ROTEIRO PARA VISITA TÉCNICA - UPAE
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Rua D. Maria Augusta Nogueira, nº 519, Bongi – CEP 50751-530, Recife, PE
Telefone: 3184.0553 /0414
site: www.saude.pe.gov.br 1
ROTEIRO PARA VISITA TÉCNICA - UPAE
1- IDENTIFICAÇÃO
Nome do estabelecimento:UPAE ARCOVERDE
Endereço: Av. Conselheiro Jõao Alfredo, 491, Santa Luzia
Bairro: Santa Luzia Município: ARCOVERDE CEP:56517-100
E-mail: Telefone: 81-37257525
Horário de Funcionamento: 07:17 AS 17:00
O.S. Responsável:
Nº do Contrato: 002/2014 Data da Assinatura: 19/03/2014
Perfil da Unidade: (X ) Porte I ( ) Porte II
2- EQUIPE GERENCIAL
Coordenador Geral: LUIZ GONZAGA JR.
Coordenador Médico: Jarbas Maciel de Oliveira
Coordenador de Enfermagem: Vinicius Travassos Amaral
Coordenador Administrativo-Financeiro: Maria Helena Araujo de Santana
Profissionais presentes no horário da visita ( x ) Sim ( ) Não
Obs:
3- ABRANGÊNCIA DO SERVIÇO
( ) Local ( ) Distrital
( ) Municipal ( X) Intermunicipal
5- Monitoramento GERES
Apoiador da GERES acompanhou visita técnica ( ) SIM ( x ) NÃO
4- REFERENCIA E CONTRA REFERÊNCIA
Com quem o serviço se referencia: 10 Municípios xi GERES
De quem recebe casos: E.S.F.S, UBT e outros
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5- RECEPÇÃO GERAL
Número de Recepcionistas 03
Número de pacientes 03
Limpeza ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Caixa de Sugestões ( x ) Sim ( ) Não
Funcionários fardados e Identificados ( x ) Sim ( ) Não
Existe painel de chamada ( x ) Sim ( ) Não
Conduta profissional ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Observações:
6- ESTRUTURA GERENCIAL
Sim Não
Normas e Rotinas Assistenciais Setorizadas (X ) ( )
Regimento Interno do Corpo Clínico ( ) ( x)
Registro de Reuniões Clínicas ( x ) ( )
Comissão de Ética Médica ( x ) ( )
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ( x ) ( )
Comissão de Revisão de Prontuário Médico ( x ) ( )
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes ( ) ( )
Outras Comissões: Quais: manutenção geral, NGM, farmácia terapeutica, RDC-36.
( x ) ( )
Protocolo de Procedimentos Administrativos ( x ) ( )
Protocolo Clínico ( x ) ( )
Protocolo Assistencial ( x ) ( )
Os Protocolos são informatizados ( x ) ( )
P O P em uso nos setores ( x ) ( )
Programa de Treinamento e Especialização ( ) ( x )
Residência Médica ( ) ( x )
Há Preceptoria ( ) ( x )
Qual a Universidade vinculada:
Pesquisa ( ) ( )
Obs
7-ATENÇÃO AO USUÁRIO
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Sim Não
Pesquisa de satisfação do usuário ( x ) ( )
Atendimento a sugestões , queixas e reclamações dos usuários ( x ) ( )
Cartaz e Banner da Ouvidoria ( x ) ( )
São apresentados índices de satisfação dos usuários ( ) (x )
Os usuários são esclarecidos quanto aos seus direitos e assuntos pertinentes aos serviços oferecidos
( x ) ( )
Plano Terapêutico em duas vias ( x ) ( )
São garantidos a confiabilidade dos dados e informações relativas aos usuários
( x ) ( )
Obs:
8- RECURSOS HUMANOS
8.1) ESPECIALIDADES MÉDICAS ( Profissionais presentes na Unidade no momento da visita)
Especialidade Sim Não Quantidade Obs.
