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Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 2 Captulo III

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultosCommunity-acquired pneumonia and nosocomial pneumonia in adultsPedro V. Schwartzmann1,3, Gustavo J. Volpe2,3, Fernando C. Vilar3,4, Julio C. Moriguti5

RESUMO Pneumonia bacteriana comunitria e hospitalar em adultos so problemas de sade pblica crescentes, com inmeras internaes anualmente e causas frequentes de morbimortalidade. A rpida caracterizao do quadro clnico deve ser acompanhada de deciso quanto necessidade de internao do paciente e o tratamento deve ser baseado na gravidade da apresentao e aspectos epidemiolgicos. O acompanhamento clnico imprescindvel, tanto ambulatorialmente quanto na internao, atento aos critrios de falha teraputica e necessidade de reviso da teraputica inicialmente instituda. Particularmente na pneumonia hospitalar (nosocomial), o diagnstico um desafio e a anlise do tempo do incio do quadro fundamental para o direcionamento emprico do tratamento. nfase na preveno uma tentativa de reduo na frequncia dos casos. Palavras-chave: Pneumonia Bacteriana/diagnstico. Pneumonia Bacteriana/transmisso. Infeco Hospitalar.

Pneumonia comunitriaDefinio Pneumonia pode ser definida como sinais e sintomas consistentes com infeco do trato respiratrio baixo associado a novo infiltrado na radiografia de trax, na ausncia de outra explicao para tal.1 Pneumonia adquirida na comunidade aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48h da internao hospitalar.

Epidemiologia H aproximadamente 4 milhes de novos casos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) nos Estados Unidos todos os anos, resultando em 1 milho de hospitalizaes, com grande impacto em custos e morbimortalidade.2 No Brasil, dados do DATASUS evidenciam a pneumonia como a maior causa de mortalidade dentre as doenas respiratrias e ocupa o 4 lugar de mortalidade geral, excluindo-se as causas

1 Ex-Mdico Assistente da Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 2 Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 3 Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP. 4 Mdico Assistente do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 5 Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro Preto e Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica Geral e Geriatria da FMRP-USP.

Correspondncia: Julio Cesar Moriguti Hospital Estadual de Ribeiro Preto Avenida Independncia, 4750. 14026-160- Ribeiro Preto - SP Telefone: 16-3602-7100.

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3):238-48

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Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC. Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

externas. Estima-se a incidncia mundial em 12 casos por 1000 habitantes/ano.3 Etiologia Na maior parte dos casos, o germe responsvel pelo quadro no identificado. Sabe-se que o pneumococo o germe mais frequentemente implicado na PAC, em todas as faixas etrias, sendo responsvel por cerca de dois teros dos casos de pneumonias bacterianas da comunidade.4 Os demais agentes podem estar relacionados com as caractersticas epidemiolgicas abaixo5: Tabagismo/DPOC: H. influenzae e M. catarrhalis Casas de repouso: bacilos gram negativos, anaerbios Dentes em mau estado de conservao: anaerbios e bacilos gram negativos Bronquiectasias e fibrose cstica: anaerbios Obstruo brnquica: anaerbios Uso drogas injetveis: S. aureus, anaerbios e pneumococo Alcoolismo: anaerbios, pneumococo resistente penicilina, bacilos gram negativos. Lembrar tambm de tuberculose Uso recente de antibitico de largo espectro: Pseudomonas, bacilos gram negativos e pneumococo resistente penicilina. Podemos tambm avaliar a prevalncia dos germes de acordo com a gravidade da pneumonia, com trs divises: ambulatorial, com necessidade de internao, mas no em UTI e com necessidade de internao em UTI (Tabela 1). Quadro clnico e diagnstico Pacientes com pneumonia geralmente se apresentam com tosse (90%), dispnia (66%), dor pleurtica (50%), alm de sintomas constitucionais, como queda

do estado geral, febre, hiporexia, adinamia. Pneumonia pode ser diagnosticada por meio dos critrios abaixo2,3: Sintomas de doena aguda do trato respiratrio inferior: tosse e um ou mais dos seguintes - expectorao, dispnia e/ou dor torcica; Achados focais ao exame fsico: reduo localizada do murmrio vesicular, aumento do frmito toracovocal, macicez percusso, pectorilquia, dentre outros; Pelo menos um achado sistmico: confuso, cefalia, sudorese, calafrios, mialgias, febre; Infiltrado radiolgico no presente previamente; Excluso de outras causas que resultem em achados semelhantes. Em pacientes idosos, esses sinais/sintomas podem no estar presentes, a apresentao clnica nos idosos manifesta-se pode manifestar por alterao abrupta da capacidade funcional, confuso mental e descompensao de doena previamente estvel (como DPOC e ICC)3, necessitando de alto nvel de suspeio para diagnstico mais precoce e correto tratamento. Radiografia de trax A radiografia de trax indispensvel tanto para o diagnstico como para avaliao de gravidade, bem como para identificar condies coexistentes como derrame pleural, cavitaes, nmero de lobos acometidos e obstruo brnquica (complicaes); acompanhar evoluo e resposta ao tratamento3, principalmente naqueles pacientes no respondedores teraputica inicial. Hemograma O exame hematolgico complementa a avaliao clnica, e pode ser til na caracterizao de gravi-

Tabela 1 Prevalncia de germes em ordem decrescente de frequncia de acordo com a gravidade: ambulatorial, internao em enfermaria e internao em UTIAmbulatorial S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Vrus respiratrios H. influenzae Enfermaria S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella spp Aspirao Vrus Respiratrios UTI (Grave) S. pneumoniae S. aureus H. influenzae Legionella spp Bacilos gram negativos

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dade quando h critrios para SIRS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica) no leucograma: leucocitose (>12.000) ou leucopenia ( 50mg/dl; R - frequncia respiratria 30 ipm; B (Blood pressure), PAS