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artigos neste nmero

Epidemiologiae Servios de SadeR E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L

| Volume 17 - N 2 - abril / junho de 2008 |

ISSN 1679-4974

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Avaliao da efetividade das estratgias de controle da leishmaniose visceral na cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil: resultados do inqurito inicial 2004

Guilherme L. Werneck, Teresinha de Jesus Cardoso Farias Pereira, Geovani Cardoso Farias, Fernando Oliveira da Silva,Francisco Cardoso Chaves, Marcus Vincius Gouva, Carlos Henrique N. Costa e Fernando Acio de Amorim Carvalho

Ensaio comunitrio para avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil

Verena Maria Mendes de Souza, Fred da Silva Julio, Raimundo Celestino Silva Neves, Pricila Brito Magalhes,Tiago Villaronga Bisinotto, Andr de Souza Lima, Simone Souza de Oliveira e Edson Duarte Moreira Jnior

Validao do teste imunocromatogrfico rpido IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral humana

Tlia Santana Machado de Assis, Alexandre Srgio da Costa Braga, Mariana Junqueira Pedras, Aldina Maria Prado Barral,Isadora Cristina de Siqueira, Carlos Henrique Nery Costa, Dorcas Lamounier Costa, Thiago Ayres Holanda, Vtor YamashiroRocha Soares, Mauro Bi, Arlene de Jesus Mendes Caldas, Gustavo Adolfo Sierra Romero e Ana Rabello

Gesto da qualidade nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica e o modelo de controle de qualidade analtica da malria

Elizabeth Glria Oliveira Barbosa dos Santos, Maria da Paz Luna Pereira e Valmir Laurentino Silva

Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS EPI-Prmio

www.saude.gov.br/svs

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disque sade 0800.61.1997

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 17 - No 2 - abril/junho de 200 8 |

I S S N 1679-4974

R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L

A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS

distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva

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Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS

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2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.

ISSN 1679-4974

Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992- Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.

Editor GeralGerson Oliveira Penna - SVS/MS

Editora ExecutivaMaria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS

Editores AssistentesAna Maria Johnson de Assis - SVS/MSAna Maria Sobreiro Maciel - SVS/MSErmenegyldo Munhoz Junior - SVS/MSElza Helena Krawiec - SVS/MSRoseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MSMarta Helena Paiva Dantas - SVS/MS

Editor de TextoErmenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS

Editor GrficoFabiano Camilo - SVS/MS

Comit EditorialDenise Aerts - Ulbra/RSEliseu Alves Waldman - FSP/USP/SPJos Cssio de Moraes - FCM-SC/SPMaria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJMaria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MGMarilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/UnicampMaurcio Lima Barreto - ISC/UFBa/BAMoiss Goldbaum - FM/USP/SPPaulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJPedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF

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Projeto EditorialAndr FalcoTatiana Portela

Projeto GrficoFabiano Camilo

Reviso de Textos em InglsJosu Ferreira Nunes

Normalizao BibliogrficaRaquel Machado Santos

Editorao EletrnicaEdite Damsio da Silva

Tiragem28.000 exemplares

ERRATA

Na edio do Volume 17, No 1, jan-mar 2008 da Epidemiologia e Servios de Sade, na pgina n 71, entre os autores do artigo Registro de Aedes albopictus em reas epizoticas de febre amarela das Regies Sudeste e Sul do Brasil (Diptera: Culicidae), encontram-se Francisco Leopoldo Lemos e Mauro Lcio Nascimento Lima. Ambos so vinculados Gerncia de Vigilncia Ambiental, da Superintendncia de Epidemiologia da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, Brasil, e no ao Centro referido na edio impressa. Da mesma forma, retificando esse engano nos Agradecimentos dos autores (p. 75), o novo texto, em dois pargrafos, para substituir o pargrafo da edio original, o seguinte:" equipe de campo da 17a Regional de Sade do Centro Estadual de Vigilncia em Sade, da Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul; eAo Ncleo de Entomologia da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, pelo apoio e colaborao de seus funcionrios".

Sumrio

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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2): abr-jun, 2008

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EDITORIAL

Desafios para o controle e diagnose de doenas endmicas e o papel da pesquisa

ARTIGOS ORIGINAIS

Avaliao da efetividade das estratgias de controle da leishmaniose visceral na cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil: resultados do inqurito inicial 2004

Assessment of the Effectiveness of Control Strategies for Visceral Leishmaniasis in the City of Teresina, State of Piau, Brazil: Baseline Survey Results 2004

Guilherme L Werneck, Teresinha de Jesus Cardoso Farias Pereira, Geovani Cardoso Farias, Fernando Oliveira da Silva, Francisco Cardoso Chaves, Marcus Vincius Gouva, Carlos Henrique N. Costa e Fernando Acio de Amorim Carvalho

Ensaio comunitrio para avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil

Communitary Assay for Assessment of Effectiveness of Strategies for Prevention and Control of Human Visceral Leishmaniasis in The Municipality of Feira de Santana, State of Bahia, Brazil

Verena Maria Mendes de Souza, Fred da Silva Julio, Raimundo Celestino Silva Neves, Pricila Brito Magalhes, Tiago Villaronga Bisinotto, Andr de Souza Lima, Simone Souza de Oliveira e Edson Duarte Moreira Jnior

Validao do teste imunocromatogrfico rpido IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral humana

Validation of Rapid Immunochromatographic Test IT-LEISH for the Diagnosis of Human Visceral Leishmaniasis

Tlia Santana Machado de Assis, Alexandre Srgio da Costa Braga, Mariana Junqueira Pedras, Aldina Maria Prado Barral, Isadora Cristina de Siqueira, Carlos Henrique Nery Costa, Dorcas Lamounier Costa, Thiago Ayres Holanda, Vtor Yamashiro Rocha Soares, Mauro Bi, Arlene de Jesus Mendes Caldas, Gustavo Adolfo Sierra Romero e Ana Rabello

ENSAIO

Gesto da qualidade nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica e o modelo de controle de qualidade analtica da malria

Quality Assurance on Public Health Laboratories and the Analytical Quality Control Model on Malaria Disease

Elizabeth Glria Oliveira Barbosa dos Santos, Maria da Paz Luna Pereira e Valmir Laurentino Silva

RESUMOS

Prmio de Incentivo aoDesenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS EPI-Prmio

Normas para publicao

Editorial

85 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):abr-jun, 2008

O cenrio epidemiolgico de algumas doenas endmicas no Brasil atual apresenta melhor de-finio graas ao fortalecimento dos sistemas de informaes sobre agravos de sade, como o caso das leishmanioses e da malria. A qualidade dessas informaes, por sua vez, depende, em parte, da qualidade e oportunidade do diagnstico, em que se tornam mais relevantes, todavia, as questes relativas ao uso de testes diagnsticos e aos cuidados com sua execuo pela rede pblica de laboratrios. Outrossim, a avaliao de intervenes de controle de doenas e sua efetividade dependem, tambm, da qualidade dos mtodos adotados.

A presente edio da Epidemiologia e Servios de Sade rene temas prioritrios de pesquisa nos campos da avaliao de intervenes de controle e da validao de testes diagnsticos rpidos para leishmaniose visceral.1 Ademais, o leitor tomar conhecimento dos atuais desafios impostos implantao do controle de qualidade da rede de Laboratrios Centrais de Sade Pbica (Lacen), tendo como referncia as questes envolvidas no controle de qualidade externo do diagnstico da malria.

No estudo de Werneck e colaboradores,2 no contexto da cidade de Teresina, Estado do Piau, abordada a comparabilidade de grupos de estudo de avaliao das medidas de controle da leishmaniose visceral preconizadas pelo Ministrio da Sade. Sua estratgia de amostragem combina a conveniente incluso de vrios contextos de transmisso com a alocao randmica, em uma segunda fase, de constituio dos grupos de estudo. O resultado desse trabalho estabelece uma linha de base para o Municpio, ao mesmo tempo em que demonstra alguns dos principais desafios metodolgicos para a garantia da validade de estudos de interveno em doenas infec-ciosas devido no-comparabilidade das reas no que diz respeito s taxas basais de transmisso.2

O artigo de Souza e colaboradores,3 que utiliza a combinao de diferentes estratgias para a construo de grupos de estudo com o objetivo de avaliar medidas de controle para leishmaniose visceral, apresenta hetero-geneidade significativa entre os grupos estudados, o que obrigou os autores utilizao de tcnicas de ajuste, com o propsito de isolar o efeito das intervenes. O estudo tambm sugere que a combinao de intervenes borrifao de inseticidas associada a triagem e eliminao de ces em reas endmicas constitui a estratgia mais adequada para reduzir a incidncia da infeco em crianas. Porm, a confirmao da efetividade dessas medidas necessita de novos estudos, com um desenho de amostragem maior.

Ambos os estudos2,3 apontam para os desafios impostos avaliao de medidas de controle na leishmaniose visceral, que devem ser do conhecimento dos gestores de vigilncia em sade, j que os servios necessitam sempre avanar nas respostas, visando adequada conduo das aes de sade coletiva.

Um segundo aspecto presente nos dois estudos, merecedor de igual considerao, a utilizao de um antigo mtodo de diagnstico invasivo para definir o caso de infeco por Leishmania o teste de Montenegro. mister e urgente desenvolver testes mais adequados para detectar a infeco, embora a informao obtida nos inquritos basais desses estudos confirme a consistncia do elevado nmero de casos de infeco assintomtica, a exceder, em muito, o nmero de casos sintomticos.

O artigo de Assis e colaboradores4 traz uma contribuio original sobre a validao de um teste de fcil e rpida execuo para o diagnstico da leishmaniose visceral, aspecto prioritrio para o controle da endemia.1 Trata-se do primeiro relato de validao de um teste rpido para diagnstico de leishmaniose visceral no Brasil. Seus autores tiveram o cuidado de seguir, rigorosamente, as recomendaes para estudos de validao de testes, principalmente quanto adequao do padro-ouro adotado e constituio de um grupo de no-casos, avaliado de forma prospectiva, com base na sndrome clnica suspeita de leishmaniose visceral. Segundo os resultados apresentados, o teste avaliado apresenta desempenho comparvel ao dos testes sorolgicos convencionais, criando uma expectativa favorvel a sua adoo.

