Simpósio da Associação de Psicoterapia Psicanalítica...

Simpsio da Associao de Psicoterapia Psicanaltica

Psicoterapia na Dor Crnica

Jos Tolentino Rosa

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FANTASIAS INCONSCIENTES NA CLNICA PSICANALTICADE PACIENTES COM DOR CRNICA

ISBN 978-85-66238-02-0 e-Book/PDF

Ficha catalogrfica na fonteFundao Biblioteca Nacional

Universidade de So Paulo. Instituto de Psicologia. Departa-mento de Psicologia Clnica.

Fantasias inconscientes na clnica psicanaltica de pacientescom dor crnica / Organizado por Jos Tolentino Rosa. SoPaulo: Associao de Psicoterapia Psicanaltica, 2013. Tama-nho A5, PDF/CD, 130 f.

ISBN: 978-85-66238-02-0 (E-book/PDF)

1. Psicoterapia psicanaltica. 2. Dor crnica. Org. I. Jos To-lentino Rosa. Simpsio "Psicoterapia e Dor Crnica da Asso-ciao de Psicoterapia Psicanaltica.

CDU 159.964.2 (035)

Simpsio Psicoterapia e Dor CrnicaAssociao de Psicoterapia PsicanalticaTel.: 5573-9430 / Cel. (11) 98895-2722E-mail: [email protected]

www.appsi.com.brPresidente da APP

Marisa Cintra Bortoletti

FANTASIAS INCONSCIENTES NA CLNICA

PSICANALTICA DE PACIENTES COM DOR CRNICA

Maria Aparecida Mazzante Colacique

Maria Tereza de Oliveira

Mrcia Aparecida Isaco de Souza

Pesquisadoras do Projeto APOIAR, do Laboratrio de

Sade Mental e Psicologia Clnica Social

Leila Salomo de La Plata Cury Tardivo

Prof Associada do Departamento de Psicologia Clnica

e Coordenadora do Laboratrio de Sade Mental e

Psicologia Clnica Social

Jos Tolentino Rosa

Professor doutor do Departamento de Psicologia Cl-

nica; Instituto de Psicologia da Universidade de So

Paulo; lder do Grupo de Pesquisa Ateno Psicol-

gica a pacientes com dor crnica, Plataforma Lattes,

Diretrio de Grupos de Pesquisa do CNPq.

SUMRIO DE CONTEDOS

CAPTULO 1

FANTASIAS INCONSCIENTES NA TRANSFERNCIA ECONTRATRANSFERNCIA: HOLDING E MANEJO EMPSICOTERAPIA PSICANALTICA ............................... 11

CAPTULO 2

FANTASIAS INCONSCIENTES NA COMUNICAOTRANSFERENCIAL DE PACIENTES COM DORCRNICA ................................................................... 33

CAPTULO 3

VIVNCIAS EMOCIONAIS E EVOLUO CLNICA DEPACIENTES COM DOR CRNICA EM PSICOTERAPIAPSICANALTICA ......................................................... 45

CAPTULO 4

A CONTRATRANSFERNCIA NOS GRUPOS DESUPERVISO E O PROCESSO DE APRENDIZAGEM NAPERSPECTIVA WINNICOTTIANA ............................ 65

CAPTULO 5

REFLEXES ACERCA DO TRABALHOPSICOEDUCATIVO COM CRIANAS EADOLESCENTES COM CNCER ................................ 77

CAPTULO 6

A COMUNICAO CLNICA COM PACIENTES DE DORCRNICA NA PERSPECTIVA DE PARTHENOPE BIONTALAMO E IGNACIO MATTE-BLANCO ................... 89

CAPTULO 7

A CAPACIDADE DE MANTER-SE VIVO, NA SNDROMEDE ULISSES, CARACTERIZAM AS FANTASIASINCONSCIENTES DE PACIENTES COM DORCRNICA .................................................................. 121

APNDICES

PROTOCOLO DE AVALIAO DO TESTE DE REL AESOBJETAIS, DE PHILLIPSON .................................... 127

PrefcioEstou enviando quatro documentos (dois videos e dois capitulosdo eBook) para comemorar a publicao pela APP.

Despeo-me lembrando de que gostaria de surprender os adultossrios quando me perguntavam

--- "O que gostaria de ser quando crescesse? --- Ser aposentado."

Lembrava-me do meu av que contava histrias para as crianas,fazia brinquedos de madeira, como Gepeto e Pinquio.Passvamos horas em sua marcenaria, como Gepeto conversandocom Pinquio...

1) o video com as legendas publicado pelo Instituto de Psicanlisede Londres.URL:

Encounters through generations- Portuguese subtitles - YouTube

2) o vdeo sobre as relaes entre o FADO e o INCONSCIENTE,da fadista Cristina Branco, natural de Portugal e psicloga, quemontou um conjunto de msica que divulga as msicas portugue-sas, principalmente as canes de FADO:URL:

DACw&usg=AFQjCNFNwDCBXqlS93d2_8-9lKy4cxaO6w&sig2=pZoH7CiPYUmBNES7gbV4sQ>

Cristina Branco: - Tive um corao, perdi-o - Trago fado nos sentidos- gua e Mel - Tudo isto fado ...

3 ) Cristina Branco tambm ficou encantada por Ulisses, de Ho-mero, e produziu um album intitulado Ulisses, bastante seme-lhante ao que descrevo no captulo 7 sobre dor crnica epsicanlise, que envio uma cpia para divulgar entre os colegas doDiretrio de Grupo da Plataforma Lattes, do CNPq, sobre dor cr-nica;

4) No Capitulo 6 descrevo os fundamentos da sndrome de ULIS-SES, desconfiana dos pais e sentimento de abandono, no qualperde a humanizao de chorar quando precisa dos pais. A publi-cao do livro foi patrocinada pela APP em 2013, "Fantasias in-conscientes na clnica psicanaltica: pacientes com dor crnica"com ISBN (eBook): 978-85-66238-02.

Cordial abrao a todos, com a sincera amizade.Jose Tolentino Rosa

[email protected]

Manejo de fantasias inconscientes na transferncia e contratransferncia

Yara Malki

Jos Tolentino Rosa


Pacientes cujas queixas esto registradas no nvel da con-cretude do corpo trazem para o psicoterapeuta umcorpo que conta uma histria, mas no uma histriasimblica, acessvel ao paciente por meio de sua linguagem, suasreflexes, mas uma histria concreta, fragmentada, repleta de ci-ses que refletem seu prprio estado psquico.

Tal foi com esta paciente que aqui retrataremos, a qual cha-maremos Zulmira, que tinha 30 anos e era solteira, sem filhosquando procurou o laboratrio Apoiar. O motivo da procura

1

deveu-se presena de tontura e tremores nas mos e braos quearriscavam seu desempenho no trabalho, acrescentando ainda epi-sdios eventuais de ofegncia e sufocamento. Exames mdicos,porm, nada constataram.

Seu tratamento dividiu-se da seguinte maneira: durante umano, foi acompanhada em psicoterapia breve, uma vez por semana.Ao trmino deste perodo, a terapeuta, junto a seus supervisores,julgou necessria a continuidade do tratamento devido ao grauelevado de sofrimento da paciente com o trmino. Este teve con-tinuidade com frequncia de uma sesso semanal, sem prazo paraterminar. O presente trabalho est levando em conta o materialclnico desenvolvido durante o primeiro ano de tratamento empsicoterapia breve.

A transferncia de Zulmira para a terapeuta

Ao longo de seu ano de tratamento, percebemos que seussintomas psicossomticos relacionavam-se a pouca possibilidadede elaborao de angstias primitivas. Com efeito, logo de incioinstalou-se uma relao transferencial intensa, instvel tanto de-vido ao grau de clivagem quanto pela instalao de quadros con-fusionais, alm de vertigem, enjoo e tremores antes, durante edepois dos encontros.

Por ser uma paciente em que aspectos regredidos predomi-navam na organizao psquica, a relao transferencial era semprefigura principal. Entretanto, sendo uma psicoterapia breve, as in-terpretaes no visavam focar apenas a transferncia mas procu-ravam utilizar o material transferencial para relacion-lo com

Yara Malki, Jose Tolentino Rosa e Leila Tardivo12

outras vivncias da paciente.

Na dinmica transferencial que se estabeleceu, era notvel

que quando obtinha da psicoterapeuta alimento psquico, experi-

mentando alvio, compreenso, esperana, na a predominar uma

dependncia simbitica, que se manifestava tambm na forma de

transferncia ertica, cujo desejo inconsciente era o de se fundir

com um objeto plenamente provedor, projetado na terapeuta idea-

lizada, que a livraria de toda dor e angstia. Por outro lado, esta

vivncia tambm eliciava o temor de se deparar com seu reverso,

o objeto abandonador, egosta, frio e distante.

Em outros momentos, predominava a transferncia de car-

ter sado-masoquista, projetando na terapeuta o objeto sdico e per-

secutrio que a teria atacado, instalando uma relao do tipo

luta-fuga. Na co-transferncia, eram seus chefes, parentes e colegas

de trabalho que se alternavam nesses papeis.

Seus ataques geravam culpa, muitas vezes persecutria mas

tambm culpa depressiva. Especialmente quando emergia esta l-

tima, era possvel a Zulmira, ainda que fragilmente, pensar e ela-

borar a tempestade que havia desabado na transferncia.

Estas foram as relaes predominantes. Na realidade, era um

ciclo transferencial que se desenrolava aproximadamente assim:Experincia gratificante tentativa de simbiose frustrao dio/sentimento de abandono ataque culpa persecutria OUculpa depressiva (neste caso: tentativa de reparao possibi-lidade de pensamento).

Fantasias inconscientes na transferncia 13

Uma vinheta clnica ilustrativa

Zulmira enviou para a terapeuta mensagens de texto pelo ce-lular, escritas de maneira que pareciam mensagens entre namora-dos: Queria que voc estivesse aqui., Sinto sua falta. ou Vocme faz to bem.. As sesses anteriores haviam sido tranquilas eprodutivas.

