REVISTA DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

Volume 1Number 1Novembro 2020

R E V I S T A D A A S S O C I A Ccedil Atilde O M Eacute D I C A B R A S I L E I R A

SECcedilOtildeES

EDITORIAL

1 Editorial

RELATO DE CASO

3 Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda secundaacuteria agrave bronquiolite por VSR em lactente

9 Ependimoma anaplaacutesico intracraniano com metaacutestases extraneurais um relato de caso

14 Psoriacutease natildeo pustulosa de instalaccedilatildeo na idade adulta em paciente com hipoparatireoidismo de diagnoacutestico tardio

ARTIGO ORIGINAL

17 Perfil epidemioloacutegico da mortalidade por causas externas no Rio Grande do Sul

21 Experiecircncia de uma liga acadecircmica no ensino da patologia e na formaccedilatildeo meacutedica

26 Acidentes ofiacutedicos no DF uma anaacutelise epidemioloacutegica entre os anos de 2009 e 2019

31 Manifestaccedilotildees pulmonares na doenccedila falciforme um estudo transversal

36 Os principais efeitos adversos dos esteroides anabolizantes em jovens ndash exposiccedilatildeo de evidecircncias

ARTIGO DE REVISAtildeO

39 Terapia imunomoduladora em pacientes com a forma avanccedilada da COVID-19

43 Influecircncia da dieta no surgimento de acne vulgar uma revisatildeo de literatura

R E V I S TA DA A S S O C I ACcedilAtildeO M Eacute D I CA B R A S I L E I R AJ O U R N A L O F T H E B R A Z I L I A N M E D I CA L A S S O C I AT I O N

REVISTA DA ASSOCIACcedilAtildeO MEacuteDICA BRASILEIRA JUNIOR DOCTORS - OacuteRGAtildeO CIENTIacuteFICO DA COMISSAtildeO DO MEacuteDICO JOVEM DA AMB

EDITOR CHEFE

Carlos V Serrano Jr

CO-EDITOR

Juracy Barbosa dos Santos

EDITOR EXECUTIVO

Ceacutesar Teixeira

EDITORES REGIONAIS Jedson Nascimento (BA) Carmelo Silveira Carneiro Leatildeo Filho (CE) Niacuteveo Moreira (SP)Beatriz Costa (RJ)Laeacutercio Soares Gomes Filho (AEMED-BR)Wilson Jr (AEMED- DF)Pacircmela Canabarro (Uniceplac)Matheus Machado Rech (AEMED-RS)Giulia Isadora Cenci (AEMED-RS)Enzo Santiago Rezende (AEMED-BA) Clarice de Abreu Silva (AEMED-BA) Renata Renoacute Martins (SAMMG -MG) Gustavo Henrique Ramos Silva (SAMMG -MG) Rayla Bezerra Costa (AEMED-MA)Clara Albino de Alencar (AEMED-MA)Daiany Bromonschenkel De Angeli ( AEMEDndashES)Isac Ribeiro Moulaz ( AEMED ndash ES)David Balbino Pascoal (AEMED AL)Saulo Henrique Salgueiro de Aquino (AEMED-AL)Bruna Rafaella Santos Torres (AEMED - AL)Marcus Vinicius Cordeiro Costa (AEMED-GO)Ana Clara Tonelli Ursulino Borges (AEMED-GO)Michel Hosananh ndash (AEMED RO) Mayumi Cavalcante ndash (AEMED RO)Victor Hugo de Arauacutejo Gonccedilalves - (AEMEDndashMS)Luiz Gustavo Messias Persin ndash (AEMED-MS)Aacutekio Bezerra - (SAMPI ndash PI)Artur Marques Manno ndash (AEMED-TO)Isabella Rassi Mangili ndash (GO)

EDITORES ASSOCIADOS

Jose Maria Soares Jr (Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira)Wanderley M Bernardo (Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira)Fabiacuteola Vasconcelos Alves (DF)Luacutecio Gusmatildeo Rocha (DF) Veridiana Tavares (SP)Emerson Sena (RJ)Paulo Muzy (SP)

EDITORES ESPECIAIS

ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE MEDICINA PREVENTIVA E ADMINISTRACcedilAtildeO EM SAUacuteDE

Antonio Eduardo Fernandes D`Aguiar ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE MEDICINA LEGAL E PERIacuteCIAS MEacuteDICAS

Aimeacutee Christine Alcacircntara Ribeiro Szoumlnyi Porto SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Jose Antonio Baddini Martinez COLEacuteGIO BRASILEIRO DE CIRURGIOtildeES

Luiz Carlos Von Bahten Rodrigo Felippe Ramos Edivaldo Massazo UtiyamaSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA ONCOLOacuteGICA

Alexandre Ferreira Oliveira SOCIEDADE BRASILEIRA DE GENEacuteTICA MEacuteDICA E GENOcircMICA

Debora Gusmatildeo Melo SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Pedro Nogueira Giglio SBPCML PATOLOGIA CLIacuteNICA E MEDICINA LABORATORIAL

Leonardo Vasconcellos SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA

Marina De Brot SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

Leila Nogueira Barros ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE HEMATOLOGIA HEMOTERAPIA E TERAPIA CELULAR

Denys Eiti Fujimoto SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

Ana Zollner Seacutergio CabralNelson Rosaacuterio ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE OTORRINO E LARINGOLOGIA

Konrado Massing Deutsch Thiago Pires Brito Danielle Yuka Kobayashi ASSOCIACcedilAtildeO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA

Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE MEDICINA FIacuteSICA E REABILITACcedilAtildeO

Leandro Ryuchi Iuamoto Roberto Del Valhe Abi Rached SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA

Andrea Pio de Abreu SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DA MAtildeO

Vinicius Ynoe de Moraes SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Carmeacutelia Matos Santiago Reis Renan Rangel Bonamigo Meire Soares de Ataiacutede Samira Yarak Sueli Coelho da Silva Carneiro SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA

Renan Maximilian Lovato Marcio Saquy RassiGustavo Alberto da Rosa Passos

ASSOCIACcedilAtildeO MEacuteDICA BRASILEIRACONSELHO DE ADMINISTRACcedilAtildeO 2017-2020

PRESIDENTE

Lincoln Lopes Ferreira (Minas Gerais)PRIMEIRO VICE-PRESIDENTE

Diogo Leite Sampaio (Mato Grosso)Robson Freitas de Moura (Bahia)VICE-PRESIDENTES

Joseacute Luiz Dantas Mestrinho ndash (Distrito Federal)Arno Buertiner Von Ristow ndash (Rio de Janeiro)Eduardo Francisco de Assis Braga ndash (Tocantins)Mauro Cesar Viana de Oliveira ndash (Maranhatildeo)Alfredo Floro Cantalice Neto ndash (Rio Grande do Sul)SECRETAacuteRIO GERAL

Antocircnio Jorge Salomatildeo (Satildeo Paulo)PRIMEIRO SECRETAacuteRIO

Carmita Helena Najjar Abdo (Satildeo Paulo)PRIMEIRO TESOUREIRO

Miguel Roberto Jorge (Satildeo Paulo)

SEGUNDO TESOUREIRO

Joseacute Luiz Bonamigo Filho (Satildeo Paulo)DIRETOR CULTURAL

Fernando Antonio Gomes de Andrade (Alagoas)DIRETOR DE RELACcedilOtildeES CORPORATIVAS

Carlos Alfredo Lobo Jasmin (Rio de Janeiro)DIRETOR DE RELACcedilOtildeES INTERNACIONAIS

Eduardo Nagib Gaui (Rio de Janeiro)DIRETOR CIENTIacuteFICO

Antonio Carlos Palandri Chagas (Satildeo Paulo)DIRETOR ACADEcircMICO

Maria Joseacute Martins Maldonado (Mato G do Sul)DIRETOR DE SERVICcedilOS DE APOIO AO MEMBRO

Marcio Silva Fortini (Minas Gerais)DIRETOR DE ASSUNTOS PARLAMENTARES

Deacutebora Eugenia Braga Noacutebrega Cavalcanti (Paraiacuteba)

RAMB JUNIOR DOCTORS- REVISTA DA ASSOCIACcedilAtildeO MEacuteDICA BRASILEIRA

EDITOR- CHEFE Carlos V Serrano Jr CO-EDITOR Juracy Barbosa dos SantosEDITOR EXECUTIVO Ceacutesar TeixeiraE-MAIL rambjramborgbrWEBSITE wwwramborgbr

Endereccedilo Rua Satildeo Carlos do Pinhal 324Cep 01333-903 - Bela Vista ndash Satildeo PauloTel (+55 11) 3178-6800 Ramal 177

A Revista da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Juacutenior Doctors (RambJD) eacute o oacutergatildeo cientiacutefico da Comissatildeo do Meacutedico Jovem da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9610 ndash 1921998 Nenhuma parte desta publicaccedilatildeo poderaacute ser reproduzida total ou parcialmente sem a devida autorizaccedilatildeo da RambJD seja por qualquer meio escrito eletrocircnico fotocoacutepia gravaccedilatildeo ou outros

TIMBRO EDITORA

EDITOR EXECUTIVO Rodrigo AguiarEDITOR CHEFE Luciano Bauer GrohsEDICcedilAtildeO Celina Maria Morosino LopesPRODUCcedilAtildeO Maria FortesPRODUCcedilAtildeO EDITORIAL Helvania FerreiraVERSAtildeO PARA O INGLEcircS Alpha amp OmegaREVISAtildeO DE REFEREcircNCIAS Rosangela MonteiroREVISAtildeO Hebe Ester Lucas e Alpha amp OmegaDESIGN GRAacuteFICO Angela Mendes Fernando Zanardo

Os anuacutencios e opiniotildees publicadas na RambJD satildeo de responsabilidade dos anunciantes e autoresA RambJD e a Timbro natildeo satildeo responsaacuteveis pelo seu conteuacutedo

1 REV ASSOC MED BRAS DR JR 20201(11)1-2

Credibilidade natildeo se ganha cria-se

Editorial

Diogo Sampaio12

1 Vice-Presidente da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira Satildeo Paulo SP Brasil2 Presidente da Comissatildeo Meacutedico Jovem Satildeo Paulo SP Brasil

httpdxdoiorg1015901806-92821111

Qual eacute a imagem que aparece na sua mente quando falamos do autor de um importante artigo Provavelmente os cabelos grisalhos estaratildeo presentes Noacutes nos acostumamos natildeo soacute no meio acadecircmico mas como sociedade tambeacutem a ter como paracircmetro inicial para atribuir confianccedila e credibilidade um leque limitado de possibi-lidades Precisamos de fontes inspiradoras influenciadoras e nossos olhares focam imagens idealizadas do que queremos ser no futuro Se vamos seguir um caminho por meio dos artigos os articulistas precisam ser nossos tutores

E de fato uma carreira consolidada um tutor se constroacutei com anos experiecircncias e repertoacuterio Anos de afinco em estudo dedicaccedilatildeo trabalho e talento resultam na tatildeo buscada credibilidade Poreacutem essa jornada limita o reconhecimento o respeito e ateacute a atenccedilatildeo que podemos atribuir aos mais novos agraves novidades Seria possiacutevel acele-rar esse processo Soacute pode oferecer um bom trabalho quem passou anos dentro de hospitais cliacutenicas e laboratoacuterios

Fomos dormir muitas vezes com essas duacutevidas em pensamento A reflexatildeo nos fez apostar tambeacutem nos meacutedicos jovens Natildeo satildeo raros os casos de pessoas em todas as aacutereas setores e acircmbitos da sociedade que tiveram ecircxito em suas primeiras experiecircn-cias Uma nova cura uma descoberta a elaboraccedilatildeo de um meacutetodo passam tambeacutem pelo talento e dedicaccedilatildeo caracteriacutesticas que independem de idade

A Ramb que ao longo de deacutecadas valorizou a imagem dos meacutedicos brasileiros no cenaacuterio mundial estaacute dando os primeiros passos para valorizar o trabalho dos novos profissionais no Paiacutes Os meacutedicos receacutem-formados e os residentes agora tecircm a opor-tunidade de amplificar o alcance do seu trabalho assim como estaratildeo em um veiacuteculo de reconhecimento e prestiacutegio

Outro ponto importante eacute a segmentaccedilatildeo pois ao visitar a Ramb Junior Doctors saberemos que estamos lendo profissionais jovens em desenvolvimento e que ali estaacute apenas o pontapeacute de todo o seu potencial Isso eacute tatildeo importante quanto o traba-lho apresentado Eacute o futuro da medicina O futuro da sauacutede global

Jovem e promissor eacute tambeacutem este projeto Pegando carona na Revista da AMB publicada desde 1953 a Ramb Junior Doctors nasce em um momento conturbado para os meacutedicos em todos os paiacuteses No entanto a dedicaccedilatildeo ao projeto eacute um tempe-ro ainda mais saboroso para cada artigo cada jovem que assina esta primeira ediccedilatildeo que jaacute eacute histoacuterica

REV ASSOC MED BRAS DR JR 20201(11)1-2 2

CREDIBILIDADE NAtildeO SE GANHA CRIA-SE

Deixo o meu agradecimento aos colegas que estiveram comigo nessa jornada que permaneceratildeo para as proacuteximas e para os que vierem futuramente Em nomes falamos de Antonio Carlos Palandri Chagas por seu apoio incondicional como diretor cientiacutefico da AMB e Juracy Barbosa membro da Comissatildeo do Meacutedico Jovem da AMB e que tambeacutem tem atuado pelo fortalecimento do associativismo do meacutedico jovem

Nas proacuteximas paacuteginas desta revista vocecircs acompanharatildeo nomes talentosos fu-turos especialistas que carregaram a medicina com muito zelo Valorize-os e sejam bem-vindos


Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda secundaacuteria agrave bronquiolite por VSR em lactente

Relato de caso

Victor Alves Lacerda Borges da Silveira1

Samanta Hosokawa Dias de Novoa Rocha1

1 Centro Universitaacuterio de Brasiacutelia - UniCeub Faculdade de Medicina Brasiacutelia DF Brasil Recebido do Hospital Regional de Santa Maria Qd AC 102 conj A a D Santa Maria DF e Instituto Hopital

de Base de Brasiacutelia SMHS - Aacuterea Especial Q 101 - Asa Sul Brasiacutelia - DF 70330-150

httpdxdoiorg1015901806-92821113

Data de submissatildeo 06-Set-2020Data de aceite 01-Out-2020

autor para correspondecircncia

Victor Alves Lacerda B da SilveiraCentro Universitaacuterio de Brasiacutelia - UniCeub 707907 - Campus Universitaacuterio SEPN - Asa Norte Brasiacutelia - DF 70790-075 Tel + 55 (61) 3966-1201victordrlacerdagmailcom

RESUMOOBJETIVOS Relatar iatrogenia como fator precipitante de internaccedilatildeo hospitalar de longa duraccedilatildeo Relatar paralelamente apresentaccedilotildees inco-muns e concomitantes das principais complicaccedilotildees criacuteticas da bronquio-lite aguda (BA) causada pelo viacuterus sincicial respiratoacuterio (VSR) manifestas em broncoespasmos atelectasia pneumonia e parada cardiorrespi-ratoacuteria (PCR) em paciente lactente e sem histoacuterico de comorbidades

MEacuteTODOS As informaccedilotildees apresentadas foram obtidas por meio do acompanhamento cliacutenico da paciente durante periacuteodo de internaccedilatildeo anaacutelise do prontuaacuterio meacutedico e revisatildeo da literatura

RESULTADOS Paciente lactente 2 meses e 13 dias com quadro de infecccedilatildeo respiratoacuteria evoluiu com dois episoacutedios de PCR e pneumotoacuterax hipertensivo suscitando internaccedilatildeo em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (Utip) Necessidade de intubaccedilatildeo orotraqueal reanimaccedilatildeo cardiacuteaca com massagem e adrenalina endovenosa antibioticoterapia toracocentese e toracostomia Evoluiu com resoluccedilatildeo do quadro de bronquiolite nove dias apoacutes internaccedilatildeo e subsequente alta da Utip em 15 sendo entatildeo reconduzida aos cuidados da enfermaria do HRSM Poreacutem a evoluccedilatildeo em dois novos episoacutedios de PCR suscitou reinternaccedilatildeo na Utip do IHBDF A resoluccedilatildeo das intercorrecircncias e a alta hospitalar ocorreram apoacutes 16 dias

CONCLUSAtildeO Reconhecendo a natildeo existecircncia de protocolos unificados definidos para intervenccedilatildeo efetiva no manejo e tratamento da bron-quiolite aguda provocada pelo VSR e que medicamentos antivirais e vacinas especiacuteficas para prevenccedilatildeo ainda se encontravam em fase de pesquisa e desenvolvimento no momento da internaccedilatildeo da paciente o tratamento da doenccedila em relato eacute referido como Tratamento de Suporte com controle do quadro cliacutenico de acordo com a situaccedilatildeo apresentada O presente relato busca apresentar rica descriccedilatildeo de diversas complica-ccedilotildees relacionadas agrave BA por VSR juntamente com as condutas meacutedicas realizadas comparando-as agrave literatura atualizada de manejo cliacutenico

PALAVRAS-CHAVE Bronquiolite aguda (BA) Bronquiolite viral aguda Insuficiecircncia respiratoacuteria aguda Viacuterus sincicial respiratoacuterio (VSR) Parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) Pneumotoacuterax hipertensivo Pneumoperitocircnio Atelectasia Lactente

ABSTRACTOBJECTIVES Report of iatrogeny as a precipitating factor of long--term hospitalization jointly describing unusual and concomitant presentations of the main critical complications of Acute Bronchiolitis (AB) caused by Respiratory Syncytial Virus (RSV) manifested as bronchospasm atelectasis pneumonia and cardiopulmonary arrest (PCR) in an infant patient without historical comorbidities

METHODS the information found in this report was developed through clinical monitoring of the patient during the hospitalization period analy-sis of medical records and literature review

RESULTS Infant patient 2 months and 13 days of life presenting res-piratory infection that evolved to two episodes of CRP and hypertensive pneumothorax requiring admission to the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) and the subsequently need for intubation cardiac resuscitation intravenous adrenaline antibiotic therapy thoracentesis and thoracos-tomy The patient recovered from bronchiolitis 9 days after hospitalization and was released from the PICU in 15 days returning to the HRSM ward However two new episodes of CRP led to the readmission of the infant in the PICU of the IHBDF The recovery from complications and hospital release occurred after 16 days

CONCLUSION Recognizing the lack of defined protocols for effective intervention in the management and treatment of acute bronchiolitis caused by RSV and that antiviral drugs and specific vaccines for pre-vention were still being researched and in developing phase by the time of the patientrsquos hospitalization the treatment of this disease shall be considered a Supportive Treatment and requiring treatment of systemic symptoms according to clinical analysis presented in each specific case This report aims to describe several complications related to BA by RSV along with the respective medical procedures performed while simultaneously comparing them to the updated clinical mana-gement literature

KEYWORDS Acute Bronchiolitis (BA) Acute Viral Bronchiolitis Acute Respiratory Insufficiency Respiratory Syncytial Virus (RSV) Cardiores-piratory Arrest (CA) Hypertensive pneumothorax Pneumoperitoneum Atelectasis Infant


INSUFICIEcircNCIA RESPIRATOacuteRIA AGUDA SECUNDAacuteRIA Agrave BRONQUIOLITE POR VSR EM LACTENTE

INTRODUCcedilAtildeOA bronquiolite refere-se a uma rea-ccedilatildeo brocircnquica inflamatoacuteria do trato respiratoacuterio inferior O processo in-flamatoacuterio agudo ocorre nos bron-quiacuteolos terminais tem origem viral e eacute instaurado por diferentes agen-tes etioloacutegicos A bronquiolite de-sencadeada pela presenccedila do viacuterus sincicial respiratoacuterio (VSR) eacute a cau-sa mais frequente da internaccedilatildeo em lactentes de ateacute 2 anos em todo o mundo correspondendo a 75 das bronquiolites e 40 das pneumonias dessa faixa etaacuteria1

Assim como o agente patoloacutegi-co de outras enfermidades como sarampo e parainfluenza o VSR eacute um viacuterus de RNA pertencente agrave fa-miacutelia dos paramixoviacuterus e foi iden-tificado pela primeira vez haacute mais de 50 anos em amostras de coriza de uma colocircnia de chimpanzeacutes2 O processo inflamatoacuterio desencade-ado pelo VSR eacute o maior responsaacute-vel pelas internaccedilotildees hospitalares de lactentes jovens3 As causas de internaccedilatildeo hospitalar devem-se principalmente a dificuldades de alimentaccedilatildeo apneia e hipoacutexia dos

pacientes com menos de 24 meses4 Dentre as complicaccedilotildees relatadas de maior gravidade em decorrecircncia da bronquiolite aguda estatildeo paradas cardiorrespiratoacuteria secundaacuteria agrave hi-poacutexia atelectasia e pneumonia por coinfecccedilatildeo bacteriana A prematu-ridade apresenta-se como um dos fatores de risco para hospitalizaccedilatildeo pelo VSR Em prematuros com me-nos de 32 semanas a taxa de inter-naccedilatildeo hospitalar eacute de 134 essa taxa decresce com o aumento da idade gestacional4

O pneumotoacuterax hipertensivo eacute uma condiccedilatildeo pouco frequente em idade pediaacutetrica ocorre quando haacute acuacutemulo de ar no espaccedilo pleu-ral com pressatildeo sobre os pulmotildees que passam a ter dificuldade de se expandir corretamente Tem como principais causas na pediatria a pre-maturidade ou aspiraccedilatildeo meconial durante o parto e em casos mais raros o pneumotoacuterax por barotrau-ma causado por ventiladores mecacirc-nicos ou dispositivos de ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva de ar como CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)5

RELATO DO CASO

Admissatildeo hospitalar em 15042019EAVO lactente 2 meses e 13 dias de vida sexo feminino nascimen-to prematuro (idade gestacional 33 semanas + 1 dia) parto cesariana por descolamento preacutevio de placen-ta Apgar 89 peso no parto 2200 gramas estatura 42 cm periacutemetro cefaacutelico 31 cm peso na admissatildeo (15042019) 3350 gramas peso na alta (20052019) 3800 gramas

Matildee da paciente relatou epi-soacutedios de tosse produtiva febre e ecircmese por trecircs dias e dispneia na madrugada anterior agrave internaccedilatildeo in-tercorrecircncias que a fizeram buscar atendimento na Unidade Baacutesica de Sauacutede 1(UBS 1) de Santa Maria (DF)

Paciente deu entrada no Pron-to Socorro do Hospital Regional de Santa Maria de Brasiacutelia no dia 15042019 agraves 10h58 encaminha-da pela UBS 1 de Santa Maria hi-pocorada hipoativa gemente em estado apaacutetico desfalecida e satu-raccedilatildeo de oxigecircnio 60 em ar am-biente Foram realizadas medidas de resgate iniciais com inalaccedilatildeo de

TABELA 1 QUADRO EVOLUTIVO DOS BIOMARCADORES AVALIADOS NOS PRONTUAacuteRIOS MEacuteDICOS DURANTE O PERIacuteODO DE INTERNACcedilAtildeO DO LACTENTE

Un 1504 1904 2204 0105 0305 0405 1805

Caacutelcio mgdL 87 100 86 103 -- -- 104

Creatina mgdL 024 024 025 022 030 035 028

Hemaacutecias x106uL 296 424 408 367 -- 319 401

VCM fl 845 818 831 872 -- 856 82

Hemoglobina gdL 85 117 113 103 -- 88 109

HCM Pg 287 276 277 281 -- 276 272

Leucoacutecitos x103uL 176 123 154 119 -- 67 95

Neutroacutefilos 661 618 33 456 -- 599 166

Segmentados -- -- 32 -- -- -- --

Bastonetes -- -- 1 -- -- -- --

Eosinoacutefilos 01 01 00 14 -- 20 51

Basoacutefilos 25 11 10 11 -- 10 25

Monoacutecitos 91 83 100 73 -- 118 105

Linfoacutecitos 222 288 560 446 -- 253 653

Plaquetas x103uL 378 236 400 446 -- 240 633Tabela elaborada com dados do prontuaacuterio eletrocircnico autorizado pela da paciente


SILVEIRA VALB E ROCHA SHDN

sulfato de salbutamol e oxigenote-rapia sob maacutescara natildeo reinalante no box de emergecircncia do HRSM Ape-sar da abordagem inicial evoluiu com insuficiecircncia respiratoacuteria agu-da grave sendo necessaacuterio pros-seguir com intubaccedilatildeo orotraqueal (IOT) Apoacutes o referido procedimento apresentou rigidez toraacutecica dessatu-raccedilatildeo ateacute 30 seguido de bradicar-dia e PCR Aventada entatildeo hipoacutetese de pneumotoacuterax e porquanto feita toracocentese agrave direita com saiacuteda de aproximadamente 10 mL de ar Procedeu-se entatildeo agrave tentativa da realizaccedilatildeo de toracostomia em he-mitoacuterax direito poreacutem sem sucesso mantendo o jelco 14 agrave direita e co-nectado em selo drsquoaacutegua Quatro ho-ras apoacutes admissatildeo paciente evoluiu com outra PCR sendo reanimada por 7 minutos (duas doses de adrenalina) A partir daiacute a lactente apresentou pneumoperitocircnio evidenciado pos-teriormente por exame de imagem e devido agrave dificuldade ventilatoacuteria e distensatildeo abdominal importante foi entatildeo executada a paracentese em quadrante inferior esquerdo com grande saiacuteda de ar

Apoacutes reanimaccedilatildeo iniciou-se adrenalina continua 02 mcgkgmin devido a bradicardia e hipotensatildeo Paciente manteve saturaccedilatildeo de O2 inferior a 80 com o uso do ventila-dor mecacircnico sendo entatildeo realizada a ventilaccedilatildeo com unidade manual de respiraccedilatildeo artificial (Ambu)

A paciente foi entatildeo transferida para a Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (Utip) do Instituto Hospi-tal de Base do Distrito Federal (IHB-DF) transporte realizado pelo Samu Sem intercorrecircncias com aumen-to da dose de adrenalina ministrada para 03 mcgkgmin pela manuten-ccedilatildeo da bradicardia

Admitida na Utip do IHBDF no mesmo dia agraves 23h30 sob dieta zero hidrataccedilatildeo venosa isotocircnica

com expansatildeo volumeacutetrica 10 mlkg taxa de infusatildeo de glicose (TIG) 45 ceftriaxona 100 mgkgdia oxa-cilina 200 mgkgdia oseltamivir 10 mgkgdose adrenalina contiacutenua 03 mcgkgmin fentanil 2 mcgkgh midazolam 02 mgkgh sal-butamol Apoacutes realizaccedilatildeo de aces-so venoso central foram solicitados exames laboratoriais (Tabela 1) e raio X de toacuterax (Figura 1A) Resul-tado de exame de painel viral com presenccedila de VSR enquanto o exame de imagem apontou hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar sugestivo de bronquiolite viral aguda (BA)6 pneumotoacuterax bila-teral pequeno agrave direita e extenso e hipertensivo agrave esquerda atelectasia pulmonar bilateral pneumoperitocircnio bilateral Neste momento paracircme-tros da ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) modo controlado assistido por pres-satildeo (ACP) frequecircncia respiratoacuteria (FR) 18 pressatildeo inspiratoacuteria (Pi) 10 tempo inspiratoacuterio (Tinsp) 08s fraccedilatildeo inspirada de O2 (FiO2) 35 pressatildeo expiratoacuteria positiva (Peep) 6

A gasometria realizada na admis-satildeo evidenciou acidose metaboacutelica com distuacuterbio hidroeletroliacutetico de hi-pernatremia e hipocalemia pH 733 (735 - 0745) pO2 294 (80 -100) pCO2 392 (35-45) sat 498 (gt95) bic 206 (22-26) be -48 (-2 a +2) glu 84 lact 33 (05 - 15) Na+ 149 (135-145) k+ 27(35-55)

Evoluccedilatildeo cliacutenicaNovo raio X de toacuterax foi realizado no dia 17042019 indicando pneumo-toacuterax agrave direita pulmotildees normoinsu-flados com opacidades projetadas em regiatildeo peri-hilar bilateral seios costofrecircnicos livres aacuterea cardiacuteaca normal (Figura 1B)

Apoacutes discussatildeo com a equipe da cirurgia pediaacutetrica foi iniciada dieta com foacutermula infantil por son-da nasogaacutestrica Reduzida adrenali-na para 015 mcgkgmin realizado

concentrado de hemaacutecias 10 mlkg e novo painel viral com pesquisa de Bordetella pertussis pelo quadro respiratoacuterio Devido agrave persistecircncia da dessaturaccedilatildeo e bradicardia decidiu--se pelo ajuste da VM Pi de 10 para 15 e FiO2 de 35 para 60 Realizada troca do sistema de selo drsquoaacutegua pelo Atrium Miniexpress do dreno de toacuterax

No dia 20042019 paciente apresentou tosse e extubaccedilatildeo natildeo programada por volta das 9h da ma-nhatilde Apresentou melhora da bradi-cardia apoacutes uma dose de atropina Foi ventilada por reanimador manual (Ambu) e assumiu drive respiratoacuterio sendo mantida em ventilaccedilatildeo natildeo in-vasiva (VNI) sob pronga nasal (CPAP) com boa toleracircncia FiO2 a 40 bai-xos paracircmetros Decidiu-se entatildeo pela suspensatildeo da sedoanalgesia Foi suspenso apoacutes cinco dias o uso de oseltamivir

No dia 21042019 a lactente apresentou piora do padratildeo respi-ratoacuterio com estridor lariacutengeo impor-tante e diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de O2lt88 Realizado raio X de toacuterax com persistecircncia do pneumotoacuterax agrave direita e piora do infiltrado pulmonar agrave esquerda sendo novamente intu-bada com tubo orotraqueal (TOT) nordm 35 Realizada nebulizaccedilatildeo com adre-nalina poreacutem com relativa melhora do padratildeo respiratoacuterio

No dia 24042019 o raio X de toacuterax demonstrou seios costofrecirc-nicos livres pequena opacidade no terccedilo superior do hemitoacuterax direito (Figura 1C) Apoacutes avaliaccedilatildeo do dreno com boa oscilaccedilatildeo secreccedilatildeo serosa liacutempida sem escape aeacutereo em selo drsquoaacutegua (bolhas) e com deacutebito lt100 mL24h foi decidido retirar o dreno de toacuterax e entatildeo considerada a re-soluccedilatildeo da BA

No dia 27042019 a extubaccedilatildeo foi realizada paciente seguiu em VNI com desconforto respiratoacuterio mo-derado apresentando leve tiragem



intercostal e boa saturaccedilatildeo de oxi-gecircnio (98)

Em 02052019 a paciente evo-luiu para melhora recebendo alta da Utip do IHBDF e encaminhada para enfermaria do HRSM estaacutevel hemo-dinamicamente saturando 94 em ar ambiente em uso de sonda naso-gaacutestrica com dieta de prova em seio materno Em uso de sedoanalgesia contiacutenua de metadona e diazepam com programaccedilatildeo de reduccedilatildeo de 20 a cada trecircs dias

No dia 03052019 a paciente volta a evoluir com cianose e des-saturaccedilatildeo apresentando dois no-vos episoacutedios de PCR revertidas com RCP sem uso de adrenalina

Realizada IOT com sucesso acopla-da agrave VM e mantida em sedaccedilatildeo con-tiacutenua com fentanil 10 mcgkgh e midazolam 01 mgkgh A paciente estabilizada foi reconduzida agrave Utip do IHBDF no dia 04052019

Discutidas as causas para os no-vos episoacutedios de PCR podendo ser decorrentes da atelectasia bronco-aspiraccedilatildeo processo infeccioso ou distuacuterbio hidroeletroliacutetico Realizado novo raio X de toacuterax evidenciando discretas opacidades reticulares no terccedilo meacutedio e superior do hemitoacuterax direito seios costofrecircnicos livres silhueta cardiacuteaca com aspecto nor-mal e iacutendice cardiotoraacutecico normal (Figura 1D)

