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INFORME TCNICO

CHIKUNGUNYA, JUNHO 2014

Febre do Chikungunya

Na lngua Banto, falada no Sudeste da Tanznia e Norte de Moambique, Chikungunya significa aquele que se dobra, lembrando a postura das pessoas acometidas pela doena, pois a artralgia o sintoma mais caracterstico desta enfermidade. Trata-se de uma doena causada por um vrus RNA do gnero Alphavirus transmitido para as pessoas por mosquitos do gnero Aedes. Foi primeiramente descrita nos pases da frica nas dcadas de 50 e 60, e posteriormente identificada no Sul e Sudeste da sia e ilhas do Oceano ndico e Pacfico, na primeira dcada deste sculo foram descritos surtos autctones no Sul da Europa (Frana e Itlia).

Em 2013, a Febre do Chikungunya chegou s ilhas do Caribe. At o dia 21 de fevereiro de 2014, foram notificados para a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) casos nos seguintes territrios do Caribe: Anguila, Guiana Francesa, Saint Martin, Sint Maarten, Martinica, Guadalupe, Dominica, So Bartolomeu e Ilhas Virgens Britnicas e Saint Kitts e Nevis. Na atualizao de 23 de maio de 2014, a transmisso autctone incluiu os seguintes pases: Antgua e Barbuda, Repblica Dominicana, Haiti, So Vincente e Granadinas. At 6 de junho um total de 130.941 casos autctones foram notificados em 2014 nas Amricas, casos importados foram notificados nos Estados Unidos da Amrica, Panam, Cuba, Chile, Aruba, Barbados e Brasil.

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=25703+&Itemid=999999&lang=pt (Acesso em 09 de junho de 2014).

Figura 1 - Pases e territrios da Amrica com transmisso autctone do vrus Chikungunya.

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE COORDENAODECONTROLEDEDOENASCCD

CENTRODEVIGILNCIAEPIDEMIOLGICAPROF. ALEXANDRE VRANJAC

DIVISODEZOONOSESAv. Dr. Arnaldo, 351 6 andar SP/SP CEP: 01246-000

Fone:(11)30850234/30668296Fax:(11)30668292Email:dengue@cve.saude.sp.gov.br

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Transmisso

O vrus Chikungunya (CHIKV) transmitido pela picada de mosquitos do gnero Aedes: A. aegypti e A. Albopictus, que tambm so vetores da dengue. O mosquito s transmite a doena se estiver infectado.

A maioria das infeces por CHIKV que ocorre durante a gravidez no resulta na transmisso do vrus para o feto. Existem, porm, raros relatos de abortos espontneos aps a infeco maternal por CHIKV. O risco maior de transmisso parece ser quando mulheres so infectadas durante o perodo de intraparto. No h evidncias de transmisso pelo leite materno. Casos raros de transmisso por puno acidental j foram descritos, portanto teoricamente possvel transmisso transfusional.

Perodo de Incubao Extrnseco (ciclo nos mosquitos)

Os mosquitos adquirem o vrus de um hospedeiro virmico. Aps um perodo de incubao mdio de dez dias, o mosquito torna-se capaz de transmitir o vrus a um hospedeiro humano. Existem trabalhos em que perodos de incubao curtos como trs dias j foram identificados. Isto faz com que as aes de notificao e controle tenham que ser extremamente rpidas.

Perodo de Incubao Intrnseco - humanos

Em humanos picados por um mosquito infectado, os sintomas da doena aparecem aps um perodo de incubao intrnseco mdio de 3-7 dias (intervalo 1-12 dias) (Figura 2). A partir da picada por mosquito infectado com o CHIKV, a maioria dos indivduos apresenta doena sintomtica, estima-se que entre 3% e 28% das pessoas com anticorpos para CHIKV apresentam infeco assintomtica, mas estes indivduos tambm podem transmitir o vrus para os mosquitos, mantendo o ciclo.

Figura 2 Viremia e da resposta imune aps a infeco pelo vrus Chikungunya

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Sinais e Sintomas

A doena aguda mais comumente caracterizada por febre de incio sbito (tipicamente maior que 38,5C) e dor articular intensa. Os tornozelos, punho e articulaes da mo tendem a ser mais afetadas. As articulaes maiores como o joelho, ombro e a coluna tambm podem ser afetadas. Outros sinais e sintomas podem incluir cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, nusea, vmito, poliartrite, erupo cutnea e conjuntivite. O que pode contribuir na diferenciao a com dengue o predomnio da dor articular sobre os outros sintomas, alm de o paciente definir claramente quais so as articulaes afetadas.

