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SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS SEM SUPRADESNÍVEL ST

Dr. Gilson Soares Feitosa Filho Dra. Luciana Freitas Feitosa

A Síndrome Coronária Aguda pode apresentar-se sob três diferentes espectros clínicos: a angina instável, o infarto agudo do miocárdio sem supra ST e o infarto agudo com supra ST1.

FISIOPATOLOGIA

A angina ocorre quando o suprimento de oxigênio ao miocárdio é menor que sua demanda sendo a ruptura da placa ateromatosa seu mecanismo mais freqüente2. Quando ocorre ruptura em placa aterosclerótica, ela transforma-se, então, na "placa instável", responsável pela liberação de substâncias pró-inflamatórias, que promovem a agregação plaquetária, formando então o trombo coronariano. Esse trombo promove oclusão parcial da artéria coronariana, ou total, mas temporária, caracterizando a angina instável e o IAM sem supra ST.

Existem ainda outros mecanismos descritos, como espasmo do músculo liso do vaso coronariano com disfunção endotelial (angina vasoespática), estreitamento progressivo da placa aterosclerótica, sem que seja pela formação do trombo, Inflamação arterial, provável consequência de processo infeccioso. Macrófagos ativados e linfócitos T acumulam-se próximos à placa, aumentando a expressão de enzimas como metaloproteinases, que promovem ruptura da mesma.

Por fim, pode ainda ser secundária a outros processos clínicos, como anemia, hipertireoidismo, processos infecciosos, entre outros.

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DIAGNÓSTICO

O benefício do tratamento instituído a toda síndrome coronária aguda é extremamente tempo-dependente.

Por isso, a história clínica colhida no pronto-socorro (PS) de um paciente com dor torácica deve ser rápida, objetiva e orientada para informações como as características da dor, o momento em que se iniciou, e os fatores de risco do paciente. A história clínica na síndrome coronária aguda ainda é a principal arma diagnóstica nesses pacientes, e a que mais se relaciona com a probabilidade de doença isquêmica.

História Clínica

A dor torácica costuma ser a principal queixa desses pacientes. Ela deve ser classificada em uma das 4 categorias:

� Definitivamente anginosa: dor retroesternal, em aperto, com irradiação típica para face interna do braço esquerdo ou mandíbula, associada a náuseas, vômitos e sudorese.

� Provavelmente anginosa: dor cujas características fazem da síndrome coronariana aguda a principal hipótese diagnóstica, mas precisa de outros exames para confirmação.

� Possivelmente anginosa: dor cujas características fazem da síndrome coronária uma das possibilidades diagnósticas, mas não a principal hipótese, devendo, portanto, ser excluída.

� Definitivamente não anginosa: dor que não faz da síndrome coronária aguda uma das possibilidades diagnósticas.

Caracterização da dor

A dor anginosa consiste em dor em peso, retroesternal, associado a sensação de sufocamento e ansiedade. Relatos de "constrição", "queimação" e "aperto" são também muito freqüentes. O desconforto retroesternal, de localização difusa é o mais comumente referido.

Em alguns casos o paciente não consegue caracterizar a dor, mas coloca seu punho contra o centro do tórax (Sinal de Levine).

É freqüente a repetição dos sintomas em pacientes com história de doença arterial coronária, devendo ser esse sintoma muito valorizado.

As irradiações mais comuns na dor anginosa típica são para a superfície ulnar do antebraço esquerdo, membro superior direito, dorso, pescoço e, raramente, acima da mandíbula.

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No entanto, à medida que a população envelhece, torna-se cada vez mais freqüente a apresentação "atípica" da síndrome coronária aguda, com características e irradiações incomuns. Além de pacientes idosos, as manifestações atípicas são também freqüentes em mulheres e em pacientes diabéticos. A dor localizada em uma pequena área e reproduzida à movimentação e palpação geralmente excluem isquemia miocárdica.

Dor epigástrica isolada também é muito comum e, com alguma freqüência, se correlaciona um pouco mais com isquemia na parede inferior.

O início da dor isquêmica é de início gradual, com aumento da intensidade com o tempo. A angina instável costuma durar menos de 20 minutos, sendo caracteristicamente mais prolongada nos casos de IAM. A intensidade da dor torácica não guarda relação com o diagnóstico de DAC, sendo extremamente comum observarmos pacientes com sensação de opressão sem tanta dor que na realidade estão na vigência de um infarto agudo do miocárdio. Estima-se que até 1/3 dos pacientes infartam silenciosamente.