No dia 05052019 foi realiza-da extubaccedilatildeo sem intercorrecircncias mantendo saturaccedilatildeo adequada em ar ambiente Entretanto em 07052019 foram solicitados EAS e urocultura devido a pico febril e que-da da diurese iniciando-se cefepime

Apoacutes dois dias o resultado da urocultura foi positivo para Kleb-siella pneumoniae um dos patoacutege-nos mais frequentes das infecccedilotildees hospitalares sendo resistente ao ce-fepime e por isso substituiu-se por imipenem 25 mgkgdose de 66h

Finalmente no dia 20052019 recebe alta hospitalar em bom es-tado geral estaacutevel hemodinamica-mente aleitamento materno com

FIGURA 1 IMAGENS DE RAIOS X REALIZADAS NA PACIENTE EM (A) 15042019 (B) 17042019 (C) 24042019 (D) 04052019

Imagens resgata-das do prontuaacuterio eletrocircnico di-vulgadas com a autorizaccedilatildeo da matildee da paciente



complementaccedilatildeo com foacutermula in-fantil cefalexina e orientaccedilotildees agrave fa-miacutelia sobre retorno para PS em caso de sinais de piora cliacutenica

DISCUSSAtildeOSabe-se que a prematuridade eacute um dos principais fatores de risco para gravidade na infecccedilatildeo por VSR em lactentes Este relato demonstra que a prematuridade da paciente em consonacircncia com o quadro cliacute-nico de apneia taquipneia tiragem subcostal e intercostal gemecircncia e cianose foi determinante para sua imediata internaccedilatildeo hospitalar e demais procedimentos iniciais de atendimento6

Ressalta-se que o pneumotoacuterax hipertensivo natildeo eacute tido como com-plicaccedilatildeo diretamente relacionada ao quadro infeccioso sob anaacutelise poreacutem tal agravamento foi obser-vado ainda no primeiro dia de ad-missatildeo hospitalar da lactente pela equipe da cirurgia toraacutecica sendo a causa mais provaacutevel desta intercor-recircncia um barotrauma secundaacuterio agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica inadequada no procedimento cliacutenico inicial da paciente Observando-se a Figura 1A referente ao primeiro raio X da paciente fica evidenciada presen-ccedila de lacircmina de pneumotoacuterax em hemitoacuterax direito pneumoperitocircnio importante bilateral observaccedilotildees natildeo comumente relatadas para o quadro de BA em lactentes e por-tanto possivelmente relacionada ao barotrauma

De acordo com literatura vigente e entendimento da Sociedade Bra-sileira de Pediatria estudos apon-tam a ineficiecircncia do uso do sulfato de salbutamol no tratamento de BA em crianccedilas menores de 24 meses aleacutem do aumento da frequecircncia car-diacuteaca relatada7 No presente relato foi descrita a inalaccedilatildeo com espa-ccedilador de um jato de salbutamol no

tratamento inicial da paciente natildeo sendo observadas alteraccedilotildees de sa-turaccedilatildeo corroborando achados da literatura Da mesma forma diante de visiacutevel desconforto respiratoacuterio da lactente foi realizada nebuli-zaccedilatildeo teste com adrenalina Essa praacutetica natildeo recomendada em ou-tros paiacuteses como Estados Unidos Canadaacute e Reino Unido eacute indicada pela SBP apenas quando se evi-dencia melhora imediata apoacutes seu uso1 Conforme a diretriz como foi observado que natildeo houve melhora do padratildeo respiratoacuterio da paciente decidiu-se suspender a nebulizaccedilatildeo com adrenalina

Apesar de a paciente no exame fiacutesico da admissatildeo jaacute possuir criteacuterios para IOT imediata o procedimento foi preterido e substituiacutedo pelo tratamen-to de suporte com oxigenoterapia ad-ministraccedilatildeo de hidrataccedilatildeo venosa de expansatildeo e tentativa ineficaz de res-gate da saturaccedilatildeo com sulfato de sal-butamol possivelmente ocasionando relevante retardo no tempo de recu-peraccedilatildeo da paciente

A anaacutelise do hemograma realiza-do na admissatildeo apontou leucocito-se de 17600 com desvio agrave esquerda corroborando o quadro infeccioso e inflamatoacuterio da paciente tendo o va-lor regredido conforme evoluccedilatildeo cliacute-nica durante todo o tratamento

CONCLUSAtildeOA intervenccedilatildeo no quadro da paciente apresentou como sequecircncia cliacuteni-ca anamnese com relato de ante-cedentes do nascimento exames fiacutesicos exames laboratoriais e ra-dioloacutegicos Estes determinaram a suspeiccedilatildeo diagnoacutestica e o manejo inicial da insuficiecircncia respiratoacuteria aguda apresentada com intercor-recircncia de pneumotoacuterax hipertensivo poacutes-IOT A infecccedilatildeo por VSR e coin-fecccedilatildeo bacteriana viriam a ser con-firmadas por exames laboratoriais

logo apoacutes a internaccedilatildeo A oferta ina-dequada de O2 na oxigenoterapia inicial eou durante a IOT foi aventa-da como a principal causa provaacutevel do pneumotoacuterax relatado e pode ter sido uma das causas do maior tem-po de hospitalizaccedilatildeo da paciente O adequado manejo de antibioticote-rapia de amplo espectro respiratoacuterio ateacute a resoluccedilatildeo da infecccedilatildeo de vias aeacutereas inferiores contribuiu para a resoluccedilatildeo do quadro O uso do osel-tamivir foi realizado pela suspeita de um quadro complicado de infec-ccedilatildeo de vias aeacutereas superiores pelo viacuterus Influenza e seu uso estaacute res-paldado pela cliacutenica e gravidade do quadro da paciente8

Vale ressaltar que a nebulizaccedilatildeo com soluccedilatildeo hipertocircnica a 3 para a paciente apesar de recomendada nas diretrizes meacutedicas devido a evi-decircncias de retornos positivos quanto ao seu uso1 natildeo foi ministrada neste caso para a lactente

Este relato de caso descreveu possiacuteveis intercorrecircncias iatrogecirc-nicas como o pneumotoacuterax hiper-tensivo Ainda que natildeo haja um tratamento especiacutefico as condutas meacutedicas realizadas e relatadas neste artigo estatildeo de acordo com a litera-tura atualizada e respaldadas pelos diversos guidelines e diretrizes para manejo da bronquiolite viral aguda

Contribuiccedilatildeo dos autoresVictor Alves Lacerda Borges da Sil-veira Coleta de dados conceituali-zaccedilatildeo gerenciamento de recursos gerenciamento do projeto investi-gaccedilatildeo redaccedilatildeo preparaccedilatildeo do ori-ginal revisatildeo ediccedilatildeo supervisatildeo e visualizaccedilatildeo Samanta Hosokawa Dias de Novoa Rocha conceituali-zaccedilatildeo gerenciamento de recursos gerenciamento do projeto investi-gaccedilatildeo redaccedilatildeo preparaccedilatildeo do ori-ginal revisatildeo ediccedilatildeo supervisatildeo e visualizaccedilatildeo



REFEREcircNCIAS1 Kfouri RA Sadeck LSR Diretrizes para o manejo da infecccedilatildeo causada pelo viacuterus sincicial respiratoacuterio (VSR) - 2017 Sociedade Brasileira de Pediatria Departa-

mentos Cientiacuteficos de Cardiologia Imunizaccedilotildees Infectologia Neonatologia e Pneumologia Rio de Janeiro Sociedade Brasileira de Pediatria 20172 Griffiths C Drews SJ Marchant DJ Respiratory syncytial virus infection detection and new options for prevention and treatment Clin Microbiol Rev

201730(1)277-3193 Hall CB Weinberg GA Iwane MK Blumkin AK Edwards KM Staat MA et al The burden of respiratory syncytial virus infection in young children N Engl J Med

2009360(6)588-984 Hall CB Weinberg GA Blumkin AK Edwards KM Staat MA Schultz AF et al Respiratory syncytial virus-associated hospitalizations among children less than

24 months of age Pediatrics 2013132(2)e341-85 Westermann EJA Jans M Gaytant MA Bach JR Kampelmacher MJ Pneumotoacuterax como complicaccedilatildeo associada ao recrutamento do volume pulmonar J Bras

Pneumol 201339(3)382-66 Amanteacutea SL Bronquiolite viral aguda In Campos Juacutenior D Burns DAR Lopez FA eds Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria 4ordf ed Barueri

Manole 20177 Cai Z Lin Y Liang J Efficacy of salbutamol in the treatment of infants with bronchiolitis a meta-analysis of 13 studies Medicine (Baltimore) 202099(4)e186578 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Siacutendrome gripalSRAG classificaccedilatildeo de risco e manejo do paciente Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2013


Ependimoma anaplaacutesico intracraniano com metaacutestases extraneurais um relato de caso

Relato de caso

Seacutergio Murilo1

Lorena Tavares Ferreira2

Fernanda Penna Lima Guedes de Amorim1

Francis de Oliveira Alves2

1 Instituto Hospital de Base do Distrito Federal Liga Acadecircmica de Oncologia do Hospital de Base Brasiacutelia DF Brasil

2 Instituto Hospital de Base do Distrito Federal Unidade de Oncologia Cliacutenica Brasiacutelia DF Brasil

httpdxdoiorg1015901806-92821119



Fernanda Penna Lima Guedes de Amorim Centro Meacutedico Juacutelio Adnet 1ordm subsolo cliacutenica 19 Brasiacutelia DF Brasil ndash70390-095Email felima_1611yahoocombr

RESUMOINTRODUCcedilAtildeO Os ependimomas satildeo tumores neuroepiteliais que podem originar-se em qualquer local do sistema nervoso central sendo a localizaccedilatildeo intracranial a mais prevalente na populaccedilatildeo adulta No que se refere aos tumores cerebrais os ependimomas satildeo responsaacuteveis por 4 do acometimento em adultos De acordo com a OMS satildeo classificados em graus I II e III (anaplaacutesico) O ependimoma anaplaacutesico corresponde a 5-7 de todos os ependimomas intracranianos Frequentemente apresenta-se como um tumor infratentorial ou supratentorial e raramente cursa com metaacutestases A ressecccedilatildeo ciruacutergica eacute o pilar principal do tratamento A extensatildeo da ressecccedilatildeo eacute considerada como o preditor mais importante do prognoacutesticoMEacuteTODOS Foram feitas revisatildeo do prontuaacuterio meacutedico e pesquisa bibliograacutefica nas bases de dados SciELO e PubMedRESULTADOS O presente estudo descreve o caso cliacutenico de um homem com 36 anos previamente hiacutegido que foi diagnosticado com ependimoma anaplaacutesico intracraniano e submetido a craniotomia parietal com ressecccedilatildeo total da lesatildeo Meses apoacutes a cirurgia retornou ao hospital com queixa de dores oacutesseas na regiatildeo lombar Realizou bioacutepsia em lesatildeo oacutessea suspeita para neoplasia e o resultado confirmou processo metas-taacutetico Divergente da maioria dos dados referentes ao assunto encontrados na literatura o tumor evoluiu com muacuteltiplas metaacutestasesCONCLUSOtildeES Foi relatado um caso cliacutenico de ependimoma metastaacutetico anaplaacutesico em que o tumor evoluiu com metaacutestases para tecido oacutesseo e muacutesculos O caso relatado adverte para as apresentaccedilotildees atiacutepicas dessa doenccedilaPALAVRAS-CHAVE Ependimoma Metaacutestase neoplaacutesica Doenccedilas do sistema nervoso central Neoplasias encefaacutelicas Relatos de casos

ABSTRACTBACKGROUND Ependymomas are neuroepithelial tumours which can originate from any location of the central nervous system However the intracranial location has a major prevalence on the adult population Referring to brain tumors ependymomas are accountable for 4 of these tumours in adults According to OMS they are classified in grades I II and III (anaplastic) The anaplastic ependymoma corresponds to 5-7 of all intracranial ependymomas Frequently the tumor is infratentorial or supratentorial and rarely has sites of metastasis Surgical resection is the principal pillar of treatment The extent of resection is considered the most important prognosis predictor

METHODS A review of medical records and bibliographic research in the SciELO and Pubmed databases were made

RESULTS The present study described a clinical case of a 36-year-old man previously healthy He was diag-nosed with an intracranial anaplastic ependymoma and underwent parietal craniotomy with total resection of the lesion Months after surgery he returned to hospital complaining about bone pain in the lumbar region Biopsy results of a suspect bone lesion confirmed the metastatic process Contrary to most of the data found in the literature the tumor evolved with multiple metastasis

CONCLUSIONS it was reported a case of a metastatic anaplastic ependymoma in which the tumor evolved with metastasis on bone tissue and muscles The reported case adverts to the atypical presentations of this disease

KEYWORDS Ependymoma Neoplasm Metastasis Central Nervous System Diseases Brain Neoplasms Case Reports


EPENDIMOMA ANAPLAacuteSICO INTRACRANIANO COM METAacuteSTASES EXTRANEURAIS UM RELATO DE CASO

INTRODUCcedilAtildeOOs ependimomas satildeo tumores das ceacute-lulas ependimaacuterias tipos especiacuteficos de ceacutelulas da glia originadas do neu-roectoderma que revestem os ven-triacuteculos cerebrais e o canal central da medula espinhal1 Surgem tipicamen-te na regiatildeo infratentorial e frequente-mente preenchem o quarto ventriacuteculo Constituem 19 dos tumores primaacute-rios do sistema nervoso central em adultos apresentam distribuiccedilatildeo bi-modal (0ndash4 anos e 55ndash59 anos) e o acometimento metastaacutetico eacute raro12

A apresentaccedilatildeo cliacutenica inclui cefaleia vocircmitos hidrocefalia se-cundaacuteria ataxia paresia distuacuterbios visuais e confusatildeo mental e nas le-sotildees supratentoriais podem ocorrer crises convulsivas e siacutendrome de hipertensatildeo intracraniana O tempo de evoluccedilatildeo da sintomatologia eacute de cerca de trecircs meses4

Os ependimomas anaplaacutesicos apresentam as caracteriacutesticas his-topatoloacutegicas de densidade celu-lar contagem mitoacutetica e proporccedilatildeo nuacutecleocitoplasma elevadas ple-omorfismo celular e nuclear aacutere-as de necrose em pseudopaliccedilada e proliferaccedilatildeo microvascular Geral-mente satildeo positivos para proteiacutena S100 e apresentam reatividade focal para GFAP (glial fibrillary acidic pro-tein) com reaccedilatildeo proeminente nas pseudorrosetas4

O tratamento consiste em exci-satildeo ciruacutergica total quando possiacutevel com radioterapia poacutes-operatoacuteria e quimioterapia quando indicado5

MEacuteTODOSRealizou-se a anaacutelise de dados no prontuaacuterio meacutedico do paciente du-rante seu acompanhamento no Ins-tituto Hospital de Base do Distrito Federal (IHBDF) nos anos 2018 e 2019 A revisatildeo de literatura espe-ciacutefica utilizou as bases de dados do PubMed e SciELO

RELATO DO CASO CLIacuteNICOPaciente do sexo masculino 36 anos previamente hiacutegido Procurou a emergecircncia da Neurocirurgia do IHBDF com queixa de cefaleia inten-sa progressiva diaacuteria de iniacutecio haacute dois meses e parestesia da matildeo es-querda Associado ao quadro apre-sentava estrabismo convergente e diplopia Negava outras queixas Exa-me cliacutenico neuroloacutegico sem outros achados A ressonacircncia magneacutetica (RNM) de cracircnio com contraste evi-denciou uma lesatildeo expansiva tempo-roparietal direita medindo 60 x 55 x 53 cm com intenso efeito expansi-vo desvio da linha meacutedia de 12 mm herniaccedilatildeo subfalcina e transtentorial sugestiva de lesatildeo neoplaacutesica de alto grau Para elucidaccedilatildeo do diagnoacutestico foi encaminhado para bioacutepsia da le-satildeo cerebral A anaacutelise imuno-histo-quiacutemica evidenciou positividade para marcadores S100 (Figura 2A) e GFAP (Figura 2B) Inicialmente foi realiza-da craniotomia parietal com exeacuterese total da lesatildeo O diagnoacutestico histo-patoloacutegico definitivo foi de neopla-sia glial de alto grau compatiacutevel com ependimoma anaplaacutesico Paciente recebeu alta hospitalar no sexto dia de poacutes-operatoacuterio com melhora das queixas e sem deacuteficits sensitivo-mo-tores Foi submetido a tratamento adjuvante com 21 sessotildees de radio-terapia em regiatildeo parietal agrave direita

dose total de 60 cGy No seguimen-to com a oncologia cliacutenica apoacutes 11 meses da cirurgia retorna em con-sulta com queixa de dor intensa em regiatildeo lombar com irradiaccedilatildeo para membro inferior direito com conco-mitante diminuiccedilatildeo de forccedila em MMII A RNM de coluna mostrou infiltra-ccedilatildeo difusa em veacutertebras e extensatildeo tumoral para muacutesculos quadrados lombares e a tomografia computa-dorizada de abdome demonstrou le-sotildees acometendo os ossos da bacia Foi realizada bioacutepsia da lesatildeo oste-oliacutetica em osso iliacuteaco esquerdo que confirmou metaacutestase do ependimo-ma Como tratamento paliativo foi realizada radioterapia antiaacutelgica na coluna prescrito aacutecido zoledrocircnico e

FIGURA 2 IMUNO-HISTOQUIacuteMICA

Imuno-histoquiacutemica revelando (A) positividade para S100 (B) positividade da neoplasia para GFAP

FIGURA 1 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRAcircNIO (TC)

TC mostrando massa expansiva comprimindo ventriacuteculos laterais


MURILO S ET AL

iniciada quimioterapia paliativa com etoposiacutedeo 100 mgm2 associado a carboplatina AUC 5 a cada 28 dias

DISCUSSAtildeOOs ependimomas satildeo tumores ra-ros do sistema nervoso central6 que podem ocorrer em todas as faixas etaacuterias7 com locais tiacutepicos de sur-gimento variando conforme a ida-de do paciente5 Os ependimomas intracranianos mostram uma leve predominacircncia no sexo masculino56 Ocorrem principalmente antes dos 40 anos e seus fatores predisponen-tes ainda natildeo estatildeo bem definidos5 Em relaccedilatildeo aos ependimomas da co-luna vertebral satildeo raros em crianccedilas e mais comuns em jovens adultos89 Entre 50 e 75 dos ependimomas localizam-se na fossa posterior Dos que ocorrem na regiatildeo intraventri-cular 58 originam-se no quarto ventriacuteculo e os 42 restantes estatildeo localizados nos ventriacuteculos laterais e no terceiro ventriacuteculo10

Em 2016 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) classificou os tu-mores ependimaacuterios em trecircs graus e em quatro tipos principais com base em suas caracteriacutesticas mor-foloacutegicas grau I - ependimoma mi-xopapilar e subependimoma grau II - ependimoma (convencional) grau III - ependimoma anaplaacutesico51112

Os subependimomas grau I (bai-xo grau) da OMS satildeo tumores raros encontrados na regiatildeo intracraniana e na regiatildeo do quarto ventriacuteculo ou lateral principalmente em adultos Eles tecircm uma aparecircncia histoloacutegica benigna que consiste em uma ma-triz fibrilar grossa com grupos de nuacutecleos uniformes e microcistos1314

Os ependimomas mixopapila-res o outro tipo que compotildee o grau I surgem quase exclusivamente no cone medular e no filum terminale da medula espinhal513

Esses dois tipos de tumores satildeo

relativamente faacuteceis de distinguir ocorrem predominantemente em adultos e estatildeo associados a resul-tados cliacutenicos favoraacuteveis13

O ependimoma (convencional) grau II eacute o mais comum dos tumo-res ependimais mais encontrado em crianccedilas e o tipo mais habitual de glioma espinhal em adultos114 Ge-ralmente derivam da superfiacutecie do ceacuterebro proacuteximo agrave foice ou cister-na cerebral Satildeo bem circunscritos e apresentam celularidade variaacutevel baixa atividade proliferativa elevada proporccedilatildeo nuacutecleocitoplasma com pseudorrosetas perivasculares1 Existem vaacuterios subtipos que tornam o diagnoacutestico mais desafiador (ce-lular papilar e de ceacutelulas claras ou taniciacuteticas)14 Hemorragia tumoral e edema peritumoral raramente satildeo observados nesses tumores sinais mais encontrados nos ependimomas anaplaacutesicos15

Os ependimomas anaplaacutesicos grau III ou alto grau satildeo malignos em termos de comportamento bioloacute-gico apresentam atividade mitoacutetica elevada proliferaccedilatildeo microvascular e necrose tumoral com alto risco de recidiva responsaacuteveis pelo mau prognoacutestico1315 Ocorrem geralmen-te no parecircnquima profundo proacuteximo ao ventriacuteculo e aparecem como lo-bos irregulares com limites obscu-ros e uma natureza ciacutestica soacutelida ou como cistos grandes com noacutedulos soacutelidos e edema peritumoral leve ou moderado Apresentam realce hete-rogecircneo mais acentuado do que os tumores de baixo grau Sua localiza-ccedilatildeo extraventricular eacute rara15

Os ependimomas em geral re-presentam um grupo de tumores com rara ocorrecircncia de metaacutestases Sua ocorrecircncia a distacircncia parece estar relacionada ao aparecimen-to precoce da doenccedila numerosas operaccedilotildees locais prolongada so-brevivecircncia apoacutes o diagnoacutestico e a

recorrecircncia local no momento do diagnoacutestico das metaacutestases a dis-tacircncia7 A disseminaccedilatildeo metastaacutetica do tumor pelo liacutequido cefalorraqui-diano eacute observada em menos de 5 dos pacientes no momento do diag-noacutestico inicial a qual pode ocorrer com ependimomas infratentoriais e supratentoriais16

As apresentaccedilotildees cliacutenicas do ependimoma variam conforme a lo-calizaccedilatildeo tamanho do tumor e ida-de do paciente65 Os ependimomas supratentoriais apresentam cres-cimento lento com um curso que pode durar vaacuterios anos ocasionar uma elevaccedilatildeo relativamente tardia da pressatildeo intracraniana e originar convulsotildees e deacuteficits neuroloacutegicos focais5 Os ependimomas infraten-toriais no entanto que normalmen-te se originam no quarto ventriacuteculo podem levar a obstruccedilatildeo do fluido cerebroespinhal causar um aumen-to precoce da pressatildeo intracrania-na e hidrocefalia obstrutiva517 Em razatildeo da hipertensatildeo intracraniana

FIGURA 3 CINTILOGRAFIA

As imagens cintilograacuteficas revelam muacuteltiplas aacutereas focais de hipercaptaccedilatildeo do radiofaacutermaco condizentes com metaacutesta-ses osteoblaacutesticas nos uacutemeros proximais escaacutepulas ester-no arcos costais bilateralmente coluna vertebral ossos da bacia e terccedilo proximal dos fecircmures



ocorrem dores de cabeccedila acompa-nhadas por tontura naacuteuseas vocircmi-tos diplopia sintomas de epilepsia vertigem e papiledema517 Quando o tumor cresce e pressiona o vermis cerebelar e o hemisfeacuterio os sinto-mas podem se tornar mais severos surgindo distuacuterbios do equiliacutebrio e ataxia Quando haacute invasatildeo do tron-co cerebral com compressatildeo de nervos cranianos surgem sintomas como deficiecircncia na audiccedilatildeo dificul-dade para engolir e rouquidatildeo17 Os ependimomas que envolvem a me-dula espinhal podem causar deacuteficits devido ao envolvimento de tratos nervosos descendentes ou de ner-vos perifeacutericos e causar manifesta-ccedilotildees bastante inespeciacuteficas como distuacuterbios sensitivos e fraqueza de membros dor disfunccedilatildeo da bexiga dentre outros517

O diagnoacutestico do ependimoma re-quer confirmaccedilatildeo histoloacutegica mas deve ter suspeiccedilatildeo preacute-ciruacutergica ba-seada na combinaccedilatildeo dos resulta-dos de exames de imagem quadro cliacutenico e idade do paciente10 A res-sonacircncia magneacutetica com contraste eacute a modalidade de escolha para o diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos tumo-res ependimaacuterios610 A tomografia computadorizada (TC) pode melhor descrever calcificaccedilotildees6 Todos os pacientes com ependimoma sus-peito ou confirmado devem ter uma ressonacircncia magneacutetica do ceacuterebro e coluna inteira com contraste e

punccedilatildeo lombar A citologia do liacutequi-do cefalorraquidiano (LCR) eacute impor-tante no estadiamento de pacientes com ependimomas claacutessicos ou anaplaacutesicos5

O tratamento ciruacutergico eacute con-siderado essencial no padratildeo de tratamento de pacientes com epen-dimomas intracranianos613 A cirurgia eacute preferida tanto no acometimento intracraniano como espinhal A ex-tensatildeo da ressecccedilatildeo surge como um dos preditores mais significativos de desfechos6 Em adultos juntamente com a ressecccedilatildeo segura maacutexima haacute o consenso de que a radioterapia ad-juvante deve ser incluiacuteda no padratildeo de cuidado de todos os pacientes com ependimoma exceto pacien-tes menores de 3 anos6

O tratamento quimioteraacutepico convencional pode fornecer paliaccedilatildeo dos sintomas A quimioterapia eacute re-servada para crianccedilas menores de 1 ano pacientes com doenccedila residual volumosa e tumores refrataacuterios ou recorrentes56 Nos ependimomas re-correntes os quimioteraacutepicos cispla-tina carboplatina ciclofosfamida e etoposiacutedeo parecem ser os agentes mais efetivos5 Taxas mais altas de resposta foram observadas com re-gimes de combinaccedilatildeo mais intensos5

Pacientes com doenccedila recor-rente devem ser tratados de forma individualizada levando em consi-deraccedilatildeo a idade localizaccedilatildeo da do-enccedila original e recorrente presenccedila

de metaacutestases tratamento preacutevio e status funcional5

CONCLUSAtildeOO acometimento metastaacutetico des-te tipo de tumor eacute uma condiccedilatildeo atiacutepica na oncologia O objetivo do estudo foi relatar um caso de epen-dimoma anaplaacutesico com metaacutestase majoritariamente oacutessea e tambeacutem para muacutesculos quadrados lombares contribuindo para a literatura meacutedica tendo em vista a raridade do caso

Conflitos de interesseOs autores declaram que natildeo haacute con-flitos de interesse relacionados agrave pu-blicaccedilatildeo deste artigo

Contribuiccedilatildeo dos autoresSeacutergio Murilo Pereira da Silva Fi-lho Anaacutelise estatiacutestica coleta de dados gerenciamento do projeto investigaccedilatildeo metodologia reda-ccedilatildeo - preparaccedilatildeo do original reda-ccedilatildeo - revisatildeo e ediccedilatildeo visualizaccedilatildeo Fernanda Penna Lima Guedes de Amorim Aquisiccedilatildeo de financiamen-to conceitualizaccedilatildeo gerenciamento do projeto redaccedilatildeo - revisatildeo e edi-ccedilatildeo supervisatildeo validaccedilatildeo Lorena Tavares Ferreira Coleta de dados metodologia redaccedilatildeo - prepara-ccedilatildeo do original redaccedilatildeo - revisatildeo e ediccedilatildeo visualizaccedilatildeo Francis de Oliveira Alves Aquisiccedilatildeo de finan-ciamento gerenciamento de recur-sos supervisatildeo

REFEREcircNCIAS1 1 Tomaz MTM Lacerda NA Bezerra TTB Menezes NS Gomes ABA Santos HBP et al Ependimoma anaplaacutesico relato de caso raro de uma neoplasia com

comportamento agressivo Arch Health Invest 20187(9)384-72 Katz SY Cachia D Kamiya-Matsuoka C Olar A Theeler B Prado MP et al Ependymomas arising outside of the central nervous system a case series and

literature review J Clin Neurosci 201847202-73 Zamora EA Alkherayf F Ependymoma StatPearls Treasure Island StatPearls Publishing 20204 Torres LFB Reis Filho JS Montemoacuter Netto MR Delleacute LAB Sluminsky BG Tironi FA et al Ependimomas achados cliacutenicos epidemioloacutegicos e anatomopatoloacutegicos

de 22 casos Arq Neuro-Psiquiatr 199957(2A)261-65 Upadhyaya SA Tinkle C Intracranial ependymoma and other ependymal tumors UpToDate 2020 [cited 2020 Sept 3] Available from httpswwwuptodate

comcontentsintracranial-ependymoma-and-other-ependymal-tumors6 Rudagrave R Reifenberger G Frappaz D Pfister SM Laprie A Santarius T et al EANO guidelines for the diagnosis and treatment of ependymal tumors Neuro Oncol

201820(4)445-56


MURILO S ET AL

7 Pecircgo-Fernandes PM Coser RB Fontes RS Jatene FB Ependimoma metastaacutetico de pulmatildeo J Pneumol 200127(5)282-48 Ostrom QT Gittleman H Fulop J Liu M Blanda R Kromer C et al CBTRUS statistical report primary brain and central nervous system tumors diagnosed in

the United States in 2008-2012 Neuro Oncol 201517(Suppl 4)iv1-iv629 Andrade FG Aguiar PH Matushita H Taricco MA Oba-Shinjo SM Marie SK et al Intracranial and spinal ependymoma series at Faculdade de Medicina Uni-

versidade de Satildeo Paulo Arq Neuropsiquiatr 200967(3A)626-3210 Castro FD Reis F Guerra JGG Lesotildees expansivas intraventriculares agrave ressonacircncia magneacutetica ensaio iconograacutefico-parte 1 Radiol Bras 201447(3)176-8111 Louis DN Perry A Reifenberger G von Deimling A Figarella-Branger D Cavenee WK et al The 2016 World Health Organization classification of tumors of the

central nervous system a summary Acta Neuropathol 2016131(6)803-2012 Onishi S Yamasaki F Nakano Y Takayasu T Amatya VJ Kolakshyapati M et al RELA fusion-positive anaplastic ependymoma molecular characterization and

advanced MR imaging Brain Tumor Pathol 201835(1)41-513 Pajtler KW Mack SC Ramaswamy V Smith CA Witt H Smith A et al The current consensus on the clinical management of intracranial ependymoma and its

distinct molecular variants Acta Neuropathol 2017133(1)5-1214 Meneses MS Leal AG Periotto LB Milano JB Coelho-Neto M Sobral AC et al Primary filum terminale ependymoma a series of 16 cases Arq Neuropsiquiatr

200866(3A)529-3315 Leng X Tan X Zhang C Lin H Qiu S Magnetic resonance imaging findings of extraventricular anaplastic ependymoma a report of 11 cases Oncol Lett

201612(3)2048-5416 Gramatzki D Roth P Felsberg J Hofer S Rushing EJ Hentschel B et al Chemotherapy for intracranial ependymoma in adults BMC Cancer 201616287 17 Zhang XW Wu XY Sheng XF Wang Y Gao HY Xu L Zhu YM Ependymoma diagnosis and treatment progress Int J Clin Exp Med 20169(8)15050-7


Psoriacutease natildeo pustulosa de instalaccedilatildeo na idade adulta em paciente com hipoparatireoidismo de diagnoacutestico tardio

Relato de caso

Thiago Almeida Hurtado1

Paulo Victor Machado Osoacuterio1

Carmen Deacutea Ribeiro de Paula23

1 Graduando em Medicina Centro Universitaacuterio de Brasiacutelia Brasiacutelia DF Brasil2 Professora adjunta do Centro Universitaacuterio de Brasilia- UniCEUB Brasiacutelia DF Brasil3 Doutora pela Universidade de Brasiacutelia Brasiacutelia DF Brasil

httpdxdoiorg1015901806-928211114



Carmen Deacutea Ribeiro de PaulaHospital Universitaacuterio de Brasiacutelia (HUB)carmendrpgmailcom

RESUMOINTRODUCcedilAtildeO A psoriacutease eacute definida como doenccedila inflamatoacuteria autoimune crocircnica da pele e das articulaccedilotildees Dentre as diversas formas de pso-riacutease a mais relacionada ao hipoparatireodismo eacute a forma pustulosa contudo o caso relatado se apresentou com placas eritecircmato-desca-mativas extensas

