Saúde Suplementar em Exame nº 10

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SOBRE O BOLETIM O boletim eletrônico Saúde Suplementar em Exame traz informações relevantes a respeito do mercado de saúde suplementar brasileiro, e que possam impactar seus diversos players. Aqui você encontrará informações sobre legislação, regulamentação, jurisprudência selecionada, clipping de notícias, entre outros assuntos de interesse. O boletim é preparado bimestralmente pelos integrantes da área especializada em Saúde Suplementar de Pinheiro Neto Advogados, sob coordenação de Théra van Swaay De Marchi (tdemarchi@pn.com.br), Maria Silvia L. de Andrade Marques (msmarques@pn.com.br) e Luciana Mayumi Sakamoto (lsakamoto@pn.com.br). Ressaltamos que as informações contidas neste boletim têm caráter apenas informativo e não refletem a opinião do escritório para qualquer operação ou negócio específico. Se desejar mais informações, entre em contato com nossos advogados, ou visite o nosso website: www.pinheironeto.com.br. Para indicar outros destinatários que possam se interessar pelo conteúdo deste boletim, envie o nome completo e endereço de e-mail para lsakamoto@pn.com.br. Acesso rápido Clique no título da seção desejada para acessá-la rapidamente.

• Legislação e regulamentação • Jurisprudência selecionada • Notícias • Câmaras técnicas em andamento – ANS • Grupos técnicos em andamento – ANS • Consultas públicas (CP)

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LEGISLAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO Resolução Normativa - RN nº 404, de 12 de abril de 2016

Altera a Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, que institui o Regimento Interno da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e dá outras providências; e a RN nº 198, de 16 de junho de 2009, que define o quadro de cargos comissionados e cargos comissionados técnicos da ANS. Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.

Resolução Normativa - RN nº 405, de 9 de maio de 2016

Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS; revoga a Resolução Normativa - RN nº 267, de 24 de agosto de 2011, com exceção do art.44-B incorporado à RN nº 124, de 30 de março de 2006; e revoga também a RN nº 275, de 1º de novembro de 2011, a RN nº 321, de 21 de março de 2013, a RN nº 350, de 19 de maio de 2014, e a Instrução Normativa – IN nº 52, de 22 de março de 2013 da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, e dá outras providências. Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.

Projeto de Lei nº 365 de 2016 – Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo

Dispõe sobre a proibição na definição do prazo de marcação de consultas, exames e outros procedimentos e medidas de diferenciação entre os pacientes cobertos por planos ou seguros privados de assistência à saúde e os pacientes custeados por recursos próprios. Clique aqui para acessar o projeto na íntegra.

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JURISPRUDÊNCIA SELECIONADA Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 5.504 – DF – Segunda Turma do STF

O Relator Ministro Dias Toffoli não conheceu da ação direta de inconstitucionalidade ajuizada pela Confederação Nacional de Saúde, Hospitais e Estabelecimentos e Serviços (“CNS”) para questionar resoluções normativas editadas pela ANS, que condicionam a incidência da garantia de reajuste anual à existência de contrato escrito entre a operadora e o prestador de serviço. Conforme a decisão monocrática prolatada pelo Relator, as normas questionadas possuem caráter secundário, não podendo ser submetidas ao controle concentrado de constitucionalidade. Assim, a análise acerca da validade desses preceitos depende do cotejo das normas infraconstitucionais a que estão subordinadas. Clique aqui para acessar a íntegra da decisão.

Recurso Especial nº 1.457.254 – SP – Terceira Turma do STJ

A Terceira Turma, por unanimidade, deu provimento ao recurso especial interposto por segurada que buscava a manutenção no plano de saúde após a morte de seu ex-cônjuge pelo período de remissão (cinco anos). O acórdão considerou que não obstante a segurada tivesse se separado judicialmente do titular, ambos voltaram a conviver em união estável, de modo que não deve haver distinção entre o cônjuge e o companheiro em relação ao direito de remissão. Ademais, a Turma Julgadora consignou que após o período de remissão, a segurada poderá assumir a titularidade do contrato, desde que assuma as obrigações decorrentes dessa relação contratual. Clique aqui para acessar a íntegra da decisão.

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Recurso Especial nº 1.286.133 – MG – Terceira Turma do STJ

A Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso especial interposto por segurado que pretendia o ressarcimento das despesas assistenciais incorridas em hospital e equipe médica não credenciados. A Turma Julgadora reconheceu a obrigação de a operadora reembolsar as despesas assistenciais incorridas pelo segurado em hospital não credenciado tão-somente no período em que restou configurado o tratamento de emergência e urgência. A operadora, contudo, não tem obrigação de reembolsar as despesas assistenciais incorridas pelo segurado após esse período em hospital não credenciado. Clique aqui para acessar a íntegra da decisão.

voltar ao início NOTÍCIAS Fonte: Senado Federal – 4.4.2016

Senado pode ter CPI para apurar preços dos planos de saúde

A atuação dos planos de saúde pode ser alvo de uma CPI do Senado. O presidente da Comissão de Direitos Humanos (CDH), Paulo Paim (PT-RS), avaliará nos próximos dias a proposta, que foi apresentada nesta segunda-feira (4) numa audiência pública da CDH.

O senador também sugeriu a formação de um grupo de trabalho que aponte caminhos para combater aumentos abusivos dos planos de saúde.

A sugestão da CPI é do coordenador do movimento Chega de Descaso, Leandro Farias, que participou ontem de um debate sobre a política de reajuste dos planos. Segundo um manifesto do movimento, há hoje uma máfia atuando no setor em conluio com agentes públicos.

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— Na Câmara, [o presidente da Casa] Eduardo Cunha vetou uma CPI sobre os planos de saúde. Ele recebeu doações — disse Farias.

Paim citou dados oficiais para mostrar que os reajustes concedidos desde 2012 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são sempre significativamente superiores aos índices oficiais de inflação. Para os reajustes autorizados entre 2012 e 2015, os aumentos foram de 9,5% a 13,55% — os índices inflacionários ficaram entre 7% e 9%.

Críticas

A situação mais grave, no entanto, está nos planos de adesão coletiva, que não são regulados pela ANS sob a alegação da sinistralidade em relação aos gastos atribuídos aos participantes. Nesse tipo de serviço, onde estão hoje 80% dos usuários, as mensalidades vêm disparando desde 2014, destacou Paim. Os reajustes desde então têm ficado entre 20% e 150% por ano.

— São milhares de reclamações que já chegaram ao meu gabinete. O Executivo e o Legislativo não podem ignorar mais a situação. Muita gente está tendo que a sair dos planos após vários anos pagando sem ter usufruído nada — afirmou Paim.

Leandro Farias destacou que os planos de saúde devem hoje ao poder público cerca de R$ 2 bilhões. Os débitos estão relacionados com os gastos feitos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) com pacientes que possuem planos de saúde.

Segundo Farias, o setor teria lucros da ordem de R$ 100 bilhões por ano, valor correspondente a todo o Orçamento destinado no país à saúde pública.

Ele acrescentou que em 2014 os planos destinaram R$ 152 milhões para 131 candidaturas aos mais diversos

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cargos eletivos, o que, disse, também provoca distorções.

Lista tríplice

O coordenador do movimento Chega de Descaso defende que a diretoria da ANS, a quem compete fiscalizar as empresas da área, seja escolhida por meio de lista tríplice, após votação dos servidores, como ocorre na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Hoje os diretores são nomeados por indicação política.

