Risco: ameaça ou oportunidade?

Instituto Central ICHC FMUSP

Vanessa Aparecida ThomazGerente de Risco

Assistente Técnico de Direção

Atuação da Gerência de Risco

Mapa

Prédio dos Ambulatórios

Equipe

Campanha da Catarata

Amigos do Nariz Vermelho

Heliponto

Missão, Visão e Valores

ICHC FMUSPLeitos 960

UTI 123

Área 161 m2

Especialidades médicas 35

Consultórios 255

Salas cirúrgicas 42

Internações/mês 3400

Cirurgias/mês 2700

Partos de Alto Risco/mês 300

Consultas ambulatoriais 88 mil

Atendimentos de emergência/mês 18 mil

Atendimentos ambulatoriais no Serviço de Hemoterapia 1500

Pacientes atendidos no setor de coleta de exames no Laboratório Central 2200

Receitas dispensadas na farmácia ambulatorial por dia 2800

Pacientes recebendo medicamentos em casa por mês 23 mil

Refeições servidas aos pacientes internados. 159 mil

Conseqüências...

Histórico

Até Mai/2004: Uma única gerência de Risco para o HC (nº leitos)

Mai/2004: Uma gerência de Risco por instituto Mar/2005: Nomeação da segunda gerente de risco Ago/2005: Maior contato com a ANVISA Out/2005: Negociação para mudança de Hospital

Colaborador para Sentinela Jan/2006: Assinatura do contrato de Hospital

Sentinela 2006: concretização dos planos de melhoria e

finalização dos relatórios parciais

Cenário encontrado = Dúvidas

Materiais

Sangue

Medicamentos

Saneantes

Fornecedores

Materiais consignados

Infecção Hospitalar

Fornecedores

Representantes

Fabricantes

Compra

Entrega

OPM

Divisão de compras

Setor de compras

Divisão de Materiais

SAM

Licitação

Compra direta

Suprimentos

Kit laboratoriaisEquipamentos

Compra por cada clínica

Recurso orçamentário

Recurso fundacional

Organizando ações...

1. Convocação, um a um, de fornecedores dos materiais com problema...

2. Triagem

O que é

RISCO???

Avaliação do Risco pela relação  Dano/Ocorrência

Dano  Grande

       

Dano  Médio

       

Dano   Pequeno

       

  Improvável Pouco provável

Muito provável Extremamente Provável

  Ocorrência do Evento

  Situação de baixo risco associado

  Situação de alto risco associado

Modificado de Heller R. Como tomar decisões. São Paulo: Publifolha, 1999:42

Organizando ações...3. Ficha de notificação de evento adverso (quantidade de cópias...)

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOSReferente à: Medicamento Equipamento Material Sangue SaneantesNome do produto: Lote/Patrimônio: Amostra: Sim ou Não..Nº de série: Validade: Nº Registro no Ministério da Saúde: Fabricante: Data de Fabricação: CNPJ da empresa: Distribuidor: Identificação: Descrição do evento ou problema: O medicamento foi preparado pela Farmácia? Sim ou NãoNotificador: Unidade: Telefone: Data: Gerência de Risco Sanitário Hospitalar:

Exemplo de notificação: Caixa de descarte pérfuro cortante

Nome da Firma: XXXXXXXXXXXXX

Data da ocorrência: 02/06/2005 No Doc.: Origem (UNid. Adm.):

Seção de Coleta da Divisão de Laboratório Central Cod.U.A.:

MDAA06005

Nome do Material: Caixa de descarte perfuro cortante 7 litros

Cod.Mat.: 4015686/2

PAPELÃO FRÁGIL PODENDO ATÉ SER PERFURADO PELA

AGULHAS 

FECHAMENTO INADEQUADAMENTE COM ABERTURA NAS

LATERAIS,  COLOCANDO EM EM RISCO A SEGURANÇA DOS 

PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DOS QUE MANUSEIAM

Organizando ações...

Fios cirúrgicos

•No produto original não há falhas na impressão do logo a direita da cartela e não é possível remover esta impressão.

Produto Original Produto Falsificado

Diferenças entre o produto original e o falso

Diferenças entre o produto original e o falso

Organizando ações...

4. Convocação, um a um, dos fornecedores para os materiais com problemas de impacto de média a alta gravidade (com base no SAM)

Exemplo – equipo com microgotas simples

EQUIPO P/ADM. DE SORO EM PVC ATOXICO, TRANSPARENTE E INCOLOR, C/ CAMARA GOTEJADORA C/ CAPAC. APROX. DE 5ML, C/ MICROGOTEJADOR, TUBO VINILICO FLEXIVEL C/ APROX.130CM DE COMPR., C/ PINÇA ROLETE DE FACIL MANUSEIO E QUE PERMITA CONTROLE PRECISO DO GOTEJAMENTO, PONTA PERFURANTE SEGUNDO NORMA ISO E CONECT OR LUER C/ OS RESPECTIVOS PROTETORES FIRMES E DE FACIL REMOÇÃO.EMBALADO INDIVIDUAL/ EM PAPEL GRAU CIRURGICO E FILME PLASTICO TRANSPARENTE, C/ ABERTURA ASSEPTICA, CONSTANDO EXTERNAMENTE OS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO, PROCEDENCIA, TIPO E DATA DE ESTERILIZAÇÃO, VALIDADE, Nº DO LOTE E REGISTRO NO M.S.

