Revista SCO - Enero 2017 (PT)...6 • REVISTA SCO • Tratamento de canais num segundo molar...

Soluciones Clínicas

en Odontología

Soluciones Clínicas en OdontologíaSCO

• Dentisteria Restauradora e Estética

• Endodontia

• Implantes

• Prótese

• Ortodontia

Número 008 Janeiro 2017

EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Mais informação destes cursos modulares e do nosso calendário completo em:

www.dentsply.com/es-ibe-mail: [email protected]

Dr. Giuseppe CantatoreDr. Benjamín Martín Biedma Dr. Walter Días

Módulo I: 26-28 janeiro Dr. Benjamín Martin Biedma

• Diagnóstico em endodontia. Anatomia em endodontia. Patologia pulpo-periapical.

• Radiologia e CBCT. Instrumentação.

Módulo II: 23-25 fevereiroDr. Benjamín Martin Biedma

• Irrigação. Obturação termoplástica do sistema de canais radiculares.

Módulo III: 9-11 de marçoDr. Giuseppe Cantatore

• Endodontia avançada. Como solucionar as complicações da endodontia

Módulo IV: 27-29 de AbrilDr. Walter Días

• Estética e Restauração do dente endodonciado. Dentisteria minimamente invasiva.

• Diagnóstico e plano de tratamento estético

Curso Modular Avançado: Endodontia e Estética Dentária atual. 2ª Edição

SEDE: COEM (Madrid)

Dentisteria restauradora estética interdisciplinar: um enfoque minimamente invasivo

SEDE: COEM (Madrid)

Dr. Vicente Faus MatosesDr. Ignacio Faus Matoses

EVENTOS DESTACADOS DO QUADRIMESTRE

Módulo I Análise Facial. Parâmetros do sorriso: 31 de março e 1 de abril

Módulo II Compósitos anteriores (classes III, IV e facetas de compósito diretas): 26 e 27 de maio

Módulo III Manejo interdisciplinar para a restauração estética do sorriso: 2 y 3 de junho

• Utilização de alinhadores transparentes Ideal Smile Aligner (ISA) para o tratamento restaurador minimamente invasivo

Começamos o novo ano e aproveitamos para lhe desejar muitos êxitos profissionais.

Em 2017, Dentsply Sirona, a Companhia de Soluciones Dentales™ (Soluções Dentárias), continuará com o seu compromisso de lhe ofe-recer sempre soluções integrais para satisfazer as necessidades dos seus pacientes, combinando produtos líderes em consumíveis, equi-pamento, tecnologia e produtos especializados. Ansiamos contribuir, mais um ano, com a melhor oferta em formação clínica e um compro-misso inigualável com a I+D em Medicina Dentária. Somos fiéis à nossa missão e visão, que nos servem de guia para definir constantemente metas mais elevadas na busca do melhor cuidado bucodentário.

No nosso esforço para lhe proporcionar as ferramentas necessárias para que possa oferecer um cuidado dentário da melhor qualidade, segurança e rapidez, temos o orgulho de lhe apresentar algumas das novidades mais importantes:

Renovámos o Comité Editorial de Soluciones Clínicas en Odontología, com o objetivo de lhe proporcionar artigos clínicos, revisões bibliográ-ficas e temas atuais que lhe forneçam soluções clínicas completas e que lhe apoiem no seu dia-a-dia de trabalho como profissional. Agra-decemos ao novo Comité, formado pelos Doutores Benjamin Martin Biedma (Presidente), Guillermo Pradíes, Ignacio Faus Matoses, João Carlos Ramos, José López, Juan José Segura, Miguel Roig, Leopoldo Forner, Rosa Vilariño, e Vicente Faus Matoses, pelas suas magníficas ideias e contribuições.

Neste número também lhe apresentamos informação relacionada com o novo adesivo de 8ª geração Prime&Bond Active. Está baseado na tecnologia inovadora Active-Guard TM, que equilibra características hidrofóbicas e hidrofílicas, permitindo-lhe alcançar uma superfície com tensão superficial otimizada e um ângulo de contacto muito bajo nos substratos/tecidos dentários. Consequentemente, conseguimos uma adesão fiável e segura mesmo naqueles casos em que a dentina não está nas condições ideais.

Também é conhecido por todos o enorme compromisso da Dentsply Sirona com a formação contínua. Por esse motivo, temos programa-dos mais de 200 cursos teórico-práticos em Espanha e Portugal, com a colaboração de enormes conferenciantes de reconhecido prestígio, tanto nacional como internacional.

Estamos confiantes que esta abordagem nos manterá na vanguarda, proporcionando soluções dentárias e a melhoria contínua da Medicina Dentária de elevada qualidade nos seus pacientes.

Feliz 2017!

EDITORIALSUMARIODR. AGUSTÍN SÁNCHEZ DURÁN

Director ComercialPreventiva – Restauradora – Endodontia - Prótese

04 TRATAMENTO DE CANAIS NUM SEGUNDO MOLAR MANDIBULAR COM DESENVOLVIMENTO RADICULAR INCOMPLETO E ÁPICES ABERTOS. Rafael Ibañez Barranco

10 MANEJO DO PACIENTE COM LÍQUEN PLANO ORAL. Andrés Blanco Carrión

20 DENTISTERIA RESTAURADORA CONTEMPORÂNEA DIRETA E INDIRETA NO SECTOR POSTERIOR. “A PROPÓSITO DE UM CASO”. Álvaro Ferrando Cascales

28 ALTERAÇÃO NEUROSENSORIAL APÓS A COLOCAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS. REVISÃO SISTEMÁTICA. José López López

36 IMPLANTE IMEDIATO PÓS-EXODONCIA E REDISTRIBUIÇÃO DO ESPAÇO PROTÉSICO: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR. Pelayo Braña Abascal

42 O ÉXITO DA REABILITAÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL DO SECTOR ANTERIOR COM CERAM X DUO. Joaquín Tabuenca

48 SPIDER SCREW: UN SISTEMA VERSÁTIL DE ANCLAJE ESQUELÉTICO PARA EL ORTODONCISTA. Ignacio Faus Matoses

56 RESTAURAÇÕES POSTERIORES DIRETAS DE COMPÓSITO CERAM.X REALIZADAS NO LABORATÓRIO. Irene Tarazón Visus

63 PROTOCOLO DE TRABAJO: SISTEMA WAVEONE GOLD®.

DiretorAgustín Sánchez Durán

EscritorCarmen Sermeño Cardona([email protected])

Comissão científicaBenjamin Martin Biedma (Presidente)Guillermo Pradíes Ignacio Faus MatosesJoao Carlos RamosJosé López LópezJuan José Segura- EgeaLeopoldo Forner NavarroMiguel Roig CayonRosa Vilariño RodríguezVicente Faus Matoses

Tradução ao PortuguêsDr. Joao Firmino

ProduçãoAltair Impresia Ibérica

Design e layoutAtlantis Editorial Science & Technology S.L.L.

Periodicidade: 4 números anuales Precio: 32€ anuales

Depósito Legal: M-30065-2015ISSN: 2444-7420

Revista patrocinado pela: Dentsply Sirona

• REVISTA SCO • Tratamento de canais num segundo molar mandibular com desenvolvimento radicular incompleto e ápices abertos.4

SCOSoluciones Clínicas en Odontología

TRATAMENTO DE CANAIS NUM SEGUNDO MOLAR MANDIBULAR COM DESENVOLVIMENTO RADICULAR INCOMPLETO E ÁPICES ABERTOS

RAFAEL IBÁÑEZ BARRANCOClínica privada. Clínica Dental O Colorado. Cádis.

PALOMA MONTERO MIRALLESUniversidade de Sevilha

BORJA ZABALEGUI ANDONEGUIUniversidade do País Basco

JUAN JOSÉ SEGURA EGEA Universidade de Sevilha

RESUMOO tratamento de canais de um dente imaturo supõe um grande desafio para o clínico, uma vez que não existe uma constrição apical formada. Uma avaliação correta do comprimento de tra-balho, instrumentação, irrigação e obturação estarão condicio-nadas negativamente pela ausência de um stop apical. O MTA é o material ideal para realizar barreiras apicais, permitindo uma selagem tridimensional correta da anatomia.

Seguidamente descreve-se o tratamento de canais de um segundo molar inferior com ápices abertos e lesão periapical próxima ao nervo dentário, tratado utilizando diferentes mate-riais como a guta-percha ou MTA, de acordo com os calibres apicais de cada canal.

Final (controle a um ano).

Prévia.

5Tratamento de canais num segundo molar mandibular com desenvolvimento radicular incompleto e ápices abertos. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOO segundo molar inferior erupciona entre os onze e os treze anos de idade no estádio 8 de Nolla (coroa anatómica e dois terços da raiz formada). Passados aproximadamente 4 anos desde a sua erupção na cavidade oral, completa-se o estádio 10 e produz-se o desenvolvimento completo do ápice1.

A cárie é a patologia mais frequente neste grupo de dentes e que pode alterar o desenvolvimento fisiológico. Ao estabe-lecer-se uma necrose pulpar, o desenvolvimento radicular fica paralisado, podendo desencadear uma periodontite apical devi-do à bacteriologia existente no sistema de canais2.

Uma das principais causas de fracasso neste tipo de tratamentos é a impossibilidade de conseguir uma selagem tridimensional do ápice aberto. Estão descritas numerosas técnicas para conseguir os objetivos neste tipo de casos, como a apicoformação com hidróxido de cálcio (Frank, 1964)3 ou a barreira apical com MTA descrita por Torabinejad4. Atualmente, as técnicas de revasculari-zação pulpar, descritas pela primeira vez por Iwaya no ano 2001, são uma opção terapêutica a contemplar em casos de ápices imaturos com necrose pulpar, uma vez que permitem um desen-volvimento correto e o crescimento do comprimento radicular5.

Seguidamente, expõe-se o caso clínico de um tratamento de canais num segundo molar inferior com ápices abertos e perio-dontite apical em relação com o nervo dentário.

EXPOSIÇÃO CLÍNICAUma paciente de 16 anos de idade é enviada à clínica, sem ante-cedentes médicos de interesse. O dentista que envia a paciente diagnostica o caso como necrose pulpar com periodontite api-cal sintomática no dente 3.7, ao qual efetua a abertura da câma-ra e instrumentação dos canais, deixando hidróxido de cálcio como medicação intracanalar.

