SINDROMES_GLOMERULARES_4

Sindromes Glomerulares

Prof. Dr. Ricardo Ferreira Santos

Vasculares

Glomerulares

Tbulo-Intersticiais

Obstrutivas

Nefropatias


Sndrome Nefrtica

Sndrome Nefrtica Aguda

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Anormalidades urinrias assintomticas

Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia:

Barreira de Filtrao Glomerular

Componentes:

Endotlio

Membrana Basal

Podcitos

Endotlio

Pedicelas

MBG

Lumen capilar

Membrana diafragmtica

BARREIRA DO CAPILAR GLOMERULAR PASSAGEM DE PROTEINAS

Barreira: Tamanho e Carga Eltrica

(membrana basal e fenda podocitria carga negativa)

FILTRAO GLOMERULAR

PERMEABILIDADE SELETIVA

1. Tamanho, forma e flexibilidade do soluto

2. Carga Eltrica

3. Integridade da barreira de filtrao

Substncia

gua

Sdio

Glicose

Inulina

Mioglobina

Albumina

PM

18

23

180

5.500

17000

69000

Filtrabilidade

1,0

1,0

1,0

1,0

0,75

0,005

Molculas proteicas de

ancoragem

Membrana diafragmtica

Podcitos

Nefrina

Neph1

Podocina

Alfa-actinina

CD2AP

Fenda Podocitria

(Neutro sem cargas)

100% permevel

impermevel

PERMEABILIDADE SELETIVA : TAMANHO DO SOLUTO

PERMEABILIDADE SELETIVA : CARGA ELTRICA DO SOLUTO

INTEGRIDADE DA MEMBRANA

(ratos com glomerulonefrite)

DEXTRAN SULFATO

ANINICO

NORMAL

(Rim normal)

Sndrome Nefrtica -Definio

Proteinria macia

Adulto: > 3,5g/1,73m2/24 hrs

Crianas: >50 mg/Kg/24hrs ou >40mg/m2/hora

Hipoalbuminemia

Edema

Hiperlipidemia

Sndrome Nefrtica - Terminologia

Pura

Mista (nefrtico nefrtico) Hipertenso

Hematuria

Alterao da funo renal/Oliguria

Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia

Proteinria

Perda da carga eltrica negativa

Proteinria seletiva albumina

Alterao no tamanho dos poros

Proteinria no seletiva albumina,Igs,Transferrina, etc.

Urina Espumosa Sindrome Nefrtica (albuminuria)


Hipoalbuminemia

Perda Urinria - albuminuria

Catabolismo Renal Tbulo proximal

proteinria

hipoalbuminemia

presso onctica do plasma

hipovolemia

ativao do SRAA

aumento da secreo de ADH aumento das catecolaminas

reteno secundria de sdio e gua pelos rins

EDEMA


Edema - underfilling

Resistncia tubular ao peptdeo atrial natrirtico

reteno primria de sdio e gua

hipervolemia

presso hidrosttica

lquido plasma interstcio

EDEMA


Edema - overflow

Gravitacional mm inferiores

Insidioso

Evoluo lenta e progressiva para anasarca

Cacifo (Godet +), sem gradiente trmico, indolor

Dispnia tardia, somente se anasarca importante, geralmente restritiva, devido ascite e ao derrame pleural

Edema na Sndrome Nefrtica

Caractersticas semiolgicas

M.L.B, 2 anos

(HUMI)



Hiperlipidemia

Sntese Heptica de Lipoproteinas (LDL e VLDL) em resposta hipoalbuminemia

Perda Urinria do HDL

Atividade da lipase lipoproteica

Atividade do receptor de LDL

Sndrome Nefrtica - Etiologia

Glomerulopatias primrias Idiopticas Leses Mnimas (causa + freq na criana)

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal GESF (causa + frequente no adulto - Brasil)

Membranosa

Membrano-proliferativa (Mesangio-Capilar)

