Pri CerqueiraSEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

ANAMNESEAula 01 – Dra. Nise

1 – Anamnese – Algumas doenças no exame neurológico aparecem de modo normal; então é o exame

físico, a anamnese que vai ajudar a fechar o diagnóstico. Por exemplo, as cefaléias primárias, tipo a enxaqueca, a cefaléia em salvas, a tipo sequencional, a hemicraniana, a paroxística são fechadas na anamnese. Muitas síndromes epilépticas generalizadas, até algumas parciais, nas quais são idiopáticas tb o diagnóstico é fechado pela anamnese, porque o exame neurológico é normal.

• Data do início da doença - é importante determinar a data de início da doença, se foi de modo súbito, se progressivo. É importante p vc determinar se a dç é aguda,sub aguda ou crônica.

• Modo de instalação da doença - As doenças vasculares, por exemplo, tem a característica de se instalarem subitamente; então se o paciente estava em casa é hipertensivo e diabético e acordou hemiparético de forma súbita, você vai pensar em um evento vascular ..Agora,se o pcte fala q no inicio da semana ele stava c uma dormência no pé ai sta dormência foi subindo gradativamente pela perna,foi pegando o tronco,então nste caso vc não vai pensar em uma dç vascular pois ela sta evoluindo gradativamente,então nste caso vc poderia pensar na síndrome de guilham Barret ,pois ela eh uma poliradiculo neuropatia aguda mas ela tem um caráter de progressão de algumas hrs,dias não passando de 14 dias,então nste caso o pcte vai relatar q a dormência foi aumentando gradativamente.Os tumores tb vão piorando gradativamente,então é importante vc perguntar como foi o modo d instalação da dç.

• Evolução cronológica dos sintomas – Como eu falei,o exame neurológico já ajuda a vc a determinar o diagnóstico e também localizar a lesão.Através do exame neurológico vc já sabe se a lesão é no lobo frontal ou no lobo temporal,se é uma lesão q começou no lobo temporal e foi crescendo p o lobo frontal.Entao ,se o pcte lhe fala q ele começou c uma alteração na linguagem,dpois foi ficando c déficit de força no braço,ai vc fica pensando em uma lesão frontal,q foi subindo p a área motora.Entao c a evolução do sintoma vc consegue localizar a lesão e o caratee dela dentro do SNC.Gente,então todo isso é muito importante, porque se vc for ver a neuroanatomia, vai ver que cada região é responsável por uma função. Então se você vê um paciente que evoluiu com uma monoparesia na mão e depois uma hemiparesia, vai conseguir identificar qual área cerebral está comprometida e então vai pensar em algumas hipóteses diagnósticas.

• Exames e tratamentos realizados/resultados – Isso é importante não só na neurologia.Os ttos anteriores é importante,p evitar d vc passar um tto q o pcte já fez ants e não deu resultado nenhum.

• Estado atual do enfermo

ISDAInterrogatório de múltiplos sistemas.

• Episódios de perda da consciência – Primeiro vc pergunta p ele se ele teve algum episodio de perda da consciência,como desmaio,alguma sincope,ou até msmo ele acordado falando ás vzs parece q ele stá no mundo da lua ,isso tb é alteração no nível da consciência.

• Cefaléia - Qdo vcs pegarem um pcte c cefaléia vcs nunca podem esquecer de fazer estas perguntas q vou falar p vcs agora e isso cai em PROVA,ENTAO VCS TEM Q PERGUNTAR:primeiramente vcs vão ter q perguntar qual a LOCALIZAÇAO,a onde é q doi,se é uma dor de cabeça hemicraniana,se é holocranianaportante,se é atrás dos olhos,se é na região occiptal,parietal,por exemplo,as crises de enxaqueca,geralmente são hemicranianas,mas isso não é critério de exclusão,mas é um critério d enxaqueca....ah não é hemicraniana então não é enxaqueca....nao pensem assim.Outra coisa q vcs tem q perguntam é o TIPO de dor ,q pode ser:, latejante, em pontada, em peso, pressão, tipo fisgada, em queimação,explosiva,em agulhada,então a dor tem uma característica e o pcte tem q falar como é sta dor.A enxaqueca

