SANGRAMENTOS DE INTESTINO DELGADO DE DIFÍCIL...
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1 HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL LUCAS BRUNO BORGES SANGRAMENTOS DE INTESTINO DELGADO DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO: UMA SÉRIE DE CASOS NO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA FORTALEZA/ CE 2018
Transcript of SANGRAMENTOS DE INTESTINO DELGADO DE DIFÍCIL...
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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL
LUCAS BRUNO BORGES
SANGRAMENTOS DE INTESTINO DELGADO DE
DIFÍCIL DIAGNÓSTICO: UMA SÉRIE DE CASOS
NO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
FORTALEZA/ CE
2018
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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL
LUCAS BRUNO BORGES
SANGRAMENTOS DE INTESTINO DELGADO DE
DIFÍCIL DIAGNÓSTICO: UMA SÉRIE DE CASOS
NO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
Monografia submetida ao
Hospital Geral de Fortaleza,
como parte dos requisitos
para conclusão da Residência
Médica em Cirurgia Geral
Orientador: Olavo Napoleão de Araújo Junior
FORTALEZA/ CE
2018
3
Dedico a presente monografia à
minha família, amigos e professores,
que me tornaram capaz de alcançar
esse objetivo
4
AGRADECIMENTO
À minha família por todo o apoio em toda minha caminhada durante a
residência médica, compreendendo e acolhendo todas as minhas fraquezas e
vibrando com as minhas vitorias, em especial meu pai, grande médico, grande
homem e meu grande exemplo. À minha noiva, por todo carinho dedicado nos
momentos em que me senti esgotado, renovando meu ânimo e ao meu lado
sempre, mesmo quando estive ausente.
Aos meus professores, ao quais de maneira respeitosa e resiliente, seguem em
meio a múltiplas dificuldades, nos transmitindo não apenas os conhecimentos
necessários e habilidades, mas conselhos e sabedoria para enfrentar as
intempéries do dia a dia.
Aos meus companheiros de residência, pela amizade e coleguismo em
momentos delicados, se fazendo uma verdadeira família durantes estes dois
anos.
Aos meus pacientes, os quais honrei com toda minha dedicação nestes anos, e
me serviram como fontes inesgotáveis de aprendizado, confiança e respeito.
E finalmente, à Deus, que Ele me conserve os bons sentimentos dos grandes
médicos, na esperança de dias melhores para a saúde do nosso país.
5
SUMÁRIO
1. RESUMO...............................................................................................6
2. INTRODUÇÃO ......................................................................................7
3. OBJETIVOS .........................................................................................11
4. METODOLOGIA ..................................................................................12
5. RESULTADOS ......................................................................................14
6. DISCUSSÃO .........................................................................................18
7. CONCLUSÃO .......................................................................................21
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................22
9. ANEXOS ..............................................................................................24
6
1. RESUMO Objetivo: Estabelecer através de uma série de casos, as principais etiologias
para sangramentos do intestino delgado, propondo um protocolo propedêutico
adequado aos recursos do Hospital Geral de Fortaleza Materiais e Métodos:
Estudo retrospectivo, descritivo e observacional com revisão de prontuários de
pacientes portadores de Hemorragia Digestiva de Intestino Delgado, que se
enquadrem na definição Resultados: A causa mais comum de hemorragias
digestivas do intestino delgado foram os GISTs (46%), seguidos das
angiodisplasias (16%) e os divertículos de Meckel (16%). Sendo a média de
concentrado de hemácias recebidos 4,1 por paciente, e as afecções vasculares
as principais responsáveis. A endoscopia digestiva alta foi o exame realizado
com maior frequência. Conclusão: A despeito de uma pequena amostra de
pacientes, pode-se concluir que as Hemorragias de Intestino Delgado, agregam
alta morbidade aos pacientes, múltiplas transfusões e longos períodos de
investigação, chegando na maior parte dos nossos casos à procedimentos
cirúrgicos invasivos quando não há arsenal diagnóstico adequado para a
investigação e terapêutica endoscópica.