Glomerulopatias secundrias Surgem como complicao de um evento

etiolgico especfico ou de uma doena sistmica

Sndrome Nefrtica - Etiologia

Glomerulopatias secundrias Doenas Crnicas

Diabetes, amiloidose e Obesidade mrbida

Infecciosas HBV, HCV, HIV, Lues, Esquistossomose, Malaria quart, filariose,

Toxoplasmose, CMV, Parvovrus B 19, EB virus, Simian Virus 40

Colagenoses LES, AR e Doena Mista do Tecido Conjuntivo

Neoplasias Mieloma, Linfomas, Adenocarcinomas (pulmo, mama e clon)

Medicamentos AINHs, Penicilamina, anti-VEGF (Avastin), Sais de Ouro,

pamidronato, Inibidores da ciclina mTOR (Sirolimus),Litio, Interferon (Alfa, Beta ou Gama), esteroides anabolizantes

Pr-Eclmpsia (DHEG)

Nefropatia Crnica do Transplante

Sinonimia:

Incidencia:

Etiologia::

Clnica:

Laboratrio:

Patologia::

Nefrose Lipoidica

Idiopatica. Podocitopatia fator de permeabilidade perda da barreira de carga eltrica

Sindrome Nefrtica Pura 80% 20% - microhematria

Proteinuria seletiva (albuminuria)

MO - Normal.

IF - Negativa.

ME Fuso dos pedicelos

80% - 90% dos casos de sindrome

Nefrotica em Crianas (>pr-escolar, >

meninos ) 10- 20% dos casos de SN

em adultos

Gp Primrias: Leses Mnimas

Leses Mnimas MO normal

Fuso de pedicelos

Leses Mnimas - ME

Leses Mnimas - ME

ME: Fuso dos

pedicelos

Sinonimia:

Incidencia:

Etiologia::

Clnica:

Laboratrio:

Patologia::

GESF

Idiopatica. Podocitopatia fator de permeabilidade - Altera a

fisiologia/estrutura do epitlio podocit.

Sindrome Nefrtica

Hematuria: 70% Hipertenso:30%

IRenal (apresentao): 30%

Proteinuria no seletiva

MO Colapso segmentar e focal das alas capilares.

IF Depsitos de IgM, C1q e C3 granular, nas leses segmentares

(aprisionamento) - Epifenmeno

ME Podocitos hipertroficos, vacuolizados, desgarrados da MBG,

fuso dos pedicelos

10% dos casos de SNefrtica em Crianas

(2a causa), 25-30% SN primaria em adultos

(Causa+comum de SN prim. adultos

Brasil). Negros > brancos.

Gp Primrias: Glomeruloesclerose Segmentar e

Focal

GESF - MO

Normal GESF

GESF - IF

Deposio de IgM

em posio

mesangial

GESF - ME

Fuso pedicelos

Ausncia de

cobertura

podocitaria

GESF

Variantes Histolgicas

o Clssica: mais comum

o Tip : melhor resposta terapia corticide

o Peri-hilar : GESF secundrias hiperfiltrao

o Celular: mais rara

o Colapsante : pior prognstico

Am J Kidney Dis 43 (2),368-82, 2004

GESF Variantes Histolgicas

Nephrologyrounds, 4 (5), 2006

GESF Variante Clssica

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

GESF Variante Tip

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

GESF Variante Peri-hilar

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

GESF Variante Celular

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

GESF Variante Colapsante

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

Sinnimo:

Incidence:

Etiologia:

Clinica:

Lab:

Patol:

GN extramembranosa

Idioptica . Anticorpo anti-receptor da

fosfolipase A-2 da MC do podcito.

Deposio de IC em posio subepitelial

Sindrome Nefrtica pura em 80%, proteinuria

assintomtica em 20%. Microhematuria 30%

Proteinuria no seletiva hematuria.

MO: espessamento uniforme e difuso da

membrana basal com projees

subepiteliais espculas (spikes).

IF: depsitos granulares difusos de IgG e

C3 ao longo da MBG

ME: Depositos eletrodensos subepiteliais.

40-60 anos, 70% sexo masculino. Em

alguns pases, principal causa de s.

nefrtica primria em adultos (25-30%)

Gp Primrias: Membranosa

Gp Membranosa - MO

Normal Gp Membranosa

Gp Membranosa - IF

Deposio de IgG

em posio

subepitelial

Gp Membranosa - ME

Etiologia: Idioptica - Imunocomplexos.