Desafios para o controle e diagnose de doenas endmicas e o papel da pesquisa

Os trs artigos de leishmaniose apresentados so o resultado de resposta aos editais de convocao para finan-ciamento de projetos de pesquisa, lanados pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade com o objetivo de promover a pesquisa operacional para o aprimoramento dos servios. Com a divulgao dos relatos dos trabalhos que obtiveram financiamento pblico, a SVS/MS pretende chamar a ateno dos profissionais de sade e dos gestores do Sistema para o necessrio envolvimento da Sade, juntamente com as instituies de pesquisa, em iniciativas de desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Alm, justamente, de fazer chegar aos servios de sade seus principais resultados encontrados.

De extrema importncia o artigo de Santos e colaboradores sobre a gesto da qualidade nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen , tendo por modelo o controle de qualidade analtico da malria.5 Seus autores mostram o desafio da implantao desse tipo de estratgia segundo os princpios de atendimento descentrali-zado e hierarquizado da demanda de diagnstico rede pblica de laboratrios. A consecuo de uma gesto de qualidade, no cenrio dinmico de introduo de novas tecnologias como a descrita no trabalho de Assis e colaboradores,3 exige solues criativas e constante aperfeioamento do servio laboratorial pelos Lacen, para atender as progressivas inovaes no campo cientfico-tecnolgico da diagnose.

Concluindo esta edio, o leitor tem acesso aos relatos resumidos dos trabalhos vencedores do segundo Pr-mio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS II Epi-Prmio , concedido pela SVS/MS em 2007.

Ao trazer alguns resultados de pesquisas financiadas pela SVS, discutir tema importante da gesto dos Labo-ratrios Centrais de Sade Pblica e apresentar os vencedores do II Epi-Prmio, a Epidemiologia e Servios de Sade mais uma vez cumpre com sua principal misso a de contribuir para o desenvolvimento da epidemiologia no SUS.

Maria Regina Fernandes de OliveiraEditora Executiva

Referncias bibliogrficas

1. Chappuis F, Sundar S, Hailu A, Ghalib H, Rijal S, Peeling RW, Alvar J, Boelaert M. Visceral leishmaniasis: what are the needs for diagnosis, treatment and control? Nature Reviews. Microbiology 2007; 5: 7-16.

2. Werneck GL, Pereira TJCF, Farias GC, Silva FO, Chaves FC, Gouva MV, Costa CHN, Carvalho FAA. Avaliao da efetividade das estratgias de controle da leishmaniose visceral na cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil: resultados do inqurito inicial 2004. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 17(2): 87-96.

3. Souza VMM, Julio FS, Neves RCS, Magalhes PB, Bisinotto TV, Lima AS, Oliveira SS, Moreira Jr. ED. Ensaio comunitrio para avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 17(2): 97-106.

4. Assis TSM, Braga ASC, Pedras MJ, Barral AMP, Siqueira IC, Costa CHN, Costa DL, Holanda TA, Soares VYR, Bi M, Caldas AJM, Romero GAS, Rabello A. Validao do teste imunocromatogrfico rpido IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral humana. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 17(2): 107-116.

5. Santos EGOB, Pereira MPL, Silva VL. Gesto da qualidade nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica e o modelo de controle de qualidade analtico da malria. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 17(2): 17-122.

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Assessment of the Effectiveness of Control Strategies for Visceral Leishmaniasis in the City of Teresina, State of Piau, Brazil: Baseline Survey Results 2004

Artigo originAl Avaliao da efetividade das estratgias de controle da

leishmaniose visceral na cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil: resultados do inqurito inicial 2004*

Endereo para correspondncia: Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, Rua So Francisco Xavier, 524, Bloco D, 7o andar, Maracan, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 20559-900E-mail: [email protected]

Guilherme L. WerneckInstituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, BrasilNcleo de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Teresinha de Jesus Cardoso Farias PereiraInstituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, Brasil

Geovani Cardoso FariasInstituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, Brasil

Fernando Oliveira da SilvaInstituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, Brasil

ResumoEste artigo apresenta e discute as implicaes dos resultados do inqurito inicial de um estudo de interveno comunitria

para avaliar a efetividade de medidas de controle para a leishmaniose visceral. O estudo foi realizado em dez localidades da cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil. As localidades foram subdivididas em quadras, quatro delas selecionadas e alocadas aleatoriamente para diferentes intervenes a serem implementadas aps o inqurito inicial. No inqurito inicial, realizado no primeiro semestre de 2004, os participantes (n=1.105) responderam a um questionrio e tiveram avaliada sua reao ao teste de intradermorreao com antgeno de Montenegro (IDRM). A prevalncia global de infeco foi de 36,7% com tendncia a aumentar com a idade , significativamente mais alta nos homens. A prevalncia variou de 24,0 a 47,0% entre localidades. O processo de randomizao mostrou-se relativamente satisfatrio para variveis sociodemogrficas; houve, entretanto, diferenas significativas na prevalncia de positividade na IDRM entre reas de interveno. A no-comparabilidade das reas, no que diz respeito s taxas basais de transmisso, elemento fundamental para inferncia causal em doenas infecciosas, pode afetar a validade do estudo de interveno.

Palavras-chave: leishmaniose visceral; epidemiologia; inquritos de morbidade.

SummaryThis report presents and discusses the implications of the baseline survey results of a community intervention

trial to assess the effectiveness of control measures against visceral leishmaniasis. The study was carried out in ten neighborhoods of the City of Teresina, State of Piau, Brazil. Each neighborhood was divided into blocks, four of them selected and randomly allocated to different types of interventions to be implemented after the baseline survey. During the first semester of 2004, the participants (n=1,105) answered a baseline survey questionnaire and had their responses to the Montenegro skin test (MST) evaluated. Prevalence of infection was estimated as 36.7% tended to increase with age , higher among males. Prevalence varied from 24.0 to 47.0% between neighborhoods. Although randomization worked satisfactorily for socio-demographic variables, significant differences in the prevalence of positivity in the MST between areas under two different kinds of interventions were found. These differences might affect the validity of the intervention trial, since areas may not be comparable regarding the rates of transmission, a major condition for causal inference in infectious diseases..

Key words: visceral leishmaniasis; epidemiology; morbidity surveys.

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Francisco Cardoso ChavesInstituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, Brasil

Marcus Vincius GouvaInstituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Carlos Henrique N. CostaInstituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, BrasilDepartamento de Sade Comunitria, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil

Fernando Acio de Amorim CarvalhoDepartamento de Bioqumica e Farmacologia, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil

* Pesquisa financiada com recursos do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade, atual Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade

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Introduo

A leishmaniose visceral (LV) apresenta-se como uma doena emergente em diferentes partes do mun-do, incluindo a Amrica Latina, onde mais de 90% dos casos ocorrem no Brasil.1-4 Transformaes ambientais associadas a movimentos migratrios e ao processo de urbanizao podem explicar, em parte, porque a LV, restrita s reas rurais do pas at a dcada de 1970, a partir de ento, passou a ocorrer de forma endmica e epidmica em grandes cidades do Nor-deste brasileiro e, subseqentemente, disseminou-se para outras macrorregies do pas.5-8 De 1984 a 2002, foram 48.455 casos notificados de LV no Brasil, 66% deles nos Estados da Bahia, Cear, Maranho e Piau.8 Na dcada de 1990, aproximadamente 90% dos casos notificados de LV ocorriam na Regio Nordeste. Com a paulatina expanso da doena para outras Regies, de 2000 a 2002, mais de 25% dos casos no Brasil ocorreram fora da Regio Nordeste.8 Nos ltimos dez anos, a transmisso autctone da leishmaniose visceral foi registrada em mais de 1.600 Municpios brasilei-ros, distribudos por 19 das 27 unidades federadas, com incidncia mdia de aproximados dois casos por 100.000 habitantes e letalidade em torno de 5%.

A populao do Municpio de Teresina, capital do Estado do Piau e local escolhido para desenvolver o presente estudo, sede da primeira grande epidemia de LV em meio urbano no Brasil, cresceu mais de 400% entre 1960 e 1990, principalmente em conseqncia de deslocamentos populacionais provocados por consecutivas secas no interior daquele Estado.5 Em 1990, mais de 50% da populao de Teresina-PI era originria de outras regies do Piau ou de outros Estados brasileiros.9 A ocupao rpida e desordenada da periferia da cidade exps sua populao a extensas reas cobertas por florestas tropicais e densa vegetao, locais provveis de reproduo selvagem do parasito responsvel pela doena (Leishmania chagasi). medida que comunidades humanas se expandem para reas recentemente desflorestadas, entram em contato direto com os locais naturais de reproduo do vetor da doena, o flebotomneo Lutzomyia longipalpis, e com reservatrios selvagens, particularmente a raposa.

Esse processo de urbanizao catico resultou em condies precrias de vida e destruio ambiental, fatores que tambm teriam influenciado a emergncia da doena no meio urbano, j que L. longipalpis se

adapta facilmente s condies peridomsticas de reas depauperadas, explorando o acmulo de matria org-nica gerada por animais domsticos e ms condies sanitrias.10,11 Tambm as raposas, quando a destruio do seu habitat natural implicou reorganizao de sua cadeia alimentar, passaram a ser vistas com relativa freqncia nas periferias da cidade, revirando o lixo urbano em busca de alimento. Estudo caso-controle realizado nessa rea mostrou que cerca de 2% da popu-lao refere ter visto uma ou mais raposas na redondeza de sua habitao nos 12 meses anteriores entrevista; e que o risco de ocorrncia de leishmaniose visceral cerca de cinco vezes maior em indivduos que relatam a presena de raposas no peridomiclio.12

O co, considerado o reservatrio domstico do protozorio, desempenha o papel de fonte de infeco imediata para o homem. Ces abandonados, ao vagar pela periferia da cidade, entrariam em contato direto com reservatrios selvagens da doena e, rapidamente, adquiririam a infeco. Ao retornarem para o interior da cidade, esses animais serviriam de amplificadores da infeco para outros ces e humanos. Nesse con-texto, a presena de um grande nmero de pessoas no imunes, reservatrios infectados e vetores em abundncia, configurariam as condies bsicas para a ocorrncia de casos autctones da doena.

