RotavRotavíírus: Doenrus: Doençça e Impactoa e ImpactoSeSeçção 2: Aspectos clão 2: Aspectos clíínicos do rotavnicos do rotavíírusrus

David David OwenOwen MatsonMatson, MD, , MD, PhDPhDProfessor de PediatriaProfessor de Pediatria

Chefe da SeChefe da Seçção de Doenão de Doençças Infecciosasas InfecciosasCentro de Pesquisa PediCentro de Pesquisa Pediáátricatrica

EasternEastern Virginia Medical Virginia Medical SchoolSchool

Mary Allen Mary Allen StaatStaat, MD, MPH, MD, MPHProfessora Associada de PediatriaProfessora Associada de Pediatria

Divisão de DoenDivisão de Doençças Infecciosasas InfecciosasCincinnatiCincinnati ChildrenChildren’’s Hospital Medical s Hospital Medical CenterCenter

Patrocinado por Merck & Co., Inc., Patrocinado por Merck & Co., Inc., WhitehouseWhitehouse StationStation, NJ, EUA., NJ, EUA.

SumSumááriorioAspectos clAspectos clíínicos do rotavnicos do rotavíírusrus

●● CaracterCaracteríísticas clsticas clíínicasnicas

●● DiagnDiagnóósticostico

●● TratamentoTratamento

O que O que éé gastrenterite?gastrenterite?

DoenDoençça diarra diarrééica conhecida ica conhecida pelo seu rpelo seu ráápido inpido iníício, e com cio, e com sintomas que podem ou não sintomas que podem ou não

incluir nincluir nááuseas, vômitos, febre useas, vômitos, febre ou dor abdominal.ou dor abdominal.11

1.1. American Academy of Pediatrics. American Academy of Pediatrics. PediatricsPediatrics. 1996;97:424. 1996;97:424--435435ExtraExtraíído de Anatomia do Sistema Digestivo. Dispondo de Anatomia do Sistema Digestivo. Disponíível vel onlineonline::http://http://www.med.miami.edu/med/gastroenterology/anatomy.aspwww.med.miami.edu/med/gastroenterology/anatomy.asp. . Reimpresso com permissão.Reimpresso com permissão.

Glândula parótida

Glândula sublingual

Glândula submandibular

Esôfago

Fígado Estômago

Vesícula biliarDuodeno

Pâncreas

BaçoFlexura

esplênica do cólon

transverso

Flexura hepáticaCólon ascendente

ÍleoCeco

ApêndiceFlexura sigmóide

ÂnusReto

Cólon transverso

Jejuno

Cólon descendente

Cólon sigmóide

Mortalidade de crianMortalidade de criançças com menos de 5 anos as com menos de 5 anos de idade e distribuide idade e distribuiçção por causa entre ão por causa entre

6 regiões da OMS (M6 regiões da OMS (Méédia anual de 2000 a 2003)dia anual de 2000 a 2003)

SEAR: 3,070 milhões

Causas (gráficos)PneumoniaDiarréiaMaláriaSarampoHIV/AIDSCausas neonataisLesõesOutras

EUR:0,263 milhão

AMR: 0,439 milhão

EMR: 1,409 milhão

WPR: 1,020 milhão

AFR: 4,396 milhões

Regiões da OMS

AFR EURAMR SEAREMR WPR

AFRAFR = = ÁÁfricafrica; AMR = ; AMR = AmAmééricarica; EMR = ; EMR = LesteLeste do do MediterrâneoMediterrâneo; EUR = ; EUR = EuropaEuropa; SEAR = ; SEAR = SudesteSudeste AsiAsiááticotico; OMS = ; OMS = OrganizaOrganizaççãoão Mundial Mundial dada SaSaúúdede; WPR = ; WPR = PacPacííficofico OcidentalOcidentalReimpresso a partir de: Reimpresso a partir de: TheThe LancetLancet, 365, , 365, BryceBryce J, BoschiJ, Boschi--Pinto C, Pinto C, ShibuyaShibuya K, K, etet al. 1147al. 1147--1152, 2005, com a permissão de 1152, 2005, com a permissão de ElsevierElsevier..

