APÊNDICE IV – ROTINA PARA ABORDAGEM DA DOR

1 - TIPOS DE DOR

Além da classificação temporal, que divide a dor em “aguda” ou “crônica” as dores podem ser classificadas quanto à sua origem:

NOCICEPTIVA OU SOMÁTICA

POR ESTIMULAÇÃO: quando o tecido normal é danificado por um estímulo (calor, pressão, corte). Constante e bem localizada, por ativação de nociceptores; por exemplo a dor de uma ferida incisa ou de queimadura; DANO TECIDUAL: quando uma doença provoca dano no tecido. Geralmente é associada com inflamação do tecido danificado. Neste caso, o sistema nociceptivo fica mais sensível. A dor nociceptiva usualmente resolve com a resolução do dano tecidual e tende a responder bem ao tratamento com antiinflamatório e opióide.

VISCERAL Constante, mal localizada, referida a sítios cutâneos. Seu mecanismo envolve a ativação de nociceptores e/ou componente autonômico. Exemplo: câncer de pâncreas e colecistite.

NEUROPÁTICA OU POR DEAFERENTAÇÃO

Em salvas, paroxismos tipo choque, queimação e disestesia. Seu mecanismo não é nociceptivo, e sim descargas paroxísticas do SNC e Sistema Nervoso Periférico e componente autonômico. Como exemplos, a plexopatia braquial e lombos sacra; síndromes pós-cirúrgicas e membro fantasma. É comum evoluir com alodinia persistente que é uma resultante de um estimulo não doloroso, como o toque leve, como o soprar do vento, é comum na dor neuropática de longa duração.Geralmente é difícil de ser tratada.

2 - ANALGESIA

AVALIAÇÃO E REAVALIAÇÃO DA DOR: A dor é considerada como “quinto sinal vital”. Isto significa que a Dor deve ser mensurada regularmente em cada paciente e para isso um método de avaliação pode ser proposto da seguinte maneira, seguindo o método mnemônico “HAMSTER”.

H História

A

Avaliação funcional (de acordo com uma escala própria ou de acordo com o relato do paciente quanto a sua capacidade para realizar suas atividades diárias comuns ou atividades laborativas). Deve-se avaliar, além da intensidade da dor, sua freqüência, início, duração, localização, bem como detalhada história da própria dor, com exame físico e neurológico.

M Mecanismo da dor

S

Social e psicológico: mudanças causadas pela dor na vida do individuo,aparecimento de depressão, ansiedade e/ou distúrbios do sono. A dor é uma experiência ao mesmo tempo sensorial e emocional e um não pode ser tratado sem o outro. Alterações psiquiátricas e/ou psicológicas predispõem os pacientes à dor crônica e a diminuição da funcionabilidade desses pacientes quando tem dor.

T Tratamento: medicamentos, dose, efeitos

E Educação do paciente em relação a sua doença e como conviver com ela

R Reavaliação

GRAUS DE ANALGESIA: A Analgesia com a utilização de opióides e antiinflamatórios não esteroidais é necessária freqüentemente nas dores do tipo somático e visceral. A dor neuropática ou de deaferentação responde inadequadamente ao uso de opióides, apresentando melhor resposta aos antidepressivos tricíclicos. A OMS propõe a utilização de analgésicos através de uma escada de três degraus:

1º ANALGÉSICO NÃO -OPIÁCEO (ANES) + ADJUVANTES 2º OPIÓIDE FRACO + ANALGÉSICO NÃO OPIÓIDE 3º OPIÓIDE POTENTE + ANALGÉSICO NÃO OPIÓIDE

TIPOS DE ANALGÉSICOS:

NÃO OPIÓIDES Dipirona / Acetaminofen / AAS / Paracetamol ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS

AAS / Diclofenaco / Indometacina / Ibuprofen

OPIÓIDE FRACO Codeína / Cloridrato de Tramadol / Propoxifeno OPIÓIDE POTENTE Morfina / Fentanila / Petidina / Buprenorf ina / Nalbuf ina / Metadona / Ox icodona /

Sufentani l / Al fentani l / Remifentani l ADJUVANTES Anticonvulsivantes / Antidepressivos / Neurolépticos / Benzodiazepínicos / Anticolinérgicos

3- ANALGÉSICOS, ANTINFLAMATÓRIOS E ANTIPIRÉTICOS : Considerar que a dose antiinflamatória já é a dose analgésica máxima. Portanto o aumento da dose destas drogas ou a associação de outra droga do mesmo grupo somente resultaria em um incremento dos efeitos adversos, sem prover a analgesia satisfatória. Conseqüentemente não havendo analgesia satisfatória, deveremos passar ao segundo degrau da escada analgésica. Neste grupo somente o paracetamol, nas doses usuais, não é antiinflamatório.

INDICAÇÕES: Em todo tipo de dor aguda e em todo tipo de dor que apresente componente inflamatório com liberação de substâncias inflamatórias (todas as dores agudas e algumas dores crônicas).

Nas dores de natureza primariamente inflamatória, de intensidade branda à moderada como primeiro agente, na dor intensa deve ser utilizado sob a forma parenteral.

Nas dores brandas à moderadas utilizar antiinflamatórios não esteroidais (AINES) de meia vida curta: aspirina, cetoprofeno e paracetamol.

