Roberto da Justa Pires Neto Faculdade de Medicina ... · Nem todas as pessoas infectadas...
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Roberto da Justa Pires Neto
Faculdade de Medicina
Disciplina ABS-2
www.infectologianaufc.blog
Introdução
Transmissão
História natural
Fatores de risco para infecção
Fatores de risco para doença
Epidemiologia no Mundo, Brasil, Ceará e Fortaleza
Vigilância
Prevenção
Controle
O Médico e a Tuberculose
A Formação Médica e a Tuberculose
• Anatomia
• Histologia
• Microbiologia
• Imunologia
• Patologia
• Epidemiologia, Prevenção e Controle
• Clínica
• Farmacologia
Doença milenar; Peste Branca
Robert Koch (1882)
Sanatórios; STM (1943)
1840 19201860 1900 1940 1960 1980 20001880
1993: Número de casos de TB
diminui nos EUA devido ao aumento
do financiamento e reforço de
medidas de controle
Anos 70: Maioria
dos sanatórios para
TB nos EUA é
fechada
1884:
Primeiro
sanatório de
TB é
implantado
nos EUA
1865:
Jean-Antoine
Villemin
prova que TB
é contagiosa
1943:
Estreptomicina
(STM) 1a droga
usada p/ tratar TB
é descoberta
1882:
Robert Koch descobre
M. tuberculosis
Anos 80: Aumento
inesperado no
número de casos de
TB nos EUA
1943-1952:
Duas novas drogas
são descobertas
para tratar TB: INH e
PAS
Tuberculose - Linha do Tempo
Complexo Mycobacterium tuberculosis
M. tuberculosis e M. bovis
Bacilo de Koch
Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)
Coloração de Ziehl-Neelsen
Meio de cultura Lowenstein-Jensen
Crescimento lento
Reservatório – Homem, Bovinos
Doença contagiosa
Transmissão através do ar (tosse, fala, espirro)
• Porta de entrada: Pulmões
• Partículas respiratórias
• Gotículas; Aerossóis
Transmissão intestinal
• Porta de entrada: TGI
• Derivados do leite não pasteurizado
“Controle da Tuberculose – Integração Ensino Serviço”
Partículas
levitantes
A transmissão aerógena da TB
FOCO
(+++)
Partículas
infectantes
CONTATO
Partículas
maiores
“Controle da Tuberculose – Integração Ensino Serviço”
Gotículas
núcleo
Implante alveolar de partículas infectantes
Nidação
alveolar
o A infecção pode ocorrer em qualquer idade
o Nem todas os expostos se tornam infectados
o Fatores relacionados a transmissão da TB:
oPotencial de contágio do caso índice
Paciente bacilífero é a principal fonte
oTipo de ambiente onde a exposição ocorreu
Ambientes fechados, escuros, pouco ventilados
oDuração da exposição
oSuscetibilidade genética
Tuberculose – Transmissão
Nem todas as pessoas infectadas desenvolvem TB doença
A maioria (90%) permanece com infecção latente por toda a vida
Quando infectada, a pessoa pode desenvolver TB doença em
qualquer fase da vida
10% das pessoas infectadas adoecem, metade durante os 2
primeiros anos após a infecção e a outra metade ao longo da vida.
Isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os
bacilos “sob controle” e eles se multiplicam rapidamente
Tuberculose – Patogênese
100
85
15
54
23
8
2
9
4
77
11
N
Bk+
Bk
sem
confirmação
Extrapulm.
Bk+
Bk
sem
confirmação
Extrapulm.
15 e +
85%
90%
70%
30%
10%
15%75%
25%
20%
80%
Pulm.
Pulm.