RELATO DE CASO Paciente sexo feminino 32 anos haacute 5 meses placas eritecircmato-descamativas disseminadas no corpo e alopecia Evoluiu com infecccedilatildeo secundaacuteria e crostas locais Referia fraqueza proximal sonolecircncia e episoacutedios semelhantes a tetania em peacutes e matildeos Histoacuterico de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor crises convulsivas desde os 3 anos de idade situs inversus abdominal e catarata Pais primos de primeiro grau Exames iniciais mostravam hipocalcemia de 54 mgdl e calcificaccedilotildees no corpo estriado e no globo paacutelido bilateralmente e aumento da densidade da cabeccedila umeral bilateral com alteraccedilatildeo degenerativa da articulaccedilatildeo glenoumeral direita A histopatologia de pele mostrou dermatite psoria-siforme e espongioacutetica crocircnica Afastadas as causas secundaacuterias esta-beleceram-se os diagnoacutesticos de hipoparatireoidismo primaacuterio e psoriacutease As lesotildees cutacircneas melhoraram com a estabilizaccedilatildeo do caacutelcio seacuterico

DISCUSSAtildeO A paciente apresentava manifestaccedilotildees agudas e crocircnicas de hipocalcemia O hipoparatireoidismo e outras situaccedilotildees que cursam com hipocalcemia relacionam-se a psoriacutease como fator de piora ou mesmo desencadeante desta Sabe-se que o caacutelcio intracelular desem-penha importante papel na regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos queratinoacutecitos

CONCLUSAtildeO O cliacutenico deve estar atento para as manifestaccedilotildees cutacirc-neas do hipoparatireoidismo e para as dermatoses que manifestam exacerbaccedilatildeo em associaccedilatildeo agrave hipocalcemia

PALAVRAS-CHAVE Psoriacutease Hipoparatireoidismo Hipocalcemia Dermatologia

ABSTRACTINTRODUCTION Psoriasis is defined as a cronic inflamatory autoimmune skin and joint desease Between all the types of psoriasis the most rela-ted to the hypoparathyrodism is the pustular type But in the reported case the desease has presented with extensive erythematous-scaling plaques

CASE REPORT In this case report a female patient with 32 years old began presenting erythematous desquamative plaques throughout the body and hair alopecia 05 months ago She came to the hospital with a secondary infection of the lesions proximal weakness somnolence and tetany in hands and feet History of delay in neuropsychomotor development Her parents were first degree cousins Admission exams showed hypocalcemia of 54 mgdl calcifications in both sides of the corpus striatum and globus pallidus Skin hystopatology presented with a psoriasiform pattern and spongiotic chronic dermatitis Secondary causes were discarded and the diagnosis of primary hypoparathyroi-dism and psoriasis was established The skin lesions got better with the stabilization of the seric calcium

DISCUSSION The hypoparathyrodism is related to psoriasis as it can be worsened by hormonal disorders The pacient had chronic and acute symptoms of hypocalcemia It worsens the psoriasis as the intracelular calcium has a important role regulating the proliferation and differentiation of kerathocytes ConclusionThe clinician has to stay focused about the skin manifestations of the hypoparathydism and about for dermatoses that manifest exacerbation in association with hypocalcemia

CONCLUSION Clinicians must be aware of the cutaneous manifesta-tions of hypothyroidism and of the dermatoses that are exacerbated in association with hypocalcemia

KEYWORDS Psoriasis Hypoparathyroidism Hypocalcemia Dermatology


HURTADO T A ET AL

INTRODUCcedilAtildeOA psoriacutease pode ser definida como uma doenccedila inflamatoacuteria autoimu-ne crocircnica da pele e das articula-ccedilotildees sendo uma das dermatoses mais frequentes na praacutetica cliacutenica Tipicamente manifesta-se por pla-ca eritematoescamosas em aacutereas de trauma frequente na pele podendo ser acompanhadas por alteraccedilotildees ungueais

Jaacute o hipoparatireoidismo se ca-racteriza como uma doenccedila causada por secreccedilatildeo insuficiente de parator-mocircnio clinicamente manifestada por catildeibras fraqueza muscular mialgia e parestesias

A relaccedilatildeo entre o hipoparati-reoidismo e psoriacutease se daacute princi-palmente pela hipocalcemia pois o caacutelcio intracelular desempenha importante papel na regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos queratinoacutecitos A prevalecircncia da psoriacutease em pacientes com hipo-paratireoidismo chega a 952 enquanto na populaccedilatildeo geral essa prevalecircncia vai de 1 a 5 segundo a World Heath Organization1

Dentre as diversas formas de psoriacutease a mais relacionada ao hipo-paratireodismo eacute a forma pustulosa contudo no caso relatado a psoriacutease se apresentou com placas eritecircmato descamativas extensas

RELATO DE CASOPaciente sexo feminino 32 anos que apresentava haacute 5 meses pla-cas eritecircmato-descamativas dis-seminadas no corpo e alopecia em couro cabeludo Evoluiu com infec-ccedilatildeo secundaacuteria e crostas locais Re-feria fraqueza proximal sonolecircncia e episoacutedios semelhantes a tetania em peacutes e matildeos Recebeu corticos-teroides sistecircmicos para o quadro cutacircneo por orientaccedilatildeo meacutedica haacute um ano por hipoacutetese diagnoacutestica de dermatite atoacutepica

Antecedente de atraso do de-senvolvimento neuropsicomotor crises convulsivas desde os 3 anos de idade situs inversus em abdome (pacircncreas fiacutegado estocircmago baccedilo multipartido) e catarata Os pais eram primos de primeiro grau

Os exames de admissatildeo hospi-talar mostravam hipocalcemia de 54 mgdl (PTH 34 pgml foacutesfo-ro 52 mgdl magneacutesio 13 mgdl 25OHD 98 ngml calciuacuteria 24h 452 mg24h) Exames de imagem reve-laram calcificaccedilotildees no corpo estria-do e no globo paacutelido bilateralmente relativamente simeacutetricas aleacutem de aumento da densidade da cabeccedila umeral bilateral com alteraccedilatildeo de-generativa da articulaccedilatildeo glenoume-ral direita Ecocardiograma normal Sorologias e anticorpos negativos A histopatologia de fragmento de pele mostrou padratildeo psoriasiforme e der-matite espongioacutetica crocircnica

Afastadas as causas secundaacute-ras estabeleceu-se o diagnoacutestico de hipoparatireoidismo primaacuterio e psoriacutease

Durante internaccedilatildeo paciente apresentou refratariedade agrave repo-siccedilatildeo de caacutelcio sendo necessaacuterios aproximadamente 45 dias ateacute nor-malizaccedilatildeo de caacutelcio e outros distuacuter-bios hidroeletroliacuteticos associados Evoluiu com melhora das lesotildees cutacircneas conforme se estabiliza-vam dos valores de caacutelcio seacuterico Recebeu alta com prescriccedilatildeo de re-posiccedilatildeo oral de caacutelcio e teriparatida (forma recombinante do hormocircnio da paratireoide) aleacutem de cuidados toacutepicos da pele

DISCUSSAtildeOA psoriacutease eacute definida como uma do-enccedila inflamatoacuteria crocircnica da pele e das articulaccedilotildees imunomediada de base geneacutetica e com grande polimor-fismo de expressatildeo cliacutenica Acome-te igualmente homens e mulheres

sendo uma das dermatoses mais frequentes na praacutetica cliacutenica Clinica-mente sua apresentaccedilatildeo mais tiacutepi-ca satildeo placas eritematoescamosas bem delimitadas ocasionalmen-te pruriginosas em aacutereas de trau-ma frequente na pele Em 50 a 80 dos casos observam-se alteraccedilotildees ungueais (onicoacutelise e depressotildees cupuliformes)2

Apesar da apresentaccedilatildeo descri-ta acima ser a mais tiacutepica a doenccedila pode se manifestar atraveacutes de ou-tras formas como a psoriacutease inverti-da (as lesotildees predominam em aacutereas intertriginosas) psoriacutease em gotas (pequenas paacutepulas eritematoesca-mosas predominantes no tronco e raiz dos membros ocorrendo pre-dominantemente apoacutes infecccedilotildees) e a psoriacutease eritrodeacutermica (acometi-mento de mais de 90 da superfiacute-cie corporal de caraacuteter subagudo ou crocircnico e com comprometimento do estado geral)2

O principal mecanismo fisiopato-loacutegico por traacutes dessa entidade eacute a inflamaccedilatildeo crocircnica que resulta em proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo des-controlada de queratinoacutecitos Estu-dos patoloacutegicos demonstram que as placas psoriacuteacas apresentam hiper-plasia epidermal e infiltrado inflama-toacuterio intenso composto por ceacutelulas dendriacuteticas macroacutefagos ceacutelulas T e neutroacutefilos3

Ademais apesar de suas ma-nifestaccedilotildees serem predominante-mente cutacircneas atualmente jaacute se reconhece que a inflamaccedilatildeo prin-cipal mecanismo fisiopatoloacutegico por traacutes da psoriacutease pode atingir outros oacutergatildeos o que implica em conse-quecircncias sistecircmicas por traacutes des-sa patologia Atualmente estudos investigam o impacto da inflama-ccedilatildeo crocircnica em outras patologias como doenccedilas vasculares diabetes e dislipidemia3

Jaacute o hipoparatireoidismo se


PSORIacuteASE NAtildeO PUSTULOSA DE INSTALACcedilAtildeO NA IDADE ADULTA EM PACIENTE COM HIPOPARATIREOIDISMO DE DIAGNOacuteSTICO TARDIO

caracteriza como uma doenccedila cau-sada por secreccedilatildeo insuficiente de paratormocircnio (PTH) hormocircnio que quando secretado estimula a mo-bilizaccedilatildeo de caacutelcio oacutesseo no neacutefron distal promove a reabsorccedilatildeo de caacutel-cio aleacutem de no rim estimular a produccedilatildeo de alfa-1 hidroxilase que converte a 25-hidroxivitamina D agrave 125-diidroxivitamina D que facilita a absorccedilatildeo intestinal de caacutelcio Sa-bendo-se que os niacuteveis de caacutelcio satildeo regulados pela interaccedilatildeo entre o PTH Vitamina D e o receptor extracelular sensiacutevel ao caacutelcio um deacuteficit na se-creccedilatildeo do PTH leva agrave hipocalcemia e hiperfosfatemia4

Essa patologia pode ser classi-ficada como primaacuteria oriunda de defeitos intriacutensecos agrave glacircndula para-tireoide (tendo um forte componente geneacutetico) e secundaacuteriaadquirido re-sultante de condiccedilotildees que destroem ou prejudicam a funccedilatildeo da glacircndu-la Sua forma secundaacuteria eacute a mais encontrada na praacutetica cliacutenica sendo procedimentos ciruacutergicos na regiatildeo anterior do pescoccedilo responsaacuteveis por cerca de 75 dos casos5

Suas principais manifestaccedilotildees satildeo catildeibras fraqueza muscular mialgia e parestesias Nos casos mais graves podem ocorrer espas-mos carpopedais laringoespasmo broncoespasmo tontura tetania espontacircnea aleacutem de alteraccedilotildees cardiacas que cursam com prolon-gamento do intervalo QT Quando

associado a hiperfosfatemia pode levar ao aparecimento de calcifica-ccedilotildees nos gacircnglios da base as quais podem cursar com sintomas neuro-loacutegicos extrapiramidais4 Ademais essa condiccedilatildeo pode apresentar ma-nifestaccedilotildees mucocutacircneas como candidiacutease oral onicoacutelise alopecia e pele seca1

A associaccedilatildeo entre psoriase e hi-poparatireoidismo jaacute eacute bem conhe-cida A prevalecircncia da psoriacutease em pacientes com hipoparatireoidismo eacute de 952 enquanto na populaccedilatildeo geral a prevalecircncia eacute de 15 a 5 A relaccedilatildeo entre as duas patologias se daacute principalmente pela hipocalcemia pois o caacutelcio intracelular desempe-nha importante papel na relgulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos queratinoacutecitos6 Ademais a caderina principal moleacutecula de adesatildeo inter-celular depende do caacutelcio para exer-cer sua funccedilatildeo7

Contudo ainda satildeo escassos os estudos que apresentam detalhada-mente a incidecircncia A paciente em questatildeo apresentava manifestaccedilotildees agudas e crocircnicas de hipocalcemia como fraqueza muscular tetania hipercalciuacuteria catarata calcifica-ccedilotildees cerebrais manifestaccedilotildees cog-nitivas e lesotildees vertebrais Ademais a psoriacutease natildeo se manifestou em sua forma pustulosa e sim atraveacutes de placas eritecircmato-descamativas diferindo dos relatos encontrados na literatura ateacute o momento

CONCLUSAtildeOA relaccedilatildeo entre o hipoparatireodis-mo e psoriacutease pustulosa jaacute foi larga-mente descrito por diversos autores Poreacutem natildeo conseguimos encontrar em nenhuma das principais plata-formas de busca de dados meacutedicos (PubMed LILACS SciELOO) algum relato que descrevesse a relaccedilatildeo entre o hipoparatireoidismo e a psoriacutease natildeo-pustulosa apresen-tada como placas eritecircmato-des-camativas extensas como o caso descrito acima

O cliacutenico deve estar atento para as manifestaccedilotildees cutacircneas do hi-poparatireoidismo e para as derma-toses que manifestam exacerbaccedilatildeo em associaccedilatildeo agrave hipocalcemia As-sim como no caso apresentado a maioria dos pacientes tem excelen-te resposta do quadro dermatoloacutegi-co com a correccedilatildeo do distuacuterbio do caacutelcio

Contribuiccedilatildeo dos autoresThiago Almeida Hurtado Concei-tualizaccedilatildeo Metodologia Redaccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Reda-ccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Supervisatildeo Paulo Victor Machado Osoacuterio Con-ceitualizaccedilatildeo Metodologia Redaccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Supervisatildeo Car-men Deacutea de-Paula Metodologia Redaccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Super-visatildeo

REFEREcircNCIAS1 Sarkar S Mondal M Das K Shrimal A Mucocutaneous manifestations of acquired hypoparathyroidism an observational study Indian J Endocrinol Metab

201216(5)819-202 Sociedade Brasileira de Dermatologia Consenso brasileiro de psoriacutease 2ordf ed Rio de Janeiro Sociedade Brasileira de Dermatologia 2012 158p 3 Rendon A Schaumlkel K Psoriasis pathogenesis and treatment Int J Mol Sci 201920(6)14754 Costa AG Silva BCC Kulak CAM Castro LC Montenegro FLM Andrada NC Sociedade Brasileira de Endocrinologia Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeccedila

e Pescoccedilo Hipoparatireoidismo diagnoacutestico e tratamento Satildeo Paulo Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira 2013 60p5 Clarke BL Brown EM Collins MT Juumlppner H Lakatos P Levine MA et al Epidemiology and diagnosis of hypoparathyroidism J Clin Endocrinol Metab

2016101(6)2284-996 Ramteke P Gadpal RR Murhar BB Wagh RV A study of serum calcium and phosphorus in psoriasis Int J Scientific Res 20198(10)15-67 Guerreiro de Moura CA Assis LH Goacutees P Rosa F Nunes V Gusmatildeo IacuteM et al A case of acute generalized pustular psoriasis of von Zumbusch triggered by

hypocalcemia Case Rep Dermatol 20157(3)345-51


Perfil epidemioloacutegico da mortalidade por causas externas no Rio Grande do Sul

Artigo original

Joatildeo Gustavo Pereira Fernandes1

1 Universidade Federal da Fronteira Sul Campus Passo Fundo Medicina Passo Fundo RS Brasil

httpdxdoiorg1015901806-928211117

Data de submissatildeo 24-Jul-2020Data de aceite 01-Out-2020


Joatildeo Gustavo Pereira FernandesEmail jgustavofernandesestudanteuffsedubr

RESUMOOBJETIVO Descrever o perfil epidemioloacutegico da mortalidade por causas externas no estado do Rio Grande do Sul Meacutetodos Estudo retrospectivo descritivo e quantitativo Analisou-se as viacutetimas de causas externas por local de ocorrecircncia que foram a oacutebito no Rio Grande do Sul de 2008 a 2018 com base nos dados disponibili-zados pelo DATASUS Analisou-se as variaacuteveis sexo faixa etaacuteria CID-10 e macrorregiatildeo de sauacutede Resultados Foram registrados 84807 oacutebitos por causas externas no Rio Grande do Sul Destes 795 ocorreram no sexo masculino e 22 na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos 332 das mortes foi por agressatildeo seguido dos acidentes de transporte (257) lesotildees autoprovocadas intencionalmente (149) e quedas (99) Em nuacutemeros totais houve uma prevalecircncia das mortes na macrorregiatildeo metropolitana com 469 Em contrapartida quando feito os oacutebitos proporcionais ao nuacutemero de habitantes a macrorregiatildeo norte teve 874 oacutebitos por 100000 habitantes sendo a de maior ocorrecircncia Conclusotildees A anaacutelise epidemioloacutegica dos dados acima eacute importante pois serve como suporte para o alocamento de recursos e planejamento na aacuterea de sauacutede visando poliacuteticas puacuteblicas que minimizem o problema

PALAVRAS-CHAVE Causas Externas Mortalidade Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas

ABSTRACTBACKGROUND Describe the epidemiological profile of mortality from external causes in the state of Rio Grande do Sul Methods Retrospective descriptive and quantitative study Victims of external causes were analyzed by place of occurrence who died in Rio Grande do Sul from 2008 to 2018 based on data provided by DATASUS The following variables were analyzed gender age group ICD-10 and health macro-region Results 84807 deaths from external causes were recorded in Rio Grande do Sul Of these 795 occurred in males and 22 in the age group from 20 to 29 years 332 of deaths were due to aggression followed by traffic accidents (257) intentional self-inflicted injuries (149) and falls (99) In total numbers there was a prevalence of deaths in the metropolitan macro-region with 469 On the other hand when deaths were made proportional to the number of inhabitants the northern macro-region had 874 deaths per 100000 inhabitants the most frequent Conclusions The epidemiological analysis of the above data is important as it serves as support for the allocation of resources and planning in the health area aiming at public policies that minimize the problem

KEYWORDS External Causes Mortality International Classification of Diseases

INTRODUCcedilAtildeOO decliacutenio histoacuterico dos niacuteveis de mortalidade observado em todos os paiacuteses que experimentaram o pro-cesso de transiccedilatildeo demograacutefica se deu principalmente pela reduccedilatildeo das doenccedilas infectocontagiosas1 Entre-tanto no decorrer do tempo obser-vou-se um aumento da mortalidade

por Causas Externas (CE) cardiovas-culares e neoplaacutesicas

As causas externas de morbida-de e mortalidade satildeo definidas por traumas lesotildees e quaisquer agra-vos de sauacutede deliberados ou natildeo sendo consequecircncias das causas exoacutegenas2 Estatildeo incluiacutedos nesse

grupo acidentes de transporte ho-miciacutedios agressotildees quedas afoga-mentos envenenamentos suiciacutedios queimaduras lesotildees causadas por deslizamentos de terra enchentes ou outras condiccedilotildees ambientais3

O problema das causas externas eacute complexo e multifatorial por isso


PERFIL EPIDEMIOLOacuteGICO DA MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS NO RIO GRANDE DO SUL

estrateacutegias de controle devem en-volver accedilotildees e poliacuteticas que levem a melhores condiccedilotildees de vida para a populaccedilatildeo4 Por isso se faz necessaacute-rio descrever o perfil epidemioloacutegico da mortalidade por causas externas no estado do Rio Grande do Sul

Estudos dessa natureza satildeo im-portantes pois permitem verificar quais satildeo as causas natildeo bioloacutegicas que estatildeo levando determinada po-pulaccedilatildeo agrave mortalidade aleacutem de ser-vir como suporte para o alocamento de recursos e planejamento na aacuterea de sauacutede visando poliacuteticas puacuteblicas que minimizem o problema

MEacuteTODOSTrata-se de um estudo epidemioloacute-gico descritivo retrospectivo e de abordagem quantitativa A populaccedilatildeo estudada correspondeu a viacutetimas de causas externas por local de ocor-recircncia que foram a oacutebito no Rio Gran-de do Sul no periacuteodo de 2008 a 2018

Os dados foram obtidos atraveacutes do Sistema de Informaccedilotildees de Mor-talidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacute-de Foram analisadas as variaacuteveis

faixa etaacuteria (menor que 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos ou mais e idade ignorada) sexo (masculino e feminino) macrorregiatildeo de sauacutede (vales sul serra norte missioneira metropolitana centro-oeste) e gru-pos correspondentes agrave Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas e Proble-mas Relacionados agrave Sauacutede (CID-10) (acidentes de transporte quedas afogamentos e submersotildees aciden-tais agressotildees lesotildees autoprovoca-das intencionalmente exposiccedilatildeo agrave corrente eleacutetrica radiaccedilatildeo tempe-ratura e pressatildeo extrema do ar am-biental exposiccedilatildeo agrave fumaccedila fogo fonte de calor e substacircncias quen-tes outros)

Foi feito download dos dados em formato de planilhas do Micro-soft Office Excel 2019 para posterior anaacutelise do cenaacuterio das CE do Estado Por se tratar de dados disponiacuteveis gratuitamente on-line no site do De-partamento de Informaacutetica do Siste-ma Uacutenico de Sauacutede (DATASUS) natildeo

houve necessidade de submeter o estudo ao Comitecirc de Eacutetica em Pes-quisa com Seres Humanos aleacutem da isenccedilatildeo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

RESULTADOSNo periacuteodo entre 2008 e 2018 foram registrados 84807 oacutebitos por Causas Externas no Estado do Rio Grande do Sul com uma meacutedia anual de mortes correspondente a aproximadamente 7710 o que representa 94 da meacute-dia da mortalidade geral do Estado no mesmo periacuteodo O nuacutemero de oacutebi-tos por CE no Rio Grande do Sul foi sofrendo uma reduccedilatildeo entre os anos de 2008 e 2011 e logo em seguida a partir de 2012 passou a apresentar um aumento chegando ao seu pico de mortes por causas externas em 2017 e logo depois no ano seguinte sofreu uma leve reduccedilatildeo Entretan-to se observarmos a variaccedilatildeo das porcentagens por ano chegaremos agrave conclusatildeo de que natildeo variou sig-nificativamente sendo que o menor valor foi em 2011 (83) e o maior valor em 2017 (101)

TABELA 1 NUacuteMERO DE OacuteBITOS POR CAUSAS EXTERNAS NO RIO GRANDE DO SUL DE 2008 A 2018

Ano de Ocorrecircncia n

2008 7344 87

2009 7289 86

2010 7209 85

2011 7079 83

2012 7537 89

2013 7693 91

2014 7876 93

2015 7842 92

2016 8379 99

2017 8586 101

2018 7973 94

Total 84807 100

O sexo masculino foi o que apresentou maior mortalidade por CE no Rio Grande do Sul quando comparado ao sexo femini-no sendo ele responsaacutevel por 795 dos oacutebitos no periacuteodo de 2008 a 2018 Aleacutem disso observa-se que durante os onze anos estudados a mesma mortalidade sofreu um aumento de 325 no sexo feminino saindo de 1384 mortes em 2008 para 1835 em 2018

TABELA 2 OacuteBITOS POR CAUSAS EXTERNAS DE ACORDO COM A MACRORREGIAtildeO DE SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL DE 2008 A 2018 (N=84807)

Ano do Oacutebito Vales Sul Serra Norte Missio-neira

Metropo-litana

Centro--oeste

2008 582 644 634 837 524 3497 626

2009 561 620 709 896 536 3409 558

2010 562 617 734 958 569 3207 562

2011 639 583 665 831 536 3277 548

2012 576 658 742 977 577 3443 564

2013 648 634 748 890 520 3487 766

2014 668 697 622 930 525 3851 583

2015 620 690 643 915 512 3867 595

2016 682 705 738 1021 533 4102 598

2017 672 763 794 1060 604 4062 631

2018 733 756 779 990 546 3584 585

Total 6943 7367 7808 10305 5982 39786 6616

As macrorregiotildees de sauacutede possuiacuteam em 2011 os seguintes nuacutemeros populacionais centro-oeste 1003068 habitantes metropolitana 4578706 habitantes missioneira 914886 habitantes norte 1132681 habitantes serra 1079881 habitantes sul 1027333 habitantes e vales 905045 habitantes


PEREIRA MAM ET AL

Dos oacutebitos por Causas Externas no Rio Grande do Sul a faixa etaacuteria de 20 a 29 anos configurou sozinha 22 (18730) do total da mortalidade estudada de 2008 a 2018 sendo ela a faixa etaacuteria de maior prevalecircncia Eacute necessaacuterio destacar tambeacutem um aumento expressivo das mortes por causas externas de idosos com 80 anos ou mais observando um au-mento de 129 quando comparado o primeiro (420 mortes) e o uacuteltimo ano do estudo (963 mortes)

Nota-se ainda que na idade adulta (20-59 anos) agrave medida que aumenta a faixa etaacuteria reduz-se o nuacutemero de mortes por Causas Exter-nas sendo 20-29 anos apresentando 18730 oacutebitos 30-39 anos com 14379 oacutebitos 40-49 anos com 11757 oacutebi-tos e 50-59 anos com 9859 mortes

De todos os oacutebitos por CE no Estado do Rio Grande do Sul as agressotildees representam sozinhas quase um terccedilo da amostra estu-dada (28128 oacutebitos) Aleacutem desta as categorias acidentes de transportes e lesotildees autoprovocadas intencional-mente foram responsaacuteveis por res-pectivamente 257 (21805 oacutebitos) e 149 (12668 oacutebitos) dos casos sendo a segunda e a terceira cau-sas externas de mortes no Estado

As quedas representaram 99 da mortalidade (8437 casos) Ademais todos os outros oacutebitos analisados corresponderam a afogamentos e submersotildees acidentais exposiccedilatildeo agrave fumaccedila fogo fonte de calor e subs-tacircncias quentes exposiccedilatildeo agrave corren-te eleacutetrica radiaccedilatildeo temperatura e pressatildeo extrema do ar ambiental e outras causas correspondendo jun-tas a 162 da mortalidade (13769 oacutebitos)

A macrorregiatildeo de sauacutede com maior mortalidade por CE no Rio Grande do Sul foi a regiatildeo metropoli-tana com 469 dos oacutebitos no periacuteo-do de 2008 a 2018 Logo em seguida por ordem de maiores ocorrecircncias estatildeo as macrorregiotildees norte ser-ra sul vales centro-oeste e mis-sioneira Aleacutem disso com exceccedilatildeo da regiatildeo dos vales todas as outras obtiveram reduccedilatildeo das mortes por causas externas de 2017 para 2018

DISCUSSAtildeOA mortalidade por causas externas no Rio Grande do Sul de 2008 a 2018 correspondeu a uma meacutedia de 94 quando comparado a mortalidade to-tal no Estado no mesmo periacuteodo Um estudo realizado por Tavares et al5 verificou que a mesma mortalidade

correspondia a 1203 no Brasil em 2015 fato que mostra que a meacutedia da mortalidade no Rio Grande do Sul ficou um pouco abaixo do observado no cenaacuterio nacional

Vaacuterios fatores justificam porque a mortalidade por causas externas no sexo masculino eacute superior ao sexo feminino A sociedade e o as-pecto cultural conduzem os homens a um estilo de vida mais arriscado com comportamentos relacionados a consumo de aacutelcool riscos ocupa-cionais e direccedilatildeo imprudente1 Um estudo semelhante realizado no To-cantins mostrou que a mortalida-de por causas externas em homens chegava a 825 quando compara-do a mortalidade em mulheres valor proacuteximo do encontrado neste traba-lho (795)6 Entretanto ao analisar cada sexo separadamente percebe-mos que comparando o primeiro e o uacuteltimo ano do estudo o aumento da mortalidade de mulheres foi superior agrave dos homens sendo observado um aumento de 325 no sexo feminino contra 3 no sexo masculino

Ao analisar a faixa etaacuteria obser-vou-se um predomiacutenio das idades de 20 a 29 anos resultado esperado para essa faixa etaacuteria visto que com exce-ccedilatildeo das quedas ela eacute a de maior pre-valecircncia em todas as CE Somado a isso nos idosos com 80 anos ou mais observou-se um aumento muito ex-pressivo na mortalidade ao longo do periacuteodo estudado correspondendo a 129 quando comparado o primeiro e o uacuteltimo ano da pesquisa

Quando observado as causas dos oacutebitos por causas externas no Esta-do a agressatildeo foi o motivo de maior mortalidade chegando a 332 den-tre as variaacuteveis analisadas seguido dos acidentes de transporte (257) lesotildees autoprovocadas intencional-mente (149) e quedas (99) Ta-vares et al5 observaram que nos estados do Rio de Janeiro Minas

GRAacuteFICO 1 OacuteBITOS POR CAUSAS EXTERNAS DE ACORDO COM O SEXO NO RIO GRANDE DO SUL DE 2008 A 2018 (N=84807)



Gerais e Espiacuterito Santo a agressatildeo e os acidentes de transporte tam-beacutem ficaram respectivamente em primeiro e segundo lugar no ranking de mortalidade por causas externas Entretanto o que surpreende eacute que no Rio Grande do Sul as quedas fi-caram em quarto lugar nas causas de oacutebitos talvez o resultado foi esse devido ao maior nuacutemero de idosos no Estado quando comparado a outros

Em relaccedilatildeo a macrorregiatildeo de sauacutede do Rio Grande Sul a metro-politana eacute a que possui maior mor-talidade por Causas Externas em nuacutemeros totais7 Poreacutem quando feita a proporccedilatildeo entre o nuacutemero de habitantes e o nuacutemero de oacutebitos por CE em 2018 observou-se que a macrorregiatildeo norte eacute a que possui maior mortalidade proporcional com 874 oacutebitos por 100000 habitantes contra 81 mortes por 100000 ha-bitantes na regiatildeo dos vales e em seguida a macrorregiatildeo metropo-litana em terceiro lugar com 783

morte por 100000 habitantes As macrorregiotildees centro-oeste e mis-sioneira foram as que apresentaram as menores taxas 583100000 ha-bitantes e 597100000 habitantes respectivamente

Precisamos repensar o sistema de informaccedilotildees para melhorar a identificaccedilatildeo desse tipo de evento contribuindo com a construccedilatildeo de intervenccedilotildees efetivas para mitigar riscos e prevenir acidentes absolu-tamente evitaacuteveis8

CONCLUSOtildeESNo Rio Grande do Sul entre os anos de 2008 a 2018 as mortalidades por causas externas foram mais fre-quentes no sexo masculino e na fai-xa etaacuteria de 20 a 29 anos Dentre as causas dos oacutebitos as agressotildees aci-dentes de transportes e lesotildees auto-provocadas intencionalmente foram as que se mostraram mais preva-lentes no cenaacuterio analisado As ma-crorregiotildees metropolitana e norte se

destacaram por concentrar a maior parte dos oacutebitos

Para tanto faz-se necessaacuterio po-liacuteticas puacuteblicas efetivas para reduzir as mortalidades por agressatildeo aci-dentes de transportes e lesotildees auto-provocadas intencionalmente visto que essas foram as mais prevalentes causas de oacutebitos por causas exter-nas no Estado Sendo assim accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e de valori-zaccedilatildeo da vida devem ser executadas para reduzir essas mortalidades que satildeo evitaacuteveis

Por fim outros estudos dessa na-tureza deveratildeo ser elaborados para explicar o motivo da macrorregiatildeo de sauacutede norte ter a maior mortali-dade proporcional por causa externa no Estado superando ateacute mesmo a macrorregiatildeo metropolitana Aleacutem disso deve-se investigar o aumen-to acentuado nos oacutebitos por CE dos idosos com 80 anos ou mais visto que natildeo foi possiacutevel fazer a anaacutelise neste estudo

REFEREcircNCIAS1 Siviero PCL Souza LG Machado CJ Diferenciais de mortalidade por sexo no municiacutepio de Satildeo Paulo em 2005 e 2016 contribuiccedilatildeo dos grupos etaacuterios e das

principais causas de oacutebito Rev Bras Estud Popul 2019361-23 e00992 Andrade-Barbosa TL Xavier-Gomes LM Barbosa VA Caldeira AP Mortalidade masculina por causas externas em Minas Gerais Brasil Ciecircn Sauacutede Coletiva

