RESUMOA doena renal policstica autossmica recessiva uma desordem herdada com dilataes csticas nos ductos coletores freqentemente associada comenvolvimento heptico, hipertenso, insuficincia renal, hipertenso portal e retardo de crescimento. Mutaes no gene PKHD1 (polycystic kidney andhepatic disease 1) so responsveis por todas as formas tpicas desta enfermidade. Criana do sexo feminino, recm-nascida, primognita de umagestao normal, com peso de 2.470g apresentou massa abdominal palpvel. A famlia no apresenta histria para doena policstica renal. Hipertensoarterial foi diagnosticada aos trs meses. Exames laboratoriais normais. Tomografia abdominal demonstrou que ambos os rins estavam aumentados (7,8cmpara o rim direito e 7,9cm rim esquerdo, em plano longitudinal), apresentando hiperecogenicidade cortical e fgado normal. A presso arterial estparcialmente controlada com captopril, hidralazina e hidroclorotiazida aps um ano de seguimento. Apresenta desenvolvimento neurolgico e funo renalnormais. A grande maioria das crianas afetadas com ARPKD desenvolvem precocemente hipertenso arterial e precisam de rigoroso controle. Relatamosum caso diagnosticado ao nascimento e bem controlado clinicamente at o momento, com um ano de idade.

Descritores: Doena renal policstica. Doena renal policstica autossmica recessiva.

ABSTRACTAutosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD) is an inherited disorder with cystic dilatations of the collecting ducts, frequently associated withhepatic involvement, hypertension, renal failure, portal hypertension and growth retardation. Mutations in the PKHD1 (polycystic kidney and hepatic disease1) gene are responsible for all typical forms of this disease. A female newborn, firstborn of a normal pregnancy, weighing 2,470 g, presented palpablebilateral abdominal masses. Family history was negative for polycystic kidney disease. Arterial hypertension was diagnosed at three months of age.Laboratory tests were normal. Abdominal CT scan showed that both kidneys were enlarged (right kidney with 7.8 cm and left kidney with 7.9 cm, longitudinalplane), presenting cortical hyperechogenicity, and normal liver. Blood pressure was partially controlled by captopril, hydralazine and hydrochlorothiazideafter one year of follow-up. The patient presents normal neurological development and normal kidney function. Children affected with ARPKD frequentlydevelop arterial hypertension and require rigorous control. We report a case diagnosed at birth and clinically well-controlled so far, at the age of one year.

Keywords: Polycystic kidney disease. Autosomal recessive polycystic kidney disease.

Doena Renal Policstica Autossmica Recessiva. Relato de Caso e Reviso de Literatura

Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease. Case Report and Review

Luis Alberto Batista Peres1, Jos Roberto Leonel Ferreira2, Adriana Chassot Bresolin3, EveraldoRoberto de Arajo Junior41 Disciplina de Nefrologia da UNIOESTE; 2 Disciplina de Diagnstico por Imagem da UNIOESTE; 3 Pediatria daUNIOESTE; 4 Curso de Medicina da UNIOESTE.

Relato de Caso

Recebido em 03/09/07 / Aprovado em 06/05/08

Endereo para correspondncia:

Luis Alberto Batista PeresRua So Paulo 769, ap 901, Centro85801-020, Cascavel, PR,E-mail: peres@certto.com.br

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INTRODUODoena renal policstica autossmica recessiva

(Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease -ARPKD) caracterizada por dilataes csticas dosductos coletores renais associadas invariavelmente aanormalidades hepticas tais quais disgenesia de ductosbiliares e fibrose periportal. Pode ser diagnosticadadurante a fase intra-tero, utilizando-se a ultra-sonografia.Cursa com oligodrmnio e hipoplasia pulmonar, secun-drios diminuio da produo urinria, sendo ainsuficincia respiratria a maior causa de morbidade emortalidade perinatal1. Sua incidncia varia de um em20.000 a um em 55.000 crianas nascidas vivas. Cerca de30% dos neonatos afetados pela doena morrem logoaps o nascimento, enquanto aproximadamente 50% dospacientes que sobrevivem ao perodo neonatal progridempara insuficincia renal crnica terminal na primeiradcada de vida2-6.

As manifestaes clnicas da ARPKD incluem:hipertenso, com necessidade de tratamento em mais de70% dos casos, nefrolitase, insuficincia renal, hiperten-so portal, sangramento gastrointestinal, ruptura de vari-zes esofgicas, trombocitopenia, esplenomegalia, colangitee ictercia2,7. Aproximadamente 30% dos pacientes comARPKD apresentam rins aumentados prematuramente8.

A ARPKD uma desordem herdada, no existindoevidncias de heterogeneidade gentica9. Mutaes emum nico lcus, PKHD1 (Polycystic Kidney and HepaticDisease 1)1, mapeado ao cromossomo 6 (6p12.2), soresponsveis por todas as formas tpicas da doena10. Aprotena codificada pelo gene PKHD1, denominadafibrocistina ou poliductina, apresenta 4.074 aminocidose peso molecular putativo de 447KDa11.

