Síndrome do intestino irritável: uma Perspectiva Mundial · Segundo os critérios de Roma III, a...

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines

Síndrome do intestino irritável: uma Perspectiva Mundial

Atualizado em setembro de 2015

Equipe de revisão

Eamonn M.M. Quigley EUA (Coordenador)

Michael Fried Suíça

Kok-Ann Gwee Singapura

Igor Khalif Rússia

Pali Hungin Reino Unido

Greger Lindberg Suécia

Zaigham Abbas Paquistão

Luis Bustos Fernández Argentina

Shobna J. Bhatia Índia

Max Schmulson México

Carolina Olano Uruguai

Anton Le Mair Países Baixos

WGO Global Guidelines SII 2

© World Gastroenterology Organization, 2015

Conteúdo

1 Cascatas da WGO 3

1.1 Opções de cascata para o diagnóstico da SII segundo os recursos 3

1.2 Opções de cascata para o tratamento da SII segundo os recursos 4

2 Introdução 5

2.1 Subclassificação da SII 6

2.2 Prevalência e incidência mundiais 7

2.3 Outras observações sobre epidemiologia da SII 7

2.4 Dados demográficos da SII, diferenças nas formas de apresentação entre Oriente e Ocidente 8

3 Diagnóstico da SII 8

3.1 História clínica 8

3.2 Avaliação psicológica 10

3.3 Exame físico 11

3.4 Algoritmo diagnóstico da SII 11

4 Avaliação da SII 11

4.1 Critérios diagnósticos (Roma III) 12

4.2 Testes ou exames adicionais 13

4.3 Diagnóstico diferencial 13

4.4 Comorbidade com outras doenças 17

5 Tratamento da SII 17

5.1 Introdução 17

5.2 Dieta 20

5.3 Tratamento medicamentoso 20

5.4 Tratamento psicológico e outros tratamentos 24

5.5 Prognóstico 25

5.6 Seguimento 25

6 Anexo: recursos úteis 26

Referências 26

Figuras

Fig. 1 Algoritmo para diagnosticar a síndrome do intestino irritável (SII) 11

Fig. 2 Tratamento dos pacientes com sintomas de síndrome do intestino irritável 18

Tabelas

Tabela 1 Critérios de Roma III para diagnóstico da SII 12



1 Cascatas da WGO Com esta diretriz, a Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) visa guiar os

profissionais da saúde sobre o melhor manejo da síndrome do intestino irritável (SII),

com um documento conciso de recomendações baseadas nas últimas evidências,

resultantes de um processo de consenso dos nossos especialistas mundiais após analisar

a melhor prática atual.

Uma abordagem padronizada global para o diagnóstico e tratamento da SII pode não

ser viável, uma vez que nem a epidemiologia, nem a apresentação clínica do quadro,

nem a disponibilidade de recursos diagnósticos ou terapêuticos são suficientemente

uniformes em todo o mundo para justificar uma única abordagem padrão ouro.

Esta Diretriz Mundial da WGO inclui, portanto, um conjunto de “cascatas” para

fornecer opções sensíveis ao contexto e aos recursos para o diagnóstico e tratamento da

SII nas diferentes circunstâncias. As cascatas da WGO procuram servir como

complemento “global”, e não substituir as diretrizes “padrão ouro” elaboradas por

grupos regionais e sociedades nacionais. Com as cascatas diagnósticas e de tratamento,

as diretrizes da WGO fornecem uma abordagem sensível aos recursos e ao contexto.

Cascatas da WGO: conjunto hierárquico de opções diagnósticas, terapêuticas e de

manejo para lidar com risco e patologia, qualificadas segundo recursos disponíveis.

As diretrizes e cascatas da WGO têm por objetivo destacar as opções de manejo

apropriadas sensíveis ao contexto e aos recursos disponíveis em cada área geográfica,

independentemente de ser considerada “em desenvolvimento ”, “semidesenvolvida” ou

“desenvolvida”. As cascatas da WGO são sensíveis ao contexto, e o contexto não é

necessariamente definido apenas pela disponibilidade de recursos.

N.B.: O contexto no qual as cascatas seguintes foram construídas é descrito nas seções pertinentes sobre

diagnose e tratamento da SII.

1.1 Opções de cascata para o diagnóstico da SII segundo os recursos

Níveis de recursos altos

Anamnese, exame físico, exclusão de sintomas de alarme, consideração de fatores

psicológicos.

Hemograma completo (HC), velocidade de eritrossedimentação (VES) ou proteína

C-reativa (PC Reativa), exame de fezes (leucócitos, ovos, parasitos, sangue oculta).

Teste de taurina-ácido homocólico marcado com selênio 75 (ácido tauroselcólico)

(75SeHCAT) para a investigação da má absorção de ácidos biliares e medição da

perda do pool de ácidos biliares. A disponibilidade deste teste pode ser limitada

mesmo em áreas de altos recursos.

Função tireoidiana.

Anticorpo de transglutaminase tecidual (tTG) para triagem de doença celíaca.

Esofagogastroduodenoescopia (EGD) e biopsia duodenal distal em pacientes com

diarreia para excluir doença celíaca, espru tropical, giardíase, e em pacientes com

dor abdominal e desconforto localizados na parte alta do abdome.

Colonoscopia e biopsia. *

Marcador fecal de inflamação (p. ex., calprotectina ou lactoferrina) para diferenciar

SII de doença intestinal inflamatória, nas áreas com alta prevalência desta última.



Teste do hidrogênio expirado para intolerância à lactose e proliferação excessiva

de bactérias no intestino delgado (SIBO, sigla em inglês).

Níveis de recursos médios


psicológicos

HC, VES ou PC Reativa, exames de fezes, função tireoidiana

Sigmoidoscopia*

Níveis de recursos baixos


psicológicos

HC, VES e exame de fezes

* N.B.: Mesmo nos países “ricos” nem todos os pacientes precisam colonoscopia; seu uso é limitado, em

particular, nos indivíduos com sintomas e sinais de alarme e pessoas maiores de 50 anos. A necessidade

de exames, sigmoidoscopia e colonoscopia depende também das características do paciente (modo de

apresentação, idade, etc.) e da localização geográfica (se está ou não em área de alta prevalência de

doença intestinal inflamatória, doença celíaca, câncer de cólon ou parasitose). É possível dizer, por

exemplo, que uma mulher de 21 anos com sintomas de SII-D e sem motivos de alarme merece, no

máximo, sorologia celíaca e avaliação da tiroide (se necessário). Em geral, o diagnóstico é “mais seguro” em pacientes com constipação, considerando que nos pacientes com diarreia severa há uma maior

necessidade de considerar testes para excluir patologia orgânica.

1.2 Opções de cascata para o tratamento da SII segundo os recursos

Níveis de recursos altos

Tranquilização, revisão de dieta e estilo de vida, assessoria.

Tentar probiótico de qualidade com eficácia comprovada.

Tratamento sintomático de:

‒ Dor, com antiespasmódico disponível localmente; para pacientes com afecção

mais severa, adicionar um antidepressivo tricíclico em dose baixa ou um

inibidor da recaptação de serotonina (serotoninérgico).

‒ Constipação, com medidas dietéticas e suplemento de fibras progredindo para

laxantes osmóticos como lactulose.

‒ Embora a evidência para apoiar seu uso seja fraca, pode valer a pena tratar a

diarreia com antidiarreicos simples.

Considerar abordagens psicológicas (hipnoterapia, psicoterapia, terapia de grupo)

e consultas com nutricionista, se indicado.

Adicionar agentes farmacológicos específicos, quando forem aprovados:

‒ Lubiprostone ou linaclotide para SII com constipação (SII-C)

‒ Rifaximina para diarreia e inchaço

‒ Alosetron e eluxadoline para SII com diarreia (SII-D)

Recursos médios


Adicionar probiótico de qualidade com eficácia provada.




