REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL

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1. Whittaker, S. A dressing for the occasion? A comparative trial of two dressings for digit injuries. Professional Nurse Magazine, 1994, 729-732

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Tratamento das Feridas Complexas: Integração de medidas terapêuticas.

Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira*

O desenvolvimento da civilização moderna trouxe vantagens bem conhecidas como o aumento do tempo médio de vida, mas não necessariamente acompanhado por melhor qualidade. O inevitável aumento de problemas colaterais como as feridas agudas e crônicas foi acompanhado por repercussões pessoais e econômicas ainda não suficientemente avaliadas e insuficientemente planejadas quanto ao tratamento.

Parte significativa dessas feridas acomete populações numerosas e o seu tratamento por diferentes métodos não resolve, isoladamente, o problema. Não há o fechamento definitivo da solução de continuidade. Podem resultar em amputações nos membros ou se tornam crônicas, levando à significativa perda da qualidade de vida. Há aumento do número e duração de internações hospitalares, do uso de antibióticos e de curativos com consequente elevação importante dos custos, seja com pacientes privados, de planos de saúde ou públicos do Sistema Único de Saúde (SUS).

Nestes anos recentes do atual milênio, grande interesse tem sido despertado na comunidade científica internacional pela introdução de novas tecnologias auxiliares, a progressiva indicação de procedimentos cirúrgicos ou ainda de modernas técnicas de cultura de células e engenharia de tecidos.

Em nosso país, infelizmente, ainda estamos atrasados em relação a pesquisas e aplicação desses conceitos no tratamento das feridas.

Parece-nos, portanto, bastante oportuno o lançamento desta nova publicação destinada primariamente à discussão de temas ligados ao tratamento das feridas, particularmente porque sendo um periódico vindo de uma Sociedade de Enfermagem propôe-se desde o início a incentivar o intercâmbio de informações entre médicos e enfermeiros, base principal da estratégia atual para o manejo das feridas complexas, o tratamento integrado e a concentração de recursos em centros destinados para tal fim. Servirá de veículo para a publicação de pesquisas sobre os diferentes aspectos do tratamento de feridas, ainda pouco realizadas em nosso meio.

*Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas FMUSP. Supervisor do Centro de Feridas do HCFMUSP.

REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012

Editor: Viviane Fernandes de Carvalho

Redação: Cesar Isaac

Assistente Editorial: André Oliveira Paggiaro

[email protected]

Financeiro: Sobenfee

Produção: Felipe Nunes

Vendas: Sobenfee

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Sac: [email protected]

Envio de Artigos:[email protected]

ENFERMAGEM ATUAL IN DERME é uma revista científica, cultural e profissional, trimestralmente lida por 5.000 enfermeiros.ENFERMAGEM ATUAL IN DERME não aceita matéria paga em seu espaço editorial.

CIRCULAÇÃO: Em todo Território Nacional.CORRESPONDÊNCIAS: Rua México, nº 164 sala 62 Centro –Rio de Janeiro - RJ - (21) 2259-6232 - [email protected]: TrimestralDistribuição: Sobenfee Produção: EPUB - Editora de Publicações Biomédicas Ltda.ENFERMAGEM ATUAL IN DERME reserva todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Americana e da Convenção Internacional sobre Direitos Autorais. A Revista Enfermagem Atual In Derme está indexada na base de dados do Cinahl - Information Systems USA e classificada como Qualis Internacional B2 da Capes e no Grupo EBSCO Publicações. Os Trabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela Sobenfee que, em qualquer situação agirá como detentora dos mesmos.

Circulação: 4 números anuais: JAN/FEV/MAR – ABR/MAI/JUN – JUL/AGO/SET – OUT/NOV/DEZDATA DE IMPRESSÃO: Dez 2012A Revista Enfermagem Atual In Derme é uma publicação trimestral. Publica trabalhos originais das diferentes áreas da Enfermagem, Saúde e Áreas Afins, como resultados de pesquisas, artigos de reflexão, relato de experiência e discussão de temas atuais.

ISSN 1519-339X

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Ana Claudia PugginaUniversidade Guarulhos

Guarulhos, SP-Brasil

Ana Karine BrumUniversidade Federal Fluminense

Rio de Janeiro, RJ-Brasil

Ana Llonch SabatesUniversidade Guarulhos


Andre Oliveira PaggiaroHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo

São Paulo, SP-Brasil

Arlete SilvaUniversidade Guarulhos


Beatriz GuittonUniversidade Federal Fluminense


Cesar IsaacHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo

São Paulo, SP-Brasil

Denise SóriaUniversidade Federal do Estado do Rio de

JaneiroRio de Janeiro, RJ – Brasil

Edna Apparecida Moura ArcuriUniversidade Guarulhos


Fulvia Maria dos SantosUniversidade Gama FilhoRio de Janeiro, RJ-Brasil

Javier Soldevilla AgredaUniversidade de La Rioja

Logroño-Espanha

José Carlos MartinsUniversidade de Coimbra

Coimbra-Portugal

José Verdu SorianoUniversidade de Alicante

Alicante-Espanha

Josiane Lima de GusmãoUniversidade Guarulhos


Karina Chamma Di PieroUniversidade Federal do Rio de Janeiro


Marcus Castro FerreiraFaculdade de Medicina Universidade de

São PauloSão Paulo, SP-Brasil

Maria Celeste Dalia BarrosUniversidade Gama FilhoRio de Janeiro, RJ-Brasil

Maria de Belém CavalcanteUniversidade Guarulhos


Maria Helena Gonçalves JardimUniversidade da Madeira

Funchal-Portugal

Maria Luiza SantosUniversidade da Madeira

Funchal-Portugal

Maria Marcia BachionUniversidade Federal de Goiás

Goiania, GO-Brasil

Neida Luiza KasparyUniversidade Federal de Santa Maria

Santa Maria, RS-Brasil

Patricia NunesUniversidade Gama FilhoRio de Janeiro, RJ-Brasil

Rosa Aurea Quintela FernandesUniversidade Guarulhos


Simone Aranha NouerUniversidade Federal do Rio de Janeiro


Tamara Iwanow CianciarulloUniversidade de Mogi das Cruzes

Mogi das Cruzes, SP-Brasil

Viviane Fernandes de CarvalhoUniversidade Guarulhos


Conselho Científico Sumário

REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63

O uso do silicone suave na pele do neonatoThe use of soft silicone skin of the newbornLuciana Mendes, Rosemary Telles, Sylvania Ettinger, Tânia Barbosa

Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médicaNursing actions in the prevention of pressure ulcers in hospitalized patients in medical clinic unitsLuciana Abreu Miranda, Raquel de Souza Ramos, Olga Veloso da Silva Oliveira, Liliam Toledo Ramos, Renê dos Santos Spezani, Rogério Marques de Souza

Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um estudo prospectivoClinical evaluation of the cutaneous ulcer healing: a prospective studyBeatriz Guitton Renauld Baptista de Oliveira, Juliana de Oliveira Araújo, Fernanda Ferreira da Silva Lima, Karina Chamma di Piero

Aspectos etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos das feridas causadas por hipertensão venosaEtiological, epidemiological and pathophysiological aspects of wound caused by venous hypertensionGisele Chicone , Viviane Fernandes Carvalho

Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemáticaPrevalence of pressure ulcers: a systematic reviewMaria Luísa Vieira Andrade dos Santos, Maria Helena de Agrela Gonçalves Jardim

Estudo comporativo entre indíces genéricos e específicos para o paciente grande queimadoComparative study between generic and specific indexes for the large burned patientAlexandre Goldner, Viviane Fernandes de Carvalho

O uso do brinquedo terapêutico por enfermeiros que trabalham em unidade de internação pediátrica no Cone Leste PaulistaThe use of Therapeutic Play by nurses who work in pediatric internment units in the Paulista East ConeSivaldo Quirino de Almeida, Ana Llonch Sabates

Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças de uma comunidade carente do município de São PauloPrevalence of exclusive breastfeeding in children of a poor community in the City of São PauloErika Cristina Mafra Pereira, Rosa Aurea Quintella Fernandes, Ana Llonch Sabates

Humanização na formação do aluno de graduação em enfermagem: vivências que permeiam a postura profissionalHumanization in training of undergraduate student in nursing: experiences that permeate professional attitudeNarjara Batista Ito, Maria de Belém Gomes Cavalcante

Instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua portuguesa sobre o tema família: uma revisão literáriaInstruments/scales validated and adapted to portuguese about family: a literature reviewAna Cláudia Puggina, Karla Carbonari, Marília Aguiar, Renata de Souza, Larissa Gasparotto, Tânia Regina Corredori Ribeiro, Arlete Silva, Rosa Áurea Quintella Fernandes

EDITORIAL 3

ARTIGOS 5

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REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 5-6

O uso do silicone suave na pele do neonatoThe use of soft silicone skin of the newborn

* LUCIANA MENDES** ROSEMARY TELLES*** SYLVANIA ETTINGER**** TÂNIA BARBOSA

Resumo: Durante o período neonatal preservar a integridade da pele do neonato é um fator importante no cuidado de en-fermagem. A barreira entre o meio interno e o ambiente é uma das funções mais importantes da pele prevenindo desidrata-ção através da perda da água corporal, infecções sistêmicas através de invasão de microorganismos e produção quanto a traumas. Objetivamos nesse estudo demonstrar a utilização do silicone suave e o hidrogel hipertônico no processo de ci-catrização, alívio da dor e diminuição do trauma na pele do neonato. Foi realizado um acompanhamento clínico com um recém-nascido em uma UTI Neonatal privada, apresentando uma deiscência abdominal extensa proveniente da confecção de uma gastrostomia. Sugerimos que o silicone suave por não remover as células epidérmicas e minimizar traumas à pele; no neonato contribui para acelerar o processo de cicatrização. Sendo assim, indicamos o mesmo nos protocolos de preven-ção e tratamento de feridas em unidades de Neonatologia.Palavras-chave: Neonato; Pele; Lesões; Silicone Suave; Pro-tocolo.

Abstract: During the per Odo neonatal preserve the integrity of the skin of the newborn an important factor in nursing care. The barrier between the internal milieu and the environment one of fun s most important in preventing skin dehydration you through s loss of water body infection es syst micas through s encroach-ment of microorganisms and the production how much trauma. Our objective in this study demonstrate the use of soft silicone hydrogel and hyperthyroidism Single in the process of healing the al Decreases pain and violence of trauma to the skin of the newborn. We conducted a follow-up cl with a single rec M-born private in a NICU, with a deisc SCIENCE from the extensive ab-dominal Confec To a gastrostomy. We suggest that the soft sili-cone by n Remove the c Epid squid Rmic and minimize trauma skin; neonates contributed to accelerate the healing process o. Therefore we recommend the same preventive protocols and treatment of wounds in a neonatal unit.Keywords: Neonate; Skin; Les Es; Soft Silicone; Protocol.

INTRODUÇÃO A pele do neonato sofre um progressivo processo de adap-

tação ao ambiente extrauterino o que exige cuidados espe-ciais. Ela oferece funções específicas e é caracterizada por ser sensível fina e frágil; ¹ A preservação da integridade da pele é um aspecto importante do cuidado de enfermagem durante o período neonatal. Cerca de 80% dos recém-nascidos (RNs) que nascem prematuramente desenvolvem alguma injúria na pele até o primeiro mês de vida e aproximadamente 25% de

todos os pré-termos e de baixo peso, terão ao menos um epi-sódio de sepse até o 3º dia de vida, sendo a pele a principal porta de entrada.³ Nesse sentido, afirmamos que, por causa da maior sensibilidade e fragilidade, os cuidados com a pele do RNPT têm como objetivos a serem alcançados, a manuten-ção da integridade da pele, prevenção de injúria física, química e de infecções,diminuição da perda insensível de água, esta-bilidade da temperatura e proteção da absorção de agentes tópicos.² É neste contexto, e como principais prestadores de cuidado ao recém-nascido, que os enfermeiros assumem um papel primordial tornando um desafio, manter a integridade da pele e minimizar as complicações decorrentes de possíveis lesões.¹.Com isso esse estudo tem o objetivo de mostrar a uti-lização do silicone suave no processo de cicatrização, alívio da dor e diminuição do trauma na pele do neonato.

DESCRIÇÃO DO CASO

As placas adesivas utilizados nos neonatos em terapia in-tensiva neonatal aderem-se à pele, chegando a arrancar as camadas superficiais ou mesmo toda a epiderme ao serem re-movidos. Considerando os desafios enfrentados no dia-a-dia do cuidado com o neonato, e no intuito de oferecer a diminui-ção do trauma e da dor, principalmente nas trocas do curativo, fatores que sempre preocupam os profissionais de enferma-gem, foi desenvolvido o acompanhamento com silicone suave na unidade de neonatologia A tecnologia de silicone suave ab-sorve o exsudato, mantém um ambiente úmido na ferida, sela os rebordos, e impede a fuga do exsudato para cima da pele circundante, minimizando o risco de maceração; eles podem ser facilmente retirados sem causar dor, desconforto ou danos a lesão. Desse modo foi realizado um estudo de caso com a RNT, AIG. M.E.D.A.no 39ºdia de internação na UTI neo de um hospital privado na cidade de Salvador, com histórico de asfixia perinatal, e crises convulsivas ao nascer, nescessitou de rea-nimação prolongada, ficando um longo período entubada; em RM do crânio foi diagnosticado uma atrofia cerebral, fez uso da medicação tegretol. A RNT não apresentou correlação sucção-deglutição, sendo necessária a confecção de uma gastrosto-mia. Posteriormente a confecção houve a evolução de uma deiscência abdominal, extensa,lesão exsudativa, com pontos de necrose próximo as bordas da ferida, hipergranulação em bordas e dermatite perilesional importante na região abdomi-nal; realizamos uma criteriosa avaliação, sendo indicada co-bertura com silicone suave para evitar o trauma, prevenir os riscos de maceração e minimizar a dor; e o hidrogel hipertônico para ser utilizado em áreas de necrose. Iniciamos em 18 de fevereiro de 2011 o tratamento com mepilex (silicone suave) onde observamos que o mesmo atuou como uma barreira, evi-tando o contado com o exsudato, promovendo uma melhora incontestável da pele perilesional, sem remoção das células epidérmicas, observando uma importante evolução com avanço no processo de cicatrização. Na área com necrose utilizamos o hidrogel (hypergel), sendo feito o procedimento de escarificação

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da pele, com o cuidado na escolha da cobertura para evitar a absorção do gel; com o silicone suave alcançamos a pos-sibilidade de um monitoramento frequente da área, evitando possíveis sinais de complicação. Na primeira troca ocorreu uma melhora significativa da lesão. Ainda que seja um curativo aderente o mepilex não causou danos a pele do neonato após a remoção e impediu que o exudato entrasse em contato com a região perilesional evitando a maceração. A troca foi realiza-da após 48hs e as demais a cada 72 h. Na terceira troca, foi suspenso o hypergel e optamos pelo curativo mepilex border (silicone suave, com cinco camadas) para manter um controle do exsudato na pele evitando o excesso de umidade. Cons-tatamos que após a inserção do curativo ocorreu à contração de margens, e diminuição de mensuração da lesão; sendo im-portante ressaltar que durante as trocas dos curativos a RNT permanecia dormindo sem expressar nenhuma queixa álgica. Na quinta e última troca havia grande área de tecido de gra-nulação com evidente reparação tecidual e áreas epitelizadas, sendo programada a sua alta imediata no dia 28 de fevereiro de 2011.

DISCUSSÃO

Recomendamos em unidades de neonatologia o uso do si-licone suave; tecnologia de adesivos suave desenvolvida em resposta há dois fatores que interferem diretamente no proces-so de cicatrização de feridas e que causam grande desconforto: a dor e o trauma. As coberturas de silicone não aderem a ferida, elas aderem suavemente apenas a pele perilesional, melhora a adaptabilidade e promove conforto,contribuindo para diminuir com os agravos e riscos inerentes provocados pelo cuidado da pele do neonato,promovendo a prevenção da infecção,assim

como a manutenção da integridade da pele,acelerando o pro-cesso de cicatrização.Como a função de barreira cutânea é vital para o RN,os cuidados com a pele são primordiais e po-dem minimizar a morbimortalidade. É importante ressaltar a necessidade de observar a maturidade cutânea do neonato de acordo com as semanas de vida; a maturação da barreira da pele após parto prematuro requer em média 2 a 4 semanas e são fatores que determinam a pratica de cuidados, sendo de fundamental importância que o trauma seja evitado ou mini-mizado; que não ocorra a remoção da camada córnea; nesse momento evidenciamos a nescessidade de uma cobertura que permita a monitorização e manutenção da integridade da pele e proporcione uma função de barreira epidérmica; sendo essas uma das maiores qualidades da tecnologia de adesivo suave, observamos a necessidade de implantação do silicone suave nos protocolos de tratamento e prevenção voltados para pele do neonato, onde as características especificas sejam respei-tadas através de uma avaliação criteriosa do curativo e cober-tura que melhor atendam as necessidades e cuidados da pele do recém nascido.

REFERÊNCIAS:

1. CUNHA M.L.C.da; MENDES, E.N. W; BONILHA, A.L.Del. O cuidado com a pele do recém-nas-cido/Rev.Eletr.Enf.Disponivel em: http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4444. Acesso: 15-09-2011. 2. Tamez RN, Silva MJP. Enfermagem na UTI neonatal: Assistência ao recém-nascido de alto risco. 2nd Ed.Rio de Janeiro;Guanabara Koogan;1999.3. IKEZAWA MK. Prevenção de lesões na pele de recém-nascido com peso inferior a 200g assistido em unidade neonatal: estudo experimental (thesis). São Paulo: Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo.4. Andrade M M. Introdução a metodologia do trabalho cientifico: elaboração de trabalhos na gradua-ção. 3. ed. São Paulo: Atlas, 19985. PIZZATO, MG; DA POIAN, V.R.L. Enfermagem neonatológica. ed.Porto Alegre: D.C. Luzzatto, 1988. 6. ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA. Normas y recomendaciones para la atención del recién nacido en hospitales a término y prematuro. Illinois: Nestlé, 1957.

O uso do silicone suave na pele do neonato


* Luciana Mendes – Enfermeira Graduada na Universidade Católica de Salvador- Especialista em Dermatologia e Lesões Cutâneas pela Gama Filho-Coordenação de Mercado Hospitalar HL MED.** Rosemary Telles – Enfermeira Graduada pela UFBA- Especialista em Dermatologia e Lesões Cutâneas pela Universidade Gama Filho-Enfermeira assistencial da UTI Neo do Hospital Espanhol.*** Sylvania Ettinger-Enfermeira Graduada pela Faculdade de Tecnologia e ciências-Consultora Técnica Hospitalar HL MED.**** Tânia Barbosa - Enfermeira Graduada pela UFBA – Especialista em enfermagem neonatal pela UFBA - Coordenadora da UTI neonatal do Hospital Português.

NOTA____________________________________________________

7REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13

Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médicaNursing actions in the prevention of pressure ulcers in hospitalized patients in medical clinic units

* LUCIANA ABREU MIRANDA** RAQUEL DE SOUZA RAMOS*** OLGA VELOSO DA SILVA OLIVEIRA**** LILIAM TOLEDO RAMOS***** RENÊ DOS SANTOS SPEZANI****** ROGÉRIO MARQUES DE SOUZA

Resumo: As úlceras por pressão (UP) são um problema para serviços de saúde frente à incidência, prevalência e particulari-dades do tratamento que prolongam a internação e morbidade. Assim, estabeleceu-se como objeto de estudo a prevenção de UP em pacientes de clínica médica. Como objetivo geral defini-mos descrever a incidência dessas lesões nessas unidades e como objetivos específicos identificar os fatores de risco para o seu desenvolvimento à admissão nesta unidade; descrever a incidência de UP nesse grupo contribuindo para a prevenção desse agravo. O cenário foi um setor de clínica médica de um Hospital Universitário, localizado na zona Norte do Rio de Ja-neiro. Foram avaliados 147 pacientes admitidos entre janeiro e junho de 2009, que foram submetidos à avaliação do grau de risco para o desenvolvimento de UP através da aplicação da escala de Braden e de formulário composto por dados de iden-tificação do paciente. Resultados mostram que 76% eram de baixo risco para o desenvolvimento de UP, 11% apresentaram médio risco e 13% apresentaram alto risco. Observou-se que dos 13% com alto risco, apenas 1% desenvolveram UP durante a internação, demonstrando a qualidade do cuidado de enfer-magem e a eficácia das estratégias utilizadas para prevenção de UP neste cenário.Palavras-chave: Úlcera por pressão; avaliação do risco; pre-venção.

Abstract: Pressure ulcers (PU) are a problem for health servi-ces, due to the incidence, prevalence and characteristics of the treatment that extends the hospitalization and morbidity. Thus, this study aimed the prevention of PU in patients admitted in me-dical clinic unit. The generally aim was describe the incidence of PU in hospitalized patients. As specific objectives this research aimed to identify the risk for developing PU at the moment of ad-mission, describe the occurrence of PU in this group, contribute to the prevention of this injury. It was developed in a medical clinic unit of an University Hospital, in the north section of Rio de Janeiro. 147 patients, admitted between January and June of 2009, were submitted to the scale of Braden Risk Score using a data form with patient identification. The assessment of patients according to the Braden Scale on admission showed that the 76% had a lower risk for developing PU, 11% had moderate risk for developing PU and 13% had high risk to develop. Only 1% of the patients developed PU during hospitalization. This fact sho-ws that the strategies used to prevent PU had a good result and also relates to a good nursing care.. Keywords: Pressure ulcer; risk assessment; prevention.

INTRODUÇÃO

A Clínica Médica é um rico cenário para o desenvolvimento de estudos bem como para o aprendizado teórico e prático do Enfermeiro. Diante de uma experiência vivenciada na residên-cia de enfermagem no setor de clínica médica, de um Hospital Universitário, percebemos que muitos dos clientes apresentam úlceras por pressão no momento da internação ou as desen-volvem durante o período de hospitalização. Esse fato levou-me a observar a existência de fatores de risco para o desen-volvimento de úlcera por pressão nos pacientes. Diante deste problema sentimos a necessidade de buscar mecanismos para garantir a prevenção dessas feridas.

A úlcera por pressão é uma “lesão localizada da pele, cau-sada pela interrupção do suprimento sanguíneo para a área”1. A compressão tecidual tem sido um dos fatores descritos como desencadeantes das úlceras por pressão, quando o suprimen-to sanguíneo é insuficiente, as demandas metabólicas da pele não são supridas, ocasionando assim, a necrose tecidual. Es-tudos em animais têm mostrado que os tecidos subcutâneo e muscular são agredidos mais rapidamente pela isquemia te-cidual do que a epiderme. As fibras musculares apresentam degeneração após sofrerem pressão de 60 a 70 mm Hg por um período de uma a duas horas2.

Desde a graduação somos levados a cuidar de pacientes portadores de úlceras por pressão, sendo que presença deste tipo de ferida nos motivou a desenvolver as atividades voltadas tanto para a cura das lesões quanto para implementar medidas preventivas desse agravo diante das diversas influências des-sa ferida na vida de seus portadores, uma vez que não se trata apenas de uma lesão física, mas envolve o aspecto emocional e social podendo afetar até mesmo o aspecto financeiro do cliente e de sua família. Além disso, a ferida pode causar alte-ração da auto-imagem, preconceito social, podendo ser onero-so o seu tratamento, contribuindo inclusive para o aumento do tempo de internação do paciente.

As úlceras por pressão estão entre as condições mais evi-táveis e mais freqüentes nos pacientes imobilizados, consistin-do em um grave problema de saúde pública3.

As úlceras por pressão sempre foram um problema para os serviços de saúde, especialmente para as equipes de en-fermagem e multidisciplinar, como um todo, pela incidência, prevalência e particularidades de tratamento, prolongando a internação e a morbidade dos pacientes4. Essas condições causam dor e sofrimento, muitas vezes desnecessários, bem como aumentam, sobremaneira, os custos diretos e indiretos da internação hospitalar 5,6.

As úlceras por pressão afligem e desencorajam os pacientes, além de constituírem porta de entrada para a infecção, dificultarem a recuperação, aumentarem o tempo necessário de cuidados de enfermagem e, conseqüentemente, os custos, contribuindo para o aumento da taxa de mortalidade em algumas

8 REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13

clientelas. A perda de integridade da pele produz, então, significantes consequências para o indivíduo, para instituição e para a comunidade7.

Mediante essas questões percebemos o quanto é impor-tante o papel do enfermeiro, seja como cuidador ou como edu-cador para o tratamento e prevenção de feridas.

O código de ética do profissional de enfermagem em seus princípios fundamentais diz que “A Enfermagem é uma pro-fissão comprometida com a saúde e a qualidade de vida da pessoa, família e coletividade... O profissional de enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éti-cos e legais”8.

Assim, uma das mais importantes responsabilidades do enfermeiro é a manutenção da integridade da pele, assim, a prevenção e o tratamento das úlceras por pressão são priori-dades principais da enfermagem. As intervenções do cuidado planejado e consistente são importantes para garantir uma alta qualidade do cuidado, além da habilidade do profissional para identificar os clientes em risco9.

Neste sentido, é importante ressaltar que as úlceras por pressão foram consideradas durante muitos anos como uma falha do tratamento, principalmente por parte da equipe de en-fermagem, visto que esta presta os cuidados diretos ao pacien-te. Este pensamento vem desde a época de Florence Nightin-gale, que dizia que a boa enfermagem poderia preveni-las1.

No sentido da prevenção destaca-se que, “A prevenção e o tratamento das úlceras por pressão cons-

titui grande desafio para a enfermagem, principalmente porque a ocorrência de lesões aumenta a propensão do cliente a apre-sentar infecções, interfere na qualidade de vida, eleva o índice de permanência nos leitos hospitalares e, consequentemente, interfere no custo hospitalar.”10.

Como as úlceras por pressão são um problema que na maioria das vezes pode ser evitado, torna-se fundamental o estabelecimento de protocolos que incluam a avaliação de ris-co e medidas preventivas além das terapêuticas quando de sua ocorrência4.

Assim, esta pesquisa trata da aplicação clínica da Escala de Braden nas unidades de clínica médica, como um dos ins-trumentos empregados na avaliação de risco para o desenvol-vimento de úlcera por pressão.

Desse modo, estabeleceu-se como objeto de estudo, a pre-venção de úlceras por pressão em pacientes internados em enfermarias de clínicas médicas.

Esta pesquisa teve como objetivo geral, descrever a inci-dência de úlceras por pressão em pacientes internados em um serviço de clínica médica de um hospital universitário de grande porte na cidade do Rio de Janeiro. E os objetivos es-pecíficos dessa pesquisa foram: identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes in-ternados em unidade de clínica médica a admissão; descrever a ocorrência de úlcera por pressão nesse grupo de pacientes; contribuir para a prevenção desse agravo.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Existem diversas definições para úlceras por pressão. No entanto, todas convergem para o abaixo descrito, onde a esta pode ser definida como: uma área localizada de necrose celular

que tende a desenvolver-se quando os tecidos moles são comprimidos entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo11.

As úlceras por pressão são causadas por fatores extrínse-cos e intrínsecos ao paciente, sendo a pressão o fator mais im-portante para o surgimento da lesão. Os fatores intrínsecos ou também chamados de sistêmicos, afetam o metabolismo teci-dual contribuindo para reduzir a resistência do tecido agredido por fatores locais (externos) tais como pressão, cisalhamento, fricção e maceração1.

Os fatores extrínsecos são aqueles que relacionados ao mecanismo de lesão, influenciando a tolerância tissular pelo impedimento da circulação sobre a superfície da pele, e que refletem o grau em que a pele é exposta10. A pressão é o fator mais importante e ocorre quando o tecido mole é comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura. Ocorre uma pressão maior que a pressão capilar, causando isquemia10. A compressão de um tecido mole entre uma superfície externa e uma proeminência óssea durante um tempo suficiente para provocar pressão superior à pressão capilar de aproximadamente 32mmHg, leva a interrupção do fluxo sanguíneo e isquemia localizada11, onde“a pressão elevada durante um curto período de tempo pode causar lesão igual a uma baixa pressão exercida por um período de tempo prolongado”12. O efeito é intensificado em certos grupos de doentes como os debilitados, os caquéticos, os doentes terminais, sedação, anestesia, dor e várias outras situações clínicas que constituem o principal fator exacerbante12.