por exemplo ela é latejante ou pulsatil.A cefaléia do tipo tensional(?) ela eh em peso,como s vc stvesse carregando um peso na cabeça,dói a região cervical.A cefaléia dada devido a uma hemorragia sub aracnoidea é explosiva,é uma dor q dar por rompimento de aneurisma.Qual a INTENSIDADE da dor?leve,moderada ,forte ou mto forte.A enxaqueca geralmente é forte ou muito forte ela nunca é leve.As vezs tem pcte q tem a dor tão forte q ele passa dias c o resto do corpo dolorido,parecendo dor d ressaca.A gente tb pode graduar a dor e pedir p o pcte escolher de 0-10,qual seria a intensidade da dor d cabeça dele,onde 0 seria qdo o pcte não tvse dor nenhuma e 10 seria a pior dor q ele já sentiu na vida dele.Outra coisa q devemos perguntar é a FREQUENCIA,é mto importante,pois a freqüência vai te ajudar a decidir q terapêutica vc vai aplicar no pcte,por exemplo ,se for uma dor mto freqüente,vc vai ter q tratar ste pcte ou uma vez por ano ou uma vez a cada 6 meses,basta tomar um anasegico q já sta bom. SINAIS E SINTOMAS q acompanham sta dor d cabeça,como por exemplo:lacrimejamento do lado da dor de cabeça ,se o nariz fica entupido ou escorrendo,tem pcte q fica c paralisia em alguma região do corpo qdo tem a dor d cabeça,tem pcte q perde a visão ou q fica c embaçamento visual.Tem q perguntar se o pcte tem náseas ,vômitos,tontura.Qdo vc pergunta da tontura.é importante vc perguntar s a tontura é objetiva(as coisas q stao rodando) ou subjetiva(pcte q está rodando em relaçao ao meio).Perguntar tb FATORES DE PIORA E FATORES DE MELHORA.A gente não passa dieta p todo pcte q tem enxaqueca vai depender d cada pcte,tem pcte q comoe d todo e não tem dor de cabeça ,tem pcte q como chocolate e tem dor d cabeça,então cada caso é um caso.Ah ,tem q perguntar tb se qdo ele deita,se a dor d cabeça piora,pois tem q lembrar que as cefaléias de origem extra craniana pioram com o paciente em decúbito.Tem q perguntar tb q hrs durante o dia q a dor d cabeça piora.Entao gente,por favor não sqçam d perguntar tdas essas q eu acabei d falar. Ah,dentro dos sintomas associados tem: náuseas, vômito, escotomas cintilantes, paresias ou parestesias na hora da dor. É importante perguntar se tem foto, fono ou osmofobia.

• Convulsões – Quando se fala em convulsão, se fala em crise tonico-clonica generalizada. Convulsão não é toda a crise epiléptica, é só a relacionada à crise tonico-clonico generalizada, é aquela na qual o paciente tem a perda da consciência, tem o movimento tonico e depois o clonico,as vezs o pcte morde a língua,liberação esfincteriana.

• Ambliopia/amaurose – Ambliopia – alteração da visão. Amaurose – perda.

• Diplopia-Visão dupla

• Hipo - anacusia/zumbido

• Vertigem/ Tontura – são coisas similares. É importante determinar se a vertigem é objetiva ou subjetiva. Objetiva: é aquela na qual o paciente sente que as coisas estão rodando (por ex síndrome labirintítica), estão relacionadas a uma síndrome vestibular periférica; então é comprometimento do 8º nervo, núcleo ou região ORL. A subjetiva: as coisas não rodam, é o paciente que fica instável em relação ao meio, geralmente relacionadas à síndrome vestibular central e pode ser lesão cortical ou de tronco cerebral.

• OBS:mta gente se confunde achando q disfasia é alteração da fala e não é ,alteração da fala é disartria.Dislalia é qdo troca os fonemas q nem o Ccbolinha.Disfasia é alteração na linguagem,é bem mais comlplexo,entao toda vez q o pcte tem uma disfasia,ele te uma lesão neurológica.Entao,s vc sta no pronto socorro e atende um pcte c disfasia,ste pcte obrigatoriamnte tem q ir ao neuro e fazer tb exama de imagem. Ah,tem tb a disartria ,por exemplo um pcte c miastenia graves(não eh uma dç de lesão central,é uma dç q compromete a junção neuro muscular,então é uma lesão periférica)a pcte tem dificuldade d fazer movimento muscular,ás vzs ela tem dificuldade até msmo de falar,então ela tem uma disartria,então não adianta fazer uma RMN nela,pq vai dar normal. Então disartria e disfasia são coisas distintas.