Ao chegar sesso, mal entra na sala e faz afirmaes(inferidas) sobre a vida pessoal da terapeuta, de modobastante invasivo. A terapeuta sente com isso Zulmiratentando cumplicidade para horizontalizar a relaoprofissional. A terapeuta chama sua ateno para suatentativa de entrar em sua vida pessoal e indaga se nohaveria alguma relao com o teor das mensagens en-viadas durante a semana. Zulmira imediatamentereage, primeiro com indignao, sentindo-se profun-damente ofendida. Depois, passando a dizer que a te-rapeuta no a compreendia. Em seguida, choraraivosamente, dizendo em tom acusatrio que elaseria, para a terapeuta, apenas um pronturio e nadamais. A terapeuta fala, com muito cuidado, que queo fato de ser uma relao profissional no significavafrieza nem indiferena, mas que isso parecia machuc-la muito; que no pretendia ofend-la, mas ajud-la.Zulmira fica possuda de dio, passa a questionar iro-nicamente: Isso voc chama de ajudar? e dizer quepara um psiclogo, fcil dizer essas coisas, eu saiodaqui e depois vem outro. Voc vive disso, para voceu sou mais uma, mas para mim no. Para o paciente


difcil ser apenas um pronturio, ser apenas mais umpaciente. Com muita raiva, levanta-se e sai da salaviolentamente, antes do trmino da sesso. No dia seguinte e posteriores, enviou diversasmensagens com desculpas, dizeres de que a terapeutaera a melhor do mundo e agradecimento por no de-sistir dela. Na sesso seguinte, chegou muito envergo-nhada, pedindo desculpas pela cena da sessoanterior, dizendo-se arrependida por no ter aprovei-tado a sesso inteira e ento foi possvel conversarsobre o que havia motivado tamanha raiva. Esse as-sunto levou, em sesses seguintes, sua compreensodo desejo de ser parte da terapeuta, uma filha, umaamiga, uma relao amorosa e aceitar com menosdio o fato de ser uma relao profissional.

Portanto, se h a queixa psicossomtica, tambm verdadeque h toda uma organizao psquica transbordante de angstiae hostilidade.

Encontramos em Quinodoz (1995) uma ponte possvel entrea angstia transbordante de Zulmira e sua queixa psicossomtica,na compreenso que a autora faz da vertigem tanto como umaexpresso da angstia quanto como um meio privilegiado paraabordar o estudo da relao de objeto (p.12), suas peculiaridadese caractersticas.

Ao longo de sua obra, dedicada ao estudo das vertigens, elasugere a existncia de diferentes tipos de angstias ligadas s verti-gens: vertigem por fuso, vertigem por ser deixado cair, vertigem


por aspirao e, por fim, vertigem por alternncia priso-evaso.Zulmira evidencia-nos vertigem ora por fuso, ora por ser dei-

xado cair. A vertigem por fuso ocorre pelo fusionamento com umobjeto no-confivel que desmorona e, como em fantasia est fu-sionado com o paciente, este sente-se desmoronar tambm. No se-gundo tipo de vertigem, o objeto , na fantasia, um objeto quelarga. H intensa angstia de separao, vivida com muito sofri-mento, e sentimentos de abandono acompanhados por uma fan-tasia tpica de que, como diz Quinodoz (1995, p. 35), o terapeutatrata dele por puro dever. (p. 35). Ou seja, um objeto que odeixou cair porque no se interessa por ele.

O medo do abandono em Zulmira evidencia, em nosso en-tendimento, as duas qualidades de vertigem. Ele vinha acompa-nhado da dor de, em sua fantasia, sentir que a terapeuta queria selivrar dela ou atend-la como se ela fosse apenas um pronturio.Igualmente, a medo de ser abandonada representava o medo dese perder de si. Na vinheta abaixo, o medo do abandono clara-mente provoca vertigem por ser deixada cair:

Quase toda semana a paciente relatava tremores, ton-tura e enjoo ao ir sesso. Ao indagar a respeito, a te-rapeuta percebia que se relacionavam ao medo de noencontrar a terapeuta ali para atend-la. Zulmira diziatemer que aquele seria finalmente o dia em que, semmais, a terapeuta cortaria o tratamento. O intensomal-estar dissipava-se ao longo da sesso.

A seguinte vinheta pode exemplificar os episdios de verti-


gem por fuso na paciente:Zulmira encontrava-se voluntariamente demissionriade um estabelecimento comercial onde trabalhou poroito anos, o que estava lhe causando imensas preocu-paes relacionadas sua sobrevivncia psquica. Ma-nifestava crescente medo de se perder junto com aperda da empresa. Embora tivesse um plano de aoe condies de se manter por alguns meses, acreditavaque no sobreviveria aps a concretizao da demis-so. Conforme a data da formalizao do desliga-mento se aproximasse, relatava aumentar sentir suaspernas tremerem e a cabea rodar muito.

Quinodoz (1995) acrescenta ainda, alm da ligao entre as

vertigens e a angstia, o prazer que h nelas. No caso da vertigem

por fuso, diz a autora: ...a fuso parece ser til e enriquecedora,

desde que se possa sair dela; ela provoca vertigem, se se pensar que

no se pode sair dela, causa prazer, quando se pode sabore-la por

um momento. (p. 95). Como exemplo cotidiano de mergulho e

sada da fuso, ela d o assistir a um filme no cinema. Na vertigem

por ser deixado cair, o prprio prazer do frio na barriga de uma

queda de paraquedas ou na montanha-russa. Em todos os dois

casos, para se passar da angstia para o prazer, necessria a desi-

dealizao do objeto, fundido e portador. No caso de Zulmira, para

isso ocorrer ela necessitaria primeiramente sedimentar a clivagem

que separa e protege o bom objeto do mau, e assim, o prazer do

sofrimento. Esse processo condio para o progresso rumo po-


sio depressiva (Simon, 1986).Em estudo sobre a tenso das fantasias inconscientes no teste

de Phillipson (Silva & Rosa, 2005), os autores relacionam sintomaspsicossomticos de vertigem e enjoo a estados confusionais e re-gresso posio viscocrica.

A posio glicoscrica uma proposio de Jos Bleger, de-senvolvida em Simbiose e Ambiguidade a partir da noo de Bionsobre a diviso da mente em parte psictica e no-psictica; foi su-gerida sua traduo em portugus pelo professor Tolentino, em1995 (Rosa, 1995; Silva & Rosa, 2005). Trata-se de uma etapa an-terior posio esquizoparanoide que mantm remanescente umncleo psictico enviscado que representa a perda ou ausnciade discriminao entre objetos bom e mau (p.8), correspondendo ansiedade confusional de Klein ou estados confusionais de Ro-senfeld. A vertigem, tal como o enjoo, seria uma manifestao pri-mitiva da ansiedade de separao, um sinal de alarme frente aoperigo de reintrojeo macia do ncleo enviscado, com o perigodecorrente de uma desintegrao psictica do ego. (p. 9). O desejode se fundir com o objeto bom visa conter o risco de desintegraoe tambm acompanhado pelo medo intenso de abandono.

As Figuras 1 e 2 ilustram os refgios psicossomticos e ps-quicos como partes integrantes da organizao patolgica definidapor John Steiner em Pathological Organizations as Obstacles to Mour-ning: The Role of Unbearable Guilt (1990) e em The Equilibrium Bet-ween the Paranoid-Schizoid and the Depressive Positions (1992).

Observamos com isso que a vertigem por fuso e a vertigempor ser deixado cair (Quinodoz, 1995) poderiam constar da mi-



rade de afetos e angstias da posio viscocrica. No caso da fusoe dos estados confusionais, esta relao fica clara a vertigemocorre devido ao desmoronamento do self e do objeto. Ele desmo-rona por no haver mais separao entre o bom e o mau: a cliva-gem regride e o sujeito no sabe mais quem ou o que perigoso eo que no e, perdido, o ego enfrenta perigo de colapso. A verti-


gem por ser deixado cair corresponderia ao medo intenso de co-lapso por abandono do objeto. Note-se que, nestes momentos, nose trata de angstia depressiva de perda, porque no h vivnciade pesar ou tristeza pela separao, mas medo de se perder.

Jussara e Tolentino igualmente relacionam a posio visco-crica organizao borderline de personalidade (Silva & Rosa,2005). Este tambm nosso diagnstico de Zulmira, o qual trata-remos segundo a compreenso de Clarkin, Yeomans e Kernberg(2006).

Tendo por base a teoria das relaes de objeto, que se apoiana teoria de Melanie Klein, Clarkin, Yeomans & Kernberg (2006)definem os objetos internos compostos de unidades de represen-tao de si, do objeto e do afeto ligando-os; as unidades self-outroso chamadas de dades objetais.

Esses autores sustentam como principais caractersticas deorganizaes borderline de personalidade uma clivagem profunda,difuso de identidade e desregulao emocional e cognitiva. Aciso estaria a servio de proteger as representaes idealizadas(imbudas de calor, sentimentos amorosos pelo objeto percebidocomo perfeitamente satisfatrio) das representaes negativas (as-sociadas com afetos de raiva e dio pelo objeto percebido comoprejudicial e persecutrio. (p.7). Desta maneira, com poucos ele-mentos da posio depressiva, h pouca integrao, redundandoem uma relao idealizada ou persecutria. A intensa carga de diodificulta os investimentos libidinais e a culpa depressiva tem difi-culdade para emergir (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 2006).


Assim, permanecem:...sob a influncia de emoes intensas e primitivasque no esto integradas e que eles no podem con-trolar; estas emoes tornam-se ativas junto a seu sis-tema cognitivo correspondente. Estes indivduos noapenas tornam-se raivosos como tambm pensamhaver boas razes para sua raiva. Este tipo de respostano apenas reflete desregulao afetiva mas tambmdesregulao da cognio. (p.15-17).

