SIC - Amazon S3...radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para...

Infe

ctol

ogia

vol

. 1

Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

Autoria e colaboração

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infeccio-sas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo An-dré. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infec-ciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Pro-grama de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendi-mento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Molés-tias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Es-pecialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitá-rio (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Maria Daniela Di Dea BergamascoGraduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de In-fecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia.

Atualização 2018Durval Alex Gomes e Costa

Assessoria didáticaViviane Alencar

Revisão de conteúdoViviane Aparecida Queiroz

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma UrushimaLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Imunologia - noções gerais e aplicações em Infectologia.............................. 151. Introdução ...................................................................162. Defi nições básicas em Imunologia .......................163. Tipos de imunidade .................................................. 174. Imunodefi ciências .................................................... 225. Imunidade mediada por células .......................... 25Resumo ............................................................................ 28

Capítulo 2 - Patogênese do HIV e AIDS ....... 291. Introdução .................................................................. 302. Conhecendo o vírus ................................................. 303. Transmissão do HIV..................................................324. Epidemiologia ...........................................................335. Patogênese ............................................................... 34Resumo ............................................................................ 38

Capítulo 3 - Infecção pelo HIV e AIDS .......... 391. Tipos de infecção ......................................................402. HIV agudo – síndrome do HIV agudo ...............403. Diagnóstico ............................................................... 42Resumo ............................................................................48

Capítulo 4 - Manifestações oportunistas na AIDS ............................................................... 491. Doenças oportunistas ........................................... 502. Doenças oportunistas específi cas ....................... 513. Sistemas nervosos central e periférico ............ 524. Doenças pulmonares associadas ao HIV .......... 635. Doenças gastrintestinais associadas ao HIV ....746. Manifestações dermatológicas ........................... 787. Lesões oculares associadas ao HIV..................... 798. Outros órgãos acometidos ....................................81Resumo ............................................................................ 83

Capítulo 5 - Tratamento do HIV/AIDS ......... 851. Tratamento antirretroviral .................................... 862. Síndrome de reconstituição imune ....................973. HIV e transmissão vertical ................................... 994. Profi laxias no HIV ..................................................1045. E a cura? ...................................................................104Resumo .......................................................................... 105

Capítulo 6 - Doenças sexualmente transmissíveis ..................................................1071. Sífi lis adquirida ........................................................ 1082. Cancro mole .............................................................. 1193. Uretrite gonocócica ................................................ 1214. Linfogranuloma venéreo ......................................1235. Donovanose ..............................................................1256. Herpes genital .........................................................1267. Infecção pelo HPV .................................................. 1288. Abordagem sindrômica .......................................129Resumo ..........................................................................136

Capítulo 7 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ..........................1391. Defi nição ...................................................................1402. Fisiopatologia ..........................................................1403. Apresentação clínica .............................................. 1414. Etiologia .....................................................................1435. Complicações e prognóstico ............................... 1486. Diagnóstico .............................................................. 1487. Tratamento ................................................................1528. Quimioprofi laxia das meningites bacterianas ...1579. Imunização ativa ................................................... 158Resumo ......................................................................... 160

Capítulo 8 - Sepse ........................................... 1611. Introdução .................................................................1622. Defi nição ...................................................................1623. Choque séptico ....................................................... 1644. Principais vantagens da mudança de

critérios ..................................................................... 1645. Desvantagens dos novos critérios ....................1656. Comparação entre os protocolos de sepse ... 1667. Fisiopatologia ..........................................................1678. Manifestações clínicas ..........................................1699. Diagnóstico etiológico ........................................... 17110. Tratamento .............................................................173Resumo ..........................................................................178

Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa ..........................................................1791. Introdução ................................................................ 1802. Epidemiologia ........................................................ 180

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Que

stõe

s

Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Com

entá

rios

3. Virologia e fisiopatologia ..................................... 1804. Manifestações clínicas ......................................... 1825. Complicações ..........................................................1856. Diagnóstico .............................................................. 1867. Diagnóstico diferencial .........................................1878. Tratamento .............................................................. 188Resumo .......................................................................... 190

