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SIMONY HIDEE HAMOY KATAOKA Avaliação dos efeitos tardios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa da %SpO 2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos intraorais e de orofaringe São Paulo 2014
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SIMONY HIDEE HAMOY KATAOKA
Avaliação dos efeitos tardios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa da %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos
intraorais e de orofaringe
São Paulo
2014
SIMONY HIDEE HAMOY KATAOKA
Avaliação dos efeitos tardios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa da %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos
intraorais e de orofaringe
Versão Original
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Doutor, pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. Celso Luiz Caldeira
São Paulo
2014
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Catalogação da Publicação Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Kataoka, Simony Hidee Hamoy.
Avaliação dos efeitos tardios da radioterapia na microcirculação pulpar: taxa da %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos intraorais e de orofaringe / Simony Hidee Hamoy Kataoka ; orientador Celso Luiz Caldeira. -- São Paulo, 2014.
82 p. : fig., tab., graf. ; 30 cm. Tese (Doutorado) -- Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas.
Área de Concentração: Endodontia. -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Versão original.
1. Microcirculação. 2. Polpa dentária. 3. Radioterapia – Efeitos de radiação. I. Caldeira, Celso Luiz. II. Título.
Kataoka SHH. Avaliação dos efeitos tradios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa de %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos intraorais e de orofaringe. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas.
Aprovado em: _____/_____/2014
Banca Examinadora
Prof(a). Dr(a).______________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ______________________ Prof(a). Dr(a).______________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ______________________
Prof(a). Dr(a).______________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ______________________
Prof(a). Dr(a).______________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ______________________
Prof(a). Dr(a).______________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ______________________
DEDICATÓRIA
A Deus, pela fé que me mantém viva e fiel à vida honesta de trabalho e estudo.
Aos meus pais Milton e Mary, que dignamente me apresentaram a importância da
família e o caminho da honestidade e persistência.
Aos meus irmãos Diego e Felipe Guilherme, por aguentarem meus momentos de
ansiedade e estresse (que não foram poucos) nos meses que me dediquei a esta
tese.
À Maroca, nossa segunda mãe, que mesmo de longe sempre mandava mensagens
de apoio.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof. Dr. Celso Luiz Caldeira, Pela dedicação, paciência, humildade, por ter recebido meu trabalho de forma
profissional e, pricipalmente, por ter me conduzido desde o mestrado até o
doutorado com a calma necessária para me ajudar a transpor os momentos difícies.
Ao Prof. Dr. Eduardo Rodrigues Fregnani, Meus sinceros agradecimentos e minha admiração pela maneira competente e sábia
com que conduziu este trabalho no âmbito do Hospital Sírio-Libanês. Pela ajuda e
orientação dada desde o início no sentido de como caminhar corretamente para se
chegar ao objetivo final.
Ao meu eterno orientador e amigo Prof. Dr. Oscar Faciola Pessoa, Mais uma etapa acadêmica que chega ao fim e, felizmente, tenho a honra de poder
contar com você! Eu não tenho como agradecer tudo e mais um pouco do que você
faz e é capaz de fazer por mim, sei que muitas vezes (e não são poucas essas
vezes) dou trabalho e mereço suas repreendas. Mas a vida não é só feita de flores,
não é mesmo? E são nesses momentos, ouvindo suas impressões que mais
aprendo com você: bom senso, jogo de cintura, lealdade... Obrigada!
Ao meu “endo daddy” Prof. Dr. Eudes Gondim Junior, Como posso começar a lhe agradecer? Sinceramente, não sei! São tantos os
motivos que tenho para fazer isso! Jamais caberiam em poucas linhas e, em
verdade, nem que escrevesse uma página inteira dedicada à você conseguiria
expressar a gratidão e o amor que tenho por você... por vocês (Andrea e as
crianças). Sim, digo vocês porque são minha família em São Paulo, que sempre se
fazem presente e não são apenas meros espectadores da vida
acadêmica/profissional de mais uma aluna sua. Muito obrigada por tudo, você é O
cara!
“Gratidão é a maior medida de caráter de uma pessoa. Uma pessoa grata é uma
pessoa fiel, não te abandona, está sempre contigo. Nela você sempre pode confiar”
– É isso!!
Ao Prof. Dr. Giulio Gavini, Obrigada pelas oportunidades de crescimento acadêmico, não só na USP como
também na UNISANTA! Poucos entenderão, mas basta à nós dois sabermos...
Como dito por Nelson Rodrigues: “Toda unanimidade é burra”. Concordo! Pois é de
fato burrice todos obedecerem uma ordem que vem não se sabe de onde com
finalidades inconfessáveis. Contudo, existe a unanimidade inteligente, que requer a
liberdade de distinguir entre o direito nosso de questionar e o dever nosso de
comprometermo-nos. Requer, mais ainda, a capacidade de reconhecer que
podemos estar errados. De modo que espero que sejamos unânimes, agora, quanto
a certas ideias e valores que nos obrigam a repensar nossa conduta, pedir perdão,
desdizer o que dissemos, enfim, melhorarmos como pessoas! - “Gentilezza corre la
prima al perdono”
Aos Professores da Disciplina de Endodontia da FOUSP, Agradeço pelas oportunidades de convivência e aprendizado.
Aos médicos, radioterapêutas e funcionários do Hospital Sírio-Libanês, Através de seus conhecimentos e sensibilidade, ensinaram-me que lidar com
pacientes portadores de neoplasias malignas não requer apenas anos de estudos,
porém, sobretudo, amor e compaixão com o próximo!
Aos meus colegas de doutorado: Vitor, Laila, Ceci, Cléber e Elaine. Aos colegas de
pós-graduação, especialmente as minhas conterrâneas Laís e Amanda, aos meus
“irmãos japoneses” Edson, Wagner e Rodrigo (CADE-Trauma), aos meuas amigos
mais que especiais George Candeiro e Mário Leonardo, aos funcionários do
departamento de Dentística: Aldo, Leandro, Davi e Selma, a ex-secretaria do
Departamento Ana Maria e a todos os colegas da USP.
Aos alunos de Graduação da disciplina de Endodontia da FOUSP, aos alunos de
Atualização e Especialização da APCD Vila Mariana, com os quais eu tive
oportunidade de conviver e ensinar a mais bela das belas ciências odontológicas!
Aos meus amigos “paraenses em São Paulo”, pois sem vocês seguramente seria
tudo bem mais difícil!
Aos meus grandes, verdadeiros e eternos amigos: Juliane Priante, Renata
Tavernard, Jéssyca Fonseca, Mariana Guimarães, Manuella Belém, Karla Salame,
Walter Gubeissi, Virgínia Balarin e Marcos Ximenes (Kiko)... Cada um de vocês, a
sua maneira, contribuiu para o êxito deste trabalho!
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém
ainda não pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”
Arthur Schopenhauer
RESUMO
Kataoka SHH. Avaliação dos efeitos tradios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa de %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos intraorais e de orofaringe. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2014. Versão Original.
O objetivos deste estudo foi avaliar a influência da radiação ionizante na vitalidade
do tecido pulpar mensurada através dos níveis de saturação de oxigênio (%SpO2)
em pacientes com tumores malígnos intraoral ou de orofaringe, passado de 4-6 anos
da radioterapia (RT). Noventa pacientes com tumores malígnos intraoral ou de
orofaringe, submetidos de 4-6 anos anteriores a RT foram selecionados para este
estudo. Os níveis de oxigenação e sensibilidade pulpar, avaliados através do
oxímetro de pulso e do spray refrigerante TFE (tetrafluoretano), foram analisados
nos dentes anteriores (superior e inferior) de cada paciente selecionado (n=693),,
indiferente do quadrante e da área irradiada. Como grupo controle foram
selecionados noventa pacientes saudáveis (nunca submetidos a RT) e os mesmos
testes foram empregados (n=693). Todos os dentes foram considerados vitais. 100%
mostraram resposta positva ao teste térmico e as médias de %SpO2 foram de 92.7%
no grupo dos pacientes irradiados (SD ± 1.83) e 92.6% no grupo dos não-irradiados
(SD ± 1.80), sem diferença estatística observada. Houve uma tendência de valores
de %SpO2 menores em dentes caninos comparados aos incisivos, entretanto sem
diferença estatística significante. Passados de 4-6 anos da RT, as %SpO2 da polpa
dental estão dentro dos padrões considerados normais para uma polpa vital e pode-
se assumir que a RT não têm influência danosa a longo prazo sobre a vitalidade do
tecido pulpar, assim sugerindo que este tecido pode ser apto a retornar o fluxo
sanguíneo normal após a RT. As mudanças observadas na microcirculação pulpar
devido a RT parecem ser temporárias, então o tratamento endodôntico preventivo ou
a extração dental em pacientes que receberam radiação ionizante não deve ser
necessário.
Palavras chaves: Microcirculação. Polpa dental. Radioterapia.
ABSTRACT
Kataoka SHH. Late effects evaluation of radiotherapy on dental pulp microcirculation: %SpO2 pulpal rate in patients given radiation therapy for malignant intraoral and oropharyngeal tumors [thesis]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2014. Versão Original.
The aim of this study was to evaluate the influence of radioation on pulp vitality
through the measurement of pulpal oxigenation levels (%SpO2) in patients with
malignant intraoral and oropharyngeal tumors at 4-6 years after radiotherapy (RT).
Ninety patients with malignant tumors in the oral cavity or oropharynx, submitted to
RT 4-6 years prior to the study were selected. Pulp oxygenation levels and pulp
sensitivity, measured by pulse oximetry and by cold refrigerant spray TFE
(tetrafluoroethane), were analyzed in the anterior teeth (upper and lower) of each
patient selected (n=693), regardless of the quadrant and the irradiated area. As a
control group were selected ninety healthy patients (never submitted to RT) and the
same tests were performed (n=693). All teeth were considered vital. 100% showed a
positive response to the thermal test and the %SpO2 rates were 92.7% in irradiated
group (SD ± 1.83) and 92.6% in non-irradiated group (SD ± 1.80), without statistical
difference. There was a trend for lower %SpO2 values in canine teeth compared to
incisors, however it was not statistically significant. After 4-6 years of RT the dental
pulp %SpO2 are within the normal range considered for a vital pulp and it can be
assumed that RT did not have a long term influence on the pulp vitality, therefore
suggesting that the pulp tissue may be able to recover normal blood flow after RT.
The changes observed in the pulp microcirculation due to RT seems to be temporary,
so preventive endodontic treatment or tooth extraction in patients who will receive RT
may not be necessary.
