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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Gastroclínica / José Américo Bacchi Hora - Lúcia Cláudia Pereira Barcellos - Fabio Colagrossi Paes Barbosa - Rafael Izar Domingues da Costa - Rodrigo Biscuola Garcia - Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima - Rodrigo Ambar Pinto - Rogério Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki - Hélio A. Carnei-ro - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Gastroclínica)

1. Gastroclínica - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROCLÍNICAJosé Américo Bacchi Hora - Lúcia Cláudia Pereira Barcellos - Fabio Colagrossi Paes Barbosa - Rafael Izar Domingues da Costa - Rodrigo Biscuola Garcia - Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima -

Rodrigo Ambar Pinto - Rogério Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki - Hélio A. Carneiro

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disci-plina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Pereira BarcellosGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroen-terologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de es-pecialista em Gastroenterologia pela Federação Brasi-leira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Fabio Colagrossi Paes BarbosaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e dou-tor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colé-gio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA). Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coordenador da Residência Médi-ca em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Gros-so do Sul.

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Pau-lista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospi-tais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela So-

ciedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Ar-naldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Colo-proctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Co-loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Ca-margo.

Hélio A. CarneiroGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Oncológica pela Fundação Antônio Prudente (A.C.Camargo Can-cer Center). Cirurgião geral e oncológico dos Hospitais Adventista, Paulistano e PREVENT.

Atualização 2018José Américo Bacchi Hora

Hélio A. Carneiro

Revisão de conteúdoNadia Mie Uwagoya TairaNatália Varago Franchiosi

Revisão técnicaCinthia Ribeiro Franco

Dan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina Macaya

Edivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma Urushima

Luan FortiLucas Kenzo Miyahara

Mariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemPriscila Schuindt de Albuquerque Schil

Ryo ChibaViviane Aparecida QueirozWilian Martins Guarnieri

William Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Doença do refl uxo gastroesofágico ................................................. 17

1. Introdução ...................................................................18

2. Defi nição ......................................................................18

3. Fisiopatologia .............................................................18

4. Diagnóstico ................................................................ 22

5. Tratamento clínico ................................................... 29

6. Tratamento cirúrgico ...............................................31

7. Complicações da doença do refl uxo gastroesofágico ........................................................ 34

Resumo ............................................................................ 38

Capítulo 2 - Afecções motoras do esôfago .....39

1. Acalasia idiopática e megaesôfago .....................40

2. Síndrome de Boerhaave ....................................... 49

3. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-nozes” ............................................................ 51

4. Esclerose sistêmica .................................................55

Resumo ............................................................................ 56

Capítulo 3 - Outras afecções do esôfago .........57

1. Anéis esofágicos ....................................................... 58

2. Membranas esofágicas ......................................... 59

3. Divertículos de esôfago .........................................60

4. Síndrome de Mallory-Weiss ................................. 63

5. Estenose cáustica ....................................................64

6. Esofagite eosinofílica ............................................. 68

Resumo ............................................................................ 70

Capítulo 4 - Câncer de esôfago ...................... 71

1. Introdução ...................................................................72

2. Fatores etiológicos ...................................................72

3. Anatomia patológica ................................................73

4. Quadro clínico e diagnóstico .................................75

5. Estadiamento .............................................................77

6. Tratamento ................................................................80

Resumo ............................................................................88

Capítulo 5 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...89

1. Defi nições ...................................................................90

2. Epidemiologia............................................................90

3. Classifi cação ...............................................................91

4. Fisiopatologia ............................................................ 92

5. Diagnóstico ................................................................ 94

6. Tratamento ................................................................ 96

7. Helicobacter pylori ....................................................97

Resumo .......................................................................... 102

Capítulo 6 - Doença ulcerosa péptica .........103

1. Introdução ................................................................104

2. Epidemiologia..........................................................104

3. Etiologia ....................................................................104

4. Úlcera gástrica ........................................................ 105

5. Úlcera duodenal ...................................................... 114

6. Úlceras atípicas ....................................................... 117

7. Complicações das úlceras pépticas .................... 118

Resumo ...........................................................................122

