RP_5045_DGSS
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7/26/2019 RP_5045_DGSS
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Mod. RP 5045/2012 - DGSS (Pgina 1 de 4) verso www. seg-social.pt
Antes de preencher leia com ateno a Folha de Informaes e Instrues de preenchimento do requerimento
Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar
pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.
As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.
Importante:- O direito s Prestaes por Encargos Familiares, Subsdio Social de Desemprego e Subsdios Sociais no mbito da Paren talidade, depende do
valor do patrimnio mobilirio do seu agregado familiar no ser superior a 100.612,80 EUR.
- As falsas declaraes sob re a compo sio do ag regado familiar e respetivos rendimentos determinam a inibio do acesso ao direito s prestaes
sociais acima referidas, durante um perodo de 24 meses.
REQUERIMENTO DE
1.2 Outros elementos (a preencher consoante as situaes)
Foi requerido Abono de Famlia pela mesma criana ou jovem a outra instituio ?
Nome do requerente N. de beneficirio
Nome da instituio
Foi requerido Abono de Famlia Pr-Natal a outra instituio ? Sim No
Sim No
Se respondeu Simem qualquer das situaes, indique:
Assinale com X a situao do requerente, relativamente criana ou jovem
Ateno: Nos casos em que a criana/jovem se encontra internada em estabelecimento de apoio social, centro de acolhimento,
centro tutelar educativo ou de deteno, preencha, apenas, os quadros n.s 2, 8 e 9 .
Pai/Me ou equiparado
Pessoa a quem a criana ou jovem est confiada administrativa ou judicialmente
O prprio jovem (com idade superior a 18 anos)Entidade que tem a criana ou jovem sua guarda
Representante legal
Pessoa idnea que viva em comunho de mesa e habitao com a criana ou jovem
Data de nascimento N. de Identificao de Segurana Social
Nome completo
1.1 Identificao
ano ms dia
ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE1
Morada
Cdigo postal -
Localidade
N. de Identificao Fiscal
Abono de Famlia Pr-Natal
Abono de Famlia para Crianas e Jovens
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7/26/2019 RP_5045_DGSS
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Mod. RP 5045/2012 - DGSS (Pgina 2 de 4) verso www. seg-social.pt
Data de nascimento N. de Identificao de Segurana Social
Nome completo
2.1 Identificao
ano ms dia
Sexo (F ou M) Estado civil
Naturalidade:
Pas ConcelhoDistrito
Freguesia Nacionalidade
N. de Identificao Fiscal Cdigo do Servio de Finanas
Filiao:
Nome do pai
Nome da me
Morada
Cdigo postal -
Localidade
Documento de identificao N.(Carto de Cidado, B.I., etc.) ano ms dia
de
ELEMENTOS RELATIVOS CRIANA OU JOVEM (A preencher no caso de abono de famlia para crianas e jovens)2
2.2 Outros elementos
O jovem est a exercer atividade laboral?
Se Sim, indique qual o regime de proteo social que o abrange
Sim No
Possuem, na presente data, valores depositados em contas bancrias, aes, obrigaes, certificados de aforro, ttulos e unidades de
participao em instituies de investimento coletivo ou outros valores mobilirios, cujo montante total seja superior a 100.612,80
EUR? (1)
(1) Correspondente a 240 vezes o valor do Indexante dos Apoios Sociais, que em 2012 de 419,22 EUR.
Sim No
ELEMENTOS SOBRE VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO REQUERENTE E DO AGREGADO FAMILIAR DATA DE APRESENTAO DO REQUERIMENTO
3
(continua na pg. seguinte)
COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (2) (Se tiver mais de 6 elementos preencha a folha de continuao)4
Nome completo N. de Identificao
de Seg. Social (3)N. de
ordem
Relao
familiar (4)
N. de
Identificao
Fiscal
1 Requerente
2
3
4
5
6
(2) Todos os campos so de preenchimento obrigatrio.
(3) Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar, Mod. RV1013-DGSS para cidados nacionais
ou Mod. RV1014-DGSS, para cidados estrangeiros e junte os meios de prova nele solicitados.
(4) Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc.
Data de nascimentoano ms dia
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7/26/2019 RP_5045_DGSS
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Mod. RP 5045/2012 - DGSS (Pgina 3 de 4) verso www. seg-social.pt
COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (Continuao)4
Indique o n. de crianas ou jovens com direito ao abono de famlia integrados no agregado familiar
A preencher se houver elementos do agregado familiar a residir e/ou a trabalhar fora do territrio nacional
(5) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 4quadro 4quadro 4quadro 4quadro 4.
N. de ordem do
agregado familiar(5)
1
2
Designao do pas de residncia Designao do pas de trabalho
3
4
5
6
RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR(6)5
Rendimentos anuais ilquidos do ano anterior ao da apresentao do requerimento
(6) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados
entre os servios da Administrao Fiscal e as instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero
obtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre o presente requerimento.
