1. Seminrio de Geriatria Gabriel Malheiros Rodrigo Tavares Sarita Crepaldi Srgio Rocha Thaizza Correia

2. Introduo Quedas na idade avanada: problema- Mais freqentes- Maior risco de leso- Impacto psicolgico Causas- nicas- Mltiplas 3. Introduo Distrbios da marcha e do equilbrio: fatores de risco para quedas e perda da independncia em idosos. Deambular sem limitaes:- 65 69 anos: 85%- 80 84 anos: 66%- > 85 anos: 51% 4. Controle Postural e Quedas Corpohumano:pndulo invertido com elos mltiplos. Centro de massa (CdM): anteriormente segunda vrtebra sacral. Base de Suporte (BdS): rea contida entre os ps na posio ereta (5 10 cm). 5. Controle Postural e Quedas Equilbrio: processo pelo qual o SNC gera opadro de atividade muscular para regular arelao entre o CdM e a BdS. Esforo coordenado- Mecanismos aferentes:visual, vestibular,proprioceptivo, etc.- Mecanismoseferentes:foramuscular,flexibilidade articular, etc. 6. Controle Postural e Quedas Instabilidade: CdM se estende alm da BdS. Resposta estabilizadora:- Controle do CdM- Alterao na BdS- Proalimentao- Retroalimentao 7. Controle Postural e QuedasCondies para que a queda ocorra: Perturbao do equilbrio- Interna- Externa: mecnica (imposta ou auto-induzida) ouinformacional Falncia do sistema de controle postural 8. Controle Postural e Quedas Envelhecimento:- Distrbios no controle motor e da marcha- Distrbios perceptivos e cognitivos- Habilidade reduzida do sistema de controle postural em se recuperar de perturbaes 9. Mecanismos do Sistema de Controle Pos O Sistema de Controle Postural envolve os componentes sensoriais, motores e msculo- esqueltico, que so os grandes responsveis pela orientao e pelo equilbrio da postura. SISTEMA SENSORIAL(visual, vestibular e somatossensorial) SNC(organiza e selecionaestratgias apropriadas)SISTEMA MOTOR(Fora Muscular e Flexibilidade Articular) 10. Mecanismos Aferentes doControle Postural Sistema Visual Sistema Proprioceptivo Sistema Vestibular 11. Sistemas de Controle PosturalSistema Visual Formao de Controlo de DetecoProcessamento Imagem Exposio Crnearis/pupila Retina Crebro lente Photoreceptor BastonetessensitivityCones 11 12. Espectro de absoro Para os 3 tipos de cones12 13. Alteraes visuais com oenvelhecimento Diminuio da acuidade visual. Diminuio do campo visual perifrico. Lentido na adaptao ao claro-escuro (contraste). Diminuio na acomodao. Diminuio na noo de profundidade. Diminuio na discriminao das cores. Diminuio da captao das formas em movimento. Diminuio da capacidade de se adaptar ao ofuscamento. 14. Consequncias da viso alterada emrelao ao ambiente Detalhes podem passar despercebidos, comodegraus, objetos no cho. Dificuldades com letras pequenas. comum esbarrar em pessoas e quinas. Dificuldadescom entroncamento de corredores. Dificuldade com excesso de luminosidade,instabilidade nas passagens para ambientes maisclaros /escuros. Dificuldade em seguir pistas sensoriais malsinalizadas, como letras e nmeros nas portas eavisos com muitas informaes. Dificuldade com pisos desenhados, degraus eescadas, assim como em ambientes com excesso depadronagens. Desorientao em ambientes com monotonia de 15. Sistemas de Controle PosturalSistema Visual Receptores visuais Cones (trs tipos) Bastonetes Informaes fornecidas pelo Sistema Visual ao controle postural Localizao Distncia Tipo de superfcie Componentes do Sistema Visual crticos para o equilibrio Acuidade esttica e dinmica Sensibilidade ao contraste Percepo de profundidade Viso Perifrica 16. Sistemas de Controle PosturalSistema Proprioceptivo Propriocepo combinao de todas as aferncias neurais que se originavam em articulaes, tendes e receptores tissulares profundos Aferncias projetadas no SNC processadas resulta