Roberta Barros da Costa Parreira - bvssp.icict.fiocruz.br
110
0 Roberta Barros da Costa Parreira Detecção de eventos adversos a medicamentos em idosos hospitalizados Rio de Janeiro 2016
Transcript of Roberta Barros da Costa Parreira - bvssp.icict.fiocruz.br
0
Roberta Barros da Costa Parreira
Detecção de eventos adversos a medicamentos em idosos hospitalizados
Rio de Janeiro
2016
Roberta Barros da Costa Parreira
Detecção de eventos adversos a medicamentos em idosos hospitalizados
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública,
do Departamento de Epidemiologia e Métodos
Quantitativos em Saúde da Escola Nacional de
Saúde Pública Sérgio Arouca, na Fundação
Oswaldo Cruz, como requisito parcial para a
obtenção do título de mestre em Ciências na área
de concentração: Epidemiologia Geral.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Enirtes Caetano Prates
Melo
Co-orientadora: Profª Drª Lusiele Guaraldo
Rio de Janeiro
2016
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
P258d Parreira, Roberta Barros da Costa
Detecção de eventos adversos a medicamentos em idosos
hospitalizados. / Roberta Barros da Costa Parreira. -- 2016.
109 f. : tab. ; graf.
Orientador: Enirtes Caetano Prates Melo
Lusiele Guaraldo
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2016.
1. Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a
Medicamentos. 2. Segurança do Paciente. 3. Hospitalização.
4. Idoso.I. Título.
CDD – 22.ed. – 615.1
Roberta Barros da Costa Parreira
Detecção de eventos adversos a medicamentos em idosos hospitalizados
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública,
do Departamento de Epidemiologia e Métodos
Quantitativos em Saúde da Escola Nacional de
Saúde Pública Sérgio Arouca, na Fundação
Oswaldo Cruz, como requisito parcial para a
obtenção do título de mestre em Ciências na área
de concentração: Epidemiologia Geral.
Aprovada em: 19 de abril de 2016.
Banca Examinadora:
Prof.ª Dr.ª Fabiola Giordani Cano
Prof. Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Enirtes Caetano Prates Melo
Co-orientadora: Profª Drª Lusiele Guaraldo
Rio de Janeiro
2016
A Deus por permitir minha existência. Aos meus pais por terem me dado tantas oportunidades de crescimento. Ao meu irmão pelo carinho e demonstração de persistência. Ao meu marido pela compreensão, incentivo, disponibilidade e amor. Ao meu filho pela alegria, paz e energia. À minha pequena que me deu ainda mais impulso.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela oportunidade da minha existência e pela minha capacidade de
pensar.
À minha orientadora Enirtes Caetano Prates Melo pela disposição, compreensão e
paciência.
À minha co-orientadora Lusiele Guaraldo pela gentileza, atenção aos detalhes e
prontidão.
À equipe de especialistas que colaboraram com meu trabalho – Karla Araujo Maciel,
Flavia de Frias Gonçalves, Virginia Maria Machado Lessa, Keroulay Estebanez Roque – pela
disponibilidade e pelas ótimas discussões.
Ao diretor do hospital Dr. Gabriel Pimenta de Moraes Neto que permitiu o início da
pesquisa e o acesso aos dados do hospital com vistas à melhora da organização institucional.
Aos membros da Clínica Médica – Gloria Maria de Oliveira, Antônio Carlos Mendes
Tavares Seda, Alessandra Silva de Almeida, toda a equipe de staffs e residentes - pelo estímulo
e incentivo constantes, por cederem o espaço de trabalho e por acreditarem na minha
capacidade.
Às acadêmicas Anna Carollina Pinto Ferreira (Carol) e Raphaela Nóbrega Ramos
(Rapha) pela presença, ajuda, amizade e estímulo.
Ao Sr. Luiz Carlos de Araújo Rodrigues e a toda a equipe do Arquivo Médico, que
gentilmente estavam a postos para meus pedidos de prontuários.
À Fernanda da Silva Daco da SIA e Nadja Garrido Tavares da Estatística, que foram
muito solícitas.
À Profª Suely Rozenfeld, que abriu as portas para minhas ideias.
À Renata Borges, minha amiga do mestrado, por ouvir minhas lamúrias e me estimular
constantemente.
Aos funcionários da biblioteca da Ensp, principalmente Valtecir dos Santos Ambrosio,
sempre de braços abertos e muito simpáticos.
À Audrey Fisher que, mesmo sem me conhecer, me ajudou prontamente com o
formulário do Access.
A todos os professores do mestrado de Epidemio pela dedicação e pelo conhecimento
transmitido.
Ao Prof. Walter Mendes, que parou para ouvir uma ideia embrionária e me impulsionou.
Aos meus pais, Ana Lucia Attayde e João Roberto Costa que sempre me estimularam a
estudar, acreditaram em mim e ainda me ajudaram com o filhote. Ao meu irmão Felipe Barros,
que mesmo longe, me estimulou e torceu por mim.
À Rosane Fernandes Parreira, Eliane Queiroz e D. Edineia Queiroz (in memorian), que
também me ajudaram com o filhote.
Ao filhote Mateus Parreira pela alegria constante e pela ressignificação da vida.
À pequena Beatriz Parreira que ainda está por vir e acabou “agilizando” minha
dissertação.
Ao meu marido Carlos Augusto Parreira, que me incentivou, topou a “barra” financeira
e o retorno aos plantões noturnos e de fim de semana, cuidou do filhote na minha ausência e,
ainda por cima, não reclamou. Uma pessoa definitivamente indispensável para meu sucesso.
Sem vocês, nada disso seria possível.
RESUMO
O presente estudo objetivou avaliar os eventos adversos a medicamentos (EAM)
ocorridos em idosos hospitalizados, em uma unidade federal localizada no Rio de Janeiro.
Foram avaliadas 176 internações de 175 idosos de 60 a 96 anos admitidos nos meses de janeiro,
abril e julho de 2014. Foi utilizado um instrumento de detecção empregando rastreadores de
EAM baseado na metodologia do Institute of Healthcare Improvement (IHI). A avaliação
longitudinal das internações compôs uma coorte retrospectiva, na qual foram encontrados 1641
rastreadores em 3584 pacientes-dia, o que equivale à taxa de cerca de 46 rastreadores por 100
pacientes-dia. Dos pacientes, foram encontrados 146 (82,9%) com ao menos um rastreador. Os
casos com potenciais EAM (n=84) foram encaminhados para reunião de consenso
interdisciplinar para o diagnóstico. Foram detectados 75 EAM em 28,9% dos pacientes, com
uma taxa de 42,6 EAM por 100 pacientes. A hipotensão arterial foi o EAM mais encontrado,
correspondendo a 66,7% dos eventos, seguida de náuseas e vômitos, hipoglicemia e
nefrotoxicidade. As classes farmacológicas mais envolvidas nos EAM foram as que atuam no
aparelho cardiovascular (44,2%) e no sistema nervoso central (34,1%); o medicamento mais
envolvido foi a dipirona. Em 22,7% (17) dos EAM verificou-se a presença de interações
medicamentosas suspeitas, ocorridas em oito pacientes O rastreador “uso de antieméticos” foi
o mais encontrado (705; 43%), seguido de “hipotensão/sedação excessiva” (460; 28%) e
“suspensão abrupta de medicamento” (259; 15,8%), porém o rastreador com maior rendimento
foi “glicose<50mg/dL”, seguido de “hipotensão/sedação excessiva” e “ureia ou creatinina
aumentada”. O tempo de internação e o número de medicamentos utilizados estiveram
associados à ocorrência de EAM.
Palavras-chave: Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos.
Segurança do paciente. Hospital. Idoso.
ABSTRACT
This study aimed to evaluate adverse drug events (ADE) occurred in hospitalized elderly
in a federal unit located in the city of Rio de Janeiro. 176 admissions of 175 older patient (60
to 96 years old) were evaluated in three months of analysis (January, April and July of 2014).
A detection instrument employing ADE trackers based on the methodology of the Institute of
Healthcare Improvement (IHI) was used. Longitudinal evaluation of admissions composed a
retrospective cohort study, in which were found 1641 triggers in 3584 patients-day, equivalent
to 46 triggers per 100 patient-day. 146 (82.9%) of the patients evaluated had at least one trigger.
The potential ADE cases (n = 84) were reviewed by a multidisciplinary team. A total of 75
ADE were detected in 28.9% of total patients, with a rate of 42.6 ADE per 100 patients. The
most frequent ADE found in the study was hypotension, corresponding to 66.7% of the total
events, followed by nausea and vomiting, hypoglycemia and nephrotoxicity. The Anatomical
Therapeutic Chemical (ATC) groups most frequently associated with ADE were C
(cardiovascular system - 44.2%) and N (central nervous system - 34.1%); dipyrone was the
most commonly drug implicated in ADE. In 22.7% (17) of the ADE the presence of suspected
drug interactions was verified in eight patients. The trigger "anti-emetic administration" was
the most frequent (705; 43%), followed by "over-sedation/hypotension" (460; 28%) and "abrupt
medication stop" (259; 15.8%), but the trigger with highest yield was "glucose less than 50
mg/dL," followed by "over-sedation/hypotension" and "rising BUN or serum creatinine two
times (2x) over baseline". The length of stay and the number of used drugs were associated
with the occurrence of ADE.
Keywords: Adverse drug event. Patient safety. Hospital. Elderly.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Pág.
Figura 1 – Taxa de fertilidade e expectativa de vida ao nascer no mundo de 1950 a
2050
17
Figura 2 – Pirâmide Populacional (valores relativos), Brasil, 2000 18
Figura 3 – Quantidade de doenças crônicas autorreferidas por adultos de 18 anos ou
mais na Pesquisa Nacional de Avaliação da Saúde e Nutrição (NHANES), segundo
faixa etária, Estados Unidos da América (EUA), 2012 (Distribuição percentual)
19
Figura 4 – Prevalências de doenças crônicas segundo idade e ano. PNAD/Brasil,
2003 e 2008
20
Figura 5 – Relação entre eventos adversos a medicamentos (EAM), reações
adversas a medicamentos (RAM) e erros de medicação
26
Figura 6 – Modelo teórico proposto – aspectos do envelhecimento 37
Figura 7 – Modelo teórico proposto – aspectos da hospitalização 38
Figura 8 – Fluxograma de elegibilidade e identificação de EAM dos pacientes
internados no hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014
46
Figura 9 – Fluxograma de identificação de eventos adversos a medicamentos (EAM)
dos pacientes internados no hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014
51
Figura 10 – Duração dos eventos adversos a medicamentos, segundo grau de dano
classificado pelo National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCCMERP), hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014
62
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Número de medicamentos utilizados, segundo faixa etária em adultos e
idosos não institucionalizados, Pesquisa Nacional de Avaliação da Saúde e Nutrição
(NHANES), EUA 2007 a 2010
22
Tabela 2 – Distribuição de diagnósticos segundo Classificação Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) de pacientes internados no
hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014
57
Tabela 3 – Distribuição de causa da admissão segundo Classificação Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) de pacientes internados no
hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014
58
Tabela 4 – Características demográficas dos pacientes internados no hospital Y,
segundo a ocorrência de EAM, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014 59
Tabela 5 – Distribuição de condições clínicas classificadas segundo Índice de
Charlson segundo ocorrência de EAM, hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e
julho de 2014
60
Tabela 6 – Distribuição de eventos adversos a medicamentos segundo tipo, hospital
Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014 61
Tabela 7 – Medicamentos envolvidos nos eventos adversos em pacientes internados
no hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014 63
Tabela 8 – Medicamentos suspeitos envolvidos em eventos adversos a medicamentos
com hipotensão, no hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014 64
Tabela 9 – Classes de medicamentos envolvidas em eventos adversos com hipotensão,
segundo o primeiro nível da classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC),
hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014 65
Tabela 10 – Interações medicamentosas envolvidas nos EAM, hospital Y, Rio de
Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014 65
Tabela 11 – Fatores associados à ocorrência de EAM, hospital Y, Rio de Janeiro,
janeiro, abril e julho de 2014 (total e subgrupo com >90% das prescrições disponíveis) 67
Tabela 12 – Características dos rastreadores, hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril
e julho de 2014 68
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Eventos adversos a medicamentos (EAM) em pacientes hospitalizados,
identificados por rastreadores, Brasil 29
Quadro 2 – Descrição do Cálculo Amostral 43
Quadro 3 – Critérios de rastreamento de eventos adversos a medicamentos (EAM),
local de busca e racionalidade 47
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AIH Autorização de Internação Hospitalar
ATC Anatomical Therapeutic Chemical
AVE Acidente vascular encefálico
BRA Bloqueador de receptor de angiotensina
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde
CNS Conselho Nacional de Saúde
CPF Cadastro de Pessoa Física
DESA Department of Economic and Social Affairs
DP Desvio-padrão
EAM Evento Adverso a Medicamento
EUA Estados Unidos da América
GTT Gastrostomia
GIFA Gruppo Italiano di Farmacovigilanza nell’Anziano Sample
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de confiança
ICC Índice de Comorbidades de Charlson
IECA Inibidor de enzima conversora de angiotensina
IHI Institute of Healthcare Improvement
IM Intramuscular
INR International Normalized Ratio
IOM Institute of Medicine
IV Intravenoso
NCC MERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
OFT Oftalmológico
OMS Organização Mundial de Saúde
OR Odds ratio
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente
RAM Reação Adversa a Medicamento
SAI Serviço de Internação e Alta
SC Subcutânea
SISREG Sistema Nacional de Regulação
SL Sublingual
SNC Sistema nervoso central
SNE Sonda nasoentérica
SNG Sonda nasogástrica
SOG Sonda orogástrica
SOE Sonda oroentérica
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VO Via oral
VR Via retal
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................... 16
1.1. ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA.... 17
1.2. USO DE MEDICAMENTOS EM IDOSOS.................................................................. 21
1.3. SEGURANÇA NO USO DE MEDICAMENTOS........................................................ 23
1.4. MODELO TEÓRICO.................................................................................................... 32
2. JUSTIFICATIVA........................................................................................................... 39
3. OBJETIVOS.................................................................................................................... 40
4. MATERIAIS E MÉTODOS........................................................................................... 41
4.1. POPULAÇÃO................................................................................................................ 41
4.2. FONTE DE DADOS...................................................................................................... 41
4.3. AMOSTRA.................................................................................................................... 42
4.4. COLETA DE DADOS................................................................................................... 43
4.5. VARIÁVEIS SELECIONADAS................................................................................... 52
4.6. ANÁLISE DE DADOS................................................................................................. 53
5. RESULTADOS............................................................................................................... 55
5.1. CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO GERAL..................................................... 55
5.2. CARACTERÍSTICAS DOS EAM................................................................................ 60
5.3. CARACTERÍSTICAS DOS MEDICAMENTOS ENVOLVIDOS NOS EAM........... 62
5.4. MODELOS EXPLICATIVOS....................................................................................... 66
5.5. PERFIL DOS RASTREADORES................................................................................. 68
6. DISCUSSÃO.................................................................................................................... 69
7. CONCLUSÃO.................................................................................................................
79
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................. 81
APÊNDICES........................................................................................................................ 90
APÊNDICE A. FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS.......................................... 90
APÊNDICE B. EXAMES LABORATORIAIS................................................................ 91
APÊNDICE C. FICHA DE COLETA DE MEDICAMENTOS..................................... 92
APÊNDICE D. CRITÉRIOS DE RASTREAMENTO................................................... 93
APÊNDICE E. EAM E REUNIÃO DE CONSENSO...................................................... 94
APÊNDICE F. NARANJO POR MEDICAMENTO E/OU PAR DE INTERAÇÃO
MEDICAMENTOSA......................................................................................................... 96
APÊNDICE G. CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO SEGUNDO
DISPONIBILIDADE DE PRESCRIÇÕES, HOSPITAL Y, RIO DE JANEIRO,
JANEIRO, ABRIL E JULHO DE 2014............................................................................
97
APÊNDICE H. DIFERENÇA ESTATÍSTICA DA PRESENÇA DE
COMORBIDADES ENTRE OS GRUPOS SEGUNDO DISPONIBILIDADE DE
PRESCRIÇÕES (>=90% VS <90%).................................................................................
98
APÊNDICE I. FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E
PESQUISA.......................................................................................................................... 99
ANEXOS.............................................................................................................................. 104
ANEXO A. CATEGORIA DO EAM SEGUNDO GRAU DO DANO (NCC
MERP).................................................................................................................................. 104
ANEXO B. ALGORITMO PARA ERROS DE MEDICAÇÃO SEGUNDO
CATEGORIAS DO NCC MERP....................................................................................... 105
ANEXO C. ALGORITMO DE NARANJO..................................................................... 106
ANEXO D. ÍNDICE DE COMORBIDADES DE CHARLSON.................................... 107
ANEXO E. DECODIFICAÇAO DO CID.10 PARA AS COMORBIDADES DO
ÍNDICE DE CHARLSON.................................................................................................. 108
ANEXO F. CLASSIFICAÇÃO ANATOMICAL THERAPEUTIC CHEMICAL
(ATC) – 1º NÍVEL............................................................................................................... 109
16
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional trouxe modificações no âmbito da Saúde Pública
(KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987). O acúmulo de comorbidades e a medicalização do
envelhecimento propiciaram um cenário de maior utilização de medicamentos pelo grupo etário
de idosos (HILMER; FORD, 2009; SILVA et al., 2012). Grande parte das internações
hospitalares concentram-se entre idosos (SILVEIRA et al., 2013). O uso de polifarmácia e
alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas tornam essa faixa etária mais propensa a
desenvolver eventos adversos a medicamentos nos diferentes contextos de atenção à saúde
(HARUGERI et al., 2011; HILMER; FORD, 2009; KLOPOTOWSKA et al., 2013a; MALANI;
VAITKEVICIUS; ORRINGER, 2009; ONDER et al., 2010; PASSARELLI; JACOB-FILHO;
FIGUERAS, 2005; ROZENFELD, 2003; SZLEJF et al., 2012).
Conforme definição proposta pela Organização Mundial de Saúde para a área de
Segurança do Paciente, evento adverso a medicamento (EAM) é qualquer dano (doença,
incapacidade, lesão, sofrimento ou morte) infligido ao paciente que seja causado por
medicamentos. Os EAM podem apontar falhas relacionadas à assistência ao paciente (OMS,
2009) (SHERMAN et al., 2009).
A ocorrência de EAM em idosos hospitalizados traz inúmeras consequências, tais como
aumento de custos financeiros (PAGE; RUSCIN, 2006), demanda por medidas de suporte de
vida ou aumento da mortalidade hospitalar. Tais consequências têm relevância na Saúde
Pública e podem ser evitadas, especialmente entre EAM desnecessários. A preocupação em
torno do tema engloba a monitoração constante do EAM, a investigação de fatores associados
ao EAM e a implementação de medidas preventivas, tais como o treinamento das equipes
assistenciais.
No Brasil, há poucos estudos sobre o tema em idosos, embora existam técnicas
consolidadas de detecção de EAM, aplicadas internacionalmente, utilizando delineamentos
prospectivos (GRAY et al., 1998; HARUGERI et al., 2011; ONDER et al., 2010;
PASSARELLI; JACOB-FILHO; FIGUERAS, 2005; SZLEJF et al., 2012); retrospectivos
(KLOPOTOWSKA et al., 2013a; SIKDAR et al., 2012); empregando sinais de alerta; ou outros
(GRAY et al., 1998; HARUGERI et al., 2011; ONDER et al., 2010; PASSARELLI; JACOB-
FILHO; FIGUERAS, 2005; SZLEJF et al., 2012).
17
Esta dissertação tem o objetivo de contribuir com o estudo de EAM em idosos
hospitalizados numa unidade pública federal.
1.1 – Envelhecimento populacional e transição epidemiológica
A transição demográfica se caracteriza pela mudança do cenário de elevadas taxas de
fecundidade e mortalidade para aquele com taxas reduzidas (PAIM et al., 2011). Expressa o
aumento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional.
Observa-se redução das taxas de fertilidade acompanhada do aumento da expectativa de
vida no período de 1950 a 2050 (UNITED NATIONS, POPULATION DIVISION, 2001)
(Figura 1). O aumento da expectativa de vida se deve à redução da mortalidade, especialmente
a infantil (CHAIMOWICKZ, 2013). No Brasil, já em 2000, a proporção de indivíduos com 60
anos ou mais era de 8,6% (Figura 2).
Figura 1 – Taxa de fertilidade e expectativa de vida ao nascer no mundo de 1950 a 2050
Fonte: United Nations, Population Division, Department of Economic and Social Affairs (DESA), 2001
Simultaneamente às transformações demográficas, ocorreram mudanças nas tendências
de mortalidade e morbidade. Verifica-se redução da mortalidade por doenças transmissíveis e
incremento de doenças crônicas (LEBRÃO, 2007); mudanças que acarretaram transformações
na sociedade, dentre elas o aumento na demanda por serviços de Saúde pela crescente
18
população de idosos (BRITO et al., 2013; GURALNIK; FERRUCCI, 2009; KALACHE;
VERAS; RAMOS, 1987; LIMA-COSTA; VERAS, 2003).
Em países em desenvolvimento como o Brasil, a morbimortalidade por doenças crônicas
não transmissíveis, somada às causas externas, se sobrepõe à reemergência de doenças
transmissíveis, tornando mais complexa a demanda por serviços de Saúde (KALACHE;
VERAS; RAMOS, 1987).
