SCE/4 a Inspetoria Geral de Controle Externo - tcm.rj.gov.br · conjunto de tubos finos, chamados...

SCE/4a Inspetoria Geral de Controle Externo

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Índice

1. Introdução. ..................................................................................................................................................... 4

2. Histórico dos Contratos de hemodiálise......................................................................................................... 5

2.1 Evolução contratual................................................................................................................................ 5

3. Celebração do contrato nº 858/09 em vigor a partir de 01/01/2010............................................................... 8

3.1 Antecedentes do contrato nº 858/09. ..................................................................................................... 8

3.2 Análise dos fatos e da celebração do contrato nº 858/09. ................................................................... 10

4. Relevância da atenção primária na prevenção da doença renal crônica (DRC).......................................... 12

4.1 Introdução. ........................................................................................................................................... 12

4.2 Estágios da doença renal crônica ........................................................................................................ 13

4.3 Intervenções preventivas renais na atenção primária. ......................................................................... 14

4.4 Verificação da cobertura dos exames realizados na rede municipal de saúde para avaliação da

insuficiência renal em hipertensos e diabéticos................................................................................................ 17

4.4.1 Introdução ................................................................................................................................... 17

4.4.2 Universo de hipertensos e diabéticos.......................................................................................... 17

4.4.3 Exames realizados na rede municipal de saúde para avaliação da função renal de diabéticos e

hipertensos .................................................................................................................................................. 17

4.4 Cálculo estimado dos doentes renais crônicos no Município do Rio de Janeiro.................................. 19

4.5 Efetivo de médicos nefrologistas na rede municipal de saúde............................................................. 20

5. Procedimentos de hemodiálise realizados no âmbito da rede municipal de saúde ..................................... 21

5.1 Características das unidades visitadas................................................................................................ 21

5.2 As informações disponíveis nas unidades visitadas ............................................................................ 22

5.3 Fluxo referente ao paciente renal ........................................................................................................ 22

5.4 Custos extras incorridos ao Município ........................................................................................................ 25

5.5 Execução e supervisão contratual ....................................................................................................... 27

6 Perfil dos pacientes em tratamento de diálise nas unidades da SMSDC..................................................... 27

6.1 Quanto ao município de origem. .......................................................................................................... 27

6.2 Quanto à Idade................................................................................................................................ 28

6.3 Quanto ao acesso vascular utilizado para realização da TRS. ............................................................ 29

7. Repasses Federais para financiamento da terapia renal substitutiva (diálise)............................................. 30

8. Pacientes em diálise no Município do Rio de Janeiro.................................................................................. 32

9. Faturamento das sessões de hemodiálise pelas unidades da rede municipal de saúde............................. 32

9.1 Introdução. ........................................................................................................................................... 32

9.2 Sessões de hemodiálise realizadas na rede municipal de saúde. ....................................................... 34

9.3 Faturamento das sessões de hemodiálise pelo Hospital Souza Aguiar............................................... 34

9.4 Faturamento das sessões de hemodiálise pelas unidades abrangidas pelo contrato da UTN. ........... 38

10. Faturamento de catéteres implantados nas unidades municipais de saúde. ........................................... 39

11. Avaliação do serviço de hemodiálise por meio de indicadores. ............................................................... 40

11.1 Introdução........................................................................................................................................ 40

11.2 Comparativo dos indicadores entre as unidades............................................................................. 41

11.2.1 Indicador de mortalidade dos pacientes em hemodiálise.................................................................. 41

11.2.2 Taxa de uso do cateter a partir de dois meses............................................................................ 42

11.2.3 Indicador associado à infecção da via de acesso venoso para hemodiálise............................... 42

12. Conclusão........................................................................................................................................................ 43


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SIGLAS

APAC - Autorização de Procedimento de Alta Complexidade

AIH - Autorização de Internação Hospitalar

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária

FAV – Fístula artériovenosa

CTDL – Cateter temporário duplo lúmen

SCP - Sistema de Controle de Processos

HMLJ - Hospital Municipal Lourenço Jorge

HMSA - Hospital Municipal Souza Aguiar

HMMC - Hospital Municipal Miguel Couto

HMSF - Hospital Municipal Salgado Filho

HMFST - Hospital Municipal Francisco da Silva Telles

S/SUBG – Subsecretaria de Gestão

S/SUBHUE – Subsecretaria Hospitalar de Urgência e Emergência

S/SURCA - Superintendência de Regulação, Controle e Auditoria

PGM – Procuradoria Geral do Município

DRC – Doença Renal Crônica

IRC – Insuficiência Renal Crônica

IRA – Insuficiência Renal Aguda

SMSDC – Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil

SUS – Sistema Único de Saúde

TFG – Taxa de Filtração Glomerular

TRS – Terapia Renal Substitutiva

UTN Unidade de tratamento Nefrológico e Serviços Ltda.

FAEC - Fundo de Ações Estratégicas e Compensação

MAC – Média e Alta Complexidade Hospitalar

SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do SUS

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde


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Anexos do relatório

Anexo 1 Relatório DATASUS/CNES - empresas cadastradas no Município do Rio de

Janeiro, para prestação de serviço de diálise

Anexo 2 Relatório VIGITEL

Anexo 3 Relatório DATASUS/Tabwin – Distribuição da população por faixa etária

Anexo 4 Relatório DATASUS/TABNET - exames marcadores

Anexo 5 Contingente de nefrologistas atuando na rede municipal de saúde

Anexo 6 Planilha das unidades estaduais com serviço de diálise terceirizado

Anexo 7 Relatório DATASUS/TABNET – Faturamento das diálises

Anexo 8 Relatório DATASUS/TABNET - histórico das habilitações do HMSA em

diálise

Anexo 9 HM Francisco da Silva Teles – Dados referentes ao serviço de hemodiálise

Anexo 10 HM Salgado Filho - Dados referentes ao serviço de hemodiálise

Anexo 11 HM Salgado Filho - Internações de julho a dezembro 2009

Anexo 12 HM Souza Aguiar - Dados referentes ao serviço de hemodiálise

Anexo 13 HM Souza Aguiar - Tempos para marcadores virais e transferências para as

clínicas conveniadas ao SUS

Anexo 14 HM Miguel Couto - Internações de julho a dezembro 2009

Anexo 15 HM Miguel Couto - Tempos para marcadores virais e transferências para as

clínicas conveniadas ao SUS

Anexo 16 HM Lourenço Jorge - Dados referentes ao serviço de hemodiálise

Anexo 17 Planilha UTN - Sessões de hemodiálise realizadas em 2006




Anexo 21 Portaria MS 511/200 – Dispõe sobre o cadastro dos estabelecimentos no

CNES.

Anexo 22 Informações da empresa ADAGAN Assessoria Contábil


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1. Introdução.

A Inspeção Ordinária de que trata o presente relatório tem sua legitimidade conferida

pela Lei Orgânica do Município do Rio de Janeiro (art. 88, IV), pela Deliberação TCM nº

034/1983 (art. 37, III), bem como pelo Plenário desta Corte em Sessão Ordinária, de 13 de

janeiro de 2010 (40/0138/2010), a qual aprovou o calendário de Inspeções Ordinárias para o

exercício de 2010.

1.1 Conceitos introdutórios sobre hemodiálise.

A hemodiálise é uma opção de tratamento aos pacientes que, por algum motivo,

perderam a função renal e irreparavelmente atingiram a fase terminal da doença renal.

Atualmente, há três métodos de tratamento, que substituem as funções do rim, quais sejam

a diálise peritoneal, a hemodiálise e o transplante renal.

A hemodiálise e a diálise peritoneal são formas de diálise, que consistem em um

processo artificial que serve para retirar, por filtração, todas as substâncias indesejáveis

acumuladas em razão da insuficiência renal.

A diálise peritoneal aproveita a membrana peritoneal que reveste toda a cavidade

abdominal, para filtrar o sangue. Se fosse totalmente estendida, essa membrana teria uma

superfície de dois metros quadrados, área de filtração suficiente para cumprir a função de

limpeza das substâncias retidas pela insuficiência renal. Para realizar a diálise peritoneal é

necessário introduzir um catéter especial dentro da cavidade abdominal e, através dele,

fazer passar uma solução aquosa semelhante ao plasma, a qual permanece por um período

necessário para que se realizem as trocas. Cada vez que uma solução nova é colocada

dentro do abdômen e entra em contato com o peritônio, todas as substâncias tóxicas são

retiradas do organismo.

No caso da hemodiálise, utiliza-se uma membrana dialisadora, formada por um

conjunto de tubos finos, chamados de filtros capilares, por onde passa o sangue. Para a

realização da hemodiálise, é fundamental ter um vaso resistente e suficientemente

acessível, obtido por meio de cirurgia vascular em que se une uma veia e uma artéria

superficial do braço, formando, assim, a fístula arteriovenosa (FAV).

O escopo do presente trabalho refere-se à hemodiálise, considerando que é o método

de tratamento utilizado no âmbito das unidades hospitalares da rede municipal de saúde. A

figura a seguir ilustra o procedimento em tela.


5

O tratamento de diálise decorre da insuficiência renal, que pode ser aguda ou crônica.

A insuficiência renal aguda é a diminuição rápida da capacidade dos rins de eliminar

as substâncias tóxicas presentes no sangue, acarretando um acúmulo de produtos da

degradação metabólica (uréia, creatinina) no sangue. Dentre as causas de sua ocorrência

estão os pós-operatórios de cirurgia cardíaca, grandes cirurgias, partos, grandes

queimados, picada de cobras venenosas e abelhas.

A insuficiência renal crônica, por sua vez, é uma diminuição lenta e progressiva da

função renal que acarreta o acúmulo de produtos da degradação metabólica no sangue.

Dentre as principais causas estão a hipertensão arterial e o diabetes mellitius.

2. Histórico dos Contratos de hemodiálise 2.1 Evolução contratual

Os termos registrados nesta Corte que regem a relação da SMSDC e a contratada,

UTN - Unidade de tratamento Nefrológico e Serviços Ltda., levantados com base no SCP –

Sistema de Controle de Processos em 17/05/2010, são resumidos no quadro sinótico a

seguir:

Proc TCMRJ Termo Vigência Situação no TCM-RJ em

17/05/2010

40/1806/2006 Contrato nº 112/2006 01/05/2006 a 30/04/2007 Arquivado com recomendação

em 02/10/2006

40/1526/2007 Edital de Concorrência Pública

nº 05/07 ----------

Arquivado com recomendação

em 25/04/2007

40/4135/2007 Contrato nº 843/2007 01/08/2007 a 31/07/2008 arquivado em 28/05/2008

40/2313/2008 1º Termo Aditivo ao contrato 843/07 01/08/2008 a 31/07/2009 Em diligência em 05/04/2010

40/4539/2008 2º Termo Aditivo ao contrato 843/07 01/08/2008 a 31/07/2009 1 Em diligência em 05/04/2010

40/3532/2009 3º Termo Aditivo ao contrato 843/07 01/08/2009 a 31/07/2010 Em diligência em 05/04/2010

---------- Contrato 858/09 01/01/2010 a 31/12/2010 Não encaminhado ao TCMRJ

1 Acresceu o objeto do contrato 843/2007 em 25%.


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Ao se realizar a inspeção no Hospital Municipal Lourenço Jorge, constatou-se a

existência de um novo contrato nº 858/09, processo administrativo 09/002218/2009, no qual

constam tanto bases financeiras como quantitativos de sessões de hemodiálises diferentes

dos contratados anteriormente, contrato nº 843/2007, o qual será detalhado mais a frente.

Com relação ao 2º Termo Aditivo, houve o acréscimo de 25% no contrato 843/2007, o

que elevou a quantidade total de sessões de hemodiálise disponibilizadas para as unidades

de saúde de 357 para 446. Esse quantitativo foi verificado como insuficiente tendo-se como

base as planilhas de procedimentos realizados mensalmente pela UTN em 2008 e 2009 nas

diversas unidades, anexos 17 a 20, as quais apresentam uma média mensal de 696 e 770,

respectivamente. Conseqüentemente, no Oficio nº 21/09 S/SUBG/CIN, de 22 de janeiro de

2009, a Coordenadoria de Infraestrutura solicitou que fossem atualizados os quantitativos

quando da abertura de novo processo licitatório de forma a atender à demanda histórica. O

quadro seguinte, assim como o gráfico resumido, apresentam a situação da defasagem

entre oferta e demanda mensal de sessões de hemodiálise.

