RM das MamasPesando as Consequências

Luciano Fernandes Chala

Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

DI Diagnóstico por Imagem

Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Hospital do Coração

RM das MamasPesando as Consequências

Aula disponível no site:

www.spmastologia.com.br

www.di-virtual.com

Tópicos

• Quais as indicações com evidências científicas?

• Todas as RM das mamas são iguais?

• Como avaliar tecnicamente os exames?

• Quais os riscos e os problemas que podem surgir?

Mamografia

Mamas densas.

Jovens.

Alto risco (BRCA 1).

Subtipos histológicos:

Ca lobular invasivo.

CDIS de alto grau.

Redução da Sensibilidade

RM

Elevada Sensibilidade para

Carcinomas Invasivos e CDIS

Densidade mamária.

Tecido fibrocicatricial.

Radioterapia.

Implantes.

Reconstruções mamárias

Influenciada Não é Influenciada

Alto Risco para

Câncer de Mama

‣ Rastreio de mulheres assintomáticas.

‣ Pesquisa de câncer oculto em mulheres com metástases axilares.

‣ Estadiamento local e avaliação da mama contralateral.

‣ Doença residual em mulheres com margens positivas.

‣ Controle de QT neoadjuvante.

‣ Doença de Paget.

Mulher com Câncer

de Mama

Mulher com AP de

Câncer de Mama

‣ Rastreio de recidivas locais e câncer na mama contralateral.

‣ Avaliação de suspeita de recidiva nos métodos convencionais.

Outros

‣ Derrame papilar.

‣ Alterações palpáveis com US e MG negativos.

‣ Achados duvidosos na MG ou US.

‣ Avaliação de implantes.

• Estudos compararam o desempenho diagnóstico

resultante do acréscimo da RM á mamografia com ou

sem a US no rastreamento do câncer de mama em

mulheres com alto risco baseado na história familiar /

mutações nos genes BRCA 1/2.

Rastreamento do câncer de mama

Rastreamento do câncer de mama

Berg WA. AJR 2009; 192: 390 - 99

Alto risco familiar

MG e US normais

• Taxa de cânceres de intervalo < 10%.

• 50% tratavam-se de CDIS ou carcinomas invasivos < 1

cm.

• 79-88% sem envolvimento de linfonodos axilares.

Rastreamento do câncer de mama

Características tumorais

• Não há estudos randomizados comparando a

mortalidade, o estádio tumoral ou o número de cânceres

de intervalo em mulheres que realizaram e não

realizaram RM das mamas.

Rastreamento do câncer de mama

• Devido ás barreiras éticas e operacionais, a validação

de novos métodos no rastreamento do câncer de mama

tem sido baseado:

• Demonstração de um melhor desempenho diagnóstico

com a detecção de tumores adicionais em estadio

precoce.

• Suposição de um impacto na mortalidade.

Rastreamento do câncer de mama

Rastreamento do câncer de mama

Quando indicar?

American Cancer Society Guidelines for Breast Screening with MRI as a Adjunct to Mammography

Saslow et al. CA Cancer J Clin 2007; 57: 75-89

• Avaliacão da extensão local:

• Determinar a extensão da ressecção cirúrgica.

• Indicação de terapias neoadjuvantes.

• Avaliação da mama contralateral:

• Identificar tumores sincrônicos e permitir o tratamento

simultâneo.

Estadiamento local e avaliação da

mama contralateral

Estadiamento local

Informações clínicas relevantes

Detecção de focos tumorais ocultos na mamografia e na US

Modificação na terapia cirúrgica

Redução na taxa de recidiva e aumento na sobrevida

• 19 estudos mostraram que a RM detecta doença

adicional em 6-34% das mulheres (mediana=16%).

• 13 estudos mostraram que a RM modifica a terapia

cirúrgica em 7,8-33% das mulheres.

• Meta-análise mostrou conversão:

• Conservadora em mastectomia: 8,1%.

• Cirurgia mais extensa (mastectomia ou não): 11.3%.

Estadiamento local e avaliação da

mama contralateral

Houssami et al. J Clin Oncol 2008; 26: 3248-3258

54 anos

Carcinoma ductal invasivo unifocal na mamografia e US

Estadiamento local

Informações clínicas relevantes

Detecção de focos tumorais ocultos na mamografia e na US

Modificação na terapia cirúrgica

Redução na taxa de recidiva e aumento na sobrevida

?

• Detecção de câncer oculto na mama contralateral em

3,1% das mulheres.

• Valor preditivo negativo de 99% e baixo risco de câncer

oculto em 1 ano (0,3%).

Avaliação da mama contralateral

Resultados do ACRIN 6667

Lehman CD et al. N Engl J Med 2007; 356: 1295-303

• Não há estudos adequados mostrando que as

modificações terapêuticas secundárias aos tumores

adicionais encontrados na RM modifique ou não as

taxas de recorrência e sobrevida.

Estadiamento local

Questionamentos

• Temores de que a RM detecte focos tumorais que

seriam tratados pela radioterapia e aumente

desnecessariamente o número de mastectomias ou a

extensão das cirurgias conservadoras sem beneficios

para as mulheres.

Estadiamento local

Questionamentos

• Os tumores detectados pela RM não são

biologicamente menos significativos do que os

identificados pela MG e a US.

• Overtreatment é um problema inerente ao tratamento

do câncer de mama e não à RM.

