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Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas

Modificações na dinâmina cardiovascular Função renal Mecânica ventilatória

CARDIOPULMONAR

Mecanismos Homeostáticos

PULMONAR RENAL

Grau de influência das catecolaminas;

Maturação incompleta do sistema nervoso autônomo nos neonatos resposta diferente na criança maior;

Diferenças no rendimento ventricular pós-operatório;

Diferenças na resposta inotrópica e cronotrópica à dobutamina e dopamina nos neonatos e crianças maiores.


VOLUME URINÁRIO

Estado hemodinâmico

Ações hormonais

Integridade do Parênquima renal

Hipotermia profunda Parada circulatória

Atividade da vasopresina Catecolaminas Renina

Circulação extra-corpórea líquido interstical no espaço extra-vascular pulmonar distensibilidade (complacência) pulmonar;

Má função pulmonar morbi-mortalidade no PO imediato;

Lactentes e neonatos alterações hemodinâmicas pré- operatórias importantes sobrevida depende mais dos cuidados pós-operatórios que da correção cirúrgica.


Entendimento da anatomia do defeito

Fisiopatologia pré-operatória

Regime anestésico usado durante a cirurgia

Parâmetros da CEC

Detalhes do procedimento cirúrgico

Aspectos Importantes para Pós-operatório Ideal

Diagnóstico preciso+

Técnica cirúrgica adequada

- Evolução clínica satisfatória - Dados hemodinâmicos e laboratoriais

Defeito residual freqüentemente evolui com baixo débito cardíaco (mais do que disfunção ventricular secundária à CEC);

Lesão residual significativa eco e/ou cateterismo cirurgia convencional ou correção por cateter.


Ventriculotomia

Ressecção extensa do miocárdio

ICC persistente correção incompleta ou defeito não diagnosticado re-estudo hemodinâmico e re-operação

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Evitar digitalização nas primeiras 24 h se o nível de K+ estiver baixo;

Iniciar tratamento com diurético;

Diminuição da perfusão renal absorção de água e sódio volume circulante;

Diuréticos de alça furosemida (1 a 4 mg/Kg) volume urinário 3 a 5 ml/Kg/h;

Associar com espironolactona 2 a 4 mg/Kg

Digital dose de ataque 0,04 mg/Kg dose de manutenção 0,01 mg/Kg

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Principais causas lesões estruturais residuais ou não diagnosticadas;

“ Síndrome pós-perfusão” pode ocorrer;

Disfunção miocárdica pós CEC pode estar relacionada a diferentes fatores:

Volume, inotrópicos e agentes redutores da pós-carga.

Situações de Baixo Débito Cardíaco

• Isquemia miocárdica causada pelo clampeamento da aorta• hipotermia• lesão de reperfusão• proteção miocárdica inadequada• ventriculotomia

Shunt atrial D E em situações de disfunção ventricular pós-operatória, apesar de cianose

transitória;

Quando não há CIA disfunção de VD baixo débito cardíaco disfunção ventricular esquerda;

T4F, truncus arteriosus e pacientes mais velhos com ventrículo único fenestração ou CIA é deixada para manter o débito cardíaco diminui as complicações pós-operatórias.

Situações de Baixo Débito Cardíaco

Catecolaminas

Suporte Farmacológico

Inibidores da fosfodiesterase

Outros agentes redutores da pós-carga

Principal via para melhorar o débito cardíaco;

Atuam estimulando receptores miocárdicos;

Efeitos deletérios resultam da ação não específica sobre

receptores adrenérgicos, incluíndo:

Catecolaminas


• cronotropismo excessivo;

• arritmias atrial e ventricular;

• pós-carga (ativação de receptores periféricos)

Dopamina hipotensão leve a moderada especialmente onde a perfusão renal, mobilização e eliminação de líquido extravascular excessivo após CEC. A resposta em lactentes e neonatos é de aumento do índice cardíaco, freqüência cardíaca e pressão arterial;

Dobutamina disfunção miocárdica sem grave hipotensão e sepsis sem ICC. Em crianças maiores e neonatos índice cardíaco e resistência vascular sistêmica com doses de 2,5 mcg/Kg/min., sem significante FC.

