Sindromes coronarios agudos
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SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS (SICA)
ANGINA INESTABLE (AI). INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL
SEGMENTO ST (IAMSEST) INFARTO AGUDO MIOCARDICO CON ELEVACION
DEL ST (IAMCEST) MUERTE SUBITA
SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO
AÑO 2000. DEFINICION DEL INFARTO MIOCARDICO EN
RELACION A LA PRESENCIA DE TROPONINAS CARDIOESPECIFICAS.
AI vs IAMSEST
IAM= PROCESO DINAMICO. FRENTE DE ONDA QUE PROVOCA NECROSIS
MIOCARDICA HACIA EL MIOCARDIO ADYACENTE EN RIESGO
CLASIFICACION DE AI-IAMSEST BASADA EN LA PATOGENESIS
LA PRESENTACION DE UN SICA ESTABLECE UN DESBALANCE ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA DE O2 al miocardio.
MECANISMOS:
- Aterosclerosis-trombosis.
- Obstruccion dinamica.
- Obstruccion mecanica progresiva.
- Inflamacion-infeccion.
- Incremento de las demandas y del consumo de O2 (MVO2)
ATEROSCLEROSIS-TROMBOSIS.
FISURA O RUPTURA DE PLACA VULNERABLE. FORMACION DE TROMBO NO OCLUSIVO. INTERRUPCION DE O2. ATEROSCLEROSIS 60%. TROMBOSIS 90%
OBSTRUCCION DINAMICA
ESPASMO FOCAL O DIFUSO. EXISTENCIA DE ATEROSCLEROSIS CORONARIA ANGINA DE PRINZMETAL: OBSTRUCCION DEL
DIAMETRO LUMINAL ENTRE 30% Y 90%.
OBSTRUCCION MECANICA PROGRESIVA
ACTIVACION DE MECANISMOS DE DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS.
ESTENOSIS CORONARIA PROGRESIVA LIMITACION DEL FLUJO SANGUINEO DE MANERA
CONTINUA NO ESPASMO FOCAL NI TROMBOSIS ASOCIADA RUPTURA DE UNA PLACA MENOR RAPIDA CICATRIZACION RESTAURACION DEL DAÑO ESTRUCTURAL
(reestenosis post angioplastia)
INFLAMACION-INFECCION
ACTIVACION, MIGRACION, INFILTRACION DE CELULAS MONONUCLEARES EN LA PARED ARTERIAL.
PROCESO INFLAMATORIO DE BAJO GRADO.
* Proteina C reactiva.
* Interleucina-6 (IL-6)
* DISFUNCION ENDOTELIAL PROGRESIVA SISTEMICA.
INCREMENTO DE LAS DEMANDAS Y DEL CONSUMO DE O2 MIOCARDICO (MVO2>)
SITUACIONES EXTRINSECAS O SECUNDARIAS:
- Taquicardia.
- Fiebre.
- Tirotoxicosis.
• ESTADOS CO MORBIDOS QUE DISMINUYEN APORTE DE O2:
- Anemia.
- Hipotension arterial.
- Hipoxemia.
CLASIFICACION DELAI-IAMSEST BASADA EN SINTOMATOLOGIA Y CIRCUNSTANCIAS CLINICAS
GRAVEDAD DE LA ANGINA ESTADO CLINICO TX TROPONINAS EKG
I A NO NEG ONDA T
II B CONV NEG T Y ST
III C MAX + T, ST, ARR
CLASIFICACION DE ANGINA INESTABLE
GRAVEDAD DE LA ANGINA:
I ANGINA DE NUEVO INICIO
* ultimos 60 dias, o patron acelerado, cada vez con menos
esfuerzo, pero no en reposo.
II ANGINA EN REPOSO
* ultimos 30 dias, pero no en las ultimas 48 hrs.
III ANGINA DE REPOSO.
* se ha presentado en las ultimas 48 hrs.
ESTADO CLINICO
A en presencia de condicion extracardiaca (anemia, fiebre)
B en ausencia de condicion extracardiaca
C angina en un periodo postinfarto de 15 dias.
TRATAMIENTO
I ningun tratamiento, o si acaso minimo para angina cronica estable.
II tratamiento standard para angina cronica estable.