Realizamos os seguintes exames complementários de diagnós-tico: radiografia periapical (Fig. 1), percussão vertical positiva, vitalidade negativa, sondagem fisiológica, transiluminação nega-tiva, palpação positiva no fundo de vestíbulo, imagem radiolúci-da em apical e ápices abertos, confirmando o diagnóstico inicial.

Solicita-se um CBCT pré-operatório (Carestream 9000 3D, FOV 5 x 3,75, vóxel 76 micras, 90 Kv, 10 mA) para estudar a anatomia interna do dente, avaliar a distância ao nervo dentário e calcular o tamanho real da lesão (Figs. 2- 4). Graças à reconstrução volu-métrica, pudemos explicar à paciente de forma gráfica a com-plexidade do caso (Fig. 5).

Fig. 1: Radiografia pré-operatória periapical ortorradial.

Fig. 3: CBCT pré-operatório. Corte coronal canais mesiais.

Fig. 2: CBCT pré-operatório. Corte sagital.

Fig. 4: CBCT pré-operatório. Corte coronal canal distal. Estimativa do calibre.


TRATAMENTOEm primeiro lugar, realiza-se uma técnica anestésica troncu-lar para bloquear o nervo dentário inferior com um carpule de Lidocaína 2% Epinefrina 1:80:000. Reforça-se com outro carpu-le, realizando técnica infiltrativa a nível do 3.7. Aos 15 minutos, procede-se ao isolamento absoluto com dique de borracha.

Com a ajuda do microscópio operatório dental (Labomed. Prima DNT. Países Baixos) elimina-se a obturação provisória e a bola de algodão com uma ponta de ultrassons de profilaxia. Irriga-se a câmara pulpar com hipoclorito de sódio a 5% para eliminar completamente os restos de Cavit e localizar os canais com a sonda DG16. Realiza-se uma instrumentação com o sistema Protaper Next (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça), finalizando com a lima X5 no canal D (22 mm – 50/06), X4 nos canais MV (23 mm – 40/06) e ML (22 mm - 40/06).

O hipoclorito de sódio é renovado constantemente entre lima e lima durante todo o processo de instrumentação. Ao estabelecer o comprimento de trabalho utilizando o localizador eletrónico de ápices, não conseguimos obter uma medida fiável devido ao gran-de calibre apical, motivo pelo qual calculamos um comprimento de trabalho aproximado com o CBCT e verificamos esse comprimento com o auxílio de uma radiografia de condutometria (Fig. 6).

O calibre apical final do caso foi de 70 no canal distal e 40 nos canais mesiais.

O protocolo de irrigação final consistiu em 3 ciclos de ativação do hipoclorito sódico a 5% de 30 segundos de duração, com o siste-ma de ativação sónica Endoactivator (Dentsply Sirona Endodon-tic, Ballaigues, Suíça), em modo de baixa potência para evitar uma extrusão da solução de irrigação ao periápice. Seguidamente, rea-lizou-se uma ativação com 1 ml de EDTA a 17% durante um minuto por cada canal, e uma última lavagem com hipoclorito sódico a 5%.

Após secar com pontas de papel calibradas do sistema Protaper (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça) decide-se obturar os canais mesiais com guta-percha do mesmo sistema e cimento selador AH-Plus (Dentsply Sirona Restorative, Konstanz, Alemania) com o sistema de onda contínua de calor, Calamus (Dentsply Siro-na Endodontic, Tulsa, USA). O canal distal foi obturado com MTA ProRoot branco (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça) ajudado com a pistola MAP System Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça), realizando um tampão apical de 4 mm (Fig. 7), e

Fig. 5: Reconstrução volumétrica.

Fig. 6: Radiografia periapical de condutometria.

Fig. 7: Radiografia periapical controle tampão MTA. Fig. 8: Radiografia periapical final ortorradial.

7Tratamento de canais num segundo molar mandibular com desenvolvimento radicular incompleto e ápices abertos. • REVISTA SCO •

obturando os terços médio e coronal com injeção de guta-percha do sistema Calamus (Dentsply Sirona Endodontic, Tulsa, USA).

Ao finalizar o tratamento de canais coloca-se uma bola de algo-dão e Cavit branco. Uma vez retirado o isolamento, realizamos duas radiografias periapicais finais com projeções ortorradial e distorradial (Figs. 8 e 9). A paciente é enviada ao seu dentista para a reconstrução definitiva.

Um ano depois realiza-se um primeiro controle. A paciente está assintomática e existem sinais radiográficos de cura tanto na radiografia 2D (Fig. 10) como na 3D (Figs. 11-15).

DISCUSSÃOAo planificar a resolução do caso, avaliou-se a alternativa de reali-zar uma técnica de revascularização pulpar em vez de uma apico-formação. No entanto, considerou-se que devido ao comprimen-to e espessura das raízes, conseguiríamos uns resultados mais previsíveis mediante uma apicoformação com MTA. Este material permite-nos completar o caso numa única sessão, ao contrário da apicoformação com hidróxido de cálcio, onde deveríamos mudar a medicação intracanalar entre 3 e 6 meses, esperando resolver a patologia periapical e completar a maturação do terço apical6,7.

A planificação e a toma de decisões realizou-se graças às ima-gens obtidas com a CBCT, sendo necessário tomar simples-mente um campo pequeno a 76 micras para avaliar o caso, sem necessidade de realizar um campo uni ou bimaxilar. Desta for-ma, reduzimos a dose de radiação e obtemos toda a informação necessária.

Fig. 9: Radiografia periapical final distorradial.

Fig. 11: CBCT. Corte coronal canais mesiais. Controle 1 ano.

Fig. 10: Radiografia periapical controle a 1 ano.

Fig. 12: CBCT. Corte coronal canal distal. Controle 1 ano.

Fig. 13: CBCT. Corte Sagital. Controle um ano.


Um dos principais motivos para a realização de uma tomografia volumétrica de feixe cónico foi a possível relação com o nervo dentário, obtendo-se a informação que existe uma margem de segurança entre o nervo dentário e os ápices8.

Na fase de instrumentação do sistema de canais, as limas rota-tórias não contactam com todas las paredes dos canais, pelo que damos um papel importante ao protocolo de irrigação, sen-do esta fase a encarregada de desinfetar todas las zonas onde os instrumentos não são efetivos.

Esta fase de irrigação foi realizada com muita precaução com o objetivo de não extravasar a solução de irrigação para o periápice, e evitar assim complicações. Para este fim, o sistema Endoactivator

(Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça) foi utilizado com a potência mínima e a 2 mm aquém do comprimento de trabalho9.

De forma a conseguir alcançar os objetivos de uma boa técnica de obturação e finalizar o tratamento, foram colocados 4 mm apicais de MTA com a ajuda da seringa Map System (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça). O material foi colocado e condensado com condensadores manuais (Dentsply Sirona Endodontic, Ballaigues, Suíça) e vibrando o instrumento com uma ponta de ultrassons de profilaxia no cabo. Está demonstra-do que a vibração indireta faz com que o material se compacte de forma tridimensional relativamente à anatomia apical conve-xa e às irregularidades das paredes, dando melhores resultados que uma compactação exclusivamente manual10.

Fig. 14: Reconstrução volumétrica. Controle um ano. Fig. 15: Reconstrução volumétrica da obturação radicular.

BIBLIOGRAFIA1. Nolla CM. The development of the permanent teeth. J Dent Child. 1960;27:254–263. 2. Holland GR, Trowbridge HO, Rafter M. Protecting the pulp, preserving the apex. Endodontics, principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Saunders, Elsevier;2009. 3. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol. 2002;18:134-137.4. Shabahang S, Torabinejad M. Treatment of teeth with open apices using mineral trioxide aggregate. Pract Periodont Aesthet Dent. 2000;12:315-320. 5. Iwaya SI, Okawa M, Kubota M. Revascularization of an inmature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol 2001;17(4):185-187.6. Nagy M M, Tawfik H S, Hashem A B R, Abu-Seida A M. Regenererative potencial of inmature permanet teeth with necrotic pulps after different regenerative protocols.

J Endod 2014;40(2):192-198.7. Pace R, Giuliani V, Nieri M, Di Nasso L, Pagavino G. Mineral trioxide aggregate as apical plug in teeth with necrotic pulp and inmature apices: a 10-year case series. J

Endod. 2014;40(8):1250-1254.8. Koivisto T, Chiona C, Milroy L L, McClanahan S B , Ahmad M, Bowles W R. Mandibular Canal Location : Cone- beam Computed Tomography Examination. J Endod.

2016;42(7):1018-1021.9. Pasqualini D, Cuffini AM, Scotti N, Mandras N, Scalas D, Pera F, Berutti E. Comparive Evaluation of the Antimicrobial Efficacy of a 5% Sodium Hypochlorite Subsonic-ac-

tivated Solution. J Endod. 2010;36(8):1358-1360.10. Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Int Endod J. 2007;40(3):186-197. .

CONCLUSÕESO manejo de canais em dentes com ápices imaturos, dificulta todas as fases do tratamento de canais. A técnica de barreira de MTA é eficaz e bem-sucedida a longo prazo em dentes destas características com ou sem periodontite apical. É necessário selecionar bem o caso, avaliando a necessidade de realizar uma revascularização como primeira opção de tratamento.

• REVISTA SCO • Manejo do paciente com líquen plano oral.10


MANEJO DO PACIENTE COM LÍQUEN PLANO ORAL

ANDRÉS BLANCO CARRIÓNProf. Titular de Medicina Oral Faculdade de Medicina e OdontologiaUniversidade de Santiago de Compostela.

ELENA BLANCO AGUILERAUniversidade de Santiago de Compostela

SALOMÉ BAÑA SOUTOUniversidade de Santiago de Compostela

EVA OTERO REY Universidade de Santiago de Compostela

RESUMONos pacientes de líquen plano oral, é conveniente não falar de tratamento, mas sim do manejo adequado do mesmo, dan-do-lhe um enfoque global e atendendo aos fatores patogéni-cos relacionados, à forma clínica de apresentação, ao caráter inflamatório crónico recidivante e às implicações sistémicas que possam estar apresentes.

