Roteiro-construcao
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Roteiro-construcao
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Nome completo: ___________________________________________________________________
Cargo/Funo: _____________________________________________________________________
ROTEIRO DA VISITA CONSTRUO DE UBS
Instrues para o preenchimento:
1. obrigatrio o preenchimento de todos os campos, exceto aqueles que dependem de questes anteriores.
2. permitido marcar somente uma opo como resposta.
Data da visita: ____ / _____/ 2014
DADOS DO RESPONSVEL PELA VISITA
DADOS GERAIS DA OBRA
OBRA EM AO PREPARATRIA (NO INICIADA)
Estado: ____________________________________________________________________________
Municpio:__________________________________________________________________________
N da proposta da obra visitada: _______________________________________________________
1. O endereo da obra confere com o endereo da proposta?
( ) Sim
( ) No
Se no,
Informe o endereo da obra: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. O municpio possui o documento comprobatrio da posse do terreno?
( ) Sim
( ) No
3. Situao da obra:
( ) Em ao preparatria (no iniciada)
( ) Em execuo
( ) Concluda
1. Qual a situao do projeto arquitetnico? Se estiver utilizando o projeto padro, considerar concludo. ( ) No iniciado
( ) Em andamento
( ) Concludo
-
Continuao - obra em Ao Preparatria (no iniciada)
A obra ser realizada por execuo direta? [239491]
Se projeto no iniciado,
2. O processo licitatrio para elaborao do Projeto foi iniciado?
( ) Sim
( ) No
3. Qual o tipo de Projeto ser utilizado?
( ) Projeto padro do MS
( ) Projeto prprio da prefeitura
( ) Projeto contratado
4. A obra ser realizada por Execuo Direta (executada pelo municpio)?
( ) Sim
( ) No
Se projeto concludo e obra no realizada por execuo direta,
5. Qual a situao da licitao da obra?
( ) No iniciada
( ) Em elaborao do edital
( ) Edital publicado
( ) Licitao concluda
( ) Licitao deserta
6. Qual a modalidade de licitao da obra?
( ) Tomada de Preo
( ) Concorrncia
( ) Regime Diferenciado de Contratao - RDC
Se licitao concluda,
7. Qual a situao da contratao da empresa que ir executar a obra?
( ) Em andamento
( ) Concluda
8. Qual a data prevista pra incio da obra? ______ / _______ / 20___
9. Quando a UBS for construda, ela substituir uma UBS j existente no municpio?
( ) Sim
( ) No
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OBRA EM EXECUO
1. A obra fsica foi iniciada?
( ) Sim
( ) No
2. A obra tem ordem de servio?
( ) Sim
( ) No
3. A obra se encontra paralisada?
( ) Sim
( ) No
Se sim,
4. Informe o motivo da paralisao:
( ) Problema no terreno ( ) Embargo judicial da obra ( ) Abandono/ falncia da empresa contratada
( ) Excesso de chuva ( ) falta de recurso financeiro ( ) Problemas no planejamento
( ) Outro
Se outro, especifique quais so os motivos da paralisao:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. Existe placa da obra?
( ) Sim
( ) No
Se sim, explicar ao gestor que durante o perodo eleitoral poder ser mantidas as placas indicativas de obras, desde que excludos nomes de autoridades, slogans, logomarcas e outros elementos identificadores da administrao atual.