< 15 anos
História natural da doença
Masc., 32 anos 2 meses Tosse, febre Anorexia, perda peso Hemoptóicos HIV negativo Escarro BAAR +++
Gerais
• Condições de vida precárias
• Áreas de grandes concentração humana
• Ambientes fechados; moradias “apinhadas”
• Saneamento básico precário
• Populações de baixa renda
• Baixa escolaridade
• Moradores de rua
• Fome e miséria
• Dificuldade de acesso a serviços de saúde
Individuais
• Contactantes
• Pessoas que vivem em condições especiais
• Profissionais de saúde
• Crianças
• Usuários de drogas injetáveis
Contactantes
• Família
• Trabalho
• Escola
Condições especiais
• Asilos
• Nursing homes
• Presídios
• Abrigos para moradores de rua
• Centros p/ tratamento drogados
Profissionais de saúde
• Podem estar expostos a risco aumentado
• Depende do tipo de unidade de saúde
• Depende do número de indivíduos com TB atendidos
• Medidas de controle de infecção hospitalar
Crianças
Usuários de drogas injetáveis
Pessoas vivendo com HIV
Comorbidades de risco para TB
Pessoas infectadas por M. tuberculosis há
menos de 2 anos
Crianças com menos de 4 anos
Usuários de droga injetável
Pessoas vivendo com HIV
• HIV = fator de risco mais forte para desenvolvimento de TB
• Principal causa de morte em pessoas com HIV/Aids
• Risco de desenvolver TB é de 7 a 10% ao ano
Comorbidades de risco para TB
• Diabetes, Silicose, Câncer
• Corticosteróides e outros imunossupressores
• IRC
• Transplantados
• Desnutrição
Crianças com menos de 4 anos
• Sistema imunológico imaturo
Usuários de droga injetável
• Comprometimento secundário da imunidade
• Prevalência maior de HIV/Aids
Uma das principais causas de morte por DI no mundo
Cerca de 1/3 da população mundial está infectada
A cada ano:
• 9 milhões de pessoas desenvolvem tuberculose
• 2 milhões de pessoas morrem por TB
80% dos casos ocorrem em 22 países
Atinge a todos os grupos etários
> comum entre 15 e 54 anos (economicamente ativos)
> comum no sexo masculino
Global Tuberculosis Report, WHO, 2016
Global Tuberculosis Report, WHO, 2016
50 milhões de infectados
90.000 casos novos/ano; 5.000 óbitos/ano
72.000 casos notificados em 2009
Subnotificação
19º país em número de casos
108º país em incidência
4ª causa de morte por doenças infecciosas
1ª causa de morte em pacientes com HIV/Aids
Incidência de TB. Brasil, 1990 a 2014*
Per 100.000 hab.
Ano
Fonte: SES/MS/Sinan e IBGE. * Preliminary data
51,8
33,5
0
10
20
30
40
50
60
70
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
Cura e óbito dos casos novos TB* e TB/HIV. Brasil, 2001 a
2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
% cura tb/HIV+ % cura TB % Óbito tb/HIV+ % Óbito TB
*Casos TB, excluídos HIV+. - Óbito encerramento
FONTE: MS/SVS/SINAN
Base Atualizada: jul/09
%
Doença de Notificação Compulsória
Caso suspeito• Tosse com expectoração por 3 ou mais semanas
• Febre, perda de peso e apetite; Rx suspeito
Objetivos principais:• Monitorar comportamento da doença
Indicadores epidemiológicos
Indicadores operacionais
• Reduzir transmissão
Reduzir transmissão através de• Diagnóstico precoce de TB pulmonar
• Tratamento oportuno de TB pulmonar
• Investigação de SR
• Investigação de contactantes
TB meníngea
Objetivos• Monitorar o comportamento da doença
• Identificar e investigar casos suspeitos de
meningite tuberculosa
• Investigar contactantes domiciliares
• Avaliar efetividade da vacinação
Caso suspeito• Todo paciente com sinais e sintomas de meningite
Fonte: GT Informação/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Vacina• BCG
• Faixa etária preconizada: 0 a 4 anos
• Obrigatória para menores de 1 ano
• Preferência ao nascer; RN > 2 kg
• Proteção contra as formas graves da TB ( TB
disseminada a TB do SNC)
Quimioprofilaxia• Isoniazida 5 a 10 mg/kg/dia (até 300 mg) 6 meses
Intervenção nos fatores de risco
Melhoria das condições de vida
Acesso ao serviço de saúde
Profissionais de saúde qualificados
Investigação de sintomáticos respiratórios
Diagnóstico precoce de casos bacilíferos
Tratamento oportuno
Tratamento completo
DOT
Descentralização do tratamento
Aumentar cura; reduzir abandonos e óbitos
Investigação de contactantes
Participação da sociedade
Indicadores
• De busca
• De diagnóstico
• De resultado de tratamento
Alta por cura
Alta por término do tratamento
Abandono
Falência
Óbito
Mudança de diagnóstico
Transferência
HEPATITES VIRAIS
Roberto da Justa
www.infectologianaufc.blog
Série Histórica Hepatites Brasil
Forte tendência de queda nas notificações de Hepatite A
Elevação nas notificações Hepatite B e C
HEPATITES DE
VEICULAÇÃO HÍDRICA
A e E
HEPATITE A
Modos de Transmissão
Fecal Oral:
Água
Alimentos crus ou mal cozidos
Contato intra-familiar ou intra-institucional
Raramente: sangue
Sexual oroanal
Hepatite A
Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais
• Benigna na Infância < 10% ictérico
• Estima-se 1:10000 formas graves na infância
• Potencialmente grave no Adulto
• > 1% formas graves principalmente após 50 anos
• Principal causa de hepatite fulminante em centros de
transplante no Brasil
Hepatite A - Grupos Vulneráveis
• Familiares ou parceiros sexuais de pessoas infectadas
• Profissionais de saúde
• Viajantes para países menos desenvolvidos onde a doença é endêmica
• Pessoas que trabalham no recolhimento e processamento de lixo e nos esgotos
• Homem que faz sexo com homem
• Frequentadores e pessoal que trabalham em instituições comunitárias, escolas,
refeitórios, etc.
Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais
HEPATITE A
Prevalência
Níveis de Endemicidade
Alta
Média
Baixa
Muito baixa
Inquérito soroepidemiológico das Hepatites A, B e C nas capitais brasileiras HEPATITE A
Hepatite A
anti-HAV
Amostra
nº + %
Intervalo de
confiança
Nordeste
5 a 9
10 a 19
292 111 38,01
322 178 55,27
32,42 – 43,85
49,67 – 60,79
Centro Oeste
5 a 9
10 a 19
310 100 32,26
393 220 55,96
27,08 – 37,77
50,91 – 60,95
Distrito Federal
5 a 9
10 a 19
270 88 32,59
219 146 66,67
27,03 – 38,54
60,00 – 72,87
HEPATITE A – SÉRIE HISTÓRICA
Obs: sujeito a modificações
Assintomática Maioria
Sintomática:
Anictérica
Ictérica
Colestática 2%
Prolongada 4%
Fulminante 0,01 a 1% (80% Mortalidade)
NÃO CRONIFICA
MORTALIDADE GLOBAL ESTIMADA 0,1%
HISTÓRIA NATURAL DA HEPATITE A
Hepatite E
• Sem relato de epidemia no Brasil
• Geralmente ocorre sob formas epidêmicas
• Mortalidade de 20% em mulheres grávidas
• 15 a 40 anos é a faixa etária de > incidência
• Zoonose – carne de porco
• Cronifica em imunossuprimidos
Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais
PROFILAXIA DA
HEPATITE A e E
• Tratamento da água
• Saneamento básico
• Higiene pessoal – lavar as mãos
• Evitar alimentos crús
VACINA PARA HEPATITE A
• Indicada para todos os susceptíveis
(Anti-HVA IgG negativos)
– A partir dos 12 meses
– Vírus inativado –
– 2 doses 0 e 6 meses - Eficácia 95%
– (HAVRIX – SKB)
– (VAQTA -Merck)
HEPATITE COM
TRANSMISSÃO
PARENTERAL
SEXUAL
VERTICAL
B – C – D
HEPATITE B
IMPACTO MUNDIAL DA
HEPATITE B
WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov
População mundial
6 bilhões
2 bilhões de pacientes infectados
HBV
450 milhõesCom HBV
25–40% morre de cirroseOu hepatocarcinoma
Hepatite B x Faixa etária
Tendência ao envelhecimento?
Hepatite B – Nacional
Predomínio do Sexo masculino e Faixas etárias mais elevadas
Fonte: Sinan online
Municípios com notificação de Hepatites Virais
Casos de Hepatite B por faixa etária 2013 a 2015*
5
8
2
8
78
106
83
84
80
0 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 < anos
Fonte: Sinan online
Nº de casos de Hepatite B por sexo 2013 a 2015*
268
172
0
50
100
150
200
250
300
Masculino Feminino
Nº
de
ca
so
s
Fonte: Sinan online
PREVALÊNCIA HEPATITES
EM DOADORES DE SANGUE
HBsAg
1,42%
Anti-HBc
3,72%
Anti-HCV
0,49%
Modos de Transmissão
Uso drogas injetáveis,
inaláveis e pipadas
Ocupacional- acidente
pérfuro-cortante
Instrumentos contaminados
Sexual, Vertical
Transfusão de
sangue/hemoderivados
Hepatite B, D
Hepatite B – DST - Muito eficaz
quanto maior a carga viral:
infecção aguda
portador HBeAg +
quanto maior o número de parceiros
HEPATITE B
TRANSMISSÃO SEXUAL
Risco - Transmissão Vertical
Mãe HBeAg + chance de 80% - 90%
Mãe HBeAg - chance de 15% - 25%
Profilaxia – Vacina + Imunoglobulina (<5%)
Risco diretamente proporcional à carga viral
Mais frequente em mães portadoras do HIV
Transmissão vertical B - Quando ocorre ?