Existe uma predisposição genética, é uma doença psicosso-mática, não é um processo infecioso, é preciso eliminar fatores locais irritantes como a placa bacteriana ou os irritantes mecâ-nicos crónicos e relaciona-se com doenças sistémicas como a diabetes, a hipertensão, alterações hepáticas e do metabolismo lipídico. O controle adequado destes fatores melhora a evolução do líquen plano.

O diagnóstico baseia-se nos aspetos clínicos, na confirmação histológica mediante uma biópsia e na realização de análises de sangue.

No tratamento utilizaremos corticoides, comprovando como as formas tópicas são de primeira escolha, uma vez que evitam possíveis efeitos secundários e inclusivamente são mais efetivas a nível oral.

Devido ao seu caráter recidivante, para além de revisões fre-quentes ao longo da vida do paciente, em ocasiões é necessário continuar com uma dose mínima eficaz de corticoides tópicos para evitar a aparição de novas lesões.

Ao ser um processo potencialmente maligno é necessário um controle rotineiro dos pacientes inclusivamente nas lesões de aspeto mais benigno.

A forma de comprovar uma boa evolução da doença e por conse-guinte a determinação de um correto manejo, é a melhoria da qua-lidade de vida destes pacientes. Assim faremos com todos eles.

Final.

Prévia.

11Manejo do paciente com líquen plano oral. • REVISTA SCO •

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIAO líquen plano oral (LPO) é uma doença inflamatória crónica, frequente, recorrente e cambiante. Tem uma etiologia descon-hecida, mas a base é autoimune e tem caráter psicossomático. Mucocutânea com manifestações orais muito frequentes, tem uma clínica e histologia caraterísticas e um curso evolutivo benigno se bem que em algumas ocasiões pode chegar a sofrer uma degeneração maligna1.

A prevalência exata do líquen plano oral é desconhecida. Diver-sos estudos situam-na ao redor de 1% da população total, mas o intervalo varia desde 0,2 a 5%2. Em Espanha calcula-se que afeta entre 0,2 e 2% da população.

Quanto à idade de aparição, pode apresentar-se em qualquer idade, mas a imensa maioria dos pacientes situam-se entre a quarta e a sétima décadas de vida, com uma idade média de 50 a 55 anos3. Nos últimos anos tem-se observado um incremento no diagnóstico tanto em crianças como em adultos mais velhos.

O LPO afeta em maior medida ao sexo feminino. Cerca de 60% a 70% são mulheres mas apesar desta diferença de género, não se encontrou nenhum tipo de relação que o justifique, e mais, o câmbio hormonal provocado pela menopausa, não influiu sobre a aparição do líquen plano oral ou sobre o tipo clínico que o paciente desenvolve4.

Na literatura existem artigos que falam da diferença entre mulhe-res e homens relativamente à predisposição de sofrer um quadro psiquiátrico ansioso ou depressivo. Ramsey JM e cols.5 realiza-ram um estudo no qual determinaram que as mulheres têm uma maior predisposição genética, neuronal e fisiológica, para des-envolver episódios depressivos ou ansiosos. Estes fatores são os que fazem com que a depressão e a ansiedade afetem em maior percentagem ao sexo feminino que ao masculino, e provavel-mente também explica a maior prevalência de LPO em mulheres que em homens devido à sua clara influência psicossomática.

ETIOPATOGENIAA etiologia do líquen plano é desconhecida e propuseram-se múltiplos mecanismos etiopatogénicos. Os fatores que estão

possivelmente relacionados com a etiopatogenia do líquen pla-no são múltiplos e as formas de classificá-los e relacioná-los também. O que está claro é que a lesão se desenvolve inicial-mente nas células basais do epitélio, sendo a infiltração dérmica uma manifestação secundária. No entanto, ainda não se pode demostrar a causa inicial que produz esta alteração nas célu-las epiteliais6. Têm-se enunciado diversas teorias, mas nenhuma delas pode ser comprovada.

Existe uma predisposição genética, pelo que pode afetar a vários membros de uma mesma família.

É uma doença psicossomática, na qual as alterações de con-duta são responsáveis pela aparição e recidiva das lesões, sendo fundamental o manejo psicológico, e torna-se paten-te não só na primeira consulta, mas também ao longo das revisões7.

Existe uma opinião generalizada de que se trata de uma doença com uma base autoimune. Esta afirmação baseia-se fundamen-talmente nos achados histopatológicos e, mais concretamente, na presença de uma infiltração intensa de linfócitos T no córion e na zona basal da lesão8,9.

Não é um processo infecioso, mas a sobreinfeção local bacteria-na, vírica ou fúngica vai alterar o curso da doença.

É preciso eliminar fatores locais irritantes como a placa bacte-riana ou os irritantes mecânicos crónicos que dificultam o efeito terapêutico dos fármacos utilizados e a correta cicatrização das lesões10 (Figs. 1 e 2).

Relaciona-se com doenças sistémicas como a diabetes, a hiper-tensão, alterações hepáticas e do metabolismo lipídico4,11,12. O controle adequado destas ajuda a melhorar a evolução do líquen plano. Para isso é necessário realizar análises de sangue para o seu possível diagnóstico.

Todos estos fatores etiopatogénicos devem ser tidos em conta ao manejar pacientes com líquen plano oral.

DIAGNÓSTICOO diagnóstico começa com uma boa história clínica prestando grande atenção à anamnese. Durante o interrogatório do pacien-te devemos obter dados sobre: antecedentes familiares, antece-dentes pessoais do paciente, história natural das lesões orais,

Figs. 1 e 2: Eliminação da placa bacteriana que atua como fator local irritante conseguindo uma melhor evolução do líquen plano gengival.


sintomatologia e presença de outras manifestações extraorais, cutâneas ou noutras mucosas13.

Deve-se realizar uma exploração minuciosa da cavidade bucal prestando atenção à forma clínica de apresentação, à locali-zação e ao resto de sinais e sintomas apresentados.

As manifestações orais são as mais frequentes, quer seja de for-ma única ou acompanhando outras localizações14. De facto, uma percentagem maioritária dos pacientes com lesões cutâneas de líquen, têm lesões associadas a nível da cavidade oral. Muitos casos iniciam-se como líquen oral e só ao redor de 20% acabam apresentando formas clínicas em outras localizações.

Diferenciamos duas formas clínicas do líquen plano oral, uma que denominamos líquen plano branco, nas situações que apa-recem exclusivamente formas reticulares (ou em placa) e líquen

plano vermelho quando aparecem formas atróficas e/ou erosi-vas independentemente da presença de formas reticulares na periferia destas ou em outras localizações. Pensamos que esta diferenciação é muito clara e assim ocorre desde um ponto de vista prático, clínico, evolutivo e na aplicação do tratamento13.

Reticular: apresenta unas linhas esbranquiçadas que não se desprendem com a raspagem (estrias de Wickham), ligeira-mente elevadas, dispostas de forma arboriforme ou estrelada que se entrecruzam dando lugar a um entramado reticular de fundo normal ou eritematoso. Costuma localizar-se em mucosas jugais e vestíbulo, e constitui a forma de aparição mais comum da doença. Na mucosa bucal, as lesões costumam ser bilaterais e mantêm uma certa simetria. Geralmente esta forma é assinto-mática e de descobrimento casual. São as mais frequentes e é habitual que se associem com outros tipos clínicos (erosivo ou

Figs. 3 e 4: Paciente com lesões reticulares de líquen plano oral onde se podem observar as típicas estrias de Wickham. Têm localização na mucosa jugal de forma bilateral e simétrica.

Figs. 5 e 6: Líquen plano em placa localizado no dorso da língua. Na foto da direita observa-se o mesmo paciente um mês depois do diagnóstico. As lesões desapareceram espontaneamente sem necessidade de tratamento.


atrófico). As estrias de Wickham são o sinal clínico fundamental para o diagnóstico de LP15 (Figs. 3 e 4).

Em placa: forma pouco frequente, similar à leucoplasia, (pelo que se torna necessário o diagnóstico diferencial), apresenta-se como lesões brancas ligeiramente elevadas, não se desprendem com a raspagem e com aspeto granuloso e textura rugosa. Loca-liza-se mais frequentemente na língua e gengiva, e costuma ser bastante rebelde ao tratamento. Tem-se sugerido que poderia tratar-se de uma evolução das formas reticular e atrófica na pre-sença de um fator irritativo como o tabaco16 (Figs. 5 e 6).

Atrófica: apresenta-se como uma área eritematosa, devido ao adelgaçamento do epitélio que transparenta os pequenos vasos sanguíneos das zonas inflamadas. Da mesma forma que a eri-troplasia, apresenta áreas eritematosas e inflamatórias pelo que se torna necessário o diagnóstico diferencial. Localiza-se funda-mentalmente na língua em forma de despapilações, na mucosa jugal e na gengiva. Quando se situa a nível gengival recebe o nome de gengivite descamativa crónica, afetando à totalidade da gengiva tanto por vestibular, como por palatino ou lingual. É acompanhada de sintomatologia mais ou menos intensa, desde uma pequena sensação de ardor até dor intenso16 (Fig. 7).

Ulcerativa ou erosiva: produzem-se soluções de continuidade na mucosa, dando lugar a úlceras crónicas, únicas ou múltiplas. Considera se que se originam a partir de trauma sobre a for-ma atrófica devido à grande fragilidade do epitélio. Com muita frequência apresentam lesões reticulares na periferia. Podem ser localizadas em qualquer zona da cavidade oral, mas espe-cialmente na mucosa jugal e na língua e também na gengiva, mucosa labial e palato. O paciente nesta situação tem uma sin-tomatologia que se manifesta com dor, por vezes intenso, e com uma grande incapacidade funcional15 (Figs. 8 e 9).

A frequência de aparição de uma ou outra forma varia segundo os autores. Nós encontramos uma maior percentagem de LPO vermelho (57%) que de LPO branco (43%)13. Coincidimos desta forma com a maior parte dos trabalhos que apresentam séries amplas de casos de LPO que afirmam também que as lesões vermelhas são as mais frequentes. Isto deve-se a que este tipo de lesões são motivo de consulta pela sintomatologia que as acompanha, enquanto que as lesões brancas costumam ser um achado casual porque não cursam com dor.