regulao de reflexos e do controle motor Os proprioceptores suprem o corpo com informaes sobre o ambiente imediato, permitindo ao organismo se orientar medida que ele se movimente ou se mantenha ereto em relao as prprias partes do corpo, seu apoio e superfcie do solo. Sistema proprioceptivo divide-se em: Sentido de posio percepo consciente da orientao das partesdo corpo Sentido de velocidade do movimento grau de angulao, velocidadedo movimento articular, postura, sentido de posio, tnus muscular edireo do movimento SNC atravs dos receptores sensoriaisprofundos e articulares. 17. Sistemas de Controle PosturalSistema Proprioceptivo Tecidos Especializados: Mecanorreceptores fascculos paralelos de fibras colgenas orientados de forma regular capacidade de transformar distoro mecnica dos tecidos atividade eltrica foras mecnicas alongamento, relaxamento, compresso e alterao de presso fluidica dos tecidos moles. Receptores Musculares elaborao do senso de posio do membro indica que a modificao do estado funcional dos msculos preciso do sendo de posio Fuso muscular determina a velocidade e comprimento de suaalterao, aprendizado motor estabilizando a posio do corpodurante a ao motora tensa. rgo Tendineo de Golgi funo de transmisso dasinformaes de tenso msculo controle a si prprio respostadinmica (quando a tenso aumenta subitamente) e esttica(acomodao proporcional tenso do msculo) 18. Sistemas de Controle PosturalSistema Proprioceptivo Consequncias do envelhecimento Densidade e sensibilidade dos mecanoceptores da derme Rigidez e inelasticidade do tec.circunvizinho da derme Degenerao dos nervos perifricos 19. Sistemas de Controle PosturalSistema Vestibular Componentes: Sensorial: Canais semicirculares e orgosotolticos(tuberculo e sculo). Processador central: ncleo vestibular e cerebelo ->combina com informaes visuais eproprioceptivas Motor: Msculos oculares e medula espinhal. ->RVO e RVE Reflexos: RVO: estabilidade ocular e orientao da cabea RVE:influencia musc.esq. pescoo, tronco e membros para manter controle postural e ceflico 20. APARELHO VESTIBULARCanais semi-circulares VestbuloDuctos semi-circulares UtrculoSculoFormados pela mcula:constitui-se por um conjunto declulas ciliadas, acobertadasPossuem clulas ciliadaspor uma substncia gelatinosa(estereoclios e cinoclios), ascompostapor cristaisquais esto mergulhadas emdenominados otocnios.uma membranagelatinosadenominada cpula. Posio da cabea em relao Velocidade de rotao da cabeagravidade 21. Consequncias do envelhecimentono sistema vestibular Clulas ciliares dos canais semicirculares Clulas ganglionares vestibulares Fibras nervosas RVO RVE? 22. Mecanismos Centrais Alteraes com o envelhecimento neuronal (ex.grande perda de cl. gigantes piramidais nocrtex motor); dendrtica ( ex. arvore dendrtica dos neurnios motores damedula espinhal) Ramificaes; Metabolismo cerebral; Perfuso cerebral; Alterao de metabolismo de neurotransmissores(ex.dopamina nos gnglios da base); Consequncias funcionais no envelhecimento Lentificao na velocidade de conduo Lentificao na velocidade de processamento Lentificao na reao alterao postural->quedas 23. Mecanismos eferentes Seleo das Estratgias Posturais: Para o ajuste do equilbrio aps umaperturbao o indivduo conta com uma variedade de estratgias demovimentos, as quais variam de acordo com as condies ambientais correntes,passadas e esperadas e tambm com as limitaes da tarefa. Estratgias de correo postural, a depender da extenso de modificaodo equilibrio: Estratgia do calcanhar: Em resposta a um distrbio pequeno e lento daBdS e realizada mantendo os ps no local de origem. A primeira,denominada estratgia do calcanhar, utilizada como resposta a um distrbiopequeno e