Capítulo 7 - Neoplasia gástrica benigna e maligna ...........................................................123

1. Neoplasia gástrica benigna ..................................124

2. Adenocarcinoma gástrico ...................................126

3. Linfoma gástrico .................................................... 144

Resumo ...........................................................................145

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 8 - Diarreias agudas e crônicas ..... 147

1. Má absorção intestinal ......................................... 148

2. Diarreia aguda ........................................................ 160

3. Diarreia crônica .......................................................165

Resumo .......................................................................... 170

Capítulo 9 - Doenças inflamatórias intestinais ......................................................... 171

1. Introdução .................................................................172

2. Fisiopatologia ...........................................................172

3. Doença de Crohn .....................................................172

4. Retocolite ulcerativa ..............................................178

5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa ..............................................183

Resumo .......................................................................... 184

Capítulo 10 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico .....................185

1. Doença diverticular dos cólons .......................... 186

2. Diverticulite ............................................................. 190

3. Megacólon chagásico .............................................193

Resumo .......................................................................... 198

Capítulo 11 - Doença polipoide .....................199

1. Introdução ............................................................... 200

2. Pólipo hiperplásico ............................................... 201

3. Hamartoma .............................................................202

4. Pólipo serrilhado ................................................... 204

5. Adenoma ..................................................................205

Resumo ........................................................................... 211

Capítulo 12 - Câncer de cólon e reto ...........213

1. Considerações gerais............................................. 214

2. Etiopatogenia .......................................................... 214

3. Fatores de risco ...................................................... 216

4. Rastreamento ......................................................... 218

5. Diagnóstico ...............................................................219

6. Estadiamento ...........................................................221

7. Tratamento ...............................................................223

8. Seguimento ............................................................. 227

9. Prognóstico .............................................................. 227

Resumo ..........................................................................228

Capítulo 13 - Avaliação da função hepática............................................................ 229

1. Introdução ................................................................230

2. Exames laboratoriais ............................................230

3. Exames de imagem ............................................... 233

4. Avaliação global e prognóstico .........................234

Resumo ..........................................................................236

Capítulo 14 - Cirrose hepática e suas complicações ................................................... 237

1. Introdução ................................................................238

2. Etiologia da cirrose ................................................238

3. Quadro clínico .........................................................240

4. Classificação ............................................................241

5. Diagnóstico ..............................................................242

6. Complicações .........................................................242

7. Outras complicações .............................................250

8. Tratamento .............................................................250

Resumo ...........................................................................251

Capítulo 15 - Hipertensão portal ................ 253

1. Introdução ................................................................254

2. Etiologia ....................................................................254

3. Fisiopatologia ..........................................................256

4. Quadro clínico .........................................................256

5. Diagnóstico ..............................................................260

6. Tratamento ...............................................................261

Resumo ..........................................................................266

Capítulo 16 - Tumores e abscessos hepáticos .......................................................... 267

1. Abscessos hepáticos .............................................268

2. Tumores benignos de fígado ...............................271

3. Neoplasias malignas de fígado ..........................278

Resumo .........................................................................285

Capítulo 17 - Transplante hepático ............. 287

1. Introdução ................................................................288

2. Seleção de pacientes ............................................288

3. Indicações .................................................................288

4. Contraindicações ...................................................290

5. Avaliação pré-transplante...................................290

6. Seleção do doador .................................................290

7. Técnica cirúrgica ..................................................... 291

8. Imunossupressão ..................................................293

9. Complicações ...........................................................293

10. Seguimento pós-transplante ...........................296

Resumo ..........................................................................298