Quadro comparativo dos contratos

Instrumento Sessões

mensais

Custo

unitário

R$ 12

meses

CT 112/06 230 410,00 1.131.600,00

CT 843/07 357 410,00 1.756.440,00

2º TA ao CT

843/07 446 410,00 2.195.550,00

CT 858/09 948 598,88 6.812.904,00

Qtd. sessões mensais

Custo unitário das sessões de diálise Valor contratual por 12 meses


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Sessões Mensais/Totais

anuais 2006 2007 (a) 2008 (b) 2009 ( c )

Total anual 2760 3395 4.729 5352

Contratadas (1) Mensal 230

357, após

01/08/2007

357, passado a 446, após

01/08/2008 446

Total anual 4593 2738 8361 9247 Realizadas (2)

Média mensal 382 228 696 770

Total anual - 1833 657 - 3.632 - 3895

Diferença (1) – (2) Média mensal - 152 129 = (357-228) (d) - 250 = (446- 8.361/12) (e)

- 324 = (446-

9.247/12) (f)

(a): correspondente a 230 sessões mensais por 07 meses mais 357 por 05 meses

(b): correspondente a 357 sessões mensais por 07 meses mais 446 por 05 meses

(c): correspondente a 446 sessões mensais por 12 meses

(d): considerada a última quantidade contratada de 357 sessões mensais

(e) e (f): considerada a última quantidade contratada de 446 sessões mensais

-4000

-2000

0

2000

4000

6000

8000

10000

Quant idade

Sessões de hemodiálise

Contratadas

Realizadas

Diferença

Contratadas 2760 3395 4.729 5352

Realizadas 4593 2738 8361 9247

Diferença -1833 657 -3.632 -3895

2006 2007 2008 2009

Esta situação, assim como a necessidade de readequação das quantidades de

sessões ofertadas, foi enfatizada no mesmo Ofício nº 21/09 ao ser afirmado que:

� havia um número de procedimentos excedentes ao contratado, produzindo, por

conseqüência, regularmente, termos de ajuste de contas;

� O contrato nº 843/07 já tinha sido objeto de termo aditivo de acréscimo de 25% sobre

seus quantitativos;

� O contrato já tinha sido objeto de diligência deste TCM onde a jurisdicionada foi

indagada sobre a necessidade de realização de termos de ajuste de contas;


8

� Até a data de 22/01/2009, já tinham sido realizados um montante de R$ 996.300,00 em

termos de ajuste de contas, o que representa 56,72% do valor contratual.

Já o 3º Termo Aditivo nº 371/2009, processo 40/3532/2009, prorrogou a vigência do

contrato até 31/07/2010, tendo sido este o documento inicial de apoio ao planejamento da

presente inspeção. Neste, foi especificado à cláusula quinta que “ ... o contrato poderá ser

rescindido tão logo esteja concluído o procedimento licitatório ...”.

3. Celebração do contrato nº 858/09 em vigor a par tir de 01/01/2010. 3.1 Antecedentes do contrato nº 858/09.

Compulsando os autos do processo 09/002.218/09, verifica-se uma sequência de fatos

que deram origem ao contrato nº 858/09, os quais serão demonstrados cronologicamente,

conforme a seguir:

� Em 22/01/09, o Ofício S/SUBG/CIN nº 21/09 informa que o contrato nº 843/07 em vigor,

já teria sido objeto de Termo Aditivo, a fim de acrescer o objeto do instrumento em 25%.

Outrossim, cita-se que já teriam sido efetuados termos de ajuste de contas no total de R$

996.300,00, sendo solicitada a atualização do quantitativo de sessões quando da

realização do próximo processo licitatório;

� Em 12/02/09, o Ofício S/SUBG/CIN nº 49/09 menciona que o contrato então em vigor nº

843/07 expiraria em 31/07/09, sem possibilidade de prorrogação, tendo em vista que sua

vigência iniciou em 01/08/07 (fl. 03 proc. origem);

� Aproximadamente em maio/09, houve pesquisa de mercado para a continuidade do

serviço nas unidades hospitalares da SMSDC, sendo que o menor preço encontrado foi

R$ 698,00 para a sessão de diálise contínua, da empresa UTN, que já vinha efetuando o

serviço, porém ao preço de R$ 410,00;

� Em 18/06/09, foi autorizada a abertura de licitação , com valor estimado de

R$ 2.282.000,00 , mantendo o mesmo valor por sessão em R$ 410,00, e o total de 464

sessões mensais constante no contrato nº 843/07 então em vigor;

� Em 03/07/09, a Procuradoria Geral do Município entendeu que o contrato poderia ser

prorrogado, apesar do que fora informado no Ofício S/SUBG/CIN nº 49/09, já citado.

Outrossim, recomendou-se a prorrogação, com cláusula de rescis ão antecipada

vinculada à conclusão do certame, observando-se na opção entre um e outro, o

contrato mais vantajoso para o Município ; (grifos nossos);

� Em 02/09/09, informa-se que o contrato nº 843/07 foi prorrogado, dando origem ao 3º

Termo Aditivo, estendendo-o até 31/07/2010, com cláusula antecipada, vinculada à

conclusão do certame, tendo em vista o exposto pela PGM;


9

� Em 16/09/09, a empresa RIEN Serviços Médicos Nefrológicos Ltda. entrou com uma

impugnação ao edital de pregão, afirmando que o preço de R$ 410,00 por sessão de

diálise seria inexeqüível, e que o quantitativo de 464 sessões mensais seria insuficiente;

� Em 18/09/09, em função da contestação da RIEN, a comissão de licitação informou que

poderia reajustar o valor da sessão para R$ 454,31, tomando-se por base o índice de

correção do período do IPCA-E;

� Em 04/11/09, a S/SUBG/CIN menciona que a licitação, anteriormente marcada para

24/09/09, foi suspensa a pedido deste próprio setor, a fim de que houvesse a

readequação do quantitativo de sessões mensais do edital, pois entre agosto/08 a

agosto/09 haveria registros de celebração de Termos de Ajuste de Contas totalizando

R$ 1.552.490,00 , prática severamente desaprovada pelo TCMRJ, objeto de diligências,

atribuindo à SMSDC críticas relacionadas à falta de planejamento administrativo, e até

irregularidades mais graves, passíveis de sindicância e multas;

� Em 09/11/09, a Gerência de Nefrologia da S/SUBHUE menciona que o quantitativo de

sessões de diálise foi reajustado em 181%, tomando-se por base as planilhas de sessões

de diálise elaboradas pela empresa UTN. Sendo assim, o quantitativo mensal saltou de

464 para 948;

� Em 18/11/09, a S/CIN informa que o preço atualmente em vigor reajustado (R$ 454,31)

estaria defasado, em virtude de nova pesquisa de mercado efetuada, cujo menor preço

sinalizava R$ 698,00 por sessão. As propostas das empresas Renal Life, Nefrolife e

UTN embasaram as conclusões da S/CIN, quanto à refe rida defasagem ;

� Em 24/11/09, o Subsecretário de Gestão autorizou a abertura de nova licitação, com

valor global de R$ 8.113.248,00 e prazo de 12 meses;

� Em 16/12/09, a Comissão de Licitação abriu o pregão nº 37/09, com a participação

apenas da empresa UTN, atual prestadora do serviço, e que havia concordado com a

prorrogação do contrato nº 843/07, em julho/09, ao custo por sessão da diálise

convencional por R$ 410,00. A empresa RIEN, que havia contestado o edital em

16/09/09, não participou do certame;

� A comissão de licitação declarou a empresa UTN vencedora, pelo valor total global de R$

6.812.904,36, com custo por sessão de diálise de R$ 598,88, o que representa

acréscimo de R$ 32%, em relação ao contrato em vigo r já corrigido (R$ 454,31) ;

� Em 16/12/09, o Subsecretário de Gestão homologou o resultado da licitação, com a

conseqüente celebração do contrato nº 858/09, com vigência de R$ 01/01/2010 a

31/12/2010;


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3.2 Análise dos fatos e da celebração do contrato n º 858/09.

Percebe-se a inexistência de planejamento por parte da SMSDC, ao autorizar a

abertura de licitação apenas a 42 dias do encerramento do contrato nº 843/07 então em

vigor, e mantendo o mesmo quantitativo de 464 sessões mensais, apesar de todas as

evidências de que a média era de 696 sessões mensais em 2008, resultando em termos de

ajuste de valores vultosos e na suspensão do processo licitatório para readequação do

projeto básico.

O gráfico comparativo entre as sessões contratadas e realizadas (item 2.1) demonstra

que os termos de ajuste vêm de longa data, ainda no contrato nº 112/06, configurando o

planejamento precário histórico.

Há um fator importante relacionado ao planejamento do processo licitatório, quanto ao

estabelecimento do quantitativo de sessões mensais: a jurisdicionada não promove o

rastreamento dos pacientes que possuem lesão renal, conforme detalhado no item 4.5, o

que seria fundamental para aproximar o processo licitatório, e os contratos dele oriundo, das

demandas futuras da rede municipal de saúde, já que há uma taxa crescente de doentes

renais crônicos. Vale dizer que o órgão possui uma visão focada apenas no passado, e não

no futuro, quando do planejamento referente ao cálculo das sessões de diálises,

contribuindo, assim, para o surgimento dos termos de ajuste com valores significativos.

Apesar de a SMSDC ter prorrogado o contrato nº 843/07, em julho/09, em razão da

manifestação da PGM, o processo licitatório foi mantido, culminando no encerramento

antecipado deste, que, a princípio, vigoraria até 31/07/2010.

Conforme entendimento da PGM, a prorrogação seria possível, com cláusula de

rescisão antecipada vinculada à conclusão do certame, observando-se na opção entre um e

outro, o contrato mais vantajoso para o Município.

Na avaliação da equipe do TCMRJ, e com base no entendimento da Procuradoria, o

encerramento antecipado do contrato nº 843/07 não trouxe nenhum ganho ao Tesouro

Municipal. Ao contrário, gerou prejuízo estimado de R$ 1.018.063,20, conforme os cálculos

do quadro a seguir:

R$ contrato

858/09

R$ contrato

843/07

Diferença entre

contratos

Média mensal

de sessões em

2009

Total pago a mais

em um mês

R$ a maior entre

janeiro a julho/2010

598,88 410,00 188,88 770 145.437,60 1.018.063,20

Fonte: Instrumentos de Contrato e planilha elaborada pela UTN.

Segundo cálculos do quadro anterior e, considerando-se o princípio da

economicidade, verifica-se que a SMSDC abriu mão de um contrato mais vantajoso, pois o


11

custo de sessão de diálise convencional no contrato nº 858/09 é 46% maior em relação ao

anterior, que ainda estava em vigor, com prazo de encerramento em 31/07/2010.

O prejuízo estimado gerado considera a média mensal de 770 sessões em 2009,

segundo as planilhas da empresa UTN. Destaque-se que, para que se possa identificar o

valor correto da perda, é preciso obter os quantitativos de sessões realizadas nas unidades

entre janeiro e julho/2010.

Ao identificar que o procedimento licitatório não seria a opção mais vantajosa

financeiramente para os cofres públicos, a SMSDC poderia ter aguardado o encerramento

do contrato nº 843/07 até julho/2010, para então, iniciar o contrato nº 858/09, a partir de

agosto/2010.

Considerando que houve o comparecimento de apenas uma empresa do ramo (a

própria UTN), e que os preços do pregão nº 37/09 eram bem superiores ao valor praticado

pela SMSDC, já corrigido, o órgão ainda tinha a opção de revogá-lo, e iniciar outro

procedimento licitatório, a fim de buscar uma alternativa mais viável, com custos menores à

Administração, pois haveria cobertura contratual até julho/2010.

Cumpre destacar que o objetivo primordial da licitação é obter a proposta mais

vantajosa para os cofres públicos, o que notoriamente não ocorreu, não havendo

necessidade de encerrar o contrato nº 843/07, ainda que o quantitativo de sessões de

diálise não atendesse adequadamente às demandas das unidades. Ou seja, sua

manutenção iria gerar termos de ajuste - prática ilegal e combatida pelo TCMRJ - porém não

haveria significativo prejuízo financeiro ao Tesouro Municipal, conforme cálculo do quadro

anterior.

Qualquer que fosse a alternativa da SMSDC haveria violação legal:

Se quisesse manter o contrato nº 843/07 até julho/2010, provavelmente seriam

celebrados Termos de Ajuste, para promover o reconhecimento de divida das sessões não

cobertas pelo instrumento, o que é ilegal e censurado pelo TCMRJ.

Por outro lado, antecipando a rescisão deste contrato, para fazer valer o contrato nº

858/09, para o período de janeiro a julho/2010, não haveria necessidade, a princípio, de

termo de ajuste, porém estaria configurado ato anti-econômico, em desacordo com a Carta

Magna de 1988, na medida em que a SMSDC estaria abrindo mão de um custo por sessão

significativamente menor e acarretando prejuízo financeiro estimado em cerca de R$

1.000.000,00.