Nas dores subagudas, ósteo articulares, que podem perdurar por período de cerca de 10 dias, podemos prescrever derivados de ação longa, entretanto estes só atingem concentração plasmática estável em cerca de 4 dias.

COMO PRESCREVER: Utilizar sempre esquema regular, observando a meia vida das drogas. Associar opiáceo sempre que atingiu a dose máxima sem obter analgesia satisfatória.

Utilizar preferencialmente a via oral, a via parenteral está indicada quando se deseja alcançar concentrações plasmáticas mais rapidamente (ex.: pós-operatório) e quando o paciente está impossibilitado de deglutir.

Se for prescrito por mais de 15 dias, deve-se proteger a mucosa digestiva com drogas antagonistas dos receptores H2 e bloqueador de bomba de prótons, como o Omeprazol, pois funcionam com mecanismo diferente e protegem mais a mucosa gástrica.

DOSES:

DIPIRONA APRESENTAÇÃO DOSE PERÍODO Comprimidos 500 mg 1 comprimido Ampola 2 e 5 mg (1ml = 500 mg) 1 ampola IM ou IV

ADULTOS Supositório (1g) 1 supositório Gotas (500 mg/ml) 1 gt/Kg (máximo 40 gts) Solução oral (500 mg/ml) 0,5 g/ml Comprimidos 500 mg 1 comprimido (crianças > 30 Kg) Solução injetável (0,5g/ml) IM, IV 0,05 ml/Kg/dose (+ 2ml/dose)

CRIANÇAS

Supositório (0,3 g) 1 sup (criança de 10 – 20 Kg)

Até de 4/4 h

AAS APRESENTAÇÃO DOSE PERÍODO ADULTOS Comprimidos 500 mg 60 –90 mg/kg/dia CRIANÇAS Comprimidos 100 mg e 500 mg 50 –100 mg/kg/dia

Até de 4/4 h

Acetaminofen Paracetamol

APRESENTAÇÃO DOSE PERÍODO

ADULTOS Comprimidos 500 mg e 750 mg 1 comprimido Gotas (200 mg/ml) 1 g/Kg/dose Solução oral 0,4 mg/Kg/dose

CRIANÇAS

Comprimidos 500 mg 1 comprimido (crianças > 30 Kg)

Até de 4/4 h

EFEITOS ADVERSOS:

Dispepsia, náuseas, vômitos e epigastralgia

Parece estar relacionadas ao perfil de acidez da droga e à meia vida. Drogas de meia vida mais curta (ex.: aspirina e indometacina), encontram -se mais relacionadas a estes efeitos adversos.

Ulceração Gástrica e Sangramento Digestivo

Não apresentam relação com o grau de acidez da droga, são efeitos tardios, resultam da inibição da síntese de prostaglandinas por longo prazo, provocando um muco mais fluido, com menor quantidade de mucina, logo menos protetor da mucosa, resultando em hipercloridria por inibição do reflexo de controle da liberação de acetilcolina nas terminações vagais no estômago. Pode ocorrer com qualquer derivado, especialmente com as drogas de ação mais prolongada.

Nefrite e Insuficiência Renal

Pode ocorrer em tratamento a longo prazo, principalmente em pacientes com doença renal prévia. A droga mais relacionada a este efeito é o paracetamol.

Reações anafiláticas

Principalmente asma e reações dermatológicas, por inibição da ciclo oxigenase, causando acúmulo de seus metabólitos, como leucotrienos, resultando em espasmo da musculatura lisa dos brônquios. Avaliar história prévia de rinite e asma. Havendo reação anafilactóide, esta ocorrerá com as outras drogas do grupo, excetuando o paracetamol.

Inibição da formação trombo plaquetária

Aumenta o tempo de sangramento, mais freqüentes nas drogas que inibem permanentemente a cicloxigenase (aspirina).

Alterações Hepáticas e da Medula Óssea

Raros.

4 - ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES)

FAIXA ETÁRIA

DROGA MEIA VIDA TERMINAL (h)

DOSE E FREQÜÊNCIA (mg/h)

AAS 0,2 - 0,3 500 / 6

DICLOFENACO 1,5 - 2 30 - 75 / 12

IBRUPOFEN 2 - 3 600 / 8

ADULTOS

INDOMETACINA 6 - 8 50 - 75 / 8

FAIXA ETÁRIA

DROGA DOSE (mg/Kg) Nº DOSES / DIA

DOSE MÁXIMA (mg/Kg/d)

ACETAMINOFEN 10 - 15 4 - 6 60

AAS 10 - 15 4 - 6 60

IBUPROFEN 5 - 10 3 - 4 40

CRIANÇAS

INDOMETACINA 1 3 3

5 - OPIÓIDES: CLASSIFICAÇÃO DOS OPIÓIDES:

CLASSSE DROGA ALTERNATIVA AGONISTA PURO E FRACO CODEÍNA CLORIDRATO DE TRAMADOL

FENTANILA CLORIDRATO DE BUPRENORFINA

AGONISTA PURO E FORTE

MORFINA

CLORIDRATO DE NALBUFINA

METADONA COEFICIENTE PARA CÁLCULO DE DOSES:

