SEGURANÇA DO PACIENTE - CRITÉRIOS NACIONAIS DE IRAS TRATO URINÁRIO

8/4/2019 SEGURANA DO PACIENTE - CRITRIOS NACIONAIS DE IRAS TRATO URINRIO

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Trato Urinrio

Critrios Nacionais de Infeces

Relacionadas Assistncia Sade

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos

Eventos Adversos - UIPEA

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade-

GGTES

Setembro de 2009

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


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Diretor-Presidente

Dirceu Raposo de Mello

Diretor

Agnelo Santos Queiroz

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES

Heder Murari Borba

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos UIPEA

Magda Machado de Miranda- Respondendo

Elaborao

Alberto Chebabo1

Beatriz Meurer Moreira1

Denise Vantil Marangoni1

Ianick Martins (Coordenadora)2

Irna Carla do Rosrio Souza Carneiro3

Raimundo Leo4

Rosana Maria Rangel dos Santos5

Rosngela Cipriano de Souza6

Sandra Regina Baltieri7

1 Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ2 Instituto Nacional do Cncer - RJ3 Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par - PA4 Sociedade Brasileira de Infectologia - SBI5 Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro/Hospital da Lagoa - RJ6 Universidade Federal do Maranho - MA7 Hospital e Maternidade Santa Joana - SP

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIASANITRIA


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Colaborao

Julival Fagundes Ribeiro

Reviso Anvisa/MS

Heiko Thereza Santana

Jonathan dos Santos Borges

Suzie Marie Gomes


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SUMRIO

I. OBJETIVO ................................................................................................................................. 5

II. DEFINIO DE INFECO DO TRATO URINRIO RELACIONADA ASSISTNCIA SAUDE NO ADULTO.......................................................................................... 5

A. ITU-RAS sintomtica ....................................................................................................................... 5

B. ITU-RAS assintomtica.................................................................................................................... 6

C. Outras ITU-RAS .............................................................................................................................. 6

III. DEFINIO DE INFECO DO TRATO URINRIO RELACIONADA

ASSISTNCIA SAUDE (ITU-RAS) NA CRIANA..................................................................... 7A. Lactentes (1 ms a dois anos) .......................................................................................................... 7

B. Crianas entre 2 e 5 anos ................................................................................................................ 7

C. Crianas maiores que 5 anos .......................................................................................................... 8

IV. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA ..................................................................................... 10

Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianas ................................................................................ 10

Clculos das taxas de incidncia em adultos e crianas ................................................................... 11

V. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................................... 12


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I. OBJETIVOO objetivo deste documento definir os critrios de infeco do trato urinrio (ITU)

relacionada assistncia sade (ITU-RAS) para fins de vigilncia epidemiolgica. Tambm soapresentadas as frmulas para a vigilncia da incidncia destas infeces em populao adulta epeditrica.

II.DEFINIO DE INFECO DO TRATO URINRIO RELACIONADA ASSISTNCIA SAUDE NO ADULTO

ITU-RAS no adulto pode ser classificada em: 1. ITU relacionada a procedimento urolgico,mais frequentemente cateterismo vesical; 2. ITU no relacionada a procedimento urolgico; 3. ITUsintomtica; e 4. ITU assintomtica, tambm chamada de bacteriria assintomtica.

ITU-RAS definida como: 1. qualquer infeco ITU relacionada a procedimento urolgico; e 2.ITU no relacionada a procedimento urolgico diagnosticada aps a admisso em servio de sade epara a qual no so observadas quaisquer evidncias clnicas e no est em seu perodo de incubaono momento da admisso.

A. ITU-RAS sintomtica

ITU-RAS sintomtica definida pela presena de ao menos um dos seguintes critrios:

1) Paciente tem pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas:febre (>38oC), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar E apresenta umacultura de urina positiva com 105 unidades formadoras de colnias por mL de urina(UFC/mL) de um uropatgeno (bactrias Gram negativas, Staphylococcus saprophyticus, ouEnterococcus spp), com at duas espcies microbianas. Como a cultura de Candida spp. no quantitativa, considerar qualquer crescimento;

2) Paciente com pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causasreconhecidas: febre (>38oC), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar E pelomenos 1 dos seguintes:

a) Presena de esterase leucocitria ou nitrato na anlise da urina;b) Presena de piria em espcime urinrio com 10 leuccitos/mL ou 10 leuccitos porcampo de imerso na urina no centrifugada;c) Presena de microrganismos no Gram da urina no centrifugada;d) Pelo menos 2 urinoculturas com repetido isolamento do mesmo uropatgeno com 102

UFC/mL em urina no coletada por mico espontnea;e) Isolamento de 105 UFC de um nico uropatgeno em urinocultura obtida de paciente

sob tratamento com um agente efetivo para ITU;f) Diagnstico de ITU pelo mdico assistente;g) Terapia apropriada para ITU instituda pelo mdico.


