SANDRA FLUHR SOUTO BARROS Repercussões da cirurgia de ... · Repercussões da cirurgia de...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

MESTRADO EM FISIOTERAPIA

SANDRA FLUHR SOUTO BARROS

Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade

diafragmática, na distribuição regional da ventilação do sistema

toracoabdominal e na função pulmonar em mulheres saudáveis

RECIFE

2016


Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade

diafragmática, na distribuição regional da ventilação do sistema

toracoabdominal e na função pulmonar em mulheres saudáveis

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-graduação em Fisioterapia da

Universidade Federal de Pernambuco

como requisito para a obtenção do título

de Mestre em Fisioterapia.

Linha de Pesquisa: Instrumentação e Intervenção Fisioterapêutica

Orientadora: Profa. Dra. Daniella Cunha Brandão

Co-orientadoras: Profa. Dra. Armèle Dornelas de Andrade

Profa. Dra. Juliana Netto Maia

Mestranda: Sandra Fluhr Souto Barros

RECIFE

2016

“REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA, NA DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DA VENTILAÇÃO DO SISTEMA TORACOABDOMINAL E NA FUNÇÃO PULMONAR EM MULHERES SAUDÁVEIS”


APROVADO EM: 11/08/2016 ORIENTADOR: PROFª. DRª. DANIELLA CUNHA BRANDÃO COORIENTADORA: PROFª. DRª. ARMÈLE DORNELAS DE ANDRADE COORIENTADORA: JULIANA NETTO MAIA COMISSÃO EXAMINADORA:

PROFª. DRª. DANIELLA ARAÚJO DE OLIVEIRA – FISIOTERAPIA / UFPE

PROFª. DRª. SHIRLEY LIMA CAMPOS – FISIOTERAPIA / UFPE

PROFº. DR. JAIRO ZACCHÊ DE SÁ – CIRURGIA / UFPE

Visto e permitida à impressão

_______________________________________________ Coordenadora do PPGFISIOTERAPIA/DEFISIO/UFPE

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, primeiramente e constantemente, pela minha existência.

Por todas as GLÓRIAS que o amor Dele tem me proporcionado e pelo EXEMPLO

de amor e bondade. Por cada dia que Ele me permite presenciar o espetáculo da

vida: o amanhecer e o anoitecer. Pela família que Ele escolheu me enviar, maior

felicidade não há.

Aos meus pais, Richard e Fátima, que são minha verdadeira FORTALEZA.

Eles que diariamente desdobram-se em amor, cuidado, proteção, educação... Eles

que investem em todos os meus sonhos, que SEMPRE seguram minha mão e que

muitas vezes me carregam no colo. Eles que me exemplificaram que a base de tudo

nessa vida resume-se em AMOR e que a FAMÍLIA é o bem mais precioso que

existe. Agradeço pelo amor incondicional! Amo muito vocês!

Aos meus irmãos, Ricardo e Fernanda, minhas maiores companhias e

amizades, meus fortes laços de amor. Obrigada pela presença constante em minha

vida. Juntos, construímos nossas vidas numa base de amor e respeito. Sem vocês

minha vida seria incompleta.

Ao meu esposo, Silano Barros, minha maior inspiração na fisioterapia.

Exemplo de luta, de garra, de coragem... Ele tem mudado a história das nossas

profissões! Desde muito cedo, com a política presente no sangue e alma e seu

nome sinônimo de TRABALHO, vive constantemente em prol de um coletivo.

Impossível não o aplaudir nos palcos da vida. Obrigada por caminhar ao meu lado,

por me apoiar, por sempre acreditar na minha capacidade e pelo amor dedicado a

mim. Amo você!

Aos meus cunhados, Ailton, Renata, Marco Aurélio, André e Dinamery, por

construírem uma relação de irmandade, carinho, amor e respeito junto à nossa

família.

Aos meus sobrinhos, Richard, Roberto e Gabriela, que, como verdadeiros

PRESENTES DE DEUS que são, preenche minha vida com os melhores

sentimentos, permitindo-me praticar a dádiva de ser “mãe”. Eu que sempre acreditei

que o amor era abstrato, fui surpreendida com o amor materializado na forma mais

inocente e linda.

As minhas avós, Maria (em memória) e Sebastiana, que desde pequena me

mostraram o lado doce da vida. Amo vocês!

À toda família, incluindo avôs (em memória), tios, tias, primos, madrinha,

padrinho, sogro, sogra... Agradeço por sempre estarem ao meu lado!

À minha orientadora e amiga, Daniella Cunha Brandão, por exercer de forma

brilhante o papel de educadora, de forma paciente me conduzir à conclusão deste

processo, de forma sábia construir novos valores ao meu lado. Por todas as vezes

que, quando me senti confusa, com medo e em elevado nível de estresse, ela teve o

poder de me acalmar, me incentivar e me fazer sempre prosperar. Pela amizade,

pelos momentos de distração, pelos valores repassados... Todo meu respeito e

admiração!

À professora Armèle Dornelas, comandante dessa grande família chamada

LACAP, por nos ensinar sempre que juntos somos mais fortes. Por servir de

exemplo, por incentivar o nosso crescimento profissional, por nos dar a mão, por

acreditar e apostar no nosso trabalho, por toda disponibilidade e acessibilidade que

nela encontramos. Pelo exemplo constante de LUTA e DETERMINAÇÃO, muito

obrigada!

À professora Juliana Netto Maia, co-orientadora desta obra, que, de forma

dócil, me incentivou e me conduziu na trajetória desse estudo.

A toda equipe de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas de Pernambuco e do

Hospital Agamenon Magalhães pela forma calorosa que me receberam, facultando a

possibilidade de conclusão deste estudo. Em especial, agradeço ao Dr. Paulo

Hypacio Espinola um dos idealizadores desta obra. Dr. Jairo Zacchê por suas

contribuições na qualificação do mestrado. Ao Dr. Alberto Ferraz que contribuiu de

forma essencial na execução dessa pesquisa, facilitando todo o desenvolver no

processo de coleta de dados. Ao Dr. Rafael Ataíde por toda disponibilidade e ajuda

na conclusão deste trabalho e por toda amizade e carinho. E ao Dr. Emanuel

Oliveira por me mostrar, em atitudes nobres, que Deus sempre está olhando por

nós, colocando anjos em forma de amigos no nosso caminho. Ele que me

acompanhou pacientemente por vários meses, sempre me incentivando e se

colocando disponível. Ele que não só me ajudou na execução, como caminhou e

construiu ao meu lado essa obra. Palavras tornam-se insuficientes para expressar

tamanha gratidão.

Aos amigos que são verdadeiros presentes do mestrado: Amanda Couto,

mulher linda, de inteligência admirável, minha companheira de todas as horas, seja

nos momentos de estudo e coleta de dados, seja nos momentos de diversão. Ela foi

meu braço direito, sempre me incentivou, jamais se negou a prestar ajuda. Ela que

se doou nessa amizade de maneira sincera e intensa, aliás, INTENSA é uma

palavra que a define bem. Minha querida amiga, obrigada por ter tornado mais leve

os meus dias. AFINIDADE existe e nos define muito bem. Filipe Pinheiro,

companheiro de coletas, um irmão que a vida me permitiu escolher. Pessoa

especial, de caráter admirável. Com ele o humor sempre está garantido, os sorrisos

são sempre largos e todos os momentos são ACONTECIMENTOS. Agradeço por

cada degrau que juntos galgamos e por todo apoio que você me ofertou estando

sempre ao meu lado. Sóstynis Albuquerque, o nosso Sol de cada dia! Assim o

chamamos de forma carinhosa e assim ele se apresenta: Ilumina e preenche de

brilho a vida daqueles que cruzam o caminho dele. E comigo não poderia ser de

forma diferente! Grata por toda amizade e carinho. AMO VOCÊS!

Aos amigos do mestrado, em especial às amigas: Adília Karoline, Helen Kerlen

e Eduarda Moretti, pela ajuda ofertada no mestrado e por todo carinho e amizade.

Aos companheiros, Taciano Rocha e Ana Irene Medeiros, que tocaram lado a

lado comigo este estudo. Por toda disponibilidade, amizade e ajuda prestada,

obrigada!

À Larissa Sayão, que tanto me incentivou a ingressar no mestrado e me ajudou

de todas as maneiras, por sempre me acolher como uma irmã, por caminhar lado a

lado comigo, por todo carinho e amor desprendidos.

À Catarina Rattes, uma amiga muito querida que sempre esteve ao meu lado

em todos os momentos, me servindo de base e transmitindo-me sua vasta gama de

conhecimentos.

À Renata Pereira, pessoa a qual admiro muito às atitudes, por sempre se portar

no laboratório de maneira prestativa, ajudando a todos que ali estavam.

À Niege Melo, carinhosamente chamada de “minha mãe científica”, que além de

exercer de maneira magnífica sua função na coordenação da pós-graduação do

Departamento de Fisioterapia da UFPE, me acolheu como filha, sempre cuidando e

se importando com meu bem-estar. E a Rafael por ter sido sempre prestativo, me

auxiliando ao longo desses dois últimos anos.

As professoras Cyda Reinaux, e Shirley Lima por suas indispensáveis

contribuições, seus exemplos e por me servir de inspiração profissionalmente.

A toda família LACAP, pela convivência respeitosa e harmoniosa. Meu maior

exemplo de produção científica.

Aos professores do Departamento de Fisioterapia da UFPE, pelo conhecimento

doado, favorecendo o meu crescimento profissional, em especial à professora

Daniela Araújo, que compôs minha banca de qualificação e muito contribuiu com

suas pertinentes colocações. À professora Andrea Lemos, nosso grande exemplo

de sapiência. À professora Etiene Fitipaldi, por sempre me acolher de forma muito

carinhosa em seu impecável laboratório.

As minhas funcionárias Dulcinete Araújo, Layza Meira e Hozani Cristina pelo

apoio diário.

As voluntárias que se disponibilizaram a participar, sem as quais este estudo

não seria possível.

A todos que de alguma maneira contribuíram para a realização desse sonho,

seja com pensamentos positivos, palavras de incentivos ou atitudes.

“Não há no mundo exagero mais belo que a gratidão.”

(Jean de la Bruyere)

Saber Viver

“Não sei... Se a vida é curta

Ou longa demais pra nós,

Mas sei que nada do que vivemos tem sentido

Se não tocarmos o coração das pessoas.

Muitas vezes basta ser:

Colo que acolhe,

Braço que envolve,

Palavra que conforta,

Silêncio que respeita,

Alegria que contagia,

Lágrima que corre,

Olhar que acaricia,

Desejo que sacia,

Amor que promove.

E isso não é coisa do outro mundo,

É o que dá sentido à vida.

É o que faz com que ela

Não seja nem curta,

Nem longa demais,

Mas que seja intensa,

Verdadeira, pura... enquanto durar.”

“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.”

Cora Coralina

RESUMO

A lipoabdominoplastia pode acarretar em complicações respiratórias no período pós-

operatório, tornando-se importante uma avaliação clínica e funcional precoce da

musculatura respiratória, buscando direcionar uma intervenção terapêutica eficaz em

pacientes submetidas a este procedimento. Diante desse contexto, a presente

dissertação apresenta dois artigos originais realizados com o objetivo de comparar a

mobilidade diafragmática (MD), a função pulmonar, a distribuição tricompartimental

do volume toracoabdominal e a força pulmonar no pré e pós-operatório de mulheres

saudáveis submetidas à lipoabdominoplastia. O artigo original 1 trata-se de um

estudo de coorte prospectivo que consistiu na avaliação da MD e função pulmonar,

através de ultrassom de alta resolução e espirometria, respectivamente, nos

períodos pré-operatório, 10º e 30º DPO. Os resultados estão presentes no artigo

intitulado “Repercussão da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade

diafragmática e na função pulmonar em mulheres saudáveis”. A amostra foi

composta por 20 mulheres, com idade média de 39,85 ± 7,52 anos e IMC médio de

26,21 ± 2 kg/m². Foram encontradas reduções da MD e função pulmonar quando

comparados os resultados pré e pós-operatório. A MD foi mensurada durante

manobra de volume corrente (VC) e capacidade vital (CV), diminuindo seu valor

médio em 17% (P=0,009) e 15% (p<0,001), respectivamente, no 10º DPO. Houve

redução nos valores de VEF1 (P=0,046), CVF (P=0,002) e PFE (P<0,001) no 10º

DPO em comparação aos valores pré-cirúrgicos, com retorno destes no 30º DPO.

Os achados revelam que a cirurgia de lipoabdominoplastia repercute negativamente

na MD e na função pulmonar em mulheres saudáveis submetidas a este tipo de

intervenção. O artigo original 2 trata-se de um estudo de coorte prospectivo que

avaliou o comportamento da distribuição tricompartimental do volume

toracoabdominal através da pletismografia optoeletrônica e da força muscular

respiratória com uso do manovacuômetro nos períodos pré-operatório, 10º DPO e

30º DPO, bem como o efeito da cinta elástica abdominal sobre o sistema respiratório

no 10º DPO em mulheres hígidas submetidas à lipoabdominoplastia. Os resultados

estão descritos no artigo intitulado “Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia

na distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e na força muscular

respiratória em mulheres saudáveis”. Foram encontradas reduções da PeMax e Vtab

quando comparados os resultados pré e pós-operatório. A PeMax diminuiu seu valor

médio em 32% (p<0,001), no 10º DPO, com incremento de 16% no 30º DPO, porém

sem alcançar valores prévios. Houve uma mudança na distribuição dos volumes no

compartimento toracoabdominal no 10º DPO, sendo predominante em caixa torácica

pulmonar, bem como uma redução da força muscular expiratória. Ainda podemos

observar que a cinta abdominal não repercute de forma negativa no sistema

respiratório.

Palavras-chaves: Abdominoplastia. Lipectomia. Diafragma. Espirometria. Músculos

Respiratórios.

ABSTRACT

The lipoabdominoplasty can lead to respiratory complications in the postoperative

period, making it crucial early clinical and functional evaluation of respiratory

muscles, seeking to direct an effective therapeutic intervention in patients undergoing

this procedure. In this context, this work presents two original articles made in order

to compare diaphragmatic mobility (DM), pulmonary function, tricompartimental

distribution thoracoabdominal volume and lung strength in the pre- and postoperative

healthy women undergoing lipoabdominoplasty. The original article 1 it is a

prospective cohort study was to assess the DM and lung function by spirometry and

high-resolution ultrasound, respectively, in the preoperative period, 10 and 30 POD.

The results are presented in the article entitled "Repercussions of lipoabdominoplasty

on diaphragmatic mobility and pulmonary function in healthy women." The sample

consisted of 20 women with a mean age of 39.85 ± 7.52 years and mean BMI of

26.21 ± 2 kg / m². reductions were found in MD and lung function when comparing

the pre and postoperative period. The DM was measured for switching TV and VC,

decreasing its average value by 17% (P = 0.009) and 15% (p <0.001) respectively in

the 10 POD. There was a reduction in FEV1 (P = 0.046), FVC (P = 0.002) and PEF

(P <0.001) in the 10 POD compared to preoperative values, with return of them on

the 30th POD. The findings reveal that lipoabdominoplasty surgery has negative

repercussions on the DM and lung function in healthy women undergoing this type of

intervention. The original article 2 it is a prospective cohort study that evaluated the

behavior of tricompartimental distribution thoracoabdominal volume by optoelectronic

plethysmography and respiratory muscle strength with use of the manometer in

preoperative, 10 POD and 30 POD and the effect of abdominal elastic binder on the

respiratory system in the 10th DPO in healthy women undergoing

lipoabdominoplasty. The results are described in the article entitled "Repercussions

of lipoabdominoplasty surgery in tricompartimental distribution of the volume of the

chest and respiratory muscle strength in healthy women." MEP and Vtab reductions

were found when comparing the pre and postoperative period. MEP decreased its

average value by 32% (p <0.001) at 10 POD, an increase of 16% on the 30th POD,

but without reaching previous levels. There was a change in the distribution of

volumes in thoracoabdominal compartment on the 10th POD, being predominant in

lung ribcage as well as a reduction in expiratory muscle strength. we can see that the

waistband hasn’t a negative impact on the respiratory system.

Keywords: Abdominoplasty. Lipectomy. Diaphragm. Spirometry. Respiratory Muscles.

LISTA DE QUADROS

REVISÃO DE LITERATURA

Quadro 1. Histórico das cirurgias plásticas abdominais........................... 24

Quadro 2. Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola & Psillakis (1988).........................................................

25

Quadro 3. Classificação das deformidades abdominais, segundo Matarasso (1991).....................................................................

25

Quadro 4. Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001a).....................................................................................

25

Quadro 5. Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001b).....................................................................................

26

Quadro 6. Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola (2010)...........................................................................

26

Quadro 7. Técnicas de plicaturas descritas na literatura.......................... 27

Quadro 8. Escala de Borg Modificada...................................................... 59

LISTA DE FIGURAS

REVISÃO DE LITERATURA

Figura 1. Diástase e Plicatura dos músculos retos abdominais ............. 29

Figura 2. Abdominoplastia X Lipoabdominoplastia ................................ 31

Figura 3. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 1..............................................................................

47

Figura 4. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 2..............................................................................

49

Figura 5. Mobilidade diafragmática durante manobra de capacidade vital...........................................................................................

57

Figura 6. Espirômetro Micromedical Microloop MK8 ............................. 58

Figura 7. Escala visual analógica da dor................................................ 58

Figura 8. A) Posicionamento dos marcadores reflexivos; B) Formação da caixa torácica através da Pletismografia Optoeletrônica; C) Divisão tricompartimental da caixa torácica........................

61

Figura 9. Posicionamento dos marcadores reflexivos sobre a cinta elástica abdominal...................................................................

62

Figura 10. Manovacuômetro Globalmed MVD 300................................... 63

ARTIGO ORIGINAL 1

Figura 1. Imagem ultrassonográfica da mobilidade diafragmática medida durante manobra de capacidade vital.........................

98

Figura 2. Fluxograma de delineamento do estudo.................................. 99

Figura 3. Mobilidade diafragmática nos diferentes momentos do estudo......................................................................................

100

Figura 4. Correlação entre a mobilidade diafragmática durante manobra de capacidade pulmonar total e função pulmonar no 10º DPO..............................................................................

101

ARTIGO ORIGINAL 2

Figura 1. Pletismografia optoeletrônica................................................ 121

Figura 2. Fluxograma de delineamento do estudo.................................. 122

Figura 3. Distribuição regional da ventilação nos diferentes momentos do estudo durante respiração tranquila...................................

123

Figura 4. Força muscular respiratória nos diferentes momentos do estudo....................................................................................

124

LISTA DE TABELAS

ARTIGO ORIGINAL 1

Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra estudada....................................................................

98

Tabela 2. Função pulmonar da amostra estudada nos diferentes momentos do estudo...............................................................

99

ARTIGO ORIGINAL 2

Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra estudada....................................................................

119

Tabela 2. Comparação da distribuição regional da ventilação e força muscular respiratória no pré-operatório e 10º DPO com e sem cinta abdominal compressiva...........................................

120

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

% Percentagem

%pred Percentagem do Valor Predito

ATS American Thoracic Society

Bpm Batimento por minuto

CCS Centro de Ciências da Saúde

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

cm Centímetros

cmH2O Centímetros de água

CNS Conselho Nacional de Saúde

CV Capacidade Vital

CVF Capacidade Vital Forçada

DEFISIO Departamento de Fisioterapia

ERS European Respiratory Society

EUA Estados Unidos da América

FC Fibrose Cística

FEF25-75% Fluxo Expiratório Forçado 25-75%

HAM Hospital Agamenon Magalhães

HCP Hospital das Clínicas de Pernambuco

IMC Índice de Massa Corpórea

rpm Incursões de ar por minuto

Kg Quilograma

Kg/cm² Quilograma por Centímetro Quadrado

l Litros

m Metros

MD Mobilidade Diafragmática

mmHg Milímetros de Mercúrio

MHz Mega Hertz

PAD Pressão Arterial Diastólica

PAM Pressão Arterial Média

PAS Pressão Arterial Sistólica

PeMax Pressão Expiratória Máxima

PFE Pico de Fluxo Expiratório

PiMax Pressão Inspiratória Máxima

POE Pletsimografia Optoeletrônica

SpO2 Saturação Periférica de Oxigênio

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

Vab Variação do Volume do Compartimento Abdominal

Vab % Contribuição do Compartimento Abdominal

VT,rab Variação do Volume de Caixa Torácica Abdominal

VT,rab % Contribuição de Caixa Torácica Abdominal

VT,rcp Variação do Volume de Caixa Torácica Pulmonar

VT,rcp % Contribuição de Caixa Torácica Pulmonar

Vcw Variação do Volume Total da Caixa Torácica

VC Volume Corrente

VEF1 Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo

VR Volume Residual

α Alfa

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO ................................................................................................. 20

2 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 21

3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 24

3.1 Evolução da cirurgia plástica abdominal .......................................................... 24

3.2 Classificação das deformidades do abdome .................................................... 24

3.3 Diástase e plicatura do plano músculo-aponeurótico ....................................... 28

3.4 Princípios da Lipoabdominoplastia ................................................................... 31

3.5 Complicações pós-operatórias da cirurgia plástica abdominal ........................ 33

3.6 Complicações respiratórias da cirurgia plástica abdominal .............................. 34

3.7 Cinta elástica abdominal e suas implicações respiratórias .............................. 35

3.8 Mensuração da Mobilidade Diafragmática ....................................................... 36

3.9 Pletismografia optoeletônica e movimento toracoabdominal ........................... 38

3.10 Função pulmonar no pré e pós-operatório de abdominoplastia ..................... 40

3.11 Força muscular respiratória ........................................................................... 41

4 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 43

5 HIPÓTESES ........................................................................................................... 45

6 OBJETIVO ............................................................................................................. 46

6.1 Objetivo Geral do Estudo 1 .............................................................................. 46

6.1.2 Objetivos Específicos do Estudo 1............................................................. 46

6.2 Objetivo Geral do Estudo 2 .............................................................................. 46

6.2.2 Objetivos do Estudo 2 ................................................................................ 46

7 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 47

7.1 Aspectos Éticos ................................................................................................ 47

7.2 Local e Período de Realização dos Estudos .................................................... 47

7.3 Delineamento dos Estudos .............................................................................. 47

7.4 População dos Estudos ................................................................................... 49

7.5 Critérios de Elegibilidade ................................................................................. 49

7.5.1 Critérios de Inclusão .................................................................................. 49

7.5.2 Critérios de Exclusão ................................................................................. 49

7.6 Amostra ............................................................................................................ 49

7.6.1 Amostragem .............................................................................................. 49

7.6.2 Cálculo Amostral ........................................................................................ 51

7.7 Seleção das Participantes ................................................................................ 51

7.8 Definição das Variáveis .................................................................................... 52

7.8.1 Variável Independente de Interesse .......................................................... 52

7.8.2 Variável Dependente: ................................................................................ 52

7.8.2.1 Desfechos Primários ............................................................................... 52

7.8.2.2 Desfechos Secundários .......................................................................... 53

7.8.3 Variáveis de Controle: ................................................................................ 54

7.10 Avaliação Clínica ............................................................................................ 56

7.10.1 Mini Exame do Estado Mental (MEEM) ................................................... 56

7.11 Fases da Avaliação do Estudo 1 ................................................................ 56

7.11.1 Avaliação dos Sinais Vitais ...................................................................... 56

7.11.2 Avaliação da Mobilidade Diafragmática ................................................... 57

7.11.3 Avaliação da Função Pulmonar ............................................................... 58

7.11.4 Avaliação da Dor ...................................................................................... 59

7.11.5 Avaliação da Dispneia ............................................................................. 60

7.12 Fases da Avaliação do Estudo 2 ................................................................ 60

7.12.1 Avaliação dos Sinais Vitais ...................................................................... 60

7.12.2. Avaliação da Distribuição Tricompartimental do Volume da Caixa

Torácica através da Pletismografia Optoeletrônica (POE).................................. 61

7.12.3 Mensuração da Força dos Músculos Respiratórios ................................. 63

8 ANÁLISE DOS DADOS ......................................................................................... 65

9 RESULTADOS ....................................................................................................... 67

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 68

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 69

APÊNDICE A ............................................................................................................ 79

APÊNDICE B .......................................................................................................... 104

APÊNDICE C .......................................................................................................... 127

ANEXO A ................................................................................................................ 131

ANEXO B ................................................................................................................ 136

20

1 APRESENTAÇÃO

A idealização dessa dissertação ocorreu, inicialmente, a partir da parceria

firmada entre o Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar do Departamento de

Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) com o ambulatório de

cirurgia plástica do Hospital das Clínicas, tendo como objetivo avaliar a repercussão

que a cirurgia plástica abdominal causa no sistema respiratório de pacientes

submetidas a este tipo de intervenção cirúrgica, tornando-se, dessa maneira, estudo

pioneiro desenvolvido em nosso grupo nesse âmbito.

