Revista SCO - Enero 2017 (PT) - dentsply.com · Seguidamente, expõe-se o caso clínico de um...

Soluciones Clínicas

en Odontología

Soluciones Clínicas en OdontologíaSCO

• Dentisteria Restauradora

e Estética

• Endodontia

• Implantes

• Prótese

• Ortodontia

Número 008 Janeiro 2017

EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Mais informação destes cursos modulares e do nosso calendário completo em:

www.dentsply.com/es-ibe-mail: [email protected]

Dr. Giuseppe CantatoreDr. Benjamín Martín Biedma Dr. Walter Días

Módulo I: 26-28 janeiro Dr. Benjamín Martin Biedma

• Diagnóstico em endodontia. Anatomia em endodontia. Patologia pulpo-periapical.

• Radiologia e CBCT. Instrumentação.

Módulo II: 23-25 fevereiroDr. Benjamín Martin Biedma

• Irrigação. Obturação termoplástica do sistema de canais radiculares.

Módulo III: 9-11 de marçoDr. Giuseppe Cantatore

• Endodontia avançada. Como solucionar as complicações da endodontia

Módulo IV: 27-29 de AbrilDr. Walter Días

• Estética e Restauração do dente endodonciado. Dentisteria minimamente invasiva.

• Diagnóstico e plano de tratamento estético

Curso Modular Avançado: Endodontia e Estética Dentária atual. 2ª Edição

SEDE: COEM (Madrid)

Dentisteria restauradora estética interdisciplinar: um enfoque minimamente invasivo

SEDE: COEM (Madrid)

Dr. Vicente Faus MatosesDr. Ignacio Faus Matoses

EVENTOS DESTACADOS DO QUADRIMESTRE

Módulo I Análise Facial. Parâmetros do sorriso: 31 de março e 1 de abril

Módulo II Compósitos anteriores (classes III, IV e facetas de compósito diretas): 26 e 27 de maio

Módulo III Manejo interdisciplinar para a restauração estética do sorriso: 2 y 3 de junho

• Utilização de alinhadores transparentes Ideal Smile Aligner (ISA) para o tratamento restaurador minimamente invasivo

Começamos o novo ano e aproveitamos para lhe desejar muitos êxitos profissionais.

Em 2017, Dentsply Sirona, a Companhia de Soluciones Dentales™ (Soluções Dentárias), continuará com o seu compromisso de lhe ofe-recer sempre soluções integrais para satisfazer as necessidades dos seus pacientes, combinando produtos líderes em consumíveis, equi-pamento, tecnologia e produtos especializados. Ansiamos contribuir, mais um ano, com a melhor oferta em formação clínica e um compro-misso inigualável com a I+D em Medicina Dentária. Somos fiéis à nossa missão e visão, que nos servem de guia para definir constantemente metas mais elevadas na busca do melhor cuidado bucodentário.

No nosso esforço para lhe proporcionar as ferramentas necessárias para que possa oferecer um cuidado dentário da melhor qualidade, segurança e rapidez, temos o orgulho de lhe apresentar algumas das novidades mais importantes:

Renovámos o Comité Editorial de Soluciones Clínicas en Odontología, com o objetivo de lhe proporcionar artigos clínicos, revisões bibliográ-ficas e temas atuais que lhe forneçam soluções clínicas completas e que lhe apoiem no seu dia-a-dia de trabalho como profissional. Agra-decemos ao novo Comité, formado pelos Doutores Benjamin Martin Biedma (Presidente), Guillermo Pradíes, Ignacio Faus Matoses, João Carlos Ramos, José López, Juan José Segura, Miguel Roig, Leopoldo Forner, Rosa Vilariño, e Vicente Faus Matoses, pelas suas magníficas ideias e contribuições.

Neste número também lhe apresentamos informação relacionada com o novo adesivo de 8ª geração Prime&Bond Active. Está baseado na tecnologia inovadora Active-Guard TM, que equilibra características hidrofóbicas e hidrofílicas, permitindo-lhe alcançar uma superfície com tensão superficial otimizada e um ângulo de contacto muito bajo nos substratos/tecidos dentários. Consequentemente, conseguimos uma adesão fiável e segura mesmo naqueles casos em que a dentina não está nas condições ideais.

Também é conhecido por todos o enorme compromisso da Dentsply Sirona com a formação contínua. Por esse motivo, temos programa-dos mais de 200 cursos teórico-práticos em Espanha e Portugal, com a colaboração de enormes conferenciantes de reconhecido prestígio, tanto nacional como internacional.

Estamos confiantes que esta abordagem nos manterá na vanguarda, proporcionando soluções dentárias e a melhoria contínua da Medicina Dentária de elevada qualidade nos seus pacientes.

Feliz 2017!

EDITORIALSUMARIODR. AGUSTÍN SÁNCHEZ DURÁN

Director ComercialPreventiva – Restauradora – Endodontia - Prótese

04 TRATAMENTO DE CANAIS NUM SEGUNDO MOLAR MANDIBULAR COM DESENVOLVIMENTO RADICULAR INCOMPLETO E ÁPICES ABERTOS. Rafael Ibañez Barranco

10 MANEJO DO PACIENTE COM LÍQUEN PLANO ORAL. Andrés Blanco Carrión

20 DENTISTERIA RESTAURADORA CONTEMPORÂNEA DIRETA E INDIRETA NO SECTOR POSTERIOR. “A PROPÓSITO DE UM CASO”. Álvaro Ferrando Cascales

28 ALTERAÇÃO NEUROSENSORIAL APÓS A COLOCAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS. REVISÃO SISTEMÁTICA. José López López

36 IMPLANTE IMEDIATO PÓS-EXODONCIA E REDISTRIBUIÇÃO DO ESPAÇO PROTÉSICO: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR. Pelayo Braña Abascal

42 O ÉXITO DA REABILITAÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL DO SECTOR ANTERIOR COM CERAM X DUO. Joaquín Tabuenca

48 SPIDER SCREW: UN SISTEMA VERSÁTIL DE ANCLAJE ESQUELÉTICO PARA EL ORTODONCISTA. Ignacio Faus Matoses

56 RESTAURAÇÕES POSTERIORES DIRETAS DE COMPÓSITO CERAM.X REALIZADAS NO LABORATÓRIO. Irene Tarazón Visus

63 PROTOCOLO DE TRABAJO: SISTEMA WAVEONE GOLD®.

DiretorAgustín Sánchez Durán

EscritorCarmen Sermeño Cardona([email protected])

Comissão científicaBenjamin Martin Biedma (Presidente)Guillermo Pradíes Ignacio Faus MatosesJoao Carlos RamosJosé López LópezJuan José Segura- EgeaLeopoldo Forner NavarroMiguel Roig CayonRosa Vilariño RodríguezVicente Faus Matoses

Tradução ao PortuguêsDr. Joao Firmino

ProduçãoAltair Impresia Ibérica

Design e layoutAtlantis Editorial Science & Technology S.L.L.

Periodicidade: 4 números anuales Precio: 32€ anuales

Depósito Legal: M-30065-2015ISSN: 2444-7420

Revista patrocinado pela: Dentsply Sirona

• REVISTA SCO • Tratamento de canais num segundo molar mandibular com desenvolvimento radicular incompleto e ápices abertos.4

SCOSoluciones Clínicas en Odontología

TRATAMENTO DE CANAIS NUM SEGUNDO MOLAR MANDIBULAR COM DESENVOLVIMENTO RADICULAR INCOMPLETO E ÁPICES ABERTOS

RAFAEL IBÁÑEZ BARRANCOClínica privada. Clínica Dental O Colorado. Cádis.

PALOMA MONTERO MIRALLESUniversidade de Sevilha

BORJA ZABALEGUI ANDONEGUIUniversidade do País Basco

JUAN JOSÉ SEGURA EGEA Universidade de Sevilha

RESUMOO tratamento de canais de um dente imaturo supõe um grande desafio para o clínico, uma vez que não existe uma constrição apical formada. Uma avaliação correta do comprimento de tra-balho, instrumentação, irrigação e obturação estarão condicio-nadas negativamente pela ausência de um stop apical. O MTA é o material ideal para realizar barreiras apicais, permitindo uma selagem tridimensional correta da anatomia.

Seguidamente descreve-se o tratamento de canais de um segundo molar inferior com ápices abertos e lesão periapical próxima ao nervo dentário, tratado utilizando diferentes mate-riais como a guta-percha ou MTA, de acordo com os calibres apicais de cada canal.

Final (controle a um ano).

Prévia.

5Tratamento de canais num segundo molar mandibular com desenvolvimento radicular incompleto e ápices abertos. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOO segundo molar inferior erupciona entre os onze e os treze anos de idade no estádio 8 de Nolla (coroa anatómica e dois terços da raiz formada). Passados aproximadamente 4 anos desde a sua erupção na cavidade oral, completa-se o estádio 10 e produz-se o desenvolvimento completo do ápice1.

A cárie é a patologia mais frequente neste grupo de dentes e que pode alterar o desenvolvimento fisiológico. Ao estabe-lecer-se uma necrose pulpar, o desenvolvimento radicular fica paralisado, podendo desencadear uma periodontite apical devi-do à bacteriologia existente no sistema de canais2.

Uma das principais causas de fracasso neste tipo de tratamentos é a impossibilidade de conseguir uma selagem tridimensional do ápice aberto. Estão descritas numerosas técnicas para conseguir os objetivos neste tipo de casos, como a apicoformação com hidróxido de cálcio (Frank, 1964)3 ou a barreira apical com MTA descrita por Torabinejad4. Atualmente, as técnicas de revasculari-zação pulpar, descritas pela primeira vez por Iwaya no ano 2001, são uma opção terapêutica a contemplar em casos de ápices imaturos com necrose pulpar, uma vez que permitem um desen-volvimento correto e o crescimento do comprimento radicular5.

Seguidamente, expõe-se o caso clínico de um tratamento de canais num segundo molar inferior com ápices abertos e perio-dontite apical em relação com o nervo dentário.

EXPOSIÇÃO CLÍNICAUma paciente de 16 anos de idade é enviada à clínica, sem ante-cedentes médicos de interesse. O dentista que envia a paciente diagnostica o caso como necrose pulpar com periodontite api-cal sintomática no dente 3.7, ao qual efetua a abertura da câma-ra e instrumentação dos canais, deixando hidróxido de cálcio como medicação intracanalar.

Realizamos os seguintes exames complementários de diagnós-tico: radiografia periapical (Fig. 1), percussão vertical positiva, vitalidade negativa, sondagem fisiológica, transiluminação nega-tiva, palpação positiva no fundo de vestíbulo, imagem radiolúci-da em apical e ápices abertos, confirmando o diagnóstico inicial.

Solicita-se um CBCT pré-operatório (Carestream 9000 3D, FOV 5 x 3,75, vóxel 76 micras, 90 Kv, 10 mA) para estudar a anatomia interna do dente, avaliar a distância ao nervo dentário e calcular o tamanho real da lesão (Figs. 2- 4). Graças à reconstrução volu-métrica, pudemos explicar à paciente de forma gráfica a com-plexidade do caso (Fig. 5).

Fig. 1: Radiografia pré-operatória periapical ortorradial.

Fig. 3: CBCT pré-operatório. Corte coronal canais mesiais.

Fig. 2: CBCT pré-operatório. Corte sagital.

Fig. 4: CBCT pré-operatório. Corte coronal canal distal. Estimativa do calibre.


TRATAMENTOEm primeiro lugar, realiza-se uma técnica anestésica troncu-lar para bloquear o nervo dentário inferior com um carpule de Lidocaína 2% Epinefrina 1:80:000. Reforça-se com outro carpu-le, realizando técnica infiltrativa a nível do 3.7. Aos 15 minutos, procede-se ao isolamento absoluto com dique de borracha.

Com a ajuda do microscópio operatório dental (Labomed. Prima DNT. Países Baixos) elimina-se a obturação provisória e a bola de algodão com uma ponta de ultrassons de profilaxia. Irriga-se a câmara pulpar com hipoclorito de sódio a 5% para eliminar completamente os restos de Cavit e localizar os canais com a sonda DG16. Realiza-se uma instrumentação com o sistema Protaper Next (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça), finalizando com a lima X5 no canal D (22 mm – 50/06), X4 nos canais MV (23 mm – 40/06) e ML (22 mm - 40/06).

O hipoclorito de sódio é renovado constantemente entre lima e lima durante todo o processo de instrumentação. Ao estabelecer o comprimento de trabalho utilizando o localizador eletrónico de ápices, não conseguimos obter uma medida fiável devido ao gran-de calibre apical, motivo pelo qual calculamos um comprimento de trabalho aproximado com o CBCT e verificamos esse comprimento com o auxílio de uma radiografia de condutometria (Fig. 6).

O calibre apical final do caso foi de 70 no canal distal e 40 nos canais mesiais.

O protocolo de irrigação final consistiu em 3 ciclos de ativação do hipoclorito sódico a 5% de 30 segundos de duração, com o siste-ma de ativação sónica Endoactivator (Dentsply Sirona Endodon-tic, Ballaigues, Suíça), em modo de baixa potência para evitar uma extrusão da solução de irrigação ao periápice. Seguidamente, rea-lizou-se uma ativação com 1 ml de EDTA a 17% durante um minuto por cada canal, e uma última lavagem com hipoclorito sódico a 5%.

Após secar com pontas de papel calibradas do sistema Protaper (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça) decide-se obturar os canais mesiais com guta-percha do mesmo sistema e cimento selador AH-Plus (Dentsply Sirona Restorative, Konstanz, Alemania) com o sistema de onda contínua de calor, Calamus (Dentsply Siro-na Endodontic, Tulsa, USA). O canal distal foi obturado com MTA ProRoot branco (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça) ajudado com a pistola MAP System Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça), realizando um tampão apical de 4 mm (Fig. 7), e

Fig. 5: Reconstrução volumétrica.

Fig. 6: Radiografia periapical de condutometria.

Fig. 7: Radiografia periapical controle tampão MTA. Fig. 8: Radiografia periapical final ortorradial.

7Tratamento de canais num segundo molar mandibular com desenvolvimento radicular incompleto e ápices abertos. • REVISTA SCO •

obturando os terços médio e coronal com injeção de guta-percha do sistema Calamus (Dentsply Sirona Endodontic, Tulsa, USA).

Ao finalizar o tratamento de canais coloca-se uma bola de algo-dão e Cavit branco. Uma vez retirado o isolamento, realizamos duas radiografias periapicais finais com projeções ortorradial e distorradial (Figs. 8 e 9). A paciente é enviada ao seu dentista para a reconstrução definitiva.

Um ano depois realiza-se um primeiro controle. A paciente está assintomática e existem sinais radiográficos de cura tanto na radiografia 2D (Fig. 10) como na 3D (Figs. 11-15).

DISCUSSÃOAo planificar a resolução do caso, avaliou-se a alternativa de reali-zar uma técnica de revascularização pulpar em vez de uma apico-formação. No entanto, considerou-se que devido ao comprimen-to e espessura das raízes, conseguiríamos uns resultados mais previsíveis mediante uma apicoformação com MTA. Este material permite-nos completar o caso numa única sessão, ao contrário da apicoformação com hidróxido de cálcio, onde deveríamos mudar a medicação intracanalar entre 3 e 6 meses, esperando resolver a patologia periapical e completar a maturação do terço apical6,7.

A planificação e a toma de decisões realizou-se graças às ima-gens obtidas com a CBCT, sendo necessário tomar simples-mente um campo pequeno a 76 micras para avaliar o caso, sem necessidade de realizar um campo uni ou bimaxilar. Desta for-ma, reduzimos a dose de radiação e obtemos toda a informação necessária.

Fig. 9: Radiografia periapical final distorradial.

Fig. 11: CBCT. Corte coronal canais mesiais. Controle 1 ano.

Fig. 10: Radiografia periapical controle a 1 ano.

Fig. 12: CBCT. Corte coronal canal distal. Controle 1 ano.

Fig. 13: CBCT. Corte Sagital. Controle um ano.


Um dos principais motivos para a realização de uma tomografia volumétrica de feixe cónico foi a possível relação com o nervo dentário, obtendo-se a informação que existe uma margem de segurança entre o nervo dentário e os ápices8.

Na fase de instrumentação do sistema de canais, as limas rota-tórias não contactam com todas las paredes dos canais, pelo que damos um papel importante ao protocolo de irrigação, sen-do esta fase a encarregada de desinfetar todas las zonas onde os instrumentos não são efetivos.

Esta fase de irrigação foi realizada com muita precaução com o objetivo de não extravasar a solução de irrigação para o periápice, e evitar assim complicações. Para este fim, o sistema Endoactivator

(Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça) foi utilizado com a potência mínima e a 2 mm aquém do comprimento de trabalho9.

De forma a conseguir alcançar os objetivos de uma boa técnica de obturação e finalizar o tratamento, foram colocados 4 mm apicais de MTA com a ajuda da seringa Map System (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça). O material foi colocado e condensado com condensadores manuais (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça) e vibrando o instrumento com uma ponta de ultrassons de profilaxia no cabo. Está demonstra-do que a vibração indireta faz com que o material se compacte de forma tridimensional relativamente à anatomia apical conve-xa e às irregularidades das paredes, dando melhores resultados que uma compactação exclusivamente manual10.

Fig. 14: Reconstrução volumétrica. Controle um ano. Fig. 15: Reconstrução volumétrica da obturação radicular.

BIBLIOGRAFIA1. Nolla CM. The development of the permanent teeth. J Dent Child. 1960;27:254–263. 2. Holland GR, Trowbridge HO, Rafter M. Protecting the pulp, preserving the apex. Endodontics, principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Saunders, Elsevier;2009. 3. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol. 2002;18:134-137.4. Shabahang S, Torabinejad M. Treatment of teeth with open apices using mineral trioxide aggregate. Pract Periodont Aesthet Dent. 2000;12:315-320. 5. Iwaya SI, Okawa M, Kubota M. Revascularization of an inmature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol 2001;17(4):185-187.6. Nagy M M, Tawfik H S, Hashem A B R, Abu-Seida A M. Regenererative potencial of inmature permanet teeth with necrotic pulps after different regenerative protocols.

J Endod 2014;40(2):192-198.7. Pace R, Giuliani V, Nieri M, Di Nasso L, Pagavino G. Mineral trioxide aggregate as apical plug in teeth with necrotic pulp and inmature apices: a 10-year case series. J

Endod. 2014;40(8):1250-1254.8. Koivisto T, Chiona C, Milroy L L, McClanahan S B , Ahmad M, Bowles W R. Mandibular Canal Location : Cone- beam Computed Tomography Examination. J Endod.

2016;42(7):1018-1021.9. Pasqualini D, Cuffini AM, Scotti N, Mandras N, Scalas D, Pera F, Berutti E. Comparive Evaluation of the Antimicrobial Efficacy of a 5% Sodium Hypochlorite Subsonic-ac-

tivated Solution. J Endod. 2010;36(8):1358-1360.10. Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Int Endod J. 2007;40(3):186-197. .