Fundamentado nessa concepo, o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, baseou sua estratgia de controle da doena em trs medidas. 1) deteco e tratamento de casos humanos, de carter eminentemente curativo; 2) controle dos reservatrios domsticos; e 3) controle de vetores.3,13

A expanso urbana desordenada para reas recm-desflorestadas, depauperadas, com acmulo de matria orgnica gerada por animais domsticos e ms condies sanitrias, visitadas por animais selvagens busca de alimentos e freqentadas por animais domsticos, so fatores da emergncia da doena no meio urbano.

Efetividade das estratgias de controle da leishmaniose


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A base terica que sustenta a utilizao do controle vetorial e de reservatrios como estratgias de inter-veno sobre a LV a conjectura de que a incidncia de infeco em humanos est diretamente relacionada ao nmero de ces infectantes e capacidade da popu-lao de flebotomneos de transmitir infeco do co para o homem.14,15 Tanto o controle vetorial quanto a eliminao de ces, em teoria, podem ser considera-das como medidas efetivas. O uso de inseticidas, por exemplo, diminui o tempo mdio de vida do vetor, um dos mais importantes determinantes da transmisso;10 e a eliminao de ces infectantes, por sua vez, diminui a expectativa de vida da populao canina e, conse-qentemente, o nmero de reproduo bsico (R

0) da

infeco em ces. O R0 o nmero mdio de infeces

secundrias produzidas quando um co infectado introduzido em uma populao totalmente suscept-vel.16 Ainda que a teoria d sustentao ao uso dessas estratgias, na praxis, a persistncia da transmisso em certas reas do pas e a crescente disseminao da doena para regies outrora indenes indica que tais medidas de controle no se tm mostrado efetivas, tampouco sustentveis como se esperava, devendo-se salientar, entretanto, que essa concluso tem sofrido contestao.17,18

Uma razo fundamental para a falta de efetividade dessas estratgias est na ausncia de um sistema de vigilncia permanente, com utilizao extensiva de recursos humanos e financeiros. Ao menos outros sete fatores podem contribuir para o no-alcance da eliminao de ces infectantes: 1) os ces que nem sempre parecem doentes nos primeiros estgios da infeco; 2) os animais assintomticos, que podem ser igualmente infectantes para os vetores; 3) ou-tros reservatrios a servir de fonte de infeco; 4) a condio de sensibilidade inadequada dos testes diagnsticos comumente utilizados para deteco de ces infectantes; 5) os ces eliminados quase que imediatamente substitudos por uma nova populao passvel de adquirir infeco rapidamente, em reas altamente endmicas; 6) grande espao de tempo entre o diagnstico e a remoo do co infectado; e 7) os altos nveis de infeco e infectividade canina.3,13,14,19

Estudos tericos baseados em modelos matemticos de transmisso da infeco por L. chagasi para hu-manos mostraram que a eliminao de ces tem pior desempenho quando comparada com outras estrat-gias de controle, como o uso de inseticidas, vacinao

dos ces e melhoria das condies nutricionais das crianas.14 Estudos enfocando a estratgia de elimi-nao canina tm oferecido resultados conflitantes, ao menos quando ela adotada separadamente do controle vetorial.17,20,21 Por sua vez, experincias tm demonstrado a efetividade do controle vetorial em diversas situaes.5,22,23 preciso destacar, contudo, que so poucos os estudos brasileiros especificamente delineados para avaliar, conjuntamente, a efetividade do controle vetorial e da eliminao canina na reduo da incidncia de infeco humana. Ademais, do ponto de vista metodolgico, seria importante superar algu-mas limitaes comuns a esses estudos, quais sejam, o uso de poucas reas de comparao e a variabilidade nas taxas de transmisso basal da infeco, o que leva a uma inerente falta de comparabilidade entre as reas.

Nesse sentido, estes autores propuseram um estudo de interveno comunitria para avaliar a efetividade do controle vetorial e da eliminao de ces infecta-dos na incidncia de infeco por L. chagasi em uma cidade submetida a intensa fora de transmisso.Consideraram-se diferentes cenrios epidemiolgicos intra-urbanos, capazes de amplificar ou reduzir o impacto dessas intervenes. Este relatrio apresenta os resultados de inqurito de linha de base dessa in-vestigao e discute as implicaes de interpretao dos resultados do estudo de avaliao da efetividade das intervenes.

Metodologia

Em 1980, o Municpio de Teresina-PI foi o local de ocorrncia da primeira epidemia urbana de leishma-niose visceral no Brasil.5 A incidncia caiu aps 1985. Uma nova epidemia, contudo, somando mais de 1.200 casos, ocorreu entre 1993 e 1995 (Figura 1). Nessa segunda e ltima epidemia, mais de 90% dos casos ne-cessitaram hospitalizao e cerca de 5% foram a bito, a despeito dos corretos procedimentos teraputicos. Entre 1996 e 1998, a doena permaneceu no Muni-cpio de forma endmica, com cerca de 20-40 casos anuais. Mais recentemente, a partir de 1998, tm-se observado um incremento gradual de sua incidncia, que se encontra estabilizada em um patamar prximo aos 20 casos/100.000 habitantes/ano.

Trata-se de um estudo seccional para determinar as caractersticas basais participantes de um ensaio

Guilherme L. Werneck e colaboradores


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randomizado de interveno comunitria entre mo-radores da cidade de Teresina-PI, Brasil.

Dez localidades situadas em sete dos 105 bairros da cidade de Teresina-PI foram escolhidas para participar do estudo (Figura 2). Com o auxlio de imagens de sensoriamento remoto (cena do tipo Lan-dsat 5 Thematic Mapper do ano 2000) e sistemas de informao geogrfica, os bairros foram selecionados intencionalmente, de forma a cobrir variados contextos urbanos (por exemplo: nvel de urbanizao e proxi-midade com reas perifricas) e diferentes padres de transmisso (incidncia de doena na dcada de 1990, variando de mdia para muito alta). A partir de mapas topogrficos, cada uma dessas localidades foi subdivi-dida em quadras contendo, em mdia, 25 domiclios. Dentro de cada uma das localidades, quatro quadras foram selecionadas aleatoriamente. Do total de 40 quadras includas, em cada uma delas, uma pessoa por domiclio tambm foi selecionada aleatoriamente, para participar do estudo. Na eventualidade de ausncia ou recusa de parte do indivduo sorteado, optou-se por substitu-lo pelo morador mais jovem.

Para o ensaio randomizado de interveno comu-nitria, em cada uma das dez localidades, as quadras foram alocadas para quatro tipos de intervenes: 1) controle vetorial com uso de inseticidas com efeito residual no domiclio e anexos (rea A); 2) monito-ramento da infeco canina com posterior eliminao dos ces soropositivos (rea C); 3) combinao das duas intervenes (rea B); e 4) ausncia de inter-veno (rea D).

Estimou-se um tamanho amostral de 1.100 pessoas, aproximadamente, para o inqurito de linha de base. Isso porque o estudo de interveno necessitaria do acompanhamento de dois grupos de aproximadas 400 pessoas com IDRM negativo para uma incidncia de infeco em 18 meses, medida pela converso da IDRM, de 30% nos que no receberam interveno e de 20% nos que receberam interveno, um nvel de confiana de 95% e um poder de 80%, considerando-se um efeito de desenho de 1,3, j que a amostragem foi realizada por conglomerados.24 Esse tamanho amostral superior ao necessrio para estimar uma prevalncia em torno de 35%, com um nvel de confiana de 95%



Figura 1 - Incidncia de leishmaniose visceral no Municpio de Teresina, Estado do Piau. Brasil, 1980 a 2002

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Taxa

de

incid

ncia

por

100

.000

pes

soas

-ano

91



e erro absoluto de 4%, considerando-se um efeito de desenho de 1,3 (n=710).

Residentes dos bairros selecionados foram visitados em seus domiclios e responderam a um questionrio sobre condies de vida e sade, exposio a fatores de risco para infeco por L. chagasi, histria pessoal ou familiar de LV, entre outras questes. Nessas visitas, todos os indivduos selecionados foram submetidos ao teste intradrmico de leishmanina com 0,1 ml do antgeno Mayrink IDRM.25 Aps 48/72 horas, eles foram revisitados para avaliao da reao intradr-mica. A positividade foi definida como reao 5mm X 5mm. As variveis utilizadas para estratificao das estimativas de prevalncia de positividade para a IDRM foram: Sexo;Idade; Local de moradia; e rea de interveno.

Distribuies de freqncia das variveis estudadas foram consideradas para avaliar possveis diferenas no perfil sociodemogrfico da populao segundo

bairro de moradia e tipo de rea de interveno (con-trole vetorial; remoo de ces infectados; combinao das duas intervenes; e ausncia de interveno). Heterogeneidades na distribuio das prevalncias de positividade para a IDRM foram avaliadas pelo teste de qui-quadrado, adotando-se um nvel de significncia estatstica de 5% (p-valor0,05).

Consideraes ticasO projeto foi aprovado pela Comisso de tica do

Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (NESC/UFRJ), mediante parecer emitido em 6 de novembro de 2001.

Resultados

O inqurito de base foi realizado nas dez localida-des selecionadas para o estudo, durante o primeiro semestre de 2004. A equipe permaneceu cerca de duas

Figura 2 - Taxas de incidncia de leishmaniose visceral e localidades selecionadas para o estudo nos bairros do Municpio de Teresina, Estado do Piau. Brasil, 1991 a 2000

Taxas de incidncia(por 1.000 pessoas-ano)

0,00 - 0,33

0,34 - 1,21

1,22 - 2,13

2,14 - 3,36

3,37 - 5,34

5,35 - 8,97

8,98 - 16,12

16,13 - 25,85

0 2 4 6 8 km

reas selecionadas

N

LO

S

92

semanas em cada rea. Foram entrevistados 1.106 indivduos, dos quais 1.105 tiveram resultados vlidos para a IDRM. A prevalncia global de positividade para a IDRM foi de 36,7%. A prevalncia aumentou com a idade, monotonicamente (p-valor de tendncia linear

93



segundo reas de interveno. No foram observadas diferenas estatisticamente significativas entre as reas, no que concerne s variveis sociodemogrficas; hou-ve, porm, diferena entre as reas A e C quanto pre-valncia de positividade para a intradermorreao.

A Tabela 3 apresenta as prevalncias de positividade para a intradermorreao de Montenegro segundo re-as de interveno e localidade. Observa-se grande va-riao nas prevalncias de positividade, mesmo dentro de cada uma das localidades, devendo-se, entretanto, atentar para que essas estimativas esto sujeitas a gran-de variabilidade amostral, haja vista estarem baseadas em um nmero pequeno de observaes (mdia de 27,7 indivduos amplitude de 11 a 37).