O presente estudo foi desenvolvido na linha de pesquisa: “Instrumentação e

Intervenção Fisioterapêutica” do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu, nível

mestrado em Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde da UFPE e em respeito

às normas que o programa traz para elaboração de dissertação, o presente

exemplar apresenta os resultados obtidos através dispostos em dois artigos

originais:

ARTIGO ORIGINAL 1 – Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na

mobilidade diafragmática e na função pulmonar em mulheres saudáveis (VER

APÊNDICE A).

Revista a ser submetido: British Journal of Surgery (BJS)

Área de concentração: Medicina

Qualis da Revista: A1

Fator de impacto: 5.542


distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e na força muscular

respiratória em mulheres saudáveis (VER APÊNDICE B).

Revista a ser submetido: Revista Brasileira de Fisioterapia

Área de concentração: Educação Física



21

2 INTRODUÇÃO

A cirurgia plástica está entre um dos procedimentos cirúrgicos mais

requisitados, uma vez que se associa à melhora da autoestima e a correção de

deformidades, aproximando o indivíduo ao padrão dito normalidade ou de beleza

para determinada cultura (SANTOS et al., 2012). As deformidades estéticas e

funcionais do abdome tem representado grande desafio para a cirurgia plástica

(SOUZA et al., 2007; TYLDESLEY & GRIEVE, 2002). Dentre estas cirurgias, a

lipoaspiração e a abdominoplastia ocupam o ranking das mais procuradas (SANTOS

et al., 2012). Em uma análise retrospectiva, observou-se que no Brasil, a cada três

anos, são realizadas mais de 1.000.000 de cirurgias estéticas, perdendo apenas

para os Estados Unidos (FERREIRA, 2011).

A abdominoplastia vem sendo uma das melhores descobertas deste campo

de atuação cirúrgica para indivíduos que apresentam gordura localizada,

hiperflacidez e diástase abdominal (SOUZA et al., 2007; TYLDESLEY & GRIEVE,

2002). Baseia-se na remoção de grande quantidade de pele e tecido adiposo por

baixo da parede do abdômen inferior, sendo dissecada para cima até a borda costal,

com preservação da cicatriz umbilical (POLLOCK & WILMORE, 1993).

Em 1998, Avelar propôs uma técnica que consiste em lipoaspiração do

abdome, com pequeno descolamento de pele e de gordura, as quais são retiradas,

deixando uma cicatriz bem menor que a clássica, sem necessidade de intervenção

no umbigo. Além da vantagem de menor cicatriz, a lipoaspiração permite melhor

tratamento da gordura do abdome e adjacências, sendo a recuperação do paciente

bem mais rápida (AVELAR, 1999).

A técnica descrita por Saldanha et al., utilizada desde 2001, resulta na união

de conceitos da abdominoplastia clássica, da técnica de Avelar (1999) e da

lipoaspiração tradicional. Sua utilização reduz a incidência de complicações

habituais, como cicatrizes alargadas e seroma, unindo os benefícios da ampla

retirada de pele e da plicatura muscular à significativa diminuição do panículo

gorduroso através da lipoaspiração (SALDANHA et al., 2003).

A associação da abdominoplastia com lipoaspiração a partir das técnicas

descritas por Saldanha et al. e Avelar et al., trata-se de uma prática frequente entre

os cirurgiões plásticos e que pode ser feita com baixa incidência de complicações,

desde que sejam analisadas previamente as condições clínicas do paciente

22

(ASSUMPÇÃO, 2012). Saldanha et al. (2011) concluíram que associar a

abdominoplastia com a lipoaspiração preconizando um descolamento seletivo com

preservação dos vasos perfurantes, é possível reduzir a morbidade pós-operatória,

bem como a taxa de revisões cirúrgicas. A técnica consiste numa lipoaspiração

abdominal baixa associada à plicatura das aponeuroses dos músculos retos

abdominais desde o púbis até o apêndice xifoide (SALDANHA et al., 2003).

Ao analisar a influência deste processo cirúrgico no sistema respiratório, são

observadas várias complicações, principalmente no período pós-operatório (ROE,

1960; PALMON et al., 1998), com ênfase em cirurgias abdominais altas como a

abdominoplastia (HELENE JUNIOR et al., 2005) e lipoabdominoplastia. De modo

geral, os principais acometimentos respiratórios são a insuficiência respiratória,

embolia gordurosa e redução da ventilação pulmonar. Porém, podem ocorrer outros

comprometimentos como atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia e

broncoespasmo (REZAIGUIA & JAYR, 1996).

O aumento da pressão intra-abdominal provocado pela plicatura da

aponeurose pode ser um dos fatores para o aumento da morbidade pulmonar no

pós-operatório (PIERRI et al., 1995; TERCAN et al., 2002), podendo gerar

alterações na mobilidade do músculo diafragma. Em situações normais, o diafragma

abaixa seu centro tendíneo durante a inspiração e recebe uma pressão das vísceras

abdominais. Este se transforma num ponto fixo, que permite a elevação das costelas

inferiores, expandindo a caixa torácica (SOUCHARD, 1980).

Esta plicatura pode influenciar na função pulmonar reduzindo até cerca de

50% dos valores obtidos antes da cirurgia. A paresia diafragmática é descrita como

a principal determinante desta alteração, porém outros fatores estão associados à

gênese da diminuição dos valores pulmonares, como a administração de drogas

anestésicas e a própria anestesia, a manipulação visceral, a incisão da parede

abdominal, o uso de medicamentos analgésicos e o receio por parte do paciente em

danificar a cirurgia faz com que haja uma redução na expansibilidade torácica e / ou

expirações forçadas e manobras de alto fluxo (GRAF et al., 2006. ASSUMPÇÃO,

2012). Outro fator que pode influenciar diretamente no sistema respiratório é a dor,

causando prejuízo na função pulmonar em decorrência da redução da efetividade da

tosse, tornando a respiração superficial e favorecendo o desenvolvimento de áreas

atelectasias (PAICE et al., 1991).

23

Esta mobilidade diafragmática vem sendo avaliada por imagens

ultrassonográficas através do uso de transdutores de ultrassom posicionados na

região subcostal direita, com incidência perpendicular ao eixo crânio-caudal, na

direção da veia cava inferior, obtendo-se desta forma uma visão direta e em tempo

real da cúpula diafragmática, sendo possível a análise dos movimentos e variação

de espessura deste músculo (YAMAGUTI et al., 2007).

Uma maneira de avaliar o sistema toracoabdominal como um todo é através

da pletismografia optoeletrônica (POE). Esta é considerada como um método

inovador e acurado de mensuração não invasiva do volume da caixa torácica, capaz

de avaliar ciclo a ciclo, de forma tridimensional e em tempo real, os volumes

pulmonares absolutos e suas variações nos três compartimentos que compõem a

parede torácica: caixa torácica superior, caixa torácica inferior (região diafragmática)

e compartimento abdominal. A POE permite mensurar a distribuição

tricompartimental do volume toracoabdominal e a mobilidade da caixa torácica em

várias condições clínicas (PAREIRA et al., 2012).

Desta forma, a análise ultrassonográfica do diafragma e pletismográfica da

variação do volume da caixa torácica vêm sendo realizadas em várias situações

clínicas como: pneumopatias, cardiopatias e doenças neuromusculares, seja como

avaliação fisiológica ou comparando a eficácia de tratamentos (PAREIRA et al.,

2012). Entretanto não foram encontrados na literatura de várias bases de dados

(LILACS, MEDLINE, SCIELO e PUBMED, no período de 2000 a 2016), estes tipos

de análises no campo da cirurgia plástica abdominal.

Outros tipos de avaliação funcional para o sistema respiratório na população em

estudo são através da mensuração da força muscular respiratória, bem como a

função pulmonar, pois as mesmas podem apresentar-se reduzidas tanto no pré-

operatório quanto no pós-operatório de diversas cirurgias abdominais (REZAIGUIA &

JAYR, 1996; MARCHAND, 2005). Portanto, a avaliação global do sistema

respiratório se faz necessária para uma identificação precoce de fatores de risco que

possam levar à complicações no pós-operatório de cirurgias deste tipo (ROE, 1960;

REZAIGUIA & JAYR, 1996; FILARDO et al., 2002), uma vez que o ato cirúrgico

pode determinar alterações pulmonares, justificando a necessidade de propor

condutas fisioterapêuticas para minimizar ou tratar essas disfunções (TERCAN et al.,

2002; NETSCHER et al., 2011)

24

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Evolução da cirurgia plástica abdominal

Vivemos diante de uma sociedade onde a aparência física é cultivada como

um atributo desejável por todos aqueles que almejam atingir o padrão “dito” beleza.

Este, por sua vez, pode variar de acordo com o momento religioso, político e social

em diferentes épocas e encontra-se sujeito a modismo regional. Por outro lado,

devemos levar em consideração o aspecto funcional devido a sua relevância, uma

vez que, pode ocasionar dificuldades, limitando atividades de vida diária e

interferindo nos relacionamentos sociais (ALEXANDRE, 2009).

A cirurgia plástica sofreu um avanço considerável nas últimas décadas,

lançando mão de técnicas que deixam o mínimo possível de cicatrizes aparentes e

cujos resultados podem ser visualizados antecipadamente com melhor precisão. As

primeiras dermolipectomias do abdome eram associadas às cirurgias corretivas de

extensas hérnias umbilicais, agindo como um facilitador para a correção do defeito

da parede abdominal e vêm sendo realizadas há mais de um século (AMORIM

FILHO & AMORIM, 2012). Nesse tempo, diversos autores descreveram suas

técnicas referentes à abdominoplastia e apresentaram suas variações táticas, as

quais estão dispostas no Quadro 1 (ALEXANDRE, 2009; AMORIM FILHO &

AMORIM, 2012; .AVELAR, 2006; PSILLAKIS, 1978).

3.2 Classificação das deformidades do abdome

Ao longo do tempo foram propostas várias classificações a fim de determinar

o diagnóstico e o tratamento das diversas deformidades abdominais. BOZOLA &

PSILLAKIS (1988) destacaram cinco níveis de deformidades, classificando o

abdome de acordo com a flacidez de pele, a diástase muscular e a quantidade de

gordura encontradas e propondo para cada nível um tipo específico de tratamento

(Quadro 2).

MATARASSO (1991) apresentou um sistema de classificação de quatro

categorias, baseado na avaliação cutânea, tecido gorduroso e sistema músculo-

aponeurótico (Quadro 3).

25

Quadro 1 – Histórico das cirurgias plásticas abdominais.

Autor Ano Técnica Cirúrgica

Kelly 1899 Realizou primeira ressecção elíptica horizontal com pele, tecido celular subcutâneo e cicatriz umbilical.

Jolly 1911 Aventou excisão elíptica baixa.

Babcock 1916 Reportou, em primeira mão, uma técnica vertical a fim de tratar o excesso de tecido dermogorduroso.

Somalo 1940 Descreveu a ressecção em cinturão e, provavelmente, foi o primeiro a utilizar o termo dermolipectomia abdominal.

Thorek 1942 Realizou ressecção da gordura epigástrica, dando origem à dermolipectomia invertida.

Vernon 1957 Foi o primeiro a detalhar a transposição do umbigo através de uma excisão horizontal semelhante à descrita alguns anos atrás por Thorek, todavia, com limitado descolamento cutâneo e de tecido gorduroso da porção superior do abdome com circuncisão e transposição da cicatriz umbilical.

Gonzalez-Ulloa 1960 Propôs ressecção circular com triângulo pubiano e sacro, transpondo a cicatriz umbilical e realizando pequeno descolamento supraumbilical, nomeado belt lipectomy.

Spadafora

1962 Realizou incisão horizontal sinusoidal, mantendo os mesmos princípios da transposição umbilical e amplo deslocamento, porém as cicatrizes ficavam muito acima das espinhas ilíacas lateralmente.

Callia 1965 Realizou incisão sinusoidal sobre o púbis semelhante à técnica de Spadafora em 1962, porém com cicatrizes mais baixas e prolongamentos laterais. Esta técnica passou a ser usada pela maioria dos cirurgiões plásticos.

Pitanguy 1967 Suscitou incisões horizontais baixas, próxima aos pelos pubianos, com cicatriz final lateralmente de forma descendente.

Grazer 1973 Descreveu pela primeira vez a denominada incisão na linha do biquíni.

Regnault 1975 Apresentou a técnica de remoção do retalho inferior em W, preconizando o acompanhamento das incisões laterais às pregas inguinais e a quebra da tração suprapúbica central do retalho.

Psillakis 1978 Realizou a sutura do músculo grande oblíquo na fáscia do músculo reto abdominal para solucionar a flacidez músculo-aponeurótica.

Illouz 1980 Apresentou o advento da lipoaspiração, revolucionando o tratamento do excesso adiposo em pacientes que não apresentavam flacidez cutânea.

Hakme & Wilkinson 1985 Introduziram a técnica de miniabdominoplastia, associando a técnica de lipoaspiração à abdominoplastia parcial.

Avelar 1985 Associou a lipoaspiração à abdominoplastia em pacientes com abdome protuso, adiposidade localizada supra e infraumbilical e flacidez muscular.

Matarasso 2000 Relatou sobre a associação da lipoaspiração à abdominoplastia de maneira a preservar o suprimento sanguíneo do retalho abdominal.

Saldanha et al. e

Avelar et al.

2001 Publicaram, em trabalhos paralelos, técnicas de abdominoplastias, sem deslocamento, introduzindo as técnicas de lipoabdominoplastia.

26

Quadro 2 – Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola & Psillakis (1988).

Nível Classificação Tratamento

I Sem excedente de pele, com gordura localizada no andar inferior do abdome, musculatura normal, sem diástase.

Lipoaspiração

II Pequeno ou médio excedente de pele infra-umbilical com panículo adiposo excessivo e mal distribuído.

Lipoaspiração, podendo ser retirado um fuso de pele suprapúbica, que varia de extensão e largura.

III Pequeno ou médio excedente de pele infra-umbilical e panículo adiposo com pequeno ou moderado excesso, com diástase moderada superior e inferior do abdome.

Lipoaspiração com retirada de fuso de pele e plicatura muscular na parte inferior do abdome, dependendo do grau de diástase.

IV Excesso de pele e tecido adiposo e diástase de toda a extensão da musculatura abdominal, com inserção alta do umbigo.

Dermolipectomia.

V Excesso de pele acentuado no andar superior e inferior do abdome, excesso de tecido adiposo e diástase dos músculos retos e ou oblíquos.

Dermolipectomia com plicatura muscular.

Quadro 3 - Classificação das deformidades abdominais, segundo Matarasso (1991).

Categoria Classificação Tratamento

I Mínima flacidez cutânea e músculo-aponeurótico.

Lipoaspiração

II Discreta flacidez cutânea e músculo-aponeurótico no abdome inferior

Miniabdominoplastia com plicatura da lâmina anterior da bainha dos músculos retos abdominais, da sínfise púbica ao umbigo.

III Moderada flacidez cutânea e músculo-aponeurótico no abdome superior e inferior

Abdominoplastia modificada com secção do pedículo do umbigo e nova fixação do mesmo e plicatura dos músculos retos e oblíquos externos.

IV Severa flacidez cutânea e moderada ou severa flacidez músculo-aponeurótica.

Abdominoplastia com plicatura dos músculos retos, desde o processo xifoide até a sínfise púbica.

NAHAS (2001a), baseando-se no tecido celular subcutâneo e na deformidade

cutânea da parede abdominal, propôs inicialmente uma classificação em quatro

tipos: 0, I, II e III, conforme descrito no Quadro 4.

Em nova classificação proposta baseada no sistema músculo-aponeurótico,

NAHAS (2001b) indicou tratamento de forma específica para cada tipo de

deformidade encontrada (Quadro 5).

Anos mais tarde, BOZOLA (2010) propôs novas maneiras de tratamento

referente a cada grupo de sua classificação apresentada em 1988, descrevendo a

utilização da Lipoaspiração através da técnica de vibrolipoaspiração em associação

às ressecções de pele e correção das deformidades músculo-aponeuróticas (Quadro

6).

27

Quadro 4 - Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001a).

Tipo Classificação Tratamento

0 Excesso de tecido adiposo na região abdominal, com pequeno ou sem excesso cutâneo.

Lipoaspiração

I Discreto excesso cutâneo e posicionamento alto do umbigo.

Ressecção de pele suprapúbica, correção da diástase muscular e flutuação do umbigo de um a dois centímetros, inferiormente a sua posição original.

II Discreto excesso cutâneo e umbigo em posição normal ou moderado excesso de pele e umbigo alto ou normal.

Ressecção suprapúbica do retalho dermogorduroso dois a três centímetros acima dos pelos pubianos e remoção do tecido gorduroso abaixo da fáscia de Scarpa.

III Severo excesso cutâneo e umbigo em posição normal ou alta.

Ressecção fusiforme de pele e subcutâneo do umbigo até a região suprapúbica (abdominoplastia convencional).

Quadro 5 - Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001b).

Tipo Classificação Tratamento

A Diástase dos músculos retos, com definição da cintura.

Plicatura longitudinal da lâmina anterior da bainha dos músculos retos do abdome.

B Diástase dos músculos retos e flacidez das áreas laterais e infra-umbilical.

Plicatura longitudinal da lâmina anterior da bainha dos músculos retos abdominais e plicatura em “L”da aponeurose dos músculos oblíquos externos.

C Inserção lateral congênita dos músculos retos nas margens costais e associação com hérnias umbilical e epigástrica.

Liberação e descolamento do músculo reto abdominal da lâmina anterior de sua bainha.

D Diástase dos músculos retos do abdome em associação à cintura pouco definida.

Plicatura da lâmina anterior da bainha dos músculos retos abdominais e avanço dos músculos oblíquos externos.

Quadro 6 – Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola (2010).

Grupo Classificação Tratamento

I Sem flacidez de pele ou do sistema músculo-aponeurótico.

Lipoaspiração

II Bom tônus muscular, implantação normal do umbigo e excesso cutâneo infraumbilical.

Lipoaspiração com ressecção de fuso de pele.

III Excesso cutâneo infraumbilical, implantação normal do umbigo e diástase dos músculos oblíquos externos.

Lipoaspiração com retirada de fuso de pele e plicatura da aponeurose dos músculos oblíquos externos.

IV Pouco ou médio excesso cutâneo supra e infraumbilical, implantação alta do umbigo e diástase dos músculos retos abdominais.

Lipoaspiração, plicatura mediana dos retos do abdome, desinserção do umbigo e reinserção um pouco abaixo e ressecção cutânea.

V Excesso cutâneo supra e infraumbilical, implantação baixa do umbigo e diástase dos músculos retos abdominais associada ou não à diástase dos músculos oblíquos externos.

Lipoaspiração, ressecção de pele do púbis ao umbigo, correção da diástase muscular e transposição do umbigo.

28

3.3 Diástase e plicatura do plano músculo-aponeurótico

A abdominoplastia é o procedimento cirúrgico estético que, além de corrigir o

excesso de pele e tecido celular subcutâneo, visa o tratamento das deformidades no

plano músculo-aponeurótico. A diástase dos músculos retos abdominais é a

deformidade músculo-aponeurótica mais comum e caracteriza-se pelo afastamento

dos músculos retos com consequente alargamento da linha alba (BEER et al., 2009).

Este alargamento pode ser mensurado através do exame de ultrassonografia

(MENDES et al., 2007), sendo considerado em parâmetros normais se as medidas

obtidas forem menor que 15 mm na altura do apêndice xifoide, até 22 mm

aproximadamente 3 cm acima da cicatriz umbilical e até 16 mm cerca de 2 cm

abaixo do umbigo (BEER et al., 2009).

De acordo com NAHAS (2001b), a plicatura vertical da lâmina anterior da

bainha dos músculos retos é a opção cirúrgica corretiva mais utilizada. Diversas

técnicas de plicatura para correção da frouxidão músculo-aponeurótica são relatadas

na literatura, objetivando a melhora do contorno abdominal (Quadro 7).

Quadro 7 – Técnicas de plicaturas descritas na literatura.

Autor Ano Técnica de Plicatura

MARQUES 1996 Retrataram a plicatura semilunar paramediana bilateral, visando a redução da circunferência abdominal e manutenção da naturalidade do contorno entre os músculos retos.

ABRAMO 1999 Preconizaram plicatura em “H”, resultante das suturas horizontais e verticais.

NAHAS 2001b Relatou para o tratamento da diástase dos retos e frouxidão das aponeuroses laterais e infraumbilicais, a associação de plicatura vertical mediana com plicaturas laterais longitudinais e transversais, em “L”, da aponeurose dos músculos oblíquos externos.