MORFINA ORAL MORFINA PARENTERAL MORFINA ORAL 1 1 / 2

MORFINA PARENTERAL X 2 X 1 PETIDINA PARENTERAL 1 / 3 1 / 7,5

CODEINA ORAL 1 / 8 1 / 20 METADONA 1 / 10 1 / 10

BUPREMORFINA PARENTERAL X 0,016 X 0,04 BUPREMORFINA SUBLINGUAL X 0,03 X 0,08

DOSES DE OPIÓIDES (INÍCIO DO TRATAMENTO):

DOSE INICIAL (EV) DOSE INICIAL (VO) TIPO DE OPIÁCEO < 50 Kg > 50 Kg < 50 Kg > 50 Kg MORFINA 0,1 mg/Kg

cada 3 - 4 h 2,5 - 5 mg

cada 3 - 4 h 0,3 mg/Kg

cada 3 - 4 h 5 - 10 mg

cada 3 - 4 h PETIDINA 0,75 mg/Kg

cada 2 - 3 h 50 - 100 mg

cada 3 h _ _

METADONA Ataque - 0,05 - 015 mg/Kg IM / SC

Manutenção - 0,1 - 0,4 mg/Kg IM / IV - 2 - 4 dias

COMO PRESCREVER OPIÓIDES: CUIDADOS ESPECIAIS:

OPIÓIDE NA DOR DE ORIGEM NÃO ONCOLÓGICA: Sendo feito da maneira correta na há qualquer problema em usar. Pacientes com dor crônica de origem não oncológica freqüentemente têm sobrevida longa e podem ter sua dor controlada ou mesmo curada podendo ter o opióide retirado.

Pacientes que experimentam dores intensas se não tratadas corretamente, de qualquer origem, precisam de analgésico, pois a dor é um sinal de alarme, mas também causa sérios prejuízos ao organismo. Um episódio de dor intensa ou múltiplos episódios de dor aguda não tratados ou tratados incorretamente, podem levar ao desenvolvimento de dor crônica.

CUIDADOS ESPECIAIS PARA EVITAR A DEPENDÊNCIA: - o médico deve supervisionar e fornecer a medicação conforme o resultado funcional e psicológico - o médico deve controlar do número de comprimidos - só um médico fará a receita do psicotrópico - desconfie do paciente que procure medicação antes do seu dia de consulta, ou por intermédio de familiar ou através de

outro médico, ou quando a medicação acabe antes do tempo previsto. - o médico deve indicar fisioterapia, psicoterapia e terapia ocupacional para melhora da capacidade funcional do paciente, sendo que a ausência da adesão do paciente justifica a interrupção do tratamento.

DESCONTINUAÇÃO DO OPIÓIDE: Para evitar a dependência física, a retirada deverá ser gradual, se tiver sido administrado por mais de duas semanas e da seguinte forma:

Após a resolução do que motivou a dor (por exemplo, na crise álgica da doença falciforme), a dose total diária será diminuída em 20 - 25% a cada dia, até que chegue à dose mínima de 5mg 4/4h então, aumentando o intervalo para 6/6h, 8/8h, 12/12h até retirada total. Dependendo do tempo de uso a retirada pode ser mais rápida ou mais lenta, usando como guia os sintomas da síndrome de abstinência.

MORFINA E DISPNÉIA: Nos casos de angústia respiratória de repouso e taquipnéia, por invasão tumoral, e por outras causas neoplásicas, tosse improdutiva, pode-se usar o opióide. Se o paciente já esta em uso de morfina ou codeína, pode-se aumentar a dose em torno de 50%, mantendo–se o intervalo de tempo característico da farmacocinética da droga, ou seja, 4/4h. Se o paciente ainda não usa opióide, pode-se fazer uma dose inicial, por exemplo, codeína 30mg 4/4h ou morfina 5-10mg 4/4h e ajustar conforme a resposta.

EVITAR EM PACIENTES CRÖNICOS: Meperidina: o uso crônico leva ao acúmulo de metabólico que é neurotóxico, e causa delírio e convulsão. Agonista parcial (ex: buprenorfina): tem menos efeito no receptor opióide que o agonista puro e tem efeito teto. Agonista-antagonista (nalbufina, pentazocina) eles bloqueiam ou são neutros em um tipo de receptor opióide enquanto ativam outro receptor, tem alta incidência de efeitos psicomiméticos e podem causar síndrome de abstinência.

ESPECIFICIDADES DE CADA OPIÁCEO:

CODEÍNA

Quando em associação com acetaminofen, a dose máxima é de 360 mg/dia (6 tomadas de 60 mg), para não ultrapassar a dose máxima de acetaminofen, que pode ser danoso à função renal.

CLORIDRATO DE TRAMADOL

cápsula (50mg) gotas (100mg/ml ) supositório e (100 mg) ampola (50 e 100mg).

- Apresenta efeito analgésico por cerca de 6 a 8 h. Por via parenteral, injeta-se 100mg via IM ou 100 mg IV, lentamente, diluídos em solução salina ou soro glicosado.

- Para manutenção do efeito, diluir 2 ampolas de 100 mg de Cloridrato de Tramadol em 500 ml de soro glicosado ou fisiológico, mantendo o gotejamento em 10 a 20 gotas/minuto ou em bomba de infusão 30 a 60 ml/h.