Desse modo, recomendamos valorizar muito mais as características da dor e seus sintomas relacionados do que a sua intensidade. A dor anginosa é caracteristicamente descrita como dor precipitada por atividade física.

Não há correlação entre a graduação da angina e o grau de estenose pela angiografia. São fatores que podem desencadear angina: frio, ansiedade, refeições volumosas ou atividade sexual, entre outros; por outro lado, a dor da angina estável geralmente melhora com nitroglicerina sublingual, embora a dor do espasmo esofagiano possa também ser aliviada. Além disso, alívio da dor com a cessação da atividade física sugere fortemente uma causa isquêmica.

A dor anginosa pode vir acompanhada dos seguintes sintomas: dispnéia, palpitações, sudorese, náuseas, tosse e síncope. É comum que determinados grupos de pacientes apresentem-se com sintomas descritos como "equivalentes anginosos", como dispnéia súbita, palidez cutânea ou sudorese isoladamente.3

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Os principais fatores de risco para coronariopatia aterosclerótica são:

� Idade

� Dislipidemias

� Sexo masculino

� Hipertensão arterial

� Hipertrofia ventricular esquerda

� História de dac precoce na família (<55anos em homens e <65anos em mulheres)

� Tabagismo

� Diabetes mellitus ou resistência insuliníca

� Obesidade

� Sedentarismo

� Doença vascular periférica.

Embora a hipertrofia ventricular esquerda e hipertensão sejam fatores associados e que tendem a estar presentes concomitantemente, a hipertrofia ventricular esquerda parece relacionar-se mais com a doença coronária do que a própria hipertensão arterial.

Os 5 dados da história clínica relacionados com a probabilidade de síndrome coronária aguda são, em ordem de importância2:

1. Característica da dor torácica

2. História prévia de doença arterial coronariana

3. Sexo

4. Idade

5. Número de fatores de risco presentes.

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Exame físico

Na maior parte dos casos de síndrome coronária aguda, o exame físico encontra-se completamente normal. Podem no entanto, ser notados:

� Quarta bulha: A quarta bulha é resultante do choque do sangue ejetado pelo átrio em um ventrículo que não relaxa adequadamente, na última fase diastólica ventricular. Como o ventrículo isquêmico, devido a má perfusão, não forma ATP suficiente para desfazer as ponte de actina e miosina, ele fica, em sua diástole, num estado menos relaxado que o usual, necessitando de uma maior contribuição atrial para obtenção de um volume diastólico final adequado. O resultado do choque do sangue atrial ejetado mais vigorosamente contra o sangue presente no ventrículo ao final do enchimento lento gera a quarta bulha. Assim, sinais de disfunção ventricular esquerda, como quarta bulha, podem sugerir miocardiopatia isquêmica, embora outras patologias cardíacas, como miocardiopatia valvar, hipertensiva ou idiopática possam gerar esse sinal. O achado de quarta bulha é presente em mais de 90% dos casos na vigência de isquemia aguda, embora não guarde qualquer relação com prognóstico.

� Estertores pulmonares e terceira bulha: Estertores pulmonares e terceira bulha são sinais de disfunção ventricular.

� Sopro de insuficiência mitral: O sopro sistólico transitório de regurgitação mitral pode resultar da isquemia dos músculos papilares; este achado quando positivo indica maior gravidade da doença e pior prognóstico.

São conhecidos fatores de mau prognóstico relacionados ao exame físico:

� Hipotensão

� Congestão pulmonar

� Terceira bulha

� Sopro mitral novo

� Bradicardia ou taquicardia.

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Exames Complementares

� Eletrocardiograma: Uma vez tendo dado entrada no PS, o paciente com dor torácica deve realizar um ECG em no máximo 10 minutos (tempo porta-ECG < 10 minutos). Diante de sintomas sugestivos de isquemia miocárdica, o ECG será o exame central que dividirá esta SCA em SCA com Supra ST ou SCA sem supra ST. Neste exame, buscamos principalmente três alterações:

1. Alterações no segmento ST, onde a ausência de Supra já guia o médico para um tratamento comum das SCA sem supra ST, portanto, sem indiicação de trombólise. A presença de infradesnivelamento dinâmico de ST com mais de 0,5mm em duas ou mais derivações contíguas é altamente sugestiva de isquemia e já denota alto risco pela classificação de Braunwald.