Agentes etiolAgentes etiolóógicos da diarrgicos da diarrééia grave ia grave necessitando hospitalizanecessitando hospitalizaçção de lactentes e ão de lactentes e

criancriançças em idade pras em idade préé--escolarescolarPaPaííses desenvolvidosses desenvolvidos PaPaííses em ses em

desenvolvimentodesenvolvimento

DesconhecidoDesconhecido

RotavRotavíírusrusRotavRotavíírusrusParasitasParasitas

OutrasOutrasbactbactéériasrias

EschericchiaEschericchia colicolitoxigênicatoxigênica

AstrovAstrovíírusrus CalicivCalicivíírusrus

AdenovAdenovíírusrus

AstrovAstrovíírusrus CalicivCalicivíírusrus

AdenovAdenovíírusrusBactBactéériasrias

AdptadoAdptado de de KapikianKapikian AZ, Hoshino Y, AZ, Hoshino Y, ChanockChanock RM. RM. EmEm: : KnipeKnipe DM, DM, HowleyHowley PM, Griffin DE, et al. Fields Virology. 4PM, Griffin DE, et al. Fields Virology. 4ªª ediediççãoão. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins: 2001:1787. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins: 2001:1787--1825.1825.ReimpressoReimpresso com com permissãopermissão..

Mortalidade estimada em crianMortalidade estimada em criançças com as com menos de 5 anos de idade*menos de 5 anos de idade*

* Cada ponto representa mil mortes; total estimado de 352.000 a * Cada ponto representa mil mortes; total estimado de 352.000 a 592.000 (mediana: 440.000) mortes por ano.592.000 (mediana: 440.000) mortes por ano.

De De ParasharParashar UD, UD, HummelmanHummelman EF, EF, BreseeBresee JS, et al. JS, et al. EmergEmerg Infect DisInfect Dis. 2003;9:565. 2003;9:565--572.572.

Gastrenterite por rotavGastrenterite por rotavíírusrus

ExtraExtraíídodo de: Global Alliance for Vaccines & Immunizations, de: Global Alliance for Vaccines & Immunizations, The GAVI QuarterlyThe GAVI Quarterly. 2000:1. 2000:1--8. 8. ReimpressoReimpresso com com permissãopermissão. . FotoFoto: : CortesiaCortesia dada UNICEF.UNICEF.

Espectro dos sintomas do rotavEspectro dos sintomas do rotavíírusrus11

Infecção assintomática

Desidratação grave

●● A doenA doençça mais grave ocorre normalmente em criana mais grave ocorre normalmente em criançças de 4 a 36 meses de as de 4 a 36 meses de idade.idade.22

●● A infecA infecçção por rotavão por rotavíírus algumas vezes causa doenrus algumas vezes causa doençça nos pais de criana nos pais de criançças com as com diarrdiarrééia por rotavia por rotavíírus, pacientes rus, pacientes imunocomprometidosimunocomprometidos, idosos e viajantes em visita , idosos e viajantes em visita a paa paííses em desenvolvimento.ses em desenvolvimento.22

●● As infecAs infecçções subseqões subseqüüentes são em geral menos graves do que as primeiras entes são em geral menos graves do que as primeiras infecinfecçções.ões.33

1. 1. StaatStaat MA, MA, AzimiAzimi PH, PH, BerkeBerke T, et al. T, et al. PediatrPediatr Infect Infect DisDis JJ. 2002;21:221. 2002;21:221--227. 2. 227. 2. ParasharParashar UD, UD, BreseeBresee JS, JS, GentschGentsch JR, et al. JR, et al. EmergEmerg Infect DisInfect Dis. 1998;4:561. 1998;4:561--570. 570. 3. Velazquez FR, Matson DO, 3. Velazquez FR, Matson DO, CalvaCalva JJ, et al. JJ, et al. N N EnglEngl J MedJ Med. 1996;335:1022. 1996;335:1022--1028.1028.

EvoluEvoluçção tão tíípica das gastrenterites por pica das gastrenterites por rotavrotavíírus em crianrus em crianççasas

●● PerPerííodo de incubaodo de incubaçção <2 dias (variaão <2 dias (variaçção: 1 a 7 dias)ão: 1 a 7 dias)11

●● Sintomas tSintomas tíípicos:picos:▪▪ DiarrDiarrééiaia22

▪▪ VômitosVômitos22

▪▪ FebreFebre22

▪▪ DesidrataDesidrataçção ão –– leve ou graveleve ou grave1,21,2

●● A doenA doençça geralmente a geralmente éé autoauto--limitadalimitada..22

3 a 9 3 a 9 diasdias de de duraduraççãoão11

1.1. RaebelRaebel MA, MA, OuOu BS. BS. Pharmacotherapy.Pharmacotherapy. 1999;19:12791999;19:1279--1295. 1295. 2.2. Anderson EJ, Weber SG. Anderson EJ, Weber SG. Lancet Infect DisLancet Infect Dis. 2004;4:91. 2004;4:91--99.99.