Discusso

O inqurito de base apontou algumas importantes questes a serem consideradas na interpretao dos futuros resultados do estudo de interveno. Primeira-mente, o fato de a estimativa de positividade na IDRM (36,9%) ter sido superior ao valor usado para o clcu-lo de tamanho amostral (30,0%) implica possibilidade de perda de poder estatstico para detectar eventuais efeitos das intervenes. Em segundo lugar, ainda que o processo de randomizao tenha operado de forma relativamente satisfatria para as variveis sociodemo-grficas, foram encontradas diferenas significativas entre duas das quatro reas de interveno, quanto

Tabela 2 - Distribuio da populao segundo caractersticas sociodemogrficas e positividade na intradermorreao de Montenegro por reas de interveno do Municpio de Teresina,

Estado do Piau. Brasil, 2004

Caractersticas sociodemogrficas

reas de interveno aTOTAL

A B C D

(n=239) (n=294) (n=330) (n=243) (n=1.106)

(%) (%) (%) (%) (%)

Idade (anos)

0-9 2,5 2,0 3,9 4,9 3,410-19 22,6 21,1 20,6 19,8 21,020-29 28,0 25,9 23,3 29,2 26,330-39 22,2 23,8 28,2 24,3 24,940-49 14,2 14,0 13,6 10,3 13,150 e mais 10,5 13,3 10,3 11,5 11,4

Sexo feminino 65,3 65,3 65,5 62,6 64,7

Escolaridade do chefe

94



Tabela 3 - Prevalncia de positividade na intradermorreao de Montenegro segundo reas de interveno e localidade do Municpio de Teresina, Estado do Piau. Brasil, 2004

Localidade

reas de interveno aTOTAL

A B C D

(n=239) (n=294) (n=330) (n=242) (n=1.105)

(%) (%) (%) (%) (%)

Angelim (n=100) 41,6 15,0 40,7 37,9 35,0

Vila Irm Dulce (n=110) 47,6 34,5 36,4 33,3 37,3

Esplanada (n=121) 39,3 55,6 40,5 20,7 38,8

Porto Alegre (n=115) 50,0 44,0 28,6 25,0 37,7

Itarar II (n=103) 36,4 40,7 32,1 50,0 39,8

Renascena (n=116) 48,0 55,3 37,1 44,4 46,6

Gurupi (n=125) 38,9 42,4 25,0 40,0 36,0

Parque Mo Santa (n=115) 25,0 30,0 40,5 28,6 32,2

Santa Brbara (n=100) 44,4 42,9 41,4 36,0 41,0

Nova Teresina (n=115) 36,4 18,9 9,1 50,0 23,8

TOTAL 41,4 38,4 33,0 36,0 36,9

a) reas:

A borrifao intradomiciliar;

B borrifao + eliminao canina;

C eliminao de ces soropositivos; e

D sem interveno

prevalncia de positividade na IDRM. As diferenas nas prevalncias de positividade na intradermorreao podem afetar a validade do estudo, no caso de altas prevalncias tambm corresponderem a altas taxas atuais de transmisso. Nesse caso, as reas no se-riam comparveis no que diz respeito s taxas basais de transmisso da infeco, elemento fundamental para inferncia causal em doenas infecciosas.26 Essas diferenas, por sua vez, podem indicar apenas heterogeneidades sociodemogrficas relacionadas ao risco de infeco (por exemplo: idade; aglomerao; condies materiais de vida), possveis de serem ajustadas na anlise, embora, aparentemente, as re-as no mostrem diferenas substanciais em termos dessas variveis. Ainda h a possibilidade de as taxas atuais de transmisso nessas reas serem comparveis de fato, caso em que o passado de exposio, este sim, seria diferente. Nesse caso, como o estudo de interveno baseia-se no acompanhamento daqueles com intradermorreao negativa, a comparabilidade estaria assegurada. Infelizmente, resultados de exames sorolgicos no esto disponveis para contribuir sustentao desta ltima hiptese. De qualquer for-

ma, h modelos multivariados que podem ser usados para corrigir potenciais variaes entre as reas de interveno.

A prevalncia elevada de infeco detectada pela IDRM deve ser observada com cautela. A utilizao do thimerosal como preservante pode induzir a existncia de um grande nmero de resultados falsos-positivos.27 O problema fundamental para o estudo de interveno, porm, no est na ocorrncia de falsos-positivos na linha de base e sim na preveno da incluso de indivduos falsos-negativos problema passvel de ser minimizado com o uso do teste cutneo, de alta sensi-bilidade.28 A avaliao das efetividades das intervenes tendo por base a incidncia de infeco mensurada pela IDRM, todavia, poder ser questionada sobre essas mesmas bases, em funo do poder sensibilizante j demonstrado por esse teste.29 De qualquer forma, no parece haver evidncia de que esses problemas induzam a erros no diferenciais, sugerindo que as efetividades que venham a ser levantadas pelo estudo de fundo possam estar subestimadas, inclusive.

A grande variabilidade da positividade ao teste intradrmico, de acordo com a localidade e a rea de

95

interveno, tambm merece um comentrio. Ainda que se considerem as mais comuns explicaes para essa variabilidade, como o pequeno tamanho amostral e as potenciais heterogeneidades sociodemogrficas, plausvel que essas diferenas decorram, ao menos em parte, da prpria dinmica de transmisso da infeco por Leishmania chagasi em Teresina-PI. De fato, es-tudos anteriores mostraram grande heterogeneidade espacial na ocorrncia da leishmaniose visceral na regio.30,31 At que ponto essa variabilidade espacial ter contribudo positivamente, ao prover informaes sobre a avaliao de intervenes em cenrios com diferentes nveis de transmisso, ou negativamente, ao provocar mais uma fonte de falta de comparabilidade entre as reas de interveno, eis uma questo de difcil resposta.

Dever-se-o considerar todos os problemas assi-nalados, quando da interpretao dos resultados do estudo de interveno comunitrio. O presente artigo buscou, alm de fornecer dados de potencial relevn-cia para a compreenso da situao epidemiolgica da transmisso da leishmaniose visceral em Teresina-PI,

apresentar de forma prtica, a partir de dados emp-ricos, alguns dos principais desafios metodolgicos para a garantia da validade de estudos de interveno em doenas infecciosas.

Agradecimentos

Estes autores agradecem a colaborao inestimvel de Vnia Maria Alves de Carvalho, Augusto Csar Evelim Rodrigues, Eridan Soares Coutinho Monteiro e Fernan-do Luis Oliveira, mdicos veterinrios da Gerncia de Zoonoses (GEZOON) da Fundao Municipal de Sade de Teresina-PI, sem a qual este trabalho no seria possvel. Esta pesquisa foi financiada com recursos do Cenepi/Funasa, atual Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Edital de convocao No 2/Linha temtica No 005: Avaliao das medidas de controle da leishmaniose visceral e contou com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), do Ministrio da Cincia e Tecnologia Processos: 503649/2005-8; 505983/2003-6; e 308133/2004-8.




1. Grimaldi Jr. G, Tesh RB, McMahon-Pratt D. A Review of the geographic distribution and epidemiology of leishmaniasis in the new world. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 1989;41:687-725.

2. Marzochi MCA, Marzochi KBF. Tegumentary and visceral leishmaniasis in Brazil emerging anthropozoonosis and possibilities for their control. Cadernos de Sade Pblica 1994;10(Supl.2):359-375.

3. Tesh RB. Control of zoonotic visceral leishmaniasis: is it time to change strategies? American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 1995;52:287-292.

4. Gratz NG. Emerging and resurging vector-borne diseases. Annual Review of Entomology 1999;44:51-75.

5. Costa CHN, Pereira HF, Arajo MV. Epidemia de Leishmaniose Visceral no estado do Piau, Brasil, 1980-1986. Revista de Sade Pblica 1990;24:361-372.

6. Jernimo SM, Oliveira RM, Mcckay S, Costa RM, Sweet J, Nascimento ET, Luz KG, Fernandes MZ, Jernigan J, Pearson RD. An urban outbreak of visceral leishmaniasis in Natal, Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene 1994;88: 386-388.

7. Rafael da Silva A, Viana GMC, Varonil C, Pires B, Nascimento MDSD, Costa JML. Leishmaniose visceral (Calazar) na ilha de So Lus, Maranho, Brasil: evoluo e perspectivas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1997;30:359-368.

8. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral. Braslia: Ministrio da Sade; 2004.

9. Prefeitura Municipal de Teresina. Teresina: aspectos e caractersticas. Teresina: Semplan; 1993.

10. Spielman A, James AA. Transmission of Vector-Borne Disease. In: Warren KS, Mahmoud AAF, editors. Tropical and Geographical Medicine. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1990. p.146-159.

11. Aguiar GM, Medeiros WM, De Marco TS, Santos SC, Gambardella S. Ecologia dos flebotomneos da Serra do Mar, Itagua, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. I A fauna flebotomnica e prevalncia pelo local e tipo de captura (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae). Cadernos de Sade Pblica 1996;12:195-206.

12. Werneck GL, Costa CHN. Utilizao de dados censitrios em substituio a informaes socioeconmicas obtidas no nvel individual: uma

96



avaliao emprica. Epidemiologia e Servios de Sade 2005;14:143-150.

13. Costa CHN, Vieira JBF. Mudanas no controle da leishmaniose visceral no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2001;34:223-228.

14. Dye C. The logic of Visceral Leishmaniasis control. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 1996;55:125-130.

15. Burattini MN, Coutinho FAB, Lopez LF, Massad E. Modelling the dynamics of Leishmaniasis considering human, animal host and vector populations. Journal of Biological Systems 1998;6:337-356.

16. Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans: dynamics and control. Oxford: Oxford University Press;1992. p.17.

17. Palatnik-de-Sousa CB, dos Santos WR, Franca-Silva JC, da Costa RT, Reis AB, Palatnik M, Mayrink W, Genaro O. Impact of canine control on the epidemiology of canine and human visceral leishmaniasis in Brazil. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 2001;65:510-517.

18. Palatnik-de-Sousa CB, Batista-de-Melo LM, Borja-Cabrera GP, Palatnik M, Lavor CC. Improving methods for epidemiological control of canine visceral leishmaniasis based on a mathematical model. Impact on the incidence of the canine and human disease. Anais da Academia Brasileira de Cincias 2004;76:583-593.