O líquen plano oral pode assentar-se em qualquer zona da mucosa, no entanto a principal localização é a mucosa jugal, na porção posterior, e em 90% das ocasiões de forma bilateral e simétrica. Seguida pela língua, gengiva e menos frequentemen-te pelos lábios e palato.

A sintomatologia varia totalmente segundo o tipo clínico. Nas formas de líquen branco tratam-se de lesões totalmente assin-tomáticas, pelo que costumam ser um achado casual e não são motivo de consulta. No máximo, o paciente nota uma sensação de aspereza ou rugosidade nas zonas donde há estrias.

Uma situação diferente é o líquen plano vermelho. A sintomato-logia costuma ser muito evidente e varia desde uma sensação de ardor até dor intenso que se exacerba com o toque. Os pacien-tes relatam uma sensação de inflamação, sobretudo quando se localizam em mucosas jugais (edema geniano). Tudo isto leva a uma incapacidade funcional, por vezes importante (Figs. 10 e 11). Em certas ocasiões podemos encontrar-nos com xerostomia, sobretudo nos casos de ingestão abundante de psicofármacos, halitose e sobreinfeção bacteriana das erosões com presença de adenopatias submaxilares. A candidíase também se pode apre-sentar ao longo da doença, mas sobretudo quando tratamos o

Figs. 8 e 9: Paciente com lesões erosivas de líquen plano oral afetando a mucosa jugal bilateral. Na periferia das úlceras podem observar-se as típicas estrias de Wickham.

Fig. 7: Lesão atrófica gengival de líquen plano oral em forma de gengivite descamativa crónica.


paciente com corticoides tópicos ou sistémicos. Devem ter-se em conta estes quadros no momento do tratamento.

Exploraremos possíveis lesões cutâneas, ungueais, couro cabeludo e outras mucosas.

As lesões na pele consistem em pápulas de entre 2 e 4 mm de diâ-metro, de forma poligonal e que aparecem de forma isolada ou que tendem a agrupar-se formando placas bem diferenciadas da pele que as rodeia. Inicialmente apresentam cor rosado que mais adiante varia passando ao vermelho violáceo e depois a castan-ho. Na sua superfície podem ser observadas estrias esbranquiça-das (estrias de Wickham) (Figs. 12 e 13). Ao desaparecer podem deixar como sequela pigmentações melânicas. Clinicamente cos-tumam ser pruriginosas (80%) ou assintomáticas (20%). Afetam a qualquer parte do organismo, ou estão limitadas a uma determi-nada zona. As localizações frequentes são em áreas flexoras, sen-do a face anterior do pulso a situação mais típica. Em seguida, os braços, pernas, costas (região lombar), área inframamária, zonas perigenitais e pescoço. Têm sido descritas em outras zonas como axilas e afetações exclusivamente unilaterais14.

As lesões das unhas apresentam-se em algumas das mãos e/ou dos pés. Não costumam aparecer sem estar acompanhadas de

outras lesões na pele ou mucosa bucal. O aspeto habitual é de gretamento e adelgaçamento das unhas, podendo chegar à sua perda e posterior ausência. Este tipo de unhas foi denominado “unhas de papel de fumar”.

Alguns pacientes têm afetação do couro cabeludo e apresen-tam uma alopecia cicatricial.

Aparte da mucosa bucal, têm-se descrito lesões em outras mucosas: esófago, conjuntiva, nariz, laringe, estômago, ânus, vulva e pénis. Pode existir uma afetação plurimucosa como a duvidosamente denominada síndrome vulvo-vaginal-gengival. A associação de mucosa oral e genital é frequente, para alguns autores é superior a 75% dos casos, sobretudo em mulheres17. Isto obriga à revisão ginecológica daquelas pacientes com LPO.

A maioria dos autores coincidem em que a biópsia é imprescin-dível em todos os casos de LPO, uma vez que nos permite con-firmar o diagnóstico clínico e realizar o diagnóstico diferencial com outras dermatoses morfologicamente parecidas. Onofre e cols.18 ao estudar diagnósticos clínicos e histológicos de uma serie de lesões potencialmente cancerosas, encontram que exis-tem discrepâncias em aproximadamente uma quarta parte dos casos, o que enfatiza a importância das análises microscópicas.

Figs. 10 e 11: Paciente com lesões erosivas de líquen plano nas mucosas jugais. As lesões provocam dor e incapacidade funcional.

Figs. 12 e 13: Lesões cutâneas de líquen plano localizadas na superfície anterior do antebraço. Na figura 13 observa-se uma imagem aumentada onde aparecem as pápulas que tendem a unir-se formando uma placa eritematosa. No interior observam-se as estrias de Wickham. São altamente pruriginosas.


A confirmação diagnóstica de LPO tem de incluir o diagnóstico clínico e histológico19.

De qualquer forma, os achados histopatológicos são compatí-veis com o diagnóstico clínico e nunca serão patognomónicas de LPO uma vez que podemos ver imagens similares em outras doenças como o lúpus.

Um dado importante a ter em conta é onde temos que realizar a biopsia. Não podemos esquecer que as alterações se produzem fundamentalmente a nível epitelial pelo que a biópsia deve ser efetuada onde a mucosa estiver íntegra. Se for realizada numa lesão ulcerada, devemos estender-nos sempre até uma zona de mucosa sã.

As caraterísticas principais do diagnóstico histopatológico do LP são as seguintes (Fig. 14):

a) Hiperqueratose e acantose.

b) Degeneração hidrópica da camada basal.

c) Infiltração inflamatória em banda. A caraterística histopatoló-gica mais significativa do LP (infiltração liquenoide), abraça a lâmina basal e segue em disposição paralela ao epitélio. Está composta principalmente por linfócitos T.

Têm-se detetado igualmente grande quantidade de células de Langerhans, macrófagos expressando lisozimas e células dendrí-ticas8.

A imunofluorescência tem especial importância no diagnóstico das doenças inflamatórias das mucosas, concretamente a imu-nofluorescência direta.

Esta é quase sempre negativa para o LP, utilizando-se para o diagnóstico diferencial com doenças parecidas, onde é positiva. Só em alguns casos se observa positividade para fibrinogénio a nível da lâmina basal20.

Patogenicamente, o LPO relaciona-se com doenças sistémicas, algumas delas com a mesma base autoimune. Comprovou-se que na sua progressão, podem influir na evolução do LPO.

Por todo isto, consideramos conveniente realizar análises de san-gue nos pacientes de LPO para descartar estas doenças. Desta forma, solicitaremos para além do relatório citológico, níveis de glicémia, enzimas hepáticas, colesterol e metabolismo lipídico21. Poderíamos assim diagnosticar patologias sistémicas associadas que o paciente desconhece que padece. Isto permitiria estabele-cer um tratamento precoce destas patologias, estabelecer medi-das preventivas perante um aumento do risco de sofrer patologia cardiovascular, e conseguir consequentemente uma melhoria nas lesões de LPO.

Também se relacionou o LPO com um aumento na tensão arterial e por esse motivo deveríamos conhecer a sua pressão sanguínea21.

Por tanto, para o diagnóstico do LPO, para além dos dados obti-dos durante a anamnese e a exploração clínica, realizaremos uma biópsia incisional de uma zona representativa e onde o epitélio está conservado. Nas formas vermelhas, podem ser necessários estudos de imunofluorescência direta, para diferenciar o LPO de outras patologias. Consideramos necessário em todos los casos, uma análise de sangue para estudar possíveis associações com processos sistémicos.

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICOComo incluímos na definição, o LP é uma doença crónica, reco-rrente e cambiante. O curso evolutivo varia segundo o tipo clí-

Fig. 14: Aspeto histopatológico de uma biópsia de líquen plano, onde se observa hiperqueratose e acantose no epitélio, destruição dos queratinocitos basais com degeneração hidrópica e uma infiltração inflamatória crónica em banda de linfócitos T na derme.

Figs. 15 e 16: O mesmo paciente das Figuras 10 e 11 um mês depois de utilizar bochechos de acetonido de triamcinolona a 0,5% em solução aquosa 3 vezes por dia. As lesões erosivas desapareceram.


nico. As formas brancas podem chegar a desaparecer espon-taneamente num 40% dos casos, enquanto que as formas vermelhas não o fazem, e necessitam tratamento para a sua resolução. As recidivas são muito frequentes22.

Apesar de ser uma doença benigna no seu início, pode chegar a malignizar-se. Desde os anos setenta, a OMS considera o LP como um processo pré-maligno ou pré-canceroso, e atualmen-te, como um transtorno potencialmente maligno, calculando-se o potencial de malignização entre 0,1% e 2% dos casos23.

Para avaliar o risco de malignização, alguns autores como Van der Meij e van der Waal19, estabeleceram uns critérios de diag-nóstico do LPO que incluem dados clínicos e histológicos, com a finalidade de diferenciar o LPO de outros processos similares, como são as reações liquenoides e outras patologias de aspeto clínico parecido al LPO.

Existe uma certa relação clínica com o risco de malignização, sendo as lesões atrófico-erosivas, sobre todo de localização lin-gual as mais frequentes. Provavelmente porque as formas atró-fico-erosivas predispõem a mucosa oral aos efeitos de outros agentes carcinogénicos. De qualquer forma, a transformação maligna não é exclusiva das formas vermelhas, observando-se em lesões reticulares e em placa. Isto obriga à revisão contínua, por toda a vida, de todos os pacientes com líquen plano.

Foram relacionados diversos fatores associados a este poten-cial, vírus e outros agentes infeciosos, dieta, idade avançada, tratamento com imunossupressores, etc., mas pensamos que a persistência de um processo inflamatório crónico e a partici-pação de alguns mediadores inflamatórios como as citoquinas, poderiam estar relacionados com um maior risco de maligni-zação1.

TRATAMENTOO líquen plano oral não tem uma solução terapêutica definitiva, mas a presença de sintomatologia, a incapacidade funcional e a possibilidade de uma evolução para um carcinoma, obriga a poder oferecer soluções aos nossos pacientes que evitem ou melhorem estes problemas.

Cuando descrevíamos as formas clínicas do líquen plano oral, diferenciávamos dois grandes grupos, o líquen branco e o ver-melho. Esta divisão é fundamental ao planear o tratamento. Se o paciente apresenta incomodidade, dor, sensação de queimadu-ra ou outros sintomas que lhe produzam dificuldades funcionais, necessitará um tratamento imediato. Esta situação é frequente com as formas vermelhas, ao contrário das brancas, onde a sin-tomatologia costuma estar ausente e normalmente não requer tratamento. Ainda assim, é importante um controle periódico das lesões.