Capítulo 18 - Icterícia obstrutiva ................299

1. Introdução ............................................................... 300

2. Metabolismo da bilirrubina ............................... 300

3. Causas ..................................................................... 300

4. Aspectos clínicos ...................................................303

5. Diagnóstico ..............................................................303

Resumo ..........................................................................307

Capítulo 19 - Afecções da vesícula e vias biliares ..............................................................309

1. Litíase biliar .............................................................. 310

2. Colelitíase sintomática .......................................... 311

3. Colecistite aguda .....................................................315

4. Colecistite acalculosa ............................................319

5. Colecistite enfisematosa .....................................319

6. Síndrome de Mirizzi ..............................................320

7. Íleo biliar ....................................................................322

8. Coledocolitíase ....................................................... 323

9. Pólipo da vesícula biliar ........................................326

10. Câncer da vesícula biliar ....................................328

11. Cistos biliares .........................................................330

12. Colangiocarcinoma ...............................................331

Resumo .........................................................................334

Capítulo 20 - Pancreatite aguda ................. 337

1. Introdução ................................................................338

2. Etiologia ....................................................................338

3. Quadro clínico e diagnóstico.............................. 340

4. Complicações .........................................................343

5. Fatores de prognóstico .......................................343

6. Tratamento ..............................................................345

Resumo ..........................................................................348

Capítulo 21 - Pancreatite crônica ...............349

1. Definições .................................................................350

2. Etiologia ....................................................................350

3. Patogenia .................................................................350

4. Quadro clínico e diagnóstico ...............................351

5. Complicações........................................................... 353

6. Tratamento .............................................................. 356

7. Pancreatite autoimune .........................................358

8. Pancreatite hereditária ....................................... 359

Resumo ..........................................................................360

Capítulo 22 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos .............................................361

1. Introdução ................................................................362

2. Adenocarcinoma de pâncreas ...........................362

3. Tumores de papila duodenal ..............................369

4. Lesões císticas .........................................................371

5. Tumores neuroendócrinos .................................. 376

Resumo ..........................................................................383

Outras afecções do esôfago

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliAllan Garms MarsonYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, serão discutidas outras afecções do esôfago, como os anéis e as membranas esofágicas, os divertículos, a síndrome de Mallory-Weiss, a este-nose cáustica e FGHa esofagite eosinofílica. Os anéis e as membranas esofágicas são frágeis e finas estru-turas que comprometem a luz esofágica parcial ou completamente. Os anéis esofágicos são mais bem visualizados pela seriografia de Esôfago, Estômago e Duodeno (EED); quando sintomáticos, causam disfa-gia. As membranas localizadas no esôfago cervical são mais frequentes e fazem parte da síndrome de Plum-mer-Vinson ou Patterson Kelly, caracterizando-se pela presença de uma tríade composta por membrana eso-fágica, disfagia e anemia ferropriva. Os divertículos são dilatações da parede do esôfago e são classificados em verdadeiros, falsos ou intramurais, a depender de sua localização, com tratamentos e prognósticos especí-ficos. A síndrome de Mallory-Weiss caracteriza-se por lacerações longitudinais da mucosa no esôfago distal e no estômago proximal, usualmente associada a náusea e vômitos. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é utilizada para a investigação e o tratamento de sangramento ativo. A estenose cáustica relaciona-se mais frequente-mente a acidentes com crianças e tentativas de suicídio. As lesões podem ser classificadas em superficiais e profundas, e o quadro é de sialorreia e odinofagia. O tra-tamento agudo é sistemático, e a EDA é de extrema importância quando o paciente tem estabilidade. Já a esofagite eosinofílica está relacionada à presença de eosinófilos no esôfago. Os critérios diagnósticos são embasados em história clínica (disfagia, impactação ali-mentar), achados endoscópicos (esôfago “em traqueia”) e histologia (≥15 eosinófilos/campo de grande aumento). Todas essas situações são comumente cobradas em concursos médicos no que tange ao diagnóstico diferen-cial entre elas e, logo, as condutas adequadas em cada situação.