A equipe do TCMRJ consultou o DATASUS/CNES, sendo identificado que há várias

empresas cadastradas no âmbito do Município do Rio de Janeiro, para prestação de serviço

de diálise, inclusive a UTN e Rien. Porém, os estabelecimentos “Renal Life” e “Nefrolife” não

estão registrados no DATASUS/CNES, conforme anexo 1.


12

Ocorre que a Portaria MS nº 511/00 determina o cadastramento ou recadastramento

de todos os estabelecimentos de saúde. No caso daqueles que efetuam procedimento de

terapia renal substitutiva, o prazo é até 01/07/2001. A referida norma consta no anexo 21.

A equipe do TCMRJ pesquisou os nomes das empresas na internet que participaram

da pesquisa de mercado, buscando informações sobre elas. No entanto, as mesmas não

foram localizadas.

Investigaram-se, então, os telefones constantes da planilha da pesquisa de mercado,

efetuada pela Coordenadoria de Infra-Estrutura da SMSDC, que pertenceriam às empresas

“Renal Life” (2501-0542) e “Nefrolife” (2218-5827).

Curiosamente, detectou-se que ambos os telefones reportam-se à empresa “ADAGAN

Assessoria Contábil”, cujos clientes, dentre outros, são a UTN, a Renal Life e a Nefrolife

(anexo 22).

Sendo assim, cabe à SMSDC esclarecer o exposto, informando todas as empresas

que constam do seu cadastro de fornecedores relacionado à prestação de serviço de diálise,

mencionando-se as respectivas documentações, inclusive da Renal Life e a Nefrolife. Há

que se esclarecer, também, os critérios de seleção utilizados pela SMSDC/CIN para integrar

empresas em seu cadastro de fornecedores.

4. Relevância da atenção primária na prevenção da d oença renal crônica (DRC). 4.1 Introdução.

A perda da função renal ocorre lenta e gradualmente, sendo de fundamental

importância monitorá-la, a fim de evitar ou retardar a sua progressão, o que deve ser feito no

âmbito da atenção primária, por meio de exames específicos.

A doença renal crônica já é considerada epidemia mundial, o que acarreta elevação

crescente de custos de tratamento com terapia renal substitutiva (diálise). Em 1999, o gasto

anual do Ministério da Saúde somou 574 milhões de reais, saltando para 2 bilhões de reais

em 2009, o que representa aproximadamente 15% dos gastos ambulatoriais do SUS.

Considera-se portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por

um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, conforme

material obtido no site da Sociedade Brasileira de Nefrologia.


13

4.2 Estágios da doença renal crônica

A partir do exame de dosagem de creatinina sérica, é possível estimar a Taxa de

Filtração Glomerular (Clcr), utilizando-se a equação de Crckcroft-Gault1, em que se

consideram idade e peso, possibilitando identificar em que estágio se encontra a lesão

renal, conforme a seguir.9

DRC

Fonte: Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde - 2006

O Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde recomenda avaliação trimestral,

dentre outros casos, para todos os pacientes no estágio 3. Quanto àqueles enquadrados

nos estágios 4 e 5, orienta-se o encaminhamento obrigatório ao nefrologista.

1 Equação de Cockcroft-Gault = (140 - idade) x peso x (0,85, se mulher)

----------------------------------------------------

72 x Creatinina sérica (mg/dl)

5

4

3

2

1

0

Grupos de risco sem lesão renal. Função renal normal. Clcr >90

Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com

fatores de risco. Clcr >90

Lesão renal com insuficiência renal leve. Clcr 60 a 89

Lesão renal com insuficiência renal moderada. Clcr 30 a 59

Lesão renal com insuficiência renal severa. Clcr 15 a 29

Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica. Clcr <15


14

4.3 Intervenções preventivas renais na atenção prim ária.

A doença renal crônica consiste em lesão, perda progressiva e irreversível da função

dos rins, e os principais grupos de risco para o desenvolvimento desta patologia são os

portadores de hipertensão arterial e de diabetes mellitius, que respondem por 62% do

diagnóstico primário dos pacientes submetidos à diálise, os quais devem ser monitorados e

tratados no âmbito da atenção básica, a fim de retardar ou inibir o avanço da lesão renal.

Consoante o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde de 20062, o

diagnóstico da doença renal crônica baseia-se na identificação de grupos de risco, na

presença de alterações de sedimento urinário (microalbuminúria3, proteinúria) e na redução

da filtração glomerular avaliado pelo clearance de creatinina.

Todo paciente pertencente aos grupos de risco, mesmo que assintomático, deve ser

avaliado anualmente com exame de urina (fita reagente ou urina tipo 1), de creatinina sérica

e de microalbuminúria, sendo este último especialmente útil em pacientes com hipertensão

e diabetes.

O resultado do exame de creatinina não deve ser interpretado de forma absoluta. Vale

dizer, o fato de um idoso de 70kg e um jovem esportista com 85kg apresentarem o mesmo

valor, não significa que a avaliação de ambos seja idêntica, fazendo-se necessário que o

profissional de saúde utilize a equação de Cockcroft-Gault para estimar a taxa de filtração

glomerular (TFG).

No âmbito da atenção primária, o tratamento de pacientes de portadores de DRC pode

abranger programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de risco);

identificação precoce da disfunção renal; detecção e correção de causas reversíveis da

doença renal; instituição de intervenções para retardar a progressão da DRC; identificação

de pacientes que necessitam avaliação com especialista para diagnóstico etiológico e

estadiamento da função renal.

A Estratégia de Saúde da Família é prioridade do Ministério da Saúde para fortalecer a

atenção primária, sendo conferidas atribuições específicas a cada profissional das equipes

de saúde da família (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário da

saúde), conforme consta no Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde de 2006.

Ao agente comunitário de saúde cabe: encaminhar à unidade de saúde, para avaliação

clínica adicional e exames laboratoriais, as pessoas com fatores de risco para doença

cardiovascular, renal ou diabete; registrar, na ficha de acompanhamento dos pacientes, o

2 Prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica. 3 Mede a quantidade de albumina na urina. Albumina – proteína do plasma produzida pelo fígado, normalmente

presente em grande quantidade na circulação sanguínea. Rins funcionando corretamente não filtram a

albumina, ao contrário, permanecem no sangue.


15

diagnóstico de doenças cardiovasculares ou fatores de risco, como tabagismo, obesidade,

hipertensão e diabetes de cada membro da família.

Ao enfermeiro da equipe cabe: solicitar, durante a consulta de enfermagem, os

exames mínimos estabelecidos nos consensos e definidos como possíveis e necessários

pelo médico da equipe; encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os

indivíduos que mesmo apresentando controle dos níveis tensionais e do diabetes, sejam

portadores de lesões em órgãos-alvo (coração, cérebro, rins, etc).

Ao médico da equipe cabe: realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação

dos fatores de risco, identificação de possíveis lesões em órgãos-alvo e comorbidades,

visando à estratificação de risco cardiovascular e renal global; encaminhar à unidade de

referência secundária, uma vez ao ano, todos os diabéticos, para rastreamento de

complicações crônicas, quando da impossibilidade de realizá-lo na unidade básica.

Graficamente, é possível sintetizar o trabalho das equipes da Estratégia de Saúde da

Família, conforme a seguir.

Fonte: assessoria SUBHUE

Note-se que o campo de atuação da atenção primária se dá em todos os estágios de

DRC. Mesmo quando o paciente já está em tratamento de diálise, é importante identificar se

os mesmos fatores de risco que deram origem à insuficiência renal estão presentes em seus

familiares, como é o caso da hipertensão e diabetes.

No estágio 4, já se devem adotar procedimentos prévios para minimizar o sofrimento

do paciente (como a confecção de fístula, que exige tempo de maturação de 30 a 60 dias),

pois a passagem do estágio 4 ao 5 é automática.


16

Fluxo da linha de cuidado do adulto: Doenças cardio vasculares e diabetes

mellitus

Rastreamento da Nefropatia Diabética

Fonte: SUBPAV/Coordenação de Linhas de Cuidado e Programas Especiais.

Segundo o fluxo de linha de cuidado, há um intenso trabalho preventivo e de

acompanhamento dos grupos de risco a ser feito no âmbito da atenção primária. Ainda no

estágio 3, com a TFG menor que 40 mi/min, há a necessidade de avaliação do médico

nefrologista (especialista) quando o paciente é encaminhado às policlínicas ou hospitais de

referência (nível de atenção secundária) para consulta. É neste momento que se pode

verificar que tipo de suporte a rede municipal de saúde oferece aos postos de saúde, aos

postos do Programa de Saúde da Família e aos centros municipais de saúde.

Note-se, no fluxo, que há uma dificuldade presumida quanto à realização de exame de

microalbuminúria (destaque em vermelho) por parte da SMSDC, o qual é recomendado pelo

Ministério da Saúde, pois identifica presença de albumina na urina no estágio 1 de DRC. A

cobertura deste exame será detalhada no item seguinte deste relatório, onde será

evidenciada a pequena oferta pela rede de saúde.

Determinação da relação proteína/creatinina em

amostra da manhã

>= 200mg/g <= 200mg/g

Macropoteinúria (nefropatia clínica)

Otimizar controle metabólico e os níveis pressóricos uma vez

que há possibilidade da existência de

microalbuminúria. Solicitar microalbuminúria se disponível

* Em especial considerar a dosagem de microalbuminúria para o paciente diabético não hipertenso que não esteja em uso de inbidor de enzima conversora de angiotensina

ou bloqueador de receptor de angiotensina

Cálculo da Taxa de Filtração Glomerular

(TFG)

>60ml/min + proteinúria

<60 ml/min independente da presença de

proteinúria

Doença renal crônica

Intensificar medidas de controle de avaliação

de outras complicações

Encaminhar para especialista frente a TFG<40 ml/min.

Considerar discussão do caso frente a TFG<60 ml/min.

+

Nív

el s

ecun

dário

N

ível

prim

ário


17

4.4 Verificação da cobertura dos exames realizados na rede municipal de saúde para

avaliação da insuficiência renal em hipertensos e d iabéticos

4.4.1 Introdução

A hipertensão e diabetes respondem por 62% do diagnóstico primário dos pacientes

submetidos à diálise. Portanto, é preciso identificar aqueles com essas patologias, e

proceder aos exames próprios já citados. Os tópicos seguintes detalharão o universo desses

pacientes e os exames efetuados pela rede municipal de saúde e que se relacionam com a

avaliação da insuficiência renal, no âmbito da atenção primária.

4.4.2 Universo de hipertensos e diabéticos.

Segundo informação da Coordenadoria do Programa, o universo de cadastrados em

2010 soma 427.000 hipertensos, representando um percentual de cobertura de 56% do total

estimado de 763.000.

Quanto aos diabéticos, aqueles cadastrados somam 103.140, consoante informação

da Coordenadoria do Programa, com um percentual de cobertura próximo de 47% do total

estimado de 220.000. Sendo assim, o universo estimado conjunto desses dois grupos de

risco totaliza 983.000 pacientes.

Há outra metodologia de cálculo de hipertensos, por meio da utilização dos

percentuais informados pelo VIGITEL, criado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do

Ministério da Saúde, cujo objetivo é monitorar a freqüência e a distribuição de fatores de

risco e proteção para DCNT em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito

Federal, por meio de entrevistas telefônicas realizadas em amostras probabilísticas da

população adulta residente em domicílios servidos por linhas fixas de telefone em cada

cidade. O relatório VIGITEL detalhado encontra-se no anexo 02.

Segundo cálculos do Ministério da Saúde, a taxa de prevalência de hipertensão

alcança 29,5% dos adultos (≥ 18 anos). No caso da diabetes, o percentual é de 6,7%.

A população de adultos da Cidade do Rio de Janeiro, segundo o DATASUS/Tabwin,

com idade ≥ 20 anos, é de 4.451.703 habitantes (anexo 03).

Sendo assim, teremos um universo de 1.313.000 hipertensos, e de 298.000 diabéticos,

chegando-se a um total de 1.611.000 para esses dois grupos de risco.

4.4.3 Exames realizados na rede municipal de saúde para avaliação da função renal de

diabéticos e hipertensos

Consultou-se o TABNET Municipal a fim de identificar o quantitativo de exames

realizados principalmente pelas policlínicas (unidades de referência, ou unidades-pólo), e

que podem estar relacionados ao atendimento das demandas das unidades da atenção

primária (postos de saúde e unidades da estratégia de saúde da família).