TRATAMENTO DO LÍQUEN PLANO BRANCOOs pacientes com líquen plano branco, em geral não necessi-tam tratamento por tratar-se de lesões assintomáticas e também porque não dispomos de nenhuma medida efetiva que elimine estas manchas hiperqueratósicas de forma definitiva (Figuras 5 e 6). De qualquer forma, para além das revisões periódicas, infor-maremos o paciente da sua doença, realizaremos controles de higiene buco-dentária e eliminaremos os irritantes mecânicos.

TRATAMENTO DO LÍQUEN PLANO VERMELHOOs pacientes com LP vermelho apresentam um quadro sintomá-tico e com grande incapacidade funcional, para além da possi-bilidade de degeneração maligna, sobretudo naquelas lesões de localização lingual. Por todos estes aspetos, é necessário aplicar um tratamento.

Começamos com psicoterapia e informação. Controle de higie-ne buco-dentária e eliminação de irritantes mecânicos.

Ao mesmo tempo, avaliamos a relação com doenças sistémicas que podem influir na evolução das lesões orais do LP.

As preparações com corticoides são, hoje em dia, a alternativa mais eficaz e mais frequentemente utilizada para o tratamento do líquen plano oral. Devemos ter em conta que o efeito é principal-mente sintomático e não atua sobre a causa-base da doença. A sua utilização está indicada fundamentalmente nas variedades atrófi-co-erosivas, tendo escassa ou nula eficácia nas formas reticulares.

Os efeitos que se obtêm com o seu uso advêm de um mecanis-mo duplo: anti-inflamatório e imunossupressor.

Estes fármacos podem ser administrados de forma tópica ou sistémica. Preferimos a primeira para evitar os efeitos secun-dários. A via sistémica é recomendada quando existem lesões muito agressivas ou mucocutâneas generalizadas. Mesmo assim, consideramos que se existem lesões orais coincidindo com outras localizações, devemos administrar simultaneamente doses tópicas uma vez que a afetação da boca tem um caráter mais crónico e responde pior ao tratamento.

Os fármacos tópicos mais utilizados são os seguintes:

• Acetonido de Triamcinolona.

• Propionato de Clobetasol.

• Acetonido de Fluocinolona.

• Valerato de betametasona.

• Hemisuccinato de hidrocortisona.

No nosso entender, o fármaco de primeira escolha é o acetonido de triamcinolona (dose entre 0,3 a 0,5%)24. Pode ser administra-do em forma de pomada, à qual é preciso associar um adesivo para a mucosa (orabase, chitosán) ou em forma de solução aquo-sa para fazer bochechos. Consideramos que é mais fácil boche-char que colocar de forma adequada a pomada. Aconselhamos 3 bochechos diários, depois das refeições, mantendo o máximo de tempo possível na boca, para depois cuspir. A duração ini-cial do tratamento é de um mês. Fazemos revisões aos 15 dias e ao mês, avaliando a sua eficácia terapêutica, determinando se o paciente deve continuar o tratamento para conseguir a remissão das lesões ou evitar recidivas. Pudemos comprovar que o aceto-nido de triamcinolona em bochecho é um tratamento apropriado para o líquen plano oral erosivo devido à sua alta eficácia e baixo risco de sobreinfeção fúngica (Figs. 15 e 16).

Em situações especiais (úlceras linguais rebeldes ao tratamen-to), podemos aplicá-lo em forma de injeções intralesionais na dose de 1 vial cada 7-10 dias até conseguir a remissão total.

Se o paciente apresenta uma gengivite descamativa crónica, é muito efetiva a utilização de moldeiras individuais especiais para a colocação do corticoide em forma de pomada. Desta forma, asseguramos um maior tempo de contato do medicamento com a mucosa.


Uma vez que a administração de corticoides se costuma pro-longar no tempo, é provável que os pacientes possam sofrer infeções fúngicas oportunistas, principalmente por cândidas. Por esse motivo, aconselha se associar um tratamento antimicó-tico em doses profiláticas (Nistatina em suspensão oral 1 boche-cho/dia) durante a duração do tratamento.

Outros tratamentos que se têm utilizado com maior ou menor êxito são os retinoides, o tacrolimus, a ciclosporina, a fotoqui-mioterapia, a griseofulvina ou inclusivamente a cirurgia.

O caráter crónico e recidivante do LPO obriga em alguns casos a manter a corticoterapia oral tópica no tempo, duran-te meses, anos, ou de forma contínua ao longo da vida do paciente. Isto obriga à revisão contínua avaliando a evolução da doença e a aparição de possíveis efeitos secundários. Num estudo que estamos a realizar na nossa Unidade pude-mos comprovar como são excecionais os efeitos não dese-jados após a corticoterapia tópica, exceto a candidíase oral, que aparece em até 10% dos pacientes. Inclusivamente temos avaliada uma possível afetação do eixo hipotálamo-pitui-tária-suprarrenal através de determinações do cortisol basal e da hormona adrenocorticotrópica (ATH) observando que é praticamente nula.

De qualquer forma, o manejo dos pacientes tem que ser sem-pre individualizado, aplicando a norma de que “não existem doenças e sim doentes”. Os antecedentes pessoais, a forma de apresentação, o número de lesões e a sua extensão, a sintoma-tologia presente, a incapacidade funcional que a acompanha, as caraterísticas inerentes à cavidade oral, a xerostomia, higiene, número de dentes, existência de próteses, os traços psicológi-cos do paciente, aspetos sociais, presença de alterações sisté-micas, etc., são fatores a avaliar em cada caso, e de cada vez que revisamos os pacientes.

Para a avaliação da eficácia terapêutica, baseamo nos na evo-lução clínica das lesões, a melhoria dos sintomas, o número e tamanho das mesmas. Não existem marcadores específicos que determinem uma boa evolução da doença. Alguns autores con-sideram que a melhora da qualidade de vida é o parâmetro fun-damental para avaliar a correta evolução desta doença25. Para este efeito, é necessária a utilização de instrumentos de medida específicos e nós utilizamos o questionário Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14).

O que se observa em todos os casos, é uma clara melhoria da perceção da qualidade de vida nos pacientes com LPO nos quais se observa uma melhoria clínica.

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• REVISTA SCO • Dentisteria restauradora contemporânea direta e indireta no sector posterior. “A propósito de um caso”.20


DENTISTERIA RESTAURADORA CONTEMPORÂNEA DIRETA E INDIRETA NO SECTOR POSTERIOR. “A propósito de um caso”

ALVARO FERRANDO CASCALESProfessor Colaborador Master de Odontologia Estética Adesiva e Minimamente Invasiva. Universidade de Valencia.

AGUSTÍN PASCUAL MOSCARDÓUniversidade de Valencia

JUAN BAUTISTA BALLESTER FERRANDIZTécnico de Prótese Dentária. Laboratório de próteses PKT

RESUMOINTRODUÇÃO

A indústria dentária avançou em direção à simplificação técnica de tal forma que, no campo das resinas compostas, os novos compósitos “bulk fill” e “universais” são cada vez mais miméti-cos e fáceis de manejar. Por outro lado, as cerâmicas processa-das CAD-CAM permitem obter restaurações com uma relação qualidade-preço ótima.

CASO CLÍNICONeste caso, realizou-se uma substituição de amálgamas por compósitos diretos de Ceram.X Universal™ nos dentes 1.4 e 1.6. Também se efetuou um retratamento endodôntico, recons-trução com Core&Post System® (Dentsply Sirona) e substi-tuição de uma coroa metalocerâmica antiga por uma de silicato de lítio reforçada com óxido de zircónio Celtra®Duo (Dentsply Sirona).

DISCUSSÃOA indicação para resinas compostas no sector posterior é cada vez maior devido ao aperfeiçoamento dos materiais. A habili-dade e o treino do operador são fundamentais no momento de determinar se o procedimento deve ser direto ou indireto.

O desenvolvimento de cerâmicas vítreas de alta resistência, sus-cetíveis de ser aderidas supõe um importante avanço ao aplicar procedimentos protésicos minimamente invasivos em dentiste-ria restauradora.

CONCLUSÃOTanto os compósitos como as novas cerâmicas vítreas são exce-lentes alternativas para substituir amálgamas dentárias e coroas ceramometálicas respetivamente.

Final.

Prévia.

21Dentisteria restauradora contemporânea direta e indireta no sector posterior. “A propósito de um caso”. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOA dentisteria restauradora do sector posterior avançou extraordinariamente nos últimos anos, tanto em materiais como em técnicas, mas sobretudo em princípios. Passámos de indicar amálgamas de prata e coroas ceramometálicas basea-das em princípios de retenção e resistência,1 a pensar em com-pósitos e cerâmicas vítreas que interatuam quimicamente com os substratos dentários através de processos adesivos aper-feiçoados.

Estes câmbios supõem não só uma melhoria drástica na estética em dentisteria conservadora do sector posterior, como também propiciam a instauração definitiva de proce-dimentos minimamente invasivos na rotina diária da clínica. Para que este facto se produzisse, foi preciso que a indústria avançasse em direção à simplificação técnica, de tal forma que os novos compósitos “bulk fill” e “universais” são cada vez mais miméticos, sem necessidade de combinações com-plexas de massas, para além terem uma manipulação e apli-cação fáceis2.

Se falamos de materiais indiretos, suscetíveis de serem aderidos, assistimos a um desenvolvimento que não tem comparação, baseado fundamentalmente na tecnologia CAD-CAM, e que nos permitiu conseguir restaurações estéticas e funcionais com uma relação qualidade-preço ótima, ao alcance de qualquer clínica dentária.

No caso clínico que vamos apresentar podemos comprovar a mudança radical na tendência restauradora, centrada na busca da estética natural através da simplicidade.

CASO CLÍNICOTrata-se de uma mulher de 40 anos de idade, com manchas por tetraciclinas como antecedente dentário mais importante. Rece-beu um tratamento de endodontia e uma coroa metalocerâmi-ca no 1.5 há uns 10 anos. Apresenta também restaurações com amálgama de prata adjacentes no 1.4 e 1.6 da mesma época. A paciente queixa-se do desajuste da coroa com a gengiva, a pouca semelhança com os seus próprios dentes e as manchas escuras que apresenta no mesmo dente e nas áreas adjacentes. É consciente do problema geral da cor na sua dentição, mas a maior causa de desconforto estético é produzida pelo sector posterior superior direito e quer uma solução (Figs. 1 e 2).