3Rodrigo Biscuola GarciaLúcia Cláudia Pereira BarcellosHélio A. Carneiro

sic gastroclínica62

canal comum entre a luz esofágica e o interior do divertículo (proce-dimento de Dohlman). A complicação mais grave é a perfuração, que pode ser tratada de maneira conservadora (jejum, antibióticos de largo espectro) ou cirúrgica.

Figura 6 - Divertículo faringo-esofágico em exame de esôfa-go-estômago-duodeno (setas)Fonte: UpToDate.

Figura 7 - Visão endoscópica do Zenker Fonte: adaptado de UpToDate.

b) Divertículos do esôfago médio (parabrônquicos)Resultado do processo de retração dos linfonodos mediastinais infla-mados, geralmente devido a processos infecciosos de doenças como tuberculose e histoplasmose, que tracionam a parede do esôfago, for-mando divertículos verdadeiros. A maioria dos pacientes é assintomá-tica. São achados de exames em indivíduos com sintomas como tosse crônica, com risco para fístula broncoesofágica. O diagnóstico é feito pelo esofagograma baritado (Figura 8). A EDA é importante para ava-liação da mucosa e ao auxílio no diagnóstico de presença de fístula. Outro exame a ser solicitado é a manometria para identificar distúrbio motor primário.

Para o tratamento, é importante investigar a causa, no caso de tuber-culose ou de histoplasmose, e tratar a infecção; se o divertículo for menor do que 2cm, a observação clínica estará indicada; nos casos de divertículo maior do que 2cm e presença de sintoma, recomenda-se in-tervenção cirúrgica.

Figura 8 - Exame de esôfago-estômago-duodeno com divertículo de tração de esôfago médio Fonte: adaptado de SOBRACIL.

Figura 9 - Visão endoscópica de divertículo de traçãoFonte: adaptado de GASTROLAB.

Tumores pancreáticos e neuroendócrinos

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliAllan Garms MarsonYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, abordaremos os tumores de pâncreas. O adenocarcinoma é um dos tumores de pior prognóstico em Oncologia, pois quase sempre é diagnosticado em fases mais avançadas. Já os tumores neuroendócrinos são mais raros, e o diagnóstico diferencial entre eles costuma ser bas-tante abordado nos concursos médicos. O adenocarcinoma de pâncreas é um dos tumores mais agressivos do sistema digestivo, e a cirurgia com intuito curativo é rara. Suas mani-festações clínicas incluem icterícia obstrutiva acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido. Há, também, perda de peso e dor epigástrica. A tomografia é realizada quando há sus-peita clínica, e o estadiamento é realizado com a tomografia de abdome e tórax e durante o procedimento cirúrgico. Os tumores periampulares são neoplasias que se originam na proximidade da ampola de Vater, mas também podem se originar no pâncreas, no duodeno, no colédoco distal ou nas estruturas do complexo ampular. As lesões císticas, na maioria das vezes, são achados de exame, mas podem evo-luir com malignização. As neoplasias císticas correspondem a mais da metade dos cistos de pâncreas e são divididas em 4 subtipos: cistoadenoma seroso, cistoadenoma muci-noso, neoplasia papilar intraductal mucinosa e neoplasia sólida pseudopapilar. As células neuroendócrinas estão dis-tribuídas pelo corpo, e as neoplasias podem originar-se em vários órgãos. Manifestam-se em qualquer idade, mas são mais comuns na 4ª a 5ª décadas de vida. Normalmente são malignas e se caracterizam pela secreção de substâncias funcionalmente ativas, como os hormônios pancreáticos. O insulinoma é o tumor funcional mais comum do pâncreas produzindo insulina em excesso. O quadro clínico clássico consiste na chamada tríade de Whipple: sintomas de hipo-glicemia e simpatoadrenérgicos, hipoglicemia e alívio dos sintomas após o consumo de glicose. A ultrassonografia endoscópica ou intraoperatória é considerada o melhor exame para localizar o tumor, e o tratamento é cirúrgico. O gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) apresenta carac-terísticas de ulceração no jejuno superior, hipersecreção de ácido gástrico e tumor das células não betapancreáti-cas. O sintoma mais comum é a dor abdominal decorrente da úlcera péptica associada a hipersecreção de gastrina. O tratamento, por sua vez, é cirúrgico. Já o vipoma é um tumor endócrino raro que secreta peptídio intestinal vasoa-tivo e causa a síndrome de Verner-Morrison, causadora de diarreia aquosa, hipocalemia, hipovolemia e acidose. O tra-tamento também é cirúrgico. Já os somatostatinomas são tumores neuroendócrinos raros produtores de somatosta-tina, a qual inibe a secreção de insulina, glucagon, gastrina e GH e enzimas pancreáticas, gerando a síndrome do soma-tostatinoma causadora de diarreia, esteatorreia, diabetes mellitus, colelitíase, dor abdominal, icterícia e perda de peso. O tratamento de escolha, nesse caso, é a ressecção cirúrgica.