201318(3)711-93 Jorge MHPM Koizumi MS Gastos governamentais do SUS com internaccedilotildees hospitalares por causas externas anaacutelise no Estado de Satildeo Paulo 2000 Rev Bras

Epidemiol 20047(2)228-384 Costa JSD Giraldi MC Carret MLV Ferreira AMTB Strauch ES Moraes M Evoluccedilatildeo da mortalidade por causas externas no municiacutepio de Pelotas e no Estado

do Rio Grande do Sul Brasil 1996-2009 Epidemiol Serv Sauacutede 201322(2)215-245 Tavares J Lovate T Andrade I Transiccedilatildeo epidemioloacutegica e causas externas de mortalidade na regiatildeo sudeste do Brasil GOT [online] 201815453-796 Messias MM Bandeira JR Lopes AB Silva LLD Curado PF Mortalidade por causas externas revisatildeo dos dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Mortalidade

2018 Rev Soc Bras Clin Med 201816(4)218-217 Assembleia Legislativa do Rio Grande do Sul Subcomissatildeo de Organizaccedilatildeo das Macrorregiotildees de Sauacutede Comissatildeo de Sauacutede e Meio Ambiente 2011 [cited

2020 Jul 20] Available from httpwwwalrsgovbrdownloadSubMacrorregioes_saudeRFMacrorr_SaC3BAdepdf8 Cordeiro R Luz VG Hennington EA Martins ACA Toacutefoli LF A violecircncia urbana eacute a maior causa de acidente de trabalho fatal no Brasil Rev Sauacutede Puacuteblica

201751123


Experiecircncia de uma liga acadecircmica no ensino da patologia e na formaccedilatildeo meacutedica

Artigo original

Miguel Augusto M Pereira1

Daniel L Nogueira1

Amanda Mugayar1

Paulo Henrique T de Oliveira1

Carlos Gabriel Fonseca1

Luciana Pantaleatildeo2

1 Graduaccedilatildeo em Medicina Universidade Federal Fluminense Faculdade de Medicina Niteroacutei RJ Brasil2 Professora Associada Departamento de Patologia Universidade Federal Fluminense Niteroacutei RJ Brasil

httpdxdoiorg1015901806-928211121

Data de submissatildeo 02-Ago-2020Data de aceite 27-Set-2020


Miguel Augusto PereiraDepartamento de Patologia Hematologia CliacutenicaAv Marquecircs do Paranaacute 303Niteroacutei RJ Brasil ndash 24033-900mappereiraicloudcombr

RESUMOAs Ligas Acadecircmicas de Medicina satildeo organizaccedilotildees estudantis cada vez mais comuns empenhadas em com-plementar a educaccedilatildeo meacutedica O artigo trata de um relato de experiecircncia da primeira e uacutenica Liga Acadecircmica Meacutedica de Patologia Cliacutenica no estado do Rio de Janeiro a Liga Acadecircmica de Patologia Cliacutenica e Anatomia Patoloacutegica da Universidade Federal Fluminense (LiPatAn-UFF) O objetivo do trabalho eacute pontuar os acertos dificuldades e estruturaccedilatildeo dessa liga assim como o seu papel no atual contexto de ensino da patologia A liga busca tornar o ensino da patologia mais atrativo para a graduaccedilatildeo sanar as preocupaccedilotildees e dificuldades do modelo de ensino Problem-Based Learning propondo assim uma alternativa ao modelo claacutessico de ensino em patologia mediante a complementaccedilatildeo de conteuacutedo com impacto positivo na formaccedilatildeo meacutedica

PALAVRAS-CHAVE Educaccedilatildeo superior Sauacutede Educaccedilatildeo meacutedica Patologia

ABSTRACTThe Academic Leagues are increasingly common student organizations committed to complementing medi-cal education The article presents an experience report of the first and only Academic League of Clinical Pathology in the State of Rio de Janeiro the Academic League of Clinical Pathology and Anatomic Pathology of the Fluminense Federal University (LiPatAn-UFF) The aim of this paper is to point out the achievements difficulties and structure of this League as well as its role in the current context of teaching Pathology The League seeks to make Pathology teaching more attractive to undergraduate students addressing the concerns beyond the difficulties of the Problem-Based Learning model by proposing an alternative to the classic model of Pathology teaching by complementing content with a positive impact on medical education

KEYWORDS Pathology Pathology Clinical Teaching

INTRODUCcedilAtildeOAs Ligas Acadecircmicas de Medicina (LAM) satildeo essencialmente organi-zaccedilotildees universitaacuterias compostas por discentes de diversos periacuteodos orien-tados por docentes da respectiva aacuterea ou departamento Elas realizam a aproximaccedilatildeo entre o graduando em medicina e suas aacutereas de interesse

concomitante agrave promoccedilatildeo de ati-vidades que contemplem aspectos sociais educacionais e cientiacuteficos inerentes agrave praacutetica meacutedica24

Mesmo surgindo em meio agraves ca-recircncias encontradas ao longo do cur-so de graduaccedilatildeo meacutedica pode-se destacar o papel da LAM em suprir a

atual demanda por atividades extra-curriculares maior conhecimento em especialidades de interesse do aluno e complementar tanto conteuacutedos teoacute-ricos quanto praacuteticos encontrados ao longo de sua formaccedilatildeo profissional2

A primeira liga acadecircmica brasi-leira da aacuterea da sauacutede foi a Liga de


EXPERIEcircNCIA DE UMA LIGA ACADEcircMICA NO ENSINO DA PATOLOGIA E NA FORMACcedilAtildeO MEacuteDICA

Combate agrave Siacutefilis criada em 1920 na Faculdade de Medicina da Universida-de de Satildeo Paulo permanecendo em atividade ateacute os dias atuais promo-vendo atividades de prevenccedilatildeo e tra-tamento em infecccedilotildees sexualmente transmissiacuteveis (IST)1 Durante o periacute-odo militar as LAM iniciaram seu pro-cesso de expansatildeo no Paiacutes perante uma nova realidade educacional bra-sileira que necessitava de aprimora-mento das diretrizes universitaacuterias e de maior adequaccedilatildeo do conteuacutedo pro-gramaacutetico diante das mudanccedilas ocor-ridas na respectiva conjuntura social3

Apesar dos inuacutemeros benefiacutecios proporcionados pelo crescimento e atuaccedilatildeo das LAM eacute vaacutelido ressaltar que a escassez de orientaccedilatildeo por pro-fissionais qualificados o afastamento dos objetivos iniciais e uma especiali-zaccedilatildeo inadequada e precoce dos es-tudantes satildeo realidades prejudiciais que podem ser evidenciadas em algu-mas LAM3 Assim diante dessa reali-dade perigosa surgiram instituiccedilotildees de regulamentaccedilatildeo padronizaccedilatildeo e integraccedilatildeo entre as LAM como o Co-mitecirc Brasileiro das Ligas do Trauma e em uma esfera de atuaccedilatildeo maior a Associaccedilatildeo Brasileira de Ligas Aca-decircmicas de Medicina (Ablam)1

Nesse contexto vale destacar que assim como as instituiccedilotildees de ensino superior baseiam-se nos pi-lares de ensino pesquisa e exten-satildeo as LAM seguem a orientaccedilatildeo explorando seus respectivos aspec-tos aplicando-os agrave formaccedilatildeo meacutedica e agrave sociedade Dessa forma accedilotildees voltadas agrave aprendizagem teoacuterico--praacutetica promovendo a busca ati-va por conteuacutedo pelos alunos e seu maior interesse na aacuterea compotildeem o eixo referente ao ensino Jaacute no acircm-bito da pesquisa encontram-se ati-vidades que englobam a exposiccedilatildeo a situaccedilotildees que estimulem a produ-ccedilatildeo de conhecimento pelos ligantes observando problemas suas causas

e consequecircncias Por fim a esfera da extensatildeo engloba a realizaccedilatildeo de atividades que desenvolvam um con-tato mais iacutentimo entre o estudante e a sociedade compreendendo e ex-plorando suas demandas de sauacutede coletiva de modo a contemplar sua responsabilidade social2

Dado esse panorama eviden-cia-se portanto a importacircncia das LAM na integralidade para uma boa formaccedilatildeo meacutedica visto que promo-vem maior interaccedilatildeo do aluno com a praacutetica meacutedica seja pelo desenvol-vimento do raciociacutenio cliacutenico-cientiacute-fico seja pelo maior contato com a pesquisa cientiacutefica ou mesmo pela promoccedilatildeo de atividades que fogem agrave realidade predominantemente te-oacuterica do ambiente acadecircmico Aleacutem disso eacute importante destacar a pro-moccedilatildeo de benefiacutecios diretos agrave socie-dade por meio da participaccedilatildeo ativa promovida pela extensatildeo dialogan-do abertamente com a comunida-de assim como indiretos por meio da melhor capacitaccedilatildeo profissional ampliando seus conhecimentos para aleacutem do curriacuteculo obrigatoacuterio1

Assim em meio ao anseio por par-ticipaccedilatildeo ativa atividades extracurri-culares complementares agrave formaccedilatildeo meacutedica e a necessidade de inovar no ensino da patologia eacute fundada em agosto de 2018 a Liga Acadecircmica de Patologia Cliacutenica e Anatomia Patoloacute-gica (LiPatAn-UFF) ateacute entatildeo a uacutenica LAM de patologia cliacutenica do estado do Rio de Janeiro Afinal o Hospital Uni-versitaacuterio Antocircnio Pedro vinculado agrave Universidade Federal Fluminense eacute a uacutenica instituiccedilatildeo do estado reco-nhecida pelo MEC e pela SBPCML a oferecer a residecircncia meacutedica nessa especialidade A LiPatAn eacute reconheci-da pela Sociedade Brasileira de Pato-logia (SBP) pela Sociedade Brasileira de Patologia CliacutenicaMedicina Labo-ratorial (SBPCML) e eacute uma das pou-cas LAM do estado reconhecidas pela

Associaccedilatildeo Brasileira de Ligas Aca-decircmicas de Medicina (Ablam) Aleacutem disso tambeacutem eacute projeto de extensatildeo aprovado pela Universidade Federal Fluminense

OBJETIVORelatar os aspectos positivos e ne-gativos encontrados durante a vigecircn-cia de um ano da primeira e uacutenica LAM de patologia cliacutenica no estado do Rio de Janeiro a Liga Acadecircmi-ca de Patologia Cliacutenica e Anatomia Patoloacutegica da Universidade Federal Fluminense (LiPatAn-UFF) no ensino da patologia e apresentaccedilatildeo dessas duas especialidades para o puacuteblico de graduaccedilatildeo em medicina assim como retratar sua peculiar estrutu-raccedilatildeo tanto interna quanto externa Dessa maneira objetivamos natildeo soacute relatar uma experiecircncia mas servir de base para outras LAM envolvidas no ensino da patologia

MEacuteTODOSRelato de experiecircncia retrospectivo e transversal de avaliaccedilatildeo da LiPa-tAn-UFF assim como levantamento de sua produccedilatildeo bibliograacutefica O re-lato tem como base o relatoacuterio anual exigido pela Proacute-Reitoria de Extensatildeo da Universidade Federal Fluminense a fim de acompanhar o andamen-to de todos os projetos de extensatildeo cadastrados

Estrutura organizacional interna da LiPatAnEm termos de organizaccedilatildeo a gestatildeo eacute dividida em trecircs grandes setores (Figura 1)1 A Administraccedilatildeo abrange o presi-dente vice-presidente comunica-ccedilatildeo e tesouraria a qual responde pela integraccedilatildeo dos departamentos emissatildeo de certificados busca de patrocinadores recadastramento de cursos reserva de espaccedilos para a realizaccedilatildeo de eventos divulgaccedilatildeo de


PEREIRA MAM ET AL

eventos e administraccedilatildeo das financcedilas da liga A maioria das atividades en-volve questotildees burocraacuteticas exigidas pela proacutepria universidade Esse setor manteacutem um contato maior com os professores orientadores coordena-dores e as Sociedades meacutedicas (SM)2 O setor de Patologia Cliacutenica eacute com-posto por diretores de ensino e exten-satildeo cuja funccedilatildeo eacute produzir conteuacutedo didaacutetico criar um calendaacuterio de aulas palestras e mobilizar os docentes e outros colaboradores para a realiza-ccedilatildeo dessas atividades Tambeacutem fo-menta atividades de pesquisa com o auxiacutelio de professores orientadores na aacuterea de patologia cliacutenica3 O setor de Anatomia Patoloacutegica

eacute composto por diretores de ensino e extensatildeo cuja funccedilatildeo eacute produzir conteuacutedo didaacutetico criar um calen-daacuterio de aulas palestras e mobilizar os docentes e outros colaboradores para realizaccedilatildeo dessas atividades Tambeacutem fomenta atividades de pes-quisa com o auxiacutelio de professores orientadores nas aacutereas de patologia geral e anatomia patoloacutegica

Articulaccedilotildees externas agrave LiPatAnA LiPatAn possui um alto grau de ar-ticulaccedilatildeo com diversas instituiccedilotildees sendo essa uma das principais ca-racteriacutesticas que a difere de outras LAM Essa interaccedilatildeo eacute feita com

bull A Universidade Federal Fluminense

que reconhece o projeto de exten-satildeo e providencia certificaccedilatildeo ou seja legitimidade agraves atividades realizadas aleacutem do proacuteprio espa-ccedilo fiacutesico utilizado A Universidade tambeacutem funciona como oacutergatildeo de regulaccedilatildeo e controle de qualidade uma vez que satildeo solicitados rela-toacuterios semestrais das operaccedilotildees do projeto que satildeo analisados pela Proacute-Reitoria de Extensatildeo

bull As Sociedades meacutedicas (SM) A Li-PatAn manteacutem um relacionamento frutuoso com a Sociedade Brasilei-ra de Patologia e sobretudo com a Sociedade Brasileira de Patolo-gia CliacutenicaMedicina Laboratorial Ambas contribuem com o funcio-namento da liga doando livros e brindes aleacutem de gratuidades em congressos e simpoacutesios organiza-dos por ambas as SM

bull Os discentes O aluno de gradua-ccedilatildeo em medicina eacute o que daacute pro-poacutesito a uma LAM uma vez que toda a gerecircncia eacute feita por eles e todas as atividades realizadas satildeo voltadas para os anseios e neces-sidades desse puacuteblico A LiPatAn conta com a participaccedilatildeo ativa de aproximadamente 30 discentes de graduaccedilatildeo

bull Os docentes poacutes-graduandos meacutedicos e residentes Esse grupo atua na orientaccedilatildeo e diretamente no ensino da LAM Assim repre-senta uma das articulaccedilotildees mais importantes ao oferecer aos li-gantes sua visatildeo profissional aulas palestras entre outras con-tribuiccedilotildees Os docentes principal-mente oferecem sua experiecircncia acadecircmica para guiar a produccedilatildeo bibliograacutefica da liga (Quadro 1) A LiPatAn conta com a participa-ccedilatildeo de uma docente orientadora dez docentes coordenadores um residente em anatomia patoloacutegi-ca e uma aluna de mestrado em patologia

FIGURA 1 ORGANIZACcedilAtildeO INTERNA DA LIPATAN

FIGURA 2 ARTICULACcedilOtildeES DA LIPATAN COM DIFERENTES GRUPOS E INSTITUICcedilOtildeES



Papel da LiPatAn no ensino da patologia e na formaccedilatildeo meacutedicaO ensino da patologia no Brasil sofre com incontaacuteveis dificuldades desde a escassez de acadecircmicos da aacuterea de pedagogia em patologia criacuteti-cas aos meacutetodos de ensino ateacute a tendecircncia de reduccedilatildeo da carga ho-raacuteria7 Naturalmente as especiali-dades meacutedicas anatomia patoloacutegica e patologia cliacutenica natildeo estatildeo imu-nes havendo uma reduccedilatildeo anual progressiva da demanda de vagas nas residecircncias e especializaccedilotildees baixo nuacutemero de tiacutetulos de especia-lista e altas meacutedias de idade Todos os dados satildeo ldquoincondizentesrdquo com a ampliaccedilatildeo do nuacutemero geral de no-vos estudantes de medicina59

Existe no Brasil uma grande variedade de meacutetodos de ensino em patologia nos cursos meacutedicos Toda-via ainda haacute predomiacutenio do meacutetodo tradicional com pouca integraccedilatildeo entre os conteuacutedos expositivo iso-lado do ciclo cliacutenico e com excessiva carga teoacuterica o que jaacute foi relatado ser causa de desmotivaccedilatildeo dos gra-duandos7 Outra situaccedilatildeo satildeo peque-nas abordagens ao longo de outras disciplinas de modo descontextua-lizado mas tambeacutem desestimulan-te7 No moacutedulo PBL (Problem-Based

Learning) recentemente implantado em algumas universidades poreacutem natildeo adotado pela Faculdade de Me-dicina da Universidade Federal Flu-minense o curriacuteculo eacute todo integrado e as disciplinas satildeo abordadas em contextos especiacuteficos de aprendiza-do ao longo do curso6 Todavia ainda haacute o receio de os assuntos serem pouco aprofundados uma vez que as discussotildees das situaccedilotildees-problema natildeo contam com a participaccedilatildeo de patologistas Tambeacutem existe uma di-ficuldade dos alunos em buscar ati-vamente o conhecimento logo em se adequar ao sistema de tutorias pois vecircm de uma formaccedilatildeo tradicio-nal do ensino meacutedio

Dessa maneira a LiPatAn veio aliar o aspecto positivo da discussatildeo de casos do modelo PBL ao aprofun-damento dado pela participaccedilatildeo ativa de um anaacutetomo-patologista ou pato-logista cliacutenico e muitas vezes de um cliacutenico Aleacutem disso a associaccedilatildeo en-tre a disciplina de patologia com as especialidades meacutedicas por meio de uma LAM ajuda a contextualizar o en-sino da patologia por vezes (como jaacute dito) considerada distante da praacutetica (meacutedica) e sem importacircncia quando desacompanhada de casos cliacutenicos pelo estudante5-8

A LiPatAn reduz esse hiato en-tre a disciplina e as aacutereas cliacutenicas ao abordar mais conteuacutedo praacutetico ilus-trado por casos reais ou seja com exames complementares (exames de imagem bioacutepsias e praacuteticas de la-boratoacuterio) veriacutedicos e apresenta por meio de estaacutegios extracurriculares natildeo obrigatoacuterios o trabalho cotidiano do patologista

Cabe mencionar ainda que um ensino pouco atrativo da patologia forma cliacutenicos com deficiecircncia em patologia que proporcionam uma in-teraccedilatildeo ineficaz com os serviccedilos de anatomia patoloacutegica e patologia cliacuteni-ca Esse fato pode ser testemunhado cotidianamente com o preenchimen-to de exames complementares ina-dequado ou incompleto que podem induzir tanto erros analiacuteticos quanto preacute-analiacuteticos Natildeo eacute incomum pato-logistas serem solicitados a explicar laudos a seus colegas devido a essa e outras falhas de comunicaccedilatildeo Logo as falhas de ensino devem ser cor-rigidas ao longo da graduaccedilatildeo para formar um profissional que no miacuteni-mo entenda sobre a patologia e as demandas de um patologista A Li-PatAn auxilia na conexatildeo da anato-mia patoloacutegica e da patologia cliacutenica com as outras ciecircncias meacutedicas na sua abordagem didaacutetica e envolvendo especialidades como dermatologia e gastrenterologia com a participaccedilatildeo de especialistas de ambas as aacutereas preparando os alunos desde a gra-duaccedilatildeo para interaccedilatildeo com todos os serviccedilos

CONSIDERACcedilOtildeES FINAISA LiPatAn como outras LAM mos-tra-se um instrumento comple-mentar na educaccedilatildeo meacutedica com possibilidade de gerar adequaccedilotildees curriculares em concordacircncia com docentes e colegiado de curso Eacute um primeiro contato com a especialida-de meacutedica e com as SM de maneira

QUADRO 1 PRODUCcedilAtildeO ACADEcircMICO-CIENTIacuteFICA DA LIPATAN

Tiacutetulo do trabalho Tipo de produccedilatildeo Abrangecircncia

Relato de linfo-histiocitose hemofagociacutetica secundaacuteria idiopaacutetica em pacienteportador de SMD

Apresentaccedilatildeo emCongresso

Nacional

Esporotricose Uma Visatildeo cliacutenica epidemioloacute-gica e histopatoloacutegica de um hospitalgeral no Estado do Rio de Janeiro

Apresentaccedilatildeo em Con-gresso e Simpoacutesio

Regional eNacional

Syringoid Eccrine Carcinoma in the Abdominal Wall A Rare Case Report and LiteratureReview

Publicaccedilatildeo emRevista indexada

Internacional

Detecccedilatildeo de micromegacarioacutecitos circulantes em trombocitemia essencial


Nacional

Primeiro relato de adenodermatofibroma hemossideroacutetico no Brasil


Internacional

Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma with Multiple Metastases A Case Report


Internacional


PEREIRA MAM ET AL

REFEREcircNCIAS1 Yang GYH Braga ACB Hipoacutelito NC Vieira KST Pessanha CG Abrantes FG et al Liga de Anatomia Aplicada (LAA) as muacuteltiplas perspectivas sobre participar de

uma liga acadecircmica Rev Bras Educ Meacuted 201943(1)80-6 2 Cavalcante ASP Vasconcelos MIO Lira GV Henriques RLM Albuquerque INM Maciel GP et al As ligas acadecircmicas na aacuterea da sauacutede lacunas do conhecimento

na produccedilatildeo cientiacutefica brasileira Rev Bras Educ Meacuted 201842(1)197-2043 Queiroz SJ Azevedo RLO Lima KP Lemes MMDD Andrade M A importacircncia das ligas acadecircmicas na formaccedilatildeo profissional e promoccedilatildeo de sauacutede Fragmentos

de Cultura 201424(especial)73-8 4 Ferreira IG Souza LEA Botelho NM Ligas acadecircmicas de medicina perfil e contribuiccedilotildees para o ensino meacutedico Rev Soc Bras Clin Meacuted 201614(4)239-44 5 Pereira PF Souza CTV Hora DL Possas CA Menezes RC O ensino da Patologia e sua influecircncia na atuaccedilatildeo de patologistas e infectologistas no Rio de Janeiro

Rev Bras Educ Meacuted 201842(1)214-236 Athanazio DA Neves FBCS Bocircaventura CS Athanazio PRF O ensino de Patologia nas escolas meacutedicas estaacute em crise Uma revisatildeo sobre a experiecircncia inter-

nacional Rev Bras Educ Meacuted 200933(1)49-547 Scheffer M Cassenote A Guilloux AGA Miotto BA Mainardi GM Matijasevich A et al Demografia meacutedica no Brasil 2018 Satildeo Paulo Departamento de Medicina

Preventiva da Faculdade de Medicina da USP Conselho Regional de Medicina do Estado de Satildeo Paulo Conselho Federal de Medicina 2018 285p8 Savery JR Overview of problem-based learning definitions and distinctions IJPBL 20061(1)9-209 Nash JR Pathology in the new medical curriculum what has replaced the subject courses Pathol Oncol Res 20006(2)149-5410 Alexander CB Pathology graduate medical education (overview from 1926 to 2005) Hum Pathol 200637(8)923-8

geral representando tambeacutem um ensaio para a vida poliacutetica meacutedica uma vez que gerir uma LAM exige um constante trabalho em equipe e articulaccedilatildeo tanto com o meio acadecirc-mico quanto profissional O modelo de gestatildeo inovador da LiPatAn em setores e com altos graus de articu-laccedilotildees externas proporciona maior quantidade de aulas com aborda-gem praacutetica uma grande produccedilatildeo bibliograacutefica e sobretudo propotildee uma alternativa ao modelo claacutessico de ensino em patologia na comple-mentaccedilatildeo de conteuacutedo A LiPatAn busca sanar as preocupaccedilotildees e difi-culdades encontradas pelos alunos no modelo PBL tornando o ensino da patologia mais atrativo para a gradu-accedilatildeo e consequentemente refletin-do no meacutedico formado

Conflito de interessesOs autores declaram natildeo haver con-flito de interesses

AgradecimentosAo Departamento de Patologia e aos professores orientadores co-ordenadores alunos de poacutes-gradu-accedilatildeo residentes e colaboradores da Liga Acadecircmica de Patologia Cliacute-nica e Anatomia Patoloacutegica profa dra Luciana Pantaleatildeo prof dr Salim Kanaan prof dr Leonar-do Vasconcellos prof dr Eduardo Emery profa dra Mayra Rochael profa dra Vacircnia Lopes profa dra Eumlnoi Villar dr Rafael Catelli e Faacute-bio Juacutenior Um agradecimento especial agrave mes-tranda do Departamento de Patolo-gia Suelen Brito Nascimento e agrave

sua orientadora tambeacutem coorde-nadora da Liga a professora titu-lar do Departamento de Patologia profa dra Hye Chung Kang ambas da Universidade Federal Fluminense (UFF) pelo especial carinho cuida-do apoio e confianccedila para com o projeto de extensatildeo e seus alunos em geral Congratulaccedilotildees ainda agrave gestatildeo de 2019-2020 da LiPatAn Miguel Augusto M Pereira Pedro Ferreira Rio Roger Freitas Viole-ta Bedran Lygia Marina Anna Juacutelia Cunha Luiz Guilherme Diniz e Pau-lo Rogeacuterio

Contribuiccedilatildeo dos autoresTodos os autores satildeo integrantes da LiPatAn 2019 e contribuiacuteram signi-ficativamente para a confecccedilatildeo do artigo


Acidentes ofiacutedicos no DF uma anaacutelise epidemioloacutegica entre os anos de 2009 e 2019

Artigo original

Amanda Cristina Alves da Cruz1

Caio Teles Batista1

Amanda Pessoa Coimbra de Melo1

Joatildeo Vitor Oliveira Amorim1

Hyale Melo Lima1

Paloma Gonccedilalves Pimenta da Veiga Neves1

Sara Arauacutejo de Medeiros Mendes1

Hiacutetalo Cardoso Ferraz2

1 Centro Universitaacuterio do Planalto Central Apparecido dos Santos ndash Uniceplac Siga Aacuterea Especial para Induacutestria Lote 23 Sce St Leste Industrial - Gama Brasiacutelia DF Brasil

2 Serviccedilo de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia (Samu) Secretaria de Sauacutede de Brasiacutelia Brasiacutelia DF Brasil

httpdxdoiorg1015901806-928211126

Data de submissatildeo 26-Ago-2020Data de aceite 01-Out-2020


Amanda C A CruzQR 302 Conj J Casa 23 Santa Maria - DF 72502510cris04amandagmailcom

RESUMOOBJETIVO Este estudo visa descrever o perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos no Distrito Federal de 2009 a 2019 MEacuteTODOS Estudo epidemioloacutegico retrospectivo quantitativo e descritivo Dados coletados no Datasus com os filtros acidente por animais peccedilonhentos tipo de serpente no DF de 2009-2019 RESULTADOS Foram observados 1259 casos durante todos os meses estudados sendo estes de janeiro de 2009 a dezembro de 2019 Houve predomiacutenio de acidentes causados por serpentes do gecircnero Bothrops jararaca Entretanto em cerca de 2223 dos casos o gecircnero foi ignoradoem branco Percebeu-se que a maior incidecircncia aconteceu em 2018 com 137 casos e predomiacutenio de viacutetimas de idade entre 20-39 anos (3788) Quanto ao sexo 7696 dos casos registrados eram homens Em 3820 foi realizado atendimento na primeira hora apoacutes o ocorrido Referindo-se agrave classificaccedilatildeo um total de 5202 dos casos foi leve enquanto 976 foram graves A evoluccedilatildeo eacute boa com cura em 7815 e oacutebitos em 023 dos casos CONCLUSAtildeO Percebe-se que no DF haacute um crescimento de notificaccedilotildees em todos os anos Isso decorre da migraccedilatildeo desses agentes para aacutereas residenciais devido ao desmatamentoocupaccedilatildeo de seus habitats Diante disso o perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos aponta maior frequecircncia entre jovens e adultos com idade que varia entre 20-39 anos e do sexo masculino Contudo mesmo com o aumento relativo dos casos haacute tambeacutem maior evoluccedilatildeo para cura pois a maioria eacute atendida na primeira hora apoacutes ocorrido PALAVRAS-CHAVE Animais venenosos Mordeduras de serpentes Inqueacuteritos epidemioloacutegicos

ABSTRACTOBJECTIVE This study aims to describe the epidemiological profile of snakebites in the Federal District from 2009-2019 METHODS Epidemiological retrospective quantitative and descriptive study Data collected at DATASUS with the filters accident by venomous animals snake type in the Federal District between 2009-2019 RESULTS 1259 cases were observed during all the analysed months starting from January 2009 to December 2019 The most predominant accidents were caused by snakes of the genus Bothrops jararaca However in about 2223 of cases the gender was ignored blank The highest incidence occurred in 2018 with 137 cases and a predominance of victims with ages between 20-39 years (3788) In relation to gender 7696 of registered cases were men In 3820 was provided within the first hour following the event As reffered to the classification 5202 the cases presented as mild while 976 as severe The evolution was good 7815 resulted in cure while only 023 of cases resulted in death CONCLUSION An increase on the number of snakebites notifications has been noticeable in the DF throughout the years Caused by the migration of the agents to residential areas due to occupation of their former habitats As a result the epidemiological profile of snakebite accidents pointed to a higher frequency among young male adults aged between 20-39 years However even with the relative increase in cases there was also a greater evolution to cure since most case were treated within the first hour after the occurrenceKEYWORDS Animals Poisonous Snake Bites Health Surveys


CRUZ ACA ET AL

INTRODUCcedilAtildeOOs acidentes ofiacutedicos representam seacuterio problema de sauacutede puacuteblica nos paiacuteses tropicais pela frequecircncia com que ocorrem e pela morbimortalida-de1 No Brasil dados do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) mostram que ocorrem em meacutedia 20 mil acidentes ofiacutedi-cos por ano com letalidade proacutexi-ma a 042 As regiotildees com maior incidecircncia de acidentes ofiacutedicos por 100000 habitantes satildeo as regiotildees Centro-Oeste e Norte3 Entretanto eacute possiacutevel que haja um elevado iacutendice de subnotificaccedilotildees na regiatildeo Norte uma vez que haacute grande dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede3 Os acidentes por animais peccedilonhentos satildeo discutidos sob perspectiva his-toacuterica de accedilotildees de estado e conside-rados doenccedilas negligenciadas que causam prejuiacutezos sociais e econocirc-micos acometendo principalmente pessoas em idade produtiva de re-giotildees rurais em paiacuteses pobres Ade-mais devido ao fato de os acidentes ocorrerem em localidades carentes os sistemas de notificaccedilatildeo produzem levantamentos imprecisos sobre ne-cessidades de soro apesar da notifi-caccedilatildeo compulsoacuteria aleacutem de dificultar a anaacutelise de dados epidemioloacutegicos devido a essa subnotificaccedilatildeo4

No Brasil a maior parte dos aci-dentes causados por serpentes pe-ccedilonhentas eacute do gecircnero Bothrops que representa 90 das espeacutecies envol-vidas nesse tipo de acidente segui-do pelos gecircneros Crotalus (77) Lachesis (14) e Micrurus (05)2 Essas serpentes vitimam principal-mente trabalhadores vivendo em aacutereas remotas do campo onde os serviccedilos de sauacutede frequentemente tecircm recursos limitados56 Aleacutem dis-so o Brasil carece de recursos para viabilizar os testes diagnoacutesticos pois apesar de jaacute serem bem avanccedilados atualmente sua aplicaccedilatildeo em aacutereas mais pobres eacute inviaacutevel devido ao alto

custo No mais o Paiacutes necessita de bancos de dados robustos e de am-plo acesso que permitam uma dis-tribuiccedilatildeo do soro em tempo seguro para o atendimento de qualidade4