‒ Dor, com antiespasmódico disponível localmente; para pacientes com afecção

mais severa, adicionar antidepressivo tricíclico em dose baixa.

‒ Constipação, com medidas dietéticas e suplemento de fibras.


diarreia com antidiarreicos simples.

Recursos baixos



‒ Dor, com antiespasmódico disponível localmente.

‒ Constipação, com medidas dietéticas e suplemento de fibras.


diarreia com agentes de volume e antidiarreicos simples.

2 Introdução A síndrome do intestino irritável é uma desordem funcional do intestino recidivante,

definida por critérios diagnósticos baseados em sintomas na ausência de causas

orgânicas detectáveis. O quadro sintomático não é específico da SII porque os sintomas

podem se apresentar ocasionalmente em qualquer indivíduo. Para diferenciar a SII de

sintomas intestinais passageiros, os especialistas têm sublinhado o caráter crônico e

recorrente da SII, e têm proposto critérios diagnósticos baseados na frequência de

aparição dos sintomas e sua duração.

Definição. A síndrome do intestino irritável (SII) é uma desordem gastrointestinal

funcional caracterizada por dor, desconforto abdominal e alterações do hábito

intestinal. Sensações de desconforto (inchaço), distensão e defecação desordenada são

características geralmente associadas. Em alguns idiomas, a diferença entre as palavras

bloating e distension não está bem definida. Na diretriz, usaremos o termo "inchaço"

para bloating e "distensão" para distension.

Algumas características da SII:

Não se sabe se está associada ao aumento do risco de desenvolvimento do câncer

ou doença intestinal inflamatória, ou aumento da mortalidade.

Gera custos sanitários importantes, diretos e indiretos.

Não foi demonstrado nenhum substrato fisiopatológico universal na SII.

‒ A hipersensibilidade visceral é geralmente aceita como relevante para a SII [1].

Transição ou sobreposição da SII para outros distúrbios gastrointestinais

sintomáticos (p. ex., doença por refluxo gastroesofágico, dispepsia e constipação

funcional) pode ocorrer.

Esta entidade provoca em geral sintomas de longa duração:

‒ Pode aparecer em episódios.

‒ Sintomas variam e podem estar relacionados às refeições e, caracteristicamente,

à defecação.

‒ Sintomas interferem com a vida cotidiana e social em muitos pacientes.

‒ Sintomas podem aparecer como consequência de infecção intestinal (SII pós-

infecciosa) ou se precipitar por eventos importantes da vida ou durante um

período de muito estresse.



‒ Sintomas podem aparecer após cirurgia abdominal e/ou pélvica.

‒ Sintomas podem se precipitar por tratamento antibiótico.

Em geral, esta afecção não é reconhecida; muitos pacientes com sintomas de SII não

consultam o médico e não são diagnosticados formalmente.

2.1 Subclassificação da SII

Segundo os critérios de Roma III, a SII pode ser dividida em subtipos de acordo com

as características das fezes dos pacientes, como definido pela Escala de Bristol:

SII com diarreia (SII-D):

‒ Fezes moles > 25% das vezes e fezes duras < 25% das vezes

‒ Até um terço dos casos

‒ Mais frequente entre homens

SII com constipação (SII-C):

‒ Fezes duras > 25% das vezes e fezes moles < 25% das vezes

‒ Até um terço dos casos

‒ Mais frequente entre mulheres

SII com hábitos intestinais mistos ou padrões cíclicos (SII-M):

‒ Fezes duras e moles > 25% das vezes

‒ Um terço na metade dos casos

Nenhum subtipo da SII

‒ Anomalia insuficiente na consistência das fezes para os critérios de SII-C ou M

No entanto, importa lembrar que:

Os pacientes frequentemente passam de um subgrupo para outro.

Nos pacientes com SII é frequente a interpretação errada dos sintomas de diarreia

e constipação. Assim, muitos pacientes com SII que se queixam de “diarreia” se

referem à eliminação frequente de fezes formadas, e na mesma população de

pacientes, “constipação” pode se referir a queixas relacionadas à tentativa de

defecar e não simplesmente a movimentos intestinais infrequentes.

Além disso, os hábitos intestinais devem ser avaliados sem usar antidiarreicos ou

laxantes.

No âmbito clínico, a SII pode ser subclassificada como:

Baseada nos sintomas:

‒ SII com disfunção intestinal predominante

‒ SII com dor predominante

‒ SII com inchaço predominante

Baseada nos fatores precipitantes:

‒ Pós-infecciosa (SII-PI)

‒ Induzida por alimentos (induzida pelas refeições)

‒ Relacionada ao estresse

No entanto, exceto a SII-PI, que está bastante bem caracterizada, ainda não foi possível

determinar a relevância de quaisquer destas classificações em relação ao prognóstico

ou resposta ao tratamento.

É importante lembrar, também, que os critérios de Roma III não são comumente

usados na prática clínica. Além disso, existem aspectos culturais que podem incidir na



notificação dos sintomas. Na Índia, por exemplo, um paciente que declara esforço para

defecar ou passagem de fezes duras provavelmente se queixe de constipação, apesar de

movimentar o intestino mais de uma vez ao dia.

Existe uma sobreposição considerável e uma tendência à transição entre a SII-C e a

constipação funcional.

2.2 Prevalência e incidência mundiais

O quadro de prevalência mundial da SII está longe de ser completo porque os dados de

varias regiões não estão disponíveis. Comparar a informação das diversas regiões é

frequentemente difícil devido ao uso de critérios diagnósticos diferentes (em geral,

quanto mais “laxos” os critérios, maior a prevalência). Também influem outros fatores,

como seleção da população, inclusão ou exclusão de transtornos comórbidos (p. ex.,

ansiedade), acesso a serviços de saúde e influências culturais. No México, por exemplo,

a prevalência da SII na população utilizando os critérios de Roma II foi 16%, mas a

cifra aumentou a 35% entre os indivíduos de uma comunidade universitária. Vale

destacar que os dados disponíveis sugerem que a prevalência é bastante similar em

muitos países, apesar das grandes diferenças nos estilos de vida.

A prevalência da SII na Europa e América do Norte é estimada em 10–15%. Na

Suécia, o valor mais comumente citado é 13.5%.

A prevalência da SII está aumentando nos países da região Ásia–Pacífico,

particularmente nas economias em desenvolvimento. As estimações de prevalência

da SII (utilizando os critérios diagnósticos de Roma II) variam amplamente na

região Ásia–Pacífico. Existem estudos na Índia que mostram que os critérios de

Roma I para SII identificaram mais pacientes que os critérios de Roma II. As taxas

de prevalência comunicadas incluem 0.82% em Beijing, 5.7% no sul da China,

6.6% em Hong Kong, 8.6% em Singapura, 14% no Paquistão, e 22.1% em Taiwan.

Um estudo na China achou que a prevalência da SII definida pelos critérios de

Roma III em pacientes ambulatoriais era 15.9%.

Em geral, os dados da América do Sul são escassos, mas isso é possível por um

viés de publicação, dado que muitos estudos não são publicados em inglês [2] ou

não são citados nas bases de dados mais usadas (p. ex., Medline). No Uruguai, um

estudo indicou uma prevalência geral de 10.9% (14.8% entre mulheres e 5.4%

entre homens); 58% com SII-C e 17% com SII-D. Em 72% dos casos, a idade de

início era < 45 anos. Também, um estudo da Venezuela indicou uma prevalência

da SII de 16.8%, sendo que 81.6% dos indivíduos afetados foram mulheres e 18.4%

homens [3]. Estudos em populações indígenas da América Latina revelaram uma

alta prevalência da SII semelhante ao resto da população [4].

Os dados da África são muito escassos. Um estudo em uma população de

estudantes nigerianos baseado nos critérios de Roma II achou uma prevalência de

26.1%. Um estudo de pacientes ambulatoriais no mesmo país, baseado nos mesmos

critérios, indicou uma prevalência de 33%.