CADERNAS RESTREPO & MUNOZ AHMED

2002 Preconizaram a plicatura semilunar horizontal única no tratamento da frouxidão vertical.

YOUSIF et al. 2004 Propuseram plicaturas transversais em associação às plicaturas longitudinal mediana e semilunares paramedianas, com objetivo de tratar a distensão e frouxidão aponeurótica horizontal e vertical.

SOZER & AGULLO

2006 Aventaram plicatura com múltiplas suturas longitudinais para diminuir a circunferência abdominal.

ONEAL et al. 2011 Propuseram como tratamento da dor lombar crônica sem presença de patologias osteoarticulares, uma plicatura vertical ampla com linhas de sutura fixadas nas bordas externas dos músculos retos abdominais.

29

Existem vários tipos de suturas para as distintas técnicas de plicatura

músculo-aponeurótica. Os pontos podem ser contínuos: simples ou ancorados

(MOMENI et al., 2009), ou separados: simples, invertido, em formato de “8”, em

formato de “X”, triangular, entre outros (CHIA et al., 2011; DOMERGUE et al., 2006;

MATARASSO, 1991; SHERMAK, 2012; LE LOUARN & PASCAL, 2000; FERREIRA

et al., 2001). Para a realização da sutura, existem múltiplos tipos de materiais que

são utilizados, entre eles estão os fios absorvíveis (NAHAS et al., 2011; BRAUMAN,

2008), os fios inabsorvíveis (YOUSIF et al., 2004; PERSICHETI et al., 2005) e os

grampos cirúrgicos (JANSEN et al., 1996).

A tensão provocada pela correção da diástase muscular através da plicatura

da bainha externa dos músculos retos abdominais pode aumentar a pressão intra-

abdominal, porém outros fatores implicam significativamente para este aumento

como, por exemplo, a posição do leito, a colocação da cinta e a anestesia geral

(HUANG et al., 2007)

NAHAS & FERREIRA (2010) ratificaram que deve existir a correção da

camada músculo-aponeurótica durante a abdominoplastia e que esta correção varia

de acordo com a deformidade apresentada por cada indivíduo. A plicatura do

músculo reto abdominal é realizada, podendo ser associada à plicatura da

aponeurose do músculo oblíquo externo com intuito de melhorar a definição da

cintura.

30

Figura 1. A) Diástase dos músculos retos abdominais; B) Plicatura da dos

músculos retos abdominais para correção da diástase. (Fonte: Acervo do

Hospital Agamenon Magalhães).

B

A

31

3.4 Princípios da Lipoabdominoplastia

A lipoabdominoplastia foi desenvolvida como uma opção estética e

funcionalmente segura através da associação da lipoaspiração com a

abdominoplastia total no mesmo procedimento cirúrgico, promovendo os benefícios

de ambas as técnicas. Foi resultante da observação clínica-cirúrgica, estudos

anatômicos de cadáveres e pesquisas científicas dos vasos perfurantes abdominais

(SALDANHA et al., 2003; TAYLOR et al., 1991).

A técnica baseia-se em três princípios: 1) lipoaspiração superficial e profunda,

aumentando a mobilidade do retalho abdominal; 2) estudo anatômico do suprimento

sanguíneo abdominal, permitindo a realização do descolamento seletivo (túnel),

preservando um maior número de vasos perfurantes de modo a manter um

adequado desse suprimento sanguíneo, reduzindo o trauma aos nervos sensitivos e

preservando o sistema linfático na região infraumbilical; 3) preservação da fáscia de

Scarpa (DI MARTINO et al., 2010).

Um estudo anatômico, histológico e radiológico realizado por WORSEG et al.

(1997), em 27 cadáveres, observou que a fáscia de Scarpa é uma estrutura única,

delgada, bem vascularizada, com margens anatômicas facilmente identificáveis e

que praticamente desaparece superiormente ao umbigo. Seu principal suprimento

de sangue é proveniente da artéria epigástrica superficial, dividindo a tela

subcutânea da parede abdominal em duas camadas: a camada superficial ou

areolar, composta por adipócitos pequenos e compactados entre si; a camada

profunda ou lamelar, composta de glóbulos regulares onde a maior quantidade de

gordura é encontrada nas lipodistrofias abdominais e, portanto, é a principal camada

a ser tratada (BOLIVAR DE SOUZA PINTO, 1996).

A preservação da fáscia de Scarpa e da adiposidade profunda do abdome

inferior é fundamental para acomodar o retalho superior, estando nessa região o

maior número de vasos linfáticos. FELMERER et al. (2002) através de um estudo

anatômico do abdome inferior, observaram uma extensa rede de vasos linfáticos

adjacentes à derme (sistema linfático superficial) e na adiposidade profunda à fáscia

de Scarpa (sistema linfático profundo), demonstrando que o sistema linfático

superficial dessa região drena para os linfonodos inguinais e que o sistema linfático

profundo (profundamente à fáscia de Scarpa) drena para os linfonodos ilíacos

profundos.

32

O fornecimento de sangue da parede abdominal anterior é proveniente dos

ramos perfurantes das artérias epigástricas superiores e inferiores e das artérias

epigástricas superficiais, circunflexas ilíacas superficiais, pudendas externas

superficiais, circunflexas ilíacas profundas, intercostais posteriores, subcostais, e

lombares (HESTER et al, 1984).

De acordo com Matarasso (1995), os ramos perfurantes das artérias

epigástricas superiores são preservados dando maior segurança ao procedimento,

além de prevenir uma das complicações mais temidas da associação das duas

técnicas que é a necrose. A redução nos índices de complicações em

lipoabdominoplastia deve-se ao descolamento reduzido do retalho abdominal e à

preservação da fáscia de Scarpa com sua gordura subjacente, permitindo a

integridade do sistema linfático profundo e, consequentemente, reduzindo os índices

de seroma. A lipoaspiração também promove um descolamento descontínuo,

mantendo as perfurantes vasculares, dando uma melhor mobilidade ao tecido,

podendo este ser avançado com menor tensão (RESTREPO & GUTIÉRREZ, 2004).

Figura 2. Abdominoplastia x Lipoabdominoplastia. A) Descolamento cirúrgico na abdominoplastia

convencional interrompe os perfuradores vasculares dos músculos retos; B) Lipoabdominoplastia

preserva os perfuradores vasculares dos músculos retos, mas permite um túnel relativamente

avascular na linha média para realizar a plicatura dos retos. As linhas tracejadas indicam as incisões,

estas são menores na lipoabdominoplastia. (Fonte: Plastic Surgery Third Edition 6 – Volume Set).

33

3.5 Complicações pós-operatórias da cirurgia plástica abdominal

A abdominoplastia está entre os procedimentos estéticos mais comumente

realizados (GABRIEL, GUPTA, FEEMAN, 2010), sendo a terceira cirurgia plástica

mais frequente no Brasil, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

e a quinta mais comum nos Estados Unidos, segundo dados da Sociedade

Americana de Cirurgia Plástica. Embora seja um procedimento popular com alto

grau de desenvolvimento técnico, a abdominoplastia não se encontra isenta de

complicações (FLOROS & DAVIS, 1991; HENSEL et al., 2001; NEAMAN &

HANSEN, 2007).

Tais complicações podem ser classificadas em maiores ou menores e, de

modo geral, relacionam-se às condições gerais do indivíduo, bem como à magnitude

do procedimento cirúrgico. Complicações maiores são todas aquelas que levam ao

aumento do tempo de internação e ou se faz necessária intervenção cirúrgica. Em

contrapartida, em complicações menores não há necessidade de retorno ao bloco

cirúrgico, sendo estas passíveis de tratamento ambulatorial (CHEPEHA et al., 2004).

De acordo com a literatura, as taxas de complicações inerentes a este tipo de

cirurgia são elevadas e variam em torno de 34 a 37,4% (FLOROS & DAVIS, 1991;

HENSEL et al., 2001; NEAMAN & HANSEN, 2007).

A formação do seroma ocupa o ranking das complicações mais frequentes

relatadas na literatura, seguido por complicação da ferida operatória e necrose de

retalho cutâneo (HAFEZI & NOUHI, 2002; VAN UCHELEN & WERKER, 2001;

CHAOUAT et al., 2000). Em estudo retrospectivo, NEAMAN & HANSEN (2007)

analisaram os índices de complicações em 206 pacientes submetidas à

abdominoplastia clássica e apontaram a formação do seroma com necessidade de

punção para esvaziamento como a mais comum das complicações, ocorrida em

17,4% dos casos. Além disso, demonstraram que há uma maior incidência de

seroma em pacientes com IMC ≥ 30 Kg/m2 (28,8%), quando comparados aos

pacientes com IMC na faixa de normalidade (11,4%).

MOMENI et al. (2009) observaram que complicações como formação de

hematoma, necrose umbilical, deiscência de feridas, deformidades de contorno e

cicatrizes anormais eram menos comum.

SALDANHA et al. (2011), em um estudo retrospectivo, compararam a

incidência de complicações entre a abdominoplastia clássica e a

34

lipoabdominoplastia. Foi avaliado um total de 1115 cirurgias, sendo 494

abdominoplastias tradicionais ocorridas entre os anos 1979 e 2000, 630

lipoabdominoplastias entre 2000 e 2010 e, apenas uma abdominoplastia clássica

pós-cirurgia bariátrica no ano de 2000. Ocorreu decréscimo significativo na

incidência das seguintes complicações: seroma, epiteliólise, deiscência da sutura e

necrose do retalho abdominal em pacientes submetidas à lipoabdominoplastia.

Concluiu que, devido à diminuição da área do descolamento do retalho e

preservação dos vasos perfurantes do abdome que são responsáveis por 80% do

suprimento de sangue nesta região, a lipoabdominoplastia representa uma opção

viável e segura na correção de deformidades estéticas e funcionais do abdome.

3.6 Complicações respiratórias da cirurgia plástica abdominal

As abdominoplastias são procedimentos frequentemente realizados com

baixo índice de morbidade e mortalidade. Em uma pesquisa realizada avaliando

mais de 25000 abdominoplastias, foi relatado um índice de mortalidade de 0,04%,

sendo o tromboembolismo pulmonar a maior causa de morte (HESTER et al., 1989;

TEIMOURIAN & ROGERS, 1989).

O ato cirúrgico pode ser responsável por várias alterações pulmonares como

redução de volumes e capacidades pulmonares, atelectasias, choque hipovolêmico,

tromboembolismo, edema pulmonar e insuficiência respiratória, podendo interferir de

maneira negativa na reparação tecidual, devido a fatores secundários associados

que causam hipoxemia e hipóxia tissular (TERCAN et al., 2002; NETSCHER et al.,

2011).

Doença pulmonar crônica, comorbidade e tempo de cirurgia superior a 3,5

horas são os três principais fatores de risco clínicos para complicações pulmonares

pós-cirurgia abdominal. Pacientes que apresentam tais fatores de risco tem três

vezes mais chances de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias

quando comparados àqueles que não os possuem (PEREIRA et al., 1999).

As complicações pulmonares, em sua maioria, são decorrentes da função

ineficaz da musculatura respiratória, incluindo os músculos abdominais, alteração da

mecânica respiratória, redução da expansibilidade pulmonar e pelo temor a dor

(HELENE JUNIOR et al., 2006).

35

Um valioso parâmetro para prever possíveis complicações pulmonares pós-

cirúrgicas é a análise da capacidade vital forçada (CVF) na fase pré-operatória que,

em sujeitos saudáveis, assemelha-se ao valor da capacidade vital (CV) e é utilizado

para determinar, predominantemente, um padrão restritivo de disfunção respiratória,

podendo resultar numa disfunção de músculos respiratórios (GIBSON, 1999).

O aumento da pressão intra-abdominal em decorrência da plicatura da

aponeurose é uma complicação secundária do procedimento cirúrgico e está

relacionado ao aumento da morbidade pulmonar no período pós-operatório

(TERCAN et al., 2002). Além disso, alterações da função respiratória podem ser

resultado da posição semi-sentada necessária no pós operatório, bem como do uso

de bandagens apertadas (MORTON & BAKER, 1978; PALMOM et al., 1998;

MARTINS et al., 1980).

3.7 Cinta elástica abdominal e suas implicações respiratórias

Por vários anos as faixas abdominais foram utilizadas em lesados medulares

com objetivo de melhorar a sustentação do conteúdo abdominal através da redução

da complacência abdominal, possibilitando ao diafragma assumir uma posição de

repouso próximo à normalidade em postura ortostática. As faixas abdominais

assumiram também a função de promover melhor sustentação do conteúdo

abdominal em casos de fraqueza dos músculos abdominais com consequente

evisceração das alças intestinais da cavidade abdominal (PRYOR, 2002).

Durante investigação do efeito das faixas abdominais em pacientes

tetraplégicos, Goldman et al. (1996) concluíram que houve uma tendência ao

aumento dos volumes pulmonares quando os pacientes assumiam postura sentada

(PRYOR, 2002).

Um estudo realizado com pacientes portadores de distrofia muscular relatou

que a faixa abdominal incrementou a expansibilidade da caixa torácica e os volumes

pulmonares (PEREZ, 1996).

Observou-se melhora da mecânica respiratória durante a utilização da faixa

compressiva em paciente com hérnia abdominal, otimizando a sincronia tóraco-

abdominal, uma vez que há melhora do suporte abdominal, melhorando a excursão

diafragmática e a ventilação alveolar (PETERSEN, 2003).

36

Avaliando-se os efeitos da cinta elástica abdominal sobre a função

respiratória de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, MIRANDA et al. (2012)

concluíram que a cinta elástica não interfere na função pulmonar e na força

respiratória, como também não reduz a dor no período pós-operatório, apenas

oferece confiança para sua recuperação.

Em cirurgias plásticas abdominais é bastante comum o uso das cintas

elásticas com o objetivo de moldar a pele ao novo contorno corporal, evitar edemas

e ajudar a manter a postura ereta, a fim de evitar formação de coleções líquidas

subcutâneas conhecidas como seroma. Porém seu uso baseia-se apenas na prática

clínica dos cirurgiões plásticos, não sendo encontrado na literatura até o momento

estudos que evidenciem os efeitos da cinta elástica abdominal sobre o sistema

respiratório.

3.8 Mensuração da Mobilidade Diafragmática

O diafragma é o principal músculo inspiratório, sendo responsável por 70 a

80% da ventilação. Divide-se em hemidiafragma direito e esquerdo e durante a

respiração basal em indivíduos saudáveis, se contrai de maneira coordenada,

forçando para baixo e para frente o conteúdo abdominal, funcionando como um

“pistão mecânico”, aumentando, consequentemente, o diâmetro cefalocaudal do

tórax (AIRES, 1999; REID & DECHMAN, 1995; POLLE et al., 1997). É essencial que

haja o movimento completo do diafragma para que se possa atingir uma boa

mecânica pulmonar, o que exige uma relação comprimento-tensão ideal e eficiente

interação entre a musculatura abdominal e o diafragma (REID & DECHMAN, 1995).

A avaliação específica do grau de encurtamento do músculo diafragma pode

ser realizada por meio da quantificação da mobilidade diafragmática no complexo

toracoabdominal, levando-se em consideração que, quanto maior a mobilidade do

diafragma maior será a variação do encurtamento muscular como resultado da sua

contração (GOTTESMAN & MCCOOL, 1997).

Em indivíduos saudáveis, foram observadas mudanças no padrão de

movimento do diafragma durante ventilação mecânica com pressão positiva e ou

durante respiração espontânea em posturas alternadas, sendo constatado que,

quando em ventilação mecânica, a mobilidade diafragmática torna-se maior em

37

zonas não dependentes e que o inverso ocorre durante a respiração espontânea,

uma vez que a força de oposição ao deslocamento diafragmático tende a ser maior

nas zonas dependentes (KRAYER et al, 1989).

Vários métodos por imagem têm sido usados ao longo do tempo para avaliar

a mobilidade do músculo diafragma, tais como a fluoroscopia, a tomografia axial

computadorizada, a ressonância nuclear magnética e a ultrassonografia. A

fluoroscopia, tida como padrão ouro de avaliação, foi considerada como sendo o

método mais confiável na avaliação quantitativa da amplitude de movimento crânio-

caudal do diafragma durante a respiração espontânea (VERSCHAKELEN et al,

1989), porém apresenta algumas desvantagens que devem ser consideradas:

exposição à radiação, necessidade de cálculos corretivos devido à divergências nos

raios-x e impossibilidade de obtenção de informação nas três dimensões do

movimento diafragmático (GIERADA et al, 1998).

TOLEDO et al. (2003) desenvolveram e validaram um método considerado

simples e prático de ultrassom para avaliar, de maneira indireta, a mobilidade do

hemidiafragma direito através do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da

veia porta intra-hepática, levando-se em consideração que o fígado é um órgão

parenquimatoso que sofre sutis mudanças em sua forma, possuindo mobilidade

semelhante ao hemidiafragma direito durante respiração espontânea.

Em estudo recente, GRAMS et al. (2014) avaliaram a reprodutibilidade da

ultrassonografia através do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia

porta como método de avaliação indireto da mobilidade do hemidiafragma direito em

indivíduos jovens saudáveis e provaram ser este um método reprodutível para

quantificar a mobilidade diafragmática nessa população.

Vários estudos sugerem que a função diafragmática prejudicada é tida como

fator determinante na patogênese da disfunção pulmonar pós-operatória (FORD et

al, 1983; CHUTER et al, 1989; SIMONNEAU et al, 1983; DUREUIL et al, 1985;

MANKIKIAN et al, 1988).

Dessa forma, a ultrassonografia tem sido considerada uma promissora

ferramenta de avaliação para visualização da função diafragmática, devido a sua

simplicidade, reprodutibilidade e portabilidade, além de não oferecer risco de

exposição à radiação ionizante e quantificar diretamente o movimento diafragmático.

38

3.9 Pletismografia optoeletônica e movimento toracoabdominal

Historicamente, a pletismografia por indutância elétrica foi o primeiro método

utilizado para o estudo do movimento do compartimento toracoabdominal,

referenciado por MILLEDGE et al. (1977), e tinham como objetivo avaliar em tempo

real os volumes pulmonares, o padrão respiratório, o movimento toracoabdominal,

bem como medir a assincronia entre estes compartimentos em adultos, crianças

saudáveis e pessoas com doenças pulmonares (FERRIGNO & PEDOTTI, 1985).

Embora a pletismografia por indutância elétrica tenha apresentado avanços

ao logo do tempo, basear o cálculo do volume do compartimento torácico em apenas

dois graus de liberdade de movimento ântero-posterior e látero-lateral não traz

precisão nas medidas das modificações que ocorrem durante a respiração em

decorrências das mais diversas interações entre o gradil costal, músculos

inspiratórios e expiratórios e parênquima pulmonar. O sistema toracoabdominal

apresenta características anatômicas e fisiológicas distintas, sendo influenciadas por

forças musculares e elásticas, com infinito grau de liberdade. Desse modo, para

suprir a limitação da pletismografia de indutância, um novo método para análise da

variação de volumes pulmonares foi desenvolvido e denominado pletismografia

optoeletrônica (POE) (ALIVERTI, 2003).

A POE é um sistema validado e acurado de análise do movimento respiratório

capaz de detectar pequenos movimentos da parede torácica e seus compartimentos

de maneira precisa. Baseia-se num analisador automático de movimento, capaz de

detectar os marcadores reflexivos posicionados sobre a pele do indivíduo através de

câmeras de TV sincronizadas à emissores de luz infravermelha. Estas operam mais

de 100 imagens por segundo e são sincronizadas com diodos axiais que emitem luz

infravermelha, permitindo a visualização em tempo real de cada cena a ser

analisada, através de um algoritmo especial que reconhece os marcadores

correspondentes a um modelo pré-determinado que calcula as coordenadas 3D de

cada marcador posicionado, determinando o volume fechado de qualquer superfície

da parede torácica (ALLIVERTI & PEDOTTI, 2003; ROMAGNOLI et al., 2008).

Considerando modelos geométricos (superfície fechadas) como peças de

uma superfície cilíndrica total, a POE permite obter não só a variação de volumes da

caixa torácica, como também dos seus outros compartimentos, contribuindo para

39

obtenção da variação de volume total (ALIVERTI et al., 2001). No modelo

geométrico incialmente descrito por KONNO & MEAD (1967) do qual a POE se

utiliza, a caixa torácica é dividida em três compartimentos: gradil costal pulmonar

(RCp), gradil costal abdominal (RCa) e abdome (AB). Levando-se em consideração

que as áreas de aposição do pulmão e o diafragma com as costelas (RCp e RCa,

respectivamente) estão expostas a diferenças de pressão em suas superfícies

durante a inspiração, que o diafragma age de forma direta na RCa e que os

músculos da inspiração, exceto os músculos diafragmáticos, atuam em sua maioria

na RCp, esta configuração parece ser a mais adequada para estudar a cinemática

da caixa torácica na maioria das condições, inclusive durante o exercício. Existe

também a possiblidade de configurar a análise da parede torácica por hemitórax,

resultando assim em uma análise de seis compartimentos distintos que inclui as

subdivisões de cada compartimento acima citado em lado direito e esquerdo

(LANINI et al., 2003; BRANDÃO et al., 2012; LIMA et al., 2013).

A POE mede com precisão, além das variáveis do padrão respiratório de

tempo e volume, as variações do volume operacional, volumes inspiratório e

expiratório final, bem como sua distribuição nos diferentes compartimentos do tórax

(CALLA et al., 1996). Parece ser um método adequado na mensuração do volume

expiratório final da caixa torácica (EEVcw), embora não forneça o volume da caixa

torácica total sem que os volumes compartimentais sejam apresentados (ALIVERTI

& PEDOTTI, 2003).

A POE tem sido empregada em diferentes situações fisiológicas e clínicas,

sendo considerado um método seguro, não invasivo, sem a necessidade de

utilização de interfaces como bocais ou máscaras, permitindo a análise em

condições dinâmicas como caminhar ou andar de bicicleta e também uma resposta

de alta frequência, a fim de descrever com precisão os fenômenos rápidos

(ROMAGNOLI et al., 2008; PARREIRA et al., 2012). Uma das vantagens da POE é a

possibilidade de estudar a sincronia dos distintos compartimentos durante a

respiração. Além disso, é um método preciso e eficaz para estimar as variações e

medições respiração por respiração, apesar de não determinar o volume pulmonar

absoluto (ALIVERTI & PEDOTTI, 2003).

40

3.10 Função pulmonar no pré e pós-operatório de abdominoplastia

A espirometria é um método de estudo da função pulmonar que auxilia na

prevenção e diagnóstico de sintomas respiratórios gerais ou limitação aos esforços,

na avaliação longitudinal dos pacientes, na classificação da gravidade e mesmo

como índice prognóstico de diversas doenças respiratórias, além de fazer parte do

manejo pré-operatório e avaliação de capacidade funcional (TRINDADE et al, 2015).

