Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

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MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO EM NEFROLOGIA(Professora Cecília Neta Alves)

A nefrologia � uma a especialidade m�dica que se ocupa do diagn�stico e tratamento cl�nico das doen�as do sistema urin�rio, em especial o rim (a urologia se ocupa, principalmente, do tratamento das doen�as do trato urin�rio). A origem etimol�gica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo), sendo nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do n�fron, a unidade morfol�gica e funcional do rim.

A nefrologia se ocupa n�o apenas ao estudo das afec��es dos rins, mas tamb�m analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque, como se sabe, as principais patologias nefrol�gicas repercutem no funcionamento dos demais �rg�os.

De fato, o diagn�stico de algumas patologias exige n�o s� uma abordagem cl�nica, como necessita da associa��o de outros exames complementares, o que inclui desde an�lises laboratoriais at� bi�psias renais. Por esta raz�o, � necess�rio ao estudante de medicina a capacidade b�sica de estabelecer um diagnóstico sindrômico em nefrologia, unindo as mais vari�veis caracter�sticas cl�nicas de um paciente com suspeita de uma determinada afec��o renal e, em seguida, estabelecer um ou mais prov�veis diagn�sticos e excluir outros.

CONSIDERA��ES GERAISO termo síndrome, por defini��o, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma

determinada doen�a. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas: Sinais: manifesta��es cl�nicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo

m�dico. Sintomas: manifesta��es cl�nicas que s�o notificadas de maneira subjetiva, a depender da descri��o do

paciente.

Portanto, a proped�utica diagn�stica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcan�ar os seus objetivos terap�uticos e curativos: (1) Coleta do exame cl�nico minucioso do paciente (2) An�lise dos sinais e sintomas apresentados (3) Diagn�stico sindr�mico (4) Diagn�stico etiol�gico (5) An�lise do grau do dano (acometimento anat�mico e/ou funcional) (6) Tra�ar plano terap�utico adequado.

SINAIS E SINTOMAS NEFROL�GICOSDe uma maneira geral, os sinais e sintomas que comp�em a maioria das s�ndromes nefrol�gicas s�o

inespecíficos, isto �, podem estar presentes em diversas doen�as, o que dificulta o diagn�stico cl�nico quando eles s�o analisados de forma isolada. Contudo, quando analisados em conjunto e associados a outros dados complementares (laboratoriais ou de imagem), podem estabelecer diagn�sticos sindr�micos exatos.

Os principais sinais e sintomas em nefrologia – e seus respectivos conceitos – s�o: Anúria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstru��o bilateral das art�rias renais ou dos ureteres e na

necrose cortical bilateral.

Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ�ncia urin�ria diurna, com o intervalo entre as mic��es inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urin�rio. As principais causas de polaci�ria s�o:

Urina residual (obstru��o infravesical por HPB) Processos infecciosos/corpo estranho Tens�o nervosa

Fibrose vesical Queda da complac�ncia vesical. Poli�ria

Poliúria: consiste no aumento do volume urin�rio (volume urin�rio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada mic��o est� limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior n�mero de mic��es, inclusive � noite. Os dois mecanismos b�sicos de poli�ria s�o por diurese osmótica (decorrente da excre��o de um volume aumentado de solutos, determinando maior excre��o de �gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).

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Noctúria/nictúria: embora sejam termos sinônimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que a noctúria define o aumento da frequência miccional durante a noite, enquanto que a nictúria define apenas a presença de micção noturna além do normal (mais de duas micções por noite). Pode ocorrer na fase inicial da insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou em hepatopatias. A presença de noctúria sem polaciúria é bastante sugestivo de falência do ventrículo esquerdo (devido ao retorno do líquido do terceiro espaço para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtração glomerular e a produção de urina). As principais causas são:

Lesão renal grave Ingestão de irritantes vesicais próximo ao período

de dormir

ICC Obstrução infravesical Diabetes Mellitus

Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reações alérgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecção do trato urinário (ITU); a disúria terminal é característica da cistite.