III angina a pesar de tratamiento medico maximo antiisquemico
ClASIFICACION DE ANGINA INESTABLE (BRAUNWALD)
CLASIFICACION DESCRIPTIVA TOTALMENTE PRINCIPALES ELEMENTOS CLINICOS Y DE
GABINETE SIENTA LAS BASES PARA ESTRATIFICAR EL
RIESGO PERMITIR TOMAR CONDUCTA TERAPEUTICA
DIFERENTE PARA CADA GRUPO DE ENFERMOS
CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DE ACUERDO AL RIESGO
AI DE ALTO RIESGO
- angina de patron acelerado en las ultimas 48 hrs.
- dolor mayor de 20 min y se presenta en reposo
- en el momento de la evaluacion esta presente.
- caracteristicas clinicas:
* edema pulmonar.
* insuficiencia mitral.
* S3
* hipotension arterial
* bradicardia.
* taquicardia
* edad > 75 años.
CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DE ACUERDO CON EL RIESGO
AI RIESGO ALTO:
- caracteristicas EKG con dolor en reposo.
* cambios transitorios del ST con desviacion del punto J (>0.05mv)
* aparicion de nuevo bloqueo de rama y taquicardia ventricular
sostenida
- biomarcadores elevados:
* Troponina T o I (> 0.1 mg/lt)
CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DE ACUERDO CON EL RIESGO
AI DE RIESGO INTERMEDIO.
- ninguna caracteristica de angina de alto riesgo
- presenta:
* IAM previo, enf cerebrovascular, revascularizacion coronaria.
* uso previo ded aspirina.
* angor mayor de 20 mins, alivia con reposo o con NTG sl.
* no dolor al momento de la evaluacion
* edad > 70 años.
* EKG
- inversion de ondas T y Q patologicas.
* troponinas > 0.01 mg/lt, pero < 0.1 mg/lt.
CLASIFICACION DE LA AI-IAMSEST DE ACUERDO CON EL RIESGO
AI DE BAJO RIESGO:
- ninguna de las caracteristicas citadas antes.
- presencia de al menos una de las siguientes:
* angor en las ultimas dos semanas, de menos de 20 min
* EKG normal durante la angina, o sin cambios con previos.
* troponinas normales
ESTRATIFICACION DE AI-IAMSEST
ANGINA INESTABLE SE PRESENTA CON UNO DE LOS TRES SIG PATRONES:
ANGINA DE REPOSO. ANGINA DE NUEVO INICIO. ANGINA ACELERADA
* factores que se relacionan con isquemia coronaria:
- caracteristicas de los sintomas.
- co morbilidad e historia previa de la enfermedad.
- genero.
- edad > 65 años
- No. De factores de riesgo cardiovasculares
El pronostico adverso a corto plazo puede ser dividido en dos grupos, alto y bajo riesgo.
QUE DEFINE AL GRUPO DE ALTO RIESGO?
ENFERMOS CON DOLOR EN REPOSO MAYOR DE 20 MINS.
DATOS DE DETERIORO HEMODINAMICO (S3, edema pulmonar, soplos de insuficiencia, hipotension arterial)
EKG: Infradesnivel del ST > 1 mm, ondas T negativas.
CPK-MB O TROPONINAS POSITIVAS
QUE DEFINE AL GRUPO DE BAJO RIESGO?
NO ANGOR DE PATRON ACELERADO EKG NORMAL MARCADORES SERICOS NEGATIVOS.
NO PRESENTAN MUERTE O IAM A LOS 3º DIS DE INICIADOS LOS SINTOMAS.
LOS DE ALTO RIESGO PRESENTAN UNA INCIDENCIA DE 1.7% DE MUERTES O IAM A LOS 30 DIAS.
ELEMENTOS PARA ESTRATIFICACION
ELECTROCARDIOGRAMA
ELEVACION DEL ST > 1 MM EN 2 O MAS DERIVACIONES CONTINUAS SIN CAMBIOS A LA ADMINISTRACION DE NTG. TERAPIA DE REPERFUSION.
ONDAS T NEGATIVAS >0.1 MVEN DERIVACIONES QUE TIENEN R DOMINANTES > 0.3 MV
ONDAS T NEGATIVAS SIMETRICAS EN PRECORDIALES SUGIEREN ISQUEMIA AGUDA Y SUGIEREN OBSTRUCCION AL FLUJO DE LA DESCENDENTE ANTERIOR.