Alergologia ( ) ( )
Angiologia ( ) ( )
Anestesia ( ) ( )
Cardiologia ( ) ( )
Cirurgia Geral ( ) ( )
Dermatologia ( X ) ( )
Endocrinologia ( ) ( )
Gastroenterologia ( ) ( )
Geriatria ( ) ( )
Ginecologia (CAF e Biopsias) ( ) ( )
Hematologia ( ) ( )
Infectologia ( ) ( )
Mastologia ( ) ( )
Nefrologia ( ) ( )
Neurologia ( ) ( )
Neurologia Infantil ( ) ( )
Oftalmologia ( x ) ( )
Ortopedia ( ) ( )
Otorrinolaringologia ( X ) ( )
Pneumologia ( ) ( )
Proctologia ( ) ( )
Reumatologia ( ) ( )
Urologia ( ) ( )
Legenda: N/C ( Não contratual) – P ( Presente) – S/A ( Sem agenda) – F/P ( Falta profissional) – N/O ( Não ofertado
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8.2) OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR ( Presentes no momento da visita)
Profissionais Sim Não Quantidade Obs.
Enfermeiro ( x ) ( )
Farmacêutico ( x ) ( )
Fonoaudiólogo ( x ) ( )
Nutricionista ( x ) ( )
Terapeuta Ocupacional ( x ) ( )
Assistente Social ( x ) ( )
Psicólogo ( x ) ( )
Fisioterapeuta ( x ) ( )
Outros:
Legenda: N/C ( Não contratual) – P ( Presente) – S/A ( Sem agenda) – F/P ( Falta profissional) – N/O ( Não ofertado
9- RECEPÇÃO – CONSULTAS 1
Número de Recepcionistas 01
Número de pacientes 05
Limpeza ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Caixa de Sugestões ( x ) Sim ( ) Não
Existe painel de chamada ( x ) Sim ( ) Não
Funcionários fardados e Identificados ( x ) Sim ( ) Não
Tempo médio de duração das consultas: 20min
Conduta profissional ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Observações:
10- RECEPÇÃO – CONSULTAS 2
Número de Recepcionistas 02
Número de pacientes 03
Limpeza ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Caixa de Sugestões ( x ) Sim ( ) Não
Existe painel de chamada ( x ) Sim ( ) Não
Funcionários fardados e Identificados ( x ) Sim ( ) Não
Tempo médio de duração das consultas:
Conduta profissional ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Observações:
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11- BLOCO CIRÚRGICO
Número de Recepcionistas
Número de Enfermeiros
Número de Técnicos de Enfermagem
Nº de anestesistas
Nº de instrumentador
Número de Salas em funcionamento
Cirurgias ( )Sim ( ) Não
Mapa Cirúrgico:
Funcionários fardados e Identificados ( ) Sim ( ) Não
Limpeza ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Iluminação ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Conduta profissional ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Ocorrência de Equipamentos:
Observações:
12- SALA DE RECUPERAÇÃO
Número de Técnicos de Enfermagem
Número de leitos ocupados
Funcionários fardados e identificados ( ) Sim ( ) Não
Limpeza ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Iluminação ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Conduta profissional ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Ocorrência de Equipamentos:
Observações:
13- ENFERMARIA
Número de Enfermeiros 01
Número de Técnicos de Enfermagem 02
Número de leitos 0
Número de leitos ocupados 0
Funcionários fardados e identificados ( x ) Sim ( ) Não
Limpeza ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Iluminação ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
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Conduta profissional ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Ocorrência de Equipamentos:
Observações:
14- SALA DE CURATIVO
Número de Técnicos de Enfermagem
Funcionários fardados e identificado ( x ) Sim ( ) Não
P O P ( x ) Sim ( ) Não
Limpeza ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Iluminação ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Climatização ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Conduta profissional ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Axtende a NR 32 ( x) sim ( ) Não