Urgência miccional: a urgência urinária significa a necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntário da bexiga. As principais causas são:

Hiperatividade neurogênica Hiperatividade idiopática

Obstrução infra-vesical (50% dos pacientes) Processos inflamatórios vesicais

Hematúria: A hematúria é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser valorizada. Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). As causas mais importantes são:

ITU Cálculo Hematúria silenciosa (até que se prove o contrário,

é câncer)

Doenças hemolíticas HPB Pós-esforço

Edema: o relato de edema (inchaço) constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias.

O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de ICC.

Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.

O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca, com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior retenção de H2O, reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).

O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante. Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.

Dor lombar: comum em várias afecções renais (principalmente quando elas atingem a cápsula renal), mas que deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurológicas.

EXAMES COMPLEMENTARES INICIAISComo forma de enriquecer ainda mais os dados coletados durante o exame clínico, devemos lançar mão de alguns exames

complementares iniciais básicos, seja de urina ou de sangue. Há quem diga que somente através destes dados é que podemos afirmar, com propriedade, que o paciente apresenta uma afecção renal (até porque os sinais e sintomas que constituem as síndromes são, como vimos, muito inespecíficos). Contudo, nunca podemos desvencilhar a clínica dos exames laboratoriais.

Os principais exames complementares em nefrologia são:• Exame de urina• Hemograma• Bioquímica:

Uréia, creatinina Cálcio, fósforo, ácido úrico Na, K, Cl, CO2

• Ultrassonografia renal: descreve apenas alterações anatômicas que podem reportar algum dado clínico; nunca pode estabelecer um diagnóstico de alteração funcional do rim.

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S�NDROMES NEFROL�GICASPodemos destacar, pelo menos, 10 s�ndromes nefrol�gicas cujos sinais e sintomas devem estar sempre

associados e encaixados para o estabelecimento de suspeitas diagn�sticas e, mediante o aux�lio de exames complementares, a institui��o do diagn�stico sindr�mico.

Insufici�ncia Renal Aguda Insufici�ncia Renal Cr�nica S�ndrome Nefr�tica Aguda S�ndrome Nefr�tica Anormalidades Urin�rias Assintom�ticas

Infec��o Urin�ria Obstru��o do Trato Urin�rio S�ndromes Tubulares Renais Hipertens�o Arterial Nefrolit�ase

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDAA insufici�ncia renal aguda (IRA) � caracterizada pela redu��o aguda ou abrupta da filtra��o glomerular, sendo

definida pela perda r�pida de fun��o renal devido ao dano renal, resultando em reten��o de produtos de degrada��o nitrogenados (ur�ia e creatinina) e n�o-nitrogenados, que seriam normalmente excretados pelo rim. � uma doen�a grave e tratada como uma emerg�ncia m�dica.

Seus sinais e sintomas cl�nicos s�o: An�ria ou olig�ria Sinais de sobrecarga de volume Aumento de ur�ia, creatinina, pot�ssio Acidose metab�lica Diminui��o da DCE (depura��o de creatinina end�gena) ou clearence de creatinina, analisado na urina de 24h Presen�a de cilindros granulares escuros (quando o problema � no pr�prio rim)

A insufici�ncia renal, de acordo com a sua causa, pode ser classificada em: pr�-renal (causas relacionadas ao suprimento ou fluxo sangu�neo), renal (dano ao rim propriamente dito, sendo a necrose tubular aguda uma das causas mais comuns) e p�s-renal (causas no trato urin�rio).

A IRA � usualmente revers�vel, se tratada pronta e adequadamente. As principais interven��es s�o a monitoriza��o do balan�o h�drico (ingesta e elimina��o), o mais estritamente poss�vel; a inser��o de um cateter urin�rio � �til para a monitoriza��o do d�bito urin�rio, bem como para aliviar a poss�vel obstru��o � via de sa�da da bexiga urin�ria, tal como em um aumento da pr�stata; dentro outros, incluindo o tratamento da causa.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICAA insufici�ncia renal cr�nica (IRC) � caracterizada pela redu��o lenta da filtra��o glomerular, sendo definida

como uma s�ndrome metab�lica decorrente da perda progressiva, irrevers�vel e geralmente lenta da fun��o dos rins (glomerular, tubular e end�crina).