CLORIDRATO DE NALBUFINA ampola 1 e 2ml (1 ml = 10mg de cloridrato de nalbufina)

- Não é um agonista puro, apresenta também efeito antagonista análogo à naloxona. Não é recomendada para pacientes com dor oncológica que tenham usado outro opióide anteriormente, pois pode causar síndrome de abstinência.

- Deve ser prescrita a dose de 10 mg a cada 3 ou 4 h, por via parenteral. Em crianças, dose de 0,1mg/kg, por via parenteral, a cada 3 ou 4 h.

CLORIDRATO DE BUPRENORFINA ampola 1ml

(0,3mg de cloridrato de buprenorfina)

Comprimido sublingual (0,2 mg)

- Apresenta efeito agonista e antagonista. É um agonista parcial. - Tem efeito teto acima de 1.2 mg. Pode precipitar síndrome de abstinência em pacientes

que usam outro opióide cronicamente. - Geralmente dá-se preferência para agonistas opióides, como codeína, morfina, metadona,

fentanil, oxicodona, hidromorfina (ainda não DISPONÍVEL no Brasil). Sua efetividade não é limitada pelo efeito teto quando aumentamos a dose. Além disso, os agonistas não antagonizam ou revertem o efeito dos outros agonistas se precisamos usar as duas drogas, o que os agonistas parciais ou agonistas-antagonistas fazem.

MORFINA - É um agonista puro, não apresenta efeito teto, o aumento da dose implica em um aumento na analgesia.

- Deve ser prescrita quando os dois primeiros degraus da escada analgésica proposta pela OMS se mostraram ineficazes.

- O risco de depressão respiratória é mínimo em paciente que em uso de morfina ainda apresenta dor.

- Prescrever sempre em horário pré-determinado (geralmente de 4/4h e eventualmente em intervalos menores)

- A posologia depende dos efeitos: - O limite inferior é a presença de dor leve (até o valor de 3 na escala visual analógica) por

mais de cinco horas durante o dia. Dor leve é aquela suportável pelo menos uma hora antes da próxima dose.

- O limite superior está presente quando aparecem efeitos colaterais como sonolência, vômitos e constipação, tornando-se necessário algumas vezes a prescrição de medicação adjuvante, como antidepressivos tricíclicos, neurolépticos, etc. Começamos com dose de 5mg, podendo chegar a 180 mg por via oral (eventualmente doses maiores são necessárias). Após determinar a dose diária, poderemos prescrever morfina de liberação controlada, dividindo-se a dose total diária por dois e prescrevendo-a, de 12/12 horas.

- Para se obter a titulação por via endovenosa, prescreve-se 0,15mg/kg acrescido de 1mg EV a cada 5 minutos até se obter analgesia satisfatória. A dose por hora em bomba de infusão será de 1/6 da dose inicial.

- O aumento das doses em geral não deve ser inferior a 25%. Após cerca de 10 dias, de utilização da morfina acredita-se já haver dependência física para droga.

- A tolerância se desenvolve também de forma individualizada. - A descontinuação abrupta da mesma levará à síndrom e de abstinência. A prevenção da

síndrome de abstinência se faz com a retirada gradual da medicação. Por exemplo: Cessada a dor, após cerca de 10 dias de uso contínuo da morfina de 4/4 horas, reduzir metade da dose a cada 24 horas, sem que haja mudança no intervalo de utilização. Ao alcançar 15 mg, abrir o intervalo e retirar em mais 24 horas. Dessa forma será possível a retirada da droga sem síndrome de abstinência.

- O período de detoxificacão depende do tempo de utilização da droga. Por exemplo, para um paciente que utilizou morfina por um ano, o período de detoxificação deverá ser de 2 a 4 semanas. Se usar por cerca de 2 meses, no máximo em uma semana conseguiremos a detoxificação.

METADONA - Tem propriedades opióides e não-opióides (é um opióide sintétic o, agonista dos receptores mu e delta, e antagonista dos receptores NMDA).

- Tem meia-vida plasmática mais longa e variável entre os opióides e sua farmacocinética é individual, podendo variar de 12 a 15h.

- Leva aproximadamente 5-7 dias para o paciente atingir o estado de equilíbrio. - Não tem metabólicos ativos. E é eliminada pelo rim, e metabolizada pelo fígado, podendo

ter sua meia-vida prolongada por outras drogas como amitriptilina ou acelerar sua metabolização, como carbamazepina, rifampicina, fenitoina, espironolactona, dilacoron, estrogênios, entre outros.

- Tem excelente absorção oral e retal, podendo levar até 90 h para ser eliminada completamente. Pacientes acima de 65 anos e com neoplasias avançadas devem receber dose menor. No entanto, portadores de Doença Falciforme parecem apresentar uma taxa de metabolização e eliminação aumentada, sobretudo durante a crise, precisam de doses maiores para ter analgesia.

- Metadona IV (no Brasil a preparação IV pode causar flebite e deve ser feita diluída e lenta e NÃO deve ser feita por PCA pois ela se acumula nos tecidos)

- Suas grandes indicações são: neurotoxicidade com morfina e dor neuropática (onde ela é até 3 vezes mais potente que a morfina), e nas dores que respondem mal aos outros regimes usuais.