• Disfagia/disfonia

• Disfasia

• Dor/parestesia(alteração na sensibilidade,nem sempre é dolorosa,ex:formigamento,dormencia)/disestesia(é parecido c a parestesia,mas ela é dolorosa,ex:pcte deitado e soh o fato do ventinho batendo no pé já doi)

• Paralisia/plegia(ambos são a msma coisa, significa perda da força muscular,o grau da força muscular é grau 0)/paresia(diminuição da força muscular,por ex se o pcte tem grau d força de 1-4,ele tem uma paresia)

• Distúrbios esfincterianos(náuseas ou vômitos e perguntar s piora pela manha,pois o pcte em decúbito,aumenta a pressão intra craniana ai ele vomita pela mnha ou então pode star associado c a alimentaçao)

• Náuseas/vômitos

História patológica pregressaMuitas doenças neurológicas estão relacionadas a eventos passados.

• Vacinações - alguns quadros são posteriores. Exemplo: febre amarela, tétano,

encefalomielite disseminada aguda. Não esquecer de perguntar se as crianças estão tomando as vacinas, às vezes meningo, perda do desenvolvimento são efeitos de vacinas.

• Doenças anteriores e concomitantes – Diabetes – polineuropatia. HAS – Hemiplegia.

LES e doenças reumatológicas. Chagas e AVC.

História fisiológica Existem algumas síndromes epilépticas que estão muito relacionadas com as condições do paciente. Paralisias cerebrais tb (quase todas). Qualquer injúria deixa seqüelas até os dois anos de idade.

• Condições pré-natais – Relacionam-se como pré, peri e pós-natal. Então saber as

condições do pré-natal, se a mãe teve rubéola e outras doenças é muito importante.

• Condições do nascimento – Antigamente o uso de fórceps atingia o osso na parte

temporal (que tem um osso menos denso) e levava a lesões do lobo temporal predispondo o pcte a ter epilepsia temporal(geralmente na adolescência). Outro dado importante é saber qual foi o Apgar.

• Condições do desenvolvimento neuropsicomotor

História familiar

• Doença semelhante - muitas doenças possuem um componente hereditário. Até

mesmo a enxaqueca.

• Consangüinidade - Aumenta a chance de doenças genéticas.

• Doenças contagiosas(meningite,tb,rubéola)

• Incompatibilidade sanguínea materno-fetal – Ex. :Qdo a mãe é rh negativo e o pai é rh

positivo eo bebe nasce c rh positivo,a mãe produz anticorpos q podem elevar o nível de bilirrubina e dar uma icterícia neo natal e se a icterícia for mto severa,a bilirrubina impreguina no núcleo caudado,no núcleo da base o que leva ao Kernicterus – doença na qual o pcte tem uma síndrome extra piramidal pela icterícia.

História psicossocial

• Alimentação- Vit. B12 – a deficiência é responsável por várias alterações neurológicas:

polineuropatias, déficit de memória até quadros demenciais.Cisticercose,esquistissomose(tanto no cérebro qto na medula)

• Habitação – dças relacionadas com insetos, por. Ex.:dç d chagas

• Vícios – álcool(acomete as celulas de purkinge),tabagismo cocaína (infarto,

AVC).,anfetaminas(aumenta o numero de pctes jovens c AVC)

• Ocupação – Uso das mãos – síndrome do túnel do carpo. Tb pintores, mercúrio –

polineuropatias.

Exame físico

• Inspeção da pele/anexos – ver a pele como um todo. Exemplo: manchas café-com-leite: neurofibromatose – leva a tumor primário do SNC. Hemangiomas: Distúrbio de Weber – leva à epilepsia.