EKG.INFORMACION PRONOSTICA
DEPRESION DEL ST >0.2 MV EN TRES O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS PRESENTAN 3 A 4 VECES MAS UN IAM SIN ONDA Q.
CUANDO LA DEPRESION DEL ST ES > .05 MV LA MORTALIDAD A UN AÑO ES DE 16.3%
EL BLOQUEO DE RAMA IZQ. DEL HAZ DE HIS Y LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA TIENE RIESGO ALTO DE MUERTE.
LA ELEVACION Y DEPRESION DINAMICA DEL ST INDICAN EL RIESGO MAS ALTO DE MUERTE
BIOMARCADORES SERICOS CARDIACOS
INDICAN PERDIDA DE INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA DEL MIOCITO (necrosis o daño isquemico)
SU PRECISION DIAGNOSTICA RADICA EN QUE EXISTEN EN ALTAS CONCENTRACIONES EN TEJIDO MIOCARDICO Y AUSENCIA DE ELLOS EN LOS TEJIDOS NO CARDIACOS.
CPK-MB
- marcador rutinario
- sensibilidad y especificidad reducidas.
- aumentan en trauma corporal (musculo estriado)
- niveles de CPK.Mb estan presentes en sujetos sanos.
BIOMARCADORES SERICOS CARDIACO
TROPONINAS CARDIACAS T e I. Proteinas cardioespecificas: SECUENCIA DE AMINOACIDOS DIFERENTE EN TROPONINAS T e I DE
MUSCULO ESQUELETICO NO ESTAN PRESENTES EN SANGRE DE INDIVIDUOS NORMALES. DETECCION DE MINIMOS INCREMENTOS EN SANGRE:
- Microinfartos.
- “daño miocardico menor”• MIOGLOBINA.
- marcador proteico que no es especifico del musculo cardiaco, pero se
libera rapidamente a la sangre a partir de miocardio infartado.
- puede detectarse a las sig 2 horas de inciado el proceso de necrosis mio
cardica y permancer elevado 24 hrs. Ausencia en sangre descarta IAM
CUAL ES LA UTILIDAD DE ESTOS MARCADORES EN LA ESTRATIFICACION DEL RIESGO?
IDENTIFICA A LOS PACIENTES CON IAMSEST QUE TIENEN AUMENTO DE RIESGO DE MUERTE, CON UNA RELACION CUANTITATIVA DIRECTA ENTRE EL NIVEL DE TROPONINAS Y EL RIESGO O PROBABILIDAD DE MUERTE EN PACIENTES CON SICA A 42 DIAS.
PRONOSTICO DE LA ESTRATIFICACION DE RIESGO
VARIABLES PREDICTIVAS DE RIESGO:
- EDAD > 65 AÑOS.
- TRES O MAS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR TRADICIONALES
* historia familiar de enf. Coronaria.
* hipertension arterial
* diabetes mellitus
- ESTENOSIS CORONARIA > 50%
- CAMBIOS DINAMICOS DEL ST
- AL MENOS 2 EPISODIOS DE ANGOR EN REPOSO EN LAS ULTIMAS 24 HRS
- INGESTA DE ASPIRINA EN LOS ULTIMOS 7 DIAS
ELEVACION DE ENZIMAS CARDIACAS..
*Se asigna un punto por cada variable presente.
*La suma final aporta el puntaje final.
CLASIFICACION DEL IAMCESTNueva definicion universal del infarto al miocardico
DETECCION, CON AUMENTO Y/O DESCENSO DE BIOMARCADORES CARDIACOS (PREFERIBLE, TROPONINA)
EVIDENCIA DE ISQUEMIA MIOCARDICA ACOMPAÑADA DE SINTOMAS DE ISQUEMIA.
CAMBIOS EKG QUE INDIQUEN LA PRESENCIA DE NUEVA ISQUEMIA.
CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA.
DESARROLLO DE NUEVAS ONDAS Q PATOLOGICAS Y/O….. EVIDENCIA POR ESTUDIOS DE IMAGEN DE PERDIDA DE
MIOCARDIO VIABLE. ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD SECUNDARIA.
CLAASIFICACION DEL IAMCEST
MUERTE SUBITA DE ORIGEN CARDIACO INESPERADA, CON PARO CARDIACO, ACOMPAÑADA DE SINTOMAS DE ISQUEMIA.