Figura 2 – Pirâmide Populacional (valores relativos), Brasil, 2000
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 2010
Mudanças de necessidades da população idosa no âmbito do sistema de Saúde,
motivadas principalmente pela duração maior de doenças crônicas, acarretaram aumento na
demanda por assistência multiprofissional e elevação de custos, sobretudo no cuidado de idosos
dependentes, exigindo a reflexão por novos modelos de enfrentamento (BRITO et al., 2013;
KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987).
A quantidade de doenças crônicas aumenta conforme o envelhecimento, segundo a
Pesquisa Nacional de Avaliação da Saúde e Nutrição (NHANES), que monitora as condições de
19
saúde da população civil norte-americana não institucionalizada realizada em 2012 (Figura 3).
Foram consideradas as seguintes doenças crônicas: hipertensão arterial sistêmica (HAS),
coronariopatia, acidente vascular encefálico (AVE), diabetes, câncer, osteoartrose, hepatite,
nefropatia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma. Há uma relação diretamente
proporcional entre o aumento da faixa etária e o aumento da quantidade de doenças crônicas
autorreferidas. Nas faixas etárias de pessoas mais idosas, há menor proporção de indivíduos
com uma ou nenhuma doença crônica (CDC, 2013).
Figura 3 – Quantidade de doenças crônicas autorreferidas por adultos de 18 anos ou mais na
Pesquisa Nacional de Avaliação da Saúde e Nutrição (NHANES), segundo faixa etária,
Estados Unidos da América (EUA), 2012 (Distribuição percentual)
Fonte: Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2013
Resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD), comparando os
anos de 2003 e 2008, mostram aumento da prevalência de um ou mais problemas de saúde,
conforme aumento da idade. A partir de 70 anos esse padrão se estabiliza em ambos os sexos
(BARROS et al., 2011). Entre as doenças crônicas e os problemas de saúde mais prevalentes
nos idosos estão, em ordem decrescente, a hipertensão, a doença de coluna, a artrite, a
cardiopatia, o diabetes, a depressão, entre outros (BARROS et al., 2011). Com o aumento da
idade, a prevalência cresce para a maior parte das comorbidades avaliadas, como
artrite/reumatismo, cardiopatias, insuficiência renal crônica e câncer. Já no caso de hipertensão,
diabetes, doenças de coluna/costas e depressão, a prevalência aumenta com a idade, porém
mantém-se estável a partir dos 60 anos de idade (Figura 4). Cerca de 12% dos indivíduos
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
18 a 44 anos 45 a 64 anos 65 a 74 anos 75 anos oumais
4 ou mais
2 a 3
0 a 1
20
portadores de doença crônica relataram hospitalização nos últimos doze meses, enquanto a
proporção entre aqueles sem doenças crônicas foi de 5,41% (BARROS et al., 2011).
Figura 4 – Prevalência de doenças crônicas segundo idade e ano. PNAD/Brasil, 2003 e 2008
Fonte: BARROS et al., 2011
21
1.2 – Uso de medicamentos em idosos
Em virtude do envelhecimento populacional e do acúmulo de doenças crônicas, o uso
contínuo de medicamentos em esquemas terapêuticos mais complexos faz-se necessário. O
tratamento dos idosos, encarado atualmente de forma menos niilística, passa pelo aumento de
medicalização associado à baixa aplicação de medidas não farmacológicas disponíveis e, por
vezes, polifarmácia inadequada (HILMER; FORD, 2009; ROZENFELD, 2003; SILVA et al.,
2012).
Além do envelhecimento populacional e do acúmulo de morbidades, o crescente uso de
medicamentos tem sido influenciado em parte pelo cenário atual da indústria farmacêutica
marcado por técnicas intensivas de marketing voltadas para o incentivo à medicalização,
direcionadas aos pacientes e aos médicos prescritores (CASTRO, 2000).
Nos EUA, o uso de medicamentos difere entre as populações de adultos jovens e de
idosos, sendo que os últimos utilizam mais medicamentos (Tabela 1). A Pesquisa Nacional de
Avaliação da Saúde e Nutrição (NHANES) que monitora as condições de saúde da população
civil norte-americana de adultos jovens e idosos não institucionalizados realizada em 2012
evidenciou que entre os que não usaram medicamentos nos últimos 30 dias, 69,2% tinham entre
18 a 44 anos de idade e 3,9% tinham 65 anos ou mais. Entre aqueles que utilizaram cinco
medicamentos ou mais, 10,8% tinham de 18 a 44 anos e 47,5% correspondiam à população de
65 anos ou mais (CDC, 2013).
Estimativas de países europeus corroboram esses achados. Estudo na França
demonstrou que, apesar de a população de idosos representar cerca de 15%, um terço das
prescrições medicamentosas eram direcionadas para essa faixa etária (PAILLE, 2004).
Na farmacologia do envelhecimento é preciso considerar duas dimensões: a
farmocinética e a farmacodinâmica. Algumas peculiaridades são encontradas, especialmente o
aumento da variabilidade interindividual das respostas fisiológicas decorrente da
heterogeneidade do envelhecimento (BUXTON; BENET, 2011; SPINEWINE et al., 2007).
A absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção são processos da
farmacocinética (BUXTON; BENET, 2011). A absorção pouco se modifica no envelhecimento
saudável, apesar de alterações fisiológicas como diminuição da motilidade do trato digestivo,
redução da acidez gástrica e redução do fluxo sanguíneo do trato digestivo ocorrerem
frequentemente. Considerando o envelhecimento patológico, as alterações de hábitos
alimentares, o uso de medicamentos que intensifiquem as alterações fisiológicas e o uso de
22
automedicação, como laxativos e antiácidos, promovem modificações da absorção
(PASSARELLI, 2005).
Tabela 1 – Número de medicamentos utilizados, segundo faixa etária em adultos e idosos não
institucionalizados, Pesquisa Nacional de Avaliação da Saúde e Nutrição (NHANES), EUA
2007 a 2010
Faixa etária Total Nenhum
medicamento
1 a 4
medicamentos
5 medicamentos
ou mais
18-44 anos 48,9 69,2 40,7 10,8
45-64 anos 34,5 26,9 39,8 41,7
65 anos ou mais 16,6 3,9 19,5 47,5
Fonte: CDC, 2013
Conforme a lipossolubilidade ou hidrossolubilidade do fármaco, o volume de
distribuição pode se alterar segundo mudanças na composição corporal (aumento de tecido
adiposo, redução da água corporal e da massa magra). Nos idosos, há aumento do volume de
distribuição dos fármacos hidrossolúveis, como o paracetamol, e redução do volume de
distribuição dos fármacos lipossolúveis, como o diazepam (SETH, 2009).
Em casos de múltiplas comorbidades, desnutrição, insuficiência renal ou hepática, há
queda dos níveis de albumina sérica, com consequente aumento da fração livre de fármacos que
se ligam a proteínas plasmáticas, alterando a farmacodinâmica, a excreção e o metabolismo da
substância farmacologicamente ativa (SETH, 2009).
Com a redução na atividade das enzimas do citocromo P450, o metabolismo dos
medicamentos pode se alterar nos idosos (SETH, 2009). O clearance hepático apresenta-se
reduzido devido à diminuição de fluxo sanguíneo hepático, assim como o clearance renal, por
redução da filtração glomerular ocasionada por perda glomerular, fibrose intersticial,
aterosclerose e atrofia dos túbulos renais. Tais efeitos podem reduzir a excreção de
determinados fármacos (BUXTON; BENET, 2011).
Tratando-se de farmacodinâmica, o sistema cardiovascular e o sistema nervoso central
(SNC) são os mais sensíveis às alterações fisiológicas do envelhecimento. Quanto ao sistema
cardiovascular, existe maior risco de hipotensão e, em relação ao SNC, maior risco de redução
do nível de consciência (BUXTON; BENET, 2011), confusão mental, alucinações e delirium
(MALANI; VAITKEVICIUS; ORRINGER, 2009).
23
Considera-se um desafio a adequada prescrição medicamentosa para o idoso dadas as
suas singularidades, por exemplo: a presença da síndrome da fragilidade em determinados
indivíduos, a presença de múltiplas comorbidades, a polifarmácia (uso de cinco ou mais
medicamentos) e as interações medicamentosas (ARDUINO; MANGONI, 2012; HILMER;
FORD, 2009; MALANI; VAITKEVICIUS; ORRINGER, 2009; MANGONI; JACKSON,
2004; MCLEAN; LE COUTEUR, 2004; PASSARELLI, 2005). Além disso, a falta de rotinas
para a segurança na prescrição de medicamentos contribui para o surgimento de EAM
desnecessários em idosos. São exemplos de práticas que favorecem a segurança no uso de
medicamentos: checagem de alergia a medicamentos; dupla checagem de doses de
medicamentos; ajuste de doses conforme a função renal; e reconhecimento de potenciais
interações medicamentosas (MALANI; VAITKEVICIUS; ORRINGER, 2009).
1.3 - Segurança no uso de Medicamentos
A despeito dos inegáveis benefícios da terapêutica farmacológica, é preciso considerar
os eventuais riscos inerentes a ela. A Segurança do Paciente é definida como a redução a um
mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2013).
Para o estudo da Segurança de Medicamentos, alguns conceitos essenciais devem ser
explorados, com base no Glossário de Termos Relacionados à Segurança do Paciente e Uso de
Medicamentos (COMMITTEE OF EXPERTS ON MANAGEMENT OF SAFETY AND
QUALITY IN HEALTH CARE, 2005).
Um evento adverso é caracterizado por dano não intencional infligido ao paciente
decorrente de um ato, comissão ou omissão do cuidado de saúde prestado, não justificado por
condição de saúde ou doença adjacente. Eventos adversos a medicamentos incluem qualquer
dano, leve, moderado ou grave, causado pelo uso de um medicamento com finalidade
terapêutica, definição que engloba reações adversas a medicamentos (RAM) e erros de
medicação (COMMITTEE OF EXPERTS ON MANAGEMENT OF SAFETY AND
QUALITY IN HEALTH CARE, 2005). A Organização Mundial da Saúde (OMS) define RAM
como “qualquer resposta prejudicial ou indesejável e não intencional que ocorre com
medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico,
tratamento de doença ou para modificação de funções fisiológicas” (OMS, 1972).
24
Erros de medicação são definidos como qualquer evento evitável que possa ser causado
pelo uso inadequado de medicamentos ou que cause dano ao paciente enquanto o medicamento
está sob controle de um profissional de saúde, paciente ou consumidor. Isso inclui os erros de
prescrição, de rotulagem, de armazenamento, de nomenclatura, de dispensação, de distribuição,
de administração, de educação, de monitoramento e de uso (NATIONAL COORDINATION
COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION, 2014) (Figura
5).
Quanto ao mecanismo, as RAM podem ser classificadas como tipo A e tipo B. As
primeiras são responsáveis por 70 a 80% dos casos, associadas a características dos fármacos,
previsíveis e geralmente dose-dependentes; já o tipo B, idiossincrásicas ou alérgicas, e
geralmente não são dose-dependentes (CLASSEN et al., 1991).
São consideradas RAM graves reações que trazem risco ou resultam em morte,
requerem internação hospitalar, prolongam a hospitalização, resultam em incapacidade,
deficiência persistente ou significativa, ou se manifestam como anomalias congênitas
(COMMITTEE OF EXPERTS ON MANAGEMENT OF SAFETY AND QUALITY IN
HEALTH CARE, 2005). A relação entre EAM e erros de medicação está representada na Figura
6. Alguns erros de medicação podem se tornar EAM – são os EAM potenciais. Quando os erros
de medicação causam danos, o EAM é denominado evitável ou desnecessário. Pressupõe-se
que se os protocolos recomendados para uma assistência terapêutica adequada forem seguidos,
o evento desnecessário não acontecerá (COMMITTEE OF EXPERTS ON MANAGEMENT
OF SAFETY AND QUALITY IN HEALTH CARE, 2005).
As condições em que o dano não foi decorrente de um erro, mas sim do risco intrínseco
ao uso do medicamento, são denominadas EAM não evitáveis ou RAM (OTERO;
DOMINGUEZ-GIL, 2000).
Nos estudos sobre segurança no uso de medicamentos realizados no contexto hospitalar,
diferentes frequências de EAM são observadas conforme o método de detecção de EAM
utilizado (MARTINS; GIORDANI; ROZENFELD, 2014; NOREN; EDWARDS, 2009).
Três métodos de detecção de EAM têm sido empregados em pacientes hospitalizados:
a notificação espontânea, a análise retrospectiva de prontuários e a monitorização prospectiva,
na qual os EAM são detectados durante a hospitalização, por meio de revisão dos registros
25
clínico-laboratoriais, de entrevista com os pacientes e/ou com os profissionais de saúde
(MANIAS, 2013; NOREN; EDWARDS, 2009). Cada método apresenta virtudes e limitações.
Os EAM têm sido detectados também por meio de rastreadores. Rastreamento é um
termo derivado do inglês screening que denota o significado de peneira – do inglês sieve – rica
em furos. Isso quer dizer que o rastreamento serve para peneirar os possíveis “casos” dentro de
uma população composta por “casos” e “não casos” de determinado agravo ou doença. O
sucesso de um estudo de incidência de eventos adversos depende de um método que produza
julgamentos válidos e seguros. Em situações equivalentes à estudada, a sensibilidade e o valor
preditivo negativo do processo de rastreamento de prontuários médicos devem ser mais
valorizados do que a especificadade e o valor preditivo positivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2010). Não há, neste caso, um "padrão ouro" a ser utilizado. Uma avaliação do “padrão ouro”
do dano não está geralmente disponível para revisões implícitas dadas as incertezas envolvidas
na maioria das intervenções médicas e as dificuldades associadas com o desenvolvimento de
padrões clínicos. O dano em questão é um evento que requer que se considere os padrões do
cuidado, assim como a discriminação entre eventos causados por processos de adoecimento e
aqueles que resultam da assistência médica prestada. Três estratégias permitem avaliar a
validade de aferições que não podem ser confirmadas diretamente a partir dos sentidos: validade
de face ou conteúdo, validade de constructo e validade de critério (concorrente). Na ausência
de um padrão de referência aceito na comunidade científica, a avaliação da validade de
conteúdo representa uma alternativa e permite que o processo seja examinado por meio de
peritos. Ainda que represente uma etapa preliminar, a realização de consensos de especialistas
cumpre esta tarefa.
O método de detecção de EAM por meio de rastreadores visa a auxiliar a revisão
direcionada dos prontuários, com redução do tempo despendido e maior viabilidade de
identificação na prática. Os rastreadores propostos pelo Institute for Heathcare Improvement
(IHI), desenvolvidos a partir de 1999, inicialmente estavam voltados para eventos adversos a
medicamentos e foram adaptados conforme as áreas de internação hospitalar, como, por
exemplo, unidade de terapia intensiva. A capacidade dos instrumentos/ processo de
rastreamentos em classificar corretamente ou discriminar diferenças entre os indivíduos ainda
não foi avaliada do ponto de vista psicométrico. Porém a metodologia tem sido amplamente
utilizada em diferentes contextos hospitalares em todo o mundo. O feedback dos resultados
encontrados permite a atualização constante da lista de rastreadores e a retirada de rastreadores
que captam poucos eventos. O rastreamento de eventos tem como objetivo a avaliação de
26
serviços de saúde, possibilitando a monitorização da melhoria contínua, conforme as medidas
de intervenção propostas para a Segurança do Paciente. O uso de rastreadores permite a
eliminação de casos sem a suspeição de EAM.
Os rastreadores de EAM do IHI apontam prioritariamente para danos causados ao
paciente, sem a proposição de categorizá-los em erros de medicação, em erros por omissão de
medicamentos ou em eventos evitáveis (GRIFFIN; RESAR, 2009).
Figura 5 – Relação entre eventos adversos a medicamentos (EAM), reações adversas a
medicamentos (RAM) e erros de medicação
Fonte: Institute of Medicine of the National Academies, 2006 (adaptado)
Após revisão de literatura, foram observados diferentes dados epidemiológicos acerca
dos EAM, conforme o método de detecção e o delineamento dos estudos.
Jha e colaboradores compararam a detecção de EAM em estudo concorrente por revisão
de prontuário, notificações espontâneas e rastreadores detectados por monitorização
computadorizada. O método computadorizado com rastreadores detectou 45% de todos os
EAM, a revisão de prontuários detectou 65% e as notificações espontâneas, 4% (JHA et al.
2008).
No ano de 1991, de forma pioneira, Classen e colaboradores propuseram uma forma de
rastreamento de EAM a partir da monitorização computadorizada de sinais sentinela em
pacientes internados em hospital de nível terciário (CLASSEN et al., 1991). Essa nova
abordagem elevou a detecção de EAM, comparativamente aos sistemas tradicionais de
detecção, como aqueles de notificação espontânea e voluntária – com baixa sensibilidade e
baixa especificidade (FORSTER, 2005). Os resultados do estudo de Classen e colaboradores
EAM
potenciais
Erros de
medicação
EAM EAM não evitáveis
(RAM)
EAM evitáveis
27
evidenciaram uma taxa crescente de EAM, conforme o aumento da idade em décadas, sendo
1,4% em adultos jovens e 3,3% em idosos acima de 60 anos (CLASSEN et al., 1991).
Como Classen e colaboradores previam originalmente, o desenvolvimento de um
software capaz de monitorar a Farmácia e a atividade médica poderia não ser reprodutível em
todos os cenários de assistência à saúde. Dessa forma, Rozich e colaboradores modificaram a
metodologia original de Classen e colaboradores e passaram a oferecer treinamento para a
revisão de pequeno número de prontuários sem a necessidade de consultar bancos de dados
eletrônicos, nem sempre disponíveis (CLASSEN et al. 1991; ROZICH; HARADEN; RESAR,
2003).
No Brasil, o método empregando critérios de rastreamento para EAM do Institute of
Healthcare Improvement (IHI) foi aplicado em alguns estudos (Quadro 1). Estudos nacionais
recentes, que avaliaram os EAM em indivíduos internados em hospitais públicos, embora não
se propusessem a estudar idosos, observaram média de idade superior a 50 anos. Foi observada
incidência muito próxima de EAM, entre 14,3% e 15% (GIORDANI ET AL., 2012; ROQUE;
MELO, 2012; ROZENFELD; GIORDANI; COELHO, 2013). Estudo em Minas Gerais
detectou 34,1% de EAM, em delineamento retrospectivo, realizado em uma unidade de terapia
intensiva por meio de monitorização intensiva associada à aplicação de critérios de
rastreamento em pacientes com idade acima de 18 anos (REIS, 2009).
Revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais não concorrentes sobre
RAM em indivíduos adultos hospitalizados detectou uma proporção de 8,7% de eventos
(intervalo de confiança [IC 95%]: 4,8–15,3%) (MARTINS, GIORDANI, E ROZENFELD,
2014). A proporção de RAM nesses estudos variou de 1,7% (IC 95%:1,4–2,2) a 15,6% (IC
95%: 10,3–23,0). Tal variação se justificou pela qualidade dos registros disponíveis, pelo
treinamento da equipe de pesquisa, pelo uso de monitorização computadorizada e pelo conjunto
de rastreadores aplicados em cada estudo (MARTINS; GIORDANI; ROZENFELD, 2014).
Além dos danos causados aos indivíduos, os EAM acarretam encargos para o sistema
de saúde. Os idosos sofrem hospitalizações em maior proporção do que a população geral e
geram custos extraordinários com EAM na atenção hospitalar. No Brasil, entre 2002 e 2011,
ocorreram 20.590.599 internações hospitalares de idosos no contexto do Sistema Único de
Saúde. No período, os idosos representavam 16,11% da população, porém contribuíram para
27,85% das internações e 36,47% dos recursos financeiros despendidos (SILVEIRA et al.,
2013). Nos Estados Unidos da América (EUA), os EAM em idosos são responsáveis por
28
milhares de mortes por ano, além de acarretar custos financeiros de bilhões de dólares (PAGE;
RUSCIN, 2006).
29
Autor Desenho de estudo Média de idade e DP População estudada Resultados
ROQUE;
MELO, 2012
Estudo não concorrente em um
hospital público federal
especializado em Cardiologia
no Rio de Janeiro
59 anos (DP = 15,82)
n= 112
Maiores de 18 anos internados por, pelo
menos, 48h.
Foram excluídos os casos obstétricos e os
casos em tratamento oncológico.
21
rastreadores
Incidência=
14,3%
ROZENFELD;
GIORDANI;
COELHO,
2013
Estudo não concorrente em
hospital público federal no Rio
de Janeiro
53,2 anos (DP = 17,4)
n=128
Pacientes com 15 anos ou mais, internados
por, pelo menos, 48h.
Foram excluídos os casos obstétricos e
aqueles internados no setor de emergência.
18
rastreadores.
Incidência=
15,6%
23,6
EAM/100
prontuários
GIORDANI et
al., 2012
Estudo não concorrente em
hospital público de ensino no
Paraná
50,8 anos (DP = 20)
n= 240
Pacientes com 15 anos ou mais.
Foram excluídos o período de UTI, os casos
obstétricos e as internações com menos de
48h.
