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sIso saÚdenº 56-57 · Inverno 2015

BoLEtíN DA ASoCIACIóN GALEGA

DE SAúDE MENtAL - AEN

[email protected]

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http://www.agsm-aen@org

presIdente: Ramón Area Carracedo

VIcepresIdenta: Irene Martínez Montero

secretarIo: David Simón Lorda

tesoureIro: Raimundo Mateos Álvarez

VogaIs:

Carmen Armas BarbazánJosé Antón Casais LestónMª Alcira Cibeira VázquezChus Gómez RodríguezFederico Menéndez osorioRamón Ramos RíosLuis Rodríguez Carmona

Vogal-aen: Elena Gato Gómez

comIté de publIcacIóns:

dIrectora: Chus Gómez RodríguezVogaIs:

Santiago Lamas CregoRamón Area CarracedoAlcira Cibeira VázquezDavid Simón LordaRubén touriño Cantón

comIsIón de control e garantías:

tiburcio Angosto SauraFernando Márquez Gallego

responsable de InVestIgacIón:

Raimundo Mateos Álvarez

Imaxe de portada:

Ponte de Rande - VigoAutoRA: Chus Gómez

producIón edItorIal:

Edicións Positivas

Dep. legal: ISSN: 1130-1538

SuMARIo. SISo Nº 56-57. INVIERNo 2015 5

SuMARIo

EDItoRIAL

LA otRA PSIQuIAtRíA

EditorialRamón Area

11

Escritura y LocuraPresentación de las XII Jornadas de la otra psiquiatría

José María Álvarez

El negro sol de la melancolía Gérard de NervalDomenico Nisi

Sheila tamayo Villahoz Esther Mancha Heredero

La devastación de Sarah KaneMaría del Carmen Reguilón Domínguez

María teresa Barbero Sánchez José L. Quintana Velasco

La verdad de Philip K. Dick Cristina Catalina Fernández

Cristina Brophy Palma Yanira D’Hiver Cantalejo

Leopoldo María Panero y las palomas de la identidadAitor Francos MIR Psiquiatría

¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?Zacarías Marco

17

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SuMARIo. SISo Nº 56-57. INVIERNo 20156

oRIGINALES Y REVISIoNES

Virginia Woolf y su ambivalencia con el lenguajeAntonio Rivera Hernández Beatriz Carrasco Palomares

Escritura y locura, la pista de Joyce En la prolongación de su síntomaMiriam L. Chorne

Un Demócrito de nuestros días. A propósito de la doctora Kay Jamison, experta en transtorno bipolar

José María Álvarez

La locura escritaChus Gómez

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89

79

65

Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

Rosa Gómez EstebanJuan Robles de la Puente

BRAIN, Human Brain Javier Peteiro Cartelle

Filosofía de la rehabilitaciónManuel Desviat

La distribución de los sexos en el siglo XXIManuel Fernández Blanco

Psicosis infantil: formas de expresión y presentación de la locura en el niño. Fragmentos clínicos

Federico Menéndez osorio

Ser adolescente: construcción de la identidad y patologías del carácterRicardo Fandiño Pascual

Sociedad Contemporánea y el diagnóstico psiquiátrico en la infanciaEva Rivas Cambronero

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167

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199


Felicidad, culpa y depresiónManuel Fernández Blanco

Ayunadoras (inedias) y cuerpos incorruptos. Fronteras. Entre Medicina y Religión en la Galicia (España)

y norte de Portugal en Siglos XIX y XX tatiana Bustos-Cardona

David Simón-Lorda María Victoria Rodríguez-Noguera

Mónica Minoshka Moreira-Martínez

209

227

241

A PRoPóSIto DE...