Keywords: Dental Pulp, Microcirculation, Radiotheraphy
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 2.1 - Crânio humano evidenciando as partes denominadas neurocrânio e viscerocrânio, respectivamente .............................................................. 21
Figura 2.2 - Visão posteriior das vértebras cervicais ............................................... 22
Figura 2.3 - Localização dos músculos do pescoço .................................................. 23
Figura 2.4 - Troncos arteriais e suas ramificações até as estruturas bucais ............ 25
Figura 4.1 - Oxímetro de pulso e sensor modificado em “Y” ..................................... 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 - Comparação das diferente variáveis (contínuas e nominais) entre os gêneros ................................................................................................ 50
Tabela 5.1 - Respostas pulpares positivas ao TSP 4 – 6 anos após a RT .............. 51
Tabela 5.1 - Média de %SpO2 total e por elemento dental nos grupos I e II ............ 51
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Aβ fibras A beta
Aδ fibras A delta
CA câncer
CD31 molécula de adesão celular endotelial (anticorpo PECAM)
CD34 antígeno celular de superfície
CD105 glicoproteína transmembrana
CGRP gen peptídeo relacionado a calcitonina
CO2 gás carbônico
Co60 cobalto 60
EPO eritropoetina
FVIII fator VIII ou Fator de von Willebrand
Gy Gray
Hg hemoglobina
HgO2 oxihemoglobina
HgCO2 desoxihemoglobina
HIF-1α fator de hipóxia induzida 1 alfa
IL-2 interleucina 2
IMRT radioterapia com intensidade modulada
LED diiodo emissor de luz
MEC matriz extracelular
NKA neuroquinina A
nm nanômetro
NPY neuropeptídeo Y
O2 oxigênio
OP oxímetro de pulso
PAI-I inibidor do ativador plasminogênico
RT radioterapia
%SpO2 taxa de oxigenação, tensão de oxigênio ou saturação de
oxigênio
TNF fator de necrose tumoral
TSP teste de sensibilidade pulpar
VEGF fator de crescimento do endotélio vascular
VEGF-C receptor C do fator de crescimento do endotélio vascular
VIP polipeptídeo intestinal vasoativo
µm micrometro
3DRT radioterapia conformacional tridimensional
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 16 2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 20 2.1 Considerações a respeito da anatomia e circulação sanguínea
da cabeça e do pescoço ............................................................................................ 21 2.2 Aspectos morfofuncionais e microcirculação pulpar ............................................ 27 2.3 Efeitos da radiação ionizante na polpa dental ..................................................... 37 3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 45 4 MATERIAL E MÉTODOS ....................................................................................... 46 4.1 Seleção dos pacientes ......................................................................................... 47
4.2 Critérios de inclusão ............................................................................................ 47
4.3 Critérios de exclusão ........................................................................................... 47
4.4 Coleta dos dados (Anamnese e exame clínico intraoral) .................................... 47
4.5 Grupos experimentais .......................................................................................... 48
4.6 Experimento ......................................................................................................... 48
4.7 Análise dos dados ............................................................................................... 49
5 RESULTADOS ...................................................................................................... 50
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 54
7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 61 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 62
APÊNDICES .............................................................................................................. 75
ANEXOS .................................................................................................................... 82
16
1 INTRODUÇÃO
A anatomia é a ciência médica mais antiga e data desde o Período
Helenístico onde se destacou o médico Herófilo, o qual distinguiu nervos de
vasos sanguíneos de nervos motores sensitivos. Na Grécia antiga, o estudo
sistemático da anatomia começou com Alcamaeon (500 a.C.), Hipócrates
(460-377 a.C) e Aristóteles (384-322 a.C), este último que acreditava haver
apenas ar nas artérias. Galeno (129-199 d.C) entre outras descobertas
diferenciou veias e artérias e demonstrou, experimentalmente, que as artérias
carregavam sangue. Em 1543, Vesalius integrou texto e desenhos de corpos
dissecados, sendo sua obra considerada a base da medicina moderna.
Contudo, os anatomistas passaram a considerar a integração entre estrutura
e função somente após descrições de Harvey em 1628.
A combinação de órgãos com função semelhante ou relacionada que
atuam sinergicamente é a melhor definição de um sistema corporal. Assim, a
cabeça e o pescoço são duas regiões anatômicas distintas, mas que
possuem a inervação e irrigação relacionadas. Com relação ao sistema
circulatório, este é controlado pelo músculo cardíaco que bombeia o sangue
por todo o corpo através de uma rede complexa de artérias e, do arco da
aorta suscitam artérias e veias, sendo as artérias carótidas comum direita e
esquerda, as principais artérias do pescoço e da cabeça. A artéria carótida
externa fornece parte da vascularização do pescoço e toda a da face, sendo
que algumas destas ramificações estão diretamente relacionadas com o
aporte de sangue para as estruturas bucais e o tecido pulpar.
A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo especializado que possui
um desenvolvimento fisiológico diferenciado dos outros tecidos e seu
suprimento sanguíneo consiste de pequenos vasos com diâmetro das
arteríolas inferior a 100 µm e o diâmetro das veias inferior a 200 µm e ainda,
é capaz de apresentar características vasculares singulares.
Sabido é, que o real determinante da vitalidade de qualquer tecido é a
presença de suprimento sanguíneo oxigenado. Contudo, devido as
características de enclausuramento do tecido pulpar entre paredes rígidas e
17
inelásticas, por vezes torna a determinação do real status pulpar uma tarefa
árdua e/ou quase inconcebível.
Dentre as manobras técnicas para o estabelecimento da “vitalidade”
pulpar, um dos mais utilizados é o teste térmico a frio. Neste teste inúmeros
podem ser os agentes empregados para dimanar o resfriamento da estrutura
dental.
As respostas dentais frente aos estímulos térmicos são conduzidas
através do esmalte, da dentina e no limite da junção dentino pulpar,
modificando a temperatura dos receptores, o suficiente para produzir
excitabilidade. Por outro lado, forças físicas geradas pelo rápido resfriamento
ou aquecimento dos tecidos dentais causam uma distorção da superfície da
membrana dos receptores.
Todavia, este teste não é fidedigno, ao contrário, é obstável, pois que
a confirmação do status da polpa não pode ser dado em virtude da recepção
de estímulos nervosos pelas estruturas sensoriais intrapulpares.
Erroneamente designado “teste de vitalidade pulpar”, tal teste não é indicador
real da vitalidade do tecido. Pois sim, vitalidade está diretamente relacionada
com a presença de sangue, de forma que somente podem estabelecer a
existência de suprimento nervoso viável.
Alguns métodos verdadeiramente apresentam potencial para a
determinação do estado microcirculatório da polpa, o que realmente
corresponde a vitalidade deste tecido, que são chamados “testes
fisiométricos”.
Entre os testes que determinam o fluxo sanguíneo dos tecidos, os
utilizados para a mensuração da microcirculação pulpar, já descritos na
literatura, são a fotopletismografia, a termografia, a fluxometria laser Doppler,
a oximetria de pulso, entre outros.
Outrossim, os diferentes tipos de testes pulpares fisiométricos,
apresentam limitações, sendo que uma das principais do oxímetro de pulso
(OP) se dava em razão da sonda e também das características anatômicas
dos dentes; porém, claramente desempenham uma função primordial no
diagnóstico oral.
Dos métodos disponíveis, a oximetria de pulso é uma possibilidade
real para ser utilizada clinicamente na endodontia, uma vez que através deste
18
pode-se determinar a taxa de pulso e a saturação de oxihemoglobina (HgO2)
funcional presente no sangue. Os parâmetros para a utilização do OP como
teste de vitalidade pulpar foram comprovadas pela correlação entre o nível de
oxigenação sanguínea obtido do dedo indicador e dos dentes, incisivos e
caninos.
Estas similaridades entre os valores obtidos (dedo-dente) validam a
oximetria de pulso como um método confiável no diagnóstico da vitalidade
pulpar. As alterações vasculares na polpa dental, contínuas ou transitórias,
são ocasionadas por inúmeros fatores. Os mais estudados são os casos de
traumatismo dentário, que são decorrentes de uma injúria física mecânica.
Bem como um trauma dental, a radioterapia pode causar alterações
microcirculatórias, tendo em vista que a radiação ionizante motiva,
geralmente sobre os tecidos, injúrias de ordem química.
A radiação ionizante começou a ser utilizada na Medicina no início da
década de 1930, sendo o rádio natural a fonte de energia letal de destruição
de células cancerosas. Desde então, outros isótopos manufaturados foram
viabilizados e, na década de 1950, o Cobalo-60 e o Césio-137 conseguiram
aumentar as doses tumorais em pontos mais profundos e, ao mesmo tempo,
promover uma menos absorção por estruturas ósseas vizinhas.
Com os avanços e a sofisticação da engenharia da radiação,
começaram a ser utilizados feixes eletromagnéticos de alta energia, os
chamados “canhões de elétrons”. Assim, muitos tumores malignos de cabeça
e pescoço são tratados através da radioterapia ou oncoterapia. O uso desta
modalidade terapêutica é indicado pela propriedade da radiação de destruir
células neoplásicas, porém há sempre efeitos indesejáveis sobre os tecidos
normais.
A radiação ionizante age sobre o ácido desoxirribonucléico (DNA)
levando as células à morte ou à perda de sua capacidade reprodutiva,
podendo ser de forma direta (interferência no processo de duplicação pela
quebra nos dois lados da molécula de DNA) ou de forma indireta pela
ionização da água do citoplasma (radiólise da água). Em sendo assim, parte
da radiação induz defeitos terapêuticos, bem como, por outro lado, pode ser
a base das mudanças vasculares.
19
As células endoteliais são provavelmente os elementos mais
radiossensíveis dos tecidos mesenquimais e os efeitos da irradiação podem
incluir: degeneração das células vasculares, vasoconstrição e formação de
trombos. Os tumores malignos de cabeça e pescoço, em geral, são tratados
por meio da RT, entretanto, esta região é composta por inúmeras estruturas e
cada uma apresenta resposta inerente à dose de radiação recebida.
Durante a RT comprovadamente sabe-se que as taxas de oxigenação
do tecido pulpar decrescem, mas isto não implica dizer que ocorre necrose
gradual e por fim, total deste tecido. Muito pelo contrário, após alguns meses
do termino do tratamento radioterápico, a microcirculação pulpar parece
retornar a níveis de oxigenação muito próximos da média considerada
normal.
O aumento da sobrevida desses pacientes, tornou-se possível por
causa do avanço tecnológico da engenharia da radiação, entretanto a
elevação da taxa de cura implicou um número cada vez maior de pacientes
com sequelas, por vezes necessitando de atendimento odontológico curativo
e reabilitador.
O tratamento endodôntico prévio ou mesmo a extração de dentes com
prognóstico pobre ou duvidoso é fato comum durante a RT, indicação que é
devida mais pela impropriedade de se avaliar corretamente o estado pulpar
do que pelas consequências que podem advir.
A importância deste estudo, confirmada pelas informações obtidas na
revisão da literatura, as quais são extremamente limitadas e escassas,
justificam esta pesquisa relacionada às alterações circulatórias tardias sobre
a polpa dental causada pela RT, com o intuito maior de dar condições para
que a saúde dental seja mais bem preservada.
20
2 REVISÃO DA LITERATURA
Anat
omia
e Fi
siolo
gia d
a Ca
beça
e do
Pesc
oço
21
2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Considerações a respeito da anatomia e circulação sanguínea da região de cabeça e pescoço
O estudo das estruturas anatômicas da cabeça e do pescoço inclui o
cérebro, os ossos, os músculos, os vasos sanguíneos, os nervos, as
glândulas, o nariz, a boca, os dentes, a língua e o trato respiratório. E ainda,
de acordo com Guyton e Hall (1996), não existem estruturas ou sistemas
independentes no corpo humano.
Um sistema corporal é uma combinação de órgãos com função
semelhante ou relacionada que atuam sinergicamente, como uma unidade
integrada. Assim, a cabeça e o pescoço são duas regiões anatômicas
distintas, mas têm a inervação e irrigação relacionadas (Moses et al. 2006).
Conforme fôra conceituado por Tortora em 2000, a arquitetura óssea
da cabeça, considerando-se suas funções, divide-se em duas partes
distintas: a parte maior chamada neurocrânio (póstero-superior) e uma parte
menor (ântero-inferior), essencialmente cavitária e orificial, denominada
viscerocrânio (Figura 2.1).
Figura 2.1 – Crânio humano evidenciando as partes denominadas neurocrânio e
viscerocrânio, respectivamente (www.anatomyatlases.org)
22
O pescoço é a parte sustentada pela coluna vertebral que compreende
as sete vértebras cervicais, desde o atlas (CI) até a vértebra proeminente
(CVII). Segundo os autores Palastanga, Field e Soames (1998)
superiormente, o CI articula-se com o côndilo occipital próximo ao forame
magno e, inferiormente, ao processo odontóide do axial (CII). Estes autores
salientam que além das vértebras o pescoço é sustentado por músculos e
ligamentos, os quais proporcionam uma estrutura músculo-esquelético forte e
flexível (Figura 2.2).
Figura 2.2 – Visão posterior das sete vértebras cervicais
(www.chiropracticierano.com.au/atlas.html)
Assim como outras estruturas do corpo, para Lopes (2004) o pescoço
também apresenta pontos de referência anatômicos e pode ser dividido em:
trígono anterior (limitado pela mandíbula, músculo esternocleidomastóideo e
linha média do pescoço) e trígono posterior (músculo
esternocleidomastóideo, músculo trapézio e terço médio da clavícula).
Muito embora o músculo escaleno anterior seja considerado por
alguns autores como assoalho do trígno posterior, segundo Mattson (2004) e
!
Atlas (CI)Axial (CII)
Proeminente (CVII)
23
Kennedy e Mercer (2006), isso não é possível uma vez que o mesmo é um
músculo profundo e não palpável (Figura 2.3).
Figura 2.3 – Localização dos músculos de referência do pescoço que formam os trígonos
anterior e posterior (www.chiropracticierano.com.au/atlas.html)
Dentro do campo da fisiologia, a descoberta dos vasos sanguíneos se
deu no ano de 1629, quando o médico William Harvey descobriu que o
coração bombeava o sangue por todo o corpo através de artérias e o retorno
ao coração ocorria através das veias. Por volta de 1661, Marcello Malphighi
identificou os capilares e Casper Aselius descobriu os vasos linfáticos
(Carmeliet. 2005).