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B. ITU-RAS assintomtica

ITU-RAS assintomtica definida pela presena de ao menos 1 dos seguintes critrios:

1) Paciente est ou esteve com um cateter vesical (CV) em at 7 dias antes da urinocultura Eapresenta urinocultura positiva com 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas E noapresenta febre (>38oC), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar;

2) Paciente do sexo feminino que no utilizou CV nos 7 dias anteriores coleta de urina Eapresenta duas urinoculturas com 105 UFC/mL com isolamento repetido do mesmomicrorganismo (at duas espcies microbianas) em urina colhida por mico espontnea OUapresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de at duas espcies microbianasem urina colhida por CV E no apresenta febre (>38oC), urgncia, freqncia, disria, dorsuprapbica ou lombar;

3) Paciente do sexo masculino que no utilizou CV nos 7 dias anteriores coleta de urina Eapresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de at duas espcies microbianasem urina colhida por mico espontnea ou por CV E no apresenta febre (>38oC), urgncia,frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar.

Comentrios

Cultura de ponta de cateter urinrio no um teste laboratorial aceitvel para o diagnsticode ITU;

As culturas de urina devem ser obtidas com a utilizao de tcnica apropriada: coleta limpapor meio de mico espontnea ou cateterizao. A urina coletada em paciente j

cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local prprio no circuito coletor e a culturaprocessada de forma quantitativa. No h indicao de troca do cateter para obter urina paracultura.

C. Outras ITU-RAS

Outras ITU compreendem as infeces do rim, ureter, bexiga, uretra, e tecidos adjacentes aoespao retroperitoneal e espao perinefrtico. As definies de outras ITU devem preencher osseguintes critrios:

1) Paciente tem isolamento de microrganismo de cultura de secreo ou fluido (exceto urina) outecido do stio acometido, dentre aqueles listados em outras ITU;

2) Paciente tem abscesso ou outra evidncia de infeco vista em exame direto durante cirurgiaou em exame histopatolgico em um dos stios listados em outras ITU;

3) Paciente tem pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:febre (>38oC), dor ou hipersensibilidade localizada em um dos stios listados em outras ITU Epelo menos um dos seguintes critrios:

a. Drenagem purulenta do stio acometido;b. Presena no sangue de microrganismo compatvel com o stio de infeco suspeito,

dentre aqueles listados em outras ITU;c. Evidncia radiogrfica (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonncia

magntica ou cintilografia com glio ou tecncio) de infeco;


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d. Diagnstico de infeco do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do espaoretroperitoneal ou perinefrtico.

4) Terapia apropriada para infeco do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno doespao retroperitoneal ou perinefrtico instituda pelo mdico.

III. DEFINIO DE INFECO DO TRATO URINRIO RELACIONADA ASSISTNCIA SAUDE (ITU-RAS) NA CRIANA

A. Lactentes (1 ms a dois anos)

A definio de ITU deve preencher 1 dos seguintes critrios:

1) Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:

Febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarria, urina de odor ftido, dor abdominal, aparecimentode incontinncia urinria em lactentes que j tinham controle esfincteriano, E

Urocultura positiva:

Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, excetoStaphylococcus coagulase negativa, para o qual ponto de corte >103 UFC/mL);

Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical.2) Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:Febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarria, urina de odor ftido, dor abdominal, aparecimentode incontinncia urinria em lactentes que j tinham controle esfincteriano, E 2 dos seguintes:

Piria ( 10 leuccitos/mL microscopia automatizada de urina no centrifugada)OU esterase leucocitria positiva;

Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada; Nitrito positivo.

B. Crianas entre 2 e 5 anos

Os sintomas de frequncia urinria, disria e urgncia urinria podem estar ausentes nesse grupoetrio. A definio de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios:


Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento deincontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria,disria, urgncia urinria, E

Urocultura positiva:


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Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, excetoStaphylococcus coagulase negativa para o qual o ponto de corte >103 UFC/mL;

Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em

meninos;

Crescimento 105 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio emmeninas.

Comentrios

Nas meninas, o crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio podesignificar infeco do trato urinrio, devendo o exame ser repetido.


Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento deincontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria,disria, urgncia urinria, E dois dos seguintes:

-Piria ( 10 leuccitos/mL microscopia automatizada de urina no centrifugada) OUestearase leucocitria positiva;

- Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada;

- Nitrito positivo.

C. Crianas maiores que 5 anos

Nesta faixa etria, a presena de ITU acompanhada dos sinais e sintomas clssicos deste tipo deinfeco. A definio de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios:

1) Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causareconhecida:

Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento deincontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria,

disria, urgncia urinria EUrocultura positiva:

Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, excetoStaphylococcus coagulase negativa para o qual o ponto de corte >103 UFC/mL;

Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical; Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninos; Crescimento 105 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninas.


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Comentrios

Nas meninas, o crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdiopode significar infeco do trato urinrio, devendo o exame ser repetido.


Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento deincontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria,disria, urgncia urinria E2 dos seguintes:

- Piria ( 10 leuccitos/mL microscopia automatizada de urina no centrifugada) OUestearase leucocitria positiva;

- Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada;

- Nitrito positivo.