Catecolaminas


Isoproterenol bradicardia sinusal e BAV transitório; baixo débito na HP persistente do neonato ou pós cirurgia cardíaca. Evitar na cardiomiopatia hipertrófica;

Epinefrina baixo débito cardíaco com hipotensão, especialmente choque cardiogênico ou séptico não responsivo a dopamina.

Catecolaminas


Amrinone e milrinone baixo débito cardíaco com disfunção miocárdica e resistência vascular sistêmica (RVS) elevada sem hipotensão severa.

Amrinone índice cardíaco e resistência vascular sistêmica sem aumentar a FC principalmente quando associada a dobutamina.

Milrinone a RVS mais que a dobutamina, não o consumo de O2 pelo miocárdio e é vasodilatador coronariano. Não tem sido demonstrado efeito inotrópico negativo sobre o miocárdio neonatal e parece não ter efeito trombocitopênico.

Inibidores da Fosfodiesterase


Nitroprussiato de sódio baixo débito cardíaco pós cirurgia cardíaca, IM ou IAo e ICC. Também é usado na hipertensão pulmonar e sistêmica, incluindo aquela observada após correção de CoAo;

IECA (enalapril) meio vida longa;

Betabloqueador pressão sanguínea, mas prejudica função ventricular;

Bloqueador de canal de cálcio severa hipotensão e bradicardia no neonato.

Outros Agentes Redutores Pós-carga


Lesões do sistema nervoso central tendem a aparecer durante ou logo após cirurgia cardíaca;

CEC, hipotermia profunda e parada circulatória;

Convulsões 4-25%; focal ou generalizada; entre 1º e 4º dia de PO; controlada com anti-convulsivante.

Complicações Neurológicas

Paresia ou paralisia diafragmática dissecção de artérias pulmonares ampla (T4F e operação de Jatene); manipulação

VCS (Glenn), re-operação ;

Broncoespasmo broncodilatador inalado ou sistêmico;

Edema pulmonar, pneumonia e atelectasia causas mais comuns de anormalidades nas trocas gasosas;

Derrame pleural e ascite operação de Fontan, T4F.

Complicações Pulmonares

Complicações pós-operatórias são raras

Arritmia atrial ou disfunção nó sinusal 5%

CIA seio venoso + RVPA disfunção do nó sinusal MP temporário

COMUNICAÇÃO INTERATRIAL

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR

Shunt residual ou não diagnosticado no pré- operatório

Distúrbios do sistema de condução

Nos casos de CIV subpulmonar IAO

Shunt residual ausculta , ecocardiografia e/ou cateterismo cardíaco;

Função da valva AV esquerda;

Condução anormal

Disfunção transitória nó sinusal trissomia 21.

DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR COMPLETO

Obstrução residual do arco aórtico palpação dos pulsos periféricos e medida da PA nos quatro membros;

Sedativos e vasodilatadores arteriais hipertensão no pós-operatório imediato;

Aumentos bruscos nos níveis pressóricos tensão nas suturas sangramento;

Hipertensão arterial persistente IECA Lesão frênica ou nervo laringeo recorrente, sepsis, AVC, isquemia medular ou intestinal e quilotórax.

COARTAÇÃO DE AORTA

Shunt residual;

Obstrução residual da VSVD;

Alteração de condução BCRD freqüente quando há ventriculotomia;

ESV mais comum em pacientes operados tardiamente;

Pacientes com IP e disfunção VD ICC mesmo em shunts residuais pequenos ou EP.

TETRALOGIA DE FALLOT

Função ventricular esquerda débito cardíaco sistêmico e pressão atrial esquerda;

Anastomoses dos grandes vasos ausculta e ecocardiografia;

Função da valva neo-aórtica ausculta, análise de pulsos periféricos e ecocardiografia;

Isquemia e bloqueio;

Shunt E D residual casos com CIV.