2.3 Outras observações sobre epidemiologia da SII

SII ocorre principalmente entre os 15 e 65 anos de idade.

Os pacientes costumam visitar o médico por primeira vez entre os 30 e 50 anos.

Em alguns casos, os sintomas podem ter aparecido na infância.

A prevalência é maior nas mulheres, embora este resultado não seja reproduzido

em todos os países como, por exemplo, na Índia.



Há uma diminuição na frequência das notificações entre indivíduos mais idosos.

A prevalência estimada de SII em crianças é similar à dos adultos.

Os sintomas típicos da SII são comuns nas amostras de populações “saudáveis”.

2.4 Dados demográficos da SII, diferenças nas formas de apresentação entre Oriente e Ocidente

Como no caso de dados de prevalência, a informação sobre as características de

apresentação mundial também varia, e as comparações dos estudos baseados em

dados da comunidade, dados de clínicas ambulatórias e estatísticas hospitalares

estão cheias de dificuldades.

Os sintomas da SII típicos são comuns nas amostras de populações saudáveis, mas

a maioria dos portadores de SII não tem de fato um diagnóstico médico. Isso pode

explicar as aparentes diferenças de prevalência entre os países. A maioria dos

estudos só conta as SII diagnosticadas e não a prevalência na comunidade.

Um estudo na China mostrou que a prevalência da SII no sul do país era superior

à comunicada em Beijing, mas inferior à comunicada nos países ocidentais.

Alguns estudos em países não ocidentais indicam:

‒ Clara associação entre desconforto intenso e SII nos homens, semelhante

àquela encontrada nas mulheres nos estudos ocidentais.

‒ Maior frequência de dor abdominal alta.

‒ Menor impacto dos sintomas da defecação na vida diária do paciente.

Vários estudos sugerem que entre os afro-americanos, em comparação com

indivíduos brancos:

‒ A frequência das evacuações é menor.

‒ A prevalência da constipação é maior.

Na América Latina, menos na Argentina, a predominância da constipação é mais

frequente que a predominância da diarreia.

A frequência das evacuações parece ser maior na comunidade índia em geral —

99% defeca uma vez ou mais por dia.

No México, 70% dos pacientes tinham ansiedade, 46% depressão e 40% as duas.

Nesse país, a SII tem um impacto econômico significativo porque acarreta uma

elevada utilização de recursos médicos.

Na China, é muito comum a sobreposição clínica entre a dispepsia funcional e a

SII, definida segundo os critérios de Roma III. Contudo, isto pode estar relacionado

ao fato que os pacientes com SII nesse país informam geralmente sua dor como

localizada na região epigástrica e não no abdômen inferior.

Estresse psicológico, eventos da vida e um estilo negativo de enfrentar a vida

podem desempenhar um papel importante na patogenia da SII. Esses fatores

também podem influir no comportamento da doença no indivíduo e no resultado

clínico.

3 Diagnóstico da SII

3.1 História clínica

Embora seja descrita atualmente como uma única entidade coerente, é provável que a

desordem denominada “SII” inclua várias entidades fisiopatológicas diferentes que não

foram ainda definidas. Assim, vários processos patológicos que nós reconhecemos

agora como entidades claramente distinguíveis (colite microscópica, intolerância aos



carboidratos e má-absorção de ácidos biliares, por exemplo) teriam sido incluídas

anteriormente na SII.

Ao avaliar o paciente com SII, é importante não somente considerar os sintomas

primários de apresentação, mas também identificar os fatores precipitantes e outros

sintomas gastrointestinais e extra-gastrointestinais associados. Também é vital procurar

e diretamente perguntar sobre a presença de sintomas de alarme e considerar, no

contexto pertinente, outras explicações para os sintomas do paciente (p. ex., diarreia

dos ácidos biliares, intolerância aos carboidratos, colite microscópica). A anamnese,

portanto, é fundamental, envolve a identificação destas características consideradas

como típicas da SII, o reconhecimento de “bandeiras vermelhas” e outras características

que sugerem diagnósticos alternativos. Em consequência, o paciente deve ser inquirido

sobre os seguintes elementos (as características marcadas com * são compatíveis com

SII):

O padrão de dor ou desconforto abdominal:

Duração crônica*

Tipo de dor: intermitente* ou contínua.

Episódios prévios de dor*

Localização da dor. Em alguns indivíduos, a dor pode estar bem localizada (no

quadrante inferior do abdômen, por exemplo), enquanto em outros a dor tende a se

mover.

Alívio com a defecação ou eliminação de gases*

A dor noturna é inabitual e é considerada um sinal de alarme.

Outros sintomas abdominais:

Inchaço *

Distensão*

Borborigmo

Flatulência

N.B.: Distensão é mensurável; inchaço é uma sensação subjetiva. Como definido em inglês, inchaço (bloating) e distensão (distension) podem não compartilhar a mesma fisiopatologia e não deveriam ser

considerados termos equivalentes e intercambiáveis, embora em outros idiomas estejam representados

por uma única palavra, ou pode não haver expressão para bloating como no espanhol. Também não

necessariamente significa um aumento da produção de gases intestinais.

Natureza dos transtornos intestinais associados:

Constipação

Diarreia

Alternância

Anomalias da defecação:

Diarreia > 2 semanas (N.B.: é recomendado fazer esforço para entender o que o

paciente quer dizer quando refere “diarreia” e “constipação”)

Muco nas fezes

Urgência na defecação

Sensação de defecação incompleta (sintoma relatado como muito importante nas

populações asiáticas—51% em Singapura, 71% na Índia, 54% em Taiwan)

Outra informação da história do paciente e sinais de alarme importantes:

Emagrecimento não intencional

Sangue nas fezes

Antecedentes familiares de:



‒ Neoplasia colorretal

‒ Doença celíaca

‒ Doença inflamatória intestinal

Febre acompanhando a dor abdominal baixa

Relação com a menstruação

Relação com:

‒ Medicamentos

‒ Consumo de alimentos que é sabido provocam intolerância (especialmente

leite), edulcorantes artificiais, produtos dietéticos ou álcool

‒ Viagens por regiões subtropicais

Anomalias dos hábitos alimentares:

‒ Refeições irregulares ou inadequadas

‒ Ingestão insuficiente de líquidos

‒ Ingestão excessiva de fibras

‒ Obsessão com a higiene na dieta

Histórico familiar: A SII aparece com maior frequência em certas famílias, embora

sua genética seja pouco conhecida, e não muito claro o modo de transmissão

Natureza da aparição (súbita, por exposição à gastroenterite sugere SII-PI)

Diarreia persistente: a presença de verdadeira diarreia persistente, em particular se

relativamente indolor, deveria gerar investigações mais amplas de outras causas da

diarreia como doença celíaca, colite microscópica (especialmente entre as

mulheres de meia idade ou idosas), diarreia por ácidos biliares (devido à alteração

na absorção dos ácidos) ou intolerância aos carboidratos.

3.2 Avaliação psicológica

Não foi demonstrada a existência de fatores psicológicos que provoquem a SII ou que

influenciem sua instalação. A SII não é um transtorno psiquiátrico ou psicológico. No

entanto, os fatores psicológicos podem:

Incidir na persistência e percepção da severidade dos sintomas abdominais.

Contribuir ao prejuízo da qualidade de vida e uso excessivo dos serviços de saúde.

Por estas razões, é comum a SII coexistir com afecções psicológicas, como:

Ansiedade

Depressão

Somatização

Hipocondria

Medos relacionados aos sintomas

Catastrofismo

Os seguintes elementos podem servir para a avaliação objetiva das características

psicológicas:

Escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Questionário simples com

14 pontos que mede o nível de ansiedade e depressão.