Ele pediu também o fim das renúncias fiscais, isenções de impostos e outros subsídios ao setor de saúde privado.

Para Diego Cherulli, advogado da Federação dos Aposentados e Pensionistas do Distrito Federal, os planos continuam impondo reajustes exorbitantes tendo como base a idade dos usuários, prática vedada pelo Estatuto do Idoso. Ao mesmo tempo, disse, os hospitais privados se equivalem hoje aos públicos, não conseguindo atender a demanda com padrões de qualidade aceitáveis.

Representante da Secretaria Nacional do Consumidor do Ministério da Justiça, Igor Rodrigues afirmou que a pasta vem trabalhando para que as operadoras adotem planilhas mais transparentes em relação aos custos e que facilitem as regras sobre a rescisão de contratos nos planos coletivos.

A defesa dos planos

Antonio Abbatepaolo, da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), disse que Leandro Farias se enganou ao dizer que o setor lucra “mais de R$ 100 bilhões por ano”. O valor, conforme o dirigente, expressa o volume total de faturamento, não de lucro.

Ele também chamou a atenção para as dificuldades das operadoras, cuja margem de rentabilidade hoje estaria

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por volta de 0,2%, o que tecnicamente pode ser classificado de “deseconomia”.

Luiz Saraiva, da União Nacional de Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), acrescentou que a ANS tem incluído crescentemente mais demandas às operadoras no rol de custeios, um dos fatores que colaboram para os aumentos. Citou que a ANS tem aplicado multas a operadoras que chegam a até R$ 1,5 milhão, o que também contribuiria para a elevação dos custos.

O representante da ANS no debate, Rafael Vinhas, informou que a partir de agosto as operadoras estarão obrigadas a informar em suas páginas na internet a planilha na qual baseiam as políticas de reajuste dos planos coletivos.

Afirmou ainda que as políticas de reajuste que norteiam as correções anuais das mensalidades são as consagradas mundialmente, levando em conta a capacidade das empresas de arcar com os custos, causando o menor prejuízo possível à qualidade na prestação dos serviços.

Fonte: O Globo -

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Plano B na saúde Clínicas médicas dão descontos de até 60% para manter clientes que perderam cobertura Para conter a queda de pacientes, reflexo do desemprego, que tem tirado o benefício do plano de saúde dos trabalhadores, clínicas têm dado descontos de até 60% em consultas e exames. O número de beneficiários de planos privados encolheu em 776 mil usuários no ano passado, o primeiro recuo em 15 anos. Na tentativa de reverter a queda no número de pacientes, efeito do desemprego que tem tirado o benefício do plano de saúde de trabalhadores, clínicas particulares passaram a dar descontos de até 60% em

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consultas e exames médicos. O número de beneficiários de planos privados de assistência médica encolheu em 766 mil usuários em 2015, para 49,73 milhões, o primeiro recuo em 15 anos, segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Mais da metade dessa perda, ou 404,8 mil pessoas, era de beneficiários de planos coletivos empresariais. Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) Mensal divulgados pelo IBGE na sexta-feira, mostram que o desemprego no primeiro trimestre ficou em 10,9% no país. — Em momentos estabilizados da economia, a quantidade de exames particulares em nossa clínica é praticamente nula, porém, desde dezembro, estamos sentindo um crescimento na procura por exames particulares. Criamos, então, uma maneira de o público poder continuar a cuidar da saúde, mas de uma forma que cabe no bolso, e também para a clínica manter o movimento — explica Rogério Tasca, diretor médico da clínica Ecodoppler, na Tijuca, que, desde março, dá descontos de 20% a 52% em exames. Desde que perdeu o benefício do plano ao ser demitido de seu trabalho em uma empresa exploradora de petróleo, Elias Jorge Jreije e a mulher, a aposentada Maria da Conceição Abdon Castanho, começaram a pesquisar preços, para manter alguns tratamentos. Ela tem uma doença autoimune rara que demanda acompanhamento a cada dois meses. Jreije precisou fazer um exame cardiológico e, de ligação em ligação, descobriu os descontos na clínica Ecodoppler. — Uma outra vez perdi o emprego e fiquei um ano sem plano de saúde. Tem que pesquisar, para encontrar o melhor preço. Com a demissão, tivemos que cortar tudo lá em casa, reduzir gasto com luz, o valor dos pacotes de TV a cabo e internet e tive que trancar a minha faculdade (de engenharia de produção). Até

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recebo seguro desemprego, mas, mesmo juntando com o salário da aposentadoria da minha esposa, é muito pouco para manter o custo de vida — diz Jreije. No Flamengo, o Centro Ortopédico e Traumatológico (COT) passou a cobrar de quem perdeu emprego e plano de saúde, recentemente, só o valor que a operadora pagava à clínica pelo procedimento. A consulta que custa R$ 200 pode sair por R$ 78, desconto de 60%. Já uma sessão de RPG pode cair de R$ 70 para R$ 48 ou menos. A gerente do COT, Rita de Cássia Oliveira, diz que os descontos passaram a ser concedidos para atender às necessidades dos clientes, que passaram a relatar dificuldades para manter os tratamentos: — Essa crise atingiu todas as classes. Temos como pacientes desde supervisor de banco a recepcionista que perderam o emprego, e a dificuldade em pagar as consultas é a mesma. Tenho certeza que são pessoas que, mesmo quando voltarem a ter emprego e o benefício do plano, continuarão conosco. O que não podemos é deixar essas pessoas sem atendimento. Segundo a Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde no Brasil, e a Resolução 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao ser demitido sem justa causa, o funcionário tem direito de permanecer no grupo de segurados do plano oferecido pela empresa, desde que tenha contribuído mensalmente com parte da fatura do plano. Esse benefício vai de seis meses a dois anos e varia de acordo com o tempo de permanência no plano. Se o funcionário demitido decidir manter o benefício, ele assume o valor integral da mensalidade, pagando, além do que já contribuía, a parte que cabia à empregadora. O problema, aponta Rita, é que o orçamento anda tão apertado que, ao ficar desempregado, o trabalhador

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não tem como arcar com esse custo mensal, e acaba se desfazendo do plano: — Tem muito aposentado se desfazendo do benefício também, porque não tem mais condições de pagar por ele. Os que já tinham, mesmo antes da crise, uma tabela especial para quem não tem condições de pagar um plano de saúde nem o valor integral de consultas particulares, também sente os efeitos da crise. A diretora da Clínica Lan, na Tijuca, Ana Paula Coutinho Jorge, conta que a demanda por essas consultas cresceu cerca de 40% em 2015. Por meio da clínica social, as consultas podem chegar a R$ 140. No caso de uma sessão com psicólogo ou de fonoaudiologia, por exemplo, o preço é de R$ 60, desconto de 57%. A consulta com acupunturista, que custa R$ 100, também fica por R$ 60. — Muitas pessoas que se consultavam conosco por plano de saúde e ficaram desempregadas, automaticamente, passam a se consultar pelo valor mais acessível. — explica Ana Paula. — Principalmente no caso da terapia, é muito prejudicial que a pessoa interrompa o tratamento com o psicólogo que já lhe atende. As clínicas não investem em publicidade sobre os descontos, que se propagam no boca a boca entre os clientes. Também não exigem comprovante sobre as dificuldades financeiras. Segundo Marcio Serôa de Araujo Coriolano, presidente da Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNseg), a perda de mais de 700 mil usuários de planos de saúde em 2015 tem relação direta com o desemprego e deve se aprofundar neste