2. Ondas T invertidas em duas ou mais derivações contíguas, também sugerindo isquemia aguda. Quando estas ondas T sejam invertidas com mais de 2mm denotam risco intermediário pela mesma classificação supracitada.

3. A presença de ondas Q patológicas informa a existência prévia de um infarto transmural, mesmo que o paciente não tenha história de IAM (provavelmente se tratou de IAM silencioso). As ondas Q não sugerem isquemia aguda, mas já classificam o paciente pelo menos como de risco intermediário.

É particularmente importante poder realizar o eletrocardiograma durante a presença de sintomas. A existência de um ECG prévio para comparação é bastante útil em algumas situações, principalmente nos casos de pseudo-normalização do segmento ST e nos casos em que já existia alteração de repolarização no ECG basal (Figuras 9 e 10).

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Figura 9. ECG

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Figura 10. ECG

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O diagnóstico de angina instável e IAM sem supra ST baseia-se mais na história clínica e elevação de marcadores de necrose miocárdica que nos achados eletrocardiográficos9. De todos os pacientes com SCA que se apresentam com ECG sem qualquer sinal de isquemia, dezoito porcento são identificados como IAM sem supra ST através de marcadores de necrose5

Recomenda-se que, nos casos não diagnósticos, o ECG deve ser repetido pelo menos uma vez, em até 6 horas.

� Marcadores de Necrose Miocárdica: Diante de um evento isquêmico, ocorre perda da integridade da membrana celular, sendo então eliminadas proteínas na corrente sanguínea, de onde são mensuradas. Entre essas proteínas estão os marcadores de necrose miocárdica.

1 . Troponinas: A troponina, quando acima do percentil 99, é suficiente como único marcador para diagnóstico de IAM. Existem 3 tipos de troponina: T, I e C. A troponina C não deve ser usada como marcador de necrose miocárdica, pois possui cadeias de amionácidos em comum com cadeias presentes em outros tecidos, reduzindo muito, portanto, sua especificidade. As troponinas têm a vantagem de ser mais específicas que a CKMB, além de serem capazes de detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica. As troponinas T e I apresentam sensibilidade e especificidade aproximadas de 90% e 97% respectivamente. Cerca de 30% dos pacientes com síndrome coronária aguda têm CKMB normal e troponinas elevadas, caracterizando os casos de "microinfarto”. 11-12 Os microinfartos têm prognóstico pior que a angina instável de alto risco. É necessário saber interpretar as elevações de troponinas; troponinas acima do percentil 99 significam necrose miocárdica, mas não necessariamente secundária a oclusão de artéria coronariana. Outras condições elevam troponinas, como tromboembolismo pulmonar, sepse, ou choque de qualquer etiologia.

2 . CKMB: A CKMB é uma enzima existente também em tecidos não-cardíacos, apresentando, portanto limitações diagnósticas, pela quantidade de falsos-positivos, principalmente nas lesões de músculo liso e esquelético. A forma ideal de mensuração da CKMB deve ser através de imunoensaio para dosagem de sua concentração no plasma (CKMB massa), ao invés de atividade de CKMB, apresentando maior sensibilidade e especificidade. As CKMB isoformas são marcadores precoces de lesão miocárdica. Elas elevam-se em menos de 6 horas. A relação CKMB2/CKMB1 é um método mais sensível para o diagnóstico de IAM que a CKMB isoladamente.

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3 . Mioglobina: A mioglobina é uma proteína de baixo peso molecular, que tem a vantagem de ser liberada no sangue precocemente em relação ao evento isquêmico. Ela não é específica para o músculo cardíaco. É um exame de alto valor preditivo negativo, ou seja, descartar a lesão miocárdica precocemente. Mioglobina negativa após 4horas do início da dor tem valor preditivo negativo próximo a 100%. No entanto, quando elevada, deve ser confirmada com CKMB ou troponina.

ESTRATIFICAÇÃO INICIAL DE RISCO

Quando o paciente dá entrada ao PS com dor precordial sugestiva de isquemia, ele deve ser estratificado quanto ao risco, ou probabilidade de evoluir com eventos adversos, como óbito, infarto ou angina recorrente. Existem várias propostas de estratificação de risco:

1- American Heart Association/ American College of Cardiology: Avalia fatores como: história clínica, características da dor, achados de exame físico, achados eletrocardiográficos e valores de troponinas (Tabela 5)

Tabela 5. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO das SCA sem supra ST Modificado de Braunwald Circulation. 2002;106:1893–1900

Risco Alto Risco Intermediário Risco Baixo

História

Agravamento dos sintomas nas últimas 48h. Idade > 75 anos

IAM, RM, doença cerebro-vascular ou periférica prévios, uso prévio de AAS. Idade 70-75 anos.DM

Tipo de dor

Dor prolongada em repouso (> 20 min)

Angina de repouso > 20 min, resolvida, com probabilidade de DAC moderada a alta. Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato.