Teste SOC (Sense of Coherence) pode ser utilizada para identificar pacientes com

SOC baixo que respondem à terapia cognitiva comportamental.

Teste PHQ-15 (Patient Health Questionnaire). Questionário de 15 pontos que

ajuda a identificar a presença de múltiplos sintomas somáticos (somatização). O

PHQ-15 deve ser validado no país onde será usado na prática clínica.



3.3 Exame físico

O exame físico tranquiliza o paciente e ajuda a detectar possíveis causas orgânicas.

Um exame geral é feito à procura de sinais de doença sistêmica.

Exame abdominal:

‒ Inspeção

‒ Palpação

‒ Auscultação

Exame da região perianal:

‒ Toque retal

3.4 Algoritmo diagnóstico da SII

Fig. 1 Algoritmo para diagnosticar a síndrome do intestino irritável (SII).

Sintomas da SII + sem características de alarme + menor de 50 anos

Não há diarreia Baixa prevalência de parasitose intestinal Baixa prevalência de

doença celíaca

Alta prevalência

de doença celíaca

Alta prevalência

de parasitose intestinal

Diarreia persistente

Testes simples devem ser considerados (HC, VES,

FOBT) e/ou outros diagnósticos segundo os

sintomas

Teste

sorológico para doença celíaca

Exame de

fezes

Testes sorológicos para doença celíaca*

Exames de fezes* Colonoscopia*

Notas: VES, velocidade de eritrossedimentação; HC, hemograma completo; FOBT, teste de sangue oculto nas fezes (mantemos a sigla inglesa).

Esofagogastroduodenoscopia e biopsia de intestino delgado à procura de enteropatia, giardíase, e alterações associadas ao supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO sigla em inglês) podem ser recomendadas em áreas de altos recursos e casos selecionados.

* Onde for pertinente—isto é, onde houver alta prevalência de doença celíaca, parasitose, doença intestinal inflamatória, ou colite linfocítica.

4 Avaliação da SII

Em geral, o diagnóstico da SII é suspeitado com base na anamnese e no exame físico

do paciente, sem testes adicionais. A confirmação do diagnóstico requer a exclusão

confiável de doença orgânica, segundo as características e formas de apresentação de

cada paciente. Em muitos casos (p. ex., pacientes jovens sem características de alarme),

é possível fazer um diagnóstico seguro baseado só em dados clínicos.

Existe uma falta de evidência sólida e de estudos prospectivos sobre o uso apropriado

da imagem radiológica em pacientes com sintomas tipo SII [5].



4.1 Critérios diagnósticos (Roma III)

Tabela 1 Critérios de Roma III para diagnóstico da SII

1 Início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico

2 Dor ou desconforto abdominal recorrente durante > 3 dias por mês nos últimos 3 meses

3 Pelo menos duas das seguintes características:

— Melhoria com a defecação

— Associado a alterações na frequência das evacuações

— Associado a variações na forma das fezes

Una revisão sistemática (2012) dos critérios diagnósticos para SII demonstrou baixa

validez e utilização dos critérios de Roma III, e sugeriu que os critérios de Manning

foram validados mais amplamente e possam ser mais aplicáveis na clínica [6]. Hoje,

24 anos após a primeira reunião de Roma, houve várias mudanças nos critérios de

definição da SII. A próxima versão de Roma IV deveria estar disponível em 2016.

Na prática clínica, atenção primária ou consultório do especialista, o clínico em geral

baseia seu diagnóstico avaliando o paciente como um todo (frequentemente com o

passar do tempo) e considera a multiplicidade de elementos que apoiam seu diagnóstico

(além de dor e desconforto ao defecar ou alterações na frequência ou forma das fezes).

Sintomas comuns da SII e bases para o diagnóstico:

Inchaço

Forma anormal das fezes (duras e/ou moles)

Frequência anormal das evacuações (< 3 vezes p/semana ou > 3 vezes p/dia)

Esforço para defecar

Urgência

Sensação de evacuação incompleta

Eliminação de muco pelo reto

Características comportamentais que ajudam a reconhecer a SII na prática geral:

Os sintomas se mantêm durante mais de 6 meses

O estresse agrava os sintomas

Consultas frequentes por sintomas não gastrointestinais

Antecedentes de sintomas anteriores sem explicação médica

Agravamento depois das refeições

Acompanhado de ansiedade e/ou depressão

Queixas não colônicas de consulta que acompanham frequentemente a SII:

Dispepsia—descrita em 42–87% dos pacientes com SII

Náuseas

Pirose

Sintomas não gastrointestinais associados:

Letargo, fadiga

Dor nas costas e outras dores musculares e articulares

Fibromialgia

Cefaleias

Sintomas urinários:



‒ Noctúria

‒ Frequência e urgência à micção

‒ Esvaziamento incompleto da bexiga

Dispareunia, nas mulheres

Insônia

Baixa tolerância aos medicamentos em geral

4.2 Testes ou exames adicionais

Na maioria dos casos de SII, não é necessário nenhum teste ou exame adicional. Nos

casos simples de SII, e especialmente nos indivíduos mais jovens, é recomendado

fazer um esforço para manter os exames ao mínimo.

Considerar testes ou exames adicionais se aparecerem sinais de advertência

“bandeiras vermelhas”:

Aparição dos sintomas depois dos 50 anos de idade

Sintomas de aparição recente

Mudanças no hábito intestinal

Perda de peso não intencional

Sintomas noturnos

Histórico familiar de câncer de cólon, doença celíaca ou intestinal inflamatória

Anemia

Sangramento retal

Uso recente de antibióticos

Tumorações abdominais/retais

Elevação de marcadores inflamatórios

Febre

Os seguintes exames (apesar de serem frequentemente realizados) são indicados

somente se a história clínica o sugere ou onde for pertinente a nível local:

Hemogramas completos

Bioquímica sérica

Estudos de função tireoidiana

Exames de fezes à procura de sangue oculta, ovos e parasitos

Os seguintes exames ou estudos adicionais podem ser considerados se:

O paciente tem sintomas persistentes ou segue ansioso apesar do tratamento.

Houve uma mudança qualitativa importante nos sintomas crônicos.

Uma nova condição coexistente deve ser considerada.

4.3 Diagnóstico diferencial

Má-absorção dos ácidos biliares

A má-absorção dos ácidos biliares (MAB) de aparição nos adultos é reconhecida

agora como causa importante de apresentação da SII tipo D. Um estudo de revisão

recente [7] achou evidência que mais de 25% dos pacientes com SII tipo D tem

má-absorção dos ácidos biliares.

Os fatores etiológicos que parecem contribuir à instalação e persistência dos

sintomas de diarreia crônica são alterações na circulação entero-hepática, trânsito



intestinal acelerado, aumento do pool de ácidos biliares e níveis baixos de fator 19

de crescimento dos fibroblastos (FGF19) [8].

As ferramentas que ajudam a diagnosticar a MAB e a diferenciar da SII-D são

ensaios de concentração de ácidos biliares fecais, testes de ácido 23 selena 25

homotaurocólico (SeHCAT), e cromatografia líquida de alta eficiência para 7-α-

OH-4-colesten-3-ona sérica (C4)—além do uso de ensaios terapêuticos (com

agentes sequestradores de ácidos biliares colestiramina e colesevelam), e uma

maior conscientização da probabilidade de má-absorção de ácido biliar [9].

Doença celíaca

Os principais sintomas e/ou achados:

Diarreia crônica

Crescimento insuficiente (em crianças)

Fadiga

Segundo as estimativas, afeta cerca de 1% das populações indo-europeias que

ingerem trigo

Considerar no diagnóstico diferencial em regiões de alta prevalência [10]

N.B.: Muitos pacientes com doença celíaca não têm as características clássicas e podem apresentar

sintomas “tipo SII”, inclusive inchaço e constipação, junto com ferropenia. Portanto, um limiar baixo

deve ser mantido para estudar estes casos em regiões de alta prevalência (aquelas com prevalência > 1%

na população geral).