Seu quadro cl�nico � caracterizado por duas vertentes: Assintom�ticos: a doen�a pode se manifestar de maneira silenciosa. Sintom�ticos:

Uremia: anorexia, n�useas, v�mitos Palidez amarelada (devido a uma anemia importante por defici�ncia de eritropoetina) Volume urin�rio vari�vel Diminui��o da DCE e/ou volume renal ao US (e perda da diferencia��o c�rtico-medular) Hipervolemia: consequ�ncia da expans�o do volume extracelular devido a maior reten��o de s�dio e

�gua, levando a repercuss�es c�rdio-pulmonares, al�m de contribuir para o aparecimento de HAS. Edema: causado pela reten��o de sal e �gua, insufici�ncia card�aca e hipoalbuminemia.

Os pacientes pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento de insufici�ncia renal cr�nica devem ser submetidos anualmente a exames para avaliar a presen�a de les�o renal. Os exames utilizados para tal finalidade s�o: ur�ia, creatinina, pot�ssio, urina I, clearance de creatinina e protein�rias (ver OBS1).

De acordo com dados publicados pelo Registro Latino-americano de Di�lise e Transplante em 1997, as principais causas de IRC no Brasil eram: glomerulonefrite cr�nica, hipertens�o arterial e diabetes mellitus. Outras causas incluem a nefrite t�bulo-intersticial, necrose cortical, processos obstrutivos, amiloidose, lupus, rins polic�sticos, s�ndrome de Alport, etc.

A partir de 2002, com o intuito de diminuir a incid�ncia da IRC (que cresce em torno de 8%/ano no mundo), a doen�a renal cr�nica (DRC) foi dividida em 5 grupos, sendo o est�gio DRC-5 considerado a “ponta do iceberg”, quando a maioria dos diagn�sticos s�o feitos. Contudo, nesta etapa, por ser um grau de DRC incompat�vel com a vida, o paciente j� necessita de uma terapia renal substitutiva, que pode ser representada por tr�s procedimentos: hemodi�lise, di�lise peritoneal e transplante de rim (sendo esta a melhor op��o).

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OBS1: Uma boa maneira para avaliar a função renal é através da estimativa da filtração glomerular (FG) pela medida da depuração de creatinina, a qual constitui um bom índice da função renal e deve ser utilizada para o diagnóstico de insuficiência renal crônica. A mensuração da filtração glomerular através da coleta de urina de 24 horas tem se mostrado útil na avaliação da função renal, no entanto, esse método não é superior às estimativas provenientes de equações. Isso pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variações diárias na excreção de creatinina. Uma das principais fórmulas para estimar a filtração glomerular é a equação de Cockcroft-Gault:

SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDAA síndrome nefrítica é uma afecção renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertensão arterial

e hematúria (geralmente macroscópica). Característicamente, a proteinúria é discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao dia. Pode ser causada por vários tipos de glomerulonefrites. A principal causa de todas as anormalidades da síndrome nefrítica é a glomerulonefrite aguda pós-infecciosa (estreptocócica). A síndrome nefrítica envolve apenas a região cortical do rim, isto é, a região onde existem, em maior concentração, as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste órgão: os néfrons e os glomérulos.

Etimologicamente, a síndrome nefrítica significa uma resposta inflamatória aguda por deposição de imunocomplexos na membrana basal dos glomérulos renais. Ocorre um aumento da permeabilidade vascular glomerular em resposta ao estímulo inflamatório, gerando a principal característica sintomatológica da síndrome nefrítica: a hematúria macroscópica.