19
rastreadores
Incidência =
14,6%
18,3
EAM/100
prontuários
Quadro 1 – Eventos adversos a medicamentos (EAM) em pacientes hospitalizados, identificados por rastreadores, Brasil
Pr
30
*DP = desvio padrão; n = tamanho da amostra; UTI= unidade de terapia intensiva
Autor Desenho de estudo Média de idade e DP População estudada Resultados
REIS, 2009 Estudo transversal 54,5 anos
N=299
Pacientes maiores de 18 anos,
internados em UTI por pelo menos
cinco dias
22
rastreadores+monitorização
intensiva
Ocorrência de EAM =
34,1%
31
A detecção de EAM em idosos hospitalizados em Amsterdã/Holanda
(KLOPOTOWSKA et al., 2013a), em um grupo de 250 indivíduos acima de 65 anos com a
média de idade de 76,9 anos, em sua maioria admitida para cuidados agudos (85,2%), utilizou
estratégia específica do IHI (GRIFFIN; RESAR, 2009) em conjunto com revisão de
prontuários. Foram identificados retrospectivamente 118 EAM em 62 pacientes e taxa de 47,2
EAM por 100 hospitalizações. Foram detectados pelo método do IHI 17,2 EAM a cada 100
hospitalizações e o restante foi identificado por meio de revisão completa de prontuários. A
população de estudo utilizava cinco ou mais medicamentos antes da admissão. Nesse estudo
foram contemplados EAM por omissão (KLOPOTOWSKA et al., 2013a).
Além de estudos não concorrentes com rastreadores, outros pesquisadores realizaram
estudos concorrentes sobre o tema no Brasil. Passareli e colaboradores observaram RAM em
61,8% dos idosos internados em enfermaria de Clínica Médica de um hospital-escola com 1,7
RAM por paciente em média. Foram identificados como fatores de risco para RAM: o número
de diagnósticos (odds ratio [OR] 1.41; 95% CI 1.06, 1.86), o número de medicamentos (OR
1.10; 95% CI 1.03, 1.17) e o uso de medicamentos inapropriados (OR 2.32; 95% CI 1.17, 4.58).
Foi proposto um instrumento de predição de RAM conforme os fatores de risco detectados
(PASSARELLI; JACOB-FILHO; FIGUERAS 2005).
Szlejf e colaboradores estudaram pacientes idosos de 60 anos ou mais admitidos em
uma unidade de cuidados agudos do setor de Geriatria de um hospital universitário e
observaram 82 EAM entre os 171 indivíduos avaliados (SZLEJF et al., 2012).
Estudos internacionais observaram incidência variada de EAM. No Canadá, uma coorte
retrospectiva foi acompanhada por 12 anos utilizando ampla base de dados administrativos para
a análise de RAM em idosos com 65 anos ou mais que tiveram ao menos uma hospitalização
no período (SIKDAR et al., 2012). O estudo avaliou 64446 pacientes e verificou incidência de
15,2 RAM por 1000 pessoas-ano (IC 95% 14,8-15,7). A classe terapêutica de medicamentos
cardiovasculares foi a categoria mais comumente associada à RAM (17,7%); algumas
comorbidades foram detectadas como fortes preditores de RAM – insuficiência cardíaca
congestiva (RR 1,58, IC 95% 1,33-1,89), diabetes melitus (RR 2,42, IC 95% 1,64-3,56) e câncer
(RR 3,12, IC 95% 2,58- 3,76). Os autores consideraram que, nesse grupo, com alta
probabilidade de múltiplas comorbidades, a idade por si só não aumenta a chance de EAM
(SIKDAR et al., 2012). Apesar de os idosos estarem sob maior risco de desenvolver EAM em
relação aos jovens, outro estudo revelou que a idade não representava um preditor independente
32
para o número de EAM, mas sim o acúmulo de comorbidades e a gravidade da doença de base
(CARBONIN et al., 1991).
Na Índia – país que em 2011 tinha 12,8% dos idosos do mundo – estudo de coorte
prospectivo monitorou 920 pacientes hospitalizados. A mediana de idade foi de 66 anos
(variação de 60 a 108 anos). Cerca de um terço da população do estudo apresentou EAM. Na
análise bivariada, foram considerados como fatores de risco para EAM o número de
comorbidades (≥ 4), o número de medicamentos utilizados (≥10), o tempo de permanência
hospitalar (≥10 dias) e o número de doses de medicamentos administradas (≥200). No modelo
de regressão logística, apenas o sexo feminino se mostrou associado à ocorrência de EAM
(HARUGERI et al., 2011).
Grupo de pesquisadores da Itália acompanhou de forma prospectiva idosos
hospitalizados alocados no Gruppo Italiano di Farmacovigilanza nell’Anziano Sample (GIFA).
A média de idade dos 5936 participantes era de 78 anos (DP = 7,2). Entre os indivíduos, 383
(6,5%) apresentaram RAM. Na análise multivariada, mostraram-se associados ao aumento do
risco de RAM: o número de medicamentos, a história de RAM prévia, a presença de quatro ou
mais comorbidades, a insuficiência cardíaca, a hepatopatia e a insuficiência renal. A variável
mais fortemente associada à RAM foi o uso de oito ou mais medicamentos, seguida da história
de RAM prévia (ONDER et al., 2010).
Em estudo prospectivo realizado nos Estados Unidos da América, com 145 idosos de
70 anos ou mais hospitalizados, um em cada seis pacientes apresentou pelo menos um EAM
durante a hospitalização. Os EAM se mostraram associados à prescrição de maior número de
medicamentos novos e à pior cognição segundo o Mini exame de estado mental, instrumento
de avaliação cognitiva (GRAY et al., 1998).
1.4 – Modelo teórico
O modelo teórico a ser considerado baseia-se na premissa de que a ocorrência de EAM
em idosos hospitalizados pode ser predita por fatores relacionados ao envelhecimento e à
assistência no ambiente hospitalar (Figuras 6 e 7). O envelhecimento fisiológico acarreta
mudanças na composição corporal, redução da massa renal e decréscimo do fluxo e da massa
hepática. Esse envelhecimento não é homogêneo entre os idosos, havendo diferentes respostas
fisiológicas aos mesmos medicamentos entre os indivíduos. A heterogeneidade do
envelhecimento pode acarretar manifestações atípicas de doenças em determinadas pessoas, o
que dificulta o diagnóstico e a adoção da terapêutica adequada. A medicalização excessiva,
33
levando a polifarmácia e a interações medicamentosas inadequadas, pode aumentar o risco de
EAM.
No envelhecimento patológico, a presença da síndrome de fragilidade com acentuação
da mudança da composição corporal e alterações nas respostas aos fármacos, o transtorno
cognitivo e de humor, a falta de rede familiar e social e a desnutrição impõem direta ou
indiretamente maior risco aos EAM.
Estão relacionados à assistência ofertada no ambiente hospitalar: a qualidade dos
recursos humanos, a monitoração e os protocolos padronizados dos processos de trabalho, a
disponibilidade de tecnologia e a manutenção de equipamentos e a organização do ambiente
interno de trabalho (EDMONTON, 2012). Supõe-se nesse modelo que a falta de treinamento
da equipe no assunto da Geriatria e Gerontologia, a baixa adesão à cultura de Segurança do
Paciente, a falta de padronização do armazenamento de medicamentos e a baixa
interdisciplinaridade contribuem direta ou indiretamente para a ocorrência de EAM relacionada
a erros de prescrição, de administração e de aprazamento.
Deve ser considerado um conjunto de fatores intimamente relacionados à ocorrência de
EAM no idoso: composição corporal, função renal, função hepática, variabilidade
interindividual, absorção, transtorno cognitivo, polifarmácia inadequada, cascata iatrogênica,
alterações farmacodinâmicas, uso de medicamentos inapropriados para o idoso e presença de
síndrome de fragilidade (Figuras 6 e 7).
Composição corporal
O envelhecimento fisiológico acarreta modificações da composição corporal. A gordura
corporal aumenta de 20 a 40% e a água corporal reduz de 10 a 15% nos idosos, comparando-se
com os adultos jovens (BEAUFRERE; MORIO, 2000; HILMER; FORD, 2009; KARGI;
MERRIAM, 2000; MCLEAN; LE COUTEUR, 2004; YOUNG; KHOW, 2015), o que resulta
em aumento na concentração de fármacos hidrossolúveis e prolongamento da meia-vida de
fármacos lipossolúveis (BEAUFRERE; MORIO, 2000).
Função renal
Com o envelhecimento, nota-se redução da filtração glomerular e do fluxo plasmático
renal, decorrentes de redução dos néfrons, do peso renal e do fluxo intravascular. O uso rotineiro
da dosagem da creatinina sérica em idosos para a aferição da função renal é questionável,
devido à redução da massa muscular com o próprio envelhecimento (HILMER; FORD, 2009;
34
MANGONI; JACKSON, 2004; MCLEAN; LE COUTEUR, 2004). Dessa forma, utiliza-se de
uma fórmula específica para o cálculo do clearance renal – Cockcroft-Gault (COCKCROFT;
GAULT, 1976) –, que leva em consideração o peso, a idade, o sexo e a creatinina sérica.
Fórmula de Cockcroft-Gault (clearance de creatinina)
Há diversos fármacos que sofrem excreção renal, tais como digoxina, hidroclorotiazida
e antibióticos aminoglicosídeos, que devem ter a dose corrigida pela fórmula do clearance renal
(BRUNTON, L.; CHABNER, B.; KNOLLMAN, B., 2011; MCLEAN; LE COUTEUR, 2004).
Função hepática
A redução do fluxo sanguíneo hepático e da massa hepática contribui para a diminuição
da excreção hepática de certos fármacos. Outra manifestação do envelhecimento é a redução
do metabolismo de fármacos que dependem da fase I do metabolismo hepático (reações de
oxidação, redução e hidrólise), cujas enzimas mais envolvidas são aquelas do citocromo P450
(FONTE, 2014; BRUNTON, L.; CHABNER, B.; KNOLLMAN, B., 2011; MANGONI, 2012;
MCLEAN; LE COUTEUR, 2004).
Variabilidade interindividual
O aumento da variabilidade interindividual na resposta fisiológica homeostática ocorre
com o envelhecimento e influencia no efeito dos medicamentos (HILMER; FORD, 2009;
MANGONI; JACKSON, 2004), o que requer maior individualização das prescrições
medicamentosas em idosos. Um exemplo é o efeito hipotensor dos anti-hipertensivos.
Absorção
A absorção é pouco alterada com o avanço fisiológico da idade, mas determinadas
condições que reduzam a acidez gástrica, como a gastrite atrófica, o uso de antagonistas de
receptores histamínicos H2 ou inibidores de bomba de prótons, reduzem a absorção de fármacos
que requerem um ambiente ácido, tais como cetoconazol, ampicilina e composições com ferro
(HILMER; FORD, 2009; MALANI; VAITKEVICIUS; ORRINGER, 2009).
35
Outras alterações associadas a comorbidades podem influenciar na diminuição da
absorção, entre elas: redução do fluxo esplâncnico, redução do esvaziamento gástrico e redução
da capacidade absortiva do intestino delgado (MANGONI; JACKSON, 2004).
Transtorno cognitivo
Pacientes portadores de transtornos cognitivos são particularmente mais vulneráveis a
EAM a benzodiazepínicos (HILMER; FORD, 2009).
Polifarmácia inadequada
O uso de cinco ou mais medicamentos é considerado polifarmácia. Sabe-se que entre
idosos com múltiplas comorbidades, a polifarmácia pode estar presente, porém a polifarmácia
inadequada pode decorrer do uso irracional de medicamentos supérfluos, da duplicação
terapêutica e, ainda, da desarticulação dos diferentes médicos assistentes.
Existe uma associação direta entre o número de medicamentos e a ocorrência de EAM
(GRAY ET AL, 1998; ONDER ET AL., 2010; PASSARELLI, 2005).
Cascata iatrogênica
A cascata iatrogênica se inicia quando um EAM é diagnosticado erroneamente como
um sinal ou sintoma de uma nova doença. Um fármaco adicional é prescrito e o paciente acaba
predisposto à ocorrência de novos EAM relacionados a tratamento medicamentoso
potencialmente desnecessário. Exemplificando: um caso de síndrome extrapiramidal por
antipsicótico tratado com agente dopaminérgico por um diagnóstico equivocado de Doença de
Parkinson e falta de reconhecimento do EAM (ROCHON; GURWITZ, 1995).
Alterações farmacodinâmicas
Alterações farmacodinâmicas podem resultar no aumento ou na diminuição da
sensibilidade a determinados fármacos, principalmente no sistema cardiovascular e no sistema
nervoso central (SNC) (MANGONI; JACKSON, 2004; MCLEAN; LE COUTEUR, 2004).
Ocorre redução da resposta beta adrenérgica no sistema cardiovascular e aumento da
sensibilidade do SNC a benzodiazepínicos, opioides e anestésicos. Cabe destaque para alguns
fármacos e suas repercussões no organismo do idoso:
diazepam e aumento na sensibilidade à sedação e à hipotensão postural;
redução da resposta cronotrópica ao isoproterenol;
36
menor resposta hipotensora aos antagonistas beta-adrenérgicos;
escopolamina e piora cognitiva;
morfina e aumento no efeito analgésico (MANGONI; JACKSON, 2004).
Medicamentos inapropriados para o idoso
Medicamentos inapropriados para idosos são aqueles cuja relação risco-benefício é
desfavorável para seu uso, considerando-se as medidas terapêuticas alternativas existentes.
Há listas de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos criadas a partir do
método de Delphi modificado, como os critérios de Beers que auxiliam na prescrição de
medicamentos de forma específica para essa faixa etária (AMERICAN GERIATRICS
SOCIETY, 2015) e há listas que também englobam potenciais omissões de prescrição, como
os critérios STOPP/START (O’MAHONY et al., 2015). O uso desses medicamentos constitui
fator de risco para EAM (GUARALDO ET AL., 2011; JANO; APARASU, 2007;
O’MAHONY ET AL., 2015; ROZENFELD, 2003) .
Fragilidade
A síndrome da fragilidade é caracterizada por maior vulnerabilidade e dificuldade de
retorno à homeostase após um agente estressor. Associa-se com a redução da albumina sérica,
acúmulo de comorbidades e propensão a EAM (YOUNG; KHOW, 2015).
37
Redução da água corporal
Aumento do tecido adiposo
Maior sensibilidadee mudança no
número de receptores
Acúmulo de comorbidades
Fragilidade Transtornos de humor e cognitivos
Insuficiência de rede familiar ou social
Desnutrição
Interações medicamentosas (fármaco-fármaco, fármaco-doença)
Redução da oxidação da Fase I de
biotransformação (citocromo P450)
Redução da excreção renal
e hepática
Variabilidade interindividual
Polifarmácia inadequada
Redução da albumina sérica
Má adesão (ex. automedicação)
Manifestações atípicas de doenças, inclusive de
EAM
Aumento no volume de
distribuição de fármacos
lipossolúveis
Aumento da fração livre de fármacos ligados a proteínas séricas (altera excreção,
metabolismo e farmacodinâmica)
Cascata iatrogênica
Medicalização excessiva
Aumento no tempo de internação
EAM
Diminuição do volume de distribuição de
fármacos hidrossolúveis
Redução da massa renal
Redução do fluxo e da massa hepáticos
Envelhecimento fisiológico Envelhecimento patológico
Dificuldades de
desospitalização
Figura 6 – Modelo teórico proposto – aspectos do envelhecimento
38
Figura 7 – Modelo teórico proposto – aspectos da hospitalização
39
2. JUSTIFICATIVA
Os idosos formam uma população específica, com características peculiares que
influenciam em maior consumo de recursos farmacológicos, além de elevado risco de
ocorrência de EAM.
O excesso de demanda por serviços de internação hospitalar decorrente do
envelhecimento populacional, a polifarmácia e a prescrição inadequada, associados à maior
vulnerabilidade dos idosos a EAM, tornam crescente a importância do reconhecimento e da
vigilância dos EAM em idosos hospitalizados.
A escassez de dados nacionais acerca da incidência de EAM, de estudos relacionados a
medicamentos inapropriados e associados à EAM e a necessidade de ampla aplicação de
medidas de avaliação de EAM em idosos hospitalizados conferem relevância a este estudo. Até
o presente momento, não foi empregado o uso de critérios de rastreamento de EAM em idosos
hospitalizados no cenário nacional.
Espera-se que os resultados desta pesquisa contribuam com o processo de melhoria da
assistência à saúde de pacientes idosos, permitam ampliar o conhecimento a respeito do tema
e, de forma indireta, auxiliem a formulação de políticas de segurança do paciente idoso,
englobando o uso racional de medicamentos; o incentivo à diferenciação da terapêutica
medicamentosa entre adultos jovens e idosos; o emprego de rastreadores de EAM com bom
rendimento em idosos para a construção de indicadores de qualidade; a vigilância de idosos
com características que aumentam o risco de EAM; e o emprego da interdisciplinaridade na
detecção e avaliação dos EAM. O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP),
instituído recentemente pela Portaria do Ministério da Saúde nº 529, ratifica a importância de
investimento e expansão da área de Segurança do Paciente, tornando premente a reformulação
dos modelos assistenciais e gerenciais para a qualificação do cuidado em saúde nos
estabelecimentos do território nacional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
40
3. OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL:
Avaliar a ocorrência dos eventos adversos a medicamentos (EAM) em idosos
hospitalizados, em um hospital localizado no Rio de Janeiro.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Estimar a frequência e caracterizar os EAM;
especificar os medicamentos envolvidos nos EAM;
identificar os fatores de risco associados à ocorrência de EAM;
avaliar o desempenho dos rastreadores de EAM.
41
4. MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva cujas variáveis de exposição estão ligadas
aos fatores de risco para a ocorrência de EAM descritos na literatura – quais sejam: idade,
número de medicamentos, sexo, tempo de internação hospitalar e presença de determinadas
comorbidades. Aplicou-se, em uma amostra de prontuários de um hospital geral da rede pública
da cidade do Rio de Janeiro, método de revisão adaptado da proposta do Institute for Healthcare
Improvement (IHI), organização sem fins lucrativos criada com o objetivo de aprimorar o
sistema de saúde internacional. O instituto considera que o uso de critérios de rastreamento de
eventos adversos é um método eficaz e aplicável nas instituições de saúde (GRIFFIN; RESAR,
2009).
O processo de revisão de prontuários iniciou-se a partir de 12 critérios de rastreamento
agregados em três subgrupos de acordo com as partes do prontuário pesquisadas: prescrições
de medicamentos e de enfermagem (inclui a ficha anestésica), evoluções multiprofissionais e
exames laboratoriais (Apêndice B).
4.1 – População
A coorte foi formada por pacientes com 60 anos ou mais admitidos nos meses de janeiro,
abril e julho de 2014. Consideraram-se elegíveis aqueles internados por mais de 48 horas nas
enfermarias clínicas e cirúrgicas, procedentes do pronto-socorro, da comunidade ou
transferidos de outra unidade hospitalar. Foram considerados motivos de exclusão neste estudo:
idoso em tratamento oncológico radioterápico ou quimioterápico durante a internação
(toxicidade previsível).
4.2 – Fonte de dados
O hospital geral teve, no ano de 2014, 275 leitos operacionais, distribuídos da seguinte
forma: 139 para as enfermarias cirúrgicas, 59 para as enfermarias clínicas, 31 para as unidades
fechadas, 31 para a Emergência de adultos e 14 para a Pediatria. O hospital concentra
especialmente o atendimento a pacientes cirúrgicos.
Trata-se de hospital de grande porte que está inserido na rede pública do SUS e dispõe
de atendimentos ambulatoriais, de internação e de emergência. O estudo englobou apenas
pacientes internados na unidade de pacientes internados.
As marcações dos ambulatórios ocorrem por meio de pareceres internos, de pareceres
da emergência e do Sistema Nacional de Regulação (SISREG). O atendimento na emergência
42
ocorre por demanda espontânea, referenciado pelo SISREG ou pela Unidade de Pronto
Atendimento da região.
Prontuários de pacientes foram examinados desde a admissão hospitalar até a saída do
hospital por alta, óbito ou transferência externa. Nesse hospital as prescrições são digitadas em
duas vias nos computadores localizados nas secretarias dos setores correspondentes, com o
nome, o número de prontuário e a localização do paciente. Uma via fica no setor da internação
aos cuidados da enfermagem e a outra via é enviada à Farmácia para a dispensação dos
medicamentos. A prescrição não é eletrônica e não há sistema digital de informação que conecte
a prescrição diretamente à Farmácia. Os acréscimos de medicamentos após a liberação da
prescrição diária são manuscritos.
4.3 – Amostra
Por meio do contato com o Serviço de Internação e Alta (SIA) do hospital que tem
acesso ao sistema de informações e-SUS hospitalar report, foi disponibilizada uma lista das
internações hospitalares ocorridas em 2014 com os seguintes dados: número de prontuário, data
de internação e saída do hospital, local e especialidade de internação, sexo, idade e procedência
do indivíduo. Foi construída uma lista para cada mês de interesse com os dados dos pacientes
elegíveis para o estudo.
Calculada amostra aleatória simples, considerando-se o universo com população finita
(número de internações de idosos para cada mês estudado), o cálculo amostral se orientou pela
seguinte fórmula (CARVALHO et al., 1993):
n - tamanho mínimo da amostra
N - tamanho da população = internações de idosos elegíveis no período estudado
z - margem de erro = erro aceitável na tabela z (curva normal). Sendo erro = 5%, z=1,96
d - intervalo de confiança (d=0,1)
p - proporção da população com EAM (p=0,5)
Levando em consideração as internações de idosos que seguem os critérios de
elegibilidade, estabeleceu-se o tamanho de amostra necessário no período de interesse. Na
43
análise retrospectiva relativa a três meses, isso representou 176 internações, contabilizando-se
as perdas de 10% (Quadro 2).