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ano: — O setor de plano e seguro depende de renda, produto e emprego. Mais de 75% dos contratos de seguro de saúde são empresariais. Então, se existe queda de emprego, é natural que os cobertos por planos deixem de tê-lo. De acordo com Coriolano, essa queda no número de usuários se deve, principalmente, a demissões em grandes empresas dos setores de óleo e gás, construção civil, montagem industrial e de serviços financeiros — mais impactadas pela recessão. Ele reconhece, ainda, que o investimento mensal num plano de saúde pode inviabilizar a sua contratação em tempos de renda em queda, e que a oferta de planos individuais é escassa. Sugere, como opção, os planos por adesão: — Um plano de saúde, por ter de cobrir todas as doenças e tratamentos previstos, tem um custo relativo mais alto do que a maioria dos outros serviços. E as consultas e procedimentos particulares, quanto mais a pessoa usa, mais ela paga. Existem várias ofertas de planos por adesão, que cobrem de pessoas afiliadas a entidades de classe e associações, empregados ou não. Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da FenaSaúde, também relaciona a queda na renda ao recuo no número de beneficiários de planos: — Dentro da atual conjuntura do país, o principal debate gira em torno do que a sociedade deseja e pode pagar por saúde, porque, além do impacto das oscilações econômicas, há a questão dos custos do setor, que são muito altos. Ela explicou, ainda, que a expansão da oferta de planos individuais está atrelada à viabilidade econômica do

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produto, e que a FenaSaúde vem alertando sobre a urgência de equacionar a regulação dos planos individuais, que, ao contrário dos coletivos, têm o teto do reajuste definido pela ANS.

Fonte: DCI - Vivian Ito - Caderno Negócios - pg.8 - 2.5.2016

Odontológico ganha espaço entre operadoras Em um cenário de desemprego e perda de beneficiários no segmento médico-hospitalar, planos voltados para cuidados bucais tornam-se fonte de receita importante para as empresas do ramo.

Em meio à recessão e à perda de beneficiários da saúde suplementar, planos odontológicos ganharam relevância estratégica para as operadoras de saúde. Mesmo com perspectivas de crescimento menores que as de 2015, especialistas apontam tendência de avanço para o segmento. "Mesmo representando 9% da receita com planos da empresa, é relevante porque a margem é maior e agrega no resultado líquido", explica o diretor da operadora de saúde São Francisco, Paulo Santini Gabriel. Segundo ele, a operadora não teve perda de vidas devido à instabilidade econômica, mas com a pressão dos custos na saúde suplementar, diversificar o portfólio e as fontes de receita é a forma de manter a rentabilidade da operação. A expectativa para este ano é que o plano odontológico tenha um crescimento de 30% em número de beneficiários. Atualmente são 320 mil vidas. Uma das estratégias que a operadora tem utilizado é a formatação de planos mais econômicos direcionados para o bolso da população brasileira que já está apertado.

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"Além de fazer uma gestão mais controlada dos gastos, as empresas precisam entender o que a população precisa", diz Alberto Lott, da Falconi Consultores de Resultados. Para ele, a perspectiva do setor é positiva. "Não acho que empresas deixem de oferecer o produto, por conta de o tíquete ser mais baixo." No entanto, Lott aponta para uma possibilidade de desaceleração do crescimento do mercado, uma vez que empresas que ainda não ofertavam o benefício possam estar aguardando uma retomada dos negócios. Por outro lado, o presidente do Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (Sinog), Geraldo Lima, aponta que o desafio é conseguir redesenhar os produtos que já possuem tíquete baixo e devem lidar com uma regulamentação similar à dos planos médico-hospitalares. "As empresas têm de inovar. Elas devem se reinventar", ressalta. Entre as estratégias que podem ser utilizadas, Lima aponta a oferta de planos de coparticipação ou com franquias de uso, além de sinergias de venda. "É a hora de procurar parceiros comerciais", aponta. Questionado sobre a previsão de crescimento do setor, Lima argumenta que, com os entraves regulatórios e a crise, a previsão é que seja menor que a alta de 2015, de 3,8%. Entre os fatores que o mercado deverá superar neste ano, segundo ele, estão a reestruturação das carteiras e a saída de beneficiários do sistema. Fusões e aquisições Em um mercado pulverizado, um fator que deve retardar a consolidação do setor é a perda do grau de investimento do País. Para o diretor executivo da

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Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Antonio Carlos Abbatepaolo, nos últimos anos, os fundos de investimento estrangeiros realizaram grandes movimentações no mercado de saúde suplementar. Contudo, com o cenário econômico e político do País incerto, a tendência é que de desaceleração nas operações de consolidação. "Não é por falta de atratividade do mercado de saúde brasileiro. Passada a crise, as movimentações devem ser retomadas". Agora, a oportunidade está para as operadoras brasileiras e as movimentações de menor porte. No ano passado, a operadora São Francisco absorveu três operadoras de pequeno porte. A maior entre elas, localizada em Barretos, tinha 30 mil vidas. "Nesse sentido, a crise trouxe oportunidades. Neste ano já estamos prospectando várias", diz Paulo Gabriel. Novos mercados Frente ao avanço do desemprego, que resulta na redução do mercado de planos coletivos empresariais, a Unimed Odonto deverá ampliar seu foco em planos individuais. Para isso, a empresa fechou parceria com a Agente Brasil, empresa que realizará a comercialização dos planos em pontos de venda, e-commerce e telefone. "Queremos que seja fácil de encontrar", contou ao DCI a gerente de produto, rede credenciada e auditoria da empresa, Fernanda Ceneviva Monseur. Para a fidelização deste público, a executiva comenta que tem investido na manutenção da rede credenciada. Entre as ações citadas estão ferramentas de desconto para cursos e materiais e seguros. "Geralmente, as pessoas fazem quando precisam. Queremos mudar o conceito e fidelizar mostrando o diferencial da rede", diz a gerente de produto.

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Outra estratégia de crescimento das operadoras será a expansão de suas atividades entre as singulares da Unimed. "Não são todas as cooperativas que fornecem o nosso plano." Além de conseguir ampliar a carteira do produto odontológico, esta estratégia ajuda a blindar a marca. "Assim as singulares não correm o risco de perder a carteira para outra operadora que também ofereça o odontológico", ressalta. Atualmente, a Unimed Odonto possui 312 mil vidas e a expectativa da companhia é chegar a 500 mil beneficiários ainda em 2016.

Fonte: DCI - Rejane Aguiar - Caderno Negócios - pg.8 – 2.5.2016

ANS decreta portabilidade de mais um plano As margens apertadas do mercado suplementar têm levado operadoras de saúde ao vermelho, e isso se reflete no encolhimento do mercado. Na última sexta-feira (29), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decretou a portabilidade especial de carências da Associação Hospitalar Santa Rosália. O decreto foi publicado na própria sexta-feira no Diário Oficial da União (DOU). Segundo o ato da agência, os consumidores terão 60 dias para optar por um novo plano sem cumprir carência, contados a partir da data de publicação no DOU. A decisão faz parte do monitoramento feito pela ANS e que detectou graves anormalidades econômico-financeiras e administrativas na operadora. Para fazer a portabilidade, os beneficiários podem consultar o Guia de Planos, no Portal da ANS, para verificar quais planos são compatíveis. Depois ele deve se dirigir à operadora escolhida, que deverá aceitá-lo imediatamente se estiver com a documentação necessária: identidade,

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CPF, comprovante de residência e pelo menos quatro boletos pagos na operadora de origem, referentes ao período dos últimos seis meses. A portabilidade pode ser exercida por todos os clientes da Associação Hospitalar Santa Rosália, independentemente do tipo de contratação e da data de assinatura dos contratos. Caso ainda esteja cumprindo período de carência, o beneficiário irá terminar o tempo restante na nova operadora. Fiscalização No mesmo dia, a ANS também publicou no DOU uma portaria na qual determina o 'Regime Especial de Direção Fiscal' na Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (Assefaz). Segundo o documento, os motivos para a decisão são as anormalidades econômico-financeiras e administrativas graves encontradas na operadora que colocam em risco a continuidade do atendimento à saúde. De acordo com a nota de esclarecimento da Assefaz, a operadora não possui débitos com hospitais e demais prestadores de serviços médicos. "A nossa Assefaz vive um momento de absoluto equilíbrio financeiro", diz em nota. O motivo para a preocupação da ANS, segundo eles, é o atraso que a Fundação tem incorrido na apresentação das demonstrações contábeis de exercícios anteriores, especificamente do quarto trimestre de 2015.