Intolerância à lactose

Sintomas e/ou achados principais:

Sintomas (inchaço, flatulência, diarreia) especialmente relacionados ao consumo

de leite e laticínios.

Atualmente, a deficiência de lactase pode ser identificada com testes genéticos,

mas isso não é necessariamente preditivo de intolerância que é melhor estudada

usando o teste de hidrogênio expirado de lactose. De fato, uma proporção

significativa de indivíduos com deficiência de lactase podem tolerar a lactose oral

a pesar da fermentação bacteriana.

Em países com alta prevalência de deficiência de lactase, deve ser evitado etiquetar

inadequadamente os pacientes com SII como intolerância à lactose, a menos que

estejam consumindo grandes quantidades de leite e/ou laticínios, porque isto poderia

privar à comunidade de uma fonte nutritiva barata de proteínas e de alimentação em

países como a Índia. Em todo o mundo, a prevalência de má-absorção da lactose nos

testes expirados foi constantemente semelhante entre os indivíduos com e sem SII.

Doença intestinal inflamatória (doença de Crohn, colite ulcerativa)


Variações importantes na prevalência a nível mundial

A diarreia tem persistido durante > 2 semanas

Sangramento retal

Tumoração inflamatória, perda de peso, doença perianal, febre.

A tuberculose intersticial deve ser considerada nas áreas nas quais for endêmica,

porque sua apresentação pode ser similar à da doença intestinal inflamatória (DII):

diarreia, perda de peso, distensão abdominal e febre.



Carcinoma colorretal


Pacientes idosos apresentando sintomas sugestivos de SII por primeira vez

Eliminação de sangue nas fezes

Perda de peso não intencional

A dor pode ser do tipo obstrutivo para as lesões do lado esquerdo

Anemia ou ferropenia para as lesões do lado direito

Colite microcítica (linfocítica e colagenosa)

Responsável por 20% da diarreia não explicada em pacientes maiores de 70 anos

Habitualmente indolor

É mais comum em mulheres na meia idade (M: F = 1: 15)

Diagnosticada em biópsias do cólon

Diarreia aguda ou crônica devida a protozoários ou bactérias


Diarreia de instalação abrupta

Exame de fezes ou biópsia duodenal

Uma revisão [11] recente do papel dos protozoários intestinais na SII concluiu que

“É possível que os parasitos protozoários, como Blastocystis hominis e Dientamoeba

fragilis”, intervenham na etiologia da SII.

Dientamoeba fragilis é conhecido por causar sintomas tipo SII e tender a provocar

infecções crônicas. Pode ser detectado usando a reação em cadeia de polimerase

aninhada (PCR) [12] naqueles lugares onde estiver disponível; outra alternativa é

usar a microscopia.

O papel de B. hominis como agente etiológico de SII não é concluinte, devido aos

relatórios contraditórios e a natureza controvertida de B. hominis como patógeno

humano. O papel de B. hominis pode estar relacionado ao genótipo [13].

Embora as infecções por Entamoeba histolítica ocorram predominantemente nas

regiões do mundo em desenvolvimento, o diagnóstico clínico de amebíase é

frequentemente difícil porque os sintomas dos pacientes com SII podem ser muito

parecidos aos dos pacientes com colite amebiana não disentérica.

As manifestações clínicas da infecção por Giardia intestinalis também variam de

portador assintomático para diarreia aguda e crônica com dor abdominal.

Na Índia, apesar de recomendado fazer estudos protoparasitológicos para detecção

de Giardia e Amoeba, é comum as pessoas se automedicar com imidazóis, o que

dificulta a interpretação dos resultados.

N.B.: É essencial que todos os pacientes com SII nas áreas relevantes sejam submetidos a exames

parasitológicos, para excluir a presença de protozoários parasitos. É igualmente importante interpretar

corretamente esses estudos e evitar o tratamento excessivo.

Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO)

A SIBO é rara, exceto em pacientes com transtorno primário/secundário da

motilidade, se foram operados (ressecção ileocecal ou cirurgia bariátrica) ou têm

alteração da imunidade (como deficiência da imunoglobulina A).

As características clássicas do SIBO são as mesmas da má digestão e má absorção.



Alguns sintomas do SIBO (inchaço, diarreia) podem se superpor aos da SII, o que

leva a sugerir que SIBO seja comum na SII. No entanto, a ideia geral é que SIBO

não é causa frequente dos sintomas tipo SII.

Espru tropical

Espru tropical deve ser considerado em viajantes voltando do trópico com diarreia

persistente.

Os sintomas e achados histológicos do espru tropical podem ser semelhantes aos

da doença celíaca (DC). O diagnóstico de doença celíaca é improvável na ausência

de anticorpos anti-endomísio ou anti-transglutaminase tecidual, mas, por outro

lado, sua ausência aumenta a probabilidade de espru tropical [14].

Diverticulite

A relação entre SII e a denominada “doença diverticular dolorosa” não está clara; ¿Pode

ser que a doença diverticular dolorosa seja simplesmente uma SII em um paciente

portador de divertículos? Na diverticulite, os sintomas ou achados clássicos são

episódicos e podem evoluir de agudos para subagudos em um episódio, apresentando:

Dor abdominal do lado esquerdo

Febre

Tumoração inflamatória dolorosa no quadrante inferior esquerdo

No entanto, atualmente é evidente que os pacientes afetados podem ter mais

sintomas crônicos entre os episódios/surtos bem definidos, e que a doença diverticular

bilateral e do lado esquerdo, mas não do lado direito, pode aumentar o risco da SII [15].

Endometriose


Dor cíclica na parte inferior do abdômen

Ovários aumentados de volume ou gânglios dorsais ao colo uterino (toque vaginal)

Doença inflamatória pélvica


Dor crônica na parte inferior do abdômen

Febre

Dor à pressão ascendente ou dor nos anexos e anexos inchados (ao toque vaginal)

Câncer de ovário

Nas mulheres maiores de 40 anos, o câncer de ovário deve ser considerado no

diagnóstico diferencial. Em pesquisa realizada entre mulheres com câncer de ovário, os

sintomas mais comuns foram os seguintes:

Aumento do volume abdominal

Inchaço

Urgência urinaria

Dor pélvica

A combinação de inchaço, aumento do volume abdominal e sintomas urinários foi

encontrada em 43% das mulheres com câncer de ovário, mas somente em 8% de uma

população de controle.



Outras considerações para a lista de verificação diferencial

Colite associada a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Isso pode justificar

a diarreia em pacientes idosos recebendo tratamento indicado por neurologistas e

reumatologistas.

4.4 Comorbidade com outras doenças

Pacientes apresentando sobreposição de síndromes tendem a ter SII mais severa.

Fibromialgia em 20–50% dos pacientes com SII (apesar de não haver evidência

disso na China, por exemplo)

SII é comum em vários outros distúrbios crônicos dolorosos:

‒ Presente em 51% dos pacientes com síndrome de fadiga crônica

‒ Distúrbio da articulação temporomandibular: 64%

‒ Dor pélvica crônica: 50%

‒ Dispepsia não ulcerativa, discinesia biliar

Em uma metanálise, a prevalência de doença celíaca provada com biopsia resultou

ser quatro vezes maior em pacientes que preenchiam os critérios diagnósticos da SII do

que em indivíduos controle com SII [16].

Existe uma prevalência significativamente maior de constipação idiopática crônica

(CIC) em pacientes com SII. A distinção entre SII-C e CIC pode ser difícil na prática

clínica; estudos recentes questionaram a conveniência e viabilidade de criar o que

parece ser uma divisão artificial entre duas desordens gastrointestinais funcionais [17].