CONCLUSÕESO manejo de canais em dentes com ápices imaturos, dificulta todas as fases do tratamento de canais. A técnica de barreira de MTA é eficaz e bem-sucedida a longo prazo em dentes destas características com ou sem periodontite apical. É necessário selecionar bem o caso, avaliando a necessidade de realizar uma revascularização como primeira opção de tratamento.

• REVISTA SCO • Manejo do paciente com líquen plano oral.10


MANEJO DO PACIENTE COM LÍQUEN PLANO ORAL

ANDRÉS BLANCO CARRIÓNProf. Titular de Medicina Oral Faculdade de Medicina e OdontologiaUniversidade de Santiago de Compostela.

ELENA BLANCO AGUILERAUniversidade de Santiago de Compostela

SALOMÉ BAÑA SOUTOUniversidade de Santiago de Compostela

EVA OTERO REY Universidade de Santiago de Compostela

RESUMONos pacientes de líquen plano oral, é conveniente não falar de tratamento, mas sim do manejo adequado do mesmo, dan-do-lhe um enfoque global e atendendo aos fatores patogéni-cos relacionados, à forma clínica de apresentação, ao caráter inflamatório crónico recidivante e às implicações sistémicas que possam estar apresentes.

Existe uma predisposição genética, é uma doença psicosso-mática, não é um processo infecioso, é preciso eliminar fatores locais irritantes como a placa bacteriana ou os irritantes mecâ-nicos crónicos e relaciona-se com doenças sistémicas como a diabetes, a hipertensão, alterações hepáticas e do metabolismo lipídico. O controle adequado destes fatores melhora a evolução do líquen plano.

O diagnóstico baseia-se nos aspetos clínicos, na confirmação histológica mediante uma biópsia e na realização de análises de sangue.

No tratamento utilizaremos corticoides, comprovando como as formas tópicas são de primeira escolha, uma vez que evitam possíveis efeitos secundários e inclusivamente são mais efetivas a nível oral.

Devido ao seu caráter recidivante, para além de revisões fre-quentes ao longo da vida do paciente, em ocasiões é necessário continuar com uma dose mínima eficaz de corticoides tópicos para evitar a aparição de novas lesões.

Ao ser um processo potencialmente maligno é necessário um controle rotineiro dos pacientes inclusivamente nas lesões de aspeto mais benigno.

A forma de comprovar uma boa evolução da doença e por conse-guinte a determinação de um correto manejo, é a melhoria da qua-lidade de vida destes pacientes. Assim faremos com todos eles.

Final.

Prévia.

11Manejo do paciente com líquen plano oral. • REVISTA SCO •

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIAO líquen plano oral (LPO) é uma doença inflamatória crónica, frequente, recorrente e cambiante. Tem uma etiologia descon-hecida, mas a base é autoimune e tem caráter psicossomático. Mucocutânea com manifestações orais muito frequentes, tem uma clínica e histologia caraterísticas e um curso evolutivo benigno se bem que em algumas ocasiões pode chegar a sofrer uma degeneração maligna1.

A prevalência exata do líquen plano oral é desconhecida. Diver-sos estudos situam-na ao redor de 1% da população total, mas o intervalo varia desde 0,2 a 5%2. Em Espanha calcula-se que afeta entre 0,2 e 2% da população.

Quanto à idade de aparição, pode apresentar-se em qualquer idade, mas a imensa maioria dos pacientes situam-se entre a quarta e a sétima décadas de vida, com uma idade média de 50 a 55 anos3. Nos últimos anos tem-se observado um incremento no diagnóstico tanto em crianças como em adultos mais velhos.

O LPO afeta em maior medida ao sexo feminino. Cerca de 60% a 70% são mulheres mas apesar desta diferença de género, não se encontrou nenhum tipo de relação que o justifique, e mais, o câmbio hormonal provocado pela menopausa, não influiu sobre a aparição do líquen plano oral ou sobre o tipo clínico que o paciente desenvolve4.

Na literatura existem artigos que falam da diferença entre mulhe-res e homens relativamente à predisposição de sofrer um quadro psiquiátrico ansioso ou depressivo. Ramsey JM e cols.5 realiza-ram um estudo no qual determinaram que as mulheres têm uma maior predisposição genética, neuronal e fisiológica, para des-envolver episódios depressivos ou ansiosos. Estes fatores são os que fazem com que a depressão e a ansiedade afetem em maior percentagem ao sexo feminino que ao masculino, e provavel-mente também explica a maior prevalência de LPO em mulheres que em homens devido à sua clara influência psicossomática.

ETIOPATOGENIAA etiologia do líquen plano é desconhecida e propuseram-se múltiplos mecanismos etiopatogénicos. Os fatores que estão

possivelmente relacionados com a etiopatogenia do líquen pla-no são múltiplos e as formas de classificá-los e relacioná-los também. O que está claro é que a lesão se desenvolve inicial-mente nas células basais do epitélio, sendo a infiltração dérmica uma manifestação secundária. No entanto, ainda não se pode demostrar a causa inicial que produz esta alteração nas célu-las epiteliais6. Têm-se enunciado diversas teorias, mas nenhuma delas pode ser comprovada.

Existe uma predisposição genética, pelo que pode afetar a vários membros de uma mesma família.

É uma doença psicossomática, na qual as alterações de con-duta são responsáveis pela aparição e recidiva das lesões, sendo fundamental o manejo psicológico, e torna-se paten-te não só na primeira consulta, mas também ao longo das revisões7.

Existe uma opinião generalizada de que se trata de uma doença com uma base autoimune. Esta afirmação baseia-se fundamen-talmente nos achados histopatológicos e, mais concretamente, na presença de uma infiltração intensa de linfócitos T no córion e na zona basal da lesão8,9.

Não é um processo infecioso, mas a sobreinfeção local bacteria-na, vírica ou fúngica vai alterar o curso da doença.

É preciso eliminar fatores locais irritantes como a placa bacte-riana ou os irritantes mecânicos crónicos que dificultam o efeito terapêutico dos fármacos utilizados e a correta cicatrização das lesões10 (Figs. 1 e 2).

Relaciona-se com doenças sistémicas como a diabetes, a hiper-tensão, alterações hepáticas e do metabolismo lipídico4,11,12. O controle adequado destas ajuda a melhorar a evolução do líquen plano. Para isso é necessário realizar análises de sangue para o seu possível diagnóstico.

Todos estos fatores etiopatogénicos devem ser tidos em conta ao manejar pacientes com líquen plano oral.

DIAGNÓSTICOO diagnóstico começa com uma boa história clínica prestando grande atenção à anamnese. Durante o interrogatório do pacien-te devemos obter dados sobre: antecedentes familiares, antece-dentes pessoais do paciente, história natural das lesões orais,

Figs. 1 e 2: Eliminação da placa bacteriana que atua como fator local irritante conseguindo uma melhor evolução do líquen plano gengival.


sintomatologia e presença de outras manifestações extraorais, cutâneas ou noutras mucosas13.

Deve-se realizar uma exploração minuciosa da cavidade bucal prestando atenção à forma clínica de apresentação, à locali-zação e ao resto de sinais e sintomas apresentados.

As manifestações orais são as mais frequentes, quer seja de for-ma única ou acompanhando outras localizações14. De facto, uma percentagem maioritária dos pacientes com lesões cutâneas de líquen, têm lesões associadas a nível da cavidade oral. Muitos casos iniciam-se como líquen oral e só ao redor de 20% acabam apresentando formas clínicas em outras localizações.

Diferenciamos duas formas clínicas do líquen plano oral, uma que denominamos líquen plano branco, nas situações que apa-recem exclusivamente formas reticulares (ou em placa) e líquen

plano vermelho quando aparecem formas atróficas e/ou erosi-vas independentemente da presença de formas reticulares na periferia destas ou em outras localizações. Pensamos que esta diferenciação é muito clara e assim ocorre desde um ponto de vista prático, clínico, evolutivo e na aplicação do tratamento13.

Reticular: apresenta unas linhas esbranquiçadas que não se desprendem com a raspagem (estrias de Wickham), ligeira-mente elevadas, dispostas de forma arboriforme ou estrelada que se entrecruzam dando lugar a um entramado reticular de fundo normal ou eritematoso. Costuma localizar-se em mucosas jugais e vestíbulo, e constitui a forma de aparição mais comum da doença. Na mucosa bucal, as lesões costumam ser bilaterais e mantêm uma certa simetria. Geralmente esta forma é assinto-mática e de descobrimento casual. São as mais frequentes e é habitual que se associem com outros tipos clínicos (erosivo ou

Figs. 3 e 4: Paciente com lesões reticulares de líquen plano oral onde se podem observar as típicas estrias de Wickham. Têm localização na mucosa jugal de forma bilateral e simétrica.

Figs. 5 e 6: Líquen plano em placa localizado no dorso da língua. Na foto da direita observa-se o mesmo paciente um mês depois do diagnóstico. As lesões desapareceram espontaneamente sem necessidade de tratamento.


atrófico). As estrias de Wickham são o sinal clínico fundamental para o diagnóstico de LP15 (Figs. 3 e 4).

Em placa: forma pouco frequente, similar à leucoplasia, (pelo que se torna necessário o diagnóstico diferencial), apresenta-se como lesões brancas ligeiramente elevadas, não se desprendem com a raspagem e com aspeto granuloso e textura rugosa. Loca-liza-se mais frequentemente na língua e gengiva, e costuma ser bastante rebelde ao tratamento. Tem-se sugerido que poderia tratar-se de uma evolução das formas reticular e atrófica na pre-sença de um fator irritativo como o tabaco16 (Figs. 5 e 6).

Atrófica: apresenta-se como uma área eritematosa, devido ao adelgaçamento do epitélio que transparenta os pequenos vasos sanguíneos das zonas inflamadas. Da mesma forma que a eri-troplasia, apresenta áreas eritematosas e inflamatórias pelo que se torna necessário o diagnóstico diferencial. Localiza-se funda-mentalmente na língua em forma de despapilações, na mucosa jugal e na gengiva. Quando se situa a nível gengival recebe o nome de gengivite descamativa crónica, afetando à totalidade da gengiva tanto por vestibular, como por palatino ou lingual. É acompanhada de sintomatologia mais ou menos intensa, desde uma pequena sensação de ardor até dor intenso16 (Fig. 7).

Ulcerativa ou erosiva: produzem-se soluções de continuidade na mucosa, dando lugar a úlceras crónicas, únicas ou múltiplas. Considera se que se originam a partir de trauma sobre a for-ma atrófica devido à grande fragilidade do epitélio. Com muita frequência apresentam lesões reticulares na periferia. Podem ser localizadas em qualquer zona da cavidade oral, mas espe-cialmente na mucosa jugal e na língua e também na gengiva, mucosa labial e palato. O paciente nesta situação tem uma sin-tomatologia que se manifesta com dor, por vezes intenso, e com uma grande incapacidade funcional15 (Figs. 8 e 9).

A frequência de aparição de uma ou outra forma varia segundo os autores. Nós encontramos uma maior percentagem de LPO vermelho (57%) que de LPO branco (43%)13. Coincidimos desta forma com a maior parte dos trabalhos que apresentam séries amplas de casos de LPO que afirmam também que as lesões vermelhas são as mais frequentes. Isto deve-se a que este tipo de lesões são motivo de consulta pela sintomatologia que as acompanha, enquanto que as lesões brancas costumam ser um achado casual porque não cursam com dor.

O líquen plano oral pode assentar-se em qualquer zona da mucosa, no entanto a principal localização é a mucosa jugal, na porção posterior, e em 90% das ocasiões de forma bilateral e simétrica. Seguida pela língua, gengiva e menos frequentemen-te pelos lábios e palato.

A sintomatologia varia totalmente segundo o tipo clínico. Nas formas de líquen branco tratam-se de lesões totalmente assin-tomáticas, pelo que costumam ser um achado casual e não são motivo de consulta. No máximo, o paciente nota uma sensação de aspereza ou rugosidade nas zonas donde há estrias.

Uma situação diferente é o líquen plano vermelho. A sintomato-logia costuma ser muito evidente e varia desde uma sensação de ardor até dor intenso que se exacerba com o toque. Os pacien-tes relatam uma sensação de inflamação, sobretudo quando se localizam em mucosas jugais (edema geniano). Tudo isto leva a uma incapacidade funcional, por vezes importante (Figs. 10 e 11). Em certas ocasiões podemos encontrar-nos com xerostomia, sobretudo nos casos de ingestão abundante de psicofármacos, halitose e sobreinfeção bacteriana das erosões com presença de adenopatias submaxilares. A candidíase também se pode apre-sentar ao longo da doença, mas sobretudo quando tratamos o

Figs. 8 e 9: Paciente com lesões erosivas de líquen plano oral afetando a mucosa jugal bilateral. Na periferia das úlceras podem observar-se as típicas estrias de Wickham.

Fig. 7: Lesão atrófica gengival de líquen plano oral em forma de gengivite descamativa crónica.


paciente com corticoides tópicos ou sistémicos. Devem ter-se em conta estes quadros no momento do tratamento.

Exploraremos possíveis lesões cutâneas, ungueais, couro cabeludo e outras mucosas.

As lesões na pele consistem em pápulas de entre 2 e 4 mm de diâ-metro, de forma poligonal e que aparecem de forma isolada ou que tendem a agrupar-se formando placas bem diferenciadas da pele que as rodeia. Inicialmente apresentam cor rosado que mais adiante varia passando ao vermelho violáceo e depois a castan-ho. Na sua superfície podem ser observadas estrias esbranquiça-das (estrias de Wickham) (Figs. 12 e 13). Ao desaparecer podem deixar como sequela pigmentações melânicas. Clinicamente cos-tumam ser pruriginosas (80%) ou assintomáticas (20%). Afetam a qualquer parte do organismo, ou estão limitadas a uma determi-nada zona. As localizações frequentes são em áreas flexoras, sen-do a face anterior do pulso a situação mais típica. Em seguida, os braços, pernas, costas (região lombar), área inframamária, zonas perigenitais e pescoço. Têm sido descritas em outras zonas como axilas e afetações exclusivamente unilaterais14.

As lesões das unhas apresentam-se em algumas das mãos e/ou dos pés. Não costumam aparecer sem estar acompanhadas de

outras lesões na pele ou mucosa bucal. O aspeto habitual é de gretamento e adelgaçamento das unhas, podendo chegar à sua perda e posterior ausência. Este tipo de unhas foi denominado “unhas de papel de fumar”.

Alguns pacientes têm afetação do couro cabeludo e apresen-tam uma alopecia cicatricial.

Aparte da mucosa bucal, têm-se descrito lesões em outras mucosas: esófago, conjuntiva, nariz, laringe, estômago, ânus, vulva e pénis. Pode existir uma afetação plurimucosa como a duvidosamente denominada síndrome vulvo-vaginal-gengival. A associação de mucosa oral e genital é frequente, para alguns autores é superior a 75% dos casos, sobretudo em mulheres17. Isto obriga à revisão ginecológica daquelas pacientes com LPO.

A maioria dos autores coincidem em que a biópsia é imprescin-dível em todos os casos de LPO, uma vez que nos permite con-firmar o diagnóstico clínico e realizar o diagnóstico diferencial com outras dermatoses morfologicamente parecidas. Onofre e cols.18 ao estudar diagnósticos clínicos e histológicos de uma serie de lesões potencialmente cancerosas, encontram que exis-tem discrepâncias em aproximadamente uma quarta parte dos casos, o que enfatiza a importância das análises microscópicas.

Figs. 10 e 11: Paciente com lesões erosivas de líquen plano nas mucosas jugais. As lesões provocam dor e incapacidade funcional.

Figs. 12 e 13: Lesões cutâneas de líquen plano localizadas na superfície anterior do antebraço. Na figura 13 observa-se uma imagem aumentada onde aparecem as pápulas que tendem a unir-se formando uma placa eritematosa. No interior observam-se as estrias de Wickham. São altamente pruriginosas.


A confirmação diagnóstica de LPO tem de incluir o diagnóstico clínico e histológico19.

De qualquer forma, os achados histopatológicos são compatí-veis com o diagnóstico clínico e nunca serão patognomónicas de LPO uma vez que podemos ver imagens similares em outras doenças como o lúpus.

Um dado importante a ter em conta é onde temos que realizar a biopsia. Não podemos esquecer que as alterações se produzem fundamentalmente a nível epitelial pelo que a biópsia deve ser efetuada onde a mucosa estiver íntegra. Se for realizada numa lesão ulcerada, devemos estender-nos sempre até uma zona de mucosa sã.

As caraterísticas principais do diagnóstico histopatológico do LP são as seguintes (Fig. 14):

a) Hiperqueratose e acantose.

b) Degeneração hidrópica da camada basal.

c) Infiltração inflamatória em banda. A caraterística histopatoló-gica mais significativa do LP (infiltração liquenoide), abraça a lâmina basal e segue em disposição paralela ao epitélio. Está composta principalmente por linfócitos T.

Têm-se detetado igualmente grande quantidade de células de Langerhans, macrófagos expressando lisozimas e células dendrí-ticas8.

A imunofluorescência tem especial importância no diagnóstico das doenças inflamatórias das mucosas, concretamente a imu-nofluorescência direta.

Esta é quase sempre negativa para o LP, utilizando-se para o diagnóstico diferencial com doenças parecidas, onde é positiva. Só em alguns casos se observa positividade para fibrinogénio a nível da lâmina basal20.

Patogenicamente, o LPO relaciona-se com doenças sistémicas, algumas delas com a mesma base autoimune. Comprovou-se que na sua progressão, podem influir na evolução do LPO.

Por todo isto, consideramos conveniente realizar análises de san-gue nos pacientes de LPO para descartar estas doenças. Desta forma, solicitaremos para além do relatório citológico, níveis de glicémia, enzimas hepáticas, colesterol e metabolismo lipídico21. Poderíamos assim diagnosticar patologias sistémicas associadas que o paciente desconhece que padece. Isto permitiria estabele-cer um tratamento precoce destas patologias, estabelecer medi-das preventivas perante um aumento do risco de sofrer patologia cardiovascular, e conseguir consequentemente uma melhoria nas lesões de LPO.

Também se relacionou o LPO com um aumento na tensão arterial e por esse motivo deveríamos conhecer a sua pressão sanguínea21.

Por tanto, para o diagnóstico do LPO, para além dos dados obti-dos durante a anamnese e a exploração clínica, realizaremos uma biópsia incisional de uma zona representativa e onde o epitélio está conservado. Nas formas vermelhas, podem ser necessários estudos de imunofluorescência direta, para diferenciar o LPO de outras patologias. Consideramos necessário em todos los casos, uma análise de sangue para estudar possíveis associações com processos sistémicos.

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICOComo incluímos na definição, o LP é uma doença crónica, reco-rrente e cambiante. O curso evolutivo varia segundo o tipo clí-

Fig. 14: Aspeto histopatológico de uma biópsia de líquen plano, onde se observa hiperqueratose e acantose no epitélio, destruição dos queratinocitos basais com degeneração hidrópica e uma infiltração inflamatória crónica em banda de linfócitos T na derme.

Figs. 15 e 16: O mesmo paciente das Figuras 10 e 11 um mês depois de utilizar bochechos de acetonido de triamcinolona a 0,5% em solução aquosa 3 vezes por dia. As lesões erosivas desapareceram.


nico. As formas brancas podem chegar a desaparecer espon-taneamente num 40% dos casos, enquanto que as formas vermelhas não o fazem, e necessitam tratamento para a sua resolução. As recidivas são muito frequentes22.

