Infertilidade conjugal

Rosy ane de Jesus Pereira Araujo Barros

Definição

Spira A: Epidemiology of human reproduction. Huamn Reprod 1986; 1:11-15.-chance de concepção.

A ausência de gestação após 12 meses de relações sexuais freqüentes, sem a utilização de métodos contraceptivos, é indicativo de infertilidade.

É considerada pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva uma entidade epidemiológica de grande importância por representar uma função anormal do sistema reprodutivo

Definição

Spira A: Epidemiology of human reproduction. Huamn Reprod 1986; 1:11-15.-chance de concepção.

A avaliação do fator masculino deve fazer parte do protocolo inicial da análise do casal infértil, uma vez que a avaliação é rápida e não invasiva

A propedêutica básica bem dirigida pode esclarecer em cerca de 90% das vezes a alteração determinante da infertilidade masculina, diferente da análise feminina, que normalmente requer procedimentos diagnósticos invasivos

Definição

Manual de reprodução humana da FIGO

Fatores relacionados

IncidênciaAcomete 10 a 20% dos casais

Etiologia FemininaCausas: • Ovulatória • Tubo-peritoneal• Uterina• Cervical• Secundaria a endométrios • Imunológica

OVULATÓRIAAnovulação em dois ciclos consecutivos, verificados por monitorização USG e medidas plasmáticas seriadas de LH e estradiol.Responsável por 30 a 40% dos casos de infertilidade feminina Propedêutica (métodos para documentar ovulação):• Temperatura corporal basal: aumento de 0,6 ºC em relação

a fase folicular.• Progesterona sérica no meio da fase lútea (21o ao 23 º dia

do ciclo de 28 dias): nível > 3 ng/ml confirma ovulação.• Monitorização do pico de LH.• Biopsia de endométrio (2 a 3 dias antes da data prevista

para a menstruação): endométrio secretor confirma a ovulação.

• Monitorização por USG: acompanha o desenvolvimento do folículo dominante até a ovulação, geralmente acorre quando o folículo atinge 21-23 mm, variando de 17 a 29 mm

Defeito da fase lútea ou fase lútea inadequada ocorre quando há atraso de 2 dias em relação ao dia real do ciclo

OVULATÓRIATratamento

Citrato de clomifeno: varia o dia de inicio do 2o ao 5o dia, indo até o 6o ou 9o dia, nas doses de 50 a 150 mg/dia.Pode se associar progesterona natural 100 a 200mg/3x dia (óvulo vaginal) ou HCG (gonadotrofina coriônica humana) 1000 a 2000 UI via intramuscular com intervalo de 2 a 3 dias ou ainda HCG 5000 a 10000 UI em aplicação única IM quando o diâmetro folicular médio atingir 18 mm ao USG, para induzir ruptura e luteinização. Na anovulação crônica o clomid é medicação de escolha para iniciar o tratamento

OVULATÓRIATratamentoGonadotrofinas: mimetiza a fase folicular do ciclo menstrual, tem-se usado o HMG (Gonadotrofina menopausal humana- PERGONAL OU HUMEGON), que é mistura de partes iguais de LH e FSH. Administrada de 75 a 225 UI (1 a 3 ampolas)/ dia, do 1º ao 6o ou 7o dia, quando se avalia os níveis séricos de estradiol para se verificar a resposta ovariana. Indução ideal para procedimentos assistidos. Necessita de monitorização ultra-sonografica diária para avaliar a dose adequada. Usualmente associa-se 5000 a 10000 UI de HCG IM, quando o diâmetro médio do folículo atinge 18 mm, a ovulação é esperada 36 h depois.Riscos de hiperestimulação ovariana, que pose ser evitado suspendendo a dose de HMG quando o ultra-som logo no inicio da monitorização mostrar um grande numero de folículos pequenos (< 10 mm) ou nível de estradiol plasmático igual ou maior a 400 pg/ml por folículo

OVULATÓRIATratamentoAgonistas de GnRH: maior risco de hiperetimulação ovariana. Deve-se administrar até que os níveis de estradiol estejam abaixo de 30 pg/ml, então inicial-se a administração de HMG conforme esquema descrito.Antagonistas de GnRH: usados também em conjunto com as gonadotrofinas, administrada no meio do ciclo para evitar o pico endógeno de LH. Aparentemente não altera tão profundamente o organismo como os agonistas e parecem atingir os mesmos resultados.FSH puro (METRODIN): administrado nos casos onde há maior proporção de LH em relação ao FSH.Bloqueadores de opiáceos: as endorfinas alteram a secreção endógena de GnRH (gênese comum da amenorréia em atletas).

FATORES TUBÁRIOS E PERITONEAL30 a 40% das causas de infertilidade feminina.

Propedêutica:HisterossalpingografiaLaparoscopia (padrão ouro para o diagnostico tubário e peritoneal)

Falopioscopia 

FATORES TUBÁRIOS E PERITONEALTratamentoObstrução tubária: mais comum por seqüelas de doença inflamatória pélvica. Proximal: microcirurgiaDistal: salpingoneostomia, os resultados depende da integridade funcional do órgão (pregueamento da mucosa tubária)

  

FATORES TUBÁRIOS E PERITONEALTratamento da endometriose:Danazol 400 mg/dia por 3 a 6 mesesMedroxiprogesterona 100 mg/dia ou mais por 3 a 6 meses.

Agonistas do GnRH (dose controladas pelos níveis de estrogênios) que deve estar menor que 30 pg/ml por 3 a 6 semanas.

FATOR CERVICAL5% dos casosPropedêutica:Teste pós-coito: deve ser realizado 1 a 2 dias antes da ovulação, avalia a qualidade do muco cervical, a presença e o numero de espermatozóides moveis (coito 2 a 12 h antes da coleta do exame, o ideal seria de 2 h)

O citrato de clomifeno pode reduzir o muco por seu efeito anti-estrogênico sobre as glandular cervicais

 

FATOR CERVICALTratamentoMelhora da qualidade: tratamento das cervicites (agentes antimicrobianos), do pH acido (com alcalinizantes) e quando há escore de Insler reduzido (estinilestradiol 0,01 a 0,02mg/dia no período periovulatórioSobrepasse da barreira cervical: inseminação intra-útero, caso o fator cervical seja o único responsável pela infertilidade 

FATOR UTERINOPropedêutica:USGHisterossalpingografia Tratamento:Miomas são causas raras de infertilidade, mesmo os submucosos.Sinéquias devem ser removidas através da histeroscopia. 

 

FATORES IMUNOLÓGICOSPresença de anticorpos antiespermatozoides classe IgG e IgM.Propedêutica:Teste de imunoconta ou aglutinação mista (para detectar anticorpos)  

Etiologia MasculinaCausas: • Genéticas • Relações sexuais fora do período fértil

(5%)• Parotidite endêmica: 30% unilateral e

10% bilateral • Álcool em excesso (altera

esteroidogênese)• Fumo (altera movimento ciliar dos

espermatozóides – diminuindo a densidade do esperma em 13 a 17%)• Varicocele (calor excessivo na região)

Etiologia Masculina

Etiologia Masculina

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