lento da BdS e realizada mantendo os ps no local de origem.Caracteriza-se por um processo contnuo de movimentos ou balanos naarticulao do tornozelo. Esses movimentos procuram alongar ou ativar osmsculos do tornozelo e realinhar a BdS e o CdM (PAIXO e HECKMANN,2002). Estratgia da bacia: reposiciona o CdM ao fletir ou estender as articulaescoxofemorais. Essa tcnica utilizada para reagir a distrbios maisimportantes da BdS, quando esta reduzida (PAIXO e HECKMANN, 2002). Estratgia do sobrepasso: utilizado quando o CdM deslocado alm doslimites da BdS. O sobrepasso realinha o CdM BdS quando as duasestratgias anteriores no funcionam (PAIXO e HECKMANN, 2002). 24. A Marcha 25. A Marcha Definio=> Forma ou estilo de caminhar. Divide-se em duas fases: apoio (60%) ebalano(40%). Apoio se divide em 4 fases: resposta de carga,apoio intermedirio, apoio terminal e pr-balano. Dedos-fora=> transio entre apoio e balano. Balano=>inicial, intermedirio e terminal. 26. A Marcha Apoio=> contato inicial (batida de calcanhar),apoio intermedirio (unipedal), apoio terminal(calcanhar fora). Balano=> fase inicial (acelerao), faseintermediria e fase terminal (desacelerao). Curvatura sinusoidal fina=> movimentos plvicos,aumento do comprimento da extremidade inferior,alongamento do passo e diminui o deslocamentovertical do tronco. 27. Alteraes fisiolgicas doenvelhecimento Dbito cardaco, acuidade visual e sensibilidadeplantar. Perodo de apoio unipedal diminudo. Perodo de suporte bipedal aumentando. Aumento de velocidade atpico. Perda de balano normal dos braos, passoscurtos, menos tempo em apoio unipedal, bacialigeiramente fletida e ps rodados para fora. Cifose torcica e flexo plantar diminuda. 28. Distrbios patolgicos damarcha Marcha do lobo frontal: base de suportealargada, postura fletida e passos hesitantes.Tambm chamada de marcha magntica.Estgios avanados deAlzheimer, demncias, sndromesmultiinfartos, doena de Binswanger ehidrocefalia normobrica. Marcha sensorial atxica: base de suportealargada, arrastando os ps para frente e parafora. Falta propriocepo e com a ajuda visual amarcha fica quase normal. Sinal de Rombergpositivo. Doenas que afetam a coluna posteriore nervos perifricos. 29. Distrbios patolgicos damarcha Marcha cerebelar atxica: Base alargada, passospequenos, irregulares e instveis. Passoscambaleantes, marcha ebriosa. Quando a doena unilateral as guinadas se do apenas do ladoafetado. A ataxia se d com os olhos abertos efechados. Danos vestibulares agudos, AVC,alcoolismo crnico e doenas degenerativas. A marcha espstica observada em pacientes comhemiplegia ou hemiparesias e paraparesias. Omembro afetado rgido, ligeiramente fletido na baciae estendido no joelho. O p permanece em flexoplantar. O brao afetado se mantm em flexo decotovelo, estacionado em postura cruzada emrelao ao abdome, freqentemente apoiado pelobrao no-atingido. Equilbrio afetado. Causascomuns incluem infarto cerebral contralateral, lesesexpansivas intracranianas e trauma cerebral. 30. Distrbios patolgicos damarcha Marcha anserina=> perda de fora muscularenvolvendo a cintura coxofemoral. Hipo ehipertireoidismo, polimialgia reumtica,polimiosite, osteomalcia e neuropatiasproximais. Marcha festinante=> movimentao bem rpidados ps, simtrica e rpida. Relacionada com adoena de parkinson. Os pacientesocasionalmente no conseguem interromper amarcha o que ocasiona em quedas. 31. Distrbios patolgicos damarcha Marcha por dficits multissensoriais. Marcha vestibular. Marchas antlgicas ou gonlgicas. 32. QUEDASDefinies e CritriosDiagnsticos 33. Definies e Critrios Diagnsticos Tipos diferentes de quedas fatores de riscodiferentes- Avaliao clnica e pesquisa epidemiolgica Quedas no- intencionais + Contato com o solo Fatores de risco e medidas preventivas- Indivduos: Ativos X Frgeis 34. Definies e CritriosDiagnsticos Distino das quedas- Contribuio externa?