Palavras-chave: Sangramentos de difícil diagnóstico; intestino delgado;
protocolo propedêutico
7
2. INTRODUÇÃO
As hemorragias digestivas são importante causa de admissão em emergências
e internamentos hospitalares, trazendo muitas vezes, grande morbimortalidade
aos pacientes e em algumas ocasiões, constituem-se como um desafio
diagnóstico para o médico assistente. São divididas de forma didática em
hemorragias digestivas alta, quando sua origem advém de órgãos localizados a
montante do ângulo de Treitz, manifestando-se na maioria das vezes com
hematêmese ou melena, e em hemorragias digestivas baixa, quando o local de
sangramento situa-se além do ângulo de Treitz, evidenciada clinicamente como
hematoquezia ou melena (sendo as causas mais comuns a diverticulite e as
neoplasias).19
As hemorragias digestivas de intestino delgado (HDID), por definição, são
sangramentos localizados entre a ampola de Vater e o íleo distal, onde este se
comunica com o cólon através da válvula ileocecal, percorrendo assim uma
extensão de aproximadamente 4 -6 metros, na qual podemos encontrar
diversas etiologias de sangramentos.¹ Devido ao avanço nos meios
diagnósticos, a maioria destes sangramentos estão sendo diagnosticados,
sendo o termo HDID utilizado para substituir a antiga denominação
sangramento gastrointestinal de origem obscura (SGOO), este reservado para
quando a fonte de sangramento não consegue ser localizada em nenhum local
do trato gastrointestinal mesmo após uso de endoscopia e colonoscopia.¹
A HDID corresponde a cerca de 5% dos sangramentos do trato gastrointestinal,
sendo o seu diagnóstico por diversas vezes desafiador, devido ao intestino
delgado constituir-se uma via de difícil acesso diagnóstico pela sua extensão e
anatomia tortuosa. Tendo em vista estes obstáculos, nas últimas décadas,
diversos exames diagnósticos permitiram aumentar de 50% para cerca de 75%
a acurácia diagnóstica, além de se mostrarem importantes também como
métodos terapêuticos (polipectomias, dilatações, hemostasias, dentre outros).07
São eles a endoscopia digestiva alta, a colonoscopia, a enteroscopia com único
e duplo balão (“deep enteroscopy”), a “push” enteroscopia, a enteroscopia por
8
espiral, a cápsula endoscópica (enteroscopia por vídeo-cápsula), a
enterotomografia, a cintigrafia com eritrócitos marcados com mTC99, a
angiografia e a enteroscopia intraoperatória. Tais métodos possuem vantagens
e desvantagens e necessitam ,portanto, de um esquema propedêutico
adequado, fato ainda pouco estabelecido na literatura. [11,23,21]
Os sangramentos do intestino delgado possuem epidemiologia diferentes entre
as variadas faixas etárias. Pacientes jovens possuem com maior frequência
causas inflamatórias (p.ex. Crohn) e neoplásicas e pacientes pertencentes a
sexta e sétima década de vida são os principais acometidos por má formações
vasculares, abrangendo tais causas 75% de todas as etiologias, sem distinção
de gênero. (TABELA 1). As principais etiologias são angiodisplasias,
correspondendo de 20-30% dos casos, seguido dos tumores de intestino
delgado, como os tumores estromais (GISTs), os tumores neuroendócrinos, os
linfomas e os adenocarcinomas, correspondendo a cerca de 18-20% dos
casos. Outras importantes causa são as úlceras, principalmente relacionadas
ao uso de AINES, doença de Crohn, divertículo de Meckel e fístulas
aortoentéricas.1,22
Em relação a etnia, são encontrados com maior frequência em pacientes
orientais, as afecções vasculares, comparados a pacientes ocidentais, nos
quais as neoplasias são mais frequentes. 11,12
TABELA 1 – Causas de Sangramentos de Intestino Delgado por faixa etária
[18]
Jovens (17-40 anos) Meia-idade (41-65 anos) Idosos (>65 anos)
Doença de Crohn Angiodisplasias/ Ectasias
Vasculares
Angiodisplasias/ Ectasias
Vasculares
Neoplasia de Delgado Neoplasias de delgado Úlceras
Divertículo de Meckel Úlceras Enteropatia relacionada a
AINEs
Dieulafoy Enterites inespecíficas Enterites inespecíficas
9
As telangectasias são afecções que acometem pele e membranas mucosas
difusamente, diferindo das angiodisplasias, nas quais apenas a mucosa
gastrointestinal é acomedida. Geralmente são condições hereditárias
(relacionada a síndrome de turner, Rendu-Osler-Weber), oligo ou
assintomáticas nas primeiras décadas de vida (pacientes podem apresentar
sangramentos de mucosa, como epistaxe), manifestando-se geralmente na 6ª
e 7ª décadas de vida com hemorragias digestivas ou ferropenia, com
ressangramentos de cerca de 30% após abordagens iniciais.18
Os tumores de intestino delgado são raros, e correspondem a 5% de todos os
tumores do trato gastrointestinal, entretanto constitui-se como frequente causa
de HDID, despontando como segunda principal causa ( 10% dos casos), não
ocasionando sintomas na maior parte das vezes. Em ordem de frequência os
adenocarcinomas são o tipo histológico mais comum (35-50%), seguido de
tumores neuroendócrinos (20%), linfomas (15%) e sarcomas (13%), sendo o
íleo a região mais acometida.08,18
Os GISTs ( gastrointestinal stromal tumours), tumores originados das células
de Cajal, embora possuam sua localização mais frequente no estômago, estão
localizados em cerca de 20-25% dos casos no intestino delgado,
preferencialmente o jejuno (17%), sendo o sangramento sua principal
manifestação (68% dos casos). ¹ Outra causa recorrente são as úlceras, as
quais possuem como principal etiologia os anti-inflamatórios não esteroidais,
doença de crohn e tuberculose, ocorrendo aumento de sua frequência com o
aumento de idade, sendo em alguns estudos uma das causas mais comuns. ¹
O divertículo de Meckel é uma má formação do intestino delgado frequente,
oriunda do fechamento defeituoso do ducto vitelino, afetando cerca de 3% da
população mundial. Causa rara de HDID, sendo a maioria dos pacientes
assintomáticos. Esta afecção acomete principalmente crianças e adultos
jovens, com sangramentos oriundos de ulceração da mucosa gástrica ectópica.