Apesar de ser uma doença benigna no seu início, pode chegar a malignizar-se. Desde os anos setenta, a OMS considera o LP como um processo pré-maligno ou pré-canceroso, e atualmen-te, como um transtorno potencialmente maligno, calculando-se o potencial de malignização entre 0,1% e 2% dos casos23.

Para avaliar o risco de malignização, alguns autores como Van der Meij e van der Waal19, estabeleceram uns critérios de diag-nóstico do LPO que incluem dados clínicos e histológicos, com a finalidade de diferenciar o LPO de outros processos similares, como são as reações liquenoides e outras patologias de aspeto clínico parecido al LPO.

Existe uma certa relação clínica com o risco de malignização, sendo as lesões atrófico-erosivas, sobre todo de localização lin-gual as mais frequentes. Provavelmente porque as formas atró-fico-erosivas predispõem a mucosa oral aos efeitos de outros agentes carcinogénicos. De qualquer forma, a transformação maligna não é exclusiva das formas vermelhas, observando-se em lesões reticulares e em placa. Isto obriga à revisão contínua, por toda a vida, de todos os pacientes com líquen plano.

Foram relacionados diversos fatores associados a este poten-cial, vírus e outros agentes infeciosos, dieta, idade avançada, tratamento com imunossupressores, etc., mas pensamos que a persistência de um processo inflamatório crónico e a partici-pação de alguns mediadores inflamatórios como as citoquinas, poderiam estar relacionados com um maior risco de maligni-zação1.

TRATAMENTOO líquen plano oral não tem uma solução terapêutica definitiva, mas a presença de sintomatologia, a incapacidade funcional e a possibilidade de uma evolução para um carcinoma, obriga a poder oferecer soluções aos nossos pacientes que evitem ou melhorem estes problemas.

Cuando descrevíamos as formas clínicas do líquen plano oral, diferenciávamos dois grandes grupos, o líquen branco e o ver-melho. Esta divisão é fundamental ao planear o tratamento. Se o paciente apresenta incomodidade, dor, sensação de queimadu-ra ou outros sintomas que lhe produzam dificuldades funcionais, necessitará um tratamento imediato. Esta situação é frequente com as formas vermelhas, ao contrário das brancas, onde a sin-tomatologia costuma estar ausente e normalmente não requer tratamento. Ainda assim, é importante um controle periódico das lesões.

TRATAMENTO DO LÍQUEN PLANO BRANCOOs pacientes com líquen plano branco, em geral não necessi-tam tratamento por tratar-se de lesões assintomáticas e também porque não dispomos de nenhuma medida efetiva que elimine estas manchas hiperqueratósicas de forma definitiva (Figuras 5 e 6). De qualquer forma, para além das revisões periódicas, infor-maremos o paciente da sua doença, realizaremos controles de higiene buco-dentária e eliminaremos os irritantes mecânicos.

TRATAMENTO DO LÍQUEN PLANO VERMELHOOs pacientes com LP vermelho apresentam um quadro sintomá-tico e com grande incapacidade funcional, para além da possi-bilidade de degeneração maligna, sobretudo naquelas lesões de localização lingual. Por todos estes aspetos, é necessário aplicar um tratamento.

Começamos com psicoterapia e informação. Controle de higie-ne buco-dentária e eliminação de irritantes mecânicos.

Ao mesmo tempo, avaliamos a relação com doenças sistémicas que podem influir na evolução das lesões orais do LP.

As preparações com corticoides são, hoje em dia, a alternativa mais eficaz e mais frequentemente utilizada para o tratamento do líquen plano oral. Devemos ter em conta que o efeito é principal-mente sintomático e não atua sobre a causa-base da doença. A sua utilização está indicada fundamentalmente nas variedades atrófi-co-erosivas, tendo escassa ou nula eficácia nas formas reticulares.

Os efeitos que se obtêm com o seu uso advêm de um mecanis-mo duplo: anti-inflamatório e imunossupressor.

Estes fármacos podem ser administrados de forma tópica ou sistémica. Preferimos a primeira para evitar os efeitos secun-dários. A via sistémica é recomendada quando existem lesões muito agressivas ou mucocutâneas generalizadas. Mesmo assim, consideramos que se existem lesões orais coincidindo com outras localizações, devemos administrar simultaneamente doses tópicas uma vez que a afetação da boca tem um caráter mais crónico e responde pior ao tratamento.

Os fármacos tópicos mais utilizados são os seguintes:

• Acetonido de Triamcinolona.

• Propionato de Clobetasol.

• Acetonido de Fluocinolona.

• Valerato de betametasona.

• Hemisuccinato de hidrocortisona.

No nosso entender, o fármaco de primeira escolha é o acetonido de triamcinolona (dose entre 0,3 a 0,5%)24. Pode ser administra-do em forma de pomada, à qual é preciso associar um adesivo para a mucosa (orabase, chitosán) ou em forma de solução aquo-sa para fazer bochechos. Consideramos que é mais fácil boche-char que colocar de forma adequada a pomada. Aconselhamos 3 bochechos diários, depois das refeições, mantendo o máximo de tempo possível na boca, para depois cuspir. A duração ini-cial do tratamento é de um mês. Fazemos revisões aos 15 dias e ao mês, avaliando a sua eficácia terapêutica, determinando se o paciente deve continuar o tratamento para conseguir a remissão das lesões ou evitar recidivas. Pudemos comprovar que o aceto-nido de triamcinolona em bochecho é um tratamento apropriado para o líquen plano oral erosivo devido à sua alta eficácia e baixo risco de sobreinfeção fúngica (Figs. 15 e 16).

Em situações especiais (úlceras linguais rebeldes ao tratamen-to), podemos aplicá-lo em forma de injeções intralesionais na dose de 1 vial cada 7-10 dias até conseguir a remissão total.

Se o paciente apresenta uma gengivite descamativa crónica, é muito efetiva a utilização de moldeiras individuais especiais para a colocação do corticoide em forma de pomada. Desta forma, asseguramos um maior tempo de contato do medicamento com a mucosa.


Uma vez que a administração de corticoides se costuma pro-longar no tempo, é provável que os pacientes possam sofrer infeções fúngicas oportunistas, principalmente por cândidas. Por esse motivo, aconselha se associar um tratamento antimicó-tico em doses profiláticas (Nistatina em suspensão oral 1 boche-cho/dia) durante a duração do tratamento.

Outros tratamentos que se têm utilizado com maior ou menor êxito são os retinoides, o tacrolimus, a ciclosporina, a fotoqui-mioterapia, a griseofulvina ou inclusivamente a cirurgia.

O caráter crónico e recidivante do LPO obriga em alguns casos a manter a corticoterapia oral tópica no tempo, duran-te meses, anos, ou de forma contínua ao longo da vida do paciente. Isto obriga à revisão contínua avaliando a evolução da doença e a aparição de possíveis efeitos secundários. Num estudo que estamos a realizar na nossa Unidade pude-mos comprovar como são excecionais os efeitos não dese-jados após a corticoterapia tópica, exceto a candidíase oral, que aparece em até 10% dos pacientes. Inclusivamente temos avaliada uma possível afetação do eixo hipotálamo-pitui-tária-suprarrenal através de determinações do cortisol basal e da hormona adrenocorticotrópica (ATH) observando que é praticamente nula.

De qualquer forma, o manejo dos pacientes tem que ser sem-pre individualizado, aplicando a norma de que “não existem doenças e sim doentes”. Os antecedentes pessoais, a forma de apresentação, o número de lesões e a sua extensão, a sintoma-tologia presente, a incapacidade funcional que a acompanha, as caraterísticas inerentes à cavidade oral, a xerostomia, higiene, número de dentes, existência de próteses, os traços psicológi-cos do paciente, aspetos sociais, presença de alterações sisté-micas, etc., são fatores a avaliar em cada caso, e de cada vez que revisamos os pacientes.

Para a avaliação da eficácia terapêutica, baseamo nos na evo-lução clínica das lesões, a melhoria dos sintomas, o número e tamanho das mesmas. Não existem marcadores específicos que determinem uma boa evolução da doença. Alguns autores con-sideram que a melhora da qualidade de vida é o parâmetro fun-damental para avaliar a correta evolução desta doença25. Para este efeito, é necessária a utilização de instrumentos de medida específicos e nós utilizamos o questionário Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14).

O que se observa em todos os casos, é uma clara melhoria da perceção da qualidade de vida nos pacientes com LPO nos quais se observa uma melhoria clínica.

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• REVISTA SCO • Dentisteria restauradora contemporânea direta e indireta no sector posterior. “A propósito de um caso”.20


DENTISTERIA RESTAURADORA CONTEMPORÂNEA DIRETA E INDIRETA NO SECTOR POSTERIOR. “A propósito de um caso”

ALVARO FERRANDO CASCALESProfessor Colaborador Master de Odontologia Estética Adesiva e Minimamente Invasiva. Universidade de Valencia.

AGUSTÍN PASCUAL MOSCARDÓUniversidade de Valencia

JUAN BAUTISTA BALLESTER FERRANDIZTécnico de Prótese Dentária. Laboratório de próteses PKT

RESUMOINTRODUÇÃO

A indústria dentária avançou em direção à simplificação técnica de tal forma que, no campo das resinas compostas, os novos compósitos “bulk fill” e “universais” são cada vez mais miméti-cos e fáceis de manejar. Por outro lado, as cerâmicas processa-das CAD-CAM permitem obter restaurações com uma relação qualidade-preço ótima.

CASO CLÍNICONeste caso, realizou-se uma substituição de amálgamas por compósitos diretos de Ceram.X Universal™ nos dentes 1.4 e 1.6. Também se efetuou um retratamento endodôntico, recons-trução com Core&Post System® (Dentsply Sirona) e substi-tuição de uma coroa metalocerâmica antiga por uma de silicato de lítio reforçada com óxido de zircónio Celtra®Duo (Dentsply Sirona).

DISCUSSÃOA indicação para resinas compostas no sector posterior é cada vez maior devido ao aperfeiçoamento dos materiais. A habili-dade e o treino do operador são fundamentais no momento de determinar se o procedimento deve ser direto ou indireto.

O desenvolvimento de cerâmicas vítreas de alta resistência, sus-cetíveis de ser aderidas supõe um importante avanço ao aplicar procedimentos protésicos minimamente invasivos em dentiste-ria restauradora.

CONCLUSÃOTanto os compósitos como as novas cerâmicas vítreas são exce-lentes alternativas para substituir amálgamas dentárias e coroas ceramometálicas respetivamente.

Final.

Prévia.

21Dentisteria restauradora contemporânea direta e indireta no sector posterior. “A propósito de um caso”. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOA dentisteria restauradora do sector posterior avançou extraordinariamente nos últimos anos, tanto em materiais como em técnicas, mas sobretudo em princípios. Passámos de indicar amálgamas de prata e coroas ceramometálicas basea-das em princípios de retenção e resistência,1 a pensar em com-pósitos e cerâmicas vítreas que interatuam quimicamente com os substratos dentários através de processos adesivos aper-feiçoados.

Estes câmbios supõem não só uma melhoria drástica na estética em dentisteria conservadora do sector posterior, como também propiciam a instauração definitiva de proce-dimentos minimamente invasivos na rotina diária da clínica. Para que este facto se produzisse, foi preciso que a indústria avançasse em direção à simplificação técnica, de tal forma que os novos compósitos “bulk fill” e “universais” são cada vez mais miméticos, sem necessidade de combinações com-plexas de massas, para além terem uma manipulação e apli-cação fáceis2.

Se falamos de materiais indiretos, suscetíveis de serem aderidos, assistimos a um desenvolvimento que não tem comparação, baseado fundamentalmente na tecnologia CAD-CAM, e que nos permitiu conseguir restaurações estéticas e funcionais com uma relação qualidade-preço ótima, ao alcance de qualquer clínica dentária.

No caso clínico que vamos apresentar podemos comprovar a mudança radical na tendência restauradora, centrada na busca da estética natural através da simplicidade.

CASO CLÍNICOTrata-se de uma mulher de 40 anos de idade, com manchas por tetraciclinas como antecedente dentário mais importante. Rece-beu um tratamento de endodontia e uma coroa metalocerâmi-ca no 1.5 há uns 10 anos. Apresenta também restaurações com amálgama de prata adjacentes no 1.4 e 1.6 da mesma época. A paciente queixa-se do desajuste da coroa com a gengiva, a pouca semelhança com os seus próprios dentes e as manchas escuras que apresenta no mesmo dente e nas áreas adjacentes. É consciente do problema geral da cor na sua dentição, mas a maior causa de desconforto estético é produzida pelo sector posterior superior direito e quer uma solução (Figs. 1 e 2).

SUBSTITUIÇÃO DE AMÁLGAMAS POR COMPÓSITOSDecidimos começar por substituir as amálgamas adjacentes à coroa, uma vez que apresentavam cáries e estavam desadap-tadas. Colocámos isolamento absoluto com dique de borracha, que consideramos obrigatório, dada a toxicidade comprovada da amálgama de prata3 (Fig.3).

Com magnificação de 3.3x, utilizou-se uma broca de turbina dia-mantada com forma de “pera” 830-012 (Intensiv) para retirar a amálgama e outra redonda de tungsténio do mesmo tamanho para contra-ângulo, com a intenção de eliminar seletivamente a dentina cariada devido à infiltração. Terminamos manualmente com colheres de dentina até que obtemos a sensação táctil de dureza característica da dentina terciária4.

Colocamos matrizes seccionais PalodentV3® (Dentsply Sirona Restorative) e continuamos com o processo adesivo que consta dos seguintes passos:

Fig. 1.

Fig. 3.

Fig. 2.

Fig. 4.


1. Ataque ácido seletivo do esmalte com ácido ortofosfóri-co, DeTrey™ Conditioner 36 (Dentsply Sirona Restorative) durante 20 segundos (Figs. 4 e 5).

2. Adesão dentinária com o adesivo universal Prime&Bond Acti-ve™ (Dentsply Sirona Restorative) de forma autocondicio-nante. Aplicamos duas camadas5 esfregando vigorosamente durante 20 segundos e soprando em seguida de forma suave.

3. Aplicação de SDR™ (Dentsply Sirona Restorative) para uni-formizar o piso cavitário e substituir a dentina profunda6 e Ceram.x Universal™ A2 para a parede proximal. Uma vez convertida a classe II em I, retiramos as matrizes (Fig. 6).

4. Aplicação de Ceram.X Universal™ A3 para a dentina super-ficial e Ceram.X Universal™ A2 de novo para o esmalte da cúspide (Fig. 7).

5. Aplicação de tonalidade castanho-escura para sulcos e fis-suras (Fig. 8).

6. Uma camada fina de compósito extrafluido A2, para cobrir as tonalidades, selar poros e atenuar um pouco a intensida-de da maquilhagem (Fig. 9).

7. Cobrimos com gel de glicerina e polimerização final para eliminar a capa inibida.

8. Polimento com brocas de “bola de rugby” 368-023 (Inten-siv) anel vermelho, e abrilhantado com discos Ceram. X® gloss (Dentsply Sirona Restorative) (Fig. 10).

RECONSTRUÇÃO DO DENTE DESVITALIZADOUma vez realizadas as obturações com compósito, levantamos a coroa e comprovamos o deterioro profundo do coto, com

Fig. 5. Fig. 6.

Fig. 7. Fig. 8.

Fig. 9. Fig. 10.

NOVIDADE EDITORIAL

Protocolos clínicos en endodoncia y reconstrucción del diente endodonciado. “De la sala de fantomas a tu clínica”

FICHA TÉCNICA:Autor: Dr. Benjamín Martín Biedma174 páginas a coresTamanho: 17x23 cm.Papel couché brilhante 150 grs.Encadernação de luxo comcapa duraP.V.P. 40 Euros

1. La Endodoncia hoy: de la A a la Z. Sistema Protaper GoldTM.

2. Sistema Waveone Gold®.

3. Sistema Protaper NextTM.

4. Retratamientos endodóncicos.

5. MTA: Protocolos en distintas situaciones clínicas.

6. Grabado ácido y adhesivo: Protocolos y fundamentos clínicos.

7. Restauraciones anteriores.

8. Restauraciones posteriores.

9. La excelencia en la realización del punto de contacto: Uso de matrices seccionales y anillos.

10. Cementación de postes.

11. Reconstrucción del diente endodonciado.

12. Reconstrucciones indirectas en composite en clínica.

13. Cementación adhesiva.

14. Blanqueamiento dental.

CONTEÚDO

PEDIDOS:Atlantis Editorial Science & Technology S.L.L. C/ Alpujarras, 4 - 28915 Leganés (Madrid)

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retenção comprometida na parede distal. Mesmo assim, efetuá-mos o tratamento de reendodontia para assegurar o prognósti-co biológico de uma nova coroa (Fig. 11).

Antes de começar o processo restaurador, realizámos uma gin-givectomia com a broca Thermacut Maillefer (Dentsply) com a finalidade de poder invaginar o dique e expor a margem cervical restauradora (Fig. 12).

Para a reconstrução utilizaremos o clássico sistema Automatrix® con cunhas de madeira (Fig. 13), e para restaurar, o sistema de espigões de fibra de vidro (com um módulo de elasticidade similar à dentina) Core&Post System® (Dentsply Sirona Restorative). Sele-cionamos o espigão do calibre que corresponde à eliminação da guta-percha sem debilitar a parede dentinária. Este espigão não reforça, mas aumenta a retenção7 do material restaurador CoreX flow, de grande tixotropia, com o que reconstruiremos todo o coto.

Este sistema apresenta o seu adesivo dual, para o qual é preciso misturar em partes iguales o ativador SCA (self cure activator) com o Prime&Bond active® ou Prime&Bond XP® (Figs. 14 e 15).

Após a reconstrução, realizamos uma preparação vertical “sem margem” tipo BOPT8 com brocas que terminam em ponta afia-da 864-012 (Intensiv) e deixamos cicatrizar os tecidos durante 1 mês. Neste tempo de espera, a paciente efetuou um branquea-mento externo domiciliário de toda a boca com peróxido de car-bamida a 16% 2 horas/dia/21 dias (Fig. 16).

Na seguinte visita, após 2 meses, comprovamos a saúde exce-lente dos tecidos periodontais (Fig. 15), escolhemos a cor com a guia VITA (VITA A2 Zahnfabrik) e tomamos impressões com polivinilsiloxano, Aquasil™ Soft Putty e Aquasil™ Ultra XLV (regu-lar), em dois passos, para tentar ser mais precisos na reprodução do sulco (Figs. 17 e 18).

PROCESSO CAD-CAM CELTRA®DUO-CERECO técnico de prótese dentária confecionou posteriormente um modelo com pins e realizou um encerado da anatomia completa, que será posteriormente digitalizado juntamente com o modelo para a obtenção de uma restauração desenhada mediante a técni-

Fig. 11. Fig. 12.

Fig. 13. Fig. 14.

Fig. 15. Fig. 16.