Avalia de forma precisa os volumes, fluxos e capacidades pulmonares, através das

medidas de ar que entram e saem do nosso pulmão, podendo ser realizado durante

a respiração lenta ou manobras expiratórias forçadas. Embora os valores obtidos

possam ser comparados a valores previstos de normalidade para determinada

população, sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e

epidemiológicos (ATS, 1991; HEBER, 1991).

Dentre os muitos parâmetros avaliados pelo teste, os mais utilizados por

estudos que avaliaram a função pulmonar no pré-operatório e pós-operatório de

cirurgias de abdominoplastia são a capacidade vital forçada (CVF), volume

expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a relação VEF1/CVF e o pico de

fluxo expiratório (PFE) (TERCAN et al, 2002; HELENE JR. et al, 2005; PERIN et al,

2008; RODRIGUES et al, 2013) .

Denomina-se CVF o volume de ar eliminado durante manobra expiratória

forçada, desde a capacidade pulmonar total (CPT) até o volume residual (VR). Esta

medida representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir do

ponto de máxima inspiração. É considerado o teste de função pulmonar mais

importante, pois, através dela, são avaliados diversos parâmetros. Além disso, por

esta curva definir um limite para o fluxo, ela é altamente reprodutível num dado

indivíduo e, mais importante, o fluxo máximo é sensível na maioria das doenças

comuns que afetam os pulmões (PEREIRA, 2002).

O VEF1 representa a quantidade de ar exalado no primeiro segundo durante a

manobra de CVF. Mesmo sendo totalmente dependente do esforço do paciente, é

considerado um teste reprodutível, além de ser uma das variáveis mais úteis

clinicamente (PEREIRA, 2002; TRINDADE et al, 2015). A razão entre essas duas

variáveis é conhecida como relação VEF1/CVF e é considerada útil no diagnóstico

de doenças obstrutivas (TRINDADE et al, 2015)

O PFE reflete o fluxo máximo de ar durante a manobra de CVF e é uma

medida bastante útil de função pulmonar, já que possui dependência com o esforço,

41

tornando esta medida um bom indicador da colaboração na fase inicial da expiração.

Busca avaliar obstrução ao fluxo aéreo, porém valores reduzidos podem indicar

restrições por redução do volume pulmonar (PEREIRA, 2002; TRINDADE et al,

2015).

Desse modo, a utilização do teste de função pulmonar no pré-operatório de

cirurgia abdominal é de extrema importância para detectar possíveis riscos

cirúrgicos. O resultado terapêutico deve ser medido também através da avaliação

funcional tanto em procedimentos cirúrgicos quanto clínicos, pois, em conjunto com

os dados clínicos, reflete de maneira objetiva a recuperação do paciente (SILVA et

al, 2005).

3.11 Força muscular respiratória

Define-se força muscular respiratória como a pressão máxima mensurada ao

nível da boca, atribuída a um esforço muscular suficiente para produzir um gradiente

pressórico (LEITH E BRADLEY, 1976; SHAFFER, 1981). De acordo com Ramos

(2000), a forca muscular é a capacidade de exercer tensão contra uma resistência,

sendo esta variável dependente de fatores mecânicos, fisiológicos e psicológicos

para a sua exata mensuração.

A manovacuometria é um método simples, barato e não invasivo e reflete as

medidas da pressão inspiratória máxima (PiMax) e a pressão expiratória máxima

(PeMax) (BLACK & HYATT, 1969; CAMELO, 1985). Ambas são consideradas

estimativas reais da força muscular inspiratória e expiratória, respectivamente. O

método mais comumente utilizado para medir a PiMax baseia-se na oclusão do fluxo

de ar após uma expiração forçada seguida de uma inspiração máxima, a partir do

volume residual, sendo considerado o maior valor de três medidas consecutivas

(MONTEIRO et al., 2004). A mensuração da PeMax segue os mesmos critérios de

medida, porém é realizada à partir de capacidade pulmonar total.

Contudo, as medições das pressões respiratórias máximas dependem do

grau de compreensão das manobras a serem executadas, bem como da vontade do

indivíduo em cooperar e realizar movimentos e esforços respiratórios realmente

máximos. As PiMax e PeMax quando reduzidas, podem ser indicativo de fraqueza da

musculatura respiratória, desvantagem mecânica, comprometimento na endurance

42

respiratória, ineficácia da tosse e consequente dificuldade na mobilização e

expectoração de secreções pulmonares(SOUZA, 2002).

Em pós-operatório de abdominoplastias com plicatura da aponeurose dos

músculos retos abdominais, estudos evidenciam redução significativa na força dos

músculos inspiratórios e expiratórios (FORGIARINI JUNIOR et al., 2007; GRAMS et

al., 2012; RIBEIRO, 2007). Todavia, em cirurgia de lipoabdominoplastia não foi

encontrado, até o momento, nenhum estudo que propusesse uma metodologia

voltada para esse âmbito.

43

4 JUSTIFICATIVA

A cirurgia plástica sofreu um avanço considerável nas últimas décadas,

minimizando as complicações associadas ao procedimento cirúrgico, permitindo a

visualização dos resultados de maneira rápida e precisa. Estudos apontam que a

incidência de cirurgias plásticas no Brasil vem numa crescente, ocupando o segundo

lugar no ranking dos países que mais realizam este tipo de procedimento e que

dentre as mais procuradas estão as cirurgias de lipoaspiração e abdominoplastia.

Apesar do elevado grau de desenvolvimento técnico, algumas complicações

inerentes à cirurgia plástica são descritas, como exemplo seromas, edemas,

equimoses e cicatrização patológicas. Porém poucos estudos se preocupam em

investigar as complicações respiratórias que poderiam estar associadas ao

procedimento cirúrgico, estas podem implicar em casos de morbidade e mortalidade.

Teoricamente, pode-se sugerir que a descompensação respiratória pode

ocorrer em decorrência da redução da reserva respiratória ocasionada pelo aumento

da pressão intra-abdominal provocado pela plicatura da aponeurose dos músculos

retos abdominais, diminuindo o volume intra-abdominal e, consequentemente, a

mobilidade diafragmática. Além disso, a posição semi-fletida necessária no pós-

operatório e o uso de bandagens apertadas podem resultar em alterações da função

respiratória.

O uso das cintas elásticas com o objetivo de moldar a pele ao novo contorno

corporal, evitar edemas e ajudar a manter a postura ereta, a fim de evitar formação

de coleções líquidas subcutâneas conhecidas como seroma é bastante comum em

pacientes submetidas à cirurgia plástica abdominal. Porém seu uso baseia-se

apenas na prática clínica dos cirurgiões plásticos.

Até o momento, não foram encontrados nas bases de dados pesquisadas

estudos controlados que avaliassem a mobilidade diafragmática, a distribuição

tricompartimental dos volumes pulmonares, a força muscular e a função pulmonar

em indivíduos submetidos à lipoabdominoplastia. Também não foram encontrados

estudos que evidenciem os efeitos da cinta elástica abdominal sobre o sistema

respiratório.

Atualmente a abordagem fisioterapêutica pós-cirúrgica da lipoaspiração e da

abdominoplastia é voltada para o campo da Fisioterapia Dermatofuncional, estando

44

o profissional fisioterapeuta, em sua maioria, limitado ao papel de reabilitação da

função da pele.

Desta forma, torna-se fundamental uma avaliação clínica e funcional precoce

da musculatura referente à respiração, buscando direcionar um tratamento mais

eficaz, seja no âmbito da prevenção de complicações no pós-cirúrgico, ou na

diminuição de disfunções do sistema respiratório, o que pode acarretar em menor

tempo de internação e menores gastos com a saúde em pacientes submetidas a

este tipo de procedimento.

45

5 HIPÓTESES

Os presentes estudos tiveram como hipóteses:

Estudo 1

I - Pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia apresentam diminuição

da mobilidade diafragmática e da função pulmonar no período pós-cirúrgico, quando

comparadas às condições prévias a cirurgia.

Estudo 2

I - Pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia apresentam mudanças no

padrão de distribuição do volume compartimental da caixa torácica e redução na

força dos músculos respiratórios no período pós-cirúrgico, quando comparadas às

condições prévias a cirurgia.

II – A cinta compressiva abdominal modifica a distribuição do volume dos

compartimentos da caixa torácica sem causar prejuízos à mecânica respiratória.

46

6 OBJETIVO

O presente estudo teve como objetivos:

6.1 Objetivo Geral do Estudo 1

Comparar a mobilidade diafragmática e a função pulmonar no período pré-

cirúrgico com o décimo dia pós-operatório (10° DPO) e o trigésimo dia pós-

operatório (30° DPO) de pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia.

6.1.2 Objetivos Específicos do Estudo 1

Correlacionar a mobilidade diafragmática com a função pulmonar em

mulheres submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia.

Verificar a intensidade da dor e da dispneia no pós-operatório de

lipoabdominoplastia.

6.2 Objetivo Geral do Estudo 2

Estudar o comportamento da distribuição tricompartimental do volume da

caixa torácica e da força muscular respiratória de pacientes submetidas à cirurgia de

lipoabdominoplastia no período pré-cirúrgico, no décimo dia pós-operatório (10°

DPO) e no trigésimo dia pós-operatório (30° DPO)

6.2.2 Objetivos do Estudo 2

Analisar a influência da cinta compressiva abdominal no 10° DPO de

pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia sobre:

O padrão de distribuição compartimental do volume da caixa torácica.

A força dos músculos inspiratórios e expiratórios.

47

7 MATERIAIS E MÉTODOS

As seguintes características metodológicas foram consideradas na execução

dos estudos apresentados.

7.1 Aspectos Éticos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE sob CAAE no

15225913.0.0000.5208 (ver ANEXO A) e registrado no Clinical Trials sob o número:

NCT02762526. Todos os voluntários foram informados sobre os procedimentos

experimentais, do caráter não invasivo dos testes, bem como o fato destes não

afetarem sua integridade física ou mental. Após concordarem em participar da

pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (ver

APÊNDICE C), em atendimento às normas da resolução 466/12 do Conselho

Nacional de Saúde (CNS). Este TCLE baseou-se nos princípios da beneficência,

autonomia e justiça, respeitando a vontade do indivíduo, de acordo com Relatório de

Helsinque. A coleta de dados somente teve início após a assinatura deste termo.

7.2 Local e Período de Realização dos Estudos

Os estudos foram desenvolvidos no Departamento de Fisioterapia no

Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória em parceria com o

ambulatório de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de

Pernambuco (HC-UFPE) e do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), no período de

Julho de 2015 a Março de 2016.

7.3 Delineamento dos Estudos

Estudo 1: Coorte prospectivo que avaliou a mobilidade diafragmática e a

função pulmonar, nos períodos pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO, de mulheres

saudáveis submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia (Figura 3).

48

Figura 3. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 1.

49

Estudo 2: Coorte prospectivo que avaliou a distribuição tricompartimental do

volume da caixa torácica e a força muscular respiratória, nos períodos pré-

operatório, 10º DPO e 30º DPO, de mulheres saudáveis submetidas à cirurgia de

lipoabdominoplastia, bem como a influência do uso da cinta compressiva abdominal

no 10º DPO sobre essas variáveis (Figura 4).

7.4 População dos Estudos

A população de ambos os estudos foi composta por mulheres submetidas à

lipoabdominoplastia que preencheram os critérios de elegibilidade definidos para as

pesquisas.

7.5 Critérios de Elegibilidade

Os critérios de elegibilidade traçados atendem a ambos os estudos.

7.5.1 Critérios de Inclusão: Foram incluídas mulheres entre 25 e 55 anos

submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia com plicatura dos músculos reto-

abdominais. Todas apresentavam deformidade abdominal tipo IV ou V na

classificação de Bozolla (BOZOLLA, 2010). Com ausência de comorbidades

respiratórias e ou cardiológicas prévias, índice de massa corpórea (IMC) ≤ 30

Kg/cm2 e escore mínimo de 18 no mini exame do estado mental (MEEM).

7.5.2 Critérios de Exclusão: Foram excluídas as mulheres tabagistas e/ou

com história de tabagismo maior que 10 anos; VEF1 < 80% do previsto e relação

VEF1/CVF < 70% do previsto; incapazes de compreender os comandos para

realização dos métodos propostos.

7.6 Amostra

7.6.1 Amostragem

O processo de amostragem ocorreu de maneira semelhante para os dois

estudos e se deu de forma não probabilística, onde os indivíduos eram triados

segundo preenchimento dos critérios de elegibilidade anteriormente descritos.

50

Figura 4. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 2.

51

7.6.2 Cálculo Amostral

Estudo 1 - Para o cálculo da amostra foi utilizado o software G*Power 3.1 (FAUL et

al, 2007) e obtido através de um estudo piloto de 10 pacientes. Utilizamos para o

cálculo, a diferença de média entre os momentos pré- cirúrgico e 10º DPO (∆1) e os

momentos pré-cirúrgico e 30º DPO (∆2) para as seguintes variáveis (clinicamente

mais relevantes): VEF1, CVF e MD. Para o VEF1 observamos para ∆1 o valor de

13,4±5 e para o ∆2 o valor de 3,5±3. Para a CVF observamos para ∆1 o valor de

11,8±2,62 e para o ∆2 o valor de 4,7±4,5. E para a MD o estudo piloto resultou em

18±7,16 para o ∆1 e 2,62±3,13 para o ∆2. Sendo assim, foram necessárias 5

pacientes para o VEF 1 , 7 pacientes para a CVF e 7 pacientes para a MD. Todas as

variáveis tiveram um poder de 95% e um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar 20

pacientes, considerando as possíveis perdas de seguimento comuns em estudos de

coorte prospectivo.

Estudo 2 - Para o cálculo da amostra foi utilizado o software G*Power 3

(FAUL et al., 2007) e obtido através de um estudo piloto de 10 pacientes. Utilizamos

para o cálculo, a diferença de média entre os momentos pré- cirúrgico e 10º DPO

(∆1) e os momentos pré- cirúrgico e 30º DPO (∆2) para as seguintes

variáveis(clinicamente mais relevantes): %Vab, PeMax e PiMax. Para o %Vab

observamos para ∆1 o valor de 12,34±0,83 e para o ∆2 o valor de 1,01±4,34. Para a

PeMax observamos para ∆1 o valor de 33,5±2,22 e para o ∆2 o valor de 21,0±2,5. E

para a PiMax o estudo piloto resultou em 13,1±4,16 para o ∆1 e 5,7±1,8para o ∆2.

Sendo assim, foram necessárias 4 pacientes para o %Vab , 4 pacientes para a

PeMáx e 6 pacientes para a PiMax. Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e

um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar mais pacientes, tendo em vista uma

análise estatística mais relevante.

7.7 Seleção das Participantes

Para obtenção da amostra foi feito inicialmente um levantamento nos bancos

de dados do setor de cirurgia plástica dos Hospitais das Clínicas de Pernambuco e

Agamenon Magalhães para identificação das pacientes que iriam ser submetidas à

cirurgia de lipoabdominoplastia.

52

7.8 Definição das Variáveis

7.8.1 Variável Independente de Interesse: Cirurgia de Lipoabdominoplastia.

7.8.2 Variável Dependente:

7.8.2.1 Desfechos Primários

Ultrasonografia

Mobilidade Diafragmática (MD) - Variável quantitativa contínua expressa em

milímetros (mm), medida durante volume corrente (VC) e manobra de capacidade

vital (CV).

Pletismografia Optoeletrônica - Distribuição Tricompartimental do Volume da Caixa

Torácica

Variação do volume de caixa torácica pulmonar (Vt,rcp) - variável quantitativa

contínua, representa a variação do volume do compartimento Caixa Torácica

Pulmonar ao longo do ciclo respiratório em registro, medida em litros (l);

Variação do volume de caixa torácica abdominal (Vt,rca) - variável quantitativa

contínua, representa a variação do volume do compartimento Caixa Torácica

Abdominal ao longo do ciclo respiratório em registro, medida em litros (l);

Variação do volume do compartimento abdominal (Vt,ab) - variável quantitativa

contínua, representa a variação do volume do compartimento Abdome ao longo

do ciclo respiratório em registro, medida em litros (l);

Variação do volume total da caixa torácica (Vcw) = Vt,rcp + Vt,rca + Vt,ab - variável

quantitativa contínua, representa a variação de volume em todo complexo tóraco-

abdominal ao longo do ciclo respiratório em registro, medido em litros (l);

Contribuição de caixa torácica pulmonar (Vt,rcp%) - variável quantitativa contínua,

representa o valor percentual comparativo entre o volume mobilizado no

compartimento Caixa Torácica Pulmonar e o volume mobilizado em todo sistema

tóraco-abdominal durante um ciclo respiratório em registro. Medido em

percentagem (%);

Contribuição de caixa torácica abdominal (Vt,rca %) - variável quantitativa contínua,


compartimento Caixa Torácica Abdominal e o volume mobilizado em todo sistema

53

tóraco-abdominal durante um ciclo respiratório em registro. Medido em

percentagem (%);

Contribuição do compartimento abdominal (Vt,ab%) - variável quantitativa contínua,


compartimento Abdome e o volume mobilizado em todo sistema tóraco-abdominal

durante um ciclo respiratório em registro. Medido em percentagem (%).

7.8.2.2 Desfechos Secundários

Espirometria – Função Pulmonar

Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) - Variável quantitativa

contínua, expressa o volume de ar expirado com força a partir da inspiração total,

medido em litros (l) e em porcentagem do valor predito (%pred);

Capacidade vital forçada (CVF) - Variável quantitativa contínua que representa o

volume de ar mobilizado durante uma inspiração máxima com força a partir de

uma expiração total medida em litros (l) e em porcentagem do valor predito

(%pred);

Relação do VEF1/CVF - Variável quantitativa contínua expressa em percentagem

(%), relativa à razão entre o valor do VEF1 e CVF.

Pico de fluxo expiratório (PFE) – Variável quantitativa contínua expressa em litros

por segundo (l/s).

Manovacuometria – Força dos Músculos Respiratórios

Pressão Inspiratória Máxima (PiMax) - Variável quantitativa discreta, expressa a

força dos músculos inspiratórios quando uma inspiração máxima é realizada a

partir da expiração total. Medida em CmH2O e em porcentagem do valor predito

(%pred);

Pressão Expiratória Máxima (PeMax) - Variável quantitativa discreta, expressa a

força dos músculos expiratórios quando uma expiração máxima é realizada a

partir da inspiração total. Medida em CmH2O e em porcentagem do valor predito

(%pred).

54

Avaliação da Dispneia

Escala de Borg Modificada – Variável qualitativa ordinal, expressa a correlação

entre a intensidade dos sintomas de dispneia, classificados em categorias e uma

graduação numérica de 0 a 10, desenhada para guardar proporcionalidade com a

intensidade do esforço.

Avaliação da Dor

Escala Visual Analógica (EVA) – Variável qualitativa ordinal, expressa a

correlação entre o nível da dor, classificada em categorias e uma graduação

numérica de 0 a 10, desenhada para guardar proporcionalidade com a

intensidade da dor.

7.8.3 Variáveis de Controle:

Idade – Variável quantitativa contínua, expressa em anos completos.

Sexo – Variável qualitativa nominal: feminino.

IMC - Variável quantitativa contínua, expressa em kg/cm2.

Presença de Comorbidades Respiratória ou Cardiológicas Prévias – Variável

qualitativa nominal: sim ou não.

Mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo maior que 10 anos - Variável

qualitativa nominal: sim ou não.

Mini exame do estado mental (MEEM) - Variável qualitativa ordinal.

Frequência cardíaca (FC) - Variável quantitativa contínua, expressa o número de

batimentos do coração em um minuto, medida em batimentos por minuto (bpm);

Saturação periférica de oxigênio (SpO2) - Variável quantitativa discreta, expressa

a relação da concentração oxigênio sérica dissolvido quando comparada a sua

saturação total, medida em percentagem (%);

Pressão arterial sistólica (PAS) - Variável quantitativa discreta, expressa a

pressão exercida sobre a parede arterial ao final da sístole, medida em milímetros

de mercúrio (mmHg);

Pressão arterial diastólica (PAD) - Variável quantitativa discreta, expressa a

pressão exercida sobre a parede arterial ao final da diástole, medida em

milímetros de mercúrio (mmHg);

55

Frequência respiratória (FR) - Variável quantitativa discreta, representa o número

de incursões de ar em um minuto, medida em respirações por minuto (rpm);

7.9 Descrição da Técnica de Lipoabdominoplastia

Para a prática do procedimento cirúrgico todas as pacientes foram sedadas e

submetidas à raquianestesia ou anestesia peridural. A princípio foi feita a marcação

da região a ser operada. Em seguida, solução fisiológica com adrenalina 1:250.000

foi infiltrada na região abdominal para dar início a lipoaspiração. Iniciou-se a

aspiração pela região supra-umbilical, continuando-se com os flancos e a região

infra-umbilical. Concluída a lipoaspiração, isolou-se o umbigo e foi ressecada

exclusivamente a pele infra-umbilical, semelhante a abdominoplastia clássica, porém

foram preservados o panículo remanescente de fina espessura, o tecido conectivo e

os vasos linfáticos arteriais e venosos. Quando necessário, uma lipoaspiração

complementar a céu aberto foi realizada. Nesse momento, dois ganchos foram

utilizados para elevação do retalho a fim de complementar a lipoaspiração do

abdome superior. Para melhor ascensão do umbigo, a gordura foi divulsionada da

região supra-umbilical (SALDANHA et al., 2003).

Em todas as pacientes avaliadas a indicação da plicatura dos músculos retos

abdominais se fez necessária e realizou-se a divulsão ou descolamento do tecido

subcutâneo sobre a linha média, evitando-se ultrapassar as bordas internas desses

músculos, preservando-se dessa maneira os vasos perfurantes abdominais

(SALDANHA et al., 2003).

Efetuou-se a onfaloplastia com a fixação da derme profunda do umbigo à

aponeurose do músculo reto abdominal com pontos cardeais e cardinais utilizando

mononylon 3-0 sobre a linha média. Prosseguiu-se com a fixação temporária da

porção centro-distal do retalho seguido da marcação do excesso de pele a ser

ressecado com sua posterior execução. A marcação no retalho da área da futura

cicatriz umbilical foi feita utilizando a pinça de Pitanguy. Procedeu-se a incisão não

circular com posterior eversão do retalho e ressecção do excesso de gordura peri-

icisional. Realizou-se a fixação da aponeurose do músculo reto abdominal à derme

profunda do umbigo e a derme profunda do neo-umbigo ao retalho com monocryl 3-

0 em pontos cardeais. O retalho cutâneo foi fixado em dois planos utilizando-se

mononaylon 3-0 no tecido celular subcutâneo e monocryl 5-0 na derme com pontos

separados inicialmente e contínuos posteriormente. Confeccionou-se pontos de falso

56

Donatti nos pontos cardeais do umbigo com mononylon 4-0 e pontos simples nos

cardinais com o mesmo fio (PIGOSSI et al., 1991).

