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N 41 - Diciembre 2011

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INDICEPag.

5 - Tratamiento Local de las lceras Diabticas.Podologo Ivo Brochado - Portugal.

19 - Esguince de Tobillo.Podologo Jorge Arturo Gonzlez Leija - Mxico.

24 - Osteocondrosis del Hueso Escafoides: Enfermedad de Kohler.Dr Daniel Wywiorsky - Australia.

30 - Tcnica de Onicocriptosis: Basas A-B.Antonio Basas Encinas - DP, Bernardino Basas Garca - DP, Maria del Carmen Basas Garca - DP, Antonio Basas Garca - Lic. Podologia - Espaa.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 32.

Rev ista podo log ia . c om n 4 1 D e z e m b ro 2 0 1 1


Marion Laboratories Wound Classification, pre-sentada en la tabla 1 (Fig. 1).

Marion Laboratories Wound Classification

Es de gran importancia la evaluacin de lostejidos periulcerosos, pues pueden presentarseales spticas como celulitis, fluctuacin, cre-pitacin o porque se encuentran macerados porel exudado o incluso por el sistema de curas quepodremos estar a utilizar. Descartar la infeccin,inicialmente, ser fundamental para asegurarnosun pronstico favorable. El diagnostico de infec-cin en el pie diabtico ser, fundamentalmente,clnico y, delante de la mnima sospecha, serimprescindible trtala inmediatamente y adecua-damente.

Una vez registrados los datos anteriores, pode-mos clasificar la lcera. La clasificacin ms uti-lizada y mundialmente acepta es la de Wagner,que diferencia 5 grados en funcin de la profun-didad y extensin de la perdida tecidular. El pro-blema de esta clasificacin es que nunca se refie-re a la etiologa y la presencia de infeccin y soloreferenciada a partir del grado 3. Se recomiendala utilizacin de la Clasificacin de la Universidadde Texas que tiene en cuenta la profundidad de

Cul es el producto y apsito ideal?

INTRODUCCIN

Las complicaciones ms temidas de laDiabetes Mellitus (DM) son las lceras de lospies, que pueden culminar con la perca de unmiembro. Sabemos que, aproximadamente,cerca de 15% de los pacientes con DM van asufrir de una lcera del pie o pierna durante laruta de su enfermedad. Siendo as, el tratamien-to local de la lcera diabtica adquiri una granimportancia y mayor complexidad a la medidaque los estudios de investigacin tiene avanzadocon el descubrimiento de nuevas formas de tra-tamientos.

Evaluacin inicial de la lesin

Cuando nos confrontarnos con una lcera enun pie diabtico, no debemos olvidar la evalua-cin general del enfermo, y no nos centremosapenas en el problema local. Una vez realizadauna historia clnica adecuada, es imprescindiblerealizar una evaluacin integral de la lcera. Esfundamental, en primer lugar, un diagnosticoetiolgico de la lcera. Aunque del punto de vistaclnico, la localizacin de la lcera, y su aspecto,el estado de la piel y anexos nos ofrezca bastan-te datos, es obligatorio hacer una exploracinneurolgica, vascular y biomecnica. Una vezrealizada esta evaluacin, podemos encontrartres tipos bsicos de lesiones en el pie diabtico:neuropticas, isqumicas y neuroisquemicas.Cualquier una de estas lesiones se puede com-plicar con infeccin.

Debemos medir el tamao de la lesin. Es muyimportante evaluar la profundidad y estado de lasestructuras profundas. La lcera debe ser explora-da mediante instrumentos estriles en todas susdimensiones, porque de esta manera descarta-mos cavitaciones de las mismas. Mediante estaexploracin, podemos llegar a palpar el huesos, loque es un fuertsimo seal para diagnosticarosteomielitis. La lcera puede presentarse conexudado seroso, hemtico, sero-hemtico o sim-plemente, purulento. Todo esto debe ser, debida-mente, apuntado en la historia del paciente.

Es fundamental evaluar el lecho de la lcera y,para eso, podremos utilizar, entre otras, la

Tratamiento Local de las lceras Diabeticas

Dr. Ivo Brochado, Podologista. Portugal.

Figura 1 Lecho rojizo. Tejido de granulacin.

Rojo Limpio. Tejido de Granulacin

AmarilloPosible infeccin necrtica,necesita limpieza

Negro Necrtica, necesita limpieza

Tabla 1


la lesin, la presencia de infeccin y la isquemia,siendo por tanto, una clasificacin de eleccinpara las lesiones ulcerosas del pie diabtico.

La clave en el tratamiento de la lcera es esta-blecer la etiologa de la lesin. No hace ningnsentido tener cambio continuo de apsitos parala cicatrizacin de una lcera isqumica, porqueser necesaria una evaluacin de la ciruga vas-cular, que decidir si est indicada una revascu-larizacin. De la misma manera, en el caso de lalcera ser neuroptica pura, sin compromiso vas-cular, se debe tratar minimizando la presin de lazona. Si esto no se concretiza y el paciente con-tinua a caminar sobre la lcera sin descarga, eltratamiento local estar condenado al fracaso.

La lcera del pie diabtico no es una heridacrnica por definicin, siendo que es una heridaque se torna crnica con el tiempo, debido a unatraso en el diagnostico o a un tratamiento ina-decuado, o sea, una herida en que el procesofisiolgico de cicatrizacin esta alterado.Caracterizase por una disfuncin celular y por undesequilibrio bioqumico, cuya principal manifes-tacin es la presencia de varias barreras mecni-cas que dificultan y retardan el proceso normalde cicatrizacin. Las principales barreras decicatrizacin en una lcera del pie diabtico sonla presencia del tejido necrtico es esfacelado, eldesequilibrio bacteriano y la alteracin de losniveles de exudacin y su composicin.

Protocolo de tratamiento local de la lcera neuroptica

En funcin del estado clnico de la lcera,podr ser seguida la siguiente lista de teraputi-ca local:

- Limpieza de la herida;- Desbridamiento;- Control del exudado;- Prevenir y combatir la infeccin;- Descarga;- Estimular la cicatrizacin y o reepitelizacin.

Limpieza de la herida

Todas las lceras estn contaminadas por bac-terias (2), lo que no quiere decir que estn infec-tadas. En la mayora de los casos, una limpieza ydesbridamiento eficaz imposibilita que la coloni-zacin bacteriana evolucione para infeccin clni-ca.

La limpieza de la herida es fundamental encada tratamiento y es una de las bases msimportantes para optimizar las condiciones de laherida y disminuir el peligro de infeccin.Deberemos empezar la limpieza con una solu-cin salina isotnica con una presin que no

No se recomienda el uso de ningn productoantisptico en el lecho de la herida debido a sucapacidad citotoxica (3). Los antispticos tpi-cos, en las limpiezas de heridas, tienen nica-mente utilidad para disminuir la carga bacteria-na en las heridas infectadas.

El uso de antispticos para la limpieza y trata-miento de las lceras del pie diabtico es, sinembargo, muy controversia hoy en da. Hoy enda posemos gran gama de productos comercia-lizados, por ejemplo, la Povidona lodada, aunquesu accin antisptica se clasifique entre el nivelalto y nivel intermediario, en el tratamiento delas lceras del pie diabtico su utilizacin debe-r ser selectiva, nicamente como espera deotras alternativas teraputicas para conservar lazona asptica, y en caso de necrosis distales conel objetivo de seca-las en cuanto se espera poruna amputacin o en las ltimas fases de epiteli-zacin tambin como secante (Figuras 3, 4).

Nunca se debe utilizar para la cicatrizacin delas heridas, dado su efecto citotoxico sobre losqueratinocitos y fibroblastos, hasta porque su uti-lizacin, por periodos prolongados, forman cros-tras que impiden la cicatrizacin.

La Clorhexidina a 0,5% es un antisptico de bajaaccin, actuando exclusivamente sobre bacteriasgram+ y gram-, aunque existan ciertas especiesde pseudomonas que pueden ser resistentes.