18
10
As HDID podem se manifestar de diversas formas, como melena,
hematoquezia e hematêmese, podendo levar o pacientes a quadro de choque
hipovolêmico. Elas também pode ocorrer sem exteriorização de sangramento
(oculto), manifestando apenas anemia, ferropenia ou sintomas astênicos. Esta
divisão possui grande importância na investigação diagnóstica, pois quando
associado a história clínica e exames complementares endoscópicos
aumentam, sobremaneira a acurácia diagnóstica. A propedêutica inicia-se
geralmente com uma endoscopia digestiva alta convencional (EDA) e uma
colonoscopia. Estes exames conseguem, na maior parte das vezes, determinar
a causa de hemorragias digestivas em geral e devem ser repetidos na
investigação quando estes se mostram negativos, com o intuito de reavaliar
possíveis lesões que tenham passado despercebidas no primeiro exame. 01, 09,
14
Pacientes com potencial sangramento de intestino delgado, com EDA e
colonoscopia normais, exigem métodos diagnósticos quem avaliem o intestino
delgado (“potencial HDID”). A Push enteroscopia é uma alternativa de refino da
endoscopia, a qual utiliza um endoscópio mais longo, para avaliação de maior
extensão do intestino delgado (cerca de 60-70cm após o ângulo de Treitz), com
rendimento diagnóstico chegando até 70% dos casos, sendo um bom exame
de revisão para o duodeno e jejuno proximal, podendo ser terapêutico em
algumas ocasiões.08,10
O exame de escolha na suspeita de HDID após endoscopia bidirecional sem
alterações é a cápsula endoscópica, a qual se mostra capaz de estudar toda
extensão do intestino delgado, com captura de 2 imagens por segundo durante
8 a 12 horas, obtendo assim uma acurácia diagnóstica variando de 38-83%,
principalmente para pacientes com hemoglobina <10g/dl, duração de
sangramento maior que 6 meses, com mais de um episódio, sendo este
macroscópico, com valor preditivo negativo de 93-100%.1,17 A maioria dos
pacientes submetidos a procedimentos invasivos orientados pela cápsula não
voltam a sangrar (cerca de 60%).
As principais limitações da cápsula são sua ausência de possibilidade
terapêutica e a dificuldade para localizar a lesão no intestino delgado. Quando
detectadas lesões ou há uma forte suspeita de HDID, procede-se
11
procedimentos de endoscopia profunda como: enteroscopia com duplo balão
(DBE), enteroscopia com balão único (SBE) ou enteroscopia em espiral, os
quais se caracterizam por métodos que conseguem percorrer grandes
extensões do intestino delgado e realizar hemostasias, polipectomia, biópsias,
marcações, dentre outros procedimentos, com detecção de lesões em 80% dos
casos e terapêutico 73% dos casos. 21
A enteroscopia intraoperatória (EIO), método invasivo, atualmente encontra-se
reservada para pacientes com sangramentos importantes, instáveis, ou
naqueles pacientes que possuem contraindicações para enteroscopia
endoscópica e cápsula (pacientes com múltiplas aderências, obstruídos, graves
diáteses hemorrágicas). A EIO pode ser realizada via oral, via retal ou atráves
de pequena enterotomia para passagem do endoscópio. Possui acurácia de
cerca de 80%, porém a literatura descreve alta morbimortalidade, podendo
chegar até 16% de complicações (perfurações, lesões de serosa, lesões
vasculares). 1, 12, 14
Outros exames são a Enterotomografia, exame de alta radiação (deve ser
considerado ressonância em pacientes jovens), indicado quando a cápsula se
mostra negativa ou até precedendo a cápsula quando já estabelecidas doença
de base (p.ex. Doença de Crohn), com especial sensibilidade para lesões
murais e rendimento diagnostico de até 40%.1, 18 Para os pacientes com
sangramentos macroscópicos, podem ser usados exames contrastados como a
Tomografia Computadorizada Multifásica com contraste endovenoso ou oral. ¹
A Angiografia convencional e a Cintilografia com hemácias marcadas com
Tecnécio-99m são capazes de detectar sangramentos de 0,5-1ml/min e
0,2ml/min, respectivamente. Sendo a angiografia convencional ainda utilizada
com método terapêutico importante, principais em pacientes com
sangramentos levando à instabilidade hemodinâmica. 2,4,10
Portanto, as Hemorragias Digestivas de Intestino Delgado, hoje constituem-se
uma entidade com uma grande variedade etiológica, sendo muitas vezes o
diagnóstico difícil, trazendo ao paciente relevante morbidade, múltiplas
transfusões, internamento prolongado, exames invasivos e por vezes até o
óbito. A despeito desta da dificuldade,atualmente existe um crescente arsenal
12
diagnóstico eficaz, utilizando terapêutica endoscópica, afim de reduzir o
número laparotomias. Entretanto, devido ao alto custo destes exames e sua
indisponibilidade na rede pública associado a carência de protocolos
diagnósticos bem estabelecidos, acarretam em atraso diagnóstico e aumento
do número de procedimentos invasivos.