Acrescentamos, entretanto, em relao clivagem, caracte-rstica da organizao limtrofe, que ela tambm usada comoforma de defesa na posio viscocrica e na passagem para a posi-o esquizoparanoide, indicando evoluo favorvel na mudanapsquica. Na realidade, com Zulmira observamos que este jogo deregresso e progresso da posio viscocrica para a posio esqui-zoparanoide acontecia algumas vezes de modo muito rpido. Odesejo de fuso advinha, como j dito, de uma experincia gratifi-cante, mas ao fundir-se com o seio inexaurvel, o self desapareceria(colapso); por outro lado, a oposio e a separao do objetoamado leva ao sentimento de abandono, caracterstica da posioesquizoparanoide. As contribuies de Melanie Klein (2006) aju-dam a compreender a origem primitiva deste desejo:

... o anseio do beb por um seio inexaurvel e sem-pre-presente (...) est fundamentalmente enraizado naansiedade. (...) ... seus desejos implicam querer que oseio e o self se fundam. E em seguida que a me fizessedesaparecer esses impulsos destrutivos concomitantes dor da ansiedade persecutria. (Klein, 2006, p.


211).Diante do exposto, fica-nos claro que o funcionamento men-

tal de Zulmira predominante era viscocrico e que a melhora seexpressava com progressivo ingresso na posio esquizoparanoidee breves incurses posio depressiva. O estado confusional epsicossomtico inicial foi cedendo espao emergncia de ncleospsicticos com clivagem mais estruturada e angstia de aniquila-mento, com rpidos momentos de considerao pelo objeto.

Este o quadro de referncia que utilizamos para analisar osistema das fantasias inconscientes de Zulmira na transferncia, se-gundo Bion (Rosa, 2008) que englobam: (1) os medos e sentimen-tos, (2) os desejos inconscientes, (3) os mecanismos de defesa, (4)posio das relaes de objeto e (5) nveis de soluo do conflito(p.82) e o ltimo nvel, acrescentado pelo autor a partir deChiozza, (6) a gnese do conflito central da fantasia inconsciente(p. 83).

1. Medos e sentimentos

O medo predominante era de ser abandonada e a perda doobjeto significar a perda de si (colapso), com evolues para angs-tia de aniquilamento e angstia de separao, com episdios seve-ros de depresso.

O fato de estar em uma terapia breve, com prazo para termi-nar, compreensivelmente aguava os temores de abandono de Zul-mira. Entretanto, na maior parte das vezes, este dado real seconfundia com a fantasia de que seria desligada a qualquer mo-mento pela terapeuta, durante o perodo regular de terapia. Esta


fantasia ligava-se intensidade de seus ataques e ao medo de dani-

ficar ou de ser retaliada pela terapeuta que, por cansao ou por

raiva, cortaria o vnculo que ela percebia necessitar muito.

O trabalho foi direcionado para a reverie dos elementos beta

que transbordavam durante os encontros. Inclui-se tambm o dis-

cernimento entre suas fantasias de abandono e a realidade, e por

outro lado, o fortalecimento e o reconhecimento, por parte da pa-

ciente, dos recursos psquicos de que ela dispunha para no se per-

der. Complementarmente, o incio de terapia medicamentosa

antidepressiva ministrada por psiquiatra quando emergiu a forte

depresso e o assinalamento desta como melhora no seu quadro.

Vale lembrar do novo enquadre teraputico proposto ao final

do perodo da terapia breve, para uma terapia sem prazo determi-

nado.

2. Desejos inconscientes

Intenso desejo de fuso com o objeto benigno protetor tera-

peuta, na posio viscocrica. Quando tinha na terapia uma boa

experincia, esta se acompanhava deste forte desejo de fuso com

a terapia/terapeuta passava a representar, simultaneamente, pe-

rigo. Por isso, seu desejo de ter prazer era perigoso pois ao ter pra-

zer angustiava-se por reavivar o medo de se fundir e deixar de

existir. O desejo de melhorar e de ser cuidada ficava constante-

mente obliterado.

Quando saa do estado confusional e conseguia manter a cli-

vagem, os desejos eram de proteger o objeto bom, aniquilando o


Desejos in-conscientes

Medos esentimen-tos

Mecanis-mos de de-fesa

Posio dasrelaes ob-jetais

Nveis desoluo doconflito

Gnese dafantasia in-consciente

Fuso como objeto be-nigno prote-torterapeuta;

Medo de serabando-nada; medode no man-ter-se viva

Identifica-o adesiva,horizontali-dade entreela e a tera-peuta; intro-jeo vorazassociada aodesejo defuso com oobjeto idea-lizado

Predomnioda posioviscocrica PVC noincio dotratamento

Sintomassomatofor-mes; medode separar-se da dorcrnica

Hiptese dagnese nasprimeirasinteraescom o am-biente; Sen-timento deabandono;

Desejo deaniquila-mento

Angstia deaniquila-mento;medo deperder o ob-jeto bom eentrar emcolapso, per-dendo ocontato con-sigo mesma;

Clivagem;identifica-o proje-tiva;

Atual pre-domnio daposio es-quizopara-noide PEP

Negao(anal); iden-tificaoprojetiva(oral)

Relaosimbiticacom objetono-confi-vel;

Desejo deproteger obom objeto

Ansiedadede separa-o.

Projeo;idealizao;identificaointrojetiva;

Breves in-curses naposio de-pressiva -PD

Simblico(flica)

Transmissotransgera-cional dossintomas so-matoformes

Quadro 1Sntese dos principais componentes de fantasias inconscientes

dos sintomas somatoformes

objeto mau ameaador.

3. Mecanismos de defesa

Em Zulmira observamos a necessidade constante de recorrera defesas primitivas, como a identificao adesiva, horizontalidadeentre ela e a terapeuta, clivagem, identificao projetiva macia.

As identificaes projetivas e projees, macias ao torn-ladepauperada colaboram com a idealizao e com a persecutorie-dade do mundo externo. As identificaes introjetivas e introje-es eram vorazes, ligando-se ao desejo de se fusionar com o objetoidealizado.

s vezes, a clivagem ficava perturbada e o prazer e a angstiamisturavam-se, terminando por equacionar a coisa simbolizada (an-gstia e prazer), que so incompatveis.

O material abaixo mostra o uso defensivo da identificaoprojetiva expulsando o objeto sdico, aps quebra da iluso de fu-sionamento com a terapeuta:

A sesso j estava em seus minutos finais quando Zul-mira pergunta terapeuta acerca dos critrios de es-colha de pacientes pelo Projeto Apoiar. Queria sabercomo havia sido selecionada. Como no havia maistempo, a terapeuta decidiu no dar um resposta obje-tiva mas explorar o significado da pergunta e pediu paciente que deixassem para a sesso seguinte. Che-gada esta, a paciente no tocou no assunto durantetodo o perodo. Faltando alguns minutos para o final,entretanto, olha muito machucada para a terapeuta epergunta se no falaria "sobre o que combinaram de


falar na sesso anterior. O questionamento pareceucifrado terapeuta, que, sem compreender exata-mente ao que se referia, pediu esclarecimento. Zulmiraresponde que no era nada. Na sesso posterior, che-gou muitssimo raivosa e ferida, chorando o tempotodo e desafiando a terapeuta a adivinhar o que estateria feito de errado, acusando-a de ter destrudosua semana. Contratranferencialmente, a terapeutasentiu-se culpada por haver esquecido e ter provocadotamanho mal. A partir de seus prprios sentimentosnaquele momento, a terapeuta percebe uma pacienteenormemente exigente, intolerante e frgil, cuja orga-nizao mental facilmente se desequilibra quando no atendida do jeito certo no momento exato, semperdo para os malfeitores, cabendo ao outro adivi-nhar-lhe os desejos (iluso de fuso). Estas ideias foramcolocadas paciente, no tempo possvel ela, e o epi-sdio foi rico para explorar estes aspectos.

4. As diferentes posies das relaes de objeto

No relato da paciente predominam relaes viscocricas, comprogressivo desenvolvimento para relaes esquizoparanoides, comepisdios de culpa persecutria, na forma de medo de ser retaliadapor ter agredido ou despejado seus contedos no outro (terapeuta,familiares, colegas) e episdios rpidos de culpa depressiva, em quemostra alguma considerao pelo objeto. A orientao da psicote-rapeuta foi de estar muito atenta s oscilaes e valorizar a capaci-dade da paciente de sustentar o vnculo teraputico. A vinheta


abaixo mostra a importncia do vnculo em um momento de de-presso:

Zulmira chega sesso dizendo que, naquele dia, suavontade era a de no sair da cama, nem para ir traba-lhar. Fala que, no entanto, o fato de ter terapia e en-contrar-se com a terapeuta foi a razo que a fezlevantar-se. Durante a sesso, a terapeuta registra seuesforo e a importncia dele, comunicando que haviaum pedao de Zulmira que queria se ligar vida e no morte e paralisia e conseguia fazer uso construtivoda terapia, vendo-a como oportunidade para viver.

5. Nveis de soluo do conflito

O grau de expresso das relaes de objeto em Zulmira oral.Com isso, o desafio da psicoterapia ser um continente mais efi-ciente do que seu ego no trato das angstias. Isso significa ter ser-vido como recipiente concreto de projees e identificaesprojetivas vomitadas em diversas sesses e, posteriormente, coma paciente mais aliviada e apresentando sentimento de culpa, es-tabelecer um vnculo que pde sair da oralidade para a analidade(evacuao).

6. Gnese do conflito central da fantasia inconsciente

A hiptese da gnese sugere que nas primeiras interaescom o ambiente, formou-se uma relao simbitica com objetono-confivel, com predomnio do sentimento de abandono; etransmisso transgeracional de sintomas somatoformes. Jean Mi-chel Petot assinala a importncia de distinguir-se o medo do aban-dono da posio viscocrica (mundo dread, desamparo, terror sem


nome) da posio depressiva, cuja caracterstica a elaborao daansiedade de separao (Petot, 1988). A fantasia inconsciente te-mida, em geral nos pacientes com dor crnica, tem relao com odescontrole que um dos genitores tinha sobre a mesma fantasia,em geral a manifestao descontrolada da agressividade e da des-trutividade.