Capítulo 10 - Toxoplasmose .......................... 1911. Introdução .................................................................1922. Etiologia e transmissão .........................................1923. Imunocompetentes ................................................1934. Imunossuprimidos ................................................. 1945. Pacientes com AIDS ...............................................195

6. Toxoplasmose ocular em imunocompetentes ...1977. Toxoplasmose congênita ...................................... 1988. Diagnóstico ............................................................. 1999. Tratamento ............................................................. 201Resumo ......................................................................... 204

Capítulo 11 - Citomegalovírus ......................2051. Introdução ................................................................2062. Infecção aguda ........................................................2073. Infecção em AIDS ...................................................2094. Infecção em transplantados ............................... 2105. Infecção congênita................................................. 2146. Tratamento .............................................................. 214Resumo .......................................................................... 216

Patogênese do HIV e AIDS

Durval A. G. Costa

Este capítulo aborda os mecanismos pelos quais ocorre a infecção pelo vírus do HIV e como ele se multiplica nas células. A infecção pelo HIV leva a quadros de infecção, principalmente em células que expressam o antígeno CD4, ao qual o vírus se une. A transmissão está relacio-nada ao contato com secreções que apresentam vírus e ao sangue do paciente infectado. Para ocorrer a entrada do vírus nessas células, são necessários receptores para ele, que podem ser de 2 tipos: CXCR4 ou CCR5. A patogê-nese da infecção viral se dá em algumas etapas: ligação, fusão, descompressão, transcrição reversa, integração genômica, replicação genômica, síntese proteica e for-mação de novos vírus, sendo importante saber cada uma delas, pois os medicamentos antirretrovirais agem em algumas dessas etapas.

2

patogênese do hiv e aids 31

Quando se fala no HIV, deve ser lembrado que a sua estrutura genô-mica possui genes com função estrutural e com função regulatória. O genoma do HIV contém genes para 3 proteínas estruturais básicas e, no mínimo, 5 outras proteínas regulatórias (que incluem glicoproteínas de membrana). Veremos primeiramente a estrutura genômica e, depois, a estrutura morfológica (proteínas).

Tabela 2 - Genes estruturais e acessórios

Gag Significa grupo antigênico; com o gene Env, codifica as glicoproteínas da membrana viral e a cápsula do núcleo viral.

Pol Significa polimerase; faz codificação para transcriptase reversa e outras enzimas.

Env Significa envelope; é responsável pela diversidade genética das proteínas do envelope, o que dificulta a produção de vacinas (mutações frequentes).

Genes acessórios

São 6 genes: vif, vpu, vpr, tat, rev e nef. Aumentam a complexidade genética e, com isso, a dificuldade de vacinas. No caso do tat e do rev, são proteínas reguladoras que se acumulam no núcleo e se ligam a regiões definidas do RNA viral.

Quanto à estrutura morfológica, em cada vírus, 72 complexos glicopro-teicos ficam integrados a uma membrana proteica. As glicoproteínas associadas são representadas na Tabela 3.

Tabela 3 - Principais proteínas virais

Gp120 Glicoproteína externa; pode ser detectada no soro ou no tecido linfático dos infectados, exata-mente pela característica de ser externa.

Gp41 Glicoproteína transmembrana; fica interligada com a gp120.

P17 Proteína da matriz; é presa ao interior da membrana lipoproteica viral.

Antígeno p24 Presente no núcleo; é utilizada para o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV.

P66 Significa transcriptase reversa.

Muitas dessas proteínas virais são utilizadas no diagnóstico da infecção pelo HIV, sendo, portanto, importante conhecer a estrutura viral, já que algumas são específicas do HIV (conforme será discutido adiante).

Figura 1 - Molécula do HIV: observar que cada tipo de proteína é relacionado a um tipo de gene

sic infectologia32

Ainda falando do vírus em si, cada tipo de HIV (tipo 1 ou tipo 2) se sub-divide em subtipos diferentes.