MP Tipo I: subendotelial

MP Tipo II: intramembranoso

MP Tipo III: subendotelial e subepitelial

Clinica:: Sindrome nefrotica-Nefritica em 75%, sindrome

nefritica em 25%. Historia recente de IVAS em 50%.

Insuficiencia renal em 40-60%, na apresentao.

Lab: Hipocomplementemia via classica (tipo I) ou via

alternativa (tipo II). Fator nefritico de C3 (C3NEF) em

60-70% dos casos de MP tipo II.

Patol: MO: Hipercelularidade glomerular (endotelial e

mesangial aspecto lobular), expanso da matriz mesangial e duplicao da MBG (duplo contorno)

IF: Depsitos difusos granulares de IgG e C3 ao

longo da MBG

ME: Depositos eletrodensos em posio

subendotelial (MP tipo I) e intramembranoso (MP

tipo II Da de Depsitos Densos - DDD)

Incidence: 70% so crianas e adultos jovens (

Gp Membrano Proliferativa - MO

Normal

Gp MP

Gp Membrano Proliferativa - IF

Deposio de IgG

em posio

subendotelial

Gp Membrano Proliferativa - ME

Mecanismos de Leso Glomerular na

Sndrome Nefrtica Primria

Leso Podocitria Direta Fator srico circulante indutor de permeabilidade GESF - 2/3 dos casos Identificado o Receptor solvel da

uroquinase (suPAR)

Leses Mnimas

Formao de imunocomplexos Subepiteliais in situ leso podocitria por Ac + Compl.

Gp Membranosa 70% dos casos Anticorpo anti-receptor da Fosfolipase A2 (Anti-PLA2R) da MC do podcito

Subendoteliais / Mesangiais in situ /circulantes Gn Membrano-proliferativa

Mediadores Humorais da Permeabilidade Glomerular

possivelmente envolvidos na patognese GESF / LM

Receptor Solvel da Uroquinase suPAR

Ao nos podcitos Ativa Beta-3 integrina local ocasionando fuso dos

pedicelos

Liberado da Membrana Celular como um receptor solvel (20-50 kD)

Implicaes clnicas Elevado em 2/3 dos pacientes com GESF primria. No

est presente nas Leses Mnimas

Altas concentraes sanguineas pr-transplante > chance de recorrncia no rim transplantado

Receptor Solvel da Uroquinase suPAR

Patognese da Proteinuria na GESF

Nat Med, 2011; 17(8), 952-60

Ac dirigido contra fosfolipase A2 na MC do podcito

70% dos casos de gp membranosa primaria (idiopatica):

Causas Secundrias de S. Nefrtica que Podem se

Apresentar na Histologia = Gp primrias

Leses Mnimas AINHs , Linfoma de Hodgkin

GESF HIV , parvovirus B19 e pamidronato forma colapsante ,

Obesidade Mrbida, Nmero de Nfrons reduzidos, Nefropatia de refluxo forma peri-hilar,Esquistossomose, Sirolimus, Simian Virus 40,Litio, Interferon (Alfa, beta ou Gama), esteroides anabolizantes Linfoma no-Hodgkin

Mutaes dos genes da nefrina, podocina, alfa-actina

Membranosa Hepatite B (fase aguda), Sifilis (fase secundria), Neoplasias

(carcinomas), LES (classe V), AINHs, penicilamina

Gn Membrano-Proliferativa Hepatite C, crioglobulinemia, LES (Classe IV), Esquistossomose

GESF Forma Colapsante

Sndrome Nefrtica - Complicaes

Infeces

Tromboembolismo

Desmineralizao ssea

Anemia

Desnutrio

Insuficincia Renal Aguda

Sndrome Nefrtica - Infeces

Fisiopatologia

Deficincia Adquirida de IgG

Deficincia adquirida do Fator B do complemento

Uso de corticoides e imunossupressores

Germes e stios + comuns

Pneumococos, H. influenzae, S.aureus

IVAS, Pneumonias, Celulites de abdome, Peritonite Bacteriana espontnea (PBE)

Sndrome Nefrtica - Tromboembolismo

Fisiopatologia Deficincia Adquirida de antitrombina III

Deficincia adquirida das Protenas S e C

Aumento da agregao plaquetria

Aumento da sntese heptica de fibrinognio, fator V e fator VII

Aumento da viscosidade sangunea pela hemoconcentrao e hiperlipemia

Stios TVP de mmii

Trombose Venosa Renal Amiloidose

Gp Membranosa

Sndrome Nefrtica Complicaes

Desmineralizao ssea

Perda Urinria da Protena Transportadora do colecalciferol

Osteomalcea , Hiperparatreoidismo secundrio

Perda Urinria do Clcio Ligado Albumina

Uso de corticides

Anemia

Perda Urinria de Transferrina

Perda urinria de Eritropoetina

Desnutrio

Balano Nitrogenado Negativo

Sndrome Nefrtica Complicaes

Insuficincia Renal Aguda

Hipovolemia

Hipoalbuminemia severa

diurticos

Obstruo tubular cilindros proteicos

Nefrite intersticial aguda diurticos

Trombose de Veia Renal Cava Inferior

Sndrome Nefrtica Laboratrio

EAS

Protena +

Glicosria renal Tubulopatia proximal 2a

Hematuria SN Mistas

Corpos ovais de gordura lipidria

Proteinuria de 24 hrs

Urina amostra isolada Relao Protena/Creatinina (mg/mg)

< 0,2 normal

0,2 3,0 subnefrtica

>3,0nefrtica

CORPSCULOS OVAIS GORDURA S. NEFRTICA

CORPSCULOS OVAIS (LUZ POLARIZADA) (cruz maltesa)


Eletroforese de protenas c/ traado

Hipoalbuminemia

Hiperalfa-2-globulinemia (lipoproteinas)

Gamaglobulina Varivel

normal ou alta

SN secundria

baixa

SN primria

pico monoclonal - Componente M

Mieloma Mltiplo

Lipidograma

Eletroforese de Protenas S. Nefrtica

Normal Sndrome Nefrtica 1

Normal

Pico Policlonal

(das infecciosas/inflamatrias)

Sndrome Nefrtica 2


Normal

Pico Monoclonal

(mieloma mltiplo/paraproteinemias)

Sndrome Nefrtica 2



Nveis de Complemento CH50, C3 e C4 Hipocomplementmicas

Gn Membrano-Proliferativa tipo I e III via clssica

Gn Membrano-Proliferativa tipo II via alternativa

Rotina para investigao gp secundrias Glicemia em jejum

PPF (Kato-Kats esquistossomose), Bx valva retal

FAN, anti-DNA

Sorologias para HIV, HCV, HBV e Sfilis (VDRL)

Exames especficos para outras doenas, de acordo com a histria

Em idosos, exames necessrios para afastar neoplasias

A resposta do sistema complemento amplificada atravs

do mecanismo em cascata, onde um componente ativa o seguinte e assim sucessivamente.

Ativada quando Anticorpos IgM ou IgG

reconhecem antgenos como vrus,

bactrias e autoantgenos.

Funciona como um sistema de

vigilncia e no necessita de Anticorpos especficos para

ativao.

Sndrome Nefrtica Bipsia Renal

Indicaes:

S. Nefrtica Primria em pacientes > 12 anos

S. Nefrtica Secundria casos especficos

Indicaes de Bipsia Renal (

Sndrome Nefrtica Tratamento Inespecfico

Edema Dieta hipossdica 2 a 3g de sal/dia

Restrio hdrica se hiponatremia

Repouso

Associar diurticos tiazdicos e poupador de K+ espironolactona

Anasarca Internao diurtico de ala EV furosemide

Albumina Humana Edema refratrio pacientes hipovolmicos 0,5 a 1,0/Kg/dia

Proteinria Dieta normoproteica

IECAs ou BRAs anti-proteinuricos

HASDuplo bloqueio (BRA + IECA estudo COOPERATE)

HAS manter PA


Dislipidemia

Estatinas

S nefrtica primria em crianas no necessrio L.mnimas resposta rpida aos corticides. Se corticoresistncia, utilizar

Hipercoagulabilidade

Nas internaes, pacientes em anasarca, profilaxia de TVP com heparina no fracionada ou de baixo peso molecular

Tendncia a Infeces

Vacina para pneumococos e H.influenzae, nos perodos de remisso - preveno

Se estiver em uso de corticoide e/ou imunossupressores, no pode receber vacina de vrus vivo atenuado.


Evitar desmineralizao ssea

Carbonato de Clcio: 0,5 a 1g /dia

Vitamina D: 2000 UI/dia

Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico

Glomerulopatias Secundrias

Dirigido para a doena de base.

Suspender o medicamento envolvido

Pr-eclmpsia (DHEG) antecipar o parto

Glomerulopatias Primrias


Leses Mnimas / SN primria na infncia Crianas

Prednisona: 2mg/kg/dia ou 60 mg/m2 por at 4 -6 semanas, depois:

Prednisona 2mg/Kg dias alternados por mais 4 semanas

Adultos

Prednisona: 1mg/kg/dia, at 80 mg, por 8 semanas

Se resposta adequada: Reduzir 20% da dose semanalmente, at retirada

Remisso: normalizao da proteinria por 3 dias consecutivos. Recidiva: reaparecimento da proteinria, por 3 dias consecutivos, aps ter entrado em remisso. Corticossensibilidade: remisso em 4 - 8 semanas. Corticorresistncia: proteinria persistente aps 8 semanas de tratamento com dose plena de corticide. Corticodependncia: recidiva durante a terapia em dias alternados ou aps 2 semanas da suspenso do corticide. Recidivante freqente: 2 ou mais recidivas em 6 meses ou 4 ou mais em 1 ano.

Sndrome Nefrtica Primria na Infncia

Padro de Resposta ao Corticide

Leses Mnimas

Corticoresistentes (10-20%)

Imunossupressores

Ciclosporina

Tacrolimus

Micofenolato mofetil

Recidivantes frequentes, corticodependentes

Agentes citotxicos

Ciclofosfamida

Clorambucil

Leses Mnimas

Prognstico

Boa resposta inicial corticoterapia 80-90%

Diminuio das recidivas com o tempo

Remisso permanente na adolescncia

No evolui para IRC, se cortico-sensvel

Cortico-resistentes GESF Evoluo ? - Espectros diferentes de uma mesma

Podocitopatia

J era desde o incio ? Amostra de bipsia inadequada? GESF (focal)


Glomeruloesclerose Segmentar e Focal - GESF Crianas

Tratamento = Leses mnimas

Adultos

Prednisona: 1mg/kg/dia (at 80 mg) por 4 a 6 meses

Resposta aos corticoides:

Completa 45%

Parcial 15%

Sem resposta 40%

GESF

Corticoresistentes (40%)

Imunossupressores

Ciclosporina- 5mg/Kg/dia

Resposta Completa: 20%

Resposta Parcial: 75%

Recidivantes frequentes, corticodependentes

Imunossupressores

Ciclosporina

Agentes citotxicos

Ciclofosfamida

GESF

Prognstico No responsivos Evoluo para IRCt (regra)

5 anos: 50%

10 anos: 100%

Resposta Parcial Evoluo para IRCt (varivel) 10 anos: 10 - 20%

Recidida aps o Transplante : 30-40% - Precoce Maior Incidncia / Pior prognstico

Crianas

IRCt < 3 anos de evoluo da GESF

Risco > perda do enxerto

Plasmaferese / Binefrectomia rins primitivos


Gp Membranosa

Evoluo Natural 1/3: Remisso espontnea 1/3: Proteinuria persistente - funo renal preservada 1/3: IRCT

Conduta expectante Trat. inespecfico Funo renal normal -apresentao Proteinuria < 4 g Sem edema com diuretico VO

Tratamento especfico (risco > IRC t) Proteinuria > 4g Insuficincia Renal na apresentao ou em 6 meses

Gp Membranosa

Tratamento Especfico

Combinao de Corticoides e Agentes Citotxicos - 6 meses (Esquema de Ponticelli et al)

Prednisona 0,5 mg / Kg / dia (meses 1,3 e 5) + Cloranbucil 0,2 mg/kg /dia ou ciclofosfamida 1mg/Kg/dia (meses 2,4 e

6) + Metil-Prednisolona 1g/dia (pulso) nos 3 primeiros dias de cada ms

Corticides + Imunossupressores

Prednisona 1mg/kg/dia + ciclosporina 5mg/kg/dia por 6 meses Idem + ciclosporina por 1-2 anos

Gp Membranosa

Tratamento Especfico

Alternativas

Anticorpos Monoclonais Rituximab anti CD20 (Mabthera)

Imunossupressores Micofenolato Mofetil

Gp Membranosa

Prognstico Critrios de Cattran et al.

Baixo Risco para IRC

Funo renal normal em 6 meses de observao

Proteinuria < 4 g

Mdio risco para IRC Funo renal normal em 6 meses de observao

Proteinuria 4 g 8g

Alto risco para IRC Insuficiencia renal

Proteinuria > 8 g

Gp Membranosa

Prognstico

Pacientes de mdio e alto risco tratados

Remisso completa : 30-40%

Remisso Parcial : 40 50%

Evoluo para IRC t: 10 - 20%

Recidiva aps o Transplante 20%

Tardia > 10 meses ps Tx

Bom prognstico


Gn Membrano-proliferativa

Todos os estudos envolvendo terapia medicamentosa so retrospectivos

Faltam dados prospectivos randomizados

Em Crianas MP tipo I corticoides bons resultados

Adultos com MP tipo I

corticoides + citotxicos + AAS + dipiridamol

Resultados contraditrios

MP tipo II no responsiva

Gn Membrano-Proliferativa

Prognstico

Gn MP tipo I

30% remisso espontnea

30% alternam perdos de remisso com recidiva

30 -40% progridem para IRC t

Gn MP II

A maioria evolui para IRCt

Recidiva aps o transplante

Gn MP tipo I 20 a 30% (Tardia >10 meses)

Gn MP tipo II 70 a 100% (Precoce)

Perda do enxerto 20 a 40%


Sndrome Nefrtica





Sndrome Nefrtica Aguda -Definio

Hematria micro ou macroscpica

Hipertenso arterial

Edema

Proteinria no nefrtica (

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

NORMAL

Kf

REDUO DA FILTRAO GLOMERULAR NA S.NEFRTICA

Reduo da superfcie de filtrao glomerular

Leva insuficincia renal, de intensidade varivel

Inflamao hematria, proteinria

ALA CAPILAR ALA CAPILAR

NORMAL INFLAMADA

O processo inflamatrio causa pontos de ruptura do capilar

glomerular, com sada de hemcias e leuccitos para o espao

urinrio hematria e leucocitria

MICROSCOPIA ELETRNICA : HEMCIA EMITINDO

PROLONGAMENTO ATRAVS DE STIO ROMPIDO DO CAPILAR

GLOMERULAR

Hemcias no

espao urinrio

Reduo do Kuf (coeficiente de ultrafiltrao glomerular)

Reduo do ritmo de

filtrao glomerular

Reteno de Na e H2O

Expanso do VEC

Edema

Inflamao Glomerular - Glomerulonefrite

Consequncias da inflamao

glomerular

Obliterao dos capilares reduo do Kf

reduo da filtrao glomerular hipervolemia e reteno de catablitos do metabolismo proteico hipertenso, edema, insuficincia renal (aumento da creatinina srica)

Ruptura dos capilares glomerulares hematria, leucocitria, cilindros hemticos, proteinria

Glomerulopatias : alteraes das propriedades dos glomrulos

Ocorrendo perda abrupta da superfcie de filtrao

( Kf ) reduo da excreo de lquidos, pequenos solutos, eletrlitos SNDROME NEFRTICA

Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular passagem de proteinas proteinria macia SNDROME NEFRTICA

OBS : FREQUENTE A ASSOCIAO DESTAS 2 SNDROMES !

Instalao rpida, geralmente em face

Hipertenso Arterial

Urina vermelha escura ou marrom

Oligria

Sinais Clnicos de congesto circulatria : dispnia aos esforos, ortopnia noturna, 3 bulha, hepatomegalia, turgncia jugular e crepitao pulmonar


Caractersticas semiolgicas


Pr-tratamento Ps-tratamento

Etiologia de acordo com os Mecanismos de Leso Glomerular

Anticorpo anti-membrana basal glomerular (Padro linear IF)

Sndrome de Goodpasture

Sndrome do anticorpo anti-membrana basal glomerular

Formao de ImunoComplexos (Padro granular IF)