• Exame dos nervos periféricos

• Exame do crânio

• Ex. da coluna vertebral

• Exame do ap.cardiovascular

• Ex. endocrinológico

• Ex. gastrintestinal

• Hemopatias

• Colagenoses

• Dist. Metabólicos

• Neoplasias/infecções

• Fácies

• Atitude

Atitude hemiplégica(atitude piramidal ou atitude de Verne mens... ??ISSO CAI EM PROVA DE RESIDENCIA )

obs:qdo vc tem uma lesão piramidal,é uma lesao no neuronio motor superior.Quando acontece uma injúria cerebral à direita, por exemplo, e fica hemiparético à esquerda – paciente tende a ter uma esparticidade contralateral e então faz uma flexão do MMSS e extensão do MMII.Ele anda fazendo um semi-circulo.

Exame Neurológico: Avaliação do estado mental

• Estado da consciência - nível de consciência: vigília, sonolento, obnubilado, torporos,comatoso.OBS;a escala de glasgow é bom p fazer no pronto socorro,é uma escala de triagem,rápida,p avaliar por ex se o pcte pode ficar no corredor ou se ele tem q ir p o centro cirúrgico.Mas a escala de glasgow não é uma escala boa p vc acompanhar o pcte neurológico.

• Cooperação

• Orientação no tempo e no espaço - Dia, mês, ano, onde mora, onde ele sta,qual bairro ele mora,qual cidade ele mora,estado e qual pais q ele vive,etc.

• Estado emocional - Tb envolve o estado psiquiátrico (se confundem).Na neurologia,vcs vão ver q o estado emocional influencia d mais,tem pcte q nem tem dç neurológica e sim um estado emocional q está comprometendo ,levando a uma dç psicosomatica,então é importante saber s o pcte sta ansioso,deprimido,tranqüilo.

• Estado intelectual - perguntar qual o grau de escolaridade, para ver se o paciente está demenciando – se está perdendo as aquisições mentais.Temos o minimental q é o mini exame do estado mental q avalia o estedo intelectual e mental.

• Memória- Mini exame do estdo mental. Para ter idéia se há ou não demência. De acordo com o grau de escolaridade. Importante tb para avaliar a memória recente, para ver se há prejuízo. Tb fatos antigos (algumas síndromes demenciais, principalmente Alzheimer, onde o pcte tem comprometimento da memória recente).

Graus de ComaVários graus de coma, pode iniciar já quando o paciente fica sonolenta. A escala de Glasgow é melhor para pctes com traumas, no P.S., para saber se há necessidade imediata de cirurgia ou não. Para quando não se tem tempo hábil para avaliar o pcte.

• Grau I – sonolento,independente se ele dormiu mto ou pouco. Não é fisiológico. Depressão da consciência, persistindo algum contato com o meio. Reage aos estímulos

verbais abrindo os olhos, movimentando-se ou emitindo alguma palavra. Reflexos corneanos (usa o algodão-do tronco cerebral), fotomotores(coloca a luz no olho e a pupila contrai) e deglutição conservados. Dados vitais intactos.

• Grau II – De obnubilado para torporoso. Neste caso ,o pcte não consegue responder aos estímulos verbais,p ter alguma resposta vc tem q fazer algum estimulo doloroso nste pcte. Coma superficial. Comprometimento da consciência se acentua. Não reage aos estímulos ou

o faz através da agitação. Reflexos corneanos e fotomotores deprimidos,lentos,diminuidos.Controle esfincteriano abolido(pcte começa a usar fraldas) e tônus . Dados vitais intactos.

• Grau III Coma profundo. Perda completa de contato com o meio. Não reage a nenhum estímulo.

Reflexos abolidos. Tônus ou abolido. Dist. Vegetativos freqüentes: hipertermia, taquipnéia, hipo ou hipertensão, oscilação de pulso, hipersecreção brônquica. O pcte já precisa de drogas vasoativas, já faz bradi ou taquicardia, hipotermia. Já tem instabilidade hemodinâmica.

• Grau IV Coma dépassé. Funções vegetativas não se mantém espontaneamente. EEG com silêncio elétrico. Coma

irreversível. Morte cerebral. O Doppler transcraniano é sem circulação cerebral.