25Dentisteria restauradora contemporânea direta e indireta no sector posterior. “A propósito de um caso”. • REVISTA SCO •

ca de biocópia utilizando o software CEREC 4.4.3, que se fresou na máquina CEREC MC XL (Dentsply Sirona), e com a qual se obteve uma restauração completamente anatómica e individualizada.

Relativamente à terminação cervical, deve ser em gume de faca que nasce a 0º uma vez que a preparação não apresentava mar-gem. No encerado engrossa-se esta parte para que durante o fresado se reproduza sem problemas, e para que posteriormen-te podamos repassar manualmente afinando ao máximo o mate-rial (Fig. 19).

CIMENTAÇÃO ADESIVA DA RESTAURAÇÃOO Celtra®Duo está composto ultraestruturalmente por cristais de silicato de lítio reforçados com 10% de óxido de zircónio. Esta nova composição proporciona maior resistência à flexão que o dissilicato (conservando as propriedades adesivas) mantendo

um equilíbrio ótimo entre translucidez, opalescência e fluores-cência devido à diminuição do tamanho dos cristais (Fig. 20).

Quanto à preparação da superfície para a cimentação adesiva, reco-menda-se um maior tempo de condicionamento com ácido fluorí-drico a 5% relativamente ao dissilicato (a rede vítrea é um pouco diferente), em vez de 20 segundos, serão 30 segundos. Os seguin-tes passos de limpeza e silanização são idênticos. Relativamente à cimentação adesiva podemos optar igualmente por uma cimen-tação totalmente adesiva com cimentos fotopolimerizáveis ou duais com os seus adesivos correspondentes, ou então por uma cimen-tação autoadesiva dual simplificada, como a que se realizou neste caso clínico (ao tratar-se de uma coroa) com Calibra Universal®.

Na figura 21 podemos avaliar a restauração recém cimentada e articulada, e na figura 22 aos 3 meses de colocação juntamente com o ajuste radiográfico.

Fig. 17. Fig. 18.

Fig. 19. Fig. 20.

Fig. 21. Fig. 22.


DISCUSSÃOAinda que a substituição de uma restauração de recobrimento total metalocerâmica não nos deixe alternativas menos agres-sivas para o dente afetado, esta pode ser abordada com van-tagem aplicando tecnologias atuais no campo dos materiais, desenho, elaboração e cimentação.

A indicação de compósitos diretos para substituir amálgamas está mais que aceitada na literatura atual. A única dúvida seria indicar um procedimento indireto relativamente ao direto, que dependerá fundamentalmente da habilidade técnica do opera-dor.9 Na minha opinião, se é preciso recobrir mais de uma cúspi-de e é uma classe II muito aberta no sentido vestíbulo-palatino, prefiro em muitas ocasiões uma técnica indireta.

Quanto à restauração do dente endodonciado, poderia ter-se realizado um alongamento coronário com osteoplastia na porção distal,10 mas pensamos que em muitos casos a gingivec-tomia, juntamente com uma preparação vertical, são mais que suficientes para a exposição da margem sã. Como bem diz o Dr. Pasquale Venuti: “DME kisses the bone” (A elevação da margem profunda beija o osso).

Relativamente à espessura do material restaurador na mar-gem cervical, as instruções do fabricante são claras: não afinar

a menos de 1mm. É verdade que não dispomos de literatura suficiente com Celtra®Duo, mas existem estudos longitudinais a mais de três anos com dissilicato de lítio em “gume de faca” isentos de complicações.11

AGRADECIMENTOÀ minha companheira María José Martínez Ballester pela correção de estilo da redação

BIBLIOGRAFIA1. Kina S. “Equilibrium. Casos clínicos en cerámicas adhesivas”. 2011. Ed. Paname-ricana.2. Hirata. R et al. Bulk Fill Composites: An Anatomic Sculpting Technique. J Esthet Restor Dent., 2015;30 (4):120-131. 3. Macías-Lamas. N et al Mercurio liberado por la amalgama dental ¿un daño real para la salud? Rev Tamé 2015; 4 (11): 402-406.4. Banerjee. A et al. In vitro evaluation of microtensile bond strengths of two ad-hesive bonding agents to residual dentine after caries removal using three ex-cavation

techniques. J Dent . 2010;38:480-489.5. Belli et al. Effect of Multiple Coats of Ultra-mild All-in-One Adhesives on Bond Strength to Dentin Covered with Two Different Smear Layer Thicknesses. J Adhes Dent

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Zahnärztl Z 58:199–201.8. Loi I et al. Biologically oriented preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth. J Esthet Dent 2013;8:10–23.9. Opdam NJM, Frankenberger R, Magne P. From ‘Direct Versus Indirect’ Toward an Integrated Restorative Concept in the Posterior Dentition. Oper Dent 2016:41-3.

10. Gurrea J. Alargamiento coronario, modalidades y su aplicación actual. Pe-riodoncia y osteointegración 2009; 19: 89-99 .11. Cortellini D et al. Bonding Lithium Disilicate Ceramic to Feather-Edge Tooth Preparations: A Minimally Invasive Treatment. J Adhes Dent 2012; 14: 7–10.

CONCLUSÃOTanto os compósitos como as novas cerâmicas vítreas são excelentes alternativas para substituir amálgamas dentárias e coroas ceramometálicas respetivamente (Fig. 23).A sinergia que existe atualmente entre a indústria dentária e a mudança de pensamento em direção à dentisteria minimamente invasiva, aliada aos materiais biocompatíveis, fazem da nossa época uma das mais fascinantes desde que entrámos na era adesiva.

Fig. 23.

• REVISTA SCO • Alteração neurosensorial após a colocação de implantes dentários. Revisão sistemática.28


JOSÉ LÓPEZ-LÓPEZPhD, MD, DDS, Departamento de Odontoestomatología Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde. Universidade de Barcelona. Investigador IDIBELL.

NATALIA PALACIOS GARZÓNUniversidade de Barcelona.

ELISABET MAURI OBRADORUniversidade de Barcelona.

ALBERT ESTRUGO DEVESAUniversidade de Barcelona.

XAVIER ROSELLÓ LLABRES Universidade de Barcelona.

RESUMOINTRODUÇÃO

O tratamento com implantes está cada vez mais presente nos consultórios dentários e uma das suas complicações é a lesão do nervo dentário. O objetivo deste artigo é rever os fatores de risco associados a esta lesão.

MATERIAL E MÉTODOSRealizou-se uma busca da literatura nas bases de dados Pub-med/MEDLINE com as palavras-chave “inferior alveolar nerve injury associated with implant surgery”, “inferior alveolar ner-ve injury implant”, “inferior alveolar nerve injury implant treat-ment”. Foram selecionados artigos em inglês publicados de 2010 a 2016, realizados em humanos. Esta revisão foi realizada seguindo as recomendações da declaração PRISMA.

RESULTADOSA partir da busca inicial foram obtidos 254 artigos, depois de aplicar os limites ficaram 92 artigos. Destes, foram revistos 24 trabalhos potencialmente relevantes e finalmente só 4 cumpri-ram os critérios de inclusão. Na busca manual foi encontrado mais um artigo que cumpria os critérios e foi incluído obten-do-se assim um total de 5 artigos para a nossa revisão. Foram analisados em total 174 pacientes com lesões do nervo dentário: 105 mulheres e 69 homens, a média de idades foi de 50 anos. Analisaram-se as diferentes manifestações da lesão sendo a

ALTERAÇÃO NEUROSENSORIAL APÓS A COLOCAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS. Revisão sistemática.

parestesia a mais frequente, seguida da hipoalgesia e disestesia. Relacionou-se a lesão do nervo com a presença de certas com-plicações intraoperatórias em dois dos trabalhos. Num total de 46 pacientes, 29 apresentaram complicações.

DISCUSSÃOOs casos de parestesia iatrogénica permanente estão associa-dos a lesões graves do nervo dentário. Uma percentagem eleva-da de pacientes com lesão do nervo dentário teve complicações intraoperatórias durante a colocação do implante. Nestes casos seria adequada a instauração de um tratamento farmacológico preventivo. A idade do paciente poderia influenciar a gravidade da lesão do nervo, sendo os pacientes de maior idade os que apresentam maior gravidade e pior recuperação.

CONCLUSÕESUma planificação pré-operatória correta é imprescindível no tratamento de implantes para evitar complicações. A utilização de instrumental específico para avaliar a lesão do nervo pode ser um método objetivo valioso no diagnóstico e prognóstico destas lesões. Os fatores de risco que influenciam o prognóstico da lesão do nervo dentário são a distância do implante ao canal dentário e o manejo imediato após a complicação.

PALAVRAS-CHAVE

dental implants, inferior alveolar nerve injury, paraesthesia.

29Alteração neurosensorial após a colocação de implantes dentários. Revisão sistemática. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOA Implantologia é um dos ramos da medicina dentária que mais cresceu desde que nos anos sessenta o Dr. Branemark (Suécia) introduziu o conceito de osteointegração.1 A elevada taxa de êxito e sobrevivência a longo prazo converteram a utilização de implantes para substituir dentes ausentes e repor a função num tratamento habitual2,3, o que faz com que aumente a presença de complicações derivadas de estos tratamentos.

O nervo dentário inferior faz parte do V par craniano, o trigé-meo. Este nervo divide-se em três ramos: o ramo oftálmico V1, o maxilar V2, e o mandibular V3. O Nervo dentário inferior (NDI) faz parte do ramo mandibular do nervo trigémeo. O NDI é o ramo mais comprido do V3, tem uma função completamente aferen-te, enerva os dentes inferiores, o osso e tecido mucogengival da mandibula, com exceção da zona vestibular póstero-inferior, que é enervada pelo nervo bucal, também ele um ramo do V3.

4

O tronco nervoso é composto por fibras nervosas que se organi-zam coletivamente em feixes. Cada feixe está rodeado por uma camada de tecido conjuntivo e pela camada perineural que pro-tege as fibras nervosas da compressão. As fibras nervosas estão cobertas pela camada endoneural que está formada por tecido conjuntivo laxo e vasos sanguíneos. A superfície mais externa que rodeia o tronco nervoso está composta por tecido conjuntivo laxo que é conhecido como epineuro. Uma fibra nervosa compõe-se de um corpo celular, dendrites e um axónio que está rodeado por uma bainha de mielina produzida pelas células de Schwann, encarregadas da transmissão de impulsos nervosos de forma rápida. Quando se produz uma lesão numa fibra nervosa, começa a produzir-se uma série de mudanças estruturais e bioquímicas.5

De acordo com a classificação das lesões nos nervos, podemos encontrar três tipos segundo a sua gravidade: i) Neuropraxia: produz-se uma falha ou perda da condução nervosa, sem se poder demonstrar um dano estrutural do nervo; ii) Axonotmese: a lesão afeta as fibras do nervo com uma degeneração perifé-rica completa, no entanto as estruturas íntimas de suporte do nervo não estão completamente divididas; iii) Neurotmese: cor-te que implica que o nervo foi totalmente dividido.6

Outra das classificações é a de Sunderland7, que descreve 5 graus de lesões dos nervos, baseando-se na estrutura anató-mica das fibras nervosas. Uma lesão do nervo de primeiro grau está associada a um bloqueio temporal da condução através da fibra sem alteração da anatomia do axónio. Neste tipo de lesão, a função nervosa geralmente volta à normalidade. Uma lesão de segundo grau associa-se à perda de continuidade do axónio, no entanto a bainha endoneural permanece intacta e o axónio pode regenerar-se. No terceiro grau, os tecidos neuronais apre-sentam disrupção da continuidade do axónio e do endoneuro, mas os feixes ficam intactos A recuperação não costuma ser completa. Uma lesão de quarto grau está associada a uma inte-rrupção do axónio, endoneuro e feixes, mas deixa intacto tecido conjuntivo laxo que rodeia o tronco nervoso. A lesão de quinto grau é a forma mais severa e consiste na perda completa da continuidade do tronco nervoso.7

A lesão do NDI é uma das complicações no tratamento com implantes que pode ter consequências médico-legais.8 Os estu-dos demonstram que o nervo lesionado com maior frequência durante os procedimentos dentários é o NDI, seguido pelo ner-

vo lingual8–10. As alterações de sensibilidade na região orofacial produzidas pela lesão do nervo podem ser temporárias ou per-manentes e podem interferir com a fala, a mastigação e inclu-sivamente podem afetar significativamente a qualidade de vida dos pacientes e ter repercussões psicológicas11.

Vários estudos descreveram diversos tipos de deterioro e defi-cits neurosensoriais12. Os sintomas mais comuns depois da lesão variam desde a perda total da sensibilidade (anestesia) a uma leve deficiência ou hipostesia8, parestesias e disestesias12.

A parestesia é definida como um transtorno neurosensitivo caracterizado por uma sensação anormal de ardor ou pela per-da parcial da sensibilidade local13.

A disestesia é uma sensação anormal dolorosa que inclui várias condições patológicas tais como: i) Alodinia: caracteriza-se por uma resposta dolorosa a estímulos normalmente não dolorosos; ii) Hiperalgesia: refere-se a uma resposta exagerada de dor aos estímulos; iii) Hiperpatia: é uma resposta exagerada à dor que persiste, inclusivamente depois do estímulo ter desaparecido. A fisiopatologia destas neuropatias é complexa, bem como o seu tratamento8,12.

Neste trabalho pretendemos rever os fatores de risco associa-dos a esta lesão.

MATERIAL E MÉTODOSUm protocolo detalhado de elaboração foi desenhado de acor-do com as recomendações da declaração PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis)14.

BUSCA E SELEÇÃO DE ARTIGOSRealizou-se uma busca em MEDLINE Pubmed de artigos publi-cados em inglês desde 2010 a setembro de 2016. Paralelamente, procedeu-se à seleção de todos os títulos e resumos recupe-rados na busca, por três revisores cegos para a sua possível inclusão na revisão (NPG, EMO e XRLL), as discrepâncias foram resolvidas pelos outros dois revisores (AED y JLL). As pala-vras-chave utilizadas na busca foram: “inferior alveolar nerve injury associated with implant surgery”, “inferior alveolar ner-ve injury implant”, “inferior alveolar nerve injury implant treat-ment”.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃOOs critérios de inclusão foram: estudos publicados recentemen-te em inglês, em revistas de interesse científico. Estudos rea-lizados em humanos e que associassem a lesão do NDI com a colocação de implantes dentários.

Critérios de exclusão: artigos que analisassem a lesão do NDI como resultado de outros procedimentos para além da colo-cação de implantes. Estudos realizados em animais, artigos publicados antes de 2010.

EXTRAÇÃO DE DADOSDe todos os artigos selecionados, foram extraídos e analisados os seguintes dados: número de pacientes, média de idade, sexo,


exames de diagnóstico prévios à colocação de implantes, com-plicações intraoperatórias descritas, sintomatologia, tratamento e recuperação da lesão.

RESULTADOSNa busca inicial, foram encontrados 254 artigos dos quais 24 com as palavras-chave “inferior alveolar nerve injury associated with implant surgery”, 128 artigos com ”inferior alveolar nerve injury implant” e por último 102 artigos com “inferior alveolar nerve injury implant treatment”. Uma vez aplicados os limites: data de publicação 2010-2016, estudos em inglês e estudos em humanos ficámos com 92 artigos. Destes, obtivemos 24 trabal-hos completos potencialmente interessantes. Uma vez analisado o texto completo, seguindo os critérios de inclusão e exclusão selecionou-se um total de 4 artigos que cumpriam todos os requisitos. Posteriormente, na busca manual, foi encontrado mais um artigo que cumpria os critérios e foi incluído obten-do-se assim um total de 5 artigos para esta revisão (Fig. 1).

Na Tabela 1, descrevem-se as características principais dos 5 estu-dos incluídos. Foram analisados em total 174 pacientes com lesões do nervo dentário, 105 mulheres e 69 homens, nos quais a média de idades foi de 50 anos. A posição mais frequente de colocação de implantes associados a lesões do NDI foi a zona do primeiro e segundo pré-molar e primeiro e segundo molar inferiores.

Só um artigo descreveu os métodos de diagnóstico prévios à colocação de implantes. Neste artigo, de 30 pacientes, a 3 deles

foi realizado um CBCT (Cone Beam Computed Tomography), a 15 una ortopantomografia e a 14 radiografias periapicais11.

Três dos artigos, com um total de 110 pacientes, descreveram as diferentes manifestações da lesão, sendo a parestesia-hipoes-tesia a mais frequente com um total de 42 pacientes, seguida de hipoalgesia com um total de 28 pacientes, e disestesia com um total de 27 pacientes, onde se incluem 5 que apresentaram hiperalgesia e 9 alodinia. Por último, a sensação de anestesia foi a manifestação menos comum com um total de 13 pacientes, dos quais na metade dos casos a anestesia manifestava-se jun-tamente com dor ou com parestesia9,11,12.

Um dos artigos comparou diferentes métodos de avaliação de lesões do nervo dentário. Concluiu que o teste sensorial quanti-tativo QTS (Quantitative Sensory Testing) é um método objetivo valioso para a avaliação da lesão do nervo15. A figura 2 mostra a delimitação da lesão do NDI num paciente.

A lesão do nervo foi relacionada com a presença de certas com-plicações intraoperatórias: dois dos artículos com um total de 46 pacientes descreveram que 29 pacientes apresentaram compli-cações intraoperatórias durante a colocação do implante, sendo a hemorragia durante a operação a complicação mais frequen-te. Também foram descritas outras complicações tais como: dor durante el preparação do leito, alteração do tamanho do implante previamente planificado, hemorragia severa, dor, dor aguda e sensação de formigueiro e água quente no queixo9,11.

A dinâmica de recuperação das lesões foi descrita em 4 dos arti-gos e três coincidiam em que a resolução da lesão era propor-cional à gravidade da lesão do nervo9,11,12.

254 Títulos encontrados em MEDLINE-24 artigos com as palavras-chave “inferior alveolar nerve injury

associated with implant surgery”-128 artigos com “inferior alveolar nerve injury implant”

-102 artigos com ”inferior alveolar nerve injury implant treatment”

Limites-Estudos em inglês-Estudos em humanos-Estudos publicados de 2010-2016

Da revisão manual da literatura selecionou-se 1 artigo que cumpria os critérios

Critérios de exclusão:-Não incluíam pacientes com LND causado por implante-Eram revisões sistemáticas

(LND: Lesão do nervo dentário)

24 estudos potencialmente

relevantes

Ficam 4 estudos

5 estudos incluídos

Fig. 1: Diagrama de fluxo de seleção.


TABELA 1 Características dos estudos

AutorDesenho do es-tudo

Pacientes com afetação

do NDI por implante

IdadeExames de diagnóstico

prévios

Complicações intraoperatórias

Posição do

implanteSintomatologia Tratamento Recuperação

da lesão

Renton T et al. 201211

P 3020M10H

50,6 CBCT em três casos, OPG em 50% dos casos e periapicais em 48%. Em 15% dos casos não houve evi-dência de realização de radio-grafias pro-porcionadas pelo clínico.