Fonte: Website do CNJ – 3.5.2016 - disponível em www.cnj.jus.br

CNJ assina acordo com ANS, Caixa e Rio 2016 para redução de conflitos

O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) assina, nesta terça-feira (3/5), três termos de cooperação técnica, respectivamente, com a Agência Nacional de Saúde

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Suplementar (ANS), com a Caixa Econômica Federal e com o Comitê Organizador dos Jogos Olímpicos Rio 2016. As partes se comprometem a promover intercâmbio de dados e de informações, inclusive com integração de sistemas eletrônicos, para prevenir litígios ou, caso eles existam, para permitir que sejam resolvidos de forma amigável. O objetivo é reduzir demandas judiciais ou acelerar o julgamento das causas já em andamento.

Assinados pelo presidente do CNJ, ministro Ricardo Lewandowski, os três termos preveem o uso do Sistema Nacional de Mediação Digital, inovação aprovada no início do ano pelo CNJ dentro da Política Judiciária Nacional de Tratamento Adequado dos Conflitos de Interesse no Âmbito do Judiciário (Emenda n. 2 da Resolução n. 125/2010). A expectativa é de que a aproximação virtual dos envolvidos permita intervenções rápidas, respostas breves e interação remota para uma solução ponderada. Os três acordos preveem análises quantitativas e qualitativas das demandas, relatórios de avaliação dos negociadores e reuniões entre as partes.

No caso da ANS, o objetivo é atuar de forma articulada com o CNJ para reduzir demandas judiciais relacionadas à assistência à saúde suplementar e garantir a proteção e a defesa dos direitos do consumidor de planos privados. Por meio da troca de informações técnicas e judiciais envolvendo a área de saúde suplementar, a ANS espera melhorar o desempenho de sua atividade regulatória. O termo será assinado pela diretora da ANS, Simone Sanches Freire.

A Caixa espera que o intercâmbio de informações reduza as demandas judiciais nas quais atuem como parte empresas do sistema bancário e também espera que a iniciativa resulte em mais celeridade ao julgamento das ações judiciais já em andamento. O acordo também irá incentivar as instituições bancárias a se manifestarem nos casos demandados – elas poderão aderir ao termo de cooperação firmado entre

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Caixa e CNJ por meio de termo de adesão específico. O termo será assinado pela presidente da Caixa, Miriam Belchior.

A finalidade do termo com o Rio 2016 é a troca de dados e informações para resolução de conflitos de forma amigável, redução da litigiosidade e maior celeridade no julgamento de eventuais ações que tenham a instituição como parte. Empresas parceiras do Rio 2016 poderão aderir ao acordo por meio de termo de adesão específico. O termo será assinado pelo presidente do Comitê Organizador dos Jogos Olímpicos do Rio 2016, Carlos Nuzman.

Fonte: Valor Econômico Caderno Empresas - pg.A1 – 3.5.2016

Planos de saúde Nos três primeiros meses deste ano, 617,4 mil pessoas perderam o acesso a planos de saúde, principalmente devido ao aumento do desemprego no país. Esse volume equivale quase ao total perdido em 2015, quando 766 mil usuários ficaram sem convênios médicos, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se da maior queda desde 2000, quando a agência reguladora começou a apurar os dados do setor. Em março deste ano, havia 48,8 milhões de usuários desse serviço no país - 32,4 milhões deles, de planos de saúde empresariais. Apesar do recuo no número de clientes, as operadoras registraram aumento de 11% na receita de 2015, para R$ 142,3 milhões, um reflexo do reajuste das mensalidades dos planos.

Fonte: DCI - Caderno Negócios - pg.9 – 10.5.2016

São Paulo lidera a perda de clientes dos planos De 1,3 milhão de contratos cancelados em março, 52% ocorreram no estado mais rico do País; número de beneficiários caiu em todas as faixas etárias, exceto entre aqueles com mais de 65 anos.

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O Estado de São Paulo liderou as perdas de beneficiários de planos de saúde no mês de março, com quase 700 mil saídas do sistema de saúde suplementar - ou 52% das perdas em todo o País, que chegaram a 1,33 milhão. Os dados fazem parte de levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a partir de atualização da base de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). São Paulo conta com 17,99 milhões de beneficiários, ou 37% do total dos 48,81 milhões no País. "O aumento do desemprego nas áreas mais desenvolvidas, caso principalmente do Estado de São Paulo, torna inevitável o impacto na saúde suplementar", afirma o superintendente executivo do IESS, Luiz Augusto Carneiro, por meio de nota, acrescentando que o fator de maior preocupação "é a proporção e a velocidade da perda de beneficiários". Um dos destaques do levantamento é a análise da faixa etária dos beneficiários que deixaram de ter plano de saúde, com maior perda entre a população de 0 a 24 anos, composta sobretudo por dependentes. A queda nessa faixa foi de 736 mil vínculos. Na faixa de 25 a 29 anos, o recuo de 319 mil vínculos, pode estar associado à perda de emprego nessa camada, segundo a entidade - no período, foram cortadas 361.134 vagas formais, conforme dados do Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (Caged). Por outro lado, o perfil com mais de 65 anos apresentou alta, com 104.827 novos vínculos na comparação interanual, totalizando 4,2 milhões de pessoas com planos de saúde. Operadoras Ainda de acordo com dados da ANS, a taxa de

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crescimento da receita de contraprestações dos planos sofreu queda de 2,3 pontos percentuais na comparação entre os meses de dezembro de 2014 e dezembro de 2015; por outro lado, a despesa assistencial (composta por gastos com consultas, exames, internações, terapias e outros) também encolheu - 3,6 pontos percentuais, de acordo com análise da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa operadoras de planos e seguros de assistência à saúde. Em dezembro de 2014, o setor registrara um aumento de 2,1% na base de beneficiários de planos de saúde, enquanto, no mesmo período de 2015, ocorreu contração de 1,9%. Embora essas duas rubricas tenham sofrido redução de expansão em 2015, a receita dos planos no País cresceu ligeiramente acima da despesa assistencial, alcançando um resultado mais equilibrado, diferentemente do que vinha ocorrendo nos anos anteriores. Na comparação com 2014, a receita de contraprestações aumentou 13,7%. Já a despesa assistencial subiu 13,4% no período. Esse cenário pode resultar de um ajustamento dos preços à realidade econômica ou na gestão dos riscos assistenciais, como renegociações com prestadores de serviços. Apesar disso, persiste a preocupação do setor com fatores como a escalada sempre acentuada de custos, os elevados desperdícios no atendimento e a crescente judicialização, entre outros aspectos que impulsionam a inflação médica, prejudicando o equilíbrio financeiro do sistema. Em dezembro passado, a despesa assistencial do setor fechou em R$ 121,5 bilhões, enquanto os gastos totais dos planos somaram R$ 147,5 bilhões. Em números absolutos, a despesa assistencial do mercado de planos de saúde alcançou R$ 121,5 bilhões, em 2015. Já a receita de contraprestações chegou ao montante de R$ 148,3 bilhões - despesas que impulsionam a sinistralidade dos planos de saúde para 81,9%.