A fase febril do CHIKV dura geralmente de 3-10 dias.Tambm frequente a ocorrncia de exantema maculopapular, que se inicia entre o 2 e o 5 dia e se mantm at o 10 dia de sintoma. Formas atpicas podem incluir manifestaes neurolgicas como meningoencefalite, mielite, paralisia facial, Guillain-Barr, alm de leses cutneas bolhosas e hiperpigmentao da pele. Outras formas atpicas incluem fenmenos hemorrgicos, uvete, retinite, miocardite, hepatite e nefrite.

Evoluo

A maioria dos pacientes melhora depois de 7 a 10 dias. Alguns indivduos podem apresentar dores articulares por meses ou anos, uma proporo varivel de casos estas artrites evoluem com dor articular crnica incapacitante e outros sintomas como poliartrite, tenossinovite e sndrome de Raynaud.

Quadros mais graves podem acometer pessoas com risco acrescido como idosos (idade igual ou maior do que 65 anos), hipertensos, diabticos ou portadores de doenas cardacas e os recm-nascidos expostos ao vrus durante o parto.

bitos causados por Chikungunya so raros. Mas nas Ilhas Reunio, Ilhas Maurcio e ndia, identificou-se aumento na mortalidade geral durante o perodo de epidemia, embora sem que tenha sido possvel identificar o Chikungunya como causa bsica. Talvez este vrus tenha sido responsvel pela descompensao de doenas de base. Utilizando o conceito de excesso de mortalidade estimou-se uma taxa de letalidade de 1 bito para cada 1.000 casos.

Diagnstico Laboratorial

Isolamento de vrus

Ser realizado em amostras colhidas at o 3 dia do incio dos sintomas

Pesquisa de cidos nuclicos virais RT-PCR em Tempo Real e RT-PCR convencional

Ser realizada em amostras colhidas at o 8 dia do incio dos sintomas

As amostras devem ser colhidas na primeira consulta e enviadas imediatamente para o IAL Central. A necessidade de coleta de segunda amostra ser definida caso a caso.

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Sorologia-IgM e IgG - ELISA

Ser realizada em soro ou plasma colhidos a partir do 4 dia do incio dos sintomas

Amostras e volumes

Sangue total: 7ml Soro ou plasma: 4ml Lquor: 2ml Fragmento de necropsia: 1 a 2 cm Armazenamento

As amostras devem ser armazenadas em geladeira por perodo mximo de 8 horas. Para perodos mais prolongados, armazenar preferencialmente a menos 70C, servios que no dispem de freezer a -70C, devem armazenar a - 20C.

Tratamento

No existe tratamento especfico para a infeco aguda pelo vrus Chikungunya. Analgsicos e antitrmicos devem ser utilizados para controle da dor e da febre. O uso de AAS e outros anti-inflamatrios no esteroidais, deve ser evitado at que a hiptese de dengue seja descartada. Em casos de dor muito intensa, pode ser necessrio o uso de opiides. Existem trabalhos que demonstram algum benefcio do tratamento dos casos crnicos com ribavirina.

Imunidade

Os indivduos expostos ao vrus Chikungunya adquirem imunidade duradoura.

Vigilncia Epidemiolgica

No momento epidemiolgico atual o principal objetivo da vigilncia detectar, em tempo adequado, os casos importados de CHIKV para permitir um controle adequado evitando a transmisso autctone. Havendo transmisso autctone o objetivo ser estabelecer uma resposta adequada para interromper a transmisso.

Definio de caso suspeito

OBS: como a artralgia aparece em geral a partir do 3 dia de febre, os pacientes que vierem de rea endmica e apresentarem apenas febre devem ser monitorados para verificao da evoluo e orientados a quanto ao uso de repelentes.

Caso suspeito: paciente com febre de incio sbito >38,5C e artralgia ou artrite intensa no explicadas por outras condies e residindo ou tendo visitado reas endmicas (ou epidmicas) at duas semanas antes do inicio dos sintomas.