A prevalência de sintomas tipo refluxo gastroesofágico em pacientes com SII é quatro

vezes superior à prevalência naqueles sem SII. Existe uma sobreposição entre as duas

entidades em até 25% dos indivíduos. Quando os médicos encontrarem pacientes com

sintomas da SII, é recomendado fazer estudos de rotina à procura de sintomas de refluxo

gastroesofágico coexistente [18].

Sintomas compatíveis com SII foram descritos como significativamente superiores

em pacientes com doença intestinal inflamatória (DII) em comparação com os controles

que não apresentam essa patologia, até mesmo entre aqueles considerados em remissão.

Os sintomas tipo SII também resultaram significativamente mais frequentes em

pacientes com doença de Crohn (DC) que naqueles apresentando colite ulcerativa (CU),

e naqueles com doença ativa [19]. Claro que, o diagnóstico de SII não seria apropriado

em um paciente com DII ativa.

5 Tratamento da SII

5.1 Introdução

A figura 2 oferece um resumo geral do esquema de tratamento de pacientes com

sintomas tipo SII.



Fig. 2 Tratamento dos pacientes com sintomas de síndrome do intestino irritável.

Os pacientes com dor ou desconforto abdominal recorrente durante > 3 dias por mês

durante os últimos 3 meses, acompanhado de um ou mais dos seguintes:

— Alívio com a defecação — Alterações na frequência das evacuações — Alteração na forma das fezes

(mostrar ao paciente a Escala de Bristol da forma das fezes) — Inchaço e/ou distensão

Verificar sinais de alarme

— Pacientes de 50 anos ou mais — Sangue nas fezes

— Emagrecimento não intencional — Perda de apetite — Sintomas noturnos

— Febre — Tumoração abdominal — Ascite

Sinais de alarme presentes

Sinais de alarme não presentes

Considerar exames de laboratório (* = se apropriado)

Hemograma completo

Velocidade de eritrossedimentação, proteína

C reativa

Função tireoidiana

Sangue oculto nas fezes*

Estudos coprológicos*

Sorologia celíaca*

Exames de laboratório anormais

Exames de laboratório normais

Investigar Fazer diagnóstico de SII

Explicar SII ao paciente Tratar sintomas primários

Programar visita de controle

Conferir novos sintomas

Examinar sinais de alarme

Continuar o tratamento, se necessário, ou modificar

N.B.: A ansiedade do paciente desempenha um papel importante, portanto, é fundamental explicar a situação e promover tranquilidade.



Dado que não existe acordo geral sobre a causa da SII, não surpreende que atualmente

nenhum tratamento em particular seja considerado em todo o mundo como

universalmente aplicável no tratamento clínico de todos os pacientes com SII.

Dada a frequente associação entre sintomas da SII e fatores tais como dieta, estresse

e fatores psicológicos, deve ser prestada atenção à adoção de medidas que possam

aliviar, se não eliminar, tais precipitantes. As diferenças na dieta entre os diferentes

países e grupos étnicos poderiam ter influência significativa sobre a prevalência dos

sintomas da SII, mas há pouca informação disponível.

Dados recentes sobre os transtornos da flora intestinal (microbiota) na SII, e a

sugestão acima mencionada (controvertida) de que SIBO seja um fator, despertou o

interesse em abordagens inovadoras: probióticos, prebióticos e antibióticos.

Metanálises recentes confirmam o papel dos probióticos na SII, mas também deixam

claro que os efeitos dos probióticos nos indivíduos com SII, como em outros casos,

dependem altamente da cepa. A variabilidade e formulação das cepas específicas

variam drasticamente em todo o mundo. Por exemplo, Bifidobacterium infantis 35624,

que dispõe atualmente da melhor base de evidência sobre sua eficácia na SII, só está

disponível nos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido e Irlanda. Os problemas de

controle de qualidade também continuam complicando as recomendações nessa área.

Os pacientes com SII recorrem muitas vezes a uma série de terapias alternativas/

complementares em todo o mundo. Na Índia (na medicina Ayurvédica) e na China, por

exemplo, existem remédios de ervas que são usadas frequentemente para a SII. No

entanto, é difícil valorar sua eficácia, porque a concentração de ingredientes ativos varia

consideravelmente dependendo do processo de extração. Poucas terapias “alternativas”

para tratamento da SII foram submetidas a ensaios clínicos aleatorizados.

Apesar de salientar limitações no delineamento dos ensaios em muitos casos, uma

revisão sistemática recente fornece evidências a favor do uso de antidepressivos (tanto

tricíclicos como serotoninérgicos) na SII.

É frequente prescindir dos fatores não farmacológicos, mas são de fundamental

importância no manejo clínico da SII. O relacionamento médico–paciente é essencial e

deveria incluir atenção aos seguintes elementos, tanto durante a avaliação inicial como

no seguimento subsequente:

Identificar e explorar as preocupações do paciente. Um relacionamento positivo

médico–paciente deve ser estabelecido, aceitando os sintomas e desconfortos do

paciente como reais.

Avaliar o impacto dos sintomas.

Analisar as ansiedades do paciente em relação aos sintomas e possíveis

diagnósticos, visando eliminar preocupações desnecessárias.

Identificar e ajudar a resolver fatores de estresse.

Redução da conduta evitativa. Os pacientes podem evitar atividades que eles

temem estejam causando os sintomas, mas a conduta evitativa influi negativamente

sobre o prognóstico

Orientações gerais sobre dieta e atividade: dieta rica em fibras (se corresponder),

horários regulares das refeições, ingestão suficiente de líquidos e atividade física

necessária pode ter (em geral) efeitos benéficos, mas não existe nenhuma prova

adequada que demonstre a influência direta dessas medidas nos resultados da SII.



5.2 Dieta

Dietas especializadas podem melhorar os sintomas em alguns pacientes com SII [20].

Fibras

Uma dieta rica em fibras ou formadora de volume (p. ex., psyllium) combinado

com ingestão suficiente de líquidos pareceria ser uma estratégia lógica na SII, mas

o estado geral da fibra na SII não é simples [20]. As fibras insolúveis podem

exacerbar os sintomas e aliviar pouco —podem inclusive provocar eventos

adversos, inchaço, distensão, flatulência e cãibras que podem limitar o uso da fibra

insolúvel, especialmente se a ingestão de fibras não é aumentada gradativamente.

Por outro lado, as fibras solúveis como o psyllium (ispagula), aliviam a SII [21].

Dietas em polióis e oligo-di-monossacarídeos fermentáveis (FODMAPs, sigla em

inglês) reduzem a dor abdominal e o inchaço, melhoram o padrão das fezes [21],

mas ainda não foram demonstrados resultados em longo prazo nem a segurança

das dietas baixas em FODMAP. Também, ainda não está claro se a dieta de

intervenção com baixo FODMAP é benéfica para todos os pacientes com SII [21].

Apesar de extensamente utilizadas, sobretudo na América do Norte e na Europa,

não foi demonstrada a segurança das dietas livres de trigo e de glúten na SII.

Probióticos

Alguns probióticos oferecem alívio nos sintomas gerais da SII, e outros aliviam

sintomas individuais tais como inchaço e flatulência [20,22]. No entanto, a duração

desses benefícios e a natureza das espécies mais eficazes não está clara [23]. A eficácia

dos probióticos é difícil de interpretar porque foram utilizadas diferentes cepas, doses,

formulações e métodos de entrega nos diversos estudos [21]. Além disso, a maioria dos

estudos controlados aleatorizados de probióticos em SII demonstraram ter curta

duração, não utilizaram um delineamento de estudo apropriado, e não comunicaram

adequadamente os eventos adversos [22].

Não existe, no momento, suficiente evidência para uma recomendação geral dos

prebióticos ou simbióticos em pacientes com SII [20]. Uma declaração de consenso

recente oferece orientação sobre o uso de determinados probióticos específicos para o

tratamento da SII [24].