Dessa forma estudos sobre os acidentes ofiacutedicos com a notificaccedilatildeo da correta identificaccedilatildeo dos animais causadores desses acidentes satildeo de extrema relevacircncia pois subsidiam melhores condiccedilotildees de atendimento e tratamento dos acidentados7 Este estudo apresenta o perfil epidemio-loacutegico dos acidentes ofiacutedicos no Dis-trito Federal (DF) com notificaccedilatildeo de 2009 a 2019

MEacuteTODOSEste artigo trata-se de um estudo epidemioloacutegico retrospectivo com abordagem descritiva e quantitati-va A pesquisa dos dados foi reali-zada no Datasus entre 10062020 e 11062020 utilizando o Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notifica-ccedilatildeo (Sinan) para captaccedilatildeo dos dados sobre os casos de acidentes ofiacutedicos sendo estes parte da Lista de Notifi-caccedilatildeo Compulsoacuteria (LNC) do Brasil Os filtros utilizados foram acidente por animais peccedilonhentos tipo ser-pente no DF no periacuteodo de 2009-2019 Dentre os toacutepicos disponiacuteveis foram selecionadas oito variaacuteveis baseando-se na importacircncia cliacuteni-ca das informaccedilotildees para a anaacutelise acidentes por animais peccedilonhentos quantidade de casos notificados por ano e mecircs gecircnero das serpentes faixa etaacuteria sexo tempo de decor-rido da picada ateacute o atendimento gravidade dos casos e evoluccedilatildeo dos pacientes A anaacutelise dos dados foi realizada em planilha do software Microsoft Excel

Devido a este estudo utilizar da-dos secundaacuterios que se encontram em uma base de dados de domiacutenio puacuteblico e natildeo envolver diretamen-te seres humanos e sua possiacutevel

identificaccedilatildeo a submissatildeo do pro-jeto de pesquisa ao Comitecirc de Eacutetica natildeo foi considerada necessaacuteria

RESULTADOSOs acidentes ofiacutedicos apresentam o segundo maior nuacutemero de casos re-gistrados de acidentes por animais peccedilonhentos (1071 do total) no periacuteodo entre 2009-2019 no DF atraacutes somente dos acidentes escor-piocircnicos (6498) Os acidentes pro-vocados por abelha aranha e lagarta compreendem respectivamente o terceiro quarto e quinto lugares das notificaccedilotildees por animais peccedilo-nhentos Ademais 347 casos foram classificados como outro aciden-te peccedilonhento e 191 dos acidentes foram registrados como ignoradobranco

Foram notificados no periacuteodo entre 2009-2019 1259 casos de acidentes por serpentes (Tabela 1) com uma meacutedia de 11445 ca-sos novos por ano Em 2018 regis-traram-se 137 casos com taxa de incidecircncia de 46 casos100000 habitantes Esses resultados estatildeo em consonacircncia com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesti-ca (IBGE) que determinou na pro-jeccedilatildeo da populaccedilatildeo em 2018 o total da populaccedilatildeo de 2972209 no DF Quanto agrave distribuiccedilatildeo de casos por mecircs (Tabela 1) 936 (7434) dos acidentes por serpentes ocorre-ram entre os meses de novembro e maio

Com relaccedilatildeo agrave distribuiccedilatildeo por tipo de serpente o gecircnero Bothrops apresentou o maior nuacutemero de ca-sos notificados (5845 do total) e posteriormente o gecircnero Crotalus com 1207 dos acidentes (Graacutefico 1) Tais valores encontrados ratifi-cam os dados da literatura os quais descrevem o gecircnero Bothrops como o principal no nuacutemero de acidentes seguido do gecircnero Crotalus89


ACIDENTES OFIacuteDICOS NO DF UMA ANAacuteLISE EPIDEMIOLOacuteGICA ENTRE OS ANOS DE 2009 E 2019

TABELA 1 NOTIFICACcedilOtildeES REGISTRADAS DE ACIDENTES POR SERPENTES SEGUNDO ANO E MEcircS - DISTRITO FEDERALDF 2009 A 2019

Ano do acidente Nuacutemero de notificaccedilotildees = 1259

2009 87

2010 104

2011 124

2012 120

2013 127

2014 98

2015 109

2016 109

2017 119

2018 137

2019 125

Mecircs do acidente Nuacutemero de notificaccedilotildees = 1259

Janeiro 155

Fevereiro 153

Marccedilo 159

Abril 136

Maio 105

Junho 67

Julho 55

Agosto 50

Setembro 62

Outubro 89

Novembro 105

Dezembro 123

Primeiro autor Amanda Cristina Alves da Cruz Fonte Minis-teacuterio da SauacutedeSistema de Vigilacircncia em Sauacutede - Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo - Sinan Net

TABELA 2 NOTIFICACcedilOtildeES REGISTRADAS DE ACIDENTES POR FAIXA ETAacuteRIA TEMPO PICADAATENDIMENTO CLASSIFICACcedilAtildeO FINAL E EVOLUCcedilAtildeO DO CASO - DISTRITO FEDERALDF 2009 A 2019

Faixa etaacuteria Nuacutemero de notificaccedilotildees no sexo masculino = 969

lt1 ano 7

1 ndash 4 anos 21

5 ndash 9 anos 42

10 ndash 14 anos 78

15 ndash 19 anos 77

20 ndash 39 anos 361


60 ndash 64 anos 30

65 ndash 69 anos 23

70 ndash 79 anos 24

80 anos e + 6

Faixa etaacuteria Nuacutemero de notificaccedilotildees no sexo feminino = 290

lt1 ano 3

1 ndash 4 anos 11

5 ndash 9 anos 16

10 ndash 14 anos 16

15 ndash 19 anos 17


40 ndash 59 anos 79

60 ndash 64 anos 7

65 ndash 69 anos 10

70 ndash 79 anos 11

80 anos e + 4

Tempo picadaatendimento

Nuacutemero de notificaccedilotildees = 1259

0 a 1 hora 481

1 a 3 horas 311

3 a 6 horas 107

6 a 12 horas 38

12 a 24 horas 56

24 e + horas 42

IgnoradoBranco 224

Classificaccedilatildeo Final


Leve 655

Moderado 386

Grave 123

IgnoradoBranco 95

Evoluccedilatildeo do caso Nuacutemero de notificaccedilotildees = 1259

Cura 984

Oacutebito 3

IgnoradoBranco 272


Na avaliaccedilatildeo das notificaccedilotildees por sexo 969 das viacutetimas eram homens (7696) principalmente na faixa etaacuteria entre 20-39 anos (3725) e entre 40-59 anos (3095) (Tabela 2) No sexo feminino os acidentes predominam tambeacutem na faixa etaacuteria entre 20-39 anos (40) e entre 40-59 anos (2724) (Tabela 2)

A maioria das viacutetimas obte-ve atendimento em ateacute uma hora (3820) ndash variaacutevel calculada do tempo decorrido entre a picada e o atendimento em horas ndash 2470 das viacutetimas tiveram o tempo picadaatendimento entre uma e trecircs horas 849 das viacutetimas tiveram o tempo picadaatendimento entre trecircs e seis horas e 108 tiveram atendimen-to em seis horas ou mais (Tabela 2)

A classificaccedilatildeo final da forma cliacute-nica dos acidentes ofiacutedicos mais pre-valente foi gravidade leve (5202) seguida por moderado (3065) e grave (976) (Tabela 2) Observou--se que no total das notificaccedilotildees re-gistradas 984 casos evoluiacuteram para cura (7815) e apenas trecircs casos de oacutebito ocorreram pelo agravo no-tificado Entretanto 272 casos ti-veram evoluccedilatildeo ignoradabranco (2160) (Tabela 2)

DISCUSSAtildeONo Brasil estatildeo catalogadas 256 espeacutecies de serpentes sendo 69 venenosas eou peccedilonhentas As

GRAacuteFICO 1 NUacuteMERO DE NOTIFICACcedilOtildeES DE ACIDENTES POR TIPO DE SERPENTE

serpentes da famiacutelia Viperidae in-cluem os gecircneros Bothrops Crotalus Lachesis Porthidium e Bothriopsis A distribuiccedilatildeo das espeacutecies venenosas encontradas no Brasil corresponde a 32 do gecircnero Bothrops seis do gecircne-ro Crotalus duas do gecircnero Lache-sis e 29 do gecircnero Micrurus8 No DF encontram-se a Bothrops moojeni (jararaca) a Crotalus durissus (cas-cavel) e a Micrurus frontalis (coral)8

A diferenccedila da distribuiccedilatildeo mensal das notificaccedilotildees pode ser justificada por caracteriacutesticas do ciclo reprodu-tivo das serpentes e pela maior ati-vidade durante a eacutepoca chuvosa que no DF compreende o periacuteodo entre novembro e abril quando esses ani-mais saem agrave procura de um ambiente


CRUZ ACA ET AL

mais quente ou em busca de alimen-tos A constante antropizaccedilatildeo e pres-satildeo agriacutecola satildeo fatores responsaacuteveis pela elevaccedilatildeo da taxa de incidecircncia de acidentes ofiacutedicos ao longo do tem-po Outro aspecto que interfere no aumento do nuacutemero de notificaccedilotildees refere-se agrave melhoria no sistema de notificaccedilatildeo e agrave maior facilidade de acesso dos usuaacuterios aos postos de atendimento de sauacutede1011

O gecircnero Micrurus eacute o mais adap-tado agrave regiotildees modificadas e selva-gens Tal fato eacute observado na baixa variaccedilatildeo da taxa de incidecircncia dos acidentes ofiacutedicos desse gecircnero Os acidentes com essas serpentes estatildeo geralmente relacionados ao manejo desses animais com pouca influecircncia sazonal10

O fato de indiviacuteduos em idade produtiva (20-39 anos) terem sido os mais afetados eacute semelhante aos achados na literatura e a maior inci-decircncia no sexo masculino pode es-tar relacionada a acidentes durante o trabalho ou atividade proacuteximo a aacutere-as rurais12 O Brasil por ser um paiacutes tropical eacute relevante quanto aos aci-dentes ofiacutedicos que se tornam um problema de sauacutede puacuteblica fato evi-denciado pelo nuacutemero significativo de oacutebitos registrados pelo MS13 Es-tudos revelam que a maioria das viacuteti-mas eacute picada nos membros inferiores logo uma medida preventiva eficaz eacute proteger essa regiatildeo do corpo com equipamentos como botas e calccedilas compridas o que diminuiria significa-tivamente o nuacutemero de casos14

As serpentes do gecircnero Bothrops possuem veneno com accedilotildees coagu-lante proteoliacutetica e vasculotoacutexica Inicialmente eacute possiacutevel observar al-teraccedilotildees locais imediatas aumento do tempo de coagulaccedilatildeo e hemorra-gias apoacutes 12 horas podem ocorrer choque bolhas equimoses necrose oliguacuteria e anuacuteria (insuficiecircncia renal aguda)11

O veneno das serpentes do gecirc-nero Lachesis possui um efeito neu-rotoacutexico e accedilotildees semelhantes dos venenos botroacutepicos Dessa forma o paciente apresenta manifesta-ccedilotildees cliacutenicas semelhantes aos dos acidentes por Bothrops acrescidos de bradicardia hipotensatildeo arterial e diarreia8 Devido a isso pode ser confundido com o acidente botroacute-pico gerando confusatildeo quanto agrave notificaccedilatildeo10

Segundo os dados obtidos na pesquisa o gecircnero Bothrops tem suma relevacircncia meacutedica visto que eacute responsaacutevel pela maioria dos ca-sos notificados de acidentes ofiacutedicos no Brasil Uma possiacutevel complicaccedilatildeo sistecircmica da fisiopatologia do vene-no das serpentes do gecircnero Bothrops eacute o acidente vascular cerebral (AVC) do tipo hemorraacutegico que apesar de ser raro nessas condiccedilotildees pode ocorrer em pacientes com fatores predisponentes como hipertensatildeo arterial sistecircmica9

A possibilidade de desencade-amento do AVC hemorraacutegico se daacute devido agrave accedilatildeo vasculotoacutexica a qual pode ocasionar hemorragia no sis-tema nervoso central pela accedilatildeo das ldquohemorraginasrdquo que atuam destruin-do a membrana basal dos vasos capilares e posteriormente rom-pendo-os8 A identificaccedilatildeo da espeacute-cie de cobra envolvida no acidente eacute essencial tendo em vista que a tera-pia com soro antibotroacutepico deve ser iniciada o mais raacutepido possiacutevel vi-sando minimizar possiacuteveis complica-ccedilotildees sistecircmicas e fatais do veneno9

As serpentes do gecircnero Crotalus possuem veneno com accedilotildees miotoacute-xica neurotoacutexica nefrotoacutexica coa-gulante e hepatotoacutexica Aumento do tempo de coagulaccedilatildeo alteraccedilotildees vi-suais e mialgia generalizada (faacutecies neurotoacutexica de Rosenfeld) podem aparecer ateacute as seis primeiras ho-ras e apoacutes 12 horas do acidente o

paciente pode apresentar urina cor de ldquoaacutegua de carnerdquo evoluindo com mioglobinuacuteria e insuficiecircncia renal aguda Tambeacutem pode haver vocircmi-tos diarreia convulsotildees e bloqueio neuromuscular8

O gecircnero Micrucus possui veneno com accedilatildeo neurotoacutexica com altera-ccedilotildees locais sutis ou ausentes mas os principais sintomas satildeo ptose pal-pebral (faacutecies miastecircnica) diplopia oftalmoplegia sialorreia dificuldade de degluticcedilatildeo e insuficiecircncia respi-ratoacuteria aguda e precoce O quadro eacute mais grave que o dos acidentes cro-taacutelicos devido agrave elevada incidecircncia de paralisia respiratoacuteria de instala-ccedilatildeo suacutebita8

O diagnoacutestico de certeza do aci-dente ofiacutedico deve ser feito pela identificaccedilatildeo da serpente e eacute impor-tante para que haja um atendimen-to eficiente Se isso natildeo for possiacutevel deve-se lanccedilar matildeo do quadro cliacuteni-co apresentado pelo doente8

Os resultados demonstram que o atendimento foi raacutepido fato que contribui para o ecircxito da terapecircuti-ca uma vez que os efeitos da pe-ccedilonha se iniciam nos 30 primeiros minutos apoacutes a picada e tendem a piorar depois da primeira hora8 Evi-dencia-se a associaccedilatildeo da brevidade do tempo transcorrido desde o mo-mento da picada ateacute o atendimento com a letalidade e agravamento do quadro quanto menor for esse in-tervalo melhor seraacute o prognoacutestico12

Identifica-se que o atendimento ambulatorial e a administraccedilatildeo do soro heteroacutelogo foram eficazes re-alizados na quantidade e via correta colaborando para o ecircxito no desfe-cho dos casos e reduzindo a taxa de complicaccedilotildees e oacutebitos11 Os trecircs oacutebi-tos registrados foram de acidentes por serpentes do gecircnero Bothrops as causas mais envolvidas nesses casos satildeo as hemorragias digestivas e do sistema nervoso central3



REFEREcircNCIAS1 Nascimento SP Epidemiological characteristics of snake bites in the state of Roraima Brazil 1992-1998 Cad Saude Publica 200016(1)271-62 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Manual de diagnoacutestico e tratamento de acidentes por animais peccedilonhentos 2ordf ed Brasiacutelia Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2001 p9-363 Araujo FAA SantaLucia M Cabral RF Epidemiologia dos acidentes por animais peccedilonhentos In Cardoso JLC Franccedila FOS Wen FH Malaque CMS Haddad

Junior V eds Animais peccedilonhentos no Brasil biologia cliacutenica e terapecircutica dos acidentes Satildeo Paulo Sarvier 2003 p6-94 Graccedila Salomatildeo M Oliveira Luna KP Machado C Epidemiology of accidents by venomous animals and distribution of antivenon state of art and world status

Rev Salud Publica (Bogota) 201820(4)523-95 Moreno E Queiroz-Andrade M Lira-da-Silva RM Tavares-Neto J Clinical and epidemiological characteristics of snakebites in Rio Branco Acre Rev Soc Bras

Med Trop 200538(1)15-216 Bertolozzi MR Scatena CM Franccedila FO Vulnerabilities in snakebites in Satildeo Paulo Brazil Rev Saude Publica 201549827 Donato H Achegas para a histoacuteria de Botucatu Botucatu Ediccedilatildeo do Autor 19548 Barraviera B Ferreira Juacutenior RS Acidentes ofiacutedicos In Veronesi R Focaccia R eds Tratado de infectologia 5ordf ed Satildeo Paulo Atheneu 2015 p2350-679 Machado AS Barbosa FB Mello GS Pardal PPO Acidente vascular cerebral hemorraacutegico associado a acidente ofiacutedico por serpente do gecircnero Bothrops relato

de caso Rev Soc Bras Med Trop 201043(5)602-410 Matos RR Ignotti E Incidecircncia de acidentes ofiacutedicos por gecircneros de serpentes nos biomas brasileiros Cien Saude Colet 202025(7)2837-4611 Guimaratildees CDO Palha MC Silva JCR Perfil cliacutenico-epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos ocorridos na ilha de Colares Paraacute Amazocircnia oriental Semina Ciecircncias

Bioloacutegicas e da Sauacutede 201536(1)67-7812 Carmo EacuteA Nery AA Jesus CS Casotti CA Internaccedilotildees hospitalares por causas externas envolvendo contato com animais em um hospital geral do interior da

Bahia 2009-2011 Epidemiol Serv Sauacutede 201625(1)105-1413 Saraiva MG Oliveira DS Fernandes Filho GMC Coutinho LASA Guerreiro JV Perfil epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos no Estado da Paraiacuteba Brasil 2005 a

2010 Epidemiol Serv Sauacutede 201221(3)449-5614 Lemos JC Almeida TD Fook SML Paiva AA Simotildees MOS Epidemiologic profile of snakebites reported by the Poison Information Center of Campina Grande

Paraiacuteba Rev Bras Epidemiol 200912(1)50-9

CONCLUSAtildeOOs acidentes ofiacutedicos no DF satildeo

um relevante problema de sauacutede puacuteblica por conta da alta frequecircn-cia incidecircncia e pela significativa letalidade13 Nesse contexto a partir dos dados apresentados observa--se que os resultados obtidos natildeo diferem daqueles disponiacuteveis na li-teratura no que se refere ao gecircnero da serpente (Bothrops) responsaacutevel pelo maior nuacutemero de acidentes ofiacute-dicos com envenenamento devido a sua capacidade de se adaptar a dife-rentes ambientes e ecossistemas5

Dessarte as pesquisas epide-mioloacutegicas sobre acidentes ofiacutedicos

satildeo importantes para a garantia de melhores condiccedilotildees de atendimento e tratamento aos acidentados re-duzindo dessa forma a gravidade e a letalidade que esses acidentes podem provocar Por isso o pre-sente estudo buscou caracterizar o quadro cliacutenico epidemioloacutegico dos acidentes ofiacutedicos no DF no periacuteo-do 2009-2019 contribuindo para o maior conhecimento do comporta-mento desses agravos na regiatildeo13 Contudo no Brasil mesmo perante a existecircncia de diversos sistemas de notificaccedilatildeo para coleta de dados sobre acidentes por animais peccedilo-nhentos os dados epidemioloacutegicos

disponiacuteveis natildeo retratam a real magnitude do problema provavel-mente devido agrave subnotificaccedilatildeo dos casos tendo em vista entre outros fatores as dificuldades de acesso aos serviccedilos de sauacutede de muitos municiacutepios brasileiros14

Contribuiccedilatildeo dos autoresTodos os autores e coautores con-tribuiacuteram para a interpretaccedilatildeo dos dados redaccedilatildeo do artigo e revisatildeo teacutecnica do conteuacutedo intelectual do trabalho assegurando que as ques-totildees relativas agrave precisatildeo de todas as partes do artigo foram adequada-mente analisadas


Manifestaccedilotildees pulmonares na doenccedila falciforme um estudo transversal

Artigo original

Amanda do Carmo Gusmatildeo1

Nathalia Noyma Sampaio Magalhatildees1

Olivia Franco dos Santos2

Taacutessia Mariana Moreira da Paz3

Rodrigo De Martin Almeida1

Jordana Aliacutecia Silveira Lopes2

Renato Lourenccedilo de Medeiros1

Thais Sette Espoacutesito3

Augusto Ceacutezar Apolinaacuterio dos Santos3

Daniela de Oliveira Werneck Rodrigues4

1 Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas e da Sauacutede de Juiz de Fora FCMSJF (SUPREMA) Juiz de Fora MG Brasil

2 Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Juiz de Fora MG Brasil3 Centro Universitaacuterio Presidente Antocircnio Carlos ndash FAME (UNIPAC) Minas Gerais Brasil 4 Fundaccedilatildeo Hemominas Brasil Instituiccedilatildeo Fundaccedilatildeo Hemominas Juiz de Fora MG Brasil

httpdxdoiorg1015901806-928211131



Daniela de Oliveira Werneck RodriguesRua Doutor Antonio Carlos 4301400 Centro ndashJuiz de Fora MGndash BrasilndashCEP 36010-560 Email danielawerneckhematohotmailcomdanielawerneckhemominasmggovbr

RESUMOINTRODUCcedilAtildeO E OBJETIVOS A Doenccedila Falciforme (DF) eacute uma patologia geneacutetica que determina complicaccedilotildees pulmonares o objetivo desta pesquisa foi verificar a prevalecircncia destas manifestaccedilotildees

MEacuteTODOS Estudo transversal com inclusatildeo de 275 pacientes com DF cadastrados em serviccedilo de referecircncia em hemoglobinopatias entre novembro2013 a novembro2018 As informaccedilotildees foram extraiacutedas dos prontuaacuterios e as variaacuteveis analisadas foram idade sexo tipo de DF tabagismo oximetria Siacutendrome Toraacutecica Aguda (STA) Embolia Pulmonar (EP) Hipertensatildeo Pulmonar (HP) Asma e oacutebito Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa nordm41941502790812020025118

RESULTADOS 151 pacientes tinham menos de 18 anos e 542 eram do sexo feminino Quanto ao tipo de DF 684 eram SSSB0talassemia Entre os adultos 298 relataram tabagismo A oximetria em tempera-tura ambiente foi de 938 nas crianccedilas e 928 nos adultos A STA foi diagnosticada em 642 das crianccedilas e 589 dos adultos com meacutedia de internaccedilotildees de 18 nas crianccedilas e 28 entre os adultos A EP foi rela-tada em 2 adultos O diagnoacutestico de HP pela ecocardiografia foi de 16 de casos entre crianccedilas e 204 nos adultos A prevalecircncia de Asma foi de 325 nos pacientes abaixo de 18 anos e 24 acima de 18 anos A taxa de mortalidade foi de 836 e a STA foi responsaacutevel por 3478

CONCLUSAtildeO A DF por seu caraacuteter hemoliacutetico e inflamatoacuterio acarreta complicaccedilotildees pulmonares agudas e crocircnicas A meacutedia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio foi inferior aos valores de referecircncia no sangue arterial e houve alta prevalecircncia de STA com necessidade de hospitalizaccedilatildeo

PALAVRAS-CHAVE Hemoglobinopatias Morbidade Pneumopatias Siacuten-drome Toraacutecica Aguda

ABSTRACTBACKGROUND Sickle cell disease (SCD) is a genetic pathology that determines pulmonary complications the aim of this research was to verify the prevalence of these manifestations

METHODS Cross-sectional study with the inclusion of 275 patients with DF registered in a hemoglobinopathy reference service between Novem-ber2013 to November2018 The information was obtained through the medical records and the variables analyzed were age sex type of DF smoking oximetry Acute Chest Syndrome (ACS) Pulmonary Embolism (PE) Pulmonary Hypertension (PH) Asthma and death The research was approved by the Research Ethics Committee nordm 419415 02790812020025118

RESULTS 151 patients were under 18 years old and 542 were female Considering the type of DF 684 were SSSB0 thalassemia Among the adult patients 298 reported having smoked cigarettes The average oximetry in ambient temperature was 938 in children and 928 in adults ACS was diagnosed in 642 of children and 589 of adults with average number of hospitalizations of 18 in children and 28 among adults PE was reported in 2 adults The diagnosis of PH by echocar-diography was of 16 cases among children and 204 in the adult group The prevalence of Asthma was 325 in patients under 18 years old and 24 over 18 years old

CONCLUSION Due to its inflammatory prothrombotic character SCD can cause acute and chronic complications The mean oximetry in patients was lower than the reference values in arterial blood and high prevalence of ACS was observed

KEYWORDS Hemoglobinopathies Morbidity Lung Diseases Acute Chest Syndrome


MANIFESTACcedilOtildeES PULMONARES NA DOENCcedilA FALCIFORME UM ESTUDO TRANSVERSAL

INTRODUCcedilAtildeOO termo ldquoDoenccedila Falciformerdquo (DF) refere-se agraves hemoglobinopatias ge-neacuteticas caracterizadas por um tipo de hemoglobina mutante conhecida como hemoglobina S (HbS) respon-saacutevel pela distorccedilatildeo dos eritroacutecitos As DF mais frequentes satildeo a Anemia Falciforme (Hb SS) a S beta talasse-mia e a DF SC e SD1 A DF eacute a siacutendro-me hematoloacutegica hereditaacuteria mais comum do mundo tendo origem na Aacutefrica1 No Brasil os primeiros rela-tos de DF remontam agrave era colonial pelo traacutefico de escravos africanos e migraccedilotildees europeias com introdu-ccedilatildeo das mutaccedilotildees causadoras da DF Alfa e Beta talassemia2 Atualmente 0014 da populaccedilatildeo brasileira tem DF com o nascimento de aproxima-damente 3500 receacutem-nascidos com DF a cada ano2

A falcizaccedilatildeo das hemaacutecias em situaccedilotildees de hipoacutexia leva agrave hemoacuteli-se ocorrendo isquemia e infarto de oacutergatildeos-alvo como ceacuterebro olhos coraccedilatildeo rins fiacutegado e pulmotildees3 As complicaccedilotildees pulmonares satildeo impor-tantes causas de mortalidade sendo as principais a Siacutendrome Toraacutecica Agu-da (STA) a Embolia Pulmonar (EP) a Hipertensatildeo Pulmonar (HP) e a Asma4

A STA eacute a manifestaccedilatildeo pulmo-nar mais frequente com alto risco de insuficiecircncia respiratoacuteria poden-do requerer ventilaccedilatildeo mecacircnica e apresentando mortalidade em torno de 9 em adultos com DF3 Carac-teriza-se pelo aparecimento de novo infiltrado pulmonar observado em exame radioloacutegico associado a febre tosse dispneia e dor toraacutecica em pa-cientes com DF A STA eacute a principal responsaacutevel por mortes em adultos e a segunda causa de hospitalizaccedilatildeo seguido apenas das crises vaso-oclu-sivas Os fatores de risco associados agrave STA incluem infecccedilotildees hipoacutexia hi-perresponsividade brocircnquica genoacuteti-po da DF e uso de opioacuteides5

A EP ainda natildeo tem prevalecircncia bem definida O status proacute-tromboacuteti-co eacute uma condiccedilatildeo cliacutenica que mere-ce destaque nessa populaccedilatildeo devido a reduccedilatildeo do oacutexido niacutetrico liberaccedilatildeo de citocinas ativaccedilatildeo plaquetaacuteria e disfunccedilatildeo endotelial associada agrave hemoacutelise Apesar da EP ser diag-nosticada em mais de 50 dos ca-sos de autoacutepsia em pacientes com DF apenas 5 dos casos satildeo de-tectados clinicamente o que indica que muitos pacientes com EP satildeo sub-diagnosticados67

A HP afeta cerca de 10 dos adultos sendo os pacientes com genoacutetipo homozigoto os mais aco-metidos O aumento da pressatildeo sis-toacutelica da arteacuteria pulmonar observada pela ecocardiografia auxilia a iden-tificaccedilatildeo do risco de HP entretanto o diagnoacutestico definitivo eacute feito pelo cateterismo cardiacuteaco direito Os fa-tores que contribuem para o desen-volvimento de HP satildeo os mesmos que estatildeo associados agrave EP67

A Asma eacute prevalente em crianccedilas com DF e resulta em taxas aumenta-das de crises vaso-oclusivas graves e episoacutedios de STA8

O presente estudo tem como ob-jetivo verificar a frequecircncia de com-plicaccedilotildees pulmonares em pacientes com DF cadastrados em um serviccedilo de referecircncia em hemoglobinopatias (SRH)

MEacuteTODOSTrata-se de um estudo transver-sal com inclusatildeo de 275 pacientes com DF cadastrados na SRH no pe-riacuteodo de novembro2013 a novem-bro2018 Os criteacuterios de inclusatildeo foram diagnoacutestico confirmado de DF (SS SC SB0 talassemia ou SB+ talassemia) independente de ida-de sexo ou raccedila com cadastro ati-vo na SRH O diagnoacutestico de DF foi confirmado pela triagem neonatal (teste do pezinho) e eletroforese

TABELA 1 DADOS DEMOGRAacuteFICOS DOS PACIENTES COM DF DO ESTUDO

Fatores Percentual nas Variaacuteveis

Idade

Adulto 124 4510

Crianccedila 151 5490

Total 275 100

Sexo

Feminino 149 5420

Masculino 126 4580

Total 275 100

Tipo de Hemoglobinopatia

SSSB0 188 6840

SC 77 2800

SB+ 10 360

Total 275 100

Fonte Autores

TABELA 2 DIAGNOacuteSTICO DAS MANIFESTACcedilOtildeES PULMONARES DOS PACIENTES COM DF


Diagnoacutestico de STA

Adulto (N= 124) 73 5890

Crianccedilas (N=151) 97 6420

Total (N=275) 170 6180

Diagnoacutestico de EP

Adultos (N= 124) 2 160


Total (N=275) 2 001

Diagnoacutestico de Asma

Adulto (N= 124) 3 240

Crianccedila (N=151) 49 3250

Total (N=275) 52 1890

HP diagnosticada pelo ECO

Adulto (N=113) 23 2040


Total (N=236) 25 1060Fonte AutoresLegenda STA (Siacutendrome Toraacutecica Aguda) EP (Embolia Pul-monar) HP (Hipertensatildeo Pulmonar) ECO (ecocardiograma)

de hemoglobina Todos os pacien-tes estudados assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eou Termo de Assentimento

As informaccedilotildees foram obtidas por revisatildeo de prontuaacuterio e os da-dos foram extraiacutedos do sistema in-formatizado de pesquisa do Instituto de Matemaacutetica e Estatiacutestica de uma Universidade


GUSMAtildeO AC ET AL

As variaacuteveis analisadas foram idade sexo tipo de DF tabagismo oximetria presenccedila de HP EP STA Asma e nuacutemero de internaccedilotildees e oacutebitos por STA As medidas de oxi-metria foram realizadas em tem-peratura ambiente em aparelho padronizado natildeo portaacutetil O diag-noacutestico de HP foi determinado pelo ecocardiograma atraveacutes do caacutelcu-lo da pressatildeo sistoacutelica da Arteacuteria Pulmonar (PSAP) Essa pesquisa foi submetida e aprovada pelo Co-mitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) nordm41941502790812020025118

RESULTADOSDos 275 pacientes com DF no es-tudo 151 (549) eram crianccedilas (todo paciente menor de 18 anos) e 124 (451) eram adultos natildeo hou-ve diferenccedila estatisticamente sig-nificante entre os sexos Os dados demograacuteficos e epidemioloacutegicos re-ferentes ao sexo idade e tipo de DF encontram-se na Tabela 1

Dos 124 (451) adultos que res-ponderam as questotildees relacionadas ao tabagismo 76 (612) eram mu-lheres e 48 (387) eram homens Das mulheres 20 (263) afirmaram ter fumado enquanto 3 (39) re-lataram ainda fumar No grupo dos homens esses nuacutemeros foram 17 (354) e 7 (146) respectivamen-te Esses nuacutemeros indicam maior proporccedilatildeo do haacutebito recorrente e do histoacuterico pregresso de tabagismo en-tre pacientes do sexo masculino

A meacutedia da saturaccedilatildeo de oxigecirc-nio em temperatura ambiente foi de 938 nas crianccedilas e de 928 nos adultos Comparando a satura-ccedilatildeo miacutenima e maacutexima de crianccedilas e adultos respectivamente observa--se valores similares 78 e 100 versus 78 e 99