Ocorrência de Equipamentos:
Observações:
15- POSTO DE ENFERMAGEM
Número de Enfermeiros 01
Número de pacientes 00
Funcionários fardados e identificados ( x ) Sim ( ) Não
Limpeza ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Iluminação ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Conduta profissional ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Existe pia ( x ) Sim ( ) Não
Ocorrência de Equipamentos: NÃO
Observações:
16- SALA DE FISIOTERAPIA
Número de Fisioterapeutas 02
Número de pacientes 00 Agendados ( 24 ) Atendidos ( 21 )
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Funcionários fardados e identificados ( x ) Sim ( ) Não
Limpeza ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Iluminação ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Conduta profissional ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Ocorrência de Equipamentos:
Observações: FISIO- MAIRTON E FILIPE
17- SERVIÇO DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO (EM FUNCIONAMENTO)
Sim Não Observações
Audiometria/ Impedanciometria ( x ) ( )
BERA ( ) ( )
Biopsia ( x ) ( )
Broncoscopia ( ) ( x ) NÃO FAZ (INTRODUZINDO)
CAF ( ) ( x )
Cistoscopia ( ) ( x ) N/C
Colposcopia ( ) ( x)
Densitometria óssea ( x ) ( )
Ecocardiografia com Doppler Vascular ( ) ( x )
Eletrocardiograma -ECG ( ) ( x )
Eletroencefalograma - EEG ( ) ( x ) N/C
Eletroneuromiografia -EMG ( ) ( ) N/C
Endoscopia Digestiva Alta ( ) ( X )
Endoscopia/ Colonoscopia/Retossigmoidoscopia
( X ) ( )
Espirometria ( ) ( x ) N/C
Holter ( x ) ( )
Impedanciometria ( x ) ( )
Mamografia ( x ) ( )
MAPA ( x ) ( )
Nasofibroscopia ( x ) ( )
Otoneurológico ( ) ( X )
Patologia Clínica ( Coleta) ( x ) ( )
Punção por agulha fina ( ) ( x )
Punção por agulha grossa ( ) ( x )
RX Convencional ( x ) ( )
Teste Ergométrico ( ) ( X )
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Ultrassonografia com doppler ( ) ( X ) N/C
Ultrassonografia Geral ( x ) ( )
Urodinâmica ( ) ( x ) N/C
Urofluxometria ( ) ( x ) N/C
Carrinho de Emergência ( Reanimação) ( x ) ( ) São 2 estão funcionando em dia e completo.
Outros:
Legenda: N/C ( Não contratual) – P ( Pendência – Instalação, capacitação, equipamento) – N/O ( Não ofertado – R ( Realizado)
17.1) OFTALMOLOGIA ( exames)
Sim Não Observações
Biometria ultrassônica ( ) ( )
Biomicroscopia de fundo de olho ( ) ( )
Campimetria computadorizada ( ) ( )
Ceratometria ( ) ( )
Curva Diária de Pressão Ocular ( CPDO) ( ) ( )
Fundoscopia ( ) ( )
Gonioscopia ( ) ( )
Mapeamento de Retina com Gráfico ( ) ( )
Mapeamento de Retina sem Gráfico ( ) ( )
Microscopia Especular de Córnea ( x ) ( )
Paquimetria ( x ) ( )
Potencial de Acuidade Visual ( ) ( )
Retinografia Colorida Binocular ( ) ( )
Retinografia Fluorescente Binocular ( ) ( )
Teste Ortóptico ( ) ( )
Tonometria ( ) ( )
Topografia de Córnea ( ) ( )
Ultrassonografia de Globo Ocular/ Orbital
( ) ( )
Ultrassonografia Oftalmológica ( ) ( )
Outros: 2 carros de parada
17.2) RECEPÇÃO SADT
Número de Recepcionistas 01
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Número de pacientes 00
Limpeza ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Caixa de Sugestões ( x ) Sim ( ) Não
Existe painel de chamada ( x ) Sim ( ) Não
Funcionários fardados e Identificados ( x ) Sim ( ) Não
Conduta profissional ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
18- INFORMAÇÕES QUALITATIVAS
Sim Não
Integralidade da Assistência X Capacidade Instalada ( x ) ( )
Gestão baseada em sistema de metas e indicadores de desempenho e qualidade ( x ) ( )
Certificação de Qualidade em Saúde ( x ) ( )