- Qual é a importância dos subtipos na infecção pelo HIV? Os subtipos (variantes genômicas) do HIV não se transformam em no-vos vírus, mas mudam características, como agressividade na infecção aguda, cronicidade e resistência primária a algumas classes de medica-mentos. Entretanto, o fator mais importante dos subtipos é que alguns deles são menos transmissíveis, o que leva a estudos cada vez mais profundos dessa característica. O HIV tipo 1 é subdividido em grupos: - M (Major): mais comum – A, B, C, D, E, F, G, H, I; - O (Outlier): apenas 1 subtipo; - N (Non O non M): incomum; - P (Pending new cases): descoberto em 2009.

ImportanteNo Brasil, os subtipos

mais comuns do HIV tipo 1 são o B e o F, ambos do grupo M (major), apesar

de serem encontrados cada vez mais mistos ou

outros subtipos do HIV 1.

Figura 2 - Mapa com os subtipos no mundo: o principal motivo de conhecer tal dado é que, provavelmente, diferentes subtipos estão relacionados com menor transmis-sibilidade, risco de resistência primária, entre outras características

3. Transmissão do HIVA transmissão do HIV está relacionada ao contato com secreções que apresentam vírus e ainda ao sangue do paciente infectado. É impor-tante reconhecer que o tempo de vida do vírus fora do corpo em uma gota de sangue parece ser pequeno, o que dificultaria a transmissão de um vírus através de instrumento com sangue coagulado, por exemplo. Da mesma maneira, não há risco de transmissão de contato com san-gue infectado em pele íntegra, mas este risco ocorre se houver lacera-ções na pele ou contato com mucosas oculares, por exemplo.

Não existe transmissão através da saliva, urina, secreção lacrimal ou suor, desde que estejam isentas da presença de sangue. Isso garante a ausência de risco com beijo, por exemplo. Nessa situação, a trans-missão só poderia ocorrer se houvesse sangue na saliva, e o paciente receptor de um beijo na boca tivesse também a presença de laceração na região da boca.

A transmissão através da gestação pode ocorrer, principalmente no 3º trimestre e no momento do parto (em que ocorre maior risco de con-tato do sangue da mãe com o da criança).

Tratamento do HIV/AIDS

Durval A. G. Costa

Neste capítulo, serão abordados temas relativos às principais drogas utilizadas no tratamento do HIV/AIDS, bem como as principais situações que indicam a terapêutica. O tratamento é recomendado a todos os pacientes com infecção pelo HIV, independentemente do valor de CD4, e é feito utilizando-se, como 1ª escolha, a associação de tenofovir, lamivudina e dolutegravir (2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleo-sídeos – ITRNs – e 1 inibidor de integrase). Objetiva-se, com o tratamento, chegar a uma carga viral indetectável no período de 6 meses. O uso dessa terapia tem, como um dos principais efeitos colaterais, a lipodistrofia, que é a redução da gordura em áreas como nádegas, braços e face, e deposição na região abdominal, nas mamas e nas costas, formando a chamada giba.

5

sic infectologia86

1. Tratamento antirretroviralA cada ano, descobrem-se mais alterações no corpo humano causadas pelo vírus per se, o que remete ao fato de que ele não diminui apenas linfócitos T CD4. Portanto, o problema não seria apenas a queda de imunidade celular. Os grandes estudos de seguimento de 20 anos de pacientes com HIV mostraram que aqueles que iniciaram tratamento (mesmo que com CD4 alto) sobreviveram por mais tempo e tiveram menos morbidade do que aqueles com ausência de tratamento por “CD4 bom”. O HIV causou mais tumores (e de vários tipos) em pacien-tes sem tratamento, mesmo entre aqueles com CD4 alto (500 ou mais). Também causou envelhecimento celular precoce de várias células (prin-cipalmente do sistema nervoso), além de ter aumentado as citocinas de inflamação no corpo cronicamente, levando a danos em órgãos-alvo (rins, coração, cérebro, pulmão) pela sua simples existência. Em 2015, foram divulgados dados de estudo que avaliava apenas pacientes com CD4 >500, dividindo-os em grupos com e sem tratamento. Após a ava-liação de 4.500 pacientes com CD4 >500, concluiu-se que todo paciente com infecção pelo HIV deve receber tratamento, pois houve redução na mortalidade de 50% em relação aos que não foram tratados.