18

Sendo assim, os exames realizados pelos hospitais, em regra, foram desconsiderados

para efeito de cálculo (casos, por exemplo, do Souza Aguiar, Salgado Filho e Miguel Couto),

pois não se enquadram no contexto de prevenção.

Por outro lado, os exames marcadores de insuficiência renal dos hospitais Francisco

da Silva Telles, Ronaldo Gazolla e Lourenço Jorge foram computados, por serem pólos de

atendimento de hipertensão e diabetes, segundo informação da Coordenação do Programa.

Os respectivos quantitativos destas três unidades foram considerados integralmente, apesar

de parte dos exames não possuir vinculação com a prevenção, atendendo às demandas da

própria unidade. A relação detalhada das unidades, e respectivos exames marcadores,

encontram-se no anexo 04.

Tendo em vista que os hipertensos e diabéticos necessariamente devem fazer exames

anuais, conforme já mencionado, o quadro e o gráfico a seguir confrontam o quantitativo dos

principais exames realizados nas unidades de referência ligadas à prevenção com o total

desejável, tomando-se por base o universo estimado dos pacientes dessas patologias.

População

estimada 2009

Exames marcadores

de insuficiência renal

Qtd

2008 1

% 2008

SMSDC

% 2008

VIGITEL

Qtd

2009

% 2009

SMSDC

% 2009

VIGITEL

SMSDC -

Hipertensos

estimados

763.000 Dosagem de creatinina 232.953 24% 2 15% 3 284.803 29% 18%

SMSDC -

Diabéticos

estimados

220.000 Dosagem de uréia 234.020 24% 15% 283.889 29% 18%

Total

SMSDC 983.000

Caracteres físicos,

elementos e

sedimento da urina

(EAS)

204.922 21% 13% 244.540 25% 15%

VIGITEL -

Hipertensos

estimados

1.313.000 Microalbuminúria 29 0% 0% 222 0% 0%

VIGITEL -

Diabéticos

estimados

298.000

1 TABNET Qtd. Apresentada – Reflete os exames realizados na rede municipal de

saúde, independentemente do preenchimento de requisitos para sua aprovação no

sistema ambulatorial/SUS.

Total

VIGITEL 1.611.000 2 232.953 / 983.000 = 24%. 3 232.953 / 1.611.000 = 15%

Obs.: Os exames de creatinina, uréia e EAS são complementares, portanto, normalmente são pedidos em

conjunto. Deve-se utilizar o exame da creatinina para calcular a taxa de filtração glomerular.


19

Fonte: Gráfico produzido a partir dos dados do TABNET / Vigitel / SMSDC.

Conforme se observa no quadro e gráfico anterior, os principais exames atendem de

13 a 25% do quantitativo mínimo necessário apenas aos pacientes desses dois grupos de

risco, considerando-se uma única avaliação, através dos exames, por paciente ao ano,

independentemente do estágio em que se encontra.

No caso dos pacientes inseridos no estágio 3, recomenda o Ministério da Saúde

exames trimestrais para melhor acompanhamento do comportamento da DRC. Segundo

cálculos do item 2.5, estima-se que 240.391 habitantes estejam neste estágio, o que

implicaria em uma demanda de 961.000 exames de creatinina, reduzindo o percentual de

cobertura dos mesmos.

4.4 Cálculo estimado dos doentes renais crônicos no Município do Rio de Janeiro.

A equipe do TCMRJ requisitou informações sobre os procedimentos adotados pela

SMSDC para identificar e acompanhar os pacientes classificados nos estágios 3 e 4 de

DRC, com as respectivas populações.

Em resposta, a gerência de nefrologia da SUBHUE informa que não foi

implementado o rastreamento para classificação do estágio da doença renal na população

do Município do Rio de Janeiro.

Destarte, a SMSDC não dispõe de controles para acompanhamento mais efetivo dos

pacientes, o que inviabiliza o necessário planejamento sobre os impactos futuros sobre a

rede hospitalar municipal, relacionados ao ingresso de pacientes que têm seu estado de

saúde agravado, em decorrência do progresso da lesão renal.

Estudos americanos avaliam o grau de lesão renal por cada estágio, indicando que

16,9% dos americanos adultos inserem-se em algum nível. Por outro lado, segundo


20

informações da assessoria da SUBHUE, não haveria uma avaliação mais criteriosa por

parte da Sociedade Brasileira de Nefrologia.

A partir dos dados americanos, utilizando-se os mesmos percentuais seria possível

estimar o universo de pacientes em cada um dos cinco estágios no âmbito do Município do

Rio de Janeiro. Cumpre apenas registrar que se considerou a população com idade ≥ 20

anos (4.451.703 habitantes), para o cálculo estimado da DRC no Município do Rio de

Janeiro, segundo os dados do TabWin. Os gráficos a seguir comparam e ilustram o exposto.

Fonte: SMSDC/Assessoria SUBHUE Fonte: Cálculos efetuados pelo TCMRJ, a partir das

informações da Assessoria SUBHUE e do

DATASUS/TabWin.

4.5 Efetivo de médicos nefrologistas na rede munici pal de saúde.

Conforme informação da

SMSDC/SUBG//Coordenadoria de

Gestão de Pessoas, existem na rede

municipal de saúde 17 médicos

nefrologistas atuando na rede municipal

de saúde, sendo que a necessidade

atual é de 28 profissionais, o que

significa que a SMSDC opera com 61%

do contingente considerado adequado (anexo 05). O gráfico ilustra a distribuição dos

médicos por unidade de saúde.

Note-se que a lotação desses profissionais concentra-se no Hospital Souza Aguiar,

pois a unidade é a única que possui serviço de nefrologia na rede municipal de saúde. Em

2009, foram efetuadas 7.278 sessões de diálise (80% em regime ambulatorial

aproximadamente), o que corresponde a 79% de toda a produção conjunta dos demais

hospitais da SMSDC, através de contrato celebrado com a UTN.

17.806

240.391

240.391

253.747

4

3

2

1


21

Da análise do gráfico, conclui-se que a rede de saúde direciona os médicos

nefrologistas às unidades hospitalares, havendo apenas duas policlínicas que podem ser

consideradas de referência para atender às demandas das unidades básicas de saúde

(centros municipais de saúde, postos de saúde e unidades de saúde da estratégia de saúde

da família), com um efetivo de apenas quatro profissionais. Vale dizer, a SMSDC não

prioriza a atenção básica, na distribuição desses profissionais na rede de saúde, apesar de

ser esta sua atribuição primordial e constitucional.

5. Procedimentos de hemodiálise realizados no âmbit o da rede municipal de saúde 5.1 Características das unidades visitadas

Os hospitais municipais visitados, basicamente em relação à hemodiálise, realizam

procedimentos em pacientes em regime de internação que apresentem, somente, ou

também, crise renal aguda, crônica agudizada ou, ainda, naqueles que, em se tornando

doentes renais crônicos durante a internação, muito embora já se encontrem estabilizados,

ainda não foram transferidos para clinicas conveniadas com o governo estadual que

prestam regularmente serviços de hemodiálise para doentes renais crônicos.

As unidades inspecionadas e suas características são as constantes na tabela

seguinte:

Unidade de

saúde HM

Total de

máquinas

dialisadoras

Serviço

próprio

Serviço

terceirizado -

UTN

Unidade de

referência para os

marcadores

Sessões

realizadas

em 2009

Salgado Filho 02 não sim Policlínica José P.

Fontenele 2.482

Miguel Couto 02 não sim PAM Matoso Hélio

Peregrino 2.664

Lourenço

Jorge 01 não sim

PAM Matoso Hélio

Peregrino 1.257

Francisco da

Silva Teles 01 não sim

HM Ronaldo

Gazolla 975

Souza Aguiar 08 sim não HemoRio 7.278

Observe-se que no HM Souza Aguiar, muito embora disponha de cirurgião vascular ,

não realiza o procedimento de instalação de fístulas, uma vez que estes ficam alocados

permanentemente ao atendimento emergencial. Conforme informações coletadas em

reuniões com a coordenação dos serviços de hemodiálise bem como nas unidades de

saúde, a implantação das fístolas traria benefícios não só para os pacientes como também

para a própria unidade de saúde.

Do ponto de vista dos pacientes, ficariam menos expostos a infecções provocadas

pela presença do cateter, dado que, na presente unidade, estes vão para as suas


22

residências após a realização de cada sessão, não havendo garantias nelas quanto à

higiene adequada tanto do local quanto do próprio paciente.

Com relação à unidade de saúde, haveria não só a economia de material, ou seja,

cateter, bem como de emprego de mão de obra, uma vez que não seriam realizadas trocas

freqüentes destes. Adicionalmente, a diminuição dos casos de infecção no paciente

reduziria a utilização de medicamentos pela unidade e os seus custos correlatos.

5.2 As informações disponíveis nas unidades visita das

É relevante destacarmos aspectos referentes aos dados e informações encontrados,

ou não, durante a realização do trabalho de coleta destes para fins de obtenção de

conclusões consistentes ao final do presente relatório.

Dentre os problemas com os quais nos deparamos, podemos citar:

� Os dados relativos às ações envolvendo procedimentos destinados aos doentes renais,

quando existiam, se encontravam esparsos em prontuários e/ou panilhas;

� Não percebemos garantias de que estes dados, efetivamente, foram e/ou estejam sendo

registrados adequadamente. Como exemplo, citamos os dados relatados pelo HM Miguel

Couto, relativos aos pacientes que por ali passaram no período de julho a dezembro de

2009. Destes, totalizando 126, somente podemos aproveitar 20 registros, e, ainda assim,

realizando inferências de forma a torná-los aproveitáveis com a menor margem de erro

possível. No caso, para efeito de avaliação do tempo de regulação, nos campos em que

não consta a data de solicitação de transferência, foi utilizada a data de retorno dos

exames de marcadores virais;

� Não detectamos formas de controle e contabilização dos materiais e procedimentos

utilizados, tais como colocação de cateter, os quais são passíveis de faturamento junto

aos SUS.

Como conseqüência, presumimos que restam prejudicadas as ações gerenciais das

unidades, a exemplo das relativas a reduções de custos, prazos de internação, faturamentos

ao SUS, dimensionamento / realocação de recursos humanos, entre outras.

Registre-se, ademais, que em virtude da desorganização das unidades, quanto ao

controle dos registros dos pacientes, não é possível avaliar o tamanho da amostra dos

dados fornecidos, e a margem de erro existente, prejudicando, em parte as conclusões

quanto à avaliação dos prazos dos marcadores virais e da regulação, exposta a seguir.

5.3 Fluxo referente ao paciente renal

O fluxo operacional é apresentado a seguir, conforme as informações da SMSDC:


23

FLUXO DE ENCAMINHAMENTO À TRS

MÉDICO

PACIENTE

MÉDICO

(12) RECEBE OS DADOS E ANALISA

SE ESTIVEREM CORRETOS INDICA

O SERVIÇO NO QUAL O PACIENTE

SERÁ ACOMPANHADO

(13) DÁ RETORNO A CENTRAL DE REGULAÇÃO

MUNICIPAL E SIMULTANEAMENTE INFORMA AO

SERVIÇO O NOME DO PACIENTE QUE ESTE RECEBERÁ

(14) RECEBE AS INFORMAÇÕES E AS

REPASSA A UNIDADE SOLICITANTE.

(15) UNIDADE RECEBE AS

INFORMAÇÕES .

REPASSA AO PACIENTE QUE

RECEBERÁ ALTA DE IMEDIATO

UNIDADE SOLICITANTE DA VAGA

FIM

CENTRAL DE REGULAÇÃO ESTADUAL

(8) SOLICITA

EXAMES

(9) URÉIA-CREATININA-POTÁSSIO-GLICOSE-

ALBUMINA-HEMOGLOBINA-MARCADORES

VIRAIS PARA HEPATITE B-C-HIV-

ULTRASSONOGRAFIA RENAL E CLEARENCE

DE CREATININA

(10) DE POSSE DOS RESULTADOS DOS

EXAMES, SOLICITA VAGA A CENTRAL DE

REGULAÇÃO MUNICIPAL PARA CONTINUIDADE

DO TRATAMENTO DIALÍTICO DO PACIENTE EM

CARATER AMBULATORIAL

CENTRAL DE REGULAÇÃO MUNICIPAL

(11) RECEBE OS DADOS –INSERE NO SISTEMA

TRS E OS TRANSMITE À CENTRAL ESTADUAL DE

REGULAÇÃO DA SESDEC

(5) É SUBMETIDO A

PROCEDIMENTO DIALÍTICO -

RECUPERA FUNÇÃO RENAL?