Política Nacional de Humanização : acolhimento ( x ) ( )
Resolubilidade do serviço ofertado ao usuário do SUS ( x ) ( )
19- PRODUÇÃO ( DO DIA DA VISITA)
Quantidade
Número de Consultas Médicas 125
Número de cirurgias ambulatoriais 00
Número de procedimentos invasivos 00
Número de consultas de outros profissionais 00
Número de exames especializados 00
20- SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO
20.1) CENTRAL DE ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAL
O serviço é: ( x ) Próprio ( ) Contratado
Nome e endereço do serviço contratado:
Sim Não
Área física adequada ( x ) ( )
Climatização ( x)
Fluxo adequado de materiais e funcionários ( x ) ( )
Guarda adequada de materiais ( x ) ( )
Normatização dos procedimentos internos ( x ) ( )
Data impressa material esterilizado ( x ) ( )
Mapa controle de temperatura das autoclaves ( x ) ( )
Controle de qualidade dos procedimentos de esterilização ( x ) ( )
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Número de Técnicos de Enfermagem 02
Profissional da área suja restrito a mesma ( ) ( x )
Profissional da área limpa restrito a mesma ( ) ( x )
P O P ( ) ( x )
20.2) FARMÁCIA
Iluminação ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Climatização ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Limpeza ( x ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Espaço físico adequado sim
As condições de estocagem são adequadas ( x ) Sim ( ) Não
Existe padronização de medicamentos exposto ( x ) Sim ( ) Não
Medicamentos controlados em armário específico com chave ( x ) Sim ( ) Não
Ficha de controle de estoque atualizado ( x ) Sim ( ) Não
Livro de entrada e saída de medicamentos ( x ) Sim ( ) Não
Sistema informatizado para controle de estoque e entrada e saída ( x ) Sim ( ) Não
Geladeira com controle de temperatura/mapa de temperatura (x ) Sim ( ) Não
Há controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( x ) Sim ( ) Não
Há falta de medicamentos nesta data ( ) Sim ( x ) Não
Quais:
Sistema para Dispensação de Medicamentos ( x ) Sim ( ) Não
Presença de Farmacêutico ( x ) Sim ( ) Não
Presença de Aux. de Farmácia ( ) Sim ( x ) Não
Nome do Farmacêutico responsável: CRF:
20.3) UNIDADE DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA (UND)
A UND é ( x ) Própria ( ) Contratada
Sim Não
Há padronização de dietas ( ) ( x )
As condições de higiene, iluminação e aeração são adequadas ( x ) ( )
As condições de conservação dos alimentos são adequadas ( x ) ( )
Ocorrência de equipamentos
Nome do Nutricionista responsável: CRN nº:
Obs:
21- SERVIÇOS GERAIS
21.1) LAVANDERIA TERCERIZADA ECOCLINICA
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A Unidade dispõe de lavanderia ( ) Sim ( x ) Não
( ) Própria ( ) Contratada
As condições de higiene, iluminação e aeração são adequadas ( ) Sim ( ) Não
Existem pias para higienização das mãos ( ) Sim ( ) Não
A CCIH participa da elaboração de normas para a lavanderia ( ) Sim ( ) Não
Há padronização para o processamento da lavagem da roupa ( ) Sim ( ) Não
O serviço utiliza produtos químicos apropriados à lavagem da roupa hospitalar
( ) Sim ( ) Não
Os funcionários utilizam EPI (equipamento de proteção individual) ( ) Sim ( ) Não
Se a Lavanderia é contratada Empresa: ECOCLINICA
Possui alvará sanitário/ licença de funcionamento emitido pelo órgão de Vigilância Sanitária estadual ou municipal ( Lei Federal 6437/1977)
( ) Sim ( ) Não
Existe contrato formal de prestação de serviços ( ) Sim ( ) Não
Os funcionários utilizam EPI (equipamento de proteção individual) ( ) Sim ( ) Não
A Empresa possui normas, por escrito, de limpeza e desinfecção dos veiculos de transporte de roupa
( ) Sim ( ) Não
Há padronização para o processamento da lavagem da roupa ( ) Sim ( ) Não