Aparecimento de angina Classe III ou IV da CCS nas últimas 2 sem, sem dor prolongada em repouso, mas com probabilidade de DAC moderada a alta.

Achados clínicos

Edema pulmonar. Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia.

ECG

Angina em repouso, com alterações dinâmicas de ST>0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo.TV sustentada.

Inversão de onda T > 0,2 mV.Ondas Q patológicas.

Normal ou sem alteração,durante o episódio de dor.

Marcadores de necroseBastante elevados (p.e., TnT > 0,1 ng/mL).

Pouco elevados (p.e., TnT>0,01, mas < 0,1 ng/mL).

Normais.

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2- Escore de Risco TIMI: A forma mais estudada em estratificar o risco desses pacientes é através da utilização do Escore de Risco TIMI 12, que utiliza os seguintes marcadores independentes de pior prognóstico:

Atribui-se 1 ponto para cada um desses critérios (Figuras 11 e 12, Tabelas 6 e 7).

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Figura 11. Estratificação de Risco – Escore TIMI –Antman e col. Jama 2000, 284 (7):835-42. (Óbito/ IAM/ RM de urgência 14 dias)

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Tabela 6. RISCO DE EVENTOS CARDÍACOS (%) AOS 14 DIAS EM TIMI 11B

Critérios Pontos

Idade > 65 anos 1

> 3 Fatores de Risco 1

Lesão coronariana > 50% 1

Uso de AAS < 7 dias 1

2 crises de anginas < 24h 1

Desvio de ST > 0,5 mm 1

↑ Marcador de necrose 1

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Figura 12. Estratificação de Risco Escore TIMI

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Tabela 7. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO (%) SEGUNDO ESCORE TIMI

Critérios Pontos

Idade > 65 anos 1

> 3 Fatores de Risco 1

Lesão coronariana > 50% 1

Uso de AAS < 7 dias 1

2 crises de anginas < 24h 1

Desvio de ST > 0,5 mm 1

↑ Marcador de necrose 1

0-7

TRATAMENTO DA FASE AGUDA

Os pacientes com SCA de alto ou intermediário risco devem sempre ser transferidos para a Unidade Coronária o mais precocemente possível, ainda que aparentemente estáveis e assintomáticos. O tratamento, no entanto, não deve ser atrasado e, portanto, todas as medicações necessárias devem ser administradas ainda no Pronto-Socorro. Estes pacientes devem permanecer em repouso, em ambiente tranqüilo e com leve sedação (ex: benzodiazepínicos de horário). Devem estar sob monitoração eletrocardiográfica, pressórica e oximétrica. A ocorrência de arritmias ventriculares malignas é a principal causa de morte súbita na fase aguda das SCA.

A detecção rápida dos distúrbios do ritmo cardíaco permite o tratamento imediato. O tratamento das SCA deve ser individualizado pra cada apresentação clínica, conforme estratificação de risco (Resumo na tabela 8) e contra-indicações.

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Morfina

� Mecanismo de ação: Trata-se de um potente analgésico, com ação vasodilatadora (principalmente venodilatadora). O fármaco promove redução de pressão arterial e da pré-carga, do consumo miocárdico de oxigênio e, consequentemente, dos sintomas congestivos. Apresenta ainda efeito ansiolítico, sendo, por tudo isso, muito útil no tratamento dos pacientes que se apresentam em edema agudo pulmonar.

� Dose preconizada: Doses entre 1 e 3mg por via endovenosa podem ser usadas, com bolus adicionais a cada 5 minutos se necessário.

� Contra-indicações: Não deve ser utilizada em pacientes hipotensos ou bradicárdicos.

� Efeitos Colaterais: Os principais efeitos colaterais são hipotensão, náuseas e vômitos. Bradicardia, depressão respiratória, rebaixamento do nível de consciência e broncoespasmo são menos comuns mas bastante temíveis. Seu antagonista é o naloxone (dose de 0,4 a 2,0mg).

