Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato...

Dr. Ricardo AlvarizUniversidade Estadual do Rio de Janeiro

Doenças Funcionais doTrato Gastrointestinal

DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

Doenças Funcionais do TGI

ANTES DA DÉCADA DE 80

Psicossomático

•Radiologia•Endoscopia•Método

gráfico•Histologia•Laboratório

Roma 1988: Novo Conceito Baseada na sintomatologia Sem justificativa anatomopatológico ou bioquímica

• Distúrbios motores• Aumento da sensibilidade visceral• Alteração da regulação das conexões SNC - TGI • Modulação da percepção por eventos psicossociais

Doenças Funcionais do TGI

1999 2006

www.RomeCriteria.orgwww.RomeCriteria.org

C. Intestinais

B. Gastroduodenais

F. AnorretaisE. Biliares, E. Oddi

A. Esofagianos

D. Abdominais• SII• Distensão funcional• Constipação funcional• Diarréia funcional• Inespecíficas

• Dispepsia funcional• Eructação• Náusea/Vômito funcional• Ruminação

• Pirose funcional• Dor toráxica funcional• Disfagia funcional• Globus

• Incontinência fecal• Dor anorretal

- Proctalgia crônica- Proctalgia fugaz

• Desordens da defecação

• Disfunção da vesícula• Disfunção biliar e. Oddi• Disfunção pancreat. e. Oddi

• Dor abdom. funcional

Roma III – 2006

G. Neonatos e cças • Regurgitação• Ruminação• Vômitos cíclicos• Cólica• Diarréia• Disquesia• Constipação funcional

H. Adolescentes

• Vômitos e Aerofagia• Dor abdominal funcional relacionada com desordens TGI• Constipação e incontinência

Dispepsia

SII

Refluxo Gastroesofágico

ConstipaçãoCrônica

Constipação

Queimação Regurgitação

Distensão abdominal

Eructações

Dor Abdominal

Desconforto

*Locke GR et al. Neurogastroenterol Motil. 2004;16:1-6.†Corazziari E. Best Prac Res Clin Gastroenterol. 2004;18:613-631.

‡Talley NJ et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:2454-2459.

Há uma Significativa SobreposiçãoEntre os Distúrbios da Motilidade GI

• 29% dos pacientes com refluxo esofágico têm constipação crônica*

• O diagnóstico pode passar de um distúrbio para outro ao longo do tempo†

• Possíveis mecanismos fisiopatológicos em comum†‡

DISPEPSIA FUNCIONAL

Dispepsia: Definição

• Dor ou desconforto no andar superior do abdome, que Dor ou desconforto no andar superior do abdome, que

pode se caracterizar por saciedade precoce, pode se caracterizar por saciedade precoce,

plenitude pós-prandial, distensão abdominal ou plenitude pós-prandial, distensão abdominal ou

náuseanáusea

Dispepsia Dispepsia FuncionalFuncional::

• Sintomas dispépticos na ausência de doenças Sintomas dispépticos na ausência de doenças

orgânicasorgânicas

• Não significa distúrbio psiquiátrico ou ausência de Não significa distúrbio psiquiátrico ou ausência de

doençadoença

• Prevalência – 15%: Prevalência – 15%: 2/3 dos pacientes2/3 dos pacientes dispépticos dispépticos

Classificação de Roma III

B1B1 Dispepsia funcional (FD)Dispepsia funcional (FD)

aa Síndrome do sofrimento pós-prandial (PDS)Síndrome do sofrimento pós-prandial (PDS)

bb Síndrome da dor epigástrica (EPS)Síndrome da dor epigástrica (EPS)

B2B2 Desordens de eructação

B3B3 Desordens de náuseas e vômitos

B4B4 Síndrome da ruminação em adultos

Dispepsia Funcional

• Um ou mais dos seguintes sintomasUm ou mais dos seguintes sintomas

• EpigastragiaEpigastragia

• Queimação epigástricaQueimação epigástrica

• Plenitude pós prandialPlenitude pós prandial

• Saciedade precoceSaciedade precoce

• Ausência de evidência de doença estrutural Ausência de evidência de doença estrutural