As manifestaccedilotildees pulmonares estatildeo apresentadas na Tabela 2 618 dos pacientes apresentaram

STA com meacutedia de idade de diag-noacutestico 92 anos com incidecircncia maior em crianccedilas do que em adul-tos 642 versus 589 O nuacutemero meacutedio de hospitalizaccedilotildees foi maior em adultos do que em crianccedilas 28 vezes versus 18 respectivamente A EP foi pouco frequente e soacute iden-tificada no grupo acima de 18 anos A Asma foi prevalente nas crianccedilas com 325 Em relaccedilatildeo agrave HP 236 pacientes realizaram o ecocardio-grama e a PSAP foi maior que 30 mmHg em 2 crianccedilas e em 204 dos adultos

Foram identificados 23 oacutebitos neste estudo representando uma mortalidade de 836 O quadro seacuteptico foi responsaacutevel por 5217 dos oacutebitos (plt003) Quanto ao foco primaacuterio de infecccedilatildeo 667 dos ca-sos decorreram de Siacutendrome Toraacute-cica Aguda (STA) A anaacutelise do tipo de DF x oacutebito por sepse evidenciou que 916 dos casos ocorreram entre pacientes com Anemia Falci-forme (plt001) e a idade meacutedia dos pacientes que evoluiacuteram a oacutebito foi de 307 anos

DISCUSSAtildeOO presente estudo demostrou que a manifestaccedilatildeo pulmonar mais fre-quente em DF foi a STA com pre-valecircncia de 642 em crianccedilas e 589 em adultos Os resultados estatildeo de acordo com a literatura que relata a STA como o distuacuterbio pulmonar mais prevalente na DF9 com maior incidecircncia nas crian-ccedilas A taxa de mortalidade entre pacientes adultos eacute maior confor-me apresentado no trabalho de Jain et al9 e Maicirctre et al10 semelhan-te aos resultados deste estudo As crianccedilas com STA apresentam fe-bre e tosse e na radiografia de toacute-rax natildeo haacute predileccedilatildeo por nenhum dos lobos pulmonares Nos adultos ocorre dispneia e dor toraacutecica e as

manifestaccedilotildees radioloacutegicas eviden-cia lesotildees disseminadas8

O estudo de Dahoui et al11 ava-liou 90 pacientes com DF por um follow-up de quatros anos Des-sa amostra 85 pacientes foram submetidos agrave ecocardiografia e 27 apresentaram HP A proporccedilatildeo de pacientes com DF e com diagnoacutes-tico de HP encontrado foi superior do que a taxa de diagnoacutestico obtida pela anaacutelise dos dados dessa pes-quisa (318 versus 106 res-pectivamente)11 Esse uacuteltimo dado mostra-se de acordo com o estudo de Gualandro et al12 e Savale et al13 o qual sugere que a HP apresente prevalecircncia estimada entre 10 e 30 sendo causa significativa de morte em adultos e associada agrave morte suacutebita em jovens Jaacute o arti-go de Gordeuk et al7 analisou trecircs estudos a partir da triagem de HP com ecocardiografia e confirma-ccedilatildeo do diagnoacutestico com cateterismo cardiacuteaco direito os resultados des-sa investigaccedilatildeo indicam prevalecircncia miacutenima de HP em adultos com DF de 60 a 104 taxas inferiores agraves encontradas em adultos no pre-sente estudo (204)

O diagnoacutestico de Asma foi ob-servado em 325 crianccedilas ou seja quase o dobro da prevalecircn-cia encontrada pelo International Study of Asthma and Allergies in Childhood na cidade de Belo Hori-zonte (173) - capital do estado em que esse estudo foi realizado A porcentagem nas outras capi-tais foi de Maceioacute (158) Ara-caju (127) Satildeo Paulo (136) Curitiba (131) Beleacutem (293) Recife (225) sendo a meacutedia ge-ral de 176 de diagnoacutesticos de asma valor inferior ao encontrado em pacientes com DF desse estu-do14 DeBaun et al8 analisaram trecircs estudos multicecircntricos tipo coor-te que evidenciaram a Asma como



comorbidade comum em crianccedilas com DF ocorrendo em 15-28 Essa pesquisa evidenciou Asma em 325 das crianccedilas dado su-perior aos resultados encontrados em outras coortes Ozbek et al15 e Sen et al16 relataram que falcecircmi-cos com Asma apresentaram maior incidecircncia de recorrecircncia de STA o que ressalta a importacircncia do reco-nhecimento da Asma na DF

No presente estudo a incidecircncia de EP foi de 16 entre os adultos Tivnan et al17 em coorte retrospec-tiva de duraccedilatildeo de 17 anos analisa-ram 245 adultos com DF entre os quais 27 receberam o diagnoacutestico de EP Isso representa uma porcen-tagem de 11 resultado maior do que o encontrado pelos autores Em consonacircncia com os dados apresen-tados pela literatura apenas um uacutenico relato de caso dos uacuteltimos 5 anos foi encontrado na base de da-dos PubMed referente a presenccedila de EP em crianccedilas com DF Mor-nand et al18 reportaram o caso de um jovem de 17 anos diagnosticado com EP

A STA foi a principal responsaacutevel pelos oacutebitos de pacientes com DF com taxa de 3478 esse achado foi semelhante ao encontrado sen-do que 667 dos focos primaacuterios de infecccedilatildeo decorreram de STA De

acordo com Farroq et al5 Vieira et al19 e Almeida et al20 a STA eacute a principal causa de morte em pa-cientes com DF

CONCLUSAtildeOFoi identificada alta prevalecircncia de STA com alta morbimortalidade na populaccedilatildeo adulta e infantil a oxime-tria verificada evidenciou valores re-duzidos na amostra estudada

Estudos multicecircntricos como o REDS III contribuem com informa-ccedilotildees relevantes para a comunidade cientiacutefica e gestores da sauacutede pro-piciando o desenvolvimento de poliacute-ticas puacuteblicas para a atenccedilatildeo integral em DF

FinanciamentoO projeto foi financiado pelo Natio-nal Heart Blood and Lung Institute - NHLBI pertencente ao ldquoNational Institutes of Health ndash NIHrdquoos Uni-dos e Vitalant Institute

AgradecimentosAgradecemos ao NIH aos pacientes com DF e agrave SRH pela disponibilidade e fornecimento de dados os quais foram imprescindiacuteveis para a reali-zaccedilatildeo desse trabalho

Contribuiccedilatildeo dos autoresAmanda do Carmo Gusmatildeo Anaacutelise

estatiacutestica Coleta de Dados Reda-ccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Re-daccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Nathalia Noyma Sampaio Magalhatildees Anaacutelise estatiacutestica Coleta de Dados Reda-ccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Reda-ccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Olivia Franco dos Santos Anaacutelise estatiacutestica Co-leta de Dados Redaccedilatildeo - Prepara-ccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Taacutessia Mariana Moreira da Paz Redaccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do ori-ginal Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Rodrigo De Martin Almeida Coleta de Dados Redaccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Jordana Aliacutecia Silveira Lopes Coleta de Dados Redaccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Renato Lourenccedilo de Medeiros Co-leta de Dados Redaccedilatildeo - Prepara-ccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Thais Sette Espoacutesito Co-leta de Dados Redaccedilatildeo - Prepara-ccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Augusto Ceacutezar Apolinaacuterio dos Santos Coleta de Dados Reda-ccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Reda-ccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Daniela de Oliveira Werneck Rodrigues Anaacutelise estatiacutestica Coleta de Dados Geren-ciamento do Projeto Investigaccedilatildeo Metodologia Redaccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Edi-ccedilatildeo Supervisatildeo

REFEREcircNCIAS1 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Especializada Doenccedila falciforme condutas baacutesicas para tratamento

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 20122 Carneiro-Proietti ABF Kelly S Teixeira CM Sabino EC Alencar CS Capuani L et al International Component of the NHLBI Recipient Epidemiology and Donor

Evaluation Study (REDS-III) Clinical and genetic ancestry profile of a large multi-centre sickle cell disease cohort in Brazil Br J Haematol 2018182(6)895-9083 Novelli EM Gladwin MT Crises in sickle cell disease Chest 2016149(4)1082-93 4 Kapoor S Little JA Pecker LH Advances in the treatment of sickle cell disease Mayo Clin Proc 201893(12)1810-245 Farooq S Omar MA Salzman GA Acute chest syndrome in sickle cell disease Hosp Pract (1995) 201846(3)144-516 Novelli EM Huynh C Gladwin MT Moore CG Ragni MV Pulmonary embolism in sickle cell disease a case-control study J Thromb Haemost 201210(5)760-67 Gordeuk VR Castro OL Machado RF Pathophysiology and treatment of pulmonary hypertension in sickle cell disease Blood 2016127(7)820-8 8 DeBaun MR Strunk RC The intersection between asthma and acute chest syndrome in children with sickle-cell anaemia Lancet 2016387(10037)2545-539 Jain S Bakshi N Krishnamurti L Acute chest syndrome in children with sickle cell disease Pediatr Allergy Immunol Pulmonol 201730(4)191-201



10 Maicirctre B Mekontso-Dessap A Habibi A Bachir D Parent F Godeau B Galacteros F Pulmonary complications in adult sickle cell disease Rev Mal Respir 201128(2)129-37

11 Dahoui HA Hayek MN Nietert PJ Arabi MT Muwakitt SA Saab RH et al Pulmonary hypertension in children and young adults with sickle cell disease evidence for familial clustering Pediatr Blood Cancer 201054(3)398-402

12 Gualandro SFM Fonseca GHH Gualandro DM Complicaccedilotildees cardiopulmonares das doenccedilas falciformes Rev Bras Hematol Hemoter 200729(3)291-813 Savale L Habibi A Lionnet F Maitre B Cottin V Jais X et al Clinical phenotypes and outcomes of precapillary pulmonary hypertension of sickle cell disease

Eur Respir J 201954(6)190058514 Soleacute D Rosaacuterio Filho NA Sarinho ES Camelo-Nunes IC Barreto BAP Medeiros ML et al Prevalecircncia de asma e doenccedilas aleacutergicas em adolescentes estudo

evolutivo de nove anos (2003 a 2012) J Pediatr 201591(1)30-515 Ozbek OY Malbora B Sen N Yazici AC Ozyurek E Ozbek N Airway hyperreactivity detected by methacholine challenge in children with sickle cell disease

Pediatr Pulmonol 200742(12)1187-9216 Sen N Kozanoglu I Karatasli M Ermis H Boga C Eyuboglu FO Pulmonary function and airway hyperresponsiveness in adults with sickle cell disease Lung

2009187(3)195-20017 Tivnan P Billett HH Freeman LM Haramati LB Imaging for pulmonary embolism in sickle cell disease a 17-year experience J Nucl Med 201859(8)1255-9 18 Mornand P Chalard F Romain AS Rohr M Paluel-Marmont C Niakateacute A et al Bilateral pulmonary embolism mimicking acute chest syndrome in an adolescent

with sickle cell disease Arch Pediatr 201724(7)625-919 Vieira AK Campos MK Araujo IA Lopes GCS Ibiapina CC Fernandes SSC Anemia falciforme e suas manifestaccedilotildees respiratoacuterias Rev Med Minas Gerais

201020(4 Supl3)S5-S1120 Almeida RDM Paz TMM Espoacutesito TS Santos OF Rodrigues DOW Anaacutelise da mortalidade por sepse em pacientes com doenccedila falciforme REAS 20205495-6


Os principais efeitos adversos dos esteroides anabolizantes em jovens ndash exposiccedilatildeo de evidecircncias

Artigo original

Wilson Tomaz da Silva Juacutenior1

Leonardo Costa Lopes2

Pedro Gabriel Porto1

1 UniCeplac Medicina Brasiacutelia DF Brasil2 Centro Universitaacuterio de Brasiacutelia Medicina Brasiacutelia DF Brasil

httpdxdoiorg1015901806-928211136

Data de submissatildeo 02-Out-2020Data de aceite 28-Out-2020


Wilson Tomaz da Silva Juacuteniorwiljr98gmailcom

RESUMOINTRODUCcedilAtildeO Os androgecircnios satildeo a famiacutelia dos hormocircnios que inclui a testosterona seus derivados endoacutegenos e sinteacuteticos Esses hormocircnios tambeacutem satildeo chamados de esteroides anabolizantes (EA) Muitos os utilizam de forma indiscriminada e sem um acompanhamento meacutedico

OBJETIVOS Demonstrar os principais efeitos adversos dos EA em jovens com a finalidade de contribuir para a tomada da melhor decisatildeo perante essa condiccedilatildeo na emergecircncia meacutedica

MEacuteTODOS Foi realizada uma revisatildeo da literatura com busca no PubMed e Medline Utilizaram-se os des-critores ldquoAnabolic Steroids AND Emergencies AND Adolescencerdquo pesquisados no MeSH Foram pesquisados artigos que configuraram revisotildees de literatura que estavam nos idiomas inglecircs espanhol e portuguecircs e que foram publicados entre 2005 e 2020

RESULTADOS CARDIOVASCULAR Mudanccedilas imprevisiacuteveis podem ocorrer no perfil lipiacutedico entre elas a diminuiccedilatildeo do HDL de 39-70 (meacutedia de 52) e a elevaccedilatildeo do LDL de 11-100 (meacutedia de 36) HEPAacuteTICO Ocorre aumento transitoacuterio e reversiacutevel dos testes de funccedilatildeo hepaacutetica associado a usuaacuterios de EA RENAL A elevaccedilatildeo da creatinina e a diminuiccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular ocorrem como resultado da rabdomioacutelise resultante de treinos intensos dos usuaacuterios REPRODUTIVOENDOacuteCRINO Nos homens leva a um hipogona-dismo hipogonadotroacutepico resultante da supressatildeo do LH e FSH mediado por um feedback negativo do eixo hipotalacircmico-pituitaacuterio-testicular (HPT) PSIQUIAacuteTRICO Vaacuterios tipos de estudos jaacute demonstraram associaccedilatildeo entre uso de EA e comportamento agressivo com alteraccedilatildeo de humor Conclusotildees Eacute notoacuterio que usuaacuterios jovens de EA apresentam alto risco para a ocorrecircncia de eventos cardiovasculares

PALAVRAS-CHAVE Esteroides Anabolizantes Emergecircncias

ABSTRACTINTRODUCTION Androgens are the family of hormones that includes testosterone its endogenous and syn-thetic derivatives These hormones are also called anabolic steroids (AEs) Many use them indiscriminately and without medical supervision

OBJECTIVES To demonstrate the main adverse effects of AE in young people in order to contribute to making the best decision in the face of this condition in the medical emergency

METHODS A literature review was carried out by searching PubMed and MEDLINE The descriptors ldquoAnabolic Steroids AND Emergencies AND Adolescencerdquo used in the MeSH were used We searched for articles that configured literature reviews that were in English Spanish and Portuguese and that were published between 2005 and 2020

RESULTS CARDIOVASCULAR Unpredictable changes can occur in the lipid profile Among them a decrease in HDL of 39-70 (average of 52) and an increase in LDL of 11-100 (average of 36) HEPATIC There is a transient and reversible increase in liver function tests associated with AS users KIDNEY The increase in creatinine and the decrease in the glomerular filtration rate occurs as a result of rhabdomyolysis resulting from intense training of users REPRODUCTIVE ENDOCRINE In men this leads to hypogonadotropic hypogonadism resulting from suppression of LH and FSH mediated by negative feedback from the hypothalamic-pituitary--testicular axis (HPT) PSYCHIATRIC Several types of studies have already shown an association between the use of AS and aggressive behavior with mood changes Conclusions It is well known that young AE users are at high risk for the occurrence of cardiovascular events

KEY WORDS Steroids Anabolic Agents Emergency Medicine


SILVA-JUNIOR WT ET AL

INTRODUCcedilAtildeOOs androgecircnios satildeo a famiacutelia dos hormocircnios que inclui a testoste-rona seus derivados endoacutegenos e sinteacuteticos Esses hormocircnios tam-beacutem satildeo chamados de esteroides anabolizantes (EA)1 Seu uso ocor-re em diversas faixas etaacuterias seja para fins terapecircuticos ou para fins esportivos sendo que nos Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) eacute estima-do em mais de 1-3 milhotildees de pes-soas que fazem uso Muitas vezes esse uso ocorre sem controle das dosagens e regulado com base no conhecimento empiacuterico do usuaacuterio2

O desejo pela melhor performan-ce esportiva e a procura por um cor-po musculoso cresceram de forma significativa nos uacuteltimos 20 anos Dessa forma a procura e o uso de EA pelos jovens tambeacutem aumentou Contudo muitos os utilizam de for-ma indiscriminada e sem um acom-panhamento meacutedico2

Relatos recentes sugerem que de 4 a 12 dos estudantes do ensino meacutedio jaacute tenham administrado EA em algum momento de suas vidas2 Jaacute se sabe que eacute a segunda subs-tacircncia mais usada para performan-ce esportiva em adolescentes entre 12-17 anos atraacutes somente da crea-tina (31-57)2 Sabe-se que 237 dos atletas de musculaccedilatildeo com me-nos de 20 anos usam EA principal-mente a oximetolona3 Aleacutem disso foi evidenciado que grande parte dos usuaacuterios tambeacutem abusa de ou-tras drogas2 como tabaco opiaacuteceos cannabis aacutelcool e ecstasy3

Eacute cada vez mais reconhecido que o uso de EA pode levar a uma siacuten-drome de dependecircncia psicoloacutegica e fisioloacutegica Essa dependecircncia afeta cerca de 30 dos usuaacuterios e de fato representa a classe menos estudada na dependecircncia de drogas iliacutecitas1

Poreacutem publicaccedilotildees acerca dos EA satildeo muito escassas na literatura

meacutedica de emergecircncia2 o que di-ficulta uma abordagem precisa e cientiacutefica

Dessa forma o presente artigo objetiva demonstrar os principais efeitos adversos dos EA em jovens com a finalidade de contribuir para a tomada da melhor decisatildeo peran-te essa condiccedilatildeo na emergecircncia meacutedica

Natildeo existe conflito de interesses neste trabalho

MEacuteTODOSTrata-se de um estudo de caraacuteter ex-ploratoacuterio baseado no meacutetodo de re-visatildeo de literatura com exposiccedilatildeo de evidecircncias Foi realizada uma revisatildeo da literatura com busca no PubMed e no Medline Utilizaram-se os des-critores combinados com o opera-dor booleano AND ldquoAnabolic Steroids AND Emergencies AND Adolescencerdquo pesquisados no MeSH Foram pes-quisados artigos que configuraram revisotildees de literatura nos idiomas inglecircs espanhol e portuguecircs e que foram publicados entre 2005 e 2020

Todos os artigos tiveram seus re-sumos lidos e foram selecionados usando como criteacuterios de inclusatildeo os que abordavam os efeitos adver-sos dos EA no sistema cardiovascu-lar no fiacutegado nos rins no sistema reprodutivoendoacutecrino e seus efei-tos psiquiaacutetricos Foram selecio-nando apenas os estudos de maior relevacircncia Foram excluiacutedos artigos duplicados ou natildeo disponiacuteveis para acesso e os que natildeo contemplavam a temaacutetica proposta neste trabalho

RESULTADOSA revisatildeo literaacuteria foi concluiacuteda no dia 9 de junho de 2020 Um total de oito artigos foi identificado Apoacutes a leitura criteriosa dos resumos e aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo restringiu-se para um total de trecircs As obras excluiacutedas natildeo atendiam

adequadamente agrave temaacutetica propos-ta para o presente trabalho

DISCUSSAtildeOCardiovascularMudanccedilas imprevisiacuteveis podem ocor-rer no perfil lipiacutedico entre elas a di-minuiccedilatildeo do HDL de 39-70 (meacutedia de 52) e a elevaccedilatildeo do LDL de 11-100 (meacutedia de 36) A morbimor-talidade no longo prazo associada a esse efeito adverso ainda eacute incerta12 Esse perfil lipiacutedico eacute reconhecido como um importante fator de risco para doenccedila arterial coronariana o que leva agrave especulaccedilatildeo de que os EA promovam um quadro ateroscleroacuteti-co prematuro1

No entanto um estudo com 14 fisiculturistas profissionais demons-trou uma associaccedilatildeo entre calcifi-caccedilatildeo arterial coronariana e o uso prolongado de EA1

O aumento da pressatildeo arterial em decorrecircncia do aumento do volu-me sanguiacuteneo tambeacutem jaacute foi relatado na literatura assim como o aumen-to da frequecircncia cardiacuteaca Isso pode contribuir para uma cardiomegalia e suas implicaccedilotildees sistecircmicas2 Em uma pesquisa com usuaacuterios de EA constatou-se que mais da metade dos participantes apresentavam fra-ccedilotildees de ejeccedilatildeo abaixo de 55 do li-mite usual da normalidade1

HepaacuteticoEstudos demonstram aumento tran-sitoacuterio e reversiacutevel dos testes de fun-ccedilatildeo hepaacutetica associado a usuaacuterios de EA Essa reversibilidade eacute a ra-zatildeo pela qual atletas ldquociclamrdquo es-sas drogas Muitas vezes icteriacutecia e disfunccedilatildeo hepaacutetica satildeo comuns nos que usam doses suprafisioloacutegicas por mais de dois meses Morte por hepa-totoxicidade eacute raro2 Poreacutem muitas vezes o aumento do niacutevel das tran-saminases eacute devido a uma rabdomi-oacutelise subjacente a treinos intensos


OS PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DOS ESTEROIDES ANABOLIZANTES EM JOVENS ndash EXPOSICcedilAtildeO DE EVIDEcircNCIAS

visto que natildeo existe uma diferenccedila significativa da gama glutamil trans-ferase (GGT) entre natildeo usuaacuterios e usuaacuterios de EA nesses casos1

Drogas de administraccedilatildeo via oral como o C-17 alquilados satildeo mais associadas com toxicidade hepaacute-tica Natildeo alquilados assim como testosterona e nandrolona usual-mente natildeo acarretam injuacuterias he-paacuteticas Por outro lado carcinoma hepatocelular foi associado em ca-sos de uso de elevadas doses de EA por longos periacuteodos ou em casos de pacientes usuaacuterios com fatores de risco2

RenalA elevaccedilatildeo da creatinina e a dimi-nuiccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glo-merular ocorre como resultado da rabdomioacutelise resultante de treinos intensos dos usuaacuterios Poreacutem a pro-gressatildeo para uma doenccedila renal ain-da eacute incerta No entanto relatos jaacute descreveram dez casos de glomeru-loesclerose focal e segmentar em usuaacuterios crocircnicos1

ReprodutivoendoacutecrinoNos homens leva a um hipogonadis-mo hipogonadotroacutepico resultante da supressatildeo do LH e FSH mediado por um feedback negativo do eixo hipo-talacircmico-pituitaacuterio-testicular (HPT) Devido a isso ocorre uma diminui-ccedilatildeo da produccedilatildeo e da qualidade de espermatozoides atrofia testicular e alteraccedilatildeo na libido Dessa forma doses altas de EA promovem oli-goespermia e infertilidade A nor-malizaccedilatildeo desse quadro ocorre em torno de um ano apoacutes cessar seu uso2 sendo que periacuteodos breves de administraccedilatildeo (6-10 semanas) rara-mente prolongam a supressatildeo des-se eixo Contudo longos periacuteodos de

uso podem suprimi-lo por meses e agraves vezes por mais de um ano1

Apoacutes a normalizaccedilatildeo do eixo HPT o hipogonadismo primaacuterio pode per-sistir como resultado do efeito direto dos EA nos testiacuteculos Esse quadro parece produzir poucos sintomas de-pressivos na maioria dos homens no entanto depressatildeo grave pode ocor-rer em alguns casos Seu manejo existe e eacute tratado satisfatoriamente com gonadotrofina coriocircnica huma-na clomifeno ou pela combinaccedilatildeo desses agentes Vale ressaltar que essas medidas nem sempre satildeo bem-sucedidas1

A feminizaccedilatildeo em homens pode ocorrer por meio da conversatildeo da testosterona em metaboacutelitos do es-trogecircnio (aromatizaccedilatildeo) O aumen-to do estrogecircnio seacuterico pode resultar em ginecomastia e aumento do tom da voz2

Em mulheres esse uso pode acarretar hirsutismo acne diminui-ccedilatildeo da menstruaccedilatildeo ou amenorreia hipertrofia do clitoacuteris diminuiccedilatildeo da massa mamaacuteria aumento do apeti-te e calviacutecie masculina Mesmo apoacutes cessar o uso esses efeitos satildeo por vezes irreversiacuteveis2

PsiquiaacutetricoVaacuterios tipos de estudos jaacute demons-traram associaccedilatildeo entre uso de EA e comportamento agressivo com al-teraccedilatildeo de humor12 Da mesma for-ma vaacuterias evidecircncias demonstram que a administraccedilatildeo crocircnica de EA influencia uma variedade de siste-mas de neurotransmissores mo-noamineacutergicos e peptideacutergicos que estatildeo envolvidos na modulaccedilatildeo do comportamento Inclusive relatos sugerem associaccedilatildeo desse uso com crimes violentos entre eles ataques terroristas1 Doses menores que 300

mgwk satildeo suficientes para diminuir o risco psiquiaacutetrico2

A evoluccedilatildeo de pacientes com transtornos de humor e comporta-mento com uso concomitante de EA ainda natildeo eacute bem conhecida devido agrave escassez de estudos com muacuteltiplas drogas grandes doses e diferentes populaccedilotildees2

CONCLUSAtildeOEacute notoacuterio que usuaacuterios jovens de EA apresentam alto risco para a ocor-recircncia de eventos cardiovasculares devido agraves alteraccedilotildees dos perfis lipiacute-dicos O meacutedico emergencista tam-beacutem deve levar em consideraccedilatildeo as grandes chances de esses pacientes apresentarem injuacuterias hepaacuteticas e re-nais transtornos de humor e com-portamento aleacutem de estar atento agrave supressatildeo do eixo HPT hipogonadis-mo primaacuterio depressatildeo e dependecircn-cia quiacutemica

Contribuiccedilatildeo dos autores Wilson Tomaz da Silva Juacutenior coleta de dados investigaccedilatildeo metodologia redaccedilatildeo (revisatildeo e ediccedilatildeo) validaccedilatildeo visualizaccedilatildeo Leonardo Costa Lopes conceitualizaccedilatildeo redaccedilatildeo (prepara-ccedilatildeo do original revisatildeo e ediccedilatildeo) Pe-dro Gabriel Porto conceitualizaccedilatildeo gerenciamento do projeto redaccedilatildeo - revisatildeo e ediccedilatildeo visualizaccedilatildeo

REFEREcircNCIAS1 Kanayama G Pope HG Jr Illicit use of androgens

and other hormones recent advances Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 201219(3)211-9

2 Brown JT Anabolic steroids what should the emergency physician know Emerg Med Clin North Am 200523(3)815-26 ix-x

3 Momtazi S Rawson R Substance abuse among Iranian high school students Curr Opin Psychia-try 201023(3)221-6

4 Mel Magazine Big-orexia why 90 percent of steroid users are regular guys [cited 2020 Sep 22] Available from httpsmediumcommel-magazinebig-orexia-why-90-percent-of--steroid-users-are-regular-guys-a96aff9dab4


Terapia imunomoduladora em pacientes com a forma avanccedilada da COVID-19

Artigo de revisatildeo

Allana Bandeira Carrilho1

Luiz Arthur Calheiros Leite2

1 Discente de medicina do Centro Universitaacuterio Cesmac Maceioacute AL Brasil2 Doutor em Bioquiacutemica e docente da Poacutes-graduaccedilatildeo de Hematologia do Centro Universitaacuterio Cesmac

Maceioacute AL Brasil

httpdxdoiorg1015901806-928211139



Allana Bandeira Carrilhoallanabandeirahotmailcom

RESUMOA COVID-19 eacute uma doenccedila infecciosa viral que acomete a funccedilatildeo pulmonar com marcante inflamaccedilatildeo local e sistecircmica A resposta imune ao viacuterus ocorre apoacutes ativaccedilatildeo dos macroacutefagos pulmonares e ceacutelulas dendriacute-ticas que desencadeiam uma tempestade de citocinas e produccedilatildeo de anticorpos anti-Sars-Cov2 Contudo os anticorpos tambeacutem causam dano pulmonar e consequente hipoacutexia grave Os protocolos terapecircuticos para pacientes com COVID-19 vecircm sofrendo modificaccedilotildees e atualmente incluem imunomoduladores como corticoides imunoglobulinas e anticorpos monoclonais O objetivo do presente estudo foi descrever as dife-rentes modalidades de terapias imunomoduladoras utilizadas em pacientes com COVID-19 Os estudos e a experiecircncia cliacutenica tecircm mostrado que a imunossupressatildeo eacute capaz de inibir a tempestade de citocinas e os danos pulmonares causados pela resposta imune e a terapia com o tocilizumab surge como uma alternativa eficaz para pacientes com doenccedila avanccedilada Mais estudos e experiecircncia cliacutenica satildeo necessaacuterios para elencar o tocilizumab e outros monoclonais como drogas de primeira linha contra o viacuterus

PALAVRAS-CHAVE Citocinas COVID-19 Imunoterapia Imunomoduladores

ABSTRACTCOVID-19 is a viral infectious disease that affects lung function leading to local and systemic inflammation The immune response to the virus occurs after activation of the pulmonary macrophages and dendritic cells which trigger a cytokine storm and production of anti-SARS-Cov2 antibodies However antibodies also cause lung damage and resulting in severe hypoxia Therapeutic protocols for patients with COVID-19 have undergone modifications and currently include immunomodulators such as corticosteroids immunoglobulins and mono-clonal antibodies The aim of the present study was to describe the different modalities of immunomodulatory therapies used in patients with COVID-19 Clinical experiences have shown that immunosuppression is able to inhibit the cytokine storm and lung damage caused by the immune response and therapy with tocilizumab has emerged as an effective alternative for patients with advanced disease Further studies are needed to show real applicability of tocilizumab and and other monoclonal drugs as first-line drugs against this virus

KEYWORDS COVID-19 Cytokines Immunotherapy Immunomodulators

INTRODUCcedilAtildeOA doenccedila do coronaviacuterus 2019 (CO-VID-19) causada pelo viacuterus Sars--Cov-2 foi descoberta em Wuhan na China em dezembro de 2019 Desde entatildeo espalhou-se rapida-mente evoluindo a uma pandemia com alta letalidade Segundo a OMS em meados do mecircs de julho de 2020

havia aproximadamente 145 mi-lhotildees de infectados e 600 mil oacutebitos no mundo resultantes dessa infec-ccedilatildeo viral1-3

A disseminaccedilatildeo acelerada da CO-VID-19 ocorreu gradualmente devi-do agrave forma de transmissatildeo pelos infectados por contato direto com

gotiacuteculas e aerossoacuteis espalhados no ambiente Clinicamente a doenccedila eacute caracterizada por febre tosse disp-neia mialgia e fadiga poreacutem essas manifestaccedilotildees cliacutenicas podem evo-luir a complicaccedilotildees graves e letais A maioria dos casos graves da do-enccedila eacute caracterizada pela siacutendrome


TERAPIA IMUNOMODULADORA EM PACIENTES COM A FORMA AVANCcedilADA DA COVID-19

do desconforto respiratoacuterio agudo (SDRA) e estaacute correlacionada com o aumento de citocinas no organismo principal complicaccedilatildeo que exige in-ternaccedilatildeo em unidade de terapia in-tensiva (UTI)24

A invasatildeo viral desencadeia a hiperativaccedilatildeo da resposta imune e resulta em uma reaccedilatildeo inflamatoacute-ria excessiva pela exacerbaccedilatildeo na liberaccedilatildeo de citocinas proacute-inflama-toacuterias denominada tempestade de citocinas que se intensifica de acor-do com o aumento da gravidade da doenccedila O aumento dos niacuteveis circu-lantes dessas citocinas sendo a IL-6 a IL-1 e a TNF-α as mais comuns induz o influxo das ceacutelulas imunes que danifica a barreira vascular re-sultando na falha de vaacuterios oacutergatildeos e por fim levando agrave morte56 De acor-do com vaacuterios estudos uma inter-venccedilatildeo terapecircutica precoce a fim de minimizar a tempestade de citocinas reduziria consideravelmente os ca-sos graves e consequentemente a mortalidade por COVID-19