Oxigênio

� Mecanismo de ação: Na angina instável e no IAM sem supra ST, os pacientes podem apresentar-se hipoxêmicos durante os períodos prolongados de isquemia miocárdica por uma série de fatores, como aumento da pressão diastólica final e, consequentemente, da pressão capilar pulmonar, desequilíbrio ventilação X perfusão pulmonar, formação de shunts intrapulmonares e acúmulo de líquidos nos pulmões (congestão pulmonar).

� A administração de oxigênio limita a extensão da lesão isquêmica aguda.

� Como utilizar: O oxigênio deve ser administrado com o objetivo de manter a saturação de O2 pouco acima do normal. Geralmente, sua administração através de cateter nasal de O2 é suficiente. Recomenda-se, ainda, administração de O2 durante episódios prolongados de dor, mesmo que o paciente apresente saturação de O2 normal. A suplementação de O2 deve ser mantida por até 4 horas após o desaparecimento da dor, apesar da inexistência de evidências científicas que sustentem essa determinação.

� Efeitos colaterais: O oxigênio não deve ser mantido por tempo prolongado, já tendo sido comprovado através de estudos experimentais que a hiperóxia piora necrose miocárdica, por vasoconstrição sistêmica.

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Nitratos

� Mecanismo de ação: Os nitratos reduzem a pré-carga, a tensão na parede do ventrículo esquerdo e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, devido à dilatação venosa promovida por este grupo de fármacos. Além disso, promove vasodilatação coronariana tanto nas artérias sadias quanto nas doentes e reduz a ocorrência de espasmo. Não há demonstração de redução de mortalidade com o uso rotineiro de nitratos. No entanto, eles são altamente eficazes e constituem o grupo de escolha para o controle inicial da dor isquêmica, hipertensão e congestão pulmonar na SCA sem supra ST.

� Dose preconizada: O nitrato pode ser administrado inicialmente por via sublingual (dose de 5mg). Assim que possível, nitroglicerina em solução para infusão endovenosa deve ser iniciada nos pacientes com sintomas persistentes (10 a 20mcg/min com incrementos de 5 mcg a cada 5 minutos até alívio da dor, pressão sistólica menor do que 90mmHg ou queda da pressão sistólica inicial em 30%). Após 24 a 48h, o tratamento endovenoso pode ser substituído fármacos orais, com administração assimétrica ao longo do dia, no sentido de evitar tolerância (por exemplo, às 8, 14 e 20 horas).

� Efeitos Colaterais: Nitratos podem causar cefaléia e hipotensão.

� Contra-indicações: Os nitratos não devem ser usados em pacientes que utilizaram inibidores da fosfodiesterase para tratamento de disfunção erétil nas últimas 24 a 48 horas, já que esta associação pode levar à hipotensão prolongada e grave, com risco de hipofluxo coronariano, piora da angina e infarto.

Ácido Acetil Salicílico (AAS)

� Mecanismo de ação: O ácido acetil salicílico (AAS) atua inibindo irreversivelmente a cicloxigenase-1 (COX-1), reduzindo a síntese de tromboxane A2 (TbxA2). A redução do TbxA2 desfavorece a ativação, degranulação e agregação plaquetárias. Estudos clínicos mostram que o AAS é capaz de reduzir o risco relativo de morte ou infarto após SCA sem supra ST em até a 60%.

� Dose preconizada: Dada a sua boa tolerabilidade, o AAS deve ser introduzido imediatamente nos casos suspeitos, mesmo antes do diagnóstico, na dose inicial de ataque de 162 a 325mg mastigados. Uma vez confirmado o diagnóstico, deve ser mantido na dose de 75 a 325 mg por via oral em dose única, indefinidamente.3

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� Contra-indicação: A única contra-indicação absoluta é antecedente de alergia aos salicilatos. São contra-indicações relativas a úlcera gastrointestinal e sangramentos ativos. Se a sua utilização estiver contra-indicada, deve ser substituído por clopidogrel (300mg de ataque e 75mg ao dia a partir do segundo dia).

Beta-Bloqueadores

� Mecanismo de ação: Os beta-bloqueadores aumentam o período diastólico e a perfusão coronariana, diminuem o consumo miocárdico e os sintomas isquêmicos, além de facilitar o controle da hipertensão e das taquiarritmias associadas à isquemia aguda do miocárdio. A ação em receptores beta-1 reduz o influxo adrenérgico, levando aos efeitos inotrópico e cronotrópico negativos. Estudos prévios demonstraram redução do risco de infarto em pacientes com angina instável submetidos ao tratamento com beta-bloqueadores.