- Suficiente para derrubar algum saudvel ejovem?- Investigar duas ou mais quedas- Intensidade do movimento? Campbel, 1996 35. Epidemiologia 36. Epidemiologia 28 a 35% de quedas em idosos com mais de65 anos 35% naqueles com mais de 70 anos 32 a 42% em indivduos com mais de 75 anos 37. Epidemiologia Idosos mais saudveis- 15% tiveram quedas em 01 ano (Gabell et al.,1985) Idosos que j tiveram quedas- Incidncia de quedas com leses levando ahospitalizaes ou morte 38. Epidemiologia Estudo em Washington em 1989:- 149.504 pacientes com mais de 65 anos- 5,3% hospitalizado por quedas- Mulheres( Alexander et al, 1992) 39. Complicaes Decorrentes de Quedas 40. Complicaes Decorrentes deQuedas Morte Leses Medo de quedas 41. Complicaes Decorrentes deQuedas Morte- Indivduos com mais de 65 anos- Complicaes da queda(Downton, 1998)- Fratura de colo femoral (Campbell et al, 1985) 42. Complicaes Decorrentes deQuedas Leses- 1/3 a das quedas- Pequena gravidade- No procura atendimento(Downton, 1998)- Fraturas em menos de 10% (Sattin et al, 1990) 43. Complicaes Decorrentes deQuedas Leses- Maior risco de leses longe da residncia- Indivduos institucionalizados 44. Complicaes Decorrentes deQuedas Medo de quedas Medo de novas quedas Perda da confiana restrio casa derepouso 1/3 daqueles que tiveram uma queda limitao por medo (Downton, 1998) 45. Complicaes Decorrentes deQuedas Quedas sintomas de depresso eansiedade Fraturas de colo femoral Quedas que resultam em leses , perdasfuncionais - medo de quedas (Sudarsky & Tideiksaar,1997) Medo de cair ligado a atividade especfica Ptofobia 46. Complicaes Decorrentes deQuedas Medo de quedas mortes por broncopneumonia,infarto do miocrdio e TEP. Relacionamento com a famlia, ansiedade eatritos nvel de cuidados - + dependncia 47. Complicaes Decorrentes deQuedas Decbito de longa durao- 50% (incapaz de levantar-se semassistncia)- Desidratao, pneumonia, lceras erabdomilise- Risco de morte , declnio de independnciae institucionalizao 48. Complicaes Decorrentes deQuedas Reduo nas atividades- Dores persistentes, leses- Aconselhamento profissional 49. Complicaes Decorrentes deQuedas Classificao dos pacientes que caem- Menos que duas quedas ao ano- Tipo interno e externo 50. Complicaes Decorrentes deQuedas Fatores associados a queda- Multifatorial- Idade- Funo cognitiva- Mulheres- Patologias mltiplas- Dia x Noite 51. Fatores associados aoenvelhecimento Tendncia lentido dos mecanismos de aocentral Recuperao mais lenta de uma perturbaopostural Doenas especficas Epilepsia Doena de ParkinsonMiopatias e neuropatias perifricas Sncope cardiognica Espondilose cervical Hidrocefalia de presso normal ounormobrica Demncias Disfuno autonmica e hipotensopostural 52. Causas de Quedas 53. Sndrome de quedas Dficits sensoriais mltiplos relacionados a mltiplos distrbios em vrios sistemas sensoriais Doena cerebrovascular afeta por dficit cognitivo, distrbios posturais e da marcha Ataques de quedas (dropp attacks) ataque sbito de queda sem perda de conscincia. Provavelmente associada a anormalidades na funo postural ou a uma disfuno transitria na formao reticular 54. Medicaes Envelhecimento normal muda a farmacocintica e farmacodinmica dos medicamentos Alterao no metabolismo renal Diminuio do metabolismo heptico Maior sensibilidade aos efeitos colaterais Classes especficas: drogas psicotrpicas (benzodiazepnicos e antidepressivos tricclicos), cardiovasculares, corticosterides e AINH 55. Condies de doena aguda Doena aguda se manifesta de uma forma no especfica Perfuso cerebral comprometida- ICC- AVC- Patologias pulmonares 56. Avaliao do Idoso que cai Estabelecer se a queda foi por evento neurolgico ou cardiovascular Indagar sncope perda de conscincia Questionar tontura, palpitaes ou sensao dedesmaio hipotenso postural ou arritmia Aps refeies pensar em hipotensops-prandial Doenas agudas Mudana na medicao 57. Avaliao Dentro ou fora da residncia? Fora de deslocamento grande ou giro de cabea? Virada do corpo ao dobrar uma esquina? Medo de novas quedas? Restries decorrentes desse medo? Houve leses? Est plenamente recuperado das mesmas? 