Por veces, cuando se macera la zona perilesio-nal, podemos usar tanto la povidona iodadacomo la clorhexidina, como proteccin antispti-ca y secante en vuelta de la herida. El agua oxi-

cause trauma en el lecho de la herida, ms quefacilite el arrastramiento mecnico de los restosnecrticos (figura 2). A esta limpieza debersiempre seguirse un secado por presin y nuncapor friccin.

Figura 2 - Limpieza de la herida.

dada (perxido de hidrogenio) es un antisptico deamplio espectro germicida, pero tiene como grandesventaja el facto de quedar rpidamente inacti-vo por los tejidos mediante la enzima catalase.Como hemosttico es usado despus del desbri-damiento quirrgico con hemorragia abundante.

Desbridamiento

La lcera ms frecuente en el paciente diabti-co es la lcera neuroptica plantar, tambinconocida como mal perforante plantar.Tpicamente, estas lesiones se encuentran rodea-das de una hiperqueratosis o callo periulceroso,que es fundamental eliminar. La lesin debe serdesbridada en toda su extensin y siempre res-petando las normas de asepsia. Estos desbrida-mientos son realizados sin necesidad de recurrira la anestesia, debido a etiologa de la lcera.Como, generalmente existe una buena irrigacinen el pie puramente neuroptico, existir un san-gramiento de las bordas. En mi prctica clnica,acostumbro remover toda la hiperqueratosis, rea-


lizando un buen curetaje de la epidermis superfi-cial hasta que los tejidos periulcerosos sangrenun poco (Figura 5).

En el acto del desbridamiento, si nosotros nosdeparamos con exudado purulento, deberemosrecoger una amuestra para enviar al laboratorio,realizando cultivo y antibiograma.

Si durante el desbridamiento se apalpa y/o seve los huesos, una osteomielitis esta casi confir-mada. Una vez terminado o desbridamientototal, vamos tener el tamao y profundidad realde la lcera.

Cuando el lecho de la lcera presenta esface-los, tejidos necrtico y/o fibrtico ser impres-cindible un desbridamiento exhaustivo de lamisma, ya que estas presentan mayor probabili-dad de infecciones, adems de presentaren unatraso en la cura al actuaren como barrera mec-nica para el tejido de granulacin. El desbrida-

Figura 3 Aplicacin de la povidona ioda-da en una necrosis seca.

Figura 4 - Aplicacin de la Povidona iodadacon antisptico y secante a nivel perilesional.

Figura 5 - Desbridamiento del tejido desvitalizado.

miento consiste, as, en eliminar todo el tejidomuerto, desvitalizado y contaminado, extrayn-dolo de la herida. Existen mecanismos naturalesde desbridamiento entretanto, existen numero-sos estudios que demuestran que este procesofue acelerado, la lcera cerrara ms rpidamen-te (2). Existen diferentes formas de acelerar estedesbridamiento: quirrgico (mediante tijeras y/obisturs), por medio de un preparado enzimtico(como la colagenasa) y tambin a travs del des-bridamiento auto ltico (mediante hidrogeles yotros productos de cura hmeda que permiten laauto digestin del tejido, desvitalizado por enzi-mas, normalmente, presentes en los fluidos de lalcera) (Tabla 2).

Formas de Desbridamiento

Tabla 2

El desbridamiento quirrgico es el ms rpido yeficaz. Ser indicado en caso de grandes zonasde necrosis, alto grado de contaminacin y infec-ciones grabes (Figura 6).

Para realizar este tipo de desbridamiento sernecesario asegurar condiciones optimas para lacura de la herida y un aporte sanguneo suficien-te (IPTB> 0,5, presin hallux>50mmHg y unapresin transcutnea de oxigeno > 30mmHg)(4).


En aquellos casos, adonde la lesin neuropti-ca no le permite, ser necesario asociarse a laadministracin de un anestsico local o general.

Uno de los productos ms utilizados para eldesbridamiento enzimtico es la colagenasa. Enlas heridas y lceras, la colagenasa endgenaacta, no solo como agente desbridante, perotambin como un estimulo a la granulacin y a laremodelacin de la matriz intracecular.

Muchos trabajos tiene demostrado que la cola-genasa exgena (Clostridiopeptidase) aplicadaen las heridas tiene tambin estas propiedades.

Por eso, su utilizacin trae ventaja en ambaslas fases de la cicatrizacin. Existen evidencias,cientficas que indican que la Colagenasa

(Clostridiopeptidase A) es undesbridante bastante potente,aplicndose 1 vez/da una finacamada de 2mm sobre la zonaa tratar ligeramente humedeci-da (para potencias su accin).

Su accin puede encontrarsecomprometida en el caso demezclarse con otros preparadosenzimticos, antispticos,metales pesados y detergentes.Esta contra-indicada su aplica-cin directa sobre ligamientos,fascia o huesos expuestos (Figura 7).

En costras necrticas duras, se puede inocularcon seringa y aguja en la base del tejido necrti-co o hacer pequeas incisiones en el centro de laescara para facilitar su desbridamiento quirrgi-camente (figura 8). La colagenasa tambin secomercializa combinada con Neomicina.

Desbrida-miento

quirrgico

Desbrida-miento

enzimtico

Desbrida- miento

autoltico

Desbrida-miento

mecnico

Indica-ciones

- Grandes necrosis

- Infecciones profundas

- Lechoesfacelado

- Costras necrticas

- Base seca- lceras

cavitadas- Exposicin

sea

- Contra-indicacinde lasanteriores

Mtodo- Bisturi- Curetage

- Colagenasa - Hidrogeis- Apsitos

hmedoso secos

Figura 6 - Desbridamiento quirrgico.

Figura 7 - lcera isqumica que requieredesbridamiento autolitico y no enzimticoya que existe exposicin sea.

El desbridamiento autoltico es facilitado portodos aquellos apsitos que eliminen el ambien-te hmedo, especialmente, hidrogeles, hidroco-loides, filmes transparentes y alginatos. Estosapsitos crean un ambiente idneo para la licue-faccin de los restos y promueven, al mismotiempo, la formacin del tejido de granulacin.Es una forma de desbridamiento indoloro y selec-tivo, pero, por otro lado, bastante ms lenta.Ser un mtodo de eleccin para aquellos enfer-mos con un componente isqumico severa y/oexposicin sea.

Los hidrogeles son productos orientados paraincrementar los niveles de humedad en los teji-dos, debido al elevado porcentaje de agua pre-sente en su composicin.

Esta, por eso, especialmente indicado paraaquellas heridas con bajo nivel de exudado o teji-do necrtico seco, con objetivo de crear unambiente hmedo que promueve el desbrida-miento auto ltico o la proliferacin del tejido degranulacin.

Estn contra-indicados en lceras con grandeexudado, pues podra producir maceracin peri-lesional. No tiene funcin de barrera bacteriana ynecesitan de un apsito de cobertura.

Otro producto que favorece el desbridamientoautoltico son los alginatos, que, al entraren encontacto con el suero, exudado o cualquier solu-cin que contenga ines de sodio, se conviertenparcialmente, en alginato sdico y forman un gelhidrofilico, lo cual va crear un ambiente calientey hmedo, desenvolviendo una optima cicatriza-cin. Los alginatos clcicos son productos noantignicos, hemostticos y que presentan algnefecto bacteriosttico (5).

La frecuencia de cambio de vendajes aumentaen relacin con el exudado de la herida, para evi-tar la maceracin de los tejidos adyacentes. Esta

indicado en lceras muy exudativas y contra-indi-cado en lceras secas o con poco exudado.

El desbridamiento mecnico es el menos usado,es poco selectivo y, en ciertas situaciones, puedearrastrar tejido saludable. Consiste en la elimina-cin del tejido desvitalizado mediante fuerzasfsicas, que incluyen el uso de apsitos hme-dos/secos, hidroterapia (lavaje de la herida porfriccin).

La eleccin entre desbridamiento mecnico y/otpico es emprica. La mayora de los especialis-tas concuerda con la mayor eficacia en el desbri-damiento quirrgico (6) (obligatorio en caso deinfeccin) y, por veces, el ideal ser una combi-nacin de ambos (Figuras 9 y 10).