SUBSTITUIÇÃO DE AMÁLGAMAS POR COMPÓSITOSDecidimos começar por substituir as amálgamas adjacentes à coroa, uma vez que apresentavam cáries e estavam desadap-tadas. Colocámos isolamento absoluto com dique de borracha, que consideramos obrigatório, dada a toxicidade comprovada da amálgama de prata3 (Fig.3).

Com magnificação de 3.3x, utilizou-se uma broca de turbina dia-mantada com forma de “pera” 830-012 (Intensiv) para retirar a amálgama e outra redonda de tungsténio do mesmo tamanho para contra-ângulo, com a intenção de eliminar seletivamente a dentina cariada devido à infiltração. Terminamos manualmente com colheres de dentina até que obtemos a sensação táctil de dureza característica da dentina terciária4.

Colocamos matrizes seccionais PalodentV3® (Dentsply Sirona Restorative) e continuamos com o processo adesivo que consta dos seguintes passos:

Fig. 1.

Fig. 3.

Fig. 2.

Fig. 4.


1. Ataque ácido seletivo do esmalte com ácido ortofosfóri-co, DeTrey™ Conditioner 36 (Dentsply Sirona Restorative) durante 20 segundos (Figs. 4 e 5).

2. Adesão dentinária com o adesivo universal Prime&Bond Acti-ve™ (Dentsply Sirona Restorative) de forma autocondicio-nante. Aplicamos duas camadas5 esfregando vigorosamente durante 20 segundos e soprando em seguida de forma suave.

3. Aplicação de SDR™ (Dentsply Sirona Restorative) para uni-formizar o piso cavitário e substituir a dentina profunda6 e Ceram.x Universal™ A2 para a parede proximal. Uma vez convertida a classe II em I, retiramos as matrizes (Fig. 6).

4. Aplicação de Ceram.X Universal™ A3 para a dentina super-ficial e Ceram.X Universal™ A2 de novo para o esmalte da cúspide (Fig. 7).

5. Aplicação de tonalidade castanho-escura para sulcos e fis-suras (Fig. 8).

6. Uma camada fina de compósito extrafluido A2, para cobrir as tonalidades, selar poros e atenuar um pouco a intensida-de da maquilhagem (Fig. 9).

7. Cobrimos com gel de glicerina e polimerização final para eliminar a capa inibida.

8. Polimento com brocas de “bola de rugby” 368-023 (Inten-siv) anel vermelho, e abrilhantado com discos Ceram. X® gloss (Dentsply Sirona Restorative) (Fig. 10).

RECONSTRUÇÃO DO DENTE DESVITALIZADOUma vez realizadas as obturações com compósito, levantamos a coroa e comprovamos o deterioro profundo do coto, com

Fig. 5. Fig. 6.

Fig. 7. Fig. 8.

Fig. 9. Fig. 10.

NOVIDADE EDITORIAL

Protocolos clínicos en endodoncia y reconstrucción del diente endodonciado. “De la sala de fantomas a tu clínica”

FICHA TÉCNICA:Autor: Dr. Benjamín Martín Biedma174 páginas a coresTamanho: 17x23 cm.Papel couché brilhante 150 grs.Encadernação de luxo comcapa duraP.V.P. 40 Euros

1. La Endodoncia hoy: de la A a la Z. Sistema Protaper GoldTM.

2. Sistema Waveone Gold®.

3. Sistema Protaper NextTM.

4. Retratamientos endodóncicos.

5. MTA: Protocolos en distintas situaciones clínicas.

6. Grabado ácido y adhesivo: Protocolos y fundamentos clínicos.

7. Restauraciones anteriores.

8. Restauraciones posteriores.

9. La excelencia en la realización del punto de contacto: Uso de matrices seccionales y anillos.

10. Cementación de postes.

11. Reconstrucción del diente endodonciado.

12. Reconstrucciones indirectas en composite en clínica.

13. Cementación adhesiva.

14. Blanqueamiento dental.

CONTEÚDO

PEDIDOS:Atlantis Editorial Science & Technology S.L.L. C/ Alpujarras, 4 - 28915 Leganés (Madrid)

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retenção comprometida na parede distal. Mesmo assim, efetuá-mos o tratamento de reendodontia para assegurar o prognósti-co biológico de uma nova coroa (Fig. 11).

Antes de começar o processo restaurador, realizámos uma gin-givectomia com a broca Thermacut Maillefer (Dentsply) com a finalidade de poder invaginar o dique e expor a margem cervical restauradora (Fig. 12).

Para a reconstrução utilizaremos o clássico sistema Automatrix® con cunhas de madeira (Fig. 13), e para restaurar, o sistema de espigões de fibra de vidro (com um módulo de elasticidade similar à dentina) Core&Post System® (Dentsply Sirona Restorative). Sele-cionamos o espigão do calibre que corresponde à eliminação da guta-percha sem debilitar a parede dentinária. Este espigão não reforça, mas aumenta a retenção7 do material restaurador CoreX flow, de grande tixotropia, com o que reconstruiremos todo o coto.

Este sistema apresenta o seu adesivo dual, para o qual é preciso misturar em partes iguales o ativador SCA (self cure activator) com o Prime&Bond active® ou Prime&Bond XP® (Figs. 14 e 15).

Após a reconstrução, realizamos uma preparação vertical “sem margem” tipo BOPT8 com brocas que terminam em ponta afia-da 864-012 (Intensiv) e deixamos cicatrizar os tecidos durante 1 mês. Neste tempo de espera, a paciente efetuou um branquea-mento externo domiciliário de toda a boca com peróxido de car-bamida a 16% 2 horas/dia/21 dias (Fig. 16).

Na seguinte visita, após 2 meses, comprovamos a saúde exce-lente dos tecidos periodontais (Fig. 15), escolhemos a cor com a guia VITA (VITA A2 Zahnfabrik) e tomamos impressões com polivinilsiloxano, Aquasil™ Soft Putty e Aquasil™ Ultra XLV (regu-lar), em dois passos, para tentar ser mais precisos na reprodução do sulco (Figs. 17 e 18).

PROCESSO CAD-CAM CELTRA®DUO-CERECO técnico de prótese dentária confecionou posteriormente um modelo com pins e realizou um encerado da anatomia completa, que será posteriormente digitalizado juntamente com o modelo para a obtenção de uma restauração desenhada mediante a técni-

Fig. 11. Fig. 12.

Fig. 13. Fig. 14.

Fig. 15. Fig. 16.

25Dentisteria restauradora contemporânea direta e indireta no sector posterior. “A propósito de um caso”. • REVISTA SCO •

ca de biocópia utilizando o software CEREC 4.4.3, que se fresou na máquina CEREC MC XL (Dentsply Sirona), e com a qual se obteve uma restauração completamente anatómica e individualizada.

Relativamente à terminação cervical, deve ser em gume de faca que nasce a 0º uma vez que a preparação não apresentava mar-gem. No encerado engrossa-se esta parte para que durante o fresado se reproduza sem problemas, e para que posteriormen-te podamos repassar manualmente afinando ao máximo o mate-rial (Fig. 19).

CIMENTAÇÃO ADESIVA DA RESTAURAÇÃOO Celtra®Duo está composto ultraestruturalmente por cristais de silicato de lítio reforçados com 10% de óxido de zircónio. Esta nova composição proporciona maior resistência à flexão que o dissilicato (conservando as propriedades adesivas) mantendo

um equilíbrio ótimo entre translucidez, opalescência e fluores-cência devido à diminuição do tamanho dos cristais (Fig. 20).

Quanto à preparação da superfície para a cimentação adesiva, reco-menda-se um maior tempo de condicionamento com ácido fluorí-drico a 5% relativamente ao dissilicato (a rede vítrea é um pouco diferente), em vez de 20 segundos, serão 30 segundos. Os seguin-tes passos de limpeza e silanização são idênticos. Relativamente à cimentação adesiva podemos optar igualmente por uma cimen-tação totalmente adesiva com cimentos fotopolimerizáveis ou duais com os seus adesivos correspondentes, ou então por uma cimen-tação autoadesiva dual simplificada, como a que se realizou neste caso clínico (ao tratar-se de uma coroa) com Calibra Universal®.

Na figura 21 podemos avaliar a restauração recém cimentada e articulada, e na figura 22 aos 3 meses de colocação juntamente com o ajuste radiográfico.

Fig. 17. Fig. 18.

Fig. 19. Fig. 20.

Fig. 21. Fig. 22.


DISCUSSÃOAinda que a substituição de uma restauração de recobrimento total metalocerâmica não nos deixe alternativas menos agres-sivas para o dente afetado, esta pode ser abordada com van-tagem aplicando tecnologias atuais no campo dos materiais, desenho, elaboração e cimentação.

A indicação de compósitos diretos para substituir amálgamas está mais que aceitada na literatura atual. A única dúvida seria indicar um procedimento indireto relativamente ao direto, que dependerá fundamentalmente da habilidade técnica do opera-dor.9 Na minha opinião, se é preciso recobrir mais de uma cúspi-de e é uma classe II muito aberta no sentido vestíbulo-palatino, prefiro em muitas ocasiões uma técnica indireta.

Quanto à restauração do dente endodonciado, poderia ter-se realizado um alongamento coronário com osteoplastia na porção distal,10 mas pensamos que em muitos casos a gingivec-tomia, juntamente com uma preparação vertical, são mais que suficientes para a exposição da margem sã. Como bem diz o Dr. Pasquale Venuti: “DME kisses the bone” (A elevação da margem profunda beija o osso).