Apps. Enfermos por seguridadJavier Peteiro Cartelle

Autoayuda y psiquiatría por entregasJavier Peteiro Cartelle

En defensa de los malvados. Sobre la corrupciónJavier Carreño

El módulo de asistencia psicosocial de Cruces-Barakaldo y su parentescocon las policlínicas freudianas

José Ignacio Ibáñez Pablo Villate

245

253

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263

279

Encuentros en la tercera faseRubén touriño

Directrices da política social en saúde mentalLuis Carmona


I XoRNADA AGSM-AEN “Do QuE EStÁ EN CRISE”

Crisis del acto, clínica de la actividadManuel Fernández Blanco

Os equipos de rúa en saúde mental: ensinanzas dunha experiencia asistencial

Lucía del Río Casanova

La visita comunitariaRamón Ramos Ríos

La indicación de no-tratamiento Carmen Armas Barbazán

Eduardo Varela Puga

Los niños en las nuevas familiasRosana Lamas Naveira

Mª Isabel Roca Valcárcel

Resultados del Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia

Beatriz Rodríguez PazEmilia Cacho Blanco

Julián Prieto Faces Gorka Rodríguez Navas

Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade de Continuidade de Coidados

de Santiago de CompostelaSusana García-Luengo Álvarez

Mª Esperanza Sánchez Vázquez Ramón Ramos Ríos

Manuela Mª Currás Castiñeira Sara Liñares Sixto

Alberto Colón García-Luengo

Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC) Mª Jesús Villares González

Inmaculada Sangiao Mª Carolina Bermúdez Santos

293

303

313

333

341

349

357

367


Programa de Acompañamento Integral “Relato dunha experiencia na comunidade”

Lois Pose Santos Enríque Domínguez Cabral

Reflexiones sobre la identidad de la psiquiatría. ¿Una cuestión en crisis?María de la Soledad Muñiz Pensado

375

LIBRoS

On the move: a lifeS.L.C.

Palco da loucuraOs demonios em Picasso, Hemingway, Marilyn…

S.L.C.

The emperor of the United States of America andother magnificent british eccentrics

S.L.C.

The professor and the madman The meaning of everything

S.L.C.

The better angels of our natureThe decline of violence in history and its causes

S.L.C.

Therapy culture: cultivating, vulnerability in an uncertain ageThe thearapeutic turn: How psychology altered western culture

Admirable evasions : How psychology undermines moralityLa salvación del alma moderna

In Therapy we trust S.L.C.

La Locura de la modernidad“Los espacios de Toén”

Xabier Bermúdez

397

417

429

415

385

435

443

461


NoRMAS DE PuBLICACIóN

El sentido de la locuraElisabet Balseiro Mazaira

LAMAS. O CIENTISTA MáXICO

Teimas e retallosXandre García Caballero

Violencia en las relaciones íntimas. Una perspectiva crítica

Alicia Carballal Fernández

Tempo de pedraChus Gómez

La Marca del nacimiento / Apuntes del subsueloCarlos Rey

463

467

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477

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493

EDItoRIAL. SISo Nº 56-57. INVIERNo 2015 11

EDItoRIAL

Pierre-Simon Laplace imaxinou unha persoa que fose quen de coñecer nunintre determinado a posición e a velocidade de todas as partículas do uni-verso. tal ser humano podería predecir con exactitude o futuro de calquerasistema dun xeito exacto e, polo tanto, o universo sería un puro determi-nismo. A cerna da cuestión non é que exista unha criatura así, senón quepoida existir xa que indicaría que todo está escrito malia que non o coñeza-mos. En realidade hai que ir ao primeiro suposto de Laplace para rebatir oseu argumento: “…todos, absolutamente todos os fenómenos da natureza(incluido o comportamento humano) obedecen as leis de Newton…”.

A física deulle un par de voltas a este asunto, principalmente ao través dedúas precisións. A primeira é a Mecánica cuántica que introduce a cuestióndo azar na realidade. A segunda é a teoría do caos que sinala a imposibili-dade de resolver con precisión determinadas ecuacións.

As dúas saídas son moi cuestionadas e existen moitas dúbidas de que re-solvan de verdade o determinismo.

Quizais teñamos que ir a unha pregunta cunha dimensión máis humanapara alumar un chisco toda esta divagación: Por que lles preocupa o de-terminismo aos físicos?

A resposta quizáis debera de ser ben sinxela: polas mesmas razóns que aosque non somos físicos.

Laplace é con frecuencia invocado cando se fala da Theory of everything(teoría do todo), unha hipotética teoría da física teórica que explica e re-laciona todos os fenómenos físicos coñecidos (forzas gravitatorias, elec-tromagnética, nuclear forte e nuclear débil). un dos primeiros problemaspara a construcción dunha teoría do todo é que as teorías disponíbeis (porexemplo, a teoría da mecánica cuántica e a teoría da relatividade xeral)

RAMóN AREA

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son radicalmente diferentes entre sí no xeito de describir o universo e nonexisten formas sinxelas de combinalas (os intentos son ben complicados,por exemplo, a teoría M ou a teoría cuántica de bucles).