As hipteses propostas para a gnese do conflito principal re-montam s primeiras interaes com o ambiente, na posio vis-cocrica. O que Zulmira j contou sobre os pais nos forneceramas pistas. A me parece ser pessoa pouco afetiva e com vnculo vis-cocrico e simbitico e o pai de Zulmira era desconhecido.

Incluiu-se tambm a hiptese da transmisso transgeracional(Garcia, Pires, & Penna, 2011; Gomes, 2005; Gomes & Zanetti,2009; Inglez-Mazzarella, 2008; Kas, 2005; Magalhes & Fres-Car-neiro, 2005; Paiva, 2009) nos sintomas somatoformes, tpicos daposio viscocrica. Zulmira relatou que tem na famlia diversosparentes que sofrem de sintomas como tremores e tonturas. O re-lato foi concluido com a sntese expressa no Quadro I, sobre oscomponentes da fantasia inconsciente da dor crnica.

Referncias

Clarkin, J., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (2006). Psychotherapyfor borderline personality: focusing on object relations.Washington:American Psychiatric Publishing.

Garcia, C. A., Pires, C. M., & Penna, A. (2011). O trabalho do ne-gativo e a transmisso psquica. Arquivos Brasileiros de Psicologia,


Yara Malki, Jose Tolentino Rosa e Leila Tardivo3062(3).

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Fantasias inconscientes na comunicao transferencial de pacientes com dor crnica

Maria Tereza de Oliveira

Jos Tolentino Rosa


Na primeira entrevista, uma paciente setuagenriaatendida na instituio, um tanto emocionada e comlgrimas nos olhos, disse terapeuta: sinto muitador em todo o meu corpo, no tenho relacionamento muito fcilcom meus filhos, parece que a minha vida est um n sem afrou-

xar (sic).Tendo sido casada por quase duas dcadas, resumiu os moti-

vos que, a seu ver, tornavam difcil o seu relacionamento com os

2

filhos adultos. Os atritos aconteciam por achar o filho pouco res-ponsvel, uma das filhas geniosa, a outra prepotente. A penltimafilha, apresentando deficincia intelectual grave, desequilbrioemocional, por vezes demandando internao psiquitrica, dei-xava-a a beira da exausto. E, a seu ver, pouco compreendida pelosoutros filhos nos cuidados a esta, sentia-se amedrontada, depri-mida e sem perspectivas de um futuro mais tranquilo.

No decorrer das entrevistas iniciais e associando sobre sua fa-mlia, relatou que tinha muita admirao pelo pai que faleceu aos70 anos: era apaixonada por meu pai; ele era seguro em relaoao dinheiro, mas sempre nos proporcionou uma vida boa. Minhame, por qualquer motivo, batia muito nos filhos e eu me calava,pois, se retrucasse, apanhava mais (sic).

A me faleceu aos 80 anos. Com emoo, disse terapeuta:era estranho, mas eu no gostava dela. Aps a morte do meu paiela morou comigo e eu cuidei dela at pouco antes de seu faleci-mento. Tem dias que eu acordo e tenho a impresso que ela aindavive conosco (sic).

Ela era a caula e o irmo mais velho faleceu devido alcoo-lismo. Com o outro irmo ainda vivo, o relacionamento estavarompido. Quando me casei, no abandonei minha famlia, ajudeieste irmo financeiramente no sustento de sua famlia. E ele nome apoiou com os cuidados mame quando eu mais precisei desua colaborao, por isso me afastei dele h anos... (sic).

A separao matrimonial foi por iniciativa dela e motivadapor no suportar as agresses fsicas do marido: ele era ciumento,me batia sem motivo, e eu s chorava, tinha medo da separao,

M. Tereza de Oliveira, J. Tolentino Rosa e Leila Tardivo34

nossos filhos tinham tudo o que precisavam. Eu pensava que noteria como mant-los. (sic). Aps a separao empregou-se emuma instituio pblica at sua aposentadoria.

Alm das dores corporais sofreu de srias doenas aps o fa-lecimento da me e a separao matrimonial: sofri muitas doresna cirurgia pulmonar, fui operada da tireide, de cncer no apare-lho gstrico, tomo medicamentos para hipertenso, tireide, co-lesterol, depresso e estou procurando explicaes para essasmanchas roxas que aparecem na minha pele e que doem muito(sic).

A interveno teraputica a esta paciente, inicialmente, foibaseada na tcnica da Psicoterapia Breve Operacionalizada pro-posta por Ryad Simon (2005), na forma de uma sesso semanal.O objetivo desta tcnica consiste na superao, por parte do pa-ciente, de solues inadequadas para as situaes-problemas exis-tentes; e na compreenso de alguns dinamismos que sustentam assolues inadequadas. O terapeuta age diretamente sobre as situa-es-problemas e suas interaes nos sistemas adaptativos esclare-cendo-as com interpretaes teorizadas baseadas na teoriapsicanaltica (Simon, 2005, p. 129).

O trabalho analtico pode revelar as fantasias inconscientespor meio das associaes do paciente. Freud (1911) escreveu: ...com a introduo do princpio de realidade, uma das espcies deatividade de pensamento foi separada; ela foi liberada no teste derealidade e permaneceu subordinada somente ao princpio do pra-zer. Essa atividade o fantasiar, que comea j nas brincadeiras in-fantis, e posteriormente conservadas como devaneio, abandona a

Fantasias inconscientes na comunicao transferencial 35

dependncia de objetos reais (vol. XII - p.240-241). De acordo com Rosa (2005), para Freud, a fora bsica da

formao de fantasias deriva de um desejo inconsciente cuja satis-fao foi bloqueada, e a fantasia expresso disfarada da satisfaodesse desejo inconsciente. Se formadas no consciente ou comacesso a ele permitido (devaneios) no passariam pelo crivo da l-gica racional. Formam-se no sistema pr-consciente ou so repri-midas nele. Se reprimidas no inconsciente, submetem-se lgicapeculiar do processo primrio proliferando no escuro e podendoficar indistinguveis das lembranas ou podem encontrar o cami-nho de sua expresso nos sonhos, sintomas, atos sintomticos ououtros derivados da pulso. A unidade bsica do sistema incons-ciente para Freud o desejo instintivo inconsciente. A formaode sonhos e de fantasias envolve a transformao do contedoprimrio inconsciente na forma disfarada. Para Klein, as fantasiasinconscientes so o contedo primrio inconsciente e os sonhosso a transformao desses contedos. Isaacs (1952) ressalta a liga-o entre o conceito de fantasia de Klein como uma ampliao doconceito de pulso de Freud, defendendo especialmente a idia deque toda pessoa tem uma corrente contnua de fantasia incons-ciente e que anormalidade ou normalidade no repousam na pre-sena ou ausncia delas, mas na maneira pela qual ela se expressa,se modifica e se relaciona com a realidade externa. Assim sendo, provvel que a importncia da noo de fantasia inconscientepara a escola kleiniana seja manter a ateno dos terapeutas foca-lizada predominantemente em desejos inconscientes, medos esentimentos, mecanismos de defesa para lidar com os conflitos


entre medos e desejos, nveis de expresso da fantasia incons-ciente e origem das fantasias inconscientes (Rosa, 2005).

A paciente, objeto deste estudo, apresentou inmeros sinto-mas somatoformes aps o falecimento da me e a separao ma-trimonial, coincidentemente, as principais fontes de sofrimentofsico e psicolgico.

No quadro a seguir sistematizamos o entendimento do Sis-tema Inconsciente Dominante da paciente e atravs do qual, nor-teamos a conduo do trabalho analtico.

A paciente oscila entre a posio viscocrica (Bleger) e a po-sio esquizoparanide (Klein). Na sesso quando a paciente asso-ciou a paixo pelo pai e os ressentimentos do tratamento hostil dame, remetendo constelao do dipo

Na oitava sesso da psicoterapia psicanaltica, antecedendouma interrupo por trs semanas consecutivas por frias da tera-peuta, e da qual a paciente tinha sido avisada com a devida ante-cedncia, associou que em trs dias consecutivos daquela semanahavia sonhado com uma sobrinha que, calada, apenas observavacenas que sonhara. E disse terapeuta: Na verdade, essa moano propriamente parente e sim, era uma amiga de infncia daminha filha mais velha. E eu a considero como uma sobrinha,por razes da nossa grande convivncia no passado (sic).

Na cena do primeiro sonho estavam a sobrinha, a paciente,seu ex-marido e a primeira mulher deste com os outros filhos reaisdele. E ele comunica primeira mulher que se casaria com a ela(a paciente) por am-la muito. Nesse momento associou que o ex-marido, apesar de agredi-la fisicamente, sempre dizia que a amava.



Desejos in-conscientes

Medos eSentimentos

Mecanis-mos de de-fesa

Nvel deExpressoda Fanta-sia Incons-ciente

Gnese daFantasia In-consciente

De ser filhade outrame queno a rejei-tasse

Culpa pelotriunfo sobrea me

Sintomas:queixas dedor crnica;doena pul-monar; hipo-tireoidismo;transtornosde pele; cn-cer e hiper-tenso

Entre a po-sio visco-crica(Bleger) e aposio es-quizopara-nide(Klein)

Na sessoquando a pa-ciente asso-ciou a paixopelo pai e osconflitos coma me.

Desejo dematar ame e viversomentecom seu pai

Sentimentode abandonopelos filhose, mais re-cente, pelaterapeuta

Ausncia dedesejo demanter-sevivo; nega-o.

