SINAIS VITAIS

Luís Roberto Araujo Fernandes

Sinais vitais são aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal. Dentre os inúmeros sinais que são utilizados na prática diária para o auxílio do exame clínico, destacam-se pela sua importância e por nós serão abordados: a pressão arterial, o pulso, a temperatura corpórea e a respiração. Por serem os mesmos relacionados com a própria existência da vida, recebem o nome de sinais vitais.

PRESSÃO ARTERIAL

A pressão ou tensão arterial é um parâmetro de suma importância na investigação diagnóstica, sendo obrigatório em toda consulta de qualquer especialidade; relacionando-se com o coração, traduz o sistema de pressão vigente na árvore arterial. É medida com a utilização do esfigmomanômetro e do estetoscópio.

OS APARELHOS

ESFIGMOMANÔMETRO - É o instrumento utilizado para a medida da pressão arterial. Foi idealizado por três cientistas: VonBasch (1880), Riva-Ricci (1896) e Korotkoff (1905). O tamanho do aparelho depende da circunferência do braço a ser examinado, sendo que a bolsa inflável do manguito deve ter uma largura que corresponda à 40% da circunferência do braço, sendo que seu comprimento deve ser de 80%; manguitos muito curtos ou estreitos podem fornecer leituras falsamente elevadas. O esfigmomanômetro pode ser de coluna de mercúrio para a medida da pressão, ou aneróide. Existem aparelhos semi-automáticos que se utilizam do método auscultatório e oscilométrico, com grau de confiabilidade variável, devido sofrerem com freqüência alterações na calibração.

manômetro

manguito

ESTETOSCÓPIO - Existem vários modelos, porém os principais componentes são: Olivas auriculares: são pequenas peças cônicas que proporcionam uma

perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado entre o ouvido e o aparelho.

Armação metálica: põe em comunicação as peças auriculares com o sistema flexível de borracha; é provida de mola que permite um perfeito ajuste do aparelho.

Tubos de borracha: possuem diâmetro de 0,3 a 0,5 cm. e comprimento de 25 a 30 cm.

Receptores: existem dois tipos fundamentais: o de campânula de 2,5 cm. que é mais sensível aos sons de menor freqüência e o diafragma que dispõe de uma membrana semi-rígida com diâmetro de 3 a 3,5 cm., utilizado para ausculta em geral.

 

FATORES DETERMINANTES DA PRESSÃO ARTERIAL

A pressão arterial é determinada pela relação PA = DC x RP, onde DC é o débito cardíaco e RP significa resistência periférica, sendo que cada um desses fatores sofre influência de vários outros.

O débito cardíaco é resultante do volume sistólico (VS) multiplicado pela freqüência cardíaca (FC), sendo que o volume sistólico é a quantidade de sangue que é expelida do ventrículo cardíaco em cada sístole (contração); as variações do débito cardíaco são grandes, sendo em média de 5 a 6 litros por minuto, podendo chegar a 30 litros por minuto durante um exercício físico.

A resistência periférica é representada pela vasocontratilidade da rede arteriolar, sendo este fator importante na regulação da pressão arterial mínima ou diastólica; ela é dependente das fibras musculares na camada média dos vasos dos vasos, dos esfíncteres pré-capilares e de substâncias humorais como a angiotensina e catecolamina.

A distensibilidade é uma característica dos grandes vasos, principalmente da aorta que possuem grande quantidade de fibras elásticas. Em cada sístole o sangue é impulsionado para a aorta, acompanhada de uma apreciável energia cinética, que é em parte absorvida pela parede do vaso, fazendo com que a corrente sanguínea progrida de maneira contínua. A diminuição da elasticidade da aorta, como ocorre em pessoas idosas, resulta de aumento da pressão sistólica sem elevação da diastólica.

A volemia interfere de maneira direta e significativa nos níveis da pressão arterial sistólica e diastólica; com a redução da volemia, que ocorre na desidratação e hemorragias, ocorre uma diminuição da pressão arterial.

A viscosidade sangüínea também é um fator determinante, porém de menor importância; nas anemias graves, podemos encontrar níveis mais baixos de pressão arterial, podendo estar elevados na poliglobulia.

TÉCNICA - Após a lavagem das mãos, reunir todo o material e dirigir-se à unidade do paciente, orientando-o para o procedimento. O mesmo deve estar em repouso por pelo menos cinco minutos, em abstenção de fumo ou cafeína nos últimos 30 minutos; o braço selecionado deve estar livre de vestimentas, relaxado e mantido ao nível do coração (aproximadamente no quarto espaço inter-costal); quando o paciente está sentado, coloca-se o braço por sobre uma mesa; a pressão arterial poderá estar falsamente elevada caso a artéria braquial fique abaixo do nível do coração.

O pulso braquial deve ser palpado para o diagnóstico de sua integridade A bolsa inflável deve ser centralizada por sobre a artéria braquial, sendo que a margem inferior do manguito deve permanecer 2,5 cm. acima da prega anti-cubital; prende-se o manguito e posiciona-se o braço de modo que fique levemente fletido.

 

Método palpatório: insufla-se o manguito, fechando-se a válvula e apertando-se a “pera” rapidamente até o desaparecimentodo pulso radial, verifica-se o valor e acrescenta-se 30 mmHg. Após, desinsufla-se lenta e completamente o manguito até o aparecimento do pulso, o que é considerado a pressão arterial máxima. Desinsufla-se a seguir o manguito rapidamente. O método palpatório só permite a verificação da pressão arterial máxima.

Método auscultatório: coloca-se o diafragma do estetoscópio suavemente por sobre a artéria braquial; insufla-se o manguito suavemente até o nível previamente determinado (30 mmHg acima da pressão arterial máxima verificada pelo método palpatório) e em seguida desinsufla-se lentamente, à uma velocidade de 2 a 3 mmHg por segundo. Verifica-se o nível no qual os ruídos (de Korotkoff) são auscultados, o que corresponde à pressão arterial máxima. Continua-se baixando a pressão até o abafamento das bulhas e a seguir o desaparecimento completo dos ruídos de Korotkoff, o que corresponde à pressão arterial mínima. Em algumas pessoas, o ponto de abafamento e o de desaparecimento ficam muito afastados, e em raras situações chegam a não desaparecer. A diferença entre a pressão arterial máxima e mínima é chamada de pressão de pulso. Durante a ausculta dos ruídos (de Korotkoff), pode existir uma ausência temporária dos mesmos, sendo este fenômeno chamado de hiato auscultatório, comum em hipertensos graves a em patologias da vávula aórtica.

Notas complementares

variações na posição e na pressão do receptor do estetoscópio interferem com o resultado dos níveis tencionais.

a pressão arterial deve ser medida em ambos os braços. as diferenças de pressão acima de 10 mmHg sugerem obstrução ou compressão

arterial do lado de menor pressão evitar a congestão das veias do braço, pois dificulta a ausculta a roupa da paciente não deve fazer constrição no braço a presença de arritmias importantes interfere na medida da PA a medida da PA deve ser sempre medida em condições basais. a PA pode ser medida nas coxas, porém com manguitos especiais e com o

estetoscópio localizado no oco poplíteo em pacientes obesos, a maior circunferência do braço determina níveis

pressóricos falsamente elevados, sendo conveniente nesses casos a mediada da PA no ante-braço, com o estetoscópio sobre a artéria radial.

em crianças, na determinação da PA diastólica, leva-se em conta a diminuição dos ruídos de Korotkoff, já que o desaparecimento pode não ocorrer.

VALORES NORMAIS DA PRESSÃO ARTERIAL - Os valores máximos estabelecidos pelo Consenso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Cardiologia par indivíduos acima de 18 anos é de 140/90 mmHg. A pressão arterial sistólica como a diastólica podem estar alteradas isolada ou conjuntamente.

VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS

Idade - em crianças é nitidamente mais baixos do que em adultos

Sexo - na mulher é pouco mais baixa do que no homem, porém na

prática adotam-se os mesmos valores

Raça - as diferenças em grupos étnicos muito distintos talvez se deva à

condições culturais e de alimentação.

Sono - durante o sono ocorre uma diminuição de cerca de 10% tanto na

sistólica como na diastólica

Emoções - há uma elevação principalmente da sistólica

Exercício físico - provoca intensa elevação da PA, devido ao aumento do

débito cardíaco, existindo curvas normais da elevação da PA durante o

esforço físico. (testes ergométricos).

Alimentação - após as refeições, há discreta elevação, porém sem

significado prático.

Mudança de posição - a resposta normal quando uma pessoa fica em pé ou sai da posição de decúbito, inclui uma queda da PA sistólica de até 15 mmHg e uma leve queda ou aumento da diastólica de 5 a 10 mmHg. Pode ocorrer hipotensão postural (ortostática), que se acompanha de tontura ou síncope; as três causas mais comuns da hipotensão ortostática: depleção do volume intra-vascular, mecanismos vaso-constrictores inadequados e efeito autônomo insuficiente sobre a constrição vascular.

PULSO

A palpação do pulso é um dos procedimentos clínicos mais antigos da prática médica, e representa também um gesto simbólico, pois é um dos primeiros contato físico entre o médico e o paciente.

FISIOLOGIA - Com a contração do ventrículo esquerdo há uma ejeção de um volume de sangue na aorta, e dali, para a árvore arterial, sendo que uma onda de pressão desloca-se rapidamente pelo sistema arterial, onde pode ser percebida como pulso arterial. Portanto o pulso é a contração e expansão alternada de uma artéria

LOCAIS - As artérias em que com freqüência são verificados os pulsos: artéria radial, carótidas, braquial, femurais, pediosas, temporal, poplítea e tibial posterior. Nessas artérias pode ser avaliado: o estado da parede arterial, a freqüência, o ritmo, a amplitude, a tensão e a comparação com a artéria contra-lateral.

PROCEDIMENTO

Lavar as mãos

Orientar o paciente quanto ao procedimento

Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porém sempre com o braço apoiado

Realizar o procedimento de acordo com a técnica descrita abaixo

Contar durante 1 minuto inteiro

Lavar as mãos

Anotar no prontuário

TÉCNICA - Pulso radial: a artéria radial encontra-se entre a apófise estilóide do rádio e o tendão dos flexores, sendo que para palpá-los emprega-se os dedos indicador e médio, com o polegar fixado no dorso do punho do paciente, sendo que o examinador usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo e vice versa.

Pulso carotídeo: as pulsações da carótida são visíveis e palpáveis medialmente aos músculos esternocleidomastoideos. Para sua palpação, devemos colocar o polegar esquerdo (ou o indicador e dedo médio) sobre a carótida direita e vice-versa, no terço inferior do pescoço, adjacente à margem medial do músculo esternocleiomastoideo bem relaxado, aproximadamente ao nível da cartilagem cricóide.

Pulso braquial: colocar a mão oposta por debaixo do cotovelo do paciente e utilizar o polegar para palpar a artéria braquial imediatamente medial ao tendão do músculo bíceps, sendo que o braço do paciente deve repousar com o cotovelo esticado e as palmas da mão para cima.

   

 

CARACTERÍSTICAS DO PULSO

PAREDE ARTERIAL - A parede do vaso não deve apresentar tortuosidades, sendo facilmente depressível; na aterosclerose, ocorre deposição de sais de cálcio na parede dos vasos, sendo que à palpação notamos o mesmo endurecido, irregular, tortuoso, recebendo o nome de traquéia de passarinho.

FREQÜÊNCIA - A contagem deve ser sempre feita por um período de 1 minuto, sendo que a freqüência varia com a idade e diversas condições físicas. Na primeira infância varia de 120 a 130 bat/min.; na segunda infância de 80 a 100 e no adulto é considerada normal de 60 a 100 batimentos por minuto, sendo que acima do valor normal, temos a taquisfigmia e abaixo bradisfigmia. Na prática diária, erroneamente usamos os termos respectivamente de taquicardia e bradicardia, pois nem sempre o número de pulsações periféricas corresponde aos batimentos cardíacos. Está aumentada em situações fisiológicas como exercício, emoção, gravidez, ou em situações patológicas como estados febris, hipertiroidismo, hipovolemia entre muitos outros. A bradisfigmia pode ser normal em atletas.

RITMO - É dado pela seqüência das pulsações, sendo que quando ocorrem a intervalos iguais, chamamos de ritmo regular, sendo que se os intervalos são ora mais longos ora mais curtos, o ritmo é irregular. A arritmia traduz alteração do ritmo cardíaco.

AMPLITUDE OU MAGNITUDE - É avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria na sístole e esvaziamento na diástole.

TENSÃO OU DUREZA - É avaliada pela compressão progressiva da artéria, sendo que se for pequena a pressão necessária para interromper as pulsações, caracteriza-se um pulso mole. No pulso duro a pressão exercida para desaparecimento do pulso é grande e pode indicar hipertensão arterial.

COMPARAÇÃO COM ARTÉRIA HOMÓLOGA - É sempre obrigatório o exame de pulso da artéria contra-lateral, pois a desigualdade dos pulsos podem identificar lesões anatômicas.

TEMPERATURA

Sabemos ser quase constante, a temperatura no interior do corpo, com uma mínima variação, ao redor de 0,6 graus centígrados, mesmo quando expostos à grandes diferenças de temperatura externa, graças à um complexo sistema chamado termorregulador. Já a temperatura no exterior varia de acordo com condições ambientais. A mesma é medida através do termômetro clínico.

TERMÔMETRO CLÍNICO - Idealizado por Santório, entre os anos 1561 e 1636, é considerado o ponto de partida da utilização de aparelhos simples que permitem obter dados de valor para a complementação do exame clínico.

CONTROLE DA TEMPERATURA CORPORAL - O calor produzido no interior do organismo chega à superfície corporal através dos vasos sangüíneos e se difundem através do plexo sub-cutâneo, que representa até 30% do total do débito cardíaco. O grau de aporte de sangue pela pele é controlado pela constricção ou relaxamento das artérias, sendo que ao chegar na superfície, o calor é transferido do sangue para o meio externo, através de: irradiação, condução e evaporação.

Para que ocorra a irradiação, basta que a temperatura do corpo esteja acima do meio ambiente. A condução ocorre quando há contato com outra superfície, sendo que existe troca de calor até que as temperaturas se igualem. Já o mecanismo pelo qual o corpo troca temperatura com o ar circulante chama-se convecção.

A temperatura é quase que totalmente controlada por mecanismos centrais de retroalimentação que operam através de um centro regulador situado no hipotálamo, mais precisamente através de neurônios

localizados na área pré-óptica do hipotálamo, sendo que este centro recebe o nome de centro termo regulador.

Quando há elevação da temperatura, inicia-se uma eliminação do calor, através do estímulo das glândulas sudoríparas e pela vasodilatação; com a sudorese há uma perda importante de calor, sendo que quando ocorre o inverso, ou seja o resfriamento do organismo, são iniciados mecanismos para a manutenção da temperatura, através da constricção dos vasos cutâneos e diminuição da perda por condução, convecção e transpiração.

LOCAIS DE VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA - Os locais onde habitualmente são medidas as temperatura do corpo são: axila, boca, reto e mais raramente a prega inguinal, sendo que além do valor absoluto, as diferenças de temperatura nas diferentes regiões do corpo, possuem valor propedêutico, por exemplo, a temperatura retal maior que a axilar em valores acima de 1 grau, pode ser indicativo de processo inflamatório intra-abdominal.

Na medida oral, o termômetro deverá ser colocado sob a língua, posicionando-o no canto do lábio; a verificação da temperatura oral é contra-indicada em crianças, idosos, pacientes graves, inconscientes, psiquiátricos, portadores de alterações orofaríngeas, após fumar e após ingestão de alimentos quentes ou gelados.

Na temperatura retal, o termômetro deverá possuir bulbo arredondado e ser de maior calibre, sendo contra-indicações para a verificação do método pacientes com cirurgias recente no reto ou períneo ou portadores de processos inflamatórios neste local. É considerada a temperatura mais precisa.

MATERIAL - bandeja, termômetro, algodão, álcool e sacos para algodão seco e úmido.

PROCEDIMENTO

Lavar as mãos

Orientar o paciente quanto ao procedimento

Reunir o material e levar à unidade do paciente

Deixar o paciente deitado ou recostado confortavelmente

Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool

Enxugar a axila se for o caso, com as próprias vestimentas do paciente

Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, segurando o

termômetro firmemente e sacudindo-o com cuidado

Colocar o termômetro na axila, se for o caso, mantendo-o com o braço

bem encostado ao tórax

Retirar o termômetro após 5 a 7 minutos

Ler a temperatura na escala

Limpar com algodão embebido em álcool

Lavar as mãos

Anotar no prontuário da paciente

VALORES NORMAIS DA TEMPERATURA - Como dito anteriormente, os locais habituais da medida da temperatura corpórea são: a axila, a boca e o ânus, sendo que existem diferenças fisiológicas entre os locais:

Axilar - 35,5 a 37,0 0C

Bucal - 36,0 a 37,4 0C

Retal - 36,0 a 37,5 0C

A elevação da temperatura acima dos níveis normais recebe o nome de hipertermia e abaixo de hipotermia.

FEBRE - Nada mais é do que a elevação da temperatura acima da normalidade, causada por alterações do centro termo regulador ou por substâncias que interferem com o mesmo. Muitas proteínas ou produtos como as toxinas de bactérias causam elevação da temperatura e são chamadas de substâncias pirogênicas, sendo portanto que a elevação da temperatura ou seja a febre pode ocorrer por infecções, lesões teciduais processos inflamatórios e neoplasias entre as mais importantes.

A febre é apenas a elevação da temperatura, ou seja, um sinal porém a grande maioria das pessoas se ressentem desta elevação apresentando outros sinais e sintomas como: astenia, inapetência, cefaléia, taquicardia, taquipnéia, taquisfigmia, oligúria, dor pelo corpo, calafrios, sudorese, nauseas, vômitos, delírio, confusão mental e até convulsões, principalmente em recém-nascidos e crianças. Ao conjunto desses sinais e sintomas, acompanhado da elevação da temperatura damos o nome de síndrome febril. São raras as pessoas que apresentam febre na ausência de qualquer outro sinal ou sintoma.

SEMIOLOGIA DA FEBRE - As seguintes características da febre devem ser avaliadas: início, intensidade, duração, modo de evolução e término.

INÍCIO - Pode ser súbito, onde percebe-se a elevação brusca da temperatura, sendo que neste caso com freqüência acompanha-se de sinais e sintomas da síndrome febril, ou pode ocorrer de maneira gradual, em que as vezes nem é percebida pelo paciente.

INTENSIDADE - A classificação obedece a temperatura axilar, devendo sempre lembrar que a intensidade também depende da capacidade de reação do organismo, sendo que pacientes extremamente debilitados e idosos podem não responder diante de um processo infeccioso. A intensidade e é assim caracterizada:

febre leve ou febrícula - até 37,5 graus

febre moderada - de 37,5 até 38,5 graus

febre alta ou elevada - acima de 38,5 graus

DURAÇÃO - É uma característica importante, podendo interferir na conduta médica. É dita prolongada quando a duração é maior do que 10 dias, sendo que existem doenças próprias que são responsáveis por esta duração, como a tuberculose, septcemia, endocardite, linfomas entre outras.

MODO DE EVOLUÇÃO - Este dado poderá ser avalizado pela informação do paciente, porém principalmente pela análise diária da temperatura, sendo a mesma registrada em gráficos próprios chamados de gráficos ou quadro térmico, sendo que a anotação pode ser feita no mínimo duas vezes por dia, ou de acordo com a orientação médica.

Febre contínua - aquela que sempre permanece acima do normal, com variações de até 1 grau; exemplo freqüente é a febre da pneumonia

Febre remitente - há hipertermia diária, sendo que as variações são acima de 1 grau; são exemplos a febre dos abcesso, septicemias

Febre intermitente - neste caso, a hipertermia é interrompida por períodos de temperatura normal, que pode ser de alguma medida no mesmo dia, ou um ou mais dias com temperatura normal; é característica da malária.

Febre recorrente ou ondulante - caracteriza-se por períodos de temperatura normal que dura dias, seguido de elevações variáveis da temperatura; são encontradas por exemplo nos portadores de neoplasias malignas.

Término - é dito em crise, quando a febre desaparece subitamente, com freqüência nesses casos acompanhado de sudorese profusa e prostação. Em lise quando a hipertermia desaparece lentamente.

 

Normal Contínua

 

Remitente Intermitente

 

RESPIRAÇÃO

A respiração é a troca de gases dos pulmões com o meio exterior, que tem como objetivo a absorção do oxigênio e eliminação do gás carbônico.

FREQÜÊNCIA - crianças - 30 a 40 movimentos respiratórios/minuto

adulto - 14 a 20 movimentos respiratórios/minuto

ALTERAÇÕES DA RESPIRAÇÃO

Dispnénia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.

Ortopnéia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição

ereta.

Taquipnéia : respiração rápida, acima dos valores da normalidade, freqüentemente pouco profunda.

Bradipnéia : respiração lenta, abaixo da normalidade.

Apnéia: ausência da respiração

MATERIAL

Relógio com ponteiro de segundos

Papel e caneta para anotações

TÉCNICA

Lavar as mãos

Orientar o paciente quanto ao exame

Não deixar o paciente perceber que estão sendo contados os movimentos

Contagem pelo período de 1 minuto

Lavar as mãos no término

Anotar no prontuário

Insuficiência renal agudaInsuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função renal devido a dano aos rins, resultando em retenção de produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina) e não-nitrogenados, que são normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da duração da disfunção renal, este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais como acidose metabólica (acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no balanço hídrico corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas. Pode ser caracterizada por oligúria ou por anúria (diminuição ou parada de produção de urina), embora a IRA não-oligúrica possa ocorrer. É uma doença grave e tratada como uma emergência médica.

Causas

Insuficiência renal, se crônica ou aguda, é usualmente classificada, de acordo com as suas causas, em pré-renal, renal e pós-renal:

Pré-renal (causas relacionadas ao suprimento ou fluxo sanguíneo): o hipotensão (fluxo sanguíneo diminuído), habitualmente por choque ou

desidratação e perda de líquido, ataque cardíaco;o problemas vasculares, tais como doença ateroembólica e trombose da

veia renal (que em parte pode ser secundária à perda de fatores de coagulação devido à disfunção renal);

Renal (dano ao rim propriamente dito): o infecção ;o toxinas ou medicamentos (por exemplo, alguns antiinflamatórios não-

esteroidais (AINHs), antibióticos aminoglicosídeos, anfotericina B, contrastes iodados, lítio);

o rabdomiólise (destruição de tecido muscular) - a conseqüente liberação de mioglobina no sangue afeta o rim; pode ser causada por injúria (especialmente injúria por esmagamento e trauma fechado extenso), estatinas, MDMA (ecstasy) e algumas outras drogas;

o hemólise (destruição de glóbulos vermelhos) – a hemoglobina danifica os túbulos; pode ser causada por várias condições, tais como anemia falciforme e lupus eritematoso

o mieloma múltiplo , quer por hipercalcemia ou por "nefropatia de deposição" (mieloma múltiplo também pode determinar insuficiência renal crônica, por outro mecanismo);

o hiperparatireoidismo primário em razão da hipercalcemia; Pós-renal (causas no trato urinário):

o retenção urinária (como um efeito colateral de medicamentos ou devido à hipertrofia prostática benigna, cálculos renais);

o pielonefrite ;o obstrução devido a neoplasias abdominais (câncer ovariano, câncer colo-

retal).

Diagnóstico

A Insuficiência Renal é geralmente diagnosticada quando os testes de creatinina e de nitrogênio uréico sanguíneo estão marcadamente elevados em um paciente enfermo, especialmente quando oligúria estiver presente. Medidas prévias da função renal podem oferecer comparação, que é especialmente importante caso um paciente for sabidamente portador de insuficiência renal crônica. Se a causa não for aparente, uma bateria de exames de sangue e a análise de uma amostra de urina são tipicamente realizadas para se elucidar a causa de falência renal aguda. Os exames de sangue geralmente incluem provas de função hepática, eletrólitos, cálcio, magnésio, desidrogenase láctica (DHL), creatinoquinase (CK ou CPK), estudos de coagulação e um perfil imunológico básico. Uma radiografia de tórax (RX de Tórax) é geralmente solicitada e um estudo ultrassonográfico do trato urinário é essencial, para se afastar causa obstrutiva.

Critérios de consenso[1][2] para o diagnóstico de IRA são:

Risco: creatinina sérica aumentada uma vez e meia o valor prévio ou a produção de débito urinário, em seis horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpóreo;

Injúria: creatinina sérica aumentada duas vezes o valor prévio ou a produção de débito urinário, em doze horas, de menos de 0.5 ml/kg de peso corpóreo;

Falência: creatinina sérica aumentada três vezes ou débito urinário abaixo de 0.3 ml/kg, em vinte e quatro horas;

Perda: IRA persistente ou mais de quatro semanas de perda completa da função renal;

Insuficiência Renal estágio terminal: doença renal em estágio final, com mais de três meses (tratada como doença renal crônica).

Biópsia renal não é tipicamente realizada em insuficiência renal aguda, a menos que a causa permaneça obscura após extensa investigação ou quando há várias possibilidades diagnósticas, onde as propostas terapêuticas seriam diferentes.

Tratamento

A Insuficiência Renal Aguda é usualmente reversível, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenções são a monitorização do balanço hídrico (ingesta e eliminação), o mais estritamente possível; a inserção de um cateter urinário é útil para a monitorização do débito urinário, bem como para aliviar a possível obstrução à via de saída da bexiga urinária, tal como em um aumento da próstata. Em ambas as condições, hipovolemia e causas intrínsecas (necrose tubular aguda ou NTA), administrar fluidos intravenosos é tipicamente o primeiro passo para melhorar a função renal. Se um cateter venoso central ou de pressão venosa central (cateter de PVC) é utilizado, um valor de pressão venosa central (PVC) de 15 cmH2O (1.5 kPa) é o objetivo freqüentemente desejado para se elevar o volume circulante[3]. Se a causa é obstrução do trato urinário, procedimentos cirúrgicos de alívio da obstrução (com uma nefrostomia ou cateter supra-púbico) podem ser necessários. Acidose metabólica e hipercalemia, duas das principais complicações da insuficiência renal, podem requerer tratamento medicamentoso, com a administração de bicarbonato de sódio e medidas anti-hipercalêmicas, respectivamente.

Dopamina ou outros inotrópicos podem ser empregados para melhorar o débito cardíaco e a perfusão renal, e diuréticos (em particular furosemida) podem ser administrados. Se

um cateter de Swan-Ganz for usado, uma pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) de 18 mmHg (2.4 kPa) é o alvo para o suporte inotrópico (Galley 2000).

Falta de resposta com ressuscitação hídrica, hipercalemia resistente à terapia, acidose metabólica ou sobrecarga hídrica podem necessitar de terapia suportiva artificial na forma de diálise ou hemofiltração. Dependendo da causa, uma parcela de pacientes não mais recuperará plena função renal e requererá diálise permanente ou transplante renal.

História

A Insuficiência Renal Aguda devido à necrose tubular aguda (NTA) foi reconhecida nos anos 40, no Reino Unido, onde as vítimas de esmagamento, durante a Batalha da Bretanha, desenvolveram necrose dos túbulos renais, determinando uma súbita queda da função renal[4]. Durante as guerras da Coréia e do Vietnã, a incidência de IRA decaiu devido ao melhor manuseio na fase aguda e à infusão intravenosa de líquidos[5].

Importância dos rins:

Eliminação de produtos indesejáveis do metabolismo; Manter volume extracelular constante, a concentração extracelular de potássio, a

pressão osmótica e o equilíbrio ácido-básico; Regulação da pressão arterial; Funções endócrinas: eritropoetina e a forma ativa da vitamina D (calcitriol).

Definição: é a perda significativa e abrupta da função renal. Apesar do seu caráter potencialmente catastrófico, é, em princípio, reversível e as chances de recuperação de um paciente sem alterações de outros órgãos são grandes.

Apesar de todos os avanços tecnológicos a mortalidade da IRA ainda é alta, podendo chegar a 80% em pacientes idosos oligúricos ou pacientes com disfunção de múltiplos órgãos.

Classificação:

IRA pré-renal ou funcional: rim funcionalmente íntegro, mas a perfusão sanguínea que a ele chega está reduzida. Pode ocorrer devido hipotensão, redução do EEC.

IRA renal: intrínseca, parenquimatosa, orgânica ou estabelecida. É a modalidade mais comum: 70-90% devido NTA e o restante devido a vasculites, glomerulonefrites agudas, nefrites intersticiais. É caracterizada por perda quase total da função renal.

IRA pós-renal: fluxo urinário dificultado ou interrompido. Modalidade potencialmente reversível quando há desobstrução precoce.

Fisiopatologia:

1. IRA pré-renal: pode evoluir para IRA renal. É uma condição reversível se tratada há tempo.Causas: hipoperfusão renal por hipovolemia, diminuição da volemia arterial efetiva (deslocamento do fluido para território venoso) ou diminuição do débito cardíaco. São

exemplos: estados de choque, sepse, insuficiência cardíaca, cirrose hepática com ascite e perdas volêmicas.

Circulação renal: 25% do débito cardíaco.

2. IRA renal: pode ser oligúrica (necrose tubular aguda isquêmica, rabdomiólise, glomerulonefrites) ou não oligúrica (necrose tubular aguda por aminoglicosídeos). Na IRA não-oligúrica há uma queda da TFG (taxa de filtração glomerular), mas também há uma tubulopatia importante que compromete a reabsorção tubular.

A hipóxia prolongada do tecido renal causa uma depressão persistente da taxa de filtração glomerular e das funções tubulares, mesmo após o distúrbio inicial ser corrigido. Estão envolvidas nesse processo a perda da integridade epitelial e alterações vasculares por excesso de vasoconstritores e deficiência de vasodilatadores.

Umas das causas de IRA renal é a de origem tóxica: por medicamentos, peçonhas ou pigmentos (hemoglobina e mioglobina). Ocorre uma vasoconstrição renal e ação tubular tóxica direta.

3. IRA pós-renal: ocorre quando há obstrução do sistema uro-excretor. Causas: obstrução ureteral, do colo vesical ou da uretra prostática, obstrução ureteral bilateral ou unilateral no caso de rim único, funcional (bexiga neurogênica).

Como se faz o diagnóstico da IR??

Anamnese + Exame físico + Creatinina maior que 1,5 mg/dL

Azotemia é o aumento da URÉIA E CREATININA. Uremia é um termo sindrômico e se refere ao achado de sinais e sintomas que resultam da perda de todas as funções renais (excretora, endócrina e metabólica) e não deve ser usado para indicar apenas o aumento plasmático dos níveis de uréia.

Ultrassonografia renal Fração excretada de sódio: <1% é pré-renal e > 3% é renal. Isso porque na IRA pré-renal há

uma aumento de angiotensina II e aldosterona, o que acarreta em intensa absorção de Na e água nos túbulos. Já na NTA, a lesão tubular impede a reabsorção adequada de Na e água, causando o que chamamos de isostenúria (não conseguir concentrar a urina).

IRA PRÉ-RENAL NTANa urinário <20 >40Osmolaridade urinária >500mOsm/L <350 mOsm/LDensidade urinária >1020 <1015Relação Cr urina/ plasma >40 <20RelaçãoUr urina/plasmática >8 <3Fração excretada de Na <1% >1%Sedimento urinário Cilindros hialinos Cilindros granulosos

pigmentares*Essa tabela tem valores semelhantes ao Harrison. No Riella está um pouco diferente.

Se for estabelecida a NTA (necrose tubular aguda), sem conduta capaz de revertê-la, o tratamento suportivo consiste em:

Tratamento da hipo/hipervolemia; Tratamento da hipo/hipercalemia; Nutrição adequada; Prevenção de infecções; Profilaxia de sangramentos digestivos.

Indicações de diálise na IRA

Hiperpotassemia Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão

arterial e ICC. Uremia: com manifestações SNC (sonolência, tremores, coma, convulsões), sistema

cardiovascular (pericardite, tamponamento cardíaco), pulmões (congestão pulmonar, pleurite), aparelho digestivo (náuseas, vômitos e hemorragias digestivas).

Acidose metabólica. Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia,

hipermagnesemia, hemorragias devido a distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia e intoxicação exógena.