Quadro 2 – Descrição do Cálculo Amostral
Mês (2014) Internações
elegíveis Perda de 10% Cálculo amostral
Janeiro 195 215 67
Abril 158 174 62
Julho 190 209 66
Cada elemento das listas de elegíveis foi recodificado em ordem crescente, iniciado pelo
número 1. Por meio da função “tirar amostras aleatórias” do software R, no comando “sample
(1:N, n)”, em que N representou a quantidade de idosos admitidos no mês de interesse e n o
tamanho mínimo da amostra resultante do cálculo amostral, foram sorteados os códigos de
identificação dos elementos a serem estudados. Foi construída, então, a lista definitiva de
códigos de identificação com os respectivos números de prontuários.
Após sorteio para cada mês de interesse, foram solicitados os prontuários para consulta
ao setor do Arquivo Médico do hospital.
4.4 – Coleta de dados
O processo de identificação de EAM se deu em três etapas:
1. análise retrospectiva de prontuários, baseada na busca dos rastreadores;
2. avaliação para descarte de casos não relacionados a EAM e seleção de casos para a
avaliação de especialistas por meio de consenso; e
3. avaliação de especialistas por meio de consenso.
A primeira e segunda etapas de coleta de dados foram realizadas na secretaria da Clínica
Médica com vistas a garantir a guarda adequada de prontuários e a confidencialidade
(Apêndices A, B, C e D).
O trabalho de campo durou cinco meses, incluído o projeto piloto. A equipe de coleta
de dados foi composta pela pesquisadora principal, por duas acadêmicas de Medicina e pela
equipe do consenso (duas farmacêuticas, três enfermeiras e duas médicas). Todos os membros
44
da equipe tinham atividades acadêmicas ou profissionais dentro da unidade hospitalar,
independentemente do projeto de pesquisa.
A primeira etapa de coleta de dados esteve sob responsabilidade da pesquisadora
principal e de duas acadêmicas de Medicina, previamente treinadas e constantemente
supervisionadas. A segunda etapa de avaliação e seleção de casos para o consenso foi
coordenada pela pesquisadora principal. O treinamento da equipe constou de reuniões com a
pesquisadora principal e três pesquisadores da Fiocruz com experiência em investigação de
Farmacoepidemiologia e Segurança do Paciente, além da participação de todo o grupo do
consenso em três reuniões que contemplaram piloto do consenso. Os dados foram coletados em
formulários específicos previamente testados, cujos relatórios também serviram de base para as
reuniões de consenso.
Duas reuniões preparatórias foram organizadas. A primeira para a formação das equipes
de trabalho, com os todos os profissionais e com o objetivo de apresentar a equipe, o material
e o local de trabalho; a segunda teve a finalidade de treinamento dos profissionais para que se
familiarizem com os instrumentos dentro da unidade hospitalar.
O consenso de especialistas ocorreu com a presença mínima de um médico, um
farmacêutico e um enfermeiro. O grupo foi formado por duas farmacêuticas, duas médicas e
três enfermeiras, selecionadas a partir de sua vasta experiência nas respectivas áreas de atuação.
A reunião de consenso ocorreu quinzenalmente, com a duração de quatro horas por sessão. A
cada reunião foram analisados cerca de sete prontuários com base na ficha de EAM e na reunião
de consenso (Apêndice E).
O processo de identificação de EAM foi baseado em uma adaptação do método proposto
pelo IHI (GRIFFIN; RESAR, 2009), com revisão diária e retrospectiva de prontuários por meio
de critérios de rastreamento. Dos critérios do IHI foram utilizados aqueles relacionados aos
medicamentos, a saber: “tempo de tromboplastina parcial (PTT) > 100 segundos”, “razão
normalizada internacional (INR) > 6”, “ureia aumentada ou creatinina > 2 vezes o valor basal”,
“glicose < 50 mg/dL”, “uso de vitamina K”, “uso de antialérgicos”, “uso de flumazenil”, “uso
de naloxona”, “uso de antieméticos”, “sedação excessiva/hipotensão”, “suspensão abrupta de
medicamento” e “uso de digoxina” (Quadro 3 e Apêndice D). O critério “exame de fezes
positivo para Clostridium difficile” não foi utilizado, pois nessa instituição hospitalar não existe
a disponibilidade desse exame complementar.
45
Os rastreadores foram investigados nas seguintes partes do prontuário: prescrições de
medicamentos e de enfermagem (inclui a ficha anestésica e laudos de exames complementares
realizados sob sedação), evoluções multiprofissionais e exames laboratoriais (Apêndice B)
realizados durante a internação hospitalar (Quadro 3).
46
Figura 8 – Fluxograma de elegibilidade e identificação de EAM dos pacientes internados no
hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014.
*Pacientes inelegíveis devido a idade menor que 60 anos, tempo de internação menor que 48h, internação apenas
em unidade fechada ou em uso de quimioterapia ou radioterapia. **Após a seleção da amostra, houve a perda de
10%.
Prescrições
disponíveis
Jan Ab Jul
>=90% 37,7% 35% 49,2%
Janeiro de
2014 =195 Abril de 2014 =
158
Julho de 2014
= 190
Janeiro de
2014 =60
(perda de
Abril de 2014
=56
Julho de 2014
=60
Julho de 2014
= 415 Abril de 2014
= 295 Janeiro de
2014 =344
Inelegíveis
*
N=511
Pacientes
internados em
janeiro, abril e julho
de 2014 = 1054
Avaliação de
rastreadores
Rastreador
positivo N=146
Rastreador
negativo
N=30
EAM
confirmado
N=51 pacientes
Seleção
da
amostra
Participação em
consenso N= 84
47
Quadro 3 – Critérios de rastreamento de eventos adversos a medicamentos (EAM), local de busca e racionalidade
Critério de rastreamento Local de busca Racionalidade
1. Tempo de Tromboplastina Parcial
(PTT) > 100 segundos
Exames laboratoriais
O PTT > 100 segundos pode se relacionar ao uso de heparina. Considerar EAM se
houver manifestações clínicas de sangramento ou alterações na série vermelha do
hemograma (queda de hematócrito ou hemoglobina).
2. Razão Normalizada Internacional
(INR) > 6
Exames laboratoriais
Valor de INR > 6 pode indicar uso de anticoagulantes orais cumarínicos, como a
varfarina. Considerar EAM se houver manifestações clínicas de sangramento ou
alterações na série vermelha do hemograma (queda de hematócrito ou hemoglobina).
3. Glicose < 50 mg/dL
Evolução multidisciplinar
(em especial da
enfermagem)
Exames laboratoriais
Os episódios de hipoglicemias podem se relacionar ao uso de insulina (NPH ou
regular) ou hipoglicemiantes orais. Prescrição de
medicamentos (em especial
as anotações de
enfermagem)
48
Critério de rastreamento
Local de busca
Racionalidade
4. Ureia aumentada ou creatinina > 2
vezes o valor basal
Exames laboratoriais
A ureia aumentada ou creatinina aumentada em pelo menos 2 vezes o valor basal
podem indicar insuficiência renal ou nefrotoxicidade. Considerar EAM quando
houver associação com o uso de medicamentos nefrotóxicos, por exemplo: diuréticos,
antibióticos, anti-inflamatórios, entre outros.
5. Uso de vitamina K
Prescrição de
medicamentos
Considerar EAM se a vitamina K foi utilizada como antídoto de anticoagulantes
cumarínicos em situações de acidentes cumarínicos hemorrágicos.
6. Uso de antialérgicos
Prescrição de
medicamentos (lembrar da
ficha anestésica)
O uso de antialérgicos pode indicar um processo alérgico por medicamentos.
7. Uso de flumazenil
Prescrição de
medicamentos (lembrar da
ficha anestésica e exames
sob sedação)
Considerar EAM se foi utilizado como antídoto de benzodiazepínicos para reversão
de sedação, exceto nos casos de uso habitual como pós-operatório imediato ou após
endoscopia digestiva alta.
49
Critério de rastreamento Local de busca Racionalidade
8. Uso de naloxona
Prescrição de
medicamentos (lembrar da
ficha anestésica e exames
sob sedação)
Considerar EAM quando utilizado para reverter a toxicidade de opioides, como
depressão respiratória.
9. Uso de antieméticos Prescrição de
medicamentos Considerar antieméticos: bromoprida, domperidona, metoclopramida e ondasetrona.
10. Sedação excessiva/hipotensão
Evolução multidisciplinar
(em especial da
enfermagem)
Prescrição de
medicamentos (em especial
as anotações de
enfermagem)
Considerar EAM se houver relação com medicamentos com potencial hipotensor ou
sedativo. Considerar hipotensão quando pressão arterial sistólica for menor ou igual a
90mmHg e/ou pressão arterial diastólica menor ou igual a 60mmHg (MAYO CLINIC
STAFF, 2014). Atentar para os casos de hipotensão arterial basal já esperada, como
insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose hepática.
50
Critério de rastreamento Local de busca Racionalidade
11. Suspensão abrupta de
medicamento
???
Prescrição de
medicamentos
Suspensão abrupta deve ser considerada diante de cessação do uso do medicamento
não programada previamente.
Não considerar o critério de rastreamento “Suspensão abrupta de medicação” nas
seguintes situações:
a) quando o medicamento não fora checado previamente na prescrição;
b) quando a falta de administração do medicamento foi devido a indisponibilidade no
estoque;
c) quando atingiu o final do tratamento (ex.: antibiótico).
12. Uso de digoxina Prescrição de
medicamentos
O uso de digoxina foi considerado quando houve pelo menos uma administração de
digoxina via oral ou deslanosídeo intravenoso. Considerar EAM se houver
bradiarritmia, náuseas ou vômtos.
Fonte: Adaptado de Roque, 2014.
51
A presença de pelo menos um critério garantiu a seleção do paciente para a segunda
etapa do processo de avaliação de potenciais EAM (Figura 9). Prontuários selecionados para a
reunião de consenso foram solicitados ao Arquivo Médico com antecedência de três dias e
foram guardados em armário individual na secretaria da clínica médica.
Os critérios de elegibilidade foram aplicados inicialmente com o auxílio de um sistema
de informação eletrônico utilizado pelo Setor de Admissão e Alta. As perdas decorrentes de
dificuldades de acesso ao Arquivo Médico foram repostas de acordo com novo sorteio da
população de elegíveis remanescente. A seleção da amostra de individuos elegíveis foi iniciada
por meio de planilhas do Setor de Admissão e Alta. Tendo em vista a identificação de falhas no
preenchimento de planilhas fornecidas pelo Setor de Admissão e Alta (adultos fora da faixa
etária de interesse desse estudo e permanência exclusiva em unidade de emergência, por
exemplo), a etapa de revisão de elegibilidade exigiu nova seleção de casos com vistas à
reposição da amostra.
Figura 9 – Fluxograma de identificação de eventos adversos a medicamentos (EAM) dos
pacientes internados no hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014.
Rastreador
Sim
Filtro para o Consenso
Suspeita de EAM
Reunião de Consenso
EAM confirmado
Não é EAM
Não é EAM
Não
Na terceira etapa, uma vez identificado um possível EAM, o caso era selecionado para
reunião de consenso com o objetivo de avaliar evidências clínicas e a cadeia de causalidade
confirmar a ocorrência do evento.
A reunião de consenso de especialistas ocorria com a presença de pelo menos um
médico, um farmacêutico e um enfermeiro, sustentada pela literatura científica específica para
a discussão de casos e fundamentada na base de dados Micromedex® (TRUVEN HEALTH
ANALYTICS, 2015), acessada via Portal de Periódicos Capes/Ministério da Educação e em
livro texto de farmacologia (BRUNTON, L.; CHABNER, B.; KNOLLMAN, B., 2011).
Para avaliação e estabelecimento da relação de causalidade nos EAM foi utilizado o
algoritmo de Naranjo adaptado (NARANJO et al., 1981), composto por dez perguntas com
respostas objetivas, que classificam o EAM em definido, provável, possível ou duvidoso
(Anexo C e Apêndice F). O algoritmo foi aplicado para cada medicamento envolvido
separadamente, bem como para cada eventual par de interação medicamentosa.
Em relação ao grau de dano do evento, a classificação de National Coordination Council
for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) foi utilizada, categorizando-se
os danos em E, F, G, H ou I e adaptando-se o algoritmo para erros de medicação (Anexos A e
B).
Tendo em vista o elevado número de prescrições não disponíveis, decorrente da
ausência ou perda de prescrição, calculou-se a proporção de prescrições disponíveis em
prontuário em relação ao tempo de internação em dias. Desta forma, os casos foram
classificados em três subrupos: ”100% de prescrições disponíveis”, “até 10% de
perda/ausência de prescrições” e “acima de 10% de perda/ausência prescrições”. Considerando
que a identificação de EAM está diretamente relacionada aos medicamentos identificados nas
folhas de prescrição, a ausência das mesmas compromete a análise e é responsável pela
subestimção de eventos, uma vez que não é possível estabelecer o nexo causal entre o
medicamento prescrito e o evento adverso.
4.5 – Variáveis selecionadas
Neste estudo considerou-se como variável resposta o EAM. Conforme adaptação de Roque
(ROQUE, 2014) (Apêndice A), selecionou-se como variáveis explicativas:
idade: variável contínua que expressa a idade em anos do paciente no momento da
internação; calculada pela diferença entre data de nascimento e data de internação.
53
sexo: variável categórica nominal composta dos seguintes estratos: feminino ou masculino;
raça/cor de pele: variável categórica estratificada em: preta/negra, parda, branca, amarela e
indígena;
motivo da internação: variável nominal, estratificada em clínico ou cirúrgico;
setor de entrada no hospital: variável nominal categorizada em pronto-socorro, outra
unidade hospitalar (transferência) e ambulatório;
tempo de internação: variável contínua (em dias), calculada pela diferença entre a data da
alta (dia, mês e ano) e a data da internação (dia, mês e ano);
número de medicamentos utilizados durante a internação: variável discreta, definida a partir
de razão entre o número de medicamentos que foram efetivamente administrados e o
número de prescrições disponíveis;
comorbidades:
o conforme Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde (CID-10): variável demonstrada de duas maneiras – categórica e discreta
– relativa à quantidade de comorbidades segundo a CID-10 com três dígitos.
o conforme Índice de Comorbidades de Charlson: variável discreta representada pela
soma dos pontos referentes às comorbidades presentes (Anexo D). O perfil de gravidade
dos pacientes foi estabelecido por meio do índice de comorbidade Charlson (ICC),
calculado segundo o algoritmo desenvolvido por Quan e colaboradores, adaptado para
a Classificação Internacional das Doenças, décima revisão (CID-10) (Anexo E).
Resultados de exames laboratoriais (tais como hemoglobina, INR, PTT, ureia, creatinina
e glicemia) foram coletados, a partir da data de admissão na unidade de internação hospitalar,
com vistas a contribuir na avaliação de casos.
Os medicamentos foram categorizados conforme a classificação Anatomical
Therapeutic Chemical (ATC) preconizada pela OMS (Anexo F) (WHO, COLLABORATING
CENTRE FOR DRUG STATISTICS METHODOLOGY, 2014).
4.6 – Análise de dados
Foi realizada análise descritiva da população em estudo por meio de gráficos de barras
e de dispersão, a fim de identificar comportamentos e padrões relevantes e favorecer a
54
compreensão das estatísticas-resumo. As variáveis contínuas foram apresentadas segundo suas
frequências médias (com seus respectivos desvios-padrão) e as variáveis categóricas segundo
seus valores absolutos e proporções.
Foram calculadas a incidência de pacientes com EAM e a taxa de EAM por 100
pacientes-dia. Por meio da análise bivariada, foi estudada a associação entre a variável resposta
(EAM) e as variáveis explicativas. Foram utilizados o teste t Student e o teste de Wilcoxon-
Mann-Whitney (para variáveis contínuas) e o teste do qui quadrado (para variáveis categóricas).
O teste exato de Fisher foi empregado quando as tabelas de contingência apresentavam
frequência esperada menor que cinco. Nas variáveis com duas categorias foi utilizada a correção
de Yates. O nível de significância estatística utilizado foi de 5%.
As associações de interesse foram avaliadas por meio de modelos de regressão logística
múltipla que estimaram a razão de chances. Os modelos avaliados foram ajustados pela idade.
Foram incorporadas ao modelo explicativo as variáveis independentes que obtiveram
associação estatística significante, além daquelas que possuíam importância do ponto de vista
epidemiológico. O modelo implementado foi diferente do modelo proposto inicialmente devido
ao delineamento e aos objetivos do estudo.
O desempenho dos rastreadores e a capacidade de captação de eventos adversos a
medicamentos foram avaliados por meio de medidas de tendência central, desvio-padrão,
descrição da frequência absoluta e percentual de prontuários com rastreadores. O valor
preditivo positivo dos rastreadores, também denominado rendimento do rastreador, foi
calculado pelo percentual de EAM apontado por cada rastreador, isto é, a proporção entre o
número de EAM apontados por determinado rastreador e o número total encontrado daquele
rastreador.
O processamento e análise de dados foram por meio do software Access® e do software
livre R versão 3.1.2. O presente estudo foi aprovado pelo CEP da Escola Nacional de Saúde
Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), sob o parecer nº
1.104.671 (Apêndice I). Este estudo atende à Resolução 466/12, que regulamenta pesquisas em
seres humanos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
55
5. RESULTADOS
5.1 – Características da população geral
No período de seguimento, ocorreram 1054 internações. Dos pacientes considerados
elegíveis (n = 543), 176 fizeram parte deste estudo formando a coorte que foi acompanhada da
admissão hospitalar até a saída por alta, óbito ou transferência.
Foram avaliadas 176 internações em 175 pacientes, distribuídas em três meses não
consecutivos de internação – janeiro (n=60), abril (n=56) e julho (n=60) de 2014. A
reinternação foi considerada um evento independente.
As unidades de internação de interesse deste estudo foram as enfermarias clínicas e as
cirúrgicas. No ano de 2014, nas unidades cirúrgicas, houve 3751 internações, correspondentes
a 40692 pacientes-dia com uma média mensal de 313 hospitalizações. Nas unidades clínicas
houve 991 internações, correspondentes a 18603 pacientes-dia e média mensal de 83
hospitalizações. A população geral hospitalizada no ano de 2014 tem média de idade de 51
anos; a proporção de idosos internados, 41%. O tempo médio de permanência no hospital foi
de 11,4 dias, sendo 10,6 dias entre as especialidades cirúrgicas, e 15 dias entre as especialidades
clínicas. Somando-se especialidades clínicas e cirúrgicas, a média mensal de idosos internados
foi de 161 pacientes.
Das internações elegíveis (n=176), houve baixa disponibilidade de prescrições (<90%)
em 104 casos. Dos pacientes, 146 (82,9%) apresentaram ao menos um rastreador. Desses, 84
casos foram reavaliados por um conjunto de especialistas (Figura 8). Foram confirmados 75
EAM ocorridos em 51 pacientes (29%). A taxa de EAM foi de 42,6 eventos por 100 pacientes
e 21 eventos por 1000 pacientes-dia. Entre os pacientes com EAM, a média de eventos foi de
1,5, e, na amostra completa, 0,4.
Dos 51 pacientes com EAM detectados, 26 apresentaram acima de 90% de prescrições
disponíveis referentes ao período de internação. O subgrupo com mais de 10% de prescrições
faltantes diferiu do primeiro em relação ao número de comorbidades descritas, ao Índice de
Charlson, à presença de doença vascular periférica e de diabetes com complicação.
Com relação à prevalência de comorbidades classificadas segundo a CID-10, as
neoplasias se destacaram, seguidas de doenças do aparelho circulatório e doenças do aparelho
digestivo (Tabela 3).
56
Quanto às comorbidades incluídas no Índice de Charlson, 33,5% (59) dos pacientes não
apresentaram comorbidades; 34,1% (60) apresentaram uma ou duas comorbidades, 17,6% (31)
três ou quatro comorbidades e 14,8% (26) cinco ou mais comorbidades. Em relação às
comorbidades, não se encontrou diferença estatisticamente significante entre os pacientes com
EAM e aqueles sem eventos (p valor = 0,57).
Neste estudo, verificou-se alta proporção de escolaridade ignorada. Em relação à
gravidade clínica, 66,5% (N=117) dos pacientes apresentaram uma ou mais comorbidades
classificadas pelo índice de Charlson. Das 19 condições clínicas que compõem o índice, as mais
frequentes foram neoplasias, doença vascular periférica e diabetes com complicação. Das
morbidades classificadas segundo a CID-10, as mais frequentes foram neoplasias, doenças do
aparelho circulatório e doenças do aparelho digestivo (Tabela 3). A maior parte dos pacientes
foi internada por motivo cirúrgico, oriunda do ambulatório. Quanto à condição de saída, a
maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar para o domicílio. Dos pacientes, 67%
permaneceram na mesma unidade de internação, sem necessidade de transferência interna.
A média etária foi de 70,3 anos e a proporção de homens um pouco mais elevada
(52,6%) (Tabela 4). A distribuição da idade variou de 60 a 96 anos; cerca de 46% eram maiores
de 70 anos. A maior proporção de homens esteve distribuída entre aqueles de 80 anos ou mais.
O tempo médio de internação foi de 20,4 dias (mediana de 15 dias). Nota-se uma
concentração de internações no segmento de 2 a 10 dias. A média diária de medicamentos
administrados por paciente foi de 5,4 (desvio-padrão = 2,8), com mediana de 5.
Os subgrupos – com EAM e sem EAM – diferem em relação ao tempo de internação e
à quantidade de medicamentos utilizados (Tabela 4). Úlcera péptica foi mais frequente entre
aqueles que apresentaram EAM (Tabela 5).