A maioria dos conceitos apresentados refere-se à pres-são relacionada ao tempo (duração da pressão), mas deve-mos considerar ainda dois outros fatores na etiogênese das úlceras por pressão, quais sejam, a intensidade da pressão e a tolerância tissular. Para entendermos melhor a importância da intensidade da pressão torna-se necessário saber sobre a pressão capilar e pressão de fechamento capilar. A pressão capilar tende a mover o fluído externo através da membrana capilar; enquanto a pressão de fechamento capilar ou pressão crítica de fechamento descrevem a pressão necessária para o colapso do capilar. A pressão normal de fechamento capilar é de aproximadamente 32 mmHg nas arteríolas e 12 mmHg na vênulas. A pressão externa maior que 32 mmHg pode causar dano por restrição do fluxo sanguíneo para a área. Uma vez que a pressão é aplicada em tecidos moles por longo período, vasos capilares podem colapsar ou trombosar, resultando em interferência na oxigenação e nutrição dos tecidos envolvidos, além do acúmulo de subprodutos tóxicos do metabolismo que levam à anóxia tissular e morte celular13. Ainda estes autores refe-rem que a tolerância tissular também determina o efeito patológi-co da excessiva pressão e descreve a condição da integridade da pele ou das estruturas de suporte que influenciam a capacidade do corpo em redistribuir a pressão aplicada, na compressão do tecido contra a estrutura do esqueleto. Tecidos do corpo têm dife-rentes tolerâncias para pressão e isquemia. O tecido muscular é mais sensível à pressão do que a pele. A força da pressão aumen-ta quanto menor for a área do corpo onde é aplicada. Se a pres-são externa exceder a pressão dos capilares, os vasos podem romper levando ao edema, que impede a circulação e aumenta, conseqüentemente, a pressão intersticial. Eventualmente, esta pressão pode ser igual ou maior à pressão arterial, resultando

Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica


em hemorragia no tecido (eritema não esbranquiçado). A conti-nuidade da oclusão capilar leva à falta de oxigênio e nutrientes, e ao acúmulo de restos tóxicos que acarretam sucessivamente a necrose muscular, de tecido subcutâneo, e, finalmente, a ne-crose da derme e epiderme13.

As saliências ósseas são as mais vulneráveis ao aparecimento de úlceras por pressão, sendo o sacro, as tuberosidades isquiáticas, os trocanteres, os calcâneos e os cotovelos, os mais importantes1.

Outro fator externo é o cisalhamento que ocorre quando o indivíduo desliza na cama e o esqueleto e os tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele permanece imóvel. Um dos piores hábitos que pode ocasionar esse tipo de lesão é o de apoiar as costas na cabeceira da cama, o que favorece o deslizamento, causando dobras na pele10. O cisalhamento pode deformar ou destruir o tecido, danificando assim os vasos sanguíneos. Já a fricção ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma contra a outra. A forma mais comum de ocorrência desse tipo de problema é arrastar o cliente ao invés de levá-lo, o que remove as camadas superiores das células epiteliais. A umidade piora os efeitos da fricção14. Por fim a maceração também se enquadra nessa categoria e refere-se a um processo provocado pela umidade da pele resultante da urina, líquido fecal ou sudorese intensa15.

Em relação aos fatores intrínsecos, esses estão relacionados às variáveis do estado físico do cliente, que influencia tanto na constituição e integridade da pele, nas estruturas de suporte ou nos sistema vascular e linfático que servem a pele e estruturas internas, quanto no tempo de cicatrização. Entre os fatores internos, podem-se incluir aqueles relacionados às condições do cliente, tais como: condições nutricionais; nível de consciência; idade avançada; incontinência urinária ou fecal; mobilidade reduzida ou ausente; peso corporal (quanto menos tecido adiposo, menor proteção nas proeminências ósseas); doenças (diabetes, hipertensão, doença vascular periférica, câncer e outras); uso de medicamentos (antibióticos, corticóides, aminas, beta-bloqueadores e outros)10.

O estado geral do indivíduo é importante porque o corpo consegue suportar maior pressão externa quando saudável do que quando doente1.

Para prevenir a úlcera por pressão devem-se avaliar os fatores de risco apresentados pelos pacientes, incluindo: condições nutricionais, nível de consciência, idade avançada, incontinência urinária ou fecal, mobilidade reduzida ou ausente, peso corporal, doenças (diabetes, hipertensão, doença vascular periférica, câncer e outras). Essa avaliação deve ser realizada no momento da admissão e deve ser contínua, com a freqüência das reavaliações dependendo das mudanças no estado do paciente.

Logo, “a avaliação da pele é importante em dois sentidos: proporciona dados básicos sobre o estado inicial da pele no inicio de um episódio de tratamento; e proporciona informações contínuas sobre a eficácia do plano de prevenção”1.

Outro ponto importante na prevenção dessas lesões é a prestação da assistência de enfermagem baseada na avaliação personalizada através de um indicador de avaliação de risco a ser escolhido pelo enfermeiro do setor, de acordo com o perfil da clientela sob seus cuidados. Vários são os cuidados de enfermagem existentes que devem ser usados para prevenir esse tipo de lesão.

Existem alguns indicadores de risco disponíveis que facili-

tam esta avaliação. O primeiro a ser desenvolvido foi o Norton Score em 1975, posteriormente surgiram outros escores. Em 1985 foi criado o Waterlow Score, sendo mais usado no Reino Unido, e o Braden Score, que é amplamente utilizado nos Es-tados Unidos. A escala de Norton abrange cinco parâmetros: condições físicas, condições mentais, atividade, mobilidade e incontinência. Cada um destes parâmetros é descrito através de uma ou duas palavras e medido através de escores que varia de 1 a 4, podendo totalizar de 5 a 20. O escore crítico é de 12 ou 14 e indica alto risco para formação de úlcera por pressão. Devido aos parâmetros de avaliação utilizados, esta escala é mais usada em pacientes geriátricos1.

Waterlow propôs uma escala que funcionaria como um guia para avaliação de pacientes com risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão, além de condutas preventivas e terapêu-ticas que estes poderiam vir a necessitar. A pontuação de Water-low, leva em consideração outras variáveis como a constituição / peso por altura; continência; áreas visuais de risco / tipo de pele; mobilidade; sexo / idade; apetite; e riscos especiais como débito neurológico, cirurgia de grande porte, trauma; e uso de medica-ções tais como esteróides, citotóxicos, e anti-inflamatórios. Ela divide o grau de risco em três categorias: “correndo risco” (10+), “alto risco” (15+), e “altíssimo risco” (20+). Quanto maior a pon-tuação, maior é o risco do paciente 1, 16.

A escala de Braden é composta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional, fricção e cisalhamento. Todas elas são pontuadas de 1 a 4, com exceção de fricção e cisalhamento cuja medida varia de 1 a 3. Os escores totais têm variação de 6 a 23, correspondendo os mais altos a um bom funcionamento dos parâmetros avaliados e, portanto, a um baixo risco para formação de úlcera por pressão. Já, os baixos escores indicam, mau funcionamento dos parâmetros avaliados e alto risco para ocorrência dessas lesões. Escores equivalentes ou abaixo de 12 são genericamente identificados como críticos, ou seja, indicativos de risco para úlcera por pressão11, 18.

O enfermeiro fica responsável por escolher qual escala irá utilizar, de acordo com as características da clientela e do local onde trabalha. A esse respeito destaca-se que nenhum instrumento de avaliação é mais ou menos apropriado que o outro, recomendando desse modo, a utilização da escala que seja adequada à realidade assistencial do enfermeiro16.

No contexto da prevenção, essa somente é possível através do aumento da vascularização dos tecidos e redução e eliminação dos fatores de risco. Entre as ações preventivas essas autoras destacam: alternância de posicionamento no leito, fazendo um rodízio de decúbito periódico (a cada 2 horas), evitando posições viciosas e mantendo o alinhamento do corpo de forma confortável de acordo com o estado geral e patologia do paciente. A posição de fowler a 30° distribui melhor o peso.

Outras medidas também são importantes e necessárias no sentido de prevenir esse tipo de lesão, sendo elas o uso de camas e colchões redutores de pressão como: piramidal (caixa de ovo), e de ar (pneumático); além de almofadas e coxins. Também destacam-se como medidas preventivas a realização da higiene diária da pele com água morna e sabonetes neutros, realizar a secagem cuidadosa principalmente das dobras nos casos de clientes obesos; não massagear áreas de proemi-nências ósseas; aplicar hidratantes na pele; realizar a troca de

Miranda, L. A.; Ramos, R. S.; Oliveira, O. V. S.; Ramos, L. T.; Spezani, R. S.; Souza, R. M.

10

fraldas sempre que necessário; fazer a higiene íntima, evitando a exposição prolongada da pele à urina e fezes; estimular a in-gestão de proteínas e calorias; manter a roupa de cama seca e sem pregas; e colocar o cliente sentado sempre que possível15.

Outro ponto igualmente importante para a prevenção con-siste no desenvolvimento de a ação educativa não só aos pa-cientes e acompanhantes, como também aos profissionais e assistentes de saúde1.

METODOLOGIA

O estudo foi uma pesquisa de campo pautado na aborda-gem quantitativa do tipo descritivo e exploratório.

O cenário deste estudo foi um setor de clínica médica de um Hospital Universitário localizado na zona norte da cidade do Rio de Janeiro. A equipe de enfermagem deste setor é com-posta por: uma enfermeira chefe, uma enfermeira tardista, três residentes de enfermagem e três auxiliares/técnicos de enfer-magem por plantão.

Esta unidade possui 14 leitos, sendo 07 masculinos e 07 femininos. Os pacientes internados neste serviço apresentam faixa etária predominante entre 49 e 59 anos, com tempo mé-dio de internação de até 15 dias. As doenças crônico-degene-rativas consistem nas principais causas de internação.

Os sujeitos do estudo foram 147 pacientes que foram admi-tidos nos meses de janeiro a junho de 2009. Esses foram sub-metidos à avaliação do grau de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão através de um formulário composto por dados de identificação do paciente e a escala de pontuação de Risco de Braden.

Os dados foram coletados através de um formulário semi-estruturado, contendo os seguintes dados: identificação do pa-ciente pelas iniciais do nome, sexo, idade, data de internação hospitalar, prontuário, enfermaria e leito, origem do paciente, diagnóstico inicial, grau de dependência, nível de consciência, presença de úlcera por pressão à internação com descrição da localização dessa úlcera e estágio, mobilização, suporte nutri-cional e alta. Além disso, a aplicação da escala de Braden à admissão.

A tabulação dos dados foi realizada em freqüência simples e percentual, caracterizando um estudo estatístico simples. Posteriormente os dados foram analisados, e os pacientes classificados de acordo com a pontuação obtida na escala de Braden em relação ao risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, sendo que a pontuação pode ir de 04 a 23. De acordo com a pontuação temos as classificações a seguir: uma pontuação maior ou igual a 17 é considerada de risco mínimo; de 13 a 16, risco moderado; de 12 ou menos, risco elevado.

Foram respeitados os aspectos éticos conforme prevê a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 196/96 (BRASIL, 1997) com submissão ao Comitê de Ética e Pesqui-sa da UERJ (COEP), sendo aprovado (2482- CEP/ HUPE – CAAE: 0060.0.228.000-09), na data de 09 de agosto de 2009.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Em relação ao perfil dos pacientes relacionados ao sexo, 54 % são do sexo masculino, e 46% são do sexo feminino.

Relativo à faixa etária temos a maior concentração entre 60

e 79 anos de idade, totalizando percentual de 36% dos sujeitos.A idade avançada, como foi dito anteriormente, é um dos

fatores intrínsecos de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, tendo alterações fisiológicas próprias do envelhe-cimento. A perda da massa corpórea, a diminuição dos níveis de albumina sérica, a diminuição da resposta inflamatória, re-dução da coesão entre a epiderme e a derme, o que torna a epiderme menos estável e com maior probabilidade de se rom-per, quando o idoso é submetido à fricção ou cisalhamento, perda da gordura subcutânea dos braços, pernas e proemi-nências ósseas prejudicam a habilidade do tecido em distribuir a carga mecânica, sem comprometer a circulação do sangue, favorecendo o surgimento das úlceras por pressão3,13,14.

Em seu estudo similar observou-se que a variável idade apresentou correlações negativas estatisticamente significati-vas com as subescalas percepção, umidade, atividade e com o escore total de Braden, indicando que os pacientes mais idosos encontravam-se com menor nível de percepção, mais úmidos, menos ativos acarretando mais risco para o desenvol-vimento de úlcera por pressão19.

Em relação às doenças de base apresentadas pelos pa-cientes estas foram agrupadas a fim de visualizar melhor o grupo predominante na população pesquisada, elas foram divi-didas nos seguintes grupos: neoplasias, renais, cardiovascula-res, afecções, doenças do sistema digestivo, reumatológicas, hematológicas, endócrinas, neurológicas, respiratórias, osteo-musculares e outras.

Ocorreu que a grande maioria dos pacientes apresentou diagnóstico de neoplasias (20%), seguido de doenças cardio-vasculares (16%) e renais (16%).

As úlceras por pressão são consideradas como problemas secundários associados à doenças crônicas. Conforme citado anteriormente, as doenças como diabetes, hipertensão, doen-ça vascular periférica, câncer e outras, são fatores intrínsecos relacionados ao cliente e contribuem para alterar a constituição e a integridade da pele, além de comprometer a perfusão tis-sular da mesma.

As doenças circulatórias e vasculares reduzem o fluxo san-guíneo e desse modo dificultam a micro circulação e, conse-qüentemente, aumentam a vulnerabilidade do paciente à pres-são10.

Na pesquisa realizada o tempo de permanência dos pa-cientes foi em média de 16 dias para o sexo masculino e 15 dias para o sexo feminino.

Com relação ao grau de dependência dos sujeitos pesqui-sados, foi observado que 59% eram independentes, 25% de-pendentes e 16% parcialmente dependentes.

Foi utilizada como critério de classificação quanto ao grau de dependência, a necessidade do paciente com relação à de-pendência da enfermagem para realização do auto cuidado. Sendo classificado como independente os pacientes que re-alizavam sozinhos suas ações de auto cuidado, parcialmen-te dependentes os que requeriam a enfermagem para reali-zar alguns tipos de cuidados ou necessidades e os pacientes totalmente dependentes da enfermagem, classificados como dependentes.

Sendo assim, conclui-se que 41% dos pacientes dependiam de alguma forma da enfermagem para realizar suas atividades humanas básicas, além das relacionadas ao seu diagnóstico



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de tratamento.O nível de consciência dos pacientes estudados demonstra

que 93% eram orientados, 6% desorientados e 1% torporosos.É importante ressaltar que a grande maioria dos pacientes

(93%) apresentava níveis de consciência adequados, facilitan-do assim, as ações educativas de prevenção e tratamento das úlceras por pressão realizada pela enfermagem.

Já a diminuição do nível de consciência, observada em 7% dos pacientes pesquisados, é considerada como importan-te fator de risco no desenvolvimento das úlceras por pressão especialmente por estar associada, direta ou indiretamente, a percepção sensorial, mobilidade e atividade, por sua vez re-lacionadas à pressão. Pacientes com diminuição do nível de consciência podem não sentir o desconforto causado pela pressão por diminuição de sensibilidade ou de percepção sen-sorial; ou não estão alerta suficientes para movimentar-se es-pontaneamente. Desse modo, não há alívio da pressão sobre os tecidos nas áreas de proeminências ósseas, com importan-te aumento do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão nessas áreas14.

Quanto ao nível de mobilização dos pacientes, 66% deam-bulavam sem auxílio, 22% eram acamados, 6% deambulavam com auxílio e 5% eram restritos ao leito.

A mobilidade está intimamente relacionada à escala de Braden, sendo uma de suas subescalas, aparecendo como ha-bilidade de mudar e controlar as posições corporais, variando de completamente imobilizado a nenhuma limitação. Quanto maior a limitação dos movimentos maior o risco de desenvolver úlceras por pressão.

Infere-se, pois, que a mobilidade relaciona-se ao nível de consciência e competência neurológica e consiste na capaci-dade de aliviar a pressão através do movimento. Logo, a mo-bilidade contribui para o bem estar físico e psíquico de todo o indivíduo. A imobilidade é provavelmente, um dos mais impor-tantes fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão porque, similarmente o paciente que tem diminuição do nível de consciência, o paciente imóvel também não alivia a pressão nas regiões ósseas proeminentes, mantendo des-se modo os fatores intensidade e duração da pressão como a maior causa do desenvolvimento da lesão11,14.

Na amostra pesquisada encontram-se 22% de pacientes acamados e 5% restritos, totalizando 27% de pacientes com comprometimento da mobilização, assim apresentando um maior risco para desenvolvimento da úlcera por pressão. Es-ses sujeitos necessitam de maior atenção da enfermagem vi-sando à prevenção de úlceras.

A avaliação dos pacientes de acordo com escala de Braden à admissão demonstrou que a grande maioria (76%) apresen-tou um baixo risco para o desenvolvimento de úlcera por pres-são (UP), tendo o valor do Braden maior ou igual a 17 pontos, 11% apresentaram médio risco para desenvolver UP com valo-res de Braden entre 13 e 16 pontos e uma porção considerável (13%) apresentaram alto risco para desenvolver UP, tendo va-lores de Braden menor ou igual a 12 pontos.

A partir da análise pode-se constatar que dos pacientes avaliados, 11% apresentavam baixo risco para desenvolver UP e 13% apresentavam alto risco, totalizando 24% de clientes que corriam algum risco considerado para desenvolver úlceras por pressão, este fato revela que os clientes de clínicas médicas necessitam serem avaliados sistematicamente para implemen-

tação das medidas preventivas para úlceras por pressão.Estudo aponta que a escala de Braden é um instrumen-

to que deve ser utilizado não apenas como preditor primário ou inicial para desenvolvimento de UP, mas também para o acompanhamento de pacientes de risco ou daqueles que já adquiriram úlcera por pressão durante todo o processo de hospitalização, possibilitando que intervenções profiláticas ou terapêutico-curativas possam ser implementadas ou reformu-ladas19. No entanto, especial atenção deve ser dada a pacien-tes graves, preconizando-se reavaliação diária e, a cada 48 horas em pacientes de menor risco17.

Sendo assim, é necessário determinar intervalos periódicos para reavaliar os pacientes internados na clínica médica, inter-valos esses que deverão respeitar o nível de risco apresentado pelo cliente a partir da aplicação da escala de Braden à inter-nação, estabelecendo intervalos menores para avaliação dos clientes com maior e médio risco e, intervalos maiores para clientes com baixo risco.

Percebe-se, portanto, a necessidade de empenho dos pro-fissionais envolvidos e do uso de estratégias, como por exem-plo, a implementação de uma escala de risco do cliente para o desenvolvimento dessas úlceras, um instrumento que pode nortear a assistência de acordo com a necessidade de cada cliente. Essa avaliação deve ser feita de forma sistematizada, preferencialmente no momento da admissão e quando circuns-tâncias do estado do cliente forem modificadas, facilitando a implementação de um plano de prevenção individualizado16.

Já existem instituições que adotam intervalos regulares para avaliação dos clientes internados em clínicas médicas quanto ao risco de desenvolver úlcera por pressão, a exem-plo da implementação do radar de Braden com o objetivo de sistematizar a assistência aos pacientes das unidades da rede Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) e, de acordo com o radar da escala de Braden a periodicidade de inspeção da pele deve obedecer aos intervalos a seguir: Alto risco – 3/3 dias, médio risco – 4/4 dias e baixo risco – 5/5 dias.

Com relação à incidência de úlcera por pressão (UP), nos pacientes avaliados encontrou-se um percentual de 89% que não desenvolveram UP durante a internação, 10% que já apre-sentavam UP à admissão e apenas 1% que desenvolveram UP durante a internação.

Relacionando o dado sobre incidência de úlcera por pres-são com o de risco de desenvolver UP de acordo com a escala de Braden temos que apesar de 13% dos pacientes apresenta-rem alto risco para desenvolver UP, apenas 1% desenvolveram úlcera por pressão durante a internação. Isso demonstra que as estratégias utilizadas para prevenção de úlcera por pressão apresentaram um bom resultado e relaciona-se também ao cuidado de enfermagem qualificado.

Do percentual de 1% que desenvolveram úlcera, que são representados por 2 pacientes, temos que um apresentou clas-sificação para escala de Braden à admissão de baixo risco e o outro de médio risco, demonstrando assim a necessidade da reavaliação periódica desses pacientes, podendo desse modo, contribuir para a prevenção desse agravo nos pacientes de for-ma mais otimizada.

Entre os clientes que já apresentavam úlcera por pressão (UP) à admissão e os que desenvolveram UP durante a inter-nação, 56% foram de localização sacra, 25% trocanter, 13% calcâneo e 6% outros como maléolo, glúteo e lombar.

Essas localizações corroboram com diversos autores apon-



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tam como localização preferencial dessas úlceras nas regiões sacra, maleolar, glútea e calcânea como as mais vulneráveis para seu desenvolvimento1,13.

Conforme citado anteriormente os locais que apresentam maior risco para o desenvolvimento por pressão são os de pro-eminências ósseas, sendo locais que apresentam maior inci-dência de pressão.

Ressalta-se, no contexto dos resultados apresentados, que a ocorrência das úlceras por pressão historicamente era asso-ciada exclusivamente à falta de cuidado por parte da equipe de enfermagem. Florence Nightingale considerava as úlceras por pressão resultado da falta de cuidado da enfermagem, transformando-a em um problema exclusivo da enfermagem10.

Atualmente, esse paradigma com relação à origem das úl-ceras por pressão vem mudando de forma gradativa, pois, ape-sar da causa essencial para o seu aparecimento constituir na compressão do tecido entre dois planos, os profissionais vem se conscientizando de que fatores externos raramente atuam de forma isolada. Não se pode esquecer da influência de fato-res intrínsecos individuais que podem afetar o metabolismo te-cidual, fragilizar os tecidos ou comprometer a oxigenação entre eles: a imobilidade ou redução da mobilidade, déficit sensorial, nível de consciência, deficiência nutricional, idade avançada, a presença de doenças agudas, crônicas, severas ou termi-nais e usos de medicamentos, além do histórico de úlcera por pressão10.

Mesmo a gênese da úlcera por pressão não ser associa-da somente à falta de cuidados de enfermagem, vale ressaltar que este fato não diminui a responsabilidade da enfermagem na prevenção de úlceras, mas sim, a necessidade de avaliação do cliente a fim de identificar fatores de riscos e instalar medi-das preventivas para essas lesões.

Neste sentido, podemos compreender o quão complexo e extenso pode ser o processo de avaliação do paciente, na busca da detecção precoce, aquele com potencial para este tipo de lesão e, assim implementar as medidas específicas de prevenção.

CONCLUSÕES Esta pesquisa, que teve como objetivo descrever a incidên-

cia de úlceras por pressão em pacientes internados em um serviço de clínica médica de um hospital universitário de gran-de porte na cidade do Rio de Janeiro pode demonstrar apli-cabilidade da escala de Braden como instrumento para ava-liar o risco dos pacientes desenvolverem úlceras por pressão, contribuindo desta forma para a implementação de medidas profiláticas.

Além disso, este instrumento também proporciona a equipe de enfermagem respaldo ético e legal, uma vez que facilita o registro do risco apresentado pelo cliente no momento de sua internação e sua avaliação periódica em casos de alterações de quadro clínico.

A pesquisa demonstrou que apesar de 13% dos pacien-tes apresentarem alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão e 11% de médio risco, observou-se que ape-nas 1% da população pesquisada foi acometida por esse mal, demonstrando, assim, o comprometimento da equipe de enfermagem da unidade pesquisada com os cuidados

prestados aos clientes.No que tange a avaliação do cliente, concordamos que a

escala de Braden tem se mostrado com melhores índices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade e também por ser considerada como uma das mais adequadas para predizer o risco de desenvolvimento das ulceras por pressão 11.

A pesquisa realizada demonstrou que a unidade tem de-senvolvido um trabalho efetivo de prevenção das úlceras por pressão (UP). Neste local são desenvolvidas ações que ini-ciam com a avaliação do cliente à admissão, utilizando-se in-clusive a escala de Braden, prescrição do cuidado de enfer-magem, e realização de medidas preventivas como exemplo: da mudança regular de decúbito, instalação de colchões pira-midais em pacientes de alto risco, hidratação cutânea e trocas de fraldas sempre que necessários, mantendo a pele limpa e seca, servindo como exemplo positivo para adoção em outras clínicas médicas. Além disso, a enfermaria também adotou o uso da escala de Branden, utilizando o “semáforo do cuidar”, utilizando as cores do semáforo para identificar os pacientes quanto ao risco de desenvolver úlcera por pressão, o semáfo-ro é colado acima de cada leito, sendo o verde associado ao baixo risco, o amarelo ao médio risco e o vermelho ao alto ris-co, essa idéia do semáforo foi baseada em um trabalho apre-sentado por uma residente de enfermagem do segundo ano do CTI, com o trabalho intitulado “Estratégias de Enfermagem para Prevenção de Úlcera por Pressão em Terapia Intensiva: Sinal de Alerta” 20, que criou uma escala própria para o semá-foro, no entanto a unidade na qual a presente investigação foi desenvolvida utilizou a idéia com associação à escala de Bra-den. Através da sinalização permitiu-se que a equipe ficasse mais atenta quanto ao cuidado, especialmente a mudança de decúbito para os pacientes que apresentavam maior risco de desenvolver úlcera por pressão.

Mediante ao exposto, é necessário que os profissionais de saúde estejam capacitados e com recursos material dis-poníveis para atender de forma adequada os pacientes que apresentam algum risco para desenvolvimento de úlceras por pressão e, desse modo prestar uma assistência qualificada a esses pacientes, reduzindo assim, a ocorrência dessas lesões.

Cabe ressaltar que este trabalho apresentado também vem a contribuir para melhorar a qualidade da assistência de en-fermagem, incentivar a criação de protocolos clínicos (POPs) para prevenção, tratamento e avaliação das úlceras, tendo desdobramentos e cabendo inclusive aprofundamento nesse assunto com a realização de novos estudos.

Finalizando, entendemos que a relevância desta pes-quisa centrou-se na possibilidade de poder contribuir com a equipe de enfermagem no sentido de aprimorar seus conhe-cimentos em relação às ações de enfermagem executadas nas enfermarias de clínica médica, além de colaborar para a melhoria da qualidade da assistência prestada nesses lo-cais, caracterizando, pois, uma contribuição direta aos usu-ários desse serviço.

Acredita-se também que a partir dos resultados deste traba-lho, a Escala Braden possa ser implementada em unidades de clínica médica que ainda não fazem uso da mesma de forma a oferecer respaldo legal e ético à equipe de enfermagem, além de subsídios para aquisição de recursos humanos e materiais.

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* Enfermeira, Mestranda em Saúde Pública, FIOCRUZ, ** Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, HUPE/UERJ, INCA. *** Enfermeira Especialista em Oncologia, HUPE/UERJ, INCA. **** Enfermeira Especialista em Clínica Médica, UFJF, ***** Enfermeiro, Doutorando em Enfermagem, HCPMRJ e Universidade Plínio Leite, ****** Enfermeiro, Especialista em Administração dos Serviços de Saúde, HUPE/UERJ.

Fragmento da Monografia intitulada Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados nas unidades de clínica médica apresentada ao Curso de Residência em Enfermagem do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, de autoria de Luciana Abreu Miranda no ano de 2010.

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Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um estudo prospectivoClinical evaluation of the cutaneous ulcer healing: a prospective study

* BEATRIZ GUITTON RENAULD BAPTISTA DE OLIVEIRA** JULIANA DE OLIVEIRA ARAÚJO*** FERNANDA FERREIRA DA SILVA LIMA **** KARINA CHAMMA DI PIERO

Resumo: Este trabalho tem como objetivo realizar a avaliação clínica de úlceras cutâneas, em pacientes com insuficiência ve-nosa periférica e/ou diabetes mellitus. Trata-se de um estudo quantitativo, prospectivo, descritivo realizado com pacientes atendidos no ambulatório reparo de feridas de um hospital uni-versitário, totalizando 25 pacientes e 35 lesões. Os resultados mostram que a maioria era do sexo feminino, entre 60 e 69 anos, com ensino fundamental incompleto, com úlceras há mais de um ano e 24% tinham amputação em membro inferior. As lesões foram avaliadas em três momentos: a maioria com profundidade superficial em todas as avaliações e redução das profundas parciais; o tecido de granulação foi predominante em todas as avaliações havendo redução de esfacelo e ne-crose, e um aumento progressivo do tecido de epitelização; o exsudato seroso foi predominante havendo diminuição do se-rosanguinolento e purulento entre as avaliações. A maioria das lesões (31%) teve redução de tamanho de 90 a 100% entre a primeira e última avaliação. Conclui-se que o cuidado integral ao paciente, a avaliação criteriosa da lesão, identificando e mi-nimizando os fatores que retardam o processo cicatricial, ajuda a diminuir o tempo de reparo e as complicações do indivíduo com doença crônica.Palavras Chave: úlcera de perna; diabetes mellitus; úlcera va-ricosa; cicatrização de feridas.