De novo quizais teñamos que ir a unha desas preguntas con dimensión hu-mana: Porque os físicos desexan unha Theory of everything?

Aristóteles1, hai xa unha chea de anos, intentou unha resposta: porquetodos os homes desexan por natureza saber.

Deste desexo polo saber quizais poderíamos dicir algo máis. Para elo cóm-pre visitar á unha cuestión que perfunde á ciencia dende Guillerme oc-kham: “…En igualdade de condicións, a explicación máis sinxela adoita sera máis probábel...”

Porén, cómpre facer un par de precisións antes de que todos os físicos ecientíficos do mundo desboten dos seus miolos a complexidade. En pri-meiro lugar, ockham só lle deu forma de aforismo a algo que xa estabapresente como principio metodolóxico na filosofía medieval: “…Pluralitasnon est ponenda sine necessitate…”.2

En realidade ockham fala dunha cuestión de preferencia: cando unha oudúas explicacións ofrécense para un fenómeno, o preferíbel é a explicacióncompleta e sinxela.

Se retornamos ás consideracións máis humanas, a navalla de ockham es-culpe o sinxelo porque é preferíbel, porque debe ser unha aspiración e, ade-máis, en moitas ocasións conduce ao progreso do pensamento e dacivilización. Agora ben, a cercenación da pluralidade como única norma aseguir pode entrar de cheo no mito grego (a superación mediante o logosincluía como necesidade unha curiosidade que fuxise das explicacións sin-xelas e tranquilizadoras) e no terreo do capitalismo (o eslogan como enun-ciado dotado de plusvalía). E temos moitas destas alienacións na atencióná saúde mental de hoxe en día, das epistemolóxicas e das económicas.

1 Aristóteles. Metafísica. Edt. Planeta-DeAgostini, 1999, Pág. 11. 2 A pluraridade non debe postularse sen necesidade.

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o saber ao redor do sufrimento mental semella estar sempre no precipiciodo determinismo e do reduccionismo. Na súa historia, houbo exemplossuficientes para que todos tomáramos boa nota e procurásemos non re-petir erros. Porén, tal sufrimento semella colocar aos ás seres humanosque o contemplan nunha precariedade do seu entendemento que lles levaa acubillarse nunha explicación sinxela aínda que falsa e prexudicial.

A finais de outubro, logo dun tempo de moito traballo, a AGSM-AEN ce-lebrou as primeiras xornadas deste novo tempo co título “Do que está encrise”. Acudiron moitos profesionais de todas as áreas sanitarias de Galiza,as ponencias foron do máis interesante, recibiunos o Decano da Facultadede Medicina, estivo con nós a Vicepresidenta da AEN e pechou FernandoColina cunha fantástica conferencia de clausura. Sen embargo, o máis sa-lientábel foi a posta en marcha dun diálogo riguroso e serio entre todos ospresentes. Non son quen de reducir todo o falado a un eslógan ou a unhaexplicación tranquilizadora. Claro que a multidisciplinariedade é complexa,o escoitar teorías e aproximación ben distintas é complexo e… a saúdemental é complexa.

Malia os desexos de Laplace e de todos os seus seguidores instalados enconsellerías, servizos de psiquiatría e ministerios varios.

LA otRA PSIQuIAtRíA. SISo Nº 56-57. INVIERNo 2015 17

LA otRA PSIQuIAtRíA

escritura y locurapresentación de las xII Jornadas de

la otra psiquiatría(Valladolid, 22 de mayo de 2015)

José maría Álvarez. Psicólogo clínicoPsicoanalista ELP-AMPCorrespondencia: [email protected]

Al presentar unas Jornadas, se ve uno obligado a enmarcar el tema y su-brayar su importancia. Cuando la propuesta resulta atinada, salen a relucirlos aspectos más importantes que a buen seguro vertebrarán los debates.tocante a la escritura y la locura, tres son las perspectivas principales. Enprimer lugar, analizar el tipo de relación que se establece entre ambos tér-minos, esto es, indagar acerca de si esa relación es contingente o consus-tancial; en segundo lugar, si se admite que la escritura desempeña algúnpapel de reequilibrio de la locura, conviene despejar cuáles son sus princi-pales funciones de cara al autotratamiento de la psicosis; por último, si-guiendo las indicaciones de los escritores y artistas, serán bienvenidas lasreflexiones bien argumentadas acerca del misterio de la creación.