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS

Correção Anatômica

Disfunção VE Isquemia miocárdica por insuficiência coronária;

Disfunção aguda despreparo VE;

Arritmias CEC insuficiência coronária;

agudo pré-carga pressão AE, edema pulmonar e baixo débito.



Redução da pós-carga e infusão lenta de volume;

VE despreparado nas primeiras semanas raro;

Obstrução das anastomoses ou regurgitação neo-aórtica rara no pós-operatório imediato.



Arritmia

Função do ventrículo sistêmico (VD) e valva AV sistêmica ( tricúspide ) ausculta, índice de débito cardíaco e monitorização invasiva;

Obstrução venosa sistêmica exame clínico e ecocardiografia

Obstrução venosa pulmonar RX ( edema pulmonar ), gasometria e ecocardiografia;

Estenose subpulmonar ausculta e ecocardiografia.


Correção Atrial

Ritmo sinusal 80% dos pacientes na alta hospitalar;

MP transitório no pós-operatório imediato diagnóstico e/ou tratamento;

Disfunção do VD e valva tricúspide incomuns no período imediato, mas podem aumentar com o tempo de pós-operatório;

Obstrução venosa sistêmica (VCS) Mustard;

Obstrução venosa pulmonar Senning.


Correção Atrial

RVPAT infradiafragmático insuficiência respiratória severa e precoce, hipoxemia e pressão arterial pulmonar

supra sistêmica ( obstrução venosa pulmonar severa )

cirurgia de emergência;

Obstrução venosa pulmonar residual, baixo débito cardíaco e arritmias.

RETORNO VENOSO PULMONAR ANÔMALO TOTAL

Shunt residual

Função valva truncal (neo-aórtica)

Obstrução VSVD

Alteração condução BCRD ventriculotomia D

3 meses hipertensão arterial pulmonar paroxística mais frequente que nos neonatos.

TRUNCUS ARTERIOSUS

Fluxo sangüíneo sistêmico sem obstrução

Retorno venoso pulmonar e sistêmico sem obstrução;

Fluxo pulmonar limitado, mas sem distorção artéria pulmonar

Qp/Qs ao redor de 2;

Quando Qp é muito maior que Qs perfusão sistêmica inadequada, complicação renal, dificuldade ventilatória.

VENTRÍCULO ÚNICO - CIRCULAÇÃO PARALELA C/ MISTURA COMPLETA

Operação de Norwood, AP com Colaterais

Retorno VCS pulmões

Fluxo pulmonar = fluxo arterial braquiocefálico, que é + 1/2 do débito ventricular total;

Qp/Qs = 0,5 carga volume ventricular; função ventricular e função valva AV.

VENTRÍCULO ÚNICO

Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn)

Sinais de pressão VCS (pletora e edema) podem indicar obstrução da anastomose, distorção da artéria pulmonar ou resistência vascular pulmonar elevada;

Saturação O2 < 75% descompressão colaterais, VCSE persistente ou shunt intracardíaco ;

Disfunção nó sinusal transitória agentes cronotrópicos ou MP temporário.

VENTRÍCULO ÚNICO

Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn)

Modificações técnicas condutos, derivação atriopulmonar, derivação cavopulmonar e fenestrações mortalidade para menos de 10%;

Baixo débito cardíaco pré-carga inadequada hipovolemia (baixa pressão em AD-AE); RVP (baixa pressão AE e alta pressão AD) ou obstrução anatômica;

Baixo débito + pressão AE disfunção ventricular.

VENTRÍCULO ÚNICO

Operação de Fontan

Arritmias sem sincronismo AV são mal toleradas; mais freqüentes : flutter atrial, taquicardia juncional;

Cianose shunt residual intracardíaco ou insaturação venosa pulmonar;

Derrames pericárdico e pleural complicação mais freqüente diminuíram com o uso da “fenestração” e “CIA ajustável”;

Disfunção hepática aguda;

Enteropatia perdedora de proteína;

Complicações sistema nervoso central.

VENTRÍCULO ÚNICO

Operação de Fontan

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