Os EAM variaram de um a cinco eventos por paciente. A maior parte dos pacientes com
EAM apresentou um evento (71%), como esperado.
57
Tabela 2 – Distribuição de diagnósticos segundo Classificação Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) de pacientes internados no hospital Y, Rio de
Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014.
CID-10 do(s) Diagnóstico(s) principal(is) N(%)
Capítulo I - Algumas doenças infectoparasitárias 9 (4,1)
Capítulo II – Neoplasias 61 (27,9)
Capítulo III - Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns
transtornos imunitários 1 (0,5)
Capítulo IV - Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 4 (1,8)
Capítulo V - Transtornos mentais e comportamentais 1 (0,5)
Capítulo VI - Doenças do sistema nervoso 1 (0,5)
Capítulo VIII - Doenças do ouvido e da apófise mastóide 2 (0,9)
Capítulo IX - Doenças do aparelho circulatório 42(19,2)
Capítulo X - Doenças do aparelho respiratório 10 (4,6)
Capítulo XI - Doenças do aparelho digestivo 32(14,7)
Capítulo XII - Doenças da pele e do tecido subcutâneo 2 (0,9)
Capítulo XIII - Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo 8 (3,7)
Capítulo XIV - Doenças do aparelho geniturinário 22(10,1)
Capítulo XVII - Malformações congênitas, deformidades e anomalias
cromossômicas 1 (0,5)
Capítulo XVIII - Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos
e de laboratório, não classificados em outra parte 3 (1,4)
Capítulo XIX - Lesões, envenenamento e algumas outras consequências
de causas externas 18 (8,2)
Capítulo XXI - Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com
os serviços de saúde 1 (0,5)
Total 218(100)
*Em negrito, as comorbidades mais prevalentes.
58
Tabela 3 – Distribuição de causa da admissão segundo Classificação Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) de pacientes internados no hospital Y,
Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014.
Causa da admissão segundo CID-10 N %
Capítulo I. Algumas doenças infecciosas e
parasitárias 5 2,8
Capítulo II. Neoplasias 48 27,3
Capítulo III. Doenças do sangue e dos órgãos
hematopoéticos e alguns transtornos imunitários 1 0,6
Capítulo IV. Doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas 2 1,1
Capítulo V. Transtornos mentais e comportamentais 1 0,6
Capítulo VI. Doenças do sistema nervoso 1 0,6
Capítulo VIII. Doenças do ouvido e da apófise
mastoide 1 0,6
Capítulo IX. Doenças do aparelho circulatório 37 21,0
Capítulo X. Doenças do aparelho respiratório 7 4,0
Capítulo XI. Doenças do aparelho digestivo 28 15,9
Capítulo XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 1 0,6
Capítulo XIII. Doenças do sistema osteomuscular e
do tecido conjuntivo 6 3,4
Capítulo XIV. Doenças do aparelho genitourinário 20 11,4
Capítulo XVII. Malformações congênitas,
deformidades e anomalias cromossômicas 1 0,6
Capítulo XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais
de exames clínicos e laboratoriais não classificados
em outra parte
3 1,7
Capítulo XIX. Lesões, envenenamento e algumas
outras consequências de causas externas 13 7,4
Capítulo XXI. Fatores que influenciam o estado de
saúde e o contato com os serviços de saúde 1 0,6
Total 176 100
59
Tabela 4 – Características demográficas de pacientes internados no hospital Y, segundo a
ocorrência de EAM , Rio de Janeiro; janeiro, abril e julho de 2014.
Total
N(%) Com EAM N(%) Sem EAM N(%) p-valor
Idade
Média (desvio-padrão) 70,3 (8,2) 71,3 (9,2) 69,9 (7,7) 0,47€
Mediana 68,1 68,8 67,6
Faixa etária (anos)
60 a 69 95 (54) 27(28,4) 68(71,6) 0,98#
70 a 79 51(29) 15(29,4) 36(70,6)
80 ou mais 30(17) 9(30) 21(70)
Sexo
Feminino 83(47,4) 24(28,9) 59(71,1) 1,0#
Masculino 92(52,6) 27(29,3) 65(70,7)
Motivo de internação
Clínico 45(25,6) 14(31,1) 31(68,9) 0,86#
Cirúrgico 131(74,4) 37(28,2) 94(71,8)
Via de entrada
Emergência 83(47,7) 22(29,5) 61(70,5) 0,89¥
Transferência 3(1,7) 1(33,3) 2(66,7)
Ambulatório 88(50,6) 26(29,5) 62(70,5)
Condição de saída
Alta 154(87,5) 48(31,2) 106(68,8) 0,24¥
Transferência 3(1,7) 0 3(100)
Óbito 19(10,8) 3(15,8) 16(84,2)
Número de
comorbidades
segundo CID-10
Nenhuma 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0,79#
1 ou 2 86 (48,9) 23 (26,7) 63 (73,3)
3 ou 4 65 (36,9) 20 (30,8) 45 (69,2)
5 ou mais 25 (14,2) 8 (32) 17 (68)
Tempo de internação (dias)
Média (desvio-padrão) 20,4 27,2 (19,9) 17,6 (13,3) 0,0004€
Mediana 15 22 14
Número de medicamentos
utilizados (por prescrição)
Média (desvio-padrão) 5,4 (2,8) 6,1(3,1) 5,1(2,6) 0,04€
Mediana 5 6 4,85
60
Transição de cuidados
Sim 58(32,8) 16(27,6) 42(72,4) 0,91#
Não 118(67,2) 35(29,7) 83(70,3)
# Teste qui-quadrado ¥ Teste exato de Fisher €Mann-Whitney. Em negrito – com significância estatística p-
valor<0.05
Tabela 5 - Distribuição de condições clínicas classificadas de acordo com o Índice de
Comorbidades de Charlson segundo ocorrência de EAM, hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro,
abril e julho de 2014
Presença de comorbidades Total Com EAM
N(%)
Sem EAM
N(%)
Infarto do Miocárdio 14 4(28,6) 10(71,4)
Insuficiência Cardíaca
Congestiva 13 5(38,5) 8(61,5)
Doença Vascular Periférica 28 10(35,7) 18(64,3)
Doença cerebrovascular 9 3(33,3) 6(66,7)
Demência 5 1(20) 4(80)
Doença pulmonar crônica 6 2(33,3) 4(66,7)
Doença do tecido conjuntivo 1 0 1(100)
Úlcera péptica 3 3(100) 0
Hepatopatia leve 1 0 1(100)
Diabetes sem complicação
crônica 21 4(19) 17(81)
Diabetes com complicação
crônica 22 10(45,5) 12(54,5)
Hemiplegia ou paraplegia 3 1(33,3) 2(66,7)
Nefropatia 20 8(40) 12(60)
Neoplasias 36 9(25) 27(75)
Leucemia 0 0 0
Linfoma 1 0 1(100)
Hepatopatia moderada ou grave 6 2(33,3) 4(66,7)
Tumor sólido metastático 12 2(16,7) 10(83,3)
HIV/AIDS 0 0 0
5.2 – Características dos EAM
61
Foram confirmados 75 EAM na população estudada. A hipotensão arterial foi o EAM
mais frequente (66,7%), seguido de náuseas e vômitos (8%), hipoglicemia (6,7%) e
nefrotoxicidade (6,7%) (Tabela 6).
Tabela 6 – Distribuição de eventos adversos a medicamentos segundo tipo, hospital Y, Rio de
Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014.
EAM N %
Hipotensão 50 66,7
Náuseas e vômitos 6 8,0
Hipoglicemia 5 6,7
Nefrotoxicidade/desidratação 5 6,7
Hemorragia digestiva 4 5,3
Reação alérgica 3 4,0
Diarreia 1 1,3
Hiperpotassemia 1 1,3
Total 75 100,0
Em relação à causalidade, a maioria dos EAM identificados foi considerada “possível”
(73%) e “provável” (27%). Não houve EAM considerados “duvidosos” ou “definidos” Quanto
ao grau de dano, 77,3% dos EAM foram classificados na categoria “E” (dano temporário que
resultou em necessidade de uma intervenção) e 21,3% na categoria “F” (dano temporário
responsável que prolonga o tempo de internação). Um caso foi classificado na categoria ”I”, ou
seja, dano que demanda por suporte de vida (Figura 10).
Quanto à duração, a maioria dos EAM durou um dia (N=45), porém 30 casos de EAM
(40%) apresentaram duração de dois a sete dias. Considerando a relação entre a duração em
dias e o grau de dano dos eventos, observou-se a seguinte distribuição: 1 dia (“E”-80% e “F”-
20%), 2 dias (“E”-70% e “F”-30%), 3 dias (apenas “E”), 4 dias (“E”-80% e “F”-20%), 5 dias
(“E”-33,3%, “F”-33,3%, “I”-33,3%), 6 dias (apenas “E”), e 7 dias (“E”-33% e “F”-67%).
62
Figura 10 – Duração dos eventos adversos a medicamentos, segundo grau de dano
classificado pelo National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCCMERP), hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014.
*E- dano temporário; F- dano temporário que prolongou a internação hospitalar; I- contribuiu ou resultou morte.
Número absoluto.
5.3 – Características dos medicamentos envolvidos nos EAM
Houve 38 medicamentos envolvidos nos EAM, distribuídos em 16 classes
farmacológicas. São detalhados na tabela 7 as classes farmacológicas e os medicamentos mais
frequentemente relacionados a EAM neste estudo. Em 31 EAM houve o envolvimento de
apenas um medicamento. Nos demais, verificou-se a presença de mais de um medicamento.
1 2 3 4 5 6 7
I 1
F 9 3 1 1 2
E 36 7 8 4 1 1 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Nú
mer
o a
bso
luto
de
EAM
Tempo de duração do EAM (dias)
Duração dos EAM segundo grau de dano (NCCMERP)
I
F
E
63
Tabela 7 – Medicamentos envolvidos nos eventos adversos em pacientes internados no
hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014.
Classe farmacológicas segundo Anatomical Therapeutic
Chemical (ATC) N %
A. Aparelho digestivo e metabolismo 11 8,0
A.03. Medicamentos para alterações funcionais do trato
gastrintestinal 4 2,9
Metoclopramida 3 2,2
A.06. Anticonstipantes 1 0,7
A.10. Medicamentos utilizados para diabetes 6 4,3
Insulina NPH 4 2,9
B. Sangue e órgãos hematopoiéticos 10 7,2
B.01. Agentes antitrombóticos 8 5,8
Cilostazol 6 4,3
C. Aparelho cardiovascular 61 44,2
C.01. Terapia cardiológica 1 0,7
C.02. Anti-hipertensivos 3 2,2
C.03. Diuréticos 15 10,9
Hidroclorotiazida 9 6,5
Furosemida 5 3,6
C.07. Betabloqueadores 6 4,3
Atenolol 5 3,6
C.08. Inibidores de canal de cálcio 12 8,7
Amlodipina 12 8,7
C.09. Agentes que atuam no sistema renina angiotensina 24 17,4
Losartan 10 7,2
Enalapril 6 4,3
Captopril 5 3,6
J. Anti-infecciosos de uso sistêmico 8 5,8
J.01. Antibióticos de uso sistêmico 8 5,8
M. Sistema musculoesquelético 1 0,7
M.03. Relaxantes musculares 1 0,7
N. Sistema nervoso 47 34,1
N.02. Analgésicos 28 20,3
Dipirona 23 16,7
Morfina 3 2,2
Tramadol 2 1,4
N.03. Antiepilépticos 1 0,7
N.05. Psicotrópicos 6 4,3
Diazepam 6 4,3 *Em negrito, as classes mais frequentes.
64
Dentre os medicamentos suspeitos nos eventos que resultaram em hipotensão arterial, a
dipirona foi a mais frequente, seguida de amlodipina, losartan e hidroclorotiazida (Tabela 8).
De acordo com a classe farmacológica, observaram-se com maior frequência medicamentos
que atuam no sistema cardiovascular envolvidos com hipotensão postural, seguidos daqueles
que atuam no sistema nervoso (Tabela 9).
Tabela 8 – Medicamentos suspeitos envolvidos em eventos adversos a medicamentos com
hipotensão, no hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014.
Medicamento N %
Dipirona 22 17,2
Amlodipina 13 10,2
Losartan 13 10,2
Hidroclorotiazida 10 7,8
Enalapril 7 5,5
Fentanil 6 4,7
Atenolol 5 3,9
Cilostazol 5 3,9
Diazepam 5 3,9
Furosemida 5 3,9
Valsartan 5 3,9
Captopril 3 2,3
Clonidina 3 2,3
Metoclopramida 3 2,3
Propofol 3 2,3
Bupivacaina 2 1,6
Lidocaina 2 1,6
Metoprolol 2 1,6
Morfina 2 1,6
Omeprazol 2 1,6
Propranolol 2 1,6
Ranitidina 2 1,6
Amiodarona 1 0,8
Carvedilol 1 0,8
Cisatracurio 1 0,8
Fenitoina 1 0,8
Hidralazina 1 0,8
Nifedipina 1 0,8
Total 128 100,0
65
Tabela 9 – Classes de medicamentos envolvidas em eventos adversos com
hipotensão,segundo o primeiro nível da classificação Anatomical Therapeutic Chemical
(ATC), hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho de 2014.
Classes segundo ATC N %
A. Aparelho digestivo e metabolismo 7 5,5
B. Sangue e órgãos hematopoiéticos 5 3,9
C. Aparelho cardiovascular 72 56,3
M. Sistema musculoesquelético 1 0,8
N. Sistema nervoso 43 33,6
Em 22,7% (n=17) dos EAM verificou-se a presença de interação medicamentosa em
oito pacientes e uma duplicidade terapêutica. Quatro interações apareceram mais de uma vez
(Tabela 10).
Tabela 10 – Interações medicamentosas envolvidas nos EAM, hospital Y, Rio de Janeiro,
abril e julho de 2014.
Pares de interação medicamentosa N*
(dias)
amlodipina vs. fentanil 1
clonidina vs. nifedipina 1
clopidogrel vs. AAS 1
enalapril vs. furosemida 1
enalapril vs. hidroclorotiazida 1
enoxaparina vs. clopidogrel 1
enoxaparina vs. AAS 2
furosemida vs. propranolol 1
losartan vs. captopril 1
losartan vs. valsartan 3
metoprolol vs. ranitidina 2
omeprazol vs. propranolol 2
Total 17
*N= total de dias em que a interação medicamentosa foi encontrada
66
5.4 – Modelos explicativos
Nas tabelas 11 e 12 são apresentados os modelos de regressão múltipla de fatores
associados à ocorrência de EAM. No primeiro modelo foi incluída a variável idade com vistas
ao ajuste de gravidade. Dos fatores associados, o número de comorbidades, mesmo sem
significância estatística, foi mantido em todos os modelos em decorrência do seu significado
clínico e epidemiológico.
No modelo final foram incluídas as variáveis de ajuste de gravidade, o tempo de
internação e o número de medicamentos (modelo 4). O tempo de internação hospitalar (OR =
1,04; IC 95% = 1,01-1,06) e a média diária de medicamentos (OR = 1,11; IC 95% = 0,96-1,26)
implicaram em aumento da chance de EAM (Tabela 11). Em relação à idade, há um incremento
de 2% na chance para cada ano adicional (OR = 1,02; IC 95% = 0,98-1,07), ou seja, quanto
mais avançada a idade, pior o prognóstico. Ao analisar separadamente aqueles pacientes em
que foi possível obter pelo menos 90% das prescrições disponíveis em prontuário, o tempo de
internação manteve-se como fator de risco para a ocorrência de EAM (OR=1,04; IC 95%=1-
1,08).
67
Tabela 11 – Fatores associados à ocorrência de EAM, hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro,
abril e julho de 2014 (Total e subgrupo com >90% das prescrições disponíveis).
Coef
beta OR
p-
valor IC95%
Modelo 1
Idade 0,02 1,02 0,3 0,98-1,06
AIC 214,15
Modelo 2
Idade 0,02 1,02 0,35 0,98-1,06
Número de comorbidades (CID-10) 0,09 1,09 0,41 0,89-1,34
AIC 215,48
Modelo 3
Idade 0,02 1,02 0,27 0,98-1,07
Número de comorbidades (CID-10) 0,07 0,93 0,54 0,73-1,18
Tempo de internação 0,04 1,04 0,0008 1,02-1,06
AIC 204,14
Modelo 4
Idade 0,02 1,02 0,32 0,98-1,07
Número de comorbidades (CID-10) 0,16 0,85 0,25 0,7-1,12
Tempo de internação 0,04 1,04 0,003 1,01-1,06
Média diária de medicamentos 0,1 1,11 0,17 0,96-1,29
AIC 204,24
>90% das prescrições
Coef
beta OR p-valor IC95%
Modelo 1
Idade 0,007 1,01 0,8 0,95-1,07
AIC 98,12
Modelo 2
Idade 0,006 1,01 0,85 0,95-1,07
Número de comorbidades (CID-
10) 0,07 1,08 0,67 0,77-1,51
AIC 99,9
Modelo 3
Idade 0,01 1,01 0,66 0,95-1,08
Número de comorbidades (CID-
10) -0,07 0,93 0,72 0,64-1,36
Tempo de internação 0,04 1,04 0,04 1-1,08
AIC 97,71
Modelo 4
Idade 0,01 1,01 0,71 0,95-1,08
Número de comorbidades (CID-
10) -0,16 0,85 0,5 0,53-1,36
Tempo de internação 0,04 1,04 0,06 1-1,08
Média diária de medicamentos 0,08 1,08 0,5 0,86-1,36
AIC 99,25
68
5.5 – Perfil dos rastreadores
Observou-se a presença de 1641 rastreadores em 3584 pacientes-dia, o que equivale à
taxa de cerca de 46 rastreadores por 100 pacientes-dia. Dentre as 176 internações, 83% (n=146)
tinham ao menos um rastreador presente.
O rastreador “uso de antieméticos” foi o mais encontrado (n=705), seguido de
“hipotensão/sedação excessiva” (n=460) e “suspensão abrupta de medicamento” (n=259). O
rendimento do rastreador identifica sua capacidade de apontar para um EAM. O rastreador com
maior rendimento foi “glicose<50mg/dL”, seguido de “hipotensão/sedação excessiva” e “ureia
ou creatinina aumentada” (Tabela 12).
Tabela 12 – Características dos rastreadores, hospital Y, Rio de Janeiro, janeiro, abril e julho
de 2014.
Rastreador
Ocorrência do
rastreador –
n(%)
Número de
EAM
apontados por
rastreador –
n(%)
Rendimento
(Valor
preditivo
positivo) (%)
Glicose < 50mg/dL 20 (1,2) 5(5,9) 25,0
Hipotensão/Sedação excessiva 460(28) 52(61,2) 11,3
Ureia ou creatinina aumentada 55(3,4) 5(5,9) 9,1
Suspensão abrupta de medicamento 259(15,8) 14(16,5) 5,4
Uso de antialérgico 60(3,7) 3(3,5) 5,0
Uso de antieméticos 705(43) 6(7,1) 0,9
Uso de flumazenil 0 0 0,0
Uso de naloxona 0 0 0,0
PTT > 100 segundos 2(0,1) 0 0,0
INR > 6 3(0,2) 0 0,0
Administração Vit K 8(0,5) 0 0,0
Uso de digoxina 69(4,2) 0 0,0
Total 1641(100) 85# (100) 5,2
*EAM – eventos adversos a medicamentos, n= número. #A diferença entre o número total de EAM detectados no
estudo (75) e o número total de EAM apontado(s) por rastreador (85) é devido à possibilidade de um mesmo EAM
ser apontado por mais de um rastreador.
69
6. DISCUSSÃO
O método empregado no presente estudo foi capaz de capturar os eventos adversos a
medicamentos (EAM) nessa população específica. Ainda que nem todas as prescrições
estivessem disponíveis na análise retrospectiva dos prontuários, eles foram mantidos para a
etapa da análise, uma vez que tal situação só era evidenciada após a revisão do prontuário. A
disponibilidade das prescrições não foi considerada um critério de elegibilidade.
Dentre os medicamentos suspeitos, os mais frequentemente envolvidos em EAM
foram aqueles que atuam no aparelho cardiovascular, seguidos dos que agem no sistema
nervoso. Foram identificados eventos adversos envolvendo medicamentos amplamente
utilizados em idosos, como a dipirona.
Diferentemente de outros estudos, alguns dos fatores sabidamente relacionados aos
EAM não se mostraram associados à população estudada. Pacientes idosos internados em
unidades hospitalares de cuidados agudos deveriam ser avaliados quanto ao curso, ao
tratamento e ao prognóstico relacionados à causa de admissão, os quais estão intimamente
ligados à funcionalidade, à cognição, ao uso prévio de medicamentos e à presença de síndrome
de fragilidade (FLANDERS; PODRAZIK, 2009). Entretanto, não se realizam rotineiramente
tais medidas ou escalas geriátricas nessa unidade hospitalar. Acredita-se que a inclusão desse
conjunto de fatores/medidas, particularmente em um estudo de seguimento, permitiria o
adequado ajuste de gravidade e compreensão do processo causal.