Abstract: This study aims to develop the clinical evaluation of the cutaneous ulcer healing in patients who have Peripheral Ve-nous Insufficiency and/or Diabetes Mellitus. It is a quantitative, prospective and descriptive study involving patients attended at the ambulatory repair of wounds in the University Hospital, with total of 25 patients and 35 injuries. The results show that most patients were female between 60 and 69 years old with in-complete primary education, with ulcers lasting more than one year and 24% of them had a lower limb amputation. The lesions were evaluated on three occasions: most had superficial depth in all assessments and decreased of the partial depth. The gra-nulation tissue was predominant in all assessments; reduction of slough tissue and necrosis and progressive increase of the epithelization tissue; with serous exudate predominance, de-crease in serosanguinolent and purulent. Most of the injuries (31%) had reduction in size from 90 to 100% between the first and last assessment. It was concluded that the total care to the patient and a careful evaluation of the injury, focusing on identifying and minimizing the factors that slow the healing pro-cess, help to reduce the time to repair and complications of the patients bearers of chronic disease.Keywords: leg ulcer; diabetes mellitus; varicose ulcer; healing.

INTRODUÇÃO As úlceras cutâneas são lesões que surgem a partir de uma

interrupção da continuidade de pele e mucosas, ou seja, da ruptura da pele e tecidos adjacentes, acarretando alterações nos tecidos afetados1.

A restauração da pele ocorre por meio de um processo di-nâmico, contínuo, complexo e interdependente, composto por uma série de fases sobrepostas, denominadas de cicatrização. Este processo pode ser prejudicado por diversos fatores locais ou sistêmicos como infecção, baixa perfusão tecidual, corpos estranhos, radioterapia, agentes químicos, alterações nutri-cionais, má oxigenação tecidual, obesidade, idade avançada, medicamentos sistêmicos como os antiinflamatórios, estresse, tabagismo, técnica de curativo inadequada e doenças crônicas de base como diabetes mellitus e insuficiência venosa2.

Dentre as enfermidades crônicas que acometem o homem, a insuficiência venosa crônica (IVC) é a mais freqüente das do-enças de etiologia venosa. As úlceras venosas são causadas por alterações teciduais geradas pela dificuldade de oxigena-ção tecidual decorrente da incompetência das válvulas do sis-tema venoso superficial e/ou profundo. Pode ocorrer devido à obstrução do retorno venoso ou refluxo do sangue venoso, ocasionando hipertensão venosa que pode determinar edema e lipodermatoesclerose, características comuns no portador de insuficiência venosa e que podem interferir no seu tratamento 3.

Nos Estados Unidos, o número de indivíduos acometidos a cada ano é maior que 600 mil. Na Suécia, entre quatro e 5% da população acima de 80 anos apresenta essa patologia, e o custo anual para tratamento dos pacientes com úlceras de perna está estimado em 25 milhões de dólares4. No Brasil, a Insuficiência Venosa Crônica, nas suas diversas formas, cons-titui a 14ª causa de afastamento do trabalho5.

Em relação ao aparecimento das úlceras venosas, sua ocorrência é espontânea ou traumática com variações no ta-manho e profundidade com curas e recidivas freqüentes6.

As características predominantes descritas na literatura são: localização topográfica em área maleolar medial ou lateral (próximo à veia safena), em geral de formação única podendo evoluir nas de longa duração com ulcerações extensas, bor-das lisas, irregulares, superficiais, com presença de tecido que pode variar de misto (tecido de granulação e tecido desvitali-zado) a vitalizado (granulação com ilhotas de epitelização) e exsudato em grande quantidade podendo oscilar em caracterí-sitica - seroemático a seropurulento6.

Em relação às patologias que determinam complicações vas-culares, comprometendo micro circulação com diminuição do aporte de oxigênio e nutrientes, destaca-se o diabetes mellitus2.

De acordo com a Associação Brasileira de Diabetes no Brasil, os diabéticos têm um risco 40 vezes maior de serem submetidos a amputações de membros inferiores do que os que não têm a doença por estar relacionada com a doença vascular periférica7.


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As úlceras diabéticas podem ser divididas em três tipos: úl-ceras predominantemente neuropáticas oriundas da neuropa-tia, úlceras isquêmicas devido à doença vascular periférica, ou úlceras mistas (neurovascular). Ocorrem quando associada às causas intrínsecas (pressão plantar) e extrínsecas (calçados inadequados - traumatismos)2.

A úlcera neuropática diabética é o tipo mais freqüente de mal perfurante plantar localizado ao nível da 1ª, 2ª ou 5ª arti-culação metatarso-falângica, tem sua origem em traumas por agentes térmicos, químicos ou mecânico - pressão contínua nas áreas de perda de sensibilidade, comumente localizadas na região do calcâneo e metatarso. Pode ter início por uma le-são traumática nos tecidos moles do pé, formação de fissuras entre os pododáctilos, em áreas de pele ressequida ou por ca-losidade local que normalmente progride para hiperqueratose, fissura e ulceração6.

Já nas alterações neurológicas os indivíduos são expostos a traumas mecânicos ou térmicos, por exemplo, sem que eles notem e se defendam8.

O entendimento da etiologia e do processo de reparo é fun-damental para que os profissionais da área da saúde possam oferecer tratamento e educação para prevenção de maneira adequada9.

A responsabilidade do enfermeiro no atendimento ao por-tador de ferida e a eficácia de suas ações estão ligadas ao conhecimento que ele possui nesta área de atuação. É impres-cindível uma atualização contínua das bases científicas para a qualidade do atendimento10.

Além disso, a avaliação clinica da lesão é de grande im-portância para obtenção de dados que ajudem a nortear os diagnósticos e intervenções de enfermagem auxiliando no tra-tamento e alcance do sucesso terapêutico, além de prevenir possíveis complicações geradas por doenças pré existentes como o diabetes mellitus e ou insuficiência venosa crônica, melhorando a qualidade de vida do indivíduo e sua reinserção na sociedade.

Vale lembrar, que para um tratamento efetivo deve-se ava-liar a condição geral do cliente, conhecendo a etiologia da ferida e o portador em todos os aspectos: sistêmico, social e emocional11.

Com isso, tendo em vista os aspectos epidemiológicos e etiológicos, observando-se a incidência, recorrência e cronici-dade destas lesões, cabe dizer que se trata de um problema de saúde pública, com abrangência mundial, morbi-mortalidade significativa e considerável impacto sócio- econômico12.

Diante disso, esta pesquisa tem como objetivo realizar a avaliação clínica de úlceras cutâneas em pacientes com insufi-ciência venosa periférica e/ou diabetes mellitus.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo quantitativo, prospectivo, descritivo re-alizado com pacientes ambulatoriais, portadores de úlceras aten-didos no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitá-rio Antonio Pedro (HUAP) em Niterói/RJ, atendendo aos seguintes critérios de inclusão: ter mais de 18 anos; apresentar úlcera cutâ-nea; ter diagnóstico médico de diabetes mellitus e/ou insuficiên-cia venosa crônica; estar em acompanhamento ambulatorial; ter

comparecido no mínimo a três consultas de enfermagem; não ser portador de doença infecto-contagiosa ou ser imunocom-prometido e compreender e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética do HUAP, con-forme a resolução 196/1996. A coleta de dados foi realizada no período entre outubro de 2006 a julho de 2007 mediante a con-sulta dos registros de enfermagem contidos nos prontuários dos sujeitos do estudo.

Foi elaborada uma ficha de coleta de dados constituída por categorias referentes à identificação do paciente, dados clínicos e descritivos das lesões, registrados em três avaliações: avalia-ção inicial, avaliação intermediária e avaliação final. As técnicas utilizadas para auxiliar na avaliação das lesões foram: medida simples, decalque e fotografia. Os dados foram armazenados em planilha do microsoft excel, categorizados, organizados em gráficos e analisados do ponto de vista da proposta do estudo.

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A clientela atendida no Ambulatório de “Reparo de Feridas”, durante o período de coleta de dados, somou um total de 82, dos quais 35 atenderam aos critérios de inclusão, comparecen-do ao total de 196 consultas de enfermagem.

Destes 35 pacientes, 10 deles não compareceram ao míni-mo de três consultas necessárias para avaliação da cicatrização das lesões sendo, portanto considerados 25 pacientes para fins de tabulação dos dados com um total de 35 lesões avaliadas, já que, alguns destes possuíam mais de uma lesão cutânea.

Os resultados da pesquisa apontaram que a maior parte da amostra é do sexo feminino (56%), com idade entre 60 e 69 anos (36%), ensino fundamental incompleto (52%), residentes de Niterói (56%), portadores de diabetes mellitus (88%) e hi-pertensão arterial (84%), acometidos de úlcera diabética (74%) nos pés (54%) causada por traumas diversos (57%), com mais de um ano de aparecimento (36%), sendo que 24% tinham am-putação em membro inferior já como complicação da evolução dessas feridas.

Para classificar as lesões de acordo com sua profundida-de, o seguinte critério foi adotado: superficial (atinge apenas a epiderme e derme), profunda parcial (atinge até o subcutâneo), profunda total (atinge o tecido muscular e estruturas adjacen-tes como ossos, cartilagens e tendões) e ausente (sem profun-didade)13.

Figura 1 - Distribuição do percentual das lesões de acordo com a profundidade

Oliveira, B. G. R. B.; Araújo, J. O.; Lima, F. F. S.; Piero, K. C.


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Conforme pode ser visto na figura 1, a maioria das lesões tinha profundidade superficial em todas as avaliações (60%, 83%, 65%). Houve redução das lesões profundas parciais (39% para 17% e depois 6%) e o surgimento de lesões sem profundidade (24%) na última avaliação. As lesões profundas totais apareceram somente na primeira avaliação com percen-tual de 6%.

A redução das lesões profundas e o aumento das super-ficiais revelam que os leitos das lesões foram preenchidos gradativamente por tecido de granulação na fase proliferativa passando a serem superficiais, e o aumento de lesões sem profundidade refere-se aquelas fechadas na fase de matura-ção, revelando a evolução do processo de cicatrização durante o tratamento e acompanhamento ambulatorial.

As úlceras venosas, são em geral superficiais e quando profundas, são mais dolorosas principalmente aquelas locali-zadas próximas ao maléolo. O leito das lesões venosas pode ser raso e raramente apresenta escara necrótica ou exposição de tendão. Pode ser observado inicialmente um leito amare-lado, que por meio de um tratamento adequado geralmente evolui para uma base saudável de tecido de granulação2,6.

Concomitantemente com a profundidade, a característica do tecido presente na ferida também pode ser considerado como um importante indicador do estágio da cicatrização al-cançado ou de complicações que possam retardar o processo de cicatrização14.

Figura 2 - Distribuição percentual das lesões de acordo com o tipo de tecido encontrado

nutrientes para o crescimento bacteriano, além de inibir a fago-citose e destruição bacteriana2.

Em relação ao tecido necrótico, a maior freqüência foi à primeira avaliação com 29% regredindo para 14% e 3% nas avaliações posteriores. A redução do tecido necrótico é um fator importante, pois a presença de necrose retarda o processo de cicatrização e predispõe o aparecimento de colonização a in-fecção na ferida, já que funciona como um meio de cultura para microorganismos13.

Na primeira avaliação, o tecido queratinizado segue com o mesmo valor da avaliação intermediária, 26% e depois reduz para 20%. Este tecido corresponde ao desenvolvimento hiper-ceratose que é o espessamento do estrato córneo frequente-mente associado com alterações qualitativas da queratina15.

Houve aumento de tecido de epitelização nas três avalia-ções de 3% para 20%, e depois 49%; correspondendo às lesões fechadas e cicatrizadas, ou seja, na fase final de maturação.

Na fase proliferativa ocorre a epitelização, onde as bordas da ferida se aproximam reduzindo a superfície pela migração de células epiteliais que vão da periferia para o leito de aspecto fino e róseo. Acontece somente sob o tecido de granulação e meio úmido (facilita a migração celular)2.

Figura 3 - Distribuição percentual do tipo de exsudato encon-trado nas lesões

Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um estudo prospectivo


Quanto ao tipo de tecido presente nas lesões, conforme apresentado na figura 2, em todas as avaliações, houve pre-domínio de tecido de granulação com um crescente aumento deste da primeira (60%), para a intermediária (89%) e última avaliação (60%).

O tecido de granulação é um tecido vermelho vivo, brilhan-te, com aspecto saudável, composto basicamente por vasos sanguíneos neoformados, edema e infiltrado inflamatório. Sua formação ocorre na segunda fase proliferativa de cicatrização, onde ocorre deposição de fibras de colágeno e intensa angio-gênese da periferia em direção ao leito da lesão13.

Em relação ao tecido desvitalizado - esfacelo houve redu-ção nas três avaliações, 54% para 37% e depois 34%. Este tecido é composto por células mortas que se acumulam no ex-sudato, relacionado muitas vezes com o estágio final do pro-cesso inflamatório correspondente à fase inicial do processo de cicatrização10. Ele favorece a instalação de infecção ao fornecer

Ao observarmos os dados apresentados na figura 3, o ex-sudato seroso aparece como o mais freqüente nas três avalia-ções (39%, 69% e 54%). O percentual de lesões que drenam exsudato purulento foi reduzido a cada avaliação de 26% para 14% e depois 6%, assim como o serosanguinolento de 29% para 11% e depois 6%. Na última avaliação, um novo ícone se fez presente, o exsudato ausente (34%) representando as le-sões que cicatrizaram, restando apenas tecido epitelizado sem solução de continuidade.

A presença de exsudato no leito da ferida é uma reação natural do processo de cicatrização, freqüente na fase inflama-tória, causado pelo extravasamento de plasma em decorrência da vasodilatação dos pequenos vasos13.

O exsudato seroso é plasmático, aquoso, transparente, sendo observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria das reações inflamatórias agudas10.

O exsudato serosanguinolento pode indicar lesão vascular de vasos recém formados e frágeis que estão surgindo pelo processo de cicatrização, o que significa que as lesões estão vascularizadas recebendo aporte sangüíneo necessário para reparação tecidual.

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Já o exsudato purulento, pode representar o processo fisiológi-co da fase inflamatória, onde eventualmente pode ocorrer a forma-ção de pus ou um indicador de infecção no caso de sinais sistêmi-cos - febre, calfrios e na presença de resultados complementares compatíveis, como leucocitose e cultura positiva para germes10.

Em relação ao tamanho das lesões, todas evoluíram com redução de tamanho, sendo que a maioria (31%) reduziu 90 a 100% do tamanho entre a primeira e a última avaliação, mos-trando boa evolução e cicatrização em relação ao tratamento realizado.

Vale lembrar que durante a observação clínica das feridas, os enfermeiros devem avaliar além do tamanho, a qualidade tecidual, pois apesar da redução da área lesada ser utilizada no julgamento da evolução da ferida, às vezes o aumento de sua extensão após desbridamento, pode indicar melhora da característica da lesão pela remoção do tecido desvitalizado, ou seja, maior viabilidade tecidual14.

Quanto ao tamanho das lesões, a maioria das lesões dia-béticas e venosas possuíam tamanho entre 1-9 cm2, sendo as diabéticas com percentual muito maior de 68% em relação às venosas com 6%. As lesões venosas se mostraram maiores que as diabéticas, havendo lesões com tamanho de até entre 80 e 89 cm2, confirmando a literatura que diz que as úlceras ve-nosas quando não tratadas podem evoluir muito em extensão, envolvendo toda a perna2.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta pesquisa possibilitou mostrar a evolução satisfatória da cicatrização de 35 lesões crônicas computadas nos pacien-tes portadores de insuficiência venosa e ou diabetes mellitus. O progresso das fazes de cicatrização e recuperação das le-sões refletiu a importância de um acompanhamento especiali-zado e contínuo a essa população.

Vale ressaltar, que a presença de doenças crônicas, ne-cessidade de tratamentos específicos, idade avançada e difi-culdades socioeconômicas constituem fatores que devem ser considerados na avaliação da enfermagem, pois podem inter-ferir na qualidade de vida desses clientes portadores de feridas crônicas16.

Portanto uma avaliação integral do paciente em busca de fatores que retardam o processo cicatricial pode auxiliar na di-minuição do tempo de reparo da lesão e aumentar as chances de cura10.

Nesse estudo, pode-se observar que quando a metodo-logia do processo de avaliação ocorre de forma sistemática desde o diagnóstico e prognóstico de enfermagem do portador de ferida vascular e ou diabética até o seu tratamento e pre-venção, determina maior possibilidade de sucesso do cuida-do estabelecido e, portanto tende a diminuírem recidivas e ou complicações, como por exemplo, infecções sistêmicas, ampu-tações e óbito.

Por isso, a necessidade de capacitar e atualizar cada vez mais profissionais de enfermagem no atendimento a essa po-pulação, desde a prevenção até a reabilitação, pois apresen-tam características e demandas específicas, as quais devem ser compreendidas, resolvidas e ou encaminhadas na lógica do sistema único de saúde (SUS), respeitando a hierarquiza-ção dos problemas e níveis de assistência.

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Oliveira, B. G. R. B.; Araújo, J. O.; Lima, F. F. S.; Piero, K. C.


* Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela UFRJ. Professora Adjunta do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração da UFF. ** Enfermeira, Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica aos moldes de residência da Marinha do Brasil/UNIRIO. *** Enfermeira, Mestre em Patologia Clínica pela UFF. **** Mestre em Saúde Coletiva pela FIOCRUZ/IFF, Especialista em Enfermagem Dermatológica e Estética pela UGF e Membro da Comissão de Métodos Relacionados à Integridade da Pele (COMEIP)/HUCFF/UFRJ.

Trabalho extraído do projeto de pesquisa financiado pelo CNPq/PIBIC e desenvolvido pela Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa no Hospital Uni-versitário Antonio Pedro (HUAP). Inscrito na Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação/Universidade Federal Fluminense- UFF- Rio de Janeiro (RJ), Brasil

NOTA____________________________________________________

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Aspectos etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos das feridas causadas por hipertensão venosaEtiological, epidemiological and pathophysiological aspects of wound caused by venous hypertension

* GISELE CHICONE ** VIVIANE FERNANDES CARVALHO

Resumo: As feridas de etiologia venosa apresentam alta prevalência e um alto impacto socioeconômico e têm como denominador comum, em sua maioria, a insuficiência venosa crônica (IVC). A prevalência aumenta com a idade, número de gestações, é mais frequente em mulheres do que homens. Embora a IVC seja uma afecção comum e de baixa mortalidade, apresenta morbidade importante, sendo responsável pela perda de 6 milhões de dias de trabalho nos Estados Unidos devido às complicações da IVC. Para se evitar as complicações e diminuir os custos com tratamento e prevenção da recidiva é necessário que os profissionais da área da saúde se empenhem em aprimorar o entendimento da fisiopatologia e também do tratamento. Assim, este artigo teve como objetivo fazer uma revisão acerca dos principais aspectos relacionados à origem, perfil epidemiológico e fisiopatologia destas feridas.Palavras Chave: Úlcera varicosa, Etiologia, Epidemiologia, Patologia.

Abstract: The venous wounds have a high prevalence and a high socioeconomic impact and have as common denominator, in most cases, chronic venous insufficiency (CVI). The prevalence increases with age, number of pregnancies, is more common in women than men. Although CVI is a common condition and low mortality, has significant morbidity and is responsible for loss of 6 million days of work in the United States due to complications of CVI. To avoid complications and reduce the costs of treatment and prevention of relapse is necessary that health professionals strive to improve the understanding of the pathophysiology and treatment also. Thus, this article aims to review of the main aspects related to the origin, epidemiology and pathophysiology of these injuries.Keywords: Varicose Ulcer, Etiology, Epidemiology, Pathology.

INTRODUÇÃO As feridas de etiologia venosa apresentam alta prevalência

e um alto impacto socioeconômico. Representam de 70 a 90% das lesões localizadas nos membros inferiores (MMII) , , e têm como denominador comum, em sua maioria, a insuficiência venosa crônica (IVC).

A IVC é um conjunto de alterações que ocorrem na pele e no tecido subcutâneo, principalmente nos MMII, devido à hipertensão venosa prolongada, geralmente ocasionada por uma insuficiência valvular e/ou obstrução venosa. Essas alterações são edema, hiperpigmentação ou dermatite ocre, eczema, erisipela, lipodermatoesclerose e a própria úlcera venosa 4,5.

A trombose venosa profunda (TVP) pregressa, varizes primárias ou essenciais de longa duração, hipoplasia ou displasia das veias ou das válvulas venosas do sistema

profundo e ainda fístulas arteriovenosas podem predispor o aparecimento da IVC 2,4.

Cálculos por estimativa mostram que 5 a 8% da população mundial apresentam doença vascular venosa e que 1% sofre com a úlcera venosa. Estudo realizado no município de Botucatu em São Paulo com 1755 pessoas acima de 15 anos de idade, estimou a prevalência de 1,5% de casos mais severos de IVC com úlcera venosa aberta ou cicatrizada. Essa estimativa foi baseada em achados de um estudo de prevalência de doenças venosas crônicas em pessoas atendidas por outras doenças que não afecção dos membros inferiores, realizado em um Centro de Saúde Escola da mesma cidade .

A prevalência aumenta com a idade, número de gestações, é mais frequente em mulheres do que homens2,5,8. Estes elevados índices de portadores de feridas venosas está acompanhada substancialmente por custos no sistema de saúde, perfazendo alto impacto socioeconômico em cuidados médicos, dias de trabalho perdidos e redução da qualidade de vida.

Embora a IVC seja uma afecção comum e de baixa mortalidade, apresenta morbidade importante4, sendo respon-sável pela perda de 6 milhões de dias de trabalho nos Estados Unidos devido às complicações da IVC .

Aproximadamente 30% dos que necessitam de ajuda previdenciária ou dos cofres públicos apresentam úlceras venosas. Nos EUA, o custo médio por paciente/mês está em torno de 925 dólares, o que representa um total de 90 milhões de dólares por mês dos cofres públicos. Esse número financeiro não considera o tempo de afastamento do trabalho e nem a dor apresentada pelos pacientes .

Para se evitar as complicações e diminuir os custos com tratamento e prevenção da recidiva é necessário que os profissionais da área da saúde se empenhem em aprimorar o entendimento da fisiopatologia e também do tratamento.

A úlcera venosa geralmente é ocasionada pela hipertensão venosa nos MMII. A drenagem sanguínea dos membros inferiores é feita por coletores venosos que se distribuem em dois sistemas, o superficial e o profundo, os quais se conectam através de veias perfurantes ou comunicantes 1,4,12. Esse retorno sanguíneo é centrípeto, aferente, em direção ao coração, o qual é feito através das veias ilíacas externa e comum, pela veia cava inferior4.

As paredes venosas são compostas de três camadas ou túnicas: a interna ou endotelial, a média ou muscular e a externa ou adventícia. A camada média apresenta- se formadas por fibras musculares de músculo liso, fibras elásticas e, principalmente, por fibras de colágeno. A menor espessura dessa camada média é que determina o quão delgada será a parede venosa, que sofre variação dependendo de sua localização, sendo que nos membros inferiores pode ter de 40% a 50% de músculo liso e quanto mais distal, maior será a espessura da parede da veia4.

As válvulas são formadas por pregas de endotélio que possuem um arcabouço conjuntivo constituído de fibras elásticas e de colágeno. Há fibras musculares lisas na base de implantação da parede venosa, que lhe atribuem capacidade de contração. São compostas de duas valvas ou cúspides, com forma semilunar, que abrem somente através do sistema



venoso profundo, permitindo um fluxo sempre em direção cefálica, no sentido hemodinâmico da corrente sanguínea, impedindo o refluxo sanguíneo1,4.

O fluxo sanguíneo é direcionado ao coração principalmente pela ação do bombeamento dos músculos da panturrilha. Em posição ereta, em repouso, a pressão hidrostática nos sistemas superficial e profundo é de aproximadamente 80 mmHg. Durante a deambulação há a contração dos músculos da panturrilha, as veias do sistema profundo são comprimidas, impulsionando o sangue em sentido hemodinâmico.

As válvulas se fecham após a passagem do sangue, impedindo o fluxo retrógrado e conseqüentemente a transmissão de alta pressão para o sistema superficial. Quando há o esvaziamento do sistema profundo, há o relaxamento da musculatura e ocorre uma queda abrupta da pressão venosa profunda em torno de 0-10 mmHg, permitindo que as válvulas se abram e conduzam o fluxo sanguíneo do sistema venoso superficial para o profundo1,4.

Em pacientes com insuficiência venosa esta série de eventos não ocorre. Isto pode ser devido à trombose venosa profunda (TVP) pregressa, varizes primárias ou essenciais de longa duração, disfunção valvar, anomalia da bomba muscular da panturrilha, hipoplasia ou displasia das veias ou das válvulas venosas do sistema profundo, ou fístulas arteriovenosas 2,4,10.

Nos pacientes com doença venosa, durante o exercício, a pressão nas veias profundas não sofre uma diminuição como no paciente sadio, ocasionando uma hipertensão nesse sistema. Essa hipertensão será transmitida as veias comunicantes ou perfurantes e conseqüentemente ao sistema superficial ocasionando a ulceração .

O mecanismo exato da formação da ferida pela hipertensão venosa ainda permanece obscuro. Entretanto, algumas teorias têm sido propostas e atualmente há duas mais discutidas, as quais relacionam a IVC com anormalidades microcirculatórias e resposta antiinflamatória.

Em 1982, baseados em estudos histológicos de pele com lipodermatoesclerose, Browse e Burnard, proporam a teoria dos cuffs de fibrina pericapilar e anormalidades fibrinolíticas. Essa teoria explica que a manutenção da hipertensão venosa pode distender as paredes do capilar aumentando ou alargando os poros endoteliais, permitindo que macromoléculas como o fibrinogênio escapem para o fluido intersticial. Essa fuga do fibrinogênio se polimeriza formando complexos insolúveis de fibrina no espaço extravascular. A fibrina depositada ao redor dos capilares forma uma barreira que impede a troca de nutrientes e oxigênio, promovendo isquemia, morte celular e a ulceração. Outros autores investigaram esses cuffs de fibrina e descobriram que durante a ocorrência da úlcera venosa eles se mantêm presentes e alargados, porém não impedem a difusão de nutrientes e oxigênio .

Outra teoria foi proposta, a do aprisionamento das células brancas sanguíneas, na qual Coleridge Smith et al , na qual a hipertensão venosa, em posição ortostática, pode ocasionar uma diminuição da perfusão capilar, reduzindo o fluxo levando a um aprisionamento de leucócitos. Esses leucócitos presos liberam mediadores como citocinas, enzimas proteolíticas e radicais livres, que causam dano capilar, tornando-os mais permeáveis e alargados. Além disso esses leucócitos também liberam fator de necrose tumoral α, o qual diminui a atividade fibrinolítica, ocasionando maior depósito de fibrina. Isso resultaria em áreas de isquemia ao redor da alça capilar5,15. Essa teoria tem sido criticada, pois não se sabe se o aprisionamento de leucócitos estava causando um processo inflamatório local ou secundário a ela2.

Figura 1 - Esquema da teoria do aprisionamento das células brancas.

Extraído de Leach, 2004.

Falanga e Eaglstein propuseram que a hipertensão venosa leva à liberação de macromoléculas como o fibrinogênio e a α-macroglobulina para a derme e tecido subcutâneo, prendendo (trap) fatores de crescimento e outras substâncias necessárias à manutenção da integridade da pele e do reparo tecidual. Essas macromoléculas podem causar uma inibição do fator de crescimento transformar β (TGF-β), fazendo com que não haja a manutenção da integridade tecidual e cicatrização. Esta teoria está fundamentada por estudos que mostram que na úlcera venosa crônica há um aumento de enzimas proteolíticas e inibidores do da proliferação de fatores de crescimento e dos fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, que são extremamente importantes para o reparo tecidual 2,5,11.

Além disso, em feridas crônicas, como as úlceras venosas, o fibroblasto senescente pode contribuir para o atraso na cicatrização. Alguns estudos feitos com pacientes portadores de úlceras venosas apresentam prematuramente fibroblastos senescentes e há uma relação importante entre a senescência dos fibroblastos e o tempo de reparo tecidual. Em biópsias feitas de úlceras venosas, quando os achados na população de fibroblastos são em torno de 15% ou mais de células senescentes ocorre um prejuízo no tempo de fechamento da lesão. Essa senescência pode induzir estressores no microambiente da lesão, como stress oxidativo e citocinas pro-inflamatórias, também chamados de indutores estressantes de senescência prematura , .