5.3 Tratamento medicamentoso

Diversos agentes são usados a nível mundial para tratamento dos sintomas individuais

da SII:

Antiespasmódicos para a dor.

Laxantes, fibras e agentes de volume para a constipação. Lubiprostone

(2 × 8 µg/dia), um agonista dos canais de cloro, foi aprovado pela Administração

de Alimentos e Medicamentos (FDA) dos Estados Unidos para constipação crônica

e SII com predominância de constipação. Também, linaclotide, um agonista da

guanilato ciclase foi aprovado nos Estados Unidos para constipação crônica e SII

com predominância de constipação, e em vários países europeus para SII com

predominância de constipação. Ainda resta estabelecer o papel exato desses

agentes no tratamento geral da SII.

Fibra, agentes de volume e antidiarreicos para a diarreia. Muito recentemente a

rifaximina, um antibiótico de má-absorção (com posologia de 550 mg três vezes



ao dia, durante 14 dias) e eluxadoline, um agonista do receptor opioide mu e um

antagonista do receptor opioide delta, foram aprovados nos Estados Unidos para

SII com predominância de diarreia.

Resinas de carvão, antiflatulentos e outros agentes para o inchaço são de uso

habitual, apesar de não haver evidências que apoiem seu uso para inchaço,

distensão e flatulência.

É importante destacar que o leque de agentes disponíveis e suas formulações variam

consideravelmente entre os países. Também, é imperativo que o médico tratante

conheça a fundo o perfil de eficácia e risco de qualquer agente a ser prescrito, sem

extrapolar evidências decorrentes de outros agentes da mesma classe ou agentes com

modalidades de ação semelhantes.

Sintomas gerais—tratamento de primeira linha

Alguns antiespasmódicos (otilônio, hioscina, cimetrópio, pinavério, diciclomina e

mebeverina) podem oferecer alívio sintomático por períodos curtos na SII. Os

eventos adversos são mais comuns com antiespasmódicos que com placebo [20].

Óleo de hortelã é superior ao placebo na melhora dos sintomas da SII [20,25]. O

risco de eventos adversos não é maior com óleo de hortelã que com placebo [20].

Sintomas gerais—terapia de segunda linha

Laxantes

Antidiarreicos

Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) e os serotoninérgicos são mais eficazes para

aliviar os sintomas da SII [20,21,26]. Os efeitos adversos são comuns, sonolência

e vertigem os mais frequentes [26], e podem limitar a tolerância dos pacientes [20].

ADTs são associados com importantes efeitos adversos no tratamento da SII-D e

deveriam ser evitados na SII-C; os clínicos deveriam esperar um efeito adverso por

cada três pacientes que se beneficiam do tratamento [27].

Os serotoninérgicos podem ser considerados em casos de SII-C resistente, embora

atualmente não seja recomendada sua indicação rotineira para a SII-C em pacientes

com afecções psiquiátricas comórbidas, por causa dos dados conflitantes e

limitados quanto à eficácia, segurança e resultados a longo prazo [28].

Sintomas gerais—outras opções terapêuticas

Rifaximina é eficaz para a melhora global dos sintomas na SII-D [20,29]. Pode ser

considerada como terapia em segunda linha [21]. Pacientes idosos e mulheres

tiveram as taxas mais altas de resposta [29]. Ela é bem tolerada [30], mas sua

eficácia e segurança não foram estabelecidas além das 16 semanas [29]. Entretanto,

recentemente foi comunicada a eficácia e segurança da repetição do tratamento

[31]. Também foi comunicado que, por cada efeito adverso, tem 846 pacientes que

se beneficiam [27].

Alosetron é útil para a terapia de segunda linha da SII-D [20,21]. Porém, foi

associado com aumento do risco de colite isquêmica e pode provocar constipação

severa [21]. Os clínicos deveriam esperar um efeito adverso em cada três pacientes

que se beneficiem do tratamento [27].

Lubiprostone é seguro e eficaz no tratamento da SII-C [20,27]. Seu maior efeito

colateral são as náuseas, e isso limita seu uso.



Linaclotide é eficaz e seguro no tratamento da SII-C [20,32,33]. A diarreia é seu

principal efeito adverso; ainda são necessários mais estudos para avaliar sua

eficácia e segurança a longo prazo [33].

Existe evidência insuficiente para recomendar o uso de loperamida na SII [20].

Os agonistas de 5-HT4 e antagonistas de 5-HT3 mistos não são mais eficazes que

placebo para melhorar os sintomas da SII-C [20].

Nem a renzaprida nem a cisaprida oferecem benefícios na SII [34].

Não existem evidências de que o polietilenglicol (PEG) melhore os sintomas gerais

nos pacientes com SII, mas poderia aliviar a constipação [20].

Ondansetron melhorou a sensação de urgência, diarreia e inchaço na SII-D, mas

não aliviou a dor. Ramosetron, se disponível, também deveria ser considerado

como terapia de segunda linha na SII-D; além disso, tem demonstrado ser eficaz

na SII-D e parece estar desprovido de efeitos adversos graves tais como

constipação severa e colite isquêmica [21].

Sintomas específicos—dor

Se for necessário um analgésico, é preferível o paracetamol antes que os anti-

inflamatórios não esteroides (AINEs). Opiáceos devem ser evitados a todo custo,

porque a dependência e adição constituem um alto risco nessa afecção crônica.

AINEs e opiáceos também apresentam efeitos colaterais indesejáveis sobre o tubo

digestivo.

A cepa probiótica Bifidobacterium infantis 35624 (uma cápsula por dia) tem

demonstrado reduzir dor, inchaço e dificuldade na defecação, além de normalizar

o trânsito intestinal nos pacientes com SII, independentemente do hábito

predominante; mas atualmente está disponível somente nos Estados Unidos, Reino

Unido e Irlanda.

Antiespasmódicos:

‒ A biodisponibilidade de compostos varia tremendamente em todo o mundo.

‒ Os antiespasmódicos, inclusive o óleo de hortelã, são ainda considerados

tratamento de primeira linha para a dor abdominal nos pacientes com SII [21].

Antidepressivos tricíclicos—por exemplo:

‒ Amitriptilina, com dose inicial de 10 mg/dia; dose alvo: 25–50 mg/dia, ao

deitar.

‒ Desipramina, dose inicial 50 mg/dia; dose alvo: 100–150 mg/dia, ao deitar.

‒ Esta medicação tende a ser constipante e deve ser evitada nos pacientes já

constipados

Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (serotoninérgicos) —por exemplo:

‒ Paroxetina, 10–60 mg/dia.

‒ Citalopram, 5–20 mg/dia.

Linaclotide reduz a dor abdominal na SII-C [21].

Não existem evidências de que PEG melhore a dor [20], mas melhora os sintomas

relacionados à constipação nos pacientes com SII-C.

Sintomas específicos—constipação

Para comentários sobre dieta rica em fibras ou formadora de volume, ver a seção

5.2 acima.



A cepa probiótica Bifidobacterium lactis DN-173010 tem demonstrado acelerar o

trânsito gastrointestinal e aumentar a frequência das evacuações nos pacientes com

SII com constipação.

Laxantes osmóticos são frequentemente úteis; poucos foram testados formalmente

na SII.

Lubiprostone:

‒ Para tratamento da SII com constipação em mulheres de 18 anos e mais.

‒ Tomar duas vezes ao dia em dose de 8-µg com alimentos e água.

‒ Melhora padrão das fezes em pacientes com SII-C resistentes aos laxantes [21].

Linaclotide:

‒ Para tratamento da SII com constipação em mulheres de 18 anos e mais.

‒ Tomar uma vez ao dia em dose de 290 µg 30 minutos antes dos alimentos.