O surgimento dos vasos sanguíneos ocorre a partir de precursores
endoteliais que compartilham uma origem com progenitores
hematopoiéticios. Esta estreita ligação entre o sangue e o sistema sanguíneo
vascular permanece importante para a angiogênese por toda a vida, mesmo
na doença. Nos últimos 15 anos, muitos estudos foram feitos e descobertas
realizadas, dentre elas que o fator regulador chave do “brotamento” do
endotélio celular vascular é o VEGF e seu homólogo VEGF-C. Contuto, a
formação dos vasos é um processo complexo, o qual requer um equilíbrio
finamente sintonizado entre numerosos sinais estimuladores e inibidores
(Carmeliet. 2005).
!
Trígono Anterior
Trígono Posterior
24
Acorde Siqueira Jr e Dantas (2000), existem três tipos principais de
líquidos no organismo: o sangue, que consiste de dois componentes
(glóbulos sanguíneos e plasma sanguíneo), o líquido tecidual, o qual permeia
as substâncias intercelulares amorfas e é constituído de água livre e água de
solvatação (proteoglicanas) e por último a linfa, que corresponde ao excesso
de líquido tecidual não absorvido pelo organismo que drena para a luz dos
capilares linfáticos, circulando dos órgãos para os grandes vasos linfáticos
próximo ao coração, retornando o conteúdo líquido para o sangue.
Conforme anteriormente já descrito por William Harvey, os autores
Guyton e Hall (1996), ratificaram que o sistema circulatório é controlado pelo
coração, que bombeia o sangue para todo o corpo através de uma rede de
artérias e pode ser dividido em dois tipos de circulação – grande circulação
ou circulação sistêmica e pequena circulação ou circulação pulmonar.
Os eritrócitos ou hemácias são glóbulos sanguíneos anucleados em
forma de disco bicôncavo flexível, forma esta que facilita as trocas gasosas
entre os tecidos e evita que os eritrócitos fiquem presos em ângulos de
bifurcação dos capilares. Para os autores Siqueira Jr e Dantas (2000); Brissot
e De Bels (2006), aproximadamente, 1/3 de sua massa é constituída por Hb
permitindo o transporte de O2 e CO2.
Encontrada nas hemácias, a Hb é responsável pela interação e
distribuição do O2 formando um complexo oxi-hemoglobina (HbO2), o qual
chegando aos tecidos do organismo tem o O2 liberado. Então o sangue
arterial, antes carregado de HbO2, transforma-se em sangue venoso devido
ocorrer a interação Hb e CO2 resultando em carboxi-hemoglobina que,
posteriormente, libera o CO2 nos pulmões (Steinberg et al. 2001).
Em 2004, Giardina, Mosca e De Rosa reafirmaram que a Hb possui
estrutura quaternária com a presença de um íon ferro no centro, o qual se
liga à molécula de O2. Assim por adaptação fisiológica do organismo, uma
pequena concentração de O2 estimula a produção natural de EPO, hormônio
este que aumenta a produção de glóbulos vermelhos.
Do arco da aorta se origina um tronco arterial intermediário
denominado tronco braquiocefálico e deste, suscitam a artéria subclávia
direita e a arterial carótida comum direita. Em compensação, no lado
25
esquerdo originam-se, diretamente do arco da aorta, a artéria subclávia
esquerda e a artéria carótida comum esquerda (Sobotta, 2000).
As artérias carótidas comuns, direita e esquerda, são as principais
artérias do pescoço e da cabeça. Cada uma se divide próximo à quarta
vértebra cervical, a cerca de 2,0 cm do ângulo da mandíbula, em artéria
carótida interna e externa. Sendo que a artéria carótida interna penetra no
crânio através do canal carótido, irrigado o cérebro e o cerebelo através de
uma anastomose poligonal (Polígono de Willis) enquanto que, a artéria
carótida externa fornece parte da vascularização do pescoço e toda a da
face, de acordo com Gusmão (2003).
Em 1859, Sir Erasmus Wilson dissertou que abaixo dos nervos têm-se
o plano arterial, o qual inclui as partes terminais da artéria carótida externa e
seus ramos. A artéria maxilar é um ramo terminal da artéria carótida externa,
de acordo com Navarro, Monteiro e Murão (1995). Ao penetrar na fossa
infratemporal e pterigopalatina, a artéria maxilar se distribui com os ramos
das divisões, maxilar e mandibular, do nervo trigêmeo e algumas dessas
ramificações estão diretamente relacionadas com o aporte de sangue para as
estruturas bucais e o tecido pulpar (Sobotta, 2000; Baptista-Silva, 2003)
(Figura 2.4).
Figura 2.4 – Troncos arteriais e suas ramificações desde a origem comum no arco da aorta
até as ramificações que irrigam a face e as estruturas bucais (SmartDraw®. 2007)
Tronco braquiocefálico
Artéria subclávia direita
Artéria carótida comum direita
Artéria subclávia esquerda
Artéria carótida comum esquerda
Arco da aorta
!
!
26
Polp
a de
ntal
- Fi
siolo
gia e
Diag
nósti
co
27
2.2 Aspectos morfofuncionais e microcirulação pulpar
A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo especializado, com alta
atividade funcional. Os seus componentes estruturais – células progenitoras,
células de defesa, substância intersticial amorfa e substância intersticial
fibrosa, servem como estroma e parênquima ao mesmo tempo, pois sustenta
a si e a dentina (Estrela, 2004).
Circundada por uma camada de dentina e outra de esmalte, a polpa
dental possui um desenvolvimento fisiológico diferenciado dos outros tecidos
(Kim, 1985). Para Bergenholtz et al. (1985) os odontoblastos são células
formadoras de dentina, portanto, sua diferenciação é regulada por interações
epitélio-mesenquimais e, a proliferação e diferenciação das células pulpares
são elementos essenciais no seu processo de reparação.
Os tecidos pulpares respondem às agressões na dentina pela
formação de uma barreira de dentina reacional, secretada por odontoblastos
existentes (Magloire, Joffre e Bleicher. 1996). Acrescentam os autores Smith
e Lesot (2001) e Estrela (2004) que frente a injúria de grande intensidade,
derivados de células progenitoras primárias (odontoblastóides), novos
odontoblastos são diferenciados e depositam uma matriz de dentina
heterogênea caracterizando dentina reparadora.
Magloire et al. (2001) consideram que os odontoblastos respondem,
durante o processo de reparação, as moléculas indutivas liberadas pela
dentina lesada bem como pelo tecido pulpar subjacente a injúria.
Conforme descrito pelos autores Lacerda Neto, Gavini e Aun (1998), a
polpa dental é um tecido conjuntivo constituído por inúmeros vasos
sanguíneos e um denso sistema nervoso, o qual penetra através dos forames
e foraminas apicais concomitantemente com os troncos vasculares em
direção à porção coronária, de onde se ramificam fazendo com que haja uma
concentração de fibras originando o plexo de Raschkow.
Assim, cabe relembrar que o plexo de Raschkow, situado na região
sub odontoblástica, é formado principalmente pelas fibras delta (Aδ) e fibras
C. Como descrito por Bergenholtz et al. (1985) tais fibras penetram ao longo
da polpa dental via foramina apical de maneira que na porção coronal os
feixes se divergem e se anastomosam.
28
As fibras sensórias se estendem à camada odontoblástica, pré dentina
e dentina, acabando em terminações nervosas livres. Desta maneira, todas
as formas de estímulo são percebidas pela polpa dental como nocivos e dão
a sensação de dor (Trowbridge, 1986; Nair, 1995).
Diferenças de resposta hidrodinâmica aparecem frente ao frio, jato de
ar, ao calor e, dentre outros, correspondendo às diferenças na qualidade da
dor clinicamente observada. Disto pode-se concluir que existem dois tipos de
dor de dente, possivelmente, mediadas por dois tipos distintos de fibras
nervosas (Brännstrom; Åström, 1972).
Os dois tipos de fibras sensoriais presentes na polpa dental são
representadas pelas mielinizadas (fibras A) e as não mielinizadas (fibras C).
Predominantemente, as fibras A inervam a dentina e são subdivididas de
acordo com o seu diâmetro e velocidade de condução do estímulo nervoso
em fibras δA ou fibras A beta (Aβ) , conforme reportado por Bender (2000) e
Gopikrishna et al. (2009).
Neste ponto cabe ressaltar que a determinação do status pulpar serve
de guia para os procedimentos ulteriores e, via de regra, é conseguido
através dos testes térmicos a frio.
A resposta nervosa é dada em virtude aos efeitos diretos da mudança
de temperatura na polpa, causando a expansão ou pressão, ou por
mudanças vasomotoras, as quais provocavam estímulo sobre os nervos
(Naylor. 1964).
As respostas dentais frente aos estímulos térmicos são conduzidas
através do esmalte, da dentina e no limite da junção dentino pulpar,
modificando a temperatura dos receptores, o suficiente para produzir
excitabilidade, de maneira que os terminais poderiam funcionar como
termoreceptores. Por outro lado, estes terminais são considerados como
mecanoreceptores, pois forças físicas geradas pelo rápido resfriamento ou
aquecimento dos tecidos dentais favorecem a transdução mecâno elétrica
pela distorção da superfície da membrana dos receptores (Trowbridge et al.,
1980).
Em sendo assim, o uso dos gases refrigerantes, sob a forma de
aerosol, levou a uma maior confiabilidade na avaliação da resposta pulpar,
principalmente em dentes com grande espessura dentinária (Caldeira et al.,
29
1995), independente de ser diclorodifluorometano ou tetrafluoroetano
(Castagnola; Negro, 1972; Buckingham, 1982).
Caldeira (1997) comparou clinicamente a resposta pulpar de dentes
submetidos ao TSP com gelo e diclorodifluorometano. Obteve resultados
mais eficazes com este último e, salientou que com o avançar da idade a
resposta era mais diminuta.
Intentando verificar a capacidade de transmissão do estímulo com frio
da parede vestibular externa, utilizando o tetrafluoroetano, até a parede
vestibular interna, Caldeira (1998) assegurou que em paciente com idades
mais avançadas ocorreu um aumento gradual no tempo de resposta; houve
um aumento da espessura do esmalte (parede vestibular interna) e ainda, um
aumento no tempo de troca da temperatura na face vestibular interna dos
dentes.
Como salientado por Gopikrishna et al. (2009) é importante ter o
conhecimento das características da inervação pulpar, com a intenção de
compreender os mecanismos envolvidos na sensibilidade frente aos testes
pulpares.
Sabidamente, a duração da dor não se deve ao tipo de dente e, além
disso, a sensibilidade da dentina é mediada pelos movimentos dos fluidos
presentes nos túbulos dentinários que ativam as fibras A (Leffingwell et al.,
2004). Porém, os autores Chidchuangchan et al. (2003) e Ajcharanukul et al.
(2004) demonstraram que os estímulos sensoriais, em relação ao teste
térmico, não dependem apenas do mecanismo hidrodinâmico.
Linsuwanont et al. (2006) asseguraram que a estimulação térmica
causa a movimentação de fluidos antes que ocorra uma mudança de
temperatura na parede da polpa. Além disso, salientaram ainda que a
contração e expansão do líquido no interior dos túbulos não poderiam ser a
única explicação para o movimento dos fluidos e a sensação de dor em
dentes intactos.
Como já demonstrado nos trabalhos de Wakisaka (1990), Byers
(1994), De Swert; Joos (2006) e Caviedes-Bucheli et al. (2008) muitos fatores
participam do processo e transmissão da dor. E vários neuropeptídeos foram
observados presentes nas fibras intrapulpares, entre eles se destacam:
substância P (SP), neuroquinina A (NKA), neuropeptídeo Y (NPY),
30
polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP) e gen peptídeo relacionado a
calcitonina (CGRP). Doravante, tais proteínas também podem estar
relacionadas e participando dos mecanismos de transmissão dolorosa.
O suprimento sanguíneo e não a inervação é o determinante mais
seguro da vitalidade pulpar (Fratkin et al., 1999; Radhakrishnan et al., 2002)
pois, o dente permanente ou decíduo, pode ter suas funções sensoriais
perdidas em virtude de alguns fatores e ser irresponsível aos TSP (Yanpiset
et al., 2001).