3. OBJETIVOS
3.1 GERAL
a) Estabelecer através de uma série de casos, as principais etiologias para
sangramentos do intestino delgado, propondo um protocolo propedêutico
adequado aos recursos do Hospital Geral de Fortaleza
3.2 ESPECÍFICOS
a) Traçar um perfil epidemiológico de pacientes portadores de hemorragias de
intestino delgado;
b) Discutir sobre o rendimento dos métodos diagnósticos utilizados na
resolução dos casos;
c) Expor as abordagens terapêuticas utilizadas para cada caso, tendo em vista
o diagnóstico específico
13
4. Metodologia
Esse estudo terá um desenho de uma coorte retrospectiva, descritivo e
observacional com revisão de prontuários. Serão coletados dados de
prontuários de pacientes com Hemorragia Digestiva que se enquadrem no
perfil desejado.
Os dados extraídos dos prontuários serão colocados em uma ficha de dados
(anexo 1) e depois transferidos para uma planilha do Excel, onde seus dados
serão analisados e discutidos conforme os objetivos listados anteriormente.
4.1 SELEÇÃO DE PRONTUÁRIOS
Serão selecionados os prontuários de pacientes com hemorragia digestiva e
incluídos apenas aqueles em que o diagnóstico contemple sangramentos
oriundos do Intestino Delgado (entre a ampola de vater e a válvula ileocecal) .
Não foram contabilizados nesta amostras pacientes com úlceras pépticas,
devido a sua alta frequência e baixa complexidade diagnóstica.
A seleção será feita a partir do livro de registro do Centro Cirúrgico e o resgate
dos mesmo a partir dos registros das contas médicas do hospital. Após
seleção, esses prontuários serão analisados e os dados relevantes para o
estudo serão coletados em fichas padronizadas ( anexo 1) .
4.2 COLETA DE DADOS
Os dados serão extraídos dos prontuários selecionados conforme uma ficha
padrão (anexo 1).
4.2.1 DADOS DEMOGRÁFICOS
14
Sexo e idade dos paciente na ocasião do procedimento cirúrgico.
Município de residência e contato
4.2.2 DADOS DA CIRURGIA
Data da cirurgia;
Cirurgia aberta, laparoscópica ou convertida;
Achados intraoperatórios;
Procedimento realizado no intraoperatório (enteroscopia )
Peça cirúrgica
4.2.3 DADOS RELACIONADOS AO INTERNAMENTO NO HGF
Queixa de Admissão no hospital e parâmetros clínicos;
Admissão eletiva ou emergência;
Tempo decorrido entre internação e cirurgia;
Tempo entre cirurgia e alta hospitalar;
Tempo total de internação;
Comorbidadedes;
4.2.4 DADOS RELACIONADOS A TRANSFUSÕES;
Terapia transfusional utilizada ( hemoconcentrados ou hemoderivados
utilizados)
Valores de exames laboratoriais
4.2.5 DADOS RELACIONADOS AOS EXAMES DIAGNÓSTICOS
Exames diagnóstico utilizados ;
Quantidade de exames realizados;
Rendimento de exames;
15
5. RESULTADOS
Nesse estudo que agrega casos de Hemorragias do Intestino Delgado, que
deram entrada no Hospital Geral de Fortaleza (HGF), entre 2012 à 2017, foram
selecionados 21 prontuários, que se enquadram na definição de HDID. Sendo
excluído 3 pacientes por dados insuficientes no prontuário, e 2 pacientes por
lesões concomitantes fora da região estudada, e 3 pacientes por apresentarem
lesões de intestino delgado, porém sem sangramentos. Restando portanto,
para nosso estudo, 13 prontuários de paciente com HDID que deram entrada
no Hospital Geral de Fortaleza.
5.1 ANÁLISE DEMOGRÁFICA
Dentre os 13 pacientes avaliados, 07 (53,8%) foram do sexo masculino. A
média de idade foi de idade foi de 60 anos (19-76 anos), sendo apenas 2
doentes do interior do estado do Ceará, e os demais da capital. Não temos,
nesta amostra, pacientes oriundos de outros estados do país, apesar de o
Hospital Geral de Fortaleza, se constituir uma referência regional.