Comentrios sobre as tcnicas de coleta de urina para cultura

1) Aspirao suprapbica

A aspirao da urina a partir da bexiga por via suprapbica a tcnica mais fidedigna paraidentificar bacteriria. Esta tcnica tem sido largamente utilizada e a experincia acumulada indicaque simples e segura, e causa mnimo desconforto ao paciente. A morbidade associada aoprocedimento mnima, devendo sua execuo, portanto, ser sempre encorajada. Hematriamacroscpica foi relatada em 0,6% entre os 654 lactentes submetidos tcnica. Outras

complicaes so consideradas extremamente raras. O procedimento no deve ser realizado se olactente tiver acabado de urinar, apresentar distenso abdominal, anormalidades mal definidas dotrato urinrio ou alteraes hematolgicas que possam resultar em hemorragia.

Descrio da tcnica de aspirao suprapbicaDeve ser realizada pelo menos uma hora aps o paciente ter urinado. O paciente deveestar deitado, com os membros inferiores mantidos fletidos em posio de sapo. Area a ser puncionada dever ser submetida antissepsia com clorexidina alcolica ouPVP-I. Uma agulha entre 3,5cm e 4cm de comprimento acoplada a uma seringa usadapara puncionar a parede abdominal e a bexiga aproximadamente a 2,5cm acima dasnfise pbica. A agulha deve ser direcionada para o fundo da bexiga, em sentido caudal,

quando ento a aspirao dever ser realizada. Aspirao vigorosa dever ser evitadadevido possibilidade de aspirao da mucosa. O uso de ultrassonografia, parademonstrar se a bexiga est cheia, pode aumentar o sucesso da aspirao suprapbica de60% para 96%.

2) Cateterismo vesical

Quando a aspirao da urina por via suprapbica no puder ser realizada, o cateterismo vesical considerado um mtodo apropriado. O cateterismo vesical deve ser realizado cuidadosamente eatravs de tcnica assptica para evitar traumatismos e infeco relacionada ao procedimento.


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3) Saco coletor

A obteno de urina para cultura atravs de saco coletor no considerada uma abordagemadequada quando necessrio determinar o diagnstico de forma rpida e segura. Esta forma de

coleta deve ser utilizada apenas para afastar o diagnstico de infeco do trato urinrio,considerando-se que um resultado negativo apresenta alto valor preditivo negativo. Toda urina quedemonstrar resultado positivo dever obrigatoriamente ser confirmada por aspirao suprapbicaou cateterismo vesical.

IV. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICAIndicadores de ITU-RAS em adultos e crianas

Os indicadores usados para a vigilncia de ITU-RAS so a incidncia acumulada (IA), a densidade

de incidncia (DI) e densidade de uso de CV, utilizando as frmulas apresentadas abaixo. A IAavalia o percentual de pacientes com infeco dentre o total de pacientes sob risco de adquiri-la. ADI estima a taxa de infeco dentre o total de dias em que os pacientes estiveram sob o risco deadquirir a infeco. A DU estima a densidade de utilizao de CV na populao de pacientesselecionada.

Como cerca de 80% das ITU-RAS so atribuveis utilizao de um CV de demora, estes pacientesdevem ser a prioridade para vigilncia.

Os seguintes itens devem ser considerados em um sistema de vigilncia:

Identificar os grupos de pacientes ou unidades nas quais ser conduzida a vigilncia,tendo como base os fatores de risco potenciais para ITU e a freqncia de uso de cateter:1 Adultos - Pacientes submetidos a cateterismo vesical em unidades de terapiaintensiva, obsttricas, de cirurgia urolgica e de transplante renal so potenciais grupos aserem escolhidos; 2 Crianas - A vigilncia de ITU dever ser realizada em pacientespeditricos submetidos a cateterismo vesical, semelhana da populao adulta. H, noentanto, publicaes sobre crianas que desenvolveram ITU-RAS sem o uso dodispositivo invasivo. So elas crianas com graves doenas de base como neoplasiashematolgicas ou tumores slidos, submetidas a neurocirurgias ou outras cirurgias degrande porte, com longa permanncia no hospital, e aquelas com alteraes congnitasfuncionais ou anatmicas do trato urinrio;

Utilizar os critrios padronizados para ITU sintomtica; No efetuar vigilncia em pacientes com bacteriria assintomtica; Calcular preferencialmente a taxa de DI. Neste clculo, utilizar como denominador o

nmero de cateter-dias para todos os grupos de pacientes ou unidades a seremmonitoradas.


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Clculos das taxas de incidncia em adultos e crianas

DI de ITU relacionada a CV=No de ITU sintomticas relacionadas CV x 1.000No de CV-dias

IA de ITU relacionada a CV = No de ITU sintomticas relacionadas a CV x 100No pacientes com CV

DU de CV =No de CV-dias x 1.000No de paciente-dias

Observaes:- Clculo do nmero de CV-dias: contar diariamente o nmero de pacientes com CV na unidade sobvigilncia;- Clculo do nmero de paciente-dias: contar diariamente o numero de pacientes internados naunidade sob vigilncia.


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V.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1.Long S S, Klein J Bacterial Infections of the Urinary Tract. In: Remington & Klein.

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