Sepse

Por que falar de sepse?Incidencia tem aumentado dramaticamente nas ultimas decadas…• idade avancada da populacao

•Uso frequente de farmacos imunossupressores

•Crescente numero de infeccoes por bacterias MR, principalmente em ambiente hospitalar

Por que falar de sepse?EUA = 215 mil mortes por ano por sepse grave

Numero equiparado a mortes por IAM

40% das admissoes da UTI

Mortalidade 30-50%

Custo elevado – 19 mil reais por internacao por paciente

Sobreviventes de sepse grave/choque septico -> maior mortalidade a longo prazo e pior qualidade de vida

Sepse Severa: Comparação com Outras Maiores Doenças

†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press).

0

50

100

150

200

250

300

AIDS* Colon MamaCancer§

ICC† Sepse Severa‡

Cas

os/1

00.0

00

Incidência de Sepse Severa Mortalidade da Sepse Severa

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

Dea

ths/

Year

AIDS* Sepse Severe‡

IAM†Mama Cancer§

Sepse – Incidência por idade

Angus DC, et al. Crit Care Med 2001; 29:1303-10

Variação da taxa de mortalidade em

estudos com choque séptico ao decorrer

dos anos

Variação na mortalidade ao decorrer dos anos em 24 estudos (APACHE II)

HAS THE MORTALITY OF SEPTIC SHOCK CHANGED WITH TIME?Friedman G, Silva E, Vincent JL. Crit Care Med 1998;26:2078

Definicoes de sepse…

?SEPTICEMIA BACTEREMIA

INFECÇÃOSÍNDROME SÉPTICA

CHOQUE SÉPTICOCHOQUE TÓXICO

IMOS

DMOSTOXEMIA

Definições do Consenso ACCP/SCCM

● Infecção− Fenômeno microbiano

caracterizado pela resposta inflamatória reacional a presença de microorganismos

− Invasão de tecidos normalmente estéreis

● Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)− Resposta sistêmica a uma

variedade de insultos clínicos graves

● Sepse− SIRS ( 2 critérios) secundária

a Infecção (suspeitada ou confirmada)

● Sepse Severa− Sepse associada a Disfunção

Orgânica

● Choque Séptico− Sepse severa com hipotensão

a despeito de adequada ressuscitação hídrica

● Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas (DMOS)− Função orgânica alterada em

um paciente agudamente enfermo

− Homeostase não pode ser mantida sem intervenção terapêutica

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Disfunção Orgânica Aguda como Marcador de Sepse Severa

PAS 90 Ou PAM 70 mm Hg por pelo menos 1 hr, apesar de expansão volêmica adequada, ou da necessidade de suporte vasopressor.

Bilirrubina Enzimas Albumina PT

Diminuição do Nível de ConsciênciaConfusão

PaO2/FiO2 250 se disponível a medida, a PCP < 18. Se os pulmões forem o sítio da infecção, o paciente precisa apresentar então uma PaO2/FiO2 200.

contagem de plaquetas < 80,000 mm3 ou uma queda de 50% do maior valor atingido nos últimos 3 dias.

Neurológico

Respiratório

Hepático

Cardiovascular

Renal

Hematológico

DU médio 0,5 ml/kg/h por 1 hora, apesar de expansão volêmica adequada

FATOR ATIVADORMACRÓFAGO

COAGULAÇÃOCOMPLEMENTO

Neutrófilos

ACIDO ARAQUIDÔNICOTX PG

PLAQUETAS

LinfócitosT

LESÃO ENDOTELIALTNFIL-1IL-6PAF

SIRS/SEPSE

Homeostase

Fibrinólise

Fibrinólise

Coagulação

Coagulação

Inflamação

Inflamação

Homeostase é Perdida na Sepse

Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

Mediadores pró-Inflamatórios Lesão Endotelial Expressão do fator tecidual Produção da Trombina

Aumento do PAI-1 Aumento do TAFI Redução da Proteina C

Sepse Severa: Via Final Comum

O que é o surviving sepsis campaign?

Traduzindo…

-Campanha sobrevivendo a Sepse (CSS)

-Esforco mundial para reducao mortalidade da doença por meio da implementacao das melhores evidencias cientificas no processo assistencial

-Um dos objetivos – reducao risco relativo de obito de 25% nos pacientes com sepse grave

Sim…

…mas na prática, como funciona?