(orgânica)(orgânica)

• Sintomas por pelo menos Sintomas por pelo menos 12 semanas12 semanas (não (não

necessariamente consecutivas) nos 06 meses necessariamente consecutivas) nos 06 meses

anteriores anteriores

Sd. Sofrimento Pós Prandial

Sd. da Dor Epigástrica

Deve sempre ser:-Moderada, pelo menos 1x/semana-Intermitente-Sem alívio com elim. de fzes ou flatos

Dispepsia Funcional: Fisiopatologia

Motilidade Gástrica

• Esvaziamento gástrico retardadoEsvaziamento gástrico retardado

• Plenitude, náuseas, vômitosPlenitude, náuseas, vômitos

• Distúrbio de motilidade mais estudado na DFDistúrbio de motilidade mais estudado na DF

• Hipomotilidade antralHipomotilidade antral

• Resposta motora duodenal prejudicadaResposta motora duodenal prejudicada

• 30% dos pacientes com DF – Poucos estudos30% dos pacientes com DF – Poucos estudos

• Baixa complacência gástrica (acomodação)Baixa complacência gástrica (acomodação)

• Saciedade precoce / Perda ponderalSaciedade precoce / Perda ponderal

• 40% dos pacientes com DF

Hipersensibilidade Visceral

• Baixo limiar para indução de dor pela distensão Baixo limiar para indução de dor pela distensão

gástricagástrica

• Maior sensibilidade a infusão de ácido ou lipídeos Maior sensibilidade a infusão de ácido ou lipídeos

no bulbo duodenalno bulbo duodenal

Fisiopatologia

• Disfunção dos mecanoreceptores (mecanismo periférico)

• Processamento alterado da informação na medula espinhal e

cérebro

Helicobacter pylori

• Causa de gastrite crônica ativa

• Não é causa de sintomas dispéticos

Possíveis Mecanismos:

• Disfunção da musculatura lisa

• Disfunção do sistema nervoso entérico

• Menor limiar doloroso á distensão gástrica

?A relação entre HP e disfunção motora ou

hipersensibilidade gástrica nunca foi comprovada

Helicobacter pylori

Erradicação

•Estudos – resultados conflitantes

•Uma minoria dos pacientes poderá ter benefício

•NNT = 17

?

Indicação relativa de tratamento

Fatores Psicossocias

• Ansiedade, Ansiedade,

• Somatização, Somatização,

• Depressão ...Depressão ...

• Estresse Estresse agudoagudo - Hipomotilidade gástrica - Hipomotilidade gástrica

• Sem comprovação para sintomas dispépticos Sem comprovação para sintomas dispépticos crônicoscrônicos

• Relação entre abuso sexual na infância e Relação entre abuso sexual na infância e

desenvolvimento de desordens funcionais desenvolvimento de desordens funcionais

gastrointestinaisgastrointestinais

Outros Fatores

• Pós-infecciosoPós-infeccioso

• DF pode estar relacionada a episódios DF pode estar relacionada a episódios

prévios de gastroenterite (2x mais prévios de gastroenterite (2x mais

frequente)frequente)

• Eosinofilia duodenalEosinofilia duodenal

• Influência da dieta: desconhecidaInfluência da dieta: desconhecida

• Tabagismo, etilismo, uso de AINES: não são Tabagismo, etilismo, uso de AINES: não são

considerados fatores de riscoconsiderados fatores de risco

““Resultado de uma interaçãoResultado de uma interação complexa entre fatores complexa entre fatores

psicosociais e fatores fisiológicos”psicosociais e fatores fisiológicos”

Tratamento

• Evolução da farmacoterapia difícil Evolução da farmacoterapia difícil

• Taxas de resposta aos placebos de 20 a 60%Taxas de resposta aos placebos de 20 a 60%

• Informação é o primeiro passo Informação é o primeiro passo

• Muitas vezes suficienteMuitas vezes suficiente

• Evitar álcool, tabagismo, café e AINES Evitar álcool, tabagismo, café e AINES

• Sem eficácia provadaSem eficácia provada

• Várias pequenas refeições sem gordura Várias pequenas refeições sem gordura

• Nunca foi investigadoNunca foi investigado

Tratamento

• Supressão de ácido Supressão de ácido

• Segura - primeira linha em pac. com Segura - primeira linha em pac. com

dor epigástricador epigástrica

• Inibidor H2 (NNT=8) e IBP (NNT=7)Inibidor H2 (NNT=8) e IBP (NNT=7)

• Benefício sobre o placebo – DRGE?Benefício sobre o placebo – DRGE?