Por outro lado, têm-se os medicamentos que são usados para trata-mento, os antirretrovirais, cheios de efeitos colaterais; entre os mais comuns estão dislipidemias, lipodistrofia e alterações glicídicas. Soma--se ao fato a necessidade de adesão ao tratamento, fator que, se não realizado corretamente, leva a resistência do vírus aos medicamentos. Mesmo quando se diz que o HIV é uma doença crônica atualmente, como o diabetes e a hipertensão arterial, deve ser lembrado que a in-terrupção de um tratamento de diabetes ou hipertensão leva apenas ao descontrole destas. Em contrapartida, a interrupção de antirre-trovirais no tratamento do HIV leva a alto risco de resistência e ainda maior de disseminação da doença (já que as cargas virais estarão mais altas sem tratamento).

Figura 1 - Mecanismos que levam ao envelhecimento celular prematuro: notar que a ausência de tratamento deixa o vírus livre para tais mecanismos, o que predis-põe ao aparecimento de tumores, por exemplo, em longo prazo, principalmente se associados a outros vírus, como o citomegalovírus ou o vírus da família herpes. Em contrapartida, o tratamento com alguns antirretrovirais também levava a meca-nismos de imunossenescência, o que está diminuindo com a terapia antirretroviral mais modernaFonte: adaptado de CLIFFORD et al., 2008.

tratamento do hiv/aids 87

A finalidade de tratar um paciente com HIV é diminuir a piora da imuno-deficiência e o risco de morbidades associadas ao vírus per se. Observe que o tratamento não aumenta a imunidade diretamente, apenas re-move o vírus da corrente sanguínea, o que deixa o corpo livre para me-lhorar a imunidade. Entretanto, em pacientes que iniciam o tratamento com a contagem de CD4 muito baixa, essa recuperação será mais lenta do que o habitual (às vezes por anos).

Figura 2 - Evolução clássica do aumento de linfócitos T CD4+ com o tratamento antirretroviral combinado – HAART (terapia antirretroviral altamente ativa) – ou coquetel: observar que para pacientes que iniciaram o tratamento com CD4 mais baixo (abaixo de 100), mesmo realizando o tratamento de maneira adequada, o CD4 não voltará ao valor normal (início de tratamento em fase tardia demais – vide texto); entre os pacientes que iniciam tratamento com CD4 mais alto, a chan-ce de recuperação em um nível mais próximo do normal de CD4 é bem maior Fonte: adaptado de HIRSCH.

Seguindo uma tendência mundial, o Brasil assumiu o tratamento de pa-cientes infectados pelo HIV sugerindo o tratamento de todos aqueles vivendo com HIV/AIDS, independentemente do valor de CD4. Isso vale, principalmente, para os novos diagnósticos, além dos pacientes que já viviam com HIV, mas ainda não tratavam. Para todos os pacientes deve ser oferecido tratamento, o que significa que aqueles com infecção aguda pelo HIV também se enquadram nesse contexto, e o que antes era dúvida agora é também uma indicação na infecção aguda pelo HIV.

ImportanteTodo paciente HIV agudo deve começar o tratamento imediata-mente, com o objetivo de diminuir a resposta in-flamatória, reduzir o risco de doenças vasculares, aumentar as chances de um controle viral precoce e diminuir a transmissão, uma vez que é a fase de maior carga viral.