Terapia padrão da sepse severa:

• Controle do foco

infeccioso

• Antibióticos

• Suporte hemodinâmico

• Ventilação mecânica

• Diálise

• Sedação/analgesia

• Nutrição adequada

• Suporte hematológico

• Outras medidas de

suporte

Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.

Pacote de ressuscitação = 6 horas

•Diagnóstico – sirs + infecção + disfunção–Dosagem do lactato–Coleta de hemoculturas–Antibioticoterapia endovenosa + controle do

foco–Suporte hemodinâmico

Dosagem lactato

•Mensurar rapidamente lactato serico -> todo caso suspeito de sepse grave mesmo que não haja hipotensão -

–Identificar pacientes com hipoperfusão tecidual

–Niveis séricos = prognostico• Meta terapeutica = Redução niveis de lactato

nas primeiras 24-48• >4,0 = indica necessidade de medidas de

ressuscitacao

•Limitaçoes

•Hiperlactatemia não relacionada a hipoperfusao tecidual• Aumento do fluxo glicolitco• Alteracoes metabolismo intermediario• Inibicao do piruvato desidrogenase• Reducao clearance lactato• Degradacao proteica• Uso de farmacos adrenergicos• Producao aumentada pulmonar nos casos de SDRA

Coleta de Hemoculturas

• Colher amostras de sangue e outros materiais para exame microbiologico e culturas antes da administração de ATB

• 30-50% de positividade• Culturas servirão de guia para posterior

adequação (descalonamento) de ATB SN

Administracao precoce de antibióticos de Largo espectro

• ATB EV de largo espectro – pacientes já internados UTI – 1 h– pacientes provenientes Emergencia - 3 h

•Colher culturas antes de iniciar antibioticoterapia

•Utilizar protocolos e diretrizes para seleção

•Reavaliação freqüente – evitar uso prolongado e descalonar quando possível

•Controle do foco infeccioso

Inadequate Antimicrobial Treatment of Infections

A Risk Factor for Hospital Mortality Among Critically Ill Patients

Kollef MH, et al. CHEST 1999; 115:462–Kollef MH, et al. CHEST 1999; 115:462–474474

Ressuscitacao Inicial

• Principal intervenção terapeutica, além da antibioticoterapia na presença de hipotensão arterial e/ou elevação de lactato >4,0 =

• reposição VOLÊMICA AGRESSIVA E REPETITIVA

• Reposição volêmica inicial = 20ml/kg de cristalóide ou equivalente em colóide• Caso permaneçam em hipotensão ou lactato > 4

mMol/L reavaliar necessidade de mais liquidos

• Metas a serem ainda atingidas nas primeiras 6 horas:

– PVC entre 8 e 12 mmHg (12 a 15mmHg /VM)

–Saturação venosa>70% –Mais fluidos –Hemotransfusao – hct 30%–Dobutamina – até 20mcg/kg/min

• Debito urinario > 0,5mL/Kg/h • Normalizãção do lactato

• Vasopressores• Recomendado na presença de hipotensão

ameaçadora a vida e não responsiva a reposição volêmica

• Meta – atingir PAM≥ 65mmHg• Após correção de hipotensão, iniciar retirada de

vasopressores

Rivers E et al, New Engl J Med 345: 1368-77, 2001

.

Tratamento Padrão

“Early-goal directed therapy”

CVP 8-12 mmHgMAP 65 mmHgUO 0,5 ml/kg/h

46,5%* 30,5% *Mortalidade

Departamento de EmergênciaSIRS + PAS 90 mmHg ou lactato 4

mmol/l

6 hours

* P< 0,009

CVP 8-12 mmHgMAP 65 mmHgUO 0,5 ml/kg/h

SvO2 70%

Rivers E et al, New Engl J Med 345: 1368-77, 2001

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

46,5

30,5

49,2

33,3

56,9

44,3

0

10

20

30

40

50

60

Mortalidade hospitalar 28 dias mortalidade 60 dias mortalidade

STEGDT

p=0.009 p=0.

01

p=0.03

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic

Shock

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Pacote de Manuntenção

Pacote de sepse – 6 – 24horas•Corticosteróides em baixas doses

•Controle glicemico rigoroso

•Ventilacao Mecanica

•Proteina C ativada

Corticoides

• Uso de hidrocortisona IV (200-300mg/dia)• Sete dias• Quatro doses ou continua• Principalmente sinais de refratariedade• Recomendacao fraca• Nao realizar teste ACTH• Fundamento

– Insuficiencia adrenal relativa– Efeito no tonus vascular– Imunomodulacao

Effect of Treatment With Low Doses of Hidrocortisone and

Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock.

