O ECG nas sindromes coroarios isquêmicos

O ECG nas síndromes coronárias isquêmicas

InCorInCorProf. Dr. Paulo Jorge MoffaProf. Dr. Paulo Jorge Moffa

Importância do ECG na Importância do ECG na Estratificação de Risco no Infarto Estratificação de Risco no Infarto

Agudo do Miocárdio Agudo do Miocárdio

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ECG no Diagnóstico do ECG no Diagnóstico do Infarto Agudo do MiocárdioInfarto Agudo do Miocárdio

•Papel do ECG no diagnóstico do IAM já está Papel do ECG no diagnóstico do IAM já está estabelecido. estabelecido.

Multicenter Chest Pain Study *Multicenter Chest Pain Study *•7734 pacientes com dor sugestiva de IAM:7734 pacientes com dor sugestiva de IAM: (14% - confirmação de IAM) (14% - confirmação de IAM)

1. ECG normal: 3%1. ECG normal: 3%2. ECG com alterações inespecíficas: 7% 2. ECG com alterações inespecíficas: 7% 3. ECG com alterações sugestivas de IAM: 79%3. ECG com alterações sugestivas de IAM: 79%

*Am J of Cardiol, 1989; 64 InCorInCor

Valor prognóstico do ECG na admissão hospitalar

Estudo GUSTO - IIb:Estudo GUSTO - IIb: - Incluiu 12.124 pacientes: - Incluiu 12.124 pacientes:

- Sintomas de Isquemia Miocárdica em repouso- Sintomas de Isquemia Miocárdica em repouso (<12 horas da admissão);(<12 horas da admissão);

- Sinais de Isquemia Miocárdica ao ECG.- Sinais de Isquemia Miocárdica ao ECG.

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- 4 Grupos de pacientes:- 4 Grupos de pacientes:

- Inversão isolada de onda T > 0,1 mV - 22%- Inversão isolada de onda T > 0,1 mV - 22%

- Elevação do Segmento ST > 0,05mV em pelo menos 2 - Elevação do Segmento ST > 0,05mV em pelo menos 2 derivações contíguas - 28% derivações contíguas - 28%

- Depressão do Segmento ST > 0,05mV - 35%- Depressão do Segmento ST > 0,05mV - 35%

- Combinação de Elevação + Depressão do Segmento ST- 15%- Combinação de Elevação + Depressão do Segmento ST- 15%


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- Cinecoronariografia (57% dos pacientes):- Cinecoronariografia (57% dos pacientes):

- > incidência de coronárias normais ou com doença - > incidência de coronárias normais ou com doença insignificante (19%) = Grupo com onda T insignificante (19%) = Grupo com onda T invertidainvertida

- > incidência de doença uniarterial (45%) = Grupo - > incidência de doença uniarterial (45%) = Grupo com supra isolado ou supra + infra de STcom supra isolado ou supra + infra de ST

- > incidência de doença triarterial (36%) = Grupo - > incidência de doença triarterial (36%) = Grupo com infra de STcom infra de ST


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- - Estimativa imediata da probabilidade de apresentar IAM:Estimativa imediata da probabilidade de apresentar IAM:

- inversão de onda T - 32%- inversão de onda T - 32%

- infra de ST - 48%- infra de ST - 48%

- supra de ST - 81%- supra de ST - 81%

- supra + infra de ST - 89%- supra + infra de ST - 89%


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- - Freqüência Cardíaca:Freqüência Cardíaca:

- GISSI-2 (9000 pacientes submetidos a trombólise)- GISSI-2 (9000 pacientes submetidos a trombólise)

- Mortalidade Intra-hospitalar: - Mortalidade Intra-hospitalar: FC < 60 bpm - 7,1%FC < 60 bpm - 7,1%FC > 100 bpm - 23,4%FC > 100 bpm - 23,4%

- Mortalidade em 6 meses:- Mortalidade em 6 meses:FC < 60 - 0,8%FC < 60 - 0,8%FC > 100 - 14,3%FC > 100 - 14,3%


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-- Localização Topográfica do IAM:Localização Topográfica do IAM:

- Relação com a artéria “culpada” pelo IAM- Relação com a artéria “culpada” pelo IAM