O quadro clínico clássico caracteriza-se por: Hematúria macroscópica (com dismorfismo eritrocitário e/ou cilindros hemáticos) Edema HAS Moderada retenção nitrogenada

OBS2: A presença de dismorfismo eritrocitário é um achado de importante avaliação. Esse dismorfismo diz respeito a uma alteração estrutural da hemácia, e isso ocorre quando a hemácia é proveniente de afecções glomerulares (devido à maior resistência à passagem da célula através do glomérulo, promovendo esta lesão na estrutura do eritrócito). Quando o sangue é proveniente de outra região do trato urinário ou por qualquer outra alteração (lesões por cálculos, tumores, cistites hemorrágicas, etc.), é comum que a hemácia esteja íntegra quando vista ao microscópio.

SÍNDROME NEFRÓTICAA síndrome nefrótica é um conjunto de sinais,

sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria.

Na verdade, a síndrome nefrótica não é uma doença; mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados em pacientes com doenças glomerulares caracterizadas por um aumento significativo da permeabilidade capilar para proteínas séricas, mais do que alterações inflamatórias glomerulares. A principal causa é a nefropatia diabética.

O quadro clássico é caracterizado por: Edema intenso (desequilíbrio entre pressão hidrostática

e pressão oncótica) Proteinúria maciça >3,5g/24h/1,73m2 (albumina) Hipoabuminemia (queda dos níveis séricos de

albumina) Derrames cavitários: ascite, hidrotórax, edema escrotal,

etc. Hiperlipidemia (que poderia ser considerada falsa

quando se parte do pressuposto que os lipídios estão elevados devido a menor concentração de proteínas no sangue; contudo, hoje já se sabe que, no fígado, ocorre um estímulo na produção de lipídios na decorrência de uma síndrome nefrótica).

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OBS3: Podemos diferenciar a s�ndrome nefr�tica e a s�ndrome nefr�tica por alguns par�metros cl�nico-laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferen�as semiol�gicas de cada uma das afec��es:

Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica↑ Hemat�ria ↓ Hemat�ria

↑ Hipertens�o ↓ Hipertens�o↓ Protein�ria ↑ Protein�ria

Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)Fun��o renal diminu�da Fun��o renal normal

↓ Insufici�ncia renal ↑ Efeitos tromboemb�licos e insufici�ncia renal (rara)

ANORMALIDADES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICASProtein�ria, hemat�ria ou pi�ria podem ser consideradas anormalidades assintom�ticas, desde que n�o estejam

associadas a uma s�ndrome nefr�tica, nefr�tica, infec��o urin�ria etc. Portanto, as anormalidades urin�rias assintom�ticas caracterizam-se por:

Protein�ria n�o-nefr�tica Hemat�ria Leucocit�ria (pi�ria) Exig�ncia: aus�ncia das outras s�ndromes

INFECÇÃO URINÁRIA� uma das s�ndromes mais comuns encontradas na pr�tica nefrol�gica. A presen�a de dor lombar, febre, dis�ria e

polaci�ria � indicativa de uma infec��o renal. A presen�a apenas de sintomas de irrita��o vesical (dis�ria, polaci�ria) e a aus�ncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infec��o baixa (vesical) do trato urin�rio.

Os crit�rios para diagn�stico de uma infec��o urin�ria j� est�o atualmente bem estabelecidos: presen�a de mais de 100.000 col�nias de bact�rias por ml de urina. Em mulheres com dis�ria, mesmo 100 col�nias/ml podem indicar infec��o. O sedimento urin�rio usualmente apresenta numerosos leuc�citos ou pi�citos e bacteri�ria, sendo este diagn�stico facilitado com os dados obtidos pelas tiras reagentes.

Em resumo, temos: Dor lombar Febre Dis�ria Polaci�ria >100.000 col/ml

OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIOA obstru��o do trato urin�rio pode ser causada pela migra��o de um c�lculo at� um local de estenose fisiol�gica,

estenoses patol�gicas de ureter, tumores, etc. O aparecimento abrupto de an�ria requer

sempre a exclus�o de uma obstru��o do trato urin�rio. � uma das considera��es no diagn�stico diferencial de insufici�ncia renal aguda. As obstru��es unilaterais do trato urin�rio, frequentemente por c�lculos, costumam apresentar-se de uma maneira dram�tica, com dor lombar tipo c�lica, bastante intensa, mas de progn�stico bom na maioria das vezes. As obstru��es de aparecimento mais insidioso podem comprometer a parte alta ou baixa do trato urin�rio.• Supravesical: hidronefrose.• Infravesical: reten��o urin�ria e, com o tempo, uretero-hidronefrose bilateral.