EKG SUGESTIVO, Y/O EVIDENCIA ANGIOGRAFICA DE TROMBO RECIENTE…
Y/O EN LA AUTOPSIA, PERO QUE LA MUERTE OCURRA ANTES DE QUE SE COLECTEN LAS MUESTRAS DE SANGRE…
O JUSTO ANTES DE LA APARICION DE LOS BIOMARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO EN LA SANGRE.
CLASIFICACION DEL IAMCEST
PROCEDIMIENTOS CORONARIOS INTERVENCIONISTAS (PCI) EN ENFERMOS CON TROPONINA BASALES NORMALES….
Y ELEVACIONES POSTERIORES AL PCI, SUPERIORES A LO NORMALI, INDICATIVOS DE NECROSIS MIOCARDICA PERI- PCI.
SE CONSIDERA QUE UN VALORA MAYOR AL TRIPLE DEL ESTIMADO NORMAL DEFINE AL IAM PERIINFARTO, INCLUSO LA DOCUMENTACION DE TROMBOS INTRA ESTENT.
CLASIFICACION DEL IAMCEST
CIRUGIA DE REVASCULARIZACION CORONARIA EN ENFERMOS CON VALORES DE TROPONINAS BASALES NORMALES Y QUE POSTERIOR A LA CRV SEAN SUPERIORES A LOS NORMALES, SUGESTIVOS DE NECROSIS MIOCARDICA.
VALOR MAYOR AL QUINTUPLE, EN PRESENCIA DE NUEVAS ONDAS Q EN EL EKG O NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQ…
O DCOCUMENTACION ANGIOGRAFICA DE UNA ARTERIA CORONARIA NATIVA…
O UN INJERTO CORONARIO (IAM PERI-CRV)
CLASIFICACION DEL IAMCEST
EVIDENCIA POR IMAGEN DE PERDIDA DE MIOCARDIO VIABLE RELACIONADA CON LA CRV.
HALLAZGOS PATOLOGICOS DE IAM.
CRITERIOS QUE DEFINEN AL IAM PREEXISTENTE
DESARROLLO DE NUEVAS Q PATOLOGICAS CON O SIN SINTOMAS.
EVIDENCIA DE ESTUDIOS DE IMAGEN QUE DOCUMENTE LA PERDIDA DE UNA REGION DE MIOCARDIO VIABLE ADELGAZADA Y SIN CONTRACCION EN AUSENCIA DE UNA CAUSA NO ISQUEMICA.
HALLAZGOS PATOLOGICOS DE IAM CICATRIZADO.
LINEAMIENTOS QUE ELIMINAN POSIBLES CAUSAS DE ERROR.
CONTUSION CARDIACA, TRAUMA, ABLACION, MARCAPASOS. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AGUDA Y CRONICA. DISECCION AORTICA. ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA. BLOQUEO AV, BRADI O TAQUIARRITMIA. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. HIPERTENSION PULMONAR GRAVE. INSUFICIENCIA RENAL. RABDOMIOLISIS CON DAÑO CARDIACO. ENFERMEDAD NEUROLOGICA AGUDA ENFERMEDADES INFILTRATIVAS (AMILOIDOSIS,
SARCOIDOSIS)
LINEAMIENTOS QUE ELIMINAN POSIBLES CAUSAS DE ERROR
TOXICIDAD A MEDICAMENTOS O TOXINAS (ENDOCARDITIS, PERICARDITIS).
PACIENTES EN ESTADO CRITICO, FALLA ORGANICA MULTIPLE, SEPSIS.
PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS, CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
QUEMADURAS QUE AFECTEN MAS DEL 30% DE LA SUPERFICIE CORPORAL, Y EJERCICIO EXTREMO.
DEFINICION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INFARTO
TIPO 1:
INFARTO DEL MIOCARDIO ESPONTANEO RELACIONADO A ISQUEMIA,
DEBIDO A UN EVENTO CORONARIO PRIMARIO (EROSION DE UNA PLACA
Y/O ROTURA, FISURA Y DISECCION.
TIPO 2:
INFARTO DEL MIOCARDIO SECUNARIO A ISQUEMIA DEBIDO AL INCREMENTO DEL CONSUMO DE OXIGENO O DISMINUCION DEL APORTE.
