Ruptura Prematura de Membranas Ovulares- RPMO

RUPTURA PREMATURA

DE LAS MEMBRANAS

OVULARESR.P.M.O.

Dra. Eliana Patricia Cordero DoriaResidente de II año Ginecobstetricia

UniSinú – CartagenaJunio de 2009

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

Aspectos básicosMembranas Fetales

Amnios

Corion

Capas estrechamente adheridas

Células Epiteliales

Cél

ulas

Me

sen

quim

atos

as

Cel trofoblásticas

Células Colágenas

Función decontención

Función secretora

Función protectora

DEFINICIones


Es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto

(8-10%)

< 37 semanas: RPMO Pre-término

Durante el trabajo de parto: RPMO Precoz

>24 horas: RPMO prolongada

Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMOy el inicio del trabajo de parto

8-10%

30-40% TPP

FISIOPATOLOGÍA

Disminución del contenido de colágeno (disminución en síntesis o aumento actividad colagenolítica)

Reducción de fuerza tensil y elasticidad de las membranas

Delaminación y adelgazamiento de las membranas

Cambios inflamatorios y degenerativos

TENSIÓN FÍSICA (TP) Ilk 8PROCESOS INFECCIOSOS

DEL TRACTO REPRODUCTOR

Procesos Bioquímicos

Muerte celular Programada en membranas fetales

Ruptura del colágeno en matriz extracelular de membranas fetales

Producción mediadores

Pg (E2 y F2)

CitoquinasHormonas protéicas

Enzimas matriz degradantes


Ruptura Prematura de Membranas

Degradación del colágeno extracelular

Distensión de las membranas (interleukina 8)

Disminución de la fuerza tensil de las membranas

Defectos localizados

Disminución y alteración del colágeno(anormal)

Apoptosis celular programada

Irritabilidad uterina

Producción de prostaglandinas (E2 y F2)

Infección del tracto genital(proteasas, respuesta inmune del huésped [interleukina -1 y FNT])

Producción de glucocorticoides

Relaxina(efectos de estrogenos y

progesterona)

FISIOPATOLOGÍA


Infección coriodecidual 30-45%

Disminución del colágeno

Sobredistensión

Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677

etiología

MULTIFACTORIAL

MICROORGANISMOS AISLADOS

UREOPLASMA 68% MYCOPLASMA 15% ESTREPTOCOCO B 10% GARDNERELLA VAG. 10% PEPTOESTREPT0COCOS 10% HEMOF. INFLUENZA 8% GRAN (-) 8% FLORA MIXTA 42%

epidemiología

Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines forObstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007

FACTORES DE RIESGO RIESGOS

Bajo Nivel socio-económico Sangrado de la segunda mitadBajo IMC < 19.8Deficiencias nutricionales (Vit C)Desordenes del tejido conectivo (Ehlers–Danlos syndrome),TabaquismoConización y cerclajeEnfermedad pulmonarSobredistensión uterinaAmniocentesis

De recurrencia de RPMO pretermino 16-32%

De infección intramniótica13–60%

De infección posparto 2–13%

La incidencia de infección aumenta en EG tempranas, tiempo de RPM y tactos vaginales

De presentaciones distócicas y DPPN I4–12%

Dx de

Eda

d G

estacion

al

Ma

ne

jo E

xpe

ctante

Co

rticoste

roide

s

An

tibió

ticos

Abordaje y manejo

PILARES DEL MANEJO DE LA RPM

2,8-13%

Finalización del embarazo

Manejo según edad gestacional

SI NO

Clínicos y hemátológicos

Líquido Amniótico

MétodosNo invasivos

Hipertermia Hipersensibilidad Taquicardia Flujo cervical Contracciones Leucograma Proteina C Reactiva

Cultivo Tinción de Gram (+)Leucocitos Estearasa (+) Glucosa < 15mg% IL-6, 1 y 8 MM-8

PNE PBF Doppler en AU

Tardíos Solo el 25%

Gold Standard S=39% E=25%

diagnósticoDx de infección feto-amniótica

Seaward, P. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: Evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1024-

9

S=>95%

E=>95%

Manejo expectante

32w

34w24w

Edad Gestacional

Abordaje y manejo

Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677

Inducción

¿Cómo?

InterrupciónPruebas deMadurez

Misoprostol vs oxitocina

(ECAs=15)

MP vs placebo

MP vs oxitoc.

manejoGestaciones > 34 w

Parto en < 12 horas necesidad de oxitocina subsecuente Necesidad de tratamiento antibiótico.