7.10 Avaliação Clínica

Inicialmente, em ambos os estudos, foi realizada uma anamnese e exame

físico com todas as voluntárias, onde foram anotados os dados pessoais e medidas

antropométricas: peso (Kg), altura (m) e índice de massa corpórea (IMC) em ambos

os estudos. Para obtenção do peso e altura utilizou-se a balança digital com

antropômetro (Welmy W300, São Paulo, Brasil). O IMC foi calculado dividindo-se o

peso corporal pelo quadrado da altura (Kg/m2).

Durante a anamnese foi realizada a avaliação de competência mental, dado

este imprescindível para a inclusão das voluntárias aos estudos.

7.10.1 Mini Exame do Estado Mental (MEEM)

A avaliação do estado mental e cognitivo das voluntários foi realizada

utilizando a versão brasileira do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (ver ANEXO

B). O MEEM é composto por 19 questões que avaliam os seguintes domínios:

orientação espacial (5 pontos), orientação temporal (5 pontos), memória imediata (3

pontos) e de evocação (3 pontos), cálculo (5 pontos), linguagem-nomeação (2

pontos), repetição (1 ponto), compreensão (4 pontos), escrita e cópia de desenho (2

pontos); em que, ao final da avalição, o score varia de um mínimo de zero pontos,

significando o maior comprometimento cognitivo do indivíduo, até um total máximo

de 30 pontos, correspondendo a máxima capacidade cognitiva.

Foi determinada pontuação mínima de 18 para inclusão dos voluntários no

estudo (BERTOLUCCI et al., 1994).

7.11 Fases da Avaliação do Estudo 1

As avaliações a seguir foram realizadas em três momentos: durante o período

pré-operatório, o 10º DPO e o 30º DPO.

7.11.1 Avaliação dos Sinais Vitais

A frequência cardíaca (FC) e a saturação periférica de oxigênio (SPO2) foram

mensuradas através de um oxímetro de pulso digital, marca Ônix, modelo 9500. A

frequência respiratória (FR) foi avaliada durante um minuto através da observação e

57

contagem do número de incursões respiratórias. A pressão arterial (PA) foi

mensurada através de um esfigmomanômetro manual e de um estetoscópio, ambos

da marca Premium no membro superior esquerdo. Foi solicitado ao paciente que

permanecesse sentado com braços em repouso apoiado sobre os membros

inferiores (MMII) e em silêncio durante a mensuração de todos os sinais vitais.

7.11.2 Avaliação da Mobilidade Diafragmática

Para a avaliação da mobilidade diafragmática foi utilizado o ultrassom de alta

resolução modelo Sonoace R3 (Samsung Medison – Coréia do Sul), com transdutor

convexo de 3,5 MHz. Foi requisitado a voluntária que deitasse em decúbito dorsal

declinado (45º) e que respirasse tranquilamente durante alguns minutos ao início de

cada avaliação. O transdutor foi posicionado no abdome na linha clavicular média

direita, imediatamente abaixo da margem costal, orientado em direção cranial e

mantendo firme pressão. A fim de definir o direcionamento ideal do transdutor, foi

utilizado o modo-B, adotando como referência a veia cava inferior, à direita da tela, e

a vesícula biliar ao centro. Após ajuste do posicionamento em modo-B, modificou-se

a configuração para o modo-M e foi colocada a linha referencial no ponto distal ao

transdutor, considerado representativo no ápice da cúpula diafragmática (TESTA et

al, 2011).

Em seguida, as voluntárias receberam comando verbal para realizar

manobras de capacidade vital (CV), onde a medição de cada curva, referente ao

deslocamento da lâmina diafragmática, foi realizada imediatamente após a obtenção

das imagens. As manobras foram repetidas até a obtenção de 5 imagens

satisfatórias de modo a minimizar a variabilidade intra-observador. Foi utilizada a

média dos 3 maiores valores apresentados, sem que estes diferissem em mais de

10% do seu valor, um dos outros.

58

Figura 5. Avaliação da mobilidade diafragmática pela ultrassonografia em modo-M.

A: Vesícula Biliar; B: Linha de referência para o modo-M; C: Diafragma; D:

posicionamento dos marcadores para medição do deslocamento do diafragma durante

manobra de capacidade vital; TO: Tempo decorrido durante inspiração (em segundos);

DO: Distância deslocada pelo diafragma durante a manobra (em mm); VO: Velocidade

do deslocamento (em mm/s).

7.11.3 Avaliação da Função Pulmonar

Para avaliação da função pulmonar foi utilizado o espirômetro portátil (Micro

Medical, Microloop MK8, Inglaterra) e avaliados a capacidade vital forçada (CVF), o

volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), o fluxo expiratório forçado

25-75% (FEF25-75%) e sua relação VEF1/CVF através de manobras realizadas de

acordo com as recomendações da ATS (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002) e

as diretrizes para teste de função pulmonar (PEREIRA et al.,2007).. A espirometria

foi realizada com os voluntários na posição sentada, pés apoiados no chão, coluna

ereta, sem apoios para os membros superiores e usando boquilha e clipe nasal.

Foram realizadas pelo menos 3 manobras com 1 minuto de intervalo entre elas e foi

considerada a variação de 0,2 L entre os testes e a média das três medidas

realizadas (MOORE, 2012). Os valores espirométricos foram expressos como média

D

A

B

C

59

e porcentagem do valor predito normal para a população brasileira (DUARTE;

PEREIRA; RODRIGUES, 2006).

Figura 6. Espirômetro Micromedical Microloop MK8 (Fonte: Acervo do laboratório)

7.11.4 Avaliação da Dor

Foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) (Visual Analogue Scale – VAS),

que consiste num instrumento unidimensional para graduação do nível da

intensidade da dor. Trata-se de uma linha horizontal quantificada de 0 (zero) a 10

(dez) e qualitativamente classificada em leve, moderada e intensa, onde suas

extremidades representam ausência de dor (zero) e dor máxima (dez). Foi solicitado

às voluntárias para que marcassem nessa linha a dor presente em cada momento

do estudo.

Figura 7. Escala visual analógica da dor.

60

7.11.5 Avaliação da Dispneia

As pacientes eram questionadas sobre a percepção da dispneia através da

aplicação da Escala de Borg Modificada. Trata-se de uma escala vertical

quantificada de 0 (zero) a 10 (dez), sendo 0 indicativo de ausência do sintoma de

dispneia e 10 referência de sintoma máximo. As voluntárias foram orientadas a

escolher uma única pontuação que refletisse o grau de dispneia em cada momento.

A avaliação da dispneia obedeceu às recomendações da ATS (AMERICAN

THORACIC SOCIETY, 2002).

Quadro 8 – Escala de Borg Modificada

0 Nenhum

0,5 Muito, muito leve

1 Muito leve

2 Leve

3 Moderada

4 Pouco intensa

5 Intensa

6

7 Muito Intensa

8

9 Muito, muito intensa

10 Máxima

7.12 Fases da Avaliação do Estudo 2

O estudo 2 avaliou as voluntárias no 10º DPO com e sem cinta compressiva

abdominal. Para minimizar o risco de viés do estudo, foi realizada uma

randomização da ordem de início das avaliações, se com cinta ou sem cinta,

utilizando uma sequência aleatória gerada em blocos pelo site

www.randomization.com.

7.12.1 Avaliação dos Sinais Vitais

A avaliação dos sinais vitais no estudo 2 ocorreu de maneira semelhante ao

descrito no estudo 1, utilizando as mesmas variáveis e os mesmos equipamentos, e

http://www.randomization.com/

61

em apenas um único momento, não diferenciando se a voluntária estava com o sem

cinta.

7.12.2. Avaliação da Distribuição Tricompartimental do Volume da Caixa

Torácica através da Pletismografia Optoeletrônica (POE)

Foi utilizado o pletismógrafo optoeletrônico, da BTS Bioengineering (Itália).

Inicialmente foram realizados ajustes na posição das câmeras de captação

infravermelho e o procedimento de calibração das mesmas para informar ao sistema

sobre a posição dos eixos tridimensionais (X, Y e Z), assim como determinar a área

de trabalho na qual a caixa torácica do indivíduo iria ocupar durante a coleta. Para

isso, foi utilizada uma ferramenta de calibração que contém três eixos com

marcadores refletivos acoplados. Nesta fase, não foi necessária a participação do

indivíduo que seria avaliado.

No momento da coleta, o examinador fixou com fita dupla face hipoalergênica 89

marcadores reflexivos na região ântero-posterior e lateral no tronco da voluntária,

das clavículas às espinhas ilíacas ântero-superiores, ao longo de linhas horizontais e

verticais pré-definidas (Figura 2-A) para a formação do modelo tridimensional (Figura

2-B). Este modelo tridimensional divide o sistema tóraco-abdominal em 3 partes:

volume de caixa torácica pulmonar(Vrc, p- pulmonary rib cage volume), volume de

caixa torácica abdominal (Vrc, a- abdominal rib cage volume) e volume do

compartimento abdominal (Vab-abdominal volume). A soma destes três volumes

forma o volume total da caixa torácica (Vcw chest wall volume).

Inicialmente as voluntárias foram dispostas na posição sentada, com os pés

apoiados no chão, joelhos e quadris em 90º, coluna ereta, com os braços apoiados

em estrutura de suporte a 45 graus de abdução de ombro, e a partir dessa

disposição foram instruídas a respirarem tranquilamente por três minutos para

aquisição dos dados pletismográficos basais, com uma frequência de 60 Hz. Após a

coleta dos dados, os mesmos foram processados por meio de softwares específicos

para determinação dos volumes pulmonares (ALIVERTI & PEDOTTI, 2003;

BRANDAO et al., 2012).

62

A)

B)

C)

Figura 8. A) Posicionamento dos marcadores reflexivos; B) Formação da caixa torácica

através da Pletismografia Optoeletrônica; C) Divisão tricompartimental da caixa torácica.

63

No 10º DPO a distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica foi

avaliada em dois momentos: com e sem uso da cinta abdominal compressiva,

respeitando-se a sequência de randomização para cada paciente. Para avaliação

durante o uso da cinta compressiva, os 89 marcadores foram posicionados em cima

da cinta, utilizando fita adesiva dupla face hipoalergênica, na região ântero-posterior

e lateral no tronco da voluntária, de maneira igual a quando realizado sem cinta.

(Figura Y).

Figura 9. Posicionamento dos marcadores reflexivos sobre a cinta elástica abdominal.

7.12.3 Mensuração da Força dos Músculos Respiratórios

Para avaliação da força da musculatura inspiratória e expiratória foi utilizado o

manovacuômetro digital (MVD-300, Globalmed, Brasil) conectado a uma boquilha

com um oríficio de 2mm para diminuir a pressão de fechamento da glote, a qual foi

posicionada na boca do paciente. Cada paciente, na posição sentada, pés apoiados

no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores, realizou até seis

manobras para aquisição da PiMax e da pressão expiratória máxima (PeMax), com 1

(um) minuto de descanso entra as mesmas, partindo do volume residual (VR) até a

capacidade funcional total (CPT) e da CPT ao VR para aquisição da PiMax e da

PeMax, respectivamente. Foi considerada a melhor das três manobras com variação

inferior a 10% entre elas (NEDER et al, 1999). As manobras foram realizadas de

acordo com recomendações da American Thoracic Society e da European

64

Respiratory Society (ATS/ERS) (AMERICAN THORACIC SOCIETY & EUROPEAN

RESPIRATORY SOCIETY, 2002).

Figura 10. Manovacuômetro Globalmed MVD 300 (Fonte: Acervo do laboratório).

Como forma de evitar o viés de mensuração, as avaliações realizadas nos

estudos 1 e 2 foram feitas pelo mesmo avaliador.

65

8 ANÁLISE DOS DADOS

Estudo 1:

Os dados obtidos foram registrados numa ficha de avaliação, transcritos e

armazenados em um banco de dados. Após a finalização do período de aquisição

de dados iniciou-se o procedimento de análise estatística. O software empregado

para a tabulação foi o Excel (2010) e para análise dos dados foi utilizado o

Sigmaplot software for Windows, versão 12.0.

Para a caracterização da amostra foram realizadas estatísticas descritivas

utilizando média, desvio padrão e intervalo de confiança para as variáveis

quantitativas.

Inicialmente foram aplicados Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test para

verificar a normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para

comparação entre os períodos pré-operatório, 10° DPO e 30° DPO foi utilizado o

Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm-Sidak para

comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual distribuição.

Para as variáveis quantitativas não normais foi utilizado o teste Friedman Repeated

Measures Analysis of Variance on Ranks com post-hoc Tukey para as variáveis que

apresentaram diferença estatística.

Medidas de correlação de Pearson foram feitas entre as variáveis de

mobilidade diafragmática e função pulmonar utilizando o Statistical Package for

Social Sciences SPSS versão 20.0.

Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%,

considerando um valor de p < 0,05 e apresentado o intervalo de confiança. Os

valores foram apresentados em média e intervalo de confiança ou mediana e

intervalo interquartil (P25/75).

Estudo 2:

Os dados pletismográficos foram analisados pelo programa OEP System®

(BTS Bioengineering, Itália). Todas as informações foram recebidas e capturadas

através do programa OEP Capture®. O modelo da caixa torácica foi construído e

seu volume foi calculado através do software OEP Tracker®. Após cálculo do

volume, no programa DIAMOV®, foram computadas o Vt, Vt,rcp%, Vt,rca%, e Vab%.

66

Os dados obtidos foram registrados numa ficha de avaliação, transcritos e

armazenados em um banco de dados. Após a finalização do período de aquisição

de dados iniciou-se o procedimento de análise estatística. O software empregado

para a tabulação foi o Excel (2010) e para análise dos dados foram utilizados o

Sigmaplot software for Windows, versão 12.0.

Inicialmente foram aplicados Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test para

verificar a normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para

comparação entre os períodos pré-operatório, 10° DPO e 30° DPO e comparação

entre os períodos pré-operatório, 10º DPO sem cinta e 10º DPO com cinta foi

utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm-Sidak para

comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual distribuição.

Para as variáveis quantitativas não normais foi utilizado o teste Friedman Repeated

Measures Analysis of Variance on Ranks com post-hoc Tukey para as variáveis que


Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%.

Os valores foram apresentados em média e intervalo de confiança.

67

9 RESULTADOS

Em atendimento às normas vigentes do Programa de Pós-graduação Strictu

Sensu em Fisioterapia da UFPE para elaboração da dissertação, este estudo

resultou na elaboração de dois artigos originais, apresentados nos Apêndices A e B,

respectivamente:

ARTIGO ORIGINAL 1: Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na

mobilidade diafragmática e na função pulmonar em mulheres saudáveis.

Revista a ser submetido: British Journal of Surgery (BJS)

Área de concentração: Medicina




distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e na força muscular

respiratória em mulheres saudáveis.

Revista a ser submetido: Revista Brasileira de Fisioterapia

Área de concentração: Educação Física


Fator de impacto: 1,25

Ambos os artigos foram apresentados conforme as normas de submissão do

periódico.

68

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos resultados do artigo original 1, foi demonstrado que a

lipoabdominoplastia repercute de maneira negativa na mobilidade diafragmática e

na função pulmonar no período pós-operatório, e que, por volta do 30º DPO, há uma

tendência ao retorno dos valores pré-operatórios. Além disso, a dor e a dispneia

parecem não exercer forte influência nessa disfunção respiratória, visto que houve

baixa incidência nos períodos avaliados.

O artigo original 2 apontou uma mudança na distribuição regional da

ventilação de mulheres saudáveis submetidas à lipoabdominoplastia, visto que há

uma predominância da ventilação abdominal nos períodos pré-operatório e 30º DPO

e, após a cirurgia, no 10º DPO, há uma alteração no padrão respiratório e uma

primazia da ventilação em caixa torácica pulmonar neste período. A força muscular

expiratória mostra-se prejudicada no período pós-operatório, sem retorno aos

valores pré-cirúrgicos. Além disso, outros fatores podem estar associados a este

fato, como o medo e a insegurança em romper os pontos cicatriciais relatados

espontaneamente pelas voluntárias. A cinta abdominal não exerceu influência

negativa ao sistema respiratório, apresentando apenas uma redistribuição dos

volumes nos compartimentos da caixa torácica nessas pacientes.

69

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79

APÊNDICE A

ARTIGO ORIGINAL 1:

REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA MOBILIDADE

DIAFRAGMÁTICA E NA FUNÇÃO PULMONAR EM MULHERES SAUDÁVEIS

SUBMETIDO AO PERIÓDICO:

British Journal of Surgery

80

REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA

MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA E NA FUNÇÃO PULMONAR EM MULHERES

SAUDÁVEIS

Fluhr S1, Dornelas de Andrade A

1, Maia JN

1, Oliveira EJB

2, Espinola, PH

3, Rocha T

1,

Medeiros AIC1, Couto A

1, Pinheiro F

1, Brandão DC

1.

1 Universidade Federal de Pernambuco – Departamento de Fisioterapia - Laboratório de

Fisioterapia Cardiopulmonar – Recife – Brasil.

2 Hospital Agamenon Magalhães – Departamento de Cirurgia Plástica – Recife – Brasil.

3 Hospital das Clínicas – Departamento de Cirurgia Plástica – Recife – Brasil.

Correspondência do Autor:

Daniella Cunha Brandão

[email protected]


Departamento de Fisioterapia

Av. Jornalista Anibal Fernandes, s/n. Cidade Universitária

CEP: 50740 - 560 - Recife – PE (BRA)

Fontes de Financiamento: Este estudo foi apoiado pelo Conselho Nacional de

Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, Fundação de Amparo a Ciência e

Tecnologia do Estado de Pernambuco - FACEPE (IBPG-1.171-4,08 / 11) e CAPES /

PROCAD (Edital 71 / 2013 nº 88881068409/2014-01).

Artigo Original

81

Resumo

Introdução: A lipoabdominoplastia pode acarretar complicações respiratórias no período

pós-operatório, tornando-se importante uma avaliação clínica e funcional precoce da

musculatura respiratória, buscando direcionar uma intervenção terapêutica eficaz em

pacientes submetidas a este procedimento. O principal objetivo deste estudo foi avaliar a

repercussão da lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática (MD) e função pulmonar de

mulheres saudáveis.

Métodos: Estudo de coorte prospectivo que consistiu na avaliação da MD e função pulmonar,

através de ultrassom de alta resolução e espirometria forçada, respectivamente, nos períodos

pré-operatório, 10º e 30º DPO. O software empregado para análise estatística foi o Sigmaplot

12.0. Foi adotado como significância estatística p<0,05.

Resultados: A amostra foi composta por 20 mulheres, com idade média de 39,85 ± 7,52 anos

e IMC médio de 26,21 ± 2 kg/m². Os resultados estão dispostos em Média (IC) ou Mediana

(P25/75) e p-valor. Foram encontradas reduções da MD e função pulmonar quando

comparados os resultados pré e pós-operatório. A MD foi mensurada durante manobra de VC

e CV, diminuindo seu valor médio em 17% (P=0,009) e 15% (p<0,001), respectivamente, no

10º DPO. Houve redução nos valores de VEF1 (P=0,046), CVF (P=0,002) e PFE (P<0,001) no

10º DPO em comparação aos valores pré-cirúrgicos, com retorno destes no 30º DPO

Conclusão: A cirurgia de lipoabdominoplastia repercute negativamente na MD e na função

pulmonar em mulheres saudáveis submetidas a este tipo de intervenção. Estes achados

sugerem que pacientes com pneumopatias pré-existentes necessitem de uma maior

monitorização quando submetidas a este tipo de procedimento cirúrgico.

Palavras-chaves: Abdominoplastia, Lipectomia, Ultrassonografia, Mobilidade

Diafragmática, Espirometria.

82

Introdução

A cirurgia plástica abdominal é um dos procedimentos mais requisitados, ocupando o

terceiro lugar no ranking das cirurgias plásticas mais realizadas no mundo, e está associada à

melhora do contorno corporal, com consequente incremento da autoestima, elevando a libido

e a satisfação sexual.1-4

A lipoabdominoplastia foi desenvolvida a partir da união de conceitos da

abdominoplastia clássica e da lipoaspiração, somando os benefícios da ampla retirada de

tecido cutâneo e da plicatura muscular à significativa redução do panículo gorduroso5, sendo

uma prática frequente entre os cirurgiões plásticos e apresentando baixa incidência de

complicações pós-operatórias, se avaliadas previamente as condições clínicas do paciente.5,6

Ao analisarmos a influência do procedimento cirúrgico no sistema respiratório,

diferentes complicações podem ser observadas, principalmente no período pós-operatório7,8

,

incluindo insuficiência respiratória, embolia gordurosa e redução da ventilação pulmonar,

além de atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, broncoespasmo9 e aumento da

morbidade pulmonar no pós-operatório10,11

decorrente do aumento da pressão intra-abdominal

provocado pela plicatura da aponeurose dos retos abdominais, que pode gerar alterações na

mobilidade diafragmática (MD)12

e função pulmonar.11,13

A mobilidade diafragmática tem sido avaliada por imagens ultrassonográficas, com

uso de transdutores posicionados na região subcostal direita, com incidência perpendicular ao

eixo crânio-caudal, na direção da veia cava inferior, obtendo-se desta forma uma visão direta

e em tempo real da cúpula diafragmática, sendo possível a análise dos movimentos e variação

de espessura deste músculo.14

Trata-se de um instrumento simples, portátil e que apresenta

boa reprodutibilidade, além de não oferecer risco de exposição à radiação ionizante e

quantificar diretamente o movimento diafragmático como as principais vantagens para sua

utilização15,16

A correção da diástase abdominal através da plicatura da aponeurose também pode

influenciar a função respiratória, que apresenta redução de até metade dos valores obtidos

antes da cirurgia, porém outros fatores estão correlacionados com a origem da diminuição dos

volumes pulmonares, expansibilidade torácica e/ou expirações forçadas e manobras de alto

fluxo, principalmente a paresia diafragmática, além da administração de drogas anestésicas e

a própria anestesia, a manipulação visceral, a incisão da parede abdominal, o uso de

medicamentos analgésicos e o receio por parte do paciente em danificar a cirurgia. 6,17

83

Desta forma, é fundamental a avaliação clínica e funcional precoce da musculatura

referente à respiração, buscando direcionar um tratamento mais eficaz na prevenção de

complicações no pós-cirúrgico e na diminuição de disfunções do sistema respiratório, que

podem acarretar em menor tempo de internação e diminuir os gastos com a saúde pública.