O serviço utiliza produtos químicos apropriados à lavagem da roupa hospitalar
( ) Sim ( ) Não
21.2) HIGIENE
Sim Não
Há normas e rotinas para a limpeza da Unidade ( x ) ( )
A CCIH participa da elaboração dessas normas ( x ) ( )
São utilizados produtos próprios para limpeza ( x ) ( )
Está implantada a coleta especial para resíduos infectantes ( x ) ( )
A coleta é realizada ( x ) Semanal ( ) Quinzenal
21.3) SISTEMA DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA
Sim Não
Há reservatório de água suficiente para suprir a necessidade de toda a Unidade durante 48 horas
( x ) ( )
A Unidade compra água de carro-pipa Se Compra, qual a qde e periodicidade:
( ) ( X )
Há plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde aprovado pelos órgãos competentes
( x ) ( )
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21.4) RESÍDUOS SÓLIDOS
Sim Não
Há local exclusivo para armazenamento de lixo ( x ) ( )
Há câmara fria para armazenamento de lixo ( ) ( x )
Há coleta seletiva de lixo ( X ) ( )
Há plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde aprovado pelos órgãos competentes
( ) ( )
21.5) SEGURANÇA
A Unidade possui serviço de segurança ( x ) Sim ( ) Não
O serviço de segurança é: ( ) Próprio ( x ) Contratado
A segurança é armada:
( x ) Sim ( ) Não
21.6) SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICA (SAME)
Sim Não
A Unidade possui prontuário de pacientes ( x ) ( )
Os prontuários são informatizados ( X ) ( )
Os prontuários são preenchidos adequadamente, com história clínica, diagnósticos, prescrições e evoluções clínicas.
( x ) ( )
As anotações são legíveis ( x ) ( )
Os prontuários médicos são mantidos atualizados, considerando os prazos previstos em lei
( x ) ( )
Evoluções e prescrições com identificação do médico responsável ( x ) ( )
Com datas e horários ( x ) ( )
Outros profissionais anotam suas evoluções no prontuário do paciente. ( x ) ( )
Quais:
Qual o sistema de informação é utilizado? MEDCWARE
OBS:
21.7) VESTUÁRIO E REPOUSO
Sim Não
As condições de higiene, iluminação e aeração são adequadas ( x ) ( )
Feminino e masculino ( X ) ( )
Ocorrência de equipamentos/mobiliários ( ) ( x )
Obs:
21.8) MANUTENÇÃO GERAL
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Telefone: 3184.0553 /0414
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Sim Não
Assistência Técnica Preventiva e Corretiva Predial ( x ) ( )
Empresa Contratada:
Assistência Técnica Preventiva e Corretiva de Bens Móveis ( x ) ( )
Empresa Contratada: PRÓPRIA
Núcleo de Engenharia Clínica ( X ) ( )
Controle Patrimonial dos bens móveis ( X ) ( )
Serviço de Gerenciamento de Risco e de Resíduos Sólidos ( X ) ( )
21.9) AVALIAÇÃO ESTRUTURAL
Iluminação ( X ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Climatização ( X ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Limpeza ( X ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Conservação dos sanitários ( X ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Conservação dos bens móveis ( X ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Conservação Geral da Unidade ( X ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Obs:
21.10) CANTINA
Existe autorização da SES para funcionamento ( X ) Sim ( ) Não
Existe instrumento contratual entre cedente ( Unidade) e o cessionário (Pessoa Jurídica/ Pessoa Física)
( ) Sim ( X ) Não
Esta cessão é remunerada ( ) Sim ( X ) Não
Este recurso é prestado contas à SES ( ) Sim ( X ) Não
Existe licença de funcionamento da vigilância sanitatia ( ) Sim ( X ) Não
Condições de higiene ( X ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Nome/Razão Social do Cessionário:
Obs: CANTINA NÃO UTILIZADA.