Introjeodo dio pa-terno

Ressentimen-tos pelo trata-mento hostilda me

Ter umafilha saud-vel

Sentimentode culpapor rejeitara filhadoente

Aceitao deque precisasofrer paraexpiar aculpa perse-cutria

Aliada afantasias demaso-quismo

Resqucios deculpabilidaderelacionados constelaodo dipo

Quadro 1 - Ilustrao das fantasias inconscientes no sistematensional dominante

Na cena do segundo sonho estavam a sobrinha, a paciente,seu ex-marido e uma funcionria dele. E ele lhe comunica que secasaria com a funcionria porque ela estava grvida dele. Trouxenovas associaes que o ex-marido teve uma funcionria, com aqual se casou aps a separao do matrimonio com ela. E queambos faleceram com diferena de poucos meses, ele em primeirolugar. Relatou ter sido grata a esta, que cuidou de sua filha doente,durante uma de suas intervenes cirrgicas e que, a partir deento tiveram uma boa convivncia; entristeceu-se pelo faleci-mento de ambos.

Na cena do terceiro sonho estavam a sobrinha, a paciente,seu ex-marido e uma colega de trabalho da paciente. O ex-maridolhe comunica que se casaria com sua colega de trabalho porqueela era inteligente. Associou que a colega, apesar de ser uma boapessoa, no fazia o tipo fsico dele. E que ele sempre dizia que apaciente era inteligente.

No mtodo cientfico que Freud utilizou para interpretar ossonhos, atribuia um sentido aos mesmos. Freud (1900) escreveuque todo sonho se revela como uma estrutura psquica que temum sentido e pode ser inserida num ponto designvel nas ativida-des mentais da vida de viglia (vol. IV, p. 39). O material que dcontedo ao sonho derivado, de algum modo, da experincia, ereproduzido ou lembrado no sonho; uma das fontes a experin-cia da infncia. E a mais surpreendente e menos compreensvel ca-racterstica da memria nos sonhos demonstrada na escolha domaterial reproduzido.

Quatro seriam as fontes que se tem utilizado para a classifi-


cao de sonhos: excitaes sensoriais externas (objetivas); excita-es sensoriais internas (subjetivas); estmulos somticos internos(orgnicos) e fontes de estimulao puramente psquicas (vol. IV,p. 59).

O sonho o prprio sonhador e a interpretao poder serpossvel atravs da decomposio das pequenas partes, pois osonho composto por vrias tramas.

Freud (1900) escreveu: quando eu digo ao paciente Que que lhe ocorre em relao a esse sonho? seu horizonte mental cos-tuma se transformar num vazio. No entanto, se colocar diante deleo sonho fracionado, ele me dar uma srie de associaes paracada frao, que poderiam ser descritas como os pensamentos defundo dessa parte especfica do sonho (vol. IV, p. 138).

Um sonho pode representar um desejo como realizado -mesmo que estejamos dispostos a constatar que todo sonho temum sentido e um valor psquico, deve permanecer em aberto a pos-sibilidade de que esse sentido no seja o mesmo em todos os so-nhos (vol. IV, p. 158) podendo ser a expresso de um desejo,um temor, uma reflexo, uma lembrana, uma convenincia, etc.

Para Freud os sonhos recebem sua forma em cada ser hu-mano mediante a ao de duas foras psquicas: uma que constrio desejo que expresso pelo sonho e outra que exerce uma censurae acarreta uma distoro na expresso do desejo. E dos pensamen-tos do sonho - contedo latente pode-se depreender seu sentidoe no do contedo manifesto do sonho.

Na publicao de 1911 sobre o manejo da interpretao desonhos na psicanlise ele tratou da maneira pela qual o analista


deve utilizar a arte da interpretao dos sonhos afirmando que estedeve trabalhar com o que est emergindo naquele momento,ciente de que complexos e resistncias esto ativos.

Os sonhos trazidos pela paciente, na transferncia, parecemilustrar que a sobrinha que observa as cenas, a sua terapeutaque ir promover um afastamento temporrio, e que para tantoprecisa ser informada das qualidades da paciente. O sentimentoda paciente parece ser o do abandono pela terapeuta como tam-bm o sente em relao aos seus filhos.

Na sesso aps as frias, a paciente tem um compromissocom a filha que mais demanda seus cuidados e se esquece da con-sulta. Ao telefonema da terapeuta, demonstra seu desaponta-mento, se desculpa e solicita uma nova chance para ser atendidadurante a semana. Na sesso seguinte a transferncia negativa foiinterpretada e os atendimentos semanais foram continuados coma devida assiduidade por parte da paciente que apresentou signifi-cativa melhora na iniciativa e disposio para cuidar de si prpriaem relao sua sade, seu estado de humor e o relacionamentocom os filhos.

Numa outra ocasio, quando grande parte do tempo da ses-so tinha sido ocupada por associaes sobre a sua dinmica devida no convvio familiar com as duas filhas e o seu estresse decor-rente da situao atual das mesmas, ao final, trouxe um novosonho.

Relatou que no dia anterior a esta consulta, sonhou que es-tava diante de uma multido de pessoas, cujos rostos no se res-saltavam e que desta multido se sobressaiu uma menina, com lao


de fita na cabea, semelhante ao que ela usava na sua infncia. Estamenina veio em sua direo lhe entregando um lindo buqu deflores. E associa: lembrei-me de minha me (sic). Isto foi com-preendido, na transferncia, como seu desejo de ser cuidada e re-conhecida pela terapeuta e pelas pessoas que a cercam, de no seruma daquelas pessoas que pareciam no ter rostos.

No andamento da psicoterapia nos parece que a pacienteconseguiu compreender melhor sua agressividade na relao con-sigo mesma e com os outros, conseguindo manter relaes fami-liares mais harmoniosas, vinha se utilizando de vrios recursosmdicos para amenizar as dores e apresentava melhores perspecti-vas futuras para sua vida pessoal e familiar. A principal mudanapsquica da paciente foi sua descoberta das fantasias inconscientesem relao agressividade da me e do esposo, seus sentimentosde culpa que a levavam a agir como se tivesse uma dvida impagvelcom os mesmos.


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44 M. Tereza de Oliveira, J. Tolentino Rosa e Leila Tardivo

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43Vivncias emocionais e evoluo clnica em psicoterapia

Vivncias emocionais e evoluo em psicoterapia

psicanaltica de pacientes com dor crnicaMrcia Aparecida Isaco de Souza


Jos Tolentino Rosa


Introduo

No mundo contemporneo tem-se percebido o aumento gra-

dativo de intensa demanda de pacientes que procuram a psicote-

rapia para lidar com problemas emocionais ligados ao corpo, e

entre diversas manifestaes a dor crnica e seu sofrimento por

conta de vrios incmodos que so de ordem fsica e emocional.

(Winnicott, 1949; Joseph, 1992a; Chiozza, 1998; Outeiral, 2001;

44 Souza, M.A.I.; Colacique,M.A.M.; Rosa, J.T. e Tardivo, L.

Meltzer, 2009; Shoenberg, 2009).O sofrimento por si s penetra profundamente em cada ser

humano, podendo destruir as idias e sentimentos, ou simples-mente paralisar a pessoa. Em alguns momentos chega a destruiras razes da esperana e arrastando a pessoa para a falta de sentido,ou seja a desesperana.

As pessoas procuram naturalmente o mdico em primeirolugar, mas os mdicos vm buscando evitar os problemas iatrog-nicos de tratamentos inadequados. Por isso, quando no se con-firma a hiptese de doena orgnica com os examescomplementares, mas persistem as dores, encaminha-se o pacientecom dor crnica para avaliao psicolgica (Chiozza, 1998; Shoen-berg, 2009). Neste relato apresentaremos a evoluo clnica deduas pacientes em psicoterapia com dor de coluna lombar e cer-vical.

importante reconhecer a relevncia do trabalho psicol-gico de para que o paciente diminua o grau de alexitimia e possater mais contato com seu psiquismo. (Winnicott, 1949; Joseph,1992a; Outeiral, 2001; Rosa, 2002; Outeiral, 2008).

Este trabalho tem por objetivo compreender a reorganizaointerna de pacientes com dor crnica e favorecer o aumento naresoluo da existncia de conflitos entre corpo e mente de pa-cientes, possibilitando um processo final de desenvolvimento ecrescimento humano.

Alguns autores, como Betty Joseph, relatam que os pacientesdependentes da dor em geral no tm conscincia dessa limitao


e tem ganhos secundrios, que, com o passar do tempo, agravamseus problemas, ficam aprisionados na posio de vtima e nodesenvolvem outros aspectos sadios (Joseph, 1992).

Em pacientes com Dor Crnica percebe-se um trao comumentre eles que a dificuldade de aceitar a terceira pessoa em rela-o, ou seja, a dificuldade de viver a relao triangular do conflitoedpico. A relao a dois vista como a nica possvel, mas idea-lizada. A figura ausente, o morto vista como uma figura idea-lizada, e apenas o luto elaborado quando conseguem enxergara relao a trs (separao dos dois para se tornar o terceiro au-sente), ou seja, tendo que aceitar que na relao triangular o ter-ceiro tem de ficar sozinho, elaborar o luto da perda do lugar deser o nico, e aceitar a relao triangular da estrutura edipiana.

Quando esse luto elaborado, os pacientes melhoram e ador diminui (Bell & Steiner, 2011; Spillius, 1994 e McDougall,2013). H um consenso em psicossomtica de que o rgo esco-lhido como o depositrio da dor o mais forte do organismo, porexemplo o estmago, quando o sistema digestivo bom; a pele,quando o contato com o outro bom; a obesidade, quando apa-rece a fantasia da falta do objeto afetivo, etc. Quando se escolheo rgo fraco, a pessoa fica mais vulnervel a morte. como se jhouvesse um codificador do aparecimento de doenas a partir danossa formao gentica dada pela anlise do DNA.

importante destacar que os autores que enfatizam a im-portncia da existncia e aceitao do terceiro em uma relao,como positivo, como a lei representada pela figura paterna


(Lacan), como o contato com a realidade (Winnicott, .....); a im-portncia da me suficientemente boa (Winniccott, ....); esta visointegrada e triangular, forma-se uma relao dos dois olhos (di-reito e esquerdo) e o objeto com a viso da paralaxe, uma visoaprofundada e estereoscpica, uma relao triangular como foiapontada por Bion.