Portando, este estudo teve como objetivo principal comparar a mobilidade diafragmática

(MD) e a função pulmonar no período pré-operatório com o décimo e o trigésimo dias pós-

operatório (DPO) de mulheres saudáveis submetidas à lipoabdominoplastia.

Métodos

Desenho do estudo e participantes

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, que avaliou a mobilidade diafragmática e

a função pulmonar, no período pré-operatório, no 10º e no 30º DPO, de mulheres saudáveis

submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia.

O estudo foi desenvolvido no Departamento de Fisioterapia no Laboratório de

Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória em parceria com o ambulatório de cirurgia

plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) e do

Hospital Agamenon Magalhães (HAM), no período de Julho de 2015 a Março de 2016. Foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da

Saúde da UFPE sob CAAE no

15225913.0.0000.5208 e registrado no Clinical Trials sob o

número: NCT02762526.

Todos os voluntários foram informados sobre os procedimentos experimentais, do

caráter não invasivo dos testes, bem como o fato destes não afetarem sua integridade física ou

mental. Após concordarem em participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento

livre e esclarecido (TCLE), em atendimento às normas da resolução 466/12 do Conselho

Nacional de Saúde (CNS). A coleta de dados somente teve início após a assinatura deste

termo.

O processo de amostragem se deu de forma não probabilística, onde os indivíduos

eram triados segundo preenchimento dos critérios de elegibilidade.

Critérios de Elegibilidade

Foram incluídas mulheres entre 25 e 55 anos submetidas à cirurgia de

lipoabdominoplastia com plicatura dos músculos reto-abdominais. Todas apresentavam

84

deformidade abdominal tipo IV ou V segundo classificação de Bozolla.18

Com ausência de

comorbidades respiratórias e ou cardiológicas prévias, índice de massa corpórea (IMC) ≤ 30

Kg/cm2 e escore mínimo de 18 no mini exame do estado mental (MEEM).

Foram excluídas as mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo maior que 10

anos; VEF1 < 80% do previsto e relação VEF1/CVF < 70% do previsto;

Procedimento Cirúrgico

Para a prática do procedimento cirúrgico todas as pacientes foram sedadas e

submetidas à raquianestesia ou anestesia peridural. A princípio foi feita a marcação da região

a ser operada. Em seguida, solução fisiológica com adrenalina 1:250.000 foi infiltrada na

região abdominal para dar início a lipoaspiração. Iniciou-se a aspiração pela região supra-

umbilical, continuando-se com os flancos e a região infra-umbilical. Concluída a

lipoaspiração, isolou-se o umbigo e foi ressecada exclusivamente a pele infra-umbilical,

semelhante a abdominoplastia clássica, porém foram preservados o panículo remanescente de

fina espessura, o tecido conectivo e os vasos linfáticos arteriais e venosos. Quando necessário,

uma lipoaspiração complementar a céu aberto foi realizada. Nesse momento, dois ganchos

foram utilizados para elevação do retalho a fim de complementar a lipoaspiração do abdome

superior. Para melhor ascensão do umbigo, a gordura foi divulsionada da região supra-

umbilical.5

Em todas as pacientes avaliadas a indicação da plicatura dos músculos retos abdominais

se fez necessária e realizou-se a divulsão ou descolamento do tecido subcutâneo sobre a linha

média, evitando-se ultrapassar as bordas internas desses músculos, preservando-se dessa

maneira os vasos perfurantes abdominais.5

Efetuou-se a onfaloplastia com a fixação da derme profunda do umbigo à aponeurose do

músculo reto abdominal com pontos cardeais e cardinais utilizando mononylon 3-0 sobre a

linha média. Prosseguiu-se com a fixação temporária da porção centro-distal do retalho

seguido da marcação do excesso de pele a ser ressecado com sua posterior execução. A

marcação no retalho da área da futura cicatriz umbilical foi feita utilizando a pinça de

Pitanguy. Procedeu-se a incisão não circular com posterior eversão do retalho e ressecção do

excesso de gordura peri-icisional. Realizou-se a fixação da aponeurose do músculo reto

abdominal à derme profunda do umbigo e a derme profunda do neo-umbigo ao retalho com

monocryl 3-0 em pontos cardeais. O retalho cutâneo foi fixado em dois planos utilizando-se

mononaylon 3-0 no tecido celular subcutâneo e monocryl 5-0 na derme com pontos separados

85

inicialmente e contínuos posteriormente. Confeccionou-se pontos de falso Donatti nos pontos

cardeais do umbigo com mononylon 4-0 e pontos simples nos cardinais com o mesmo fio.19

Desfechos Mensurados

Inicialmente foi realizada uma anamnese e exame físico com todas as voluntárias,

onde foram anotados os dados pessoais e medidas antropométricas: peso (Kg), altura

(m) e índice de massa corpórea (IMC), bem como os sinais vitais: frequência cardíaca

(FC), saturação periférica de oxigênio (SPO2), frequência respiratória (FR) e pressão

arterial (PA). Foi solicitado ao paciente que permanecesse sentado com braços em

repouso apoiado sobre os membros inferiores (MMII) e em silêncio durante a

mensuração de todos os sinais vitais. Todas as voluntárias foram avaliadas, nos três

momentos do estudo, sem uso da cinta abdominal compressiva.

Mobilidade Diafragmática. Foi utilizado o ultrassom de alta resolução modelo Sonoace R3

(Samsung Medison – Coréia do Sul), com transdutor convexo de 3,5 MHz. O protocolo

utilizado foi o sugerido por Testa et al (2011).20

As voluntárias receberam comando verbal

para respirar tranquilamente para obtenção da medida durante o volume corrente (VC) e, em

seguida, realizar manobras de capacidade vital (CV) (Figura1), onde a medição de cada curva,

referente ao deslocamento da lâmina diafragmática (mm), foi realizada imediatamente após a

obtenção das imagens. As manobras foram repetidas até a obtenção de cinco imagens

satisfatórias. Foi utilizada a média dos três maiores valores apresentados, sem que estes

diferissem em mais de 10% um dos outros.

Função Pulmonar. Utilizou-se o espirômetro portátil (Micro Medical, Microloop MK8,

Inglaterra) e avaliou-se a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no

primeiro segundo (VEF1), o fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF25-75%), o pico de fluxo

expiratório (PFE) e a relação VEF1/CVF através de manobras realizadas de acordo com as

recomendações da American Thoracic Society (ATS)21

e as diretrizes para teste de função

pulmonar.22

A espirometria foi realizada com os voluntários na posição sentada, pés apoiados

no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores e usando boquilha e clipe

nasal. Foram realizadas pelo menos 3 manobras com 1 minuto de intervalo entre elas e foi

considerada a variação de 0,2 L entre os testes e a média das três medidas realizadas.23

Os

valores espirométricos foram expressos como média e porcentagem do valor predito normal

para a população brasileira.24

Dispneia. As pacientes eram questionadas sobre a percepção da dispneia através da aplicação

da Escala de Borg Modificada. Trata-se de uma escala vertical quantificada de 0 (zero) a 10

(dez), sendo 0 indicativo de ausência do sintoma de dispneia e 10 referência de sintoma

86

máximo. As voluntárias foram orientadas a escolher uma única pontuação que refletisse o

grau de dispneia em cada momento. A avaliação da dispneia obedeceu às recomendações da

ATS.21

Dor. Foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) (Visual Analogue Scale – VAS), que

consiste num instrumento unidimensional para graduação do nível da intensidade da dor.

Trata-se de uma linha horizontal quantificada de 0 (zero) a 10 (dez) e qualitativamente

classificada em leve, moderada e intensa, onde suas extremidades representam ausência de

dor (zero) e dor máxima (dez). Foi solicitado às voluntárias para que marcassem nessa linha a

dor presente em cada momento do estudo. As pacientes receberam prescrição de nimesulida

12/12h e dipirona para uso complementar se necessário.

Os procedimentos foram realizados pelo mesmo avaliador durante todas as fases do

estudo, a fim de evitar viés de mensuração.

Análise Estatística

A amostra foi calculada através de um estudo piloto de 10 pacientes utilizando o

software G*Power 3.1.25

O cálculo foi realizado pela diferença de média entre os momentos

pré-operatório e 10º DPO (∆1) e os momentos pré-operatório e 30º DPO (∆2) para as

variáveis clinicamente mais relevantes: VEF1, CVF e MD. Para o VEF1 observamos para ∆1 o

valor de 13,4±5 e para o ∆2 o valor de 3,5±3. Para a CVF observamos para ∆1 o valor de

11,8±2,62 e para o ∆2 o valor de 4,7±4,5. E para a MD o estudo piloto resultou em 18±7,16

para o ∆1 e 2,62±3,13 para o ∆2. Sendo assim, foram necessárias 5 pacientes para o VEF 1 , 7

pacientes para a CVF e 7 pacientes para a MD. Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e

um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar 20 pacientes, considerando as possíveis perdas de

seguimento comuns em estudos de coorte prospectivo.

O software empregado para análise dos dados foi utilizado o Sigmaplot software for

Windows, versão 12.0. Para a caracterização da amostra foram realizadas estatísticas

descritivas utilizando média e intervalo de confiança (IC) ou mediana e intervalo interquartil

(P25/75) para as variáveis quantitativas.

Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test foram aplicados de modo a verificar a

normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para comparação entre os

momentos foi utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm-

Sidak para comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual

distribuição. O teste Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks foi usado

87

para as variáveis quantitativas não normais com post-hoc Tukey para as variáveis que


Medidas de correlação de Pearson foram feitas entre as variáveis de mobilidade

diafragmática e função pulmonar utilizando o Statistical Package for Social Sciences SPSS

versão 20.0. Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%.

Resultados

Foram selecionadas vinte e sete mulheres submetidas à lipoabdominoplastia, porém

apenas vinte completaram o protocolo de acordo com o fluxograma de delineamento da

amostra representado pela Figura 2. As características antropométricas, clínicas e os sinais

vitais foram sumarizados na Tabela 1.

Mobilidade Diafragmática

A mobilidade diafragmática apresentou-se reduzida no 10º DPO [VC= 9,54 mm (8,42-

10,99) / CPT= 51,23 mm (41,66-55,89)], com retorno à normalidade no 30º DPO [VC= 12,37

mm (10,49-14,13) / CPT= 63,35 mm (55,19-68,34)] quando comparada aos valores prévios à

cirurgia [VC= 11,56 mm (9,65-13,48) / CPT= 60,15 mm (51,95-67,84)], tanto para as

imagens captadas em volume corrente (P=0,009) quanto nas imagens captadas em capacidade

vital (p<0,001) (Figura 2).

Função pulmonar

O comportamento da função pulmonar nos três momentos do estudo pode ser

observado na tabela 2. Houve diferença para os valores de VEF1, CVF e PFE entre os

momentos do estudo, os quais se apresentam reduzidos no 10º DPO quando comparados aos

valores pré-cirúrgicos, com retorno destes no 30º DPO. Os valores de VEF1/CVF e FEF25-75%

permanecem inalterados após o procedimento cirúrgico, não sendo encontradas diferenças em

nenhum momento do estudo.

Correlação entre a mobilidade diafragmática em CV e a função pulmonar.

Uma correlação positiva moderada foi evidenciada entre a mobilidade diafragmática

em CV e VEF1 (r=0,502 e p=0,034) e PFE (r=0,515 e p=0,029) no 10º DPO (Figura 3).

Dor e dispneia

Foi relatada dor por sete participantes da nossa amostra no 10º DPO. Três delas

classificaram como dor leve e quatro como dor moderada. No 30º DPO apenas uma

participante relatou dor moderada. A dispneia foi percebida por duas participantes no 10º

88

DPO, sendo classificada como pouco intensa em uma delas e muito intensa na outra. No 30º

DPO nenhuma paciente referiu dispneia.

Discussão

Os principais achados do nosso estudo apontam que a cirurgia de lipoabdominoplastia

associada à plicatura dos músculos reto abdominais promoveu redução na mobilidade

diafragmática e piora na função pulmonar no 10º DPO em mulheres saudáveis, com tendência

ao retorno dos valores pré-cirúrgicos após quatro semanas.

Sabe-se que a plicatura dos músculos retos abdominais é um procedimento eficiente

para a correção da diástase.26-29

Entretanto, procedimentos cirúrgicos abdominais,

principalmente os que envolvem a musculatura abdominal, podem acarretar em prejuízo à

função ventilatória. Embora existam alguns estudos11,13,30,31

que evidenciem uma piora na

função pulmonar em população submetida à cirurgia de abdominoplastia, até o momento

nenhum estudo se propôs a verificar o comportamento do músculo diafragmático após

lipoabdominoplastia em mulheres hígidas, fato este que comprova a originalidade desse

estudo.

No presente estudo ocorreu uma redução da mobilidade diafragmática em 17% e 15%,

aferida durante volume corrente e capacidade vital, respectivamente, comparando o momento

pré-operatório e o 10º DPO com posterior retorno próximo aos valores basais no 30º DPO.

Esse estudo possui caráter pioneiro na avaliação do movimento diafragmático, através do uso

do ultrassom, em pacientes submetidas à lipoabdominoplastia, portanto, até o momento não

foram encontrados estudos com esse enfoque, o que impossibilitou a comparação dos nossos

achados para este tipo de população.

Entretanto, sugerimos duas hipóteses para este achado: a influência da plicatura dos

músculos retos abdominais próxima ao apêndice xifoide e o aumento da pressão intra-

abdominal.

Em relação à influência da plicatura dos retos abdominais, principalmente na região

próxima ao apêndice xifoide, sobre a mobilidade diafragmática, podemos sugerir que: a

aproximação das bordas dos músculos retos abdominais, mesmo que cirurgicamente

fisiológica, pode gerar uma maior força tensional nas fibras destes músculos, diminuindo o

diâmetro ântero-posterior e transversal da caixa torácica, que por sua vez, levará a uma menor

mobilidade diafragmática, em decorrência da proximidade anatômica das inserções superiores

dos músculos retos abdominais com uma das origens do músculo diafragma, uma vez que os

89

primeiros se inserem no quinto, sexto e sétimo arcos anteriores das costelas, além das

cartilagens costais e apêndice xifoide, e a porção costal do diafragma também se origina nas

seis últimas costelas. Além disso, a postura de flexão de tronco adotada pelo paciente até

pouco mais de 10 dias após o procedimento pode incrementar estas alterações.32,33

Os músculos abdominais apresentam uma função respiratória significativa e são

compostos por quatro músculos: o reto abdominal, os oblíquos internos e externos e o

transverso. A ação primária dos oblíquos e do transverso é puxar a parede abdominal para

dentro, aumentando a pressão abdominal (Pab). Ao fazê-lo eles induzem um deslocamento

cranial do diafragma para dentro da parede torácica, levando a um aumento da pressão pleural

(Ppl) e consequente redução do volume pulmonar. Os retos abdominais devem agir da mesma

forma quando a parede abdominal ventral tem uma convexidade exterior, mas poderíamos

esperar que, quando o abdome tem uma convexidade para o interior, a contração isolada do

músculo iria puxar a parede ligeiramente para fora.34

Em um estudo com animal, De Troyer et al35

analisaram a ativação seletiva do reto

abdominal por estimulação elétrica, e verificaram que a caixa torácica e esterno foram

deslocados na direção caudal e ântero-posterior e os diâmetros transversais da caixa torácica

inferior foram diminuídos. O músculo, por conseguinte, provocou um aumento na Pab e na

Ppl independentemente da forma da parede abdominal. Respeitando as limitações da

comparação, esses achados corroboram com a hipótese colocada em nosso estudo de que a

plicatura da aponeurose gera uma tensão limitante à expansibilidade torácica.

Em relação ao aumento da pressão intra-abdominal (PIA) e sabendo-se que a cavidade

abdominal atua como um pilar de sustentação, auxiliando na descida da cúpula diafragmática

com consequente aumento do diâmetro torácico durante a inspiração34

, nós hipotetizamos que

a redução da mobilidade diafragmática também possa ser explicada por um aumento da PIA

ainda no 10º DPO ocasionada pela plicatura dos músculos retos abdominais para correção da

diástase. Uma vez que, para a região abdominal auxilie adequadamente na expansão

pulmonar, os valores da PIA devem permanecer na faixa de normalidade, que, em adultos

saudáveis é de até 5mmHg. Caso contrário, pressões acima de 15 a 20mmHg podem causar

maiores prejuízos ao sistema respiratório36,37

. Apesar do nosso estudo não apresentar valores

da PIA das voluntárias submetidas à lipoabdominoplastia, outros autores já demonstraram o

comportamento desta pressão em cirurgias semelhantes.

Talisman et al38

mensuraram as oscilações da PIA de 18 pacientes durante

abdominoplastia e estudaram sua relevância no pós-operatório imediato. Ao final do

procedimento cirúrgico três pacientes que realizaram a plicatura para correção da diástase do

90

reto abdominal apresentaram a PIA acima de 24 cmH2O e no primeiro dia pós-operatório

acima de 20 cmH2O, concluindo que estas pacientes possuem maior risco de desenvolvimento

de desconforto respiratório no pós-operatório imediato (POI).

Desta forma, a plicatura do reto abdominal próxima ao apêndice xifoide e aumento da

pressão intra-abdominal geraria uma desvantagem mecânica diafragmática repercutindo em

um padrão ventilatório restritivo nos indivíduos submetidos a este tipo de cirurgia, uma vez

que, como demonstrado em nossos resultados para função pulmonar, houve diminuição dos

valores espirométricos também no 10º DPO.

Um estudo realizado em cães mostrou que durante respiração de repouso a pressão

pleural na zona de aposição diafragmática tem correlação direta com a pressão abdominal.

Respeitando as proporções da extrapolação de resultados pela diferença populacional, isso

pode justificar os nossos achados e ratificar a hipótese de que a plicatura abdominal gera um

aumento da PIA, com consequentemente aumento da pressão pleural na zona de aposição do

diafragma, reduzindo, dessa forma, a mobilidade diafragmática39

.

Sendo assim, podemos determinar alterações morfológicas e funcionais nas cavidades

torácicas e abdominais através da excursão crânio-caudal do músculo diafragma, já que para

que a mecânica pulmonar seja efetiva, faz-se necessário uma movimentação plena desse

músculo. Para que isto ocorra é de extrema importância que haja uma ideal relação

comprimento-tensão, além de uma eficiente interação entre a musculatura abdominal e o

diafragma.40

Há uma dupla ação da musculatura abdominal na caixa torácica: por um lado, a força

aplicada em suas inserções nas costelas a ao esterno para esvaziar a caixa torácica e por outro

lado, ao forçar o diafragma no sentido cranial, o aumento da Pab produzido pelos músculos

induz a um aumento no tamanho da zona de aposição do diafragma para a caixa torácica

reduzindo volumes pulmonares.34

Os valores espirométricos obtidos no nosso estudo revelaram, de forma ampla, uma

piora da função pulmonar no 10º DPO, através da redução nos valores de VEF1 e CVF neste

período e retorno próximo aos valores pré-cirúrgicos no 30º DPO. O PFE reduziu e retornou

aos valores basais de maneira significativa no 10º e 30º DPO respectivamente. O FEF25-75% e a

relação VEF1/CVF não apresentaram mudanças significativas no período estudado. Estes

dados sugerem que as repercussões da lipoabdominoplastia favorecem o desenvolvimento de

um padrão restritivo na ventilação.

Nenhum estudo avaliou a função pulmonar em mulheres submetidas à

lipoabdominoplastia até o momento, porém alguns autores11,13,30,31

estudaram o

91

comportamento da função pulmonar no pós-operatório de abdominoplastia e observaram

piora da função pulmonar no pós-operatório imediato e retorno aos valores prévios após 30

dias, o que baseou a escolha do período de avaliação desse estudo neste tipo de população.

Tercan et al11

avaliaram 14 mulheres saudáveis submetidas à abdominoplastia e

observaram um declínio significativo da CVF no 10º DPO e posterior melhora até o 30º DPO,

atingindo valores superiores ao de base, sugerindo que a correção da diástase do reto

abdominal promove uma contenção mais eficaz da parede abdominal, melhorando os valores

espirométricos num período acima de 30 dias.

De maneira semelhante, Helene Junior et al13

observaram um declínio nos valores de

VEF1, CVF, FEF25-75% e PFE no 4º DPO em comparação ao período pré-operatório. A relação

VEF1/CVF se manteve constante, embora ambos estivessem diminuídos caracterizando um

padrão restritivo. A CVF e o PFE apresentaram melhora significativa do 4º DPO para o 15º

DPO e deste para o 30º DPO, embora não atingiram valores pré-operatórios.

Num estudo em longo prazo, Perin et al30

avaliaram 24 pacientes submetidas a

abdominoplastia total no período pré-operatório e após um período de 28 meses em média e

concluíram que não houve diferença na avaliação espirométricas desses pacientes.

Rodrigues et al31

estudaram a função ventilatória dos pacientes que se submeteram a

plicatura da aponeurose do oblíquo externo e correção da diástase e perceberam um padrão

ventilatório semelhante ao que ocorre no pós-operatório dos pacientes submetidos apenas a

correção da diástase, concluindo que a plicatura em forma de L não faz aumentar por si só a

PIA, ou seja, não é responsável pelo comprometimento da função ventilatória pós-

abdominoplastia e que a PIA significantemente aumentou após uso da malha compressiva,

sendo este fator mais importante em detrimento até da plicatura.

Correlacionamos em nosso estudo a mobilidade diafragmática durante a capacidade

vital com a função pulmonar no 10º DPO. Todas as correlações foram realizadas nesse

período por julgar ser o período mais limitante para a paciente. Em nossos achados

encontramos correlação positiva moderada da MD com PFE e VEF1. Não houve correlação

entre os dados espirométricos e a MD em volume corrente. Portanto, esses dados indicam que

uma das limitações na função pulmonar dessas pacientes pode ser explicada pela redução da

mobilidade diafragmática ocasionada pela plicatura que é mais pronunciada nos esforços

máximos, uma vez que a população estudada foi composta por mulheres saudáveis. Sugere-se

que numa população com comorbidades pré-existentes possa existir forte correlação entre a

função pulmonar e a MD, inclusive em volume corrente.

92

Em nosso estudo a dor foi mensurada através da aplicação da EVA e foi relatada por

35% e 5% da amostra estudada no 10º DPO e 30º DPO, respectivamente. Embora alguns

estudos demonstrem que a dor pode estar relacionada à redução dos volumes pulmonares, 41,42

o nosso estudo não apresentou correlação entre dor e função pulmonar e também não foi

considerada como fator relevante para a disfunção diafragmática, visto que o comportamento

dos valores espirométricos e da mobilidade diafragmática neste grupo ocorre de maneira

semelhante ao grupo que não relatou dor. Isso se justifica devido à conjuntura apresentada em

nosso estudo, de apenas uma pequena parcela da população analisada ter relatado dor, fato

este que pode estar intimamente ligado ao uso de medicações analgésicas, como normalmente

acontece após a cirurgia. Além disso, durante a lipoabdominoplastia não há ruptura das fibras

musculares como ocorre nas cirurgias abdominais altas e a principal causa da dor pós-

cirúrgica se dá justamente pela injúria muscular43

.