Durante o processo de cura há liberação de fatores pro - inflamatórios que têm suas funções bem definidas, porém quando essa ferida se torna crônica há aumento desses agentes no exsudato, os quais apresentam um papel invertido, degradando fatores de crescimento, diminuindo a deposição da matriz extracelular e prejudicando o reparo tecidual. Esses agentes na realidade são considerados como biomarcardores, que são todas as substâncias que possuam capacidade de medir e avaliar objetivamente, sendo um processo biológico normal, processos patogênicos ou respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica .

O objetivo do tratamento das úlceras de insuficiência venosa é reverter ou minimizar os efeitos da hipertensão venosa. E estão associados à redução do edema, aliviar a dor, cicatrizar as lesões, estabelecer o retorno venoso, melhorar a lipodermatoesclerose e prevenir a recidiva da ferida1.

O repouso associado à elevação dos membros seria importante para restabelecer o fluxo sanguíneo e diminuir as complicações da hipertensão venosa, porém é impraticável que o paciente faça repouso várias vezes ao dia. Para tanto é necessário a utilização de terapias que consigam a melhora do reparo tecidual da lesão e diminua as taxas de reincidência.

Chicone, G.; Carvalho, V. F.

20

O tratamento essencial das úlceras venosas é a partir das bandagens de alta compressão sustentadas e graduadas, que agem diminuindo a hipertensão venosa nas veias dos sistemas superficiais e profundos dos membros inferiores, ocasionando melhora das taxas de cicatrização, diminuição de edema, redução da sensação de peso nas pernas e melhora da nutrição local . Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) a primeira opção de tratamento para úlceras venosas não complicadas é o uso de sistemas de alta compressão graduada3. Uma recente meta-análise foi elaborada para saber se a aplicação de bandagens ou meias de compressão ajudam na cicatrização das feridas e qual terapia de compressão seria mais efetiva para o tratamento para úlceras venosas. Esse estudo constatou que a compressão aumenta as taxas de cicatrização comparada com a não-compressão e os sistemas de multicamadas são mais efetivos que os monocomponentes, sendo que sistemas multicamadas que contém uma bandagem elástica apresentam mais efetividade do que os compostos principalmente de constituintes inelásticos .

Baseado em evidencias científicas, Bolton verificou que a compressão promove melhores taxas de cicatrização do que a não compressão e que modalidades multicamadas elásticas são mais efetivas que as inelásticas, tendo encontrado nível de evidência A para os achados em questão. Neste mesmo estudo não foi encontrado diferença estatisticamente significante entre as modalidades de multicamadas elásticas de alta compressão de 2, 3 ou 4 camadas, apenas que há um estudo clinico controlado randomizado que demonstra haver diferença estatisticamente significante entre as terapias de 3 e 4 camadas, no qual a de 3 apresenta taxas de cicatrização maiores em tempo menor .

As úlceras venosas podem levar um longo tempo para cicatrizar, em torno de semanas ou meses, ocasionando estresse, redução da qualidade de vida, desconforto para o paciente, e aumento de custos com cuidados à saúde.

Os custos do tratamento de feridas tem se mostrado elevado e eles aumentam ainda mais quando não há um padrão de tratamento estabelecido e profissional não capacitado para realizá-los. De modo geral, a prática baseada em evidencia ainda não está incorporada pela maioria dos profissionais da saúde que são responsáveis pelo tratamento de feridas. Um estudo realizado no Reino Unido e na Suécia acompanhou pacientes durante um ano e avaliou os custos de úlceras venosas na primeira fase de surgimento, acompanhou o período em que o paciente não apresentou recidiva e o terceiro momento foi avaliado o tratamento da recidiva, e foi possível demonstrar que os custos por paciente em um ano de tratamento podem variar de €1332 a €2585 na Suécia e €814 a €1994 no Reino Unido .

O custo do tratamento de úlceras venosas também pode ser aumentado quanto maior forem as trocas semanais de dispositivos/curativos. Tennvall & Hjelmgren mostraram que um dos motivos do tratamento na Suécia ser mais elevado do que no Reino Unido pode estar associado a alta freqüência de trocas de curativos ( 2,65 e 1,53 trocas/semana respectivamente) e o tempo despendido pelos

profissionais de saúde (40minutos x 30 minutos). Isso demonstra que as coberturas que permanecem por mais tempo na lesão podem ter um custo menor no final do tratamento.

Portanto, o tratamento precisa ser mais eficaz, adquirindo o fechamento em período de tempo adequado sem que haja comprometimento da função e de uma morbidade significativa24. Ao mesmo tempo é importante verificar quais os efeitos locais e histológicos ocasionados pela terapia de compressão elástica multicamadas, se há diminuição dos valores dos biomarcadores, diminuindo os efeitos danosos e conseqüentemente direcionando melhor a prática do cuidado diário do paciente portador de úlcera venosa crônica.

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1 – Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Nefrologia e Estomaterapia. Aluna do Programa de Pós-graduação em Enfermagem (nível Mestrado) da Universidade Guarulhos.2 – Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Guarulhos.

NOTA____________________________________________________

Aspectos etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos das feridas causadas por hipertensão venosa


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Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemáticaPrevalence of pressure ulcers: a systematic review

* MARIA LUÍSA VIEIRA ANDRADE DOS SANTOS** MARIA HELENA DE AGRELA GONÇALVES JARDIM

Resumo: As úlceras por pressão são uma fonte de debilidade crescente em todos os níveis assistenciais e são motivo de preocupação dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros. Causam sofrimento à pessoa e seus familiares e têm efeito dramático na qualidade de vida dos clientes e na economia do Sistema de Saúde.A evidência científica mostra que 95% das úlceras podem ser prevenidas, pelo que a abordagem fundamental é a prevenção.O presente artigo procurou um acompanhamento mais próximo das publicações sobre o tema, realizados por enfermeiros no período de 2005 -2011. A revisão sistemática da literatura, cinge-se às publicações na interface EBSCOhost.Palavras Chave: Úlceras por pressão; Prevenção das úlceras por pressão.

Abstract: The pressure ulcers are a recognized source of increased debilitation at all levels of care, and are a concern of health professionals, particularly the nurses. These caused suffering of the person and their family and have dramatic effect in quality of life of clients and on Health System economy.Scientific evidence shows that 95% of ulcers can be prevented, so the fundamental approach is the prevention.This paper aimed a closer monitoring of the publications on the subject, conducted by nurses in the period 2005 -2011.The systematic review of the literature confines itself at publications in EBSCOhost interface.Keywords: Pressure ulcers; pressure ulcers prevention.

INTRODUÇÃO As úlceras por pressão (UPP) são definidas como áreas

localizadas de morte celular, localizadas na pele e nos tecidos subjacentes,que se desenvolvem quando o tecido mole é comprimido, entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, por período de tempo prolongado1.

Os indivíduos mais susceptíveis a este tipo de lesão tecidular são, portanto, os que se encontram imóveis, confinados a uma cama ou a uma cadeira de rodas. Porém a população alvo não se restringe aos idosos, mas a toda a pessoa cuja percepção sensorial esteja comprometida, ou seja, aqueles não-aptos a detectar sensações que indiquem a necessidade de mudança de posição, como os indivíduos com paralisia, em coma, submetidos às cirurgias de grande porte, pós-traumas em sedação ou aqueles sob restrição mecânica com aparelhos gessados ou com tracções ortopédicas. Todos esses factores desencadeiam acentuada restrição da mobilidade corporal, favorecendo o aparecimento das UPP.

A elevada prevalência de Úlceras por pressão no actual contexto dos cuidados de saúde2-5 e o seu impacto na

qualidade de vida dos doentes e suas famílias, assinalam-na como um grave problema de Saúde pública. Dados do estudo de prevalência nas ilhas da Macarronésia, Madeira, Açores e Canárias5, projectam esta problemática para uma dimensão entre os 11,7% e os 16,5 %, com ênfase para os que, no domicílio necessitam de cuidados de saúde. O estudo evidenciou um cenário em que ter idade ≥ a 65 anos (p< 0.036), possuir alto risco de desenvolver uma UPP (p≤ 0.0001), ser incontinente (p≤ 0.0001), usufruir de mudanças posturais irregulares (p≤ 0.0001), e não beneficiar de materiais de prevenção (p≤ 0.0001), está correlacionado com sofrer de UPP.

Se por um lado às UPP se associa o sofrimento que afecta o indivíduo e família, bem como os elevados custos que impregnam os contextos assistenciais em pleno Século XXI, por outro lado indicia-se a prevenção como a atitude fundamental face ao cuidar da pessoa com risco de UPP6.

A maioria das úlceras de pressão (95%) pode ser evitada7, e há diversas fontes actuais, de fácil acesso, de evidências para orientar a tomada de decisões sobre intervenções adequadas ao alívio da pressão na superfície corporal. Recomendações para a prática foram formuladas e orientações para a prevenção de úlceras de pressão tornaram-se cada vez mais disponíveis e ocuparam um lugar especial no agir profissional dos enfermeiros. As UPP são um indicador de baixa qualidade de cuidados de enfermagem.

OPÇÃO METODOLOGICACom o intuito de sistematizar o estado do conhecimento

sobre a prevenção das Úlceras por pressão, levou-se a efeito um trabalho orientado pelos princípios de revisão sistemática de literatura.

Para o efeito, e tomando em consideração as indicações de Paterson et al8 e de Jones9, formulou-se uma questão de investigação que constituiu elemento orientador de toda a pesquisa: Qual a expressão que os estudos empíricos sobre prevenção das UPP assume nos últimos 6 anos (2005-2011)?

Tendo como objectivo analisar artigos relacionados sobre prevenção das úlceras por pressão publicados em revistas indexadas no período de 2005-2011, optou-se como estratégia de colheita de dados a pesquisa electrónica segundo os seguintes critérios: artigos escritos por enfermeiros; texto completo disponível e analisado por especialistas.

A opção por artigos escritos por enfermeiros no âmbito da prevenção das UPP, prendeu-se com o nosso interesse em tornar visível o conhecimento e a preocupação dos enfermeiros em banir esta problemática dos vários níveis assistenciais.

A pesquisa electronica foi desenvolvida na interface EBSCOhost nas bases de dados - CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; Database of Abstracts of Reviews of Effects; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Library, Information Science & Technology Abstracts; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; MedicLatina;Health Technology Assessments;


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Academic Search Complete; NHS Economic Evaluation Database; Regional Business News; ERIC; Business Source Complete, em Julho de 2011.

DESCOBERTASO resultado da pesquisa por título, com as palavras-

chave Pressure ulcer and Prevention, revelou, para o período de 2005-2011, um total de 419 referências, distribuídas por cinco importantes bases de dados. Em proporção ao total de artigos do mesmo género publicados no período de 1987 – 2011 (n=691), podemos inferir que nos últimos 5 anos e meio publicaram-se cerca de 60% dos mesmos (Fig.1).

Fig.1 Distribuição dos artigos empíricos relacionados sobre úlceras por pressão e prevenção segundo a interface EBSCOhost.

A base de dados CINAHL com texto completo mostrou-se a mais abrangente fonte dos artigos de enfermagem indexados e fornece textos completos revistos por especialistas. Podemos supor que a CINAHL Plus com texto completo será uma

ferramenta de pesquisa essencial à literatura de saúde na área de enfermagem.

Após a aplicação dos critérios de exclusão integraram a amostra 36 artigos. Destes, 5 foram desprezados por estarem duplicados (Fig.2).

Fig.2 Distribuição dos artigos empíricos que versão sobre UPP & Prevenção, no período de 2005-2011.

O potencial amostral inicial ficou assim reduzido a 31 artigos que consideramos válidos para análise.

Os artigos seleccionados e os dados relativos aos seus autores, ano, assuntos chave e principais resultados encontram-se resumidos na tabela 1.

Tabela1 - Distribuição dos artigos publicados sobre prevenção de UPP de 2005 a 2011 por Autor/Título/Objectivo e Assuntos chave

Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemática


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Santos, M. L. V. A.; Jardim, M. H. A. G.


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DISCUSSÃO DOS DADOS

No que diz respeito ao ano da publicação, constatou-se que o maior volume de publicações (29%) ocorreu em 2009.

Pela análise de conteúdo dos resumos dos artigos publicados no período em estudo, delinearam-se três eixos de pesquisa, nomeadamente conhecimento, evidências científicas e guidelines para a prevenção das UPP.

Advogar a prevenção das UPP envolve saberes teóricos e práticos que consolidem a adesão a medidas ou directrizes preventivas. Deste modo avaliar o que os enfermeiros e auxiliares de Enfermagem conhecem sobre a prevenção das UPP (14,20) a implementação de programas educacionais (12, 28, 33, 34), a reflexão sobre as práticas (15, 36, 37) e sistemas de auditoria (23, 27, 32) foram estudados e demonstraram a sua influência sobre as mudanças da prática, quer em Hospitais quer em Lares, que potenciam a prevenção das UPP. Verificou-se ainda uma preocupação com os conhecimentos do próprio cliente bem como dos familiares (18), visto muitas pessoas serem cuidadas em casa e não procuram orientação profissional atempada.

Fig. 3 – Distribuição das publicações por ano



25

Constatou-se ainda, o interesse dirigido à adesão dos enfermeiros às directrizes de prevenção e à participação dos cuidadores informais para a prevenção das UPP ao nível dos cuidados no domicílio26, bem como um interesse sobre a qualidade da documentação existente13, 19, protocolos e livros didácticos respectivamente.

Considerando por evidência, tudo aquilo que pode ser usado para provar que uma determinada afirmação é verdadeira ou falsa, classificamos nesta categoria todas as publicações que tiveram como principal objectivo confirmar achados relacionados com a prevenção das UPP. Nesta perspectiva salientou-se as evidências que apoiam a redistribuição da pressão11, o advogar de medidas essenciais, como por exemplo, a comunicação eficaz entre a equipe de saúde15, 24, a monitorização contínua da interface de pressão dos pacientes em unidades de cuidados intensivos16, o eritema não branqueável como um indicador para a necessidade de prevenção de UPP31, o impacto de um programa de intervenção, baseado num manual de boas práticas na atitude dos enfermeiros28, a tomada de decisão dos enfermeiros sobre

a prevenção29, o uso de escalas de avaliação de risco de UPP6, o estímulo da mudança das práticas dentro das instituições38, e o risco de Upp e as medidas de prevenção adequadas39.

Por fim, no eixo de publicações relacionadas com as Guidelines para a prevenção das UPP constata-se a existência de artigos que explicam o modo de implementar linhas orientadoras para a prevenção de UPP em lares de idosos10, os aspectos associados às linhas orientadoras da EPUAP/NEPUAP1 e que o enfermeiro/cuidador deve estar atento17, os princípios da prevenção das UPP18, a fundamentação do conceito de dano tecidual e o respectivo controlo dos diferentes factores etiológicos21, 30, a razão de assumir determinadas abordagens preventivas, como por exemplo a gestão da abordagem estática22, 23, ou a opção por superfícies de alívio de pressão25, 35 foram algumas das linhas de pesquisa relacionadas com as linhas orientadoras de prevenção das UPP.

Da análise efectuada emergiu um mapa conceptual (Fig.4) que a propósito das publicações sobre prevenção das UPP realizadas por enfermeiros, localiza os principais focos de estudo.

Fig. 4 - Mapa conceptual

CONCLUSÃO

Das publicações efectuadas, nos últimos cinco anos e meio, sobre a prevenção das UPP os enfermeiros apresentam-se responsáveis pelo maior volume de artigos. Os principais focos de atenção centram-se ao nível do conhecimento, das evidências científicas e guidelines para a prática dos cuidados.

O conhecimento subjacente às causas das UPP é bastante complexo no entanto, parece haver consenso de que estas não se podem formar sem a carga, ou a pressão, sobre o tecido. Neste sentido as linhas orientadoras para uma prevenção efectiva incidem em seis áreas fulcrais: conhecer a etiologia das UPP; avaliar o risco, avaliar a pele, gerir nutrição, mudanças posturais e superfícies de contacto. Os achados enfatizam o

deficit de conhecimento dos profissionais de saúde e a fraca adesão às medidas de prevenção apesar da mesma ser uma prioridade em todos os níveis assistências. É necessário instruir os clientes e familiares para a prevenção das UPP.

A supervisão das práticas clínicas, mostrou-se uma ferramenta útil para melhorar os padrões de qualidade de cuidados e promover mudanças positivas face à prevenção das UPP. Os achados levam-nos a acreditar que um acompanhamento mais próximo da prestação de cuidados reforça a qualidade dos cuidados e potencialmente reduz a incidência de UPP.

A evidência científica tem vindo a consolidar saberes sobre a viabilidade tecidular e determinados preditores de dano como sejam o eritema não branqueável e o risco de UPP,

Santos, M. L. V. A.; Jardim, M. H. A. G.


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avaliado pela escala de Braden. Vários artigos demonstraram que quando usados como complemento à decisão clínica do enfermeiro diminuem a incidência das UPP. No entanto, apesar de estarem disponíveis, a aplicação na prática é fraca. Destaca-se deste modo o fosso entre investigação e prática e reforça-se a necessidade de estratégias de implementação. Porém, a eficácia de tais estratégias na mudança de atitudes dos enfermeiros na prática não está totalmente explorada.

As guidelines de prevenção das UPP, têm dado origem a diversos protocolos de qualidade média, fazendo falta um documento sistematizado que aumente a adesão dos profissionais às medidas de prevenção. Por outro lado, os livros didácticos, fontes mais utilizadas de conhecimento durante a formação dos enfermeiros, nem sempre estão coerentes com as evidências científicas, pelo que enfraquecem os estímulos de mudança dos profissionais e alertam para a necessidade de materiais educativos actualizados.

Em síntese podemos afirmar, com base nas evidências disponíveis, que a prevenção das UPP deve de ter em conta a pessoa e a susceptibilidade de desenvolver uma UPP, atendendo, por um lado, às suas necessidades de mobilidade e actividade, mudanças posturais, contenção de incontinência e nutrição, e por outro, à gestão da pressão nas zonas de proeminências ósseas, através de superfícies de contacto dissipadoras ou redutoras da pressão. Para o efeito salienta-se a importância dos cuidados continuados, da disponibilidade atempada de equipamentos e da concertação de esforços entre os diferentes níveis assistenciais, na implementação de medidas de prevenção que incluam programas de auditoria e avaliação das práticas.

Considerando o estado da arte, ao nível da prevenção das UPP, leva-nos a pensar, e considerando que cada UPP tem um contexto único onde concorrem uma multiplicidade de intervenientes, que a aposta em ferramentas inteligentes que apoiem a decisão do enfermeiro são cruciais no desenvolvimento de boas práticas e naturalmente diminuição na incidência de UPP. Há pois que juntar diferentes áreas do saber, nomeadamente saúde e bio - engenharia e articular esforços em prol de uma intervenção efectiva que vise a melhor qualidade de vida daqueles que por razões várias ficam susceptíveis ao desenvolvimento de UPP.

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* RN, MSc, Universidade da Madeira, [email protected] ** RN, MSc, PhD, Universidade da Madeira, [email protected]

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Estudo comparativo entre indíces genéricos e específicos para o paciente grande queimadoComparative study between generic and specific indexes for the large burned patient

* ALEXANDRE GOLDNER** VIVIANE FERNANDES DE CARVALHO

Resumo: Nesse artigo os autores discutem qual é o melhor índice de gravidade a ser utilizado na Unidade de Queimadura, os índices genéricos ou os específicos.Palavras Chave: Queimadura, índices de gravidade, Unidade de Terapia Intensiva.

Abstract: In this article the authors discuss what is the best severity index to be used in the Burn Unit of the generic or specific indices.Keywords: Burn, severity indexes, Intensive Care Unit

INTRODUÇÃO A queimadura é um tipo de trauma que pode produzir lesões

nos tecidos orgânicos. Essa injúria pode assumir proporções variáveis que se determina por meio do tempo de exposição e percentual de área corpórea envolvida. A destruição parcial ou total da pele, anexos, músculos, ossos e tendões são fatores que influenciam e determinam o nível de gravidade, bem como o tipo de tratamento a ser adotado1.

As lesões por queimaduras moderadas e graves no Brasil contribuem para 40000 solicitações de internações e com um índice de aproximadamente 2400 mortes por ano2.

Com o elevado índice de morbimortalidade em consequência das causas térmicas, desenvolveram-se áreas específicas de atendimento conforme o tipo de instabilidade aguda, hemodinâmica, ventilatória, metabólica e/ou renal e peculiar ao grande queimado3. A partir de 1983 houve o despertar para a construção de centros especializados denominado centro de terapia intensiva para queimaduras, com objetivo amenizar as complicações e oferecer tratamento específico e preventivo 4.

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é o local de atendimento de pacientes graves, os quais necessitam de monitorização contínua por meio de equipamentos de alta tecnologia e também avaliação constante de equipe especializada5. Com o advento das UTIs e desenvolvimento das tecnologias avançadas de diagnóstico e terapêutico complexo, a classificação dos pacientes nessas unidades tem sido objeto de estudo nas últimas décadas6. Como parâmetro de interesse na classificação dos pacientes de UTI, a gravidade da doença tem sido um dos mais ressaltados. Sua importância é ancorada, sobretudo na expectativa de possibilitar avaliação de custos/benefícios e desempenho da UTI, além de auxiliar na determinação de critérios de admissão e alta dos pacientes7,8.

Os índices de gravidade são classificações numéricas que determinam o quadro clínico apresentado pelo paciente e, avalia a probabilidade de mortalidade e morbidade a partir do quadro patológico. São os índices de classificação mais utilizados em Unidade de Terapia Intensiva, os quais no

Brasil iniciaram-se na década 70, avaliam o desempenho das UTIs e eficiência do tratamento instituído9. A Unidade de Terapia Intensiva de Queimaduras utiliza-se de recursos de alto custo, com tecnologia de ponta e pacientes nos limites de suas capacidades fisiológicas e necessitam dos índices de gravidade confiáveis10. Com isso, conforme levantamento bibliográfico verifica-se o uso de índices de gravidade genérico para o grande queimado e não a padronização dos índices específicos, já que alguns estudiosos as desenvolveram.

Envolto nesse contexto do cuidado do paciente grande queimado, da complexidade do agravo, houve o despertar em identificar o melhor índice de gravidade a ser utilizado em Unidade de Terapia Intensiva para Queimadura, se índices gravidade genéricos ou específicos.

O objetivo do estudo foi avaliar o desempenho dos índices de gravidade Acute Physiologic And Chronic Health Evalution (APACHE II), Simplified Acute Physiologic Score (SAPS II), Logistic Organ Dysfunction Systen (LODS), Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) e FLAMES utilizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e, no paciente grande queimado.

METODOO presente estudo foi de caráter comparativo, retrospectivo,

com abordagem quantitativa, desenvolvido na Unidade de Queimaduras do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) no período de 2005 a 2009. Os critérios de inclusão adotados para seleção da amostra do trabalho foram: idade igual ou maior que 18 anos, portador de lesão por queimadura com superfície corpórea queimada acima de 20% nas lesões de 2 ° grau e 10% das de 3° grau e até 24 horas de internação na unidade após a lesão por queimadura. Seis instrumentos foram reunidos para direcionar a coleta dos dados, o primeiro para caracterizar o perfil do paciente, bem como o desfecho no período de internação na Unidade de Queimaduras, alta ou óbito. Outros cinco instrumentos em planilha de Excel foram utilizados para copilar os dados das variáveis do índice de gravidade APACHE II, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES. Os dados que responderam aos índices de gravidade foram compilados e transcritos a partir da informação do prontuário do paciente que constava anotação da característica física, dos sinais vitais, exames de admissão, controle de gases, morbidades, escala de coma, bioquímica e uso de aparelhos mecânicos. A prática da anotação dos dados do exame físico, metabólicos, sinais vitais, condição neurológico e de equipamentos especiais de um paciente é rotina na Unidade de Terapia Intensiva, bem como na Unidade de Queimaduras a onde foi feito a pesquisa.

Para a avaliação do índice de gravidade genérico APACHE II os quatorzes variáveis utilizadas foram: idade, hematócrito, leucócitos, temperatura corpórea, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, valor sérico de sódio, valor sérico de potássio, concentração de oxigênio, pH

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arterial, valor de creatinina, morbidades e Escala de Glasgow.Para o índice de gravidade genérico SAPS II os quinzes

variáveis utilizadas foram: tipo de admissão, doenças crônicas, idade, pressão arterial sistólica, batimento cardíaco, temperatura, ventilação mecânica ou CPAP (Pa O2/ FIO2 mmHg), total de urina, ureia sérica, leucócitos, potássio, bicarbonato e bilirrubina. Esse índice de gravidade classifica a severidade da doença e, foi elaborado para mensurar a gravidade de pacientes internados em Terapia Intensiva com idade superior de 15 anos, utilizado nas primeiras 24 (vinte e quatro) horas de internação. O desfecho do resulta entre os números inteiros é de 0 a 163 e, com predição de mortalidade prevista entre 0% a 100%.

Em relação ao índice de gravidade genérico LODS os quatorzes variáveis em seis sistemas utilizados foram: Sistema Neurológico – Escala de Glasgow, Sistema Cardiovascular – batimentos cardíacos e pressão arterial sistólica, Sistema Renal – ureia sérica, ureia sérica nitrogenada, creatinina e diurese em 24/horas, Sistema Pulmonar – pressão e concentração de oxigênio em modulo ventilatório invasivo ou não, Sistema Hematológico – concentração de células brancas e plaquetas no sangue, Sistema Hepático – concentração de bilirrubina e protrombina no sangue. Também avalia a probabilidade de morte e tem como método de avaliação a disfunção orgânica nas primeiras 24 horas de internação.

O índice ABSI de gravidade específico consiste na avaliação de variáveis de caráter lógico que o paciente portador de injúria por queimadura apresenta. As variáveis em estudo são o sexo, idade da vítima, presença de lesão inalatória, classificação da lesão e porcentagem total de área corpórea queimada. O conjunto dessas variáveis determina e demonstra o índice de gravidade e mortalidade.

O índice de gravidade FLAMES foi validado em um estudo com 965 pacientes adultos internados por queimaduras com área de agressão corpórea de diferentes extensões no período de 1995 a 2003. A sua medida de gravidade utiliza do resultado de avaliação do APACHE II, concomitantemente com o total da área corpórea atingida, profundidade (grau de queimadura), sexo e finalizando com índice de mortalidade.

Após a aprovação da Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa – CAPPesq (Protocolo n° 0345/10), os prontuários que corresponderam ao período de estudo foram solicitados à Divisão de Arquivo Médico de Estatístico do hospital, lidos na integra e transcrito aos respectivos instrumentos em sala reservada na unidade. Dos 224 pacientes levantados no período de estudo 164 corresponderam aos critérios de inclusão sendo a população total desse estudo. Os 60 pacientes que foram excluídos não correspondia a faixa etária, superfície e profundidade de área queimada.

Para garantia da concordância entre os índices de gravidade foi realizado o teste de coeficiente de correlação de Kendall que apresentou o valor do p > 0,0001 assumindo a hipótese de mesma condição de avaliação, porém com variáveis diferentes. O coeficiente de correlação de Kendall é a medida de concordância entre dois conjuntos de classificações relativas a um conjunto de objetos ou experiências, mede-se a diferença entre a probabilidade das classificações estarem na mesma ordem e a probabilidade estarem em ordens diferentes.

Para avaliar o desempenho dos índices de gravidade foi utiliza a Curva de Receiver Operating Characteristic (ROC), sendo que a sua área de desempenho é dividida entre dois

eixos, Sensibilidade e Especificidade e o seu desempenho inicia-se a partir do ponto zero da inserção dos eixos. A Sensibilidade de um teste tem a capacidade de identificar os indivíduos positivos ao teste entre os verdadeiramente doentes e a Especificidade identifica os indivíduos negativos entre aqueles verdadeiramente não doentes, ou seja, elimina a doença, se ausente. Com isso para esse estudo foi adotado o ponto de corte sob a área da curva ROC que responda ao objetivo do estudo, que é avaliar a acurácia do índice de gravidade que melhor responde para o grande queimado. Para a melhor compreensão dos dados optou-se a avaliação dos índices de gravidade entre si, em pares genéricos, específicos e entre eles.

Para os cálculos das variáveis acima citadas, empregamos os programas Excel versão Windows® 7 (Microsoft), e SPSS® versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, USA).