PERSPECTIVAS DA RESPOSTA IMUNE E A TEMPESTADE DE CITOCINASO sistema imune conduz as respos-tas imune inata e adaptativa para conter a infecccedilatildeo no organismo des-truindo os microrganismos invasores atraveacutes das ceacutelulas de defesa per-mitindo assim que o hospedeiro so-breviva agrave infecccedilatildeo Na COVID-19 a tempestade de citocinas eacute resultan-te dessa resposta imune natildeo con-trolada aumentando a ativaccedilatildeo de ceacutelulas imunes como linfoacutecitos e macroacutefagos que liberam citocinas em quantidades exacerbadas57

Tambeacutem chamada de hiperin-flamaccedilatildeo essa intensificaccedilatildeo da resposta imunoloacutegica em razatildeo do aumento de mediadores proacute-infla-matoacuterios leva a danos pulmonares por danificar a barreira microvascular dos alveacuteolos pulmonares causando

edema e lesionando o parecircnquima pulmonar Isso se manifesta com o agravamento inesperado dos sin-tomas como a dispneia notada na mudanccedila do estado cliacutenico modera-do ao grave consequentemente o aumento das citocinas torna-se um marcador da gravidade da doenccedila8

Diversos estudos que analisaram pacientes apontam que os indiviacutedu-os com a forma grave da doenccedila apresentavam concentraccedilotildees plas-maacuteticas aumentadas de citocinas proacute-inflamatoacuterias principalmente a interleucina 6 quanto mais severas as condiccedilotildees dos pacientes maio-res eram seus niacuteveis no sangue O aumento da IL-6 provavelmente acelera a progressatildeo da resposta inflamatoacuteria sistecircmica causando uma febre persistente caracteriacutestica marcante dessa tempestade muito observada nos casos de COVID-19910

Em altos niacuteveis essa interleu-cina 6 inibe a iniciaccedilatildeo da resposta imune atraveacutes das ceacutelulas T e ceacute-lulas dendriacuteticas que pode resultar na lesatildeo do tecido pulmonar sendo essa uma manifestaccedilatildeo cliacutenica mui-to observada em pacientes com Sars

assim como as altas concentraccedilotildees da IL-6 no sangue11 Aleacutem disso a IL-6 eacute um forte indutor da proteiacutena C reativa tambeacutem observada nos exa-mes laboratoriais dos infectados por COVID-1912

Em um estudo realizado com 171 pacientes observou-se que os niacuteveis de IL-6 aumentavam com agrava-mento da doenccedila e eram maiores nos pacientes que evoluiacuteram a oacutebi-to Portanto os niacuteveis elevados des-sa interleucina satildeo responsaacuteveis por complicaccedilotildees letais de COVID-19 visto que estatildeo correlacionados com a mortalidade9

IMUNOMODULACcedilAtildeO TERAPEcircUTICA EM COVID-19 GRAVEA interleucina 6 eacute o principal me-diador da tempestade de citocinas e possui uma elevaccedilatildeo significativa em pacientes com COVID-19 aleacutem de ser correlacionada diretamente com a sua gravidade podendo ser usada como marcador da doenccedila e para prever o prognoacutestico6

A indicaccedilatildeo de anticorpo antirre-ceptor de IL-6 eacute relatada em vaacuterios estudos que apoiam a sua eficaacutecia

FIGURA 1 TERAPIA IMUNOMODULADORA PARTICIPA NA INIBICcedilAtildeO DA TEMPESTADE DE CITOCINAS DESENCADEADA PELO SARS-COV-2


CARRILHO AB E LEITE LAC

na prevenccedilatildeo ou tratamento da tem-pestade de citocinas induzidas pelo Sars-Cov-213 Os faacutermacos tocilizu-mab sarilumab e siltuximab satildeo antagonistas da IL-6 que podem ser eficazes na reduccedilatildeo da hiperinflama-ccedilatildeo visto que o bloqueio dessa inter-leucina reduziria potencialmente a resposta imune prejudicial causada pelo viacuterus por inibir a transduccedilatildeo de sinais que desempenham um papel proacute-inflamatoacuterio14

A utilizaccedilatildeo do tocilizumab (TCZ) reduz a necessidade de internaccedilatildeo em UTI e a mortalidade jaacute que apoacutes o uso desse bloqueador de IL-6 os achados laboratoriais normalizam e as lesotildees pulmonares observadas em tomografia computadorizada regridem de maneira significativa melhorando a funccedilatildeo respiratoacuteria e reduzindo a oxigenoterapia Essa

evidecircncia corrobora que haacute benefiacute-cios em sua aplicaccedilatildeo nas infecccedilotildees por COVID-19 com um impacto posi-tivo em termos de sobrevida e prog-noacutestico favoraacutevel15-17

Recentemente o TCZ foi reco-mendado para uso em pacientes graves com lesotildees extensas nos pulmotildees e com niacuteveis elevados de IL-6 no protocolo de diagnoacutestico e tratamento emitido pela Comis-satildeo Nacional de Sauacutede da China18 Esse anticorpo monoclonal espe-ciacutefico induz a melhora imediata da hipoxemia febre linfopenia PCR e infiltraccedilatildeo pulmonar nos pacientes tratados sem eventos adversos gra-ves ou mortes com o tratamento41119 Outros imunomoduladores monoclo-nais anti-IL-6 continuam sendo tes-tados para obtenccedilatildeo de melhores evidecircncias cientiacuteficas

CONCLUSAtildeOA resposta inflamatoacuteria excessi-va com liberaccedilatildeo de citocinas proacute--inflamatoacuterias gera uma resposta celular e produccedilatildeo de anticorpos contra o Sars-Cov-2 e dano imune ao pulmatildeo com raacutepida evoluccedilatildeo para formas mais graves da CO-VID-19 e necessidade imediata de intervenccedilatildeo Os imunomoduladores tornaram-se o tratamento mais efi-caz em pacientes graves com Covid melhorando a condiccedilatildeo cliacutenica dos pacientes graves devido agrave supres-satildeo do sistema imune Com isso tornou-se necessaacuteria a associaccedilatildeo de um faacutermaco imunossupressor associado a inibidores de citocinas como os anticorpos monoclonais capazes de inibir de forma especiacute-fica o status hiperinflamatoacuterio visto em pacientes graves com COVID-19 O tocilizumab eacute a principal droga--alvo capaz de inibir a tempestade de citocinas em pacientes graves sendo um tratamento elegiacutevel para a COVID-19

Contribuiccedilatildeo dos autoresAllana Bandeira Carrilho Coleta de dados conceitualizaccedilatildeo gerencia-mento de recursos gerenciamento do projeto metodologia redaccedilatildeo - preparaccedilatildeo do original

Luiz Arthur Calheiros Leite Con-ceitualizaccedilatildeo gerenciamento do projeto redaccedilatildeo - preparaccedilatildeo do original redaccedilatildeo - revisatildeo e ediccedilatildeo supervisatildeo validaccedilatildeo visualizaccedilatildeo

TABELA 1 IMUNOMODULADORES COM PERSPECTIVA TERAPEcircUTICA NA COVID-19 GRAVE

DROGA ACcedilAtildeO IMUNOMODULADORA POTECIAL USO EM COVID-19

Tocilizumab Antagonista do receptor de IL-6 principal interleucina na tempestade de citocinas em COVID-19 grave

Reduz as citocinas circulantes e evita o desenvolvimento de lesatildeo no tecido pulmonar havendo melhora das anormalidades na tomografia compu-tadorizada

Rituximabe Anticorpo anti-CD20 proteiacutena presente na parede dos linfoacutecitos B

Reduz a tempestade de citocinas com a destruiccedilatildeo dos linfoacutecitos B que resulta na reduccedilatildeo da expressatildeo de linfoacutecitos T

Anakinra Antagonista do receptor da interleucina 1 recombinante

Suprime a hiperinflamaccedilatildeo relacio-nada agrave COVID-19 e melhora a funccedilatildeo respiratoacuteria

Corticoides sistecircmi-cos (dexametasona hidrocortisona e metilprednisolona)

Imunossupressores que ini-bem linfoacutecitos e macroacutefagos

Atuam reduzindo a resposta inflama-toacuteria ao inibir macroacutefagos inclusive alveolares tornando-o beneacutefico na funccedilatildeo respiratoacuteria

REFEREcircNCIAS1 World Health Organization Situation report ndash 183 Coronavirus disease (COVID-19) [cited 2020 Jul 21] Available from httpswwwwhointdocsdefault-source

wha-70-and-phe20200721-covid-19-sitrep-183pdfsfvrsn=b3869b3_22 Wan S Xiang Y Fang W Zheng Y Li B Hu Y et al Clinical features and treatment of COVID‐19 patients in northeast Chongqing J Med Virol 202092(7)797-8063 Terpos E Ntanasis‐Stathopoulos I Elalamy I Kastritis E Sergentanis TN Politou M et al Hematological findings and complications of COVID‐19 Am J Hematol

202095(7)834-474 Xu X Han M Li T Sun W Wang D Fu B et al Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab Proc Natl Acad Sci U S A 2020117(20)10970-55 Ragab D Salah Eldin H Taeimah M Khattab R Salem R The COVID-19 cytokine storm what we know so far Front Immunol 20201114466 Abdin SM Elgendy SM Alyammahi SK Alhamad DW Omar HA Tackling the cytokine storm in COVID-19 challenges and hopes Life Sci 20202571180547 Mangalmurti N Hunter CA Cytokine storms understanding COVID-19 Immunity 202053(1)19-25



8 Jamilloux Y Henry T Belot A Viel S Fauter M El Jammal T et al Should we stimulate or suppress immune responses in COVID-19 Cytokine and anti-cytokine interventions Autoimmun Rev 202019(7)102567

9 Zhou F Yu T Du R Fan G Liu Y Liu Z et al Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan China a retrospective cohort study Lancet 2020395(10229)1054-62

10 Yuki K Fujiogi M Koutsogiannaki S COVID-19 pathophysiology a review Clin Immunol 202021510842711 Russell B Moss C George G Santaolalla A Cope A Papa S et al Associations between immune-suppressive and stimulating drugs and novel COVID-19 a

systematic review of current evidence Ecancermedicalscience 202014102212 Moore JB June CH Cytokine release syndrome in severe COVID-19 Science 2020368(6490)473-413 Luo P Liu Y Qiu L Liu X Liu D Li J Tocilizumab treatment in COVID‐19 a single center experience J Med Virol 202092(7)814-814 Tufan A Guumller AA Matucci-Cerinic M COVID-19 immune system response hyperinflammation and repurposing antirheumatic drugs Turk J Med Sci

202050(SI-1)620-3215 Klopfenstein T Zayet S Lohse A Balblanc JC Badie J Royer PY et al HNF Hospital Tocilizumab multidisciplinary team Tocilizumab therapy reduced intensive

care unit admissions andor mortality in COVID-19 patients Med Mal Infect 202050(5)397-40016 Capra R De Rossi N Mattioli F Romanelli G Scarpazza C Sormani MP et al Impact of low dose tocilizumab on mortality rate in patients with COVID-19 related

pneumonia Eur J Intern Med 20207631-517 Zhang S Li L Shen A Chen Y Qi Z Rational use of tocilizumab in the treatment of novel coronavirus pneumonia Clin Drug Investig 202040(6)511-818 Released by National Health Commission amp National Administration of Traditional Chinese Medicine on March 3 2020 Diagnosis and treatment protocol for

novel coronavirus pneumonia (Trial Version 7) Chin Med J (Engl) 2020133(9)1087-9519 Zhao M Cytokine storm and immunomodulatory therapy in COVID-19 role of chloroquine and anti-IL-6 monoclonal antibodies Int J Antimicrob Agents

202055(6)105982


Influecircncia da dieta no surgimento de acne vulgar uma revisatildeo de literatura


Larissa Roque Monteiro de Castro1

Gabriele Fialho Silveira1

Carlos Assis Caiado Fraga2

Luiza Elian Reis1

Caroline Motta Aguiar3

1 Centro Universitaacuterio de Belo Horizonte Medicina Belo Horizonte MG Brasil 2 Faculdade de Medicina de Barbacena Medicina Barbacena MG Brasil3 Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD Dermatologia Satildeo Paulo SP Brasil

httpdxdoiorg1015901806-928211143



Larissa Roque Monteiro de CastroRua Desembargador Alfredo Albuquerque 20 502 Belo Horizonte MG CEP 30330-250larissarmcastrogmailcom

RESUMOOBJETIVOS Avaliar a correlaccedilatildeo entre fatores dieteacuteticos e acne em adolescentes e adultos por meio de uma revisatildeo da literatura MEacuteTODOS Levantamento bibliograacutefico a partir das bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) LILACS e SciELO incluindo os descritores ldquoAcne Vulgarisrdquo ldquoDietrdquo e ldquoLife Stylerdquo Foram encontrados cinquenta e trecircs artigos sendo vinte e dois estudos selecionados com restriccedilatildeo de idade - entre treze e vinte e quatro anos - e de tempo - a partir de 2005 RESULTADOS Alguns estudos demonstraram prevalecircncia de acne em 25 dos adolescentes com alta ingestatildeo de produtos laacutecteos integrais e oposto a isso alguns demonstraram uma associaccedilatildeo ligeiramente mais forte com o leite desnatado devido a hormocircnios e outras moleacuteculas bioativas A relaccedilatildeo da ingestatildeo de Whey Protein com acne ainda precisa de mais investigaccedilotildees A deficiecircncia em vitamina D tambeacutem foi associada ao aumento da incidecircncia da acne apresentando oddis ratio aumentado quando o paciente tambeacutem apresentava anticorpo antitransglutaminase reagente Estudos geneacuteticos propuseram associaccedilatildeo de acne vulgaris com diferentes polimorfismos geneacuteticos e genoacutetipos Estudos com paracircmetros limitados de avaliaccedilatildeo observaram que die-tas veganas estatildeo associadas a reduccedilatildeo da incidecircncia de acne pela atenuaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo de mTORC1

CONCLUSAtildeO A maioria dos estudos incluiacutedos e avaliados na revisatildeo sugerem associaccedilatildeo da dieta com a acne No entanto a relaccedilatildeo com Whey protein vegetais peixes e dieta vegana ainda precisa ser mais investigada devido a existecircncia de vaacuterios paracircmetrosPALAVRAS-CHAVE Acne vulgar Dieta Estilo de vida Revisatildeo

ABSTRACTBACKGROUND To evaluate the correlation between dietary factors and acne in adolescents and adults through a literature review METHODS Bibliographic survey from the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) databases LILACS and SciELO including the descriptors ldquoAcne Vulgarisrdquo ldquoDietrdquo and ldquoLife Stylerdquo Fifty-three articles were found of which twenty two were selected studies with age restriction - between thirteen and twenty-four years - and time - as of 2005 RESULTS Some studies have shown acne prevalence in 25 of adolescents with a high intake of whole milk products and in contrast to this some have shown a slightly stronger association with skim milk due to hormones and other bioactive molecules The relationship between the intake of Whey Protein and acne still needs further investigation Vitamin D deficiency was also associated with an increased incidence of acne with an increased oddis ratio when the patient also had reactive anti-transglutaminase antibody Genetic studies have proposed the association of acne vulgaris with different genetic polymorphisms and genotypes Studies with limited evaluation parameters have observed that vegan diets are associated with a reduction in the incidence of acne due to the attenuation of mTORC1 signaling CONCLUSION Most studies included and taken in the review of the dietrsquos association with acne However the relationship with Whey protein vegetables fish and vegan diet still needs to be further investigated due to the existence of several parametersKEYWORDS Acne vulgaris Diet Life style Review


INFLUEcircNCIA DA DIETA NO SURGIMENTO DE ACNE VULGAR UMA REVISAtildeO DE LITERATURA

INTRODUCcedilAtildeOA acne vulgar eacute classificada como a 8ordf doenccedila mais comum em todo o mundo com uma prevalecircncia esti-mada de 94 afetando predomi-nantemente adolescentes e adultos jovens1 A prevalecircncia eacute maior en-tre os adolescentes e diminui com a idade apesar de um nuacutemero sig-nificativo de adultos principalmen-te mulheres apresentarem acne12 Ocorre em aproximadamente 80 dos indiviacuteduos entre os 11 e 24 anos em 5 ateacute os 35 anos e em 3 dos 35 aos 44 anos de idade2

Consiste em uma inflamaccedilatildeo da glacircndula pilosebaacutecea com hiperde-senvolvimento da glacircndula e do seu ducto por meio de uma patogecircne-se multifatorial2 Entretanto para o desenvolvimento da acne estatildeo envolvidos principalmente quatro fatores o aumento da produccedilatildeo de sebo pelas glacircndulas sebaacuteceas a colonizaccedilatildeo bacteriana do foliacuteculo principalmente por Cutibacterium acnes a hiperqueratinizaccedilatildeo folicu-lar e a liberaccedilatildeo de mediadores da inflamaccedilatildeo no foliacuteculo e na derme adjacente23

O quadro cliacutenico eacute variaacutevel mas acomete principalmente face tronco e dorso podendo apresen-tar lesotildees natildeo inflamatoacuterias ou in-flamatoacuterias O tipo natildeo-inflamatoacuterio se apresenta como comedotildees fecha-dos e abertos jaacute o tipo inflamatoacuterio como paacutepulas puacutestulas e noacutedulos Diante disso o tratamento visa a re-soluccedilatildeo precoce para evitar cicatri-zes e assim o impacto psicossocial que influencia de forma significativa as relaccedilotildees pessoais e profissionais4

Ao longo dos anos houve um aumento no nuacutemero de estudos que buscam evidecircncias sobre a relaccedilatildeo entre a ingestatildeo de certos alimentos com a acne Nesse contexto vaacuterias pesquisas foram feitas a respeito da influecircncia de alimentos como os

laticiacutenios ocircmega 3 prebioacuteticos vi-tamina D e proteiacutena isolada na acne2

MEacuteTODOSTrata-se de uma revisatildeo integrati-va da literatura com levantamento bibliograacutefico realizado a partir da anaacutelise de artigos publicados nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Onli-ne (MEDLINE) LILACS e SciELO Fo-ram incluiacutedos trabalhos na liacutengua inglesa portuguesa e espanhola que apresentavam combinaccedilotildees dos seguintes descritores ldquoAcne Vulga-risrdquo ldquoDietrdquo e ldquoLife Stylerdquo nas moda-lidades revisatildeo sistemaacutetica revisatildeo natildeo-sistemaacutetica estudo de coorte caso-controle ensaio cliacutenico e dire-triz Foram encontrados cinquenta e trecircs artigos sendo vinte e dois es-tudos selecionados Houve restriccedilatildeo de idade - entre treze e vinte e qua-tro anos - e de tempo - a partir de 2005 Foram incluiacutedos na revisatildeo os estudos citados nos artigos selecio-nados que apresentavam concordacircn-cia com a temaacutetica e os criteacuterios de inclusatildeo tais como classificaccedilatildeo de gravidade da acne idade e tempo de estudo Os quatro autores foram res-ponsaacuteveis por selecionar os estudos por meio de protocolo padronizado estabelecido em consenso antes do iniacutecio das buscas nas bases de dados visando melhor qualidade e reduccedilatildeo de possiacuteveis vieses

RESULTADOSA pesquisa nas bases de dados re-sultou em cinquenta e trecircs artigos Diante disso foram aplicados os cri-teacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo que foram idade entre treze e vinte e quatro anos tempo de publicaccedilatildeo do estudo a partir de 2005 tipo de estudo e qualidade dos dados forne-cidos Apoacutes anaacutelise criteriosa foram selecionados dezessete artigos que estatildeo relacionados na Tabela 1

DISCUSSAtildeOInfluecircncia dos laticiacuteniosEstudos randomizados demonstra-ram uma associaccedilatildeo positiva entre a acne e o consumo total de leite (RP 122 IC 95 103-144 p = 0002) sendo inclusive relacionado a qual-quer tipo de laticiacutenio leite desnatado ou leite integral5 No entanto uma nova tendecircncia eacute vista em que haacute uma associaccedilatildeo ligeiramente mais forte ao leite desnatado (OR 220 IC 95118-41) em comparaccedilatildeo ao integral (RP 119 IC 95 106-132 p lt 0001) sugeriram que o efeito acnegecircnico dos laticiacutenios natildeo seja causado pelo teor de gordura do lei-te mas sim pela presenccedila de hor-mocircnios de fatores que influenciam hormocircnios endoacutegenos e de moleacute-culas bioativas contidas no leite69 Entretanto uma barreira observa-da nos estudos eacute a dificuldade em se obter um grupo heterogecircneo em sexo e em idade para melhor definir os impactos do consumo de laticiacute-nios no aparecimento de acne as-sim como frequecircncia do consumo e ateacute onde a geneacutetica influecircncia nes-ses resultados Observou-se no en-tanto que o consumo de leite mais do que uma vez por semana aumen-tou o risco de ocorrecircncia de acne em quatro vezes (OR=399 IC 95=139-1143) e que o consumo de mais de dois copos por dia de laticiacutenios estaacute associado ao aparecimento de acne moderada a grave2

Influecircncia da carga glicecircmicaOutra influecircncia associada ao surgi-mento da acne eacute a carga glicecircmica dieteacutetica Resultados sugerem que quanto maior a carga glicecircmica da dieta maior o risco para acne No estudo Ismail (2012) com 44 indiviacute-duos com acne e 44 indiviacuteduos sem acne a carga glicecircmica dieteacutetica foi significativamente maior nos ca-sos que nos controles (p = 0001)


CASTRO LRM ET AL

TABELA 1 RELACcedilAtildeO ENTRE ACNE E DIETA NOS ESTUDOS INCLUIacuteDOS NA REVISAtildeO DA LITERATURA

Autores Ano Principais achados

Adebamowo et al5 2005 Associaccedilatildeo positiva entre acne e o consumo total de leite (RP 122 IC 95 103-144 p=0002) e leite desnatado (RP 144 IC 95 121-172 p=0003) Outros alimentos como bebida laacutectea instantacircnea sorvete queijo cottage e cream cheese tambeacutem foram associados positivamente com a acne

Adebamowo et al6 2006 Associaccedilatildeo positiva entre acne e consumo total de leite (RP 120 IC 95 109-131 plt0001) consu-mo de leite integral (RP 119 IC 95 106- 132 plt0001) e consumo de leite desnatado (RP 119 IC 95 108-131 plt0001) Maior consumo de leite foi associado com maior prevalecircncia de acne Natildeo encontrou associaccedilatildeo com a gordura do leite sugerindo que o teor de gordura do leite natildeoeacute importante na comedogenicidade

Smith et al7 2007 Apoacutes 12 semanas os indiviacuteduos que receberam dieta com baixa carga glicecircmica tiveram diminuiccedilatildeo significativa no nuacutemero total de lesotildees comparadosaos do grupo controle

Smith et al8 2007 Os achados sugerem que dietas com alto iacutendice glicecircmico podem aumentar a atividade bioloacutegica de hormocircnios sexuais e fatores de crescimento agravando os fatores envolvidos no desenvolvimento da acne

Adebamowo et al9 2008 Associaccedilatildeo positiva entre o consumo de leite desnatado e acne (RP 119 IC 95 101-140 p=002) Sugere que o leite desnatado conteacutem hormocircnios ou fatores que influenciam hormocircnios endoacutegenos

Melnik BC10 2011 A acne uma doenccedila epidecircmica da pele em paiacuteses com nutriccedilatildeo ocidental eacute promovida pelo aumento do consumo de alimentos insulinotroacutepicos especialmente leite produtos laacutecteos e altas cargas de carboidratos com alto IG

Melnik BC11 2012 A acne epidecircmica das sociedades ocidentalizadas deve ser considerada como um modelo de doenccedila visiacutevel da sinalizaccedilatildeo exagerada de mTORC1 promovida pela dieta ocidental

Silverberg12 2012 A proteiacutena do soro pode ser a fraccedilatildeo dos laticiacutenios que promove a formaccedilatildeo de acne Estudos maiores satildeo necessaacuterios para determinar o mecanismo da comedogecircnese

Simonart13 2012 Os resultados estatildeo de acordo com os dados bioquiacutemicos e epidemioloacutegicos que sustentam os efeitos do leite e produtos laacutecteos como intensificadores da sinalizaccedilatildeo do fator de crescimento 1 insulinase-melhante agrave insulina e do agravamento da acne

Skroza et al14 2012 A dieta mediterracircnea mostrou ser fator de proteccedilatildeo na patogecircnese da acne (OR 022 IC 95 008- 064 p=0002) Histoacuteria familiar de hipercolesterolemia diabetes e hipertensatildeo foi significativamente associada como fator de risco para acne

Lee Choi Sohn Seok--Jong Kim15

2013 Associaccedilotildees entre a deficiecircncia de vitamina D e acne pela expressatildeo de biomarcadores inflamatoacuterios ser influenciada pelo tratamento com vitamina D

Scipioni Monteiro Sol-dateli2

2015 Apesar de achados positivos em dois estudos em relaccedilatildeo ao consumo de peixe e da dieta mediterracircnea com a acne acredita-se que sejam necessaacuterios mais estudos investigando tais associaccedilotildees utilizan-do-se metodologias de intervenccedilatildeo controladas

Fabbrocini G et al16 2016 Revela a importacircncia da dieta e da resistecircncia agrave insulina na patogecircnese da acne e destaca o possiacutevel uso da metformina e da dieta como terapia adjuvante para pacientes do sexo masculino com acne

Norstedt Lindberg17 2016 A questatildeo da dieta como tratamento para acne natildeo pode ser respondida com os estudos revisados neste artigo mais pesquisas satildeo necessaacuterias

Ulvestad Bjertness Dalgard Halvorsen18

2017 Apoiam uma hipoacutetese que sugere que o consumo de laticiacutenios pode ser um fator que contribui para a acne O estudo eacute baseado em testes de muacuteltiplas hipoacuteteses e as limitaccedilotildees metodoloacutegicas devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados

Stewart TJ Bazergy C19 2018 Associaccedilotildees significativas entre a deficiecircncia de vitamina D (lt50 nmolL) eou niacutevel de anticorpo trans-glutaminase positivo (gt40 UmL) e um diagnoacutestico de acne vulgar

Ibrahim et al20 2019 O efeito desencadeante ou exacerbante da dieta sobre a acne pode estar relacionado ao polimorfismo do gene IL-1A

Corroborando com o resultado o estudo Jung (2010) determinou achados que sugerem que uma die-ta com alta carga glicecircmica rica em laticiacutenios e gorduras pode ter papel importante no desenvolvimento da acne

Deficiecircncia de vitamina D e absorccedilatildeo intestinalAleacutem disso o surgimento da acne foi associado a deficiecircncia em

vitamina D que apresentou oddis ra-tio aumentado (p lt 00005) quando o paciente tambeacutem apresentava anti-corpo antitransglutaminase reagen-te - achado em pacientes celiacuteacos19 Essa associaccedilatildeo pode ser explicada pela baixa absorccedilatildeo intestinal dos portadores desse anticorpo A moleacute-cula de vitamina D eacute capaz de reduzir inflamaccedilatildeo por meio da reduccedilatildeo da expressatildeo de marcadores inflama-toacuterios tais como IL-6 IL-8 e MMP-9

sendo portanto importante para o combate a qualquer inflamaccedilatildeo in-cluindo a acne810

Associaccedilatildeo com proteiacutena do soro do leiteOs concentrados de proteiacutena de soro satildeo suplementos nutricionais muito populares entre os atletas que satildeo muitas vezes associados ao desen-cadeamento e agrave piora da acne16 No entanto apesar da existecircncia de



alguns dados literatura meacutedica su-gerindo que a suplementaccedilatildeo pode induzir ou agravar a acne eacute visto que mais estudos prospectivos satildeo necessaacuterios para determinar a in-cidecircncia de acne e o possiacutevel papel dos suplementos dieteacuteticos em fi-siculturistas1620 A associaccedilatildeo mais apresentada pelos estudos que bus-cam relacionar haacutebitos alimentares que possam provocar acne eacute a dieta rica em alimentos de origem animal e accediluacutecar visto que uma dieta com menor ingestatildeo de leite e menor teor glicecircmico mostrou melhor resultado na reduccedilatildeo da acne1213

Influecircncia geneacuteticaEstudos geneacuteticos propuseram as-sociaccedilatildeo de acne vulgaris com di-ferentes polimorfismos geneacuteticos e genoacutetipos Ibrahim et al20 suge-riram pela primeira vez a relaccedilatildeo do polimorfismo IL-1A (889CT) e a suscetibilidade de certos pacien-tes com acne vulgar a dieta Isso foi proposto por meio de um estu-do da relaccedilatildeo entre genoacutetipos do polimorfismo do gene IL-1A (889) e fatores de risco para acne En-tre os casos estudados diferentes

caracteriacutesticas cliacutenicas natildeo revela-ram achados significativos exce-to a dieta Dentre os 47 pacientes que referiram dieta como fator de risco para agravamento da acne a maioria (625) apresentavam o genoacutetipo TT20 Alguns estudos com paracircmetros limitados de avaliaccedilatildeo observaram que dietas veganas es-tatildeo associadas a reduccedilatildeo da inci-decircncia de acne pela atenuaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo de mTORC111 Essa ate-nuaccedilatildeo soacute eacute possiacutevel aumentando o consumo de vegetais e frutas que os principais componentes das dietas veganas ou paleoliacuteticas En-tretanto tambeacutem abordam a difi-culdade e a necessidade de mais investigaccedilotildees visto a existecircncia de subtipos de dietas veganas19

CONCLUSAtildeODiante do levantamento bibliograacute-fico observa-se maior incidecircncia de acne vulgar em indiviacuteduos com dieta hiperglicecircmica e com alto teor de laticiacutenios principalmente die-tas associadas ao leite desnatado No entanto apesar da associaccedilatildeo do efeito protetor associado a ali-mentaccedilatildeo vegana mediterracircnea e

com peixes ainda satildeo necessaacuterias maiores investigaccedilotildees para definir a influecircncia e os efeitos de uma ali-mentaccedilatildeo com Whey protein vege-tais e peixes pelo grande nuacutemero de variaacuteveis aleacutem de estudos para a melhora dos paracircmetros para investigar

Contribuiccedilatildeo dos autoresLarissa Roque Monteiro de Castro Coleta de Dados Conceitualizaccedilatildeo Investigaccedilatildeo Metodologia Reda-ccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Reda-ccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Visualizaccedilatildeo Gabriele Fialho Silveira Coleta de Dados Conceitualizaccedilatildeo Investiga-ccedilatildeo Metodologia Redaccedilatildeo - Prepa-raccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Visualizaccedilatildeo Carlos As-sis Caiado Fraga Coleta de Dados Conceitualizaccedilatildeo Investigaccedilatildeo Me-todologia Redaccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Visualizaccedilatildeo Luiza Elian Reis Cole-ta de Dados Conceitualizaccedilatildeo In-vestigaccedilatildeo Metodologia Redaccedilatildeo - Preparaccedilatildeo do original Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Visualizaccedilatildeo Caro-line Motta Aguiar Redaccedilatildeo - Revisatildeo e Ediccedilatildeo Supervisatildeo

REFEREcircNCIAS1 Vos T Flaxman AD Naghavi M Lozano R Michaud C Ezzati M et al Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010

a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 2012380(9859)2163-962 Scipioni G Monteiro GC Soldateli B Acne e dieta uma revisatildeo Nutrire 201540(1)104-93 Costa A Alchorne MMA Goldschmidt MCB Fatores etiopatogecircnicos da acne vulgar An Bras Dermatol 200883(5)451-94 Rotta O Guia de dermatologia cliacutenica ciruacutergica e cosmiaacutetrica Satildeo Paulo Manole 2008 p109-115 Adebamowo CA Spiegelman D Danby FW Frazier AL Willett WC Holmes MD High school dietary dairy intake and teenage acne J Am Acad Dermatol