Sintomas específicos—diarreia

Loperamida (2 mg todas as manhãs ou duas vezes ao dia) não é mais eficaz que

placebo para reduzir dor, inchaço e sintomas gerais da SII, mas é um agente eficaz

para tratamento da diarreia, reduzindo a frequência das evacuações e melhorando

sua consistência. Dada a falta de efeitos sobre a dor - o sintoma cardinal da SII -

existe evidência insuficiente para recomendar o uso da loperamida na SII [20].

Alosetron, um antagonista do receptor de 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3):

‒ Indicado só em mulheres com SII-D severa, com sintomas durante > de

6 meses e que não respondem aos agentes antidiarreicos. Rara vez pode

provocar colite isquêmica.

Eluxadoline e rifaximina foram aprovados recentemente nos Estados Unidos para

tratamento da SII-D; nesta etapa precoce é difícil definir sua posição no tratamento

da SII.

Sintomas específicos—inchaço e distensão

A dietas que produzem menos gases, como a dieta FODMAP baixa, podem ser de

ajuda em alguns pacientes.

Não existe evidência que apoie o uso de produtos contendo carvão ativado,

“antiflatulentos”, simeticona e outros agentes na SII.

Probióticos: alguns ensaios clínicos mostraram a eficácia de algumas cepas

específicas, tais como Bifidobacterium lactis DN-173010 e coquetel probiótico

VSL#3, para inchaço, distensão e flatulência. Outros, como Bifidobacterium

infantis 35624, reduzem o inchaço e outros sintomas importantes da SII.

O tratamento antibiótico com rifaximina 3 × 550 mg/dia tem demonstrado reduzir

o inchaço em alguns pacientes com SII. Nos países onde não estiver disponível a

preparação de 550 mg, usar 3 × 400 mg/dia. Pacientes idosos e mulheres têm

mostrado as taxas de resposta mais elevadas [29]. A rifaximina é bem tolerada e

agora foi demonstrado que é segura e eficaz retratar os pacientes que recaíram

depois de um primeiro tratamento efetivo [31].



5.4 Tratamento psicológico e outros tratamentos

Recomendações não farmacológicas gerais

Fale com o paciente sobre suas ansiedades. Isso reduz as queixas; aponte a eliminar

preocupações desnecessárias.

Procure reduzir a conduta evitativa. O paciente pode evitar atividades que receia

estejam causando os sintomas, mas a conduta evitativa tem influência negativa

sobre o prognóstico.

Fale com o paciente sobre o medo ao câncer.

Analise com o paciente e procure resolver os fatores estressantes.

Os horários regulares das refeições, a ingestão suficiente de líquidos e uma

atividade física necessária podem ter efeitos benéficos (gerais), mas não existe

nenhuma prova adequada que demonstre a influência direta dessas medidas na SII.

Intervenções psicológicas

Além das abordagens gerais acima descritas para guiar a conduta do relacionamento

médico-paciente na SII, intervenções psicológicas mais formais podem ser

consideradas em certas circunstâncias e dependendo da disponibilidade de recursos e

perícia apropriados. Essas abordagens podem incluir:

Terapia cognitiva comportamental (TCC), em sessões em grupo ou individuais. A

TCC tem demonstrado excelentes resultados, mas sua disponibilidade é limitada e

sua natureza intensiva limita seu uso rotineiro [21,26]. Técnicas comportamentais

que procuram modificar as condutas disfuncionais através de:

‒ Técnicas de relaxamento

‒ Manejo das contingências (recompensando o comportamento saudável)

‒ Treinamento assertivo

Hipnose: A hipnose dirigida ao trato digestivo deve ser recomendada para

pacientes com SII refratário ao tratamento (medicamentoso) convencional [35].

Possui níveis de segurança e tolerabilidade altos, e existem evidências de eficácia

sustentada, ao contrário do tratamento medicamentoso [35]. Deveria ser oferecido

através de hipnoterapeutas autorizados com treinamento de especialista na técnica

[35]. Terapia de grupo é mais eficiente, em termos de tempo, que terapia individual

e, no mínimo, igualmente eficaz [35]. A prática diária com os pacientes, apoiada

por gravações de áudio, reforça a eficácia; capacitação e experiências devem ser

analisadas regularmente com os pacientes [35]. No entanto, existe evidência

limitada de ensaios controlados aleatorizados (ECAs). São necessários ECAs

futuros que empreguem critérios diagnósticos rigorosos, com períodos de

seguimento mínimo de 1 ano, e com pacientes de diagnóstico recente e resistentes

ao tratamento [36]. O uso rotineiro da hipnoterapia é limitado porque não é fácil

conseguir profissionais com essa capacidade e pelo trabalho intensivo requerido

por esse tipo de terapia [21].

A Força Tarefa do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) [37] concluiu que

as terapias psicológicas, incluindo a terapia cognitiva, a psicoterapia dinâmica e a

hipnoterapia são mais eficazes que os tratamentos habituais no alívio geral dos sintomas

da SII, mas não assim a terapia de relaxamento. No entanto, Ford e col. [20] acharam

que a qualidade da evidência era muito baixa e que os resultados eram apenas

ligeiramente superiores aos cuidados habituais ou controle em lista de espera. Com a



exceção de um único estudo, estas terapias não demonstraram ser superiores a placebo.

A sustentabilidade do seu efeito é questionável.

No tocante às terapias com ervas e acupuntura, a Força Tarefa do ACG estudou os

ensaios controlados aleatorizados disponíveis, analisando misturas de ervas chinesas

específicas, concluindo que os resultados pareciam mostrar um benefício. Não foi

possível combinar esses estudos em uma metanálise significativa; em termos gerais,

continua a confusão a respeito dos benefícios da terapia com ervas chinesas na SII,

devido à variabilidade e pureza dos componentes utilizados. Existem também

importantes preocupações sobre a toxicidade, especialmente insuficiência hepática,

pelo uso de qualquer mistura de ervas chinesas. Uma revisão sistemática dos ensaios

sobre a acupuntura não resultou concluinte devido à heterogeneidade dos resultados.

Antes de poder realizar qualquer recomendação sobre acupuntura ou terapia com ervas

é necessário aprofundar a pesquisa.

5.5 Prognóstico

Para a maioria dos pacientes com SII, é provável que os sintomas persistam, mas não

que piorem. Os sintomas se deterioram em menor proporção, e alguns pacientes se

recuperam completamente.

Fatores que podem afetar negativamente o prognóstico:

Comportamento evitativo relacionado aos sintomas da SII

Ansiedade sobre certas afecções médicas

Função alterada como resultado dos sintomas

Longa historia de sintomas da SII

Estresse vital crônico em curso

Comorbidade psiquiátrica

Abordagens do médico que podem afetar positivamente o resultado do tratamento:

Reconhecimento da doença

Educação do paciente sobre a SII

Tranquilização do paciente

5.6 Seguimento

Nos casos leves, geralmente não existe necessidade de fazer consultas de seguimento

no longo prazo, a menos que:

Os sintomas persistam, com inconveniência ou disfunção consideráveis.

O paciente esteja seriamente preocupado sobre sua afecção.

Diarreia persistente > 2 semanas.

A constipação persista e não responda ao tratamento.

Apareçam sinais de advertência de possível doença gastrointestinal grave com:

‒ Sangramento retal

‒ Anemia

‒ Perda de peso não intencional

‒ Antecedentes familiares de câncer de cólon

‒ Febre

‒ Mudança importante dos sintomas

Cuidado com a aparição de transtornos da alimentação:

‒ A maioria dos pacientes com SII tentam manipular a dieta.



‒ Isso pode levar a dietas nutricionalmente inadequadas ou ingestão de

quantidades anormais de fruta, cafeína, laticínios e fibra dietética.

‒ A tendência a apresentar transtornos da alimentação é mais comum nos

pacientes com SII do sexo feminino.

6 Anexo: recursos úteis

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Síndrome do intestino irritável: uma Perspectiva Mundial · Segundo os critérios de Roma III, a...

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