RESULTADOSTeste de Concordância de KendallO teste de concordância de Kendall é a avaliação de duas

classificações ou mais em relação a probabilidade para um determinado grupo de experiência ou objeto. Para esse estudo a probabilidade indica se as escalas de predição são iguais ou diferentes para desfecho que é a gravidade, ou seja, se o desfecho de um paciente foi alto índice de gravidade, as demais deverão apresentar uma condição bem próxima.

Portanto o teste entre as escalas apresentaram concordância bem próxima, apresentam a mesma condição de avaliação, porém com análises diferentes. A importância do teste demonstra que as escalas são compatíveis para o estudo, realizam a mesma concordância ao determinar padrões de índices de gravidade e, viabiliza o estudo.

N 5Kendall´s W(a) 0.753Chi- Square 613.419df 163Asymp. Sig .000

QUADRO 1. Coeficiente de Correlação de Kendall dos índices de gravidade.

Para esse teste o p (valor) foi inferior a 1 que traduz a melhor resposta e concordância entre as escalas de predição, esse valor é o ideal na validação deste estudo e comparação de desempenho entre as escalas de predição, já que apresentam a mesma condição de avaliação, a gravidade do paciente.

Acurácia dos índices de gravidadeA curva ROC (Receiver operating characteristic) estuda a

acurácia de um teste, se realmente o teste chega próxima a meta esperada, que nesse caso é o alto índice gravidade nos pacientes realmente graves. Para que isso ocorra é realizada uma análise dentro da área ROC, entre dois eixos distintos de especificidade e sensibilidade. A interpretação da evolução da curva em sua área demonstrará se o teste é realmente positivo quando se aproxima do eixo da sensibilidade e, se o teste é um falso negativo quando se aproxima do eixo da especificidade. Para esse estudo espera-se que os desempenhos das escalas respondem para o paciente verdadeiro grave e não para o falso, indicando acurácia dos índices em estudo e, principalmente para os índices específicos para o grande queimado ABSI e FLAMES.



29

Acurácia índice de gravidade APACHE II, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES.

QUADRO 2. Demonstração dos índices de gravidade APACHEII, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES sobre área da curva ROC.

Area Under the Curvep-valor

Test Result Variable(s) Area Std. Error(a)APACHE II 0,7791 0,0378

<0,001LODS 0,7482 0,0413SAPS II 0,7733 0,0398FLAMES 0,8633 0,0303ABSI 0,8324 0,0345

QUADRO 3. Avaliação do desempenho dos índices de gravidade APACHEII, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES.

O p-valor apresentado entre os índices na Área Roc foi de < 0,001 e, demonstra que há diferença na acurácia do desfecho para cada desempenho de cada índice de gravidade genérico e específico. Os índices de gravidade APACHE II (AUROC 0,7791) e SAPS II (AUROC 0,7733) apresentaram a melhor acurácia entre os índices genéricos com aproximadamente 77% da Área Roc, não houve diferença estatística na acurácia entre esses índices.

Entre o índice de gravidade específico de melhor desempenho foi o FLAMES (AUROC 0,8633) com aproximadamente 86% da Área Roc. O índice gravidade específico ABSI (AUROC 0,8324) apresentou desempenho aproximadamente de 83%, com menor acurácia que o FLAMES, porém com melhor resposta que os índices de gravidade genéricos.

DISCUSSÃOO índice de gravidade é uma classificação numérica que

identifica a condição clinica do paciente grave, com alteração metabólica, sistêmica, em uso de aparelhos nos ambientes especializados. Esses índices têm como objetivo principal quantificar a gravidade do paciente, o risco de morte e favorece na estruturação da equipe para a tomada de decisão.

Para o paciente grande queimado identificamos duas alterações distintas durante instalação da lesão, as repercussões metabólicas e as locais. Na Unidade de Queimaduras observamos que o índice de gravidade genérico é utilizado de

ve

forma constante em sua prática diária, e contempla somente as condições metabólicas e não as repercussões locais da lesão do grande queimado e, por isso pode subestimar a gravidade. A subestimação do índice de gravidade pode interferir na conduta da equipe e por consequência a probabilidade das lesões e morbidades estará elevada.

Para isso o índice de gravidade que dispõem das condições metabólicas e locais da lesão do grande queimado poderá ter a melhor acurácia.

O índice de gravidade genérico APACHE II e SAPSII tiveram a melhor acurácia entre esse grupo e apresentaram aproximadamente 30% de erro em sua avaliação. O desempenho desses índices apresenta melhor acurácia quando as condições metabólicas estão presentes.

Conforme pesquisas o índice de gravidade APACHE II apresenta bom desempenho em vários estudos, porém a superestimação e subestimação estão presentes em alguns e, demonstra a falta relevância para determinados tipos de condições. A subestimação foi demonstrada no trabalho de 2007 quando avalia o perfil de gravidade do paciente em unidade de terapia intensiva, observou que a estimativa indicada ficou bem abaixo do apresentado, morte estimada de 32,4% e o real 58,2%11. Para os pesquisadores esse índice de gravidade não sofre alteração importante frente a situações que possa elevar ou diminuir o índice de gravidade, sendo nas condições de transferência, demora no atendimento inicial e determinadas patologias12. Foi observada nesse estudo essa discrepância na acurácia do índice, já que os índices que contemplam as repercussões locais da queimadura responderam melhor ao estudo.

Alguns autores descrevem o índice de gravidade SAPS II como ótima opção de índice de gravidade e, foi proposto para substituir o APACHE, pois é considerado um índice de difícil prática e complexo, entretanto a sua acurácia para gravidade ainda apresenta melhor percepção13. A área da curva ROC do índice de gravidade SAPS II apresentou condição muito próxima ao índice APACHE II, demonstra que é uma boa opção de avaliação para o grande queimado em relação a sua gravidade, entretanto também não comtempla as condições específicas do agravo podendo subestimar o desfecho final.

O índice de gravidade LODS não apresentou bom desempenho em relação aos índices anteriores. Não há estudo desse índice para os pacientes vitimas de queimadura e, sim para as unidades de terapia intensiva que recebam pacientes com alterações renais e teve um desempenho satisfatório. Segundo alguns autores esse índice não muito divulgado e prática nas unidades de terapia intensiva14.

A avaliação do índice específico ABSI sob a área da curva ROC apresentou um desempenho melhor que apresentada pelos índices genéricos, a onde demonstra uma melhor acurácia no desfecho da gravidade. Essa condição responde sobre a importância do índice de gravidade em contemplar os fatores locais da queimadura para um desfecho fidedigno. A avaliação das condições específica da queimadura auxilia para acurácia deste índice, principalmente por contemplar as condições de lesões inalatória que aumenta a probabilidade de gravidade e morte15.

O índice de gravidade específico FLAMES apresentou a melhor acurácia em sua área da curva ROC em relação aos índices de gravidade genéricos e específico. Esse índice de gravidade apresenta condições favoráveis, já que o seu método de avaliação utiliza-se da condição metabólica por meio do


Goldner A.; Carvalho V. F.

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índice APACHE II e das condições locais específicas da lesão da queimadura pela avaliação da área total de queimadura e profundidade.

A acurácia deste índice de gravidade foi extremamente favorável quando foi validado em 2008, no estudo retrospectivo de (1991 – 2003) do autor Dr.º Manuel Gomez, foram avaliados 378 pacientes vitima de queimadura para o índice de gravidade FLAMES, APACHE II, MOD, SMITH,s e AGE-RISK. Na avaliação do desempenho destes índices na área ROC, o APACHE II foi que apresentou o melhor acurácia dentre as alterações metabólicas e o FLAMES entre o índice específico na avaliação das condições metabólicas e nas repercussões locais da queimadura.

CONCLUSÃOPara alguns autores não existe índice de gravidade

com acurácia ideal, porém a sua aplicabilidade não deve ser ignorada, as avaliação deverão ser constante até a padronização do melhor índice, conforme o perfil do paciente e unidade. Contudo para esse estudo o FLAMES apresentou a melhor acurácia em relação à situação apresentada e população estudada, sendo indicado como um método ideal para a população internada em Unidade de Queimadura. Deve ser incentivada e divulgada objetivando a melhor compreensão da gravidade do grande queimado e com isso a melhor tomada de decisão.

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* Enfermeiro. Especialista em Unidade de Terapia Intensiva e mestrando na Universidade Guarulhos – UNG – São Paulo ** Enfermeira. Estomaterapeuta. Doutora em Ciências da Saúde. Orientadora do Programa de Mestrado da Universidade Guarulhos – UNG – São Paulo.

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O uso do brinquedo terapêutico por enfermeiros que trabalham em unidade de internação pediátrica no Cone Leste Paulista*

The use of Therapeutic Play by nurses who work in pediatric internment units in the Paulista East Cone

** SIVALDO QUIRINO DE ALMEIDA *** ANA LLONCH SABATES

Resumo: A doença e hospitalização, geralmente acompanhadas de procedimentos intrusivos e dolorosos constituem experiências altamente estressantes para a criança e sua família. Para assisti-la adequadamente é necessário que o enfermeiro compreenda o que estas situações significam, reconheça o que a criança pode estar comunicando por meio do seu comportamento e utilize técnicas adequadas de comunicação e relacionamento. Este estudo teve como objetivo verificar a utilização do Brinquedo Terapêutico por enfermeiros que trabalham em unidades de internação pediátrica no Cone Leste Paulista. Trata se de um estudo exploratório, descritivo, com abordagem quantitativa. A população foi constituída por 55 enfermeiros. Os resultados mostraram que: o tempo médio de formação dos enfermeiros foi de 5,5±7,0 anos e de atuação 3,1±3,7 anos nas Unidades de Internação Pediátrica, 10,90 % dos enfermeiros possuíam titulo de especialista em Enfermagem Pediátrica; 81% informaram ter adquirido o conhecimento sobre o Brinquedo Terapêutico no Curso de Graduação de Enfermagem; 28,75% sabem que o Brinquedo Terapêutico auxilia na recuperação à saúde; 15,00%, facilita o relacionamento enfermeiro/criança, 11,25%, ajuda a explicar os procedimentos” e a “proporcionar o bem estar físico, mental e social; 51,9% dos enfermeiros utilizavam o Brinquedo Terapêutico no seu cotidiano; 13,53% consideram como dificuldade para a utilização do Brinquedo Terapêutico na sua prática profissional a falta de capacitação, conscientização e conhecimento, 9,80% falta de tempo, 8,27% de conhecimento técnico; 18,80% dos enfermeiros identificaram como facilidades para a utilização do Brinquedo Terapêutico no hospital, a iniciativa do próprio enfermeiro e a aceitação da criança e da família.Palavras Chave: brinquedo terapêutico; enfermagem pediátrica; jogos e brinquedos; criança hospitalizada.

Abstract: The illness and hospitalization, usually followed by intrusive and painful procedures constitute in highly stressful experiences for the child and his family. In order to assist him suitably it’s necessary that the nurse understands what this situations mean, recognize what the child can be communicating by means of his behavior and uses relationship and communication suitable techniques. This study had as a target verifies the utilization of the Therapeutic Play by nurses who work in pediatric internment units in Paulista East Cone. It deals with an exploratory study, descriptive, with a quantifiable approach. The population was composed by 55 nurses. The results showed that: the nurses formation average time was

5,5±7,0 years and from 3,1±3,7 years of performance in the pediatric internment units, 10,90% of the nurses possessed an expertise title in pediatric nursery; 81% informed that they had acquired the knowledge about Therapeutic Play in the Nursery Graduation Course; 28,75% know that the Therapeutic Play helps in the health recovery, 15,00%, facilitates the nurse/child relationship, 11,25% helps to explain the procedures and the physic, mental and social welfare, 51,90% of the nurses used the Therapeutic Play in their daily performance; 13,53% considered as an obstacle to the Therapeutic Play utilization in their professional performance the lack of capacity, awareness and knowledge, 9,80% lack of time, 8,27% lack of technical knowledge; 18,80% of the nurses identified themselves with facilities for the Therapeutic Play utilization in hospitals, the nurse own initiative and the child and family acceptation.Keywords: therapeutic play; pediatric nursery; games and toys; hospitalized child.

INTRODUÇÃO A hospitalização na infância é considerada uma situação

potencialmente traumática que pode desencadear o surgimento de angústia, ansiedade e medo diante de uma situação desconhecida ou ameaçadora1 bem como levar a reações emocionais, regressões e repercurtir de forma negativa no comportamento das crianças durante e após a hospitalização2 consequência de uma estrutura cognitiva e psicoemocional em desenvolvimento, de recursos limitados para enfrentar situações dolorosas e incapacidade para entender o mundo da realidade3.

A doença e hospitalização, geralmente são acompanhadas de procedimentos intrusivos e dolorosos que se constituem em experiências altamente estressantes para a criança, e para assisti-la adequadamente é necessário que o profissional enfermeiro compreenda o que essas situações significam para a criança, reconheça o que a criança pode estar comunicando por meio do seu comportamento, e utilize técnicas adequadas de comunicação e relacionamento4.

Nesse contexto, o brincar aparece como um recurso importante para ajudar a criança a lidar com a realidade da hospitalização.

Nas unidades de internação pediátrica, o brincar estimula a criança a aliviar a ansiedade gerada por experiências difíceis e ameaçadoras e ajuda a minimizar as preocupações e temores que envolvem a hospitalização. Ao brincar, a criança pode ainda compreender as situações, procedimentos e diagnósticos terapêuticos pelos quais passará, favorecendo sua tranquilidade, segurança e aceitação do tratamento, além de facilitar o convívio harmonioso com os profissionais de saúde5.

32

Neste sentido o brinquedo passa a ser terapêutico e para a enfermagem constitui o chamado Brinquedo Terapêutico (BT), ferramenta importante para oferecer uma assistência integrativa à criança hospitalizada.

O BT conceituado como um brinquedo estruturado que possibilita à criança aliviar a ansiedade gerada por experiências atípicas, para sua idade, as quais costumam ser ameaçadoras e requerem mais do que recreação, para que sejam resolvidas6, foi classificado em três modalidades: BT dramático ou catártico, que permite a criança dramatizar, com brinquedos, experiências novas difíceis de serem verbalizadas e projetar seus sentimentos; BT instrucional, que auxilia a preparar a criança para os procedimentos a fim de ela compreender melhor os eventos ameaçadores e clarear conceitos errados e BT capacitador de Funções Fisiológicas, que estimula a criança a realizar exercícios, tratamentos ou dietas necessárias para a sua saúde e bem estar7.

Estudos sobre o BT no contexto do cuidar da criança hospitalizada destacam que o BT facilita a exteriorização de sentimentos, medos, necessidades e crenças, permite a criança compreender o significado da vivencia da doença e hospitalização, favorece o desenvolvimento, além de proporcionar catarse e permitir ao profissional enfermeiro melhor avaliação da criança, facilitando assim o planejamento das suas ações 1,6, 8, 9, 10, 11.

Os resultados de estudos que utilizaram um protocolo de preparo do pré-escolar para punção venosa utilizando o BT constataram a cooperação da criança sem necessidade de restrição; diminuição do medo ao procedimento; oportunidade de exteriorizar seus sentimentos de mágoa e revolta contra os procedimentos intrusivos e contra os profissionais que os realizaram, e ainda propiciou à criança saber o que deve esperar e como pode participar da punção venosa, compreender sua finalidade; envolver-se na situação e estabelecer relação de confiança com o profissional12-13.

Corroborando esses achados, estudo experimental, mostrou o efeito do BT no comportamento de crianças hospitalizadas submetidas à cirurgia eletiva. As crianças do grupo experimental tornaram-se mais comunicativas, mais atentas, reagiam aos estímulos e passaram a brincar espontaneamente, enquanto as do grupo controle eram mais tensas e menos comunicativas, buscando menos interações e não respondendo aos estímulos ou solicitações14.

Ao utilizar o BT em crianças durante o curativo cirúrgico, observou-se que antes da sessão com o brinquedo várias crianças mostraram-se assustadas e não cooperavam com a equipe de enfermagem durante os procedimentos realizados, apresentando comportamento protetor e permanecendo calada, mantendo uma expressão facial de medo e tensão muscular. Após a sessão com o BT, a maioria desses comportamentos era menos frequente e as crianças mostravam-se mais colaborativas, com postura e expressão facial relaxada, sorrindo e brincando e ajudando o profissional de enfermagem espontaneamente15.

Nesta perspectiva a utilização do BT como estratégia de cuidado de enfermagem à criança e família está ancorada na formação acadêmica do enfermeiro16-17, e para legalizar sua prática profissional o Conselho Federal de Enfermagem – COFEN, na sua Resolução 295/2004, dispõe sobre a utilização da técnica do BT pelo enfermeiro na assistência à criança e sua família18.

Este estudo teve como objetivo verificar o uso do BT por enfermeiros que trabalham em unidades de internação pediátrica no Cone Leste Paulista.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, transversal e de campo, com abordagem quantitativa realizado nas instituições hospitalares, filantropicas, públicas e municipais, localizadas nos municípios que compôem a Direção Regional de Saúde de Taubaté, responsável por 27 municípios, do Cone Leste Paulista, situados entre o eixo do Rio de Janeiro, São Paulo e Minas Gerais. Sendo que destes 27 municipios nove não possuem hospitais, e seis dos hospitais não possuem Unidade de Internação Pediátrica (UIP), perfazendo um total de 15 hospitais que foram locais para esse estudo.

A população estudada foi constituída pelos 55 enfermeiros que trabalhavam nas Unidades de Internação Pediátrica dos 15 hospitais selecionados e localizados no Cone Leste Paulista.

A coleta de dados foi realizada por meio de uma entrevista com formulário semiestruturado constituído de duas partes: a primeira destinada ao registro de informações sobre o perfil dos enfermeiros participantes do estudo. A segunda parte, para o registro das questões relativas ao conhecimento e prática do BT na assistência de enfermagem à criança hospitalizada.

Após a coleta, os dados foram categorizados e inseridos em uma planilha do programa de computador Excel, dispostos em forma de tabelas e figuras e analisados quantitativamente. Foram utilizados os testes estatísticos de correlação para análise descritiva das variáveis quantitativas, por meio dos softwares: SPSS V16, Minitab 15 e Excel Office 2007.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Taubaté-SP (parecer nº048/10).


Os dados do perfil sociodemografico dos 55 enfermeiros participantes do estudo foram: media de idade 32,8±7,0 anos; 92,72% eram enfermeiras; quanto ao estado civil, predominaram os solteiros (48,1%) e os casados (38,9%); o tempo medio de formação foi de 5,5±7,0 anos; e de atuaçao em Unidades de Internaçao Pediatrica de 3,1±3,7 anos; em relaçao à titulaçao 10,90% eram especialistas em Enfermagem Pediátrica e nenhum possuia título de mestre ou doutor.

A grande maioria dos participantes (90,90%) refiriu conhecer o BT e 81,0% informou ter adquirido esse conhecimento no Curso de Graduação de Enfermagem, 12%, em cursos de Pós-Graduação e outros 7%, em cursos rápidos de humanização nas instituições hospitalares.

Comparando os resultados desse estudo com os de uma investigação semelhante realizada de 2008, verifica-se que 60,71% dos enfermeiros dos hospitais de Guarulhos conheceram o BT no Curso de Graduação de Enfermagem19 ao passo que nos enfermeiros do Cone Leste Paulista esse percentual foi de 81% (2010). Entre os dois estudos houve uma diferença de apenas dois anos o que pode sugerir que o ensino do uso do BT no cuidado da criança hospitalizada está cada vez mais presente nos Cursos de Graduação em Enfermagem.

Sabe-se que o reconhecimento da importância do BT como instrumento da assistência à criança hospitalizada


O uso do brinquedo terapêutico por enfermeiros que trabalham em unidade de internação pediátrica no Cone Leste Paulista

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tem induzido a inclusão do BT no conteúdo programático da disciplina de Enfermagem Pediátrica dos Cursos de Graduação em Enfermagem16 o que pode ser constatado pelos dados apresentados na Tabela1.

Tabela 1: Distribuição dos enfermeiros segundo o que conhecem do BT. Cone Leste Paulista, 2010.

Conhecimento sobre o BTEnfermeiroN %

Auxilia na recuperação da saúde 23 28,75

Facilita o relacionamento enfermeiro/criança 12 15,00

Ajuda a explicar procedimentos 09 11,25

Proporciona bem-estar físico, mental e social 09 11,25

Auxilia na adaptação da criança ao hospital 06 7,50

Exerce função lúdica 04 5,00

Estimula o desenvolvimento 03 3,75

Favorece a catarse 03 3,75

Não indicou 11 13,75

Total 79* 100,00* Vários enfermeiros indicaram mais de uma informação.

Os enfermeiros participantes do estudo apontaram varias das finalidades do BT citadas na literatura1, 8,9-12,14

como: “auxilia na recuperação á saúde” (41,81%), “facilita o relacionamento enfermeiro/criança” (21,81%); “ajuda a explicar os procedimentos, proporciona bem-estar físico, mental e social” (16,36%) e “auxilia na adaptação da criança ao hospital” (10,90%).

Os conhecimentos referidos pelos enfermeiros deste estudo não diferem daqueles apresentados no estudo realizado no município de Guarulhos (2006)19 o que pode indicar que os enfermeiros estão reconhecendo a finalidade do BT como estratégia integradora da assistência de enfermagem.

Já os resultados sobre o conhecimento da legislação que dispôe sobre o uso do BT na assistência de enfermagem à criança hospitalizada (COFEN N.º 295/2004)18, mostram que os enfermeiros tem pouco conhecimento a esse respeito (Figura 1). Neste sentido, pode-se destacar que apesar de a maioria (90,90%) ter referido conhecer o BT apenas 31% conhecia a legislação que. (Figura 1).

Figura 1. Conhecimento da legislação sobre a utilização da técnica do BT pelos enfermeiros. Cone Leste Paulista, 2010.

Observa-se que embora 90,90% enfermeiros tenham mencionado ter o conhecimento sobre o BT, somente 51,90% transferiram o conhecimento para a prática clínica (Tabela2). Este resultado merece uma investigação com o objetivo de buscar as causas que poderiam dificultar a implantação do BT no cotidiano da assistência de enfermagem.

Tabela 2: Distribuição dos enfermeiros segundo a utilização do BT. Cone Leste Paulista, 2010.

EnfermeirosUtilização do BT n % P-valor

Não 27 49,09%0, 700*

Sim 28 51,91%* Não existe significância estatística (p-valor 0,700).

Os percentuais dos enfermeiros que utilizaram (51,91%) e nao utilizavam (49,09%) o BT são semelhantes (Tabela 2). Ao contrário, pesquisa anterior mostra que a maioria dos enfermeiros não aplicava o BT (93%)19. Esse aumento no percentual de profissionais que aplicam o BT parece mostrar que o BT está sendo implantado gradativamente no cuidado à criança hospitalizada.

Neste estudo os enfermeiros referiram algumas facildades e dificuldades na utilizaçao do BT na prática relatadas na Tabela 3.

Tabela 3: Relação das facilidades e dificuldades pelo enfermeiro na utilização do BT. Cone Leste Paulista, 2010.

VariavéisEnfermeiros

N %

Dificuldades

Falta de capacitação, conscientização e conheci-mento dos enfermeiros

18 13,53

Falta de tempo para incluir a técnica na rotina diária 13 9,80

Falta de conhecimento técnico sobre o assunto 11 8,27

Falta de estrutura física 06 4,51

Falta de material 05 3,75

Falta de incentivo da instituição para aplicação da técnica

04 3,00

Facilidades

Autonomia do próprio enfermeiro 25 18,80

Aceitação da criança e família 25 18,80

Disponibilidade de materais 13 9,77

Não indicou 13 9,77

Total 133* 100* Alguns enfermeiros referiram mais de uma facilidade e dificuldade para realizar a técnica.

Verifica- se, na Tabela 3, que os enfermeiros pesquisados consideram a “falta de capacitação, conscientização e conhecimento” (13,53%) como a principal dificuldade para a utilização do BT na sua prática profissional e apontam a “falta de tempo” (9, 80%), e de “conhecimento técnico” (8,27%) como dificuldades para implanta-lo na rotina diária. A “falta de estrutura física” (4,51%), de “material” (3,75%),


Almeida, S. Q.; Sabates, A. L.

34

e de” incentivo da instituição” (7,07%) constituem dificuldades de menor frequência entre as citadas para a aplicação do BT.

Chama a atenção o percentual de enfermeiros que identificaram facilidades para a utilização do BT no hospital, destacando-se entre elas a (autonomia) do próprio enfermeiro e a “aceitação da criança e da família” (18,80%).

Nesse sentido, estudo citado anteriormente aponta a “falta de tempo” como a maior dificuldade para incluir a técnica do BT na rotina diária (30,30%) seguida da “falta de estrutura física” (24,25%). Quanto às facilidades, apenas uma enfermeira informou depender da “iniciativa do próprio enfermeiro”, e outra, da “disponibilidade de materiais”19.

Algumas dessas dificuldades são também apontadas por docentes de enfermagem no ensino do BT nos Cursos de Graduação em Enfermagem do Estado de São Paulo. Segundo o estudo de Cintra (2006), os docentes destacam a falta de valorização e de infraestrutura como dificuldades para a realização dessa técnica16.

Considerações finais Apesar de este estudo ter limitações devido à pequena amostra

restrita a enfermeiros do Cone Leste Paulista os resultados possibilitaram conhecer a margem que divide o conhecimento e a pratica do uso do BT entre os enfermeiros que atuam em Unidades de Internação Pediátrica nos hospitais que fizeram parte deste estudo

As dificuldades relatadas pelos enfermeiros mostram a necessidade de outros estudos para ampliar as evidencias e procurar estratégias para minimizar a distancia entre o ensino e a assistência, no sentido de favorecer a implantação do BT nos hospitais e unidade de internação pediátrica.

REFERÊNCIAS

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e a hospitalização. In: Enfermagem pediátrica: a criança, o adolescente e sua família no hospital. 1ª ed. Barueri: Manole; 2008. 3. Polack PG, Damião EBC. O brinquedo terapêutico e seu uso pela enfermagem pediátrica [base de dados da internet]. Rev. Acta Paul, 2005; [acesso em 2010. Abr 19]. Disponível em: www.ee.usp.br/graduação/exibe_monografia.asp? 4. Ribeiro CA. O brinquedo terapêutico na assistência a criança hospitalizada: significado da experiência para o aluno de graduação em enfermagem. Rev Esc enferm USP (São Paulo). 1998;32 (1):73-9.5. Mitre RMA, Gomes R. A perspectiva dos profissionais de saúde sobre a promoção do brincar em hospitais. Rev Ciênc & Saúd (São Paulo). 2006;12(7):35-8.6. Steele SM. Concept of communication. In: Steele SM. Child Health and the family: nursing concepts and management. New York: Masson; 1981.7. Vessey JA, Mahon MM. Therapeutic play and the hospitalized child. J Pediatr Nurs. 1990;5(5):328-33.8- Ceccin RB. Criança hospitalizada: atenção intergral como uma escuta a vida. In: ceccin RB, Carvalho PRA (orgs) Criança hospitalizada: atenção intergral como uma escuta a vida, ed. da Universidade. Universidade Federal do Rio Grande do Sul: Porto alegre; 1997 cap.3. p.27-41. 9. Castro AS. Compreendendo o significado da vivência da cirurgia de postectomia para o pré-escolar. Apresentado no 54º Congresso Brasileiro de Enfermagem; 2002; Fortaleza, Ceará.10. Mello LL. Do vivendo para brincar ao brincando para viver: o desvelar da criança com câncer em tratamento ambulatorial na brinquedoteca [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; 2003. 11. Duarte ERM, Meirelles AM, Bruno SAM, Duarte ALS. A utilização do brinquedo na sala de recuperação: um recurso a mais para assistência de enfermagem à criança. Rev. Bras, 1987. [periódico na internet] Acesso em 18/10/2010. Disponível em http://www.bases bireme/cgi-bin/wxislind.exe/Iah/online/?12- Medeiros G, Matsumoto S, Ribeiro CA, Borba RIH. Brinquedo terapêutico no preparo da criança para punção venosa em pronto socorro. Rev. Act Paul, 2009 [periódico na internet]. Acesso em 2010/11/2011. Disponível em www.scielo.br/scielo.php?script=scI_arext&pid.13. Ribeiro CA, Maia EBS, Sabatés AL, Borba RIH, Resende MA, Almeida FA. O brinquedo e a assistência de enfermagem à criança. Enferm Atual (Rio de Janeiro). 2002;2(24):6-17.14. Martins MR. O efeito do brinquedo terapêutico sobre o comportamento da criança submetida à cirurgia eletiva [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2001.15. Kiche M T, Almeida FA. Brinquedo terapêutico: estratégia de alívio da dor e tensão durante o curativo cirúrgico em crianças. Rev. Acta Paul Enferm (São Paulo). 2009;22(2):125-30.16. Cintra SMP, Silva CV, Ribeiro CA. O ensino do brinquedo/brinquedo terapêutico nos cursos de graduação em enfermagem no estado de São Paulo. Rev.Bras.Enferm (São Paulo.) 2006;59(4):497-50117. Leite TMC, Shimo AKK. Uso do brinquedo no hospital: o que os enfermeiros brasileiros estão estudando. Rev Esc Enferm (São Paulo).2008;42(2):389-95.18. Brasil. Resolução nº 295/2004. Dispõe sobre a utilização do brinquedo/brinquedo terapêutico pelo enfermeiro assistência à criança hospitalizada. Conselho Federal de Enfermagem, São Paulo (SP) 2004 Nov/dez. 2004.19. Amans NSS. Brinquedo Terapêutico: conhecimento e prática de enfermeiros que atuam em pediatria [dissertação]. São Paulo: Universidade Guarulhos; 2008.