Estadiamento local

Reflexão

• Não há estudos que definam que se beneficiam ou não do uso da

RM no estadiamento pré-operatório.

• Alguns grupos de mulheres teoricamente se beneficiariam mais:

• Jovens.

• Mamas densas.

• Carcinoma lobular invasivo.

• Extenso componente intraductal.

Estadiamento local

Indicações

• Avaliar a resposta tumoral durante o tratamento para

determinar ou não a continuidade da terapia.

• Avaliar a extensão da doença residual após o tratamento

para estabelecer a extensão da ressecção cirúrgica.

Avaliação da resposta á

quimioterapia neoadjuvante

• RM é o melhor do que os métodos convencionais e o

exame físico na avaliação da resposta terapêutica e

para estimar a doença residual após o tratamento.

• Não é necessária em todos os casos.

• Quando for utilizar é necessária uma RM pré-tratamento

para correlação.

Avaliação da resposta á

quimioterapia neoadjuvante

Tardivon et al. Eur Radiol 2006; 16: 2549–2558

• Avaliação da resposta durante o tratamento:

• Carcinoma lobular invasivo.

• Mamas densas.

• Doenças multicêntricas / multifocais.

• Lesões calcificadas.

• Puéperas.

• Avaliação da doença residual pós - tratamento:

• Candidatas á cirurgia conservadora.

• Extenso envolvimento da parede torácica.

Avaliação da resposta á

quimioterapia neoadjuvante

Pré-QT

Pré-QT

Pós-QT

Pós-QT

• Identificação do tumor primário:

• Garante que ele será tratado.

• Escolha do melhor tratamento.

• Revisão de 6 estudos:

• Sensibilidade: 94%.

• Especificidade: 94-100%.

Tumor primário oculto

Orel S. J Clin Oncol 2008; 26: 703-711.

• Rastrear de recidivas locais e na mama contralateral em

mulheres assintomáticas (ver alto risco).

• Determinar se achados duvidosos nos métodos

convencionais tratam-se de alterações fibrocicatriciais

ou de recidiva tumoral.

Recidiva local

• RM é o método mais específico para diferenciar

alterações fibrocicatriciais e recidiva local com VPN de

98,7% e 100% em dois estudos.

• Estimulado seu uso para identificar quais mulheres

devem ou não realizar a biópsia percutânea de achados

suspeitos nos métodos convencionais.

Recidiva local

Belli P. et al Breast Cancer Res Treat 2002; 73: 223 – 235

Preda L et al. Breast Cancer Res 2006, 8: R53

Cirurgia conservadora há 6 anos

• Avaliar a extensão da doença residual em mulheres com

margens positivas.

• Especialmente útil quando a RM para estadiamento local

pré - cirúrgico não foi realizada.

• Estabelecer se a ampliação da cirurgia conservadora ou

a mastectomia é a terapia mais adequada.

Doença residual

Morris EA. Radiol Clin North Am 2007; 45:863-880

Carcinoma lobular invasivo + CDIS com margens

positivas

• Nº de parâmetros influenciam a qualidade das imagens

na RM é maior do que na MG e na US.

• Variações entre os exames com impacto nos resultados

da prática clínica e dos estudos científicos.

• Existem parâmetros que podem ser escolhidos pelo

radiologista, mas alguns são ¨ obrigatórios ¨.

Avaliação técnica da RM

Protocolos de exame

ImplantesDetecção e caracterização de

lesões mamárias

Seqüência T2 e T1 dinâmica

• Dinâmica porque é realizada

antes e multiplas vezes após a

administração do contraste IV.

• Obrigatório o uso do contraste

IV.

• Não é utilizado

contraste IV.

• Seqüências T2

específicas para

implantes.

Pré - contraste 2º Pós - contraste 1º Pós - contraste

3º Pós - contraste 4º Pós - contraste 5º Pós - contraste

Tempo entre cada série pós contraste é chamada de

resolução temporal

• Equipamentos de campo fechado com campo magnético

de pelo menos 1,5T.

• Bobina dedicada para mama.

• Posicionamento em decúbito ventral com mamas

centradas e pendentes no interior da bobina com

visualização da parede torácica.

• Evitar movimentações da paciente durante o exame.

RM das mamas

Requisitos ¨ obrigatórios ¨

Movimentação da paciente

• FOV: 18-22 cm por mama.

• Espessura de 1 a 3 mm.

• Resolução temporal de 60 a 120 segundos.

• Forma de saturação de gordura.

• Saturação seletiva.

• Subtração.

RM das mamas

Requisitos ¨obrigatórios¨

Supressão ativa Subtração

Riscos e problemas

Armstrong K et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 516-526

• Especificidade e o VPP das biópsias indicadas pela RM que atualmente

são similares ao observado na mamografia e maior do que na US.

• Problema é a dificuldade para se investigar as alterações identificadas

somente pela RM.

• Biópsias orientadas pela RM são pouco acessíveis devido a baixa

disponibilidade e o alto custo.

Especificidade

Kuhl C. Radiology 2007; 244: 356–378

Lord SJ et al. Eur J Cancer 2007; 43: 1905 - 1917

• Detecção de cânceres que não iriam causar a morte

ou outros problemas ao longo da vida.

• 1/3 dos cânceres detectados pela mamografia são

overdiagnosis.

• Acredita-se que isto seja menos freqüente com a RM

(Khul CK, personal comunication 2009)

Overdiagnosis

Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. BMJ 2009; 339: 1-8