Figura 8 - Aplicacin de colagenasa conjeringa.

Figura 9 Requiere desbridamiento quirrgicode las hiperqueratosis perilesional, y a niveldel lecho podemos combinar un hidrogel conun apsito de plata para controlar la cargabacteriana.

Figura 10 - Imprescindible combinar un desbri-damiento quirrgico y enzimtico y/o autoliticoya que los restos de fibrina adheridos al lechode la herida dificultan el quirrgico.

rias en su superficie que no proliferan. Una heri-da presentase contaminada cuando existen, ensu superficie, grmenes que se multiplican sinproducir lesiones celulares en el hospede.

Por ltimo, una herida est infectada cuandoexisten invasin y multiplicacin de micro-orga-nismos en los tejidos, ocasionando una lesinlocal en las clulas de la herida.

Considerase que una herida est infectadacuando se contabilizan ms de 100.000 caloraspor grama de tejido o cuando existen seales cla-ras de osteomielitis, infeccin regional o general.

Hoy en dia, se tiene discutido conceptos comola presencia de una elevada carga bacteriana enel lecho de una herida que, sin causar infeccin,puede atrasar la cicatrizacin de las heridas cr-nicas (Tabla 4).

Seales que pueden evidenciar un aumento dela carga bacteriana


Control del exudado

El exudado proporciona nutrientes a las clulasenvueltas en el proceso de cicatrizacin, partici-pa en el control de la infeccin, permite la accinde factores trficos naturales y mantiene unambiente hmedo, que favorece a la cicatrizacin(3).

La cantidad de exudado presente en una heridapuede condicionar a su cicatrizacin, asi siendo,tanto un exceso como un defecto del exudadopueden ser prejudiciales para el desenvolvimien-to de los complejos procesos de la cicatrizacin.

As, el apsito a utilizar deber absorber elexceso de exudado sin nunca secar el lecho de laherida y, al mismo tiempo, esta absorcin debeser tambin selectiva, respetando las enzimas,factores de crecimiento y las dems sustanciasque interviene en el proceso de cicatrizacin yque se encuentran presentes en el exudado de laherida.

Clnicamente, el exceso de exudado se mani-fiesta a travs de una maceracin perilesional,factor a tener en cuenta, ya que provoca un granatraso en el proceso de cicatrizacin.

Un aumento de la exudacin de la lcera puedeser debido a muchos factores (Tabla 3):

. A un aumento de la carga bacteriana en ellecho de la lcera (necesario hacer el control deesa misma carga bacteriana, usando un pensabsorbible) (Figura 11);

. O podr derivar de un edema local (que se tra-tara con terapia compresiva).

Control de la carga bacteriana

Se considera que una herida de evolucin cr-nica est contaminada cuando presenta bacte-

Causas del aumentodel exudado

Terapia

Alteraciones sistmicas

Tratamiento etiolgico

Edema local Terapia compresiva

Aumento de la carga bacteriana

Apsito antibacteriano

Tabla 3

Tejido desmenuzado

Tejido de granulacin pobre

Maceracin perilesional

Lecho rojo brillante

Hipergranulacin

Tabla 4

Figura 11 - Aumento de la cantidad deexudado y tejido desmenuzado comoconsecuencia del aumento de la cargabacteriana.

El control de la carga bacteriana en las lcerasdel pie diabtico (heridas, crnicas, en su mayo-ra), ser fundamental para asegurar un buenproceso de la cicatrizacin. Para evitar esta con-taminacin, ser primordial un buen control de lacarga bacteriana y, para eso, hay que partir delpresupuesto que el lecho de la herida est conta-minado, por eso, el uso de apsitos bactericidasdeben protocolizarse desde el comienzo del tra-tamiento local de la lcera.

Los apsitos de carbn activado y plata sonapsitos fcilmente tolerables y, debido a su prin-cipio puramente fsico de limpieza de la herida,tiene pocos efectos secundarios y no desenvuel-ven resistencia, como puede acontecer con lautilizacin de los antibiticos.

Su principal funcin es disminuir la carga bac-teriana del lecho de la herida, mediante la absor-cin y fijacin al apsito de los micro-organismosque contaminan e infectan la herida, eliminando,as, los olores desagradables. Son apsitos muyflexibles y fcilmente adaptables a las estructu-ras anatmicas del pie.

nicamente se debe usar agentes antibacteria-nos tpicos cuando existen seales y sntomaslocales de infeccin o en el caso de existir unaumento de la carga bacteriana. Se utilizan anti-biticos sistmicos si los seales y sntomas deinfeccin se extiende mas all de las mrgenesde la lcera o si se verifica probing to bonepositivo (Figura 12).

El diagnostico de infeccin asociada a la lceradiabtica debe ser, fundamentalmente, clnica.Los sntomas clsicos de la infeccin local de lalcera cutnea son los siguientes: inflamacin(eritema, edema, tumefaccin y calor), dolor,olor, exudado purulento (Figura 13).

En relacin a la evolucin de la teraputicalocal, si pasado un plazo entre dos a cuatrosemanas con tratamiento local, la lcera no haevolucionado favorablemente o continua conseales de infeccin local, siendo descartado lapresencia de osteomielitis, celulitis o septicemia,deber pensarse en implementar un rgimen detratamiento con antibitico sistmico especifico,con un cultivo previo, preferencialmente, median-te una aspiracin percutnea con agujas o bio-psia tecidular, evitando usar las tcnicas de ras-pado o la utilizacin de hisopos, una vez queestas pueden detectar apenas micro-organismosde la superficie y no el verdadero microorganis-mo responsable por la infeccin.

Tendremos, tambin que reconsiderar la exis-tencia de la enfermedad vascular perifrica, rea-


Figura 12 cera cavitada con probing tobone positivo. Confirmndose osteomielitispor Rx. Tratamiento ejerce quirrgica.

Figura 13 - Ulceras exudativas y con olorcaracterstico. Imprescindible hacer cultivomicrobiolgico.

lizar una radiografa para descartar osteomielitisy/o comprobarse la descarga de presiones esta aser eficaz (Figura 14).

Los antibiticos tpicos pueden ser inapropia-dos en las lceras y heridas. No se conocen tra-bajos clnicos adonde se demuestran su superio-ridad o inferioridad a los antispticos, adelante alos microorganismos (6). Cuando existe unainfeccin, no una colonizacin, se debe recurrir auna va sistmica y no a una tpica. El uso deantibiticos por va tpica es ms viable de pro-ducir resistencia por parte de los microorganis-mos.

La sulfadiazina de plata 1% (crema) es un anti-bitico tpico letal para gram + y -,Pseudomonas Aeruginosa y Cndida Albicans. Sepuede utilizar como agente antimicrobiano parareducir la carga bacteriana en el lecho de la lce-ra en combinacin con antibioterapia oral, cuan-do existe infeccin evidente.

No se debe utilizar con enzimas proteolticastpicas que posibilitan la inactivacin de la plata.La Nitrofurazona, antibitico tpico, es una bac-tericida cuyo espectro de accin es letal para

bacilos gram + y -, algunos protozoarios, entre-tanto, son ineficaces para PseudomonaAeruginosa.

En la actualidad, es uno de los frmacos tpi-cos ms utilizados en curas hmedas en el trata-miento de lceras del pie diabtico, pudiendo seraplicado en lechos limpios con el objetivo demantener la humedad que favorezca reaccionesmetablicas de regeneracin y, al mismo tiempo,aliviar la carga bacteriana.

Se debe aplicar, nicamente, en el lecho de laherida, sin atingir la zona perilesional, y en mni-mas cuantidades para evitar la maceracin de lamisma zona.

Descarga

Es fundamental y imprescindible uso de des-cargas provisorias en todas las lesiones localiza-das en zonas de presin, que sern, prioritaria-mente, de carcter neuroptico.

En el tratamiento de cualquier lesin localizadaen una zona de apoya, por muchos tratamientoslocales que hacemos, si este no fue acompaadopor un tratamiento locales que hacemos si esteno sea acompaado por un tratamiento ortopo-dologico adecuado, equilibrando o compensandolas cargas, obtenemos pocos y pobres resultados(Figura 15).