Para que haja um perfeito metabolismo pulpar acima de tudo é
necessário um bom suprimento sanguíneo e, sobretudo, conforme enfatizou
Edwall no ano de 1986, as fibras δA são extremamente dependentes de O2.
Corroborando com esta assertiva, Kim (1990) assegurou que o
aumento do fluxo sanguíneo na polpa dental causava a excitação das fibras
δA e fibras C. Em contrapartida, a diminuição desse fluxo levava a uma
inibição das atividades das fibras δA. Para Narhi (1990), a dor associada às
fibras C ocorria devido a presença de mediadores inflamatórios, as mudanças
no volume e fluxo vascular, bem como o aumento da pressão.
De maneira que a contínua aplicação do estímulo com frio
compromete o fluxo sanguíneo devido a uma vasoconstrição e pode acarretar
anóxia, condição na qual as fibras mielínicas cessam suas funções (Ahlquist;
Frazén, 1999).
Pelo exposto, evidente está que os métodos de teste pulpares
comumente empregados (térmico e elétrico) e erroneamente designados
“testes de vitalidade pulpar” não são indicadores reais da vitalidade do tecido,
uma vez que o termo vitalidade possui relação direta com a presença de
sangue nos tecidos, assim somente podem estabelecer a existência de
suprimento nervoso viável.
No que tange o suprimento sanguíneo da polpa dental, este consiste
de pequenos vasos com diâmetro das arteríolas inferior a 100µm e o
diâmetro das veias inferior a 200µm. Ainda conforme Kim (1985) existe
numerosos capilares que se ramificam a partir de arteríolas para formar um
denso plexo capilar subodontoblástico, que na polpa dental apresenta
características vasculares singulares como: anastomoses arterovenosa,
anastomose venovenosa e arteríolas emaranhadas em forma de “U”
31
A rede vascular é ligada por condutos de vasos sanguíneos que, como
descrito pelos autores Bou-Gharios et al. (2004), são compostos pelo
endotélio (camada de células que circunda o lúmen do vaso); células
mesenquimais (dão o suporte estrutural e contratibilidade vascular); e a
matriz extracelular (regula adesão celular, diferenciação e proliferação).
Na polpa dental de adultos jovens, foi demonstrada a presença de
microvasos bem definidos, com o reconhecimento intenso da expressão do
antígeno CD34 no endotélio celular, indicando uma habilidade de
remodelação e vasculogênese pelos vasos da polpa dental (Trubiani et al.,
2004; Digka et al., 2006).
Essa habilidade de remodelação da polpa, em virtude da presença do
CD34, é sustentada pelos achados de Nagatsuka et al. (2005) os quais
asseguraram que vasos sanguíneos tumorais positivos para CD31, CD34 e
CD105 são considerados representantes de novos vasos com forte atividade
remodeladora.
O CD34 é uma proteína de superfície (proteína trans-membrana)
expressa seletivamente por células progenitoras hematopoiéticas e
endoteliais (Lanza, Healey, Sutherland. 2003). Para Kuwana et al. (2004) as
proteínas trans-membrana apresentam campo de ação contendo citocinas
variáveis e servem como ligantes para L-selectinas no endotélio celular.
Segundo os autores Digka et al. (2006) o CD34 é largamente utilizado
como marcador endotelial para identificação da vasculatura e, de acordo com
esses mesmos autores, o endotélio vascular da polpa dental mostrou
manchamento positivo para CD34, sendo os capilares da camada sub-
odontoblástica mais positivos.
Entre polpas jovens e adultas velhas foram observadas diferenças
celulares significativas, porém não houve perda de populações celulares
apenas transformação das células, sendo que os corpúsculos de Weibel-
Palade não apresentaram qualquer variação (Espina et al., 2003).
Corpúsculos de Weibel-Palade são organelas de armazenamento do
Fator de von Willebrand (o qual funciona como um carreador do fator VIII) e
são estruturas encontradas frequentemente em lesões que exibem natureza
angiogênica, porquanto são considerados como marcadores de crescimento
rápido de capilares sanguíneos (Abreu et al, 2003).
32
As alterações das funções microcirculatórias, como o fluxo de sangue,
pressão intra e extra vascular, volume de sangue e permeabilidade capilar,
tem importante papel nos transtornos pulpares iniciais (Iijima; Zhang, 2002).
Para Okamura et al. (1994), os capilares e as vênulas que apresentam
uma maior permeabilidade recebem uma inervação mais fraca dos nervos
vasomotores, e esta íntima relação entre nervos e arteríolas está relacionado
a função pulpar em circunstâncias fisiológicas normais e patológicas.
Em 2013, Steiniger et al. através do manchamento positivo para CD34
de vasos da polpa dental demonstraram uma associação única entre os
feixes de fibras nervosas mielinizadas com as arteríolas. As fibras nervosas
não apenas acompanhavam o trajeto das arteríolas, mas também envolviam-
as parcial ou totalmente. De maneira que este arranjo parece apoiar
mecanicamente as arteríolas e também aliviar a detecção ou regulação do
seu estado de contração pelas fibras nervosas.
A determinação do real status pulpar é a primeira das etapas
relacionadas a terapia endodôntica, sendo esta de suma importância uma
vez que serve de referencial para os procedimentos subsequentes.
Comumente têm-se empregado o teste térmico a frio, o qual promove a
excitação das fibras nervosas A. Todavia, não são testes fidedignos e
erroneamente chamados de teste de vitalidade pulpar.
É imperioso salientar que alguns métodos, os quais não são utilizados
corriqueiramente, verdadeiramente apresentam potencial para a
determinação do estado microcirculatório da polpa, o que realmente
corresponde a vitalidade deste e de qualquer outro tecido.
Através de testes fisiométricos é determinado o fluxo sanguíneo dos
tecidos, estando estes menos sujeitos as limitações e variáveis impostas aos
TSP. Dentre os utilizados para a mensuração da microcirculação pulpar
foram descritos na literatura: a fotopletismografia, a termografia, a fluxometria
laser Doppler, a oximetria de pulso, entre outros (Calil, 2003).
Através da oximetria de pulso é possível determinar a taxa de pulso e
a saturação de oxihemoglobina (HgO2) funcional presente no sangue. Essa
saturação funcional significa que a Hg sem função (desoxihemoglobina
[HgCO2] e metahemoglobina [HgM]) não é incluída no cálculo; assim, dentre
33
outros e por esse motivo, se diferencia das anteriores (Novametris Medical
Systems Inc®.).
O OP utiliza os princípios da lei de Beer-Lambert, a qual atesta que
uma concentração desconhecida de soluto (Hg) dissolvida em um solvente
conhecido (sangue) pode ser taxada pela absorção de luz pelo soluto
(Schnapp; Cohen, 1990; Benaron et al., 1992; McMarrow; Myther, 2006).
A partir de um diiodo emissor de luz (LED) dois comprimentos são
medidos, em faixas vermelha (± 640nm) e infravermelha (900 – 940nm). Essa
luz é recebida por um fotodetector, sendo que a mudança pulsátil no volume
de sangue causa mudanças periódicas na quantidade das duas luzes
absorvidas pelo leito vascular antes de alcançar o detector. A relação entre
as mudanças pulsáteis na absorção das luzes é taxada pelo aparelho e junto
com as curvas de absorção de HgO2 e HgCO2 conhecidas é determinado a
tensão de oxigênio (%SpO2) (Alexander, 1989; Bowes, 1989).
No uso médico, Bennett e Kinnear (1999) atestaram que o OP gera
dados significantes a um baixo custo. Entretanto, na odontologia seu uso não
é completamente o mesmo que na medicina, o que para os autores Oikarinen
et al. (1996) se devia a algumas limitações inerentes ao aparelho.
Essas limitações poderiam ser intrínsecas, as quais incluíam o
excessivo fluxo de CO2 no sangue interferindo com os valores de HgCO2,
pacientes com baixa perfusão, hemoglobinemias, vasoconstrição,
hipotensão, ou extrínsecas, como esmaltes de unha escuros interferindo nas
leituras digitais, interferências da luz do ambiente, da movimentação do
paciente e da sonda em razão das características anatômicas dos dentes
(Schnetter; Wallace, 1991; Gandy, 1995; Petterson et al., 2007).
Os diferentes tipos de testes pulpares, sensoriais ou fisiométricos,
apresentam limitações, porém, claramente desempenham uma função
primordial no diagnóstico endodôntico. Dentre os métodos disponíveis, a
oximetria de pulso é uma possibilidade real para ser utilizada clinicamente,
uma vez que a SpO2 do tecido é detectada por esse aparelho determinando a
vitalidade do tecido.
Comparando a acurácia do OP com sonda modificada, TSP e o teste
elétrico foi encontrado que a probabilidade de resultados negativos aos testes
(indicando vitalidade pulpar) foi de 100%, 81% e 74%, respectivamente.
34
Enquanto que a probabilidade de resultados positivos (indicando necrose
pulpar) foi de 95% para o OP, 92% para o TSP e 91% para o teste elétrico
(Gopikrishna et al. 2007a).
A customização da sonda do OP realizada por Gopikrishna et al.
(2007b) demonstrou uma maior sensibilidade e capacidade para se sobrepor
ao TSP com frio e ao teste elétrico, por isso, asseveraram os autores que
este é um método seguro e confiável para identificar dentes desvitalizados,
recentemente traumatizados.
Visando o estabelecimento de parâmetros para a utilização do OP
como teste de vitalidade pulpar, Calil (2003) avaliou os níveis de %SpO2
obtidos entre os dentes clinicamente sem alteração inflamatória e comparou-
os aos níveis obtidos do dedo indicador dos mesmos pacientes. O autor
verificou uma correlação entre o nível de oxigenação sanguínea obtido do
dedo indicador do paciente e dentes testado. Aliás, observou ainda, a não
ocorrência de diferença estatisticamente significante entre o nível de
oxigenação sanguínea obtida em dentes incisivos e caninos superiores.
As similaridades entre os valores obtidos no dedo e no dente validam o
OP como um método confiável no diagnóstico da vitalidade pulpar,
principalmente em dentes traumatizados, bem como apresenta potencial para
a análise do estágio de processos patológicos da polpa (Schnetter, Wallace,
1991).
Baseado nessa correlação (dedo-dente), Setzer et al. (2012)
conseguiu determinar as médias de %SpO2 em três situações clínicas
distintas, a saber: dentes com alteração inflamatória reversível (média de
87.1%); alteração inflamatória irreversível (82.4%) e dentes com necrose
pulpar (74.2%).
O OP, pelo monitoramento das mudanças de %SpO2, o pode ser
capaz de detectar inflamação pulpar ou necrose parcial em dentes que ainda
respondem sensivelmente a outros testes (Goho, 1999; Rajkuman et al.,
2006; Calil et al., 2008).
Contudo, é imprescindível que exista um fluxo sanguíneo arterial
normal. Quando esse fluxo é baixo, as mensurações não são obtidas e, isso
pode ocorrer, durante a hipovolemia, hipotermia ou vasoconstrição periférica
intensa (Wilson, Shapiro, 2001).
35
Cânc
er e a
Rad
ioter
apia
(Rad
iaçã
o io
niza
nte)
36
Conforme Plakova (1966) vários processos patológicos podem
influenciar na sensibilidade dos nervos pulpares; frente a isto, Reiss e Furedi
(1933) sugeriram uma maior resistência das fibras às afecções patológicas.
Porém, em 1970, Mullaney et al. concluíram que era improvável que as fibras
nervosas pulpares resistissem à necrose como especulado no passado.
Seguido ao trauma, a vitalidade pulpar pode existir sem a viabilidade
do suprimento nervoso, todavia, o dente vital não responderá ao estímulo
sensorial. Para Bhaskar e Rappaport (1973) isto ocorre porque
diferentemente dos vasos, os nervos são esticados e mais capazes de injúria
em decorrência de um trauma.
A vitalidade e manutenção do suprimento vascular posterior ao trauma
dental podem ocorrer porque este permanece intacto ou passa por um
processo de arterogênese e vasculogênese, iniciando a formação de novos
vasos em um ambiente de baixa SpO2, sendo o fator de crescimento do
endotélio vascular (VEGF) considerado a citocina vital (Lin et al., 2008).
A falta de resposta neural nem sempre indica morte pulpar. Essa falta
de correspondência é quase sempre vista em casos de trauma, tal método
[oximetria de pulso] poderia levar a um diagnóstico objetivo e imediato da
integridade vascular sem induzir estimulação dolorosa (Schnetter; Wallace,
1991).