Fonte: Website da ANS Justiça arquiva ações da CNS contra medidas

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– 11.5.2016 - disponível em www.ans.gov.br

regulatórias

A Justiça Federal arquivou duas Ações Diretas de Inconstitucionalidade (ADIN) ajuizadas pela Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS) contra normas regulatórias editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A entidade tentava anular as regras das Resoluções Normativas (RN) nº 363/14 e 364/14 e da Instrução Normativa nº 61/15, as quais dispõem sobre a celebração de contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços. As duas ADINs foram extintas sem que a ANS fosse sequer citada nos autos.

Nesta semana, entretanto, a ANS foi comunicada sobre uma Ação Civil Pública ajuizada pela Confederação em que, ao contrário das ADINs anteriores, cujo intuito era revogar as normas acima referidas, visa obrigar a reguladora a atuar de acordo com suas atribuições legais, fazendo com que as resoluções produzam eficácia. O objeto deste novo processo, em que a reguladora é citada como polo passivo, abrange a efetivação das regras dispostas nas resoluções nº 363 e 364 e na IN 61, sendo, portanto, uma judicialização que corrobora e legitima tais normas pelo ponto de vista dos autores da ação.

A ANS atua em estrito cumprimento à sua missão institucional e as ações regulatórias implementadas buscam promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, alcançar o equilíbrio do setor e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. A Agência dialoga com todos os atores envolvidos para obter o máximo de informações e contribuições de forma a aperfeiçoar seu aparato normativo e fiscalizatório.

Fonte: Valor Econômico Planos de saúde defendem nova fórmula de

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- Beth Koike - Caderno Política - pg. A10 - 12.5.2016

reajuste Operadoras de planos de saúde, reunidas na associação do setor (Abramge), avaliam que a prioridade do novo governo para este mercado, no curto prazo, deve ser a aprovação de um convênio médico individual com uma fórmula de reajuste diferenciada em relação ao modelo atual. O setor também considera prioritária uma política de combate a fraudes em contratos de órteses, próteses, materiais e medicamentos de alto custo. A associação recebeu bem a possível indicação do deputado federal Ricardo Barros (PP-PR) para o Ministério da Saúde. "Parece que ele conhece o setor e está aberto ao diálogo. No atual momento, é importante ter uma pessoa com capacidade política e que tenha uma equipe técnica boa", disse Pedro Ramos, diretor da Abramge. Ramos disse esperar que o novo governo não faça uma segregação tão forte entre saúde pública e privada. "Hoje, o discurso é assim: nós do SUS e vocês da saúde privada. Esperamos que isso mude porque uma redução no número de pessoas com planos de saúde, por exemplo, impacta a rede pública, o que já está acontecendo", disse o diretor da Abramge. Ele lembra que as operadoras de saúde levaram ao então ministro Arthur Chioro um documento com vários pleitos, mas não obtiveram nenhum tipo de retorno, nem uma negativa protocolar. O setor de planos de saúde é bastante regulado. Os reajustes de planos individuais são determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as operadoras e seguradoras de saúde são obrigadas a enviar mensalmente seus dados econômicos e de atendimento médico à agência reguladora. Em relação às demandas consideradas urgentes e que dependem do governo, a Abramge defende uma mudança na fórmula usada para cálculo dos planos

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individuais - modalidade rara hoje no mercado - que hoje é baseado no reajuste dos planos coletivos. O perfil dos usuários dessas duas modalidades é bem distinto. "O governo pode continuar controlando o reajuste, mas é preciso mudar a fórmula. Essa mudança seria válida para os novos contratos, sem mexer no direito adquirido dos usuários que já têm plano individual", disse Ramos. Outra demanda considerada necessária no curto prazo diz respeito às órteses, próteses, materiais e medicamentos de alto custo. Esses itens têm um peso relevante no custo dos planos médicos. Há cerca de dois anos, houve uma denúncia de propinas na venda de órteses e próteses, com abertura de uma CPI. O diretor da Abramge reclama que há projetos de lei parados na Câmara e no Congresso referentes à CPI. Entre as reivindicações do setor, estão por exemplo, a criminalização de médicos que cobram propina na aquisição desses materiais e a obrigatoriedade de uma segunda opinião médica em casos de uso de próteses e órteses.

Fonte: Website da ANS – 16.5.2016 – disponível em www.ans.gov.br

ANS obriga planos de saúde a qualificar atendimento

Começaram a vigorar neste domingo (15/05) as novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o atendimento prestado pelas operadoras aos beneficiários de planos de saúde nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As medidas estão na Resolução Normativa nº 395, que estabelecem prazos para a prestação de informações ao consumidor, disciplinando e qualificando o atendimento, e obrigam as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telefônico. Os objetivos são aprimorar a relação com o beneficiário e ao mesmo tempo estimular as empresas a resolver demandas assistenciais com mais agilidade.

De acordo com a RN, a operadora deve prestar informações e orientações de forma ágil sobre

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procedimentos ou serviço assistencial quando forem solicitadas pelo beneficiário, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato. Também estabelece a implantação de unidade para atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos, exceto para as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e autogestões.

A partir de agora, as empresas de grande porte também devem oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana, e as de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas devem ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis. Para os casos de urgência e emergência, todas as operadoras devem dispor de atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.

A resolução ainda exige que sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.

"É obrigação das operadoras prestar um bom atendimento aos seus consumidores. E a intenção desta norma é justamente a de induzir a qualificação do atendimento aos consumidores", afirma a diretora de Fiscalização, Simone Freire.

Prazos de resposta

Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial apresentada, as operadoras tem prazo de até cinco dias úteis para responder

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diretamente aos beneficiários. Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até dez dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a cinco dias, a resposta da operadora ao beneficiário deve se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011.

"Esta norma prevê que as operadoras prestem informações com clareza e rapidez aos seus consumidores, evitando, assim, que estes se desgastem ainda mais justo quando estão precisando tratar de sua saúde", afirma Simone Freire.

O consumidor também poderá pedir o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa – outra novidade importante implementada pela nova norma. Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.

Acesso aos dados

A nova norma diz também que as operadoras devem arquivar, pelo prazo de 90 dias, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento,

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assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.

O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso o beneficiário solicite, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido.

Multa

Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa de R$ 80 mil. O valor da multa para negativa de cobertura de urgência e emergência é de R$ 250 mil.

A Resolução Normativa passou por consulta pública e recebeu mais de mil contribuições de toda a sociedade.

Confira aqui a íntegra da notícia.