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Definio de caso confirmado

Deteco de casos (as situaes abaixo devem ser discutidas individualmente com a Vigilncia Epidemiolgica)

Profissionais de sade devem considerar CHIKV no diagnstico diferencial de indivduos que apresentem febre e artralgia no explicadas por outra etiologia ou com apresentao atpica, como por exemplo, dengue com dor articular muito intensa ou com sinais inflamatrios ou conjuntivite.

A suspeita deve ser reforada no caso de viajantes ou aqueles que entraram em contato com um viajante que tenha recentemente retornado de uma rea com transmisso de CHIKV.

Ateno especial se ocorrer baixa positividade laboratorial em casos suspeitos de dengue, principalmente em regies onde estejam ocorrendo surtos.

Profissionais de laboratrio devem considerar a hiptese de CHIKV, se houver uma baixa proporo de amostras soropositivas, para uma etiologia com quadro clinico semelhante, tal como a dengue.

Os Profissionais devem lembrar-se da possibilidade de Chikungunya, se houver grande nmero de amostras de lquido sinovial estreis em cultura bacteriana, durante investigao diagnstica de artrite sptica.

Autoridades de sade pblica devem ser alertadas em relao a agregados de casos suspeitos de febre do Chikungunya (febre e artralgia ou artrite) associado a um viajante de retorno de uma rea endmica ou a um aumento no nmero de hospitalizaes por febre e artralgia ou artrite em uma rea localizada em um curto perodo de tempo.

Caso confirmado: caso suspeito com um dos seguintes testes especficos para diagnstico de CHIKV.

Isolamento viral.

Deteco de fragmento de RNA viral por RT-PCR (em tempo real ou convencional)

Deteco de IgM em uma nica amostra de soro (coletada durante a fase aguda, primeiros 8 dias ou convalescente, 10-14 dias aps a fase aguda)

Aumento de quatro vezes no ttulo de anticorpos IgG especficos para CHIKV (amostras coletadas com pelo menos 2-3 semanas de diferena).

Critrio clnico epidemiolgico

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Notificao

Preveno

No existe vacina disponvel, embora existam vrias sendo estudadas.

Pacientes infectados pelo vrus de CHIK so reservatrios de infeco para os outros na

casa e na comunidade. Portanto, no momento, as medidas de sade coletiva devem ser estabelecidas para minimizar a exposio do paciente ao mosquito evitando que ocorra transmisso autctone.

Recomenda-se que os pacientes com Chikungunya usem calas e mangas longas, repelentes base de DEET reaplicando periodicamente e fiquem em ambientes protegidos com telas milimetradas at o 10 dia de sintoma.

Controle da doena

Na presena de casos suspeitos ou confirmados de Chikungunya, devem ser tomadas medidas para reduo da populao vetora nos locais de permanncia do caso em perodo de viremia. Essas medidas visam tanto a eliminao de formas imaturas que aps a emerso da forma alada poderiam ser contaminadas quanto dos mosquitos adultos, potencialmente transmissores da doena. No primeiro caso, realiza-se o Bloqueio para Controle de Criadouros BCC e no segundo, o Bloqueio Nebulizao BN. Em ambas as atividades, importante a tentativa de execuo no maior nmero possvel de imveis da rea delimitada, tendo-se ateno especial aos imveis fechados. Devem ser utilizados inseticidas para complementao do controle.

As atividades de investigao do caso e Busca Ativa - BA so imprescindveis para a identificao dos locais de deslocamento e presena de novos casos, o que implicaria na ampliao da(s) rea(s) de trabalho.

Segundo a situao do caso, as condutas a serem adotadas so as seguintes:

Presena de caso importado confirmado

Imediatamente aps a identificao dos locais de deslocamento do paciente em perodo de viremia, proceder s atividades de controle descritas acima (BCC e BN), em um raio de 300 metros de cada local (aproximadamente 9 quarteires). Deve ser programada Busca Ativa de casos nesses locais, considerando-se os perodos de incubao extrnsico (no mosquito) e intrnsico (no paciente), visando identificar incio de transmisso. Em mdia, essa atividade deve ser programada para 15 a 20 dias do incio dos sintomas do caso ndice.