Relatamos, a seguir, um caso de ARPKD em umacriana branca, do sexo feminino, que apresentou abaula-mento abdominal importante aps o nascimento e evoluiucom hipertenso arterial sistmica, mantendo a funorenal normal at o momento, aps um ano de seguimento.

RELATO DO CASO

Criana branca, primognita e do sexo femininoapresentou histria de abaulamento abdominal importanteaps o nascimento. A gestao evoluiu sem intercorrncias.No h histria familiar de nefropatias, sendo os pais noconsangneos com idades de 40 (pai) e 38 anos (me),apresentando ultra-sonografia renal normal. Ao exame fsi-co, criana ativa, corada, anictrica, aciantica, eupneca,afebril, ausculta cardaca e pulmonar normais, palpaode grande massa ocupando todo o abdome, com carac-terstica nodular (em saco de batatas), sem edemas.

Exames laboratoriais revelaram parcial de urinanormal, creatinina= 0,74mg/dL, uria= 23mg/dL, hemo-grama mostra hemoglobina=11,0g/dL, hematcrito=30,1%, 13.800 leuccitos, 1% bastonetes, 45% desegmentados, 42% de linfcitos e 12% de moncitos,plaquetas 302.000/mm3, sdio 120mEq/L, potssio de3,3mEq/L, aspartato aminotransferase 14u/L e alaninaaminotransferase 17U/L.

Submetida tomografia abdominal helicoidal querevelou fgado normal e rins aumentados de tamanho,com mltiplos cistos bilateralmente (Figura 1). Tratadacom conduta expectante. A criana foi encaminhada aoAmbulatrio de Nefrologia com trs meses de vida, tendosido admitida com hipertenso arterial severa(PA=220/150mmHg) e funo renal normal.

A avaliao do servio de nefropediatria indicounefrectomia bilateral e tratamento dialtico, no aceitospelos pais. Tratada clinicamente com hidralazina,captopril, hidroclorotiazida, vitamina D e cido flico.Realizada tomografia computadorizada Standard decontrole aos oito meses de idade que revelou fgadolevemente aumentado sem cistos e rins aumentados detamanho, com mltiplos cistos bilateralmente (Figuras 2 e3). Atualmente com um ano de idade, apresenta dficitpondero-estatural, mantm funo renal normal(creatinina=1,1mg/dL) e hipertenso arterial parcialmentecontrolada.

Figura 1. Tomografia computadorizada helicoidal (reconstruoem trs dimenses) de abdome revela rins aumentados detamanho, com mltiplos cistos, bilateralmente.

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nismo, varizes esofgicas, colangite, dilataes nosductos coletores renais, disgenesia biliar e fibroseheptica congnita do trato portal1,7,19-21.

Doena heptica foi presente em todas as faixasetrias demonstradas, sendo particularmente evidente empacientes diagnosticados mais tardiamente7. Hipertensoportal um importante preditor de mortalidade18. Lilovae colaboradores22 relataram um caso de aneurismaintracraniano em uma criana portadora de ARPKD.

Segundo Loghman-Adham e colaboradores2,hipertenso arterial observada em mais de 70% dascrianas acometidas. Foi identificada uma forte evidnciada existncia de secreo intra-renal parcrina/autcrinado sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) emrins de portadores da ARPKD. O mecanismo supostoseria a ligao da angiotensina II em receptores espe-cficos nos tbulos, promovendo aumento da reteno desal e gua, principalmente pela reabsoro de sdio notbulo proximal2.

Nossa paciente apresentou massa palpvel aonascimento, motivando investigao de imagem queconfirmou o diagnstico de rins policsticos, no sendoevidenciada at o momento doena heptica. Hipertensoarterial foi diagnosticada aos trs meses de vida.

Figura 2. Tomografia computadorizada (aos oito meses deidade) mostra hepatomegalia, ausncia de cistos e vias biliaresnormais.

Figura 3. Tomografia computadorizada standard (aos oito mesesde idade) revela rins com mltiplos cistos bilateralmente.

DISCUSSO

Relatamos um caso de ARPKD em recm-nascidodo sexo feminino, diagnosticado incidentalmente logoaps o nascimento, sendo tratado clinicamente, evoluindocom funo renal normal e hipertenso arterial severaparcialmente controlada, aps um ano de seguimento.

A poliductina localiza-se no clio primrio e namembrana apical das clulas dos ductos coletores corti-cais e medulares, na poro ascendente espessa da ala deHenle e nas clulas epiteliais dos ductos biliares2,10,11.Evidncias indicam que esta protena interage fisicamentecom a policistina-28,12,13 e pode estar envolvida na sinali-zao de clcio fluxo-dependente14,15. Isto pode alterar aexpresso gnica e o controle de crescimento e de diferen-ciao celular15,16. O defeito na sinalizao do clcio podelevar a alteraes estruturais e funcionais dos ductoscoletores em portadores de ARPKD. Os mecanismosmoleculares envolvidos utilizam protenas reguladoras deproliferao celular como EGF/EGFR e MAPK. Afosforilao da ERK1/2 significativamente aumentadaem rins csticos em comparao com rins no csticos15,17.