19. Courtenay O, Quinnell RJ, Garcez LM, Shaw JJ, Dye C. Infectiousness in a cohort of brazilian dogs: why culling fails to control visceral leishmaniasis in areas of high transmission. Journal of Infectious Diseases 2002;186:1314-1320.

20. Ashford DA, David JR, Freire M, David R, Sherlock I, Eulalio MC, Sampaio DP, Badar R. Studies on control of visceral leishmaniasis: impact of dog control on canine and human visceral leishmaniasis in Jacobina, Bahia, Brazil. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1998;59:53-57.

21. Dietze R, Barros GB, Teixeira L, Harris J, Michelson K, Falqueto A, Corey R. Effect of eliminating seropositive canines on the transmission of visceral leishmaniasis in Brazil. Clinical Infectious Diseases 1997;25:1240-1242.

22. Alencar J. Profilaxia do calazar no Cear, Brasil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 1961;3:175-180.

23. Gupta S. Return of kala-azar. Journal of Indian Medical Association 1991;65:89-90.

24. Levy PS, Lemeshow S. Sampling for health professionals. Belmont, CA: Lifetime Learning Publications; 1984.

25. Melo MN, Mayrink W, Costa CA, Magalhes CA, Dias M, Williams P, Arajo FG, Coelho MV, Batista M. Padronizao do antgeno de Montenegro. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 1977;19:161-164.

26. Halloran ME. Concepts of infectious disease epidemiology. In: Rothman KJ, Greenland S, editors. Modern Epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 529-554.

27. Fagundes A, Marzochi MC, Perez M, Schubach A, Ferreira A, Silva JP, Schubach T, Marzochi KB. Skin reactivity to thimerosal and phenol-preserved Montenegro antigen in Brazil. Acta Tropica 2007;101:25-30.

28. Pessoa SB, Lopes JAS. Sobre a intradermorreao de Montenegro em regio endmica de leishmaniose tegumentar e visceral. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 1963;5:170-175.

29. Jose FF, da Silva IM, Araujo MI, Almeida RP, Bacellar O, Carvalho EM. Avaliao do poder sensibilizante da reao de Montenegro. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2001;34:537-542.

30. Werneck GL, Costa CH, Walker AM, David JR, Wand M, Maguire JH. The Urban spread of visceral leishmaniasis: clues from spatial analysis. Epidemiology 2002;13:364-367.

31. Werneck GL, Costa CH, Walker AM, David JR, Wand M, Maguire JH. Multilevel modelling of the incidence of visceral leishmaniasis in Teresina, Brazil. Epidemiology and Infection 2006;7:1-7.

Recebidoem01/06/2007 Aprovadoem04/12/2007

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Communitary Assay for Assessment of Effectiveness of Strategies for Prevention and Control of Human Visceral Leishmaniasis in The Municipality of Feira de Santana, State of Bahia, Brazil

Artigo originAl Ensaio comunitrio para avaliao da efetividade de

estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil*

Endereo para correspondncia: Fundao Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Rua Waldemar Falco, 121, Candeal, Salvador-BA, Brasil. CEP: 40295-001E-mail: [email protected]

Verena Maria Mendes de SouzaCentro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil

Fred da Silva JulioCentro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil

Raimundo Celestino Silva NevesCentro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil

Pricila Brito MagalhesCentro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil

ResumoEste trabalho teve como objetivo avaliar estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana em coorte

de crianas entre zero e 12 anos de idade em uma rea endmica do Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil. A incidncia de infeco foi avaliada mediante inquritos soroepidemiolgicos em trs reas identificadas como: a) rea-controle; b) rea submetida a borrifao com inseticida; e c) rea submetida combinao de borrifao com inseticida e triagem com eliminao de ces soropositivos. Ao todo, foram avaliadas 2.362 crianas: 688 na primeira rea, 782 na segunda e 892 na terceira rea. A densidade de incidncia da infeco foi de 2,74, 2,51 e 1,94 casos/100 crianas-ano, nas reas-controle, reas submetidas borrifao e reas submetidas borrifao e triagem com eliminao de ces, respectivamente. Considerando-se como referncia as reas-controle, o risco relativo para infeco nas reas com uma interveno foi de 0,99 (IC

95% 0,46-2,10); e com a combinao de duas intervenes, de 0,74 (IC

95%: 0,34-1,62). Embora os dados sugiram uma

reduo da incidncia de infeco nas reas de interveno, essa diferena no foi significativa, estatisticamente.Palavras-chave: epidemiologia; estudo de coorte; leishmaniose visceral; incidncia.

SummaryThe purpose of this study was to evaluate strategies of prevention and control of human visceral leishmaniasis in

a cohort of infants between 0 and 12 years of age in an endemic area in The Municipality of Feira de Santana, State of Bahia, Brazil. The incidence of infection was evaluated through seroepidemiologic surveys in three areas identified as: a) control area; b) area submitted to insecticide spraying; and c) area submitted to the combination of insecticide spraying with screening and elimination of seropositive dogs. Overall, 2,362 infants were evaluated: 688 in the first area, 782 in the second one and 892 in the third area. The density incidence rate of the infection was of 2.74, 2.51 and 1.94 cases/100 child-year, in the controls areas, in the areas submitted to insecticide spraying, and in the areas where both insecticide spraying and screening and elimination of dogs were performed, respectively. Using the controls areas as reference, the relative risk for infection in the areas with one intervention was 0.99 (CI

95%: 0.46-2.10); and with the

combination of two interventions, of 0.74 (CI95%

: 0.34-1.62). Although the data suggest a reduction of the incidence of infection in the intervention areas, this difference was not statistically significant.

Key words: epidemiology; cohort study; visceral leishmaniasis; incidence.


Tiago Villaronga BisinottoCentro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil

Andr de Souza LimaCentro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil

Simone Souza de OliveiraCentro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil

Edson Duarte Moreira JniorCentro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil

* Pesquisa financiada com recursos do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade, atual Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.

98

Introduo

A leishmaniose visceral americana (LVA) causada pelo protozorio Leishmania chagasi, sendo os fle-botomneos do complexo Lutzomyia longipalpis os vetores da infeco no Brasil. Embora esses vetores se alimentem em distintos animais, raposas e ces domsticos so os reservatrios mais importantes do parasito.1-4 A doena endmica em vrias regies do chamado Novo Mundo e mais de 90% dos casos de LVA so registrados no Brasil. No perodo de 2001 a 2006, foram notificados 20.635 casos no pas: 4.526 em 2006, dos quais 52,9% (2.393) no Nordeste brasi-leiro. J a Regio Sudeste, onde 18,5% (835) dos casos foram registrados, vem apresentando um acrscimo nas notificaes.5-7 Outra macrorregio que tambm vem se destacando no cenrio nacional a Centro-Oeste, onde foram notificados 15,0% (680) dos casos de leishmaniose visceral (LV) no Brasil.7

H vrios fatores envolvidos na emergncia de LVA como problema de Sade Pblica. Entre eles, regis-tram-se as constantes alteraes ecolgicas e demo-grficas manifestas na regio neotropical. A destruio macia de florestas primrias, o rpido crescimento populacional e o estabelecimento de novos povoados rurais tm alterado o ciclo natural silvestre da L. cha-gasi. Essas condies aumentam as populaes de insetos vetores e os reservatrios do parasito.8 Como os Lu. longipalpis se adaptam facilmente a diferentes ambientes, a epidemiologia da LVA tem se modificado no decurso do tempo. A constante migrao interna dos habitantes de reas rurais para os centros urbanos tem provocado um aumento desordenado das grandes cidades, com aglomerados subnormais densamente povoados e de precrias condies sanitrias. O fato de os migrantes trazerem consigo seus animais do-msticos (ces, porcos, galinhas, etc.) e os manterem no peridomiclio tem aumentado, significativamente, a densidade populacional de Lu. longipalpis em rea urbana.9-11

Em teoria, possvel erradicar a LVA interrompen-do-se o ciclo de transmisso do parasito. Os mtodos convencionais de controle da doena at agora empre-gados, entretanto, no se mostraram efetivos para deter sua expanso.12-14 O nmero crescente de casos de LVA e a ocorrncia de casos novos em reas no endmicas da periferia de grandes metrpoles brasileiras apontam para a necessidade do estabelecimento de programas

de ao e controle dessa endemia mais efetivos, para os quais o conhecimento da histria natural da infeco por L. chagasi essencial.

O objetivo deste trabalho foi testar duas interven-es para controle da LVA, uma baseada no uso de inseticidas para combater o vetor, e a outra, na com-binao dessa medida com a triagem e eliminao de ces infectados.

Metodologia

A rea de estudo escolhida foi o Municpio de Feira de Santana, situado a 109km do Municpio de Salvador, capital do Estado da Bahia. Considerada rea endmica para leishmaniose visceral, Feira de Santana-BA foi responsvel, no perodo de 2000 a 2003, pela notificao de 343 casos.15 Dados preliminares da anlise desses casos indicaram que, embora a doena ocorra em toda a rea urbana do Municpio, sua maior concentrao encontra-se nos bairros de baixa renda e de ocupao recente.15,16

O estudo foi realizado em dois bairros do Munic-pio, Carabas/Campo do Gado Novo e Gabriela, ambos com caractersticas sociodemogrficas semelhantes e, aproximadamente, a mesma prevalncia de LV humana e canina.

Foram convidadas a participar do estudo as crianas residentes com idade entre nove meses e 12 anos, de ambos os sexos, sem evidncia de infeco prvia e cujos responsveis autorizassem sua participao. Nos domiclios onde se constatou a presena de mais de uma criana que preenchesse os pr-requisitos cita-dos, apenas uma foi escolhida. O critrio de seleo usado foi a data de nascimento mais prxima data de entrevista dos inquritos.

Antes de iniciar a pesquisa propriamente dita, promoveu-se um estudo-piloto nas reas candidatas realizao do projeto visando avaliar aspectos cr-ticos para a conduo do estudo e tornar possvel a preveno e/ou minimizao dos potenciais problemas logsticos e operacionais. Os resultados desse estudo preliminar foram teis para a tomada de decises na conduo do estudo principal.