22Rodrigo Biscuola GarciaRafael Izar Domingues da CostaLúcia Cláudia Pereira BarcellosHélio A. Carneiro

sic gastroclínica370

estadiamento é feito com TCs de tórax e abdome, para avaliação da extensão local e da disseminação para linfonodos regionais, fígado e pulmão.

O estadiamento utilizado para os carcinomas ampulares é o estadia-mento TNM do American Joint Committee on Cancer/Union for Interna-tional Cancer Control – AJCC/UICC (Tabelas 4 e 5).

Figura 6 - Visão endoscópica de lesão vegetante na papila Fonte: UpToDate.

Tabela 4 - Estadiamento TNM

Tx Tumor primário que não pode ser acessado

T0 Sem evidência de tumor primário

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor limitado à ampola de Vater ou ao esfíncter de Oddi

T2 Tumor que invade a parede duodenal

T3 Tumor que invade o pâncreas

T4 Tumor que invade tecidos moles peripancreáticos ou outros órgãos adjacentes ou estruturas outras que não o pâncreas

Nx Linfonodos regionais que não podem ser acessados

N0 Ausência de linfonodos regionais

N1 Metástase linfonodal regional

M0 Ausência de metástase a distância

M1 Metástase a distância

Tabela 5 - Estadios anatômicos/grupos prognósticos

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

Pergunta2014 - UNICAMP1. Uma mulher de 62 anos queixa--se de fraqueza generalizada e perda ponderal de 16kg nos últimos 6 meses. Há 30 dias, apresenta icterícia e prurido. Antecedente pessoal: tabagismo. Exame físico: descorada (++/4+); ictérica (++++/4+); massa palpável no abdome superior. Ultrassono-grafia abdominal: 2 lesões focais hipoecogênicas em parênquima hepático, com até 3,5cm de diâ-metro; dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, vesícula biliar distendida e sem cálculos, e pâncreas não visualizado devido a interposição gasosa. Tomografia computadorizada de abdome: le-são hipocaptante de contraste em topografia de cabeça e corpo pan-creáticos com sinais de invasão da artéria mesentérica superior. A conduta é:

a) gastroduodenopancreatectomiab) colangiopancreatografia retró-grada endoscópicac) antibioticoterapia e colestiraminad) quimioterapia neoadjuvanteResposta no final do capítulo

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Principais temas para provas

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QuestõesGastroclínica

Doença do refl uxo gastroesofágico

2017 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA1. Qual é a assertiva correta no que tange ao diagnóstico das manifestações supraesofágicas da doença do refl u-xo gastroesofágico (DRGE)?a) a dosagem de EGF salivar está aumentada na maioria

dos pacientes com essa apresentação da DRGEb) a presença de endoscopia digestiva alta positiva, de

acordo com a classifi cação de Los Angeles, é frequen-te e patognomônica

c) a nasofi brolaringoscopia apresenta edema e/ou le-sões mucosas de cordas vocais e/ou da região intera-ritenóidea e do muco laríngeo

d) a presença de sintomas típicos de refl uxo (pirose/re-gurgitação) na anamnese é indispensável para o esta-belecimento do diagnóstico

e) o diagnóstico é clínico, pois os exames subsidiários não apresentam alterações