� Dose preconizada: Em pacientes com sintomas isquêmicos presentes na admissão, o tratamento deve ser endovenoso, com fármacos de curta duração (por exemplo, metoprolol em bolus lento de 5mg, seguido de doses suplementares a cada 5 minutos, até o máximo de 15mg se necessário). Em pacientes assintomáticos na admissão ou de risco intermediário/baixo, a medicação pode ser administrada via oral (por exemplo, propranolol por via oral na dose de 10 a 80mg a cada 6 a 8 horas).

� Contra-indicações: São contra-indicações à administração de beta-bloqueadores: broncoespasmo, congestão pulmonar ou choque, bloqueio átrio-ventricular, pressão arterial sistólica menor que 90mmHg ou redução de 30mmHg em relação à pressão basal. Em pacientes com doença arterial periférica sintomática, sobretudo dos membros inferiores, pode haver piora da claudicação intermitente devido à vasoconstrição periférica causada pelos beta-bloqueadores, sobretudo os não cardiosseletivos.

� OBSERVAÇÃO: Após a publicação do COMMIT16, onde não foi demonstrado benefício do betabloqueador endovenoso no IAM com Supra ST, o ímpeto em controlar a freqüência cardíaca de forma estrita com a apresentação endovenosa deve ser bem menor. Enquanto não surgem recomendações oficiais da SBC ou AHA que contemplem este estudo, sugerimos restringir o uso do beta-bloqueador endovenoso para pacientes com taquicardia, hipertensão importante ou dor refratária às medidas iniciais.

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Clopidogrel

� Mecanismo de ação: O clopidogrel exerce seu efeito antiplaquetário através da inibição dos receptores de ADP, o que reduz a ativação e agregação plaquetárias. Trata-se de medicação segura e com menor risco de efeitos colaterais (púrpura trombocitopênica trombótica e neutropenia grave) em relação à ticlopidina. Reduziu em 20% o risco combinado de eventos cardiovasculares maiores (infarto, morte cardiovascular e acidente vascular cerebral) quando associado ao AAS, sobretudo graças à redução do risco relativo de infarto da ordem de 23%. A redução de risco relativo chegou a 30% nos pacientes submetidos à angioplastia com implante de stent. O benefício ocorreu em pacientes de baixo, médio e alto risco. Não houve redução da mortalidade cardiovascular4.

� Dose preconizada: O clopidogrel é administrado com ataque de 300 mg via oral e manutenção subseqüente com 75mg ao dia por um a doze meses. O fármaco deve ser interrompido entre 5 a 7 dias antes de procedimentos cirúrgicos de grande porte, como, por exemplo, cirurgia de revascularização miocárdica. Aparentemente não há risco excessivo de sangramentos maiores com clopidogrel associado à anticoagulantes ou mesmo a outros antiagregantes como os inibidores da glicoproteína IIbIIIa. Idealmente deve ser introduzido precocemente em pacientes com SCA sem supra ST, porém naqueles pacientes que possam ter indicação de revascularização cirúrgica do miocárdio e que serão submetidos à estratificação invasiva precoce é opcional adiar a introdução de clopidogrel até o momento da intervenção.

Heparina

Heparina Não Fracionada (HNF)

� Mecanismo de ação: A HNF age acelerando a ação da antitrombina circulante, uma enzima proteolítica que inativa os fatores IIa (trombina), IXa e Xa. Sua ação principal é a de evitar a propagação do trombo. Quando utilizada isoladamente, a HNF reduz o risco de angina recorrente ou infarto agudo do miocárdio. Porém, quando associada ao AAS, há incremento de seu benefício. A análise dos principais estudos com HNF sugere que possa haver redução de eventos combinados (morte ou infarto) de 33 a 56% quando associada ao AAS, em seguimento de curto prazo (cinco dias).

� Dose preconizada: A administração de HNF deve iniciar-se com bolus de 60U/Kg/h (máximo de 4000UI) seguido de 12 U/Kg/h (máximo 1000U/h), titulada para alcançar uma relação de TTPa entre 1,5 e 2,5 (ou 50 a 70 segundos).

O TTPa deve ser monitorado a cada 6 horas após o início da infusão e a partir de uma dose estável a cada 12 horas. Deve-se manter a heparinização por 2 a 5 dias ou até o momento da revascularização (percutânea ou cirúrgica).