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22- INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
-Na reunião vimos a respeito do CISCAM que não foi dado inicio, por falta do cadastro. - Limpeza, Fardamento, identificação.. tudo em perfeito estado. - De acordo com o Covid a unidade esta seguindo bem a portaria 207 onde fala do distanciamento, com cadeiras separadas mais de 1 metro e meio, só atender 02 pacientes por hora. - Relatamos sobre a dificuldade de alguns médicos de certas especialidades. - A farmacia em perfeito estado, geladeira na temperatura ideal. - Carrinho de parada como lacre, medicamentos corretos e na validade
23- CONCLUSÃO
Local: UPAE SERRA TALHADA Data da Visita: 15/09/2020
Identificação do(a) responsável pelas informações , e assinatura : Andressa Tenório Analista Assistencial – DGMMAS
ORIENTAÇÕES
1. Organização e funcionamento
1.1) Verificar o número de consultórios disponíveis e suas condições de iluminação e aeração.
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1.2) Observar as condições das salas de espera e dos banheiros destinados ao público, bem como as dos
vestiários e refeitórios para uso dos funcionários.
1.3) Verificar se os cilindros contendo gases medicinais apresentam-se ancorados em carrinhos próprios e/ou
são presos à parede por cinto de segurança.
1.4) Verificar a existência e condições de funcionamento dos equipamentos médico-hospitalares da sala de
emergência, tais como desfibrilador, ventilador volumétrico ou à pressão, monitor cardíaco, laringoscópio
adulto e infantil (com lâminas, pilhas e lâmpadas), ambu adulto e infantil, bombas de infusão e outros.
1.5) Verificar no Laboratório de Análises Clínicas e Congêneres se os padrões mínimos exigidos para o
funcionamento estão de acordo com a Portaria MS/GM nº 1.884/94.
1.6) Verificar se os Serviços de Diagnóstico por Imagem, Medicina Nuclear e Radioterapia possuem o
certificado de vistoria expedido pela Comissão Nacional de Energia Nuclear, como determina a Portaria
MS/SVS nº 453/98.
1.7) Verificar a existência e funcionamento dos equipamentos e medicamentos para atendimento de
urgência.
1.8) Verificar os aspectos de segurança do prédio, bem como as condições de ventilação, iluminação e
destino dos resíduos sólidos e líquidos de todas as Unidades.
1.9) Verificar a existência das Comissões obrigatórias: Comissão de Ética Médica, Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar, Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e Comissão de Ética em Pesquisa; e de
outras, como a Comissão de Revisão de Prontuário Médico, Comissão de Revisão de Óbitos, Comissão
de Hemoterapia e Comissão de Farmácia e Medicamentos.
1.10) Analisar os livros das respectivas Comissões com ênfase nos seguintes itens: data das reuniões,
abertura, oitiva dos envolvidos, conclusões e encaminhamentos das sindicâncias, critérios para avaliação
dos prontuários, Programa de Controle de Infecção Hospitalar e plano de ação da Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes, incluindo a atuação do Serviço de Medicina Ocupacional.
1.11) Verificar as condições e sistemas adotados pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatística.
1.12) Analisar se os prontuários médicos contém história clínica, diagnóstico, evoluções médicas, prescrições
com data e horário, identificação legível do profissional que realizou o procedimento, descrição cirúrgica,
relatório da prática anestésica, exames laboratoriais, radiológicos, etc.