Sabidamente, as alterações vasculares na polpa dental, contínuas ou
transitórias, são ocasionadas por inúmeros fatores e, quanto a possíveis
processos de recondutibilidade sanguínea, tem-se estudado os casos de
traumatismo dentário, comumente decorrentes de uma injúria física
mecânica. Neste momento é válido ressaltar que a RT, bem como um trauma
dental, pode causar alterações microcirculatórias, com um ligeiro diferencial,
já que a radiação ionizante motiva, geralmente sobre os tecidos, injúrias de
ordem química.
37
2.3 Efeitos da radiação ionizante na polpa dental
Ainda hoje, o câncer ee uma das doenças que mais causa morte,
mutilação e estragos psicológicos nos indivíduos. A estimativa global do CA
continua a crescer largamente por conta do aumento da estimativa de vida e
também em virtude do crescimento da adoção de comportamentos favoráveis
ao CA, particularmente o cigarro (Jemal et al. 2011).
Em geral, o tratamento contra as neoplasias malignas de cabeça e
pescoço pode ser realizado por três métodos terapêuticos: cirurgia,
quimioterapia e radioterapia (braquiterapia ou teleterapia). A prescrição da
terapia está baseada em alguns princípios que incluem a localização do
tumor, o grau histológico da malignidade, o estadiamento clínico e o volume
do tumor e as estruturas normais presentes na região, além das condições
físicas do paciente (Perez. 1977, Andrade et al. 2003).
O valor da compreensão dos efeitos da radiação aos tecidos normais e
nos tumores força o desenvolvimento de uma radioterapia curativa. A teoria
da célula radiossensível é baseada na proliferação, diferenciação e no tempo
de vida celular (Rubin. Casarret. 1968).
Murad, Katz (1996) ressaltam que a radiossensibilidade está
relacionada com o grau e a velocidade de resposta dos tecidos à irradiação.
E ainda, quanto mais indiferenciado e proliferativo o tecido, o mesmo se
apresenta mais sensível à radiação.
Os valores de PO2 (tensão de O2) correspondendo a hipóxia
radiobiológica foi observado nos tumores e isso pode desempenhar um papel
em resposta à radioterapia (Lartigau et al. 1993).
Para Terris (2000) a oxigenação como uma variável independente é
incapaz de predizer prognósticos, provavelmente refletindo a natureza
multifatorial do comportamento biológico dos cânceres de cabeça e pescoço.
Explicam os autores Salvajolli, Souhami, Faria (1999) que a dose de
irradiação recebida pelo paciente é medida em Grays (Gy), onde 1Gy
equivale a 100 rads ou 1J/Kg de dose absorvida.
Antes do início do tratamento radioterápico são confeccionadas
máscaras, individualmente moldadas, para a imobilização do paciente
durante as aplicações garantindo a precisão na topografia irradiada (Figura
38
12). Acrescenta Abreu, Silva (2000) que o fracionamento clássico prescreve
doses diárias de 1,8 – 2,0 Gy, cinco dias por semana, com dose final
variando de 45 – 50 Gy para tumor microscópico, e até 70 Gy para os
macroscópicos.
Os primeiros pesquisadores a mencionarem os efeitos da radiação no
desenvolvimento dentário foi Tribondeau e Recannier, em 1905, quando
irradiaram pele e maxila de gatos (Esteves, 2002).
Para Kimmeldorf et al. (1963) o dente era mais radiossensível durante
o primeiro período do seu desenvolvimento, sendo os odontoblastos maduros
relativamente mais resistentes à radiação.
As células odontoblásticas apresentavam a função secretora
diminuída, de acordo com Baker (1982) e isto poderia estar relacionada com
a obliteração dos vasos pulpares, o que é rotineiramente observado em
tecidos irradiados.
Grötz et al. (2001) afirmaram que ocorre uma rápida destruição dos
tecidos duros dentais em decorrência da RT e após os primeiros dias que se
seguiram do tratamento, 1/3 dos pacientes relataram hipersensibilidade fato
que poderia estar relacionado a uma hiperemia pulpar. Contudo, valendo-se
apenas de observações clínicas, Schüle (1967) afirmou que a
hipersensibilidade dental após a RT desaparecia sem a necessidade de
intervenção endodôntica.
A injúria vascular é um mediador dos danos nos tecidos normais e os
dados indicam que parte da radiação induz efeitos terapêuticos, bem como
pode ser a base das mudanças vasculares (Denekamp, 1990). Todavia, a
lesão celular produzida pela radiação ionizante depende da presença de O2
nos tecidos no momento da exposição (Bean et al., 1972).
As mudanças provocadas pela radiação nos tecidos ósseos e
vasculares da mandíbula em pacientes tratados de câncer (CA) oral foram
avaliadas, baseadas no sangramento durante o acesso endodôntico, e os
resultados indicaram sérios danos sobre a vitalidade pulpar (Kotirant et al.,
2004).
A polpa de dentes de macacos submetidos à radiação com cobalto60
(Co60) não apresentou diferença entre os tecidos pulpares irradiados e não
irradiados, o que implicaria dizer que ocorre uma resistência da polpa frente à
39
radiação ionizante devido a proteção exercida pelo esmalte, cemento e
dentina (Hutton, 1974; Nickens et al., 1977).
Conforme argumentado por Shenoy et al. (2007) sobre os dentes, os
dados disponíveis são mínimos, mas a polpa dental parece sofrer um
decréscimo na sua vascularização, com fibrose e atrofia.
Em sendo assim, Vier-Pelisser et al. (2007) avaliaram os efeito
primários e tardios da radiação com Co60 em polpa de dentes de ratos,
fracionadas a 200cGy/dia por 30 dias. Em nenhum grupo se observou reação
inflamatória ou modificações da MEC; o conteúdo de colágeno também não
apresentou mudanças significativas como resultado do tratamento; alterações
nucleares mais significantes foram observadas como efeito primário. Em
conclusão, os autores afirmaram que as células pulpares são modificadas em
consequência da RT, entretanto, isso poderia ser transitório, já que as
mudanças observadas no grupo sacrificado um mês após o final da RT foram
menos significativas quando comparado ao grupo sacrificado no final dos 30
dias de radiação.
Não obstante, Kataoka et al. (2011) através do OP, observaram que
de 4 a 5 meses depois da radiação ionizante as médias da %SpO2 revelaram
um decréscimo no fluxo sanguíneo pulpar, quando comparado às médias
iniciais, entretanto, isso não significa que exista também um decréscimo na
vascularização causado pela RT.
Em 2004, Pistóia et al. aventaram a possibilidade de danos no leito
vascular gerarem uma incapacidade de reação óssea normal frente à
infecção e ainda, o dano vascular poderia resultar em endoarterite
progressiva, como efeito tardio da radiação.
Hellman (1993) sugeriu que os efeitos tardios são resultados de
manifestações progressivas, radioinduzindo injúrias em células parenquimais.
Além disso, a irradiação provoca efeitos adversos na vasculatura e, através
de evidências histológicas e ultraestruturais, foi verificado um padrão geral de
mudanças vasculares em tecidos normais irradiados (Law, 1981).
Dados publicados por Knowles et al. (1986) indicaram que as taxas e a
nutrição pelo fluxo sanguíneo estavam relacionadas ao tempo de tratamento,
e ainda os neurônios pareciam ser relativamente radiorresistentes. Além
40
disso, ocorreu uma diminuição imediata de sensibilidade dos dentes
mandibulares, mesmo os distantes e fora do campo de irradiação.
Em decorrência dos relatos de hipersensibilidade e, posteriormente,
perda de sensibilidade pulpar, apresentados por pacientes submetidos à RT,
Rodrigues e Franzi (2007) avaliaram as respostas pulpares ao TSP de
pacientes irradiados e não irradiados. Concluíram os autores que existe
diferença significativa entre os dois grupos com relação as respostas
negativas apresentadas, sendo o grupo dos pacientes irradiados menos
responsivos ao TSP.
Corroborando com esta assertiva, Kataoka et al. (2012) observaram
que havia uma diminuição no número de dentes responsíveis ao TSP após
doses entre e maiores do que 30 – 35Gy. E ainda que após 4 – 5 meses
passados a RT os dentes testados ainda continuavam sem resposta positiva
ao TSP.
Muitos pacientes portadores de CA de cabeça e pescoço
apresentaram alterações metaplásicas, com fibrose e degeneração hialina
como consequência ao tratamento radioterápico (Anneroth et al., 1985). E
para os autores Mathes e Alexander (1996) o aumento da fibrose e a
diminuição da vasculatura são efeitos tardios da RT.
O certo é que a extensão dos danos ao tecido é dependente da média
e dose de radiação, da radiossensibilidade de um órgão em particular e do
tipo celular. O endotélio, tecido hematopoiético, gônadas e trato
gastrointestinal são altamente sensíveis, enquanto que osso, músculo e
nervos periféricos são relativamente radiorresistentes à injúria produzida por
radiação (Quarmby et al., 1999).
Conforme observado no trabalho de Hashmonai et al. (1988), as
artérias maiores e menores podem ser afetadas dentro do campo de
radiação, com comprometimento da circulação colateral, enquanto que os
vasos fora do campo permanecem normais, visto em CA de mama.
Mudanças arterioscleróticas são limitadas ao campo de irradiação.
Morbidade ou mortalidade associada com a ruptura da carótida, seguida de
RT e dissecação radical cervical não foi observada. Tais achados podem ser
dose relativos e, a oclusão ou entupimento da artéria carótida, pode ser
silenciosa se houver uma boa circulação colateral (Silverberg et al., 1978).
41
Dib et al. (2000) citaram, porém sem comprovar suas afirmações, que
algumas manifestações clínicas pulpares apresentam evidências de
alterações vasculares, como o aumento da permeabilidade capilar e
congestão dos vasos sanguíneos, associados à diminuição da reprodução
tecidual normal.
Um estudo realizado em células endoteliais da vesícula de ratos, os
quais foram irradiados, evidenciou em seis horas há vasodilatação dos
capilares similar a um quadro agudo de inflamação. Contudo, os autores
Abbas et al. (1990) asseguraram que seus achados eram sugestivos de um
eritema transitório e ainda, mudanças ultraestruturais associadas as
mudanças físicas não deflagraram morte endotelial em larga escala, porém a
capacidade funcional dos vasos era alterada.
Seguindo a irradiação da pele de ratos, um aumento significante no
rolamento e adesão leucocitária ao endotélio foi observado. A quantificação
de rolamento, adesão e migração de leucócitos mostrou que a radiação
aumenta a regulação destes três fatores (Wu et al., 1994; Kimura et al., 1995;
Panes et al., 1995).
Hallahan et al. (1995) reportaram que a expressão da molécula de
adesão E-selectina radioinduzida ocorre em células endoteliais, in vitro e in
vivo, sendo o aumento desta expressão dose dependente.
A necrose ou a fibrose de tecidos normais pode ser uma séria
complicação tardia da RT, mas o processo que leva a tais ocorrências ainda
não é claro (Quarmby et al., 1999). Aproximadamente seis meses após a RT,
os capilares podem começar uma proliferação anormal de células endoteliais
resultando em protrusão para dentro do lúmen, a ponto de obliterar o vaso
(Hopewell, 1974).
É bem provável que as células endoteliais sejam os elementos mais
radiossensíveis dos tecidos mesenquimais e os efeitos da irradiação poedm
incluir: degeneração das células vasculares, vasoconstrição e formação de
trombos. (Fajardo; Berthrong, 1988). A formação de trombos foi apresentada
por Smith et al. (1989) como sendo o fator responsável pela obstrução de
pequenos vasos após a RT.
Visando determinar se a radiação pode causar mudanças na
expressão de genes, os quais podem promover a formação de trombos nas
42
veias, os autores Halle et al. (2010) acharam uma resposta inflamatória
aguda com ativação e sustentação da expressão PAI-1, sugerindo que isso
pode explicar os efeitos adversos observados anos após a RT, como por
exemplo, a oclusão microvascular.
Análises feitas em pulmões irradiados mostraram que os níveis de
HIF-1α ao lado do estresse oxidativo, da hipóxia tecidual e do acúmulo de
macrófagos, são consistentes com uma resposta inflamatória. Suportando a
hipótese de que o estresse oxidativo e a hipóxia tecidual servem de gatilho
para a atividade do HIF-1α, relacionado a inflamação, angiogênese e fibrose
induzida por radiação (Rabbani et al., 2010).