A Febre do Chikungunya uma doena cuja suspeita deve ser notificada imediatamente (em menos de 24 horas) para Secretaria Municipal, Estadual e Ministrio da Sade de acordo com o ANEXO I, da Portaria n 1.271, de 6 de junho de 2014, do Ministrio da Sade. A notificao de caso suspeito no estado de So Paulo dever ser feita tambm atravs da CENTRAL/CIEVS pelo email: notifica@saude.sp.gov.br ou por telefone: 0800-555466

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Presena de caso importado suspeito

Deve ser realizado o BCC nas reas de deslocamento e programada a BA para o perodo indicado. Havendo indcios de realmente tratar-se de caso (histrico e sintomatologia) e aps definio conjunta das equipes de sade, o controle pode ser complementado pela realizao da Nebulizao, passando o caso a ser tratado como confirmado importado. Isso pode ser especialmente indicado em situaes onde est havendo demora na obteno dos resultados de exames laboratoriais.

Presena de caso suspeito autctone

Em reas com transmisso confirmada, a rea a ser delimitada deve ser ampliada para 500 metros, tomando-se o cuidado de evitar espaos entre reas delimitadas (mosaicos). Deve ser realizada Busca Ativa de casos para identificao de novas reas/casos. Em reas ainda sem verificao de transmisso, mas dentro ou prximo a raio de trabalho em funo de caso confirmado, podem ser repetidas as atividades de controle, desde que o perodo de infeco aponte para data posterior ao trabalho ou em presena de outros casos suspeitos.

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/index.html (acessado em 9 de junho de 2014)

Pases e territrios com transmisso autctone de Chikungunya FRICA EUROPA (surtos em anos passados) AMERICAS Benin Itlia Anguilla Burundi Frana Antgua e Barbuda Camares Ilhas Virgens Britnicas Repblica Centro-Africana SIA Dominica Comores Bangladesh Repblica Dominicana Repblica Democrtica do Congo Buto Guiana Francesa Guin Equatorial Camboja Guadalupe Gabo China Guiana Guin ndia Haiti Qunia Indonsia Martinica Madagscar Laos Porto Rico Malavi Malsia Saint Barthelemy Maurcio Maldivas So Cristvo e Nevis Mayotte Myanmar (Burma) Saint Martin Nigria Paquisto Sint Maarten Repblica do Congo Filipinas Santa Lcia Reunio Cingapura So Vicente e Granadinas Senegal Sri Lanka Seychelles Taiwan OCEANIA / ILHAS DO PACFICO Serra Leoa Tailndia Estados Federados da Micronsia frica do Sul Timor Nova Calednia Sudo Vietn Papua Nova Guin Tanznia Imen Uganda Zimbbue

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Presena de caso confirmado autctone

Realizar as atividades de controle em raio de 500 metros, tomando-se o cuidado de evitar espaos entre reas delimitadas. Deve ser realizada Busca Ativa de casos para identificao de novas reas/casos. Caso a rea de transmisso inviabilize o controle com equipamento porttil, podem ser executados ciclos de nebulizao com equipamento acoplado a veculo.

Bibliografia Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Plano de Contingncia para a Introduo do Vrus Chikungunya. Braslia: Ministrio da Sade, 2014, 13 pp. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Preparao e resposta introduo do vrus Chikungunya no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2014, 100 pp. (Baseado no livro Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las amricas. OPS/OMS, 2011) Dupont-Rouzeyrol M et al,. Chikungunya virus and the mosquito vector Aedes aegypti in New Caledonia (South Pacific Region). Vector Borne Zoonotic Dis. 2012 Dec;12(12):1036-41. doi: 10.1089/vbz.2011.0937. Powers AM, Logue CH. Changing patterns of chikungunya virus: re-emergence of a zoonotic arbovirus. J Gen Virol 2007; 88(Pt 9): 23632377. Renault P, et al. A major epidemic of chikungunya virus infection on Reunion Island, France, 20052006. Am J Trop Med Hyg 2007; 77(4): 727731. Staples JE, et al. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis 2009; 49(6): 942948. World Health Organization. Outbreak and spread of chikungunya. Wkly Epidemiol Rec; 82(47): 409415. Documento elaborado pela Equipe Tcnica da Diviso de Dengue do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac, em colaborao com a Central/CIEVS-SP, SUCEN e Instituto Adolfo Lutz IAL. CCD/SES-SP. So Paulo/Brasil, 16 de junho de 2014.