A idia de Winnicott sobre a palavra psicossomtica queno existe nenhuma outra palavra simples que seja apropriada nadescrio de certos estados clnicos. A capacidade de holding for-nece o sentido de unidade do ser e facilita assim a integrao docorpo e mente (Winnicott, 1949; Giovachini, 1995). Portanto, asintervenes psicolgicas que foram feitas com os pacientes tive-ram o intuito de favorecer o desenvolvimento saudvel da expres-so emocional, favorecida tambm pela funo de holding emanejo, exercida pelo ego auxiliar da psicoterapeuta.

Evoluo de fatos clnicos na psicoterapia de duas pa-cientes com dor

Apresentamos duas pessoas, com nomes fictcios, situandoas informaes sobre a dor e relacionando-a com dificuldadesemocionais trazidas da infncia e que dominavam a vida adultade ambas. Utilizaremos conceitos da teoria do desenvolvimentoemocional, presentes na clnica do setting de Winnicott (Winni-cott, 1949; Hisada, 2002; Roth, 2003; Outeiral, 2008).

Marcela teve o atendimento psicoterpico no perodo de umano e Josefa no perodo de trs anos. Observaram-se as maioresdificuldades iniciais em ambas relacionadas, ao medo de se posi-


cionar na vida; dificuldades no trabalho profissional; problemasno relacionamento familiar, e conflitos em relao ao sexo oposto.

Marcela

Com de 46 anos de idade, queixava-se de dores na colunalombar, h muitos anos. No seu relato dizia dos sentimentos deabandono que sofreu na infncia. Apresentava dificuldades narea profissional, aumentadas por trabalhar na empresa prpria,onde era scia do marido, no momento do atendimento estavamseparados. Apareciam sentimentos ambguos em relao me eoutros membros familiares.

Josefa

Com 54 anos de idade, queixava-se de dores na coluna cer-vical, que se irradiava at o pescoo e em alguns momentos che-gava ao rosto. Contou que na sua infncia apresentava umatimidez que no a deixava se relacionar com qualquer pessoa dafamlia e muito menos no mbito social. Conseguiu um trabalhopblico e resolveu ir para Rondnia, teve inmeras dificuldadesde relacionamento com colegas de trabalho e na rea afetiva fugiados homens que se interessavam por ela. Seu caso era semelhanteaos descritos na literatura com casos de dor crnica (Shoenberg,2009).

Evoluo da psicoterapia

Em ambos os casos foram trabalhadas as trajetrias de suasvidas, marcadas pelo sofrimento da infncia e adolescncia e, prin-cipalmente, pela dificuldade de adultecer (Outeiral, 2001; 2008).


Marcela se submeteu a uma cirurgia de coluna, que diantedo seu estado emocional no obteve resultado eficaz para suasdores. Aps os atendimentos psicoterpicos pode-se perceber queem um perodo muito breve de tempo, pode comear a tomarconta de sua vida, e a dor na coluna foi melhorando (Winnicott,1949; Joseph, 1992a; c; Giovachini, 1995; Chiozza, 1998; Hisada,2002; Roth, 2003; Shoenberg, 2009).

Fez a seguinte observao na 10 sesso, aps 2 meses de psi-coterapia:

- Gosto de morar em So Paulo, vivo em um am-biente sadio, apesar de solitrio. Na minha casa en-contro paz, ordem e bem estar, que eu mesma criei.Submeto-me a vrios tratamentos gratuitos e possoaproveit-los durante toda a semana.

Josefa aps um ano de sesso passou a comunicar que sesentia melhor, embora ainda tenha medo de se afastar do mdicoque a vem acompanhando h muito tempo, pois no acredita quepode contar com sua famlia.

Referiu-se a esse aspecto da seguinte forma, na 24 sesso,aps um ano e meio de psicoterapia:

- Quase no havia percebido que estava passandobem, sem dores no pescoo e rosto que me acompa-nharam durante toda a vida, mas sinto que precisome acostumar com o lado bom da vida. Tenho medode voltar a sentir dores, por isso no quero deixar omdico.Sorriu e continuou dizendo:


- Converso com meus irmos e aproveito o conv-vio deles, coisa que sempre escapei.

As duas pacientes concluram que foi possvel abandonar omundo da dor, no qual viviam, e substitu-lo por um mundo ex-terno na busca ativa de desenvolvimento pessoal e social (Winni-cott, 1949; Joseph, 1992b; Giovachini, 1995; Chiozza, 1998;Outeiral, 2001; Hisada, 2002; Meltzer, 2009; Shoenberg, 2009).

Marcela, na penltima sesso de psicoterapia, conseguiu ex-pressar um desejo de que talvez no imaginasse que pudesse vir aacontecer:

- Quando penso em morar em outro pas como aEspanha, vejo como uma grande aventura, sem ga-rantias, mas sinto que hoje posso dar conta de novi-dades, alcanar ascenso financeira, independncia epor que no dinheiro?

Josefa por outro lado, nunca imaginou sair de seu Estado, ano ser para trabalhar, embora fosse uma fuga da famlia e de ou-tras pessoas conhecidas, o que s veio a perceber na psicoterapia.

Relatou essa questo de poder visitar um pas estrangeiro,quando uma amiga, brincando, convidou-a para passear 20 diasno exterior:

- Uma amiga, me gozando, disse que vai aos Esta-dos Unidos e pensou em mim. Todos riram. Nessemomento disse por que no? Estou tratando de tudoe estou muito animada. Vou fazer algo que no mepermitia nem sonhar.

Pode-se notar a alegria de ambas as pacientes, diante das suas

Souza, M.A.I.; Colacique,M.A.M.; Rosa, J.T. e Tardivo, L.50

Desejos In-conscientes

Medos e sen-timentos

Mecanismosde Defesa

Expresso daFantasia In-consciente

Gnese dafantasia

Sentir falta deolhada /amadaquandocriana porparte da mee dos familia-res mais pr-ximos, seusirmos.

Repetir na suavida o que fi-zeram comela. O senti-mento deabandono porparte do es-poso repete-seem seu senti-mento sobreos mdicos.

Psicossomti-cas; (doreslombaresacarretando apesquisa devrios profis-sionais dasade che-gando at acirurgia).Aps a inter-veno foivisto que asdores no me-lhoraram.

Somticas Provavel-mente dificul-dade naalimentaopor parte darelao me -criana.Quando podeperceber queela prpriapoderia me-lhorar sua li-gao com avida. Dei-xando a dorque a manti-nha em liga-o com avida e poderviver a vidade forma sau-dvel.

Quadro 1 Ilustrao do sistema tensional inconscientede Marcela

Vivncias emocionais e evoluo clnica em psicoterapia 51

Desejos In-conscientes

Medos e sen-timentos

Mecanismosde Defesa

Expresso daFantasia In-consciente

Gnese dafantasia

Poder ter vi-vido com ospais e nocom os avs.Essa separa-o da famlianatural trouxeum distancia-mento at avida adulta derelacionamen-tos sociais eamorosos.

Medo de noser aceitapelos pais eirmos. Eravisvel que afamlia a acei-tava, pormela queriaestar fundidacom eles,achava-separte deles equeria viverdentro deles.

Psicossomti-cas, represen-tadas pordores cervi-cais que irra-diavam pelopescoo che-gando at orosto e sen-tindo que po-deria ser algosrio em queos mdicosno descobri-ram causas or-gnicas.

Somticas Vivenciou si-tuaes deabandono, porparte da mee como teveirmos muitoprximos, ame delegou aav os cuida-dos dela.Pode percebercom o tempoque conseguicuidar-se s eter um rela-cionamentofamiliar e so-cial agrad-vel.

Quadro 2 Ilustrao do sistema tensional inconscientede Josefa


melhoras. Vieram para o atendimento psicolgico, e falaram dasdores na coluna, de seus incmodos, tratamentos e aos poucosos temas nas sesses foram sendo substitudos por situaes rele-vantes em suas vidas (Chiozza, 1998; Roth, 2003; Shoenberg,2009).

Marcela pde encontrar novas perspectivas de trabalho, fa-zendo novos amigos enquanto que Josefa pde se aposentar, etranquilamente fazer um trabalho social em alguns dias da semanae poder fazer esporte em academia.

Os Quadros 1 e 2 apresentam uma sntese da evoluo cl-nica de Marcela e Josefa. J o Quadro 3 apresenta uma sntesedos casos de pacientes do grupo de morfina via intratecal.

Pacientes com bomba de morfina intratecal (IT)

Uma outra amostra de seis pacientes, cinco mulheres e umhomem, na faixa de 40 a 65 anos, com planejamento futuro decolocao de Bomba de Morfina Intra-Tecal (IT), foram encami-nhados pela Equipe Mdica de Dor, para passarem por Entrevis-tas, Aplicao do T.A.T. e Rorschach, detectou-se a problemticade que, em cada um dos pacientes se identificava com uma dasfiguras parentais que era mais presente em suas vidas em termosde agressividade, e que, com o decorrer das experincias vividasao longo da vida, essa figuras idealizadas eram projetadas em si-tuaes de agressividade e violncia. O apego ao masoquismo eausncia do prazer se faziam presentes. O rgo depositrio dador era a Coluna Cervical, simbolizando o peso de suportar omundo nas costas, a sndrome de Atlas, a dificuldade de sustentar


a vida, com a inteno de carregar o mundo nas costas, comotila e Ulisses, na Odissia.