Considerando a prevalência de terapia oncológica, relativamente,
poucos casos de estreitamento ou oclusão dentro do campo de tratamento de
radiação terapêutica foram notados e, os casos em que se observou oclusão
estavam relacionados a grandes vasos (St Louis et al., 1974; Fajardo; Lee,
1975; Comony; Kellermeyer, 1975).
A estenose carotídea extracraniana é uma complicação da RT para
tumores malignos de cabeça e pescoço. Os efeitos crônicos da RT levam a
diminuição da vascularização e aumento da fibrose, o que por sua vez
aumentos os riscos de necrose tecidual e ulceração (Magne et al. 2012).
O desenvolvimento da oclusão plaquetária ou trombo pode ocorrer em
razão da tendência das plaquetas em aderir a MEC exposta, seguindo a
desnudação das células endoteliais (Verheij et al., 1994).
Após a irradiação, as mudanças nas funções vasculares são
inconclusivas até agora. Alterações nas propriedades de transportes
vasculares seguintes a radiação fracionada até 40 Gy são inconsistentes.
Doses acima de 45 Gy podem danificar microvasos tumorais, contudo deve-
se salientar que a tradução de dados experimentais para o ambiente clínico
precisa ser feito com um cuidado especial (Multhoff. Vaupel. 2012).
O dano aos tecidos normais é um fator limitante da aplicação clínica da
RT, uma vez que não é este tecido o alvo. Em 2012, Zawaski et al. testaram
a hipótese de que a presença de um tumor malígno alterava a resposta dos
tecidos normais a RT e, para tal, usaram camundongos. Os resultados
mostraram que a simples presença do tumor aumentava a permeabilidade,
mas tinha mínimo efeito sobre a interação leucócito-endotélio; os níveis mais
43
elevados de permeabilidade vascular e adesão célular foram observados na
combinação tumor e radiação; e que a RT reduz a presença de VEGF em
tecidos normais peritumorais, sem contudo afetar a quantidade de apoptose.
Além de sua eficácia no tratamento de CA, a RT induz degenerações
em tecidos saudáveis dentro do campo de irradiação. Os dados mostraram
uma inflamação crônica nos tecidos irradiados (IL-2 e TNF-), além da
expressão persistente de VEGF. Concluiram então os autores Gallet et al.
(2011) que é grande a complexidade e multiplicidade de alterações induzidas
pela RT.
Alguns estudos repoortam o uso de um “stent” intraoral durante as
sessões de RT com o intuito de separar o tecido adjacente normal dos tecido
da área de radiação e prevenindo algumas complicações (Bodard et al.
2009). Em 2012, Verrone at el. através de análises dosimétricas mostraram
que a dose de radiação era diminuida quando do uso do “stent”.
A RT induz alterações e alguns de seus efeitos são transitórios. Os
resultados primários da radiação são a xerostomia, a cárie de radiação e a
hipersensibilidade dental, porém faltam estudos mais específicos para
averiguar os danos sobre os tecidos pulpares (De Moor, 2000).
A região de cabeça e pescoço é composta por inúmeras estruturas e
cada uma apresenta resposta inerente à dose de radiação recebida. Ainda
assim, são extremamente limitados e escassos os estudos relacionados às
alterações circulatórias sobre a polpa dental causada pela RT (Cooper et al.,
1995).
Kielbassa et al. (1995) demonstraram a efetividade do tratamento
endodôntico realizado em uma criança de 9 anos portadora de um CA e
apresentaram, através de releituras, o índice de sucesso de tratamentos
endodônticos empregados em animais e em pacientes irradiados (±18% –
100%) salientando não ter ocorrido, em nenhum dos casos, o
desencadeamento da osteorradionecrose.
Em vista da literatura, pode-se observar que existem inúmeros
estudos, contraditórios, relatando as possíveis alterações sofridas pela
vasculatura frente à radiação ionizante, estas que podem ser de ordem
estrutural, ultraestrutural ou mesmo funcional. Todavia, fica evidente a falta
de estudos mais precisos no que diz respeito as respostas da polpa dental
44
após passados alguns anos do tratamento radioterápico; em sendo assim,
descrições mais detalhadas são requeridas, uma vez que o tratamento
endodôntico evita “mutilações” (causada pela extração dental) e abre novas
possibilidades terapêuticas, tendo em vista as perspectivas atuais de
revascularização e organogênese dental.
45
3 PROPOSIÇÃO
Visando a multidisciplinaridade no manejo de pacientes portadores de
tumor maligno intraoral e de orofaringe, justifica-se este estudo uma vez que
não são completamente conhecidos os efeitos da RT sobre a polpa dentária
a longo prazo, principalmente no que diz respeito a manutenção da vitalidade
deste tecido.
Neste sentido, o propósito desta pesquisa é determinar os níveis de
saturação de oxigênio da polpa dental, através de mensurações com o uso
do OP, em pacientes anteriormente submetidos a RT com dose de radiação
variando entre 60Gy – 70Gy entre 4 e 6 anos após o término da RT.
46
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 SELEÇÃO DOS PACIENTES
Este estudo foi realizado no âmbito do Hospital Sírio Libanês (HSL),
em 90 pacientes que foram portadores de tumor maligno intraoral e de
orofaringe, tratados com RT com dose entre 60 – 70Gy, de ambos os
gêneros, com faixa etária entre 35 e 65 anos, sendo variável o número de
dentes de cada paciente.
Do número total de dentes presentes (n= 2.260), foram selecionados
para o estudo os dentes da bateria anterior, de canino a canino, superior e
inferior (#13-23 e #33-43), resultando num total de 1.080 dentes disponíveis
para a avaliação. Quando foram excluídos os dentes que já haviam sido
tratados endodonticamente, os dentes com restaurações em áreas imediatas
ao posicionamento das ponteiras do OP, dentes girovertidos, dentes em que
não se conseguiu um correto posicionamento do OP para a leitura e aqueles
em que o posicionamento da ponteira gerou desconforto pro paciente, os
demais dentes foram avaliados (n = 693).
Foram realizados testes também em outros 90 pacientes, em
consultório particular, que não eram portadores de tumor maligno intraoral e
de orofaringe, de ambos os gêneros, com faixa etária entre 35 e 65 anos, dos
quais também foram selecionados 693 dentes das arcadas superior e inferior
(13-23 / 33-43), tentando-se buscar uma similaridade na escolha dos dentes
em relação ao grupo de pacientes irradiados, quanto ao número e tipo de
dente avaliado.
47
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Como critério de elegibilidade os pacientes deveriam consentir
participar da pesquisa, os dentes selecionados deveriam apresentar
clinicamente coroas íntegras ou com restaurações de diâmetro não maior que
2mm, localizadas em regiões distantes daquelas onde seriam realizados os
testes de vitalidade.
4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Pacientes sindrômicos, dentes que apresentavam qualquer relato de
sintomatologia dolorosa, dentes com história de traumatismo dentário, bem
como aqueles com processos cariosos ou alteração cromática da coroa
dentária; alterações periodontais com presença de bolsa profunda, edema ou
mobilidade acentuada e dentes que apresentavam sensibilidade dolorosa à
palpação apical, e à percussão vertical ou horizontal.
4.4 COLETA DOS DADOS (ANAMNESE E EXAME CLÍNICO INTRAORAL)
A seleção dos casos foi iniciada com a coleta dos dados pessoais
referentes a cada paciente, em ficha apropriada à coleta das respostas
referentes aos testes pulpares, fisiométrico e de sensibilidade pulpar (gás
refrigerante propano e butano Endo Frost - Roeko®- Langeau- Alemanha)
onde foi anotado: data, nome, idade, sexo, dentes que foram examinados e
os resultados obtidos (Apêndice B).
O exame radiográfico foi realizado através de radiografias periapicais
digitais (Schick CDRelite, FONA® - DDM, representante Brasil) e os dentes
selecionados pela análise clínica não deveriam apresentar processos
degenerativos ou reabsortivos na câmara pulpar ou canal radicular,
48
rompimento da lâmina dura, espessamento do espaço pericementário ou
alterações periapicais como rarefação ou condensação óssea.
4.5 GRUPOS EXPERIMENTAIS
Grupo I – 90 pacientes que foram portadores de tumor maligno intraoral e de
orofaringe, tratados com RT há 4 a 6 anos, com dose variando entre 60 70Gy
(n=693 dentes).
Grupo II – 90 pacientes que nunca apresentaram tumor maligno intraoral e de
orofaringe, nunca tratados com RT (n=693 dentes).
4.6 EXPERIMENTO
Após o preenchimento da ficha de anamnese as mensurações foram
realizadas. Inicialmente, no dedo indicador do paciente, através da utilização
do aparelho Oxygraph (System Partner®), o qual possui um sensor em “Y”
(Figura 4.1) desenvolvido por Calil (2003), sendo os dados anotados em ficha
apropriada (Apêndice B).
49
Figura 4.1 – Aparelho de oximetria de pulso e o sensor modificado em “Y”
Após esse procedimento, foram realizadas as mensurações nos
dentes selecionados, no mesmo paciente, sendo os quadrante submetido a
isolamento relativo com roletes de algodão e presença do sugador de saliva.
O sensor é especialmente adaptado para o uso odontológico, posicionado na
face vestibular (diodo emissor) e palatina (diodo receptor), obedecendo-se o
paralelismo entre os dois diodos.
Por fim, eram realizados os TSP a frio valendo-se do gás refrigerante
propano e butano Endo Frost, nos mesmos dentes que tiveram sua %SpO2
mensurada.
4.7 ANÁLISES DOS DADOS
Os dados obtidos pelo oxímetro de pulso foram tabulados e
submetidos à análise estatística (Teste t Student).
50
5 RESULTADOS
Por se tratar de uma pesquisa envolvendo seres humanos, foram
seguidos os princípios éticos da Resolução nº 196/1996 com aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa sob o Protocolo 130 concedido pelo HSL
(Anexo A).
Para responder aos objetivos do estudo, foram descritas as taxas da
%SpO2 de cada elemento dental analisado (Apêndice C) e, frente aos dados
obtidos, os resultados foram calculados com o uso do teste t (dados
independentes), como auxílio do GraphPad’s.
Os dados referentes ao número de espécimes avaliados (dentes),
idade, quantidade de dentes presentes, Gy rad total e tipo de aparelho de
entrega de RT (IMRT ou 3DRT), estão expressos na tabela 5.1. Tabela 5.1 – Dados sumarizados comparando as diferentes variáveis, contínuas e nominais,
entre os gêneros
51
Respostas pulpares positivas ao TSP após 4 - 6 anos da RT
Masculino
Feminino
11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43
51 (100%)
43 (100%)
41 (100%)
43 (100%)
42 (100%)
40 (100%)
42 (100%)
53 (100%)
46 (100%)
52 (100%)
37 (100%)
41 (100%)
20 (100%)
16 (100%)
11 (100%)
13 (100%)
12 (100%)
12 (100%)
7 (100%)
18 (100%)
12 (100%)
15 (100%)
16 (100%)
10 (100%)
Dentes
No gráfico 5.1 são demonstrados os percentuais de sítios anatômicos
de CA observados nesta pesquisa. Predominantemente têm-se os CA de
orofaringe, representando 66% do total. Em seguida os CA’s de cavidade
oral, hipofaringe e nasofaringe.
As respostas ao TSP com frio estão expressas (números inteiros e
porcentagens) na tabela 5.2. Claramente nota-se que todos os 693
elementos dentais testados apresentaram resposta positiva ao TSP após 4 –
6 anos da RT.
Tabela 5.2 – Porcentagem das respostas positivas aos TSP com frio
O gráfico 5.2 mostra as médias de %SpO2 obtida de cada elemento
dental para os pacientes do gênero masculino. Enquanto que o gráfico 5.3
mostra as médias obtidas no grupo de pacientes do gênero feminino.
