Sergio Pittelli DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE (TESTAMENTO VITAL)

Sergio Pittelli

DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE

(TESTAMENTO VITAL)

1.DEFINIÇÃO

2.FUNDAMENTO (VALIDADE) JURÍDICO NO ORDENAMENTO BRASILEIRO

3.ALCANCE

4.LEIS

5.EFICÁCIA

DEFINIÇÕES

RESOLUÇÃO CFM 1995/2012

(Art 1º)

O conjunto de desejos, previa e expressamente manifestados

pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não,

receber no momento em que estiver incapacitado de

expressar, livre e autonomamente, sua vontade

Não exige formalidade

Generalidade

DIRETIVAS ANTECIPADAS

MANDATO DURADOURO

“Documento no qual o paciente nomeia um ou mais

procuradores que deverão ser consultados pelos

médicos nas circunstância de sua incapacidade,

terminal ou não, para decidirem sobre o tratamento”

DECLARAÇÃO PRÉVIA DE VONTADE DO PACIENTE

TERMINAL

TERMINALIDADE

ESTABELECIDA CONCEITUALMENTE E ACEITA CULTURAL-

MENTE A DIFERENÇA ENTRE CUIDADOS PALIATIVOS E EU-

TANÁSIA

DIRETIVAS

CF

Art. 5o (autonomia) II (ninguém será obrigado …)

Art. 1o, III (dignidade humana)

FUNDAMENTO JURÍDICO

CÓDIGO PENAL

Constrangimento ilegal

Art. 146 - Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela não manda:

---------------------------

§ 3º - Não se compreendem na disposição deste artigo:

I - a intervenção médica ou cirúrgica, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida;

II - a coação exercida para impedir suicídio.


CDC:

Art. 66. Fazer afirmação falsa ou enganosa, ou omitir infor-

mação relevante sobre a natureza, característica, qualidade,

quantidade, segurança, desempenho, durabilidade, preço ou

garantia de produtos ou serviços:

CÓDIGO CIVIL

Art. 15. Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com

risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica.


LIMITES DA AUTONOMIA:

PACIENTE CAPAZ DE DECIDIR:

LEI (NÃO PODE EXIGIR MEDIDAS QUE ABREVIEM ARTIFICIALMENTE A VIDA)

PACIENTE INCAPAZ DE DECIDIR (DIRETIVAS)

TRATAMENTO FÚTIL (EXTRAORDINÁRIO)


LEGISLAÇÃO COMPARADA

NÃO EXISTE LEI FEDERAL QUE REGULAMENTE A MATÉRIA NO

BRASIL

(diretivas e terminalidade)

Resoluções do CFM: 1805/2006 e 1995/2012

Lei Estadual 10.241/99 (“Lei Mário Covas”)

Artigo 2º - São direitos dos usuários dos serviços de saúde no

Estado de São Paulo:

VII - consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e

esclarecida, com adequada informação, procedimentos

diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados;

Lei Estadual 10.241/99 (“Lei Mário Covas”)

Artigo 2º - São direitos dos usuários dos serviços de saúde no

Estado de São Paulo:

XXIII - recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida; e

XXIV - optar pelo local de morte.

Dois modelos:

1.EUA (Patient Self Determination Act – 1990)

2.South Australia (Consent to Medical Treatment and Palliative

Care – 1995; Regulation – 2004)

Espanha (Ley 41/2002)

1. EUA (Patient Self Determination Act – 1990)

- Cinco curtas seções (duas são “repetidas”)

-Instituições devem manter políticas e procedimentos

escritos a respeito de:

- Informar as pessoas sobre seus direitos de decidir e

recusar (genérico)

- Estabelecer diretivas antecipadas que podem ser

escritas

- Indicar procurador (“surrogate”; “agent”); nenhuma

especificação quanto a formalidades


- Instituições e profissionais são obrigados:

- Inquirir periodicamente o paciente sobre orientações

antecipadas; registrar no prontuário

- Não deixar de tomar qualquer outra medida para o

bem estar do paciente nos casos de diretivas

estabelecidas

- Garantir a execução das determinações dos pacientes

(“to the extent permissible under the state law”)

- Substituir o médico em casos de objeção de

consciência


- Instituições são obrigadas (“Section 4”)

- Implementar programas educacionais de

conscientização (profissionais e pacientes)



-Lei geral sobre direitos dos pacientes

-Parte 2 – “Consent to medical treatment” (seis “sections”):

- Tomar decisões sobre o próprio tratamento (16 anos)

- Efetuar diretivas antecipadas (18 anos)

- Diretivas: admite ENVP

- Diretivas devem ser feitas de modo formal definido em

lei (duas testemunhas)



-Parte 2 (seis “sections”):

- Delegação (“Medical Powers of Attorney”) (18 anos)

- Escrito e segundo forma determinada

- Não pode ser médico da pessoa

- Só se o titular estiver impedido

- Não permite decidir sobre:

- Administração de alimentos e água

- Drogas para aliviar a dor ou qualquer forma de

sofrimento



-Parte 2 (seis “sections”):

- Delegação (“Medical Powers of Attorney”) (18 anos)

- Não permite decidir sobre:

- Qualquer medida que resulte no restabeleci-

mento da capacidade de decisão do paciente

- Obrigatória apresentação de cópia do instrumento

de sub-rogação ao médico

- Apresentado o documento, médico fica obrigado a

respeitar os poderes do sub-rogado



-Regulamenta as competências da Justiça:

- Pode rever a decisão do agente sub-rogado por

solicitação do médico ou qualquer pessoa com interes-

se legítimo (critério da Corte)

- Não tem poder para rever a decisão se:

- o paciente estiver em fase terminal de doença

mortal

- Se o efeito do tratamento seria apenas prolongar a

vida de um moribundo



Regulamenta as competências da Justiça:

-Limita-se a garantir que as decisões do agente estão de

acordo com a lei e com as diretivas estabelecidas

-Limitações ao poder da Corte não se aplicam

- Se não for caso terminal

- Se a decisão do sub-rogado implicar em expor o

paciente a risco de morte ou exacerbar o risco



Regulamenta as punições (prisão); uso indevido do mandato

Registro público (facultativo) de diretivas e sub-rogações

O médico atendente poderá obter cópia



Regulamenta as obrigações e direitos dos médicos:

- Riscos (tanto tratamento quanto recusa)

- Medidas alternativas possíveis



- Protegido de ações penais e civis

- Agir de acordo com o consentimento do paciente

ou seu representante

- De boa fé e sem negligenciar

- De acordo com os standards profissionais do

cuidado paliativo

- (ainda que haja aceleração da morte)

- Vale para demais profissionais desde que tenham

agido sob orientação de médico



Subseção 17 “The care of people who are dying”:

-- Inimputabilidade caso incidentalmente, como consequên-cia

do tratamento, haja antecipação da morte

-Isenta o médico da obrigação de manter tratamento em

moribundos e ENVP, mesmo não havendo nenhuma deter-

minação do paciente, desde que não haja em contrário



Subseção 18: veda a eutanásia e o suicídio assistido

S tudy to

U nderstand

P rognoses and

P references for

O utcomes and

R isks of

T treatment

Teno, J et al. (JAGS, 1997)

PRE PSDA: 4.301; POST PSDA: 2152; POST + SUPPORT: 2652

(Cohort)

A maioria das pessoas não faz DA

Registro da DA no prontuário:

PRE: 6%; POST: 35%; POST + SUPPORT: 78% (51 A 98%)

Não resultou em mudança clínica significativa na decisão sobre

ressuscitação

Aumento na taxa de DA por si só não melhora a qualidade

Comunicação inadequada com o médico

Médico desavisado a respeito da existência da DA

Morrison et al. (JAMA, 1995)

(Inacessibilidade a DA feitas por pacientes ambulatoriais)

“Retrospective chart review”

Pacientes geriátricos

180 prontuários/114 tinham DA feitas previamente/47 (26%)

identificadas

53 pacientes não tinham condições de decidir

14/53 (26%) tiveram uma DA identificada

12/14 (86%): influenciaram positivamente o tratamento.

Aumento temporal no reconhecimento:

1991: 13%; 1992: 25%; 1993: 31% (significante)

Teno, J et al., 1998. (The role of ADs in decision making)

SUPPORT

14 pacientesDA reportadaComaPrognóstico de vida: 40% chance de óbito em 2 mesesMorreram durante a internação

Intervenção de enfermeira especialmente treinada

“Qualitative data consisted of narratives of the nurse ...”

“Qualitative data were analyzed using ground theory and narrative summary analysis”


SUPPORT

5 DAs foram eficazes

5 DAs poderiam ter sido eficazes

4 DAs2 não tinha DA3 não se prestavam


SUPPORT

Pacientes não foram considerados “hopelessly ill”

Portanto as D não foram consideradas e não foram realizadas

reconsiderações de metas (“transitions of the goals of care”)

Familiares ou sub-rogados não disponíveis, não atuantes ou

constrangidos (por outros familiares)

Conteúdo da AD era vago


SUPPORT

Familiar ou sub-rogado disponível e atuante.

Comunicação aberta entre o médico e o sub-rogado de modo que a

cada momento em que o prognóstico do paciente era reconsidera-

do, metas do tratamento poderiam ser alteradas.

Curtis JR et al., 2000

“Why don’t Patients and Physicians Talk About End-of-Life Care?”

(“Barriers to Communication ...”

AIDS

1031 casos de AIDS : 68% conheciam as DAs.

11 % conversaram com o médico a respeito

Homossexuais masculinos e brancos

X

Homossexuais femininos, negros e hispânicos

Usuários de drogas injetáveis

Crane MK et al, 2005

- Emoção dos pacientes e família

-Complexidade da matéria e da capacidade da medicina em

manter a vida

-Discussão raramente ocorre antes dos momentos finais

-Dificuldade de acesso a documentos (DA)

-Dificuldade de registro da vontade no prontuário

-Imprecisão das determinações escritas

-Raramente pacientes têm oportunidade de atualizar o conteúdo

de uma diretiva antecipada

-Médicos frequentemente não discutem DA e DNR

Crane MK et al., 2005

- Médicos de comunidade (primary care physicians)

-Têm mais condições de

- avaliar os valores culturais e morais envolvidos

- documentar e implementar as vontades dos pacientes

- discussões sobre o fim da vida devem começar muito antes

-Pessoas tendem a mudar de opinião à medida em que se

aproximam do fim da vida e a opinião torna-se mais estável

quando é dado ao paciente conversar com o médico

-Diferenças étnicas

Teno, J et al., 1998

On the basis of this research, we believe that the effectiveness of

ADs could have been improved and enhanced substantially.

These narratives attest to the need to recast ADs from the

formal, legal process of signing a document to a more dynamic

process of communication and negotiation about the goals of

care, which we and others have called "advance care planning."

Norma funciona como elemento facilitador

(banco de dados de Das)

Questão não pode ser resumida à “mecânica” assinatura de um

documento

Processo dinâmico comunicacional (relação médico – paciente)

Programas institucionais

Atitude proativa (organização)

Identificar precocemente os pacientes (potencialmente)

graves

Iniciar precocemente o diálogo

Identificar a existência de diretivas

Identificar “qualificar” sub-rogados

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