DoenDoençças raras fora do intestino causadas as raras fora do intestino causadas por rotavpor rotavíírusrus

●● Os rotavOs rotavíírus foram identificados em locais fora do intestino, rus foram identificados em locais fora do intestino, incluindo o soro e lincluindo o soro e lííquido cefalorraquidiano, pulmões e quido cefalorraquidiano, pulmões e linfonodoslinfonodos mesentmesentééricosricos..11

●● As complicaAs complicaçções decorrentes incluem convulsões, encefalite, ões decorrentes incluem convulsões, encefalite, encefalopatiaencefalopatia e meningite.e meningite.11

●● A maioria das associaA maioria das associaçções extraões extra--intestinais intestinais éé originada de originada de relatos de casos isolados.relatos de casos isolados.2,32,3

●● EEstudos adicionais são necessstudos adicionais são necessáários para determinar se a rios para determinar se a detecdetecçção do rotavão do rotavíírus representa rus representa patpatóógenogeno verdadeiro.verdadeiro.22

1.1. IturrizaIturriza--GomaraGomara M, M, AuchterlonieAuchterlonie IA, IA, ZawZaw W, et al. W, et al. J J ClinClin MicrobiolMicrobiol.. 2002;40:47972002;40:4797--4799. 4799. 2.2. Lynch M, Lee B, Lynch M, Lee B, AzimiAzimi P, et al. P, et al. ClinClin Infect Dis.Infect Dis. 2001;33:9322001;33:932--938.938.3.3. De Villiers FP, Steele AD, De Villiers FP, Steele AD, DriessenDriessen M. M. Ann Trop Ann Trop PaediatriPaediatri.. 2003;23:3092003;23:309--3012.3012.

DetecDetecçção do rotavão do rotavíírus em crianrus em criançças hospitalizadas de as hospitalizadas de acordo com apresentaacordo com apresentaçção clão clíínicanica

Sinais / sintomasSinais / sintomas Avaliados (n)Avaliados (n) Total (%)Total (%) Positivo (n)Positivo (n) Positivo (%)Positivo (%)Gerais 763 Gerais 763 100 234 31100 234 31DiarrDiarrééia, vômitos, febre ia, vômitos, febre 262 34 147 262 34 147 5656DiarrDiarrééia e vômitos 128 17 ia e vômitos 128 17 48 3848 38DiarrDiarrééia e febre 88 12 ia e febre 88 12 17 1917 19Vômitos e febre 68 Vômitos e febre 68 9 9 139 9 13Apenas diarrApenas diarrééia 38 5 ia 38 5 1 31 3Apenas vômitos 35 Apenas vômitos 35 5 4 115 4 11Apenas febre 144 Apenas febre 144 19 8 619 8 6DiarrDiarrééia* 516 6ia* 516 68 213 418 213 41Vômitos* 493 Vômitos* 493 65 208 4265 208 42Febre* 562 Febre* 562 74 181 3274 181 32

* Sintoma isolado ou em qualquer combina* Sintoma isolado ou em qualquer combinaçção.ão.

De De StaatStaat MA, MA, AzimiAzimi PH, PH, BerkeBerke T, et al. T, et al. OediatrOediatr Infect Infect DisDis J. 2002;21:221J. 2002;21:221--227. 227. ReimpressoReimpresso com com permisspermissãoão..

Sintomatologia em crianSintomatologia em criançças as hospitalizadas com hospitalizadas com rotavrotavíírusrus--positivopositivo

Diarréia Vômitos

Febre

N= 234

1 (0,4%) 4 (2%)48 (21%)

147 (63%)

17 (7%) 9 (4%)

8 (3%)

AdaptadoAdaptado de de StaatStaat MA, MA, AzimiAzimi PH, PH, BerkeBerke T, et al. T, et al. PediatrPediatr Infect Infect DisDis J. 2002;21:221J. 2002;21:221--227. 227. AdaptadoAdaptado com com permissãopermissão..

DiagnDiagnóóstico laboratorial da infecstico laboratorial da infecçção por rotavão por rotavíírusrus

●● Exames rExames ráápidos disponpidos disponííveis comercialmenteveis comercialmente

●● Ferramentas de pesquisaFerramentas de pesquisa55

▪▪ Microscopia eletrônica (padrãoMicroscopia eletrônica (padrão--ouro original)ouro original)22

▪▪ ReaReaçção em cadeia de ão em cadeia de polimerasepolimerase dede RNARNA (capaz de identificar os ant(capaz de identificar os antíígenos G e P)genos G e P)22

▪▪ CulturaCultura

DesvantagensDesvantagens▪▪ Apenas rotavApenas rotavíírus do sorogrupo Arus do sorogrupo A44

▪▪ Taxa de falsoTaxa de falso--positivo estimada positivo estimada em 3 a 5%em 3 a 5%44