O estudo principal constituiu-se de um ensaio co-munitrio em que cada um dos dois bairros escolhidos foi dividido em trs reas, cada uma delas alocada, aleatoriamente, para um dos tipos de interveno: borrifao de inseticida piretride (rea de interven-

Avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral


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o I); borrifao de inseticida associada a triagem e eliminao de ces (rea de interveno II); ou apenas para acompanhamento da populao (rea-controle). O evento de interesse (ou desfecho principal) do estudo foi a soroconverso detectada no teste imuno-enzimtico (ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay) realizado a cada inqurito.

Inicialmente, conduziu-se um inqurito de corte transversal para levantamento da prevalncia de infeco por Leishmania nas crianas, mediante a intradermorreao de Montenegro (IDRM) e/ou o teste ELISA. As crianas negativas para infeco por essa primeira avaliao foram agrupadas em uma coorte e acompanhadas, prospectivamente, por dois inquritos soroepidemiolgicos realizados em todas as reas do estudo, a intervalos aproximados de 12 meses. No segundo inqurito, crianas que haviam imigrado para a rea do estudo ou nascido durante esse intervalo de tempo entre os dois inquritos, desde que atendessem os pr-requisitos do estudo, puderam ser includas nele. Assim, da mesma forma como novas crianas vieram a participar da coorte, eventualmente, algumas j acompanhadas foram perdidas ao longo do estudo.

Para o inqurito, utilizou-se um questionrio estru-turado, desenvolvido e validado pela mesma equipe responsvel, em projeto anterior desenvolvido na mesma rea temtica. Ele serviu coleta de informa-es demogrficas, socioeconmicas, antecedentes mdicos, hbitos de vida e outros fatores de risco para leishmaniose. Os entrevistadores foram treinados, supervisionados e reavaliados periodicamente, no decorrer do trabalho de coleta dos dados, pela mes-ma equipe que desenvolveu o questionrio. Algumas variveis contidas nos questionrio foram avaliadas mediante inspeo do entrevistador.

O sangue das crianas participantes do estudo foi coletado por enfermeiros ou auxiliares de enferma-gem devidamente capacitados. Em cada indivduo, fez-se assepsia do local com lcool e, em seguida, foram colhidos, aproximadamente, cinco mililitros (5ml) de sangue para a sorologia. Esse material foi processado e armazenado no Laboratrio de Sade Pblica da II Diretoria Regional de Sade do Estado (II Dires). O teste ELISA foi realizado no Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, da Fundao Oswaldo Cruz em sua unidade da Bahia, e os resultados repassados Secretaria Municipal de Sade de Feira de Santana-BA, para um acompanhamento diferenciado das crianas sororreagentes.

Avaliao da infeco

Ensaio imunoenzimtico (ELISA)Para determinar a presena de anticorpos anti-

leishmania nos inquritos, os autores adotaram o ensaio imunoenzimtico ELISA de acordo com o protocolo utilizado e padronizado pelo Centro de Pesquisa Gonalo Moniz/Fiocruz/BA,17 usando como antgeno um lisado de Leishmania chagasi para a sensibilizao da placa. Em cada placa, foram realiza-dos controles positivo e negativo, todos em duplicata, assim como as amostras. Os resultados positivos eram retestados ao menos uma vez.

Resumidamente, a placa foi sensibilizada com 100l do antgeno especfico para cada espcie. Aps a sensibilizao, a placa era lavada por trs vezes, com PBS-Tween 0,05%. Depois das lavagens, a placa era bloqueada com BSA 2,5%, depositando-se 150 l por cavidade e incubando-se durante uma hora, a 37oC. Aps a incubao, a placa era lavada novamente e, logo, colocados 100l dos soros diludos em tampo, para incubao por uma hora, a 37oC. Em seguida, realizavam-se novas lavagens. Ento, colocava-se o conjugado nos poos da placa, incubando-se por mais uma hora, a 37oC. Repetiam-se novas lavagens aps incubar. Aplicava-se 100l do substrato deixando incubar ao abrigo da luz por 30 a 45 minutos, inter-rompendo-se a reao aps este ltimo procedimento. A leitura foi feita em espectrofotmetro com filtro de 490nm. Considerou-se resultado sororreativo para o soro que apresentou densidade tica superior ou igual mdia mais trs desvios-padro do resultado de um painel de pacientes negativos.

Verena Maria Mendes de Souza e colaboradores

Os migrantes do campo para a cidade, quando trazem animais domsticos (ces, porcos, galinhas) e os mantm no peridomiclio, aumentam significativamente a densidade populacional de Lu. longipalpis em rea urbana.


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Intradermorreao de Montenegro (IDRM)Constitui uma resposta de hipersensibilidade ce-

lular tardia. Em reas endmicas, deve-se considerar leishmaniose anterior ou exposio ao parasito (in-feco) sem doena. Para realizar o teste, 0,2ml de antgeno de promastigotas (fornecidos pelo Instituto Osvaldo Cruz de Biomanguinhos, Rio de Janeiro-RJ) foram introduzidos na derme (aplicao intradrmi-ca) da face anterior medial proximal do antebrao, atravs de seringa e agulhas descartveis de insulina. No local da aplicao, foi feita assepsia com lcool e injetado o antgeno at que se formasse uma pequena reao na pele (casca de laranja). Recomendou-se aos responsveis das crianas no permitir que elas coassem o local, nem o lavassem com sabo ou produto similar. Passadas 48 horas da aplicao, realizou-se a leitura conforme o mtodo alternativo preconizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS),18 que consiste em correr com ponta de caneta esferogrfica azul ou preta da periferia em direo rea endurada e ento parar, isso nas quatro direes. Em seguida, o dimetro foi medido: as crianas que possuam uma endurao igual ou superior a 5mm foram consideradas reativas e, portanto, no fizeram parte do estudo de coorte.

Inqurito entomolgicoA investigao entomolgica teve por objetivos (I)

verificar a presena do Lutzomyia longipalpis, inseto responsvel pela transmisso da LV, e (II) confirmar a rea como de transmisso autctone. A presena de vetores foi aferida anualmente, mediante inquritos entomolgicos, usando-se armadilhas luminosas do tipo indicado pelos Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da Amrica (CDC/Atlanta-GA/EUA), colocadas em mltiplos pontos de captura estrategicamente dispersos na rea de estudo no intra e peridomiclio , conforme preconizado pelo Manual de Vigilncia e Controle da Leishma-niose Visceral.19 As armadilhas foram instaladas por volta das 16h00min, mantidas at o incio da manh seguinte e retiradas, preferencialmente, antes das 07h00min da manh, por trs noites consecutivas. Esse inqurito coube aos tcnicos responsveis do setor de entomologia da Secretaria Municipal de Sade de Salvador-BA. A identificao dos espcimes encontrados foi feita no laboratrio do Centro de Pesquisa Gonalo Moniz/Fiocruz/BA.

Intervenes

Borrifao de inseticidasA borrifao de inseticida com efeito residual foi

realizada pela equipe da vigilncia epidemiolgica do Municpio (II Dires), a cada seis meses, em todos os domiclios das reas de interveno I e II. Os piretri-des mais utilizados foram cipermetrina, na formula-o de p molhvel, e deltametrina, em suspenses concentradas, ambos usados nas doses respectivas de 125mg/m2 e 25mg/m2. Essa soluo foi colocada em equipamento de compresso constante (bomba costal); e a borrifao, realizada nas paredes internas e externas do domiclio incluindo o teto e no peri-domiclio, principalmente nos abrigos de animais.

Triagem dos cesOs ces foram selecionados mediante quatro inqu-

ritos soroepidemiolgicos, a intervalos aproximados de seis meses. Em cada inqurito, foi coletado o sangue de aproximadamente 300 ces das reas de interveno II, para realizao do teste ELISA. Essa coleta foi realizada em parceria com os agentes de sade da prefeitura lo-cal. Para os inquritos, as equipes de campo receberam todo material necessrio realizao do trabalho. Para a coleta do sangue, inicialmente, os ces eram contidos com focinheiras pelos proprietrios ou pelos tcnicos e, aps assepsia do pescoo ou pata com lcool, colhia-se, aproximadamente, 10ml do sangue da veia jugular ou radial, para sorologia. O material colhido era proces-sado e armazenado no Laboratrio de Sade Pblica da II Dires, para posterior utilizao. A sorologia foi feita no Centro de Pesquisa Gonalo Moniz/Fiocruz/BA, usando-se o teste ELISA, semelhante ao das crianas, para deteco de anticorpos. O resultado dos ces so-rorreagentes era repassado vigilncia epidemiolgica, para que esses animais fossem recolhidos e levados a local apropriado para eutansia.

Eliminao dos cesEntre a coleta, a sorologia e a retirada dos animais

da rea, passavam-se, no mximo, 15 dias. A elimi-nao dos ces foi feita por mdicos veterinrios, em local tranqilo e afastado de outros animais, utili-zando-se anestesia geral prvia e introduo, por via endovenosa ou intracardaca, de cloreto de potssio (KCl) hipersaturado. Quando da necropsia, realizou-se puno esplnica e foram colhidos fragmentos de pele



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(orelha e focinho) e linfonodos, para isolamento do parasito mediante cultura e exames histopatolgicos.

Anlise estatsticaAs informaes, coletadas mediante questionrios

pr-codificados, e os resultados dos testes de labo-ratrio foram compilados em banco de dados, pelo programa Epi Info verso 6.04, utilizando-se sistema de verificao automtica de erros. Em seguida, o banco de informaes foi editado. Essa etapa compreendeu a aferio da qualidade do processo de entrada de dados e a correo dos erros detectados.

As freqncias das variveis foram computadas com as respectivas distribuies estratificadas por cada rea de estudo (controle e intervenes). A prevalncia no inqurito inicial foi calculada dividindo o nmero de crianas positivas pelo total da amostra avaliada. A densidade de incidncia foi calculada dividindo o nmero de novas infeces (definidas como soro-converses durante o seguimento) pelo nmero total de crianas-ano de seguimento em cada uma das trs reas do estudo. As taxas de incidncia foram com-paradas pelo clculo de risco relativo (RR), com os respectivos intervalos de confiana de 95% calculados pelo programa RATES II.