6. Existe a marca do governo federal na placa da obra?
( ) Sim
( ) No
7. Existe a marca do SUS na placa da obra?
( ) Sim
( ) No
8. Existe valor da obra na placa?
( ) Sim
( ) No
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OBRA EM EXECUO
OBRA CONCLUDA
9. Qual o percentual de execuo da obra informado pelo responsvel tcnico pela obra?
( ) > 0% e < 20%
( ) > 20% e < 40%
( ) > 40% e < 60%
( ) > 60% e < 80%
( ) > 80% e < 100%
10. Qual a situao da obra, considerando o cronograma inicial de execuo?
( ) Atrasada
( ) Em dia
( ) Paralisada
11. A obra est sendo realizada por execuo direta?
( ) Sim
( ) No
12. Qual a previso de concluso da obra? _______ /______/ 20____
13. Quando a UBS for construda, ela substituir uma UBS j existente no municpio?
( ) Sim
( ) No
1. A obra fsica foi concluda?
( ) Sim
( ) No
2. A obra tem termo de recebimento (atestado de concluso)?
( ) Sim
( ) No
3. A UBS encontra-se em funcionamento?
( ) Sim
( ) No
Se sim,
4. Qual foi a data de incio de funcionamento? ______ / ______/_______
5. Tem registro no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade - CNES?
( ) Sim
( ) No
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OBRA CONCLUDA (continuao)
OBRA CONCLUDA
Caso a UBS construda esteja em funcionamento, verificar os ambientes existentes.
AMBIENTES EXISTENTES NA UBS
1. Sala de recepo e espera
( ) Sim
( ) No
Se sim,
Especifique o nmero de lugares disponveis para pacientes: ___________
2. Sanitrio para o pblico
( ) Sim
( ) No
3. Sanitrio para pessoa com deficincia
( ) Sim
( ) No
4. Sala de acolhimento multiprofissional
( ) Sim
( ) No
Se sim,
6. Qual o nmero do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade - CNES? ______________
Se no estiver em funcionamento,
7. Qual a data prevista para entrar em funcionamento? ___________________
8. Qual o motivo do no funcionamento?
( ) Dificuldade de contratao de equipe
( ) Aguardando parecer da Vigilncia Sanitria
( ) Dificuldade de aquisio de equipamento/mobilirio
9. A UBS construda substituir alguma UBS j existente no municpio?
( ) Sim
( ) No
10. A obra foi realizada por execuo direta?
( ) Sim
( ) No
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AMBIENTES EXISTENTES NA UBS (continuao)
5. Sala de vacina
( ) Sim
( ) No
6. Farmcia
( ) Sim
( ) No
7. Consultrio sem sanitrio anexo
( ) Sim
( ) No
Se sim, quantos? _________
8. Consultrio com sanitrio anexo
( ) Sim
( ) No
Se sim, quantos? _________
9. Consultrio odontolgico
( ) Sim
( ) No
10. Sala de inalao coletiva
( ) Sim
( ) No
11. Sala de procedimentos
( ) Sim
( ) No
12. Sala de coleta
( ) Sim
( ) No
13.Sala de curativos
( ) Sim
( ) No
14. Sala de observao (curta durao)
( ) Sim
( ) No
15. Banheiro da sala de observao
( ) Sim
( ) No
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AMBIENTES EXISTENTES NA UBS (Continuao)
16. Expurgo
( ) Sim
( ) No
17. Sala de esterilizao/estocagem de material esterilizado
( ) Sim
( ) No
18. Sala de administrao e gerncia
( ) Sim
( ) No
19. Sala de atividades coletivas/reunio
( ) Sim
( ) No
20. Sala de agentes (Agente Comunitrio de Sade/Agente de Combate s Endemias)
( ) Sim
( ) No
21. Almoxarifado
( ) Sim
( ) No
22. Copa
( ) Sim
( ) No
23. Banheiro para funcionrios
( ) Sim
( ) No
24. Depsito de material de limpeza (DML)
( ) Sim
( ) No
25. Abrigo externo de resduos biolgicos e comuns
( ) Sim
( ) No
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Observaes:
Atesto das informaes:
Responsvel pela visita:
Nome: _________________________________________________________________
rea: __________________________________________________________________
E-mail: _____________________________________ Telefone: ___________________
Assinatura: _____________________________________________________________
Gestor municipal
Nome (a): _____________________________________________________________
Funo: _______________________________________________________________
E-mail: _______________________________________ Telefone: _________________
Assintura:______________________________________________________________
Responsvel tcnico da obra:
Nome: _________________________________________________________________
rea: __________________________________________________________________
E-mail: _____________________________________ Telefone: ___________________
Assintura:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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