Embora a mobilidade esteja reduzida e a função pulmonar prejudicada no 10º DPO na

população estudada, a dispneia não foi um fator clínico importante a ser considerado em

nosso estudo, pois foi relatada somente por 10% da população estudada. Sugere-se que num

pós-operatório imediato (do 1º e 2º DPO)44

essa abordagem clínica seja diferenciada tanto

para dor quanto para dispnéia, sendo considerada como uma limitação em nosso estudo.

Conclusão

A cirurgia de lipoabdominoplastia repercute negativamente na função pulmonar e na

mobilidade diafragmática, e apresenta uma baixa ocorrência de dor e dispneia por volta do 10º

DPO em mulheres saudáveis. Até o 30º DPO, os parâmetros pneumofuncionais e a

sintomatologia respiratória tendem a retornar aos valores pré-cirúrgicos. Sugere-se que

pacientes com pneumopatias pré-existentes necessitem de uma maior monitorização quando

submetidas a este tipo de procedimento cirúrgico, podendo se beneficiar de fisioterapia

respiratória pré e pós-operatória, a fim de prevenir o agravamento da disfunção pulmonar e

minimizar o surgimento de complicações pulmonares pós-cirúrgicas.

Agradecimentos

Este estudo foi conduzido pela Universidade Federal de Pernambuco em colaboração

com o Hospital Agamenon Magalhães e o Hospital das Clínicas de Pernambuco, Brasil, com

apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, Fundação

de Amparo a Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco - FACEPE (IBPG-1.171-4,08 /

93

11) e CAPES / PROCAD (Edital 71 / 2013 nº 88881068409/2014-01). Nós agradecemos

também a todas as voluntárias por suas contribuições nesse estudo.

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98

Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra no pré-operatório.

Variáveis

n=20 Média ± DP

Idade (anos) 39,85 ± 7,52

Peso (kg) 67,48 ± 6

Altura (m) 1,60 ± 0,07

IMC (kg/m2) 26,21 ± 2

MEEM 29,8 ± 0,41

FR (ipm) 17 ± 3,42

FC (bpm) 69 ± 9,54

SPO2 98,3 ± 1,34

IMC: índice de massa corpóra; MEEM : mini exame do estado mental; FR:

frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; SPO2: saturação periférica de

oxigênio.

99

Tabela 2. Função pulmonar da amostra estudada nos diferentes momentos do estudo.

Variáveis Pré-operatório

(n=20) 10

o DPO

(n=20) 30

o DPO

(n=20) p-valor

Média (IC) Média (IC) Média (IC)

VEF1/CVF (%pred) 101,75 (98,25 – 105,25) 98,65 (94,8 – 102,5) 102,07 (94,38 – 104,77) 0,209

VEF1 (%pred) 89,5 (84,2 / 95) † 83 (69 / 91) ‡ 87,5 (81,2 / 94,2) 0,046*

CVF (%pred) 90,65 (86,49 – 94,81) 82,25 (76,04 -88,46) ‡ 85,14 (78,6 – 91,68) 0,002*

FEF25-75% (%pred) 99,65 (90,08 – 109,22) 86,05 (73,12 – 98,98) 99,21 (90,08 – 108,35) 0,064

PFE (%pred) 73,6 (67,66 – 79,54) 57,95 (49,84 – 66,06) ‡ 71,71 (65,24 – 78,19) § <0,001*

Dados expressos em média e intervalo de confiança de 95%. †: Mediana e P25/75. VEF1/CVF: relação do volume expiratório forçado no primeiro

segundo pela capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada; FEF25-75%: fluxo

expiratório forçado 25-27%; PFE: pico de fluxo expiratório; % pred: percentual do valor predito; DPO: dia pós-operatório; IC: intervalo de confiança; *

significância estatística: p<0,05; ‡ diferença estatística entre os momentos pré-operatório e 10º DPO; § diferença estatística entre os momentos 10º DPO

e 30º DPO; Two Way Repeated Measures ANOVA ou Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks. P Valor: post-hoc Holm-Sidak

Test ou post-hoc Tukey Test.

100

Fig. 1 Avaliação da mobilidade diafragmática pela ultrassonografia em modo-M. A:

Vesícula Biliar; B: Linha de referência para o modo-M; C: Diafragma; D: posicionamento

dos marcadores para medição do deslocamento do diafragma durante manobra de

capacidade vital; TO: Tempo decorrido durante inspiração (em segundos); DO: Distância

deslocada pelo diafragma durante a manobra (em mm); VO: Velocidade do

deslocamento (em mm/s).

D

A

B

C

101

Fig. 2 Fluxograma de delineamento do estudo

102

A)

B)

Fig. 3 Mobilidade diafragmática nos três momentos do estudo. DPO: dia pós-operatório; Two

Way Repeated Measures ANOVA; P Valor: post-hoc Holm-Sidak Test; A) VC: volume

corrente; * p= 0,009. B) CV: capacidade vital; *p<0,001.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Pré-operatório 10o DPO 30o DPO

MD

(m

m)

VC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


MD

(m

m)

CV

103

Fig. 4 Correlação entre a mobilidade diafragmática durante manobra de capacidade vital e função

pulmonar no 10º DPO. Correlação de Pearson; R= Coeficiente de correlação; p= P-valor.

R= 0,502 p= 0,034

R= 0,515 p= 0,029

104

APÊNDICE B

ARTIGO ORIGINAL 2:


DISTRIBUIÇÃO TRICOMPARTIMENTAL DO VOLUME DA CAIXA TORÁCICA E NA

FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM MULHERES SAUDÁVEIS.

A SER SUBMETIDO AO PERIÓDICO:

Revista Brasileira de Fisioterapia

105


DISTRIBUIÇÃO TRICOMPARTIMENTAL DO VOLUME DA CAIXA TORÁCICA E NA

FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM MULHERES SAUDÁVEIS.

REPERCUSSÃO DA LIPOABDOMINOPLASTIA NOS VOLUMES PULMONARES

SANDRA FLUHR1, ARMELE DORNELAS DE ANDRADE

1, JULIANA NETTO MAIA

1,

EMANUEL OLIVEIRA2, AMANDA COUTO

1, FILIPE PINHEIRO

1, TACIANO ROCHA

1,

CATARINA RATTES1, DANIELA CUNHA BRANDÃO

1

1 Universidade Federal de Pernambuco – Departamento de Fisioterapia - Laboratório de

Fisioterapia Cardiopulmonar – Recife – Brasil.

2 Hospital Agamenon Magalhães – Departamento de Cirurgia Plástica – Recife – Brasil.

Correspondência do Autor:

Daniella Cunha Brandão

[email protected]


Departamento de Fisioterapia

Av. Jornalista Anibal Fernandes, s/n. Cidade Universitária

CEP: 50740 - 560 - Recife – PE (BRA)

Palavras-chaves: cinta abdominal, pletismografia optoeletrônica, músculos respiratórios,

lipectomia, abdominoplastia.

106

Resumo

Introdução: A lipoabdominoplastia representa uma opção segura na melhora do aspecto

funcional e estético do abdome, porém são descritas algumas complicações respiratórias

inerentes ao procedimento cirúrgico no período pós-operatório. O principal objetivo deste

estudo foi avaliar a repercussão da lipoabdominoplastia e da cinta abdominal na distribuição

regional da ventilação e na força muscular respiratória de mulheres saudáveis.

Métodos: Estudo de coorte prospectivo. A POE foi utilizada para verificar a distribuição

regional da ventilação e o manovacuômetro para mensurar a força muscular respiratória nos

períodos pré-operatório, 10º com e sem cinta abdominal e 30º DPO. O software empregado

para análise estatística foi o Sigmaplot 12.0. Foi adotado como significância estatística

p<0,05.

Resultados: A amostra foi composta por 20 mulheres, com idade média de 39,85 ± 7,52 anos

e IMC médio de 26,21 ± 2 kg/m². Os resultados estão dispostos em Média (IC) ou Mediana

(P25/75) e p-valor. Foram encontradas reduções da Pemáx e Vtab quando comparados os

resultados pré e pós-operatório. A Pemáx diminuiu seu valor médio em 32% (p<0,001), no

10º DPO, com incremento de 16% no 30º DPO, porém sem alcançar valores prévios. Houve

uma inversão do padrão ventilatório abdominal para a ventilação em caixa torácica pulmonar.

Conclusão: A lipoabdominoplastia causou prejuízo à musculatura expiratória, alterando a

força muscular respiratória até o 30º DPO. A cinta não ofereceu risco ao sistema respiratório

no 10º DPO, porém uma avaliação mais tardia seria interessante para verificar a ocorrência de

possível fraqueza muscular associada ao uso prolongado da mesma.

Palavras-chaves: Abdominoplastia, Lipectomia, pletismografia optoeletrônica, músculos

respiratórios, cinta abdominal.

107

Pontos-chaves

Os achados mais importantes do nosso estudo sugerem que pacientes submetidas à cirurgia de

lipoabdominoplastia apresentaram:

I - Mudanças no padrão de distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica no 10º

DPO em comparação aos períodos pré-operatório e 30º DPO. A volume antes da cirurgia era

predominantemente abdominal e no 10º DPO houve uma predominância do volume em caixa

torácica pulmonar, retornando aos dados prévios no 30º DPO.

II - Redução na força dos músculos expiratórios no período pós-cirúrgico, quando comparadas

às condições prévias a cirurgia. Até o 30º DPO a força dos músculos expiratórios não atinge

valores pré-operatórios.

III - A cinta compressiva abdominal modifica a distribuição regional da ventilação desviando

a ventilação para o compartimento de caixa torácica abdominal, sem causar prejuízos à

mecânica respiratória.

108

Introdução

Alterações funcionais e estéticas do abdome, incluindo flacidez, lipodistrofia e

diástase dos músculos reto abdominais, contribuem para a diminuição da autoestima e bem

estar do paciente.1 Há mais de um século, a cirurgia plástica busca soluções para a correção de

tais deformidades, por meio do aprimoramento da técnica de abdominoplastia e

posteriormente, com o advento da lipoaspiração que são as cirurgias estéticas mais realizadas

nesse âmbito no Brasil.2

Nas últimas décadas a cirurgia plástica sofreu considerável avanço, lançando mão de

técnicas que visam minimizar as complicações inerentes ao processo cirúrgico.3 Desse modo,

a lipoabdominoplastia foi desenvolvida a partir da associação das técnicas de lipoaspiração e

da abdominoplastia tradicional e representa uma opção segura na melhora do aspecto

funcional e estético do abdome4, devido ao descolamento seletivo no abdome supraumbilical,

realizado somente entre as bordas mediais dos músculos reto abdominais, através da

realização de um túnel, suficiente para permitir a plicatura na linha média, preservando, dessa

maneira, a maioria dos vasos perfurantes abdominais.5

Apesar do elevado grau de desenvolvimento técnico, são descritas algumas

complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico no período pós-operatório, que inclui

insuficiência respiratória, embolia gordurosa e redução da ventilação pulmonar, além de

atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, broncoespasmo6 e aumento da morbidade

pulmonar no pós-operatório decorrente do aumento da pressão intra-abdominal provocado

pela plicatura da aponeurose.7,8

Além disso, a posição semi-fletida necessária no pós-

operatório e o uso de bandagens apertadas podem resultar em alterações da função

respiratória.9,10

Uma maneira de avaliar o sistema toracoabdominal como um todo é através da

pletismografia optoeletrônica (POE), método inovador que permite mensurar de maneira não

invasiva a ventilação pulmonar, avaliando ciclo a ciclo, de forma tridimensional e em tempo

real, os volumes pulmonares absolutos e suas variações nos três compartimentos que

compõem a parede torácica: caixa torácica superior, caixa torácica inferior (região

diafragmática) e compartimento abdominal. Além disso, permite mensurar variáveis do

padrão respiratório e da assincronia respiratória em várias condições clínicas.11

Em cirurgias plásticas abdominais é bastante comum o uso das cintas compressivas

com o objetivo de moldar a pele ao novo contorno corporal, evitar edemas e ajudar a manter a

postura ereta, a fim de evitar formação de coleções líquidas subcutâneas conhecidas como

109

seroma. Porém seu uso baseia-se apenas na prática clínica dos cirurgiões plásticos, não sendo

encontrado nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Lilacs, CINAHL, Scopus, Web of

Science e Scielo, até o momento, estudos que evidenciem os efeitos da cinta elástica

abdominal sobre o sistema respiratório desse tipo de cirurgia.

O nosso estudo tem como hipóteses: a) Pacientes submetidas à cirurgia de

lipoabdominoplastia apresentam mudanças no padrão de distribuição tricompartimental do

volume da caixa torácica e redução na força dos músculos respiratórios no período pós-

cirúrgico, quando comparadas às condições prévias a cirurgia; b) A cinta compressiva

abdominal modifica a distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica sem causar

prejuízos à mecânica respiratória.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo é verificar o comportamento da distribuição

tricompartimental do volume da caixa torácica e força muscular respiratória de pacientes

saudáveis submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia, bem como analisar a influência da

cinta compressiva abdominal no sistema respiratório.

Materiais e Métodos

Desenho do estudo e participantes

Caracteriza-se por ser um estudo de coorte prospectivo desenvolvido no Departamento

de Fisioterapia no Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória em parceria

com o ambulatório de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de

Pernambuco (HC-UFPE) e do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), no período de Julho de

2015 a Março de 2016. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos

do Centro de Ciências da Saúde da UFPE. Todas as participantes foram informadas sobre o

caráter não invasivo dos testes e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

(TCLE). O processo de amostragem se deu de forma não probabilística, onde os indivíduos

eram triados segundo preenchimento dos critérios de elegibilidade.

Participaram do estudo mulheres entre 25 e 55 anos com deformidade abdominal tipo

IV ou V, segundo classificação de Bozola12

, submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia

com plicatura dos músculos reto abdominais, sem comorbidades respiratórias e ou

cardiológicas prévias, índice de massa corpórea (IMC) ≤ 30 Kg/cm2.

Os critérios para exclusão eram mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo

maior que 10 anos; VEF1 < 80% do previsto e relação VEF1/CVF < 70% do previsto; Ou que

apresentassem escore menor que 18 no mini exame do estado mental (MEEM).

110

Protocolo do Estudo

As voluntárias foram avaliadas no período pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO.

No 10º DPO a avaliação foi realizada em duas etapas: com e sem o uso da cinta abdominal

elástica. Neste período uma randomização foi realizada para decidir se a ordem do início das

avaliações seria com ou sem o uso da cinta compressiva, de forma a minimizar o risco de viés

do estudo, utilizando uma sequência aleatória gerada em blocos pelo site

www.randomization.com.

O protocolo de avaliação consistiu numa anamnese e exame físico iniciais, onde foram

anotados os dados pessoais e medidas antropométricas: peso (Kg), altura (m) e índice de

massa corpórea (IMC), seguidos pela avaliação dos sinais vitais: frequência cardíaca (FC),

saturação periférica de oxigênio (SPO2), frequência respiratória (FR) e pressão arterial (PA).

Foi solicitado ao paciente que permanecesse sentado com braços em repouso apoiado sobre os

membros inferiores (MMII) e em silêncio durante a mensuração de todos os sinais vitais.

Pletismografia Optoeletrônica (POE). Foi utilizado o pletismógrafo optoeletrônico, da BTS

Bioengineering (Itália). Inicialmente foram realizados ajustes na posição das câmeras de

captação infravermelho e o procedimento de calibração das mesmas para informar ao sistema

sobre a posição dos eixos tridimensionais (X, Y e Z), assim como determinar a área de

trabalho na qual a parede torácica do indivíduo iria ocupar durante a coleta. Para isso, foi

utilizada uma ferramenta de calibração que contém três eixos com marcadores refletivos

acoplados. Nesta fase, não foi necessária a participação do indivíduo que seria avaliado. No

momento da coleta, o examinador fixou com fita dupla face hipoalergênica 89 marcadores

reflexivos na região ântero-posterior e lateral no tronco da voluntária (Figura 1-A), das

clavículas às espinhas ilíacas ântero-superiores, ao longo de linhas horizontais e verticais pré-

definidas para a formação do modelo tridimensional (Figura 1-B). Este modelo tridimensional

divide o sistema tóraco-abdominal em 3 partes: volume de caixa torácica pulmonar (Vrc, p-

pulmonary rib cage volume), volume de caixa torácica abdominal (Vrc, a- abdominal rib cage

volume) e volume do compartimento abdominal (Vab-abdominal volume). A soma destes três

volumes forma o volume total da caixa torácica (Vcw chest wall volume) (Figura 1-C).

Inicialmente as voluntárias foram dispostas na posição sentada, com os pés apoiados no chão,

joelhos e quadris em 90º, coluna ereta, com os braços apoiados em estrutura de suporte a 45

graus de abdução de ombro, e a partir dessa disposição foram instruídas a respirarem

tranquilamente por três minutos para aquisição dos dados pletismográficos basais. Após a

http://www.randomization.com/

111

coleta dos dados, os mesmos foram processados por meio se softwares específicos para

determinação dos volumes pulmonares.13,14

Força dos Músculos Respiratórios. Para avaliação da força da musculatura inspiratória e

expiratória foi utilizado o manovacuômetro digital (MVD-300, Globalmed, Brasil) conectado

a uma boquilha com um oríficio de 2mm para diminuir a pressão de fechamento da glote, a

qual foi posicionada na boca do paciente. Cada paciente, na posição sentada, pés apoiados no

chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores, realizou até seis manobras para

aquisição da PiMáx e da pressão expiratória máxima (PeMáx), com 1 (um) minuto de

descanso entra as mesmas, partindo do volume residual (VR) até a capacidade funcional total

(CPT) e da CPT ao VR para aquisição da PiMáx e da PeMáx, respectivamente. Foi

considerada a melhor das três manobras com variação inferior a 10% entre elas.15

As

manobras foram realizadas de acordo com recomendações da American Thoracic Society e da

European Respiratory Society (ATS/ERS).16

Análise Estatística

Para o cálculo da amostra foi utilizado o software G*Power 3.117

e obtido através de

um estudo piloto de 10 pacientes. Utilizamos para o cálculo, a diferença de média entre os

momentos pré- cirúrgico e 10º DPO (∆1) e os momentos pré- cirúrgico e 30º DPO (∆2) para

as seguintes variáveis(clinicamente mais relevantes): %Vab, PeMáx e PiMáx. Para o %Vab

observamos para ∆1 o valor de 12,34±0,83 e para o ∆2 o valor de 1,01±4,34. Para a PeMáx

observamos para ∆1 o valor de 33,5±2,22 e para o ∆2 o valor de 21,0±2,5. E para a PiMáx o

estudo piloto resultou em 13,1±4,16 para o ∆1 e 5,7±1,8para o ∆2. Sendo assim, foram

necessárias 4 pacientes para o %Vab , 4 pacientes para a PeMáx e 6 pacientes para a PiMáx.

Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar 20

pacientes, contando com possíveis perdas de seguimento comuns em estudos de coorte

prospectivo.

O software empregado para a tabulação foi o Excel (2010) e para análise dos dados

foram utilizados o Sigmaplot software for Windows, versão 12.0. Inicialmente foram

aplicados Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test para verificar a normalidade e a

homogeneidade das amostras, respectivamente. Para comparação entre os períodos pré-

operatório, 10° DPO e 30° DPO e comparação entre os períodos pré-operatório, 10º DPO sem

cinta e 10º DPO com cinta foi utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc

de Holm-Sidak para comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual

112

distribuição. Para as variáveis quantitativas não normais foi utilizado o teste Friedman

Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks com post-hoc Tukey para as variáveis que

apresentaram diferença estatística. Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de

confiança de 95%, considerando um valor de p < 0,05 e apresentado o intervalo de confiança.

Os valores foram apresentados em média e intervalo de confiança.

Resultados

O plano de análise de resultados do nosso estudo foi dividido em duas fases. Na

primeira fase foram avaliadas vinte mulheres submetidas à lipoabdominoplastia comparando

os períodos pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO sem o uso da cinta compressiva abdominal.

Na segunda fase foram avaliadas treze mulheres comparando o momento pré-cirúrgico com o

10º DPO com e sem o uso de cinta. Nesta fase houve perda de segmento, de acordo com o

fluxograma de delineamento da amostra representado pela Figura 2. As características

antropométricas, clínicas e os sinais vitais foram sumarizados na tabela 1

.

Fase 1:

Distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica

A contribuição do compartimento abdominal (Vt,ab) foi predominante no período pré-

operatório [52,43 (44,78-60,07) %] e no 30º DPO [51,97 (40,58-63,36) %] durante a

respiração tranquila, apresentando diferença quando comparado ao 10º DPO [36,79 (28,76-

44,83) %] (P<0,001). Entretanto, este padrão é alterado no 10º DPO, observando-se uma

predominância da contribuição do compartimento de caixa torácica pulmonar (Vt,rcp) [47,88

(39,83-55,94) %], apresentando diferença estatística em relação aos momentos pré-operatório

[35,47 (28,89-42,06) %] e 30º DPO [36,40 (26,09-46,71) %] (p<0,001). Não houve diferença

na distribuição do volume na caixa torácica abdominal entre os três momentos avaliados

(Figura 3).

Força muscular respiratória

Observou-se uma redução no valor da PeMax quando comparados os momentos pré-

operatório [103,05 cmH20 (95,01-111,09)] com o 10º DPO [69,80 cmH20 (60,56-79,04)] e o

30º DPO [83,07 cmH20 (74,07-92,08)] e um aumento significativo quando comparados os

113

momentos 10º DPO e 30º DPO, porém sem retorno ao valor de normalidade pré-operatório. A

PiMax manteve-se inalterada em todos os momentos do estudo (Figura 4).

Fase 2:

Distribuição tricompartimental do volume de caixa torácica

A tabela 2 aponta que houve uma predominância da distribuição no Vt,ab no período

pré-operatório [55,43(45,98-64,87) %] em relação ao 10º DPO, apresentando diferença tanto

quando comparado sem uso da cinta compressiva [38,79 (30,59-46,66) %] quanto à utilização

da mesma [20,60 (15,72-25,48)%] e que o uso da cinta nesse período modifica ainda mais

essa distribuição (P<0,001), direcionando parte desse volume para a caixa torácica abdominal

[38,66 (31,69 – 45,63) %], que, por sua vez, mostrou-se aumentado quando comparado ao

mesmo momento sem o uso da cinta [16,37 (12,37 – 20,38) %] e ao período pré-operatório

[10,83 (6,65 – 15) %] (P<0,001). Embora no 10º DPO a predominância da distribuição do

volume seja no compartimento torácico, independentemente do uso ou não da cinta

compressiva abdominal, os resultados mostram diferença apenas quando comparamos o

período pré-operatório [33,74 (25,27 – 42,22) %] com o 10º DPO sem cinta [44,84 (37,80 –

51,87) %] (p=0,044). Não houve diferença do volume corrente nos três momentos avaliados.