SIM

NÃO

(6) O PROCEDIMENTO DIALÍTICO É

SUSPENSO

RECEBE ALTA

(7) CONTINUA EM PROCEDIMENTO

DIALÍTICO

(2) DIAGNOSTICA INSUFICIÊNCIA

RENAL COM ALTERAÇÕES DE

EXAMES LABORATORIAIS

INÍCIO

(4) SERVIÇO CONTRATADO AVALIA O

PACIENTE E INDICA O PROCEDIMENTO

DIALÍTICO

(3) SOLICITA SERVIÇO CONTRATADO

PARA AVALIAÇÃO E CONFIRMAÇÃO DO

DIAGNÓSTICO

(1) ACOMPANHA PACIENTE

INTERNADO EM SERVIÇO

HOSPITALAR


24

Tendo como base este fluxo operacional, em conjunto com os dados dos anexos 9 a

16, podemos destacar que, segundo relato das unidades, os tempos que podem impactar

na saída dos pacientes nefropatas estabilizados das unidades de saúde para as clinicas

conveniadas com o Estado são:

� Tempo de retorno da análise dos marcadores virais na unidade laboratorial de referência

e;

� Tempo entre a solicitação de regulação e a autorização de transferência do paciente para

as clinicas conveniadas com o Estado.

⇒⇒⇒⇒ Marcadores virais:

Em princípio, tão logo o paciente renal é internado, o sangue é encaminhado para

análise dos marcadores virais (HIV, hepatite B e C) na unidade laboratorial de referência. De

acordo com o levantamento realizado junto às unidades visitadas, temos o próximo quadro

consolidado que destaca os tempos decorridos entre o envio e o recebimento dos resultados

destes exames.

Observa-se, pelo fluxo operacional, que esta fase é pré-requisito para a solicitação à

central de regulação do Estado da transferência do paciente para uma clínica conveniada.

⇒⇒⇒⇒ Regulação:

Tão logo o paciente tenha a sua situação clínica estabilizada, assim como estejam

disponíveis os exames de marcadores virais, e sendo diagnosticado que o paciente se

tornou crônico, é solicitada à central de regulação do Estado a sua transferência para uma

clínica conveniada.

Ocorre que, nem sempre, há vagas disponíveis nestas, gerando duas situações

possíveis:

No caso do HM Souza Aguiar, os clientes recebem alta da internação, vão para as

suas casas, e passam a retornar à unidade em dias alternados a fim de realizar ali as suas

sessões de hemodiálise;

No caso das demais unidades visitadas, o paciente permanece internado, mesmo que

para somente realizar o procedimento dialítico regular.

Os tempos decorridos entre a solicitação de transferência do paciente à central de

regulação do Estado e a efetiva transferência para clínica conveniada se dão conforme o

quadro consolidado seguinte:


25

Avaliação das unidades abrangidas pela UTN

Unidades de saúde – HM e

Tempos médios(**), em dias

Marcadores virais –

tempo médio

Regulação –

tempo médio

Salgado Filho 34 46 (*)

Miguel Couto 30 44

Francisco da Silva Telles 27 116

Lourenço Jorge 37 30

Media geral UTN 32 59

Souza Aguiar *** 12 83

(*) : na ausência de informação completa da unidade, estimamos que o tempo para regulação seria o

decorrido entre a data em que o resultado do exame viral está pronto e a data de saída do paciente da unidade.

Estes dados disponíveis foram extraídos de planilha fornecida pela unidade.

(**): estes tempos foram obtidos a partir de dados completos e, para aqueles que não estavam totalmente

informados, foram feitas estimativas com base em dados subjacentes.

(***) O HMSA não está inserido no contrato da UTN, por isso os dados respectivos não foram computados

nos cálculos a seguir. No entanto, cabe o registro das informações, no quadro anterior, em função da relevância

da unidade.

5.4 Custos extras incorridos ao Município

Os principais impactos de custos a seguir listados decorrem da permanência do

paciente, após a sua estabilização, sob atendimento das unidades de saúde municipal que

possuem os seus serviços de hemodiálise realizados pela empresa UTN:

� Custo de realização das sessões de hemodiálise adicionais por conta do município.

Para cada paciente/mês em que perdura a internação, tem-se estimativamente:

14 sessões de hemodiálise/mês x R$ 598,98 /sessão = R$ 8.385,72

� Custo de internação.

Esta ocorre em todas as unidades visitadas, à exceção do HM Souza Aguiar. Há

todo o custo inerente a uma internação, desde alimentação, ocupação do leito que poderia

estar servindo a outro paciente em situação mais emergencial, pessoal para assisti-lo, entre

outros. Há, ainda, o risco do paciente contrair uma infecção hospitalar dado que o paciente

se encontra em ambiente insalubre, o que pode ser agravado quando há cateter implantado.

No caso desta intercorrência, haverá, adicionalmente, a prescrição e administração de

medicação suplementar, tais como antibióticos, além de troca de cateter, o que representará

incremento neste custo.

Os tempos médios, em dias, das etapas de tratamento em comento, em cada fase,

considerando-se apenas as unidades visitadas podem ser resumidos conforme o diagrama

seguinte:


26

(*): excluído o HM Souza Aguiar, uma vez que não é atendido pela UTN

Tendo em vista o fluxo anterior com o fim de estimar a ordem de grandeza dos valores

que foram despendidos pelo município com os pacientes verificados na amostra colhida,

relativa ao período de julho/2009 a dezembro/2009, em razão da não otimização dos tempos

médios acima destacados acarretando, assim, atraso na transferência do paciente para as

clínicas conveniadas, e levando em conta as premissas seguintes:

� Segundo informações coletadas junto ao HM Miguel Couto, o tempo ajustado com a sua

unidade de referência para os exames de marcadores virais poderia ser de 15 dias,

havendo, portanto, um excesso de 17 dias, em média;

� Foram realizadas pela UTN, na média mensal, um total de cerca de 770 sessões de

hemodiálise no ano de 2009, conforme planilha fornecida por esta e ratificada pela

Gerência de Nefrologia da SMSDC, para o total das unidades de saúde e todos os

pacientes por ela atendida;

� Na presente análise consideraremos, de acordo com entendimento em reuniões com a

referida Gerência, que o tempo razoável para a transferência do paciente após o

recebimento pela unidade dos marcadores virais é de 10 dias, havendo, portanto, um

excesso de 49 dias;

Podemos concluir que há, por conseqüência, um excesso total de 66 dias no fluxo

descrito, ou seja, 17 + 49 dias. A UTN realizou em 2009, em média, 770 / 30 dias = cerca

de 26 sessões/dia. Considerando, ainda, que em decorrência dos 66 dias de permanência

em excesso dos pacientes verificados na amostra colhida, relativa ao período de julho/2009

a dezembro/2009, aguardando regulação, haveria 26 sessões/dia x 66 dias = 1.694 sessões

extras. A um custo unitário de R$ 410,00 por sessão, ter-se-ia o valor total de R$ 694.540,00

em sessões extras para o conjunto amostrado em 2009.

De forma reduzida tem-se:

770 sessões por mês / 30 dias X 66 dias X R$ 410,0 0 / sessão = R$ 694.540,00

Se quisermos extrapolar o resultado acima, para o período total de 2009, e não

apenas considerar o segundo semestre, teríamos, por estimativa:

R$ 694.540,00 x 2 = R$ 1.389.080,00

32 dias (*) 59 dias (*)

Pedido de Transferência

Regulação do paciente

Entrada na Unidade

Encaminhamento de exame

Retorno de exame


27

Tendo em vista que a regulação do estado iniciou-se efetivamente, conforme a

Gerencia de Nefrologia da SMSDC, em julho de 2008, ou seja, 06 meses do ano, que a

média mensal em 2008 foi de 696 sessões a um custo unitário de R$ 410,00 e mantendo-se

os 66 dias de permanência extra, podemos, pelo mesmo raciocínio anterior concluir:

696 sessões por mês/30 dias X 66 dias X R$ 410,00 / sessão = R$ 627.792,00

Se tomarmos em conta o total geral desde a época em que se iniciou a regulação pelo

Estado, teríamos o quadro sinótico a seguir:

Período Valor, R$

2009 1.389.080,00

06 meses de 2008 627.792,00

Total 2.016.872,00

O Município do Rio de Janeiro poderia ter economizado, estimativamente, R$

2.016.872,00, caso fossem ajustados os tempos de exames de marcadores e de regulação.

5.5 Execução e supervisão contratual

Nos contratos firmados, há obrigações da contratada assim como atividades de

supervisão da execução do contrato pelas unidades, das quais destacamos aquelas que

não constatamos o seu adequado cumprimento, tais como:

� A prestação dos serviços de hemodiálise deveria incluir médico nefrologista e técnico de

enfermagem na realização e acompanhamento do procedimento, conforme item 7.5 do

Projeto Básico. No HM Francisco da Silva Teles, por exemplo, isto não ocorre;

� Não há acompanhamento da execução da manutenção dos equipamentos dialisadores;

6 Perfil dos pacientes em tratamento de diálise nas unidades da SMSDC 6.1 Quanto ao município de origem.

Verificou-se que parte dos pacientes atendidos pela rede municipal é oriunda de

municípios limítrofes. Os dados levantados são refletidos a seguir:

Unidades de saúde – HM, e

Tempos médios

Município do Rio de Janeiro

%

Outros

%

Salgado Filho 72,5 27,5

Miguel Couto 93 07

Francisco da Silva Teles 98 02

Lourenço Jorge 95 05

Souza Aguiar 73 27

Media geral 86 14


28

Considerando o cálculo estimativo realizado no item 6.4, podemos inferir que o custo

despendido pelo município do Rio de Janeiro com pacientes de outros municípios referente

aos pacientes verificados na amostra colhida, relativa ao período de julho/2008 a

dezembro/2009 é de:

14 % de fora do município X R$ 2.016.872,00= R$ 28 2.362,00

O Município do Rio de Janeiro despendeu, estimativamente, o valor de R$ 282.362,00,

não reembolsados, no atendimento de não munícipes de nossa cidade.

6.2 Quanto à Idade

As ações de prevenção do agravamento da doença renal crônica refletem diretamente

não só na quantidade de pacientes mas também na faixa etária destes. Destaque-se que,

quanto mais cedo estes pacientes ingressam no tratamento contínuo, maior é a

probabilidade de que neste permaneçam, tendo em vista que tem uma expectativa de vida

maior. Logo, como uma das conseqüências diretas da qualidade destas ações de

prevenção, tem-se o aumento ou diminuição do custo para o município na realização direta

ou contratação dos serviços de hemodiálise.

O quadro seguinte reflete o perfil etário, em porcentagem, nas unidades de saúde

abrangidos na presente inspeção.

Unidades de saúde – HM e

% por faixa etária

Salgado Filho

Miguel Couto

Francisco da Silva Teles

Lourenço Jorge

Souza Aguiar

Média

< 20 anos 1,8 00 00 00 00 0,36

20 a 29 anos 6,3 03 00 03 8 4,06

30 a 39 anos 3,6 09 9,6 01 20 8,64

40 a 49 anos 11,7 11 19 02 12 11,14

50 a 59 anos 20,7 21 29 04 31 21,14

60 a 69 anos 20,7 30 22,6 04 26 20,66

70 a 79 anos 26,1 17 19 03 02 13,42

80 anos e mais 9,1 13 3,2 03 01 5,86


29

Distribuição percentual por faixa etária

0

5

10

15

20

25

Faixa Etária

Per

cent

ual

< 20 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos e mais

Observa-se uma concentração maior de pacientes nas faixas de 50 a 69 anos de

idade. É importante observar a correlação entre os dados aqui expostos e o apresentado no

item 4.3, onde se constata que na atenção primária, onde ocorre em tese a prevenção, há

tão somente 04 profissionais nefrologistas. Para o tratamento de pacientes já no estágio 5, a

exemplo do Hospital Souza Aguiar, estão lotados 12 médicos nessa especialidade. Nos

demais hospitais, onde o município presta indiretamente este serviço por meio da empresa

UTN, há os nefrologistas contratados pela empresa prestadora de serviços, os quais não

obtivemos o seu quantitativo. Ou seja, os recursos disponíveis para oferta de procedimentos

estão mais voltados para o tratamento do paciente no estágio 5 da DRC do que

propriamente para a prevenção do agravamento da doença. Provavelmente, se houvesse

uma mudança no perfil da aplicação destes recursos, os dados do quadro em comento

apresentariam um cenário distinto, com a referida concentração etária em um patamar mais

alto, representando assim uma redução de custos para o município.