Annane D. et al, JAMA 2002;288:862-871

Controle glicemico

• Insulinoterapia venosa para controle glicemico em pacientes com hiperglicemia após ressuscitacao inicial

• Niveis glicemicos<150mg/dl• Manter suporte calorico adequado• Controle glicemico 1 a cada 4 horas• Atencao na interpretacao de resultados de

glicemia capilar

• Redução na mortalidade em 12 meses em 3,4% (p< Redução na mortalidade em 12 meses em 3,4% (p< 0,04).0,04).

• Redução na mortalidade hospitalar em 34%.Redução na mortalidade hospitalar em 34%.

• Redução de bacteremias em 46%.Redução de bacteremias em 46%.

• Redução na necessidade de diálise ou CRRT em 41%.Redução na necessidade de diálise ou CRRT em 41%.

• Redução na necessidade de transfusões em 50%Redução na necessidade de transfusões em 50%

ResultadosResultados

Van Den Berghe, NEJM, 19, 345Van Den Berghe, NEJM, 19, 345;; 1359-67 2001 1359-67 2001

Intensive Insulin Therapy in Critical Ill Patients Intensive Insulin Therapy in Critical Ill Patients

Ventilação Mecanica

Estratégia protetora

•Utilizar volume corrente baixo (6ml/Kg) e pressão de platô limitada (<30cmH2O)

•Hipercapnia permissiva é segura e aceitável

•Utilizar protocolo de desmame para descontinuação da VM

•Interrupção diária da sedação

Dotrecogina Alfa Ativada

Proteína C ativada (APC)

Proteína C (PC):

•Glicoproteína endógena dependente de vitamina K circula no plasma na forma inativa.

•É ativada pelo complexo trombina/trombomodulina, sendo facilitada pela ligação da PC ao seu receptor endotelial.

•Seus níveis estão reduzidos em pacientes sépticos e estão relacionados com pior prognóstico.

Uma vez ativada apresenta propriedades anticoagulante, antiinflamatória e pró-fibrinolítica.

Homeostase

Fibrinólise

Fibrinólise

Coagulação

Coagulação

Inflamação

Inflamação

Homeostase é Perdida na Sepse

Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

Mediadores pró-Inflamatórios Lesão Endotelial Expressão do fator tecidual Produção da Trombina

Aumento do PAI-1 Aumento do TAFI Redução da Proteina C

Homeostase

FibrinóliseFibrinólise CoagulaçãoCoagulação Inflamação Inflamação

Proteina C Ativada Proteina C Ativada

Proteina C Ativada Endógena Modula a Coagulação, Fibrinólise, e Inflamação na Sepse

Limita produção de TNFα e IL-1Interface entre a interação LPS-

D14Inibe inflamação mediada pela

Selectina-E

Inibe a produção de TrombinaInibe a inflamação mediada por

trombinaInibe a ativação do PAI-1 e TAFI

PROWESS: redução da mortalidadePROWESS: redução da mortalidade

0 7 14 21 28

70

80

90

100

Dias

Perc

entu

al d

e So

brev

iven

tes

p=0.006 (stratified log-rank test)0

Placebo(N=840)

Drotrecogin Alfa (activated) (N=850)

RRR19.4%

6.1%

GR Bernard, NEJM, 10, 344GR Bernard, NEJM, 10, 344;; 699-709 2001 699-709 2001

Proteína C Ativada

• Recomendação para pacientes com sepse grave com alto risco de morte - > 2DO, APACHE > 25

• Recomendação apenas para pacientes que receberem terapia intensiva otimizada com todo o protocolo de atendimento ao paciente séptico – inclui precocidade e controle do foco

•Não está recomendada para pacientes com baixo risco de morte.

Outras recomendações...

•Hemoderivados : uso racional – restritivo

•Profilaxia TVP : recomendado

•Profilaxia de ulcera de stress – recomendado

•Sedação e analgesia : interrrupção diária – evitar bloqueadores neuromusculares

•Terapia de substituição renal – quando necessária – não retardar

•Bicarbonato de sódio : não recomendado

Conclusão

•Implantação de protocolos de atendimento – SSC

•Política institucional ou política de governo – gestão dos processos.

•Educação para todos : comunidade x profissionais

•Acompanhamento de resultados

dúvidas…

Obrigado!