Septostomia Interatrial Septostomia Interatrial

Revisão CríticaRevisão Crítica

Sérgio Saldanha Menna Barreto

Serviço de Pneumologia

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

FAMED - UFRGS

2º Curso Nacional de Circulação Pulmonar

São Paulo 26-27 junho 2009

Netter´s

Cardiology 2004

Rashkind WJ, Miller WW.

Creation of an atrial septal defect without

thoracotomy: palliative approach to

complete transposition of the great arteries

JAMA 1966; 196: 991

Circulation 1982; 66: 258-66

IAO= interatrial opening 5 centros USA 52 pacientes cardiopatias congênitas

SA com lâmina é um procedimento paliativo efetivo mesmo quando septo interatrial està espessado ou intacto

Forâmen oval patente

Defeitos septais ( CIA )

Fisiologia de Eisenmenger

Em hipertensão pulmonar pacientes com …

Teriam maior sobrevidaTeriam maior sobrevida

Raskovec A et al. Br Heart J 1986; 55:449 [+] Glanville AR et al. Chest 1987; 91: 675 [+]

Nooten ME et al. Chest 1993; 104: 1673 [- ]

BRIEF REPORTS

Atrial septostomy as palliative therapy for refractory primary hypertension Atrial septostomy as palliative therapy for refractory primary hypertension

Stuart Rich MD

Wilfred Lam MD

Am J Cardiol 1983; 51: 1561

Insuficiência ventricular direitaInsuficiência ventricular direita:: PAD IC

Efeitos hemodinâmicos de criação de um shunt direita-esquerda

IC SO2T

---------------------------

Descompressão do AD: PAD: congestão venosa sistêmica

JACC 1998; 323: 297- 304

15 pacientes com HPP grave

15 procedimentos com sucesso

1óbito em 48 h: paciente em hipoxemia refratária por shunt D-E maciço

SA

Sem resposta

BD

NIH

vs

Sandoval J et al. JACC 1998; 323: 297

Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

PAD 12 ± 7 9 ± 5 descompressão VD

PAE 5,4 ± 2,7 7,8 ± 2,5 aumento da pré-carga VE

IC 2,17 ± 0,53 2,79 ± 0,60 aumento do IC

SO2 T 406 ± 115 465 ± 118 aumento do transporte O2

SaO2 93,4 ± 4,3 83 ± 10,3

Efeitos imediatos da SA em pacientes com HPP Efeitos imediatos da SA em pacientes com HPP

• Insuficiência ventricular direitaInsuficiência ventricular direita:: PAD IC Função do coração direito

mPAD ≤≤ 6 mm Hg

mPD2VD ≤≤ 8 mm Hg

Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

RAP > 20 mm Hg aumento de mortalidade imediata

SA - parâmetros hemodinâmicos e morte relacionada ao SA - parâmetros hemodinâmicos e morte relacionada ao procedimento em pacientes com HPP – análise univariadaprocedimento em pacientes com HPP – análise univariada

Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

• 17 pacientes com HAP progressiva

• 7 pac CF III e 10 pac CF IV

• 1 insucesso

• 1 punção atrial não-fatal

• 4 óbitos em 1 semana por taquiarritmia incontrolada, 1 por hipoxemia refratária e 2 falência de múltiplos órgãos

Média do IC antes e depois da SA em 19 pacientes

Pré AS 1,7 para 2,2 L/min p < 0,001

2007; 131:1831 - 7

11 pacientes com HAP vs 10 pacientes controles

SA reduziu a hiperatividade simpática, o que parece estar relacionado a redução

da distenção do átrio direito

Ativação simpática inicial é benéfica, pela manutenção da pressão

de perfusão dos tecidos e do débito cardíaco.

Hiperativação simpáticaHiperativação simpática agrava a insuficiência cardíaca por ...

• Aumento da demanda metabólicas do miocárdio insuficiente,

• Redução do suprimento de oxigênio para o miocárdio,

• Aumento da retenção de sódio e água,

• Redução da força muscular esquelética,

• Redução do limiar de arritmias

• Indução de remodelamento miocárdico e das paredes vasculares

• Redução do débito cardíaco

• Tensão das paredes atriais e ventriculares

• Distensão arterial pulmonar

• Redução da sensibilidade do baroreflexo, aumento do metaboereflexo e da

sensibilidade dos quimiorreceptores musculares

• Interação positiva com o endotélio

• Interação com o sistema renina-angiotensina - aldosterona.

Am Heart J 2007; 153: 779 - 84

• 46 SA em 43 pacientes ( 0,3 – 30 anos) com HP de várias causas

(29 com HAPI) grave

• 10 (22% ) pacientes morreram em 30 dias do procedimento

• Pacientes sobreviveram ≥ 30 dias apresentaram, elevação do IC, SO2T e redução da PAD

• Mortalidade foi associada com descompensação precedente e a valores

altos da PAD ( 21,4 vs 9,9 mm Hg P < 0,01)

Am Heart J 2007; 153: 779

Chest 2007; 131: 977- 83

• SA balão 11 pacientes com IVD com HAP refratária tratamento

• 8 pacientes CF III e 4 pacientes em CF IV

Indicações para SA em HPIndicações para SA em HP

Pacientes selecionados: doença vascular pulmonar avançadaPacientes selecionados: doença vascular pulmonar avançada

• Síncopes recorrentes

• Insuficiência ventricular direita refratária à medicação corrente

• Quando não existir outras opções

• Como ponte para o transplante de pulmão

• Em instituições com experiência no tratamento de HP

• Com equipe cirúrgica treinada em procedimentos endovasculares

• Pacientes em condições de suportar queda aguda na SaO2

Contraindicações para AS em HPContraindicações para AS em HP

- risco aumentado -- risco aumentado -

• PAD ≥ 18 - 20 mm Hg

• SaO2 < 90 – 88 %

• Antecedentes imediatos de descompensação cardíaca aguda

• Expectativa de menos de 1 ano de sobrevida

Complicações da SA

Mortalidade geral 19% 91 casos publicados até 2003

• Hipoxemia refratária

• Tarquiarritmias incontrolável

• Acidentes de punção: perfuração de átrio, ventrículo, hemopericárdio

• Insuficiência cardíaca rapidamente progressiva

• Insuficiência renal

Reichenberger F et al. Thorax 2003; 58: 797

Complicação tardia: oclusão espontânea, em alguns poucos casos relatados

Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

Papel da SA no tratamento da HPPPapel da SA no tratamento da HPP

Chest 2007; 131: 1917

Famed - UFRGS