- IAM Inferior (isolado) – CD/Cx (3:1)- IAM Inferior (isolado) – CD/Cx (3:1)

- IAM Ínfero-lateral ou ínfero-látero-dorsal - Cx/CD (3:1)- IAM Ínfero-lateral ou ínfero-látero-dorsal - Cx/CD (3:1)


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- - Supra de STSupra de ST::

- Somatória do supra de ST correlaciona-se com o - Somatória do supra de ST correlaciona-se com o

tamanho do IAM = prognósticotamanho do IAM = prognóstico

- > número de derivações com supra de ST = maior - > número de derivações com supra de ST = maior

mortalidade (GISSI-2 + GUSTO-I)mortalidade (GISSI-2 + GUSTO-I)


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- - Infra de ST anterior + IAM Inferior:Infra de ST anterior + IAM Inferior:

- incidência: 50-70%- incidência: 50-70%- derivações mais comuns = V1-V3- derivações mais comuns = V1-V3- normalmente regride em 48-72 horas- normalmente regride em 48-72 horas- importância:- importância:

- IAM de > extensão - IAM de > extensão - Fração de ejeção mais deprimida- Fração de ejeção mais deprimida- > número de complicações:- > número de complicações:

- ICC- ICC- Isquemia persistente/recorrente- Isquemia persistente/recorrente- Arritmias- Arritmias- Óbito- Óbito


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- Infra de ST inferior + IAM Anterior:Infra de ST inferior + IAM Anterior:

- incidência = 37-62%- incidência = 37-62%

- importância:- importância:

- IAM com > extensão- IAM com > extensão

- Fração de ejeção mais deprimida- Fração de ejeção mais deprimida


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- Grupo com pior perfil de risco geral = infra de ST

- mais velhos

- pior classe de killip

- > número de DM, cirurgia de RM, ICC, triarterial


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Infradesnivelamento do Infradesnivelamento do Segmento STSegmento ST

Experiência do InCor:Experiência do InCor:221 pacientes submetidos à trombólise 221 pacientes submetidos à trombólise

(sobrevida à longo prazo-6 anos) (sobrevida à longo prazo-6 anos)

51 infra ST 51 infra ST persistentepersistente

55%55%97 infra ST97 infra STtransitóriotransitório

81%81%

73 infra ST73 infra STausenteausente

94%94%

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• infarto do musculo papilar do VE

dados de autópsia: 53 c/ IMP X 10 s/IMP

• infra ST: 86,8% pacientes c/ IMP

10% pacientes s/ IMP

S=86,8%, E=90%

• derivações: II,III e AVF- anterolateral

DI e AVL - posteromedial


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• Bloqueio de Ramo Esquerdo

• Ritmo de Marcapasso Artificial

ECG no Diagnóstico do ECG no Diagnóstico do Infarto Agudo do MiocárdioInfarto Agudo do Miocárdio

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• MP no ápice do VD: QRS-, ST , T+.

• Estudo GUSTO: 17 pacientes

supra ST > 1mm concordante com QRS

S=18%,E=94%

supra ST > 5mm discordante com QRS

S=53%,E=88%

infra ST > 1mm derivações V1-V3

S=29%,E=88%

Infarto em portadores de MP

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Infarto em portadores de BRECritériosCritérios sensibilidadesensibilidade especificidade especificidade

supra-ST supra-ST >> 1mm 1mm 73%73% 92% 92%concordante c/QRSconcordante c/QRS

infra-ST infra-ST >> 1mm 1mm 25% 96% 25% 96%em V1,V2 ou V3em V1,V2 ou V3

supra-ST supra-ST >> 5mm 5mm 31%31% 92% 92%discordante c/ QRSdiscordante c/ QRS

onda T positiva V5 ou V6onda T positiva V5 ou V6 26%26% 92% 92%

desvio do eixo p/ esquerdadesvio do eixo p/ esquerda 72%72% 48% 48% InCorInCor

Terapia trombolítica:

•Dor consistente com IAM

•ECG: supradesnivelamento do segmento ST maior ou igual 0,1mmem duas derivações consecutivas

Bloqueio de ramo esquerdo novo

Observação: infradesnivelamento do seg.st - aumento de mortalidade com o uso de trombolíticos