6.3 Quanto ao acesso vascular utilizado para realiz ação da TRS.

Há dois acessos vasculares que podem ser utilizados para realização da diálise nos

pacientes, quais sejam: a fístula artériovenosa (FAV) e o catéter venoso não tunelizado, ou

cateter temporário duplo lúmen (CTDL).

O cateter não é o meio de acesso mais indicado, pois está associado a complicações

locais e sistêmicas, sendo aquelas referentes a reações adversas ou traumas que incidem

no sítio de inserção do cateter (dor, sangramento, prurido, hematoma, infecção e

funcionamento inadequado do cateter).


30

As complicações sistêmicas, por sua vez, são relacionadas a sintomas que podem, ou

não, acometer o organismo como um todo (febre, pirogenia, bacteremia4, etc.).

O uso do cateter de forma prolongada compromete os vasos onde são inseridos, além

de existir possibilidade, ainda que remota, do paciente apresentar Trombose Venosa

Profunda, conforme informações obtidas em campo.

O gráfico a seguir ilustra a forma de

acesso utilizada nos pacientes que estavam

em diálise, em regime ambulatorial ou

hospitalar, nas unidades quando dos

trabalhos de campo, segundo informações

por elas disponibilizadas.

O HMSA se destaca quanto aos

pacientes em diálise com FAV, o que não

significa que a unidade a realiza. Em regra,

as clínicas particulares conveniadas ao SUS

realizam o procedimento. Entre 2008 e 2009, foram efetuadas 1300 cirurgias de fístulas,

segunda consulta ao TABNET Municipal.

Por algum tipo de agravo, o paciente já cadastrado nas mesmas ingressa nos

hospitais da SMSDC, necessitando da diálise até que seu quadro de saúde estabilize,

possibilitando o retorno do tratamento na clínica a que está vinculado.

O gráfico reflete o grau de intervenções preventivas ou de acompanhamento do

doente renal crônico, segundo detalhado no item 4. Vale dizer, uma vez que a SMSDC não

implementou nenhum procedimento para monitorar os estágios em que os pacientes se

encontram, não se procede a confecção prévia da fístula, como etapa preventiva de

preparação do paciente no tratamento da TRS.

Além das complicações locais e sistêmicas, que trazem prejuízo ao tratamento do

paciente, há o aumento de custos decorrente de uso de medicamentos e maior permanência

no hospital.

7. Repasses Federais para financiamento da terapia renal substitutiva (diálise).

O Ministério da Saúde repassa recursos para financiamento da terapia renal

substitutiva por meio do bloco “Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar”, em

que há o componente “Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – FAEC”, que por sua

vez possui, dentre outros, a “Ação/Serviço/Estratégia” denominada “Nefrologia”. Por meio

4 Bacteremia – presença de bactérias no sangue.

HMFSTHMSA

HMLJHMMC

FAV

CDL

9

30

13

26

3

14

00

0

5

10

15

20

25

30

FAV CDL


31

dessa estrutura de repasses, foram direcionados, ao Fundo Municipal de Saúde (FR 194)

em 2009, R$ 74.665.770,00, conforme consulta ao DATASUS.

Considerando que o Município do Rio de Janeiro detém a gestão plena do sistema de

saúde, este montante é repassado pela SMSDC às clinicas particulares conveniadas ao

SUS, segundo as sessões de hemodiálise realizadas.

Em 2009, segundo documentação fornecida pela Superintendência de Regulação,

Controle e Auditoria (SURCA), as 18 clínicas habilitadas receberam R$ 69.034.081,00, e os

R$ 5.631.689,00 restantes foram utilizados para custear a estrutura de controle e de

fiscalização existente na SMSDC.

Entre 2006 e 2009, conforme informação daquela Superintendência de Regulação,

houve acréscimo de 24% nos repasses federais a FR 194, o que possivelmente está

relacionado à atualização da tabela de procedimentos do SUS, e não ao aumento de oferta

de serviços por parte das clínicas.

O fato de haver pouca ou nenhuma ampliação de serviços de diálise naturalmente

gera sobrecarga à rede municipal de saúde, na medida em que os pacientes ficam mais

tempo nas unidades hospitalares, implicando em mais sessões de hemodiálise, até serem

transferidos às entidades conveniadas ao SUS, conforme detalhado no item 6.4.

Segundo relatório da contratada fornecido pela jurisdicionada, em 2006 foram 4.593

sessões em hospitais da SMSDC, ao passo que em 2009 foram 9.247, portanto um

acréscimo de 101%, cujas causas estão relacionda ao tempo excessivo de permanência nas

unidades da rede municipal de saúde e ao aumento de pacientes que ingressam nas

mesmas com diagnóstico de doença renal crônica.

Além do FAEC, existe também o componente “Limite financeiro da média e alta

complexidade ambulatorial e hospitalar – MAC”, que por sua vez possui, dentre outros, a

“Ação/Serviço/Estratégia” denominada “Teto municipal da média e alta complexidade

ambulatorial e hospitalar”, através do qual o Ministério da Saúde repassou R$

640.196.000,00 em 2009.

Em relação às sessões de hemodiálise, os repasses federais podem estar

contemplados em ambos os componentes do Bloco “Média e Alta Complexidade

Ambulatorial e Hospitalar”. No caso daquelas efetivadas em regime ambulatorial, utiliza-se o

FAEC; Quanto às diálises realizadas em regime de internação (hospitalar), usa-se o

componente MAC.


32

8. Pacientes em diálise no Município do Rio de Jane iro.

Em maio/2010, conforme

documentação da SMSDC/SUBHUE,

constam 4.076 pacientes nos dois tipos

de diálise, sendo que a hemodiálise

representa 90% deste universo. As

clínicas conveniadas por sua vez, são

responsáveis pelo atendimento de 85%

dos pacientes. O gráfico ilustra o exposto.

A documentação fornecida pela SUBHUE não contempla os pacientes atendidos nos

hospitais estaduais que efetuam diálise por meio de empresa terceirizada. Sabe-se que o

Hospitais Estaduais Getúlio Vargas e Rocha Faria possuem o serviço, segundo anexo 06.

Os 4.076 pacientes fazem parte do estágio 5 de DRC, e integram a estimativa de

17.806 constante no item 4.5 do relatório. Portanto, conclui-se, aproximadamente, que

13.730 renais crônicos poderão chegar às emergências dos hospitais da rede pública das

três esferas de governo nos próximos anos. É possível que parte deles venham a óbito

antes de chegarem aos hospitais, em razão das complicações de todo tipo de patologia.

Sendo assim, é mister que os gestores do SUS estimulem a ampliação dos serviços

na rede privada para absorver esse contingente estimado. Registros de 40 pacientes do

Hospital Souza Aguiar demonstram prazo médio de 83 dias, entre a solicitação e a

transferência efetiva às clinicas conveniadas, o que corrobora a necessidade de aumento de

vagas em diálise.

9. Faturamento das sessões de hemodiálise pelas uni dades da rede municipal de saúde.

9.1 Introdução.

O item 5 do relatório detalhou como os repasses federais são organizados e

direcionados ao Fundo Municipal de Saúde.

Para ambos os componentes do bloco, existe um teto definido com base no histórico

de procedimentos registrados ou faturados pela rede municipal de saúde. Para elevá-lo, é

imprescindível que as unidades de saúde da SMSDC registrem ou faturem todos os

procedimentos efetivados em suas dependências, incluindo aqueles de diálise.

No caso das sessões de hemodiálise realizadas em regime ambulatorial, o

instrumento de cobrança é efetuado por meio de Autorização de Procedimento de Alta

Complexidade (APAC), utilizado pelas clínicas particulares conveniadas ao SUS para cobrar

pelos serviços prestados.


33

Quanto às diálises efetuadas em regime de internação hospitalar, utiliza-se a

Autorização de Internação Hospitalar (AIH) para processá-las, a qual é aplicável às

unidades que estão sob o contrato da UTN.

Existem vários tipos de procedimentos relacionados ao tratamento em nefrologia

definidos e codificados pelo Ministério da Saúde, e para cada um deles há um valor próprio

de repasse. O quadro a seguir ilustra o exposto, e está organizado por cores, a fim de

permitir uma visualização dos procedimentos financiados pelo FAEC (em vermelho –

faturamento por APAC) e pelo MAC (em azul – faturamento por AIH).

Regime

Ambulatorial Regime Hospitalar

Código Nome Modal Complex

SA Tot.

Amb. SH SP

Tot.

Hosp.

0305010042 Hemodiálise continua 02 AC 0,00 0,00 111,42 0,00 111,42

0305010050 Hemodiálise I (máximo 1 sessão por semana -

excepcionalidade) 01 AC 103,17 103,17 0,00 0,00 0,00

0305010069 Hemodiálise I (máximo 3 sessões por semana) 01 AC 103,17 103,17 0,00 0,00 0,00

0305010077 Hemodiálise I em portador de HIV

(excepcionalidade - máximo 1 sessão por semana) 01 AC 152,99 152,99 0,00 0,00 0,00

0305010085 Hemodiálise I em portador de HIV (máximo 3

sessões por semana) 01 AC 152,99 152,99 0,00 0,00 0,00

0305010093 Hemodiálise II (máximo 1 sessão por semana -

excepcionalidade) 01 AC 143,89 143,89 0,00 0,00 0,00

0305010107 Hemodiálise II (máximo 3 sessões por semana) 01 AC 144,17 144,17 0,00 0,00 0,00

0305010115 Hemodiálise II em portador de HIV (máximo 3

sessões por semana) 01 AC 213,76 213,76 0,00 0,00 0,00

0305010123 Hemodiálise II em portador do HIV

(excepcionalidade - máximo 1 sessão / semana) 01 AC 213,76 213,76 0,00 0,00 0,00

0305010131 Hemodiálise p/ pacientes renais agudos / crônicos

agudizados s/ tratamento dialítico iniciado 02 MC 0,00 0,00 111,42 0,00 111,42

0305010174 Tratamento de intercorrência em paciente renal

crônico sob tratamento dialítico (por dia) 02 MC 0,00 0,00 69,43 11,34 80,77

0305020048 Tratamento de insuficiência renal aguda 02 MC 0,00 0,00 201,54 45,35 246,89

0305020056 Tratamento de insuficiência renal crônica 02 MC 0,00 0,00 380,93 68,72 449,65

Fonte: Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do SUS (SIGTAP).

Obs: Filtros de pesquisa SIGTAP: Procedimentos publicados. / Competência maio/2010. / Grupo: Procedimentos clínicos. /

Subgrupo: Tratamento em nefrologia.

Modalidades: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia, 04 - Internação Domiciliar, 05 - Assistência Domiciliar

Complexidade: NA - Não se Aplica, AB - Atenção Básica, MC - Média Complexidade, AC - Alta Complexidade

SA – Serviços ambulatoriais. SH – Serviços hospitalares. SH – Serviço Hospitalar. SP – Serviço Profissional


34

9.2 Sessões de hemodiálise realizadas na rede munic ipal de saúde.

Conforme documentação

obtida durante os trabalhos de

campo, foram realizadas em 2009,

nas unidades hospitalares da rede

municipal de saúde, 16.525

sessões de hemodiálise, com

destaque para os Hospitais

Municipais Souza Aguiar, Salgado

Filho e Miguel Couto. O gráfico ao lado ilustra as respectivas sessões.

As unidades com menor representatividade foram agrupadas na categoria “outros”,

abrangendo os hospitais Rocha Maia, Piedade, Raphael de Paula Souza e Fernando

Magalhães, que juntas somam 1.188 hemodiálises em 2009.

Com exceção do Hospital Souza Aguiar, todas as demais estão inseridas no contrato

celebrado com a empresa UTN, sendo efetuadas nestas, em conjunto, 9.247 sessões em

2009.

9.3 Faturamento das sessões de hemodiálise pelo Hos pital Souza Aguiar.

Durante os trabalhos de campo no Hospital Souza Aguiar, verificou-se que a unidade

dispõe de seis máquinas de diálise que atendem aos pacientes renais crônicos,

considerados estáveis, em regime ambulatorial.

Conforme informado pelo setor de nefrologia, a capacidade de atendimento é de 36

pacientes na sala branca e 6 pacientes na sala amarela (reservada para pacientes com

sorologia positiva para Hepatite B ou HIV), totalizando 42 vagas, com funcionamento 24h/dia

nos 7 dias da semana.

Considerando a demanda existente e o tempo excessivo para conseguir a

transferência às clínicas conveniadas, por várias vezes já se extrapolou o limite de

capacidade. Em março/09, por exemplo, foram atendidos 57 pacientes, sendo 56 destes na

sala branca. Em maio/2010, 44 pessoas estavam em tratamento dialítico no setor.