Estimular la cicatrizacin y reepitelizacin

Cuando nos deparamos con una lcera enplena fase de granulacin, con un lecho rojo ylimpio, ser fundamental el control del exudadoy, en funcin de la exudacin de la lesin, se lle-


Figura 14 - Flemn con contenido purulentoy drenaje del mismo.

Figura 15 - Descarga en fieltro.

vara a cabo la eleccin del apsito ms idneo.Tambin hay que tener en consideracin otro tipode propiedades especficas de cada apsito,como la adhesividad, aislamiento y transparen-cia, as como las condiciones locales de la lceraa tratar: presencia de los restos necrticos, dep-sitos de fibrina, tejido de granulacin, cantidadde exudado, estado de la piel circundante y loca-lizacin.

Es importante que la capacidad de absorcindel apsito sea la ms similar posible la cantidadde exudado que promueve de la lcera, evitandola maceracin de la zona perilesional y permi-tiendo, as, un mayor espaciamiento entre loscambios de apsitos.

Otro aspecto que el curativo debe proporcionara la herida es un grado de humedad y de tempe-ratura optimizado.

Las condiciones de humedad, temperatura ypH influencian, decisivamente, la cicatrizacin,ya que favorece el desbridamiento auto ltico gra-cias a la activacin de enzimas locales que digie-ren los restos de fibrina y de material necrtico,previenen la formacin de crestas que impidieronla adecuada epitelizacin, baja la tensin del oxi-geno (

Las pelculas transparentes tienen como suprincipal inconveniente su nulo poder de absor-cin, aunque puedan estar indicados para lce-ras superficiales y con poco exudado, as comoapsito secundario. Las siliconas son una red depoliamidas impregnadas en un gel de siliconaque parece favorecer la granulacin proporcio-nando ambiente hmedo y las hidrofibras dehidrocoloide se transforman en gel al entrar encontacto con el exudad y mantiene tambin elambiente hmedo necesario para la cicatrizacinde la herida (13, 14).

Otra forma de acelerar el proceso de cicatriza-cin y reepitelizacin y evitar, as, posibles infec-ciones, es el uso de sustancias cicatrizantes,indicadas, nicamente, para las ltimas fases dela cicatrizacin. El colgeno es considerado uncicatrizante que favorece procesos como lamigracin, crecimiento y proliferacin de fibro-blastos. Forma puentes de colgeno que ayudana la formacin de tejido de granulacin (Figura18).

Los apsitos bioabsorbibles de colgeno ycelulosa oxidada y regenerada, protegen y esti-mulan la actividad de los factores de crecimientoendgenos, potencia su funcin y acelerando deeste modo el proceso de cicatrizacin. Se tienepresentado varios estudios promisores sobre fac-tores de crecimiento aplicados de forma tpica.

En particular, el factor de crecimiento derivadode las plaquetas humanas cuya efectividad fue

probada clnicamente en lceras neuropticascrnicas en el pie diabtico con excelentes resul-tados (2).

Existe una gran cantidad de factores de creci-miento, entretanto, los ms utilizados en el tra-tamiento de lceras del pie diabtico son PDGF(factor de crecimiento derivado de las plaque-tas), EGF (factor de crecimiento epidrmico) yFGF (factor de crecimiento derivado de los fibro-blastos). La laserterapia (laser de CO2), tambines utilizada con xito en el tratamiento de lce-ras en las extremidades de personas diabticas yen las escaras de pacientes acamados, aceleran-do la cicatrizacin, disminuyendo el dolor y evi-tando amputaciones.

Bibliografia

1. Enoch S., Harding K. Wound bed prepara-tion: The science behind the removal of barriersto healing. Wounds, 2003; 15(7): 213 29.

2. Sibbald, R.G., Williamson D. Orsted, H.L.,Campbell, K., Keast, D., Krasner, D., Sibbad, D.Preparing the wound bed-debridement, bacterialbalance, and moisture balance. Ostomy WoundManagement. Nov 2002; 46(11): 14 34.

3. Aznar Garca, M.A.; MArtnez Gmez, D.A.Tratamiento local de las heridas del pie diabti-co. Apsitos y curas. En: Martnez Gmez, D.A.Cuidados del pie Diabtico. Un enfoque multidis-ciplinario. Ed. ARAN S.A. Madrid, 2001:89 106.


Figura 17 - Apsito hidropolmeros.Oclusivo, adherente y acolchado.

Figura 18 - Fase de granulacin.Lecho rojizo y limpio.

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4. Dolynchuk KN. Debridement. In: KrasnerDL.,Rodeheaver GT., Sibbald RG. Chronic WoundCare: A clinical source book for healthcare pro-fessionals . Third edition 2001. Wayne, P.A.Health Management Publications, Inc.pp. 385 390.

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Dr. Ivo Brochado [email protected]

www.ivobrochado.com

Responsvel por vrias formaes sobre PDiabtico em Centros de Sade e Hospitais do sul

de Portugal; Podologista responsvel pela abertura da con-sulta de p diabtico - tratamento e preveno

numa associao de diabticos no Algarve; Estagirio na equipe do Hospital Geral de Santo

Antnio, no Servio de Endocrinologia do PDiabtico;

Curso de Cirurgia Ungueal pela UniversidadeAutonoma de Barcelona Fundao Universitria

de Bages


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Resumen

El esguince del tobillo es una patologa agudamuy frecuente en el mundo deportivo y cotidiano,siendo esta tan frecuente es importante que elpodlogo general tenga a su alcance la informa-cin bsica de cmo atender y manejar en estetipo de lesin de una forma precisa utilizandotcnicas y tratamientos adecuados para elesguince del tobillo.

Utilizando tratamientos bsicos pero efectivosas como, tratamientos farmacolgicos y de reha-bilitacin, ayudados siempre de una vuela evalu-acin y diagnostico antes de instaurar cualquiertratamiento.

Palabras Claves: Esguince del tobillo,Rehabilitacin tobillo, Pie

Introduccin

El esguince del tobillo una patologa muy fre-cuente en el mundo deportivo y en el mundocotidiano, adems de tener una prevalenciaalrededor del 45% en deportes de alto riesgocomo el basquetbol, soccer, etc.

Y generalmente es el ligamentos peronastra-galino (LPAA) el que ms se lesiona, seguido delligamento peroneocalcaneo (LPC) y posterior-mente ligamento peronastragalino posterior(LPAP), los esguinces del tobillo por lo generalson del lado externo con un porcentaje alrededordel 75%, 4% son internos y el 16% son sin-desmosis y se cree que el 78% de los esguincesocurri en un tobillo lesiona.

Los esguinces del tobillo (interno) son genera-dos por una inversin forzada (foto 1 Inversindel Pie) con una flexin plantar excesiva sobrepasando los limites provocando a su vez unahiperextencion de los ligamentos dejando a estoslesionados y pudiendo clasificarlos en 3 etapas.

Segn el grado de la lesin.

Clasificacin del los Esguinces del Tobillo:

Estapa 1 (Leve)Elongacin de los ligamentos:

Existe una hiperextension de los ligamentoscon muy poca o nula ruptura de las fibras de losligamentos, con ligera inflamacin y/o dolor,pero que generalmente la persona puede contin-uar sin ningn problema sus actividades diaria odeportivas. (Afectando principalmente al liga-mentos peroneoastragalino Anterior, LPAA)

Estapa 2 (Moderado)Ruptura parcial de los ligamentos:

Existe ya una ruptura parcial de los ligamentosya descritos que provoca dolor (moderado), infla-macin con edema, con limitacin parcial de lafuncin y del movimiento y el paciente refiere doloral caminar o al apoyar teniendo que ser auxiliadopara su deambulacin. (Afectando principalmenteal ligamentos peronastragalino Anterior, LPAA yal Ligamentos Peroneocalcaneo LPC).

Estapa 3 (Grave)Ruptura total de los ligamentos:

En este grado ya existe una ruptura completa dealguno si no es que de los 3 ligamentos dejandocomprometida la deambulacin del paciente.Existe mucho dolor, mucho edema, hemartrosis, elpaciente no puede apoyar ni deambular y en todoslos casos tendr que ser auxiliado en camilla.