Percebe-se que esses pacientes no se atentam muito s difi-culdades fsicas, alguns deles no prestando ateno ao andar, edeixando-se distrair e caindo com facilidade; queixa de formiga-mento nas pernas, etc., todas com a identificao da dor no sis-tema locomotor e de sustentao.

O objetivo da colocao da Bomba de Morfina ministradaatravs de equipes mdicas de dor, para pacientes com dor crnicae tem por objetivo facilitar o desmame do opiaceo, pois esta podeser reprogramada periodicamente, para ir liberando cada vezmenos morfina, e o paciente ficar cada vez menos dependente doopiceo.

Betty Joseph relata sobre pacientes que no distinguem entredor e sofrimento, o que gera maior dificuldade em lidar com asperdas. Quem no pode sofrer a dor, no pode viver o prazer um assinalamento de Bion, ao explicar os dois princpios do fun-cionamento mental.

Evoluo clnica dos pacientes com descrio dos princi-pais sintomas

Pac. Irma

Intriga bsica: conflito edipiano, revelado no TAT.Falou da importncia de sentir-se mulher, com olhar do pai

(dipo). Ele conseguiu ver na filha essa admirao, na infnciada filha, mostrando que fez bem sentir-se que ela era admiradapor seu pai.


Pac. Rita

o olhar do pai no dipo, que reviveu atravs do episdiona rebelio da penitenciria onde trabalhava, revivendo a agressi-vidade da figura paterna, e a partir desse acontecimento apareceo formigamento em sua perna.

Pac. Vania

A partir de um acidente marido morre, tendo que criar fi-lhos sozinha, e a partir da viuvez aparecem as dores na coluna, in-feces, e uso de cadeira de rodas. Voltou a andar mas adormncia nos ps continua. Revive, atravs da perda do maridono acidente, que era um companheiro que no deixava faltarnada, com a perda do seu pai baleado e morto em um assalto,descrito tambm como um pai que no deixava faltar nada paraa famlia.

Pac. Ceclia

Dificuldade de assumir seu lado mulher, sente-se pouco va-lorizada pelo pai, que botava os filhos no mundo para ela cuidardos irmos. Podia trabalhar e sofrer, mas no participara do prazercom os pais. Sentiu ter superado as dificuldades por seu prprioesforo e teve trs filhos.

Pac. M. Luiza

O que consigo identificar a questo da perda da funode ser me. Suas dores comearam depois da retirada das trompase ovrios (sndrome de ovrios policsticos) com perda da fertili-dade e identificao projetiva ao tentar ocupar o lugar do pai. As


Sujeitos Desejos incons-cientes

Medos e outrossintomas

Mecanismos deDefesa

Amaro Ser admiradocomo um pai bom

Medo da hostili-dade do filho dovizinho (decepcio-nado)

Ficou identificadocom o objeto mau

Ceclia Ser admirada pelopai como cuida-dora e comoamante

No podia crescere tornar-se mulher

Ficar infantilizadae sem prazer

Irma Ser admirada pelopai


Ficar infantilizada

M. Luiza Ser admirada pelopai


Ficar infantilizadae sem prazer,identificada com opai

Rita Ser admirada pelopai

Da agressividadedo pai

Formigamento naspernas

Vania Perdeu o compa-nheiro que a valo-rizava


Ficar morta, comoseu marido

Quadro 3 Sntese dos principais componentes de fantasias incons-

cientes de pacientes com sintomas somatoformes


SujeitosGrau de expres-so da fantasiainconsciente

Conflito Gnese da fanta-sia inconsciente

Amaro Paralisou seu cres-cimento

Dificuldade serpai; identificaoprojetiva com omenino mau

Medo do cresci-mento

Ceclia Paralisar o cresci-mento Fuso com a meMedo do cresci-mento

Irma Viscosidade e pa-ralisao SimbiticoMedo do cresci-mento

M. Luiza Paralisar o cresci-mento

Dificuldade de serme; identificaoprojetiva com opai

Medo do cresci-mento, de ser mu-lher

Rita Descontrole;perda do sossego Fuso com o paiMedo da agressi-vidade (motim)

Vania Paralisar seu cres-cimentoFuso com o ob-jeto morto

Medo de fruir avida

Continuao do Quadro 3 Sntese dos principais componentes de fan-

tasias inconscientes de pacientes com sintomas somatoformes

dores comearam, aps quatro anos do falecimento da me,quando procurou rever um ex-namorado com o qual iria se casarantes das dores aparecerem. Tinha receio de que o namorado nocuidasse dela, que no se interessasse por ela, como seu pai tinhadificuldades de cuidar da prpria me. Cuidou da me por 15anos que veio a falecer em funo de um cncer.

Pac. Amaro

Sofreu um assalto, em sua prpria casa, sendo o assaltantefilho de um vizinho. Ficou muito decepcionado depois deste aci-dente, fez cirurgia mas as dores continuam. Esqueceu de si mesmoe passou a se dedicar aos cuidados com a me e o irmo.

Fica muito identificado com o pai, que faleceu e pareciamuito fragilizado, como ele mesmo.

Concluses sobre os pacientes com morfina intratecal

Detecta-se nos pacientes com Bomba de Morfina, os mes-mos sintomas apresentados nas duas pacientes descritas inicial-mente, como desejos inconscientes de fuso com o objetopaterno/materno; medos de ficar com o lado vazio de si mesmos,com o sentimento de perda do sentido da vida que o cuidar ouser cuidado; defesa psicossomtica apresentando dores lombarese cervicais com irradiao para os membros inferiores; fantasiasinconscientes de fuso e defuso; conflito em relao idealizaoda simbiose e a gnese da fantasia inconsciente como vivnciasde situaes de abandono e desamparo, no conseguindo perce-berem a falta do cuidarem-se de si mesmos.

O que tem em comum com os pacientes a dificuldade que


tem de assumir as relaes triangulares e prazeirosas. Ficam para-lisados quando frustrados na relao didica e sentem-se incapazesde se lanarem na relao triangular. O desafio ver a parte boae m do Ego e dos objetos bons (Sim) e objetos maus (Mas) inte-grando o binmio Yes/However.

Consideraes finais e concluso

A melhora na vida pde acontecer de acordo com o que es-tava se organizando internamente, resultante de uma busca deuma reestruturao emocional, alm de busca de resoluo dosconflitos.

As pacientes com dor crnica enfrentam uma forte ambiva-lncia. Desejam melhorar essa manifestao e ao mesmo tempo,a dor tem muitos benefcios em sua vida, revezando inclusive al-guns ganhos secundrios, como a piedade e o interesse das pes-soas pela doena. A dor toma um lugar central na vida e sendoassim, difcil separar-se dela. Esses pacientes mantm afetos deforma patolgica na dor e esse aspecto que foi trabalhado nassesses de psicoterapia.

Outros autores de base winnicottiana salientam a necessi-dade de serem trabalhadas falhas bsicas em pacientes com dorcrnica, como ocorrem nos casos aqui relatados (Rosa e Rizzo DiLeone, 2007).

Outra caracterstica presente em pacientes o ser choroso,masoquista e que tm grande tendncia de afastar as pessoasdo contato com eles, pois so pessoas que no simbolizam aquiloque sentido como dor e perdem temporariamente a capacidade


de pensar sobre a dor, pois esta a demonstrao de um senti-mento sobre o qual no se quer pensar, e com isso aparece a sn-drome da amplificao da dor. Por exemplo, uma pomada s serreabsorvida pelo organismo se o indivduo permitir a abertura eabsoro; uma vacina s pega se o indivduo no estiver comdepresso e ansiedade.

Percebemos que esses pacientes se vinculam equipe de tra-tamento pelo afeto que recebem, mas sentem que no podem cur-tir a vida, confundindo amor com sofrimento.

visvel a melhora nesses pacientes quando conseguem terprazer de falar das suas conquistas, deixando o sofrimento forado consultrio, e tambm podem experimentar prazer nas con-quistas das sesses de psicoterapia, pois sentem que podem des-pir-se e lavar a alma.

O processo de dor crnica estimula a pobreza mental, sendouma depresso difusa, que aumentar a intensidade das dores, econsequentemente favorecem o isolamento dos outros e domundo.

Esses atendimentos foram realizados de forma a que os pa-cientes pudessem entrar em contato com todos esses significadose conseguissem melhorar as suas relaes de vida, podendo nomais deixar a dor como fator relevante.

Na medida em que as pacientes foram mantendo contatocom a realidade, as situaes suficientemente boas puderam serinternalizadas como situaes de vida possvel e realista (Outeiral,2001; 2008; Rosa e Rosa, 2007; Valverde Filho, 2010).


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Captulo 4A contratransferncia na superviso e o processode aprendizagem, na perspectiva winnicottiana


Mrcia Aparecida Isaco de Souza

Jos Tolentino Rosa


Uma das mais belas compensaes da vida que nenhum ser humano pode ajudar o outrosem que esteja ajudando a si prprio.

Ralph Waldo Emerson

Contratransferncia e aprendizagem na superviso 65

4

Esta comunicao apresenta um modelo heurstico para asuperviso psicanaltica, com o objetivo de identificar e pensarsobre os elementos complexos e foras que influenciam o processode superviso. uma tarefa complexa, na qual ocorrem e intera-gem elementos aparentemente contraditrios, com regras rgidase intuies criativas. So discutidos: objetivos, processos de apren-dizagem, mtodos de ensino, relacionamento, clima emocional eavaliao. A competncia, na superviso, um campo de tensesdinmicas entre fenmenos opostos, reais ou aparentes.

A superviso psicolgica fixa as dimenses que dependemdo conhecimento terico-prtico do supervisor e influenciadopelo instinto epistemoflico de profissionais que almejam o de-senvolvimento pessoal no campo da psicoterapia psicanaltica(Rosa, 1996; Yamamoto, 2006).

Faz-se necessrio a aquisio desse conhecimento terico-prtico por parte dos integrantes da relao, ou seja, o supervisio-nando e o supervisor, para que se possa adquirir a destreza ehabilidade em cada caso que se esteja atendendo ou se est es-tudando (Godoy, 2006; Gordan, 1997; Khan, 2001; Rosa, 2006;Tardivo, 2006; Yamamoto, 2006).

Para o supervisionando, a prtica se torna presente com aadequao da teoria frente situaes do paciente na relao adois na sesso, podendo ser em consultrio, ou em Instituio(Chiozza, 1998; Gordan, 1997; Grinberg, 1997; Khan, 2001;Roth, 2003).

Quanto mais se permite estar com o paciente, mais as idias

M.A.M. Colacique, M.A.I. Souza, J.T. Rosa e Leila Tardivo66

surgem no sentido de poder entender o caso e o prprio pacientee poder levar o que aconteceu na sesso e o que no houve en-tendimento para a superviso (Grinberg, 1997).

Por outro lado o trabalho do supervisor alm de ter o co-nhecimento terico-prtico constante, atravs de anos de expe-rincia possibilita a facilidade de um dilogo entre as diferenasque se apresentam diante do relato de um caso (Godoy, 2006).

A dinmica do relacionamento do supervisor com o candi-dato ao mesmo tempo de autoridade e de um mentor para pro-mover o crescimento do candidato, principalmente de suaautonomia. A superviso psicanaltica envolve tenses inerentesao trabalho clnico. Na superviso de atendimentos psicoterpicosdiversos aspectos devem ser considerados, como o conhecimentoterico e prtico do supervisor, e o forte desejo de aprender deprofissionais que buscam se desenvolver como dentro da psicote-rapia psicanaltica.

H vrias vertentes que podem ser vistas e analisadas dianteda riqueza de um grupo de superviso, porm iremos nos deterem alguns aspectos, que dizem respeito repetio de situaesdas sesses, nos grupos de superviso (Rosa, 1996, 2006).

Muitos autores enfatizam que na superviso se repetem con-flitos e contedos da sesso supervisionada, sendo comum ogrupo, sentir-se perdido e angustiado em alguns momentos, oumesmo impactados diante de algum problema mais denso (Rosa,1996, 2006).

Nota-se que algum problema de maior intensidade, que


possa ter surgido na sesso, normalmente revivido pelo grupo,quando o psiclogo relata o episdio ou a prpria sesso, traz con-sigo a angustia da situao vivenciada (Chiozza, 1998; Godoy,2006; Gordan, 1997; Grinberg, 1997; Rosa, 2006; Tardivo, 2006;Yamamoto, 2006).

Dentro desse tipo de enquadre, pode se notar que algummembro do grupo (ou o supervisor) pode acolher o sofrimento,favorecendo o uso das funes alfa (holding) e de sonhar (reverie).

O primeiro aspecto a ser desenvolvido o papel do supervi-sor, que deve ser o de conduzir o grupo a pensar sobre o que acon-teceu na sesso do seu colega com o seu paciente, no deve emnenhum momento deixar que o supervisionando sinta-se perse-guido ou terapeutizado pelos colegas ou o prprio supervisor. En-tretanto, como lembra Hanna Segal, nos seminrios de So Paulo,o crime da violncia contra o outro o silncio, e por isso o grupodeve humanizar-se pela fala, pela troca de experincias (Frana,Thom, & Segal, 2000).

O supervisionando que se sente perseguido, diante de umaobservao crtica em relao conduta pessoal ou ao procedi-mento adotado, passa a ter a tendncia a esconder o que real-mente ocorreu na sesso, chegando mesmo a mentir, como umaforma de se proteger. Masud Khan assinala que:

Winnicott tambm cria um espao secreto no m-bito das anotaes, que corresponde ao espao se-creto do sono de div do paciente. Desta forma,ambos esto seguros na relao e ambos sobrevivemum ao outro. Cada um esta ciente do segredo do


outro e ambos vivem com esse segredo sem question-lo (Khan, 2001, p. 23)

Em alguns casos os terapeutas mudam de supervisores e degrupos, ou inventam alguma desculpa para no mais atender opaciente, como se fosse um acting-out (Giovachini, 1995; Gordan,1997; Grinberg, 1997; Hisada, 2002; Joseph, 1992a, 1992b,1992c).

O segundo aspecto da superviso psicolgica importante o compromisso de quem recebe as orientaes, bem como a dis-ponibilidade de aprender a cada observao e atuao do pacientena relao teraputica. O aprendizado deve ser contnuo, tantopor parte do grupo, como de cada membro, incluindo o supervi-sor (Rosa, 2002).

Se cada membro do grupo percebe e se sente apoiado pelomesmo diante de alguma falha, ou inadequao, a tendncia todos aprenderem com a compreenso obtida diante desse epis-dio (Tardivo, 2006).

Intensos sentimentos que surgem podem, assim, enriquecero processo de superviso, sendo que a contratransferncia viven-ciada por todos pode ser tambm um meio de favorecer a com-preenso dessas vivncias. A ampliao de reas de iluso e criaoenvolve conceitos winnicottianos.

Em cada sesso de terapia, como tambm em cada supervi-so que ocorre, as nuances so muito variadas, e, portanto umainterpretao, ou uma superviso que possa ter sido eficaz emalgum caso, no necessariamente possa ser eficaz em outro caso(Joseph, 1992b).


A privacidade e o sigilo profissional so fatores cruciais, queso principalmente encorajados quando predomina no grupouma atmosfera que estimula cordialidade, a autenticidade, a to-lerncia entre estados de brincadeira e momentos de reflexo, au-sncia de superficialidade nas relaes interpessoais e o respeitomtuo pelas representaes do outro (Frana et al., 2000; Godoy,2006; Gordan, 1997; Grinberg, 1997; Khan, 2001; Meltzer, 2009;Outeiral, 2001; Quinet, 1991; Rosa, 1996, 2006; Roth, 2003; Tar-divo, 2006; Yamamoto, 2006).

Intensos sentimentos podem enriquecer o processo de su-perviso, atravs da contransferncia dos envolvidos elucidandoa compreenso psicodinmica, a partir do mtodo de amplifica-o das reas de iluso e criao, com base na perspectiva winni-cottiana (Giovachini, 1995; Khan, 2001; Outeiral, 2008;Winnicott, 1949).

Fatos clnicos e a relao transferncias

Nos dois grupos de superviso, um dedicado a crianas v-tima de violncia domstica, e outro a casos de Psicoterapia Brevede adultos ocorreram processos de aprendizagem.

Sero dados exemplos de situaes vividas em encontros des-ses dois grupos onde esses aspectos foram evidenciados.

Grupo de Superviso de Vitima de Violncia

Uma das terapeutas trouxe o seguinte questionamento:Est difcil trabalhar com o Gilberto, porque a famlia no con-segue traz-lo para o atendimento psicolgico, eu no vou desistirdesse caso, vou at o fim.


O grupo mostrou que a famlia estava desistindo do meninoh muito tempo e foi um sentimento eficaz, quando a terapeutadisse que no desistiria de ir ao seu encontro, enquanto pudesse.Ela prpria no havia percebido de que estava investindo o que afamlia no investia no menino. O menino percebia o seu empe-nho, quando comparecia a sesso de terapia, e notava que ela es-tava muito perto do sofrimento dele.

O trabalho realizado pela aluna tinha o enfoque na direodo menino sentir que a terapeuta estava presente nas sesses eno desistia dele. No se pode silenciar, lembra Hanna Segal(Frana et al., 2000).

Grupo de Superviso de Psicoterapia Breve de Adulto

Uma das terapeutas fez a seguinte observao sobre o anda-mento de seu caso, no sei se estou realmente conseguindo tra-balhar a transferncia em prol do bem estar desta paciente. Ogrupo apontou que o sentimento da terapeuta sua impotnciaperante o problema da paciente dizia exatamente respeito aosintoma histrico da paciente em fazer com que o outro se sentisseimpotente, incapaz de ajud-la (Quinet, 1991). A reao poderiadizer respeito a algo no trabalhado da terapeuta que estava atra-palhando o tratamento da paciente. O grupo considerava aquelesentimento despertado na terapeuta, como uma forma de poderser utilizado para apoiar o diagnstico e tratamento da paciente.

Nos dois casos podemos perceber a interferncia de situa-es que apareciam tanto na sesso teraputica, quanto no enten-dimento do grupo de superviso diante dos relatos dos casos.


Percebemos que os grupos estavam alinhados com as situaesque ocorriam nas sesses de terapia. Ambas as terapeutas saramaliviadas das supervises por perceberem que mesmo achandoque no estavam compreendendo a angstia do paciente, pude-ram perceber que estavam empenhadas no sofrimento de ambos.

Nos grupos de superviso necessrio que sejam transpa-rentes as observaes dos colegas, porque os pacientes podem deacordo com suas resistncias prejudicar o vnculo dos terapeutasna relao a dois o grupo, e o supervisor podem elucidar teorica-mente e conter a angstia do colega para que o trabalho terapu-tico possa ser realmente eficaz.

Apresenta-se nas Tabelas 1e 2 a natureza e as funes dasfantasias inconscientes dos grupos de superviso que foram ana-lisados, segundo as consideraes discutidas em cada grupo.

Consideraes finais

Consideramos a relevncia de ser aprofundado o conheci-mento a respeito das reaes emocionais tanto do terapeuta,quanto do paciente dentro da relao analtica.

O grupo de superviso deve possibilitar a ampliao de vi-ses diferentes de um mesmo caso, tanto tericas quanto praticas,enriquecendo a compreenso do caso, mesmo em atendimentosdiferenciados seguindo o embasamento psicanaltico.

Concluiu-se que a fala dos participantes trouxe benefciospara o tratamento dos pacientes, para os supervisionados e parao prprio supervisor, contribuindo no apenas para a compreen-so, por parte dos profissionais, dos conflitos psquicos dos pa-


cientes, mas tambm das suas prprias sensaes perturbadorasque podem interferir na sua capacidade teraputica.

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