200552(2)207-146 Adebamowo CA Spiegelman D Berkey CS Danby FW Rockett HH Colditz GA et al Milk consumption and acne in adolescent girls Dermatol Online J 200612(4)17 Smith RN Mann NJ Braue A Maumlkelaumlinen H Varigos GA A low-glycemic-load diet improves symptoms in acne vulgaris patients a randomized controlled trial

Am J Clin Nutr 200786(1)107-158 Smith RN Mann NJ Braue A Maumlkelaumlinen H Varigos GA The effect of a high-protein low glycemic-load diet versus a conventional high glycemic-load diet on

biochemical parameters associated with acne vulgaris a randomized investigator-masked controlled trial J Am Acad Dermatol 200757(2)247-569 Adebamowo CA Spiegelman D Berkey CS Danby FW Rockett HH Colditz GA et al Milk consumption and acne in teenaged boys J Am Acad Dermatol

200858(5)787-9310 Melnik BC Evidence for acne-promoting effects of milk and other insulinotropic dairy products Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 201167131-4511 Melnik B Dietary intervention in acne attenuation of increased mTORC1 signaling promoted by Western diet Dermatoendocrinol 20124(1)20-3212 Silverberg NB Whey protein precipitating moderate to severe acne flares in 5 teenaged athletes Cutis 201290(2)70-213 Simonart T Acne and whey protein supplementation among bodybuilders Dermatology 2012225(3)256-8


CASTRO LRM ET AL

14 Skroza N Tolino E Semyonov L Proietti I Bernardini N Nicolucci F et al Mediterranean diet and familial dysmetabolism as factors influencing the development of acne Scand J Public Health 201240(5)466-74

15 Lee WJ Choi YH Sohn MY Lee SJ Kim DW Expression of inflammatory biomarkers from cultured sebocytes was influence by treatment with vitamin D Indian J Dermatol 201358(4)327

16 Fabbrocini G Izzo R Faggiano A Del Prete M Donnarumma M Marasca C et al Low glycaemic diet and metformin therapy a new approach in male subjects with acne resistant to common treatments Clin Exp Dermatol 201641(1)38-42

17 Norstedt S Lindberg M Dietary regimes for treatment of acne vulgaris a critical review of published clinical trials Acta Derm Venereol 201696(2)283-418 Ulvestad M Bjertness E Dalgard F Halvorsen JA Acne and dairy products in adolescence results from a Norwegian longitudinal study J Eur Acad Dermatol

Venereol 201731(3)530-519 Stewart TJ Bazergy C Hormonal and dietary factors in acne vulgaris versus controls Dermatoendocrinol 201810(1)e144216020 Ibrahim AA Salem RM El-Shimi OS Baghdady SMA Hussein S IL1A (-889) gene polymorphism is associated with the effect of diet as a risk factor in Acne

Vulgaris J Cosmet Dermatol 201918(1)333-621 Ismail NH Manaf ZA Azizan NZ High glycemic load diet milk and ice cream consumption are related to acne vulgaris in Malaysian young adults a case control

study BMC Dermatol 201212(1)1322 Jung JY Yoon MY Min SU Hong JS Choi YS Suh DH The influence of dietary patterns on acne vulgaris in Koreans Eur J Dermatol 201020(6)768-72

R E V I S TA DA A S S O C I ACcedilAtildeO M Eacute D I CA B R A S I L E I R AJ O U R N A L O F T H E B R A Z I L I A N M E D I CA L A S S O C I AT I O N

REVISTA DA ASSOCIACcedilAtildeO MEacuteDICA BRASILEIRA JUNIOR DOCTORS - OacuteRGAtildeO CIENTIacuteFICO DA COMISSAtildeO DO MEacuteDICO JOVEM DA AMB

EDITOR CHEFE

Carlos V Serrano Jr

CO-EDITOR

Juracy Barbosa dos Santos

EDITOR EXECUTIVO

Ceacutesar Teixeira

EDITORES REGIONAIS Jedson Nascimento (BA) Carmelo Silveira Carneiro Leatildeo Filho (CE) Niacuteveo Moreira (SP)Beatriz Costa (RJ)Laeacutercio Soares Gomes Filho (AEMED-BR)Wilson Jr (AEMED- DF)Pacircmela Canabarro (Uniceplac)Matheus Machado Rech (AEMED-RS)Giulia Isadora Cenci (AEMED-RS)Enzo Santiago Rezende (AEMED-BA) Clarice de Abreu Silva (AEMED-BA) Renata Renoacute Martins (SAMMG -MG) Gustavo Henrique Ramos Silva (SAMMG -MG) Rayla Bezerra Costa (AEMED-MA)Clara Albino de Alencar (AEMED-MA)Daiany Bromonschenkel De Angeli ( AEMEDndashES)Isac Ribeiro Moulaz ( AEMED ndash ES)David Balbino Pascoal (AEMED AL)Saulo Henrique Salgueiro de Aquino (AEMED-AL)Bruna Rafaella Santos Torres (AEMED - AL)Marcus Vinicius Cordeiro Costa (AEMED-GO)Ana Clara Tonelli Ursulino Borges (AEMED-GO)Michel Hosananh ndash (AEMED RO) Mayumi Cavalcante ndash (AEMED RO)Victor Hugo de Arauacutejo Gonccedilalves - (AEMEDndashMS)Luiz Gustavo Messias Persin ndash (AEMED-MS)Aacutekio Bezerra - (SAMPI ndash PI)Artur Marques Manno ndash (AEMED-TO)Isabella Rassi Mangili ndash (GO)

EDITORES ASSOCIADOS

Jose Maria Soares Jr (Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira)Wanderley M Bernardo (Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira)Fabiacuteola Vasconcelos Alves (DF)Luacutecio Gusmatildeo Rocha (DF) Veridiana Tavares (SP)Emerson Sena (RJ)Paulo Muzy (SP)

EDITORES ESPECIAIS

ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE MEDICINA PREVENTIVA E ADMINISTRACcedilAtildeO EM SAUacuteDE

Antonio Eduardo Fernandes D`Aguiar ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE MEDICINA LEGAL E PERIacuteCIAS MEacuteDICAS

Aimeacutee Christine Alcacircntara Ribeiro Szoumlnyi Porto SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Jose Antonio Baddini Martinez COLEacuteGIO BRASILEIRO DE CIRURGIOtildeES

Luiz Carlos Von Bahten Rodrigo Felippe Ramos Edivaldo Massazo UtiyamaSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA ONCOLOacuteGICA

Alexandre Ferreira Oliveira SOCIEDADE BRASILEIRA DE GENEacuteTICA MEacuteDICA E GENOcircMICA

Debora Gusmatildeo Melo SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Pedro Nogueira Giglio SBPCML PATOLOGIA CLIacuteNICA E MEDICINA LABORATORIAL

Leonardo Vasconcellos SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA

Marina De Brot SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

Leila Nogueira Barros ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE HEMATOLOGIA HEMOTERAPIA E TERAPIA CELULAR

Denys Eiti Fujimoto SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

Ana Zollner Seacutergio CabralNelson Rosaacuterio ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE OTORRINO E LARINGOLOGIA

Konrado Massing Deutsch Thiago Pires Brito Danielle Yuka Kobayashi ASSOCIACcedilAtildeO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA

Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE MEDICINA FIacuteSICA E REABILITACcedilAtildeO

Leandro Ryuchi Iuamoto Roberto Del Valhe Abi Rached SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA

Andrea Pio de Abreu SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DA MAtildeO

Vinicius Ynoe de Moraes SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Carmeacutelia Matos Santiago Reis Renan Rangel Bonamigo Meire Soares de Ataiacutede Samira Yarak Sueli Coelho da Silva Carneiro SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA

Renan Maximilian Lovato Marcio Saquy RassiGustavo Alberto da Rosa Passos


PRESIDENTE







SEGUNDO TESOUREIRO














TIMBRO EDITORA





Editorial

Diogo Sampaio12


httpdxdoiorg1015901806-92821111













Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-92821113




















RELATO DO CASO





Un 1504 1904 2204 0105 0305 0405 1805


Creatina mgdL 024 024 025 022 030 035 028


VCM fl 845 818 831 872 -- 856 82

Hemoglobina gdL 85 117 113 103 -- 88 109

HCM Pg 287 276 277 281 -- 276 272



Segmentados -- -- 32 -- -- -- --

Bastonetes -- -- 1 -- -- -- --



Monoacutecitos 91 83 100 73 -- 118 105























































Relato de caso

Seacutergio Murilo1






httpdxdoiorg1015901806-92821119
























MURILO S ET AL
































201820(4)445-56


MURILO S ET AL











Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-928211114















HURTADO T A ET AL


































Artigo original



httpdxdoiorg1015901806-928211117

























2008 7344 87

2009 7289 86

2010 7209 85

2011 7079 83

2012 7537 89

2013 7693 91

2014 7876 93

2015 7842 92

2016 8379 99

2017 8586 101

2018 7973 94

Total 84807 100




Metropo-litana

Centro--oeste

2008 582 644 634 837 524 3497 626

2009 561 620 709 896 536 3409 558

2010 562 617 734 958 569 3207 562

2011 639 583 665 831 536 3277 548

2012 576 658 742 977 577 3443 564

2013 648 634 748 890 520 3487 766

2014 668 697 622 930 525 3851 583

2015 620 690 643 915 512 3867 595

2016 682 705 738 1021 533 4102 598

2017 672 763 794 1060 604 4062 631

2018 733 756 779 990 546 3584 585

Total 6943 7367 7808 10305 5982 39786 6616



PEREIRA MAM ET AL





























201751123



Artigo original


Daniel L Nogueira1

Amanda Mugayar1





httpdxdoiorg1015901806-928211121


























PEREIRA MAM ET AL
























Nacional



Regional eNacional



Internacional



Nacional



Internacional



Internacional


PEREIRA MAM ET AL















Artigo original


Caio Teles Batista1



Hyale Melo Lima1






httpdxdoiorg1015901806-928211126







CRUZ ACA ET AL















2009 87

2010 104

2011 124

2012 120

2013 127

2014 98

2015 109

2016 109

2017 119

2018 137

2019 125


Janeiro 155

Fevereiro 153

Marccedilo 159

Abril 136

Maio 105

Junho 67

Julho 55

Agosto 50

Setembro 62

Outubro 89

Novembro 105

Dezembro 123




lt1 ano 7

1 ndash 4 anos 21

5 ndash 9 anos 42

10 ndash 14 anos 78

15 ndash 19 anos 77



60 ndash 64 anos 30

65 ndash 69 anos 23

70 ndash 79 anos 24

80 anos e + 6


lt1 ano 3

1 ndash 4 anos 11

5 ndash 9 anos 16

10 ndash 14 anos 16

15 ndash 19 anos 17


40 ndash 59 anos 79

60 ndash 64 anos 7

65 ndash 69 anos 10

70 ndash 79 anos 11

80 anos e + 4



0 a 1 hora 481

1 a 3 horas 311

3 a 6 horas 107

6 a 12 horas 38

12 a 24 horas 56

24 e + horas 42

IgnoradoBranco 224



Leve 655

Moderado 386

Grave 123

IgnoradoBranco 95


Cura 984

Oacutebito 3

IgnoradoBranco 272










CRUZ ACA ET AL

































Artigo original













httpdxdoiorg1015901806-928211131


























Idade

Adulto 124 4510


Total 275 100

Sexo

Feminino 149 5420

Masculino 126 4580

Total 275 100


SSSB0 188 6840

SC 77 2800

SB+ 10 360

Total 275 100

Fonte Autores




Adulto (N= 124) 73 5890


Total (N=275) 170 6180


Adultos (N= 124) 2 160


Total (N=275) 2 001


Adulto (N= 124) 3 240


Total (N=275) 52 1890


Adulto (N=113) 23 2040














































Artigo original





httpdxdoiorg1015901806-928211136



























































httpdxdoiorg1015901806-928211139



























































202055(6)105982







Luiza Elian Reis1



httpdxdoiorg1015901806-928211143



















CASTRO LRM ET AL











































CASTRO LRM ET AL









PRESIDENTE







SEGUNDO TESOUREIRO














TIMBRO EDITORA





Editorial

Diogo Sampaio12


httpdxdoiorg1015901806-92821111













Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-92821113




















RELATO DO CASO





Un 1504 1904 2204 0105 0305 0405 1805


Creatina mgdL 024 024 025 022 030 035 028


VCM fl 845 818 831 872 -- 856 82

Hemoglobina gdL 85 117 113 103 -- 88 109

HCM Pg 287 276 277 281 -- 276 272



Segmentados -- -- 32 -- -- -- --

Bastonetes -- -- 1 -- -- -- --



Monoacutecitos 91 83 100 73 -- 118 105























































Relato de caso

Seacutergio Murilo1






httpdxdoiorg1015901806-92821119
























MURILO S ET AL
































201820(4)445-56


MURILO S ET AL











Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-928211114















HURTADO T A ET AL


































Artigo original



httpdxdoiorg1015901806-928211117

























2008 7344 87

2009 7289 86

2010 7209 85

2011 7079 83

2012 7537 89

2013 7693 91

2014 7876 93

2015 7842 92

2016 8379 99

2017 8586 101

2018 7973 94

Total 84807 100




Metropo-litana

Centro--oeste

2008 582 644 634 837 524 3497 626

2009 561 620 709 896 536 3409 558

2010 562 617 734 958 569 3207 562

2011 639 583 665 831 536 3277 548

2012 576 658 742 977 577 3443 564

2013 648 634 748 890 520 3487 766

2014 668 697 622 930 525 3851 583

2015 620 690 643 915 512 3867 595

2016 682 705 738 1021 533 4102 598

2017 672 763 794 1060 604 4062 631

2018 733 756 779 990 546 3584 585

Total 6943 7367 7808 10305 5982 39786 6616



PEREIRA MAM ET AL





























201751123



Artigo original


Daniel L Nogueira1

Amanda Mugayar1





httpdxdoiorg1015901806-928211121


























PEREIRA MAM ET AL
























Nacional



Regional eNacional



Internacional



Nacional



Internacional



Internacional


PEREIRA MAM ET AL















Artigo original


Caio Teles Batista1



Hyale Melo Lima1






httpdxdoiorg1015901806-928211126







CRUZ ACA ET AL















2009 87

2010 104

2011 124

2012 120

2013 127

2014 98

2015 109

2016 109

2017 119

2018 137

2019 125


Janeiro 155

Fevereiro 153

Marccedilo 159

Abril 136

Maio 105

Junho 67

Julho 55

Agosto 50

Setembro 62

Outubro 89

Novembro 105

Dezembro 123




lt1 ano 7

1 ndash 4 anos 21

5 ndash 9 anos 42

10 ndash 14 anos 78

15 ndash 19 anos 77



60 ndash 64 anos 30

65 ndash 69 anos 23

70 ndash 79 anos 24

80 anos e + 6


lt1 ano 3

1 ndash 4 anos 11

5 ndash 9 anos 16

10 ndash 14 anos 16

15 ndash 19 anos 17


40 ndash 59 anos 79

60 ndash 64 anos 7

65 ndash 69 anos 10

70 ndash 79 anos 11

80 anos e + 4



0 a 1 hora 481

1 a 3 horas 311

3 a 6 horas 107

6 a 12 horas 38

12 a 24 horas 56

24 e + horas 42

IgnoradoBranco 224



Leve 655

Moderado 386

Grave 123

IgnoradoBranco 95


Cura 984

Oacutebito 3

IgnoradoBranco 272










CRUZ ACA ET AL

































Artigo original













httpdxdoiorg1015901806-928211131


























Idade

Adulto 124 4510


Total 275 100

Sexo

Feminino 149 5420

Masculino 126 4580

Total 275 100


SSSB0 188 6840

SC 77 2800

SB+ 10 360

Total 275 100

Fonte Autores




Adulto (N= 124) 73 5890


Total (N=275) 170 6180


Adultos (N= 124) 2 160


Total (N=275) 2 001


Adulto (N= 124) 3 240


Total (N=275) 52 1890


Adulto (N=113) 23 2040














































Artigo original





httpdxdoiorg1015901806-928211136



























































httpdxdoiorg1015901806-928211139



























































202055(6)105982







Luiza Elian Reis1



httpdxdoiorg1015901806-928211143



















CASTRO LRM ET AL











































CASTRO LRM ET AL










Editorial

Diogo Sampaio12


httpdxdoiorg1015901806-92821111













Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-92821113




















RELATO DO CASO





Un 1504 1904 2204 0105 0305 0405 1805


Creatina mgdL 024 024 025 022 030 035 028


VCM fl 845 818 831 872 -- 856 82

Hemoglobina gdL 85 117 113 103 -- 88 109

HCM Pg 287 276 277 281 -- 276 272



Segmentados -- -- 32 -- -- -- --

Bastonetes -- -- 1 -- -- -- --



Monoacutecitos 91 83 100 73 -- 118 105























































Relato de caso

Seacutergio Murilo1






httpdxdoiorg1015901806-92821119
























MURILO S ET AL
































201820(4)445-56


MURILO S ET AL











Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-928211114















HURTADO T A ET AL


































Artigo original



httpdxdoiorg1015901806-928211117

























2008 7344 87

2009 7289 86

2010 7209 85

2011 7079 83

2012 7537 89

2013 7693 91

2014 7876 93

2015 7842 92

2016 8379 99

2017 8586 101

2018 7973 94

Total 84807 100




Metropo-litana

Centro--oeste

2008 582 644 634 837 524 3497 626

2009 561 620 709 896 536 3409 558

2010 562 617 734 958 569 3207 562

2011 639 583 665 831 536 3277 548

2012 576 658 742 977 577 3443 564

2013 648 634 748 890 520 3487 766

2014 668 697 622 930 525 3851 583

2015 620 690 643 915 512 3867 595

2016 682 705 738 1021 533 4102 598

2017 672 763 794 1060 604 4062 631

2018 733 756 779 990 546 3584 585

Total 6943 7367 7808 10305 5982 39786 6616



PEREIRA MAM ET AL





























201751123



Artigo original


Daniel L Nogueira1

Amanda Mugayar1





httpdxdoiorg1015901806-928211121


























PEREIRA MAM ET AL
























Nacional



Regional eNacional



Internacional



Nacional



Internacional



Internacional


PEREIRA MAM ET AL















Artigo original


Caio Teles Batista1



Hyale Melo Lima1






httpdxdoiorg1015901806-928211126







CRUZ ACA ET AL















2009 87

2010 104

2011 124

2012 120

2013 127

2014 98

2015 109

2016 109

2017 119

2018 137

2019 125


Janeiro 155

Fevereiro 153

Marccedilo 159

Abril 136

Maio 105

Junho 67

Julho 55

Agosto 50

Setembro 62

Outubro 89

Novembro 105

Dezembro 123




lt1 ano 7

1 ndash 4 anos 21

5 ndash 9 anos 42

10 ndash 14 anos 78

15 ndash 19 anos 77



60 ndash 64 anos 30

65 ndash 69 anos 23

70 ndash 79 anos 24

80 anos e + 6


lt1 ano 3

1 ndash 4 anos 11

5 ndash 9 anos 16

10 ndash 14 anos 16

15 ndash 19 anos 17


40 ndash 59 anos 79

60 ndash 64 anos 7

65 ndash 69 anos 10

70 ndash 79 anos 11

80 anos e + 4



0 a 1 hora 481

1 a 3 horas 311

3 a 6 horas 107

6 a 12 horas 38

12 a 24 horas 56

24 e + horas 42

IgnoradoBranco 224



Leve 655

Moderado 386

Grave 123

IgnoradoBranco 95


Cura 984

Oacutebito 3

IgnoradoBranco 272










CRUZ ACA ET AL

































Artigo original













httpdxdoiorg1015901806-928211131


























Idade

Adulto 124 4510


Total 275 100

Sexo

Feminino 149 5420

Masculino 126 4580

Total 275 100


SSSB0 188 6840

SC 77 2800

SB+ 10 360

Total 275 100

Fonte Autores




Adulto (N= 124) 73 5890


Total (N=275) 170 6180


Adultos (N= 124) 2 160


Total (N=275) 2 001


Adulto (N= 124) 3 240


Total (N=275) 52 1890


Adulto (N=113) 23 2040














































Artigo original





httpdxdoiorg1015901806-928211136



























































httpdxdoiorg1015901806-928211139



























































202055(6)105982







Luiza Elian Reis1



httpdxdoiorg1015901806-928211143



















CASTRO LRM ET AL











































CASTRO LRM ET AL














Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-92821113




















RELATO DO CASO





Un 1504 1904 2204 0105 0305 0405 1805


Creatina mgdL 024 024 025 022 030 035 028


VCM fl 845 818 831 872 -- 856 82

Hemoglobina gdL 85 117 113 103 -- 88 109

HCM Pg 287 276 277 281 -- 276 272



Segmentados -- -- 32 -- -- -- --

Bastonetes -- -- 1 -- -- -- --



Monoacutecitos 91 83 100 73 -- 118 105























































Relato de caso

Seacutergio Murilo1






httpdxdoiorg1015901806-92821119
























MURILO S ET AL
































201820(4)445-56


MURILO S ET AL











Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-928211114















HURTADO T A ET AL


































Artigo original



httpdxdoiorg1015901806-928211117

























2008 7344 87

2009 7289 86

2010 7209 85

2011 7079 83

2012 7537 89

2013 7693 91

2014 7876 93

2015 7842 92

2016 8379 99

2017 8586 101

2018 7973 94

Total 84807 100




Metropo-litana

Centro--oeste

2008 582 644 634 837 524 3497 626

2009 561 620 709 896 536 3409 558

2010 562 617 734 958 569 3207 562

2011 639 583 665 831 536 3277 548

2012 576 658 742 977 577 3443 564

2013 648 634 748 890 520 3487 766

2014 668 697 622 930 525 3851 583

2015 620 690 643 915 512 3867 595

2016 682 705 738 1021 533 4102 598

2017 672 763 794 1060 604 4062 631

2018 733 756 779 990 546 3584 585

Total 6943 7367 7808 10305 5982 39786 6616



PEREIRA MAM ET AL





























201751123



Artigo original


Daniel L Nogueira1

Amanda Mugayar1





httpdxdoiorg1015901806-928211121


























PEREIRA MAM ET AL
























Nacional



Regional eNacional



Internacional



Nacional



Internacional



Internacional


PEREIRA MAM ET AL















Artigo original


Caio Teles Batista1



Hyale Melo Lima1






httpdxdoiorg1015901806-928211126







CRUZ ACA ET AL















2009 87

2010 104

2011 124

2012 120

2013 127

2014 98

2015 109

2016 109

2017 119

2018 137

2019 125


Janeiro 155

Fevereiro 153

Marccedilo 159

Abril 136

Maio 105

Junho 67

Julho 55

Agosto 50

Setembro 62

Outubro 89

Novembro 105

Dezembro 123




lt1 ano 7

1 ndash 4 anos 21

5 ndash 9 anos 42

10 ndash 14 anos 78

15 ndash 19 anos 77



60 ndash 64 anos 30

65 ndash 69 anos 23

70 ndash 79 anos 24

80 anos e + 6


lt1 ano 3

1 ndash 4 anos 11

5 ndash 9 anos 16

10 ndash 14 anos 16

15 ndash 19 anos 17


40 ndash 59 anos 79

60 ndash 64 anos 7

65 ndash 69 anos 10

70 ndash 79 anos 11

80 anos e + 4



0 a 1 hora 481

1 a 3 horas 311

3 a 6 horas 107

6 a 12 horas 38

12 a 24 horas 56

24 e + horas 42

IgnoradoBranco 224



Leve 655

Moderado 386

Grave 123

IgnoradoBranco 95


Cura 984

Oacutebito 3

IgnoradoBranco 272










CRUZ ACA ET AL

































Artigo original













httpdxdoiorg1015901806-928211131


























Idade

Adulto 124 4510


Total 275 100

Sexo

Feminino 149 5420

Masculino 126 4580

Total 275 100


SSSB0 188 6840

SC 77 2800

SB+ 10 360

Total 275 100

Fonte Autores




Adulto (N= 124) 73 5890


Total (N=275) 170 6180


Adultos (N= 124) 2 160


Total (N=275) 2 001


Adulto (N= 124) 3 240


Total (N=275) 52 1890


Adulto (N=113) 23 2040














































Artigo original





httpdxdoiorg1015901806-928211136



























































httpdxdoiorg1015901806-928211139



























































202055(6)105982







Luiza Elian Reis1



httpdxdoiorg1015901806-928211143



















CASTRO LRM ET AL











































CASTRO LRM ET AL














RELATO DO CASO





Un 1504 1904 2204 0105 0305 0405 1805


Creatina mgdL 024 024 025 022 030 035 028


VCM fl 845 818 831 872 -- 856 82

Hemoglobina gdL 85 117 113 103 -- 88 109

HCM Pg 287 276 277 281 -- 276 272



Segmentados -- -- 32 -- -- -- --

Bastonetes -- -- 1 -- -- -- --



Monoacutecitos 91 83 100 73 -- 118 105























































Relato de caso

Seacutergio Murilo1






httpdxdoiorg1015901806-92821119
























MURILO S ET AL
































201820(4)445-56


MURILO S ET AL











Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-928211114















HURTADO T A ET AL


































Artigo original



httpdxdoiorg1015901806-928211117

























2008 7344 87

2009 7289 86

2010 7209 85

2011 7079 83

2012 7537 89

2013 7693 91

2014 7876 93

2015 7842 92

2016 8379 99

2017 8586 101

2018 7973 94

Total 84807 100




Metropo-litana

Centro--oeste

2008 582 644 634 837 524 3497 626

2009 561 620 709 896 536 3409 558

2010 562 617 734 958 569 3207 562

2011 639 583 665 831 536 3277 548

2012 576 658 742 977 577 3443 564

2013 648 634 748 890 520 3487 766

2014 668 697 622 930 525 3851 583

2015 620 690 643 915 512 3867 595

2016 682 705 738 1021 533 4102 598

2017 672 763 794 1060 604 4062 631

2018 733 756 779 990 546 3584 585

Total 6943 7367 7808 10305 5982 39786 6616



PEREIRA MAM ET AL





























201751123



Artigo original


Daniel L Nogueira1

Amanda Mugayar1





httpdxdoiorg1015901806-928211121


























PEREIRA MAM ET AL
























Nacional



Regional eNacional



Internacional



Nacional



Internacional



Internacional


PEREIRA MAM ET AL















Artigo original


Caio Teles Batista1



Hyale Melo Lima1






httpdxdoiorg1015901806-928211126







CRUZ ACA ET AL















2009 87

2010 104

2011 124

2012 120

2013 127

2014 98

2015 109

2016 109

2017 119

2018 137

2019 125


Janeiro 155

Fevereiro 153

Marccedilo 159

Abril 136

Maio 105

Junho 67

Julho 55

Agosto 50

Setembro 62

Outubro 89

Novembro 105

Dezembro 123




lt1 ano 7

1 ndash 4 anos 21

5 ndash 9 anos 42

10 ndash 14 anos 78

15 ndash 19 anos 77



60 ndash 64 anos 30

65 ndash 69 anos 23

70 ndash 79 anos 24

80 anos e + 6


lt1 ano 3

1 ndash 4 anos 11

5 ndash 9 anos 16

10 ndash 14 anos 16

15 ndash 19 anos 17


40 ndash 59 anos 79

60 ndash 64 anos 7

65 ndash 69 anos 10

70 ndash 79 anos 11

80 anos e + 4



0 a 1 hora 481

1 a 3 horas 311

3 a 6 horas 107

6 a 12 horas 38

12 a 24 horas 56

24 e + horas 42

IgnoradoBranco 224



Leve 655

Moderado 386

Grave 123

IgnoradoBranco 95


Cura 984

Oacutebito 3

IgnoradoBranco 272










CRUZ ACA ET AL

































Artigo original













httpdxdoiorg1015901806-928211131


























Idade

Adulto 124 4510


Total 275 100

Sexo

Feminino 149 5420

Masculino 126 4580

Total 275 100


SSSB0 188 6840

SC 77 2800

SB+ 10 360

Total 275 100

Fonte Autores




Adulto (N= 124) 73 5890


Total (N=275) 170 6180


Adultos (N= 124) 2 160


Total (N=275) 2 001


Adulto (N= 124) 3 240


Total (N=275) 52 1890


Adulto (N=113) 23 2040














































Artigo original





httpdxdoiorg1015901806-928211136



























































httpdxdoiorg1015901806-928211139



























































202055(6)105982







Luiza Elian Reis1



httpdxdoiorg1015901806-928211143



















CASTRO LRM ET AL











































CASTRO LRM ET AL




























































Relato de caso

Seacutergio Murilo1






httpdxdoiorg1015901806-92821119
























MURILO S ET AL
































201820(4)445-56


MURILO S ET AL











Relato de caso





httpdxdoiorg1015901806-928211114















HURTADO T A ET AL


































Artigo original



httpdxdoiorg1015901806-928211117

























2008 7344 87

2009 7289 86

2010 7209 85

2011 7079 83

2012 7537 89

2013 7693 91

2014 7876 93

2015 7842 92

2016 8379 99

2017 8586 101

2018 7973 94

Total 84807 100




Metropo-litana

Centro--oeste

2008 582 644 634 837 524 3497 626

2009 561 620 709 896 536 3409 558

2010 562 617 734 958 569 3207 562

2011 639 583 665 831 536 3277 548

2012 576 658 742 977 577 3443 564

2013 648 634 748 890 520 3487 766

2014 668 697 622 930 525 3851 583

2015 620 690 643 915 512 3867 595

2016 682 705 738 1021 533 4102 598

2017 672 763 794 1060 604 4062 631

2018 733 756 779 990 546 3584 585

Total 6943 7367 7808 10305 5982 39786 6616



PEREIRA MAM ET AL





























201751123



Artigo original


Daniel L Nogueira1

Amanda Mugayar1





httpdxdoiorg1015901806-928211121


























PEREIRA MAM ET AL
























Nacional



Regional eNacional



Internacional



Nacional



Internacional



Internacional


PEREIRA MAM ET AL















Artigo original


Caio Teles Batista1



Hyale Melo Lima1






httpdxdoiorg1015901806-928211126







CRUZ ACA ET AL















2009 87

2010 104

2011 124

2012 120

2013 127

2014 98

2015 109

2016 109

2017 119

2018 137

2019 125


Janeiro 155

Fevereiro 153

Marccedilo 159

Abril 136

Maio 105

Junho 67

Julho 55

Agosto 50

Setembro 62

Outubro 89

Novembro 105

Dezembro 123




lt1 ano 7

1 ndash 4 anos 21

5 ndash 9 anos 42

10 ndash 14 anos 78

15 ndash 19 anos 77



60 ndash 64 anos 30

65 ndash 69 anos 23

70 ndash 79 anos 24

80 anos e + 6


lt1 ano 3

1 ndash 4 anos 11

5 ndash 9 anos 16

10 ndash 14 anos 16

15 ndash 19 anos 17


40 ndash 59 anos 79

60 ndash 64 anos 7

65 ndash 69 anos 10

70 ndash 79 anos 11

80 anos e + 4



0 a 1 hora 481

1 a 3 horas 311

3 a 6 horas 107

6 a 12 horas 38

12 a 24 horas 56

24 e + horas 42

IgnoradoBranco 224



Leve 655

Moderado 386

Grave 123

IgnoradoBranco 95


Cura 984

Oacutebito 3

IgnoradoBranco 272










CRUZ ACA ET AL

































Artigo original













httpdxdoiorg1015901806-928211131


























Idade

Adulto 124 4510


Total 275 100

Sexo

Feminino 149 5420

Masculino 126 4580

Total 275 100


SSSB0 188 6840

SC 77 2800

SB+ 10 360

Total 275 100

Fonte Autores




Adulto (N= 124) 73 5890


Total (N=275) 170 6180


Adultos (N= 124) 2 160


Total (N=275) 2 001


Adulto (N= 124) 3 240


Total (N=275) 52 1890


Adulto (N=113) 23 2040














































Artigo original





httpdxdoiorg1015901806-928211136



























































httpdxdoiorg1015901806-928211139



























































202055(6)105982







Luiza Elian Reis1



httpdxdoiorg1015901806-928211143



















CASTRO LRM ET AL











































CASTRO LRM ET AL








REVISTA DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

Documents

Transcript of REVISTA DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA