Síndromes Hipertensivas na Gravidez
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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ
Componentes:Ddo. Artur AzevedoDdo. Alison BarrosoOrientadora:Dra. Michelly
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Hipertensão Gestacional TA >140 x 90 mmHg diagnosticada pela primeira vez na gestação, ausência de proteinúria,
retorno aos níveis tencionais até 12(06) semanas após o parto.
Hipertensão Arterial Crônica TA >140 x 90 mmHg diagnosticada antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação não-
atribuída à doença trofoblástica gestacional ou pressão arterial >140 x 90 mmHg diagnosticada após 20 semanas de gestação que persiste após 12(06) semanas de pós-parto.
Pré-eclâmpsia TA >140 x 90 mmHg diagnosticada após 20 semanas de gestação associada à proteinúria >300
mg/24 horas)
Iminencia de eclâmpsia Cefaléia, alterações visuais, hiper-reflexia, dor epigátrica e hemoconcentração
Eclâmpsia Convulsão, que não pode ser atribuída a outras causas, em mulheres com pré-eclâmpsia .
Pré-eclâmpsia sobreposta Proteinúria >300 mg/24 horas em paciente hipertensa que não apresentava proteinúria antes de
20 semanas de gestação ou aumento importante da proteinúria, da pressão arterial ou plaquetas <100.000/mm3 em gestante hipertensa com proteinúria presente antes de 20 semanas de gestação).*
AS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
*Aumento de 30mmHg na TAD ou 15 na TAS
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INTRODUÇÃO A hipertensão é a complicação clínica mais comum da gestação,
ocorrendo em 10 a 22% das gestações.
As síndromes hipertensivas na gestação diferem quanto à prevalência, gravidade e efeitos sobre o feto.
A prevalência é maior em nulíparas : 6 a 17%, sendo 2 a 4% em pacientes multíparas.
Em 20-50% das pacientes com hipertensão gestacional há progressão para PE, ou seja, há desenvolvimento de proteinúria(antes ou após o parto).
A prevalência de PE é normalmente descrita como 5 a 8%, apresentando amplas variações na literatura. Gemelar chega a14% e em PE prévia até 40%.
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INTRODUÇÃO
A taxa de PE sobreposta em pacientes hipertensas crônicas é 15 a 25%.
A maioria dos casos de hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia leve se desenvolve próximo ao termo e apresenta taxas de mortalidade e morbidade perinatais similares às de pacientes normotensas.
Conceptos de mães com PE ou PE sobreposta têm riscos de prematuridade, PIG, necessidade de UTI neonatal e suporte ventilatório e maior incidência de mortalidade perinatal,
A piora do prognóstico materno-fetal está diretamente relacionada à gravidade da hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia.
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DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO(HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLÂMPSIA) A DHEG incide entre 5 e 10% das gestantes
normais, caracterizando- se fundamentalmente por hipertensão arterial após a 20a semana de gestação.
Amplo espectro clínico: Quadros leves de TA e edema Hipertensão grave,anasarca, proteinúria,
coagulopatia, insuficiência hepática, convulsões (eclâmpsia) e coma.
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FISIOPATOGENIA Algumas evidências apóiam a hipótese do
envolvimento do sistema imunológico materno na doença. A partir de problemas de adaptação imunológica ao trofoblasto, ocorreria ativação endotelial generalizada.
O espasmo arteriolar universal decorrente de ativação endotelial resulta em processo insidioso e progressivo, culminando com insuficiência de múltiplos órgãos.
A ativação endotelial determina basicamente: 1. Vasoconstricção e conseqüente aumento da RVP 2. Alterações na permeabilidade capilar (edema). 3. Ativação do sistema de coagulação.
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FISIOPATOGENIA
AArrttéérriiaass EEssppiirraallaaddaass
IInnvvaassããoo ttrrooffoobblláássttiiccaa
AArrttéérriiaass rreettaass AArrttéérriiaa rraaddiiaaddaa
SSiinncciicciioottrrooffoobbllaassttoo
Miométrio
Decídua basal (Placa basal)
Invasão trofoblástica incompleta Invasão trofoblástica completa
Espaço interviloso
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FISIOPATOGENIA Acometimento renal:
Glomeruloendoteliose e esclerose Focal = proteinúria intensa (fases mais avançadas alteração do ritmo de filtração)
Hepático: Isquemia em intensidade variável acarretando disfunção com
elevação de transaminases. O edema e/ou a hemorragia subcapsular = distenção da
cápsula = dor epigástrica ou em hipocôndrio. Fluxo útero-placentário:
O vasoespasmo = redução no fluxo útero-placentário,. Alterações sanguíneas:
Ativação e consumo de plaquetas = plaquetopenia. Hemólise = LDH marcador de sua intensidade.
SNC: Isquemia cerebral, agravada por edema difuso resultando em
convulsão (eclâmpsia) ou AVC.
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QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Elevação da pressão arterial
Edema súbito resistente ao repouso.
Proteinúria em amostra isolada ou em urina de 24 horas (pré-eclâmpsia).
Encefalopatia hipertensiva, convulsões e coma.
Síndrome nefrótica e NTA (acometimento renal)
Dor epigástrica em hipocôndrio direito (comprometimento hepático).*
Labaratório: Plaquetopenia (menor que 100.000/mm3) importante sinalizador para o
risco de CIVD.* São manifestações bastante freqüentes da síndrome HELLP
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PRÉ-ECLÂMPISA GRAVE
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PREVENÇÃO Não existem formas efetivas de prevenção primária
da doença. Ácido acetilsalicílico (60 a 100 mg/dia) = Evidências
mostram quase nenhum efeito preventivo. Cálcio, existem boas evidências sugerindo que dose diária
de 1,0 a 2,0 g poderia reduzir pré-eclâmpsia, sendo esta proteção mais eficiente em grupos de maior risco e em populações nas quais a dieta seja deficiente deste elemento.
Prevenção secundária Seguimento pré-natal cuidadoso, no qual fatores de risco
sejam identificados e sejam adequadamente acompanhados.
A estimativa do risco pela história clínica parece ser o método mais eficaz para identificar e reduzir riscos
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ALGUNS ASPECTOS CLÍNICOS PERMITEM ESTIMAR O RISCO RELATIVO DA OCORRÊNCIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA.
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TRATAMENTO Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia leve
Identificadas antes de 34 semanas = seguimento próximo, pesando riscos e benefícios da continuidade da gestação.
Como nem sempre é possível a internação: Retorno ambulatorial a cada dois dias, Informar sinais de agravamento Orientar procurar pronto-socorro obstétrico em situações de dúvida.
Em relação a observação clínica (recomendações & orientações)
Repouso em DLE o maior tempo possível; Afastamento da atividade profissional, independente de sua
natureza; Corrigir dieta com excesso de sal (não há vantagens na dieta
hipossódica); Controle diário da pressão arterial, se possível mais de 01X/dia;
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TRATAMENTO Controle de peso; O uso de hipotensores parece não produzir
efeitos consistentes, principalmente quando a PAD for menor que 100mmHg. (Metildopa é 1ª opção em doses de 750 a 2000 mg/dia);
Pesquisa de proteinúria (fita) em todas as consultas;
Avaliação das condições fetais.
Gestação a termo = tratamento obstétrico. Parto preferencial é o natural
Utilizar misoprostol 25 μg/6 horas para preparo cervical. Iniciar indução com ocitocina quando indicada.
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TRATAMENTO Pré-eclâmpsia grave/ emergências hipertensivas
TAD igual ou maior que 110 mmHg = comprometimento renal, hepático, cerebral e do sistema de coagulação além de problemas fetais como a insuficiência placentária, descolamento prematuro da placenta e prematuridade.
Sulfato de magnésio
IV exclusivo é mais cômodo Se Cr acima de 1,5 mg/dL ou houver oligúria, usar 50% das doses preconizadas para
manutenção. O gluconato ou cloreto de cálcio IV (10 mL a 10%) é antídoto do sulfato Benefícios consistentes na sua utilização em vista da provável proteção cerebral. Resultados superiores aos BNZP e hidantoína.
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TRATAMENTO TTT hipotensor :utilizar hipotensores de ação
rápida(hidralazina e a nifedipina)*
Controle clínico TAD entre 90 e 100 mmHg. Devem ser avaliadas as condições fetais.
*Diazóxido não é seguro ,Nitroprussiato = só em EP.
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TRATAMENTO Se possível:
Avaliar periodicamente o magnésio plasmático, sendo níveis terapêuticos e seguros aqueles entre 4,5 e 7,5 mEq/L (1,0 mEq/L=1,2 mg/dL)
Diante de idade gestacional inferior a 34 semanas: Com estabilização clínica da paciente = conduta expectante
(betametasona (duas doses de 12,0 mg IM com intervalo de 24 horas entre elas).
Nunca adiar decisões tendo como justificativa aguardar o tempo ideal para a ação dos corticostecóides.
Se não se observar melhora evidente das condições clínicas e/ ou laboratoriais maternas, ou agravar = PARTO.
Não existe vantagem na manutenção da gestação além de 34 semanas com pré-eclâmpsia grave ou emergências hipertensivas de controle instável.
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TRATAMENTO
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ECLÂMPSIA Caracteriza-se por convulsões tônico-clônicas
Deve ser encarada como situação terminal da doença, com alto risco de morte materna.
Exige a tomada rápida de decisões e medidas adequadas para o controle da paciente:
Acesso venoso calibroso, periférico em vista dos riscos das punções centrais.
Coleta de sangue para hemograma com plaquetas, creatinina,enzimas hepáticas, DHL.
Infusão de 2 a 2,5 litros a cada 24 h de soro glicosado ou Ringer enriquecido com glicose.
Sondagem vesical. Coleta de urina para análise de proteinúria. Postura preferencial em DLE Prevenir traumas bucais (língua) e facilitar a aspiração de secreções. Colocação em leito adequado que evite a ocorrência de quedas ou
traumatismos. Colocação de catéter ou máscara de oxigênio.
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TRATAMENTO ECLÂMPSIA Sulfato de magnésio, segundo mesmo esquema.
Se após a dose de ataque ocorrer nova convulsão = dose adicional de 2,0 gramas IV em cinco minutos.
Diante de recorrência de convulsões ou piora das condições neurológicas pensar em AVE.
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TRATAMENTO ECLÂMPSIA Hipotensores:
Se TAD igual ou maior que 110 mmHg utilizar hipotensores de ação rápida(hidralazina e a nifedipina).
Antibióticos: Ponderar riscos e benefícios. Utilizar cefalotina 3,0 g IV a cada 24 horas.
Diuréticos: Diuréticos de alça podem agravar a hemoconcetração e
piorar a perfusão tecidual. Podem ser usados no edema pulmonar. Não existem evidencias diurético de alça garantam a
normalização da diurese ou reduzam os riscos de insuficiência renal aguda.
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ECLÂMPSIA E PARTO Sob condições clínicas estáveis = NORMAL
c/ uso de misoprostol e posterior ocitocina
Situações instáveis ou de risco fetal = CESÁREA
Quanto à anestesia
Bloqueios têm sido utilizados com sucesso, ressalvando os riscos adicionais de hipotensão.
A anestesia geral deve ser reservada quando ocorrem coagulopatia ou instabilidade neurológica.
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SÍNDROME HELLP H = "hemolysis” EL = "elevated liver functions tests” LP = “low platelets count".
Ocorre na paciente com PE.
É um diagnóstico estritamente laboratorial Aumento de bilirrubinas (icterícia) Aumento de LDH Aumento de trasaminases >70 Diminuição das plaquetas <100.000
Prognóstico reservado = interrupção da gravidez
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA• Definição = TA >= 140x90 mmHg
– *Antes das 20 semanas
• Maior morbimortalidade materna e fetal
• 95% das vezes é essencial
• Proporcional à intensidade
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA Leve
PAD menor que 100mmHg Moderada
PAD menor que 110mmHg Grave
PAD maior ou igual a 110mmHg
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA• Critério diagnóstico para pré-eclâmpsia é a
proteinúria
• Critérios de internação– PAD > 110mmHg– Evidência de sobreposição de pré-eclâmpsia– Sinais de insuficiência placentária
• Aceleração da maturidade placentária• Oligoidrâmnio• Restrição de crescimento fetal
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA• Exames complementares: Deve avaliar
função renal
• Dieta: Hipossódica
• Atividade física: Podem se beneficiar de moderação na atividade profissional ou eventual afastamento com repousos em DLE
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA AAS: Preconizado a partir de 12 semanas se:
Pré-eclâmpsia grave Restrição do crescimento fetal Natimorto cuja etiologia possa ser associada à
HAS
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DROGAS Geralmente são iniciadas se PAD maior ou
igual a 100mmHg (efeito da vasodilatação fisiológica)
Metildopa 1ª opção. Iniciar 750mg/dia ÷ 3 Sem benefício se dose inferior ou maior intervalo Não ultrapassar 2,0g/dia
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DROGAS• Tiazídicos
– Possível efeito de retração do volume plasmático. Porém, estudos randomizados não registraram maiores riscos.
– Diurético de alça só serão justificados em cardiopatas descompensados
• Beta-bloqueadores– Atenolol e labetalol -> maior risco de restrição do
crescimento fetal– Não há registro de eventos com Metoprolol e
pindolol (pouca evidência)– Não há maior eficiência clínica desses sobre a
metildopa
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DROGAS• Hidralazina
– Droga de escolha para emergências com uso IV– Limitada ação farmacológica VO por degradação
gástrica– Dose 100-200mg/dia
• Bloqueadores de cálcio– Nifedipina é a mais usada por levar à
vasodilatação– Dose: 10-40mg/dia
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DROGAS Inibidores da ECA
Comprometimento renal do feto, anúria e oligoidrâmnio
Restrição do crescimento, hipoplasia pulmonar e óbito
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA• Mantido o uso de corticosteróide antenatal
para acelerar maturação pulmonar (24-34 sem)
• Assistência ao parto– HAS leve
• Sem indicação de antecipar o parto sistematicamente– HAS moderada
• Se houver compensação clínica: Expectar• Se riscos aumentam ou evidência de sofrimento fetal:
Internar e conduzir parto conforme indicação obstétricas
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA• Assistência ao parto
– HAS grave (com ou sem pré-eclâmpsia)• Elevada taxa de mortalidade perinatal• Insuficiência placentária precoce• A prematuridade extrema é fator complicador
– Conduta• Grave comprometimento fetal : Cesárea (baixa reserva
de oxigenação fetal)• Reserva fetal adequada: Se cefálico, optar por via
vaginal com monitorização contínua• Risco materno: Optar pela via mais rápida após
estabilizar paciente
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REFERÊNCIAS OLIVEIRA, Cristiane Alves de et al. Síndromes
hipertensivas da gestação e repercussões perinatais. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [online]. 2006, vol.6, n.1, pp. 93-98. ISSN 1519-3829. doi: 10.1590/S1519-38292006000100011.
Rev. Brasileira de Hipertensão volume 09(03) julho-stembro pags. 256-261 2002.
PRADO, F. C.; RAMOS, J. & DO VALLE, J. R.. Atualização terapêutica. 22. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2007.
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OBRIGADO!
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PE LEVE ANTES DO TERMOAvaliação da Vitalidade Fetal
Avaliação Materna
Exames Laboratoriais
Com níveis tensionais iguais/acima de 100 mmHg é recomendável a internação
para avaliação e usar hipotensores
Comprometida Não Comprometida
Antecipação do Parto
Reavaliar...Comprometida
Aguardar termo
Dra Michelly Nóbrega Monteiro
Síndromes Hipertensivas da Gravidez
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PE LEVE NO TERMOTratamento
AmbulatorialRepouso
Dieta normossódicaHipotensores
Exames Laboratoriais
Avaliação materna e fetal entre a 37 e a 40 semana
Comprometida Normais
Antecipação do Parto
Reavaliar...Comprometida
Aguardar termo(Até 40
semanas)Dra Michelly Nóbrega Monteiro
Síndromes Hipertensivas da Gravidez
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PE GRAVE ANTES DO TERMO E TERMO
Internação (obrigatória)
Avaliação MaternaAvaliação FetalHipotensores
Exames Laboratoriais
CardiotocografiaDopplervelocimetria
US (LA/BIOMETRIA FETAL)
Melhora Não Melhora
Mantidas Reavaliar...Comprometida
Antecipação do Parto
Dra Michelly Nóbrega Monteiro
Síndromes Hipertensivas da Gravidez