IBP (omeprazol)IBP (omeprazol)20 mg/dia20 mg/dia

Tratamento

• ProcinéticosProcinéticos• Eficazes quando comparados ao placeboEficazes quando comparados ao placebo

• Mais estudados - Domperidona / CisapridaMais estudados - Domperidona / Cisaprida

• Metoclopramida - Efeitos colaterais a longo Metoclopramida - Efeitos colaterais a longo prazoprazo

• Sintomas relacionados à alimentaçãoSintomas relacionados à alimentação

• Erradicação do Erradicação do Helicobacter pyloriHelicobacter pylori • Papel controversoPapel controverso

• Benefício em uma minoria (NNT =17)Benefício em uma minoria (NNT =17)

• Deve ser rotineiramente considerado após Deve ser rotineiramente considerado após discussão dos riscos e benefícios com pacientediscussão dos riscos e benefícios com paciente

Tratamento

Anti-depressivos Anti-depressivos

•Valor ainda não estabelecidoValor ainda não estabelecido

•Podem melhorar sintomas associados como insônia e Podem melhorar sintomas associados como insônia e

fibromialgiafibromialgia

•Teste terapêutico com amitriptilina em baixa dose Teste terapêutico com amitriptilina em baixa dose

e em caso de resposta inicial pode ser mantidoe em caso de resposta inicial pode ser mantido

Endoscopia: pacientes acima de 45 anos ou com sinais da alarme

Sem supressão ácida

Evidências clínicas que os sintomas devem serEvidências clínicas que os sintomas devem ser originados no TGI alto (anamnese)originados no TGI alto (anamnese)

Excluir uso de AAS ou AINEs

Sintomas típicos de DRGE: Teste Terapêutico

Conduta no Paciente com Dispepsia

Afastar sinais de alarme• Sangramento• Emagrecimento/anorexia• Febre• Início sintomas após 50 anos• Hist. familiar de câncer GI• Sintomas que despertam o paciente• Aparecimento de novos sintomas

Ultrassonografia não é recomendado como rotina clínica na ausência de sinais de doença biliar ou pancreática

SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

1. Qual a Importância da

Síndrome do Intestino

Irritável?

Drossman. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569Drossman et al. Gastroenterol 2002; 123: 2108

Hungin et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(suppl.): S280Hu et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2081

Müller-Lissner et al. Digestion 2001; 64: 200Talley. Balliêre’s Clinical Gastroenterology 1999; 13: 371

Thompson et al. Dig Dis Sci 2002; 47: 225Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3

Talley et al. Gastroenterology 1991; 101: 927

Sobral et al. Arq.Gastroenterol 1991;28:27Quilici et al, 2000 Lemos Editorial

Angel et al. Acta.Méd Col 1997;22:219Huerta et al. Dig Dis 2001;19:251

Tanimoto et al. Rev.Gastroenterol.Mex 1995; 60(suppl 3):57Toma et al. Clínica de Nutrición y Digestivo

Profesor Dr. Elbio Zevallos, Montevideo, August 2000

Latin America 9–18%

SII - Prevalência

SII: 15% (3 a 20%)Outras doenças freqüentes (EUA):• Asma 5%• Diabetes 3%• Cardiopatia 9%• Hipertensão 11%Adams & Benson, 1991

SII – Prevalência do Diagnóstico

SII: 12%

Outros: 88%

SII: 28%Outros GI: 15%

DII: 14%

Péptica: 20%

Fígado:10%

OutrasDças Func:

13%

Clinica Geral Gastroenterologia

1 National Asthma Education and Prevention Program. Asthma statistics, 1999. 2Hu XH et al. Arch Intern Med. 1999;159:813-18. 3American Gastroenterological Association. The Burden of

Gastrointestinal Diseases, 2001. 4Martin R et al. Am J Manag Care. 2001:7(8 suppl):S268-S275. 5American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update, 2002. 6Praemer A et al. Musculoskeletal Conditions in the

United States (2nd ed), 1999.7American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21:296-309.