A - Indicação atual de início da terapia O Estudo Start de 2015 acabou com dúvidas sobre os riscos de prote-lar tratamento, mesmo em assintomáticos com CD4 alto. Este estudo mostrou maior mortalidade com doenças não oportunistas em pacien-tes que protelavam o tratamento por ter, por exemplo, CD4 acima de 500. Estes pacientes tiveram mais inflamação crônica, mais neoplasias (não necessariamente conhecidas como relacionadas ao HIV), mais in-farto agudo do miocárdio e mais acidente vascular cerebral.

a) O que se pode concluir até aqui? O tratamento antirretroviral é indicado para qualquer paciente que te-nha infecção pelo HIV, com intuito de diminuir a inflamação crônica cau-sada pelo vírus e as complicações não diretamente relacionadas à baixa imunidade.

Infe

ctol

ogia

vol

. 1

Principais temas para provas

SIC R3

QUE

STÕ

ES E

CO

MEN

TÁRI

OS

In

fect

olog

ia -

Ques

tões

R 3

QuestõesInfectologia

Imunologia - noções gerais e aplicações em Infectologia

2016 - UFPR1. Assinale a alternativa em que todos são critérios diagnósticos para imunodefi ciência primária:a) amigdalites de repetição, infecção de vias aéreas su-

periores frequentes, mais de 3 pneumonias em 1 anob) diarreia crônica, infecção urinária de repetição, otite

crônica com derrame, meningite e artrite sépticac) história familiar, poliendocrinopatias, diarreia crôni-

ca, candidíase persistente e linfopeniasd) plaquetopenias com plaquetas pequenas, ausência

de cicatriz do BCG, pneumonia por bactérias atípicas, osteomielite

e) infecção urinária de repetição, amigdalites com pouca resposta ao tratamento com antimicrobianos, pre-sença de estigmas genéticos, abscesso hepático

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - UFT2. Células T CD4+ que respondem a patógenos intracelu-lares pelo recrutamento e pela ativação de células fago-citárias são chamadas:a) NKTb) apresentadoras de antígenosc) Th1d) Th2e) linfócitos T citotóxicos


2013 - CREMESP 3. A resposta primária com base na formação de anticor-pos contra micro-organismos caracteriza-se por:a) queda na produção de antígenosb) produção de imunoglobulina M (IgM)c) produção de imunoglobulina G (IgG)d) manutenção dos primeiros anticorpos, que interagem

com os antígenos, por períodos de 60 diase) fase inicial, ou latência, de produção de antígenos



2017 - HFA - CLÍNICA MÉDICA4. T.B.S., de 38 anos, trabalhador da zona rural, procu-ra a unidade médica com relato de febre, inapetência, dispneia, tosse, hemoptise e perda de peso. Foi iniciada antibioticoterapia por 10 dias, sem melhora do quadro. Observou-se infarto ganglionar cervical, sendo um fi s-tulizado. Na radiografi a de tórax, verifi cou-se infi ltrado nodular com fi brose dos lobos pulmonares médio e infe-rior para-hilar bilateral.

Considerando o caso clínico apresentado, no que se re-fere a esses achados, assinale a alternativa correta:a) trata-se de micose sistêmica, cujo provável agente

etiológico é o fungo Histoplasma capsulatum, com in-dicação de tratamento com itraconazol

b) em função do quadro clínico e dos achados radiográ-fi cos, a investigação de doenças imunossupressoras, como o HIV, obriga-se pela característica de infecção por Pneumocystis carinii

c) a doença de Lutz-Splendore-Almeida, também conhe-cida como blastomicose sul-americana, apresenta-se como principal hipótese com indicação de anfoterici-na como tratamento

d) trata-se de pneumonia recorrente com indicação de antibioticoterapia de largo espectro e investigação de doença neoplásica associada

e) o uso de antibioticoterapia é obrigatório em função da limitada capacidade de exclusão de processos in-fecciosos bacterianos associados