Em 70% dos pacientes houve alguma alteração du-rante a cirurgia. As mais comuns foram: hemo-rragia excessiva durante a per-furação do leito do implante, hemorragia severa, dor, dor pontiaguda e sensação de formigueiro e água quente no queixo durante a colocação do implante

2º pré-mo-lar inferior seguido de 1º molar e 1º pré-mo-lar infe-rior

Todos apre-sentavam neuropatia. Em 50% dos casos referem alte-ração ao falar, beijar e soci-almente. Em 30% dos casos referem pro-blemas para comer, beber, dor durante a escovagem dos dentes e prurido nos lábios. Alodinia em 30% dos casos. Pares-tesia em 47% dos casos

Fármacos sistémicos incluindo antidepres-sivos, an-tiepiléticos ou adesivos de lidocaí-na, injeções de Botox e assessora-mento cog-nitivo

Só 3 pacientes alcançaram a resolução da neuropatia depois da eliminação do implante dentro de 30 horas da colo-cação

Gintaras Juo-dzba-lys et al. 20139

R 168M8H

52,2±8,1

Não descrito Em 50% dos casos apresentaram complicações durante a colocação do implante. As mais comuns foram: hemorragia durante a operação, dor durante el a preparação do leito e mudança do tamanho do implante previamente planificado

Primeiro e se-gundo pré-mo-lares e molares inferio-res

31,25% apre-sentavam hiperalgesia e 68,75% apresentavam hipoalgesia

Extração do implante se pressionava ou invadia o nervo (36h). De acordo com a gravidade: esteroides (aplicação tópica ou via oral), vitamina B, antidepres-sivos, anti-convulsivos, estimulação transcutâ-nea elétrica nervosa, acupuntura y laser

A dinâmica da recuperação dos pacientes foi positiva em função da gravidade da lesão do nervo. Em 50% dos pacientes alcançaram a resolução da lesão.

Yoon Tae Kim et al. 201312

R 6435M29H

Não descrito

Não descrito Não descrito Não descrito

Hipoalgesia:17Anestesisa:6Disestesia:13Hipoestesia e parestesia:28

Extração do implante y fármacos como: Pred-nisolona, vitamina B12,1,6, anti-infla-matórios, antidepres-sivos, trata-mento laser, terapia de acupuntura

16% de los pacientes mostraram melhoria. Quase 70% dos pacientes com disestesia não mostraram melhoria com o tratamento conservador

Young kyun Kim et al. 201515

R 1710M7H

50,1 Não descrito Não descrito Zona posterior mandí-bula

Não descrito 8 implantes foram retirados

Não descrito


No estudo levado a cabo por Renton et al11, de 30 pacientes somente 3 conseguiram a resolução da neuropatia depois de várias semanas.

No estudo de Juodzbalys et al9, as lesões leves resolveram-se um mês mais tarde. Oito dos 16 pacientes recuperaram com-pletamente e os restantes (incluindo cinco com lesões nervo-sas graves) mantiveram uma alteração moderada e um dos pacientes (caso de lesão grave) continuou com a alteração severa.

Yoon Tae Kim12, descreve que de 64 pacientes, só 16% mostrou uma melhoria das neuropatias, enquanto que 70% dos pacien-tes permaneceram com a alteração de forma estacionária. Na metade dos pacientes, a duração da alteração da sensibilidade estava dentro dos 9 meses, enquanto que a outra metade expe-rimentou uma alteração que durou mais de 9 meses. Quase 70% dos pacientes com disestesia não apreciaram melhoria com o tratamento conservador.

Ju Hyun Park et al16, no seu artigo de 85 pacientes dos quais ana-lisa 47, descreve que os pacientes que iniciaram o tratamento farmacológico nos 3 meses depois da lesão do nervo mostra-ram uma diminuição da dor da ordem de 37,0%. No grupo em que a medicação foi prescrita de 3 a 6 meses depois da lesão do nervo, mostrou uma redução da dor de 27,1%. Por último, o grupo a quem se prescreveu a medicação de 6 a 12 meses e mais de 12 meses depois da lesão, mostrou uma redução da dor de 22,2% e 17,1%, respetivamente. Neste estudo foram analisados os fatores referidos pelos pacientes que aliviavam a dor. Descansar ou dormir era o principal fator de alivio (44,1%). Outros fatores referidos foram: banhos quentes, distração da dor, analgésicos e aplicação de pressão na zona da dor.

Três dos artigos descrevem a extração do implante como tra-tamento depois da cirurgia9,11,12. Dependendo da gravidade da lesão foram propostos vários tipos de tratamentos como anti-in-flamatórios, aplicação tópica ou via oral de esteroides, comple-xos de vitamina B, antidepressivos, anticonvulsivos, antiepiléti-cos, injeções de Botox, terapias fisiológicas como a estimulação transcutânea elétrica nervosa, acupunctura, terapia laser de baixa intensidade e tratamento psicológico.

DISCUSSÃOTodas as estruturas dentárias estão inervadas pelo nervo tri-gémeo e é por esse motivo que os procedimentos odontológi-cos podem causar lesões a um dos vários ramos deste nervo17. Os procedimentos odontológicos que foram relacionado com lesões nervosas são: anestesia local17, tratamentos endodônti-cos (devido à extravasão de material, como consequência da cirurgia periapical, ou devido à infeção periapical)18, extrações de terceiros molares10, e cirurgias de colocação de implantes19. Nesta revisão analisámos as causas, a epidemiologia e a sinto-matologia das lesões neurológicas causadas pela colocação de implantes dentários.

Ju Hyun Park et al. 201016

R 4732M15H

47,7 Não descrito Não descrito Não descrito

Não descrito Anticon-vulsivos ou medicamen-tos antide-pressivos durante mais de 12 semanas.Aos pacien-tes que des-envolveram efeitos se-cundários ou informaram ineficácia da gabapentina, foram pres-critos anti-depressivos tricíclicos como nor-triptilina ou amitriptilina (10 a 75 mg), topiramato (25 a 100 mg), e ven-lafaxina XR (37,5 a 75 mg)

Os que ini-ciaram o tratamento farmacológico dentro dos 3 meses depois da lesão, apre-sentaram uma diminuição de 37,0% de dor. De 3 a 6 meses depois: 27,1%. De 6 a 12 meses: 22,2%. Mais de 12 meses: 17,1%

Fig. 2: Mostra a delimitação da lesão do NDI num paciente.

P: prospetivo; R: retrospetivo; M: mulher; H: homem


Está descrito que aproximadamente 25% dos pacientes com parestesia iatrogénica sofrem efeitos permanentes8. Este fac-to estaria ligado à gravidade da lesão do nervo11. Segundo uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2016 que ana-lisava as incidências de alteração da sensibilidade na cirurgia de implantes, uma lesão transitória do nervo sem danificar a bainha de mielina como na neuropraxia o axonotmese, poderia ter uma recuperação espontânea dentro de 2 a 4 meses depois da colo-cação do implante19. Vázquez et al20, descrevem que uma pares-tesia temporal costuma resolver-se em 3-6 semanas aproxima-damente. O prognóstico não é tão favorável quando se trata de pacientes que apresentam disestesia. No estudo de Yoon-Tae Kim et al12, incluído nesta revisão, 70% dos pacientes com esta manifestação, não apresentaram melhoria. A disestesia costuma cursar com alterações sensoriais a estímulos nocivos e térmicos. Isto poderia indicar que o dano causado, afetou as fibras aferen-tes da via espinotalâmica21.

Vários autores coincidem em que se existe uma lesão do NDI evidente, uma maneira de evitar lesões permanentes é a retira-da prematura do implante dentro das 24-36 hrs pós-cirurgia9,22. Uma vez que o implante está osteointegrado, o prognóstico da cura é desfavorável22. Por este motivo seria importante estabe-lecer protocolos pós-cirúrgicos de controlo do paciente, que nos ajudem a detetar de forma precoce, se existem neuropatias e assim minimizar o risco de uma lesão permanente.

Em dois dos artigos incluídos nesta revisão, com um total de 46 pacientes, 29 desses pacientes reportaram incidências intraoperatórias durante a colocação do implante9,11. Nestes casos seria adequada a instauração de um tratamento farma-cológico preventivo. Os 3 artigos restantes não reportaram o número de incidências12,15, Yoon-Tae Kim et al12, no seu artigo de 2013 descrevem um protocolo de tratamento para as lesões do nervo dentário (Tabela 2).

Se o paciente apresenta parestesia, o tratamento baseia-se em corticoides orais, aines, e complexos vitamínicos aparte de

medidas fisioterapêuticas. Por outro lado, se o paciente apre-senta disestesia, o tratamento incluirá fármacos mais fortes como antidepressivos, e avalia-se a necessidade de cirurgia aos 3 e aos 9 meses.

A idade do paciente também poderia ter uma influência signifi-cativa no grau de gravidade da lesão do nervo. De acordo com os resultados de um dos artículos incluídos nesta revisão, os pacientes com lesão leve do nervo tinham uma média de idade de 43,8 ± 4,7; os de lesão moderada 53,2 ± 7,3; e os de lesão grave 58,3 ±4,59. Isto que sugere que a idade do paciente pode-ria influenciar o grau de gravidade da lesão do nervo, sendo os pacientes de maior idade os que apresentam maior gravidade e pior recuperação.

É importante um estudo exaustivo do caso e a realização de provas de diagnóstico prévias à colocação de implantes em zonas de proximidade ao canal do nervo. Segundo Walton et al23, os implantes que apresentam maior risco são os que estão na proximidade do forame mentoniano, devido a que pode dar-se uma má interpretação de projeções radiográficas do fora-me e da ansa do mentoniano (Fig. 3). Nestes casos a utilização de implantes curtos estaria indicada para aumentar a zona de segurança até ao nervo. A recomendação é deixar de 2 a 4mm de segurança, mas também se deve ter em consideração que a extensão desta zona varia em função da experiência cirúrgi-ca dos operadores, bem como a experiência na interpretação radiográfica11. A figura 4 mostra a colocação de um implante onde não se respeitou a distância de segurança e observa-se o implante em contacto com o teto do canal dentário.

No estudo realizado por Sammartino et al24, referia-se que a pressão exercida sobre o nervo pelas forças oclusais aumentava com a diminuição da densidade óssea. Uma densidade óssea cortical baixa causava um aumento importante da pressão sobre os nervos. Este autor recomenda uma distância de 1,5 mm para evitar danos ao NDI causados pelo implante quando está submetido a carga biomecânica.

TABELA 2 Protocolo conservador de tratamento para lesões do nervo dentário. Adaptado de Yoon-Tae Kim et al12.

Mês Medicação Medicação em Disestesia Fisioterapia

0 Prednisolona 5mg 3vd/7dias. Neurontin 300mg 3vd até 600-800mg 3vd.

Calor local, massa-gem, laser, acupun-tura. Sempre que for necessário.Bloqueio do gân-glio estrelado.

1-2 Vitamina B1, 6, 12 1c/3 vezes por diaAINES Aspirina 1c/ 3vdGinkgo-biloba (Ginkomin) 1c/3vd

ATC Amitriptilina 10mg, 20mg, 30mg, 40mg à noite antes de dormir. Tramadol 150mg à noite antes de dormir, sempre que for neces-sário

3 Avaliação da necessidade de cirurgia

Calor local, massa-gem, laser, acupun-tura. Sempre que for necessário. Bloqueio do gân-glio estrelado.

4-8 B1, 6, 12 AINES, Ginkomin ATC + Neurontin sempre que for necessário.Tramadol

9 Avaliação da necessidade de cirurgia

ATC: Antidepressivos tricíclicos, 1c/3vd: um comprimido três vezes por dia.


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CONCLUSÕESUma planificação pré-operatória correta é importante neste tipo de tratamentos para evitar complicações. Os fatores que estão mais relacionados com a lesão do nervo dentário são: a distancia do implante ao canal dentário, o manejo imediato do cirurgião na extração do implante ou a descompressão da zona e o inicio precoce do tratamento. A utilização de instrumental específico para avaliar a lesão do nervo pode ser um método objetivo valioso no diagnóstico e prognóstico destas lesões.

Fig. 3: Ilustra a colocação de um implante na proximidade da ansa do nervo mentoniano.

Fig. 4: Mostra a colocação de um implante em contacto com o teto do NDI.

• REVISTA SCO • Implante imediato pós-exodoncia e redistribuição do espaço protético: Uma abordagem multidisciplinar.36


IMPLANTE IMEDIATO PÓS-EXODONCIA E REDISTRIBUIÇÃO DO ESPAÇO PROTÉTICO: Uma abordagem multidisciplinar

PELAYO BRAÑA ABASCALPrática privada limitada a cirurgia oral e implantologia em Oviedo Fellow of the European Board of Oral Surgeons.

RESUMOINTRODUÇÃO

A colocação de implantes imediatos pós-exodoncia e a sua pro-visionalização imediata constituem uma alternativa fiável para a reposição de peças dentárias. Com esta técnica conseguimos também uma melhoria a nível da estética gengival através da manipulação das restaurações provisórias, fazendo com que o trabalho da prótese definitiva seja muito mais cómodo.

EXPOSIÇÃO CLÍNICAApresenta-se um caso em que se realiza uma abordagem mul-tidisciplinar, aplicando a implantologia pós-exodoncia, provisio-nalização imediata e redistribuição do espaço protésico com compósitos. Termina-se o caso com um pilar à medida ATLAN-TIS Gold Hue.

CONCLUSÃOA colocação de implantes pós-exodoncia e sua provisionali-zação imediata resulta uma opção previsível dentro das técnicas que dispomos atualmente. É imperativo, dentro da aplicação destas técnicas, realizar um amplo estudo prévio do paciente e de todas as considerações clínicas e estéticas. A utilização da tecnologia CAD-CAM nas restaurações implantológicas é um fator que nos proporciona uma solução à medida com um gran-de resultado estético.Final.

Prévia.

37Implante imediato pós-exodoncia e redistribuição do espaço protético: Uma abordagem multidisciplinar. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOA substituição de peças dentárias por implantes dentários, consolidou-se como um dos tratamentos de primeira escolha no armamentário da clínica diária, devido à sua elevada taxa de sobrevivência e à aplicação de protocolos que oferecem uma previsibilidade do tratamento cada vez maior.

Em casos de elevados requerimentos estéticos, como o que se apresenta a seguir, a colocação do implante imediatamente depois da extração constitui um desafio para o clínico, que deve colocar o implante na posição ideal (zona de conforto), para evitar problemas com a futura restauração. Do mesmo modo, a provisionalização imediata também supõe uma grande van-tagem tanto para o paciente como o clínico, podendo trabalhar de forma progressiva a estética gengival até chegar a um pon-to ótimo. Como fator chave para poder realizar com fiabilidade uma restauração provisória aparafusada ao implante, este deve ter uma boa estabilidade primária que nos garante também uma estabilidade da restauração e assim evitar problemas com a osteointegração do implante ou até a perda do mesmo.

Neste caso apresenta-se uma paciente com elevados requisitos estéticos, no qual reunimos as técnicas de implantologia ime-diata pós-exodoncia com implantes ASTRA Evolution (ASTRA TECH Implant System EV – Dentsply Sirona) e a elaboração de uma coroa provisória imediata para, posteriormente, realizar uma restauração utilizando um pilar ATLANTIS Gold Hue.

Apresenta-se um caso em que, com uma abordagem multidisci-plinar, e através de tratamento com implantes dentários, se conse-gue efetuar uma redistribuição do espaço protésico que a paciente apresentava alterado durante muitos anos, utilizando compósitos estéticos, de forma a melhorar a estética do setor anterior.

EXPOSIÇÃO CLÍNICAPaciente mulher de 68 anos que vem ao consultório devido à fratura de uma ponte no setor anterior. Durante a explo-ração intraoral observa-se que a peça 12 é pilar de uma ponte com uma peça de menor tamanho em extensão mesial (Fig.1). Essa ponte tinha sido colocada há muitos anos, apresentando uma distancia mesio-distal alterada com o espaço do 12 mui-to maior do que lhe correspondia e provocando uma situação estética anómala. A ponte em questão estava fraturada e tinha sido recimentada várias vezes, motivo pelo qual a paciente nos solicitava uma solução definitiva e previsível do seu proble-ma. Optámos por uma solução multidisciplinar, restaurando o dente perdido com um implante dentário ASTRA Evolution e redistribuindo o espaço interproximal anormal com compósi-tos.

Previamente à cirurgia, foi preparado um encerado diagnóstico, para avaliar a possibilidade de restaurar o incisivo lateral com umas dimensões standard e similares ao dente contralateral. No mesmo encerado comprova-se que tal é possível, acrescentan-do compósitos em distal do 11 e mesial do 13 (Fig. 2), uma vez

Fig. 1: Situação inicial.

Fig. 3: Chave de silicone para realizar os compósitos.

Fig. 2: Encerado diagnóstico.

Fig. 4: Dente provisório e aditamentos.


Fig. 5: Preparativos pré-cirúrgicos. Chave de silicone e dente provisório.

Fig. 6: Sindesmotomia com esclerótomo. Fig. 7: Exodontia do dente afetado.

Fig. 8: Preparação do leito do implante. Fig. 9: Colocação do implante ASTRA Evo de 3,6 x 15 mm.


que o 11 apresentava um ligeiro desgaste da sua face distal, e que possivelmente foi feito para poder completar a restauração sobre o 12.

Durante a planificação e antes da cirurgia, preparou-se um dente provisório com um compósito fluido tomando como referência o encerado diagnóstico prévio. Também se preparou uma chave de silicone para poder restaurar esse mesmo dia os dentes adja-centes 11 e 13 com compósitos (Figs. 3 - 5), de forma que antes da cirurgia já tínhamos todo o caso planificado para conseguir uma estética imediata, tanto para repor o dente perdido como para restaurar o espaço aumentado.

No momento da cirurgia, efetuou-se a exodoncia da peça afetada da forma menos traumática possível, usando primei-ro um esclerótomo (Fig. 6) para realizar a sindesmotomia e a desinserção das fibras do ligamento periodontal mais coro-nais e, posteriormente, tracionando a peça com um fórceps (Fig. 7).

Nesse momento, pudemos comprovar a não afetação da corti-cal óssea vestibular e a presença de uma espessura adequado da mesma.

Sem levantar um retalho, para evitar uma maior reabsorção da parede óssea vestibular, realizou-se a instrumentação do leito cirúrgico para colocar um implante Astra Evolution de 3,6 x 15 mm, tendo cuidado para situá-lo numa posição adequada den-

Fig. 10: Preenchimento do Gap com hidroxiapatite.

Fig. 12: Fecho dos espaços interproximais com compósitos.

Fig. 11: Colocação do dente provisório.

tro da zona de conforto (Figs. 8 e 9). Esta posição deixa um gap por vestibular do implante de uns 2 mm que decidimos preencher com hidroxiapatite bovina para minimizar o efeito de reabsorção da parede óssea vestibular e dos tecidos peri-im-plantários (Fig. 10).

Graças à configuração do implante Astra Ev e à sua sequência de perfuração, conseguimos uma boa estabilidade primária (40

Figs. 13 e 14: Polimento do dente provisório e dos compósitos.