- Sua maior indicação é para pacientes que não podem fazer uso de Morfina (se houver indicação precisa para isso, como no caso de pacientes em desintoxicação ou dependência psíquica em tratamento).

- O opióide de escolha nas crises álgicas é a Morfina, principalmente nas crises agudas da Doença Falciforme porque a origem é isquemia, o que é uma indicação para Morfina. Após o controle da dor, a Morfina pode ser mudada para outro opióide ou para sua apresentação oral, usando-se a escala de conversão até mesmo para metadona oral se for o caso.

- Pode ser usada como primeira escolha ou em rodízio com outro opióide: A – Se começar como a primeira escolha, ou seja, o primeiro opióide: O ideal é que o paciente saiba escrever e ler e que seja capaz de completar o formulário do ambulatório de dor, trazendo-o, na próxima consulta, que deve ser de no máximo 10 dias depois.

1. Comece com metadona 5-10mg a cada 12h, com um resgate de 5 mg (até de 3/3 h); 2. Se a dor tem alívio mínimo, considerar aumentar para 10mg (se iniciou com 5mg) a

cada 12h e 5mg de resgate; 3. Se tiver alivio da dor até valor 2 da EAV, oriente a só tomar nova dose igual de 5mg, 4

horas ou mais, logo que a dor começar a aumentar e anotar o intervalo no formulário; 4. Se não tiver alivio com 5mg, após 30 minutos, tome mais 5 mg, repetindo até ter alívio

para valor 3-2 da EAV. As doses devem ser anotadas e a soma total que obteve analgesia será considerada a dose ideal (ou de referência) para aquele paciente;

5. Tente manter a mesma dose e intervalo por 4-6 dias até alcançar o equilíbrio. Os

intervalos devem ser anotados também; 6. Após a primeira semana, as anotações serão analisadas. À medida que a metadona se

acumula o tempo de analgesia aumenta e a dose diária será calculada baseada nas anotações dos últimos 2 ou 3 dias e dividida por 12;

7. A dose noturna pode ser um pouco maior para garantir uma noite sem dor; 8. Sedação ou náuseas e/ou vômitos são sinais de sobredose. Então a dose seguinte

deve ser diminuída em 50% e reavaliada; 9. Se a dor apresentar alivio mínimo, considere aumentar para 10mg de metadona; 10. A dose pode ser aumentada de 1/3 a 1/4 uma vez por semana, de acordo com o

número de resgates; 11. Tente manter a mesma dose e intervalo por 4 - 7 dias até alcançar o equilíbrio. No dia 5

ou 6, calcular dose tomada por dia nas últimas 48h, somados os resgates. Divida a dose total para intervalo 12/12h até 6/6h de acordo com o intervalo de cada paciente;

12. Metadona pode ser até 10 vezes mais potente que a morfina, o que não significa efetividade. Potência é a dose equivalente que obtém o mesmo efeito;

13. A dose equivalente da Metadona muda de acordo com a dose previamente usada. Ou seja, a dose de Metadona será calculada a partir da dose do opióide anterior;

14. Metadona deve ser usada com cuidado em velhos, na caquexia ou em pacientes com clearence alterada;

B – Se fizer rodízio com Morfina: O rodízio de outro opióide para a metadona diretamente não é recomendado, no caso de metadona parenteral. Se for necessário, converter o opióide para metadona oral, o total encontrado será dividido por dois para se chegar à dose SC. Ex: dose de metadona oral nas 24h = 40mg. A dose SC é de 20mg nas 24h. Veja abaixo, a tabela para conversão. METADONA Intravenosa (*) via oral via oral 1:1 ou até 1:2 intravenosa 2:1ou até 1:1

(*) IV continua (PCA): A preparação existente no Brasil não é ideal para IV continua. Além disso, a metadona se acumula nos tecidos e necessita ser muito bem monitorizado para não ter efeitos colaterais indesejáveis.

- Se o paciente tem dor muito intensa, considere iniciar a morfina até conseguir uma diminuição na EAS e então converta para metadona, pois essa leva um tempo para fazer efeito e a morfina é de efeito rápido;

- Ex. dose de Metadona oral nas 24h = 40 mg. A dose SC é de 20mg, nas 24h; - Convertendo Metadona IV para VO - 1:1 ou algumas vezes 1:2 - Convertendo Metadona VO para IV - 2:1 ou algumas vezes 1:1

Morfina Metadona 30 – 80 mg 4:1 30mg = 6mg 81 – 300 mg 7:1 300 = 35mg mais 300 mg 12:1 400 = 35 mg

- Exemplo: Passando de IV para VO: Se 30mg/dia IV 1:1 = 10 mg Metadona VO 7/7h + 5mg 4/ 4h de resgate. Em alguns casos, como em Câncer com metástase óssea, em casos avançados, a dose pode ter que ser maior, sendo a conversão 1:2.

- Metadona pode ser até 10 vezes mais potente que a Morfina, mas potência não significa efetividade.

- Potência é a dose equivalente para se obter o mesmo efeito. A dose equivalente de Metadona muda de acordo com a dose previa administrada do outro opióide.