Infe

ctol

ogia

-

C

omen

tário

sR 3

ComentáriosInfectologia

Imunologia - noções gerais e aplicações em Infectologia

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O que é mais importante na defi ciência de imunodefi ciência primária é a história familiar, que está em falta nessa alternativa. As infecções descritas podem ocorrer nas defi ciências de imunoglobulinas.b) Incorreta. Novamente, faltou falar de história familiar de infecções de repetição. Convém lembrar que quadros de artrites sépticas podem ocorrer nas agamaglobulinemias.c) Correta. É essa a resposta, principalmente porque, além das infecções de repetição, o ponto-chave é a his-tória familiar, 1º aspecto para investigação de uma imu-nodefi ciência primária. d) Incorreta. Faltou a história familiar, mais uma vez.e) Incorreta. Estigmas genéticos não são o mesmo que história familiar. Algumas imunodefi ciências são acompa-nhadas de síndromes, o que pode ocasionar estigmas ge-néticos. Isso, entretanto, é diferente de história familiar. Gabarito = C

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. As células NKT nada mais são do que os linfócitos natural killers iniciais no processo de resposta imunológica inata, que não tem estímulo celular por CD4. b) Incorreta. As células apresentadoras de antígenos recebem o nome de APC (Antigen-Presenting Cells) e também fazem parte da resposta inata para gatilho da célula.c) Correta. As células Th1 medeiam a resposta celular que ocorre a partir do CD4 naïve. São elas as responsá-veis pela resposta celular específi ca, por meio da ativa-ção de fagócitos para a aniquilação do antígeno.d) Incorreta. As células Th2 são responsáveis pela res-posta humoral, que não medeia a ativação de fagócitos, mas de resposta inespecífi ca com infl amação difusa.e) Incorreta. Os linfócitos T citotóxicos são mediadores de resposta celular, mas não têm ação a partir do CD4. Gabarito = C

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Na resposta primária, há aumento na pro-dução de anticorpos, mas leva algum tempo até a queda de antígenos. Não é a resposta primária.b) Correta. A IgM é a principal imunoglobulina na res-

posta primária. Por ser grande, fi ca na circulação e tem importante papel na estimulação do complemento. Esta é a resposta.c) Incorreta. A IgG é produzida após o gatilho inicial da IgM e pode levar dias para aumentar. Ela é a resposta que vai ajudar na memória para futuras invasões pelo mesmo agente. d) Incorreta. Os primeiros anticorpos, que fazem parte da resposta inata, são apenas os estimuladores da res-posta defi nitiva. Eles duram pouco tempo na circulação (geralmente de horas a poucos dias).e) Incorreta. A fase inicial não é a de latência. A fase de latência é quando já se produziu IgG e a infecção está dominada. Gabarito = B


Questão 4. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A histoplasmose não leva a padrão de cavi-tação com fi stulização de gânglio. b) Incorreta. Infecção pelo Pneumocystis jirovecii (o termo carinii é antigo e não deve mais ser usado) não levaria a gânglio fi stulado, e haveria quadro intersticial pulmonar.c) Correta. O termo correto é paracoccidioidomicose. Ela também é conhecida como doença de Lutz-Splendore--Almeida, ou blastomicose sul-americana. Leva a quadro de granuloma pulmonar, com cavitações semelhantes à tuberculose, associado a aumento de gânglios com fi stu-lização. É comum em pacientes que vivem na zona rural. O principal diagnóstico diferencial é com tuberculose.d) Incorreta. A pneumonia recorrente não levaria a pa-drão de gânglio supurado.e) Incorreta. O quadro difi cilmente seria causado por bactérias e não costuma ter bactérias associado. Apre-senta evolução mais lenta e sem febre elevada ou outros pródromos infecciosos bacterianos.Gabarito = C

Questão 5. O tempo médio no Brasil entre pegar a infec-ção pelo HIV e fi car doente com AIDS é de 8 a 10 anos. É importante lembrar que esse tempo não é igual pra todos; há progressores diferentes, de acordo com o per-fi l de imunidade básica de cada pessoa que pega o HIV.

SIC - Amazon S3...radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para...

Documents

Transcript of SIC - Amazon S3...radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para...