* Artigo derivado da dissertação de Mestrado apresentada na Universidade Guarulhos, Guarulhos, 2011, autoria Sivaldo Quirino de Almeida, orientadora Ana Llonch Sabates.** Mestre em Enfermagem, Enfermeiro do Hospital Universitário de Taubaté.*** Doutora em Enfermagem, Mestre em Enfermagem Pediátrica, docente da Universidade Guarulhos, Coordenadora do Mestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos..

NOTA____________________________________________________


O uso do brinquedo terapêutico por enfermeiros que trabalham em unidade de internação pediátrica no Cone Leste Paulista


Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças de uma comunidade carente do município de São PauloPrevalence of exclusive breastfeeding in children of a poor community in the City of São Paulo

* ERIKA CRISTINA MAFRA PEREIRA ** ROSA AUREA QUINTELLA FERNANDES *** ANA LLONCH SABATES

Resumo: O estudo teve como objetivos verificar a prevalência do AME de crianças de 0 a 6 meses atendidas em consultas de enfermagem em puericultura e a adesão das mães a estas consultas. Trata-se de estudo exploratório, descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa realizado em uma comunidade carente do município de São Paulo. A população foi constituída por 105 prontuários de crianças atendidas no período de 2005 a 2010 que compareceram para atendimento de enfermagem em pelo menos 3 dos 6 atendimentos programados. O perfil sociodemográfico das mães pode ser assim delineado: a maioria (55,2%) estudou oito (8) anos ou mais, 59% não exercem atividade remunerada e a renda familiar média é de R$ 704,00 (DP 453,00). A média de peso dos bebês ao nascer foi de 3216 g (DP 485) e na primeira consulta 100% encontrava-se em Aleitamento Materno Exclusivo (AME). A mediana de AME foi de 120 dias (DP 58,8). Houve relação entre maior tempo de escolaridade da mãe ( ≥8 anos) e maior tempo de AME (55,2%).O abandono das consultas, pelas mães, foi expressivo (≥ 60%) e 39% delas compareceram a 4 atendimentos. Este resultado indica a necessidade de melhorar a estratégia de busca ativa das mães faltosas e evidencia que o apoio às mães influenciou na manutenção do AME, demonstrou ainda, a importância da continuidade da assistência a mães e bebês após a alta hospitalar e sua relevância no incentivo e apoio ao AM.Palavras Chave: Aleitamento materno, desmame, prevalência.

Abstract: The study aimed to determine the prevalence of exclusive breastfeeding (EBF) for children aged 0 to 6 months, attended in nursing consultations at childcare and their mothers’ adherence to these consults. It is exploratory, descriptive, and retrospective with a quantitative approach carried out in a poor community in São Paulo.The study population consisted of 105 medical records of children treated in the period from 2005 to 2010 who attended nursing care during at least 3 of the 6 scheduled visits. The demographic profile of these mothers can be well delineated: the majority (55.2%) studied eight (8) years or more, 59% have no remunerated activity and average household income is R$ 704.00 (DP 453.00). The average weight of babies at birth was 3216 g (DP 485) and 100% during the first visit were in EBF. The median EBF was 120 days (DP 58.8).There was a relationship between longer duration of maternal education (≥ 8 years) and longer EBF (55.2%). The abandonment of the consultations by the mothers was significant (≥ 60%) and 39% of them appeared at four sessions. This result indicates,

the need to improve the strategy of actively selecting defaulting mothers and evidence that supports the mothers influence in the maintenance of EFB, also demonstrating the importance of continuity of care for the mothers and babies after discharge and their relevance in the incentive and support for breastfeeding.Keywords: Breastfeeding, weaning, prevalence.

INTRODUÇÃO

O leite materno foi durante quase toda a existência da humanidade o único alimento do recém-nascido e do lactente1

e universalmente reconhecido como importante para a saúde do lactente e amplamente discutido nos serviços de saúde, na comunidade acadêmica e na sociedade. Entretanto, apesar de todo esforço e estratégias empregadas para demonstrar sua relevância e das ações implementadas para apoiar e promover a amamentação perdura uma média de aleitamento materno exclusivo (AME) inferior à preconizada por organizações internacionais e nacionais como a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e o Ministério da Saúde (MS)2,3.

AME é considerado quando a criança recebe leite da mãe no peito ou ordenhado sem qualquer outro tipo de alimento líquido ou sólido mesmo, água e chás e, é recomendado até os seis meses de vida do bebê4.

Há um consenso mundial de que a prática do AME é a melhor maneira de alimentar as crianças até aos 6 meses de vida e, além de todas as vantagens para a saúde da criança é o método mais barato e seguro de alimentar os bebês6.

O leite materno apresenta inúmeros fatores que protegem as crianças contra infecções e consequentemente ocorrem menos mortes entre as crianças amamentadas por suas mães. Estima-se que o AM poderia evitar 13% das mortes de crianças menores de 5 anos em todo o mundo, por causas previníveis7. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o UNICEF, em torno de seis milhões de vidas de crianças estão sendo salvas, a cada ano, devido ao aumento das taxas de amamentação exclusiva.

As vantagens do AM se estendem às mães. Para a mulher, a amamentação permite a rápida recuperação do peso, protege contra anemia decorrente da amenorreia puerperal e do sangramento uterino no período pós-parto, aumenta o espaçamento intergestacional e protege contra o câncer de mama e de ovário8,9.

França et al. 10 enfatizam que para promover e sustentar a prática exclusiva do aleitamento materno por 6 meses, há necessidade de desenvolvimento de ações prematuras, pro amamentação. A abordagem das mães deve ser iniciada logo na gestação, durante o pré-natal, e deve ser continuada durante o trabalho de parto, parto e pós-parto. Após a alta hospitalar, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança também é uma importante estratégia de apoio à amamentação11, pois é durante os primeiros dias de vida

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do bebê que comumente aparecem as dificuldades para amamentar e as pressões sociais para a introdução precoce de outros líquidos e/ou alimentos12.

A promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno é uma das ações prioritárias da Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno do Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde (DAPAS / SAS / MS) e faz parte do elenco de estratégias para a redução da mortalidade infantil4.

Uma das estratégias é a amamentação na primeira hora de vida, ainda na sala de parto, o que favorece o contato pele a pele da criança e da mãe13. Esse contato está associado à maior duração do aleitamento materno exclusivo, à diminuição do risco de abandono da criança e, à melhoria no estabelecimento do vínculo emocional entre eles14, 15.

Entre as diversas estratégias governamentais para incentivo do AME pode-se citar: o Alojamento Conjunto, o método Mãe-Canguru, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, os projetos Carteiro Amigo e Bombeiros Amigos da Amamentação e a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras16.

As políticas públicas mais recentes voltadas ao incentivo ao AM e que visam diminuir as taxas de mortalidade neonatal são: a Rede Amamenta Brasil (RAB) e a Rede Cegonha. A RAB representa a sensibilização, o compromisso e a qualificação dos profissionais da atenção básica para promover o aleitamento materno17 e a Rede Cegonha garante o acolhimento das gestantes desde o diagnóstico de gravidez até o puerpério18 e assegura às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo, à atenção humanizada à gravidez, parto e puerpério e, às crianças o direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudáveis19.

Entretanto, a par de todo o esforço para a melhoria da adesão das mães ao AM, sua prevalência ainda é baixa. A última pesquisa nacional sobre a prevalência do AM nas capitais brasileiras e Distrito Federal (DF) que totalizou uma amostra de 34.366 crianças menores de 1 ano, verificou que no total das crianças analisadas, 67,7% mamaram na primeira hora de vida, percentual que variou de estado para estado. Em Salvador (BA) chegou a 58,5% e, em São Luiz (MA) 83,5%20.

Os resultados brasileiros de AM não são de todo ruins se for considerado o indicador da OMS que atribui conceito bom, quando de 50% a 89% das crianças menores de seis meses encontram-se em AME. Embora o Brasil não esteja com os resultados muito baixos, é preciso melhorar.

Giugliani21 apresenta o resultado de diversos estudos e enfatiza que as intervenções que mais tem impacto na melhoria das taxas de aleitamento exclusivo são: o aconselhamento individual da mãe em AM; o envolvimento da comunidade e as consultas pós-natal com profissionais comprometidos com o AM.

Os profissionais de saúde devem conhecer e saber manejar o AM para que haja promoção, proteção e apoio a esta pratica e a consulta de puericultura e as orientações individuais são ressaltadas, no incremento da taxa de AME 22,23.

O Núcleo São Lucas de Atendimento à Saúde da Mulher e da Criança é uma iniciativa privada que desenvolve em uma comunidade carente do município de São Paulo um programa de incentivo ao AM, principalmente o exclusivo. O programa foi implantado em 1999 e está voltado para as gestantes e seus bebês. As gestantes são convidadas a participar de encontros semanais onde são discutidos assuntos referentes aos cuidados dela e do bebê, com ênfase no AM. Após o nascimento, o bebê é acompanhado em consultas de enfermagem de puericultura durante seis meses, nas quais são reforçadas as orientações e o incentivo ao AME.

Conhecer se as mães estão aderindo ao AME é extremamente importante não só para verificar a efetividade das discussões nos grupos de gestantes, como para o redirecionamento das ações desenvolvidas nas consultas.

Este estudo teve como objetivos verificar a prevalência do AME de crianças de 0 a 6 meses, atendidas em consultas enfermagem de puericultura em uma comunidade carente do município de São Paulo e verificar a adesão das mães a estas consultas.

MÉTODO

Trata-se de estudo exploratório, descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa desenvolvido em uma comunidade carente do município de São Paulo,

A população do estudo foi constituída por 105 prontuários de crianças, atendidas em consulta de enfermagem de puericultura no período de 2005 a 2010,que compareceram a pelo menos 3 dos 6 atendimentos programados

Por tratar-se de um estudo que utilizou o banco de dados de pesquisa primária aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UnG - CEP/UnG sob o nº 182/2010, este projeto não foi submetido novamente a apreciação e aprovação.

Para a coleta dos dados foi acessado o banco de dados elaborado na Pesquisa Primária do qual constam os dados sociodemográficos das mães que compareceram às consultas de enfermagem e os dados da consulta de puericultura da criança. Os dados de interesse para a pesquisa foram transcritos para um banco de dados no Programa Microsoft Excel ® 2007. Após a transcrição os dados foram tabulados, analisados e discutidos e os resultados estão apresentados na forma de tabelas e gráficos.


Tabela 1. Análise descritiva do tempo de Aleitamento Materno Exclusivo (em dias). São Paulo, 2012.

N Média Mediana DesvioPadrão Mínimo Máximo

105 116 120 58,8 30 180

Observa-se, na Tabela 1, que a mediana de duração do AME foi de 120 dias (DP± 58,8). Este resultado é superior ao identificado na última pesquisa nacional de prevalência de AM nas capitais brasileiras e DF, realizada em 2008, que apontou mediana de AME de 54 dias20.

Pesquisa realizada em Recife identificou resultado semelhante ao do estudo atual, uma vez que a mediana encontrada foi de 120 dias24. Estudo de coorte que analisou a manutenção do AME em crianças nascidas em Hospital Amigo da Criança identificou mediana de 113 dias25.

Entretanto, outros estudos identificaram medianas menores, um encontrou mediana de 60 dias26 ,outro27 de 60 dias e um terceiro referiu mediana de 63 dias28.

Giugliani 21 aponta algumas estratégias que podem ter impacto positivo nas taxas de aleitamento materno exclusivo e entre elas está o apoio às mães nas primeiras semanas após o parto e sua continuidade ao longo do processo de aleitar. Esta é exatamente a estratégia empregada no Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno desenvolvido na comunidade onde o estudo foi realizado.


Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças de uma comunidade carente do município de São Paulo

37

Ciampo et al.23, também relacionaram a continuidade do AME às consultas de puericultura realizadas por profissionais comprometidos com o aleitamento materno.

Figura 2. Distribuição percentual das mães segundo a manutenção do aleitamento materno exclusivo no período analisado (n=105). São Paulo, 2012.

Observa-se, na Figura 2 que houve um declínio expressivo do percentual de mães que estavam em AME (90,6%), no primeiro mês, e que o mantiveram até os 180 dias de vida do bebê (47,5%). Entretanto, este percentual está compatível com os encontrados em estudo sobre prevalência de AME realizado nas capitais brasileiras e Distrito Federal que identifico prevalência de 41%29.

Ao comparar os percentuais de AME encontrados em estudo realizados anteriormente, nesta mesma comunidade, observa-se que houve melhora na adesão das mães a esta prática. Narchi et al.30 identificaram em 2005 um percentual de 17,3% de mães que aos seis meses amamentavam seus bebês exclusivamente e, em 2009 as mesmas autoras referem , que o percentual subiu para 31%31 , no estudo atual o percentual passou para 47,5%.

Souza et al.32, encontraram resultados muito inferiores da manutenção do AME apenas, 3% das mães aleitavam os filhos exclusivamente até 180 dias.

Ao considerar que a Organização Mundial de Saúde (OMS) atribui conceito bom quando de 50% a 89% das crianças com menos de seis meses se encontram em aleitamento materno, pode-se inferir que o percentual identificado neste estudo está próximo ao do conceito bom.

Figura 3. Relação entre a escolaridade materna e a manutenção do AME por 180 dias (n=29). São Paulo, 2012.

Na Figura 3 está apresentada a relação entre a escolaridade das mães que compareceram à 6º consulta (n=29) e que mantiveram o AME por 180 dias. Observa-se que ao relacionar a escolaridade materna com o AME, verifica-se uma tendência crescente da manutenção do AME com o aumento da escolaridade da mãe. O maior nível de escolaridade, provavelmente, facilita a compreensão e a aplicação das orientações recebidas no grupo de gestantes e nas consultas de puericultura.

Alguns estudos relacionam o maior tempo de AM com a escolaridade da mãe, Escobar et al.33 encontraram diferença significativa entre o tempo de AM e maior escolaridade materna, Venâncio et al 29 apontaram como fator de risco para o desmame precoce a baixa escolaridade materna e, Damião34 afirma que mães com maior escolaridade amamentam por mais tempo.

Tabela 2. Análise descritiva das variáveis sociodemográficas das mães das crianças atendidas em consulta de enfermagem. São Paulo, 2012.

Variáveis (N=105) N %Média ±

Desvio Padrão

Idade

14-18 18 17,1

25 ± 619-25 40 38,126-30 35 33,331-41 12 11,4

Estado Civil

Solteira 22 21Casada 29 27,6União estável 51 48,6Separada 3 2,9

Procedência

Nordeste 48 45,7Sudeste 34 32,4Sul 2 1,9Ignorado 21 20

Escolaridade

Analfabeta 2 1,91-4 anos 23 21,95-7 anos 22 21≥ 8 anos 58 55,2

Situação Empregatícia

Empregada 43 41Desempregada ou atividades domésticas 62 59

Renda Familiar

Acima de R$100,00 88 83,8 704,00 ± 453,00Abaixo de R$100,00 17 16,2


Pereira, E. C. M.; Fernandes, R. A. Q.; Sabates, A. L.

38

Observa-se, na Tabela 2, que a idade média das mães que compareceram às consultas de enfermagem foi de 25 anos com uma variação de 14 a 41 anos. Os resultados evidenciaram como perfil sociodemográfico das mães: a maioria (55,2%) estudou oito (8) anos ou mais, 48,6% vivem em união consensual, 45,7% procedem da região nordeste, 59% estão desempregadas ou exercem atividades domésticas e a renda familiar média é de R$ 704,00 (DP± 453,00). Esses dados são semelhantes aos do estudo realizado por Narchi et al.31 na mesma comunidade, exceto pela escolaridade. No estudo anterior predominou o percentual de mães com ensino fundamental (55%), enquanto o resultado para o nível de escolaridade no estudo atual foi de 55,2% de mulheres com 8 anos ou mais de estudo.

A média de 25 anos para a idade das mães pode ser considerado um fator de proteção para o AM. Alguns autores relacionam a maior idade da mãe a maior tempo de AM. Chaves et al.35 encontraram associação significativa entre estas variáveis, assim como Volpini e Moura36 e Ferreira et al.37. Entretanto, outros autores não identificam esta relação, como Rocci 25, que não observou em seu estudo correlação estatisticamente significante entre o tempo de aleitamento materno exclusivo e a variável idade materna.

Tabela 3. Análise descritiva das variáveis: número de filhos, tipo de parto e peso do bebê ao nascer. São Paulo, 2012.

Variáveis (N=105) N %Média ±

Desvio Padrão

Número de Filhos

1 50 47,62 a 3 35 33,34 a 5 15 14,3≥6 5 4,8

Tipo de Parto

Normal 70 66,7Cesariana 25 23,8Forceps 10 9,5

Peso do bebê/nascer 3.216g ± 485,2g

Verifica-se, na Tabela 3 que em relação ao número de filhos 47,6%, das mães eram primÍparas, que a maioria (66,7%) dos partos foi normal e a média de peso dos bebês ao nascer foi de 3.216g ± 485g.

No estudo de Narchi et al.31, o percentual de partos normais (61%) foi semelhante ao encontrado neste estudo (66,7%). O número de partos não operatórios pode ser relacionado ao tipo de clientela desta comunidade que é atendida exclusivamente pelo SUS. Nos hospitais públicos o percentual de partos operatórios tende a ser menor.

Rocci25 identificou em seu estudo, realizado em hospital público, um percentual de 80% de partos normais, enquanto Souza27 encontrou percentual de apenas 10% deste tipo de parto em hospital que atende mulheres que tem convênio médico.

Figura 4. Percentual de comparecimento às consultas de puerpério (n=105), de 3 a 6 consultas. São Paulo, 2012.

A Figura 4 mostra que 39% das mães compareceram a 4 consultas de puerpério e que apenas 14,3% compareceram aos 6 atendimentos planejados.

A participação das mães em consultas de puericultura é importante, pois é possível reforçar as orientações sobre AM individualmente e pode, segundo alguns autores, elevar os índices de AME23, 38.

Melleiro et al.39 apresentam os objetivos da consulta de enfermagem ao binômio mãe-filho no pós parto e destacam entre eles o apoio e incentivo ao AM.

A importância das consultas de puericultura e do programa de incentivo ao AME realizados pelo Núcleo São Lucas foram reafirmados pelos resultados encontrados neste estudo. O desafio será melhorar a adesão das mães às consultas, de modo que mais crianças possam ser beneficiadas com o AME por seis meses de vida e melhorar a contribuição do programa com a diminuição das taxas de mortalidade infantil.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A presente pesquisa diz respeito a uma realidade local e os resultados não podem ser generalizados, entretanto, podem contribuir para a reflexão da importância da continuidade da assistência às mães e bebês após a alta hospitalar e sua relevância no incentivo e apoio ao AM.

O estudo permitiu verificar que a prevalência de AME na comunidade em estudo apresentou uma evolução se forem considerados os resultados de estudos anteriores realizados no Núcleo. A prevalência do AM de 2002 a 2003 foi de 17,3%, de 2003 a 2006 31% e de 2005 a 2010 47,5%, reforçando a importância do programa30,31.

Ressalta-se que o empenho dos profissionais no incentivo ao AM é fundamental, entretanto, a participação das mães no programa e sua adesão ao AM é primordial para diminuir as taxas de morbimortalidade das crianças. O estudo demonstrou que mesmo com melhores níveis de escolaridade as mães ainda abandonam a consulta, é preciso buscar estratégias motivacionais para mantê-las no programa e melhorar a busca ativa.

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Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças de uma comunidade carente do município de São Paulo

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* Enfermeira Graduada pela Universidade Guraulhos-UnG , Aluna de Iniciação Científica ** Enfermeira. Doutor em Enfermagem .Docente da Universidade Guarulhos-UnG.Orientadora da Pesquisa *** Enfermeira. Doutor em Enfermagem. Docente da Universidade Guarulhos- UnG

NOTA____________________________________________________


Pereira, E. C. M.; Fernandes, R. A. Q.; Sabates, A. L.

40 REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 40-44

Humanização na formação do aluno de graduação em enfermagem: vivências que permeiam a postura profissional*Humanization in training of undergraduate student in nursing: experiences that permeate professional attitude

** NARJARA BATISTA ITO*** MARIA DE BELÉM GOMES CAVALCANTE

Resumo: Este estudo teve como objetivos identificar os aspectos da humanização que permeiam a postura profissional do aluno de graduação em enfermagem e analisar o suporte que o aluno de graduação em enfermagem tem para enfrentar situações que mobilizam dor e sofrimento no seu processo de formação profissional. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva, modalidade Estudo de Caso. A pesquisa foi desenvolvida em uma Universidade Privada da Grande São Paulo. Foram selecionados 30 alunos do curso de graduação em enfermagem do 5º ao 8º semestre do curso, etapa das vivências em campos de estágio. Como técnica de coleta de dados, optamos pela entrevista semi-estruturada baseada em um roteiro. Como técnica da análise dos dados coletados, adotamos a análise de conteúdo. Os depoimentos revelam que os aspectos da humanização que permeiam a postura do profissional para cuidar e humanizar os cuidados estão alicerçadas na dignidade com o outro; na percepção do outro; na afetividade do professor; no respeito, na confiança/segurança. O estudo aponta que os Docentes são fundamentais na condução de suporte para que o aluno consiga enfrentar situações de dor e sofrimento inerentes ao processo de formação profissional.Palavras Chave: Humanização; Ensino; Enfermagem.

Abstract: This study aimed to identify aspects of humanization that permeate the professional attitude of undergraduate students in nursing and examine the support that undergraduate nursing student has to face situations that mobilize pain and suffering in the process of training. This is a qualitative, descriptive, case study method research. The research was conducted at a private university in Greater São Paulo. Were selected 30 students of nursing graduation course from 5th to 8th semester, stage of experiences in internship fields. As a data collection technique, we chose the semi-structured interview based on a script. As a technical analysis of the collected data, we adopted the content analysis. Statements reveal that aspects of humanization that permeate professional’s attitude to care and to humanize care are grounded in dignity with others; in the perception of others; in teacher’s affectivity; in respect; in trust/security. The study indicates that teachers are key in driving support for the student to face situations of pain and suffering inherent to the process of training.Keywords: Humanization; Teaching; Nursing.

INTRODUÇÃO

A questão da humanização tem sido alvo de inúmeras pesquisas e estudos que analisam os sentimentos de um grupo de acadêmicos de enfermagem quando iniciam os

cuidados fundamentais ao paciente. Santiago, Meireles e Santos (2001) identificam que o primeiro contato que se vai estabelecendo entre cliente e aluno, muitas vezes, é difícil para ambos, tanto emocionalmente, quanto na aceitação do aluno iniciante da profissão pelo cliente, compreendendo aquele como alguém que deve aprender a cuidar, cuidando de um outro alguém. A preocupação dos autores com essa temática tem sido fundamentada na necessidade de reflexão sobre as relações entre professores, clientes, estudantes e equipes de enfermagem, tendo como horizonte o aperfeiçoamento do relacionamento interpessoal e, conseqüentemente, da assistência.

Em 2001, o Ministério da Saúde, lançou o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), que apresenta propostas concretas e ações claramente definidas. De acordo, com o PNHAH as ações não deverão se restringir à busca de melhorias na instituição hospitalar, mas também estender-se à formação educacional dos profissionais de saúde, que atualmente é bastante deficiente no que se refere à questão da humanização do atendimento. O PNHAH enfatiza que é no processo de formação que se podem enraizar valores e atitudes de respeito à vida humana, indispensáveis à consolidação e à sustentação de uma nova cultura de atendimento à saúde, propõe um conjunto de ações integradas que visam mudar substancialmente o padrão de assistência ao usuário nos hospitais públicos do Brasil, melhorando a qualidade e a eficácia dos serviços hoje prestados por estas instituições. O objetivo fundamental do PNHAH é aprimorar as relações entre profissional de saúde e usuário, dos profissionais entre si e do hospital com a comunidade (Brasil, 2001).

Para Martins (2001), a humanização da prática assistencial deve, obrigatoriamente, começar por uma medida básica: a inclusão da dimensão psicológica na formação do estudante de cursos da área da Saúde. Para essa autora, o trabalho de sensibilização do aluno em relação aos aspectos psicológicos – motivações para a profissão, idealização do papel profissional – e as suas reações vivenciais durante o curso são uma medida prioritária. Destaca, ainda, que os conhecimentos teórico-práticos sobre a relação profissional-cliente são imprescindíveis para uma compreensão integrada da atividade assistencial. Sugere alguns espaços para que o aluno possa dividir suas dificuldades ou minimizar suas angústias, entre estes, grupos de reflexão sobre a tarefa assistencial, em que poderão discutir os aspectos emocionais ligados aos atendimentos que realizam naquela área; grupo operativo, entre outros.

A autora ainda comenta que, para alcançar, a longo prazo, a meta da humanização das relações assistenciais, o enfoque na formação do profissional é fundamental. Inclui, entre outros aspectos, o da adaptação psicossocial do estudante, que tem o objetivo de contribuir para sua formação integral.

Essa idéia vai ao encontro de trabalhos já realizados nessa área por Nogueira-Martins (2000), que comentam experiências


efetuadas com grupos no início de cursos de aprimoramento e especialização, as quais têm revelado a importância da formação de um continente grupal, fundamental para o enfrentamento das experiências novas, decorrentes da inserção institucional. Outros objetivos dessas experiências são a oportunidade de o aluno lidar com expectativas relacionadas à nova situação, favorecendo a troca de experiências anteriores a esse novo contexto, além de elaborar aspectos ligados à seleção pela qual passaram, quando for o caso.

O estudo de Cavalcante (2003) que teve como objetivos: conhecer as percepções de alunos de graduação em enfermagem sobre as experiências vividas durante o período de formação, por eles consideradas positivas ou negativas, e conhecer as estratégias adotadas pelo professor, como agente facilitador/dificultador desse processo. Os depoimentos revelam os diferentes significados atribuídos à humanização, contemplando distintas dimensões: as estratégias facilitadoras e dificultadoras da aprendizagem e as necessidades dos alunos que foram ou não atendidas pelo docente. Os relatos trazem aspectos contundentes e ambíguos das experiências vividas pelos discentes que assinalam pontos que deveriam ser respeitados/resguardados na formação dos alunos de enfermagem e de outros profissionais de saúde.

A motivação que nos impeliu a desenvolver esta pesquisa advém de continuidade de pesquisa sobre humanização com alunos de graduação da orientadora durante o Curso de Pós-Graduação, nível Doutorado e da discente já trazer tal preocupação com a temática, pois se percebe a dificuldade dos profissionais de saúde em utilizar este aspecto no seu cotidiano de trabalho, portanto, torna-se necessário mobilizar o acadêmico de enfermagem para a necessidade desse aspecto que é fundamental e essencial na prática do enfermeiro, acreditamos que é desta maneira que as transformações no mundo da saúde vão acontecendo.

OBJETIVOS

• Identificar os aspectos da humanização que permeiam a postura profissional do aluno de graduação em enfermagem;• analisar o suporte que o aluno de graduação em enfermagem tem para enfrentar situações que mobilizam dor e sofrimento no seu processo de formação profissional.