Ncm), que nos permitiu trabalhar um dente provisório aparafu-sado, no mesmo momento da cirurgia (Fig. 11). Una vez colo-cado o dente provisório, faltava tratar os diastemas que já tín-hamos previsto no encerado prévio e que solucionámos com uns compósitos estéticos em distal do 11 e mesial do 13. Para este fim, usámos a chave de silicone que tínhamos trabalhado no pré-operatório (Figs. 12 - 14). Um passo chave na provisio-nalização de implantes imediatos pós-exodoncia é a libertação de toda a carga oclusal para evitar as parafunções ou cargas excessivas que possam comprometer o processo de osteointe-gração do implante. Uma semana depois, o acondicionamento do dente provisório e dos tecidos peri-implantários era ótimo (Fig. 15).

Durante os 3 meses de osteointegração do implante, fomos rea-lizando incrementos com compósito fluido na prótese provisó-ria para acondicionar os tecidos moles e conseguir uma esté-tica gengival similar ao dente contralateral. Una vez chegados ao estado ótimo de estética gengival, duplicamos o perfil de emergência do implante através de uma impressão com resina autopolimerizável para que o laboratório tenha uma reprodução exata do mesmo (Fig. 16).

Para realizar a prótese definitiva decantámo-nos por uma solução personalizada do caso, utilizando um pilar ATLANTIS Gold Hue (ASTRA TECH Implant System EV – Dentsply Sirona) que se adapta ao contorno gengival que tínhamos modelado previamente (Figs. 17 e 18), respeitando os tecidos peri-implan-

Fig. 16: Reprodução do perfil de emergência.

Fig. 18: Pilar ATLANTIS GOLD HUE.

Fig. 17: Coroa e pilar ATLANTIS GOLD HUE.

Fig. 19: Restauração definitiva cimentada.

Fig. 15: Situação uma semana depois da intervenção.


tários com uma grande biocompatibilidade e uma coroa cerâmi-ca cimentada conseguindo um resultado estético satisfatório e estável (Fig. 19).

DISCUSSÃOEncontramo-nos numa época em que a implantologia imediata teve um grande auge devido ao facto que os pacientes cada vez mais nos solicitam tratamentos mais rápidos e efetivos, sobretu-do no setor anterior.

Já foi demonstrado por Araújo e cols1 que depois de uma exodoncia existe uma reabsorção a nível das cristas ósseas e sobretudo na crista óssea vestibular. Dependendo do grau de reabsorção, o resultado estético final pode ser com-prometido em maior ou menor medida. É por este motivo que alguns autores defendem a hipótese que ao colocar um implante de forma imediata depois da extração, a reab-sorção óssea seria menor ou inexistente2. Em artigos pos-teriores comprovou-se que não é assim, que sempre que se produz uma extração dentária, independentemente de que se coloque um implante ou não, existe uma reabsorção fisio-lógica das cristas ósseas, quer no sentido horizontal como no sentido vertical3,4.

Tanto a posição tridimensional ideal do implante definida por Buser5, como a grossura da parede óssea vestibular6,7 foram definidas como fatores chave na maior ou menor reabsorção das cristas ósseas. Para minimizar os efeitos dessa reabsorção são cruciais a colocação tridimensional do implante e a manipu-lação cuidadosa dos tecidos, e também evitar retalhos e preen-cher o gap vestibular com um biomaterial que nos ajuda a man-ter o volume.

Conseguir uma estética adequada da nossa restauração depen-de tanto da estética branca (coroa protésica) como da estética rosa (estética gengival) para conseguir um conjunto harmó-nico8. Deste modo, a provisionalização imediata permite-nos conseguir tanto uma estética branca, como a possibilidade de manipular os tecidos moles, acrescentando ou retirando mate-rial e assim ir conformando o contorno gengival (zénite, papilas) até ao ponto desejado. Uma vez conseguido o contorno gengi-val ideal, necessitamos transmitir ao laboratório a forma exata do nosso perfil de emergência e foram propostas numerosas técnicas para esse fim9,10. Neste caso, a aplicação de uma resi-na autopolimerizável permitiu-nos fazer um rebase do coping de impressão e transmitir essa informação de forma fiável ao laboratório. Com a tecnologia CAD-CAM, elaborámos um pilar à medida e assim adaptámos a nossa restauração ao perfil de emergência criado previamente.

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CONCLUSÃOA colocação de implantes pós-exodoncia e a sua provisionalização imediata é uma opção previsível dentro das técnicas que dis-pomos atualmente. É imperativo, ao aplicar estas técnicas, fazer um amplo estudo prévio do paciente e de todas as considerações clínicas e estéticas. A utilização de tecnologia CAD-CAM nas restaurações implantológicas é um fator que nos proporciona uma solução à medida com um grande resultado estético.

• REVISTA SCO • O éxito da reabilitação estética e funcional do sector anterior com Ceram X Duo.42


O ÉXITO DA REABILITAÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL DO SECTOR ANTERIOR COM CERAM X DUO

JOAQUÍN TABUENCAPrática Privada Madrid.

ROSA VILARIÑOUniversidade Alfonso X El Sábio

RESUMO INTRODUÇÃO

Devido à crescente procura de tratamentos restauradores esté-ticos e aos últimos avanços na dentisteria adesiva, têm-se desen-volvido novos materiais e técnicas que, aplicados corretamente, conseguem reproduzir fielmente a beleza da anatomia dentária com um baixo custo e elevado rendimento clínico, evitando a necessidade de técnicas indiretas mais destrutivas.

DISCUSSÃOO progresso científico da dentisteria adesiva, levou à utilização de técnicas mais conservadoras, tanto diretas como indiretas, para resolver os problemas estéticos dos dentes anteriores. O objetivo deste caso é comprovar clinicamente a eficácia de uma técnica direta com uma resina de última geração na resolução de um problema estético da frente anterosuperior.

EXPOSIÇÃODescrevemos um caso clínico de reabilitação por meio de face-tas de compósito, para corrigir uma variedade de defeitos de forma e espaço nos incisivos superiores, conseguindo uma reconstrução estética e funcional. O caso está baseado num processo de diagnóstico preciso (encerado e mock-up) que permitiu que não fosse necessário reduzir a substância den-tária.

CONCLUSÃOO tratamento com facetas estratificadas de resina compos-ta seguindo os princípios da dentisteria minimamente invasiva consegue resultados excecionais numa reabilitação estética.

Final.

Prévia.

43O éxito da reabilitação estética e funcional do sector anterior com Ceram X Duo. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOUm dos desafios mais importantes da dentisteria moderna é conseguir reestabelecer a aparência estética.1 Para conseguir este fim, a maioria dos dentistas e pacientes preferem aborda-gens conservadoras e restaurações diretas, em vez de facetas ou coroas totalmente cerâmicas2.

Os diastemas, e em particular o diastema médio interincisi-vo, são um dos achados mais frequentes na prática dentária e podem ocorrer por diversas causas: maloclusão, discrepâncias no tamanho dos dentes ou doença periodontal. A incidência dos diastemas varia muito com a idade e com a raça, e está associado a um fator importante de maloclusão. A reabilitação dos mesmos exige um tratamento muitas vezes indispensável, que se pode realizar através de restaurações diretas ou indire-tas em dentes anterosuperiores. O tratamento restaurador dire-to permite soluções simples, rápidas, previsíveis, de baixo custo e considera-se uma solução muito conservadora, sempre que o tratamento ortodôntico não seja o indicado ou o paciente não o aceite.

As facetas desenvolveram-se durante as últimas décadas, con-vertendo-se numa das ferramentas de restauração mais popu-lares da dentisteria estética. Consideram-se uma alternativa à cobertura completa e melhoram o aspeto estético dos dentes anteriores5. Podem realizar-se de três formas: 1) a mão alçada com camadas de resina composta diretas; 2) com um preforma-do de laminados acrílicos; 3) fabricadas no laboratório: resinas acrílicas, resinas compostas, cerâmica de feldspato, ou materiais cerâmicos de alta densidade (alumina, zircónia infiltrada com vidro, óxido de zircónio)6.

Atualmente, podem-se conseguir excelentes resultados com as resinas compostas de última geração em restaurações diretas, uma vez que é um procedimento previsível, conser-vador, e confiável7. As resinas são capazes de corrigir ano-malias de espaço existentes, deficiências estéticas (fraturas, malformações ou malposições dos dentes), e descolorações. Dentro das vantagens das restaurações diretas, encontra-mos: não preparação dos dentes, preservação do esmalte, gestão e controle do perfil de emergência, e redução no tempo de tratamento. Uma vez que as facetas de cerâmi-ca levam à eliminação irreversível da estrutura dentária, são sensíveis à técnica, de custo elevado e exigem mais tempo de trabalho8.

A realização previa de um modelado em cera é muito conve-niente para a reabilitação estética. O encerado diagnóstico pro-porciona informação valiosa para o dentista e para o pacien-te. Nos casos em que se não se realiza, a comunicação é mais difícil4. Tomando uma impressão do encerado realizaremos o mock-up que utilizaremos para mostrar ao paciente o desen-ho e o resultado estético final. Servirá também para obter uma guia de silicone que nos dará o controle preciso das camadas durante a preparação. Por tanto, o mock-up não é só uma ferra-menta para ver o resultado estético, é um excelente preditor do resultado funcional e uma guia inestimável para as preparações minimamente invasivas.

Para a correta realização das restaurações diretas, é neces-sário contar com informação atualizada sobre materiais con-temporâneos, equipas e técnicas que estão disponíveis para

otimizar cada etapa clínica9. O propósito deste trabalho é sugerir um método preciso e consistente, que simplifique o tratamento de reabilitação estética do setor anterior com alterações da forma e espaço, através da estratificação direta com uma nova resina nanocerâmica, Ceram X duo® (Dentsply Sirona)10.

DISCUSSÃODependendo dos fatores etiológicos e do número e tamanho dos diastemas, seleciona se, como explicámos, o tipo de trata-mento, que podem ser restaurações diretas com resina compos-ta, restaurações indiretas com facetas cerâmicas, tratamento periodontal ou tratamento ortodôntico. O progresso científico da dentisteria adesiva levou à utilização de técnicas mais con-servadoras, tanto diretas como indiretas, para resolver os pro-blemas estéticos dos dentes anteriores.

As facetas de compósito realizadas com resinas de última geração, oferecem caraterísticas interessantes8: resolvem pro-blemas estéticos numa única consulta de forma rápida, mini-mamente invasiva e podem ser reparadas por via intraoral sem prejudicar as suas propriedades físico-químicas e mecânicas2,6. Para além disso, são menos caras, sendo uma opção viável, sobretudo para as pessoas com menor capacidade econó-mica8. Atualmente, a restauração direta com resina compos-ta inclui uma grande variedade de materiais, com uma gama ampla de propriedades mecânicas, caraterísticas de manejo, e possibilidades estéticas. O mercado está em constante evo-lução, e orienta-se de forma a produzir materiais de alta resis-tência ao desgaste e excelente polimento. Não existe um mate-rial ideal à disposição do clínico, mas os materiais comerciais que compõem o arsenal atual são de alta qualidade e, quando se utilizam apropriadamente, demostram excelentes resulta-dos clínicos com uma longevidade adequada11. Um ensaio clí-nico recentemente publicado (com 3 anos de seguimento) não encontrou nenhuma diferença significativa na taxa de sobre-vivência entre as resinas compostas e as facetas de cerâmica. Além disso, a taxa de sobrevivência e o rendimento clínico das facetas de compósito ou cerâmica não é afetada quando se aderem a elementos intactos ou a dentes com restaurações de compósito pré-existentes (desde que não existam cáries nem infiltração)12.

A previsualização mediante mock-up do resultado estético final é extremamente útil, tanto para o dentista como para o pacien-te: desta forma, os desejos e as preferências relacionadas com o novo sorriso podem ser testadas antes de se efetuar a confor-mação dos dentes13.

Este caso clínico foi realizado com um material composto de última geração que foi selecionado pela sua simplicidade de manipulação, elevada adaptação e modelação, excelente ren-dimento mecânico, melhor estética e mimetismo excecional, graças à sua nova tecnologia de carga, “SphereTEC”, superes-truturas esféricas bem definidas de cristal submicrónico.

Como recomendação final, o dentista deve planificar um programa de seguimento cuidadoso e dar aos pacientes ins-truções adequadas para a manutenção e conservação do êxito obtido.


EXPOSIÇÃO DO CASOPaciente do sexo masculino, de 34 anos de idade, sem proble-mas médicos, que estava preocupado pelo seu sorriso e nos consulta acerca das opções para fechar parte ou todo o espaço entre os dentes, mas sem tratamentos que requeiram muito tempo, como a ortodôncia nem redução dos dentes. O exame clínico revelou um diastema entre os incisivos centrais supe-riores e uma falta de guia canina, sobretudo no lado esquer-do. Apresenta também um desgaste generalizado do setor antero-superior (Fig. 1). Não se detetaram alterações faciais ou deformações.

Efetuou-se em primeiro lugar uma profilaxia de toda as super-fícies com escova e pasta à base de pedra-pomes para eliminar resíduos e gorduras das superfícies dentárias, que interferem com a adesão e ação dos componentes restauradores. Poste-riormente foram selecionadas as cores e matizes que iriam ser utilizadas no procedimento.

Tomamos uma impressão de alginato da boca do paciente, que passamos a gesso, para realizar sobre ela um encerado diag-nóstico que reproduz tanto o comprimento, como a largura e

a forma final dos dentes (Fig. 2). Toma-se uma impressão de silicone (Aquasyl XLV. Dentsply Sirona) a este modelo com o encerado, que nos permitirá posteriormente confecionar a cha-ve como guia, para ir modelando mais facilmente os dentes, e começando sempre pela face palatina (Fig. 3). Esta guia tam-bém nos permite realizar um mock-up, rebasando a chave de silicone com uma resina autopolimerizável, Integrity (Dentsply Sirona Restorative) (Fig. 4), e extrapolar à boca o resultado final. Este processo permitirá ao paciente dar a sua aprovação do tra-tamento ou então solicitar modificações do mesmo, que podem ser realizadas pelo dentista diretamente em boca (Fig. 5).

Após a colocação do isolamento absoluto, procede-se ao ata-que ácido com ácido ortofosfórico a 36%, durante 30 segundos. Seguidamente, lava-se abundantemente com água, e aplica-se o novo sistema adesivo Prime&Bond Active (Dentsply Sirona Restorative). Este adesivo apresenta propriedades hidrófobas e hidrófilas bem equilibradas, o que lhe assegura uma cober-tura e penetração completa com níveis de humidade variáveis. Por esse motivo, tanto se a dentina está demasiado húmida ou demasiado seca, obtém-se um enlace fiável que protege de fal-has na adesão (Fig. 6). Distribui-se por toda a superfície a tratar e fotopolimeriza-se durante 20 segundos.

Leva-se a guia de silicone à boca e adapta-se (Fig. 7). Sobre a mesma, e de palatino a vestibular, vão-se colocando camadas

Fig. 1a: Situação inicial. Fig. 1b: Situação inicial. Fig. 1c: Situação inicial.

Fig. 2: Encerado.

Fig. 4: Chave com resina Integrity.

Fig. 3: Guia de silicone.

Fig. 5: Mock-up.


finas de resina composta, para fechar pouco a pouco o dias-tema até obter um ponto de contacto adequado e comple-tar a nova forma dos dentes. Construímos em primeiro lugar a parede palatina, utilizando uma massa de compósito de translucidez esmalte (E2) de uma espessura muito fina (Fig. 8). Depois da polimerização durante 20 segundos, aplicamos a massa de dentina (D2) que se coloca de forma precisa em relação com o futuro bordo incisal que nos dá a concha pala-tina, e construímos os mamelons dentinários presentes nos

Fig. 6: Prime&Bond Active.

Fig. 8: Chave de silicone colocada na boca.

Fig. 7: Concha palatina sobre a chave de silicone.

Fig. 9a: Colocação da dentina, mamelons.

Fig. 10a: Colocação do esmalte final.

Fig. 10b: Superfície vestibular conformada setor 1.

Fig. 10c: Conformação final das restaurações.Fig. 9b: Colocação da dentina.


dentes adjacentes (Fig. 9). Por último, recobrimos tudo com a massa de esmalte E2 escolhida no inicio. Com esta mas-sa, terminamos de conformar a superfície vestibular do dente (Fig. 10).

Fazemos um primeiro recorte (Fig. 11) das restaurações para eli-minar excessos e desenhamos as linhas-ângulo, os sulcos inter-mamelons e os ângulos incisais com lápis para conseguir que as restaurações se assemelhem o mais possível aos dentes naturais

(Fig. 12). Depois de comprovar a oclusão, realizamos o polimen-to utilizando Ceram Gloss (Dentsply Sirona). O aspeto final da restauração mostra-nos um resultado satisfatório relativamente à devolução da harmonia do sorriso ao paciente, que fica muito satisfeito com o resultado estético obtido (Fig. 13).

Voltamos a ver o paciente aos 10 dias para avaliar as restau-rações depois da reidratação dos tecidos e para entregar a féru-la de descarga (Figs. 14a – 14e).

Fig. 11: Recorte inicial.

Fig. 12: Linhas-ângulo.

Fig. 13: Resultado imediato.

Fig. 14a: Final. Fig. 14b: Final.


BIBLIOGRAFIA1. Beddis H., Nixon P. Layering composites for ultimate aesthetics in direct restorations. Dent Update. 2012;39(9):630-2, 634-6.2. Migliau G., Besharat L., Abdullah A., Abdullah E and Romero U. Endo-restorative treatment of a severly discolored upper incisor: resolution of the “aesthetic” problem

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CONCLUSÃOO êxito do caso baseia-se num processo de diagnóstico preciso (encerado e mock-up in vivo) que permitiu uma reabilitação com-pleta da forma e da função sem redução da substância dentária.A resolução dos problemas estéticos, a satisfação do paciente e a integração absoluta das restaurações diretas confirma o êxito desta reabilitação direta com compósito Ceram x Duo® no setor anterior.

Fig. 14c: Final. Fig. 14d: Final.

Fig. 14e: Férula.

• REVISTA SCO • Spider Screw: um sistema versátil de ancoragem esquelético para o ortodontista.48


SPIDER SCREW: um sistema versátil de ancoragem esquelético para o ortodontista

IGNACIO FAUS MATOSESProfessor colaborador do Mestrado de Especialização em Ortodôncia. Universidade de Valência.

RESUMOINTRODUÇÃO

Gracias à evolução dos microparafusos e à sua fácil colocação relativamente a outros sistemas de ancoragem esquelético como as miniplacas, os microparafusos aumentaram a sua utili-zação e indicações, aparecendo sistemas como o SpiderScrew®, que para além de diferentes tipos e medidas de microparafusos, apresenta também um sistema de placas auxiliares que podem ser úteis em casos de mesialização, distalização e intrusão de setores posteriores. Todos estes componentes e características fazem com que o SpiderScrew® seja um excelente sistema devi-do à sua versatilidade e facilidade de utilização.

EXPOSIÇÃOApresentamos vários casos onde se utilizaram os distintos dis-positivos que integram o sistema, e tentamos dar a conhecer e explicar as múltiplas aplicações que pode ter o SpiderScrew® clinicamente.