Força muscular respiratória

A PeMax apresentou-se reduzida quando comparados os momentos pré-operatório

[104,15 (93,20 – 115,10) %] com o 10º DPO sem cinta [65,46 (53,35 – 77,57) %] e com cinta

[71,08 (60,10 – 82,06) %], porém não houve diferença na comparação entre o uso e o não uso

da cinta. A PiMax manteve-se inalterada em todos os momentos do estudo.

Discussão

Devido ao caráter inovador e pioneiro da metodologia do nosso estudo, na verificação

da distribuição regional da ventilação em mulheres hígidas submetidas à lipoabdominoplastia,

a comparação com outros estudos tornou-se difícil.

Na primeira fase do nosso estudo os principais achados mostram que a contribuição do

volume no compartimento abdominal é predominante no período pré-operatório e após a

cirurgia há uma alteração dessa distribuição, tornando predominante a contribuição em caixa

torácica pulmonar, com retorno achado no pré-operatório em 30 dias. Os dados mostram

114

também uma redução da força muscular expiratória no 10º DPO e até o 30º DPO esse dado

não retorna ao valor pré-operatório. Por outro lado, a PiMax não se altera mesmo após o

processo cirúrgico.

Na segunda fase avaliamos a influência da cinta abdominal na distribuição

tricompartimental do volume da caixa torácica no 10º DPO e verificamos que há uma

predominância da contribuição em caixa torácica pulmonar e que, quando uma compressão

elástica externa é realizada, como o uso da cinta abdominal, há uma redistribuição do volume

abdominal para a caixa torácica abdominal. Embora a força muscular expiratória esteja

reduzida nesse período, o uso da cinta não interfere positivamente ou negativamente nesse

dado. A força dos músculos inspiratórios permanece inalterada também com o uso da cinta

abdominal elástica.

A distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica avaliada através da

pletismografia optoeletrônica, demonstrou um maior percentual da contribuição no

compartimento abdominal no período pré-operatório e no 30º DPO, ocorrendo uma alteração

desse padrão no 10º DPO, que culminou em queda de 16% da contribuição do compartimento

abdominal e aumento de 12% da contribuição em caixa torácica pulmonar, tornando-se

predominante neste período.

A literatura é ampla em estudos que envolvem o movimento da caixa torácica,

entretanto os enfoques principais estão nas doenças obstrutivas,18,19

mudanças posturais20

e

durante atividades físicas,21

não sendo evidenciados, até o momento, estudos que avaliaram o

comportamento ventilatório através da POE na população estudada.

Em nosso estudo, observamos que para todas as variáveis avaliadas, o período mais

crítico para o sistema respiratório foi o 10º DPO, não sendo diferente para a distribuição

tricompartimental do volume da caixa torácica. Neste momento do estudo, foi observada uma

adaptação da distribuição para caixa torácica superior, representada pela contribuição em

caixa torácica pulmonar, em detrimento da contribuição em região abdominal.

Sabendo-se que o volume da região abdominal é diretamente proporcional ao

deslocamento diafragmático, esta mudança na distribuição para mais apical, sugere, que em

condições que levem ao aumento do trabalho respiratório, seja em mulheres saudáveis ou

portadoras de comorbidades pulmonares, possam levar a uma fadiga muscular respiratória

mais precoce, uma vez que, os músculos da caixa torácica superior respondem menos pelo

volume pulmonar gerado em relação ao diafragma. Além disso, os músculos da caixa torácica

superior apresentam menor quantidade de fibras resistentes à fadiga quando comparados ao

músculo diafragma.22

115

Em nosso estudo uma predominância da contribuição na região torácica abdominal foi

percebida no 10º DPO quando as avaliações foram realizadas durante o uso da cinta

abdominal compressiva. Isso aconteceu em decorrência de uma redistribuição do volume

abdominal para esta região, já que sem o uso da cinta a contribuição abdominal é

percentualmente maior do que a contribuição em caixa torácica abdominal. Sugere-se que a

cinta abdominal provoca uma redução na complacência abdominal, favorecendo essa

redistribuição.

Além disso, a zona de aposição do diafragma é maior na caixa torácica lateral do que

na ventral, o que provavelmente explica o fato de que a contração isolada do diafragma

expande a parte inferior das costelas mais ao longo do diâmetro transversal do que ântero-

posterior. Porém os papéis desempenhados pela força de inserção e de aposição na

determinação da ação inspiratória do diafragma na caixa torácica não foram avaliados. Isto

deve ser entendido, no entanto, que estas forças estão largamente determinada pela elastância

do abdome.23

Se a elastância abdominal é aumentada, ou seja, se a complacência abdominal é

reduzida, a descida da cúpula diafragmática em resposta a uma determinada ativação

muscular é menor, a zona de aposição no final da inspiração é maior e o aumento da pressão

intra-abdominal é maior. Por conseguinte, as forças de inserções e aposicionais são

aumentadas. Quando um suporte mecânico passivo para o abdome é fornecido por uma cinta

elástica, provoca um aumento da expansão da caixa torácica inferior durante a inspiração.24,25

Em relação ao comportamento da força dos músculos respiratórios, o nosso estudo

apontou uma redução da pressão expiratória máxima aproximadamente em 32% no 10º DPO

quando comparado aos valores prévios à cirurgia, aumentando em 16% no 30º DPO em

comparação ao 10º DPO, porém mantendo-se reduzido 19% em relação aos valores basais.

Este dado pode ser explicado pelas alterações da musculatura abdominal que é diretamente

responsável pela expiração.

Essas alterações podem ter ocorrido devido ao aumento da PIA ocasionado pela

plicatura do reto abdominal, pela postura semi-fletida assumida pelas pacientes no pós-

operatório, além do medo e insegurança em romper os pontos cicatriciais. Isso influencia para

uma respiração mais superficial com volumes reduzidos, o que possibilita o desenvolvimento

da disfunção respiratória e suas possíveis complicações.

Há uma escassez de estudos na literatura que avaliem a força dos músculos

pulmonares em pacientes submetidas à cirurgia estética abdominal. A maioria dos estudos

encontrados para esta população avalia apenas o comportamento da função pulmonar e o nível

116

de dor.26--29

Um estudo realizado com quatro mulheres submetidas à abdominoplastia

apresentou uma redução de 31,71% na PeMax no primeiro dia pós-operatório e 17,87% na

PiMax.30

Embora a pressão inspiratória máxima tenha sido menor no 10º DPO e no 30º DPO em

nosso estudo, essa redução não aconteceu de maneira significativa na população estudada. A

mensuração da força muscular inspiratória através da PiMax pode ser considerada uma

limitação do nosso estudo, uma vez que não determina a contribuição isolada do músculo

diafragma, e sim envolve a participação da musculatura principal e acessória nessa medida.

Uma sugestão para mensurar de maneira precisa a relação entre a força e a mobilidade

diafragmática seria através da medição da pressão transdiafragmática.

Ao analisarmos a influência da cinta na força muscular respiratória nessa população

estudada, verificamos que a mesma não aumenta ou diminui a força dos músculos

respiratórios e que embora haja uma redução da PeMax no pós-operatório até o 30º DPO, essa

redução não é decorrente do uso da cinta, não sendo esta desfavorável no período pós-

operatório. Isso provavelmente ocorre pelo fato da compressão utilizada nessa população não

ser expressiva o suficiente para causar fraqueza num curto período de tempo. Sugerimos que o

uso por tempo prolongado da cinta abdominal pode estar intimamente ligado à fraqueza dos

músculos abdominais, devido a uma menor ativação dessa musculatura. Como no pós-

operatório de cirurgia plástica o uso de cinta abdominal é preconizado pelos cirurgiões por um

período contínuo aproximado de 30 dias e, após este período, há o início do desmame, parece

ser a cinta eficaz no tratamento do edema31

inevitável após o ato cirúrgico e não oferecer

riscos para o sistema respiratório.

Conclusão

A cirurgia de lipoabdominoplastia associada à plicatura dos retos abdominais para

correção da diástase acarreta em mudanças na distribuição tricompartimental dos volumes da

caixa torácica, reduzindo a contribuição abdominal no 10º DPO e tornando a contribuição em

caixa torácica pulmonar predominante. Além disso, reduz a força muscular expiratória com

prejuízo até o 30º DPO.

O uso da cinta abdominal por um curto período de tempo mostrou não ser ofensiva ao

sistema respiratório. Uma avaliação mais tardia seria importante para verificar se o período

mínimo de tempo de uso, preconizado pelos cirurgiões plásticos, traria algum prejuízo para a

respiração, como fraqueza muscular respiratória.

117

Agradecimentos

Este estudo foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico - CNPq, Fundação de Amparo a Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco

- FACEPE (IBPG-1.171-4,08 / 11) e CAPES / PROCAD (Edital 71 / 2013 nº

88881068409/2014-01) e conduzido pela Universidade Federal de Pernambuco em

colaboração com o Hospital Agamenon Magalhães e o Hospital das Clínicas de Pernambuco,

Brasil. Agradecemos também a todas as voluntárias por suas contribuições nesse estudo.

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121

Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra no pré-operatório.

Variáveis

n= 20 Média ± DP

Idade (anos) 39,85 ± 7,52

Peso (kg) 67,48 ± 6

Altura (m) 1,60 ± 0,07

IMC (kg/m2) 26,21 ± 2

MEEM 29,8 ± 0,41

FR (ipm) 17 ± 3,42

FC (bpm) 69 ± 9,54

SPO2 98,3 ± 1,34

IMC: índice de massa corpórea; MEEM: mini exame do estado mental; FR:

frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; SPO2: saturação periférica de

oxigênio.

122

Tabela 2. Comparação da distribuição regional da ventilação e força muscular respiratória no pré-operatório

e 10º DPO com e sem cinta abdominal compressiva.

Variáveis Pré-operatório

(n=13) 10

o DPO sem cinta

(n=13) 10

o DPO com cinta

(n=13) p-valor

Média (IC) Média (IC) Média (IC)

Vt (ml)

Vt,rcp (%)

Vt,rca (%)

Vt,ab (% )

PiMax. (mmHg)

PeMax. (mmHg)

0,37 (0,30-0,43)

33,74 (25,27 – 42,22)

10,83 (6,65 – 15)

55,43 (45,98 – 64,87)

100,23 (81,21 – 119,25)

104,15 (93,20 – 115,10)

0,37 (0,32 – 0,42)

44,84 (37,80 – 51,87) ‡

16,37 (12,37 – 20,38)

38,79 (30,59 – 46,99) ‡

86,85 (72,15 – 101,54)

65,46 (53,35 – 77,57) ‡

0,31 (0,29 – 0,33)

42,60 (37,83 – 47,38)

38,66 (31,69 – 45,63) † §

20,60 (15,72 – 25,48) †§

92,08 (77,84 – 106,32)

71,08 (60,10 – 82,06) †

0,063

0,044*

<0,001*

<0,001*

0,444

<0,001*

Dados expressos em média e intervalo de confiança de 95%. Vt: volume corrente; Vt,ab: volume do compartimento abdominal; Vt,rca: volume da

caixa torácica abdominal; Vt,rcp: volume da caixa torácica pulmonar; PiMáx.: pressão inspiratória máxima; PeMáx.: pressão expiratória máxima; ml:

mililitros; mmHg: milímetro de mercúrio; %: valor predito; DPO: dia pós-operatório; IC: intervalo de confiança; ‡ diferença estatística entre os

momentos pré-operatório e 10º DPO sem cinta; † diferença estatística entre os momentos pré-operatório e 10º DPO com cinta; § diferença estatística

entre os momentos 10º DPO sem cinta e 10º DPO com cinta; *: P<0,05 significância estatística intergrupo; Two Way Repeated Measures ANOVA; P

Valor: post-hoc Tukey Test.

123

A)

B)

C)

Figura 1 – A) Posicionamento dos marcadores reflexivos com e sem uso da cinta elástica; B)

Formação da caixa torácica através da Pletismografia Optoeletrônica; C) Divisão

tricompartimental da caixa torácica.

124

Figura 2. Fluxograma de delineamento do estudo.

125

Figura 3. Distribuição regional da ventilação nos diferentes momentos do estudo durante respiração

tranquila.Vt,rcp: volume da caixa torácica pulmonar; Vt,rca: volume da caixa torácica abdominal;

Vt,ab: volume do compartimento abdominal; %: valor predito; 10º DPO: décimo dia pós-operatório;

30º DPO: trigésimo dia pós-operatório. *P<0,001.

0

20

40

60

80

100

120


Vt,rcp%

Vt,rca%

Vt,ab%

126

Figura 4. Força muscular respiratória nos diferentes momentos do estudo. *P<0,05

0

20

40

60

80

100

120

140


Méd

ia PiMáx

PeMáx

*

*

*

127

APÊNDICE C

UFPE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PESQUISA QUE

ENVOLVE: ADULTOS.

“Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática, na

distribuição regional da ventilação do sistema toracoabdominal e na função

pulmonar em mulheres saudáveis.”

Este termo de consentimento pode conter palavras que a Senhora não entenda. Por

favor, pergunte a equipe que a acompanha no estudo a respeito de quaisquer

palavras ou informações que não estejam claras. A senhora receberá uma cópia deste

termo de consentimento para seu registro e para obtenção de informações adicionais

a respeito do projeto, entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do

Centro de Ciências da Saúde: (81) 2126.8588 / Av. da Engenharia, s/n, 1º andar –

Cidade Universitária, para adquirir esclarecimento ou reclamações em relação à

pesquisa, o qual tomará todas as medidas cabíveis.

A senhora está sendo convidada a participar de uma pesquisa cujo título é “Repercussões

da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática, na distribuição

regional da ventilação do sistema toracoabdominal e na função pulmonar em

mulheres saudáveis.” Esta pesquisa é de responsabilidade da pesquisadora Sandra Fluhr

Souto Barros, domiciliada a Avenida Ministro Marcos Freire, 3291 / 1501, Casa Caiada,

Olinda, PE. CEP: 53130-540, telefone: (81) 9922-2441, e-mail: [email protected]. E

está sobre a orientação da Profa. Dra. Daniella Cunha Brandão, telefone (81) 2126-8496, e-

mail: [email protected]. Também participará dessa pesquisa a Profa. Dra. Juliana

Netto Maia, telefone (81) 2126-8496, e-mail: [email protected].

O objetivo desse estudo é verificar o comportamento dos músculos respiratórios, bem como

analisar a ventilação pulmonar antes e após a realização do procedimento cirúrgico. Dessa

mailto:[email protected]

128

forma, este estudo foi dividido em três momentos de avaliação. Inicialmente será realizada

uma avaliação pré-operatória onde serão anotados em relação aos seus dados pessoais

(idade, sexo, estado civil, endereço, contato telefônico), dados corporais (peso, altura e

índice de massa corpórea), uso de medicações, prática de atividade física, sinais vitais

(pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, oxigenação dos pulmões).

Após a obtenção desses dados realizaremos um mini exame do estado mental, através de

um questionário para verificar o nível de entendimento da paciente, pois para realização da

avaliação é necessário que a voluntária compreenda bem todos os comandos dados pela

fisioterapeuta. Em seguida iremos mensurar a função pulmonar e logo em seguida a força

dos músculos da respiração, através dos seguintes equipamentos: espirômetro e

manovacuômetro. Para a execução desses exames, a senhora será posicionada sentada

confortavelmente e um bocal descartável será utilizado. Esse bocal é colocado na sua boca

e será pedido para a senhora respirar fundo até o seu máximo e depois será pedido que a

senhora sopre todo o ar para fora. Em continuidade será realizada uma filmagem de seu

tórax, cujas imagens serão colocadas em um computador para análise (não será gravado o

rosto ou qualquer parte do seu corpo e sim, apenas a sua respiração) através de um

equipamento chamado pletismógrafo optoeletrônico, utilizado para visualizar a imagem de

seu tórax em movimento respiratório. Ao término desta avaliação, faremos um exame de

imagem utilizando um aparelho de ultrassom para avaliar o principal músculo da respiração,

o diafragma. No primeiro momento será avaliada a mobilidade do músculo diafragma e

posteriormente a espessura do mesmo. Para isto, a senhora será posicionada

confortavelmente deitada em superfície acolchoada. Estes procedimentos de avaliação

supracitados serão repetidos após a sua cirurgia, no 10° e no 30° dia. É muito importante

para nossa pesquisa que a senhora esteja presente nos três momentos de avaliação, porém

a senhora pode se retirar da pesquisa em qualquer momento da realização desta (caso

deseje), não havendo qualquer tipo ônus para o seu tratamento ambulatorial ou hospitalar

em que a senhora esteja enquadrado.

Riscos e Desconfortos: Os riscos desta pesquisa são mínimos, tendo em vista que a

senhora estará todo o tempo observada por um profissional de saúde devidamente

preparado e uma vez que os métodos utilizados são de forma não invasiva, e mesmo

realizados após 10 dias e 30 dias de pós-operatório, a senhora estará com seu quadro de

dor minimizado e sob o controle da dor através de medicamentos prescritos habitualmente

pela equipe cirúrgica.

Benefícios: Os principais benefícios diretos desse estudo estão em fornecer para a

senhora, bem como ao serviço hospitalar onde a senhora é atendida, informações clínico-

funcionais adquiridas através de equipamentos digitais modernos, complementando as

129

informações sobre seu estado de saúde, o que pode facilitar seu acompanhamento

terapêutico. Através da avaliação poderemos estudar o comportamento do sistema

respiratório antes e após a cirurgia e, desta maneira, traçar condutas fisioterapêuticas

preventivas e de tratamento para um grupo da sociedade que se submetem a este tipo de

procedimento.

Custos da Participação, Ressarcimento e Indenização por Eventuais Danos: A

voluntária não terá nenhum gasto financeiro. A participação no estudo não acarretará custos

para a voluntária e não será disponível nenhuma compensação financeira adicional. Se

existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa sendo de

responsabilidade das pesquisadoras.

Garantia de Esclarecimento, Liberdade de Recusa e Garantia de Sigilo:

Informo que a senhora tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre

qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração sobre a ética

da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CCS) do Centro de

Ciências da saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), situado na Avenida da

Engenharia s/n – 1º Andar, Cidade Universitária, Recife-PE, CEP: 50740-600, Tel.: 2126

8588. Ou ainda a senhora poderá se comunicar com as pesquisadoras responsáveis:

- Daniella Cunha. Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cidade Universitária, Recife - PE - CEP:

50670-901. Telefone: (81) 2126-8496. E-mail: [email protected]

- Sandra Fluhr Souto Barros. Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cidade Universitária, Recife -

PE - CEP: 50670-901. Telefone: (81) 9922-2441. E-mail: [email protected].

Também é garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento

deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo. A senhora tem o direito de ser

mantida atualizada sobre os resultados parciais da pesquisa, e caso seja solicitado,

daremos todas as informações que desejar. Comprometemo-nos em utilizar os dados

coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos

científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem

nunca tornar possível sua identificação. Abaixo está o consentimento livre e esclarecido

para ser assinado caso não tenha ficado qualquer dúvida.

mailto:[email protected]

130

DECLARAÇÃO DA VOLUNTÁRIA

Eu,_________________________________________(sujeito ou responsável),

abaixo assinado, tendo recebido todos os esclarecimentos acima citados, e ciente

dos meus direitos, concordo em participar da pesquisa “Repercussões da cirurgia

de lipoabdominoplastia na distribuição regional da ventilação do sistema

toracoabdominal, na mobilidade diafragmática e no desempenho dos

músculos respiratórios”, bem como autorizo toda documentação necessária, a

divulgação e a publicação em periódicos, revistas bem como apresentação em

congressos, workshop e quaisquer eventos de caráter científico.

Recife, _________/________/________.

________________________________________________

Assinatura do Sujeito (ou responsável)

RG:

________________________________________________

Assinatura da Pesquisadora

RG:

______________________________ _____________________________

Testemunha 1 RG: Testemunha 2 RG:

131

ANEXO A

136

ANEXO B

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL

Orientaçâo temporal Pontos Escore

Que dia é hoje? 1

Em que mês estamos? 1

Em que ano estamos? 1

Em que dia da semana estamos? 1

Qual a hora aproximada? Considere a variação de ± 1 hora 1

Orientação espacial

Em que local estamos? consultório, dormitório, sala – apontando para o chão 1

Que local é este aqui? Apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, própria casa, casa de repouso

1

Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima? 1

Em que cidade nós estamos? 1

Em que estado nós estamos? 1

Memória imediata

Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las a seguir: carro, vaso, tijolo 01 ponto para cada palavra certa, embora possa repeti-la até 3X para o aprendizao,s e houver erros

3

Cálculo

Subtração de setes seriadamente: 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7 01 ponto para cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e prossiga. Considere correto se a pessoa espontanemante se autocorrigit (OBS**)

5

Evocação de palavras

Quais as palavras que você acabou de repetir? 01 ponto para cada 3

Nomeação

Que objeto é este? Peça para nomear os objetos mostrados (relógio, caneta). 01 ponto para cada

2

Repetição

Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita: “nem aqui, nem ali, nem lá” Considere somente se a repetição for perfeita (01 ponto)

1

Comando

Pegue este papel com sua mão direita (01 ponto), dobre-o ao meio (01 ponto) e coloque-o no chão (01 ponto)

3

Leitura

Mostre a frase escrita: “feche os olhos” e peça para o indivíduo fazer o que está sendo mandado. Não auxilie se pedir ajuda ou se só ler a frase sem realizar o comando

1

Frase

Peça para escrever uma frase. Se não compreender o significado, ajude com: alguma frase que tenha começo, meio e fim, alguma coisa que aconteceu hoje, alguma coisa que queira dizer. Não considere erros gramaticais ou ortográficos

1

Cópia do desenho

Mostre o modelo e peça para fazer uma cópia o melhor possível. Considere apenas se houver 2 pentágonos interseccionados (10 ângulos) formando uma figura de 4 aldos ou com dois ângulos (01 ponto)

1

TOTAL 30

** Soletrar a palavra MUNDO de trás para frente (01 ponto para cada letra na posição correta)

137

Escreva uma frase:

_______________________________________________________________

Faça uma cópia deste desenho:

SANDRA FLUHR SOUTO BARROS Repercussões da cirurgia de ... · Repercussões da cirurgia de...

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