Gn ps-estreptoccica (Glomerulopatia + freq no Brasil)

Gn lpica

Nefropatia por IgA (Doena de Berger) (Glomerulopatia + freq na sia)

Gn associada endocardite bacteriana

Gn da Prpura de Henoch-Scholein

Gn associada infeco do shunt ventrculo-peritonial

Gn membrano-proliferativa

Pauci-Imunes, relacionadas ou no ao ANCA+ (IF negativa )

Vasculites sistmicas necrotizantes : G. de Wegener

Poliangete microscpica



Classificao conforme a ativao do complemento

Hipocomplementmicas

GN ps-estreptoccica (via alternativa)

GN lpica

GN da crioglobulinemia

GN membranoproliferativa (via alternativa na tipo II)

GN da endocardite bacteriana subaguda

GN do shunt

Normocomplementmicas

GNs das Vasculites Sistmicas e Poliangetes

Nefropatia por IgA

Gn da Purpura de Henoch-Scholein

Gns por Anticorpo Anti-Membrana Basal Glomerular

Sinonimos:

Incidencia:

Etiologia:

Clinica:

Lab:

Patol:

Curso

clinico:

GNDA ps-estreptoccica

Antigeno estreptoccico nefritognico, preso

no filtro glomerular. Imunocomplexo in situ.

Streptococo beta-hemoltico grupo A 12

Sindrome Nefrtica Aguda post-strept

amigdalite ou piodermite, 7-21 dias latncia.

Hematuria glomerular, proteinuria no

nefrtica. ASLO +( amigdalite), anti

DNAaseB + (piodermite).

Hipocomplementemia

crianas timo prognstico. Adultos Risco > de IRA/ GNRP/IRC

MO: Hipercelularidade endotelial e

mesangial + polimorfonucleares.

IF: Presena de IgG e C3 em um padro

granular (ala capilar e mesngio).

ME: Deposito eletrodensos em posio

subendolial, mesangial e subepitelial

hump-like (corcovas)

> Crianas em idade escolar (5-12 anos)

Gn Aguda Ps-Estreptoccica

Gn Ps-Estreptoccica - MO

Normal GNPE

Gn Ps-Estreptoccica - IF

Gn Ps-Estreptoccica - ME

Tratamento . Repouso

. Medidas dietticas:

- restrio hdrica:

400 ml/m SC ( 20ml/Kg )

+ volume da diurese das 24h

- Restrio sdica:

2 3g / dia


Tratamento . Medidas dietticas:

- Restrio proteica: 0,6g/Kg/dia

. indicao: oligria

- Restrio de Potssio:

. Indicao: oligria


Tratamento

. Avaliao diria: Peso / PA / diurese

. Anti-Hipertensivo de escolha (HAS volume-dependente)

Furosemida ( 1 6 mg/Kg/dia )

Opes se PA no atingir o alvo (< p90): Nifedipina: . 0,250,50 mg/kg oral, repetir se necessrio 4-6h aps . manuteno: 0,5-1 mg/Kg/dia VO

-


Tratamento

. Antibioticoterapia:

- Erradicao do estreptococo ( 20% de portadores

assintomticos )

- Paciente / Contactante ?

- Penicilina Benzatina IM

. < 25 Kg: 600.000 UI

. > 25Kg: 1.200.000 UI

- Alrgicos: Eritromicina (30-50mg/Kg/dia 10 dias )


Tratamento das Complicaes

. Congesto circulatria Edema pulmonar

Objetivo: reduzir a volemia (reduzir a pr-carga)

. Restrio hidrossalina

. Furosemida: 1- 6 mg/Kg/dia EV

. Se edema pulmonar:

- decbito elevado

- O2

- sedao ( morfina: 1mg/5kg de peso )

. Se no responsiva: Nitroprussiato - Dilise



. Encefalopatia Hipertensiva

. Hipotensores:

- Emergncia hipertensiva:

. Nitroprussiato de sdio ( 0,5- 10 g/Kg/min EV )

Suporte de Terapia Intensiva



. Insuficincia Renal Aguda Oligrica . Dilise

IR grave: GNRP ou NTA


Indicaes de bipsia . HAS ( durao > 4 semanas ) . Hematria macroscpica ( durao > 4 semanas ) . Hematria macroscpica recidivante . Hematria microscpica ( durao > 1 2 anos ) . Associao com sndrome nefrtica ( durao > 4 sem ) . Hipocomplementenemia ( durao > 8 semanas ) . Oligoanria ( durao > 48-72h )