Na obstru��o alta, o aparecimento de insufici�ncia renal cr�nica implica um comprometimento bilateral do trato urin�rio, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagn�stico � estabelecido atrav�s de ultra-som e urografia excretora, demonstrando dilata��o do sistema coletor acima da obstru��o, ou atrav�s de pielografia retr�grada. Uma obstru��o baixa do trato urin�rio � habitualmente secund�ria a hipertrofia prost�tica, manifesta atrav�s de res�duo p�s-miccional, diminui��o do jato urin�rio etc.

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SÍNDROMES RENAIS TUBULARESAs anormalidades dos túbulos renais são classicamente divididas em

anatômicas e funcionais. Anormalidades anatômicas referem-se às doenças císticas: rins policísticos, doença medular cística e rim espongiomedular. As nefropatias císticas talvez sejam uma das principais causas de doença renal crônica, pois os cistos múltiplos promovem uma compressão e morte dascélulas renais. Geralmente, o diagnóstico é estabelecido através de urografia excretora, pielografia retrógrada ou arteriografia renal.

As tubulopatias funcionais referem-se a alterações seletivas nos mecanismos na função tubular renal (função de secreção ou reabsorção tubular) ou a um comprometimento na concentração ou diluição urinária.Por exemplo, uma anormalidade na secreção de H+ pelo nefro distal. Distúrbios no mecanismo de reabsorção podem causar hipouricemia, hipofosfatemia, aminoacidúria ou glicosúria. São estas manifestações, como acidose, glicosúria, poliúria ou anormalidades bioquímicas, que permitem o diagnóstico.

OBS4: A síndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alteração tubular completa, causando glicosúria, proteinúria, aminoacidúria, etc.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)O diagnóstico baseia-se na observação, pelo menos por três vezes

consecutivas, de uma pressão sistólica superior a 140 mm Hg e/ou de uma pressão diastólica acima de 90 mm Hg.

Quanto a sua etiologia, a hipertensão arterial pode ser classificada em essencial ou primária (quando é decorrente de causas não-identificáveis, correspondendo a 90% dos casos) e secundária (quando é possível identificar uma etiologia, como na obstrução da artéria renal ou nos tumores da glândula supra-renal). Afecções renais são as principais causas de HAS secundária, uma vez que o rim é um dos principais centros de controle da pressão arterial: através do balanço hidroeletrolítico e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Contudo, no que diz respeito à função renal, a hipertensão arterial pode ser tanto decorrente de uma nefropatia primária, como pode causar uma nefropatia secundária. A investigação inicial procura encontrar causas potencialmente curáveis: estenose de artéria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticóide.

Quando uma causa curável não é encontrada (hipertensão arterial essencial), o que ocorre em 90 - 95% dos casos, institui-se uma terapêutica médica farmacológica e não-farmacológica a longo prazo.

NEFROLITÍASEÉ bastante frequente o quadro de cólica nefrética secundária a um cálculo que obstrui o sistema coletor de urina.

As causas de urolitíase são múltiplas e vão desde estados hipercalcêmicos (como hiperparatireoidismo primário), estados hipercalciúricos (como hipercalciúria idiopática), hiperuricosúria, cistinúria, até processos inflamatórios do intestino.

O diagnóstico é obtido a partir da notificação da eliminação do cálculo, visualização do mesmo por exame de imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoção cirúrgica. Uma vez reconhecida a síndrome, procede-se à avaliação funcional e identificação específica da enfermidade.

Hidronefrose (dilatação do sistema coletor) por cálculo evidenciada pela US: na junção uretero-piélica, há uma imagem muito ecogênica, o que seria, provavelmente, um cálculo. A espessura doparênquima está conservada.