Estoy seguro de que estas tres vertientes se irán aclarando a medida quese sucedan las intervenciones, muchas de ellas dedicadas a escritores locoso cercanos a la locura, como Joyce, Nerval, Kaf ka, Panero, Walser, Sha-kespeare, Woolf y otros, cuyas obras guardan una estrecha relación consus respectivos dramas vitales.

Nuestro enfoque de la cuestión se resume en una referencia a Platón, quienescribió: “Al calor del amor, todos nos volvemos poetas”. Pero la locura yel amor no son buenos amigos, así que, trasladando esa frase a la materia

LA otRA PSIQuIAtRíA. SISo Nº 56-57. INVIERNo 201518

Escritura y Locura. Presentación de las XII Jornadas de la Otra psiquiatría

que nos interesa hoy, podríamos reescribirla así: “Al calor de la locura, todosechamos mano de un papel y un bolígrafo y nos ponemos a escribir”.

Como decía, nuestro punto de vista inicial propone que la literatura y lalocura forman una pareja bien avenida. A menudo suele vérselas cogidasde la mano. Rara vez van cada una por su lado. El éxito de esa unión sedebe a que la literatura es uno de los medios más propicios para la expre-sión de la locura, un medio que la recrea y desarrolla sin apenas restriccio-nes, como sucede en el cine y las artes donde las imágenes predominansobre las palabras. Se debe también a que el desequilibrio propio de la lo-cura busca equilibrarse muchas veces a través de las palabras, por lo que laliteratura se convierte en una medicina eficaz. En el fondo, toda locura esliteraria y toda literatura es loca.

I. relacIones

A) Si se pregunta a los creadores acerca de las relaciones entre locura y li-teratura, su respuesta habitual es que son términos inseparables. La ma-yoría de ellos suscribirían con agrado que la chifladura –lo digo con estetérmino inespecífico pero usual, término en el que incluimos ciertas for-mas de locura y también de neurosis– favorece la creación. Sobre este par-ticular, vale la pena evocar lo que escribiera André Maurois en Tierra depromisión cuando contesta la pregunta sobre si todos los novelistas son neu-róticos o están chiflados, a lo que responde: “Para ser más exactos, todosserían unos neuróticos si no fueran novelistas [...] La neurosis hace al ar-tista, y el arte cura la neurosis”.

Como se ve, le doy la palabra primero a los escritores y a los locos, puestoque es de ellos de quienes debemos aprender en lo tocante a la creación. Losespecialistas, en eso, vamos a la zaga. Y en el mejor de los casos, todo lo másque logramos es explicar lo que esos adelantados han señalado. Al respectoLacan comentó: “Los poetas, que no saben lo que dicen, hecho bien cono-cido, dicen siempre, a pesar de todo, las cosas antes que los demás”. El propioLacan, gran conocedor de la locura, no dio un paso sin la guía de algún es-critor loco. Su investigaron de la psicosis está jalonada por escritos de locoscomo Aimée, Schreber, el relato de Duras (Lol. V. Stein) y Joyce.



B) Desde el punto de vista de los estudiosos, es decir, los filósofos, psicólo-gos, médicos y psicoanalistas, encontramos posiciones un tanto contradic-torias respecto a las relaciones locura y escritura, locura y creación.

En primer lugar, un amplio grupo suscribe una relación positiva, comopropone el aforismo de Séneca (De Tranquillitate, XVII, 10-12): “Nullummagnum ingenium sine mixtura dementiae” (“No hay gran fuerza imagi-nativa sin mezcla de locura”).

En segundo lugar, una visión negativa promocionada por los más incondi-cionales de las teorías genetistas, algunos de los cuales consideran que elartista es un chiflado, pero chiflado en el sentido de enfermo mental, esdecir, un degenerado o un tarado genéticamente (Moreau, Lombroso yMoebius).