1-Inducción del Parto (Misoprostol u Oxitocina)

2-Antibióticos (si RPM al parto >24h)

Mozurkewich E. Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques. Clinical obstetrics and Gynecology volume 49, number 3, 672–683 r 2006, lippincott williams & Wilkins

Tengo RPMP y no quiero nacer

todavía

Tinción de Gram

Glucosa

Cultivo

Interleukina-6

manejoGestaciones 32-34w: pruebas de madurez e infección

Test de Clements

Cel. Naranjas

Relación L/E

Cuerpos Lamelares

13-60%

< 2> 2

FETO INMADUROFETO MADURO

RELACIÓN L / E

FETO MADURO

> 10%+>

16,000

AMNIOCENTESIS

CUERPOS LAMELARES TEST DE CLEMENTS CELULAS ANARANJADAS

< 16,000

< 10%

Refuerzo J. Relationship Between Fetal Pulmonary Maturity Assessment and NeonatalOutcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology, Volume 18,

Number 8, 2001.

manejoGestaciones 32-34w: pruebas de madurez pulmonar fetal

Corticoesteroide

Antibiótico

Utero-Inhibidor

Cómo?

Manejo expectanteGestaciones <32w

Desestimar manejo expectante en:

Corioamnionitis clínicaInfección intra-amniótica asintomática Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2.000 grs)Malformación fetal incompatible con la vidaDeterioro de la unidad fetoplacentariaEnfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazoAlcanzadas las 34-35 semanasTrabajo de parto


Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremelypreterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

Vigilancia estricta Riesgos maternos:Corioamnionitis clínica

DPPNI

Vigilancia estricta Riesgos fetales:Infección intrauterina

FIRSAsfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI)

Trabajo de parto subclínico en presentación distócica.


Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremelypreterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

Los posibles efectos secundarios en la madre son:

HiperglucemiaEdema agudo de pulmónSusceptibilidad a infecciónSupresión suprarrenal.

Los posibles efectos secundarios en el feto son:

diferenciación celular involución del timo infección neonatal disminución de la división celularcrecimiento fetalmielinizaciónmadurez neurológicarespuesta a las células T.

Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides.

Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal

Manejo expectanteEfectos secundarios de los corticoides

15 Ensayos Clínicos N=1400

Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? AJOG 2001; 184: 131-9.

RR

0.1 0.5 1 2 4

S.D.R. 0.56 (0.46-0.70)

H.I.V. 0.47 (0.31-0.70)

E.C.N. 0.21 (0.05-0.82)

Manejo expectanteBeneficios de los corticoides

Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son:Síndrome de dificultad respiratoriaHemorragia interventricularEnterocolitis necrotizanteDisplasia broncopulmonarPersistencia del conducto arteriosoRetinopatíaSepsis

BETAMETASONA DEXAMETASONA

Relación con la hidrocortisona

> Efecto 4-6 veces > Efecto 25 veces

Unión a proteínas plasmáticas

90% 68%

Metabolismo Hepático Hepático

Vida media plasmáticaVida media biológica

5h36-54h

4h36-54h

Excreción Renal Renal

Efectos

Secreción de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II. Distensibilidad y el volumen pulmonar máximo.Permeabilidad vascular.Aclaramiento del líquido del pulmón.Respuesta al surfactante.

Favorecen desarrollo estructural pulmonar x > producción de elastina y colágena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el intercambio de gases.

Dósis: 24mg IM 12mg IM día x dos dósis 6mg IM c/12h x 4 dósis

Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):181-5

Manejo expectanteCorticoides

En el manejo de la RPMP la administración de corticoides es benéfica.

significativamente los riegos de SDR, ECN y HIV en el neonato

No riesgos de infección ni en la madre ni en el recién nacido.

Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006

Manejo expectanteBeneficios de los corticoides

• Corioamnionitis• Parto en 48h• Parto en 7 dias.• Infección neonatal• Hemocultivos (+)• SDR• Necesidad de Oxigenoterapia

0.1 0.2 0.5 1 2 4 10

19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%)

Manejo expectanteUso de antibióticos


Kenyon S. Cochrane Database Syst Rev 01, Jan 2001;(4)

438

143

Per.de Latencia

(horas)

Ampicilinasulbactam

Con ampicilina-sulbactam se

aumenta el período de

latencia.

Hay menos morbilidad

Lewis DF et al. Latency period after preterm premature rupture of membranes: a comparison of ampicillin with and without sulbactam. Obstet Gynecol 1995; 86:392-5

P<0.03

Ampicilinasola

Manejo expectanteAntibióticos: ¿Cuáles usar?