MÉTODO

Em função dos objetivos a serem alcançados no presente estudo, optamos pela realização de uma pesquisa qualitativa, do tipo descritiva que, por estar circunscrito a categoria do aluno de graduação em enfermagem, pode ser entendido como um Estudo de Caso. Antes de iniciar a coleta de dados, o projeto foi encaminhado para o Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição de Ensino em que foi realizada a pesquisa. Após a aprovação, contatamos os alunos, a partir do 5º semestre de graduação, de acordo com os diferentes horários e matérias cursadas. Nessa ocasião, explicamos os objetivos do estudo, formulando o convite aos interessados em participar, esclarecemos os cuidados éticos que foram tomados levando em consideração a Resolução nº 196 /96. Iniciamos a coleta de dados e os sujeitos foram consultados quanto à possibilidade de gravarmos as falas tendo como compromisso o sigilo, salvaguardando qualquer informação que poderia identificar os participantes. Aqueles sujeitos que

aceitaram colaborar voluntariamente após os esclarecimentos necessários assinaram a autorização de sua participação (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE), sendo-lhes informado, na ocasião, que divulgaríamos os resultados da pesquisa. Para garantir a privacidade dos participantes, as entrevistas, foram realizadas em local privado, previamente combinado.

A pesquisa foi desenvolvida em uma Universidade Privada da Grande São Paulo, que possui o Curso de Graduação em Enfermagem. Foram selecionados 30 alunos do curso de graduação em enfermagem a partir do 5º semestre do terceiro ano até o 8º semestre do quarto ano, momento de início das primeiras experiências em campos de estágio até o término da formação acadêmica. O critério utilizado para a seleção dos sujeitos da pesquisa é que estes tenham vivenciado experiências de aprendizagem que considerem significativas e que relatem os aspectos da humanização utilizados no seu cotidiano, durante sua formação profissional, portanto selecionamos seis alunos do 5º e 7º semestre, devido ser turmas únicas e nove alunos do 6° e 8° semestre em virtude de apresentarem três turmas destes semestres no Curso, totalizando 30 alunos.

A coleta de dados foi efetuada por meio de entrevista semi-estruturada. Para tanto, foi utilizado um roteiro de entrevista, com algumas questões norteadoras. O roteiro foi construído de forma a abranger os relatos de experiências que os alunos consideraram como marcantes na sua formação, até o momento, pedindo para que estes relatem o significado e os aspectos de humanização utilizados no seu cotidiano durante sua formação profissional na relação com o cliente, visando facilitar a assistência prestada, respondendo desta maneira aos objetivos propostos.

O roteiro da entrevista foi constituído das seguintes questões:

• O que significa humanização para você?• Na sua opinião, quais os aspectos da humanização que são utilizados no seu cotidiano de sua formação profissional na relação com o cliente?• Esses aspectos facilitam a assistência ao cliente? Por quê?• Os subsídios da humanização foram adquiridos e/ou mencionados em alguma disciplina durante sua formação profissional até o momento? Especifique?• Qual o tipo de suporte que as disciplinas ou o seu curso oferece para você enfrentar situações que mobilizam dor e sofrimento no seu processo de formação profissional?

Após a transcrição dos dados, estes foram trabalhados segundo os pressupostos da análise de conteúdo, adaptada de Bardin (1977), por meio de uma descrição das falas dos participantes, tivemos como meta a interpretação dos discursos dos acadêmicos de enfermagem.


Os dados coletados foram agrupados por convergência de conteúdo e a partir daí, partimos para a análise final buscando interpretar o conjunto dos dados, recompondo os significados revelados, que subsidiaram a elaboração das categorias emergentes dos discursos individuais e coletivos.

As categorias foram agrupadas e analisadas com o respaldo da análise do conteúdo (Bardin, 1977). Para a referida autora,

Ito, N. B.; Cavalcante, M. B. G.

42

esse tipo de análise é uma técnica de pesquisa social utilizada para realizar uma descrição objetiva dos dados, tendo como meta a interpretação desses discursos. A análise do conteúdo desenvolveu-se em três fases: exploração do material, tratamento dos dados e inferência e interpretação, que para Bardin (1977) se processam da seguinte maneira: A pré-análise é a fase de organização. Inicia-se geralmente com os primeiros contatos com os documentos, é caracterizada como leitura flutuante. A seguir, procede-se a escolha dos documentos, a formação de hipóteses e a preparação do material para análise. A exploração do material constitui, geralmente, uma fase longa e fastidiosa que tem como objetivo administrar sistematicamente as decisões tomadas na pré-análise.

Para analisar as respostas sobre humanização, levantadas junto aos acadêmicos de enfermagem, passamos a análise dos conteúdos das seguintes temáticas: 1) dignidade com o outro; 2) percepção do outro; 3) afetividade do professor; 4) respeito 5) confiança/segurança.

Com relação a dignidade os acadêmicos de enfermagem relataram:

“...se imaginar na situação, como que você como você gostaria de ser tratado, porque se você se põe no lugar você acaba percebendo a necessidade do cliente, entendeu, de repente você acha que você nunca vai estar naquela situação, que você nunca passou por aquilo, ninguém da sua família vai passar, então de repente você fica meio frio na hora de realizar essa técnica, se você se pôr no lugar você vai ter um cuidado maior, um sei lá, até mesmo não expor o cliente, né, você não gostaria de ser exposto.” (a1)

“...quando ele vê que você tá se aproximando dele, não só assim pelo profissionalismo, mas você tá se aproximando dele como pessoa, ele tem mais afinidade com você, então ele facilita pra você tá trabalhando com ele.” (a2)

De acordo com Toralles et al, 2004, durante o processo de adoecimento e hospitalização, a atenção da equipe de saúde dirige-se essencialmente para a doença e não para o indivíduo doente. Assim, a individualidade de cada paciente é silenciada, não havendo espaço para um cuidado que reconheça seus medos, inseguranças, preocupações, necessidades, angústias e incertezas, ou mesmo que garanta a participação do paciente como um indivíduo autônomo, que tenha a liberdade de expressar o que sente, percebe e pensa sobre a sua condição de ser doente.

Na temática percepção do outro, os depoimentos enfatizam:

“...você tem que olhar pra dentro do paciente, ele como um todo, as necessidades dele e procurar ouvir ele naquele momento pelo menos ele sabe que naquela hora tem alguém pra ouvir ele... você interage com o paciente e fica mais fácil você pegar a confiança dele e tendo a confiança tudo o que você for fazer, que você pedir, falar com ele, fica mais fácil.” (a6).

Os Docentes tentam nos orientar e apoiar em muitas situações .... eles tentam orientar a gente no

tipo de situação que a gente possa estar encontrando, então tem esse tipo de preparo sim. Teve um caso, no estágio, de uma pessoa muito nova que veio a óbito e a professora já estava sempre conversando com a gente. A gente costuma abordar e os professores também. Mas, existe sim um preparo deles, eles sempre acabam ajudando, temos que perceber e lidar com todas as situações que farão parte do nosso dia a dia, é complicado lidar com a morte, acompanhar o paciente no processo de morte e lidar com a família que fica é mais complexo ainda .” (a8).

Muitos estudiosos relacionam que a percepção do outro está relacionada com a cultura organizacional e o processo de trabalho dominante. O estudo de Collet; Rozendo, 2003, destacam que humanizar em saúde é uma via de mão dupla, pois é um processo que se produz e reproduz na relação usuário–profissional. Para as autoras, não é possível esperarmos da equipe de saúde uma assistência humanizada aos usuários quando as condições de trabalho são precárias, quando há falta de pessoal, sobrecarga de trabalho e pressões no interior do mundo do trabalho que deixam as pessoas nos seus limites físicos e psíquicos. Essas condições, também, foram historicamente determinadas pela evolução do trabalho em saúde e produzem bloqueios no avanço intelectual da enfermagem, assim como de outros profissionais. A ausência de mecanismos que assegurem a reflexão cotidiana do processo de trabalho pode ser indício da falta de qualidade em alguns serviços, assim como um desestímulo aos processos humanísticos que dificultam a percepção do outro.

Segundo Ribeiro e Furegato, 2003, o ser humano necessita compreender melhor a si mesmo e ao outro, conscientizando-se de sua atuação no grupo, pois quando entendemos o outro e a nós mesmos, o relacionamento torna-se mais espontâneo e efetivo. Os docentes são fundamentais para despertar o interesse para a habilidade de relacionar-se com o paciente e verificar de que forma é transmitido aos alunos.

As autoras ainda enfatizam que é importante conhecer-se para conhecer o outro, aceitar a realidade, encontrar novas alternativas para viver melhor. Quem sabe se em algum momento o ser humano deixou de perceber que ele é humano, que tem fraquezas, dificuldades e limitações. O profissional vive suas situações e a situação do cliente. Aquele que cuida e o que está sendo cuidado necessita de suporte para enfrentar suas experiências.

Na temática afetividade do professor, os acadêmicos de enfermagem relataram:

“...eu fui bem orientada...esse negócio de orientação, de conversa, de tá tendo aquele acesso direto com o paciente, entendeu, daí ela tá tirando aquela insegurança da gente...eu tive esse suporte, da orientação, da ajuda, da própria ajuda da professora...os professores dão orientação sim...se preocupam, mesmo até quem não é da área tem essa atenção maior, tanto até os alunos mesmos que dão a própria ajuda, tudo, eu não tem como tá fazendo o procedimentos de tá fazendo sem estar bem sem a orientação que eles dão.” (a1)

“...eu acho que fala-se muito em humanização mas ainda tá meio falho, eu acho que na verdade ainda


Humanização na formação do aluno de graduação em enfermagem: vivências que permeiam a postura profissional

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tá meio é...tá faltando muito, tá engatinhando ainda... no processo de humanização... A matéria é muita e o período é curto... eu tive dois professores que num dia assim que eu tava péssima, péssima, péssima, eles perceberam... então, você sente que você não tá ali só como um aluno, entendeu, então você tem, eles não te vêem como um aluno que você tem que estar bem todo dia, pra realizar todas as técnicas, não, você é um ser humano assim como o cliente que você tem que sentir ele pra ver quando ele tá bem ou não, entendeu, é a humanização, né, tanto com o cliente como com a gente quanto aluno.” (a2)

Os relatos dos acadêmicos de enfermagem vão de encontro aos estudos de Rios, 2003, que destaca que a busca de práticas inovadoras de competências docente se dará na reflexão de cada dimensão do desempenho do educador. Para a autora, as múltiplas dimensões da competência são: dimensão estética que é a capacidade de lidar com os conteúdos específicos e habilidade de construí-los e reconstruí-los com os alunos; a dimensão estética como sendo a presença de sensibilidade e sua orientação numa perspectiva criadora; a dimensão política que significa a participação na construção coletiva da sociedade que envolve responsabilidade e compromisso e a dimensão ética que diz respeito à orientação da ação, fundamentada no princípio do respeito e da solidariedade.

Quanto a temática respeito, os depoimentos enfatizam:

“...eu acho que o mais básico possível pra você tentar enfrentar os problemas no hospital é respeitar o cliente, o cuidado humanizado significa respeito pelo cliente, todo profissional de saúde tem que respeitar o cliente e para o enfermeiro é básico, é fundamental mesmo, quem cuida tem que respeitar o cliente, começando pela sua privacidade, a nossa profissão entra no território do cliente, temos desde a formação no campo de estágio aprender a respeitá-lo ... você tentar interagir, entendeu, tentando ajudar a pessoa e fazer o máximo por ela mesma” (a4).

“...escutá-lo, falar com ele, respeitá-lo e ele também passa a nos respeitar, valoriza o nosso trabalho; um outro aspecto importante é a parte do toque .. o cliente cria um vínculo com você, ele começa a confiar em você como ele confia no próprio pai e na própria mãe” (a5).

A racionalidade dos processos tanto de humanização da assistência quanto de humanização das relações de trabalho da enfermagem vai ao encontro da construção de uma “cultura

organizacional pautada pelo respeito, pela solidariedade, pelo desenvolvimento da autonomia e da cidadania dos agentes envolvidos e dos usuários. Trata-se de produzir atos em saúde que levem em consideração o respeito ao outro como um ser autônomo e digno, que busquem compreender os limites dos sujeitos envolvidos nessa relação, as singularidades de cada um, bem como as especificidades das necessidades apresentadas em cada momento em particular (Brasil, 2001)..

.Ribeiro e Furegato, 2003, comentam que no cotidiano a enfermeira, profissional, com alta competência técnica, é a responsável pela gerência do serviço e administração do

pessoal, mas não está dando a devida importância às relações interpessoais de sua equipe. Na área de saúde, a tecnologia não pode invadir o lugar do homem. É preciso valorizar o que vemos e ouvimos, para que o tratamento seja eficiente ao cliente. Quando procuramos humanizar nosso trabalho, tornamo-nos mais humanos. O paciente em seus relatos não evidencia quem executa melhor um procedimento, mas quem é mais gentil e atencioso para com ele.

Na temática confiança/segurança, os acadêmicos de enfermagem relataram:

“...primeiro você tem que entender o que ele tá passando e a partir do momento que você entende... você começa a prestar uma assistência, o seu trabalho se torna-se mais fácil porque depois que você ganha principalmente a confiança do cliente você consegue prestar uma assistência melhor porque se ele não confia em você ele não deixa você fazer nada, você batalha... nem assim uma simples troca de cama o cliente não deixa você fazer se você não tem a confiança dele e a confiança a gente adquire através do relacionamento interpessoal, você tem que conversar bastante pra você conseguir ganhar a confiança dele, do cliente” (a3).

“...você tem que adquirir a confiança do paciente, se você adquire a confiança dele com certeza ele vai passar as necessidades dele e ele passando pra mim as necessidades dele, tem como eu abordar ele em todos os aspectos... começa sempre com uma entrevista, e se ele tiver confiança em mim, do profissional que tá cuidando dele, ele com certeza vai passar todos os aspectos que ele tá sentindo necessidade, não só patologia, e sim é o aspecto social, emocional e econômico...” (a4).

“passar segurança, confiança pra ele, como se ele fosse um amigo. agora quando você chega todo mecânico ele não confia, ele fica em dúvida, ele não sabe se está lidando com uma máquina ou se ele está lidando com uma pessoa que vai cuidar dele, vai tratar dele não só pela doença, mas dele como um todo.” (a5)

Para Collete; Rozendo, 2003, a enfermagem tem papel fundamental no processo de humanização, não porque é ela que acompanha mais proximamente os usuários dos serviços de saúde, mas porque é a enfermagem que tem discutido mais profundamente essa questão, é a enfermagem que tem resgatado em sua prática profissional a humanização como aspecto fundamental de seu trabalho, é a enfermagem que tem produzido conhecimento acerca do tema, trazendo-o ao debate, é a enfermagem que tem questionado e revisado suas próprias condutas, fazendo enfrentamentos importantes tendo como fundamento a defesa da vida. As autoras ressaltam que a enfermagem tem enfrentado outros profissionais e questionado determinados posicionamentos e condutas que tornam as ações em saúde mecanizadas, estanques, que atendem minimamente às necessidades biológicas do ser humano, práticas que fragmentam e não favorecem a busca da integralidade da assistência, entre as profissões do setor saúde, é a enfermagem a que mais tem contribuído para a


Ito, N. B.; Cavalcante, M. B. G.

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construção da humanização da assistência, é a enfermagem que vê na humanização a razão e o sentido do seu trabalho. E isso nos confere, tanto mais responsabilidade, quanto desafios, como por exemplo, enfatizar e/ou discutir essa temática desde a formação do profissional enfermeiro e também dos colaboradores da equipe de enfermagem.

Nesse sentido é fundamental continuar investindo no processo de humanização na formação do aluno de graduação, acreditamos que o reconhecimento da individualidade do cliente, compreendido como um ser integral e ao mesmo tempo singular em suas necessidades, se esses aspectos são internalizados na formação acadêmica do futuro profissional enfermeiro, contaremos em curto espaço de tempo com profissionais humanísticos, gerando satisfação e um cuidado efetivo, acolhendo o ser doente como pessoa que tem necessidade de se relacionar e expressar suas angústias, seus medos, suas dúvidas, e este conseguirá identificar a relação de ajuda no processo saúde-doença vivenciado..

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os acadêmicos de enfermagem percebem que a humanização é prestar assistência dentro de uma visão holística, tratando o paciente como ser único, identificando suas necessidades. Tendo essa percepção cria-se um vínculo onde facilita tanto para o cliente quanto para os profissionais, proporcionar assistência mais efetiva. É uma interação onde um precisa de ajuda e outro oferece ajuda.

Os depoimentos revelam que os aspectos da humanização que permeiam a postura do profissional para cuidar e humanizar os cuidados estão alicerçadas na dignidade com o outro; na percepção do outro; na afetividade do professor; no respeito, na confiança/segurança. O estudo aponta que os Docentes de Enfermagem são fundamentais na condução de suporte para que o aluno consiga enfrentar situações de dor e sofrimento inerentes ao processo de formação profissional.

Conforme os relatos, os acadêmicos de enfermagem analisaram que os Docentes de Enfermagem são fundamentais para o despertar dos alunos para a habilidade de relacionar-se. Cabe a eles verificar de que forma o tema é abordado. Ressaltamos ainda que se trata de um ser humano cuidando de outro ser humano. Ambos necessitam de suporte para enfrentarem suas experiências. Portanto, devemos manter a linha humanística da enfermagem, eliminando o exagero de valorização do tecnicismo, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados e do processo de formação profissional.

REFERÊNCIAS

Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Martins Fontes, 1977.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar /Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.60p.: il. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios, n. 20)

Cavalcante MBG. Humanização no processo de formação de profissionais de saúde: experiências de alunos do curso de graduação em enfermagem. [Tese] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, 2003.

Collet N, Rozendo CA. Humanização e trabalho na enfermagem. Rev Bras Enferm 2003; 56(2):189-192.

Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196, de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Bioética, Brasília 1996 .4(2):15-25 1996.

Martins MCFN. Humanização das relações assistenciais: a formação dos profissionais de saúde. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.

Nogueira-Martins MCF. O trabalho com os grupos. In: Escuder MML, Martins MCFN, Venâncio SI, Bogus CM (organizadores). Aprimoramento em saúde coletiva: reflexões. São Paulo: Instituto de Saúde, 2000.

Ribeiro MILC, Furegato ARF. Reflexões sobre a importância do relacionamento interpessoal na formação de profissionais de enfermagem. Rev. Nursing 2003; 66(6):19-24..

Santiago, LC; Meireles, CA; Santos, CO. Sentimentos de um grupo de acadêmicos de enfermagem: vivências iniciais ao cuidar de clientes hospitalizados. Rev Pesquisa: cuidado é fundamental 2001, 5(2): 43-59.

Toralles-Pereira, ML, Sardenberg T, Mendes HWB, Oliveira RA. Comunicação em saúde: algumas reflexões a partir da percepção de pacientes acamados em uma enfermaria. Ciênc Saúde Coletiva. 2004, 9(4):1013-22.

* Arigo extraído do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica da Universidade Guarulhos – PIBIC-UnG.** Acadêmica de Enfermagem da Universidade Guarulhos.*** Enfermeira. Mestre em Enfermagem Psiquiátrica e Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Diretora do Curso de Enfermagem da Universidade Guarulhos. Docente da Graduação e do Curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos. [email protected]

NOTA____________________________________________________


Humanização na formação do aluno de graduação em enfermagem: vivências que permeiam a postura profissional


Instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua portuguesa sobre o tema família: uma revisão literáriaInstruments/scales validated and adapted to portuguese about family: a literature review

* ANA CLÁUDIA PUGGINA** KARLA CARBONARI*** MARÍLIA AGUIAR**** RENATA DE SOUZA***** LARISSA GASPAROTTO****** TÂNIA REGINA CORREDORI RIBEIRO******* ARLETE SILVA******** ROSA ÁUREA QUINTELLA FERNANDES .

Resumo: A importância da família na assistência à saúde do paciente é indiscutível, no entanto, profissionais ainda encontram dificuldades em como cuidar simultaneamente do paciente e da família. Objetivo: identificar estudos que abordem instrumentos/escalas validados e adaptados para o português sobre família. Método: estudo descritivo retrospectivo realizado na LILACS, banco de teses USP e UNICAMP. Resultados: foram identificados 10 instrumentos/escalas obtidos em oito publicações, no período de 2000 a 2011; 50% (n=4) dos estudos avaliados foram realizados em São Paulo e 47,75% (n=7) dos autores eram enfermeiros. Conclusões: o estudo identificou instrumentos aplicáveis na assistência à família. Palavras Chave: Família, Relações Familiares, Estudos de Validação.

Abstract: The importance of family in the patient’s health care is unquestionable; however, professionals still find difficulties in taking care of both patient and family. Objective: Indentifying studies on family about Portuguese validated and adapted instruments/scales. Method: retrospective descriptive study realized in LILACS, theses from database of USP and UNICAMP. Results: We have identified 10 instruments/scales obtained in eight publications from 2000 to 2011; 50% (n = 4) were performed in São Paulo and 47.75% (n = 7) of the authors were nurses. Conclusions: the study identified applicable instruments in family care. Keywords: Family, Family Relations, Validation Studies.

INTRODUÇÃO

Família pode ser entendida como um sistema no qual a soma das partes é mais que o todo; assim, o que afeta o sujeito afetará o sistema familiar. O sistema familiar pode sofrer alterações importantes após um adoecimento ou o falecimento de um ente querido e, por meio de regras, papéis, padrões de comunicação, expectativas, crenças, alianças e coalizões, a família pode buscar manter ou reestabelecer seu equilíbrio1. Família também pode ser conceituada como um conjunto de pessoas, que possuem vínculos afetivos2.

Ao considerar a família como um sistema, surge a possibilidade de ver a cada uma destas famílias como uma unidade, consequentemente, a atenção fica focalizada na

interação entre seus membros e não na assistência individual. Desta forma, é preciso considerar cada membro da família, como um subsistema de um sistema em constante interação3.

Assistência à família e ao paciente são questões que deveriam estar presentes quando o objetivo é cuidar. A compreensão dos desdobramentos de uma doença em um contexto mais amplo implica na consideração de como três distintos eixos estão articulados: sujeito, doença e família. A reflexão sistêmica sobre os elementos desta tríade demanda um aporte de cuidado que contemple de modo coerente esta significativa articulação4.

A importância da família nos cuidados e na assistência à saúde do paciente é indiscutível, no entanto, nas diversas profissões de saúde, os profissionais ainda encontram dificuldade em como cuidar simultaneamente de paciente e família. Este artigo tem como finalidade buscar instrumentos/escalas validados para a língua portuguesa para aprimorar os métodos de assistência à família até então centrados no modelo biomédico, ou seja, no cuidado individual e segmentado do sujeito.

OBJETIVO

Identificar estudos publicados que abordem instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua portuguesa aplicáveis na assistência à família.

MÉTODO

Estudo descritivo, retrospectivo, de revisão bibliográfica. O objeto de estudo deste trabalho foram os artigos publicados sobre o tema em questão, em periódicos nacionais, indexados e especializados na área da saúde.

O critério de inclusão foi publicação que abordasse a validação e a adaptação de escalas ou instrumentos para a língua portuguesa contemplando a abordagem da família.

Para coleta dos dados foi elaborado um instrumento contendo os seguintes itens: título do estudo, autores, periódico, ano de publicação, profissionais envolvidos, procedimento de coleta de dados, descrição da escala/instrumento (nome original e traduzido, objetivo, instruções gerais de aplicação, descrição dos itens, descrição do escore final, resultado) e avaliação da importância para a literatura científica.

O levantamento bibliográfico das publicações foi realizado mediante busca eletrônica na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (www.bireme.br), na biblioteca digital da Universidade de São Paulo (USP) (www.teses.usp.br) e da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) (http://www.bibliotecadigital.unicamp.br). Os descritores de assunto utilizados foram família e relações familiares. As palavras utilizadas na busca foram validação,

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escala, instrumento e questionário. A busca compreendeu todo o período disponível em cada base de dados, ou seja, sem limite de tempo e as publicações foram acessadas na íntegra para o preenchimento do intrumento de coleta de dados.

RESULTADOS

Os seguintes descritores de assunto (DeSC) foram cruzados usando o recurso boleano “and” com palavras livres na LILACS ou usando apenas palavras livres nas bibliotecas virtuais USP e UNICAMP (Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição dos estudos segundo os descritores de assunto DeSC (LILACS) ou palavras livres nas bibliotecas virtuais USP e UNICAMP. São Paulo, 2012.

Cruzamento dos descritores e palavras livres

Nº de estudos encontrados

Descritores Palavras Lilacs USP UNICAMP TOTALFamília Validação and escala 3 2 1 6

Validação and instrumento 5 3 0 8

Validação and questionário 4 0 0 4

Relaçõesfamiliares

Validação and escala 4 0 0 4

Validação and instrumento 3 0 0 3

Validação and questionário 2 0 0 2

Total de artigos encontrados 21 5 1 27

Inicialmente, foi feita uma leitura exploratória dos títulos e resumos para o reconhecimento dos estudos de interesse desses 27 estudos. A seguir, foi realizada uma leitura seletiva dos estudos na íntegra, no intento de escolher os que, de fato, servissem aos propósitos deste estudo. Dessa forma foram excluídos 19 estudos, cujo motivo de exclusão estão apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 – Distribuição dos estudos segundo os motivos de exclusão da amostra final. São Paulo, 2012.

Motivo da exclusão Nº %Repetidos 10 52,6

Não se referiam à família de pacientes 6 31,6

Outras razões* 2 10,5

Não são pesquisas, mas reflexões 1 5,3

Total 19 100,0*1 validação de material informativo, 1 escala para avaliação de conflitos de casais.

encontrados foram publicados no período de 2000 a 2011, o que evidencia a importância relativamente recente da assistência à família, já que não foi limitado o período de busca.

Quanto ao local de coleta de dados dos estudos, a metade dos trabalhos foi realizado em São Paulo (n=4, 50%), as outras cidades foram Sergipe, Porto Alegre, Londrina e Ribeirão Preto.

Em relação aos profissionais envolvidos nesses estudos de validação e adaptação de instrumentos sobre família, 43,75% (n=7) são enfermeiros, 31,25% (n=5) psicólogos ou aluno

Foram selecionados para análise somente os artigos que atendiam ao critério de inclusão pela leitura do resumo ou do trabalho na íntegra. Portanto, a amostra do estudo compreendeu cinco artigos (dois publicados na Revista Latino-Americana de Enfermagem, um na Aletheia, um na Revista Panamericana de Salud Pública e um na Revista Saúde Pública), duas teses e uma dissertação, totalizando 8 estudos. Os dados dos trabalhos foram extraídos, analisados e sintetizados.

Em relação ao ano de publicação, observou-se que os trabalhos

de psicologia, 18,75% (n=3) médicos e 6,25% (n=1) biólogo; o que caracteriza estudos elaborados em parcerias com estes profissionais.

As escalas ou instrumentos validados e adaptados para o português encontradas nos estudos são apresentados no Quadro 1.

Quadro 1 – Descrição das escalas/instrumentos selecionados. São Paulo, 2012.

Nome original e traduzido Objetivo(s) Número de itens Descrição geral

Family Needs Questionnaire (FNQ)

Questionário de Necessidades da Família (QNF)5

Identificar as necessidades atendidas e não atendidas

dos familiares após o Trauma Cranioencefálico

de um familiar.

40

6 subescalas: (1) informação sobre saúde, (2) suporte emocional, (3) suporte instrumental, (4) suporte profissional, (5) rede de suporte da comunidade e (6) envolvimento com o

cuidado. Avaliação por meio de escala Likert de 1 (nada importante) a 4 (muito importante). Questão aberta: Descreva as necessidades

não incluídas nos itens do instrumento.

Inventário de Percepção de Suporte Familiar (IPSF)6

Avaliar a percepção do suporte familiar segundo os Standards for Educational and Psychological Testing.

42

3 fatores: fator 1 Afetivo-consistente (expressão de afetividade entre os familiares), fator 2

Adaptação (sentimentos e comportamentos negativos em relação à família) e fator 3

Autonomia (relações de confiança, liberdade e privacidade entre os membros). Avaliação

por meio de escala Likert de quatropontos (1-concorda totalmente, 2-concorda,

3-discorda e 4-discorda totalmente).


Instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua portuguesa sobre o tema família: uma revisão literária

47

Family Environment ScaleEscala do Ambiente Familiar7

Descrever o ambiente familiar, contrastar a percepção dos pais e dos filhos, planejar

e monitorar mudanças familiares e avaliar o impacto

do aconselhamento.

90

Afirmativas em 3 dimensões e 10 subescalas: Dimensão 1 - Relacionamento Interpessoal

(subescalas: Coesão, Expressividade e Conflito),Dimensão 2 - Crescimento Pessoal (subescalas:

Independência, Assertividade, Interesses intelectuais, Lazer e Religião) e Dimensão 3 - Manutenção do Sistema (subescalas:

Organização e Controle). O respondente deve avaliar cada afirmativa como “verdadeira” ou

“falsa” em relação ao ambiente de sua família.