Consideraes ticasO estudo foi elaborado e executado segundo as

diretrizes e normas que regem as pesquisas envolvendo seres humanos, uma vez aprovado pelo comit de tica em Pesquisa do Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, da unidade da Fundao Oswaldo Cruz no Estado da Bahia. Todos os responsveis pelos participantes do estudo assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, explicativo da natureza e dos objetivos da pesquisa, em linguagem apropriada ao nvel educacional da

populao-alvo. Os potenciais riscos associados ao nico procedimento invasivo do protocolo (coleta de sangue por venopuno) foram minimizados pelo uso de material estril, descartvel, por pessoal capacitado. Os participantes foram beneficiados com o diagnsti-co e encaminhamento precoce dos casos de LV para acompanhamento especfico pelo centro de referncia do Municpio. No banco de dados, com informaes demogrficas e clnicas da pesquisa, de acesso limitado, os nomes dos participantes foram substitudos por cdigos, para evitar quebra do sigilo das informaes armazenadas e garantir a privacidade dos entrevista-dos. Segundo os princpios ticos internacionais, todo co que participou do estudo foi tratado de maneira humanitria, por tcnicos e por pessoal qualificado, principalmente nos momentos de captura e eutansia, sob superviso de mdicos veterinrios.

Resultados

No inqurito inicial de corte transversal, estes autores encontraram uma prevalncia de 14,9% de infeco prvia por Leishmania, sendo 0,4% detectada tanto pelo teste de ELISA quanto pela intradermorre-ao de Montenegro, 2,4% apenas pelo teste ELISA e 12,1% apenas pela IDRM.

No ensaio comunitrio, ao todo, foram avaliadas 2.362 crianas: 688 nas reas-controle; 782 nas reas de interveno I; e 892 nas reas de interveno II. Um sumrio do fluxo de participantes da coorte apresentado na Figura 1.

As principais caractersticas sociodemogrficas da populao do estudo em cada rea esto compiladas na Tabela 1. No momento da incluso na coorte, a mdia de idade das crianas foi de seis anos, variando de nove meses a 12 anos desvio-padro de 3,6. Nas reas, aproximadamente 50% das crianas eram do sexo masculino. Em 36% dos domiclios das reas-controle, havia trs ou mais crianas, bem como em 35% das reas I e em 44% das reas II. Cerca de 80% das famlias moravam em domiclio prprio, cujos chefes possuam escolaridade equivalente ao 1o Grau e renda aproximada de um salrio mnimo. O uso de mosquiteiro noite foi relatado por 53,2%, 58,4% e 45,5% das crianas das reas-controle, de interveno I e de interveno II, respectivamente. Observou-se maior freqncia de domiclios com trs ou mais crianas, chefes de famlia analfabetos e no-utilizao



Todo co que participou do estudo foi tratado de maneira "humanitria", por tcnicos e pessoal qualificado, principalmente durante a captura e no momento da eutansia, sob superviso de mdicos veterinrios.

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de mosquiteiros nas reas submetidas interveno II, quando comparadas s reas-controle e de inter-veno I. Em relao criao de animais domsticos, ces foram os mais comuns, presentes em 45,5%, 33%, e 39% dos domiclios, seguidos de galinhas, com aproximadamente metade da freqncia: 20,5%, 11,6 e 16,3%, respectivamente nas reas-controles, de interveno I e de interveno II. De maneira geral, as reas-controle apresentaram maior percentual de residncias com presena desses animais, compara-tivamente s reas de interveno I e II.

As densidades de incidncia da infeco por Leishmania, com os respectivos riscos relativos encontrados, tanto nas anlises ajustadas mediante anlises multivariadas (Regresso de COX) quanto nas no ajustadas, por tipo-rea de interveno, por perodo do estudo, so mostradas na Tabela 2. Durante o primeiro ano do estudo, a densidade de incidncia

entre as reas-controle (3,76), de interveno I (3,52) e de interveno II (3,17) apresentou pouca diferena. Considerando-se as reas-controle como referncia, houve uma reduo de 6% na incidncia de infeco nas reas I (RR: 0,94/IC

95%: 0,34-2,58) e de 16% nas

reas II (RR: 0,84/IC95%

: 0,31-2,33). J no segundo ano de estudo, as densidades de incidncia encon-tradas entre as reas apresentaram maior diferena, principalmente em relao s reas de interveno II, nas quais houve uma reduo de 45% (RR: 0,55/IC

95%:

0,15-1,94) na incidncia de infeco, enquanto nas reas I, essa reduo foi de apenas 5% (RR: 0,95/IC

95%:

0,31-2,94). No perodo total, observou-se, assim como no primeiro ano, densidade de incidncia semelhante nas reas-controle e de interveno I; e menor nas reas de interveno II. Comparando-se com as reas-controle, houve uma reduo de 8% na incidncia de infeco nas reas de interveno I (RR: 0,92/IC

95%:

Figura 1 - Representao do fluxo de entrada e sada na coorte das 2.362 crianas participantes do estudo no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia. Brasil, 2004 a 2006

Coorte inicial

Soropositivos

Soropositivos

Coorte inicial:(Ago/2004)

= 1.432 examinados

TOTAL

TOTAL

TOTAL

= 1.566 examinados

= 1.698 examinados

Soropositivos

novos = 650

perda = 381 (24,9%)

1 segmento:(Nov/05)

perda = 528 (36,6%)

Crianas perdidas no 1 segmento e reencontradas no 2 segmento = 270

2 segmento:(Nov/2006)

31 / 916 (3,4%)

36 / 1.154 (3,1%)

1.444254 / 1.698

(14,9%)+

+

+

1.444 - 528NOVOS

Sub-total Soropositivos

N

= 916= 650= 1.566= - 31= 1.535

1.535 - 381NOVOS

Sub-totalSoropositivos

N

= 1.154= 270= 1.424= - 28= 1.396

Nota: o nmero total de crianas examinadas resultado das crianas includas no primeiro e no segundo ano de acompanhamento. No primeiro ano, foram includas 1.698, e no segundo, mais 664, totalizando 2.362 crianas. Porm, no segundo ano de acompanhamento das 664 crianas, 14 tiveram resultado positivo para o teste ELISA e, por essa razo, no foram includas na coorte (664-14=650).

103



Tabela 1 - Distribuio da populao segundo caractersticas sociodemogrficas selecionadas, avaliadas entre 2.362 crianas em um ensaio comunitrio no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia.

Brasil, 2004 a 2006

Varivel

rea

2 Valorde pControle (n=688)%

Interveno I a(n=782)

%

Interveno II b(n=892)

%

Idade (em anos)

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0,43-1,95), enquanto nas reas de interveno II, essa reduo foi mais acentuada, de 29% (RR: 0,71/IC

95%:

0,32-1,55). As diferenas observadas, entretanto, no foram significantes estatisticamente.

Nas anlises multivariadas, outrossim, os dados permaneceram no significativos estatisticamente: no houve diferenas notveis, quando comparadas com as anlises no ajustadas. Nas reas de interveno I, tanto no primeiro ano quanto no perodo total do estudo, no se observou associao. J as reas de interveno II mantiveram uma associao protetora em todos os perodos do estudo, apresentando um menor risco no segundo ano, com uma reduo da incidncia de infeco de 44%.

Discusso

Na avaliao inicial, a evidncia de infeco prvia por Leishmania (14,9%) foi semelhante prevalncia reportada por Caldas e colaboradores (2001)20 em estudo realizado no Municpio de So Lus, capital do Estado do Maranho: 18,6% e 13,5% segundo o teste de Montenegro e o ELISA, respectivamente. Em

outro estudo, tambm realizado no Maranho, por Nascimento e colaboradores (2005),21 a prevalncia encontrada, contudo, foi de 61,7% pelo teste de Mon-tenegro, 19,4% pelo teste RK39 e 19,7% pelo ELISA.

A densidade de incidncia global de infeco na populao estudada (2,47/100 crianas-ano) foi me-nor que a incidncia anual encontrada por Badar e colaboradores (1986)22 (4.3/1.000 crianas-ano) em rea endmica do Estado da Bahia, onde a populao tambm inclua crianas com menos de 15 anos de idade.

As taxas de incidncia nas reas submetidas a inter-veno de borrifao de inseticidas, seja isoladamente ou em combinao com a triagem e eliminao de ces soropositivos, foram menores do que a incidn-cia observada nas reas-controle. Apesar de os dados deste estudo indicarem uma reduo em torno de 30% na incidncia de novos casos de infeco nas reas de interveno, essa diminuio no foi significativa estatisticamente.

O efeito protetor da triagem e eliminao de ces encontra fundamento no conhecimento atual sobre a transmisso dessa infeco. Ao retirar ces infectados,

Tabela 2 - Incidncia de infeco por Leishmania de acordo com o tipo de interveno e perodo de observao em um ensaio comunitrio no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia. Brasil, 2004 a 2006

Perodo Soroconverses Total de crianas aDensidade de

incidncia aRR

(IC95%

)RR ajustado

(IC95%

)

Primeiro ano

rea controle 7 186 3,76 (Referncia) (Referncia)

Interveno I b 8 227 3,52 0,94 (0,34-2,58) 0,97 (0,34-2,73)

Interveno II c 8 252 3,17 0,84 (0,31-2,33) 0,84 (0,30-2,38)

Segundo ano


Interveno I b 6 210 2,86 0,95 (0,31-2,94) 1,00 (0,31-3,21)

Interveno II c 4 242 1,65 0,55 (0,15-1,94) 0,56 (0,16-2,03)

Perodo total


Interveno I b 14 558 2,51 0,92 (0,43-1,95) 0,99 (0,46-2,10)

Interveno II c 12 618 1,94 0,71 (0,32-1,55) 0,74 (0,34-1,62)

a) Por 100 crianas-ano

b) Interveno I: somente borrifao de inseticida piretride

c) Interveno II: combinao de borrifao de inseticida com triagem e eliminao de ces soropositivos

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reduz-se a quantidade de fontes de infeco para os flebtomos. Estudos referem, entretanto, no haver correlao entre a prevalncia de infeco canina e a incidncia de casos humanos, sugerindo a existncia de outros possveis fatores de interferncia na efetivi-dade dessa medida.15,23-26

Quanto borrifao, apesar de ser um mtodo custoso e muitas vezes dificultado pela prpria po-pulao quando se recusa a colaborar com os agentes de sade, pesquisas demonstram que se trata de um mtodo capaz de produzir bons resultados no controle da leishmaniose visceral, sendo, a partir de 2002, considerado como principal prioridade do Programa Nacional de Controle de Leishmanioses, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.27

importante destacar que, apesar dos esforos para escolher reas dos bairros endmicos com caracte-rsticas sociodemogrficas e ambientais semelhantes, foram identificadas algumas diferenas entre elas. Essas diferenas, por estarem associadas a um maior risco de infeco por Leishmania, podem ter operado como variveis de confuso, embora houvessem sido controladas nas anlises ajustadas. Ademais, durante o perodo do estudo, houve reduo importante do nmero de casos de leishmaniose visceral americana

em relao ao nmero historicamente observado nessa rea endmica. natural, portanto, que se espere um nmero menor de soroconverses no mesmo perodo, como tambm possvel que o pequeno nmero de casos novos identificados ao longo da avaliao tenha diminudo o poder estatstico do estudo.