Indicação de trombólise no IAM

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• GUSTO: 46% de falha em obter TIMI III

8,2% mortalidade

• Marcadores ao ECG: queda do supra ST

inversão precoce onda T

ECG como marcador de ECG como marcador de reperfusão no IAMreperfusão no IAM

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<20% 20-40% 40-60% 60-80% >80%0

2

4

6

8

10

12

<20% 20-40% 40-60% 60-80% >80%

mortalidade

redução do supra STredução do supra ST

mor

tali

dade

hos

pita

lar

(%)

mor

tali

dade

hos

pita

lar

(%)

DIminuição do supradenivelamento do segmento ST

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Inversão precoce da onda T

• 94 pacientes tratados com rTPA

• inversão onda T: 77% TIMI III

< pico CKMB

> FE do VE

• sem inversão onda T: 41% TIMI III

lesão residual maior

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ECG na Estratificação de Risco ECG na Estratificação de Risco do Infarto Agudo do Miocárdiodo Infarto Agudo do Miocárdio

• Dispersão do Intervalo QTDispersão do Intervalo QT

• Bloqueio de LesãoBloqueio de Lesão

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Bloqueio de LesãoBloqueio de Lesão

Definição: Definição: Distorção da porção terminal do Distorção da porção terminal do complexo QRS em duas ou mais derivações complexo QRS em duas ou mais derivações consecutivas (emergência do ponto J em um consecutivas (emergência do ponto J em um nível acima da metade da onda R ou o nível acima da metade da onda R ou o desaparecimento da onda S em derivações com desaparecimento da onda S em derivações com configuração RS).configuração RS).

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Bloqueio de LesãoBloqueio de LesãoMecanismo: Mecanismo:

• Alteração na velocidade de condução nas fibras Alteração na velocidade de condução nas fibras de Purkinje, em função de isquemia severa, uma de Purkinje, em função de isquemia severa, uma vez que estas são memos sensíveis à isquemia que vez que estas são memos sensíveis à isquemia que as células contráteis.as células contráteis.

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Bloqueio de LesãoBloqueio de LesãoDados de Literatura:Dados de Literatura:

• Aumento da mortalidade intra hospitalar.Aumento da mortalidade intra hospitalar.

• Preditor de disfunção ventricular.Preditor de disfunção ventricular.

• Aumento de mortalidade após um anoAumento de mortalidade após um ano

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Bloqueio de LesãoBloqueio de LesãoExperiência do InCor:Experiência do InCor:

112 pacientes submetidos à trombólise, 112 pacientes submetidos à trombólise, com estudo angiográficocom estudo angiográfico

70 sem BL70 sem BL5 eventos5 eventos**

42 com BL42 com BL16 eventos16 eventos**

* Eventos:* Eventos:MortalidadeMortalidadeArritimias V. ComplexasArritimias V. ComplexasEvolução com ICC Evolução com ICC

p < 0,0001p < 0,0001

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Dispersão do Intervalo Dispersão do Intervalo QTQT

• Definição:Definição: Diferença entre o maior e o menor Diferença entre o maior e o menor valor do intervalo QT obtido nas 12 derivações valor do intervalo QT obtido nas 12 derivações do ECG. do ECG.

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Dispersão do Intervalo QTDispersão do Intervalo QT

Mecanismo:Mecanismo:

• Fatores Técnicos .Fatores Técnicos .

• Representa diferenças regionais na Representa diferenças regionais na repolarização ventricular. repolarização ventricular.

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Dados de Literatura:Dados de Literatura:

• Quanto maior a dispersão, maior a Quanto maior a dispersão, maior a probabilidade de taquicardia ventricular.probabilidade de taquicardia ventricular.

• Pacientes trombolisados com sucesso Pacientes trombolisados com sucesso apresentam menor dispersão.apresentam menor dispersão.

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Experiência do InCor:Experiência do InCor:

159 pacientes submetidos 159 pacientes submetidos à trombólise

115 com repefusão115 com repefusão(angiográfica) (angiográfica)

44 sem repefusão44 sem repefusão(angiográfica) (angiográfica)

CQT pré = 94,3QT pré = 94,3CQT pós = 73,9QT pós = 73,9

CQT pré = 79,9QT pré = 79,9CQT pós = 88,5QT pós = 88,5

CQT : p < 0,0001QT : p < 0,0001

Dispersão do intervalo Dispersão do intervalo QTQT ((QTdQTd).).

QTdQTd = = QTQTmáxmáx (V2) - (V2) - QTQTminmin (V1). (V1).

QTdQTd foi 71 mseg. foi 71 mseg.

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Bloqueio de LesãoBloqueio de LesãoBloqueio de LesãoBloqueio de Lesão

ausenteausenteausenteausente presentepresentepresentepresente

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Disturbios de condução no infarto agudo do miocárdio

Características dos distúrbios de condução no IAM:Características dos distúrbios de condução no IAM:

sitio do bloqueiositio do bloqueio intranodalintranodal infranodalinfranodallocal do IAMlocal do IAM ínfero-posteriorínfero-posterior ântero-septalântero-septalartéria comprometidaartéria comprometida CD:90%, CX:10%CD:90%, CX:10% perfurantes da DAperfurantes da DAtipo de bloqueiotipo de bloqueio BAV 1BAV 1oo grau/ 2 grau/ 2oo grau grau BAV 2BAV 2oo grau M II grau M II

Mobitz IMobitz I BAVTBAVTduraçãoduração transitóriatransitória transitória/transitória/

permanentepermanentemortalidademortalidade baixabaixa altaalta

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Disturbios de condução intraventricular no IAM

• 15% dos pacientes com IAM, normalmente significa infarto extenso

• Ramo direito e fascículo póstero-inferior do ramo esquerdo: irrigação pela DA e CD

• Fascículo ântero-superior: irrigação por perfurantes da DA.

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- IAM Inferior + VD:

- incidência: regra do 1/31/3 (aproximadamente 1/31/3

dos IAM Inferiores = VD eletrocardiográfico, cerca de

1/31/3 destes apresentando quadro clínico de Infarto de

VD)

Infarto de ventrículo direito

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Supradesnivelamento do segmento ST em V4r de 0,5mm

sensibilidade de 100%especificidade 68%

(Lopez-Sendon)

Supradesnivelamento do segmento ST de V1 até V3(presente em 10% dos IAM inferiores)

Infarto de ventrículo direito

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IAM Q X IAM não Q

IAM não QIAM não Q IAM QIAM Q

ECG de entradaECG de entrada supra.do seg.stsupra.do seg.st infra.do seg.st/infra.do seg.st/inversão de Tinversão de T

anatomopatológicoanatomopatológico transmural/transmural/ transmuraltransmuralsubendocárdio subendocárdio

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IAM Q X IAM não Q

IAM não QIAM não Q IAM QIAM Q

oclusão ARIoclusão ARI rararara freqüentefreqüentec.colateralc.colateral freqüente freqüente rarararapico CKMBpico CKMB baixobaixo altoaltomortal.precocemortal.precoce baixabaixa altaaltamortal.tardiamortal.tardia alta alta baixabaixamortal. totalmortal. total semelhante semelhante semelhantesemelhante

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Evolução hospitalar do IAM não Q

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Alterações eletrocardiográficas na pericardite aguda

•Depressão do segmento PRDepressão do segmento PR

•Baixa amplitude do complexo QRSBaixa amplitude do complexo QRS

•Alternância elétricaAlternância elétrica

•elevação difusa do segmento ST (estágio inicial)elevação difusa do segmento ST (estágio inicial)

•Inversão da onda T (evolução) Inversão da onda T (evolução)

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Alterações eletrocardiográficas na pericardite constrictiva

•Arritmias atriais (fibrilação atrial / flutter atrial)Arritmias atriais (fibrilação atrial / flutter atrial)

•Onda P anormal ( alargada e entalhada)Onda P anormal ( alargada e entalhada)

•Baixa amplitude do complexo QRS Baixa amplitude do complexo QRS

•Ondas Q anormais (fibrose miocárdica)Ondas Q anormais (fibrose miocárdica)

•Desvio do eixo para direitaDesvio do eixo para direita

•Onda T achatada ou invertida (mais freqüente)Onda T achatada ou invertida (mais freqüente)InCoInCorr

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