DISCUSSÃOGraças à versatilidade deste sistema e à sua facilidade de colo-cação, devido ao desenho da sua ponta, podemos abarcar uma grande percentagem das necessidades clínicas daqueles casos que, pela sua complexidade ou necessidades de ancoragem, requerem o uso de microparafusos.

CONCLUSÃOOs microparafusos SpiderScrew® são um excelente sistema de ancoragem esquelético simples de utilizar, inclusivamente por ortodontistas com hábitos cirúrgicos mínimos, e que nos pode ajudar no tratamento de compensações de casos com proble-mas esqueléticos, tratamentos onde se necessita um excelente controle vertical e/ou sagital, inclusivamente sem colaboração por parte do paciente.

Final.

Prévia.

49Spider Screw: um sistema versátil de ancoragem esquelético para o ortodontista. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOA ancoragem, ou dito de outra forma, a obtenção de elementos que permitam a mobilidade dentária na direção desejada, minimizando ao máximo os movimentos dentários residuais e não desejados, é uma das necessidades do ortodontista ao realizar a maioria dos seus tratamentos1. O SpiderScrew®, como sistema de ancoragem esquelético, não só ajuda o ortodontista neste sentido, com dispo-sitivos temporários de ancoragem esquelético como os micropara-fusos, mas também integra uma série de elementos auxiliares para a resolução dos problemas ortodônticos mais habituais.

EXPOSIÇÃO CLÍNICAMICROPARAFUSOS SPIDERSCREW®

O sistema SpiderScrew® conta com vários tipos de microparafu-sos, os Spider C1 e C2, de 1.5 e 2 mm de diâmetro respetivamen-te, disponíveis em comprimentos de 6.5, 8 e 10 mm para o C1 e de 7, 9 e 11 mm de comprimento para o C2. O Spider Pin é o más fino da gama, com 1.3 mm de diâmetro e com dois comprimen-tos: 8 e 10 mm. Tanto o modelo SpiderC como o SpiderPin, são

microparafusos com uma porção infraóssea cilíndrica e reque-rem a passagem prévia de uma broca para a sua colocação.

Por outro lado, o sistema conta com os modelos SpiderScrew® K1 e K2 (Fig. 1) com uma porção infraóssea cónica e uma ponta ati-va de forma irregular, que facilita a inserção dos mesmos e evita a necessidade de uma preparação óssea prévia, uma vez que o próprio microimplante confeciona o seu leito durante a inserção. Isto facilita o processo de colocação e faz com que o procedi-mento permita o seu uso clínico de forma habitual porque não se trata de uma intervenção complexa. Por estas razões vamos a centrar-nos principalmente no manejo do modelo K1 e K2.

O modelo K1 tem um diâmetro 1.5 mm de e comprimentos de 6.5, 8 e 10 mm enquanto que o K2 tem 1.9 mm de diâmetro e 6, 7, 9 e 11 mm de comprimento. Ambos estão disponíveis com uma porção transmucosa comprida e outra de perfil baixo, em função das necessidades clínicas. A porção transmucosa comprida é utili-zada geralmente quando colocamos a ancoragem em porções de mucosa livre, para evitar que esta se submerja na própria gengiva, e a de perfil bajo utiliza-se para dar um maior conforto ao paciente quando colocamos o microimplante em gengiva aderida.

Os modelos K1 e K2 SpiderScrew®, possuem uma cabeça orto-dôntica patenteada com duas ranhuras, uma externa e outra interna. A ranhura externa é formada pela interseção de duas ranhuras de 0.22”, enquanto que a interna é formada pela aleta de ligação da cabeça de 0.22 x 0.25”. Para além disso, a cabeça também aloja dois slots circulares de 0.27” que se intersecionam entre eles, e que permitem tanto a colocação de arcos como a ligação simples de ligaduras através do mesmo (Fig. 2).

Com as mesmas medidas que os modelos K1 e K2 convencio-nais, o sistema SpiderScrew®, também tem os modelos K1 e K2 com cabeça de autoligado (Figs. 3 e 4), uma excelente caracte-rística que permite a ligação fácil de arcos dentro da ranhura do microparafuso e que é compatível para a ancoragem dos adita-mentos SpiderLink® que apresentaremos mais adiante.

Como dissemos antes, queremos ressaltar o desenho da porção infraóssea do SpiderScrew®, cuja superfície polida proporciona

Fig. 1: Partes do microparafuso SpiderScrew® K1 com cabeça de autoligado.

Fig. 2: Cabeça ortodôntica patenteada do SpiderScrew® K1.


uma retenção mecânica ao microimplante que permite a car-ga imediata do mesmo uma vez colocado2. A sua ponta, com um desenho irregular (fig. 5), converte o modelo K do Spider-Screw® num microparafuso autoperfurante, o que facilita a sua inserção sem ser necessário preparar previamente um leito na maioria dos casos, e que faz com que a inserção neste sistema seja extremamente simples, inclusivamente para ortodontistas com menos experiência cirúrgica.

Os microparafusos SpiderScrew® são úteis em quase qualquer situação anatómica, devido às suas diferentes medidas e carac-terísticas. Podem ser utilizados no maxilar e na mandíbula como ancoragem ortodôntica absoluta em praticamente todas as posições que possamos necessitar, tais como1:

Maxilar:

- Sutura palatina média

- Espaços inter-radiculares vestibular e palatino

- Tuberosidade maxilar

- Espaço de extração dentária

- Superfície inferior da espinha nasal

Mandíbula:

- Espaço inter-radicular vestibular

- Lateralmente na sínfise mentoniana

- Espaço de extração dentária

- Trígono retromolar

Podemos observar nestes exemplos algumas das utilidades prá-ticas do SpiderScrew®.

Sutura média para tração de caninos incluídos (Figs. 6 e 7) colocamos o microparafuso no dia da cirurgia do canino incluí-do, e enquanto os dentes permanentes vão erupcionando, tra-cionamos o canino até à sua aparição na boca.

Fig. 3: Microparafuso SpiderScrew® K1 de autoligado, tampa aberta na parte superior e tampa fechada na parte inferior.

Fig. 4: Microparafuso SpiderScrew® K1 de autoligado, tampa aberta na parte esquerda e tampa fechada na parte direita.

Fig. 5: Forma irregular da ponta do modelo K de SpiderScrew®, graças à qual não é necessária a preparação do leito prévio à sua colocação.

Fig. 6: SpiderScrew® K2 autoligado com uma mola colocada para a tração de um canino incluído, enquanto esperamos a aparição da dentição permanente para a colocação da aparelhos fixos multibrackets.

Fig. 7: Canino incluído exposto na boca após a sua tração e colocação de aparelhos fixos multibrackets de autoligado (In OvationC®).


Fig. 8: Colocação de microimplantes K1 por vestibular e palatino para intrusão de um segundo molar superior direito.

Fig. 9: Intrusão dentária conseguida após 6 meses de tratamento.

Fig. 10: Colocação de microimplantes K2 de 11 mm de comprimento na tuberosidade maxilar direita e esquerda.

Fig. 11: Ancoragem mediante ligadura metálica e coils de Sentalloy®, aos microimplantes colocados em distal dos segundos molares superiores.

Fig. 12: Microimplante K convencional colocado entre molares inferiores para ancoragem direta e indireta usado de maneira simultânea, para o controle dos espaços de extração inferiores.


Nesse momento colocamos brackets de autoligado estéticos In OvationC® para a sua colocação na posição adequada. Desta forma evitamos os canteios do plano que se podem produzir ao tracionar o canino a partir destes dentes e evitamos também qualquer pro-blema de reabsorção radicular no incisivo lateral por compressão da raiz contra o canino. Nestes casos utilizamos geralmente o modelo K2 de autoligado com um comprimento entre 9 e 11 mm.

Espaços inter-radiculares vestibular e palatino (Figs. 8 e 9) para intrusão de um segundo molar superior direito após 5 meses de tratamento, com a ajuda de 2 microparafusos, um ves-tibular e outro palatino. Nestes casos utilizamos o modelo K1, pelo seu menor diâmetro e 8-10 mm de comprimento

Tuberosidade maxilar (Figs. 10 e 11) num caso como este obser-vamos que uma grande porção do microparafuso não está inse-

rido no osso, devido à quantidade de tecido mole nesta região. Por isso devemos escolher microimplantes do maior calibre possível para assegurar uma ancoragem óssea correta.

Para não ter que manipular os microimplantes em cada consulta, estes foram ancorados através de ligaduras metálicas a coils de Sentalloy®, e assim evitamos a perda elástica das cadeias e a sua mudança completa em cada consulta. A escolha neste caso foi um K2 convencional de 11 mm de comprimento.

Inter-radicular na mandíbula para controle de espaços de extração (Fig. 12) o SpiderScrew® graças à sua cabeça, per-mite-nos a ancoragem de diferentes elementos, como na foto-grafia, onde realizámos uma ancoragem direta para o fecho do espaço de extração tracionando de toda a frente anterior de uma só vez, enquanto mantemos o primeiro molar na sua posição através ancoragem indireta ao microparafuso, e retra-indo o primeiro pré-molar. Desta forma, podemos acelerar o tratamento retraindo todos os dentes anteriores a a extração no mesmo momento, sem nos preocuparmos pela perda de ancoragem.

O trígono retromolar (Figs. 13, 14 e 15) é uma excelente alter-nativa para a colocação de microimplantes naqueles casos em que queremos distalizar a arcada inferior. No caso exposto, observamos como, com a ajuda da ancoragem esquelética, e usando uma técnica de deslizamento com brackets In-Ova-tionR®, vamos distalizando o terceiro quadrante e converte-mos o que inicialmente era uma classe I molar numa classe II, uma vez que a paciente tem agenesia de incisivos laterais superiores que serão substituídos por ambos caninos.Fig. 13: SpiderScrew® K2 convencional colocado na zona

retromolar.

Fig. 14: Distalização da arcada inferior mediante deslizamento com a técnica do cabo duplo, inicialmente ajudado com cadeia elastomérica e posteriormente usando coil de Sentalloy®, para evitar a sua mudança repetida em cada consulta e favorecendo a libertação de uma força constante.

Fig. 15: Observamos na evolução do caso como passámos da classe I molar inicial, à classe II molar, somente em 6 meses de tratamento, graças à distalização da arcada inferior com ajuda da ancoragem esquelética.


MINIPLACAS SPIDERLINK®As SpiderLink® são umas miniplacas criadas para satisfazer as necessidades de ancoragem do ortodontista nas situações clí-nicas que se apresentam da maneira más habitual. Permitem ao ortodontista poder tracionar desde uma posição biomecanica-mente mais favorável, a uma certa distância do microparafuso, que por razões anatómicas nem sempre pode ser colocado onde desejamos. Necessitam da colocação de 1 ou 2 microparafusos K1 ou K2 com cabeça de autoligado para permitir que a placa quede presa na ranhura da cabeça e dotá-la de uma ancoragem adequada ao realizar a tração. Para poder colocar os micro-parafusos na posição idónea para o seu posterior enganche, o sistema SpiderLink®, proporciona ao profissional umas guias de inserção (Fig. 16) que replicam a posição idónea na qual os

microparafusos devem estar posicionados para se adaptarem ao desenho das diferentes placas (Fig. 17).

Uma das vantagens deste sistema relativamente a outros, é que o próprio ortodontista pode manipular estas placas, inclusiva-mente com a própria mão. Não é necessário um procedimento indireto de toma de impressões após a colocação dos micropa-rafusos e confeção de aparelhos no laboratório, o que diminui de forma considerável o custo económico e reduz os tempos de trabalho, porque na mesma sessão podemos colocar os micro-parafusos, as SpiderLink® e começar a tração de forma imediata.

Ao contrário do que possa parecer, a utilização destas minipla-cas, especialmente na sutura palatina média, é uma vantagem desde o ponto de vista anatómico ao inserir os microparafusos. Tal como descrevem outros autores3,4, é uma zona muito segura, e na opinião do autor também é muito simples para a colocação de ancoragem esquelético.

Para a colocação da ancoragem óssea na superfície palatina, é aconselhável a utilização de algum tipo de anestesia tópica, como o Oraquix® (Lidocaína/ Prilocaina), como passo prévio à anestesia infiltrativa, por se tratar de uma área que pode ser especialmente sensível e incómoda para o paciente.

DISCUSSÃOA ancoragem esquelética é uma técnica que nos permite rea-lizar certos tratamentos que, desde o ponto de vista ortodôn-tico, eram impensáveis há uns anos, especialmente nos casos de manejo dentário a nível vertical. Por exemplo, nos casos de problemas esqueléticos que necessitam cirurgia para a sua correção, como são alguns sorrisos gengivais (Figs. 18 e 19) ou aqueles casos onde carecemos de colaboração do paciente para utilizar elementos auxiliares como podem ser os elásti-cos.

Atualmente, a evolução dos microparafusos K1 e K2 permite a sua colocação sem um leito prévio e sem necessidade de rea-lizar uma cirurgia invasiva com retalho. Na maioria dos casos,

Fig. 16: Placa palatina SpiderLink® para intrusão de setores posteriores e guia cirúrgica para guiar a colocação dos microparafusos palatinos.

Fig. 17: Placa palatina SpiderLink® para intrusão de setores posteriores colocada em boca. Observe-se como tracionamos a partir da placa com cadeia elastomérica em direção apical para a intrusão tanto de molares como de pré-molares superiores.


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CONCLUSÕESOs microparafusos SpiderScrew®, são um sistema de ancoragem esquelético excelente e simples de utilizar, inclusivamente por ortodon-tistas com um hábito cirúrgico mínimo e que nos pode ajudar no tratamento de compensações de casos com problemas esqueléticos, tratamentos onde necessitamos um controle vertical e/ou sagital excelente, inclusivamente sem colaboração por parte do paciente.

Fig. 18: Intrusão do setor anterior mediante ancoragem esquelética para correção do sorriso gengival e distribuição de espaços para a colocação de facetas de porcelana aderidas.

Fig. 19: Antes e depois de uma paciente que, com a ajuda de ancoragem esquelética e tratamento interdisciplinar, mudámos a estética do seu sorriso.

podem ser colocados de forma manual sem materiais custosos de implantologia oral, o que faz com que este sistema seja ideal para a sua utilização por parte de ortodontistas, inclusivamente para aqueles que não têm um hábito cirúrgico, mas que desejam

colocar a sua própria ancoragem no lugar ideal desde o ponto de vista biomecânico para que o tratamento ortodôntico rea-lizado seja um êxito, reduzindo para além disso os tempos de execução do mesmo.

• REVISTA SCO • Restaurações posteriores diretas de compósito Ceram.X realizadas no laboratório56


RESTAURAÇÕES POSTERIORES DIRETAS DE COMPÓSITO CERAM.X REALIZADAS NO LABORATÓRIO

IRENE TARAZÓN VISUSMaster em Odontologia restauradora e Estética. Universidade Internacional da Catalunha.

JOSE BAHILLO VARELAUniversidade Santiago de Compostela

E. GARCÍA AMORÓSUniversidade Internacional da Catalunha

MARTA BAHILLO VARELA Universidade Santiago de Compostela

RESUMOUma paciente de 35 anos vem ao consultório para refazer as restaurações de uma hemiarcada: a paciente refere acumulação de alimentos e inflamação recorrente na zona das papilas.

Decidimos realizar restaurações utilizando um compósito nano-cerâmico, Ceram.X Universal®. Este compósito é de utilização clínica, no entanto devido à sua fácil utilização ao manipular e polir, optámos por realizar as restaurações de forma indireta, garantindo um ajuste correto e um polimento fácil e simples com um brilho superior ao de um compósito convencional rea-lizado no gabinete.

Final.

Prévia.

57Restaurações posteriores diretas de compósito Ceram.X realizadas no laboratório. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOOs avanços na dentisteria adesiva, os novos materiais e as dife-rentes técnicas restauradoras permitem solucionar, de uma maneira mais conservadora e funcional, as diferentes situações clínicas que nos encontramos diariamente ao restaurar dentes posteriores1.

Existe uma grande variedade de possibilidades e materiais para realizar estas restaurações, entre elas as restaurações diretas, semidiretas e indiretas2.

A escolha entre uma restauração direta, semidireta ou indireta no gabinete com resinas compostas depende normalmente das indi-cações em cada caso específico e das preferências do operador, bem como da preferência e situação económica do paciente. No entanto, devolver a anatomia perdida, garantir um bom ajuste, polimento e ponto de contacto em várias restaurações consecu-tivas constitui um desafio para la maioria dos profissionais.

As restaurações indiretas apresentam várias vantagens: permi-tem reproduzir com maior exatidão a microanatomia, aumentam o grau de conversão na polimerização e a resistência, melhoram a exatidão nos pontos de contacto, melhoram o ajuste e poli-mento entre outras…3

Nos casos onde existe uma grande perda de estrutura dentária ou onde num mesmo quadrante necessitamos restaurar vários

dentes, as técnicas indiretas permitem-nos fazê-lo de um modo mais eficaz3-5.

Seguidamente apresentamos um caso em que realizámos 4 restaurações consecutivas na hemiarcada superior direita da paciente, com o novo compósito nanocerámico, Ceram.X Uni-versal® de forma indireta.

CASO CLÍNICOUma paciente de 35 anos vem ao consultório com uma série de obturações antigas no primeiro quadrante, a paciente apresen-tava acumulação de alimentos e inflamação recorrente na zona das papilas (Figs. 1 a 3).

- Exame físico e radiológico: descartamos a presença de cáries por baixo das restaurações, sem mobilidade e com vitalidade positiva.

- Diagnóstico: Obturações desbordantes e mal adaptadas que favorecem a acumulação de alimentos na zona interdentária.

- Plano de tratamento: a paciente vem ao consultório para subs-tituir as restaurações antigas do primeiro quadrante. Decide-se realizar restaurações de compósito nanocerámico Ceram.X Universal® no laboratório e posterior cimentação através de técnica adesiva.

PREPARAÇÕES DENTÁRIAS:Primeiro efetuamos a remoção de todas as restaurações antigas que não respeitavam os critérios de êxito (Figs. 4 e 5).

Uma vez retiradas completamente, realizamos uma medição das paredes residuais para avaliar se a estrutura dentária remanes-cente era suficiente ou se devíamos incluir essa parede na nossa preparação (Figs. 6 e 7).

Colocamos o dique de borracha e realizamos o “build up” nas nossas preparações com o compósito SDR® para restabelecer a zona da dentina perdida (Fig. 8).Fig. 1

Fig. 3

Fig. 2 Fig. 4

Fig. 5

• REVISTA SCO • Restaurações posteriores diretas de compósito Ceram.X realizadas no laboratório.58

Retiramos o isolamento absoluto e realizamos um acabamento da preparação de tipo expulsivo, e o polimento do “build up” com uma broca de diamante de grão fino e uma taça de Enhance®.

Tomamos a impressão definitiva de ambas arcadas com silicone Aquasil Ultra® juntamente com um registo da mordida para a confeção das restaurações indiretas e colocamos um material provisório que mantenha a oclusão e seja fácil de retirar.

ELABORAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES:Para a elaboração das restaurações indiretas do primeiro qua-drante reproduzimos da melhor maneira possível a preparação do dente, elaborando um modelo alveolar com gesso extra duro tipo IV. O modelo alveolar proporciona-nos a possibilidade de manter intacto o tecido mole ao redor da preparação, e por este motivo podemos criar de modo fiel e mais real, as zonas interproximais entre as restaurações indiretas. Ainda mais, quando procedemos à restauração de um quadrante completo (Figs. 11 e 12).

Para a elaboração destas restaurações, selecionamos o com-pósito nanocerámico Ceram.X Universal® (Dentsply Sirona Restorative). Utilizamos uma mistura das massas A3 e A2 para proporcionar um melhor aspeto policromático às nossas restau-rações indiretas e desenhamos a anatomia com instrumentos adequados para resinas compostas e pincéis de pelo de marta (Figs. 13 a 16).

Fig. 6

Fig. 8

Fig. 10

Fig. 7

Fig. 9

Fig. 11 Fig. 12


Aplicamos pigmentos coloridos naquelas zonas em que quere-mos adicionar um certo grau de profundidade, como as fossas e as vertentes internas de cada uma das cúspides, para conseguir mimetizar ao máximo as restaurações com o resto da arcada (Fig. 17).

O ajustamento individual realizou-se com papel extrafino de oclusão e procedeu-se posteriormente ao polimento e acaba-mento final. A sequência de polimento foi efetuada com escovas de nylon sintético e pastas diamantadas, escovas de camurça sem pasta diamantada e, por último, uma escova de algodão natural para dar às restaurações indiretas um brilho natural e uniforme (Figs. 18 a 22).

Fig. 18

Fig. 20

Fig. 19

Fig. 21

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 16

Fig. 15

Fig. 17

• REVISTA SCO • Restaurações posteriores diretas de compósito Ceram.X realizadas no laboratório.60

CIMENTAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES:Antes da cimentação, retiramos as restaurações provisórias, provamos as restaurações na boca e verificamos que o ajuste, a estética e a oclusão são corretas (Figs. 23 a 25).

Para evitar contaminação utilizamos isolamento absoluto com um clamp W8A e dique de borracha. A sequência ao efetuar a cimentação foi de molares a pré-molares. Tornamos rugosa a superfície das preparações e escolhemos um adesivo mono-componente de acondicionamento total, Prime & Bond XP®, gravamos com gel DeTree Conditioner 36 (ácido fosfórico 36%), lavamos abundantemente com água, secamos e aplicamos o adesivo sem polimerizar.

Acondicionamos as restaurações da mesma forma, tornando rugosa a parte interna, utilizando o gel de ácido fosfórico a 36%. Lavamos, secamos, e aplicamos o adesivo sem polimerizar, evitando assim que a camada polimerizada possa interferir na adaptação.

Simultaneamente, pré-aquecemos o compósito Ceram.X Uni-versal® A3 a uns 50º C aproximadamente, o que diminui a vis-cosidade e permite um melhor assentamento da incrustação, adaptando-a à cavidade. Levamos a restauração à boca, poli-merizamos durante 5 segundos com lâmpada L.E.D. (Smartlite Focus Dentsply Sirona) em cada superfície vestibular e palati-na, eliminamos os excessos, comprovamos os pontos de con-tacto e efetuamos a polimerização final de 20 segundos (Figs. 26 e 27).

Uma vez finalizada a sequência de cimentação, retiramos o dique de borracha e polimos as margens utilizando o sistema Enhance® e Pogo®.

No controle à semana, a paciente apresentou-se sem sintomato-logia e as incrustações estavam em condições de saúde, função e estética perfeitas (Fig. 28).

Fig. 22

Fig. 24

Fig. 26

Fig. 28

Fig. 23

Fig. 25

Fig. 27


DISCUSSÃOExistem diferentes opções de tratamento para tratar a perda de estrutura dentária num dente posterior, entre elas as restau-rações diretas de compósito, as restaurações indiretas (inlay, onlay, overlay, endocoroa) e as coroas de recobrimento com-pleto.

Os compósitos de resina disponíveis evoluíram a grande velocidade. Atualmente tentamos preservar a estrutura den-tária, principalmente o esmalte, o que posteriormente ajuda-rá a aumentar a longevidade da restauração1. Os compósitos têm um potencial extraordinário para substituir a dentina e reforçar o esmalte sem suporte dentinário2,4. No entanto, no setor posterior estão submetidos a um grande stress funcio-nal, pelo que devemos selecionar de forma correta a combi-nação de materiais que permitam recuperar a estrutura e a função dentária5.

Neste tipo de casos, a seleção do plano de tratamento depen-de de vários fatores: estrutura dentária remanescente, oclusão, parafunções, dentes ausentes, etc. Neste caso em concreto, devido à extensão das restaurações e ao número de dentes

afetados, decidimos realizar restaurações indiretas tipo over-lay6. As restaurações indiretas apresentam inúmeras vantagens relativamente às diretas, tais como: maior resistência, melhor controle de pontos de contacto, melhor estética, maior grau de polimerização, menor contração, melhor polimento e melhor ajuste, entre outras.

Como material de primeira escolha para incrustações, o com-pósito de utilização clínica ou de laboratório está mais indicado devido a maiores problemas relacionados com as fissuras e fra-turas em restaurações cerâmicas7.

Para realizar este caso selecionámos o compósito Ceram.X Uni-versal®, um compósito radiopaco fotopolimerizável, baseado numa tecnologia de nanopartículas cerâmicas. Está concebido para restaurações anteriores e posteriores de dentes primários e permanentes, mas também está recomendado para restau-rações indiretas graças à sua carga que incorpora uma tecnolo-gia avançada granulada, patenteada como SphereTEC™.

Este compósito apresenta resistências à compressão e flexão extremamente altas, ao redor de 400 Mpa e 135 Mpa respeti-vamente, valores estes que são comparáveis ou superiores a outros sistemas de compósitos indiretos.

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J Evid Based Dent Pract 2010;10(1):30-1.7. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature: Part II (eva-

luation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies). Quintessence Int 2008;39(2):117-29.

CONCLUSÕESEm casos onde existe grande destruição e perda de estrutura dentária, a técnica indireta permite obter restaurações mais previsí-veis e duradouras.Ao realizar as restaurações fora da boca do paciente com o compósito nanocerâmico Ceram.X Universal®, podemos alcançar um maior grau de mimetismo e um melhor polimento, favorecendo assim a adaptação, o assentamento e os pontos de con-tacto.Esta técnica é uma opção terapêutica eficaz e económica que ajuda os clínicos a realizar restaurações de forma mais fácil e rápida com uma estética e brilho excecionais.

63Protocolo de trabalho: Sistema WaveOne Gold®. • REVISTA SCO •


PROTOCOLO DE TRABALHO: Sistema WaveOne Gold®

A vantagem deste novo sistema WaveOne Gold é que na gran-de maioria dos casos, aproximadamente 70 a 80%, só se utiliza um “único instrumento” por cada caso endodôntico. Nos outros sistemas de endodontia rotatória, utilizam-se entre 4 e 6 instru-mentos na preparação dos canais radiculares. WaveOne Gold, devido à sua tecnologia avançada, simplifica este procedimento e consegue que por cada caso clínico, se utilize só um instrumen-to na preparação e conformação dos canais radiculares.

WaveOne Gold® é um sistema rotatório reciprocante corono-apical, e apresenta as seguintes características:

TIPO DE MOVIMENTODurante a utilização do instrumento, os movimentos na direção dos ponteiros do relógio, são mais curtos que os movimentos no sentido contrário. Neste sistema, o corte produz-se com o instru-mento girando no sentido anti-horário. Isto faz com que a prepa-ração dos canais radiculares com WaveOne Gold seja mais eficien-te e segura, evitando errores de procedimento muito comuns na instrumentação rotatória, como sejam a fratura do instrumento, a criação de degraus, transporte apical, etc.

TAMANHO DO INSTRUMENTOO sistema consta de 4 instrumentos (Fig.1):

1. SMALL #20 (diâmetro na ponta de 0,20 mm)

2. PRIMARY #25 (diâmetro na ponta de 0,25 mm)

3. MEDIUM #35 (diâmetro na ponta de 0,35 mm)

4. LARGE #45 (diâmetro na ponta de 0,45 mm).

Os 4 tamanhos estabelecidos cientificamente para WaveOne Gold®, permitem-nos abarcar a grande maioria das variações anatómicas que se apresentam na prática diária da endodontia.

CONICIDADES DO INSTRUMENTOTodos os instrumentos WaveOne Gold têm uma conicidade variável, desde DO até alcançar os 16 milímetros de parte ativa D16. Estas conicidades variam da seguinte maneira (Fig. 1):

• WaveOne Gold #20: varia desde 7% nos 3 mm da ponta do instrumento a 4% na zona ativa mais distante (16 mm).

• WaveOne Gold #25: varia desde 7% nos 3 mm da ponta do instrumento a 3% na zona ativa mais distante (16 mm).

• WaveOne Gold #35: varia desde 6% nos 3 mm da ponta do instrumento a 4% na zona ativa mais distante (16 mm) e,

• WaveOne Gold #45: varia desde 5% nos 3 mm da ponta do instrumento 4% na zona ativa mais distante (16 mm).

Neste sistema utilizamos o movimento alterno. O corte dos ins-trumentos produz-se na parte do movimento contra os pontei-ros do relógio. Os graus de rotação, em cada ciclo de movimen-tos são:

– 150° anti-horário.

– 30° horário.

PONTA DO INSTRUMENTOGraças à incorporação de uma ponta semi-ativa, WaveOne Gold permite que o instrumento, durante o movimento no sentido dos ponteiros do relógio, comece a avançar em direção apical den-tro do canal radicular quase sem pressão apical, evitando assim a compactação dos fragmentos de dentina no sentido apical. Ao mesmo tempo, a ponta semi-ativa faz com que o instrumento trabalhe dentro do canal sem causar um nível de fadiga de tor-são, que poderia produzir erros de procedimento como a fratura do mesmo.

SUPERFÍCIES DE CORTEWaveOne Gold possui 4 lâminas de corte com ângulos de 85°, mas só 2 estão em constante contacto com as paredes do canal a cada 200 micras. Estas fazem com que o instrumento se man-tenha centrado no eixo longitudinal do canal radicular, conse-guindo numa percentagem elevada de casos, preparações sem erros de procedimento. Desta forma, evitamos que o instrumen-to desgaste mais a parede interna do canal e também preveni-mos o transporte a nível apical.

COMPRIMENTO DO INSTRUMENTOWaveOne Gold apresenta-se em três comprimentos: 21 mm, 25 mm e 31 mm.

• REVISTA SCO • Protocolo de trabalho: Sistema WaveOne Gold®.64

SEQUÊNCIA DO TRATAMENTO PASSO 1: SELEÇÃO INICIAL DA LIMA (FIG. 2)

O PRIMARY (significa um instrumento com um diâmetro na pon-ta de 0,50 mm e uma conicidade nos últimos mm da ponta de 7%) está desenhado para dar forma à maioria dos canais radicu-lares, num 70-80% dos casos.

Se a lima 10 não chega facilmente ao comprimento de trabalho inicial e temos dificuldades na permeabilização, então utilizare-mos o instrumento SMALL (020.07).

Utiliza-se geralmente em incisivos mandibulares, canais MB2 em molares maxilares, calcificados e/ou canais com curvaturas api-cais.

Se a lima K 010 fica folgada no canal ou se após a instrumen-tação de um ciclo com o PRIMARY, a calibração nos mostra um diâmetro apical maior de 0,25mm devemos usar a lima MEDIUM (035.06) ou LARGE (045.05).

Utiliza-se geralmente em incisivos maxilares, pré-molares de um canal único, e algum molar com canais de grande diâmetro.

PASSO 2: TÉCNICA DE INSTRUMENTAÇÃO WAVEONE GOLD® (FIG. 2)

Eliminar as interferências coronais para criar um acesso direto ao ápice. Realizar uma estimativa do comprimento de trabal-ho usando as radiografias pré-operatórias. Criar um glidepath (acesso direto ao ápice) usando Proglider. Alternativamente podemos usar limas K 10, 15 e 20 ou as Pathfiles® 1, 2 e 3.

A irrigação é feita com hipoclorito de sódio a 5,25%. Em caso de dificuldade para chegar ao CT podemos valer-nos da ajuda de um quelante em gel (EDTA a 17%).

Selecionar o instrumento WaveOne Gold® seguindo os critérios do “Passo 1”. Selecionar a configuração pré-programada do motor XSmart iQ®. Começar a instrumentação com o instrumen-to WaveOne Gold® selecionado em presença de uma solução de irrigação. Usar um movimento suave de picotar, de 2-3 mm de amplitude, para avançar passivamente o instrumento WaveOne Gold® até notar “uma resistência” que dificulte a progressão no canal. Como máximo realizar 3 movimentos de introdução e reti-rada por cada ciclo.

Retirar a lima, limpar e inspecionar as espiras. Irrigar, permeabili-zar o canal com uma lima K 10 até ao CT e voltar a irrigar.

Fig. 2.

Fig. 1.

65Protocolo de trabalho: Sistema WaveOne Gold®. • REVISTA SCO •

É muito importante confirmar de novo o CT eletronicamente em cada ciclo.

Repetir o processo até que o instrumento WaveOne Gold® alcance o comprimento de trabalho final. A conformação final confirma-se se nas espiras dos 3-4 mm apicais do instrumento há restos de dentina limpa. Medir o diâmetro do forame apical (gauging ou calibração) com uma lima manual de NiTi. Si esta lima se ajusta ao comprimento de trabalho, a preparação está terminada.

Se a lima manual fica livre no comprimento de trabalho, deve-mos usar um instrumento de maior diâmetro na ponta.

Indicações para utilização WaveOne Gold®: Casos fáceis e normais (Fig. 3)1. Lima K 10 para permeabilizar o canal radicular, verificar a

permeabilidade do forame apical e realizar um CT eletrónico.

2. Glide Path com ProGlider.

3. Começar o processo de conformação com PRIMARY file (025.07 Vermelha). Usar pressões repetidas e deixar que o instrumento PRIMARY avance passivamente. Levar o instru-mento PRIMARY ao CT em ciclos distintos.

4. Realizar a calibração com instrumento manual NiTi 25. Si é correto, a conformação do canal está terminada.

5. Se o 25 está folgado no CT, o diâmetro menor da constrição apical é maior que 0,25 mm. Neste caso, continuar a ins-trumentação com o instrumento MEDIUM (035.06 verde). Se a calibração é correta, estabelecemos o CT em 0,30 ou 0,35mm.

6. Realizar a calibração com o instrumento manual 40 ou 45 NiTi, quando se vê que o diâmetro menor da constrição api-cal é superior a 35 NiTi manual.

7. Neste caso, continuar a instrumentação com o LARGE (045/05 branco).

8. Continuamente irrigar e verificar a permeabilidade com lima K 10.

Indicações para utilização WaveOne Gold®: Casos difíceis (Fig. 4)1. Lima K 10 pode permeabilizar o canal. Verificar a permea-

bilidade do forame apical e tomar um CT eletrónico. Usar Glyde para ajudar na progressão.

2. Glide Path com PathFile® 013 e ProGlider®.

3. Começar a conformação do canal com o instrumento Small (020.07 amarelo). Usar pressões repetidas (4/5 por ciclo) e deixar que o instrumento faça a sua progressão de forma passiva. Levar o instrumento ao CT em vários ciclos.

4. Finalizar a conformação com o PRIMARY (025.07 vermel-ho). Usar pressões repetidas (4/5 por ciclo) e deixar que o instrumento progrida passivamente. Levar o instrumento ao CT em vários ciclos e realizar um gauging visual.

5. Comprovar com verificador metálico 25.

6. Obturar com WaveGold Obturators 25 ou com um Gutta-Core 25.

7. Continuamente irrigar e verificar permeabilidade com lima K 10.

Indicações para utilização WaveOne Gold®: Casos muito difíceis (Fig. 5)1. Se a lima K 10 não pode permeabilizar todo o canal até ao

CT, não forçar.

2. Glide Path e remover as interferências coronais com ProGli-der® até ao ponto de stop com lima K 10.

Fig. 3.

• REVISTA SCO • Protocolo de trabalho: Sistema WaveOne Gold®.66

3. Instrumentar com a lima K 10 até ao CT.

4. Completar glide path com PathFiles® 013, 016 e 019 até ao CT.

5. Acabar de remover as interferências coronais com ProGli-der®.

6. Conformar o canal com instrumento Small (amarelo). Usar pressões repetidas (4/5 por ciclo) e deixar que o instrumen-

to progrida passivamente. Levar o instrumento ao CT em vários ciclos.

7. Comprovar com verificador metálico 20.

8. Obturar o canal com WaveOne Gold Obturators Small ou com GuttaCore® 20.

9. Continuamente irrigar e verificar permeabilidade com lima K 10.

Fig. 5.

Fig. 4.

Fuente: Libro “Protocolos clínicos de endodoncia y reconstrucción del diente endodonciado”; Capítulo 2. Autores: Benjamín Martín Biedma, Guiseppe Cantatore. Atlantis Editorial Science and Technology, Madrid

TESTEMUNHOS Prime&Bond activeTM

“Um adesivo tecnicamente insensível. Possui a FLUIDEZ ideal para preencher totalmente a superfície sem deixar pontos secos ou sem adesivo. Tem a HIDROFILIA necessária para se adaptar de forma excelente a uma dentina com demasiada humidade, mas também funciona em casos de secagem excessiva, onde as fibras de colagénio se encontram colapsadas, gerando em todas as situações uma camada fina e uniforme de adesivo.

Acabaram-se as sensibilidades pós-operatórias”.

Dr. Ferran Llansana

Adesivo de 8ª geração que podemos utilizar em todas as situações clínicas. A grande vantagem que apresenta, é que o podemos utilizar naquelas situações onde

não temos totalmente controlada a humidade. Sem dúvida, um adesivo a ter em conta.

Dr. Pablo Castelo

“Experimentei o Prime & Bond Active no modo autocondicionante na dentina unido a um ataque seletivo do esmalte com ácido ortofosfórico, não apresentando nenhuma sensibilidade pós operatória, incluindo em cavidades profundas. Parece-me ser um adesivo simples de aplicar e definitivamente pouco sensível à técnica.”

Dr. Alvaro Ferrando

P&B Active tem muitas vantagens para a prática diária. Entre elas, consegue uma película uniforme, homogénea e de baixa espessura, que me permite evitar desajustes

da restauração. Para além disso, não tive nenhum caso de sensibilidade pós operatória e tenho a garantia da eficácia adesiva devido à sua penetração completa tanto na dentina demasiado húmida como demasiado seca, conseguindo a selagem

até em situações clínicas difíceis.

Dra. Rosa Vilariño

A chave do êxito de uma adesão pós-endodôntica efetiva e imediata, é a utilização de um sistema de adesão universal: Prime & Bond Active é a resposta à simplificação dos procedimentos de adesão, sem perder qualidade em nenhum momento graças à sua nova composição química, aos ácidos gravadores de consistência suave, e ao novo solvente à base de álcool isopropílico. Este sistema admite técnicas de autocondicionamento, ataque ácido seletivo e/ou ataque ácido total, quando se considere necessário, garantindo sempre os mesmos resultados.

Dr. Marco Martinogni

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