- espasmo, embolismo coronario, anemia, arritmias, hiper o hipotension
DEFINICION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INFARTO
TIPO 3:
MUERTE SUBITA INESPERADA, SIN SINTOMAS DE ISQUEMIA MIOCARDICA
ACOMPAÑADA DE ELEVACION DEL SEGMENTO ST, PRESUMIBLEMENTE NUEVO, O BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQ DEL HAZ DE HIS.
O EVIDENCIA DE TROMBO FRESCO DOCUMENTADO POR ANGIOGRAFIA
O AUTOPSIA, PERO QUE LA MUERTE HAYA OCURRIDO ANTES DE HABER
SE TOMADO MUESTRAS SANGUINEAS PARA BIOMARCADORES.
DEFINICION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INFARTO
TIPO 4 a:
INFARTO DEL MIOCARDIO ASOCIADO A ANGIOPLASTIA CORONARIA.
TIPO 4 b:
INFARTO AL MIOCARDIO ASOCIADO A TROMBOSIS DEL STENT DOCUMEN
TADO POR ANGIOGRAFIA O AUTOPSIA.
TIPO 4 c:
INFARTO DEL MIOCARDIO ASOCIADO CON CIRUGIA DE REVASCULARIZA
CION CORONARIA.
DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST
LOCALIZACION:
ANTERIOR.
NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA:
D.A PROXIMAL A LA 1ra PERFORANTE SEPTAL.
ELEVACION DEL ST EN EL EKG:
V1.V6, DI-AVL, B.C.R.I, O D. BLOQUEO FASCICULAR,
MORTALIDAD A 30 DIAS (%)
19.6%
MORTALIDAD A UN AÑO
25.6%
DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST.
LOCALIZACION:
ANTERIOR.
NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA:
D.A DESPUES DE LA 1ra PERFORANTE SEPTAL Y ANTES DE LA 1ra DIAGONAL.
ELEVACION DEL ST EN EL EKG:
V1-V6, DI- Avl.
MORTALIDAD A 30 DIAS (%)
9.2%
MORTALIDAD A UN AÑO (%)
12.4%
DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST
LOCALIZACION:
ANTERIOR.
NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA:
D.A. DISTAL A LA 1ra DIAGONAL.
ELEVACION DEL ST EN EL EKG
V1, V4, o DI, AVL, V5, V6.
MORTALIDAD A 30 DIAS (%)
6.8%.
MORTALIDAD A UN AÑO (%)
10.2%
DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST.
LOCALIZACION:
INFEROLATERAL.
NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA:
CORONARIA DERECHA, PROXIMAL A LA CIRCUNFLEJA.
ELEVACION DEL ST EN EL EKG:
DII, DIII Y AVF.
MORTALIDAD A 30 DIAS (%)
6.4%
MORTALIDAD A UN AÑO (%)
8.4%
DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST
LOCALIZACION:
DORSAL.
NIVEL DE LA OCLUSION:
CORONARIA DERECHA, PROXIMAL O CIRCUNFLEJA.
ELEVACION DEL ST EN EL EKG
V5-V6R > V1-V2.
MORTALIDAD A 30 DIAS (%)
6.4%.
MORTALIDAD A UN AÑO (%)
8.4%
DESCRIPCION GENERAL DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST
LOCALIZACION:
INFERIOR.
NIVEL DE LA OCLUSION CORONARIA
DISTAL DE LA CORONARIA DERECHA.
ELEVACION DEL ST EN EL EKG
DII, DIII Y AVF.
MORTALIDAD A 30 DIAS (%)
4.5%.
MORTALIDAD A UN AÑO (%)
6.7%
CLASIFICACION DEL IAM CON EST EN BASES HEMODINAMICAS
KILLIP Y KIMBALL.
KILLIIP I……………………………85% NO ICC
KILLIP II……………………………10% ESTERTORES, S3
KILLIP III……………………………5% EDEMA PULMONAR
KILLIP IV…………………………..5% CHOQUE CARD.
ESTRATIFICACION DEL RIESGO TIMI EN SICASET CON EST
RIESGO TIMI PARA IAMEST
Historico.
EDAD
65 A 74 2
> 75 3
DIABETES, HAS, ANGOR 1
EXAMEN
TA S < 100 3
FC > 100 2
KILLIP II-IV 2
PESO < 67 Kg 1
PRESENTACION
BRIHH O ST ANTERIOR 1
TIEMPO TRATAMIENTO >4 HR 1
PUNTAJE TOTAL 0-14