Esguince del Tobillo

Podologo Jorge Arturo Gonzlez Leija. Mxico.

Foto 1: Inversin del pie


(Afectando principalmente al ligamentos per-onastragalino Anterior, LPAA y al Ligamentosperoneocalcaneo LPC y al ligamento peronas-tragalino posterior).

Adems de estos tres grados podemos decirque existen al menos otros 2 que son incluidosdentro de esta lesin y que son frecuentes,hablamos de la inestabilidad crnica del tobillo yde la luxacin del tobillo.

Inestabilidad crnica del tobillo (ICT):

Esta es una patologa frecuente por un maltratamiento del tobillo y que con lleva a esteproblema adems que ser favorecido por fac-tores intrnsecos (el pie plano, laxitud ligamen-tosa, etc. ) y los factores extrnsecos (el malcalentamiento y el calzado inapropiado).

Podemos clasificar la ICT en forma lateral omedial y multidireccional y para detectarla esimportante la realizacin de pruebas como elbostezo y cajn

Luxacin del tobillo:

Siendo esta una lesin de carcter FUERTE esimportante decir que su inmovilizacin con algu-na frula, la aplicacin de algn vendaje provi-sional y la aplicacin de hielos adems de unapronta movilizacin para el traslado del pacientepuede ayudar mucho en este tipo de problemas.

Nota: Siendo la luxacin una alteracin de la articulacin

del tobillo y que esta no corresponde a un esguince,podemos decir que es importante poder manejareste tipo de pacientes y saber su manejo para supronta referencia a un rea de traumatologa para suatencin , evaluacin y tratamiento que sea perti-nente para este tipo de casos.

Diagnostico

Es importante realizar una buena historia clni-ca con una exploracin buena del tobillo, asicomo un interrogatorio enfocado en como se pro-dujo la lesin, donde, que sinti, pudo continuarcon la actividad, entre otras.

Teniendo este podemos aplicar la Regla deOttawa (Foto 2 Regla de Ottawa) para descartarsi es un esguince u otra cosa. (Utilizada paradescartar la utilizacin de radiografa)

Es importante en cualquier caso pedir unasradiografas con las proyecciones anteroposte-rios y lateral del tobillo para descartar cualquierfractura que simule o aparente ser un simpleesguince del tobillo. (Podemos decir que si fueraun esguince no aparecera nada relevante en laradiografa pero es mucho mejor descartar algu-na pequea fractura o fisura de dicha articu-lacin)

Cuando detectamos una inestabilidad del tobil-lo es importante solicitar los estudios bajo estrs(inversin o eversin) para detectar algn boste-zo o en algunos otros casos la utilizacin deultrasonido o IRM , que como sabemos la IRM

Foto 2 Regla de Ottawa


tiene mayor ventaja por su sensibilidad para lasanomalas.

Tratamiento

Tratamiento Inicial

El tratamiento inicial (momento de la lesin) yque a resultado efectivo como tratamiento defin-itivo en esguinces leves ser el HI.C.E.R.

- HI = HieloCompresa Fra, Aplicndolo durante 15min.

- C = CompresinVendaje Compresivo, de preferencia venda elstica

- E = ElevacinPor arriba del corazn para favorecer el retorno venoso

- R = ReposoParar las Actividades para prevenir una lesin mucho mas fuerte

Puede ser utilizado durante las primeras 72horas. Sin ningn tipo de problema.

Ayudando en muchos de los casos a reducir yevitar el desarrollo del esguince a un gradomayor. Y que en la mayora de los casos puedeser aplicado en cualquier lugar sin tener efectossecundarios en la mayora de los pacientes.

Tratamiento farmacolgico

Se podr complementar con algn tratamientofarmacolgico para la disminucin de los signosy sntomas de dicha patologa.

El tratamiento farmacolgico adecuado depen-der de las circunstancias de los pacientes, de susalergias, contraindicaciones con otros medica-mentos, tolerancia, edad, etc. Tendr que ser eval-uado por un mdico para este tratamiento. Perolos ms utilizados llegan a ser diclofenaco, parac-etamol, ibuprofeno, etofenamato en generalcualquier medicamento de la familia AINES.

El tiempo de uso de alguno de los AINESdepender del tipo de lesin, evolucin, estadogeneral del paciente.

Tratamiento Fsico (Rehabilitacin Fsica)

En este apartado podemos utilizar muchosaparatos como lo son el ultrasonido, T.E.N.S,

laserterapia, crioterapia, termoterapia,aplicacinde vendajes, hidroterapia y ejercicios de fort-alecimiento o de propiocepcon.

Cada uno de los aparatos tiene como finalidaddisminuir el estado actual de la patologa comopor ejemplo: Ultrasonido, ayudando a disminuirel edema con el efecto que provoca en el cuerpo,T.E.N.S. el disminuir el dolor, etc.

En los ejercicios ejercicios podemos tener 2grupos

1. Ejercicios de Fortalecimientos. (isomtricosy isotnicos)

Tienen como objetivo retomar la fuerza que seaperdido en el tobillo

2. Ejercicios Propioceptivos

Restablecer el sistema propioceptivo del tobillo(es muy utilizada la tabla de Freeman en este tipode casos) (Foto 3 Tabla Freeman)

Deber de ser un programa adecuado segnlas caractersticas de la lesin y del paciente,adems que deber inicia de una forma progre-siva y todo momento estar vigilando las posi-bles molestias al realizar algn ejercicio enespecfico ya que esto podra agravar ms lalesin.

En los vendajes existen diferentes tcnicas quepodemos aplicar y utilizar segn el estado actualdel paciente.

Vendaje con Tape (Rgido)

El vendaje con tape nos ayudara a inhibir elmovimiento doloroso dejando los dems planoslibres, til en deportistas ya que a si puede dejar

Foto 3 Tela Freeman

en casos mayores saber como actuar y poderderivarlo a un area de traumatologa (si asi lorequiere el paciente) adems de poder propor-cionar un tratamiento adecuado, completo y per-sonalizado segn las caractersticas delpaciente.

La una pronta y buena recuperacin de estetipo de lesin y evitar complicaciones que comosabemos sern mucho mas difcil de llevar.

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Moreno del a Fuente, Jos L. 2005. PodologaDeportiva, Espaa, Elservier

Hinrichs, Hans U. 1999. Lesiones Deportivas,Espaa, Segunda Edicin, Hispano Europea

Podlogo Jorge Arturo Gonzlez LeijaNuevo Len, Mxico.

Correo: [email protected] Web: www.podologia.mex.tl


descansar el ligamento lesionado sin tener queparar 100% sus actividades.

Vendaje Elstico

Utilizado principalmente al inicio del tratamien-to, pero que tambin puede ser utilizado comouna forma de proteccin y para que el deportistao la persona pueda sentirse con alguna protec-cin extra en el tobillo lastimado en los primerosdas al ser dado de alta.

Vendaje con Kinesiotaping

Lo podemos utilizar combinado con algunafrula o vendaje con tape, para la disminucin deledema.

En cada tcnica existen diferentes tipos de ven-dajes que debern ser aplicados por el personalcalificado y el elegir la forma del vendaje ade-cuado segn el caso.

Discusin

Es importante que el podlogo sepa y puedamanejar estas patologas sin ningn problema y

Eventos 2012

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La osteocondrosis se define como una alteracinsea que afecta la madurez del esqueleto, pudien-do ocurrir en muchas partes del cuerpo.

Son ejemplos de osteocondrosis localizada enel pie, la Enfermedad de Kohler, la Enfermedadde Freiberg y la Enfermedad de Sever.

La osteocondrosis del hueso navicular oEnfermedad de Kohler, se inicia a partir de unadegeneracin o necrosis sea, seguida de larecalcificacin (Dorlands pocket medical diction-ary, 1995. P.96).

En el caso de la osteocondrosis del hueso nav-icular o escafoides, se verifica la existencia deesclerosis y fragmentacin del hueso, tornndoloeventualmente achatado, en forma de un disco(visible en RX). Con esta alteracin, podr resul-tar un hueso navicular con presentacin de sumorfologa original, o una morfologa deformada(Brower, 1983, p. 103).