(7) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 4quadro 4quadro 4quadro 4quadro 4.
(8) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..Incluir prestaes da Caixa de Previdncia, Caixa Geral de Aposentaes,
PT, GALP, Banco Santander Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, fundos de penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos estrangeiros.
(9) No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.. Incluir Penses de Sobrevivncia, de Velhice, de Invalidez, de Aposentao ou
outras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por organismos
nacionais ou estrangeiros.
(10) No inclur prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia.
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
N. de
ordem doagregado
familiar(7)
Valor dos rendimentos de trabalho
Valor das Penses
de Alimentos
Valor das prestaes pagas
por outras entidades (8)N. de
ordem do
agregado
familiar(7)Subsdios de Renda
de Casa
Subsdios de Residncia ou
outros Apoios Pblicos
Habitao
Penses (9) Prestaes
Sociais(10)
Valor dos apoios habitao
Valor das prestaes pagas
pelo
Fundo de Garantia dos
Alimentos a Menores
Por conta
de outrem
Independente
Vendas Servios
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7/26/2019 RP_5045_DGSS
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Mod. RP 5045/2012 - DGSS (Pgina 4 de 4) verso www. seg-social.pt
VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO AGREGADO FAMILIAR EM 31 DE DEZEMBRO DO ANO ANTERIORAO DA APRESENTAO DO REQUERIMENTO
6
(11) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 4quadro 4quadro 4quadro 4quadro 4.
Valor de ttulos e unidades
de participao em
instituies de
investimento coletivo
Valor dos
depsitos
em contas
bancrias
N. de
ordem do
agregado
familiar(11)
1
2
3
4
5
6
Valor de outros
ativos
financeiros
Valor
das aes
Valor
dos certificados
de aforro
Valor
das
obrigaes
HABITAO SOCIAL DO REQUERENTE7
Reside numa casa de habitao social? Sim No
MODO DE PAGAMENTO (Ver Informaes-Pagamento das Prestaes)8
A prestao pode ser paga por depsito em conta bancria, para o que deve indicar o Nmero de Identificao Bancria (NIB).
Na falta deste elemento ou indicao incorreta do NIB ser utilizado outro meio de pagamento.
CERTIFICAO DO REQUERENTE9
Assinatura do requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlidoano ms dia
DeclaroDeclaroDeclaroDeclaroDeclaro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.
Comprometo-meComprometo-meComprometo-meComprometo-meComprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessrios atribuio e/ou manuteno da prestao requerida.
Comprometo-meComprometo-meComprometo-meComprometo-meComprometo-me a, em qualquer momento e quando solicitada, visando a comprovao das declaraes relativas ao valor do patrimniomobilirio, nos termos do disposto no n. 1 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, entregar declarao de autorizao aosservios competentes da Segurana Social, para solicitarem ao Banco de Portugal a indicao das entidades bancrias ou financeiras ondetenho conta e a obter das respetivas entidades toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem, a prazo ou deoutros valores mobilirios de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancrios relevantes que vierem a serexigidos pela Segurana Social. Este compromisso , igualmente, vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelos restantesmembros do meu agregado familiar.
Tenho conhecimentoTenho conhecimentoTenho conhecimentoTenho conhecimentoTenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada declarao de autorizao ou da apresentao dos referidos documentos bancriosrelevantes, quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspenso do procedimento de atribuio ou dopagamento da Prestao Social em curso, com perda do direito prestao at entrega da declarao de autorizao exigida, de acordocom o disposto no n. 2 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho.
DeclaroDeclaroDeclaroDeclaroDeclaro que estou informado que os servios competentes da Segurana Social podem aceder, ao abrigo do disposto no Decreto-Lei n. 92/2004,de 20 de abril, informao fiscal relevante, para efeitos de confirmao dos rendimentos aqui declarados.
AutorizoAutorizoAutorizoAutorizoAutorizo os servios competentes da Segurana Social a obterem, diretamente, das restant es entidades detentoras da informao relevante
para a verificao da condio de recursos, todas as informaes que sejam consideradas necessrias comprovao das declaraes derendimentos aqui prestadas.
Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentesdo Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, alterado pela Lei n. 15/2011, de 3 de maio e pelo Decreto-Lei n. 133/2012, de 27 de junhoqueestabelece as regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na atribuio e manuteno das prestaes do Subsistema deProteo Familiar e do Subsistema de Solidariedade, caducando tais termos com o indeferimento do requerimento ou com o trmino da atribuioda prestao, no podendo os mesmos ser revogados sem o consentimento expresso dos servios competentes da Segurana Social, sob penada suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento das prestaes em curso, com a respetiva perda do direito s Prestaes Sociais.