Escala de Glasgow

• Abertura ocular4 – espontânea3 – comando verbal2 – estímulo doloroso1 – sem resposta

• Melhor resposta verbal5 – orientado4 – confuso3 – palavras desconexas2 – sons incompreensíveis1 – sem resposta

• Melhor resposta motora6 – obedece a ordens

5 – localiza a dor4 – flexão inespecífica

3 – decorticação(PROVA)2 – decerebração(PROVA)1 – sem resposta

Alterações da fala e da linguagemAlterações da fala

Fala – articulação da palavra Disfonia – voz rouca. Parkinsonismo tb causa voz rouca.Miastenia graves tb pode dar

disfonia,problemas na garganta,faringe. Dislalia – Troca de fonemas semelhantes.A gente tem uma dislalia fisiológica q vai até os 3

anos e meio 4 anos . Necessariamente não é alteração neurológica,ás vzs é mais um problema de fonação,ou seja a fonaudiologa resolve mto bem ,não se assuste.

Disartria:é uma alteração na articulação da fala por um problema neurológico.Pode ser decorrente d uma lesão periférica ou central.

Distúrbios do ritmo da fala Taquilalia - rápido Bradilalia – muito devagar Palilalia (repetição involuntária) Gagueira(poucas vzs tem comprometimento neurológico,ás vzs qdo há lesão da cerebral

média mto raro dá gagueira) Clutter – junta as palavras.

Distúrbio da leitura

Dislexia – vários tipos. Pode ser alteração na idade neurológica; por exemplo: o paciente não consegue interpretar um texto.

Distúrbio da escrita

Disgrafia: micrografia(pcte q tem parkinson) Macrografia(pcte q tem lesoes cerebelares)

Distúrbio da linguagem

• Disfasia(prejuizo na linguagem) ou afasia(perda total da linguagem)de percepção, sensorial ou de Wernicke – Não tem nada a ver c articulação da palavra,tem a ver c a linguagem.Dificuldade na compreensão. Paciente não sabe, não tem consciência do distúrbio. Lobo temporal superior próximo ao giro do cíngulo.

• Disfasia (ou afasia) de expressão, motora ou de Broca – pcte tem idéia do distúrbio.EX;pegunta p a pessoa:dr nise qtos anos vc tem ????ai a pessoafala nise..ai vc fala,stou perguntando qtos anos vc tem,ai a pessoa fala niseeeeee...ai a pessoa fica

angunstiada pq ela sabe q stao perguntando uma coisa p ela e ela ta respondendo outra.Entao a minha expressão sta comprometida.As vzs vc pergunta o nome d um ojeto p a pessoa ,ela sabe todo sobre aquele objeto,p q q serve,mas não consegue falar o nome do objeto.Entao o pcte c disfasia de broca,ele fala pouco pq ele sabe q ele está respondendo errado.Já o pcte de Werniche,não percebe o diturbio q ele tem,ele não sta comprendendo nda:ex:vc manda ele levantar o braço direito ai ele sorri...ele fala,fala,inventa palavras novas....entao este pcte não stá angustiado pq ele não percebe o distúrbio q ele tem.

• Disfasia mista

Avaliação da motricidade(na motricidade vc avalia três coisas,primeiro é a FORÇA MUSCULAR,depois é o TONUS e depois é o TROPISMOI)

• Movimentos ativos – A 1ª coisa é ver se o pcte tem alguma paresia, plegia ou se tem algum déficit motor.

• Força muscular(PROVA) - no exame gradua a força sempre comparando os lados examinados.Grau 0 – ausência de contração muscular(sem força).Grau 1 – presença de contração muscular sem deslocamento do seguimentoGrau 2 – contração muscular com deslocamento do seguimento,mas não consegue vencer a

gravidade.Grau 3 – vence a força da gravidadeGrau 4 – vence uma resistênciaGrau 5 – movimenativo normal

Manobras deficitárias

• Manobra dos braços estendidos –pcte sentado c os olhos fechados, coloca as mãos uma ao lado da outra com os braços estendidos. O membro deficitário cai.

• Manobra de Raimiste

• Manobra de Mingazzini

Manobra de Barre

Prova Prova de queda do membro inferior em abdução – para pctes em UTI, inconscientes,geralmente tem o sinal do cachimbo(boca torta). Empurra as pernas, a que cair primeiro é a deficitária.

Tônus Muscular(ele pode ser normal-normotonia,isto é o pcte msmo se relaxar,ele

tem uma contraçao muscular)

• Hipotonia – É qdo a musculatura perde o tônus msmo qdo relaxada,é uma musculatura flácida,o pcte não tem resistência nenhuma a movimentação.Está associada a lesões periféricas, lesões do sistema nervoso inferior,do segundo neurônio, do cerebelo, coma profundo, estado de choque do SNC, pontas anteriores da medula. Não oferece resistência muscular (quando normal, mesmo em repouso, há um certo tônus muscular). Relacionado à síndrome do neurônio motor inferior, nas lesões periféricas, ou seja, pode haver comprometimento do corpo anterior, de raiz, de nervo e até de músc.