5.2 HISTÓRIA CLÍNICA
Todos os pacientes do estudo deram entrada no hospital pelo serviço de
Emergência, sendo as duas principais queixas melena ( 61,6%) e hematêmese
16
(53,4%) , dentre outras queixas como hematoquezia ( 30,7%), dor (15,3%) e
síncope (7,6%), com média de tempo de início das queixas de 18 dias. Apenas
um dos treze pacientes deu entrada no hospital apresentando instabilidade
hemodinâmica, necessitando de abordagem cirúrgica de emergência, os
demais realizaram a investigação em enfermaria de cirurgia ou
gastroenterologia.
Ao investigar as comorbidades apresentadas, obtivemos como principais a
Hipertensão Arterial Sistêmica em 6 pacientes ( 46,1%), o Diabetes Melitus em
3 pacientes (23%), o tabagismo em 2 pacientes (15,3%), além de dislipidemia,
neoplasia de próstata, e pólipos colônicos. Quatro pacientes não apresentavam
comorbidades.
5.3 INTERNAMENTO HOSPITALAR
A Média de tempo de internamento hospitalar foi de 29,5 dias, variando de 12
dias à 60 dias. Sendo a causa mais comuns de HDID os GISTs
(gastrointestinal stromal tumors), acometendo 6 pacientes (46,1%), sendo a
sua localização mais comum o Jejuno, com um caso de GIST em íleo e um
caso deste tumor em papila duodenal. A média de idade dos pacientes com
esse diagnóstico é de 65,6 anos, ou seja, acomete com maior frequência
pacientes entre a 7º e 8º décadas de vida. A segunda causa mais encontrada
no nosso estudo foram as Afecções Vasculares, correspondendo a 16% dos
pacientes do estudo, como má formações arteriovenosas em número de 2
casos, sendo estas ocasionando maior proporção de sangramentos e maior
número de transfusões sanguíneas (com média de 7 unidades de concentrados
de hemácias durante o internamento). (Imagem 1)
17
Imagem 1 – MAV em íleo distal evidenciada por laparoscopia diagnóstica
Nesta amostra há dois pacientes portadores de Divertículo de Meckel , sendo
um dos paciente a paciente mais jovem do estudo, com 19 anos, evoluindo
com diversos sangramentos volumosos e instabilidade hemodinâmica durante
evolução. Esta paciente demandou a maior quantidade de exames para se
alcançar o diagnóstico. Outras etiologias de HDID foram , umLinfoma de
intestino delgado, um fitobezoar ocasionando obstrução e sangramento a nível
de íleo, um adenoma de jejuno e por fim uma hemobilia pós instrumentação de
papila (pós CPRE).
A média de concentrados de hemácias transfundidos aos pacientes foi 4,1
concentrados, variando de um até dez concentrados durante o internamento
hospitalar.
5.4 EXAMES DIAGNÓSTICOS
A quantidade de exames necessário para se chegar ao diagnóstico foi em
média 3 exames, sendo o mais frequente deles a Endoscopia Digestiva Alta
(realizado em 92% dos pacientes), tendo em vista a facilidade de acesso a este
exame e a frequência com que este é encontrado em protocolos de
18
hemorragias digestivas, como exame inicial de investigação. Em apenas 2
pacientes este determinou o diagnóstico (15,3%).
Outro exame realizado em 76,9% dos pacientes foi a colonoscopia, sendo
decisivo para o diagnóstico em apenas um paciente, onde foi visto
sangramento oriundo do íleo distal se estendendo até o ceco. Nos outros
pacientes esta se mostrou sem alterações relevantes.
A tomografia de abdome e pelve com contraste foi realizada em 09 pacientes
(63%) da amostra, com imagens sugestivas de sangramento em 03 pacientes
(Imagem 2), principalmente em sua fase arterial. Não foi realizada em nenhum
paciente a enterotomografia.
Imagem 2a – GIST de Jejuno ocasionando sangramento visto ao se injetar
contraste endovenoso na tomografia
19
Imagem 2b – Achado em laparoscopia diagnóstica realizada antes da
enterectomia laparotômica
A capsula endoscópica (CE) foi utilizada em duas pacientes, uma delas era
portadora de Má formação arteriovenosa em íleo distal, onde foi sugerido
sangramento, porém sem definir exatamente a localização. O diagnóstico
definitico foi determinado por enteroscopia intraoperatória. Outras paciente
paciente portadora de divertículo de Meckel, sem conclusão diagnóstica com o
exame.
20
Imagem 3a – MAV pulsátia em jejuno detectada por EIO
A arteriografia convencional foi realizada em dois pacientes, com laudos
sugerindo sangramentos ao nível de intestino delgado em ambos os pacientes
(divertículo de meckel e MAV em jejuno), sendo este exame não definitivo para
etiologia dos casos, porém orientando assim a conduta terapêutica invasiva
(enterectomia segmentar).