- Deve ser iniciada com precaução em pacientes idosos, debilitados ou com alteração do clearance, ou intolerante a baixas doses de outros opióides

- Nenhuma conversão é efetiva para todos os pacientes, só uma freqüente e cuidadosa observação pode personalizar a dose para cada paciente.

EFEITOS ADVERSOS:

CONSTIPAÇÃO: Todos os pacientes em uso crônico de opióides apresentam constipação e devem usar algum tipo de anticonstipante. Devem fazer parte da prescrição as seguintes recomendações: (1) Estimular a ingesta hídrica, (2) fazer uso de fibras e de alimentos não constipantes.

Nas constipações mais leves a dieta, hidratação e a administração de Tamarine®, Laxarine®, Agiolax®, e Hidróxido de magnésio, são suficientes, podendo ser feitos até 3 vezes ao dia.

Em casos mais severos, usar catárticos como bisacodil, Senna, casantrol à noite ou laxantes osmóticos, actulona, 15-20ml de 1 até 3 vezes/dia; ou sulfato de sódio ou magnésio, pela manhã.

Evitar Óleo mineral porque causa síndrome disarbsortiva. Após 3 dias sem evacuar, prescrever no 4o dia supositório de glicerina ou clister glicerinado.

NÁUSEAS E OU VÔMITOS: Menos de 50% dos pacientes têm náuseas e/ou vômitos. E geralmente, no caso da morfina, apresentam no inicio do tratamento. No caso da metadona a presença de náuseas ou vômitos é um sinal de toxicidade, ou seja, sobredose. Indica que a dose deve ser reduzida à metade ou deve-se aumentar o intervalo (se estava 6/6h passa para 8/8h, uma vez que já está acumulando).

Nos pacientes que também apresentam constipação, além de náuseas e vômitos, é importantes lembrar de descartar obstrução intestinal.

O antiemético de esc olha é o Haloperidol, em dose única pela manhã de 1-2 mg (= 10 - 20 gotas) + 5gts à noite SOS, porque ele age direto no centro do vômito (exatamente como a Morfina), tem longo tempo de ação e não causa hipotensão. A metoclopramida tem ação por 4 h e pode causar sonolência, agitação e sintomas extrapiramidais. A ondasentrona é muito cara e seu efeito é melhor quando a náusea é causada por quimioterapia.

SONOLÊNCIA, SEDAÇÃO: Ambos são mais freqüentes no inicio do tratamento de uso crônico, até que a tolerância se instale (pacientes virgens de tratamento podem levar até 7-10 dias com esse efeito). Para tratamento de crises álgicas, episódicas, a sedação representa um sinal inicial de sobredose, que antecipa a depressão respiratória. Contudo, pode também significar sedação por ter tido sua dor aliviada depois de muitas horas em agonia, e até mesmo sem dormir. O uso contínuo e a experiência do médico e enfermeiras vão ajudar no reconhecimento.

Em relação à Metadona, a sonolência é um sinal de sobredose assim como a náusea, que geralmente aparece primeiro.

É importante observar o uso de outras medicações (antidepressivos, outro opióide, anticonvulsivante, Benzodiazepínicos, antihistaminicos entre outros) ou alterações outras como Hiponatremia, alterações do cálc io, hipertensão intracraniana ou anemia.

HIPOTENSÃO: pode acontecer no uso da via peridural, se associado a anestésico local ou se houver uso concomitante com antihipertensivo, diurético, antidepressivos, benzodiazepínico, fenotiazidicos ou ainda se houver um quadro de desidratação. Nesses casos, a hipotensão deve ser corrigida de acordo com o que causou.

SUDORESE ABUNDANTE: Não é comum ser causado por uso de opióide. Também se observa na síndrome de abstinência ou pacientes com disfunção hepática. Prednisona ou prednisolona (5-20 mg) pode ajudar.

DEPENDÊNCIA FÍSICA - DEPENDÊNCIA PSÍQUICA E VÍCIO: Dependência física ocorre em pacientes que usam opióide cronicamente, num tempo maior que 15 dias, e se interrompido abruptamente apresenta uma reação com suores, midríase, dores intensas, contraturas musculares, diarréia, hipertermia e alteração do comportamento, agressivo. A dependência física se deve a uma reação neuro-farmacológica da medicação-receptor.

Dependência Psíquica ou “vicio“ é causado por uma alteração de comportamento que já nasce com o individuo. Ou seja, uma tendência genética que o torna predisposto a ser dependente de qualquer coisa. Neste caso então, é um fenômeno neuro-farmacológico e psicológico.

Existem testes psicológicos, desenvolvidos, nos Estados Unidos que podem prever o tipo de resposta ao tratamento assim como traçar um perfil psicológico do paciente, antevendo, mesmo sem que o paciente afirme conscientemente, sua tendência à dependência psíquica. Infelizmente são caros, que exigem treinamento especial. Na prática, a maneira mais fácil

é através de consultas regulares ao ambulatório onde devemos investigar sobre alcoolismo, tabagismo, uso de qualquer tipo de drogas, do próprio paciente ou dos ascendentes.