O item 7.2 retratou as sessões de hemodiálise realizadas em 2009, e o HMSA é a

unidade mais significativa da rede municipal de saúde.

Dependendo das circunstâncias do paciente, a diálise pode, em tese, ser efetuada em

regime de internação (faturada por AIH - MAC) ou ambulatorial (faturada por APAC – FAEC)

no Hospital Souza Aguiar.

Segundo estimativas do setor de nefrologia, 80% das diálises são efetuadas em

regime ambulatorial, o que equivale aproximadamente 5.822 sessões do total de 7.278 em

2009.


35

Consultou-se o TABNET Municipal a fim de identificar os procedimentos faturados em

regime ambulatorial pela unidade entre 2008 e 2009, sob o código 0305010107 (hemodiálise

II - máximo 3 sessões por semana), geralmente utilizado (anexo 07). O quadro a seguir

confronta as sessões realizadas e aquelas registradas (faturadas) para efeito de repasse do

Ministério da Saúde, bem como apura o valor estimado que a SMSDC potencialmente

deixou de receber em razão do não faturamento através de APAC.

HMSA - Hemodiálise em regime ambulatorial (cod. 0305 010107 ) - Estimativa de valor não faturado

Sessões

realizadas

Sessões

faturadas Valor não faturado estimado

2008 2009 2008 2009 2008 2009 Total

Total de sessões

estimada 5.529 1 5822 2 394 3 0 670.168,90 4 839.357,74 5 1.509.526,59

Fonte: Cálculos elaborados a partir das informações fornecidas pelo HMSA. 1 6.911 x 80% = 5.529 / 2 7.278 x 80% - 5.822 3 Fonte: SMSDC/TABNET MUNICIPAL - Produção Ambulatorial de Procedimentos da Tabela Unificada 4 (5.529 – 394) x R$ 130,51 (valor Tabela SUS 2008) = R$ 670.168,90 / 5 (5.822 – 0) x R$ 144,17 (valor Tabela

SUS 2009) = R$ 839.357,74

Conforme quadro anterior, conclui-se que as sessões faturadas representam apenas

3,50% do total de sessões realizadas em 2008 e 2009 (394/11.351) em regime ambulatorial

no Hospital Souza Aguiar, gerando perda de receita ao Município de aproximadamente R$

1.509.000,00.

Em reunião realizada no setor de nefrologia, o Sr. Alfredo Luiz Martins Fontes,

Coordenador Médico Assistencial, informou que o Hospital é unidade de emergência, e não

tem por atribuição realizar sessões de diálise em regime ambulatorial. Ou seja, promover as

cobranças por APAC significaria equiparar o hospital às clínicas conveniadas ao SUS, e ao

invés de transferir os pacientes a estas, o HMSA se transformaria em receptor dos mesmos.

Mencionou-se, também, que a unidade não possui mais habilitação junto ao Ministério

da Saúde para promover a cobrança de diálise em regime ambulatorial, e somente as

sessões realizadas em regime de internação seriam passíveis de cobrança, por meio de

AIH.

Não se obtiveram detalhes das circunstâncias que levaram à desabilitação da unidade,

seja por sua iniciativa ou do Ministério da Saúde. A equipe do TCMRJ consultou o histórico

das habilitações do hospital no DATASUS/CNES, sendo identificado que, em algum

momento, a unidade foi descredenciada, conforme anexo 08.

Em reunião com o setor de faturamento da unidade, informou-se que a habilitação da

unidade para prestar o serviço de diálise em regime ambulatorial implicaria na adoção de


36

procedimentos administrativos e de controle, e que não haveria maiores impedimentos para

retomar a habilitação.

A equipe do TCMRJ compreende os argumentos da Coordenadoria Médica

Assistencial, porém não reverter a desabilitação junto ao Ministério da Saúde, para

promover a justa cobrança de um serviço efetivamente prestado, não é adequado.

É notório que o Hospital Souza Aguiar é unidade de emergência, e a prestação do

serviço de diálise em regime ambulatorial – com seis máquinas de diálise em operação -

sequer deveria ocorrer, pois não seria competência da rede municipal de saúde. Porém, a

realidade e os fatos se impõem, e, na prática, o HMSA se assemelha a uma clínica

particular que presta serviço de diálise em regime ambulatorial.

O discurso, em tese, da Coordenadoria Médica Assistencial não deve prevalecer sobre

os fatos, sob pena de o Tesouro Municipal deixar de receber recursos significativos, por um

procedimento de alta complexidade e de alto custo.

Quanto à transferência dos pacientes às clínicas conveniadas, não nos parece que

haveria qualquer dificuldade para tal, e nem o HMSA se transformaria em unidade

receptora, até porque já se opera muito próximo de 100% da capacidade de atendimento.

Quanto às diálises dos pacientes em regime de internação, o setor de faturamento do

HMSA relatou que nenhuma cobrança foi efetuada em 2009 por Autorização de Internação

Hospitalar (AIH). Somente a partir de fevereiro de 2010, o setor de nefrologia elaborou um

formulário, que deve ser preenchido quando da realização das sessões de hemodiálise, e

que deve constar nos prontuários dos pacientes. Sendo assim, nenhum dos 7.278

procedimentos em 2009 foi objeto de cobrança, seja por APAC ou AIH. A seguir, calculou-

se o valor estimado que o HMSA deixou de cobrar quanto às sessões em regime de

internação hospitalar.

Segundo informação do setor de faturamento da unidade, há dois procedimentos,

classificados como principais, que podem ser utilizados quanto aos pacientes renais, cujos

códigos são 0305010174 ou 0305020048 (ver quadro item 9.3). Por meio deles, seria

possível efetuar a cobrança da sessão de diálise, sob os códigos 0305010042 (paciente na

UTI) ou 0305010131 (paciente internado fora da UTI), cujos valores da tabela SUS são os

mesmos e definidos em R$ 111,42.

Cumpre destacar, no entanto, que a definição do diagnóstico do paciente, ao ingressar

na unidade, é o fator determinante que possibilita o registro da diálise na AIH. Vale dizer,

dependendo do procedimento principal utilizado pela unidade, será cabível, ou não, a

cobrança da diálise, tendo em vista as informações obtidas ao longo dos trabalhos de

campo. Para facilitar o entendimento, o quadro a seguir ilustra o espelho de uma AIH obtida

no HMSA, com todos os procedimentos nela registrados.


37

MS-DATASUS PROGRAMA DE APOIO A ENTRADA D E DADOS DE AIH – SISAIH01

Número AIH: 331010120471-8 Situação: Sem erro

CNES: 2280183 – Hospital Municipal Souza Aguiar

Dados do paciente:

Procedimento principal: Tratamento de intercorrência em paciente renal crônico sob tratamento dialítico

Diagnóstico Principal: N189 – Insuficiência renal crônica não especifiada

Caráter atendimento: Urgência Modalidade: Hospitalar

Data internação: 10/03/2010 Data saída: 11/03/2010 Motivo da saída: Alta Melhorado

Procedimentos realizados

Procedimento Qtd Descrição

0305010174 1 Tratamento de intercorrência em paciente renal crônico sob tratamento dialítico

0301010170 2 Consulta/avaliação em paciente internado

0202050017 2 Análise de caracteres físicos, elementos e sedimento na urina

0202020380 2 Hemograma completo

0202010473 2 Dosagem de glicose

0202010694 2 Dosagem de ureia

0202010317 2 Dosagem de creatinina

0202010600 2 Dosagem de potássio

0202010635 2 Dosagem de sódio

Fonte: HMSA / Setor de faturamento.

Os procedimentos constantes na AIH são processados e faturados em conjunto. No

caso específico em exame, percebe-se que não houve o faturamento de sessão de diálise,

seja por algum tipo de falha dos setores envolvidos ou ainda pela sua desnecessidade.

O Hospital Souza Aguiar é caracterizado como unidade de urgência, tipo III. Em razão

disso, o valor final da AIH sofre um acréscimo de 50%. Portanto, as sessões de diálise em

regime de internação seriam ajustadas para R$ 167,13.

Hemodiálises em regime de internação hospitalar (AI H) - Estimativa de valor não faturado em 2009

Sessões

realizadas

Sessões

faturadas Valor não faturado estimado

Total de sessões

estimada 1.455 1 0 243.174,15 2

1 7.278 x 20% = 1.455. / 2 1.455 x 167,13 = 243.174,15

As sessões de diálise realizadas em regime de internação hospitalar representam

aproximadamente 20% do total. Considerando que não houve faturamento em 2009, seja

por APAC ou AIH, estima-se que a unidade deixou de cobrar ao SUS próximo de R$

243.000,00, tendo em vista o exposto no quadro anterior. Destarte, o valor consolidado

estimado é de R$ 1.752.000,00, incluindo as diálises não cobradas em regime ambulatorial.


38

9.4 Faturamento das sessões de hemodiálise pelas u nidades abrangidas pelo

contrato da UTN.

Conforme item 9.2, as unidades abrangidas pelo contrato SMSDC x UTN efetuaram,

em 2009, em conjunto 9.247 sessões de hemodiálise em regime hospitalar (AIH).

Porém, o montante de procedimentos cobrados por AIH é muito pequeno. Segundo

informações do Hospital Miguel Couto, foram faturadas 83 sessões entre setembro e

dezembro/09, o que corresponde a 11% do total de 768 efetuadas neste período.

O Hospital Francisco da Silva Telles realizou 975 sessões em 2009, porém só

conseguiu promover a cobrança de 43, o que representa 4,4% do total.

Segundo informação das unidades, as hemodiálises realizadas em regime de

internação são conceituadas como procedimento secundário ou especial, portanto,

vinculadas a um procedimento principal.

O sistema DATASUS possui filtros e críticas, inviabilizando, por exemplo, a cobrança

da hemodiálise, quando da utilização do “tratamento de insuficiência renal crônica” como

procedimento principal, na AIH, empregado com freqüência pelas unidades, o que pode

explicar o pequeno percentual de cobrança das sessões de diálise.

O faturamento pelas unidades não é processo simples. O paciente pode entrar na

unidade com um problema pulmonar e no decorrer da internação se diagnosticar

insuficiência renal. O procedimento principal a ser empregado deve guardar relação com o

motivo da internação do paciente, o que pode inviabilizar a cobrança da sessão de diálise na

AIH.

No caso, por exemplo, de um paciente renal crônico, que dê entrada na emergência

com quadro de infarto, será preciso efetuar a sessão de diálise, porém não seria possível

(segundo informado durante os trabalhos de campo) registrá-la na AIH do paciente, cujo

diagnóstico está relacionado ao problema cardíaco, o que não parece justo, pois o serviço

foi prestado.

A equipe do TCMRJ tem por objetivo primordial chamar a atenção da

SMSDC/SUBHUE e das unidades de saúde sobre a necessidade de faturar as cerca de

9.000 sessões de hemodiálise realizadas no âmbito do contrato da UTN, bem como as

7.250 no Hospital Souza Aguiar.

O Município desembolsa, somente com o contrato da UTN, cerca de R$ 6.812.000,00

anualmente, para prestar um serviço de alta complexidade, que, em tese, não é de sua

competência. Portanto, é preciso buscar uma estratégia de faturamento que permita o

registro das sessões de hemodiálise na AIH, e fazendo com que a SMSDC tenha

fundamento para pleitear o aumento do teto do componente MAC, e o ressarcimento dos

recursos junto ao Ministério da Saúde.


39

10. Faturamento de catéteres implantados nas unidad es municipais de saúde.

Para realização da sessão de hemodiálise, as unidades da rede municipal de saúde

implantam o catéter duplo lúmen, já que boa parte dos pacientes não possuem a fístula

arterio-venosa.

Quanto ao Hospital Souza Aguiar, o setor de nefrologia da unidade não informou o

total de catéteres implantados em 2009, o que seria essencial para apurar o montante que

poderia ter sido faturado ao SUS.

Considerando o volume de sessões de diálise e de pacientes atendidos em 2008 e

2009, o total de catéteres implantados é significativo, possibilitando a geração de repasses

federais ao Município. O quadro a seguir ilustra os procedimentos envolvidos com a

implantação de catéter, e para cada um deles há um valor específico.

Custo dos procedimentos pagos pelo SUS relacionados à implantação de catéter duplo lúmen

Descrição do procedimento Código SUS Instrumento

de registro

Natureza do

procedimento Financiamento R$

Implante de cateter duplo

lúmen p/ hemodiálise 04.18.01.006-4 APAC Secundário FAEC 57,05

Dilatador p/ implante de cateter

duplo lumen 07.02.10.009-9 APAC Secundário FAEC 21,59

Guia metálico p/ introdução de

cateter duplo lumen 07.02.10.010-2 APAC Secundário FAEC 15,41

Cateter venoso central duplo

lumen 07.02.04.015-0 MAC Especial MAC 97,48

Total geral 191,53

Fonte: DATASUS/Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos (SIGTAP)

No caso das demais unidades, abrangidas pelo contrato UTN, a implantação e

substituição de catéter, quando necessária, cabe à contratada. Porém, o valor pago pela

SMSDC de R$ 598,00 por sessão já engloba este custo.