Esta apariencia anormal del hueso navicularfue por la primera vez descripta por Alban Kohleren 1908, atribuyendo el nombre a la enfermedad Enfermedad de Kholer (Stanton, Karlin andScurran, 1992, p.625; Sinclair, Uhlman, andZeichner, 1981, p.78).

Esta enfermedad es diagnosticable por sealesclnicas y radiolgicas, ocurriendo en nios conaproximadamente 4,5 aos de edad, aunque elintervalo y la significancia de edad exacta seadiscutible en la literatura.

Edad del comienzo de la enfermedad

Speed (1927, p. 179) reporta un entre tiempode 2-10 aos con una media de 3; Waugh (1958,p. 765) reporta una media de 5 aos; Kiner yMuro (1924, p. 1650) reportan un intervalo entre5-8 aos; en cuanto Tachdjian (1972, p. 404)refiere una media de 5 aos para el sexo mas-culino y 4 anos para el sexo femenino.

Karp (1937, p.84), sugiere una relacin deocurrencia en la enfermedad entre jvenes ymujeres de 6: 1 y una media de edad de 55meses (o aproximadamente 4,5 aos de edad).Normalmente, solo un pie es afectado. Los casosbilaterales, representan 15-20% de los niosestudiados (Williams y Cowell, 1981, p.53).


Desenvolvimiento del hueso navicular

El hueso navicular puede ser visualizado enpelcula de RX, entre los 18 a los 24 meses enmujeres, y entre los 30 y los 36 meses en hom-bres, lo que corresponde al tiempo del desen-volvimiento normal del ncleo de osificacin delhueso navicular (Stanton, Karlin y Scurran, 1992,p.625; Sinclair, Uhlman, y Zeichner, 1981, p.79).

La morfologa y la densidad del hueso navicu-lar estn directamente relacionadas con el tiem-po de inicia de su visibilidad en la pelcula delRX, un escafoides que se presenta visible dentro

Osteocondrosis del Hueso Escafoides: Enfermedad de Kohler

Dr Daniel Wywiorsky. Australia.

del intervalo de edad normal (mencionado ante-riormente), es probable que se evidencie con unadelimitacin suave y con una densidad uniforme.

Esta evidencia no se aplica cuando el huesonavicular se presenta visible en una fase mstarda, siendo que el mismo se expone con unadelimitacin irregular, aumento de la densidad ymuchas veces fragmentado o aplanado. El huesonavicular que se desenvuelve ms tarde, presen-ta caracterstica compatible con la Enfermedadde Kholer (Karp, 1937, p.84; Sinclair, Ulman, yZeichner, 1981, p.79).

La vascularizacin del hueso navicular es for-mada por una densa red de arterias queatraviesan el hueso de una forma circular y radi-al, o sea, a partir de una circunferencia en direc-cin al centro del hueso navicular.Anatmicamente, existen en norma, una solaarteria y vena que son responsables por la vas-cularizacin del ncleo del hueso navicular, encuanto que muchas de las otras arterias con-tribuyen parcialmente para su vascularizacin,como una red anastemtica (Waugh, 1958,p.765).

El hueso navicular osifica a partir de un nicocentro de osificacin en aproximadamente 63%de los casos, y a partir de mltiplos centros deosificacin en 37% de los casos. Los huesos nav-iculares que surgen ms tarde, tienen propensina osificar a partir de mltiplos ncleos de osifi-cacin.

Como resultado de esta sobre-posicin de losmuchos centros de osificacin, el hueso navicularproduce una falsa percepcin de un aumento dela densidad sea. Efectivamente, un hueso navic-ular de forma irregular y con una aparienciaesclertica puede surgir en un pie perfectamenteasintomtico, lo que no garante la presencia dela Enfermedad de Kohler (Ferguson y Gingrich,1957, p.87).

El hueso navicular con mltiplos centros de osi-ficacin se torna visible en RX mucho mas tardede lo que un hueso navicular con un tiempo dedesenvolvimiento normal. El hueso navicular conmltiplos centros de osificacin surge en media alos 39 meses en mujeres y a los 52 meses enhombres (Stanton, Karlin y Scurran, 1992, p.625).

En general, se puede decir que la osificacindel hueso navicular ocurre mas tardamente enhombres que en mujeres. Anomalas en el huesonavicular son ms frecuentes en naviculares quesurgen mas tardamente, entonces, las irregular-idades de osificacin son verificadas con menos


frecuencia en mujeres de lo que en hombres(stanton, Karlin y Scurran, 1992, p.625).

Que causa la enfermedad de Kohler?

La causa exacta de la Enfermedad de Kohler estodava desconocida y sujeta a debate. Los hom-bres, parecen estar ms afectados que lasmujeres. Una historia familiar de Enfermedad deKohler fue demostrada en algunos casos (aproxi-madamente 22% de los casos Sinclair, Uhlman,y Zeichner, 1981, p.79). Otros autores sugierenque la enfermedad pueda estar relacionada con X recesivo (Brown y Shaw, 1973, p.864), en cuan-to que otros autores refieren no tener ningunaconexin familiar (Williams y Cowell, 1957, p.87).

La teora propuesta ms comn relativamentea la etiologa de la Enfermedad de Kohler, seprende con aspectos relacionados con trauma-tismos directos y/o disturbios vasculares. Otrosfactores posiblemente relacionados, incluyenalteraciones de la funcin hipofisaria, timo, oglndulas de la tiroides, similares a las lesionesseas que ocurren en las epfisis, como por ejem-plo, en la Enfermedad de la Osgood-Schlatter(Cabeza del tubrculo de la tibia), y en laEnfermedad de Legg- Calv-Perthes (cabeza delfmur). La ocurrencia de la Enfermedad deKohler, no est relacionada con el tipo de pie, osea, todos los tipos de pies son afectados(Sinclair, Uhlman y Zeichner, 1981, p.79;Williams e Cowell, 1957, p.87).

Otras causas, pero menos aceptas, incluyen:infecciones agudas o factores inflamatorios,desequilibrios, endocrinos, factores nutri-cionales, sfilis, ricketsias y tuberculosis (Sinclair,Uhlman y Zeichner, 1981, p.79).

Disturbios Vasculares

En mediados de 1920, (Kidner y Muro, 1924,p.1650) se sugera que una infeccin idiopticade baja patogenicidad fuera responsable por laalteracin de la capacidad de produccin delhueso navicular, por afectacin de la arteriaresponsable por la nutricin del hueso navicular(Arteria nutricia). Esta teora fue basada en elfacto de pensarse que el hueso navicular poseeuna sola arteria (Arteria nutricia), lo que en larealidad no ocurre.

Por vuelta de los cinco aos de edad, el huesonavicular tiene aproximadamente cinco o seisarterias que contribuyen para su vascularizacin.Muy raramente, el hueso navicular es vascular-izado por una sola arteria plantar o dorsal(Waugh, 1958, p. 765). Relacionar una infeccinde baja patogenicidad a la etiologa de la

Enfermedad de Kohler (Phemister, Brunschwingy Day, 1930, p.995) fue tambin refutada por(Waughm, 1958, p.765; Sinclair, Uhlman yZeichner, 1981, p.79).

Traumatismos

Aunque algunos autores refieren la etiologatraumtica, como una caracterstica primaria dela Enfermedad de Kohler (Karp, 1937, p. 84;Kidner y Muro, 1924, p.1650), otros autoresrefieren que no existen pruebas de esta teora.(Karp, 1937, p.84), sin embargo, Karp hace ref-erencia a un histrico traumtico en 35% de 45casos estudiados.

Factores genticos

Brown e Shaw (1973, p.864), atribuyen a laEnfermedad de Kohler una relacin con factoresgenticos, probablemente con el cromosoma X.Brown y Shaw, detectaron una ligacin al cromo-soma X recesivo en una familia en particular(Sinclair, Unhlman y Zeichner, 1981, p.79).Waugh (1958, p.765), propuso una teora queafirma que a partir de un determinado momento,el cartlago que circunscribe el ncleo del huesonavicular, pierde su habilidad protectora, a travsde un factor gentico pre determinado.