En tercer lugar, algunos psicopatólogos se niegan a concebir que se puedaestar loco y al mismo tiempo ser un creador, incluso un genio. Esta co-rriente de opinión considera que los grandes escritores, los genios, no estánenfermos. Al contrario, son personas muy equilibradas y disponen a su an-tojo de las facultades para extremarlas o deformarlas a voluntad. A esterespecto, vale la pena evocar las palabras de Charles Lamb, quien, en Lasalud del auténtico genio (1826), escribe: “Muy lejos de la opinión establecidade que el genio tiene un necesario parentesco con la locura, el mayor geniose encontrará siempre en los escritores más cuerdos. Es imposible pensaren un Shakespeare loco. La grandeza del genio, entendida aquí sobre todocomo el talento poético, se manifiesta en el equilibrio admirable de todaslas facultades. La locura es el resultado de forzar y cometer excesos concualquiera de ellas”.

En cuarto lugar, no faltan quines afirman que la locura es improductiva.Esta propuesta ha sido desarrollada por muchos especialistas, y fue inicial-mente defendida por Carl Georg Wilhelm Pelman, médico asistente deKahlbaum en Görlitz, profesor de Psiquiatría en Bonn y director de su ma-nicomio, en su libro de sugerente título Psychische Grenzzustände (Estadospsíquicos fronterizos, 1909): “Puede afirmarse con toda seguridad que ni unode los grandes genios padecía una enfermedad mental, en el caso de caeren la locura, entonces disminuyeron las facultades creativas”. Esta opinión



ha contado con muchos adeptos, entre ellos Viktor E. Frankl (“Kunst undGeisteskrankheit”, Universitas, 13 (1958), 291-294), para quien la psicosisjamás será productiva de por sí. Hoy día, según proponen algunos psicó-logos clínicos y psiquiatras, como Jamison y Andreasen, las tasas en enfer-medad mental entre escritores es superior a la media. Y, por supuesto, eltrastorno bipolar es con diferencia la enfermedad más habitual en la ma-yoría de ellos.

II. FuncIón de reequIlIbrIo

¿A qué se debe que los locos echen mano del papel y del bolígrafo? ¿Québuscan? ¿Qué encuentran? ¿Para qué les sirve?

Quizás nos ilumine sobre estas preguntas lo que escribiera Stendhal (Raciney Shakespeare), aunque aplicándolo al loco: “El hombre genial, atormentadopor sus ideas, siente más necesidad de coger la pluma que los seres corrien-tes de sentarse a la mesa”.

Son muchas las funciones que desempeña la escritura en la locura. Confíoen que, a lo largo de las Jornadas, la lista que ahora adelanto se amplíe ymejore. Por ahora apuntaré sólo las más evidentes:

– Entretenimiento (“Es un entretenimiento que no hace mal a nadie”, es-cribió Mario de Sá-Carneiro en su novela Locura).

– Introducir un orden en el caos (“Es propio del sabio el ordenar”, anotótomás de Aquino al inicio de Suma contra los gentiles).

– tener un proyecto en el que trabajar y abrirse al futuro.– Hacerse un nombre, como en el caso de James Joyce y el de Kay Jami-

son, de quien hablaré mañana.– transmitir una verdad y ocultar otras, como sucede con Rousseau y

Virginia Woolf.– Elaborar rigurosamente un delirio, labor de la participó Schreber con

los resultados conocidos.– Reequilibrar el exceso goce, hecho del que informa Joyce.– tratar con letras y palabras un desorden simbólico generalizado, al estilo

de Wolfson.



– Posponer el paso al acto, como se aprecia de forma ejemplar en E. Wag-ner.

– Plasmar unos ideales de bondad que contrarrestan la maldad esencialdel otro, según se desprende de los escritos de Aimée.

– Mostrarse para así ocultarse.– Protegerse con el lenguaje del horror de la vida (Virginia Woolf escribió

al respecto: «Quizás [la vida] no se presta a las manipulaciones a las quela sometemos cuando intentamos contarla»).

– Estar acompañado, aunque sea en soledad. Sobre este particular, Pessoaanotó en El libro del desasosiego: “Escribo, triste, en mi cuarto tranquilo,solo como siempre he estado, solo como siempre estaré”.

No importa tanto la calidad que atesoren ni cuánto nos guste o disgustesu estilo y contenido. Como clínicos, lo que ha de interesarnos de los es-critos de los locos es la función que desempeñan en su sempiterna bús-queda de reequilibrio.