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UFSC - CLÍNICA MÉDICA2. Um homem de 48 anos relata pirose, tosse seca e pi-garro há cerca de 1 ano. Seu exame físico não apresen-ta alterações, exceto por obesidade. Tabagista ativo, apresenta endoscopia digestiva com esofagite grau A e gastrite enantemática com uréase positiva. O plano te-rapêutico mais indicado para o tratamento inicial desse paciente é: a) cirurgia antirrefl uxob) recomendações de mudança de estilo de vida e pres-

crição de omeprazol sob demandac) recomendações dietéticas e comportamentais e pres-

crição de omeprazol por 2 mesesd) esquema combinado com lansoprazol, amoxicilina e

claritromicina por 7 diase) biópsia gástrica para orientação terapêutica


2017 - HFA - CLÍNICA MÉDICA3. A.B.T., de 38 anos, é portador de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus e tem percebido mudanças de sintomas que acredita serem provenientes de gas-

trite, já em tratamento. Houve ganho de peso de cerca de 20kg no último ano. Nesse caso clínico, tendo como hipótese diagnóstica a hérnia de hiato, a sintomatologia será dor:a) retroesternal em queimação de grande intensidade e

disfagia contínuab) retroesternal em queimação de grande intensidade e

hematêmesec) retroesternal em queimação com recorrente quadro

de náuseas e vômitosd) torácica ou abdominal associada a disfagia após vô-

mitose) torácica ou abdominal associada a disfagia intermi-

tente


2016 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA4. Uma mulher de 33 anos foi atendida em um consultó-rio de Otorrinolaringologia devido a queixa de rouqui-dão há 6 meses. Foi realizada videolaringoscopia com evidência de laringite posterior e então iniciado trata-mento com omeprazol. A paciente retorna após 3 meses utilizando omeprazol 40mg após o café da manhã e o jantar, sem melhora. Qual seria a sua principal hipótese diagnóstica para a falha do tratamento?a) o omeprazol não é a melhor medicação para esse tipo

de sintomas, devendo ser trocado por esomeprazol ou lansoprazol

b) a dose é inferior à recomendada diante do diagnósti-co de doença do refl uxo gastroesofágico com sinto-mas altos

c) a laringite posterior não está associada a doença do refl uxo gastroesofágico, devendo ser procurados ou-tros diagnósticos diferenciais

d) o uso da medicação foi incorreto e) os sintomas apresentados, a idade jovem e a refrata-

riedade ao tratamento com inibidor de bomba suge-rem o diagnóstico de esofagite eosinofílica, e o trata-mento com budesonida deve ser recomendado


2016 - SANTA CASA-SP - CLÍNICA MÉDICA5. Com relação à doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), é correto afi rmar que:a) pode estar presente em pacientes que apresentam