Bilhões de Dólares0 20 40 60 80 100 120 140 160$

Custos de Cuidado à SaúdeCustos de ProdutividadeDoença Hipertensiva5

SII3,4

AVE5

Diabetes7

Enxaqueca2

Asma1

Artrite6

Custo: SII x Outras Patologias

SII: 2a causa mais comum de afastamento, ficando atrás apenas do resfriado

SII - Qualidade de Vida

100

80

60

40

20

0

Pont

os

Funçãofísica

Papelfísico

Dorcorpórea

Saúdegeral

Vitalidade Funçãosocial

Papelemocional

Saúdemental

Escala SF-36

Insuficiência cardíaca crônica

SII

Controle assintomático

2. Como Diagnosticar a

Síndome do Intestino

Irritável?

Dor ou desconforto abdominal por pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas) nos 06 meses anteriores associadas com duas ou mais das seguintes características:

• Alívio após defecação• Alteração na freqüência das fezes• Alteração na forma e aparência das fezes

SII - Critérios de Roma III

Sintomas não essenciais:• Presença de muco• Passagem anormal de fezes: esforço, urgência,

sensação de evacuação incompleta• Distensão ou sensação de empachamento

abdominal

Tipo 1

Tipo 2Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 6Tipo 7

Escala de Bristol

Drossman D. e cols. Gastroenterology 2006; 130:5

Menor Freqüência de Evacuações Não é

o Sintoma mais Comum da Constipação

36

37

39

54

72

81

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

<3 evacuações por semana

Distensão abdominal

As fezes não passam

Evacuação incompleta

Fezes endurecidas

Esforço para evacuar

Pacientes relatando o sintoma, %

Paré P et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:3130-3137. n=1.149

Roma III – Subtipos de SIII

• SII-C = com constipação• SII-D = com diarréia• SII-M = misto*• SII-I = indeterminado

*Fezes endurecidas e amolecidasem períodos de horas ou dias.

SII-A: semanas ou meses

Tillisch e cols Am J Gastroenterol 2005; 100:896-904

100

75

0

25

0 1007525

50

50

SII-I3,9%

SII-C17%

SII-M46%

SII-D32%

% F

ezes

End

urec

idas

% Fezes Amolecidas ou Líquidas

SII - Manifestações Não Digestivas

depressão eansiedade

cefaléia e tonteiras

fibromialgia / fadiga crônica

lombalgia

libido diminuída/disfunção sexual

alteração do humor

distúrbio do sono

dor pélvicacrônica

sintomas urináriosfuncionais

dismenorréia

Adapt. Whitehead et al. Gastroenterology 2002;122:1140

Dor/Desconforto Abdominal &

Alteração do Hábito Intestinal

Avaliação dos sintomasCritério de Roma II ou III

Avaliação sucinta para doenças orgânicas• Hemagrama, PCR-T, TSH, Dç celíaca• Parasitológico de fezes (?)• RSC flexível ou colonoscopia >50 anos

Iniciar tratamento

Reavaliar após 3–6 semanas de tratamento

Diagnóstico da SII: INCLUSÃO

Afastar sinais de alarme

• Sangramento• Emagrecimento/anorexia• Febre• Início sintomas após 50 anos• Hist. familiar de câncer GI• Sintomas que despertam o paciente• Aparecimento de novos sintomas

SII - Diagnóstico Duradouro

Os resultados apóiam o uso de critérios clínicos

para um diagnóstico específico e durável de SII 2

Pac. sem sinais de alarme + Roma II: VPP 98%3

2Adenji et al. Am J Gastroenterol 2002;97 9(suppl.):S2733Olden. Gastroenterology 2002;122:1701–14

Não altera o

diagnóstico de SII

97%

Condado de Olmsted:

112 pac. consecutivos, diagnost. SII durante 1961–63. Acompanhamento

médio: 29 anos1

1Owens et al. Ann Intern Med 1995;122:107

3. Por que ela ocorre?

Stress afeta função TGI

Motilidade

AlimentosDor / motilidade

Marcador mioelétrico

Interação SNC-SNE

Hipersensibilidade visceral

Mecanismos

Sensibili-dade da dor

3 compon.motilidade

Contrações em salvas

SNC/SNEReatividade autonomica

Hipersens.visceral

19701950 1960 1980 1990 2000

SII pós-infeccioso

Inflamação

2010

MicrofloraMicroflora

Probióticos

Evolução da Fisiopatologia

Adaptado de Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3Hunt and Tougas. Best Prac and Research Clin Gastroenterol 2002;16:869

PercepPercepççãoão aumentadaaumentada

FatoresFatorespsicosociais psicosociais

MotilidadeMotilidadealterada alterada

Hipersensibi-Hipersensibi-lidade visceral lidade visceral

NNúcleoúcleovagalvagal

ParassimpParassimpáticoático SimpSimpáticoático

Fisiopatologia da SII: Multifatorial

39

Liberação de Serotonina Estimula a Motilidade e Secreção via Reflexo Nervoso Entérico

IPAN = intrinsic primary afferent neuron; 5-HT = serotonina.Adapted from Grider JR et al. Gastroenterology. 1998;115:370-380.Adapted from Gershon MD. Rev Gastroenterol Disord. 2003;3:S25-S34.

Células enterocromafins liberam 5-HTCélulas enterocromafins liberam 5-HT

5-HT

Neurônios Motores(contração)

Neurônios Motores(relaxamento)

Interneurônios

receptor 5-HT4

receptor 5-HT1p

ou 5-HT3

IPAN

Proximal DistalTrânsito doTrânsito do

Conteúdo GIConteúdo GI

Motilidade

Lumen

IPAN

Secreção

ParedeGI

Visão Geral

Sistema Límbico e Lobo Frontal

Córtex somatossensorialdiscriminativo e

sensorial

Tronco cerebral

Tálamo

Formação reticular

Trato espinotalâmico lateral

Trato espinoreticularInerv. sensitiva

visceral

S. Límbico e L. frontal

afetivo e motivacional

Córtex

inssular

Córtex

cingularanterior

Tálamo

Córtexpré-frontal

Mertz et al, Gastroenterology,2000

inflamação Controlada

inflamação aguda

Pós-inflamatória

SensibilizaçãoInfecção

Desregulação

Imune

Recuperação

inflamação marcada

inflamação controlada

IBD

IBSNormal

Normal

SNC-SNE

DII-SII: Resposta variadaà inflamação

Soderholm JD, et al. Trends in Pharm Sciences 2006; 27:348

Epithelial cells

Intestinal mucosa

Normal flora

Mucus layer

Unstirred water layer

Pores in subepithelial basal lamina

MyofibroblastT cell

GranulocyteB cell

Mast cell

Nerve fiber

Components of Intestinal Mucosal Barrier

IgAEnzymatic

degradation of bacteria

Tight junctions

Stress Activates Neuronal CRH Release with Mast Cell Degranulation


Epithelial cells

T cell

GranulocyteIntestinal mucosa

Nerve fibers

B cell

Mast cell

CRH

ACh

ACh

CRH

Stress

Mucus layer



Epithelial cells

T cell

Intestinal mucosa

B cell

Stress

Mucus layer

Granulocyte

Nerve fibers

CRH

ACh

ACh

CRH

Mast celldegranulation

TNFaTryptase

PGE2Histamine

Nerve Nerve sensitizedsensitized



Epithelial cells

T cell

Intestinal mucosa

B cell

Mucus layer

Granulocyte

Nerve fibers

CRH

ACh

ACh

CRH

Mast celldegranulation

TNFaTryptase

PGE2Histamine

TNFaTryptasePGE2Histamine

Bacterial products

Nerve sensitized

LesãoLesãoPró-inflamatóriaPró-inflamatória

Bacteroides vulgatusEnterococcus faecalis

E. coli - enteroadherent /

invasive

Lactobacillus sp.Bifidobacterium sp.