Considerando que as unidades têm a possibilidade de promover o faturamento das

sessões de diálise abrangidas pelo contrato da UTN, desde que se tenham os dados dos

profissionais da empresa (conforme informado em reunião no Hospital Salgado Filho), seria

possível faturar também os catéteres implantados ou substituídos, ensejando o aumento do

repasse federal, e ressarcindo, em parte, os gastos realizados pelo Município.

Tendo em vista que o percentual de faturamento das sessões de diálise é diminuto, há

fortes indícios que os cateteres consumidos não são praticamente cobrados nas AIHs ou

nas APACs (caso do Hospital Souza Aguiar).

Apenas o HMSF informou o total de catéteres utilizados em 2008 e 2009,

inviabilizando o cálculo estimado que poderia ser cobrado ao Ministério da Saúde. Conforme

informações do HMSF, foram implantados 183 cateteres duplo lúmen entre janeiro de 2009


40

e março de 2010. Considerando as unidades em conjunto, os valores envolvidos são

consideráveis.

11. Avaliação do serviço de hemodiálise por meio de indicadores. 11.1 Introdução.

A equipe do TCMRJ buscou avaliar a qualidade do serviço de hemodiálise no âmbito

das unidades da rede municipal de saúde, por meio de três indicadores, quais sejam: de

mortalidade dos pacientes em diálise; de pacientes em uso de Cateter Venoso Central a

partir de dois meses; e de infecção hospitalar dos pacientes em diálise, associada à

infecção da via de acesso venoso para hemodiálise.

Os dois primeiros indicadores constam da Resolução ANVISA n° 1671, de 30/05/06,

e o terceiro foi extraído da empresa ININ (indicadores de infecção), especializada em

vigilância epidemiológica.

As unidades de saúde não disponibilizaram os dados referentes aos indicadores de

infecção hospitalar e de uso do cateter venoso. Ao longo dos trabalhos de campo, foi

possível perceber que as unidades não possuem enfoque gerencial e de controle, não

dispondo das informações que possibilitem uma avaliação consistente do serviço de diálise

no âmbito de suas instalações.

Registre-se, ademais, que em virtude da desorganização das unidades, quanto ao

controle dos registros dos pacientes, não é possível avaliar o tamanho da amostra, e a

margem de erro existente, prejudicando, em parte, as conclusões quanto aos indicadores.

A referida norma da ANVISA parece direcionar-se, principalmente, à avaliação dos

serviços públicos e privados que realizam diálise em pacientes ambulatoriais, portadores de

insuficiência renal crônica, o que não impede, no entanto, sua aplicação no âmbito da rede

municipal de saúde.

O Hospital Souza Aguiar é a única unidade da rede que realiza sessões de

hemodiálise em regime ambulatorial, além de outras em regime de internação.

No caso das demais unidades, as diálises são efetuadas exclusivamente em regime

de internação, sobretudo por força de dispositivo do contrato celebrado com a UTN.

Durante os trabalhos de campo, não ficaram devidamente esclarecidas as razões

pelas quais essas unidades mantêm os pacientes internados, mesmo quando já estão com

quadro de saúde estável, aguardando apenas a transferência às clínicas conveniadas ao

SUS. Em média, os pacientes permanecem internados 100 dias, sendo que a espera da

regulação, a cargo do Governo Estadual, com a conseqüente transferência dos pacientes,

consome aproximadamente 59% desse período de internação, segundo o item 5.3.


41

Vale dizer, praticamente o paciente fica internado na unidade, ocupando leito, 59

dias desnecessariamente, pois já teria condições de receber alta, retornando à unidade para

fazer a diálise em regime ambulatorial, exatamente como ocorre no Hospital Souza Aguiar.

Outrossim, boa parte dos pacientes em diálise são renais crônicos, o que enfatiza,

de certa forma, que a Resolução é aplicável aos hospitais abrangidos pela UTN.

11.2 Comparativo dos indicadores entre as unidades

11.2.1 Indicador de mortalidade dos pacientes em he modiálise

O indicador em exame é calculado por

meio da razão entre o número de óbitos de

pacientes em diálise no mês / número total

de pacientes submetidos à diálise no mês.

As unidades promoveram o

levantamento mensal para um período de

seis meses. Para que se tenha uma visão

mais ampla, decidiu-se por agrupar os dados

do período global. No caso do Hospital

Souza Aguiar, utilizou-se prazo de julho a

dezembro/09. Quanto às demais unidades, o período considerado foi de novembro/09 a

abril/2010. Apesar de os períodos não se referirem aos mesmos meses, parece-nos que não

há prejuízo de avaliação dos resultados. O gráfico ilustra o exposto.

A Resolução 1.671/06 não traz nenhum parâmetro que possa ser utilizado para

avaliação. As unidades consultadas também não têm conhecimento sobre qualquer

referência emanada do Ministério da Saúde.

De qualquer forma, é possível concluir que a taxa de mortalidade dos pacientes em

diálise no Hospital Miguel Couto está acima da média das demais unidades, o que deve

ensejar uma reflexão dos procedimentos da unidade.


42

nov/09dez/09

jan/10fev/10

mar/10abr/10

3034

30

40

3735

2324

1917 19 20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

pacientes com via de acesso por cateter >= de 2 meses

pacientes em hemodiálise

HMMC – indicador de uso de CDL ≥≥≥≥ 2 meses

11.2.2 Taxa de uso do cateter a partir de dois mese s.

O item 6.3 é um retrato dos pacientes

em diálise, durante a fase de campo nas

unidades, evidenciando que, na maioria dos

casos, se utiliza o cateter duplo lúmen,

mencionando-se as conseqüências do uso

do CDL.

O indicador em exame busca

demonstrar os pacientes em uso do CDL,

por mês, já que há um fluxo de

transferências e ingressos nas unidades.

Ou seja, em novembro/09, dos 30

pacientes em diálise, 23 utilizavam o cateter por 2 meses ou mais, independentemente de

sua substituição. Os demais também se valiam do CDL, porém com prazo abaixo deste

período.

A equipe desta Corte solicitou os dados das demais unidades hospitalares (HMSF,

HMSA, HMLJ, HMFST), porém os mesmos não foram disponibilizados, o que inviabiliza o

comparativo entre elas.

Apesar de apenas o HMMC ter encaminhado os dados, o gráfico constante no item

6.3 e o quadro que trata da avaliação dos prazos dos marcadores e da regulação indicam

que as unidades têm resultados semelhantes, o que indica que o gráfico do item em exame

pode ser aplicável às demais unidades, por esse motivo decidiu-se expor os resultados do

HMMC.

11.2.3 Indicador associado à infecção da via de ace sso venoso para hemodiálise

Considerando que apenas uma unidade encaminhou os dados referentes a este

indicador, decidiu-se não abordá-lo, pois não há elementos de comparação. Ademais, não

se encontrou parâmetro do Ministério da Saúde que auxiliasse na avaliação dos dados dos

hospitais da SMSDC.


43

12. Conclusão.

Em face do exposto no presente relatório, sugere-se que os autos sejam

encaminhados a SMSDC, com as seguintes recomendações :

12.1 Ampliar a oferta dos exames marcadores aos pacientes pertencentes aos grupos de

risco, no âmbito da atenção primária, possibilitando a identificação da insuficiência

renal nos estágios iniciais, tendo em vista o exposto nos itens 4.3 e 4.4;

12.2 Implementar sistema de controle que possibilite rastrear os pacientes por estágios da

doença renal crônica, possibilitando um acompanhamento mais efetivo dos

pacientes, tendo em vista o exposto nos itens 4.4;

12.3 Ampliar o quadro de nefrologistas nas unidades-polo, com o objetivo de acabar ou

reduzir o déficit de profissionais, direcionando-os ao atendimento das demandas no

âmbito da atenção primária, tendo em vista o exposto no item 4.5;

12.4 Promover a habilitação do Hospital Souza Aguiar junto ao Ministério da Saúde,

possibilitando faturar, por APAC, as sessões de hemodiálise em regime ambulatorial,

tendo em vista o exposto no item 9.3;

12.5 Tornar mais eficiente o faturamento das sessões de diálise em regime hospitalar,

identificando os procedimentos do SUS que possibilitem a cobrança das mesmas na

AIH, com a consulta permanente ao setor competente da unidade de saúde e à

Superintendência de Regulação, Controle e Auditoria (SURCA), tendo em vista o

exposto no item 9.4;

12.6 Acompanhar e avaliar o serviço de diálise nas unidades de saúde com auxílio dos

indicadores, tendo em vista o exposto no item 11;

12.7 Articular-se com as autoridades responsáveis em nível estadual de forma a reduzir

substancialmente os tempos de regulação e seus custos associados hoje

observados, conforme exposto no item 5.3;

12.8 Proceder à revisão da forma de gerenciamento das informações relativas aos

procedimentos de hemodiálise da forma de registrar e monitorar os dados

envolvidos, de molde a torná-los mais disponíveis e, fundamentalmente, segregados

e organizados para que, efetivamente, se tornem ferramenta de apoio à decisão,

tendo em vista o descrito no item 6.1;

12.9 Avaliar, no HM Souza Aguiar, a possibilidade de realização do procedimento de

colocação de fístulas nos pacientes, produzindo, assim, benefícios não só para estes

como também para a própria unidade de saúde, de acordo com o item 5.1.


44

Questionamentos / diligências:

12.10 Justificar as razões do encerramento antecipado do contrato nº 843/07, ocasionando

prejuízo financeiro estimado em R$ 1.000.000,00, segundo o exposto no item 3;

12.11 Juntar aos autos os documentos fiscais referentes aos serviços prestados pela UTN

entre janeiro e julho/2010, e quadro-resumo da UTN com as sessões de diálise deste

mesmo período, tendo em vista o exposto no item 3;

12.12 Encaminhar relatório das sessões de hemodiálise faturadas, respectivamente, pelos

Hospitais Souza Aguiar, Miguel Couto, Salgado Filho, Lourenço Jorge e Francisco da

Silva Teles, compreendendo o período de 2008 e 2009, avaliando o montante de

receita que o Município poderia receber caso houvesse o faturamento das diálises;

12.13 Encaminhar relatório sobre os catéteres duplo lúmen implantados e faturados (seja

por AIH ou APAC), para realização das hemodiálises, no âmbito das unidades

Hospitais Souza Aguiar, Miguel Couto, Salgado Filho, Lourenço Jorge e Francisco da

Silva Teles, avaliando o montante de receita que o Município poderia receber caso

houvesse o faturamento das mesmas, tendo em vista o exposto no item 10;

12.14 Adotar medidas no sentido de reduzir o tempo entre a solicitação e o retorno do

resultado dos exames dos marcadores virais, e monitorar este prazo a fim de que

eventuais acordos com as unidades de referência (Policlínicas da SMSDC) sejam

observados, conforme exposto nos itens 5.3 e 5.4;

12.15 Fazer cumprir os dispositivos do instrumento de contrato, sobretudo quanto à

presença do médico nefrologista durante as sessões de diálise realizadas no âmbito

das unidades abrangidas pelo contrato da UTN, considerando exposto no item 5.5;

12.16 Providenciar o envio a esta Corte de Contas do contrato nº 858/09, originado do

pregão presencial 037/2009, conforme citado no item 2.1;

12.17 Enviar a esta Corte de Contas os termos de ajuste celebrados, conforme abordado

no item 2.1, em sua totalidade, para o devido exame.

12.18 Juntar aos autos a documentação de todas as empresas que constam do seu

cadastro de fornecedores relacionado à prestação de serviço de diálise (inclusive da

Renal Life e a Nefrolife), e os critérios de seleção utilizados pela SMSDC/CIN para

integrar empresas em seu cadastro de fornecedores, tendo em vista o exposto no

item 3.2.

4ª IGE/SCE, em 23/06/2010.

Jones Wilson Gonçalves Flexa Técnico de Controle Externo Matr. 40/901.385- TCM-RJ

Marcelo da Silva Ribeiro Assessor 4ª IGE/SCE

Matr. 40/901.243- TCM-RJ

SCE/4 a Inspetoria Geral de Controle Externo - tcm.rj.gov.br · conjunto de tubos finos, chamados...

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