• Canal de parto e pós-parto - maioria
• Intra-uterina (20 a 30%) – atravessa a placenta
Yue YF Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2004
História Natural do HBV
Infecção Crônica
Cirrose
HCC Descompensação
Portador Crônico Inativo
Infecção agudaAdulto Cura
Hepatite Fulminante
95%
< 1%
95%
20anos
Transplanteou
MORTE
Perinatal/infecção Na fase pré-escolarCura
5%
< 5%
Hepatite crônica leve, moderada ou grave
1*
Adapted from EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25
0.1*
20%
4* 3* 2–8*
* por 100 pacientes/ano
30 – 60%
N Engl J Med 2004; 350:118-1129
Curso da Infecção pelo Vírus B
Cura (5%) Cura (95%)
Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais
INFECÇÃO
pelo
VÍRUS B
Cronicidade (95%) Cronicidade (5%)
Neo-natal Adulto
Hepatite Aguda Sintomática
•Assintomática em 90%
casos
•Quadro clínico inespecífico
•P incubação: até 6 meses
•ANICTÉRICA -70% -
febre, adinamia, anorexia,
mialgia, vômitos, diarréia,
artralgia, rush máculo-
papular, hepatomegalia
HISTÓRIA NATURAL –
HEPATITE B CRÔNICA
CIRROSEHEPATOCARCINOMAHEPATITE
CRÔNICA
20-30% 1-4%
ULTRASOM cada 6
meses
HEPATITE Delta
prevalência
alta
Intermediaria
baixa
Muito baixa
Sem dados
Taiwan
Pacific Islands
Hepatite D – Notificação Nacional
Notificação restrita a região Norte
Transmissão do vírus Delta
Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais
• Transmissão semelhante ao VHB
– Percutânea
• A mais eficiente
• UDI - Predominante em áreas não endêmicas
– Sexual
• Menor que esperada ?
• Provável importância epidemiológica na Amazônia
– Transmissão perinatal
• Pouco assinalada
– Transmissão intradomiciliar
• Familiar, horizontal, não sexual
• Contato interpessoal prolongado com líquidos orgânicos: saliva, sangue e
secreções de feridas aparentes ou inaparentes em pele ou mucosa
HISTÓRIA NATURAL DA
HEPATITE DELTA
• Co-infecção – infecta ao mesmo tempo
com a hepatite B.
– Cronifica 2 a 5%
• Super-infecção – infecta um portador
crônico de hepatite B
– 70-80% Cronifica – tende a ser mais
grave!
PROFILAXIA DA HEPATITE B e DELTA
= SEXO
SEGURO
PREVENÇÃO DA HEPATITE B E DELTA
ISOLAMENTO: DESNECESSÁRIO (A TODAS
AS FORMAS DE HEPATITE VIRAL)
CUIDADO COM AS SECREÇÕES – SANGUE,
SALIVA, URINA, LEITE MATERNO, FEZES
VÍRUS ALTAMENTE RESISTENTE
PODE DURAR UMA SEMANA EM
TEMPERATURA AMBIENTE
DESINFECÇÃO COM HIPOCLORITO E
GLUTARALDEÍDO
PROFILAXIA
VACINA PARA HEPATITE B
DNA RECOMBINANTE
3 DOSES – 0, 1 E 6 MESES
1 ML (20 MCG) I.M. DELTÓIDE
RECÉM-NASCIDOS
10 MCG (0,5 ML)I.M.
PORTADORES DO HIV
DOSE DOBRADA – 2ML (40 MCG)
4 DOSES – 0, 1, 2 E 6 MESES
•Menores de 50 anos
•Profissionais de saúde.
•Contactantes sexuais de portador de hepatite B
•Domiciliados com portador da hepatite B.
•Doadores de sangue
•Usuários de drogas ilícitas
•Militares
•Homens que fazem sexo com homens
•Profissionais do sexo
PROFILAXIA
VACINA PARA HEPATITE B
INDICAÇÕES
•Renais crônicos
•Transplantados
•Hepatopatas crônicos.