Critical Care Family Need Inventory (CCFNI)

Inventário de Necessidades e Estressores de Familiares de Pacientes Internados em Terapia Intensiva (INEFTI)8

Avaliar as necessidades dos familiares de

pacientes internados em UTI quanto ao grau de

importância e satisfação.

43

5 dimensões: (1) Segurança, (2) Proximidade, (3) Informação, (4) Conforto e (5) Suporte.

A avaliação é por meio de escala tipo Likert de 1 (não importante) a 4 (importantíssimo) para o grau de importância e de 1 (insatisfeito) a 4

(totalmente satisfeito) para o grau de satisfação.

Family Adaptability and Coesion Evaluation Scale (FACE III)

Escala de Avaliação da Adaptabilidade e Coesão

Familiar9 Avaliar as diferentes percepções dos membros da família sobre o funcionamento familiar.

20

Afirmativas sobre coesão familiar (capacidade da família de manter-se unida frente

às instabilidades do dia-a-dia) e sobre adaptabilidade familiar (capacidade dos membros da família de modificar papéis e regras de funcionamento para adequá-los à tarefa ou ao momento enfrentado). Avaliação por meio de escala Likert de 5

pontos (1-quase nunca, 2-raramente, 3-às vezes, 4-frequentemente, 5-quase sempre).

Escala de Beavers-Timberlawn (BT)9

Especificar características da estrutura familiar, do

exercício da autonomia e da expressão do afeto na família.

14

3 subescalas: (1) estrutura da familia, (2) autonomia e (3) afeto da família. O avaliador dá notas para cada tópico, além de uma nota global do funcionamento da família, de 1 a 10, onde a

nota de maior risco para desenvolvimentode doenças psiquiátricas é 10.

Global Assessment of Relational Functioning (GARF)

Avaliação Global do Funcionamento Relacional9

Descrever situações do funcionamento da família.

5

O avaliador dá uma nota global ao funcionamento familiar de 1 a 99. Quanto melhor

o funcionamento da família, maior é a nota.Por meio desta nota o funcionamento da unidade interacional da família é relacionado aos 5 níveis do satisfatório até excessivamente disfuncional.

Family Management MeasureInstrumento de Medida de Manejo Familiar10

Compreender como as famílias manejam a doença

crônica da criança e como eles incorporam essa condição na

vida cotidiana.

53

6 dimensões, sendo 5 respondidas pelo pai ou mãe da criança: (1) Identidade da criança,

(2) Habilidade de manejo, (3) Esforço de manejo, (4) Dificuldade familiar e (5) Visão do impacto da condição da criança. A dimensão 6 deve ser aplicada apenas quando ambos os pais participarem da entrevista e avalia

a Mutualidade entre os pais. Avaliação por meio de escala Likert de 1 (discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente).

Escala de Medida de Opinião (EMO)11

Conhecer a percepção do sujeito sobre conceitos e

assistência na saúde mental. 34

2 dimensões: (1) Conceitos e (2) Assistência. Avaliação por meio de escala Likert de 1

(discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente).

Family Dinamics Mesure II (FDM II)Medidas das Dinâmicas

da Família12

Avaliar a dinâmica familiar em situação de saúde e doença no âmbito clínico ou de pesquisa.

66

6 dimensões: (1) Individuação/Simbiose, (2) Mutualidade/Isolamento, (3) Flexibilidade/

Rigidez, (4) Estabilidade/Desorganização, (5) Comunicação Clara, Comunicação Confusa ou Distorcida, (6) Reciprocidade de Papeis/

Conflito de Papeis. Avaliação por meio de escala Likert de 6 pontos (6-concordo

plenamente, 5-concordo, 4-concordo mais que discordo, 3-discordo mais que concordo,

2-discordo, 1-discordo plenamente).


Puggina, A. C.; Carbonari, K.; Aguiar, M.; Souza, R.; Gasparotto, L.; Ribeiro, T. R. C.; Silva, A.; Fernandes, R. A. Q.

48

Nos oito estudos selecionados foram identificados 10 instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua portuguesa, em um dos estudos foram validados três instrumentos. Os instrumentos identificados possuem de cinco a 90 itens de avaliação, a maioria das escalas apresenta grande número de itens (n=7, 70%) com variação de 34-90 itens. O fato dos instrumentos serem construídos de muitos itens implica que o pesquisador ao utilizar esses instrumentos, disponibilize tempo suficiente para a coleta de dados, que esse tempo seja corretamente estimado no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e explicado ao sujeito da pesquisa.

Os objetivos dos instrumentos são variados e abrangem diversos aspectos das famílias: necessidades pós Trauma Cranioencefálico, suporte familiar, ambiente familiar, necessidades em Unidade de Terapia Intensiva, funcionamento familiar, estrutura, autonomia, afeto, interação, manejo frente à doença crônica, saúde mental e processo saúde e doença. Há, portanto, uma variedade de instrumentos disponíveis que permitem ao pesquisador ou profissional da saúde escolher o instrumento que melhor se adapte aos seus objetivos de pesquisa ou à assistência.

DISCUSSÃO

A família pode ser um recurso para o aprimoramento do cuidado do enfermeiro ao paciente, porém, a equipe de enfermagem ainda enfrenta inúmeras dificuldades na implementação dessa relação enfermeiro-famílias. Durante anos, a enfermagem direciona sua prática com famílias basicamente para ações de orientação e de busca de informações. A família fica, neste sentido, restrita a ser receptáculo e fonte de informações. As ações de apoio oferecidas são tímidas e pouco efetivas, porque não atingem a experiência da família e sequer a do enfermeiro13. Desta forma, a família não é adequadamente assistida, bem como, há pouco investimento nesta relação terapêutica.

Realmente incluir a família nos cuidados de enfermagem pode não ser uma tarefa fácil, pois em geral os enfermeiros não se sentem habilitados para prestar essa assistência. Deficiência na formação acadêmica em relação ao cuidado com famílias, dimensionamento profissional inadequado, assistência hospitalar fortemente ligada ao tradicional modelo biológico assistencial voltado para o cuidado exclusivamente do paciente e número escasso de estudos publicados na língua portuguesa referente ao tema podem ser alguns motivos que embassam essa dificuldade em prestar essa assistência.

Há muitos desafios na pesquisa sobre famílias. Pesquisar famílias representa mais do que definir um grupo peculiar de estudo. Considerar a família como categoria de análise é mais complexo do que estudar indivíduos. Esta complexidade decorre do fato de que há mais pessoas a serem estudadas e avaliadas na família; a família como um todo e os relacionamentos interpessoais são também categorias de análise. Há uma dificuldade em compreender toda esta complexidade que reside na concepção da família como um sistema de relações e no fenômeno das interações, solicitando métodos e perspectivas adequadas à subjetividade que envolve este tema14.

Um estudo descritivo qualitativo avaliou a percepção dos enfermeiros por meio de entrevistas e estabeleceu posteriormente as seguintes categorizações: a família experiencia medo, ansiedade e insegurança; a família é preocupada com o paciente; o enfermeiro percebe que é difícil

lidar com a família; o enfermeiro busca colocar em prática algumas ações que a seu ver ajudariam a família; o contato com a família pode mobilizar emoções agradáveis, bem como facilitar a assistência prestada ao paciente em terapia intensiva. Esses achados mostram que os enfermeiros percebem o sofrimento da família e, ao mesmo tempo, as próprias dificuldades em lidar com ele, o que denota ser importante repensar a relação enfermeiro-família e suas implicações na assistência ao paciente15.

Para diminuir essa sensação de impotência e insegurança no manejo com as famílias, é importante que o enfermeiro procure meios para melhor avaliá-las e intervir. Portanto, sugere-se que os instrumentos/escalas encontrados nesta revisão sejam mais estudados e possivelmente integrados ao cuidado como um recurso terapêutico adicional na abordagem ao paciente e seus familiares, de maneira a aprofundar os aspectos já conhecidos e explorar novas nuances nesta interface paciente–profissional da saúde–família.

Obviamente não se pode reduzir a assistência às famílias à aplicação de instrumentos e escalas. Há no mínimo três desafios complexos que necessitam ser superados para facilitar a aproximação e o trabalho com famílias na enfermagem: ensinar a pensar no contexto familiar do paciente, estimular uma prática avançada e ajudar a construir o conhecimento em enfermagem voltado a uma assistência que englobe as relações familiares13. No entanto, o uso de instrumentos pode ser uma opção para iniciar essa aproximação e fortalecer a segurança do profissional nesta assistência.

A família deve ser incluída como parte integrante do tratamento ao paciente, sobretudo quando esta é considerada adjuvante da equipe de cuidados, para isso a utilização de um instrumento padronizado para registrar os achados e a evolução dos resultados na assistência, incluindo a família como um dos focos, tende a aprimorar o cuidado holístico ao paciente e ampliar o olhar sobre o seu processo de adoecimento.

CONCLUSÕES

A análise dos oito estudos selecionados identificou 10 instrumentos/escalas validados e adaptados para a lingua portuguesa (Questionário de Necessidades da Família, Inventário de Percepção de Suporte Familiar, Escala do Ambiente Familiar, Inventário de Necessidades e Estressores de Familiares de Pacientes Internados em Terapia Intensiva, Escala de Avaliação da Adaptabilidade e Coesão Familiar, Escala de Beavers-Timberlawn, Avaliação Global do Funcionamento Relacional, Instrumento de Medida de Manejo Familiar, Escala de Medida de Opinião, Medidas das Dinâmicas da Família) que abordam diversas necessidades psico-socio-espirito-culturais que permeiam as relações familiares e, sobretudo as vulnerabilidades a que estão expostas no momento do adoecimento de um de seus membros.

REFERÊNCIAS

1. Franco MHP. A família em psico-oncologia. In: de Carvalho et al (org). Temas em Psico-oncologia. São Paulo: Summus, 2008. p 358-361.2. Lacerda MR. O cuidado transpessoal de enfermagem no contexto familiar. Revista Cogitare Enfermagem. 1997;2(1):44-9.3. Wright LM, Leahey M. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e intervenção na família. Trad. Silvia Spada. São Paulo: Roca, 2002.4. Kleinman A. Rethinking psychiatry from cultural category to personal experience. New York: The Free Press, 1988. 5. Hora EC, Souza RMC. Adaptação transcultural do instrumento family needs questionnaire. Rev


Instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua portuguesa sobre o tema família: uma revisão literária

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Latino-Am Enf. 2009;17(4):541-7.6. Souza MS, Baptista MN, Alves GAS. Suporte familiar e saúde mental: evidência de validade baseada na relação entre variáveis. Aletheia. 2008; 28:45-59.7. Vianna VPT, Silva EA, Souza-Formigoni MLO. Versão em português da Family Environment Scale: aplicação e validação. Rev Saúde Pub. 2007;41(3):419-26.8. Morgon FH, Guirardello, EB. Validação da escala de razão das necessidades de familiares (ERNF) em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Rev Latino-Am Enf. 2004;12(2):198-203. 9. Falceto OG, Busnello ED, Bozzetti MC. Validação das escalas diagnósticas do funcionamento familiar para a utilização em serviços de atenção primária a saúde. Rev Panam Salud Pub. 2000;7(4):255-63. 10. Ichikawa CRF. Adaptação cultural do family management measure para famílias de crianças portadoras de doenças crônicas [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2011.

11. Osinaga, VLM. Estudo comparativo entre os conceitos de saúde e doença mental e a assistência psiquiátrica, segundo portadores e familiares [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2004. 12. Imada TCML. Adaptação transcultural e validação da family dynamics measure II (FDM II) para familiares de mulheres portadoras de câncer de mama no Brasil [tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2008. 13. Angelo M. Abrir-se para a família: superando desafios. Fam Saúde Desenv. 1999;1(1/2):7-14. 14. Ângelo M, Bousso RS, Rossato LM, Damião EBC, Silveira AO, Castilho AMCM, Rocha MCP. Família como categoria de análise e campo de investigação em enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2009;43(Esp 2):1337-41.15. Corrêa AK, Sales CA, Soares L. A família do paciente internado em terapia intensiva: concepções do enfermeiro. Acta Scientiarum. 2002;24(3):811-8.

* Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Membro do Grupo Estudo e Pesquisa sobre Comunicação em Enfermagem da EE-USP. Professora Adjunto da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Docente do Mestrado em Enfermagem da Universidade de Guarulhos (UNG). Email: [email protected] Website: www.claudiapuggina.com** Enfermeira. Psicóloga. Professora Assistente da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Mestre pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Membro do Grupo Estudo e Pesquisa sobre Comunicação em Enfermagem da EE-USP. Email: [email protected]*** Psicóloga. Professora Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas de Belo Horizonte (FCMBH). Doutora pela FCMBH. Coordenadora do Curso de Especialização em Psicooncologia da FCMBH. Email: [email protected]**** Psicóloga Clínica e Consultora Organizacional. Membro da Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos da Clínica São Luckas. Email: [email protected]***** Psicóloga Clínica e Consultora Organizacional. Membro da Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos da Clínica São Luckas. Email: [email protected]****** Psicóloga Clínica e Consultora Organizacional. Membro da Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos da Clínica São Luckas. Email: [email protected]******* Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Professora aposentada da EE-USP. Professora Titular do Mestrado em Enfermagem da Universidade de Guarulhos (UNG). Email: [email protected]******** Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Professora Titular do Mestrado em Enfermagem da Universidade de Guarulhos (UNG). Email: [email protected]

NOTA____________________________________________________


Puggina, A. C.; Carbonari, K.; Aguiar, M.; Souza, R.; Gasparotto, L.; Ribeiro, T. R. C.; Silva, A.; Fernandes, R. A. Q.

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Normas de PublicaçãoREVISTA ENFERMAGEM ATUAL - IN DERME

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

A Revista Enfermagem Atual - In Derme é o órgão oficial de divulgação da Sociedade Brasileira de Feridas e Estética (Sobenfee). Impressa e on-line, tem como objetivo principal registrar a produção científica de autores nacionais e internacionais, que possam contribuir para o estudo, desenvolvimento, aperfeiçoamento e atualização da Enfermagem, da saúde e de ciências afins, na prevenção e tratamento de feridas.

O desenvolvimento do conhecimento de Enfermagem visto, principalmente, nas últimas quatro décadas, é o resultado da somatória dos esforços dos cientistas, teóricos e estudiosos em Enfermagem, a fim de que a prática seja mais segura e eficiente. Desta maneira, cabe também a esta sociedade trazer à comunidade as descobertas científicas conseguidas pela Enfermagem, também nas seguintes seções especiais: Saúde da Mulher, Saúde da Criança e Adolescente, Saúde Mental, Saúde do Trabalhador e Saúde do Adulto e Idoso.

As instruções aqui descritas visam orientar os pesquisadores sobre as normas adotadas para avaliar os manuscritos submetidos. Os manuscritos devem destinar-se exclusivamente à Revista Enfermagem Atual - In Derme, não sendo permitida sua submissão simultânea a outro(s) periódico(s). Quando publicados, passam a ser propriedade da Revista Enfermagem Atual - In Derme, sendo vedada a reprodução parcial ou total dos mesmos, em qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a autorização prévia do(a) Editor(a) Científico(a) da Revista.

A publicação dos manuscritos dependerá da observância das normas da Revista Enfermagem Atual - In Derme e da apreciação do Conselho Editorial, que dispõe de plena autoridade para decidir sobre sua aceitação, podendo, inclusive apresentar sugestões (sem alterar o conteúdo científico) ao(s) autor(es) para as alterações necessárias. Neste caso, o referido trabalho será reavaliado pelo Conselho Editorial, permanecendo em sigilo o nome do consultor, e omitindo também o(s) nome(s) do(s) autor(es) aos consultores. Manuscritos recusados para publicação serão notificados e disponibilizados a sua devolução ao(s) autor(es) na sede da Revista.

MODALIDADES DE ARTIGOS

Editorial: geralmente refere-se a artigos escolhidos em cada número da Revista Enfermagem Atual - In Derme pela sua importância para comunidade científica. São redigidos pelo Conselho Editorial ou encomendados a especialistas de notoriedade na área em questão. O Conselho Editorial poderá, eventualmente, considerar a publicação de editoriais submetidos espontaneamente. Pode conter até duas (2) páginas.

Artigo original: pesquisa original e inédita. Estão incluídos estudos controlados e randomizados, estudos observacionais e pesquisa básica com modelos de experimentação animal. Deverão obrigatoriamente obedecer à estrutura: Introdução, contendo o problema de pesquisa, hipótese(s), objetivo; Método; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências; Resumo; Abstract. O texto poderá conter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras. O número de referências não deve exceder a 30. Pode conter até quinze (15) páginas, incluindo resumos e referências.

Artigos de revisão (sistemática ou integrativa): estudo que reúne, de maneira crítica e ordenada resultados de pesquisas a respeito de um tema específico sobre feridas, aprofunda o conhecimento sobre o objeto da investigação. Deve limitar-se a 6000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras. As referências deverão ser atuais e em número mínimo de 30.

Reflexão: consideração teórica sobre aspectos conceituais no contexto das feridas, suas etiologias, tratamentos e reabilitação.Formulação discursiva aprofundada, focalizando conceitos ou constructo teórico da Enfermagem ou de área afim; ou discussão sobre um tema específico, estabelecendo analogias, apresentando e analisando diferentes pontos de vista, teóricos e/ou práticos. Deve conter um máximo de dez (10) páginas, incluindo resumos e referências.

Relatos de caso: descrição de pacientes ou situações singulares, doenças especialmente raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico e tratamento. O texto é composto por uma introdução breve que situa o leitor em relação à importância do assunto e apresenta os objetivos do relato do(s) caso(s) em questão; o relato resumido do caso e os comentários no qual são abordados os aspectos relevantes, os quais são comparados com a literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2000, excluindo referências e tabelas. O número máximo de referência é 15.

Relato de experiência: descrição de experiências acadêmicas, assistenciais e de extensão na área da enfermagem dermatológica e áreas afins. Deve conter ate dez (10) páginas, incluindo resumos e referências.

Comunicação breve: pequenas experiências que tenham caráter de originalidade, não ultrapassando 1500 palavras e dez referências bibliográficas.

Cartas ao editor: são sempre altamente estimuladas. Em princípio, devem comentar discutir ou criticar artigos publicados na Revista In Derme, mas também podem versar sobre outros temas de interesse geral. Recomenda-se tamanho máximo 1000 palavras, incluindo referências bibliográficas, que não devem exceder a seis (6). Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta.

Resumo de dissertação ou tese: devem conter introdução, objetivos, métodos, resultados e conclusões. Deve conter ate quinze (15) páginas, incluindo resumos e referências.

POLÍTICA EDITORIAL

Avaliação pelos pares (peer review)

Previamente à publicação, todos os artigos enviados à Revista Enfermagem Atual - In Derme passam por processo de revisão e julgamento, a fim de garantir seu padrão de qualidade e a isenção na seleção dos trabalhos a serem publicados. Inicialmente, o artigo é avaliado pela secretaria para verificar se está de acordo com as normas de publicação e completo. Todos os trabalhos são submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecionados dentre os membros do Conselho Editorial. A aceitação é baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores, de acordo com as recomendações adotadas por este veículo de informação,


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fazem uma apreciação rigorosa de todos os itens que compõem o trabalho. Ao final, farão comentários gerais sobre o trabalho e opinarão se o mesmo deve ser publicado. O editor toma a decisão final. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando são sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas ao autor correspondente e, a nova versão encaminhada aos revisores para verificação se as sugestões/exigências foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste da relação do Conselho Editorial para fazer a avaliação. O sistema de avaliação é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento. As datas do recebimento e da aprovação do artigo para publicação são informadas no artigo publicado com o intuito de respeitar os interesses de prioridade dos autores.

Idioma Devem ser redigidos em português. Eles devem obedecer à ortografia vigente, empregando linguagem fácil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. As versões serão disponibilizadas na íntegra no endereço eletrônico da Sobenfee (http://www.sobenfee.org.br).

Pesquisa com Seres Humanos e Animais Os autores devem, no item Método, declarar que a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição (enviar declaração assinada que aprova a pesquisa), em consoante à Declaração de Helsinki revisada em 2000 [World Medical Association (www.wma.net/e/policy/b3.htm)] e da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_96.htm).

Na experimentação com animais, os autores devem seguir o CIOMS (Council for International Organizationof Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br). O Corpo Editorial da Revista poderá recusar artigos que não cumpram rigorosamente os preceitos éticos da pesquisa, seja em humanos seja em animais. Os autores devem identificar precisamente todas as drogas e substâncias químicas usadas, incluindo os nomes do princípio ativo, dosagens e formas de administração. Devem, também, evitar nomes comerciais ou de empresas.

Política para registro de ensaios clínicos A Revista In Derme, em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committeeof Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto, somente aceitará para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed. O número de identificação deve ser registrado ao final do resumo.

Direitos Autorais Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, a seguinte declaração escrita e assinada por todos os co-autores: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista Enfermagem Atual - In Derme. O(s) signatário(s)

garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”.

Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista Enfermagem Atual - In Derme e não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.

Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores.

Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho: 1. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; 2. ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no processo de revisão; 3. ter aprovado a versão final.

Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação puramente técnica ou de apoio geral, podem ser citadas na seção Agradecimentos.

PREPARO DOS MANUSCRITOS

Envio dos manuscritos: Os manuscritos de todas as categorias aceitas para submissão deverão ser digitados em arquivo do Microsoft Office Word, com configuração obrigatória das páginas em papel A4 (210x297mm) e margens de 2 cm em todos os lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaçamento de 1,5 pt entre linhas. As páginas devem ser numeradas, consecutivamente, até as Referências. O uso de negrito deve se restringir ao título e subtítulos do manuscrito. O itálico será aplicado somente para destacar termos ou expressões relevantes para o objeto do estudo, ou trechos de depoimentos ou entrevistas. Nas citações de autores, ipsis litteris, com até três linhas, usar aspas e inseri-las na sequência normal do texto; naquelas com mais de três linhas, destacá-las em novo parágrafo, sem aspas, fonte Times New Roman tamanho 11, espaçamento simples entre linhas e recuo de 3 cm da margem esquerda. Não devem ser usadas abreviaturas no título e subtítulos do manuscrito. No texto, usar somente abreviações padronizadas. Na primeira citação, a abreviatura é apresentada entre parênteses, e os termos a que corresponde devem precedê-la.

PRIMEIRA PÁGINA: Identificação: É a primeira página do manuscrito e deverá conter, na ordem apresentada, os seguintes dados: título do artigo (máximo de 15 palavras) nos idiomas (português e inglês); nome do(s) autor(es), indicando, em nota de rodapé, título(s) universitário(s), cargo e função ocupados; Instituição a que pertence(m) e endereço eletrônico para troca de correspondência. Se o manuscrito estiver baseado em tese de doutorado, dissertação de mestrado ou monografia de especialização ou de conclusão de curso de graduação, indicar, em nota de rodapé, a autoria, título, categoria (tese de doutorado, etc.), cidade, instituição a que foi apresentada, e ano. Devem ser declarados conflitos de interesse e fontes de financiamento.


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SEGUNDA PÁGINA: Resumo e Summary: O resumo inicia uma nova página. Independente da categoria do manuscrito, o Resumo deverá conter, no máximo, 200 palavras. Deve ser escrito com clareza e objetividade. No resumo deverão estar descritos o objetivo, a metodologia, os principais resultados e as conclusões. O Resumo em português deverá estar acompanhado da versão em inglês (Summary). Logo abaixo de cada resumo, incluir, respectivamente, três (3) a cinco (5) descritores e key words. Recomenda-se que os descritores estejam incluídos entre os Descritores em Ciências da Saúde - DeCS (http://decs.bvs.br) que contem termos em português, inglês e espanhol.

Corpo do texto: O corpo do texto inicia nova página, em que não devem constar o título do manuscrito ou o nome do(s) autor(es). O corpo do texto é contínuo. É recomendável que os artigos sigam a estrutura: Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusões.Introdução: Deve conter o propósito do artigo. Reunir a lógica do estudo. Mostrar o que levou aos autores estudarem o assunto, esclarecendo falhas ou incongruências na literatura e/ou dificuldades na prática clínica que tornam o trabalho interessante aos leitores. Método: Descrever claramente os procedimentos de seleção dos elementos envolvidos no estudo (voluntários, animais de laboratório, prontuários de pacientes). Quando cabível devem incluir critérios de inclusão e exclusão. Esta seção deverá conter detalhes que permitam a replicação do método por outros pesquisadores. Explicitar o tratamento estatístico aplicado, assim como os programas de computação utilizados. Os autores devem declarar que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição onde o trabalho foi realizado. Resultados: Apresentar em sequência lógica no texto, tabelas e ilustrações. O uso de tabelas e gráficos deve ser privilegiado. Discussão: Espaço reservado ao autor para confronto dos seus resultados com a literatura corrente, conhecimento pessoal e capacidade crítica para interpretar seus achados. Os comentários devem incluir limitações e perspectivas futuras. Conclusões: Devem ser concisas e responder apenas aos objetivos propostos. Referências: O número de referências no manuscrito deve ser limitado a vinte (20), exceto nos artigos de Revisão. As referências, apresentadas no final do trabalho, devem ser numeradas, consecutivamente, de acordo com a ordem em que foram incluídas no texto; e elaboradas de acordo com o estilo Vancouver. Devem ser utilizados números arábicos, sobrescritos, sem espaço entre o número da citação e a palavra anterior, e antecedendo a pontuação da frase ou parágrafo [Exemplo: enfermagem1,]. Quando se tratar de citações sequenciais, os números serão separados por um traço [Exemplo: diabetes1-3;], quando intercaladas, separados por vírgula [Exemplo: feridas1,3,5.].Apresentar as Referências de acordo com os exemplos:-Artigo de Periódico:Shikanai-Yasuda MA, Sartori AMC, Guastini CMF, Lopes MH. Novas características das endemias em centros urbanos. RevMed (São Paulo). 2000;79(1):27-31.

- Livros e outras monografias:Pastore AR, Cerri GG. Ultra-sonografia: ginecologia, obstetrícia. São Paulo: Sarvier; 1997.

- Capítulo de livros:Ribeiro RM, Haddad JM, Rossi P. Imagenologia em uroginecologia. In: Girão MBC, Lima GR, Baracat EC. Cirurgia vaginal em uroginecologia. 2a.ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. p. 41-7.

- Dissertações e Teses:Del Sant R. Propedêutica das síndromes catatônicas agudas [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1989.

- Eventos considerados no todo: 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p.1561-5.

- Eventos considerados em parte:House AK, Levin E. Immune response in patients with carcinoma of the colo and rectum and stomach. In: Resumenes do 12º Congreso Internacional de Cancer; 1978; Buenos Aires; 1978. p.135.

- Material eletrônico: Morse SS. Factors in the emergence of infections diseases. Emerg Infect Dis [serial online];1(1):[24 screens]. Available from: http:// www.cdc.gov/oncidod/eID/eid.htm. CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM], Reeves JRT, Maibach H. CMeA Multimedia group, producers. 2nd ed. Version 2.0. Sand Diego: CMeA; 1995.

Figuras e TabelasTodas as ilustrações, fotografias, desenhos, slides e gráficos devem ser numerados consecutivamente em algarismos arábicos na ordem em que forem citados no texto, identificados como figuras por número e título do trabalho. As legendas devem ser apresentadas em folha à parte, de forma breve e clara. Devem ser enviadas separadas do texto, formato jpeg, com 300 dpi de resolução.As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias para a efetiva compreensão do manuscrito. Assim como as figuras devem trazer suas respectivas legendas em folha à parte. A entidade responsável pelo levantamento de dados deve ser indicada no rodapé da tabela.

COMO SUBMETER O MANUSCRITO

Os manuscritos devem ser obrigatoriamente, submetidos eletronicamente via email: [email protected]. Os artigos deverão vir acompanhados por uma Carta de apresentação, sugerindo a seção em que o artigo deve ser publicado. Na carta o(s) autor(es) explicitarão que estão de acordo com as normas da revista e são os únicos responsáveis pelo conteúdo expresso no texto. Declarar se há ou não conflito de interesse e a inexistência de problema ético relacionado ao manuscrito.

ARTIGOS REVISADOS

Os artigos que precisarem ser revisados para aceite e publicação na Revista Enfermagem Atual - In Derme serão reenviados por email aos autores com os comentários dos revisores. Uma vez terminada a revisão pelos autores, o manuscrito deverá ser devolvido ao editor no prazo máximo de 60 dias. Caso a revisão ultrapasse este prazo, o artigo será considerado como novo e passará novamente por todo processo de submissão.Na resposta aos comentários dos revisores, os autores deverão destacar no texto as alterações realizadas.

ARTIGOS ACEITOS PRA PUBLICAÇÃO

Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua apreciação e aprovação final.


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