Existem três situações nas quais ,quando há necessidade do uso do opióide, fazer um controle rígido: 1- Paciente sem história prévia de dependência que se torna dependente após o uso do opióide; 2- Paciente que tem dependência psíquica e tem dor, necessitando do opióide para tratar a dor. 3- Paciente que tem dependência psíquica e com dor, necessita do opióide para tratar a dor, e divide sua medicação com

outro dependente psíquico.

Em qualquer um dos casos, o paciente precisa ser tratado. Segundo Portenoy algumas recomendações justificam o uso de opióides em pacientes com dor crônica não oncológica; 1. A dor deve ceder com o uso do opióide, quando usado na dose e intervalos certos; 2. O médico deve ter um método objetivo para avaliar os resultados. A ausência de resultados justifica encerrar o

tratamento; 3. O uso do opióide deve produzir uma melhora evidente na capacidade funcional do paciente; 4. A prescrição deverá ser feita por um tempo limitado (a cada 10-15 dias), e com o controle constante de possíveis efeitos

colaterais; 5. Um só médico deve permanecer no controle da medicação. A troca do médico responsável deverá ser feita por escrito e

com a aquiescência tanto do paciente como de ambos os médicos;

OUTROS: O prurido é mais comum quando se utiliza a via peridural e o clônus é raro,mas pode ocorrer no caso de uso continuo por longo tempo de Metadona e/ou Gabapentina. No caso a dose deve ser diminuída ou fazer rodízio com outro medicamento.

ANTAGONISTAS DE OPIÓIDES:

NALOXONA

Inicio de ação: 1-2min

Pico: 5-15min

Duração de ação: 1-4h.

- Dose para overdose ou depressão respiratória é 0.1 a 2mg que podem ser escalonados a cada 2-3 min se não houve efeito.

- Máximo de 10 mg - Na prática, deve-se diluir uma ampola para 20 ml (onde cada ml=0,02) e se diagnosticada

depressão respiratória por opióide, com FR menor que 5, iniciar com 5ml (= 0,1). - Estimular verbalmente o paciente a respirar fundo. Se não houve aumento da freqüência, fazer

mais 1-2 ml. - Cuidado na injeção, pois a injeção rápida de uma ampola pode levar a EAP. - Lembrar que a meia vida da Naloxona é menor que a do opióide e que pode deprimir

tardiamente. O paciente deve ficar monitorizado e sob vigilância. - Pacientes em uso crônico podem ter a síndrome de abstinência precipitada por esta medicação.

CONVERSÃO DE OPIÓIDES:

Para passar de um opióide para outro, deve-se usar uma escala de conversão com o objetivo de evitar a crise de abstinência e a emergência de novo episódio de dor.

1- Determine a dose total de opióide usado nas 24h. 2- Respeite o intervalo de cada opióide 3- Multiplique pelo fator de conversão da tabela. Dê 30% - 50% a menos do novo opióide para evitar tolerância cruzada. 4- Divida a quantidade final pelo no de doses/dia, de acordo com o intervalo de cada opióide; 5- Estabeleça uma dose de resgate para dor incidental.

MORFINA MEPERI DINA

CODEINA OXICO DONA

Opióide IV / SC para Morfina IV/SC 1 0,13 - - Morfina VO para Morfina IV ou SC 3 - - -

LISTA DE EQUIVALÊNCIAS DE OPIÓIDES

Opióide VO para Morfina VO 1 0,1 0,15 1,5

Morfina VO para Opióide VO 1 10 6 0,6 Morfina SC, IV para Opióide IV/SC 1 7 - -

EXEMPLO 1 Paciente em uso de codeína VO passar

para Morfina VO

360mg VO 6/6h +

7,5mg extra de resgate

Total opióide dia = 360mg x 6 (4/4h) = 2160mg

+ 7,5mg x 4 =

30mg =

2190 mg de codeína nas 24h

2190mg x 0,15 (fator de conversão) =

328,5 mg morfina VO dia – 30% (para não ter tolerância cruzada) = 230 mg /dia

Novo regime será Morfina VO 230mg dividido nas 24h (6doses por ser de 4/4h) = 40(38,35)mg 4/4h = 20-

30mg (10-15% da dose de 24h) a cada 2h de necessário para dose resgate

EXEMPLO 2 Paciente em uso de Morfina VO passar

para IV 20mg VO a 4/4h +

2mg 4x/dia

Total opióide dia = 20 x 6 (4/4h) =120mg +1 2mg (2mg x 4) =

132mg de Morfina VO nas 24h

132mg / 3= 44 - 30% =30.8 (30) mg de Morfina IV nas 24h,

seria 30 dividido em 6 tomadas, aproximadamente 6mg, com 5 a 20% da dose para Breakthrough pain.

DOSE RESGATE (BREAKTHROUGH PAIN)

- É a dose que pode ser administrada em caso de dor incidental entre as doses regulares prescritas.

- É um importante componente da estratégia de controle da dor. - Regularmente ela é de 5-20% da dose total das 24h, podendo até ser de 50%. - É usualmente oferecida, se solicitada, em intervalos de 1/1h. - Se o paciente requerer mais de 3 doses de resgate/dia, a nova prescrição do dia posterior

deverá ser alterada, somando a dose de 24h ao total das doses de resgate solicitadas no dia.