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� Efeitos colaterais: Durante o tratamento com HNF, a contagem de plaquetas deve ser monitorada. Plaquetopenia discreta pode ocorrer em 10 a 20% dos pacientes precocemente. Apenas 1 a 2% dos pacientes apresenta quadros graves, geralmente em 4 a 14 dias do início do tratamento.

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)

� Mecanismo de ação: A HBPM tem comportamento mais homogêneo, melhor biodisponibilidade e meia-vida mais longa, quando comparada à HNF. Isso ocorre pelo menor peso de suas moléculas, o que permite a inibição predominante do fator Xa, além de menor afinidade por proteínas, células sangüíneas e endotélio. Seu efeito anticoagulante é previsível e reprodutível, não sendo necessário o controle dos tempos de coagulação rotineiramente. Excepcionalmente, em pacientes com insuficiência renal, obesos (acima de 100kg) e idosos, pode ser necessária a medida da atividade anti-Xa, para adequar a dose da medicação.

Estudos com HBPM evidenciaram resultados distintos entra suas diversas formas em comparação com HNF, ambas associadas ao AAS. Dalteparina e nadroparina têm algum benefício nas SCA sem supra ST, mas apenas enoxaparina foi superior à HNF nos estudos realizados, porém com discreta elevação de sangramentos menores, sem qualquer interferência no risco de sangramentos maiores14.

� Dose preconizada: Embora existam críticas ao delineamento destes estudos, a enoxaparina tem sido a HBPM de primeira escolha nas SCA sem supra ST, administrada em duas doses diárias de 1mg/Kg por via subcutânea, durante 2 a 5 dias, ou até o procedimento de intervenção, quando pode ser utilizada por via endovenosa no momento da angioplastia em pacientes que receberam a última dose subcutânea há mais de 8 horas. Antes de procedimentos cirúrgicos de grande porte, como revascularização do miocárdio, deve ser suspensa com antecedência mínima de 12 horas.

O Fondaparinux, fármaco que age inibindo o fator Xa da cascata da coagulação, aparentemente apresenta eficácia semelhante à da enoxaparina, com reduzido risco de sangramentos, no tratamento de pacientes com SCA sem supra ST. Para conclusões definitivas, aguardamos mais estudos.

Pacientes submetidos ao uso de iGPIIbIIIa devem receber associadamente HNF ou HBPM, porém após a escolha de uma delas, recomenda-se a manutenção da mesma medicação até o final do tratamento7.

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Inibidores da Glicoproteína IIbIIIa (IGPIIbIIIa)

� Mecanismo de ação: Os iGPIIbIIIa (abciximab e tirofiban são os disponíveis no Brasil) bloqueiam a glicoproteína IIbIIIa da superfície plaquetária, inibindo o processo de agregação. Sendo esta a via final da formação do trombo plaquetário, sua inibição constitui o mecanismo antiplaquetário disponível mais potente. Em diversos estudos, os iGPIIbIIIa foram capazes de reduzir o risco relativo do desfecho combinado de morte ou infarto nos pacientes com SCA sem supra ST de alto risco (tanto pela classificação de risco da American Heart Association quanto pelo escore de risco TIMI).

O maior benefício ocorre nos pacientes submetidos à estratificação invasiva precoce, nos quais há cerca de 42% de redução no risco relativo de infarto e revascularização de urgência. Abciximab deve ser utilizado exclusivamente em pacientes submetidos à estratégia invasiva precoce, preferencialmente quando a cineangiocoronariografia for realizada dentro das quatro primeiras horas da apresentação.

Todos os fármacos testados obtiveram benefício (abciximab, tirofiban e eptifibatide) quando testados sob a estratégia do tratamento invasivo precoce, porém o abcximab mostra-se deletério quando utilizado com objetivo de tratamento clínico inicial. 15 A utilização dos iGPIIbIIIa deve ser priorizada em pacientes de alto risco, não havendo benefícios que justifiquem seu uso rotineiro nas SCA de risco intermediário ou baixo.

Nos pacientes com indicação de revascularização cirúrgica do miocárdio, o tirofiban pode ser suspensa até 4 horas antes do procedimento, porém abciximab, por ter meia-vida mais prolongada, precisa de 24 a 48 horas de suspensão.

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TABELA 8. TRATAMENTO DAS SCA SEM SUPRA ST DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DO RISCO.