Fonte: Conselho Nacional de Justiça – 17.5.2016 – Disponível em www.cnj.gov.br

Projeto do ES para acompanhar demandas de saúde participa do Innovare

Os coordenadores do Comitê Estadual de Judicialização da Saúde no Espírito Santo, juízes Marianne Júdice de Mattos e Paulo César de Carvalho inscreveram, na 13ª edição do Prêmio Innovare, o projeto Plataforma de Transparência sobre a Distribuição de Medicamentos e Regulação de Leitos. O objetivo do concurso é identificar, premiar e disseminar práticas inovadores que estejam aumentando a qualidade da prestação jurisdicional e contribuindo com a modernização da Justiça brasileira.

A juíza Marianne Júdice de Mattos explica que o sistema possibilita o acesso às informações em tempo

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real. A plataforma permite a magistrados, promotores e defensores públicos o acompanhamento de informações relativas a demandas de saúde durante todo o andamento do processo, evitando a judicialização desnecessária no início do procedimento, que demanda tempo precioso no tratamento.

A plataforma, disponível desde outubro do último ano, é dividida em três áreas: Medicamentos, Farmácia Cidadã e Regulação de Leitos. A primeira, dos Medicamentos, informa acerca dos medicamentos disponibilizados pelo estado, com esclarecimentos sobre a denominação genérica, padronização e possíveis substituições.

O campo Farmácia Cidadã permite consultar a real situação da demanda perante a farmácia, ou seja, se houve a procura do medicamento, se ocorreu o deferimento ou indeferimento do pedido e o motivo da decisão. Além disso, é possível acessar informações sobre a disponibilização ou retirada do medicamento. Já na aba Regulação de Leitos do sistema, é possível consultar a atual situação do demandante, se ele está aguardando vaga, se já foi internado ou se está em processo de remoção. Um outro campo, sobre consultas e exames solicitados está em fase de desenvolvimento.

O sistema é o resultado de uma parceria entre o Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES) e a Secretaria de Saúde (Sesa), e foi desenvolvido pela equipe de Tecnologia da Informação da secretaria, a pedido do Comitê Estadual de Judicialização da Saúde do estado. A plataforma é disponibilizada para magistrados, promotores e defensores públicos. Os interessados devem solicitar o cadastramento no sistema por meio do e-mail sugestaojudicial@saude.es.gov.br, informando nome, e-mail e CPF. Aqueles que já são cadastrados podem requisitar suporte técnico pelo telefone (27) 3347-5792.

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Categorias

A premiação é dividida em seis categorias: Tribunal, Juiz, Ministério Público, Defensoria Pública, Advocacia e Justiça e Cidadania. Podem participar, de maneira individual ou em grupo, magistrados, membros do Ministério Público estadual e federal, defensores públicos e advogados públicos e privados de todo Brasil. Este ano, o tema para concorrer nas diferentes categorias é livre.

As inscrições foram avaliadas com base nos seguintes critérios: eficiência, celeridade, qualidade, criatividade, praticidade, ineditismo, exportabilidade, satisfação do usuário, alcance social e abrangência territorial. As práticas recebidas serão visitadas por consultores especializados e analisadas por membros da comissão julgadora e a cerimônia de Premiação será realizada em dezembro, no Supremo Tribunal Federal (STF).

TJES no Innovare

O Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES) teve práticas inovadoras reconhecidas desde a criação do concurso. Em 2013, foi o Botão do Pânico, vencedor na categoria tribunal, pela contribuição no aprimoramento da qualidade e modernização da Justiça. Em 2012, a juíza da 1ª Vara da Infância e da Juventude da Serra, Gladys Henrique Pinheiros, ganhou menção honrosa pelo programa Adoção Tardia: uma História Possível, que fez aumentar o número de pessoas habilitadas para adotar crianças maiores de três anos. Em 2007, outro projeto desenvolvido por magistrados capixabas – Sistemas de Informações em Bases Criminais (Siscrim) – foi reconhecido como a melhor prática desenvolvida na Categoria Tribunal. O sistema de consulta inovou ao integrar todos os bancos de dados relacionados com a segurança pública do Espírito Santo.

Fonte: Revista Apólice – L.S. - 18.5.2016

Custo médico-hospitalar bate recorde

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O índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH) registrou alta de 19,3% nos 12 meses encerrados em dezembro de 2015. Essa é a maior variação registrada pelo indicador produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) desde 2007. Até junho de 2015, o VCMH/IESS apresentava alta de 17,2% no acumulado de 12 meses.

A título de comparação, a inflação geral do País, medida pelo IPCA, ficou em 10,67% no ano passado. O VCMH/IESS é o principal balizador real da variação do custo médico-hospitalar apurado de planos individuais de saúde para indicar o potencial reajuste das mensalidades desses planos, que deve ser anunciado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nas próximas semanas. A ANS calcula e autoriza o reajuste, porém, com base em uma amostra de planos coletivos.

“Temos alertado, nos últimos anos, que toda a estrutura de custos da saúde suplementar no Brasil está orientada para crescer de forma contínua. No mundo, todo os custos da saúde crescem acima da inflação. O caso brasileiro é, porém, muito mais grave. Aqui, as falhas de mercado potencializam a escalada de custos”, afirma Luiz Augusto Carneiro, superintende executivo do IESS.

“Se o ritmo de crescimento dos custos continuar, nem as operadoras e nem os contratantes dos planos terão condições de arcar com os custos do plano. Operadoras, prestadores de serviços de saúde, governo e beneficiários precisam debater a modernização do sistema, sob o risco de não existir um futuro para esse setor se isso não for feito”, enfatiza o executivo.

O VCMH/IESS capta o comportamento dos custos das operadoras de planos de saúde com consultas, exames, terapias e internações. O cálculo utiliza os dados de um conjunto de planos individuais de operadoras, e considera a frequência de utilização pelos beneficiários e o preço dos procedimentos. Dessa forma, se em um determinado período os beneficiários

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usavam em média mais os serviços e os preços médios aumentam, o custo apresenta uma variação maior do que isoladamente com cada um desses fatores. A metodologia aplicada ao VCMH/IESS é reconhecida internacionalmente e aplicada na construção de índices de variação de custo em saúde nos Estados Unidos, como o S&P Healthcare Economic Composite e Milliman Medical Index.

O recorde do VCMH/IESS acontece em um momento particularmente importante para o setor de saúde suplementar. Em 2015, cerca de 766 mil beneficiários saíram do mercado. Até março de 2016, em comparação ao mesmo mês de 2015, as perdas de beneficiários chegaram a 1,33 milhão. Carneiro diz ser preocupante o fato de os custos crescerem praticamente o dobro da inflação geral do País apesar da base de beneficiários ter diminuído.

“O Brasil é um caso único no mundo, conforme demonstramos em estudo recente, no qual os custos de saúde não diminuem quando há queda de atividade econômica. Isso demonstra bem como o mercado local precisa se aperfeiçoar”, observa.

A decomposição dos 19,3% do VCMH/IESS indica que 10,7 pontos porcentuais (p.p) decorreram de internações, 4,8 p.p. de exames, 1,8 p.p. de consultas e 1,7 p.p. de terapias.

Carneiro explica que fatores estruturais estimulam a expansão dos custos. Essencialmente, o atual modelo de pagamento das operadoras a prestadores de serviços de saúde, a adoção de novas tecnologias sem uma análise criteriosa de custo e eficiência e o processo de envelhecimento populacional estabelecem as condições para o aumento contínuo dos custos. Essas condições são potencializadas por fatores conjunturais, caso da maior utilização do plano pelos trabalhadores que têm expectativa de perder o emprego – e por extensão o benefício – e também pelos insumos precificados em dólar, sofrendo aumentos por conta da

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desvalorização do real verificada no ano passado.