endoscopia digestiva alta normal

Gas

troc

línica

-

C

omen

tário

sR 3

ComentáriosGastroclínica

Doença do refl uxo gastroesofágico

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O fator de crescimento epidérmico, ou Epi-dermal Growth Factor (EGF), é um peptídio de cadeia úni-ca, composto de 53 aminoácidos, o qual foi descoberto acidentalmente por Cohen, em 1961. Esse fator tem am-pla ação biológica, implicado na indução do crescimento epitelial, na angiogênese, na inibição da secreção ácida gástrica e na aceleração da cicatrização. Na mucosa di-gestiva e na saliva, sabe-se que o EGF está diminuído em casos de doença dispéptica e esofagite, sugerindo uma possível ação protetora dessa proteína. Já na laringe, não há estudos sufi cientes sobre a expressão desse fa-tor de proteção do epitélio em doenças não neoplásicas, não havendo relatos de seu comportamento na doença do refl uxo gastroesofágico com repercussões laríngeas ou faríngeas. b) Incorreta. Sintomas atípicos representam de 20 a 25% das queixas primárias de doença do refl uxo gastroesofá-gico e frequentemente não apresentam concomitância com manifestações típicas, mas a ausência de tais sin-tomas não exclui o diagnóstico. O achado de erosões à endoscopia também é menos comum.c) Correta. Os achados associados ao refl uxo laringofa-ríngeo são edema da laringe posterior, edema de pregas vocais e pseudossulco.d) Incorreta. O diagnóstico de refl uxo laringofaríngeo baseia-se na presença de sintomas clínicos com achados laringoscópicos. Nos pacientes com sintomas típicos de doença do refl uxo gastroesofágico e endoscopia sem esofagite erosiva e nos pacientes com queixas atípicas, a pHmetria de 24 horas é um recurso importante para o diagnóstico de certeza de refl uxo ácido.Gabarito = C

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O alívio dos sintomas respiratórios da doen-ça do refl uxo gastroesofágico (DRGE), como laringite posterior e asma, é usualmente atingido pela cirurgia nos pacientes que também têm sintomas típicos de re-fl uxo; o desfecho é menos favorável entre aqueles com sintomas respiratórios associados a anormalidades na motilidade esofágica.b) Incorreta. Nos pacientes que não conseguem perma-necer longos períodos sem o Inibidor da Bomba de Pró-

tons (IBP) e que não têm indicação de correção cirúrgica, pode-se optar por IBP sob demanda (quando necessá-rio), na menor dose possível (por exemplo, omeprazol 20mg).c) Correta. O tratamento clínico da DRGE divide-se em medidas comportamentais e tratamento farmacológico. Aos pacientes com DRGE e sintomas atípicos e naque-les com esofagites de maior gravidade (graus 3 e 4 de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles), úlcera e/ou este-nose à endoscopia, está indicada a terapia farmacológica com IBP dose dobrada (omeprazol 80mg/d, lansoprazol 60mg/d, pantoprazol 80mg/d, rabeprazol 40mg/d, esomeprazol 80mg/d). O tempo de tratamento nos pa-cientes com sintomas atípicos deve ser de períodos mais prolongados, de 2 a 6 meses.d) e e) Incorretas. Em alguns pacientes com gastrite pre-dominante de antro, a erradicação do H. pylori tem sido associada a melhora nos sintomas de refl uxo e naqueles com gastrite predominante de corpo com piora; no en-tanto, não há indicação de erradicação da bactéria nes-ses casos. Gabarito = C

Questão 3. Naqueles com hérnias paraesofágicas, os sintomas mais comuns são dor epigástrica/subesternal, sensação de plenitude pós-prandial, náuseas e vômitos. Estima-se que mais de 95% das hiatais são do tipo I (des-lizamento), com os tipos II, III e IV (paraesofágicas) cor-respondendo a 5% das hérnias. A maioria das hérnias por deslizamento é assintomática, mas nas sintomáticas os sintomas mais comuns são pirose retroesternal, regurgi-tação e disfagia intermitente. Gabarito = E

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Um dado importante é a equivalência dos diferentes Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs – ome-prazol, esomeprazol, pantoprazol etc.) no tratamento da doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), nos estudos realizados.b) Incorreta. Aos pacientes com DRGE e sintomas atípi-cos e àqueles com esofagites de maior gravidade (graus 3 e 4 de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles), úlcera e/ou estenose à endoscopia, está indicada a terapia far-macológica com IBP dose dobrada (omeprazol 80mg/d, lansoprazol 60mg/d, pantoprazol 80mg/d, rabeprazol 40mg/d, esomeprazol 80mg/d). O tempo de tratamento

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