Masculino Feminino
Espécimes 66 (73.3%) 24 (26.6%)
Idade 50.3 48.5
N. dentes presentes 1653 (89.4%) 607 (90.3%)
Gy rad 61.6 61.3
IMRT 66 (100%) 24 (100%)
3DRT 0 (0%) 0 (0%)
Comparação entre os gêneros
52
20%
66%
7%8%
Cavidade Oral Orofaringe HipofaringeNasofaringe
Sítios prevalentes de Câncer
Média de %SpO2 total e por elemento dental no GI e GII
GRUPO I
GRUPO II
11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43
94,3 94,1 91,2 93,9 94,9 91,8 92,6 92,4 91,4 92,8 92,3 91,0
93,8 94,0 92,9 93,9 93,3 91,8 92,5 92,4 91,0 92,6 92,3 91,0
Dentes Média
92,7
92,6
A média obtida no G1 foi de 92.7% (SD=1.83) de SpO2 e no G2 de
92.6% (SD=1.80), na comparação entre as %SpO2 pulpar não foi observado
através do teste t de Student diferença estatisticamente significante,
conforme tabela 5.3.
* Teste t de Student p≤0.01
Assim, é plausível afirmar que a radiação local (cabeça e pescoço)
para o tratamento de tumores malignos intraorais e de orofaringe, passados
de 4 – 6 anos da RT, não altera as taxas de SpO2 pulpar, visto que as
mesmas encontram-se dentro dos padrões considerados normais.
Gráfico 5.1 – Percentuais de CA por sítios anatômicos
53
Média da oxigenação pulpar messurada pelo oxímetro de pulso
89.000%
90.750%
92.500%
94.250%
96.000%
11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43
Masculino
Média da oxigenação pulpar messurada pelo oxímetro de pulso
90.000%
91.500%
93.000%
94.500%
96.000%
11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43
Feminino
Gráfico 5.2 – Porcentagem média da %SpO2 dos pacientes do gênero masculino
Gráfico 5.3 – Porcentagem média da %SpO2 dos pacientes do gênero feminino
54
6 DISCUSSÃO
O CA é uma doença crônico-degenerativa que se desenvolve em
razão de um distúrbio no processo de proliferação celular. Este processo é
múltiplos passos e vias, sendo descrito frequentemente como evolução
somática e, na tentativa de debelar a célula tumoral, alguns meios
terapêuticos podem ser empregados, dentre eles, a RT externa.
Com os avanços conseguidos pela engenharia da radiação, o índice
de sobrevida dos pacientes aumentou e, por conseguinte, o estudo minucioso
da fisiologia humana e celular tumoral é de suma importância, especialmente
para a ciência endodôntica, em razão da sua capacidade de atender as
exigências que alicerçam os conceitos de multidisciplinaridade.
A utilização do OP como uma ferramenta objetiva para a determinação
da vitalidade do tecido pulpar já se mostrou bastante efetiva e segura,
principalmente, em casos relacionados a traumatismos dentários como
descrito e demonstrado por Schnetter e Wallace (1991) e Gopikrishna et al.
(2007a) e para a determinação do status pulpar (Setzer et al. 2012).
De maneira muito semelhante ao que ocorre nos casos de trauma
dental, os pacientes submetidos ao tratamento oncológico através de RT
externa, tem geradas injúrias químicas, as quais podem comprometer os
tecidos saudáveis e, possivelmente, acarretam alterações microcirculatórias.
Para o correto funcionamento do OP é imperioso haver um fluxo
sanguíneo arterial normal, pois em quadros de hipovolemia, hipotermia ou
vasoconstrição periférica intensa, as mensurações não podem ser obtidas
(Wilson; Shapiro, 2001). Outra complicação que vale ressaltar para a
utilização do OP, como ferramenta de diagnóstico do status pulpar, seria em
virtude de suas características, desenvolvido em princípio, somente para ser
usado em tecidos moles.
Entretanto, na endodontia seu uso é o inverso do preconizado pelos
fabricantes, já que sua utilização é feita sobre tecidos duros. Mas, para
diminuir essa limitação inerente ao aparelho, alguns autores realizaram
mudanças nas sondas do aparelho (Calil, 2003; Gopikrishna et al., 2007a;
Gopikrishna et al., 2007b).
55
Conforme já demonstrado por Calil et al. (2008) não foi percebida
diferença estatisticamente significante entre o nível de oxigenação sanguínea
obtida em dentes incisivos e caninos. E com relação aos achados dos
autores Calil et al. (2008) estes asseguram a acurácia da sonda modificada e
garantem o estabelecimento de parâmetros entre as taxas de %SpO2 do
dedo com as do dente. Já os autores Setzer et al. (2012) estabeleceram as
médias de %SpO2 em dentes sem e com alteração pulpar.
Da mesma forma e utilizando o sensor modificado por Calil, foi
possível determinar as %SpO2 do tecido pulpar em pacientes portadores de
tumor maligno intraoral e de orofaringe, a fim de avaliar possíveis efeitos
tardios da RT na polpa dental.
Devido à escassez de trabalhos intentando avaliar o tecido pulpar
frente à RT, tendo esta afirmação o respaldo dos autores Shenoy et al.
(2007), os quais afirmam que os dados disponíveis sobre os dentes são
mínimos e, de maneira hipotética, ainda relatam que a polpa dental parece
sofrer um decréscimo na sua vascularização, é infinitamente viável a
realização desta pesquisa.
De fato, a hipótese dos autores referenciados anteriormente não pode
ser refutada. Pelo que foi observado no trabalho de Kataoka et al. (2011) com
o OP, conforme demonstram as médias da %SpO2 (93%, 83%, 77% e 85%)
nos quatro tempos avaliados, não é incorreto afirmar que existe um
decréscimo no fluxo sanguíneo pulpar. Entretanto, observa-se que passados
4-5 meses do término da RT, os valores de oxigenação retornam a
patamares semelhantes ao início da radiação. Assim, concordar com a
hipótese de decréscimo na vascularização pulpar ao longo da RT é deveras
prematuro.
Este decréscimo na %SpO2 pode ser explicado pela formação de um
quadro inflamatório no tecido pulpar. Aliás, as médias apresentadas quando
comparadas às médias achadas por Setzer et al. (2012), claramente
demonstram que, após o início da RT, o tecido pulpar se encontrava em um
estágio inflamatório.
É oportuno neste momento, salientar que as médias de %SpO2 obtidas
neste trabalho no grupo de pacientes submetidos a RT passados 5-6 anos foi
56
de 92.7% com dose média de radiação recebida de 61.4Gy. Ao passo que no
grupo de pacientes nunca submetidos a radiação a média foi de 92.6%, sem
diferença estatística observada. Assim sendo, pode-se de maneira irrefutável
assegurar que não existe perda ou decréscimo vascular anos após a RT.
Como se sabe, uma diminuição do fluxo sanguíneo leva à inibição das
funções das fibras mielínicas em razão da anóxia provocada (Kim, 1990;
Ahlquist; Frazén, 1999). Por tal motivo, é possível imaginar que as
observações clínicas de Schüle (1967) sobre o desaparecimento da
hipersensibilidade dental após a RT, sem a necessidade de intervenção
endodôntica, ocorria em razão dessa anóxia. Sendo também, mediante o
exposto, sustentável a colocação de Knowles et al. (1986) que asseguraram
ocorrer uma diminuição imediata da sensibilidade dos dentes, mesmo os
distantes e fora do campo de irradiação.
Em consonância com a assertiva anterior e também com os dados
encontrados por Rodrigues e Franzi (2007) e Kataoka et al. (2012) realmente
existe a diminuição da resposta positiva ao TSP com o frio dos pacientes que
estão em tratamento com RT. Porém, conforme observado e exposto na
tabela 5.2, passados de 5-6 anos todos os dentes respondem ao TSP.
Tal observação pode ser embasada nas colocações de Quarmby et al.
(1999), os quais afirmam que o endotélio e o tecido hematopoiético são
altamente sensíveis, enquanto que os nervos periféricos são relativamente
radioressistentes à injúria produzida por radiação e/ou são capazes de se
regenerar, principalmente a VIP em colocalização com SP (Fristad et al.,
1998).
Um dos poucos estudos, exclusivamente sobre as alterações
provocadas pela RT no tecido pulpar, foi publicado em 1974 por Hutton et al.
Três anos mais tarde, os autores Nickens et al. em concordância com os
achados de Hutton et al. não observaram quaisquer diferenças entre os
tecidos pulpares irradiados e não irradiados, o que implicaria dizer que existe
uma proteção exercida pelo esmalte, cemento e dentina.
Em 2004, baseados no sangramento pulpar após o acesso
endodôntico, os autores Kotirant et al. testificaram que a RT provoca sérios
57
danos sobre a vitalidade pulpar, contradizendo assim os postulados de
Hutton et al. e Nickens et al.
Como facilmente observável, os trabalhos existentes sobre o estado
pulpar após exposição à radiação ionizante são extremamente limitados e
divergentes. Para Vier-Pelisser et al. (2007) as células pulpares são
modificadas em consequência ao tratamento empregado, contudo isso
poderia ter um caráter transitório. Ademais, não ficou evidente qualquer
alteração inflamatória ou modificação na MEC, estando em oposição aos
relatos de Kotirant et al.
Os estudos até então realizados sobre alterações (estruturais ou
funcionais) no endotélio vascular e, mesmo àqueles sobre o tecido pulpar,
utilizavam como fonte de radiação o Co60. Porém, atualmente, é mais comum
a utilização dos aceleradores lineares de elétrons e para tal, dois tipos de
aparelhos podem ser utilizados: 3DRT ou IMRT.
O 3DRT possibilita que múltiplos feixes de radiação, de intensidade
uniforme, sejam conformados exatamente para o contorno da área alvo de
tratamento. Já o IMRT utiliza múltiplos feixes de radiação angulares, de
intensidade não uniforme, que são conformados oferecendo maior
quantidade de dose à área alvo poupando tecidos normais, especialmente
utilizados para os órgãos com formatos complexos e/ou regiões côncavas
(Van den Steen et al., 2007).
Nessa pesquisa, todos os pacientes avaliados que se submeteram à
RT, conforme pode ser observado na tabela 5.1, foram “bombardeados” via
IMRT.
Alguns trabalhos, predominantemente em animais, e alguns em
humanos foram realizados no intuito de mostrar se de fato havia alterações
no endotélio vascular. Para alguns autores as mudanças arterioscleróticas
somente acontecem nos vasos que estão situados dentro do campo de
radiação (Silverberg et al., 1978; Hashmonai et al., 1988).
Como demonstrado nesta pesquisa, através das medições da %SpO2
pulpar realizadas de 5-6 anos após a data da última sessão de RTcontradiz o
que já foi sugerido por outros estudos, dando conta de que tais alterações
58
podem ser uma consequência tardia da RT (Hopewell, 1974; Pistóia et al.,
2004; Halle et al., 2010).
Cabe questionar, se realmente ocorrer o estreitamento ou oclusão
vascular impossibilitando as leituras com o OP, isso estaria relacionado à
injúria em grandes vasos, como salientado por St Louis et al. (1974); Fajardo
e Lee (1975); e, Comony e Kellermeyer (1975)? Ou ainda pressupõem que a
ausência de leitura estaria relacionada à injúria em capilares, sinusóides e
pequenas artérias conforme dito por Fajardo e Berthrong (1988) e Smith et al.
(1989)?
O certo: assim como ocorre alterações vasculares estruturais nos
tecidos tumorais, em função do fracionamento radioterápico, hipoteticamente,
o mesmo deve ocorrer em tecidos saudáveis, resguardando-se a
possibilidade de serem atingidos por menores doses de radiação.
A polpa dental como um tecido conjuntivo frouxo especializado possui
inúmeros vasos sanguíneos com características vasculares bem singulares
conforme reportado por Kim (1985). Estas singularidades apresentadas pelos
vasos sanguíneos da polpa dental dizem respeito somente a sua disposição
espacial dentro da câmara e canais radiculares, pois Trubiani et al. (2004) e
Digka et al. (2006) observaram manchamento positivo para CD34 similar aos
demais vasos presentes no organismo e, seguramente, isto pode ser um
indicativo da habilidade de remodelação e vasculogênese dos vasos da
polpa. Fato sustentado pelos achados de Nagatsuka et al. (2005) dando
conta de que vasos sanguíneos tumorais positivos para CD31, CD34 e
CD105 são considerados representantes de novos vasos com forte atividade
remodeladora.
Diferenças celulares entre polpas jovens e adultas velhas mostraram
apenas transformação das células, sendo que os corpúsculos de Weibel-
Palade não apresentaram qualquer variação (Espina et al., 2003). E esta
constatação abre novas perspectivas e sinaliza à possível habilidade de
vasculogênese pulpar, pois o Fator de von Willebrand é considerado como
marcador de crescimento rápido de capilares sanguíneos (Abreu et al., 2003).