214 229

Per.de Latencia

(horas)

3 dias 7 dias

Ampi-sulbactam 3 gs iv c/6hs

No hay diferencia en los periodos de

latencia con antibióticos x 3 ó x

7 días.

No hay efectos secundarios

Lewis DF et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A Preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 188(6) June 2003:1413-1417

NS

Manejo expectanteAntibióticos: tiempo de uso

ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO PRETÉRMINO Y RPM

1/07/1994 – 31/05/2000

161 centrosPacientes con embarazo <37w + RPM

Manejo expectanteAntibióticos: ORACLE I

Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979

4826

1192EritromicinaCo-amoxiclav

1225placebo

1212Co-amoxiclav

1197eritromicina

1190completaron

1205completaron

1189completaron

1225completaron

parto a 7 días tratamiento con surfactante tasa cultivos neonatales positivos enfermedad pulmonar crónica tasa daño cerebral por ultrasonido muerte neonatal

Menos efectiva que la combinación amoxicilina+ ácido clavulánico para prolongar el embarazo y reducir infección materna.Asociación entre amoxicilina+ácido clavulánico y enterocolitis necrotizante.

• Profilácticos: a todas las pacientes desde el ingreso• Terapéuticos: en presencia de infección intrauterina y/o corioamnionitis clínica• Intraparto: para la prevención de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B

– Prolonga el embarazo – Reduce infección materna – Reduce distress respiratorio

Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998

Oracle, Lancet 2002

Manejo expectanteAntibióticos Profilácticos: ¿Cuál usar?

Eritromicina 250 mg IV c/6h x 48 h

Eritromicina 250mg VO c/6h x 10 días

Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h

Luego 250mg de Amoxicilina c/8h x 5 días

– Reduce enterocolitis necrotizante – Reduce infección neonatal – Reduce lesiones neurosonográficas

mayores – Reduce enfermedad pulmonar crónica


Sin criterios de interrupción:

– Ceftriaxona + Metronidazol + Eritromicina IV x 5 días, luego oral hasta completar 14 días

– Ceftriaxona + Clindamicina + Eritromicina IV x 5 días, luego oral hasta completar 14 días

Con criterios de interrupción:

– Ampicilina + Gentamicina– Peni + Gentamicina


Oracle, Lancet 2002

Manejo expectanteAntibióticos Terapéuticos: ¿Cuál usar?

Se acaba con el nacimiento del feto Dosis de carga IV:

• Penicilina 5’000.000 ó • Ampicilina 2 gr

Dosis cada 4 horas: Penicilina 2’000.000

Ampicilina 1 gr

Eritromicina 500 mg cada 6 h Clindamicina 900 mg cada 8 h


Oracle, Lancet 2002

Manejo expectanteAntibióticos Intraparto: ¿Cuál usar?


En el manejo de la RPMP hay evidencias de que los antibióticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infección) y la morbimortalidad neonatal: menos SDR, infección, uso de surfactante, oxigenoterapia.

Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó Eritromicina.

No usar Amoxacilina+Acido clavulánico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante.


Manejo expectanteAntibióticos: ¿Cuáles usar?

Fontenot T. Tocolytic therapy with preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96

82.0

62.5%

Tocolisis

No Tocolisis

Latencia >48 hs

P<0.0002

7 ICAs

19.415.6 12.9 9.4 7.5

10.5

P=0.33

P=0.29 P=0.27

Inf. I.A. Endometritis Sepsis Neon.

Manejo expectanteUteroinhibición

Se recomienda el uso de úteroinhibidores

En el 82% de los casos, prolongan la gestación al menos por 48 horas: tiempo éste necesario para que los esteroides actúen induciendo maduración pulmonar fetal.

Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes.


Manejo expectanteUteroinhibición

Edad gestacional Manejo

De término> 37w Parto mediante inducción

Profiláxis ABT contra St B hemolíticoCerca del término34-36w

Pre-término32-33w

Tocolíticos (no hay consenso)

Manejo expectante si no hay madurez pulmonarProfiláxis ABT contra St B hemolíticoCorticoides (no hay consenso)Antibióticos para tiempo latenciaLejos del término

24-31w

Muy lejos del término< 24w

Consejo familiar y a la pacienteManejo expectanteInducciónProfiláxis ABT contra St B hemolítico (no)Corticoides (no)

Manejo cronológico de la rpmo


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