Na visão dele, a agenda de melhoria da estrutura financeira e assistencial da saúde suplementar, visando equilíbrio entre receitas e despesas das operadoras, deve ser focada nas deficiências estruturais.

O modelo de remuneração das operadoras a hospitais hoje em prática, por exemplo, conhecido como “conta aberta”, ou fee for service, estimula o desperdício e a ineficiência, de modo a “inflar” a conta hospitalar. Carneiro observa que as melhores práticas mundiais são aquelas que premiam a eficiência e o desperdício e garantem a melhor assistência ao paciente.

Da mesma forma, o Brasil precisa ser mais criterioso na adoção de novas tecnologias, considerando se elas representam ganhos comparativos às já aplicadas e, principalmente, se a estrutura do sistema consegue absorver esses custos adicionais.

Outro ponto está em combater as falhas de mercado que comprometem a competição nos segmentos de fornecedores de insumos médicos e de prestadores de serviços. Para isso, o Brasil precisa avançar na agenda da transparência de informações e qualidade do mercado.

“Mesmo o ciclo de envelhecimento populacional pode ter impacto menor nos custos os programas de promoção da saúde forem incentivados pelo setor e exercidos pelos beneficiários”, adiciona.

Em virtude de o Brasil não estar, nesse momento, enfrentando as causas estruturais que potencializam o aumento de custos da saúde, Carneiro não descara que, em 2016, o VCMH/IESS possa bater um novo recorde, algo extremamente negativo para a sustentabilidade da saúde suplementar.

Fonte: Website do STJ – Segunda Seção avalia validade do aumento de

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20.5.2016 – disponível em www.stj.jus.br

plano de saúde por faixa etária O ministro Villas Bôas Cueva, da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), encaminhou à Segunda Seção recurso repetitivo no qual será julgada a validade das cláusulas contratuais em planos de saúde que prevejam o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário. O tema repetitivo foi cadastrado com o número 952. “Considerando que há, na hipótese, grande número de recursos com fundamento em idêntica questão de direito, evidenciando o caráter multitudinário da controvérsia, impõe-se a afetação do presente feito a julgamento perante a Segunda Seção pela sistemática dos recursos repetitivos”, justificou o ministro na decisão. Antes do julgamento, o ministro Villas Boas Cueva facultou a manifestação da Defensoria Pública da União (DPU), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Suspensão O recurso especial submetido à análise da seção foi apontado pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) como representativo da controvérsia. Uma vez afetada a matéria, deve ser suspenso na segunda instância o andamento dos recursos especiais idênticos. Atualmente, de acordo com o sistema de recursos repetitivos do STJ, estão suspensas em todo o País pelo menos 326 ações com temas idênticos àquele que será analisado pela corte. Após a definição da tese pelo STJ, ela servirá para orientar a solução de todas as demais causas. Novos

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recursos ao tribunal não serão admitidos quando sustentarem posição contrária. A página dos repetitivos pode ser acessada a partir de Jurisprudência > Recursos Repetitivos, no menu da homepage do STJ. Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1568244

Fonte: Folha de S. Paulo – Claudia Colucci – 21.5.2016

Plano de Saúde busca saídas após debandada de 1,4 mi de usuários

Com 1,4 milhão de usuários de planos de saúde a menos em um ano e vivendo nesse período uma inflação da saúde recorde –o dobro da inflação geral medida pelo IPCA–, a saúde suplementar discute medidas para garantir a sua sustentabilidade.

O setor atende 48,8 milhões de pessoas, 25% da população. Reflexo da alta do desemprego, a maior queda de usuários atinge planos empresariais –887 mil a menos.

Um dos sintomas da crise foi sentido em 2015, quando a Unimed Paulistana, sem condições para cumprir seus contratos, foi obrigada pela ANS a entregar a carteira de 744 mil clientes a outros gestores.

A questão é complexa. Em geral, a inflação da saúde é acima da inflação geral por fatores como a incorporação de novas e caras tecnologias, mas, no Brasil, ela tem assumido taxas muito altas também por falhas do mercado.

Entre as discrepâncias estão a ausência de indicadores de qualidade, um modelo de pagamento que incentiva o desperdício e a falta de transparência nos preços. Os dados constam em estudo recente do Insper, feito a pedido do IESS (Instituto de Estudos da Saúde

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Suplementar), que traça um diagnóstico do setor e propostas para corrigir as falhas.

Para Luiz Augusto Carneiro, superintendente do IESS, é prioritário definir um conjunto de indicadores de qualidade para o mercado.

"Isso permitirá saber os padrões que queremos atingir, o que a sociedade deseja e o quanto vai custar e até redesenhar produtos para diferentes perfis e coberturas."

A partir desses indicadores, a proposta é mudar a forma como os planos remuneram hoje os prestadores de serviços (hospitais, por exemplo). "É justo premiar a eficiência e a qualidade e punir a ineficiência. O Brasil está 30 anos atrasado nisso", diz.

A falta de indicadores de qualidade também afeta os usuários. Nos EUA, por exemplo, é possível escolher um hospital por critérios bem objetivos, como a taxa de infecção hospitalar. No Brasil, esses dados não são públicos. Para Carneiro, o governo federal, via Ministério da Saúde, terá de se envolver nessa questão e precisará ser o indutor da mudança.

Segundo Paulo Furquim, professor do Insper e coordenador do estudo, há evidências de desperdício de recursos, abusos e excesso de procedimentos desnecessários. Hoje vigora a "conta aberta" (fee for service), em que o serviço ganha pela quantidade de procedimentos feitos.

Entre as propostas, há uma que prevê pagar ao hospital um valor fechado para cirurgias, e não por cada item usado (como anestesia, instrumentos e materiais cirúrgicos) como ocorre hoje. "Isso levará o hospital e a equipe médica a considerarem os custos de suas decisões", diz.

Para Francisco Balestrin, presidente da Anahp (associação dos hospitais privados), além da

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remuneração, é preciso investir em um novo modelo assistencial, que priorize a saúde, não a doença. "Isso vale tanto para o setor privado quanto para o SUS, já que o modelo de remuneração é o mesmo."

Outro entrave do setor é a falta de informações sobre os valores de materiais em saúde, o que dificulta a comparação de preços e da qualidade desses produtos -junto aos medicamentos, eles representam cerca de 50% do gasto com internações.

Por exemplo, uma mesma prótese de quadril pode custar entre R$ 2.282 e R$ 19 mil. Ou o preço de um stent farmacológico da mesma marca pode variar entre R$ 7.500 a R$ 29 mil. Nesses preços, entram de tudo, inclusive taxas cobradas pelos hospitais e propinas dadas a médicos.

"Isso distorce decisões e resulta em desperdícios, aumento de custos e riscos ao paciente", diz Furquim. Uma das propostas é que o governo padronize o preço desses materiais (estipule um valor máximo, por exemplo).

A crescente judicialização do setor é outra preocupação, segundo Solange Mendes, presidente da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar). "Ela desconsidera contratos e regulação."