58. Histria Clnica e Exame Fsico 59. Histria Clnica Atividades usuais Atividades cotidianas bsicas Atividades cotidianas avanadas Nvel funcional do paciente Barthel Quedas prvias e fraturas Osteoporose Osteomalcia 60. Histria Clnica Presena de doena crnica DM Parkinson AVCs Osteoartrite Depresso* - Yesavage Demncia 61. Histria Clnica Uso de instrumentos de auxlio Uso de medicaes Atentar para as formas de descrio de histria de instabilidade Atividade no momento que precedeu a queda Associao de dor e perodo de dia que ocorreu 62. Exame Fsico Atentar para o exame Musculoesqueltico dos sistemas: Busca de alteraesno p Cardiovascular Avaliao das Medidas de PAarticulaes do joelho Mecanismos dee quadril compensao Mobilidade da colunavertebral e pescoo Sinais deosteoporose 63. Exame Fsico Atentar para o exame dos Examesistemas:oftalmolgico Neurolgico Avaliao do estado Avaliao do IMCmental Presena de sintomasdepressivos Verificar atrofias,assimetrias emovimentos 64. Tratamento 65. Tratamento Avaliao e tratamento das leses e feridas Avaliao e controle das causas Cardiovascular, musculoesqueltica, neurolgica, metablica Causas externas Avaliao da marcha e reabilitao Trabalhar educao da marcha, postura e atitude aps a queda 66. Tratamento Controle dos fatores de risco intrnsecosIdadeQuedas prvias : 1 ou + quedas em um ano = risco de quedas subseqentesSexo feminino > masculinoMedicamentos: Drogas psicoativas, Cardiolgicos, diurticos, antiarrtmicos,vasodilatadores e glicosdeo cardaco,polifarmcia (+ de 4 medicaes) 67. Tratamento Controle dos fatores de risco intrnsecos: Condio clnica: HAS, DM, doenas neurolgicas e osteoarticulares (afetamfora, equilbrio e marcha) Distrbios de equilbrio e marcha do envelhecimento Sedentarismo Estado psicolgico: medo ps-trauma, depresso Deficincia nutricional Dficit cognitivo Deficincia visual Doenas ortopdicas Estado funcional 68. Tratamento Controle dos fatores de risco extrnsecos Iluminao inadequada Tapete solto Degraus altos ou estreitos Obstculos Ausncia de corrimos em corredores e banheiros Prateleiras excessivamente baixas ou elevadas M conservao de vias pblicas 69. Preveno das Quedas 70. Preveno das Quedas Preveno primria Identificao de fatoresde risco Mulheres idosas Preveno secundria Fraturas osteoporticas Identificao de Mobilidade prejudicada fatores de risco Incapacidade de levantar Marcha instvel Distrbios cognitivos 71. Preveno das Quedas Adoo de conduta multidisciplinar Exerccios fsicos Interveno em mltiplos fatores Uso de protetores e superfcies de baixo impacto Ponderao entre diminuio do risco e diminuio daindependncia Uso de corrimo em escadas e banheiros Uso de calados adequados 72. Preveno 73. Preveno 74. Fontes MINAKER, KL. Sequelas Clnicas Comuns do Envelhecimento.In: CECIL. Tratado de medicina interna. 23a ed. Rio de Janeiro:Elsevier;p.149-155,2009. COSTA, EFA; PORTO CC; ALMEIDA, JC; CIPULLO, JP;MARTIN, JFV. Semiologia do idoso. In: Porto CC. SemiologiaMdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p.154-83. BICKLEY, LS. Bates, propedutica mdica essencial: AvaliaoClnica, Anamnese, Exame Fsico. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2010.