Frente ao exposto, não existem motivos que justifiquem ou sirvam de
argumento para questionar a faixa etária analisada neste trabalho.
59
Por causa do invólucro original da polpa dental num ambiente de baixa
complacência, a pressão tecidual intrapulpar é de grande importância na
fisiologia e patofisiologia pulpar. Rejeitada a hipótese de estrangulamento
pulpar, Van Hassel (1971) asseverou que a inflamação local é acompanhada
por um aumento de pressão tecidual e está ligada a alguns mecanismos de
propagação.
Evidentemente, o processo inflamatório que ocorre no tecido pulpar é
extremamente complexo. Mudanças inflamatórias são acompanhadas pela
liberação de uma grande variedade de mediadores químicos (Miyauchi et al.,
1996; Goodis; Saeki, 1997).
No caso da radiação ionizante sabe-se pelo exposto que existe uma
diminuição no volume de sangue circulante e queda nos níveis de %SpO2
assim, sendo a hipóxia um dos fatores que despertam o processo de
angiogênese, pelas características vasculares da polpa dental, existe uma
possibilidade não remota de remodelação ou mesmo formação de novos
vasos.
Essa afirmação que acena para uma possível recondutibilidade
vascular pós RT, é baseada na constatação da viabilidade de um processo
de arterogênese e vasculogênese, posterior ao trauma dental, pela formação
de novos vasos em um ambiente de baixa %SpO2, sendo o VEGF a citocina
vital (Lin et al., 2008).
Ficou evidente, por tudo o que foi exposto acima com relação ao tecido
pulpar, principalmente no que concerne as suas características endoteliais, a
presença de fatores de crescimento, corpúsculos de Weibel-Palade, entre
outros, que é completamente possível ocorrer recondutibilidade em dentes
permanentes.
É possível garantir através desse estudo que os níveis de oxigenação
pulpar retornam a níveis semelhantes aos encontrados em pacientes nunca
submetidos a RT. Mas, não é possível afirmar que não ocorrem danos no
endotélio vascular da polpa dental, pois esta observação somente seria
possível se fossem realizadas análises histológicas, posteriores aos testes
clínicos empregados.
60
As constantes descobertas tendem a modificar as abordagens
odontológicas que são empregadas atualmente e abre novas possibilidades
terapêuticas (endodônticas) tendo em vista as perspectivas atuais de
revascularização e organogênese dental.
61
7 CONCLUSÃO
1. Os níveis de %SpO2 do tecido pulpar de pacientes irradiados passados
de 4 – 6 anos da RT e não irradiados apresentam valores
semelhantes.
2. Não parece existir no tecido pulpar, como consequência tardia a RT, a
diminuição dos valores de %SpO2, os quais se encontram dentro dos
padrões normais.
62
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APÊNDICE A – Modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
A pesquisa denominada “Avaliação dos efeitos tardios da radioterapia na microcirculação pulpar: Taxa da %SpO2 pulpar de pacientes irradiados para tumores malignos intraorais”, de responsabilidade da pesquisadora Simony H. H. Kataoka tem como objetivo avaliar como a circulação sanguínea do seu dente se comportou passado de 2 a 5 anos do seu tratamento radioterápico. Primeiro você receberá uma cópia deste termo, será realizado um exame clínico rotineiro para observar os seus dentes, neste exame o (s) seu (s) dente (s) selecionado (s) será (ão) seco (s) com jato de ar e colocado um rolinho de algodão para que a sua saliva não molhe o (s) seu (s) dente (s) e então, será aplicado na frente do seu dente com um cotonete um gás refrigerante (teste de sensibilidade). Depois disso, serão feitas radiografias dos dentes selecionados para o estudo e preenchida uma ficha com os seus dados. Porém, você será identificado apenas por um número não tendo sua identidade revelada.
O segundo procedimento que pertence ao estudo ao qual você está sendo submetido será isolar o seu dente a ser testado com um rolinho de algodão para que a sua saliva não molhe o seu dente. Depois, seu dente será seco com jato de ar e o dispositivo em “Y” do oxímetro de pulso (aparelho que medirá o sangue do seu dente) será então colocado pela frente e por trás do seu dente e outro dispositivo semelhante será colocado no seu dedo indicador. Estes procedimentos não oferecem quaisquer riscos a sua vida e não lhe causarão dor.
Por ser um estudo ainda experimental não é possível prever os benefícios diretos que trará à você contudo, você receberá informações sobre higiene oral e como diminuir a sensação de desconforto na sua boca pela diminuição de saliva causada pela radioterapia.
Caso você não queira fazer parte deste estudo, você pode recusar e isto não afetará o seu atendimento clínico periódico de controle. Caso você aceite participar, poderá tirar as suas dúvidas a qualquer hora e ainda, deixar de participar da pesquisa a qualquer momento sem precisar dar maiores explicações e não perderá seu atendimento. A pesquisadora responsável, Simony Kataoka, poderá ser encontrada no endereço Av. Professor Lineu Prestes, 2227 – 05508-000 São Paulo ou no telefone (11) 82934911.
Não haverá gastos para você. Todas as suas consultas serão realizadas no Hospital Sírio-Libanês quando vocês estiver fazendo seus exames de controle após 2 – 5 anos do tratamento radioterápico. Você também não será remunerado caso aceite participar da pesquisa, nem financeiramente e nem com qualquer outro bônus.
Se houver dúvida sobre a ética da pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês (Rua Dona Adma Jafet, 91 – Bela Vista, São Paulo- SP, 01308-000)
Após ler estas informações e de ter minhas dúvidas suficientemente esclarecidas pela pesquisadora concordo em participar de forma voluntária neste estudo.
Ao assinarmos este consentimento estaremos de acordo com estas informações, sabedores das vantagens e dos riscos de realização da pesquisa.
São Paulo, _____ de __________ de 20___.
___________________________ ________________________
Paciente Doutoranda Simony Kataoka
76
APÊNDICE B – Ficha de anamnese e de exames intraorais e radiográficos
DEPARTAMENTO DE MEDICINA BUCAL
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE BUCAL
NOME: _______________________________________________________
PRONT.:______________ IDADE: ________ GÊNERO: ____
CA: ______________________________________ TMN: ______________
3DRT IMRT DOSE: __________
1) Número de dentes presentes:
2) Alteração cromática?
Sim Não
3) Mobilidade?
Sim Não
4) Dor a percussão vertical?
Sim Não
5) Dor a percussão horizontal?
Sim Não
6) Dor a palpação apical?
Sim Não
7) Cárie de radiação?
Sim Não
8) Lesões intraorais?
Sim Não
77
9) Resposta ao teste de sensibilidade pulpar:
10) Resposta ao test de vitalidade pulpar (oximetria de pulso):
( ) ________%SpO2 ( ) ________%SpO2
( ) ________%SpO2 ( ) ________%SpO2
( ) ________%SpO2 ( ) ________%SpO2
( ) ________%SpO2 ( ) ________%SpO2
( ) ________%SpO2 ( ) ________%SpO2
11) Análise radiográfica:
11.1 – Câmara pulpar atresiada? Sim Não
11.2 – Câmara pulpar ampliada? Sim Não
11.3 – Calcificação pulpar? Sim Não
11.4 – Reabsorção radicular? Sim Não
11.5 – Aumento do espaço pericementário? Sim Não
11.6 – Lesão apical? Sim Não
78
APÊNDICE C – Distribuição dos pacientes contendo as taxas de SpO2 obtidas em cada um dos elementos dentais analisados
MASCULINO
DENTES %SpO2 11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43
1 94 96 96 92 93 92 93 2 96 92 98 96 94 95 94 95 93 3 95 93 92 93 91 93 90 92 90 4 93 90 94 95 92 93 92 5 97 97 96 95 91 94 93 91 95 93 6 96 91 96 90 94 94 91 93 93 90 7 92 93 91 93 92 92 90 92 8 94 92 94 96 92 94 92 93 92 9 96 96 90 95 93 93 94 93 90
10 92 93 91 90 92 90 92 11 97 95 97 95 92 93 12 97 98 96 92 96 94 95 13 97 97 90 97 98 96 96 90 94 94 14 97 98 92 90 93 94 15 96 95 95 94 93 94 94 90 16 94 94 92 93 93 95 92 17 98 95 97 94 94 91 94 94 89 18 91 90 89 91 90 91 89 19 94 93 91 91 91 90 94 91 20 96 93 95 95 94 93 94 21 90 90 89 93 95 89 91 91 90 22 94 93 94 95 93 93 93 94 23 96 95 97 91 95 96 93 90 24 96 95 94 94 93 90 93 90 94 25 91 94 89 93 92 26 91 96 92 93 93 94 93 27 96 94 97 95 91 94 96 95 28 96 94 96 96 93 94 93 91 95 29 93 92 94 96 90 93 91 91 30 96 96 91 95 94 93 93 93 90 31 96 89 97 92 94 96 96 92 32 93 94 90 93 92 90 93 94 92 33 98 98 96 95 94 96 34 97 96 96 93 94 94 94 92 35 96 95 95 96 94 93 94 94 94 91 36 94 93 94 92 92 89 90 91 90 37 95 96 95 92 93 91 95 88 38 94 92 97 95 93 94 91 98 39 95 97 96 94 94 93 93 40 93 97 90 94 96 90 93 91 91 90 41 92 91 93 93 89 90 90 95 90 89 42 91 90 94 93 92 94 90
79
43 93 94 92 96 94 92 94 92 92 92 90 44 95 93 91 91 93 92 93 90 45 90 90 90 94 90 92 93 92 46 93 91 93 93 94 90 91 92 89 47 96 93 90 92 90 94 48 94 92 92 90 92 93 91 49 93 92 95 95 92 91 93 95 93 50 90 89 94 95 93 90 93 94 91 51 93 90 95 89 90 91 92 94 52 90 92 94 90 91 93 92 53 89 92 93 90 90 90 92 90 91 54 95 94 92 92 94 90 92 92 55 93 90 94 95 96 94 93 90 56 92 93 96 94 93 92 57 90 94 93 91 91 90 90 93 89 58 93 93 91 90 96 94 59 96 94 90 93 93 92 96 92 60 97 96 92 95 96 93 96 93 88 61 93 94 90 91 90 93 90 62 92 90 92 90 92 92 91 63 90 93 95 92 91 93 94 64 95 95 91 94 92 90 91 92 94 90 65 94 93 92 92 96 92 91 93 66 95 91 96 91 90 92 91 92
79
78
80
FEMININO
DENTES %SpO2 11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43
1 97 96 91 92 94 92 93 2 92 91 93 90 89 91 92 3 96 96 92 93 94 92 4 94 93 92 91 91 89 5 94 93 91 92 90 92 6 90 91 95 93 91 90 7 96 93 96 97 92 90 88 8 93 94 94 92 92 93 92 9 95 96 95 92 93 92
10 96 97 92 97 96 94 94 11 96 94 96 93 92 93 93 12 95 93 90 94 90 90 92 91 13 94 89 93 95 92 91 90 92 92 14 94 91 96 93 92 93 93 15 93 93 92 90 90 16 96 93 92 90 92 92 91 17 94 93 92 91 92 93 92 90 18 94 92 91 93 90 19 96 92 94 94 90 89 90 20 95 95 91 92 93 91 91 21 94 95 92 91 90 92 93 22 90 94 90 90 91 89 23 93 90 92 93 92 24 94 93 95 94 93 90 91 92 92 25 26
79
81
APÊNDICE D – Taxas de SpO2 obtidos dedos indicadores
Paciente %SpO2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 96 95 97 95 95 96 96 97 95 96
Paciente %SpO2
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 95 97 98 97 96 93 94 96 95 94
Paciente %SpO2
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 96 96 97 95 95 95 96 97 97 96
Paciente %SpO2
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 94 95 96 95 97 98 97 97 97 94
Paciente %SpO2
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 94 96 94 95 94 97 95 96 98 97
Paciente %SpO2
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 95 95 94 94 95 96 96 98 95 96
Paciente %SpO2
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 96 95 97 96 96 96 95 97 94 93
Paciente %SpO2
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 94 94 95 97 96 96 96 97 95 96
Paciente %SpO2
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 93 95 94 94 93 96 96 97 96 97
82
ANEXO A – Protocolo de aprovação do comitê de ética e pesquisa do HSL