Es en este momento, que el ncleo del huesonavicular, es sujeto al stress traumtico durantelos periodos de carga, especialmente, en nioscon exceso de peso. Se piensa que el desen-volvimiento normal del ncleo del hueso navicu-lar ocurre entre los 18 meses y los 2 aos enmujeres y entre los 2.5 y los 3 aos en hombres(Sinclair, Uhlman y Zeichner, 1981, p.79).

Sntomas y seales clnicos

Al evaluar el paciente, generalmente se verificauna caminada antilgica, (en la tentativa de pro-teccin del pie afectad). En asociacin, se verifi-ca eritema, hipersensibilidad, hiperemia y edemaal redor del hueso navicular, sin embargo esteedema no sea una caracterstica obligatoria.

Se encuentra igualmente presente, un buenmovimiento articular de la articulacin sub-astra-galina y de la articulacin de chopart (movimien-to pasivo), sin crepitacin concomitante. La sin-tomatologa ms evidente es la presencia deldolor responsable por alertar al paciente para elpotencial problema.

El dolor es gradual, unilateral y confinado a laregin del hueso navicular (zona medial y dorsaldel pie), con variacin de niveles del dolor,despus de la palpacin directa. (Sinclair,

Uhlman y Zeichner, 1981, p.79; Stanton, Karlin yScurran, 1992, p.625; Waugh, 1958, p.765).

La mayora de las nias no presenta historia dela lesin traumtica. La enfermedad es auto-lim-itada, independientemente del tratamiento efec-tuado, y eventualmente se resuelve por s misma,por consiguiente, tratamiento quirrgico no estaconsejado (Sinclair, Ulhman y Zeichner, 1981,p.79; Stanton, Karlin y Scurran, 1992, p.626).

Es importante diferenciar la Enfermedad deKohler de la versin adulta de osteocondrosis delhueso navicular. En adultos, la ruta de la enfer-medad es crnica, conduciendo para unadeformidad progresiva y latiase (formacin declculos) (Dorlands pocket medical dictionary,1995, p.462) del hueso navicular. La enfermedadde Kohler tambin debe ser diferenciada de otraspatologas tales como, trauma agudo, esti-ramientos, tuberculosis, sfilis, osteomielitis sub-aguda y artritis (Sinclair, Uhlman y Zeichner,1981, p.80).

Examen radiolgico

La enfermedad de Kohler presenta dos pre-sentaciones radiolgicas diferentes:

- La primera, la considerada ms comn,envuelve la presencia de una variedad de vasosen el ncleo del hueso navicular, confiriendo aeste hueso una apariencia aplastada (forma endisco), esclertica, forma irregular y evidencian-do reas de densidad aumentada (el hueso nav-icular presenta ms blanco que lo normal).Despus de aproximadamente 24 meses, elhueso navicular retorna a su forma normal, pudi-endo estar ligeramente ms aplastado que looriginal.


- En la segunda presentacin, el ncleo delhueso navicular es atravesado por un nico vaso.En esta presentacin, el ncleo eventualmentedesaparece, presentando un aumento de la den-sidad inicial. La forma y el contorno del huesonavicular son normales, con un aumento generalde la densidad del hueso. Ocurre reabsorcinsea, con eventual reformacin a partir de losmltiplos centros de osificacin (Sinclair,Uhlman y Zeichner, 1981, p.79; Waugh, 1958, p.765).

Tratamiento

Como fue mencionado anteriormente, laEnfermedad de Kohler es auto-limitada. Como unpronstico de la enfermedad a largo plazo esfavorable o sea, se verifica el retorno de la apari-encia radiolgica normal del pie (cafey, 1972, pp.

1167-1169; Kidner y Muro, 1924, p. 1650;Brown y Shaw, 1973, p.864; Stanton, Karlin yScurran, p.625; y Brown, 1983, p.103), eltratamiento solo debe ser administrado cuandola patologa presenta sintomatologa suficiente-mente exuberante, en que el paciente manifiestauna caminada anti-algica y quejas de dolor(Sinclair, Uhlman y Zeichner, 1981, p.79-80).

Existe adems, una diferencia en el tiempo derecuperacin del enfermo, dependiendo de lamodalidad del tratamiento usado. Karp (1937,p.84) afirma que pacientes tratados con inmovi-lizaciones en yeso debajo de la rodilla (ambos encarga y en descarga) recuperan completamenteen aproximadamente 3.2 meses; nios tratadoscon otros mtodos, sin ser con inmovilizacionesen yeso, recuperaron en 15.2 meses; y nios quese mantuvieron inmovilizados debajo de la rodil-la en un periodo mnimo de 2 meses recuperancompletamente en 2.5 meses. El tipo de inmovi-lizacin en yeso (en carga y en descarga) pareceno hacer diferencia en el aliviar de los sntomas.

Tratamientos de movilidades usuales son expli-cadas por Tachdijan y Papas (1972, p.408)incluyen inmovilizaciones en yeso, debajo de larodilla en descarga, seguida por inmovilizacionescon yeso, debajo de la rodilla, en carga entre 3 a5 semanas con 10 a 20 grados en posicinequina. Otros planos de tratamiento incluyenalivio de la presin del borde medial del pie;taloneras de Thomas; ligaduras; y terapia concalor. (Sinclair, Uhlman y Zeichner, 1981, p.80).

Sumario

La Enfermedad de Kohler es una osteocondro-sis del hueso navicular, recurrente en nios conedades entendidas entre los 4 y los 5 aos deedad. El sntoma ms evidente es caracterizadopor dolor en el pie, normalmente circundante alhueso navicular, aunque sea posible que el doloralcance huesos circundantes as como tambinpueda irradiar para otras reas. Exmenes radi-olgicos deben ser realizados de manera adescartar otras patologas.

Se tiene que tener en cuenta que esta patologaes esencialmente auto-limitada e independiente-mente del tratamiento a ser seguido, la patologaacabara por desaparecer. El tratamiento debetener nfasis en el conforto del paciente y en lareduccin del dolor.

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Radiological findings of Osteochondrosis [Online]http://www.health.latrobe.edu.au/Schools/POD/Radiology/osteochondrosis.html


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Resumen

Con este artculo, pretendemos dar a conoceruna nueva tcnica para solucionar la onicocripto-sis, mediante la infiltracin de Bleomicina pormedio del Dermo-jet. Tcnica que hemos desar-rollado a lo largo de los aos con excelentesresultados y escasos efectos adversos.

Palabras ClavesOnicocriptosis, Bleomicina, Dermo-jet.

Introduccin

La bleomicina es un antibitico glucopeptdicoconstituido por polipptidos extraidos de cepasdel Streptomices Verticillus.

La composicin es Sulfato de Bleomicina porvial liofilizado y suero fisiolgico en ampolla dis-olvente.

Indicaciones: procesos neoplsicos, tumora-ciones, papilomas.

Efectos secundarios de la Bleomicina: reac-ciones hipertrmicas, estomatitis, nuseas,vmitos, alopecia y reacciones cutneas queceden con la supresin del tratamiento.

La toxicidad pulmonar (fibrosis pulmonar) tienelugar en un 10% de los pacientes tratados conmas de 400 unidades de Bleomicina como dosistotal. Esta toxicidad es dosisdependiente yaparece con mas frecuencia en pacientes conmas de 70 aos.

Otro efecto secundario no descrito y que hemospodido constatar, es la onicolisis, efecto queobservamos en algunos pacientes tratados congrandes dosis de Bleomicina o que esta ha sidoaplicada en zonas cercanas a las uas (1),situacin que nos hizo pensar y llevar a la prcti-ca nuestra tcnica.

Reaccin Idiosincrsica: en el 1% de lospacientes con linfoma, se ha presentado un tipode reaccin idiosincrsica similar a la de algunashoras, ocurriendo siempre despus de la 1 o 2dosis, presentando hipotensin, confusin men-tal, fiebre, escalofros y disnea.