Adeva e colaboradores7 consideram comomanifestaes clnicas mais freqentes no recm-nascidoa presena de rins aumentados, hipertenso arterial,insuficincia renal e necessidade de hemodilise e/outransplante renal. Retardo do crescimento comum ehiponatremia pode ocorrer em 26,5% dos casos. Dospacientes que apresentaram hiponatremia, 96% tiveramhipertenso arterial associada18. Nos grupos diagnosti-cados com maior idade predominaram as manifestaeshepticas, dentre elas, hepatoesplenomegalia, hiperesple-

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Quanto ao diagnstico radiolgico, a ultra-sono-grafia pode revelar rins aumentados de tamanho, compresena de cistos tendendo a crescimento rpido, eecogenicidade cortical diminuda. Tomografia computa-dorizada pode complementar o diagnstico. A bexiga geralmente pequena. Pode ser evidenciada distensoabdominal devido compresso causada pelos rinsvolumosos23-27.

A ARPKD pode ser suspeitada precocementeainda no perodo intra-tero, utilizando-se a ultra-sonografia, demonstrando alm dos rins aumentados comaspecto policstico, oligodrmnio, hipoplasia pulmonar efcies de Potter23. As caractersticas clnicas e ultra-sonogrficas da ARPKD podem freqentemente sesobrepor s da ADPKD, particularmente em crianas commaior idade.28.

A histria familiar negativa e ausncia de mani-festaes extra-renais (cistos em fgado e pncreas), almde hipertenso arterial severa precocemente, falam afavor de ARPKD neste caso. Quando o diagnsticodefinitivo de ARPKD no pode ser estabelecido numdeterminado paciente, o exame gnico direto (baseado nadeteco de mutaes no gene PKHD1) pode ser empre-gado para estabelec-lo. Contudo este teste apresentasensibilidade de apenas 85% em crianas com apresen-taes clssicas, sendo restrito ao mbito da pesquisa noBrasil29.

Atualmente o tratamento para ARPKD consiste nomanejo sintomtico das seqelas da doena, incluindo ocontrole da hipertenso arterial sistmica23. As taxas desobrevida aumentaram significativamente devido aoaprimoramento dos cuidados neonatais e da terapia anti-hipertensiva8. Inibidor de enzima conversora de angio-tensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina II,diurticos, bloqueadores dos canais de clcio e agentesredutores de colesterol so usados para diminuir aprogresso para insuficincia renal crnica8. Falnciarenal tratada com dilise ou transplante renal6,18,23,30.

O prognstico varia de acordo com a severidade dadoena renal. Crianas com mais de 90% dos ductosenvolvidos talvez no sobrevivam ao perodo neonataldevido associao com hipoplasia pulmonar, em 30%dos neonatos afetados1,23. Sharp e colaboradores31consideram dois fentipos diferentes estratificando ascrianas em dois grupos prognsticos. Crianas quesobrevivem ao perodo neonatal evoluem na maioria parainsuficincia renal terminal23. Uma srie de pacientesdiagnosticados na infncia mostrou insuficincia renalsevera em 11% dos pacientes aos dois anos de idade, em36% aos cinco anos de idade e 100% aos 20 anos deidade31. H relatos de pacientes que atingiram a vidaadulta sem ou com leve insuficincia renal5,30,32-35.

Retardo do crescimento pode ocorrer em 25% dascrianas36. Consideramos, no caso descrito, um fentipode melhor prognstico, porm no podemos estabelecerrelao com o gentipo por no dispormos de estudogentico em nosso meio.

Bergmann e colaboradores37 descreveram umasrie de 227 casos provenientes de 42 centros de vriaspartes do mundo, inclusive do Brasil. Examinaram ocurso clnico de 164 crianas que sobreviveram aoperodo neonatal com um tempo mdio de seguimento deseis anos. A sobrevida aps um e dez anos de seguimentofoi de 85% e 82% respectivamente.

Insuficincia renal crnica foi diagnosticada emmdia aos quatro anos de idade. A sobrevida renal foi de86%, 71% e 42%, aps 5, 10 e 20 anos, respectivamente.Hipertenso arterial ocorreu em 75% dos casos. Hiper-tenso portal e seqela de fibrose heptica congnitaocorreram em 44% dos pacientes. O estudo genticorevelou 193 mutaes, sendo que, em 96% dos familiares,foi identificada pelo menos uma mutao no genePKHD1, podendo esta pesquisa servir de rastreamentodiagnstico em pacientes suspeitos de ARPKD.

Relatamos um caso de ARPKD em uma crianabranca, do sexo feminino, com apresentao clnica demassa abdominal palpvel ao nascimento, evoluindo comdficit no desenvolvimento ponderoestatural, hiperten-so arterial sistmica e manuteno da funo renalnormal at o momento, aps um ano de seguimento.Salientamos a importncia de realizao rotineira deultra-sonografia em gestantes para possvel diagnsticointra-tero de doenas csticas renais, exame fsicominucioso para detectar massas abdominais palpveis aonascimento e acompanhamento de presso arterial e defuno renal em recm-nascidos.

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