FALHAS E PROPOSTAS DA REDE PARTICULAR REMUNERAÇÃO DOS HOSPITAIS

Como é hoje: Hospitais ganham pela quantidade de procedimentos que executam, o que muitas vezes faz com que eles realizem intervenções desnecessárias para receber mais das seguradoras

Proposta: Adotar remuneração fixa por tipo de procedimento, o que levará o hospital e a equipe

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médica a considerarem os custos financeiros envolvidos em suas decisões

TRANSPARÊNCIA

Como é hoje: Médicos e hospitais recebem "comissões" de empresas pela escolha de certos procedimentos e materiais. Isso distorce as decisões e provoca aumento de custos e risco ao paciente

Proposta: Processar médicos e hospitais que são pagos pela indicação de materiais, responsabilizar empresas que adotam tal prática e fixar preço máximo de revenda

COPARTICIPAÇÃO

Como é hoje: Beneficiário paga uma mensalidade do plano independentemente da utilização ou não dos serviços. Esse "cheque em branco" o faz usar mais os serviços sem necessidade

Proposta: Incentivar a coparticipação, em que o paciente paga, além da mensalidade, um valor a cada consulta ou procedimento. Os preços ainda precisam ser estudados

INDICADORES DE QUALIDADE

Como é hoje: A ausência de informações sobre a qualidade dos hospitais, laboratórios e médicos da rede faz com que esses prestadores de serviço deixem de investir em melhorias

Proposta: Sistematizar e divulgar indicadores de qualidade sobre a rede credenciada, o que pode

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estimular a concorrência entre os serviços e a busca por mais eficiência

PROTOCOLOS MÉDICOS

Como é hoje: Médico está no comando das decisões do atendimento, da realização de exames e prescrição de medicamentos e da escolha de procedimentos ou materiais

Proposta: Limitar o poder individual do médico e priorizar o uso de protocolos clínicos baseados em evidências; incentivar programas de segunda opinião, em que outro especialista confirma o primeiro diagnóstico

JUDICIALIZAÇÃO

Como é hoje: Em favor dos usuários, juízes autorizam procedimentos que muitas vezes não constam nos protocolos da ANS ou medicamentos cuja análise de custo/eficácia não seja favorável

Proposta: Elaborar orientação aos magistrados junto ao CNJ; avaliar implantação em SP de câmara de conciliação (que medeia ações contra seguradoras) para que seja ampliada no Brasil

Clique aqui para acessar a íntegra da notícia.

Fonte: Folha de São Paulo – Claudia Collucci - Caderno Cotidiano - pg.B1 – 24.5.2016

ANS propõe novo modelo para tratar idoso na rede privada de saúde A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vai propor um novo modelo de atenção à saúde de idosos na rede privada com a justificativa de evitar as atuais falhas que geram má assistência e aumento crescente de custos.

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Hoje, 12,5% dos cerca de 50 milhões de usuários de planos de saúde têm 60 anos ou mais. No Brasil, há mais de 20 milhões de idosos –serão 65 milhões em 2050. Quase 90% têm algum tipo de doença crônica, como diabetes, hipertensão, artroses e câncer. Atualmente esses idosos estão "soltos" no sistema de saúde. Passam por vários especialistas, fazem inúmeros exames, usam muitas medicações (que podem interagir entre si e causar danos), mas não há ninguém cuidando deles como um todo. A meta do projeto "Idoso bem cuidado", que será lançado nesta terça (24), no Rio de Janeiro, é mudar essa lógica. Uma das propostas é que os planos de saúde criem estruturas, como centros geriátricos, capazes de reconhecer riscos que podem agravar a saúde do idoso e atuem de uma forma preventiva. O idoso passará por uma avaliação clínica para saber dos seus riscos e dos cuidados que precisa. Será criado um registro eletrônico com seu histórico, que poderá ser acessado de qualquer lugar, inclusive pelo próprio idoso. Outra novidade é que o paciente contará, além de um médico de referência, com a figura de "navegador" dentro do sistema, um enfermeiro que vai orientá-lo conforme a necessidade, como tirar dúvidas sobre a medicação. De acordo com Martha Oliveira, diretora de desenvolvimento setorial da ANS, o novo modelo será testado inicialmente em um projeto piloto que envolverá 15 organizações, como operadoras e hospitais (ainda a serem escolhidos), a partir do segundo semestre deste ano. Para ela, a identificação precoce do risco e os cuidados

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ao idoso prestados de forma integrada são o cerne da proposta. "É uma oportunidade para monitorar a saúde e não a doença", afirma. A ideia, diz Martha, é que as emergências dos hospitais deixem de ser a porta de entrada, ficando reservada aos aos momentos mais graves. Na opinião do médico Renato Veras, professor da Uerj (Universidade Estadual do Rio de Janeiro) e especialista em envelhecimento, o Brasil precisa fazer o que está sendo feito em outros países –cuidar de forma integral. "Não pode ter fragmentação do cuidado, o idoso não pode ficar passando por quatro, cinco médicos, fazendo um monte de exames a cada 15 dias e ninguém estar cuidando dele de fato. Todo mundo sabe o que fazer, mas ninguém faz", afirma. Por que não faz? Para Martha, a razão está na forma como o sistema suplementar de saúde foi organizado, que "vende" acesso a especialistas, a exames e a hospitais, por exemplo, e não um modelo de promoção à saúde e prevenção de doenças. Além da mudança assistencial, o projeto prevê formas alternativas de remuneração. A proposta, inspirada no modelo norte-americano, é um sistema híbrido, com remuneração fixa mais uma bonificação pela performance. Segundo Veras, o objetivo é que todos ganhem com esse modelo. "O médico ganha mais se tiver um bom desempenho, o paciente pode receber bônus [descontos na mensalidade, por exemplo], além do ganho da melhor assistência, e a operadora poderá ter redução de custos." Para Ligia Bahia, professora do Instituto de Saúde Coletiva da UFRJ (Universidade Federal do Rio de

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Janeiro), a nova proposta da ANS é bem-vinda, mas precisa ir além dos projetos pilotos. "O setor suplementar vive de projeto piloto, um substitui o outro. E a assistência ofertada é muito ruim. É comum a queixa 'o médico nem olhou na minha cara'. Para o idoso isso é mortal."

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CÂMARAS TÉCNICAS EM ANDAMENTO – ANS

• Câmara Técnica da Regulamentação do Pedido de Cancelamento/Exclusão de Beneficiários em Planos de Saúde

• Câmara Técnica sobre a Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de

Saúde: Doenças ou Lesões Preexistentes

GRUPOS TÉCNICOS EM ANDAMENTO – ANS

• Grupo Técnico Lei 13.003/14

• Grupo Técnico LAB-DIDES - Laboratório de Desenvolvimento, Sustentabilidade e Inovação Setorial

• Grupo Técnico LAB-DIDES Odontologia- Laboratório de Desenvolvimento, Sustentabilidade e Inovação Setorial

• Grupo Técnico Externo de Órteses, Próteses e Materiais Especiais • Grupo Técnico Permanente de Estudos da Metodologia do Monitoramento da

Garantia de Atendimento • Grupo Técnico de Medicamentos Antineoplásicos Orais • Grupo Técnico FormSUS – Procedimentos – DUT • Grupo Técnico Genética

Informações a respeito das Câmaras e Grupos Técnicos podem ser obtidas no website da ANS (www.ans.gov.br)

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CONSULTAS PÚBLICAS (CP)

Norma / Consulta

Pública (CP) Assunto Data de Publicação Prazo

Não há consultas públicas em andamento.

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Este boletim é compilado pelas integrantes da área especializada em Saúde Suplementar de Pinheiro Neto Advogados.

Colaboraram com esta edição:

Théra van Swaay De Marchi (tdemarchi@pn.com.br), Maria Silvia L. A. Marques (msmarques@pn.com.br), Luciana Mayumi Sakamoto (lsakamoto@pn.com.br) e Sasha Roéffero (sroeffero@pn.com.br).