- O paciente deve ser informando detalhadamente da existência da dose de resgate e que usá-la não implica necessariamente na piora da doença. Ex: paciente tomando 15mg de Morfina de 4/4h solicitou resgate (10mg) às 14h,18h, 2h e 6h.

- Ao fazer a nova prescrição teremos: 15mgx 6= 80mg + 40mg de resgate nas 24h. Novo total das 24h= 80+ 40= 130 /6= 20mg (aproximadamente), e a nova dose de resgate será 5-20% da dose de\às 24h=120mg, ou seja, de 6-24mg.

TOLERÂNCIA CRUZADA

- É um fenômeno farmacológico, no qual um paciente que vinha sendo tratado com uma medicação, neste caso o opióide, exibe uma resistência fisiológica a outra medicação como resultado de uma similaridade farmacológica entre as duas medicações. Isto é observado em vários grupos farmacológicos, como antivirais, antibióticos, analgésicos etc .

6 - TRATAMENTO ADJUVANTE MEDICAMENTOS ADJUVANTES

Desipramnina e Nortriptilina: têm menos efeitos colaterais que a Amitriptilina. Recomenda-se iniciar o tratamento com os antidepressivos à noite (porque causa sonolência, o que e benéfico no paciente que tem dor e dificuldade de dormir) com dose mínima e ir aumentando a cada 7 dias, se necessário, sempre monitorizando efeitos colaterais. Se for preciso, podem ser usados em pacientes idosos, ou mais debilitados, nos quais, devem ser evitados antidepressivos que causem lipotímia.

Os inibidores seletivos de recaptação de Serotonina (Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina e etc.) têm menos efeitos colaterais, mas o valor no tratamento da dor tem estudos poucos conclusivos. Podem ser usados pela manhã para se opor ao efeito sedativo dos outros medicamentos e para melhorar o humor. Evitar Fluoxetina em idosos porque tem meia vida muito longa e causa lipotímia com hipotensão.

CLASSE DROGA DOSE TERAPÊUTICA ANTAGONISTA ANTICONVULSIVANTES Carmabazepina 400 – 1200 mg/dia

Amitriptilina 25 – 150 mg/dia Imipramina 25 – 200 mg/dia

Nortriptina 50 – 150 mg/dia Desipramina 75-150 mg/dia Clorimipramina 50 – 150 mg/dia

ANTIDEPRESSIVOS

Fluoxetina 20 – 40 mg/dia Clorpromazina 25 – 200 mg/dia

NEUROLÉPTICOS Haloperidol 1 – 5 mg/dia

2 – 10 mg/dia VO Diazepan 2 – 5 mg/dia EV

Lorazepan 0,5 – 3 mg/dia 4,5 – 15 mg/dia VO 0,5 – 2 mg/dia EV 1 – 3 mg/dia IM

BENZODIAZEPÍNICOS

Midazolam

0,5 – 5 mg/h EV contínuo

- Flumazenil de 0,3 mg EV a cada 60 seg, até reversão do coma e da depressão respiratória - 0,1 a 0,4 mg/h, em infusão contínua

2 – 6 mg/dia VO Biperideno 5 – 10 mg/dia parenteral ANTICOLINÉRGICOS

Prometazina 25 – 75 mg/dia

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS ADJUVANTES EM PEDIATRIA

Droga Dose inicial (mg) Dose máxima diária

Amitriptilina 10 3 – 5 Imipramina 10 3 - 5

Clorimipramina 10 3 - 5

Nortriptina 10 1 - 3

mg/kg/dia

Fluoxetina 10 10 – 20 mg/dia

Metilfenidato 2,5 05 – 20 mg/dose

TRATAMENTO ALTERNATIVO ADJUVANTE Dada a natureza múltipla da dor, muitas vezes somente o tratamento medicamentoso não é suficiente. A complementação com outros tipos de tratamentos é de grande valor. São eles:

TERAPIA MANUAL

Melhora a funcionabilidade, mobilidade e diminui o stress. Principalmente na dor lombar, muscular, cefaléia etc. Importante que o paciente se sinta envolvido com o tratamento e dê continuidade aos exercícios em casa (o que dá uma idéia do grau de adesão ao tratamento e serve para monitorizar o uso de opióide).

ELETROESTIMULAÇÃO

- TENS (estimulação elétrica transcutânea) - EENM (estimulação elétrica neuromuscular) - TL (terapia a laser) - TEM (terapia campo eletromagnética)

ACUPUNTURA Maneja vários tipos de dor por estimulo localizado que produz mudança eletromagnética,modificação da condução do sinal doloroso, aumento da secreção de endorfinas.

EXERCÍCIO O exercício orientado melhora a dor de várias etiologias, principalmente fibromialgia, osteoartrite, artrite reumatóide, entre outras. Por exemplo, exercícios aeróbicos foram associados com diminuição de pontos dolorosos. Além disso, diminuição do stress,

diminuição de peso e tem efeito positivo no humor.

DIETA

- Melhoram a dor - alimentos ricos em Omega 3 (óleo de peixe, vegetais e folhas verdes, nozes e amêndoas) - diminuem a inflamação crônica e conseqüentemente a dor.

- Pioram a dor - alimentos ricos em Omega 6 (margarina óleo de milho) e de gordura saturada

OUTROS - Reabilitação Motora

- Acompanhamento psicológico