Non-pathogenic E. coli

ProtetoraProbióticos

SII leve a acentuada

SII: Microbiota Luminal

• Contrações segmentares

(não-propulsivas)

• Contrações propulsivas

• Tonus retal posprandial

• Hipersensibilidade retal

• Reflexo gastrocólico

Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652

Fisiopatologia da SII: Motilidade

ConstipaçãoDiarréia

100

2000

1500

1000

00 50

500

130

Indi

ce d

e M

otili

dade

sig

moi

dean

o

Minutos

SII-D

Normal

Refeição

Rogers J, Gut 1989;30:634

Fisiopatologia da SII

SII - Dor à Distensão Retal

% dor cumulativa

Volume de distensão do reto (mL)

60

50

40

30

20

10

0

Normais

SII

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Especificidade para dx SII: 95%

Qdo se observa dor com pressões até 28 mmHg

Bouin e cols,Gastroenterology, 2002

Whitehead W et al. Dig Dis Sci 1980;25:404–13

SII - Comparação dos Limites de Dor

SIISIINormalNormal

Distensão colônica com balão Imersão em água gelada

Whitehead W et al. Dig Dis Sci 1980;25:404–13

4. Como tratar a Síndome do

Intestino Irritável?

Potenciais desencadeadores da SII

• Alimentos Não é causa isolada de doença funcional Pode influenciar nos sintomas

• Problemas psicológicos / estresse Podem exacerbar, mas não são causa de sintomas SII > ria SII: clínica geral poucos alts psicossocial Mais encontradas em pacientes com orientação 3ária

Ausência de perfil psiquiátrico específico

• Drogas• Inflamação e infecção• Hormônios (ciclo menstrual)• Evidência de hereditariedade

Orientação Inicial

Boa relação médico paciente

Explicar o que é a doença:

• que é uma entidade clínica genuína

• que os sintomas são intermitentes

• que não evolui para doença orgânica (“cancerofobia”)

Avaliar estado psicológico

Técnicas de redução de stress

Avaliar aspectos dietéticos:

• Diários de dieta

Tratamento Baseado na Sintomatologia

Sintomaspredominantes

Tratamento

Constipação

FibraLaxantes

TegaserodeLubiprostone*

Diarréia

AntidiarréicosAlosetron*

AntiespasmódicosAntidepressivos

Analgésicos

Dorabdominal

AntibióticosDieta

Antifiséticos

Função intestinalalterada

Distensãoabdominal

*Não disponíveis no Brasil

Constipação

• Fibras: formação de gases / distensão• Laxantes: efetivos no curto-prazo (declinam com o tempo)1

náusea, dor abdominal, distensão2

PEG: indicação de 2 semanas

natureza imprevisível de resposta3

• Tegaserode: melhora global dos sintomas, restrições ao uso

• Lubiprostone: não disponível no BR, custo, náusea

1Jones et al. Dig Dis Sci 2002;47:2222 2El-Salhy. Colorectal Disease 2003; 5:288

3Lembo and Camillieri. New Eng J Med 2003;349:1360

Constipação

Tegaserode 6 mg b.i.d. Placebo

*p<0.05 vs placeboMüller-Lissner et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1655–66

0

10

20

30

40

50

60

70

80

–4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Semana

Paci

ente

s co

m p

elo

men

os

'alg

um a

lívio

' (%

) * * * * * * * * * * *

SII-C, femininoAvaliação global do pacientedo alívio de sintomas SII:dor/desconforto abdominal



Tratamento

Constipação

FibraLaxantes


Diarréia



Analgésicos

Dorabdominal

AntibióticosDieta

Antifiséticos


Distensãoabdominal


Agentes que atravessam abarreira hemato-encefálica

Difenoxilatos

Codeína

Agentes que não atravessama barreira hemato-encefálica

Loperamida

Agentes Antidiarréicos

Diarréia

Diarréia

Frequência de evacuações

LOPERAMIDA X PLACEBODois estudos randomizados em 42 SII-D sem melhora global dos

sintomas RR = 0,44; 95% CI=0.14-1.42

Brandt Let al. Am J Gastro 2009;104:S1-35

Diarréia

ALOSETRONmelhora da dor em mulheres com SII-D acentuada

Chey WD et al. Am J Gastro 2004;99:2195



Tratamento

Constipação

FibraLaxantes


Diarréia



Analgésicos

Dorabdominal

AntibióticosDieta

Antifiséticos


Distensãoabdominal


Dor abdominal

Drossman. Gastro 2003;125:19. Halért Am J Gastro 2005; 100:664

26% desistem por EAs: constip., astenia

Melhor resposta da SII-D

Dor abdominal

Anticolinérgicos ou antimuscarínicos:•Não seletivos: atropina, hioscina/escopolamina, diciclomina, etc.