Sndrome Nefrtica





Definio

o Sndrome nefrtica, associada a:

Rpido e progressivo declnio da funo renal

Se no tratada dilise em um perodo < 6 meses

Histologia: Inflamao glomerular ( proliferao endocapilar) +

crescentes (proliferao extra-capilar)

Glomerulonefrite crescntica:

Proliferao celular extra-capilar: >50% dos glomrulos

Etiologia = Sndrome Nefrtica Aguda


Glomerulonefrite crescntica = Gn Proliferativa Extra-Capilar (>50% dos glomrulos)

Inflamao glomerular (endocapilar)

Rotura da MBG

Fibrinognio no espao de Bowman + fatores de crescimento

Estmulo proliferao do epitlio parietal

Migrao de moncitos + fibroblastos

Crescentes ocupam o espao de Bowman RFG

Estgios: 1-celulares 2-fibro-celulares 3-fibrosas

Glomerulonefrites Crescnticas - Fisiopatologia

Glomerulonefrite Crescntica

Glomerulonefrite Crescntica - Fases

Glomerulonefrite Crescntica - MO

Glomerulonefrite Crescntica

Classificao de Acordo com o Padro da Imunoflorescncia

o Tipo I (Padro linear IF) Ac Anti-Membrana Basal Glomerular (10%)

Sndrome de Goodpasture

Sndrome do anticorpo anti-membrana basal glomerular

o Tipo II (Padro granular IF) Imunocomplexos (45%)

Gn ps-estreptoccica (Glomerulopatia + freq no Brasil)

Gn lpica

Nefropatia por IgA (Doena de Berger) (Glomerulopatia + freq na sia)

Gn associada endocardite bacteriana

Gn da Prpura de Henoch-Scholein

Gn associada infeco do shunt ventrculo-peritonial

Gn membrano-proliferativa

o Tipo III (IF negativa ) Mediada ou no pelo ANCA (45%)

Vasculites sistmicas necrotizantes : G. de Wegener

Poliangete microscpica

Glomerulonefrites Crescnticas

IF : padro linear

IF : padro granular

IF : padro granular + Fibrinognio

IF : Paucimune

cANCA

padro citoplasmtico

proteinase 3

lactoferrina

Granulomatose de Wegener

pANCA

padro perinuclear

mieloperoxidase

elastase

Poliarterte microscpica

Glomerulonefrites Crescnticas

Tratamento

Tipo I

Plasmaferese

Pulsoterapia com Metil-Prednisolona 1g por 3-5 dias, seguida de prednisona VO 1mg/Kg/dia

Ciclofosfamida em pulso

Tipo II

Pulsoterapia com Metil-Prednisolona 3-5 dias, seguida de prednisona VO 1mg/Kg/dia

Ciclofosfamida 1g em pulsos mensais (LES, Crioglobulinemia)

Tipo III

Pulsoterapia com Metil-Prednisolona 3-5 dias, seguida de prednisona VO 1mg/Kg/dia

Ciclofosfamida 1g em pulsos mensais (G. Wegener)


Sndrome Nefrtica





Definio

o Hematria de caracterstica glomerular, sem proteinria

o Recorrente ou persistente

o Macro ou microscpica

Etiologia

o Nefropatia por IgA (causa + freq. de hematria glomerular recorrente)

o Sndrome de Alport

o Doena de membrana fina

Hematuria Glomerular isolada

Sindrome de Alport ME

Normal S. de Alport

Da da Membrana Fina -

Normal Membrana Fina

ME

Nefropatia por IgA (Da de Berger) - IF

Definio

o Proteinria (geralmente inferior a 2g)

o Sedimento urinrio normal

o Assintomtica

o Ausncia de doena sistmica (Febre, ICC, exerccio vigoroso)

o Pode ser:

Fixa /Transitria

Postural / No relacionada postura

o Evoluo:

Benigna / incio de uma glomerulopatia

Proteinuria isolada

SINDROMES_GLOMERULARES_4

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