Risco

UNIFESPEdina Mariko Koga da Silva

Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

Risco Fator de risco – associado a maior risco de

doença Hereditários

Genes específicos ligados ao risco de câncer de colo e mama

Ambiental Toxinas, poluição Infecção

Social Solidão

Comportamental Fumo, álcool, drogas

Risco

Exposição ao fator de risco Em um único ponto – radiação de Goiânia Exposição prolongada – sol, promiscuidade

Medida à exposição Ter sido exposto Dose atual Dose cumulativa Anos de exposição...

Predição ocorrência de doença

Diagnóstico Programas de rastreamento

Prevenção

Utilidade de conhecer risco

Risco – Tipos de estudo

Ensaio Clínico - devido a ética, não é possível

Coorte - melhor, porém nem sempre possível.

Caso-controle Estudos transversais Relato de casos

Estudos ObservacionaisEstudos Observacionais

CoortesCoortes

Estudo Coorte Analítico

Coorte – grupo de pessoas seguidas juntas em um período de tempo = longitudinal

Parte da exposição – 2 grupos - expostos e não expostos

Prospectivo (retrospectivo) Análise posterior da incidência da doença Cálculo do RR (risco relativo) Estabelece etiologia e fatores de risco

Expostos

Não expostos

PRESENTE

Tempo

Doentes

Não doentes

Sentido do estudo

FUTURO

Coorte Analítico Prospectivo

Nurse’s Health Study

Maior e mais duradouro estudo coorte sobre fatores que influenciam a saúde das mulheres

Inicio em 1976 e expandido em 1989 Informações de 238.000 enfermeiras Desenhado para estudar uso de anticoncepcionais,

posteriormente incorporou estilo de vida e alimentação Informações sobre :

Doenças cardiovasculares Diabetes Outras condições

http://www.channing.harvard.edu/nhs

COLDITZ, 1986 - A Prospective Study of Parental History of Myocardial Infarction and Coronary Heart Disease in Women. American Journal of Epidemiology Vol. 123, No. 1: 48-58 121.964 mulheres de 30-55 anos de idade

em 1976 livres de doenças coronarianas 26,5% pelo menos um dos pais com

historia de infarto Acompanhamento até 1980

Nurse’s Health Study

Coorte Analítico Prospectivo

INFARTO FATAL

ANTEC.

FAMILIAR

Presente Ausente

SIM a b a + b

NÃO c d c + d

a + c b + d

RR = a / a + b = 5,0 (IC 95%: 21,7 – 9,2) c / c + d

Quantas vezes mais (menos) os expostos adoeceram comparados aos não expostos

COLDITZ et al, 1986

Estudo Coorte - Etapas

Estabelecer a coorte de pessoas livres da doença Método diagnóstico preciso

Determinar os expostos e não expostos Possibilidade de medir vários níveis de exposição

Acompanhar evitando perdas Diagnosticar a doença

De preferência investigador cego

Coorte Analítico Prospectivo

Vantagens Seqüência temporal de risco – doença

claramente estabelecida Ideal para incidência, etiologia e fator de

risco Prospectivo – aumenta precisão Diversos resultados podem ser medidos

Coorte Analítico Prospectivo

Desvantagens Caro, pode ser muito demorado Não é útil para doenças raras Problema – inclusão de casos subclínicos Perdas durante o seguimento Expostos e não expostos podem ser

diferentes

Coorte Analítico Prospectivo

Estratégias para diminuir perdas Excluir pacientes com alta probabilidade de

perda Obter todas informações para futura

localização Dados pessoais, de 2 familiar ou parente

Contato periódico

Estudos ObservacionaisEstudos Observacionais

Caso-controleCaso-controle

Não doentes

DoentesDOENÇA

Retrospectivo

Não expostos

Expostos

Estudo Caso-Controle Parte da doença – doentes vs não doentes Retrospectivamente avalia exposição Útil para doenças raras (novas) ou com longo

período de latência

Estudo Caso-Controle Sínd. Reye AAS PRESENTE AUSENTE

SIM a b a + b

NÃO c d c + d

a + c b + d

Análise estatística – razão de risco = Odds Ratio

OR = A /C = A D Estimativa de RR B / D B C

Caso-Controle - Etapas Estabelecer população, critérios de inclusão e

exclusão Casos – todos que atenderam aos critérios da

amostra – casos incidentes Selecionar controles – seriam casos se ficassem

doentes – “matching” – pareamento conforme sexo, idade, nível social, etc. Amostra probabilistica da população Pacientes da mesma instituição Vizinhos, “melhor amigo”

Medir exposições – questionário, registro médico, investigações, etc

Caso-Controle – Fontes de erros

Casos e controle devem ter tido as mesmas

chances de exposição

Diagnóstico dos casos

Bias de memória

Não cego - tendenciosidade do investigador

ao medir exposição

Estudo Caso-Controle Vantagens

Estudo inicial para novas hipóteses Mais rápido e barato Possibilita estudar diversos fatores para um única

doença Ético

Desvantagens Dificuldade de obter os controles Não mede freqüência das doenças Retrospectivo – exposição pode ser difícil de ser

avaliada

Estudo Coorte Retrospectivo

Residente de DI

Residente clínica

Exposição no passado 1970

Câncer

Sem câncer

Sentido do estudo

Medida no momento atual2010

Residentes de Diagnóstico por imagem

Estudo Caso-Controle

Sem câncer

Com câncer

Médicos

Retrospectivo

Clinicos

DI

Coorte Analítico Retrospectivo

Vantagens Útil para doenças com longo período de latência Menos recursos financeiros e tempo

Desvantagens Controle limitado na obtenção da amostra e

medição de variáveis Dados incompletos ou inacurados

Doentesexpostos

não expostos

Não doentesexpostos

não expostos

PRESENTE

Estudo Transversal Analítico

Estudo Transversal Analítico

Vantagens Mais fácil e barato de ser realizado Gerador de hipóteses de associação

Desvantagens Não testa hipóteses, pois as variáveis são

medidas simultaneamente. Ex: Vitamina A x Câncer

Estudos Observacionais

• 1922-47 – incidência de

Ca pulmão aumentou de

612 para 9.287 casos

•1947 – Caso-controle

com 709 casos de Ca de

pulmão e controles.

•Associação de fumo e

Ca de pulmão

Estudos Observacionais

Estudo coorte com

40.000 médicos

londrinos

Confirmou

casualidade de fumo e

Ca pulmão

Estudos Observacionais

Resumo

Coorte Parte da exposição – expostos e não

expostos Desfechos detectados no seguimento Exposição medida antes da doença Possibilidade de medir incidência e risco

relativo

Resumo

Caso-Controle Parte da doença Casos selecionados pelo pesquisador a partir de

pacientes Controles selecionados por serem semelhantes Exposição é medida, reconstuida ou relembrada

após o inicio da doença Não podemos medir incidência ou risco Utiliza-se uma aproximação do RR ou seja o OR

Resumo

Transversal analítico Inicia-se com uma população definida Casos e não casos determinados num único

levantamento Exposição é medida juntamente com a

doença Não podemos medir incidência ou risco Utiliza-se uma aproximação do RR ou seja o

OR