Ainda que o estudo envolvesse exclusivamente idosos e, portanto, apresentasse uma
variabilidade etária relativamente baixa, verificou-se um incremento de 2% na chance de EAM
para cada ano adicional, ou seja, quanto mais avançada a idade, pior o prognóstico. Em alguns
estudos em idosos, a idade não se mostra como fator independente para a ocorrência de EAM
(BOWMAN et al., 1996; GRAY et al., 1998; PASSARELLI; JACOB-FILHO; FIGUERAS,
2005b), e sim outros fatores como número de medicamentos, tempo de internação, número de
comorbidades ou uso de álcool (CARBONIN et al., 1991). No estudo de Carbonin, observou-
se redução no uso de medicamentos e na ocorrência de EAM entre os muito idosos (80 anos ou
mais) (CARBONIN et al., 1991). É possível que, como a população estudada contivesse apenas
30 idosos acima de 80 anos (cerca de 17%), não tenha sido possível captar essa redução dos
EAM no extremo superior da faixa etária.
70
A elevada parcela de prescrições faltantes sugere deficiências na estrutura e no processo
assistencial. O adequado registro e arquivamento de prontuários estão associados à qualidade
do cuidado prestado. Acredita-se que o baixo percentual de prescrições disponíveis tenha
influenciado a taxa de eventos por pacientes e a taxa de eventos por pacientes-dia,
subestimando-as. Na abordagem metodológica utilizada, a captação de eventos está diretamente
relacionada à qualidade do registro, tendo em vista a viabilidade de estabelecimento do nexo
causal.
A falta de dados relacionados à saúde do idoso no hospital estudado não permitiu que o
modelo teórico proposto fosse de fato implementado; credita-se esse fato à ausência de um setor
de geriatria e gerontologia. No modelo implementado, a magnitude das medidas de efeito foi
baixa, fato que pode estar relacionado a fatores como viés de seleção (causado pelo baixo
percentual de prescrições disponíveis), confundimento residual e presença de interação de
variáveis (modificadores de efeito). Ainda assim, associações como tempo de internação e
número de medicamentos foram compatíveis com a literatura.
Verificou-se tempos de permanência elevados (superiores a 10 dias) compatível com o
perfil clínico da população estudada, já com grande número de comorbidades. É possível que a
elevada presença de pacientes com doenças neoplásicas esteja relacionada ao fato de o hospital
dispor de um centro oncológico próprio; da mesma forma, tratando-se de hospital de referência
para tratamento de Cirurgia Vascular, concentram-se casos de doença vascular periférica. Em
estudo realizado no Sul do país, a internação de idosos ocorreu principalmente por doenças do
aparelho circulatório, seguidas de doenças do aparelho respiratório, digestivo e de neoplasias
(MARTIN et al., 2006).
Das internações, 29% transcorreram com pelo menos um EAM e uma taxa de EAM de
42,6 EAM por 100 internações, número expressivo considerando-se o método de detecção de
eventos e o delineamento retrospectivo utilizado.
Houve perpetuação de EAM em alguns pacientes. Em 30 casos, os EAM duraram de
dois a sete dias. Tal fato pode refletir a falta de reconhecimento dos EAM pela equipe
assistencial, com a manutenção de fármacos suspeitos nas prescrições.
Em virtude da notória escassez de estudos desta natureza, empregando a detecção de
EAM em idosos por meio de rastreadores, os resultados desse estudo serão comparados àqueles
realizados em populações de perfis etários e epidemiológicos distintos.
71
Em estudo nacional em hospital geral com população de adultos, que empregou o
método do IHI, foram detectados 26,6 EAM a cada 100 prontuários e 15,6% dos pacientes
tiveram pelo menos um EAM (ROZENFELD, 2013). Em pesquisa realizada em pacientes
adultos hospitalizados em unidade de referência para causas externas, foram identificados 18,3
EAM por 100 pacientes e a proporção de pacientes com EAM foi de 14,6% (CANO, 2011). Em
pesquisa realizada em pacientes adultos internados em UTI predominantemente cirúrgica,
foram evidenciados 13,8 EAM por 100 pacientes (ROQUE, 2014).
O único estudo encontrado em idosos que aplicou o método de detecção de EAM do IHI
revelou 43,2 EAM a cada 100 pacientes, dentre os quais apenas 17,2 EAM a cada 100 pacientes
detectados pelos rastreadores, o restante evidenciado por meio de revisão completa de
prontuário. O delineamento do estudo foi retrospectivo em hospital geral universitário de
Amsterdã, e adaptou os critérios do IHI, ultilizando painel de especialistas para a confirmação
dos EAM (KLOPOTOWSKA et al., 2013b). Diferentemente de Klopotowska et al., o presente
estudo captou 42,6 EAM a cada 100 pacientes utilizando-se apenas do método com rastreadores
do IHI.
Neste estudo observou-se a maior incidência de EAM em idosos hospitalizados captados
por rastreadores até agora vista em literatura. Verificou-se apenas um estudo aplicando tal
metodologia em idosos (KLOPOTOWSKA et al., 2013c); da mesma forma, há poucos estudos
nacionais sobre EAM em idosos hospitalizados. A pré-seleção de prontuários por meio da busca
dos rastreadores de eventos adversos poderia viabilizar um método mais ágil e prático para as
atividades de vigilância de medicamentos dos núcleos hospitalares de Segurança do Paciente.
Apesar de não haver medidas ou escalas específicas para o idoso neste estudo, acredita-
se que a presença de médico geriatra em todas as etapas colaborou com uma visão focada na
saúde do idoso e enriqueceu as reuniões de consenso.
A análise da causalidade dos EAM esteve de acordo com outros estudos (CANO, 2011;
REIS, 2009; ROQUE, 2014), pois encontrou a maioria dos EAM possíveis, seguidos de
prováveis, segundo a classificação de Naranjo (Anexo C). A ausência de EAM duvidosos
sugere eficiência na etapa de filtro prévia à reunião de consenso, enquanto que a ausência de
EAM definidos pode ser explicada pela presença de causas alternativas, como múltiplas
comorbidades e medicamentos suspeitos.
A classificação quanto ao grau de dano dos eventos seguiu outros estudos com
predomínio de EAM do tipo E, ou seja, aqueles cujo dano é temporário, porém com necessidade
72
de intervenção, mesmo nos casos com múltiplos EAM na mesma internação (CANO, 2011;
ROQUE; MELO, 2012).
Comparando-se a outros estudos que utilizaram o IHI como método de rastreio de EAM,
a hipotensão foi o EAM mais encontrado em um deles (ROQUE, 2014), cuja população era
diferente do atual estudo – composta por adultos jovens e idosos internados em unidade de
terapia intensiva. Em segunda colocação, o evento náuseas e vômitos, seguido da hipoglicemia
e da nefrotoxicidade/desidratação.
No presente estudo, a hipotensão arterial foi o EAM mais encontrado, causado
principalmente por medicamentos que agem no aparelho cardiovascular. A presença de
hipotensão arterial per se foi considerada um EAM entre os idosos, tendo em vista suas
consequências danosas, tais como aumento da mortalidade cardiovascular e aumento do risco
de demência vascular (MORETTI ET AL., 2008; SLANY, 2013; YI; HONG; OHRR, 2015) .
No envelhecimento fisiológico, existe decréscimo dos níveis de aldosterona e
consequente redução na atividade da renina plasmática, o que leva à redução da sensação de
sede, redução da resposta renal à ação do hormônio antidiurético (ADH) e predisposição maior
à depleção de volume e desidratação (GRUENEWALD; MATSUMOTO, 2009). Em uma
unidade hospitalar com idosos deve-se atentar para o seu grau de hidratação, visto que a
hipovolemia pode ser precipitada por diversos fatores, tais como: infecções, pós-operatório,
sangramento, medicamentos, redução da ingestão de líquidos por redução do nível de
consciência, entre outros. Tal alteração fisiológica do envelhecimento pode facilitar o
surgimento de EAM, como hipotensão e nefrotoxicidade.
Foram encontrados alguns casos de quedas intra-hospitalares associadas à hipotensão
arterial. Há a possibilidade de que tais casos estivessem relacionados à hipotensão postural,
medida não aferida rotineiramente nessa unidade hospitalar. A hipotensão poderia representar
um fator intermediário para o surgimento de quedas nessa faixa etária.
A hipertensão arterial é mais prevalente nas faixas etárias idosas. O controle pressórico
no idoso hipertenso deve levar em consideração suas comorbidades e fatores específicos do
paciente com vistas a diminuir os EAM (SUPIANO, 2009). A conciliação medicamentosa na
transição de cuidados não foi registrada nas admissões, portanto, o uso contínuo de
medicamentos anti-hipertensivos pode ter sido prejudicado após a admissão hospitalar e doses
elevadas dos medicamentos podem ter sido acrescentadas diferentemente do regime terapêutico
prévio (FLANDERS et al., 2009). Além disso, a adesão terapêutica dos idosos pode ser
73
influenciada pela polifarmácia, transtornos cognitivos, déficits sensoriais (LEPPIK, 2009) ou
falta de rede social ou familiar. Se a adesão domiciliar não for adequada, a introdução de anti-
hipertensivos e da dieta hipossódica na internação hospitalar poderiam acarretar queda dos
níveis pressóricos, fato que pode ter ocorrido em alguns pacientes com hipotensão deste estudo.
Houve casos discutidos nas reuniões de consenso que foram inconclusivos em relação à
ocorrência de EAM, mas sugeriram falhas na conciliação medicamentosa e na adesão
terapêutica.
A maioria dos pacientes estava internada por motivos cirúrgicos. Nos períodos per e
pós-operatórios há redução do volume intravascular, e, em decorrência do envelhecimento
fisiológico, existe maior dependência da pré-carga do ventrículo esquerdo para a manutenção
do débito cardíaco (MALANI; VAITKEVICIUS; ORRINGER, 2009). Com a redução da pré-
carga devido à hipovolemia do trauma cirúrgico, há maior risco de hipotensão.
Alguns dos eventos podem ser explicados pela possível variabilidade interindividual na
resposta terapêutica aos fármacos anti-hipertensivos, causada por fatores como
farmacogenética, que não foi explorada nesse estudo.
A hipoglicemia é um evento com alto potencial de gravidade. O cérebro é
particularmente vulnerável a danos decorrentes de hipoglicemia, visto ser totalmente
dependente da glicose como substrato energético (CHANG; HALTER, 2009; SCHELP;
BURINI, 1995). Os medicamentos envolvidos nos eventos de hipoglicemia nesse estudo foram
a insulina NPH e a insulina regular. Em 80% dos casos a insulina envolvida foi a NPH,
provavelmente por ter meia-vida mais longa que a regular (BRUNTON; CHABNER;
KNOLLMAN, 2011).
Os medicamentos nefrotóxicos podem atuar de diferentes maneiras ao causar
insuficiência renal. Na insuficiência renal pré-renal, há dois mecanismos prováveis – a
hipovolemia causada por diuréticos, por exemplo, e o desequilíbrio na autoregulação renal,
causado por inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores de receptor de
angiotensina (BRA), ciclosporina e anti-inflamatórios não esteroidais. Na insuficiência renal
intrínseca, aminoglicosídeos, contraste iodado e imunoglobulina venosa podem levar à lesão de
células tubulares; sulfonamidas podem causar obstrução tubular e há casos relatados de
nefropatia túbulo-intersticial relacionada a inibidores da enzima conversora de angiotensina
(IECA), alopurinol, ampicilina, analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais, cimetidina,
fenitoína, meticilina e tiazídicos (SCHLANGER et al., 2009). No presente estudo, foram
74
identificadas as seguintes classes farmacológicas envolvidas com nefrotoxicidade:
antimicrobianos, diuréticos, bloqueador de receptor de angiotensina (BRA) e inibidor da
enzima conversora de angiotensina (IECA). Sugere-se que os antimicrobianos estiveram
envolvidos com insuficiência renal intrínseca por nefropatia túbulo intersticial; os diuréticos,
com hipovolemia; e o IECA e o BRA, com modificações dos mecanismos renais
autoregulatórios. Apesar de ser um hospital predominantemente cirúrgico, não foram
detectados EAM por anti-inflamatórios não esteroidais em idosos, podendo indicar uma cautela
dos prescritores e adequada condução clínica nesse aspecto, o que fala a favor da qualidade da
assistência prestada.
Apesar de não haver relato em outros estudos, observou-se que os analgésicos foram os
medicamentos mais associados aos EAM em idosos hospitalizados. Tal fato se deve
provavelmente por serem casos cirúrgicos em sua maioria. De forma pouco esperada, a dipirona
foi o medicamento mais envolvido em EAM deste estudo. Observaram–se casos de
superdosagem, como a administração de 2g de dipirona via iv a cada 4 horas, quando a dose
máxima recomendada é de 4g por dia (TRUVEN HEALTH ANALYTICS, 2015). A dipirona
é um derivado de pirazolona disponível desde 1922 utilizado como analgésico não opioide e
antipirético. Na Alemanha, está liberado o uso com restrições para: analgesia pós-operatória,
dor oncológica, febre refratária a outras medidas, entre outros. Devido ao risco de
agranulocitose, o medicamento se tornou indisponível para comercialização desde 1977 nos
EUA, 1965 na Austrália e recentemente foi banido da Índia. Há países cuja utilização é restrita
(STAMMSCHULTE et al., 2015; UNITED NATIONS, 2005). Não é o caso do Brasil, onde
sua comercialização não prescinde da apresentação de prescrição médica e ainda há a
disponibilidade de associações com outros fármacos. A hipotensão arterial é um EAM da
dipirona (TRUVEN HEALTH ANALYTICS, 2015). Um estudo com doentes críticos
evidenciou a queda de 14.9±11.8mmHg na pressão arterial média 120 minutos após a
administração de dipirona endovenosa (VERA et al., 2012) e há evidências de que o metabólito
ativo da dipirona (4-metil-amino-antipirina) tem maior biodisponibilidade em idosos (LEVY et
al., 2010).
Conforme visto em outros estudos (CANO, 2011; CARBONIN et al., 1991; ROQUE;
MELO, 2010), as variáveis tempo de internação e número de medicamentos utilizados
estiveram associadas aos EAM. Diferentemente de outros estudos, o Índice de Charlson não se
mostrou associado aos EAM (CANO, 2011; ROQUE, 2014). O fato de a população estudada
75
ser composta apenas por idosos pode ter influenciado de alguma forma aspectos relacionados à
variabilidade dessa característica.
Apesar de ter sido comprovada associação entre hepatopatia e nefropatia e EAM no
estudo de Onder et al., esta não foi evidenciada no presente estudo (ONDER et al., 2010).
Verificou-se aparente diferença na detecção do número de rastreadores entre os estudos,
provavelmente pelo fato de o presente estudo concentrar-se em idosos. Cabe ressaltar que cada
estudo utilizou determinado número de rastreadores de EAM do IHI conforme adaptação ao
local de realização e à população estudada, o que pode interferir na comparabilidade entre os
mesmos.
Muito embora os grupos populacionais sejam diferentes em cada estudo, comparou-se
o número de rastreadores encontrados, visto não haver outros estudos específicos em idosos
que exploram tais dados. O presente estudo empregou 12 rastreadores e detectou a presença de
1641 rastreadores em idosos. Cano detectou 497 rastreadores em 177 prontuários durante
estudo retrospectivo de altas hospitalares ocorridas no decorrer de seis meses, em que empregou
19 rastreadores em adultos jovens e idosos internados principalmente por causas externas
(CANO, 2011). Roque detectou 4130 rastreadores em 310 prontuários em estudo prospectivo
de internações ocorridas em UTI durante 12 meses, utilizando 17 critérios de rastreamento, dos
quais 13 eram relacionados a medicamentos (ROQUE, 2014).
A presença de 1641 rastreadores após a adaptação e redução da lista de rastreadores para
12 sugere que a seleção de tais rastreadores foi efetiva.
O rastreador que captou o evento hipotensão engloba dois sinais clínicos –
“hipotensão/sedação excessiva”. O fato de esse rastreador ser combinado prejudica a análise
individualizada de dois potenciais EAM em idosos.
Sabe-se que delirium é uma síndrome caracterizada por distúrbio da consciência,
atenção, cognição e percepção, reconhecida por início agudo e flutuante da função cognitiva,
cuja etiologia é multifatorial (desidratação, dor, infecções, medicamentos, dentre outros). Pode
ser classificada em hiperativa ou hipoativa e é uma preditora de mortalidade. A hospitalização
de idosos é um fator associado ao surgimento de delirium (INOUYE, 2006; MOORE;
O’KEEFFE, 1999; PESSOA; NACUL, 2006).
Um rastreador que contemplasse apenas sedação excessiva foi pouco observado,
provavelmente por ser mais subjetivo tanto para o investigador na coleta de dados quanto para
76
a equipe da assistência. Esse rastreador não captou eventos provavelmente devido a sua pouca
especificidade em relação ao EAM. O termo sonolência, sem o uso de medicamentos sedativos,
não foi contemplado neste rastreador.
Sedação excessiva poderia ser um indicador de delirium hipoativo, porém não foi capaz
de captar tais casos. O fato de sedação excessiva e delirium serem multifatoriais dificulta a
verificação de nexo causal com o uso de medicamentos.
O fato de alguns membros da equipe de consenso estarem envolvidos na gerência de
risco, farmacovigilância, comissão de óbitos e de revisão de prontuários agregou valor aos
resultados devido ao olhar mais direcionado à questão da Segurança do Paciente.
Apesar de não terem sido empregados instrumentos para o diagnóstico de erros de
medicação ou EAM desnecessários, nas reuniões de consenso foram discutidos casos que
envolviam a falta de conciliação medicamentosa a cada transição de cuidado, erros de
prescrição, erros de aprazamento, erros de identificação, omissões de doses, ilegibilidade de
prescrições manuscritas e indisponibilidade de certos medicamentos prescritos.
Em relação à conciliação medicamentosa, observou-se que, em grande parte dos casos,
não havia o relato em prontuário dos medicamentos de uso domiciliar, dificultando a
continuidade de medicamentos de uso crônico. Além disso, na transição entre o centro cirúrgico
e a enfermaria, houve casos em que o mesmo medicamento fora administrado no centro
cirúrgico e aprazado na prescrição da enfermaria sem levar em consideração a última
administração, incorrendo em doses elevadas em curto espaço de tempo.
Prováveis erros de prescrição foram detectados em casos de prescrição de via de
administração equivocada (ex.: digoxina 0,25mg IV 1x, sabendo-se que a via de administração
da digoxina é oral ou enteral); modificações manuscritas das prescrições em que se esperava a
manutenção da modificação (ex.: novo antibiótico) não eram repetidas na digitação das
prescrições dos dias subsequentes; perpetuação de prescrições mesmo havendo suspensão de
medicamentos no dia anterior, por exemplo, por hipoglicemia ou hipotensão; denominação
mista dos medicamentos (nomes genéricos e comerciais); falta de informações essenciais nas
prescrições (ex.: “medicamentos de uso domiciliar” sem especificá-los; medicamentos sem a
dose/concentração, apenas “01 comprimido” ou “01 ampola”); prescrições com medicamentos
identificados como “com o paciente” no aprazamento e sem checagem (o medicamento ficava
em posse do paciente ou familiar); manutenção de medicamentos indisponíveis no hospital nas
prescrições subsequentes; e casos de letras ilegíveis nas prescrições manuscritas.
77
Foram identificadas interações medicamentosas que se perpetuaram nas prescrições
subsequentes do mesmo paciente, como losartan-valsartan – uma duplicidade terapêutica –,
demonstrando falha na assistência. O tempo de duração do EAM também demonstra
perpetuação da prescrição em muitos casos, o que sugere ausência de identificação precoce do
EAM por parte da equipe de assistência que, dentre as medidas a serem tormadas, deveria
suspender o medicamento.
Em relação ao aprazamento, algumas situações sugestivas de erro se repetiram, das
quais destacam-se: falta de constância nos horários de administração ao se comparar a
prescrição atual e a prescrição do dia anterior, levando a oscilações nos horários de
administração conforme o dia; e falta de padronização de aprazamento (ex.: medicamento anti-
hipertensivo via oral 12/12h ora aparecia às 06h e às 18h e ora às 12h e às 24h no mesmo
paciente). Apesar de a avaliação da administração dos medicamentos em estudo retrospectivo
ser pouco contemplada, neste estudo observaram-se prescrições com falta de checagem de
medicamentos aprazados, sem justificativa por escrito, o que remete à omissão de dose.
A identificação adequada do paciente é a primeira meta do programa de Segurança do
Paciente preconizada pelo Ministério da Saúde (WHO COLLABORATING CENTRE FOR
PATIENT SAFETY, 2007). Entretanto, neste estudo foram detectados casos de arquivamento
de documentos de outros pacientes no mesmo prontuário; folhas de evolução ou de prescrição
sem o nome completo do paciente; e dificuldades em identificar as datas das prescrições
(rasuras, ano não compatível ou datas repetidas).
Questões organizacionais foram verificadas em casos de falta de medicamentos
prescritos identificados nas prescrições como “NH” (“não há”).
Quanto à qualidade da assistência, alguns fatos remeteram a uma provável preocupação
da equipe com EAM, tais como: ausência de EAM por digitálico-potencial causador de EAM
em idosos; e interceptação da enfermagem que suspendeu medicamentos conforme os EAM
apresentados, por exemplo, anti-hipertensivos com hipotensões detectadas consecutivamente
nos sinais vitais.
No cálculo amostral, foi considerada apenas a proporção do desfecho (EAM), e não de
cada uma das exposições pesquisadas. Isso conferiu redução do poder estatístico.
Também foram consideradas limitações do estudo a falta de prescrições nos prontuários;
a falta de escalas geriátricas; e o delineamento retrospectivo.