Relativamente à espessura do material restaurador na mar-gem cervical, as instruções do fabricante são claras: não afinar

a menos de 1mm. É verdade que não dispomos de literatura suficiente com Celtra®Duo, mas existem estudos longitudinais a mais de três anos com dissilicato de lítio em “gume de faca” isentos de complicações.11

AGRADECIMENTOÀ minha companheira María José Martínez Ballester pela correção de estilo da redação

BIBLIOGRAFIA1. Kina S. “Equilibrium. Casos clínicos en cerámicas adhesivas”. 2011. Ed. Paname-ricana.2. Hirata. R et al. Bulk Fill Composites: An Anatomic Sculpting Technique. J Esthet Restor Dent., 2015;30 (4):120-131. 3. Macías-Lamas. N et al Mercurio liberado por la amalgama dental ¿un daño real para la salud? Rev Tamé 2015; 4 (11): 402-406.4. Banerjee. A et al. In vitro evaluation of microtensile bond strengths of two ad-hesive bonding agents to residual dentine after caries removal using three ex-cavation

techniques. J Dent . 2010;38:480-489.5. Belli et al. Effect of Multiple Coats of Ultra-mild All-in-One Adhesives on Bond Strength to Dentin Covered with Two Different Smear Layer Thicknesses. J Adhes Dent

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Zahnärztl Z 58:199–201.8. Loi I et al. Biologically oriented preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth. J Esthet Dent 2013;8:10–23.9. Opdam NJM, Frankenberger R, Magne P. From ‘Direct Versus Indirect’ Toward an Integrated Restorative Concept in the Posterior Dentition. Oper Dent 2016:41-3.

10. Gurrea J. Alargamiento coronario, modalidades y su aplicación actual. Pe-riodoncia y osteointegración 2009; 19: 89-99 .11. Cortellini D et al. Bonding Lithium Disilicate Ceramic to Feather-Edge Tooth Preparations: A Minimally Invasive Treatment. J Adhes Dent 2012; 14: 7–10.

CONCLUSÃOTanto os compósitos como as novas cerâmicas vítreas são excelentes alternativas para substituir amálgamas dentárias e coroas ceramometálicas respetivamente (Fig. 23).A sinergia que existe atualmente entre a indústria dentária e a mudança de pensamento em direção à dentisteria minimamente invasiva, aliada aos materiais biocompatíveis, fazem da nossa época uma das mais fascinantes desde que entrámos na era adesiva.

Fig. 23.

• REVISTA SCO • Alteração neurosensorial após a colocação de implantes dentários. Revisão sistemática.28


JOSÉ LÓPEZ-LÓPEZPhD, MD, DDS, Departamento de Odontoestomatología Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde. Universidade de Barcelona. Investigador IDIBELL.

NATALIA PALACIOS GARZÓNUniversidade de Barcelona.

ELISABET MAURI OBRADORUniversidade de Barcelona.

ALBERT ESTRUGO DEVESAUniversidade de Barcelona.

XAVIER ROSELLÓ LLABRES Universidade de Barcelona.

RESUMOINTRODUÇÃO

O tratamento com implantes está cada vez mais presente nos consultórios dentários e uma das suas complicações é a lesão do nervo dentário. O objetivo deste artigo é rever os fatores de risco associados a esta lesão.

MATERIAL E MÉTODOSRealizou-se uma busca da literatura nas bases de dados Pub-med/MEDLINE com as palavras-chave “inferior alveolar nerve injury associated with implant surgery”, “inferior alveolar ner-ve injury implant”, “inferior alveolar nerve injury implant treat-ment”. Foram selecionados artigos em inglês publicados de 2010 a 2016, realizados em humanos. Esta revisão foi realizada seguindo as recomendações da declaração PRISMA.

RESULTADOSA partir da busca inicial foram obtidos 254 artigos, depois de aplicar os limites ficaram 92 artigos. Destes, foram revistos 24 trabalhos potencialmente relevantes e finalmente só 4 cumpri-ram os critérios de inclusão. Na busca manual foi encontrado mais um artigo que cumpria os critérios e foi incluído obten-do-se assim um total de 5 artigos para a nossa revisão. Foram analisados em total 174 pacientes com lesões do nervo dentário: 105 mulheres e 69 homens, a média de idades foi de 50 anos. Analisaram-se as diferentes manifestações da lesão sendo a

ALTERAÇÃO NEUROSENSORIAL APÓS A COLOCAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS. Revisão sistemática.

parestesia a mais frequente, seguida da hipoalgesia e disestesia. Relacionou-se a lesão do nervo com a presença de certas com-plicações intraoperatórias em dois dos trabalhos. Num total de 46 pacientes, 29 apresentaram complicações.

DISCUSSÃOOs casos de parestesia iatrogénica permanente estão associa-dos a lesões graves do nervo dentário. Uma percentagem eleva-da de pacientes com lesão do nervo dentário teve complicações intraoperatórias durante a colocação do implante. Nestes casos seria adequada a instauração de um tratamento farmacológico preventivo. A idade do paciente poderia influenciar a gravidade da lesão do nervo, sendo os pacientes de maior idade os que apresentam maior gravidade e pior recuperação.

CONCLUSÕESUma planificação pré-operatória correta é imprescindível no tratamento de implantes para evitar complicações. A utilização de instrumental específico para avaliar a lesão do nervo pode ser um método objetivo valioso no diagnóstico e prognóstico destas lesões. Os fatores de risco que influenciam o prognóstico da lesão do nervo dentário são a distância do implante ao canal dentário e o manejo imediato após a complicação.

PALAVRAS-CHAVE

dental implants, inferior alveolar nerve injury, paraesthesia.

29Alteração neurosensorial após a colocação de implantes dentários. Revisão sistemática. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOA Implantologia é um dos ramos da medicina dentária que mais cresceu desde que nos anos sessenta o Dr. Branemark (Suécia) introduziu o conceito de osteointegração.1 A elevada taxa de êxito e sobrevivência a longo prazo converteram a utilização de implantes para substituir dentes ausentes e repor a função num tratamento habitual2,3, o que faz com que aumente a presença de complicações derivadas de estos tratamentos.

O nervo dentário inferior faz parte do V par craniano, o trigé-meo. Este nervo divide-se em três ramos: o ramo oftálmico V1, o maxilar V2, e o mandibular V3. O Nervo dentário inferior (NDI) faz parte do ramo mandibular do nervo trigémeo. O NDI é o ramo mais comprido do V3, tem uma função completamente aferen-te, enerva os dentes inferiores, o osso e tecido mucogengival da mandibula, com exceção da zona vestibular póstero-inferior, que é enervada pelo nervo bucal, também ele um ramo do V3.

4

O tronco nervoso é composto por fibras nervosas que se organi-zam coletivamente em feixes. Cada feixe está rodeado por uma camada de tecido conjuntivo e pela camada perineural que pro-tege as fibras nervosas da compressão. As fibras nervosas estão cobertas pela camada endoneural que está formada por tecido conjuntivo laxo e vasos sanguíneos. A superfície mais externa que rodeia o tronco nervoso está composta por tecido conjuntivo laxo que é conhecido como epineuro. Uma fibra nervosa compõe-se de um corpo celular, dendrites e um axónio que está rodeado por uma bainha de mielina produzida pelas células de Schwann, encarregadas da transmissão de impulsos nervosos de forma rápida. Quando se produz uma lesão numa fibra nervosa, começa a produzir-se uma série de mudanças estruturais e bioquímicas.5

De acordo com a classificação das lesões nos nervos, podemos encontrar três tipos segundo a sua gravidade: i) Neuropraxia: produz-se uma falha ou perda da condução nervosa, sem se poder demonstrar um dano estrutural do nervo; ii) Axonotmese: a lesão afeta as fibras do nervo com uma degeneração perifé-rica completa, no entanto as estruturas íntimas de suporte do nervo não estão completamente divididas; iii) Neurotmese: cor-te que implica que o nervo foi totalmente dividido.6

Outra das classificações é a de Sunderland7, que descreve 5 graus de lesões dos nervos, baseando-se na estrutura anató-mica das fibras nervosas. Uma lesão do nervo de primeiro grau está associada a um bloqueio temporal da condução através da fibra sem alteração da anatomia do axónio. Neste tipo de lesão, a função nervosa geralmente volta à normalidade. Uma lesão de segundo grau associa-se à perda de continuidade do axónio, no entanto a bainha endoneural permanece intacta e o axónio pode regenerar-se. No terceiro grau, os tecidos neuronais apre-sentam disrupção da continuidade do axónio e do endoneuro, mas os feixes ficam intactos A recuperação não costuma ser completa. Uma lesão de quarto grau está associada a uma inte-rrupção do axónio, endoneuro e feixes, mas deixa intacto tecido conjuntivo laxo que rodeia o tronco nervoso. A lesão de quinto grau é a forma mais severa e consiste na perda completa da continuidade do tronco nervoso.7

A lesão do NDI é uma das complicações no tratamento com implantes que pode ter consequências médico-legais.8 Os estu-dos demonstram que o nervo lesionado com maior frequência durante os procedimentos dentários é o NDI, seguido pelo ner-

vo lingual8–10. As alterações de sensibilidade na região orofacial produzidas pela lesão do nervo podem ser temporárias ou per-manentes e podem interferir com a fala, a mastigação e inclu-sivamente podem afetar significativamente a qualidade de vida dos pacientes e ter repercussões psicológicas11.

Vários estudos descreveram diversos tipos de deterioro e defi-cits neurosensoriais12. Os sintomas mais comuns depois da lesão variam desde a perda total da sensibilidade (anestesia) a uma leve deficiência ou hipostesia8, parestesias e disestesias12.

A parestesia é definida como um transtorno neurosensitivo caracterizado por uma sensação anormal de ardor ou pela per-da parcial da sensibilidade local13.

A disestesia é uma sensação anormal dolorosa que inclui várias condições patológicas tais como: i) Alodinia: caracteriza-se por uma resposta dolorosa a estímulos normalmente não dolorosos; ii) Hiperalgesia: refere-se a uma resposta exagerada de dor aos estímulos; iii) Hiperpatia: é uma resposta exagerada à dor que persiste, inclusivamente depois do estímulo ter desaparecido. A fisiopatologia destas neuropatias é complexa, bem como o seu tratamento8,12.

Neste trabalho pretendemos rever os fatores de risco associa-dos a esta lesão.

MATERIAL E MÉTODOSUm protocolo detalhado de elaboração foi desenhado de acor-do com as recomendações da declaração PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis)14.