Também no coma profundo – cerebelo.

• Hipertonia- Associada a lesão extra piramidal ou piramidal.No exame vc vai determinar se a lesão foi extra-piramidal ou piramidal.Na lesão piramidal,esta hipertonia vai ser elástica( vai ter o sinal do canivete: abre e fecha d uma vez) e eletiva(flexão dos braços e extensão da perna) .

Extra piramidal –É uma hipertonia global Global,todo o corpo fica rígido,tanto p flexionar qto p extender,Não tem eleição por nenhum grupo muscular. Todos os grupos musculares estão hipertônicos. Hipertonia plástica. PARKINSON é um exemplo.

Sinal da roda denteada(ou sinal do alicate). Tem tanto hipertonia p/ extensão como p/ flexão palmar, logo o movimento parece “quebrado”.

Trofismo – Qdo vcs forem avaliar a motricidade ,vcs tem q avaliar o trofismo.Onde vc pode ter: musculatura normal(normotrofico),musculatura hiper desenvolvida,com aumento da massa muscular(hipertrofico),musculatura hipotrofiada(hipotrófico)ou perda da musculatura(atrofico).As hipertrofias não stao mto ralacionadas á lesão de alguma região não,mas as hipotrofias stao relacionadas,então qdo vc ver uma hipotrofia ou atrofia,vc tem q pensar em uma síndrome do neurônio motor inferior,pq a lesao da síndrome do neurônio motor inferior é uma lesão nervosa onde o pcte perde a massa muscular mto rápida,então um pcte q tem lesão do ulnar,por ex ,ele rapidamente(em uma semana mais ou menos) fica c a mao atrofiada.Ai vc m pergunta:mas na lesão do neurônio motor inferior por exemplo AVC,no hemicorpo,não vai atrofiar aquele lado?vai sim,mas soh s ele não fzer fisioterapia e isso poderá acotecer a longo prazo,não é em uma semana ou um mês.Entao se ste pcte fzer bastante fisioterapia,aquele lado não vai atrofiar. (gente,isso ela pode pedir na prova).......Agora p acabar,a gente fala mto d neuronio motor inferior,mas o q q é o neurônio motor superior???q região do sistema nervoso q envolve o neurônio motor superior?ah,gente não sqçam q síndrome piramidal é a msma coisa q síndrome do neuronio motor superior q é a msma coisa q a síndrome do SNC(lesão medular central,tdas as vias q ligam o cortex c a medula) q é igula a síndrome do primeIro neurônio.E síndrome do neurônio motor inferior é igual a síndrome do segundo neuronioi q é igaul a síndrome do SNP(corno anterior da medula).A poliomielite compromete o corno anterior da medula.Do corno anterior p baixo é neurônio motor inferior.Tudo q for cinza,faz parte da região piramidal(SNC).Qdo temos uma lesão piramidal(SNC) ,temos q pedir os exames:RNM,TC,não precisa pedir uma eletroneuromiografia(serve p avaliar SNP).Agora s for uma lesão no SNP eu peço uma eletroneuromiografia.Uma polineuropatia(lesão de mtos nervos),é uma síndrome de neurônio motor inferior(SNP) ,onde o pcte vai ter uma hipotonia,perda de força,atrofia e ausência de reflexos.Entao,qdo vc tem um monte d sinais é mais fácil vc chegar em uma síndrome e cosequentemente fica mais fácil d vc localizar a lesão.

OBS:gente vou pedir na PROVA sinais piramidais (hipertonia,perda d força,aumento dos reflexos) e extra piramidais(q NÃO são os sinais contrários do extrapiramidal) ,mas não confundem.Gente,extrapiramidal é o comprometimento de uma região do cérebro chamada núcleo caudado.Qdo falar d sintoma extrapiramidal,vcs tem q lembrar do parkinson,q leva a acinesia,bradicinesia, rigidez.O contrario de piramidal seriam as lesões periféricas e não as extrapiramidais.