O exame com melhor acurácia em definir etiologia de sangramento nos
pacientes avaliados foi a enteroscopia intraoperatória (Imagem 3a e 3b) , na
qual se determinou em todas as ocasiões em que foi realizada, a causa do
sangramento, e no mesmo tempo cirúrgico foi realizada a cirurgia curativa.
Outros exames realizados em alguns pacientes da amostra foram a
ultrassonografia abdominal total, a CPRE, e a laparoscopia diagnóstica.
21
Imagem 3 – Imagem de angiodisplasia de intestino delgado por
enteroscopia intraoperatoria
Todos os pacientes passaram por algum procedimento cirúrgico, sendo a
cirurgia realizada com maior frequência, foi a enterectomia segmentar com
entero-enteroanastomose termino-terminal por via laparotômica (Imagem 4),
pois na maioria dos pacientes a patologia acometia um segmento de intestino
delgado ( 84% dos pacientes). apenas 2 pacientes foram submetidos a outras
cirurgias devido a etiologias diferentes, como Hemobilia pós CPRE, sendo
realizada uma duodenorrafia e colecistectomia, e GIST de duodenal, onde foi
feita ressecção em cunha da 3 ª porção duodenal e segementectomia hepática
por metástase da lesão primária (confirmada com imunohistoquimica. Apenas
uma cirurgia foi realizada em caráter de emergência, porém dois pacientes
apresentaram instabilidade devido ao sangramento durante o internamento
hospitalar.
22
Imagem 4 – GIST de jejuno (peça pós enterectomia)
Todos os pacientes do estudo receberam alta hospitalar após a realização do
procedimento cirúrgico, não ocorrendo nenhum óbito nesta amostra e não
possuímos até o momento dados sobre ressangramento após o procedimento
cirúrgico realizado.
23
TABELA 1 – PACIENTES COM ANÁLISE ETIOLÓGICA E PROPEDÊUTICA
Paciente Sexo Idade Diagnóstico
Tempo de
Intername
nto
Nº de
CH
Nº de
Exames Cirurgia
M.L.X F 68 MAV 39 dias 10 04 Enterectomia
M.H.L M 67 Hemobilia
Pós CPRE 15 dias 02 02 Enterorrafia
M.P. F 74 Fitobezoar 22 dias 01 03 Enterectomia
F.B.S. M 76 GIST de
Jejuno 45 dias 03 04 Enterectomia
A.N.S. M 75 GIST de
Jejuno 21 dias 02 04 Enterectomia
M.R.S. F 42 GIST
Duodenal 33 dias 02 03
Resseção em
cunha de 3ª
porção
duodenal
F.N.M. F 19 Divertículo de
Meckel 45 dias 05 04 Enterectomia
M.P.S.R M 36
Linfoma de
Intestino
Delgado
21 dias 02 01 Enterectomia
M.F.D. F 66 Adenoma de
Jejuno 60 dias 04 03 Enterectomia
F.E.O. M 66 GIST de Íleo 20 dias 06 03 Enterectomia
F.P.S F 69 GIST de
Jejuno 33 dias 03 03 Enterectomia
A.M.R. M 59 MAV 12 dias 07 03 Enterectomia
J.A.M. M 73 Divertículo de
Meckel 18 dias 07 03 Enterectomia
24
GRÁFICO 1
GRÁFICO 2
GIST 46%
VASCULAR 15%
MECKEL 15%
LINFOMA 8%
OUTRAS 16%
ETIOLOGIAS
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
EDA
Colonoscopia
TC de Abdome
Cápsula Encoscópica
Enteroscopia IO
Arteriografia
Exames Diagnóstico
Exames Diagnóstico
25
GRÁFICO 3
6. DISCUSSÃO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Concentrado de Hemácias
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
TOTAL VASCULAR GIST MECKEL OUTRAS
26
Dentre as Hemorragias Digestivas do Intestino Delgado a causa mais comuns
são as afecções vasculares (angiodisplasias), seguida de neoplasias e úlceras.
Os dados do trabalho mostram Gist como principal causa, diferente dados
encontrados na literatura, tendo em vista que a maior parte dos pacientes
estudados apresentam neoplasias, no caso os GISTs. 2,1, 14 Estes
correspondem a 0,2% de todas as neoplasias do trato gastrointestinal e apenas
0,04% das neoplasias de intestino delgado, ou seja, entidade extremamente
rara na prática clínica. Dentre as localizações desta patologia, a mais frequente
descrita se localiza em estômago, e no intestino delgado o local preferencial é
em jejuno e íleo (25-30% dos casos), assim como em nosso estudo onde todos
os pacientes portadores de GISTs de intestino delgado possuíam localização
em jejuno e íleo, sendo a manifestação mais comum os sangramentos, assim
como em nossos pacientes. 08,10
As angiodisplasias se caracterizam por vasos dilatados, tortuosos, exibindo
paredes adelgaçadas, envolvendo capilares, veias e artérias. São responsáveis
por cerca de 60-75% dos casos de HDID, sendo o jejuno a localização mais
comum, seguida de íleo e duodeno. 18 Algumas condições estão relacionadas
a sangramentos por angiodisplasias como: estenose aórtica, doença de Von
Willenbrand, hipertensão arterial sistêmica e uso de anticoagulantes orais. 18
Dentre os 13 pacientes do estudo, 2 deles apresentavam angiodisplasias com
sangramentos de grande monta, as quais foram diagnosticadas por
enteroscopia intraoperatória.