BUSCA E SELEÇÃO DE ARTIGOSRealizou-se uma busca em MEDLINE Pubmed de artigos publi-cados em inglês desde 2010 a setembro de 2016. Paralelamente, procedeu-se à seleção de todos os títulos e resumos recupe-rados na busca, por três revisores cegos para a sua possível inclusão na revisão (NPG, EMO e XRLL), as discrepâncias foram resolvidas pelos outros dois revisores (AED y JLL). As pala-vras-chave utilizadas na busca foram: “inferior alveolar nerve injury associated with implant surgery”, “inferior alveolar ner-ve injury implant”, “inferior alveolar nerve injury implant treat-ment”.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃOOs critérios de inclusão foram: estudos publicados recentemen-te em inglês, em revistas de interesse científico. Estudos rea-lizados em humanos e que associassem a lesão do NDI com a colocação de implantes dentários.

Critérios de exclusão: artigos que analisassem a lesão do NDI como resultado de outros procedimentos para além da colo-cação de implantes. Estudos realizados em animais, artigos publicados antes de 2010.

EXTRAÇÃO DE DADOSDe todos os artigos selecionados, foram extraídos e analisados os seguintes dados: número de pacientes, média de idade, sexo,


exames de diagnóstico prévios à colocação de implantes, com-plicações intraoperatórias descritas, sintomatologia, tratamento e recuperação da lesão.

RESULTADOSNa busca inicial, foram encontrados 254 artigos dos quais 24 com as palavras-chave “inferior alveolar nerve injury associated with implant surgery”, 128 artigos com ”inferior alveolar nerve injury implant” e por último 102 artigos com “inferior alveolar nerve injury implant treatment”. Uma vez aplicados os limites: data de publicação 2010-2016, estudos em inglês e estudos em humanos ficámos com 92 artigos. Destes, obtivemos 24 trabal-hos completos potencialmente interessantes. Uma vez analisado o texto completo, seguindo os critérios de inclusão e exclusão selecionou-se um total de 4 artigos que cumpriam todos os requisitos. Posteriormente, na busca manual, foi encontrado mais um artigo que cumpria os critérios e foi incluído obten-do-se assim um total de 5 artigos para esta revisão (Fig. 1).

Na Tabela 1, descrevem-se as características principais dos 5 estu-dos incluídos. Foram analisados em total 174 pacientes com lesões do nervo dentário, 105 mulheres e 69 homens, nos quais a média de idades foi de 50 anos. A posição mais frequente de colocação de implantes associados a lesões do NDI foi a zona do primeiro e segundo pré-molar e primeiro e segundo molar inferiores.

Só um artigo descreveu os métodos de diagnóstico prévios à colocação de implantes. Neste artigo, de 30 pacientes, a 3 deles

foi realizado um CBCT (Cone Beam Computed Tomography), a 15 una ortopantomografia e a 14 radiografias periapicais11.

Três dos artigos, com um total de 110 pacientes, descreveram as diferentes manifestações da lesão, sendo a parestesia-hipoes-tesia a mais frequente com um total de 42 pacientes, seguida de hipoalgesia com um total de 28 pacientes, e disestesia com um total de 27 pacientes, onde se incluem 5 que apresentaram hiperalgesia e 9 alodinia. Por último, a sensação de anestesia foi a manifestação menos comum com um total de 13 pacientes, dos quais na metade dos casos a anestesia manifestava-se jun-tamente com dor ou com parestesia9,11,12.

Um dos artigos comparou diferentes métodos de avaliação de lesões do nervo dentário. Concluiu que o teste sensorial quanti-tativo QTS (Quantitative Sensory Testing) é um método objetivo valioso para a avaliação da lesão do nervo15. A figura 2 mostra a delimitação da lesão do NDI num paciente.

A lesão do nervo foi relacionada com a presença de certas com-plicações intraoperatórias: dois dos artículos com um total de 46 pacientes descreveram que 29 pacientes apresentaram compli-cações intraoperatórias durante a colocação do implante, sendo a hemorragia durante a operação a complicação mais frequen-te. Também foram descritas outras complicações tais como: dor durante el preparação do leito, alteração do tamanho do implante previamente planificado, hemorragia severa, dor, dor aguda e sensação de formigueiro e água quente no queixo9,11.

A dinâmica de recuperação das lesões foi descrita em 4 dos arti-gos e três coincidiam em que a resolução da lesão era propor-cional à gravidade da lesão do nervo9,11,12.

254 Títulos encontrados em MEDLINE-24 artigos com as palavras-chave “inferior alveolar nerve injury

associated with implant surgery”-128 artigos com “inferior alveolar nerve injury implant”

-102 artigos com ”inferior alveolar nerve injury implant treatment”

Limites-Estudos em inglês-Estudos em humanos-Estudos publicados de 2010-2016

Da revisão manual da literatura selecionou-se 1 artigo que cumpria os critérios

Critérios de exclusão:-Não incluíam pacientes com LND causado por implante-Eram revisões sistemáticas

(LND: Lesão do nervo dentário)

24 estudos potencialmente

relevantes

Ficam 4 estudos

5 estudos incluídos

Fig. 1: Diagrama de fluxo de seleção.

31Alteração neurosensorial após a colocação de implantes dentários. Revisão sistemática. • REVISTA SCO •

TABELA 1 Características dos estudos

AutorDesenho do es-tudo

Pacientes com afetação

do NDI por implante

IdadeExames de diagnóstico

prévios

Complicações intraoperatórias

Posição do

implanteSintomatologia Tratamento Recuperação da lesão

Renton T et al. 201211

P 3020M10H

50,6 CBCT em três casos, OPG em 50% dos casos e periapicais em 48%. Em 15% dos casos não houve evi-dência de realização de radio-grafias pro-porcionadas pelo clínico.

Em 70% dos pacientes houve alguma alteração du-rante a cirurgia. As mais comuns foram: hemo-rragia excessiva durante a per-furação do leito do implante, hemorragia severa, dor, dor pontiaguda e sensação de formigueiro e água quente no queixo durante a colocação do implante

2º pré-mo-lar inferior seguido de 1º molar e 1º pré-mo-lar infe-rior

Todos apre-sentavam neuropatia. Em 50% dos casos referem alte-ração ao falar, beijar e soci-almente. Em 30% dos casos referem pro-blemas para comer, beber, dor durante a escovagem dos dentes e prurido nos lábios. Alodinia em 30% dos casos. Pares-tesia em 47% dos casos

Fármacos sistémicos incluindo antidepres-sivos, an-tiepiléticos ou adesivos de lidocaí-na, injeções de Botox e assessora-mento cog-nitivo

Só 3 pacientes alcançaram a resolução da neuropatia depois da eliminação do implante dentro de 30 horas da colo-cação

Gintaras Juo-dzba-lys et al. 20139

R 168M8H

52,2±8,1

Não descrito Em 50% dos casos apresentaram complicações durante a colocação do implante. As mais comuns foram: hemorragia durante a operação, dor durante el a preparação do leito e mudança do tamanho do implante previamente planificado

Primeiro e se-gundo pré-mo-lares e molares inferio-res

31,25% apre-sentavam hiperalgesia e 68,75% apresentavam hipoalgesia

Extração do implante se pressionava ou invadia o nervo (36h). De acordo com a gravidade: esteroides (aplicação tópica ou via oral), vitamina B, antidepres-sivos, anti-convulsivos, estimulação transcutâ-nea elétrica nervosa, acupuntura y laser

A dinâmica da recuperação dos pacientes foi positiva em função da gravidade da lesão do nervo. Em 50% dos pacientes alcançaram a resolução da lesão.

Yoon Tae Kim et al. 201312

R 6435M29H

Não descrito

Não descrito Não descrito Não descrito

Hipoalgesia:17Anestesisa:6Disestesia:13Hipoestesia e parestesia:28

Extração do implante y fármacos como: Pred-nisolona, vitamina B12,1,6, anti-infla-matórios, antidepres-sivos, trata-mento laser, terapia de acupuntura

16% de los pacientes mostraram melhoria. Quase 70% dos pacientes com disestesia não mostraram melhoria com o tratamento conservador

Young kyun Kim et al. 201515

R 1710M7H

50,1 Não descrito Não descrito Zona posterior mandí-bula

Não descrito 8 implantes foram retirados

Não descrito


No estudo levado a cabo por Renton et al11, de 30 pacientes somente 3 conseguiram a resolução da neuropatia depois de várias semanas.

No estudo de Juodzbalys et al9, as lesões leves resolveram-se um mês mais tarde. Oito dos 16 pacientes recuperaram com-pletamente e os restantes (incluindo cinco com lesões nervo-sas graves) mantiveram uma alteração moderada e um dos pacientes (caso de lesão grave) continuou com a alteração severa.

Yoon Tae Kim12, descreve que de 64 pacientes, só 16% mostrou uma melhoria das neuropatias, enquanto que 70% dos pacien-tes permaneceram com a alteração de forma estacionária. Na metade dos pacientes, a duração da alteração da sensibilidade estava dentro dos 9 meses, enquanto que a outra metade expe-rimentou uma alteração que durou mais de 9 meses. Quase 70% dos pacientes com disestesia não apreciaram melhoria com o tratamento conservador.

Ju Hyun Park et al16, no seu artigo de 85 pacientes dos quais ana-lisa 47, descreve que os pacientes que iniciaram o tratamento farmacológico nos 3 meses depois da lesão do nervo mostra-ram uma diminuição da dor da ordem de 37,0%. No grupo em que a medicação foi prescrita de 3 a 6 meses depois da lesão do nervo, mostrou uma redução da dor de 27,1%. Por último, o grupo a quem se prescreveu a medicação de 6 a 12 meses e mais de 12 meses depois da lesão, mostrou uma redução da dor de 22,2% e 17,1%, respetivamente. Neste estudo foram analisados os fatores referidos pelos pacientes que aliviavam a dor. Descansar ou dormir era o principal fator de alivio (44,1%). Outros fatores referidos foram: banhos quentes, distração da dor, analgésicos e aplicação de pressão na zona da dor.

Três dos artigos descrevem a extração do implante como tra-tamento depois da cirurgia9,11,12. Dependendo da gravidade da lesão foram propostos vários tipos de tratamentos como anti-in-flamatórios, aplicação tópica ou via oral de esteroides, comple-xos de vitamina B, antidepressivos, anticonvulsivos, antiepiléti-cos, injeções de Botox, terapias fisiológicas como a estimulação transcutânea elétrica n

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