•Pacientes imunodeprimidos em geral.
•Pessoas que irão para regiões de alta endemicidade
•Portadores do HIV
•Portadores de DSTs
•Pacientes em hemodiálise
•Pacientes com freqüentes de hospitalizações
VACINA PARA HEPATITE B - INDICAÇÕES
IMUNOGLOBULINA
HBIG – 0,05 ml / kg
RN – 0,5 ml I.M
HEPATITE C
Inquérito soroepidemiológico das Hepatites A, B e C nas capitais brasileiras HEPATITE C
Hepatite C
Anti-HCV-
Amostra
nº + %
Intervalo de
confiança
Nordeste
10 a 19
20 a 69
1.804 17 0,94
1.813 34 1,88
0,55 – 1,50
1,30 – 2,61
Centro
Oeste
10 a 19
20 a 69
1.805 19 1,05
1.903 36 1,89
0,63 – 1,64
0,33 – 2,61
Distrito
Federal
10 a 19
20 a 69
798 09 1,13
781 12 1,54
0,52 – 2,13
0,80 – 2,67
Óbitos por Hepatites Virais
Hepatite C é a que mais
mata no Brasil
3 x mais que a hepatite B
Notificação Hepatite C Nacional
Tendência a aumento nas notificações em
todas as regiões
Notificação Hepatites Virais - CE
Desde 2012 a Hepatite C é a mais
notificada no CE
HEPATITE C –SÉRIE HISTÓRICA
Obs: sujeito a modificações
Casos de Hepatite C por faixa etária 2013 a 2015*
1
0
1
3
19
80
126
180
201
0 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 < anos
Fonte: Sinan online
354
258
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Masculino Feminino
Nº
de
ca
so
s
Nº de casos de Hepatite C por sexo 2013 a 2015*
Fonte: Sinan online
Nº de casos de Hepatite B e C por sexo 2013 a 2015*
268
172
354
258
Masculino Feminino
Hepatite B Hepatite C
Fonte: Sinan online
Uso drogas injetáveis,
inaláveis e pipadas
Ocupacional- acidente
pérfuro-cortante
Instrumentos contaminados
Raro – vertical - sexual
Transfusão de
sangue/hemoderivados
TRANSMISSÃO HEPATITE C
Pouco eficaz !!!
Rara entre parceiros fixos (<0,5%).
Entre 500 casais, sem outro fator de risco,
4% tinham HCV,
40% tinham genótipos discordantes
Terrault et al, 2003. 54th AASLD, 2003
– Co-fatores podem aumentar risco (co-infecção HIV, DSTs)
Explica 10-20% dos casos VHC nos EUA
HEPATITE C - TRANSMISSÃO SEXUAL
CDC 2008
TRANSFUSÕES X HEPATITE C
7 A 10% TRANSFUNDIDOS ANTES DE 1987
Até 80% hemofílicos transfundidos ante de 1987
Hoje Risco nos EUA 1:100.000
HEPATITE C
Altamente eficiente
Endovenosa
Inalada – Crack e Cocaína
em 30% nos 3 primeiros anos
em >50% após 5 anos
TRANSMISSÃO PARENTERAL HEPATITE C
Compartilhamento de agulhas
HEPATITE C
Uso do Glucoenergan ® em atletas década de 70
TRANSMISSÃO PARENTERAL HEPATITE C
Compartilhamento de agulhas
Times Inteiros
Contaminados
Com
Hepatite C
No Brasil !
Hepatite C
Diálise x Hepatite C
Medeiros, MTG, Castro Lima e cols, Rev. Saúde Pública 2004
Prevalência de 52% (N=746)
Anti-HCV !!!
História Natural da Infecção pelo V.H.C.
HCV
Infecção
Aguda
5%
Icterícia
95%
Assintomática
10 - 20 anos 25 anos
<10%
cirrose
30%
cirrose
1 a 4% ao ano
C.H.C.
30%
ALT
70%
ALT
Crônica
60-80%
Evolução
Lenta
> 50 anos (?)
Cura espontânea
20-40%
PREVENÇÃO DA HEPATITE C
• Não existe vacina !
• Triagem nos bancos de sangue
• Medidas de Prevenção
• Redução de danos
• Vigilância Sanitária – Manicures,
tatuadores, infecção hospitalar
OBRIGADA!OBRIGADO