O divertículo de Meckel, é a malformação mais frequente do tubo digestivo,
presente em 2-3 % da população mundial, e resulta do fechamento incompleto
do ducto onfalomesentérico, ocorrendo principalmente na borda
antimesentérica e em íleo distal, contendo mucosa gástrica em 55% dos casos,
fato que pode sangramento, porém na maior parte dos casos esta entidade não
manifesta sintomas. Ocorre com maior frequência em pacientes jovens. Em
nossa amostra os pacientes que manifestaram sangramentos por esta etiologia
possuíam idade de 19 e 73 anos. Nestes casos o exame de melhor rendimento
diagnóstico é a cintigrafia com 99mTc-pertecnetato (acuidade de 90% para o
diagnóstico), não realizada em nenhum paciente de nossa amostra. Os casos
apresentados neste estudo passaram por difícil investigação, com exames
27
endoscópicos inconclusivos (EDA, colonoscopia e cápsula endoscópica),e
durante a evolução apresentaram instabilidade hemodinâmica devido ao
sangramento, sendo um dos pacientes operado em caráter de urgência.
Realizou-se em ambos os pacientes a enterectomia segmentar por
laparotomia, onde foram evidenciados divertículos em íleo distal. (Imagem 5) 2,
15, 16
Imagem 5- Divertículo de Meckel em íleo distal
A hemobilia é uma rara causa de HDID, e ocorre devido a comunicação entre
veias e a via biliar. As causas mais comuns descritas em literatura são as
iatrogênicas (pós procedimentos) (68%) e as traumáticas (38,6%), geralmente
associadas a traumas abdominais fechados. Manifestando-se com melena
(90%), hematêmese (60%) e icterícia (60%). O paciente do nosso estudo
iniciou os sintomas 7 dias após o procedimento, dando entrada na emergência
com quadro de síncope, icterícia e melena. A arteriografia seletiva para o plexo
28
celíaco é o exame de escolha na elucidação destes casos, podendo a
tomografia computadorizada com contraste venoso (TCC), em muitos casos,
auxiliar na definição diagnóstica e terapêutica.18, 10 O paciente avaliado em
nosso estudo, foi estudado com TCC, e realizado laparotomia para resolução
do quadro.
A etiologia nas HDID estão relacionadas a faixa etária, send mais comuns em
pacientes idosos e, não há predomínio entre os sexos, assim como em nossa
amostra. Esses pacientes apresentaram como comorbidades principais a
Hipertensão Arterial Sistêmica e o diabetes melitus, fato este também apoiado
pela literatura, porém nenhum paciente fazia uso de anticoagulantes orais, fator
de risco descrito como frequente nos trabalhos utilizados como referência. [3,4]
O diagnóstico de hemorragias oriundas o intestino delgado em grande parte da
vezes constitui-se um difícil diagnóstico, demandando diversos exames para se
chegar a uma etiologia definitiva. Variados exames foram realizados em nossa
amostra porém com rendimento muito abaixo do descrito na literatura. Em
apenas dois pacientes a endoscopia digestiva alta conseguiu oferecer auxílio
no diagnóstico, como no caso de uma paciente apresentando fitobezoar
associado a sangramento de parede jejunal, e em sangramento pós CPRE.
esse exame consegue estudar de forma satisfatória duodeno e a primeira
porção jejunal, com excelente sensibilidade e especificidade para
sangramentos gástricos e rendimento decrescente ao se percorrer o intestino
delgado. O mesmo achado se fez em relação a colonoscopia. [10,12]
A cápsula endoscópica é descrita na literatura como o exame de escolha para
estudo das afecções do intestino delgado, por ser um exame inócuo e seguro,
com rendimento diagnóstico de até 60%, com algumas limitações, como
dificuldade de estabelecimento da região acometida, a ausência de
possibilidade terapêutica e em pacientes com síndromes obstrutivas, por
exemplo. Em nossa amostra esta se mostrou efetiva em orientar uma conduta
invasiva, no dois casos, a laparotomia. [3,5]
Os exames contrastados para estudo do intestino delgado, possuem bom
rendimento em literatura, principalmente para lesões com sangramento
macroscópico, como é o caso da arteriografia convencional, a qual detecta
29
sangramentos de até 0,3-0,5ml/min. Foi utilizada em dois dos nossos
pacientes, com rendimento regular, assim como o encontrado na literatura, pois
há uma grande variabilidade na acuraria diagnostica (22-60%). Sabe-se que
em sangramentos volumosos, este exame pode se prestar como terapêutico,
artifício que não foi utilizado nos pacientes deste estudo.