1.13) Verificar as condições da Farmácia, conforme os parâmetros da Portaria MS/SVS nº 344/98, bem como
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o registro e os cuidados dispensados a medicamentos controlados.
1.14) Observar os fluxos da Central de Esterilização de Materiais: área própria para o recebimento de
materiais utilizados, lavagem, preparo, processamento, estocagem e distribuição.
1.15) Verificar as condições dos equipamentos existentes: autoclaves, estufas, plasma peróxido de
hidrogênio, óxido de etileno e desinfecção química.
1.16) Verificar se há controle de qualidade dos materiais esterilizados pela Central de Material de
Esterilização.
1.17) Verificar se há reutilização de artigos médico-hospitalares, observando-se, em caso positivo, se o
reprocessamento obedece às normas em vigor (Portaria MS/SNVS/DIMED nº 8/88).
1.18) Verificar se os critérios de aquisição e utilização de germicidas hospitalares estão de acordo com o
disposto na Portaria MS/SVS nº 15/88.
1.19) Observar os fluxos da Lavanderia, bem como se há área própria para o recebimento de roupa suja,
lavagem, processamento da roupa limpa, preparo, estocagem e distribuição.
1.20) Observar os métodos de desinfecção e lavagem empregados no setor, bem como a quantidade,
qualidade e propriedade dos produtos utilizados e se a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar participa
na escolha da metodologia.
1.21) Verificar se os funcionários são monitorados pelo Serviço de Medicina Ocupacional e se utilizam
equipamento de proteção individual.
1.22) Realizar o levantamento dos dados de produção, conforme as exigências de cada roteiro.servida
conforme a prescrição médica.
2. Recursos Humanos
2.1) Verificar se existe cadastro do Corpo Clínico, no qual constem os nomes dos médicos, sua qualificação
profissional e respectivos registros no Conselho Regional de Medicina.
2.2) Verificar se existe cadastro dos demais profissionais da área de saúde, bem como a existência de
programa de treinamento, educação continuada, avaliação de desempenho e supervisão do pessoal das
diversas áreas.
2.3) Verificar a apresentação do pessoal e o uso de uniformes e de equipamentos de proteção individual
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e/ou coletiva (nos setores onde este cuidado se faça necessário).
3. Recursos materiais
3.1) Verificar o estado de conservação e manutenção preventiva dos materiais e equipamentos.
3.2) Verificar se a quantidade e qualidade dos materiais e equipamentos são adequados ao número de
pacientes internados na instituição e se atendem aos leitos da Unidade de Cuidados Intensivos, Pronto-
Socorro, Centro Cirúrgico e recuperação pós-anestésica.
3.3) Verificar os equipamentos embarcados para transporte de pacientes em cuidados intensivos.
3.4) Verificar a quantidade de desfibrilador/cardioversor existente por Unidade de Cuidados Intensivos,
Centro Cirúrgico, recuperação pós-anestésica, Enfermarias, Pronto-Socorro e equipamentos embarcados
para transporte de pacientes.
3.5) Verificar, em cada Unidade, a existência e condições de uso de equipamentos para atendimento de
urgência cardiorrespiratória.
3.6) Verificar os prazos de validade dos materiais e medicamentos disponíveis.
3.7) Verificar a distribuição dos gases medicinais e se o estabelecimento dispõe de tanque criogênico,
bateria de gases e/ou cilindros de oxigênio. É também importante verificar a instalação de ar comprimido
e de vácuo, e a existência de filtro e periodicidade de troca.
3.8) Verificar a existência de veículos para transporte de pacientes, conforme a Resolução CFM nº. 1.529/98.
Fontes de Informação:
Manual de Fiscalização e Roteiros de Vistorias – CFM
Roteiro Supervisão Mensal UPAE – DGMMAS
Anexos aos contratos UPAE - SES