78
O baixo percentual de prescrições disponíveis dificultou a inferência do nexo causal
entre o medicamento e o evento adverso, já que não era possível identificar o uso do
medicamento anteriormente ao aparecimento do evento em alguns casos. Isso pode ter
ocasionado a subestimação de eventos. Além disso, prejudicou o cálculo número de
medicamentos utilizados, influenciando as taxas de EAM.
No presente estudo, o número de medicamentos utilizados por prescrição foi de 5,4 (DP
= 2,8), número menor que o esperado para a população idosa, pelo perfil de comorbidades e
polifarmácia extensamente descritos na literatura. Contudo, esta estimativa pode ser explicada
pelo fato de não haver a conciliação medicamentosa rotineira nos processos de admissão
hospitalar no hospital de estudo, além de a maioria dos pacientes serem cirúrgicos e não
clínicos.
A ausência de um serviço de geriatria e gerontologia no hospital provavelmente
influenciou na ausência de dados específicos da saúde do idoso, incluindo potenciais fatores de
risco apontados pelo modelo teórico proposto.
O delineamento retrospectivo não possibilitou a aplicação de instrumentos para avaliar
a funcionalidade, a cognição e a presença de delirium em idosos. Por outro lado, permitiu a
avaliação qualitativa dos eventos, bem como a detecção de deficiências estruturais e
organizacionais da instituição hospitalar.
Apesar dessas limitações, foi possível verificar a utilidade do método para detecção de
EAM em população idosa, bem como identificar algumas possíveis áreas de intervenção para
a melhoria contínua do cuidado.
Como perspectivas, fatores intrínsecos aos idosos deveriam ser mais bem estudados,
como a cognição, a dependência funcional e a presença de síndrome de fragilidade para a
pesquisa de associação com os EAM.
Os indicadores de qualidade de assistência ligados à estrutura e aos processos poderiam
ser avaliados em estudo prospectivo.
79
7. CONCLUSÃO
O estudo se propôs a analisar a ocorrência dos EAM na população idosa hospitalizada
e foi capaz de identificar a frequência dos eventos, sua gravidade, tempo de duração, fatores
associados e os medicamentos envolvidos, contribuindo para o melhor entendimento dos EAM
em idosos, a partir de resultados robustos comparados à literatura científica.
O foco na população idosa permitiu buscar dentro desse subgrupo etário eventos
causados por qualquer medicamento, não apenas um medicamento específico, permitindo
maior contribuição para o estudo da farmacoterapêutica geriátrica.
A incidência de EAM detectados após o rastreamento de prontuários é relevante sendo
a maior encontrada entre os estudos disponíveis na literatura científica, no cenário nacional. A
preocupação com a segurança do paciente idoso deve estar presente permanentemente nas
intituições de saúde, visto ser população mais vulnerável a EAM. A iatrogenia medicamentosa
é um dos itens que compõem as principais síndromes geriátricas, tamanha sua importância. A
prescrição medicamentosa em idosos tem diversas peculiaridades explicitadas nesta pesquisa,
fato que deve ser lembrado frequentemente pelos prescritores.
Observou-se que medicamentos de uso rotineiro em idosos internados foram associados
a eventos adversos, especialmente a dipirona, a qual é utilizada de forma restrita ao redor do
mundo, diferentemente do Brasil, e carece de estudos de segurança em idosos. A presente
dissertação traz dados que apontam para o uso rotineiro de sobredoses desse fármaco e
justificam maiores estudos acerca da segurança da dipirona em idosos.
A perpetuação de eventos adversos é pouco avaliada nas pesquisas acerca do tema,
porém nesse estudo pôde-se detectar a duração de eventos maior do que um dia em 40% dos
casos, o que remete à falta de reconhecimento do evento pela equipe de assistência e à
intervenção na prescrição tardiamente para reversão ou resolução do quadro.
O rastreador hipoglicemia menor que 50mg/dL obteve o maior rendimento ao apontar
os eventos adversos, apesar de sua baixa ocorrência. É um indicador de fácil reconhecimento e
poderia ser incorporado na vigilância de eventos das instituições hospitalares de forma rotineira.
A partir desses dados, algumas medidas podem ser propostas. Atividades de educação
continuada em Geriatria e Gerontologia entre as equipes de assistência, bem como a
interdisciplinaridade trariam benefícios no sentido de individualizar o tratamento do paciente
idoso dentro do seu contexto biopsicossocial. Nos campos da vigilância de medicamentos e
80
segurança do paciente, uma maior difusão dos métodos de detecção por rastreamento, além de
adaptação para cada instituição hospitalar conforme seu perfil de pacientes também pode ser
sugerida. A aplicação rotineira dos critérios de rastreamento em busca de eventos adversos
poderia representar um indicador de qualidade da assistência e alimentar os sistemas de
informação para a monitoração contínua, visto se tratar de um método viável para uso pelos
núcleos de segurança do paciente de instituições hospitalares. Além da aplicação dos
rastreadores, as reuniões interdisciplinares para a definição dos casos de EAM poderiam ser
instituídas para a prevenção de novos EAM. Ademais, os resultados do estudo poderiam ser
úteis no fomento e formulação de políticas de segurança do paciente idoso diante da magnitude
do problema.
81
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics
Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older
Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 63 (11): 2227–46,
doi:10.1111/jgs.13702, 2015.
BARROS, M.B. et al. Tendências das desigualdades sociais e demográficas na prevalência de
doenças crônicas no Brasil, PNAD: 2003- 2008. Ciência & Saúde Coletiva, 16, 9: 3755–68,
2011.
BEAUFRERE, B.; MORIO, B. Fat and protein redistribution with aging: metabolic
considerations. European Journal of Clinical Nutrition, 54, Suppl 3, jun. 2000.
BRITO, M.C.C. et al. Envelhecimento populacional e os desafios para a saúde pública: análise
da produção científica. Revista Kairós Gerontologia, 3, 16: 161–78, 2013.
BRUNTON, L.; CHABNER, B.; KNOLLMAN, B. Goodman & Gilman’s the
pharmacological basis of therapeutics. 12a ed. Nova York, NY: The McGraw-Hill
Companies, 2011. Disponível em:
<http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=374§ionid=41266202>.
BUXTON, I.L.O.; BENET, L.Z. Chapter 2. Pharmacokinetics: the dynamics of drug
absorption, distribution, metabolism, and elimination. Goodman & Gilman’s The
Pharmacological Basis of Therapeutics, editado por Laurence L. Brunton, Bruce A. Chabner
e Björn C. Knollmann, 12a ed. Nova York, NY: The McGraw-Hill Companies, 2011.
Disponível em: <http://mhmedical.com/content.aspx?aid=16658120>.
CANO, F.G. Eventos adversos a medicamentos no ambiente hospitalar. Tese de doutorado.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011.
CARBONIN, P. et al. Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalized
medical patients? Journal of the American Geriatrics Society, 39 (11): 1093–99, 1991.
CARVALHO, M.S. et al. Estudo de demanda ambulatorial do planejamento à divulgação
dos resultados. Desenvolvimento de Sistemas Locais de Saúde. Rio de Janeiro: PARES -
Programa de Apoio à Reforma Sanitária, Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, 1993.
Castro, C.G.S.O. Estudos de utilização de medicamentos: noções básicas. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 2000. Disponível em: <http://books.scielo.org/id/zq6vb>.
82
CDC 2013. CDC/NCHS, National Health and Nutrition Examination Survey, Atlanta, 2013.
Disponível em: <http://www.cdc.gov/nchs/hus/contents2013.htm>.
CHAIMOWICKZ, F. Saúde do idoso. 2a ed. Belo Horizonte: NESCON UFMG, 2013.
Disponível em:
<http://www.sbgg.org.br/profissionais/arquivo/saude_do_idoso_2edicao_revisada.pdf>.
CHANG, A.M.; HALTER, J.B. Chapter 109. Diabetes Melitus. Hazzard’s Geriatric
Medicine and Gerontology, 6ª ed. Editado por Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander, Mary
E. Tinetti, Stephanie Studenski, Kevin P. High e Sanjay Asthana. Nova York, NY: The
McGraw-Hill Companies, 2009. Disponível em:
<http://mhmedical.com/content.aspx?aid=5113374>.
CHARLSON, M.E. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal
studies: development and validation. Journal of Chronic Diseases. 40 (5): 373–83, 1987.
CLASSEN, D.C.; PESTOTNIK, S.L.; EVANS, R.S.; BURKE, J.P. Computerized surveillance
of adverse drug events in hospital patients. Quality & Safety in Health Care. 14 (3): 221–25,
discussion 225–26, doi:10.1136/qshc.2002.002972/10.1136/qshc.2005.014522, 1991.
COCKCROFT, D.W.; GAULT, M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.
Nephron, 16 (1), 1976.
COMMITTEE of experts on management of safety and quality in health care (SP-SQS), Expert
group on safe medication. Practices glossary of terms related to patient and medication safety.
World Health Organization, Genebra, 2005. Disponível em:
<http://www.who.int/patientsafety/highlights/COE_patient_and_medication_safety_gl.pdf>.
EDMONTON, A.B. Incident analysis collaborating parties. Canadian Incident Analysis
Framework. Canadian Patient Safety Institute, Canadá, 2012. Disponível em:
<http://www.patientsafetyinstitute.ca/english/toolsresources/incidentanalysis/documents/cana
dian%20incident%20analysis%20framework.pdf>.
FLANDERS, S.A.; PODRAZIK, P.M. Chapter 17. Acute hospital care. Hazzard’s Geriatric
Medicine and Gerontology, 6a ed. Editado por Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander, Mary
E. Tinetti, Stephanie Studenski, Kevin P. High e Sanjay Asthana. Nova York, NY: The
McGraw-Hill Companies, 2009.
FONTE, P.S.C. Cuidados farmacêuticos em Geriatria. Porto, Portugal: Universidade
Fernando Pessoa, 2014.
FORSTER, A.J. Validation of a discharge summary term search method to detect adverse
events. Journal of the American Medical Informatics Association: JAMIA, 12 (2): 200–
206, doi:10.1197/jamia.M1653, 2005.
83
GIORDANI, F. et al. Vigilância de eventos adversos a medicamentos em hospitais: aplicação
e desempenho de rastreadores. Rev. bras. epidemiol. 15 (3): 455–67, 2012.
GRAY, S. L. et al. 1998. Adverse drug events in hospitalized elderly. The Journals of
Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 53 (1): M59–63, 1998.
GRIFFIN, F.A.; RESAR, R.K. Institute for Healthcare Improvement: IHI Global Trigger
Tool for Measuring Adverse Events. 2ª ed, Massachussets, 2009. Disponível em:
<http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/IHIGlobalTriggerToolWhitePaper.aspx
>.
GRUENEWALD, D.A.; MATSUMOTO, A.M. Chapter 107. Aging of the endocrine system
and selected endocrine disorders. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6a ed.
Editado por Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander, Mary E. Tinetti, Stephanie Studenski,
Kevin P. High e Sanjay Asthana. New York, NY: The McGraw-Hill Companies, 2009.
GUARALDO, L. et al. Inappropriate medication use among the elderly: a systematic review of
administrative databases. BMC Geriatrics, 11. doi:10.1186/1471-2318-11-79, 2011.
GURALNIK, J.M.; FERRUCCI, L. Chapter 5. Demography and Epidemiology. Hazzard’s
Geriatric Medicine and Gerontology, 6ª ed. Editado por Jeffrey B. Halter, Joseph G.
Ouslander, Mary E. Tinetti, Stephanie Studenski, Kevin P. High e Sanjay Asthana. New York,
NY: The McGraw-Hill Companies, 2009. Disponível em:
<http://mhmedical.com/content.aspx?aid=5106471>.
HARUGERI, A. et al. Frequency and nature of adverse drug reactions in elderly in-patients of
two indian medical college hospitals. Journal of Postgraduate Medicine, 57 (3): 189–95,
doi:10.4103/0022-3859.85201, 2011.
HILMER, S.N.; FORD, G.A. Chapter 8. General principles of Pharmacology. Hazzard’s
Geriatric Medicine and Gerontology, 6ª ed. Editado por Jeffrey B. Halter, Joseph G.
Ouslander, Mary E. Tinetti, Stephanie Studenski, Kevin P. High e Sanjay Asthana. Nova York,
NY: The McGraw-Hill Companies, 2009. Disponível em:
<http://mhmedical.com/content.aspx?aid=5107787>.
INOUYE, S.K. Delirium in older persons. The New England Journal of Medicine, 354 (11):
1157–65. doi:10.1056/NEJMra052321, 2006.
INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES. Preventing medication
errors: quality chasm series. The Nacional Academies Press, Washington, 2006.
84
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE) (Brasil). Censo
2010, Rio de Janeiro, 2010. Disponível em:
http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/webservice/default.php?cod1=0&cod2=&cod3=&
frm=piramide.
JANO, E.; RAJENDER, R.A. Healthcare outcomes associated with Beers’ criteria: a systematic
review. The Annals of Pharmacotherapy, 41 (3): 438–47, doi:10.1345/aph.1H473, 2007.
JHA, A.K. et al. Can surveillance systems identify and avert adverse drug events? A prospective
evaluation of a commercial application. Journal of the American Medical Informatics
Association: JAMIA, 15 (5): 647–53, doi:10.1197/jamia.M2634, 2008.
JÚNIOR, N.I.; ROCHA, J.S.Y. Estudo da desigualdade na mortalidade hospitalar pelo Índice
de Comorbidade de Charlson. Revista de Saúde Pública 38: 780–86, 2004.
KALACHE, A.; VERAS, R.; RAMOS, L.R. O envelhecimento da população mundial. Um
desafio novo. Revista de Saúde Pública, 21, 3: 200–210, 1987.
KARGI, A.Y.; MERRIAM, G.R. Age-related changes in the growth hormone axis and growth
hormone therapy in the elderly. Endotext, editado por Leslie J. De Groot, Paolo Beck-Peccoz,
George Chrousos, Kathleen Dungan, Ashley Grossman, Jerome M. Hershman, Christian Koch
et al. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc, 2000.
KLOPOTOWSKA, J.E. et al. Adverse drug events in older hospitalized patients: results and
reliability of a comprehensive and structured identification strategy. PloS One 8 (8),
doi:10.1371/journal.pone.0071045, 2013a.
______. Adverse drug events in older hospitalized patients: results and reliability of a
comprehensive and structured identification strategy. PloS One 8 (8),
doi:10.1371/journal.pone.0071045, 2013b.
______. Adverse drug events in older hospitalized patients: results and reliability of a
comprehensive and structured identification strategy. PloS One 8 (8),
doi:10.1371/journal.pone.0071045, 2013c.
LEBRÃO, M.L. O envelhecimento no Brasil: Aspectos da Transição Demográfica e
Epidemiológica. Saúde Coletiva, 17 (4): 135–40, 2007.
LEPPIK, I.E. Chapter 69. Epilepsy. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6ª ed.
Editado por Jeffrey B. Halter, Mary E. Tinetti, Stephanie Studenski, Kevin P. High e Sanjay
Asthana. Nova York, NY: The McGraw-Hill Companies, 2009. Disponível em:
<http://mhmedical.com/content.aspx?aid=5112221>.
85
LIMA-COSTA, M.F.; VERAS, R. Saúde Pública e envelhecimento. Cad. Saúde Pública, 19
(3): 700–701, 2003.
MALANI, P.N.; VAITKEVICIUS, P.V.; ORRINGER, M.B. Chapter 35. Perioperative
evaluation and management. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6ª ed. Nova
York, NY: The Mc Graw Hill Medical, s.d.
MANGONI, A.A.; JACKSON, S.H.D. Age-related changes in Pharmacokinetics and
pharmacodynamics: basic principles and practical applications. British Journal of Clinical
Pharmacology, 57 (1), 2004.
MANGONI, A.A. Predicting and detecting adverse drug reactions in old age: challenges and
opportunities. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 8 (5): 527–30.
doi:10.1517/17425255.2012.665874, 2012.
MANIAS, E. Detection of medication-related problems in hospital practice: a review. British
Journal of Clinical Pharmacology, 76 (1): 7–20, doi:10.1111/bcp.12049, 2013.
MARTIN, G.B. et al. Assistência hospitalar à população idosa em cidade do Sul do Brasil.
Epidemiologia e Serviços de Saúde, 15: 59–65, 2006.
MARTINS, A.C.M.; GIORDANI, F.; ROZENFELD, S. Adverse drug events among adult
inpatients: a meta-analysis of observational studies. Journal of Clinical Pharmacy and
Therapeutics, 39 (6): 609–20, doi:10.1111/jcpt.12204, 2014.
MAYO CLINIC STAFF. Low blood pressure (Hypotension). Mayo Clinic, Minnessota,
2014. Disponível em: <http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/low-blood-
pressure/basics/definition/con-20032298>.
PASSARELLI, M.C.G. Reações adversas a medicamentos em uma população idosa
hospitalizada. São Paulo: USP, 2005.
MCLEAN, A.J.; LE COUTEUR, D.G. Aging biology and Geriatric Clinical Pharmacology.
Pharmacological Reviews, 56 (2): 163–84. doi:10.1124/pr.56.2.4, 2004.
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO (Brasil). Portal de Periódicos Capes/MEC, 2015.
Disponível em: <http://periodicos.capes.gov.br/>.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Portaria No 529 (PNSP), 2013. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html>.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Resolução CNS 466/12, 2012.
86
MOORE, A. R.; O’KEEFFE, S.T. Drug-induced cognitive impairment in the elderly. Drugs &
Aging, 15 (1), 1999.
MORETTI, R. et al. Risk factors for vascular dementia: hypotension as a key point. Vascular
Health and Risk Management, 4 (2): 395–402, 2008.
NARANJO, C. A. et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions.
Clinical Pharmacology and Therapeutics, 30 (2): 239–45, 1981.
NATIONAL Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCC
MERP - About Medication Errors, 2014. Disponível em:
<http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html>. Acesso em: 1 set 2014.
NOREN, G.N.; EDWARDS, I.R. Modern methods of pharmacovigilance: detecting adverse
effects of drugs. Clinical Medicine, 9 (5): 486–89, Londres, 2009.
O’MAHONY, D. et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in
older people: Version 2. Age and Ageing, 44 (2): 213–18, doi:10.1093/ageing/afu145, 2015.
OMS. Vigilancia farmacologica internacional: función de los Centros Nacionales. Serie de
Informes Tecnicos, 498, Genebra, 1972.
______. Conceptual framework for the international classification for patient safety: Final
Technical Report. Version 1.1. Genebra: OMS, 2009. Disponível em:
<http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf>.
ONDER, G. et al. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions
among in-hospital patients 65 years or older: the GerontoNet ADR Risk Score. Archives of
Internal Medicine, 170 (13): 1142–48, doi:10.1001/archinternmed.2010.153, 2010.
OTERO, M.J.; DOMINGUEZ-GIL, A. Acontecimientos adversos por medicamentos: una
patología emergente. Farmacia Hospitalaria, 24 (4): 258–66, 2000.
PAGE, R.L.; RUSCIN, J.M. The risk of adverse drug events and hospital-related morbidity and
mortality among older adults with potentially inappropriate medication use. The American
Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 4 (4): 297–305,
doi:10.1016/j.amjopharm.2006.12.008, 2006.
PAILLE, F. Over-consumption of drugs by elderly patients. Therapie, 59 (2): 215–22, 2004.
PAIM, J. et al. The brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet, 377
(9779): 1778–97, doi:10.1016/S0140-6736(11)60054-8, 2011.
87
PASSARELLI, M.C.G.; JACOB-FILHO, W.; FIGUERAS, A. Adverse drug reactions in an
elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause. Drugs & Aging,
22 (9): 767–77, 2005.
PESSOA, R.F.; NACUL, F.E. Delirium in the critically ill patient. Revista Brasileira de
terapia intensiva, 18 (2): 190–95, 2006.
QUAN, H. et al. Coding algorithms for defining comorbidities in ICD-9-CM and ICD-10
administrative data. Medical Care, 43 (11): 1130–39, 2005.
REIS, A. Fatores associados às interações medicamentosas potenciais e aos eventos
adversos a medicamentos em uma unidade de terapia intensiva. Doutorado em Ciências.
São Paulo: Universidade de São Paulo, 2009.
ROCHON, P.A.; GURWITZ, J.H. Drug therapy. Lancet, 346 (8966): 32–36, 1995.
ROQUE, K.E. Avaliação dos incidentes relacionados à segurança do paciente na Unidade
de Terapia Intensiva: um estudo prospectivo. Doutorado em Enfermagem e Biociências. Rio
de Janeiro: Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, 2014.
ROQUE, K.E.; MELO, E.C.P. Adaptação dos critérios de avaliação de eventos adversos a
medicamentos para uso em um hospital público no Estado do Rio de Janeiro. Rev. Bras.
Epidemiol, 13 (4): 607–19, 2010.
______. Avaliação dos eventos adversos a medicamentos no contexto hospitalar. Esc. Anna
Nery, 16 (1): 121–27, 2012.
ROZENFELD, S. Prevalence, associated factors, and misuse of medication in the elderly: a
review. Cadernos de Saúde Pública, 19 (3): 717–24, 2003.
ROZENFELD, S. et al. Efeitos adversos a medicamentos em hospital público: estudo piloto.
Rev. Saúde Pública, 43(5): 887-90, 2009.
ROZENFELD, S.; GIORDANI, F.; COELHO, S. Eventos adversos a medicamentos em
hospital terciário: estudo piloto com rastreadores. Rev. Saúde Pública, 47, 6: 1102–11, 2013.