Angina de alto risco IAM sem Supra ST Angina de risco I

Angina de baixo risco

AAS AAS AAS

Oxigênio Oxigênio Oxigênio

Nitrato Nitrato

Morfina SN Morfina SN

b-Bloqueador VO (fazer EV se dor ou PA elevada ou

taquicardia)

b-Bloqueador VO (fazer EV se PA

elevada ou taquicardia)

b-Bloqueador VO, se PA elevada ou taquicardia

Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel

Heparina Heparina Heparina, se múltiplos fatores de risco

iGPIIBIIIA - -

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ESTRATÉGIA INVASIVA VERSUS CONSERVADORA

Além do tratamento farmacológico, pacientes com SCA sem supra ST devem ser submetidos à estratificação de risco com exames subsidiários, podendo ser elas: conservadora ou invasiva.

� ESTRATÉGIA CONSERVADORA: A estratégia conservadora precoce consiste na realização de teste de isquemia não-invasivo (ecocardiograma de estresse, teste ergométrico ou cintilografia) após 12 horas livres de sintomas isquêmicos, desde que apresentem marcadores de necrose normais em tempo hábil. Nessa estratégia, a angiografia é reservada para os pacientes que evoluírem com recorrência de isquemia (angina de repouso ou aos mínimos esforços e/ou alterações dinâmicas do segmento ST) ou teste não-invasivo positivo. A estratégia invasiva precoce consiste na realização de cineangiocoronariografia nas primeiras 24 a 48 horas após a admissão. O benefício dessa estratégia foi comprovado em pacientes de risco intermediário a alto (escore de risco TIMI maior que três pontos), com redução significativa de desfechos combinados, sobretudo quando havia elevação de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica.

� ESTRATÉGIA INVASIVA: A estratégia invasiva precoce é recomendável a todos os pacientes com SCA sem supra ST que sejam classificados como de risco alto. Os pacientes em risco intermediário devem preferencialmente fazer estratégia invasiva, embora não seja incorreto preferir a não-invasiva em centros que não disponham de hemodinâmica ou em algumas condições especiais, como nefropatas, por exemplo. Os pacientes classificados como de baixo risco, após adequada observação no pronto-socorro com eletrocardiogramas seriados, pode fazer qualquer estratificação não-invasiva ou mesmo ter alta com seguimento ambulatorial precoce, caso não tenha fatores de risco para doença coronariana. A estratégia invasiva imediata só é atualmente formalmente recomendada para pacientes que apresentam dor refratária ou instabilidade hemodinâmica ou instabilidade elétrica.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nicolau JC, Cesar, LAM; Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Arq. Bras. Cardiol. Volume 77 Suplemento II, 2001

2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM; American College of Cardiology; American Heart Association. Committee on the Management of Patients With Unstable Angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non ST-segment elevation myocardial infarction--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-74.

3. Timerman A, Feitosa GS. Síndromes Coronárias Agudas. Editora Atheneu; 2004

4. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. CURE study;N Engl J Med 2001;345:494-502.

5. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Braunwald E; TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) Thrombolysis in Myocardial Infarction-18 Investigators. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med. 2001;344:1879-87.

6. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, Fox KA, Verheugt FW, Califf RM; A to Z Investigators. Safety and efficacy of enoxaparin vs. unfractionated heparin in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndromes who receive tirofiban and aspirin: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:55-64.

7. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, White H; SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54.

8. Cannon CP, McCabe CH, Belder R, Breen J, Braunwald E, for the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Trombolysis in Miocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2004; 350:1495-1504..

9. Slater DK, Hlatky MA, Mark DB, et al. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings. Am J Cardiol. 1987 Oct 1;60(10):766-70

10. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997;337:1648-53.

11. Apple FS, Falahati A, Paulsen PR, Miller EA, Sharkey SW. Improved detection of minor ischemic myocardial injury with measurement of serum cardiac troponin I. Clin Chem 1997;43:2047-51.

12. Antman et al. The TIMI risk score for unstable angina/non ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA.2000; 284: 835-842

13. Chen, Z.; Xie, J COMMIT: Early Intravenous then oral metoprolol in 45852 patients with acute myocardial infarction : randomized placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366:1622-32.

50

14. Antman EM, Cohen M, Radley D, McCabe C, Braunwald E. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/ non-Q-wave myocardial infarction: TIMI 11B- ESSENCE meta-analysis. Circulation.1999; 100:1

15. Simoons ML. Effect of glycoproteinIIBIIIA receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: GUSTO randomised trial. Lancet.2001;357:1915-1924.

16. COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366:1622-32.