•Seletivos (ação nos receptores muscarínicos M2 e M3): pinavério, otilônio

•Superseletivos (ação sobre receptores M3): zamifenacina e darifenacina

Bloqueadores de canais de cálcio: pinavério e otilonio sódio: mebeverina

Agonistas opióides periféricos: trimebutina

Fitoterápicos: Mentha piperita

EAs anticolinérgicos: taquicardia, sedação, confusão, visão embaçada, boca seca, intolerância ao calor, constipação e retenção urinária

Antiespasmódicos

•SII com predomínio de dor• relexo gastrocólico•Podem contribuir para o alívio da

• distensão (pinavério, otilônio)• diarréia (trimebutina, mebeverina, pinavério)• constipação (??) (trimebutina)

Grau de recomendação B

1. Valenzuela J et al. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 325-343, 2. Bulat R et al. In: Camilleri M, Spiller RC (eds.). Irritable Bowel Syndrome: diagnosis and treatment. Edinburgh: WB Saunders, 2002; pp. 173-178, 3. Poynard T et al. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 499-510. 4. Poynard T et al Aliment Pharmacol Ther 2001;

15: 355-361.

Dor abdominal

Ford A et al, BMJ 2008;337:a2313

Metanálise 2008

Dor abdominal• Antidepressivos• Antiespasmódicos• Analgésicos

Mentha piperita


METANÁLISE 2008

O que já era sabido:• Fibras, antispasmódicos e Mentha piperita podem ter um papel

no tto da SII, mas a evidência para seu uso é conflitante devido a problemas metodológiicos dos estudos

O que este estudo acrescenta:• Fibras, antispasmódicos (pp/e hioscina e otilonio) e mentha

piperita são os mais efetivos que o placebo em tratar a SII

• O número necessário para tto é de 11, 5 e 2.5, respectivamente



Metanálise 2008


Otilônio (BO)Jan F. Tack DDW 2010 S1297• multinacional, randomizado, duplo cego, placebo controlado• 356 pacientes: 26% SII-D, 31% SII-C, 43% SII-M• 15 semanas• BO (n=179) melhor que placebo (n=177) em:

• dor abdominal* (-0.90±0.88 vs -0.65±0.91, p=0.03)• distensão (-1.15±1.16 vs -0.91±1.12, p=0.02)• Melhora global (1.29±1.08 vs 1.04±1.14, p=0.04)

• EAs ~placebo• Recidiva pós tto**: menor com BO: 10.4% vs 27.2%, p=0.009

* endpoint 1ário **FU 10 semanas



Tratamento

Constipação

FibraLaxantes


Diarréia



Analgésicos

Dorabdominal

AntibióticosDieta

Antifiséticos


Distensãoabdominal


Distensão

Rifaximina

Pimentel M. Gastro 2006 Abstract

Pacientes SII não C

Rifaximina 400 mg tid 10d

Distensão

Moayyedi P et al. Gut 2010;59:325-332

Probióticos

Dor ou Melhora GlobalProbióticos: significativamente melhor que placebo (NNT)=4 (95% CI 3 a 12.5)

SII – Sumário do Tratamento

Relação Médico-PacienteAcompanhamento

Educação / OrientaçãoTODOS

Mudança do Estilo de Vida e DietaLEVE

Tratamentos PsicológicosAgentes que atuem na

Motilidade/Sensibilidade do TGIMODERADA

Metas RealísticasAntidepressivosClínica de Dor

ACENTUADA

Adaptado de AGA Teaching Project

Muito obrigado!

Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato...

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