A tomografia computadorizada, exame que utiliza contraste iodado endovenoso
detecta sangramentos ativos, sendo a Enterotomografia (TC de abdome com
preparo de intestino delgado – induzindo distensão de alças de intestino
delgado com reconstrução de imagens em sistema apropriado), preferencial
para lesões intramurais. ¹
A enteroscopia intraoperatória é utilizada na propedêutica de HDID, como
último recurso, principalmente quando as “endoscopias pronfundas” ( “push”
endoscopia, EDA de duplo balão e EDA de balão único) ou arteriografias, não
conseguem alcançar a lesão, ou quando o paciente não possui condições
clinicas para a realização de exames invasivos. Pode ser realizada pela técnica
laparotômica ou vídeo assistida. A acurácia dianóstica deste procedimento é de
cerca de 88%. Em nosso estudo, dois pacientes foram submetidos a EIO, com
100% de rendimento do exame, realizado por enterotomia e estudo com
endoscópio convencional. 01,02, 05
Uma importante ferramenta no auxílio ao diagnóstico, são protocolos
padronizados de acordo com a realidade de cada hospital, pois nas últimas
décadas houve uma crescente sofisticação de exames endoscópicos os quais
permitem uma avaliação pormenorizada de toda extensão do intestino delgado,
órgão historicamente conhecido por sua longa extensão e difícil acesso. tais
exames em muitos serviços públicos não se encontram disponíveis, devendo
assim cada serviço estabelecer protocolos ajustados, para em caso de
pontenciais pacientes com sangramento de intestino delgado, se consiga
chegar em um diagnóstico com maior rapidez e menor morbidade aos
pacientes.
30
7. CONCLUSÃO
A despeito de uma pequena amostra de pacientes, pode-se concluir que as
Hemorragias de Intestino Delgado, agregam alta morbidade aos pacientes,
múltiplas transfusões e longos períodos de investigação, chegando na maior
parte dos nossos casos à procedimentos cirúrgicos invasivos quando não há
arsenal diagnóstico adequado para a investigação e terapêutica endoscópica.
No nosso estudo a principal causa destes sangramentos fora neoplásicas,
sendo o GIST, o tipo histológico mais comum.
A enterectomia é a cirurgia mais realizada para as hemorragias de intestino
delgado com excelentes resultados e ausência de ressangramento para os
pacientes neste estudo.
31
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35
10. ANEXOS
Anexo 1: Ficha de Coleta de Dados
1. Identidificação
Nome: .
Idade: Sexo: M F
Prontuário:
Data de Nascimento:
Procedência: Profissão:
Telefone de Contato:
2. Dados do Internamento
2.1 . Admissão
Data do Internamento: Data da Alta:
Óbito? Se sim, data:
Queixa da Admissão:
Parâmetros da Admissão: FC: bpm FR: irpm Temp.: ºC
PA: mmHg Glicemia:
Comorbidades: .
Diagnóstico inicial (CID):
2.2 Exames Diagnóstico
a. Exame: Data:
Laudo/ Achados:
Fotos:
b. Exame: Data:
Laudo/ Achados:
36
Fotos:
c. Exame: Data:
Laudo/ Achados:
Fotos:
2.3 Evolução Médica
a. Hemoderivados:
Quais:
. Data
. Data
. Data
. Data
b. Concentrado de Hemácias
Quantas unidades: Data:
Quantas unidades: Data:
Quantas unidades: Data:
2.4 Exames Laboratoriais
a. Hemograma / Coagulograma :
Data:
Hb: Ht: Plaquetas: TAP: TTPA
Ureia: Creatinina
Data:
Hb: Ht: Plaquetas: TAP: TTPA
Ureia: Creatinina
c. Outros exames laboratoriais:
2.4 Intercorrências Clínicas
37
3. Cirurgia
Data da Cirurgia: . Suspensa? Motivo:
Achados da Descrição Cirúrgica:
Procedimento Realizado:
Cirurgião:
Reserva de Concentrados de Hemácias:
3.1 Outras Cirurgias
Data da Cirurgia: . Suspensa? Motivo:
Achados da Descrição Cirúrgica:
Procedimento Realizado:
Cirurgião:
Peça:
Reserva de Concentrados de Hemácias
4. Evolução / Diagnóstico / Ambulatório
4.1 Pós operatório:
Complicações? Quais:
Ressangramentos? _____________________________________
Data da Alta:
Hb na Alta:
4.2 Diagnóstico
Diagnóstico Clínico: _________________________
Diagnóstico Cirúrgico: _________________________
Diagnóstico Histopatológico: _____________________( Nº da peça)
38