Precauciones: la bleomicina debe usarse conprecaucin en pacientes de mas de 70 aos quetengan disminuida su funcin respiratoria. Aseguridad do preparado en mujeres

embarazadas no se ha establecido. En lospacientes con linfoma no pasar de dos unidadesen las dos primeras dosis, si no ocurre reaccinanafilctica, aplicar la dosificacin normal.

Contraindicaciones: no administrar apacientes que hayan demostrado hipersensibili-dad o reaccin idiosincrsica a la bleomicina.

Incompatibilidades: La bleomicina no se debeemplear con aminocidos, aminofilina, cidoascrbico, dexametasona, furosemide, y riboflav-ina.

Compatibilidades: con suero fisiolgico, sueroglucosado y dextrosa 5%.

No se han descrito interacciones.

Dosificacin: la posologa media es de 15unidades una o dos veces por semana hasta unadosis de 300 unidades (esto para procesos neo-plsicos y tumorales). En papilomas inyectar 0,1ml en cada lesin. En onicocriptosis de 0,1 a 0,2dependiendo del trozo de matriz a eliminar.

Modo de empleo: via intramuscular, intra-venosa, perfusin endovenosa contnua, intraar-terial, locorregional y en infiltraciones locales.Para los papilomas via intralesional e intra-venosa. Para onicocriptosis, infiltracin local.

Como podemos observar, las dosis utilizadasson nfimas, y los efectos secundarios son dosis-dependiente.

Intoxicacin y su tratamiento: en caso de reac-cin aguda idiosincrsica se suspender la med-icacin y se proceder a su tratamiento sin-tomtico con sustitutos del plasma de alto pesomolecular, agentes vasopresores, anti-histamni-cos, y corticosteroides.

Condiciones de conservacin: se recomiendaconservar con el envase cerrado y en lugar fres-co, entre 3 y 8 grados. (2)

Realizacin de la tcnica

- Asepsia del dedo.- Exploracin del canal ungueal con una gubia.- Extraccin de la espcula incarnada con cizal-

la quirrgica. (3)- Proteccin de la zona dorsal de la falange dis-


Tcnica de Onicocriptoses: Basas A-B

Antonio Basas Encinas - DP, Bernardino Basas Garca - DP, Maria del Carmen Basas Garca - DP, AntonioBasas Garca - Lic. Podologia. Espaa.

tal del dedo con fieltro adhesivo y con una ven-tana en la zona de la matriz a intervenir.

- Uno o dos disparos en la zona de la matriz aeliminar, dependiendo de la cantidad de matriz aextirpar, con Dermo-jet cargando de bleomicina.(8-9)

- Retiramos el fieltro y colocamos apsito paraaplicar posteriormente povidona yodada y colo-cacin de nuevo apsito.

A los cuatro das de la intervencin nueva curaen la que observamos un pequeo abceso quedesbridamos y curamos con pomada antibitica.El paciente se realizar las curas con la mismapomada durante seis das, momento en el cualrealizamos curas secas diarias hasta su total nor-malizacin (10-15 das).

Al mes mas o menos observamos una normal-izacin absoluta, y en muchos casos vemos queel crecimiento de la ua se ha interrumpido en lazona de la matriz infiltrada, no volviendo a creceren esa zona.

Estadstica- 193 pacientes intervenidos.- 9 Recidivas.- 5 de las recidiva en pacientes con gran

granuloma.- 95,5 de efectividad.- 4,5 de fracasos.

Conclusin

Consideramos la tcnica A-B Basas para la

eliminacin de onicocriptosis, como un proced-imiento de resultados satisfactorios y con pocosefectos adversos, en la eliminacin de uas incar-nadas. Desde el primer momento las molestiasdesaparecen, la resolucin del proceso es corta,menos agresiva y menos traumtica que otro tipode intervencin.

En vista de los resultados, esta tcnica no deberealizarse en pacientes con mamelones o granu-lomas excesivamente grandes.

Bernardino Basas Garcia, DP - [email protected]

Bibliografa

1- Bibliografa aportada por Laboratorios Almirall.2- Apountes personales de Antonio Basas Encinas

sobre la Bleomicina.3- La Bleomicina intralesional en el tratamiento de

verrugas. Ronald M. Breumer. Saskatoon (Canad)4- Experineicas en el tt de verrugas plantares con

Bleomicina por medio del Dermo-jet. Jos M Bernadi Bondia. Centro teraputico de Barcelona.

5- Tratamiento de las verugas con Bleomicina.American Acadamey of Dermatology.

6- American Society of Hospital PharmacistsA.S.H.P. Safe handling of citotoxic drugs 1986.

7- American SOciety of Health. System Pharmacists 2003.8- Verrugas vulgares y Bleomicina. Comunicao de

10 casos. Ramirez O. Med. Cutan. Ibero. Lat.Americana.

9- Comisin Central de Salud Laboral. Insalud Borradores de recomendaciones para la manipulacinde medicamentos citotoxicos Madrid 1995.

10- Ministerio de Sanidad y Consumo. Informacinde medicamentos para el profesional sanitario 141Edicin 1992. USP

11- Daz M., Jimnnez N. Aproximacin al manejode medicamentos citostticos inyectables en hospi-tales espaoles. 1987

12- R. Cobos Campos, P Salvador Collado, A. GmezGener y Colab. Estabilidad mxima de los medicamen-tos termolbiles fuera de nevera.

13- Blenoxane. Prescribing Information. MeadJhonson Oncology Products of Bristol. Myers SquibbCompany. Abril 1999.

14- Bleomicina y anestesia. Revista Esp. De Anestesiologa.15vBleomicina y toxicidad cutnea. Med Clin. 1984.

Pedragpsa R., Barrio C. Camp L., Vidal J.16- Fenmeno de Raynaud inducido por Belomicina.

Rev. Med. Chilena 1988. Niklander C., Guzman L.17- Tratamiento de los queloides con infiltracin

intralesional de Bleomicina. Jorge Coronado, GadwymS., A. Paredes.

18- Inyeccin Intralesional de Bleomicina en eltratamiento de verrugas resistente. Leonardo SnchezSaldaa. Revista Peruana de Dermatologia.

19- Actuacin de la terapia del papiloma virushumano Terapia con Bleomicina. Instituto Nacional deOncologa y Radiobiologa de Cuba. Rev. Cuabana Med2004.

20- Tratamiento del Papiloma con Bleomicina Intralesional.(Podoscopio 3 poca Vol. I n 13 p. 3 a 8; 1 Trimestre-2001)



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Introduo - Leses do p - Biomecnica do p e do tornozelo.- Natureza das leses.- Causa que ocasionam as leses.- Calado esportivo.- Fatores biomecnicos.

Capitulo 1 Exploraes especficas.- Dessimetrias. - Formao digital.- Formao metatarsal.

Capitulo 2 Explorao dermatolgica.Leses dermatolgicas.- Feridas. - Infeco por fungos.- Infeco por vrus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.

Capitulo 3 Explorao articular.Leses articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.

Autor: Podlogo Dr. Miguel Luis Guilln lvarez

Capitulo 4 Explorao muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordao dos msculos do p.Leses dos msculos, ligamentos e tendes.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Leses musculares mais comuns.- Cimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contuses e rupturas.- Ruptura parcial do tendo de Aquiles.- Ruptura total do tendo de Aquiles.

Capitulo 5 Explorao vascular, arterial e venosa.Explorao. Mtodos de laboratrio.Leses vasculares.- Insuficincia arterial perifrica.- Obstrues. - Insuficincia venosa.- Sndrome ps-flebtico.- Trombo embolismo pulmonar.- lceras das extremidades inferiores.- lceras arteriais. - lceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Explorao neurolgica.Leses neurolgicas.- Neuroma de Morton. - Citica.

Capitulo 7Explorao dos dedos e das unhas.Leses dos dedos.Leses das unhas.

Capitulo 8 Explorao da dor.Leses dolorosas do p.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Explorao ssea.Leses sseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do p.- Fratura dos metatarsianos.

Capitulo 10 Exploraes complementares- Podoscpio. - Fotopodograma.- P plano. - P cavo.

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