ROZICH, J.D.; HARADEN, C.R.; RESAR, R.K. Adverse drug event trigger tool: a practical
methodology for measuring medication related harm. Quality & Safety in Health Care, 12
(3), 2003.
88
SCHELP, A.O.; BURINI, R.C. Controle do fornecimento e da utilização de substratos
energéticos no encéfalo. Arq Neuropsiquiatric, 53 (3-B): 690–97, 1995.
SETH, V. Chapter 98: Geriatric Pharmacology. Textbook of Pharmacology, 3ª ed., XV 44–
50. Nova Déli: Elsevier, 2009
SHERMAN, H. et al. Towards an international classification for patient safety: the conceptual
framework. International Journal for Quality in Health Care: Journal of the International
Society for Quality in Health Care/ISQua, 21 (1): 2–8, doi:10.1093/intqhc/mzn054, 2009.
SIKDAR, K.C. et al. Adverse drug reactions in elderly hospitalized patients: a 12-year
population-based retrospective cohort study. The Annals of Pharmacotherapy, 46 (7-8): 960–
71, doi:10.1345/aph.1Q529, 2012.
SILVA, A.L. et al. Utilização de medicamentos por idosos brasileiros, de acordo com a faixa
etária: um inquérito postal. Cadernos de Saúde Pública, 28 (6): 1033–45, 2012.
SILVEIRA, R.E. et al. Gastos relacionados a hospitalizações de idosos no brasil: perspectivas
de uma década. Einstein, 11 (4): 514–20, 2013.
SLANY, J. J curve: when lowering blood pressure becomes a hazard? Der Internist, 54 (3):
376–82, doi:10.1007/s00108-012-3232-1, 2013.
SPINEWINE, A. et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured
and optimised? Lancet, 370 (9582): 173–84, doi:10.1016/S0140-6736(07)61091-5, 2007.
STAMMSCHULTE, T. et al. Metamizole (dipyrone)-associated agranulocytosis. An analysis
of german spontaneous reports 1990-2012. European Journal of Clinical Pharmacology, 71
(9): 1129–38, doi:10.1007/s00228-015-1895-y, 2015.
SUPIANO, M. Chapter 81. Hypertension. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology,
6ª ed. Editado por Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander, Mary E. Tinetti, Stephanie Studenski,
Kevin P. High e Sanjay Asthana. Nova York, NY: The McGraw-Hill Companies, 2009.
Disponível em: <http://mhmedical.com/content.aspx?aid=5113374>.
SZLEJF, C. et al. Medical adverse events in elderly hospitalized patients: a prospective study.
Clinics, 67 (11): 1247–52, 2012.
TRUVEN Health Analytics. Micromedex® Solutions, 2015. Disponível em:
<http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian?partner=true>. Acesso em: 20
fev 2014.
89
UNITED NATIONS. The consolidates list of products whose consumption and/or sale have
been banned, withdrawn, severely restricted or not approved by governments. United Nations
Publication 20th, Nova York, 2005.
UNITED NATIONS (Population Division (DESA)). World Population Ageing: 1950-2050.
Chapter I: Demographic Determinants of Population Ageing. Nova York, NY, 2001.
Disponível em: <http://www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/>.
WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC
classification and DDD assignment 2015. WHOCC, Genebra, 2014. Disponível em:
<http://www.whocc.no/filearchive/publications/2015_guidelines.pdf>.
WHO Collaborating Centre for Patient Safety (Solutions). WHO Collaborating Centre
Accomplishments, Genebra, 2007. Disponível em:
<http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/collaborating_centre_accomplishment
s.pdf?ua=1>.
YI, S.W.; HONG, S.; OHRR, H. 2015. Low systolic blood pressure and mortality from all-
cause and vascular diseases among the rural elderly in Korea; Kangwha cohort study.
Medicine, 94 (2): e245, doi:10.1097/MD.0000000000000245, 2015.
YOUNG, T.Y.; KHOW, K.S.F. Prescribing appropriately in frail older people. Healthy Aging
Research, 4 (21), 2015.
90
APÊNDICE A – FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS
1. Sexo :1 ( ) F 2 ( ) M 999( ) Ignorado
2. Data de nascimento: ____/___/________
3. Raça/Cor de pele: 1 ( ) Preta/negra 2 ( ) Parda 3 ( ) Branca 4 ( ) Amarela 5 ( ) Indígena 999 ( ) Ignorada
4. Estado civil 1 ( ) casado (a) 2 ( ) reside com companheiro (a) 3( ) viúvo (a) 4( ) divorciado (a) 5( )
solteiro(a) 999( ) ignorado
5. Data da admissão no hospital:____/___/________
6. Motivo da internação:1 ( ) Clínico 2 ( ) Cirúrgico 999 ( ) Ignorado
7. Local inicial de internação: 1( ) Clínica Médica 2( ) Cirurgia Geral 3( ) Cirurgia Vascular 4(
) Cirurgia Torácica 5( ) Proctologia 6( ) Cirurgia Plástica 7( ) Neurocirurgia 8( ) Ginecologia
9( )Urologia 10( ) Ortopedia 11( )Centro de tratamento de Queimados 12( )Unidade de Terapia
Intensiva 13( )Unidade Coronariana 14( ) Outros 999 ( ) Ignorada
8. Vias de entrada: 1 ( ) Pronto-socorro 2( ) Outra unidade hospitalar (transferência) 3 ( ) Comunidade
(ambulatório)
9. Data de saída do hospital: ____/___/________
10. Diagnóstico principal(com CID10)
11. Diagnóstico (s) secundário (s) (com CID10):
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
12. Condição da saída:1 ( ) Alta 2 ( ) Transferência 3 ( ) Óbito 999 ( ) Ignorado
13 Transição de cuidados internamente ao hospital: 1 ( )Sim 2( )Não 999 ( ) Ignorado
14 Data (s) da(s) transferência(s) interna(s) (ordem cronológica): ____/___/________
____/___/________ ___/___/________ ____/___/________ ____/___/_______ _____/___/________
____/___/________
15 Local (is) de transferência (ordem cronológica): -
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Se óbito:
16 Data do óbito:____/___/________
17 Causa imediata do óbito (CID10):__________________________________________________________
18 Devido a (CID10): _______________________________________________________________________
19 Devido a (CID10): ________________________________________________________________________
20 Causa básica do óbito (CID10):_____________________________________________________________
21 Causas secundárias (CID10):_________________________________________________________
Parte I - Dados demográficos do paciente
Nº da ficha:______________________
Data de nascimento:_______________
Nº prontuário:____________________
Data de preenchimento:_____________
91
Exame/data
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Hemoglobina
INR
PTT
Ureia
Creatinina
Glicose
Exame/data
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Hemoglobina
INR
PTT
Ureia
Creatinina
Glicose
Exame/data __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
Hemoglobina
INR
PTT
Ureia
Creatinina
Glicose
Nº da ficha:______________________
Data de nascimento:_______________
Nº prontuário:____________________
Data de preenchimento:_____________
APÊNDICE B – EXAMES
LABORATORIAIS
92
Medicamento
Data da
prescrição
Data da
prescrição
Data da
prescrição
Data da
prescrição
Data da
prescrição
Data da
prescrição
Data da
prescrição
Data da
prescrição
___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
Número
de
doses
Via
Número
de
doses
Via
Número
de
doses
Via
Número
de
doses
Via
Número
de
doses
Via
Número
de
doses
Via
Número
de
doses
Via
Número
de
doses
Via
Nome do investigador:
Rubrica do investigador:
APÊNDICE C – FICHA DE COLETA DE MEDICAMENTOS
Nº da ficha:______________________
Data de nascimento:_______________
Nº prontuário:____________________
Data de preenchimento:_____________
GTT – gastrostomia; IM – intramuscular; IV – intravenoso;
OFT – oftalmológico; SC – subcutâneo; SL – sublingual;
SNE – sonda nasoentérica; SNG – sonda nasogástrica; SOE
– sonda oroentérica; SOG – sonda orogástrica; VO – via
oral; VR – via retal
Parte III - Critérios de rastreamento de
potenciais EAM
93
Nome do investigador:
Rubrica do investigador:
Nº da ficha:______________________
Data de nascimento:_______________
Nº prontuário:____________________
Data de preenchimento:_____________
APÊNDICE D – CRITÉRIOS DE RASTREAMENTO
Critério de Rastreamento ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
1. PTT > 100 segundos 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
2. INR > 6 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
3. Ureia aumentada ou creatinina > 2 vezes o valor
basal
1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
4. Glicose < 50 mg/dl 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
5. Administração de vitamina K 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
6.Uso de antialérgicos 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
7. Uso de flumazenil 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
8. Uso de naloxona 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
9. Uso de antieméticos 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
10. Sedação excessiva/hipotensão 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
11. Suspensão abrupta de medicamento 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
12. Uso de digoxina 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim 1 ( ) Não 2 ( ) Sim
13. Outros
94
6. Rastreador:
(1) PTT > 100 segundos
(2) INR > 6
(3) ureia aumentada ou creatinina > 2 vezes o valor basal
(4) glicose < 50 mg/dL
(5) uso de vitamina K
(6) uso de antialérgicos
(7) uso de flumazenil
(8) uso de naloxona
(9) uso de antieméticos
(10) sedação excessiva/hipotensão
(11) suspensão abrupta de medicamento
(12) uso de digoxina
(13) outros
6.1. EAM?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
Observação sobre o critério de rastreamento:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________
Se sim (anexar ficha do Naranjo)
6.2. Descreva o EAM:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________
6.3. Data do EAM: ____/___/________
6.4. Tempo de duração do EAM em dias:__________
APÊNDICE E – EAM E REUNIÃO DE CONSENSO
Nº da ficha:______________________
Data de nascimento:_______________
Nº prontuário:____________________
Data de preenchimento:_____________
Nome do investigador:
Rubrica do investigador:
95
Confirmação do EAM
1. Data do consenso de especialistas: ____/___/________
2. Equipe do consenso de
especialista:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Avaliação após o consenso de especialista sobre a confirmação do EAM:
1. ( ) Confirmar a ocorrência do EAM
2. ( ) Confirmar a ocorrência do EAM, porém houve necessidade de revisão do prontuário
3. ( ) Confirma a ocorrência do EAM, porém houve necessidade de um revisor externo
4. ( ) Não confirmar a ocorrência do EAM
Nº da ficha:______________________
Data de nascimento:_______________
Nº prontuário:____________________
Data de preenchimento:_____________
Nome do investigador:
Rubrica do investigador:
96
Nºprontuário:______________________
Data do
EAM: _______________ EAM:____________________________
Data de nascimento:__________________ Data do consenso:______________________ Duração do EAM:_________
Perguntas do Naranjo/Nome do medicamento ou
interação
1- Existem relatos conclusivos sobre este EAM?
2- O EAM apareceu após a administração do
medicamento suspeito?
3- O EAM desapareceu quando o medicamento
suspeito foi descontinuado ou quando um
antagonista específico foi administrado?
4- O EAM reapareceu quando o medicamento foi
readministrado?
5- Existem causas alternativas (outras que não o
medicamento) que poderiam, por si só, ser
causadoras do EAM?
6- O EAM reapareceu quando um placebo foi
administrado?
7- O medicamento foi detectado no sangue ou em
outros fluidos biológicos em concentrações
sabidamente tóxicas?
8- O EAM foi mais grave com o aumento da dose
ou tornou-se menos grave com a redução da dose?
9- O paciente tem história de EAM semelhante para
o mesmo medicamento, ou outro similar, em
alguma exposição prévia?
10- O EAM foi confirmado por qualquer evidência
objetiva?
Naranjo total
APÊNDICE F – NARANJO POR MEDICAMENTO E/OU PAR DE INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Nome do investigador:
Rubrica do investigador:
97
APÊNDICE G – CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO, SEGUNDO
DISPONIBILIDADE DE PRESCRIÇÕES, HOSPITAL Y, RIO DE JANEIRO,
JANEIRO, ABRIL E JULHO DE 2014.
total N(%)
>90% de
prescrições
N(%)
<90% de
prescrições
N(%)
p-valor
Média de idade (desvio
padrão) 70,31 (8,2) 70,7 (8,3) 70,04 (8,1) 0,47€
Idade (mediana) 68,1 68,2 67,5
Faixa etária
60-69 anos 95 (54) 40 (42,1) 55 (57,9) 0,84#
70-79 anos 51 (29) 21 (41,2) 30 (58,8)
80 anos ou mais 30 (17) 11 (36,7) 19 (63,3)
Sexo
Feminino 83 (47,4) 33 (39,8) 50 (60,2) 1,0#
Masculino 92 (52,6) 38 (41,3) 54 (58,7)
Motivo de internação
Clínico 45 (25,6) 19 (42,2) 26 (57,8) 1,0#
Cirúrgico 131 (74,4) 53 (40,5) 78 (59,5)
Via de entrada
Emergência 83 (47,7) 29 (34,9) 54 (65,1) 0,16#
Transferência de outra unidade 3 (1,7) 2 (66,7) 1(33,3)
Comunidade 88 (50,6) 41 (46,6) 47 (53,4)
Condição de saída
Alta 154 (87,5) 63 (40,9) 91 (59,1) 0,65¥
Transferência 3 (1,7) 2 (66,7) 1 (33,3)
Óbito 19 (10,8) 7 (36,8) 12 (63,2)
Transição de cuidados
Sim 58 (32,9) 20 (34,5) 38 (65,5) 0,25#
Não 118 (67,1) 52 (44,1) 66 (55,9)
Comorbidades
0 a 2 comorbidades 119 (67,6) 57 (47,9) 62 (52,1) 0,01#
3 ou mais comorbidades 57 (32,4) 15 (26,3) 42 (73,7)
Número de medicamentos
diários
Média (desvio padrão) 5,42 (2,8) 5,62(2,9) 5,15(2,7) 0,07€
Tempo de internação
Média 20,4 19,9 20,7 0,95#
Mediana 15 15 16
Tempo de internação
0-10 58 (33) 21 (36,2) 37 (63,8) 0,47#
>10 dias 118 (67) 51 (43,2) 67 (56,8) #Teste qui-quadrado ¥ Teste exato de Fisher €Mann-Whitney. Em negrito:com significância estatística p-valor<0.05
98
APÊNDICE H – DIFERENÇA ESTATÍSTICA DA PRESENÇA DE COMORBIDADES
ENTRE OS GRUPOS SEGUNDO A DISPONIBILIDADE DE PRESCRIÇÕES (>90%
VS <90%)
Comorbidades presentes p-valor
Infarto do Miocárdio 0,06#
Insuficiência Cardíaca Congestiva 0,6#
Doença Vascular Periférica 0,0007#
Doença cerebrovascular 0,31€
Demência 0,65€
Doença pulmonar crônica 1,0€
Doença do tecido conjuntivo 1,0€
Úlcera péptica 0,27€
Hepatopatia leve 1,0€
Diabetes sem complicação crônica 0,4#
Diabetes com complicação crônica 0,03#
Hemiplegia ou paraplegia 1,0€
Nefropatia 0,18#
Neoplasias 0,87#
Leucemia 1,0€
Linfoma 0,41€
Hepatopatia moderada ou grave 1,0€
Tumor sólido metastático 0,76€
HIV/AIDS 1,0€ #Teste qui-quadrado €Teste exato de Fisher.
Em negrito – com significância estatística p-valor<0.05
99
APÊNDICE I – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
100
101
102
103
104
Fonte: NATIONAL COORDINATION COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND
PREVENTION, 2014.
Categoria do EAM
E contribui ou resulta em dano temporário que requer intervenção
F contribui ou resulta em dano temporário que prolonga a hospitalização
G contribui ou resulta em danos permanentes
H demanda por suporte de vida
I contribui ou resulta no óbito
Nº da ficha:______________________
Data de nascimento:_______________
Nº prontuário:____________________
Data de preenchimento:_____________
Data do EAM:____________________
Hora do EAM:____________________
ANEXO A – CATEGORIA DO EAM SEGUNDO GRAU DO DANO (NCC MERP)
Nome do investigador:
Rubrica do investigador:
Categoria do EAM:
105
ANEXO B – ALGORITMO PARA ERROS DE MEDICAÇÃO SEGUNDO
CATEGORIAS DO NCC MERP
Fonte: NATIONAL COORDINATION COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND
PREVENTION, 2014.
106
ANEXO C – ALGORITMO DE NARANJO
Fonte: NARANJO et al., 1981.
Nº da ficha:______________________
Data de nascimento:_______________
Nº prontuário:____________________
Data de preenchimento:_____________
Data do critério de
rastreamento:_____________________
Nome do investigador:
Rubrica do investigador:
107
ANEXO D – ÍNDICE DE COMORBIDADES DE CHARLSON
Peso Condição clínica
1 Infarto do miocárdio
Insuficiência cardíaca congestiva
Doença vascular periférica
Doença cerebrovascular
Demência
Doença pulmonar crônica
Doença do tecido conjuntivo
Úlcera péptica
Hepatopatia leve
Diabetes sem complicação crônica
2 Diabetes com complicação crônica
Hemiplegia ou paraplegia
Nefropatia
Neoplasias
Leucemia
Linfoma
3 Hepatopatia moderada ou grave
6 Tumor sólido metastático
HIV/AIDS
Faixa etária Pontos
0-49 anos 0
50-59 anos 1
60-69 anos 2
70-79 anos 3
80-89 anos 4
90-99 anos 5
Soma
Comorbidades
Faixa etária
Total
Fonte: CHARLSON ET AL., 1987; IUCIF JR; ROCHA, 2004) .
Nº da ficha:______________________
Data de nascimento:_______________
Nº prontuário:____________________
Data de preenchimento:_____________
Nome do investigador:
Rubrica do investigador:
108
Fonte: QUAN et al., 2005.
Doença vascular periférica
I70.x, I71.x, I73.1, I73.8, I73.9, I77.1, I79.0, I79.2, K55.1, K55.8,
K55.9, Z95.8, Z95.9
Doença cerebrovascular G45.x, G46.x, H34.0, I60.x–I69.x
Demência F00.x–F03.x, F05.1, G30.x, G31.1
Doença pulmonar crônica I27.8, I27.9, J40.x–J47.x, J60.x–J67.x, J68.4, J70.1, J70.3
Doença reumatológica M05.x, M06.x, M31.5, M32.x–M34.x, M35.1, M35.3, M36.0
Úlcera péptica K25.x–K28.x
Hepatopatia leve
B18.x, K70.0–K70.3, K70.9, K71.3–K71.5, K71.7, K73.x, K74.x,
K76.0, K76.2–K76.4, K76.8, K76.9, Z94.4
Diabetes sem complicação
crônica
E10.0, E10.1, E10.6, E10.8, E10.9, E11.0, E11.1, E11.6, E11.8,
E11.9, E12.0, E12.1, E12.6, E12.8, E12.9, E13.0, E13.1, E13.6,
E13.8, E13.9, E14.0, E14.1, E14.6, E14.8, E14.9
Diabetes com complicação
crônica
E10.2–E10.5, E10.7, E11.2–E11.5, E11.7, E12.2–E12.5, E12.7,
E13.2– E13.5, E13.7, E14.2–E14.5, E14.7
Infarto do miocárdio I21.x, I22.x, I25.2
Insuficiência cardíaca
congestiva
I09.9, I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.5–I42.9, I43.x, I50.x,
P29.0
Hemiplegia ou paraplegia G04.1, G11.4, G80.1, G80.2, G81.x, G82.x, G83.0–G83.4, G83.9
Nefropatia
I12.0, I13.1, N03.2–N03.7, N05.2– N05.7, N18.x, N19.x, N25.0,
Z49.0– Z49.2, Z94.0, Z99.2
Neoplasias, exceto câncer de
pele (inclui linfoma e
leucemia)
C00.x–C26.x, C30.x–C34.x, C37.x– C41.x, C43.x, C45.x–C58.x,
C60.x– C76.x, C81.x–C85.x, C88.x, C90.x–C97.x
Hepatopatia moderada ou
grave
I85.0, I85.9, I86.4, I98.2, K70.4, K71.1, K72.1, K72.9, K76.5,
K76.6, K76.7
Tumor sólido metastático C77.x–C80.x
AIDS B20.x–B22.x, B24.x
ANEXO E – DECODIFICAÇAO DO CID-10 PARA AS COMORBIDADES DO ÍNDICE DE
CHARLSON
109
ANEXO F – CLASSIFICAÇÃO ANATOMICAL THERAPEUTIC CHEMICAL (ATC) –
1º NÍVEL
A Trato alimentar e metabolismo
B Sangue e órgãos hematopoiéticos
C Sistema cardiovascular
D Dermatológicos
G Sistema genitourinário e hormônios sexuais
H Preparações hormonais sistêmicas, exceto insulinas e hormônios
sexuais
J Anti-infecciosos para uso sistêmico
L Antineoplásicos e agentes imunomoduladores
M Sistema musculoesquelético
N Sistema nervoso
P Produtos antiparasitários, repelentes e inseticidas
R Sistema respiratório
S Órgãos do sentido
V Vários Fonte: ATC (WHO, COLLABORATING CENTRE FOR DRUG STATISTICS METHODOLOGY, 2014).
![Aula 03.ppt [Modo de Compatibilidade] - Walteno Martins · 06/05/2014 Prof. WaltenoMartins Parreira Jr 1 Informática Aplicada Prof. WaltenoMartins Parreira Jr waltenomartins@yahoo.com](https://static.fdocumentos.com/doc/165x107/5fb0d70b929f4c38ca263f30/aula-03ppt-modo-de-compatibilidade-walteno-06052014-prof-waltenomartins.jpg)