Organizando ações...

Organizando ações...

5. Troca de experiências na reunião mensal da coordenação central

6. Definição de fluxos (licitação e compra direta, equipe de compra, relação com divisão de materiais, divisão de compra, equipe de apoio de licitação)

Organizando açõesGerente de Risco checa informações

junto à Farmácia do instituto

GR e Farmácia do instituto

verificam casossubnotificados

GR verifica antecedentes no

Site da ANVISA

GR notifica demais GRs, coordenação, NILO, Divisão de

Farmácia, SINEPS

GR avalia junto a sua equipe de apoio o evento relacionado

ao processo

GR propõesoluções

GR comunica à Chefia da unidade da

ocorrência Problema de produto

?

Não

Sim

Site informa

antecedentes?

Não

Problema é

local?

Sim

Sim

Não

GR atua em parceria

à educação

continuada

Gerente de Risco recebe

notificação

A Farmácia do instituto toma

providências cabíveis(troca)

NILO, Divisão de Farmácia e

Coordenação da GRtomam as medidas

cabíveis

Exemplo de fluxograma:

Notificação de queixa técnica em farmacovgilância

Organizando ações...7. Centralização das compras via recurso fundacional

Disseminação da consulta no site na ANVISA (licença de funcionamento e do registro de materiais)

Exemplo (empresa sem registro do material)

Organizando ações...8. Materiais consignados agora comprados via licitação

Organizando ações...

I Encontro de Fornecedores de Materiais Médico Hospitalares do Instituto Central HCFMUSP (Set/06)

Convidados: 100 Participantes: 33 Palestras:

Procedimentos de compras de bens e serviçosSetor de Suprimentos do ICHC: antes e depoisGerência de Risco do ICHCExperiência com medicamentos no ICHC

Avaliação: 90% de Ótimo e Bom

9. Encontro de Fornecedores

Encontro de fornecedores

Encontro de fornecedores

Encontro de fornecedores

Organizando ações...

I Encontro de Fornecedores de Equipamentos Médico Hospitalares do Instituto Central HCFMUSP (Out/06)

Convidados: 14 Participantes: 07 Palestras:

Fluxo de compras de equipamentosGerência de Risco do ICHC

Organizando ações...

Encontro de Fornecedores da Divisão de Farmácia HCFMUSP (Nov/06)

Palestras: FarmacovigilânciaO papel da Gerência de Risco(Dentre outras)

10. Integração com Farmacovigilância

Organizando ações...

Plano 1 (Área: Tecnovigilância)

Implantação de indicadores de conformidade para fornecedores de materiais médico-hospitalares e implantação de grupo técnico intra e inter-hospitalar para avaliação dos indicadores, com elaboração de instrumento de avaliação de produtos médico-hospitalares fornecidos na capital São Paulo.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Plano 2 (Área: Farmacovigilância)

Implantação da metodologia de busca ativa de notificações de eventos adversos de medicamentos utilizados em pacientes oncológicos, da Clínica de Obstetrícia e Ginecológica do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC FMUSP).

11. Plano de Melhorias (importância da Oficina de Gerentes de Risco)

Organizando ações...

Aula na Comissão de UTI Aula na Comissão de Infecção Hospitalar Apresentação da Gerência de Risco para

Diretores e Assistentes

Organizando ações...

2004 2005 2006 Total

Jan 3 15 18

Fev 6 14 20

Mar 8 9 19 36

Abr 3 8 6 17

Mai 3 6 15 24

Jun 8 6 10 24

Jul 10 19 16 45

Ago 11 11 27 49

Set 12 25 20 57

Out 37 7 14 58

Nov 34 8 42

Dez 15 8 23

Total 141 116 156 413

Qual o universo?

12. Levantamento dos indicadores em tecnovigilância

Próximos passos...

Integração maior com farmacovigilância Integração com hemovigilância Integração maior com Comissão de

Infecção Hospitalar Evento da Gerência de Risco (21/Dez) Notivisa

Então, por que

oportunidade?

Para pensar...

(...) façam o melhor das oportunidades que aparecem em seus caminhos.A felicidade aparece para aqueles que choram. Para aqueles que se machucam. Para aqueles que buscam e tentam sempre. E para aqueles que reconhecem a importância das pessoas que passam por suas vidas.O futuro mais brilhante é baseado num passado intensamente vivido……a vida é curta, mas as emoções que podemos deixar, duram uma eternidade.A vida não é de se brincar porque em pleno dia se morre”.

Clarice Lispector

A toda a equipe...

Contato

Email:

vanessa.thomaz@hcnet.usp.br

www.ichc.hcnet.usp.br

Obrigada!!!Obrigada!!!