▪▪ Apenas rotavApenas rotavíírus do sorogrupo Arus do sorogrupo A44

▪▪ Taxa de falsoTaxa de falso--positivo estimada positivo estimada em 3 a 5%em 3 a 5%44

▪▪ Menos sensMenos sensíível que ELISAvel que ELISA11

VantagensVantagens▪▪ Sensibilidade semelhante Sensibilidade semelhante àà

microscopia eletrônicamicroscopia eletrônica22

▪▪ Alta especificidadeAlta especificidade33

▪▪ Não Não éé necessnecessáário equipamento rio equipamento especialespecial22

▪▪ Alta especificidadeAlta especificidade22

MMéétodotodoEnsaio Ensaio imunoabsorventeimunoabsorvente de de ligaligaçção de enzimas ão de enzimas (ELISA) (ELISA)

AglutinaAglutinaçção com lão com láátextex

1.1. PetricPetric M, M, TellierTellier R. In: Murray PR, Baron EJ, et al, eds. R. In: Murray PR, Baron EJ, et al, eds. Manual of Clinical MicrobiologyManual of Clinical Microbiology. 8th ed. . 8th ed. WaqshingtonWaqshington, DC: ASM Press; 2003:1439, DC: ASM Press; 2003:1439--1451. 1451. 2.2. OffitOffit PA, Clark HF. PA, Clark HF. In: In: MandellMandell GL, GL, BennetBennet JE, JE, DollinDollin R, eds. R, eds. MandellMandell, , DougllasDougllas and and BennettBennett’’s Principles and Practice of Infectious Diseases Principles and Practice of Infectious Disease. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; . 5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2000:19692000:1969--1703. 1703. 3.3. WilhelmiWilhelmi I, Roman E, SanchezI, Roman E, Sanchez--Fauquier A. Fauquier A. ClinClin MicrobiolMicrobiol Infect.Infect. 2003;9:2472003;9:247--262. 262. 4.4. Anderson EJ, Weber SG. Anderson EJ, Weber SG. Lancet Infect DisLancet Infect Dis. 2004;4:91. 2004;4:91--99. 99. 5.5. RaebelRaebel MA, MA, OuOu BS. BS. PharmacologyPharmacology. 1999:1279. 1999:1279--1295.1295.

Tratamento da doença diarréia em crianças em idade pré-escolar1

● Desidratação leve a moderada▪ A terapia de reidratação oral é o tratamento preferido

para a desidratação e perda de eletrólitos.

● Desidratação grave com choque ou com risco de choque▪ Requer a terapia intravenosa imediata seguida pela

reidratação oral

1. American Academy of Pediatrics. 1996;97:4241. American Academy of Pediatrics. 1996;97:424--435.435.

Problemas da terapia de Problemas da terapia de reidratareidrataççãoão oral oral (TRO)(TRO)

● As razões para a subutilização da TRO incluem:1

▪ Razões culturais

▪ Falta de conhecimento por parte dos pais/pessoa que cuida do paciente

▪ Custo das soluções de reidratação oral disponíveis comercialmente

▪ Preferência do profissional da saúde pela hidratação intravenosa

▪ Falta de atenção por parte do profissional da saúde

1. King CK, Glass R, 1. King CK, Glass R, BreseeBresee JS, et al. JS, et al. MMWR MMWR RecommRecomm Rep.Rep. 2003;52:12003;52:1--16.16.

Conclusões sobre os aspectos clínicos do rotavírus

● A evolução clínica da gastrenterite por rotavírus édiversa, variando desde a infecção assintomática até a desidratação com risco à vida.1

● Os testes diagnósticos estão disponíveis comercialmente.2

● O tratamento da gastrenterite por rotavírus é de suporte e inclui a reidratação oral ou intravenosa.3,4

1. 1. StaatStaat MA, MA, AzimiAzimi PH, PH, BerkeBerke T, et al. T, et al. PediatrPediatr Infect Infect DisDis J.J. 2002;21:2212002;21:221--227. 2. 227. 2. PetricPetric M, M, TellierTellier R. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. R. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. edseds Manual of ClinicalManual of ClinicalMicrobiologyMicrobiology. 8th ed. Washington, DC: ASM Press; 2003:1439. 8th ed. Washington, DC: ASM Press; 2003:1439--1451. 3. Anderson EJ, Weber SG. 1451. 3. Anderson EJ, Weber SG. Lancet Infect DisLancet Infect Dis. 2004;4:91. 2004;4:91--99. 4. American Academy of Pediatrics. 99. 4. American Academy of Pediatrics. PediatricsPediatrics. 1996;97:424. 1996;97:424--435.435.

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