Apesar de os dados apresentados no terem signifi-cncia estatstica, sugerem que as medidas de borrifa-o de inseticidas, to-somente, ou principalmente quando associadas triagem e eliminao de ces em rea endmica, so capazes de reduzir a incidncia de infeco em crianas. Novos estudos, porm, devem ser realizados, com amostra maior, para confirmar a efetividade dessas medidas.

Agradecimentos

Agradecemos Prefeitura Municipal de Feira de Santana-BA, especialmente Sra. Denise Mascare-nhas, Secretria de Sade do Municpio, pelo apoio ao projeto. E a todos os tcnicos de enfermagem que colaboraram nos inquritos e captura dos animais, principalmente aos Srs. Carlos Fernando Lisboa Lobo, Jailton Batista e Joo B. de Oliveira, pela ajuda impres-cindvel ao desenvolvimento deste trabalho.

1. Deane LM, Deane MP. Sobre a biologia do Phlebotomus longipalpis transmissor de leishmaniose visceral, em rea endmica do Cear. I. Distribuio, predominncia e variao estacional. Revista Brasileira de Biologia 1955a;15:83-95.

2. Deane LM, Deane MP. Observaes preliminares sobre a importncia comparativa do homem,

co e da raposa (Lycalopex vetulus) como reservatrio de Leishmania donovani em rea endmica do calazar, no Cear. O Hospital 1955b;48:61-76.

3. Deane LM, Deane MP. Visceral leishmaniasis in Brazil: geographical distribution and transmission. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 1962;4:198-212.

4. Lainson R, Shaw JJ. Evolution, classification and geographical distribution. In: The leishmaniases in biology and medicine, vol. 1. London: Academic Press; 1987. p.1-128.

5. Vieira JB, Lacerda MM, Marsden PD. National reporting of leishmaniasis: the Brazilian experience. Parasitology Today 1990;6:339-340.

6. Marzochi MCA, Marzochi KBK, Carvalho RM. Visceral leishmaniasis in Rio de Janeiro. Parasitology Today 1994;10:37.

7. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sinan [base de dados na Internet]. Braslia: Ministrio da Sade [acessado 25 out. 2007]. Disponvel em: http://www.saude.gov.br/sinanweb.

8. Lainson R. Demographic changes and their influence on the epidemiology of the American leishmaniasis. In: Service MW, editor. Demography and

Vector-borne Disease. Boca raton: CRC Press; 1989. p. 85-106.

9. Costa CHN, Pereira HF, Araujo MV. Epidemia de leishmaniose visceral no estado do Piau,

Brasil, 1980-1986. Revista de Sade Pblica 1990;24:361.


106



10. Nascimento MDSB, Bandeira KP, Filho MS, Ahid S, Barros Bezerra GF, Castro Alvim M, Carvalho Bastos O, Silva Paranhos M, Sadigursky M. Observaes preliminares sobre a leishmaniose visceral canina (LVC) na ilha de So Luis, MA: aspectos soroepidemiolgicos, clnicos e histopatolgicos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1992;25(Suppl.):85-86.

11. Michalik MSM, Genaro O, Chaves KM, Costa CA, Melo MN, Mayrink W. Expanso da leishmaniose visceral em rea urbana da grande Belo Horizonte-MG. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1992;25:85.

12. Alencar JE. Calazar canino. Contribuio para o estudo da epidemiologia do calazar no Brasil [tese]. Fortaleza (CE): Universidade Federal do Cear; 1959.

13. Senra MS, Pimentel PSR, Souza PEFP. Leishmaniose visceral em Santarm-Par. Revista Brasileira de Malariologia e Doenas Tropicais 1985;37-47.

14. Evans TG, Teixeira MJ, McAuliffe IT, Vasconcelos IAB, Vasconcelos AW, Sousa AQ, Oliveira Lima JW, Pearson RD. Epidemiology of visceral leishmaniasis in Northeast Brazil. Journal Infection Disease 1992;166:1124.

15. Oliveira SS, Arajo TM. Evaluation of control measures for visceral leishmaniasis (kala azar) in an endemic area in Bahia, Brazil (1995-2000). Cadernos de Sade Pblica 2003;19(6):1681-1690.

16. Martins MS, Bavia ME, Silva AB, Cardim LL, Silva CEP, Carneiro DDMT. Tcnicas de geoprocessamento aplicadas no estudo de risco ambiental da Leishmaniose Visceral em rea urbana de Feira de Santana, Bahia. Anais do XIII Simpsio Brasileiro de Sensoriamento Remoto; 2007; Florianpolis, Brasil. So Jos dos Campos (SP): INPE; 2007.

17. Paranhos-Silva M, Freitas LA, Santos WC, Grimaldi GJ, Pontes-de-Carvalho LC, Oliveira-dos-Santos AJ. A Cross-sectional serodiagnostic survey of canine leishmaniasis due to Leishmania chagasi. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1996;55:39-44.

18. Sokal JE. Editorial. Measurement of delayed skin-test responses. New England Journal of Medicine 1975;293(10):501-502.

19. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia e controle da Leishmaniose Visceral. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.

20. Caldas AJ, Silva DR, Pereira CC, Nunes PM, Silva BP, Silva AA, Barral A, Costa JM. Leishmania (Leishmania) chagasi infection in children from an endemic area of visceral leishmaniasis in the Sao Luis Island-MA, Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2001;34(5):445-451.

21. Nascimento MD, Souza EC, da Silva LM, Leal PC, Cantanhede KL, Bezerra GF, Viana GM. Prevalence of infection by Leishmania chagasi using ELISA (rK39 and CRUDE) and the Montenegro skin test in an endemic leishmaniasis area of Maranhao, Brazil. Cadernos de Sade Pblica 2005;21(6):1801-1807.

22. Badar R, Jones TC, Loreno R, Cerf BJ, Sampaio D, Carvalho EM, Rocha H, Teixeira R, Johnson WDJ. A Proscetive study of visceral leishmaniasis in an endemic area of Brazil. The Journal of Infection Diseases 1986;154:639.

23. Evans TG, Teixeira MJ, McAuliffe IT, Vasconcelos IAB, Vasconcelos AW, Sousa AQ, et al. Epidemiology of visceral leishmaniasis in Northeast Brazil. The Journal of Infectious Diseases 1992;166:1124.

24. Dietze R, Barros GB, Teixeira L, Harris J, Michelson K, Falqueto A, Corey R. Effect of eliminating seropositive canines on the transmission of visceral leishmaniasis in Brazil. Clinical Infection Disease 1997;25:1240-1242.

25. Ashford DA, David JR, Freire M, David R, Sherlock I, Eulalio MC, Sampaio DP, et al. Studies on control of visceral leishmaniasis: impact of dog control on canine and human visceral leishmaniasis in Jacobina, Bahia, Brazil. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1998;59:53-57.

26. Courtenay O, Quinnell RJ, Garcez LM, Shaw JJ, Dye C. Infectiousness of a cohort of braziliam dogs: why culling fails to control visceral leishmaniasis in areas of high transmission. The Journal of Infectious Diseases 2002;186:1314-1320.

27. Nery Costa CH. Mudanas no controle da leishmaniose visceral no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2001;34(2):223-228.

Recebidoem16/04/2007 Aprovadoem31/12/2007

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Validation of the Rapid Immunochromatographic Test IT-LEISH for the Diagnosis of Human Visceral Leishmaniasis

Artigo originAl Validao do teste imunocromatogrfico

rpido IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral humana*

Endereo para correspondncia: Av. Augusto de Lima, 1715, Barro Preto, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30190-002E-mail: [email protected]

Tlia Santana Machado de AssisCentro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Belo Horizonte-MG, Brasil

Alexandre Srgio da Costa BragaCentro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Belo Horizonte-MG, Brasil

Mariana Junqueira PedrasCentro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Belo Horizonte-MG, Brasil

Aldina Maria Prado BarralCentro de Pesquisa Gonalo Muniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil

Isadora Cristina de SiqueiraCentro de Pesquisa Gonalo Muniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, BrasilHospital da Criana, Obras Sociais de Irm Dulce, Salvador-BA, Brasil

Carlos Henrique Nery CostaInstituto de Doenas Tropicais Natan Portela, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil

ResumoO teste imunocromatogrfico rpido IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH) foi validado para o diagnstico da leishmaniose visceral

(LV) em quatro reas endmicas do Brasil. O desempenho do IT-LEISH foi comparado ao da reao de imunofluorescncia indireta; e ao da reao imunoenzimtica, usando-se antgeno solvel de Leishmania chagasi e recombinante K39 (rK39). O estudo incluiu 332 pacientes com quadro clnico sugestivo de LV: 213 casos de LV confirmados parasitologicamente; e 119 no-casos, com confirmao de outra etiologia. O teste IT-LEISH apresentou sensibilidade de 93% e especificidade de 97%. As tcnicas RIFI (imunofluorescncia indireta), ELISA L. chagasi e ELISA rK39 apresentaram sensibilidade de 88%, 92% e 97% e especificidades de 81%, 77% e 84%, respectivamente. Os resultados confirmam a validade do teste IT-LEISH para o diagnstico da LV no Brasil.

Palavras-chave: IT-LEISH; leishmaniose visceral; diagnstico, Leishmania chagasi; antgeno rK39.

SummaryThe rapid immunochromatographic test IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH) was validated for the diagnosis of visceral

leishmaniasis (VL) in four endemic areas of Brazil. The performance of the IT-LEISH was compared with that of the indirect fluorescent antibody test, and that of enzyme-linked immunosorbent assay, using soluble antigen of Leishmania chagasi and the recombinant K39 (rK39). The study group was composed by 332 patients with clinical suspicion of VL: 213 cases confirmed by parasitological tests; and 119 with confi

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