III. la creacIón

A) Espinoso asunto sobre el que muy poco puedo decir. Así y todo, evocoel comentario de Victor Hugo en el cual nos presenta al creador como unser abismado en experiencias extraordinarias e inusuales de las que no puedeprescindir ni evitar. Singular mezcla de horror y éxtasis, esas experienciasinvitan a la creación. Victor Hugo, escribió en Postscriptum de ma vie (París,Calmann Lévy, Éditeur, 1901, p. 82): “¿Por qué son esos hombres grandesen realidad? No lo saben ni ellos mismos. [...] tienen en la pupila una visiónterrible que nunca les abandona. Han visto el océano como Homero, elCáucaso como Esquilo, el dolor como Job, Babilonia como Jeremías, Romacomo Juvenal, el infierno como Dante, el Paraíso como Milton, al hombrecomo Shakespeare, a Pan como Lucrecio, a Yahvé como Isaías”.

B) Como apunté con anterioridad, en los análisis de las relaciones entre li-teratura y locura se dibujan dos concepciones diferentes del pathos: unamás negativa y otra más positiva. La negativa destaca sobre todo su dimen-sión deficitaria, característica principal del modelo de las enfermedadesmédicas; la positiva, por el contrario, tiende a acentuar la vertiente creativa



o reconstructiva, concibiendo la locura como drama personal o como ver-dad trágica. En esta vertiente la creación es una salida privilegiada de la lo-cura, una de las buenas formas de reequilibrio. A propósito de Joyce, Lacandestacó: “[…] el síntoma cuando da lugar a la creación”.

C) A modo de reflexión, para concluir, enfatizar que el hecho de concebirel arte como un producto del inconsciente no aporta gran cosa. A Lacanle parecía más acertado y riguroso “explicar el arte por el síntoma”. Con-forme a este planteamiento, el artista se concibe como un inventor, un cre-ador, como alguien que “sabe hacer”. todos en el fondo aspiramos a serartistas, puesto que, con más talento o menos, pretendemos fabricarnosun sinthome, es decir, aspiramos a crear algo singular que nos ayude a so-brellevar el drama de la existencia. Mas si definir el fundamento último dela creación se antoja, como decía, algo oscuro, en algunos casos, como elde Joyce, sí sabemos qué le aportó la escritura y de qué fuente bebió parasus últimas creaciones. Pensar el lenguaje como el trauma por excelenciay como un modo de goce sienta las bases para relanzar nuestras reflexiones.

Es todo. Beatriz Carrasco, Cristina Catalina y quien habla, en calidad deorganizadores, os transmitimos nuestros mejores deseos para que estasJornadas sean de provecho para vuestros trabajos y vuestras vidas.


el negro sol de la melancolíagérard de nerval

domenico nisi. MIRsheila tamayo Villahoz. PIResther mancha Heredero. MIRPsiquiatría Hospital Río Hortega de ValladolidCorrespondencia: [email protected]

Yo soy el tenebroso,el viudo,el desdichado,el príncipe de Aquitania de la torre abolida:mi sola estrella ha muerto,y mi laúd constelado ostenta el negro Sol de la MelancolíaEL DESDICHADo

Loco, poeta, romántico, surrealista, melancólico, traductor y ensayista, Gé-rard de Nerval fue un personaje peculiar que trasciende a todos los tiem-pos. Aurelia, su obra más conocida y el principal reflejo de su psicosis, fuerealizada en la última etapa de su vida, como testimonio de su “descensoa los infiernos”.

Gérard de Nerval, pseudónimo de Gerard Labrunie, nació en París en 1808.Fue hijo de Etienne Labrunie, médico en el Ejército de Napoleón y Mar-guerite Laurent, quien falleció cuando él solo tenía 4 años de edad, hechoque le marcó para el resto de su vida.

Se crió con sus tíos en Valois, a las afueras de París, y a los 10 años regresóa la capital para continuar con sus estudios. Inició la carrera de Medicinapor influencia del padre, la cual abandonaría años más tarde por su voca-ción literaria.

Alemania ejerció una gran influencia sobre Nerval, lo cual hizo que se co-nociera como “el más alemán de los escritores franceses”. De hecho, con


El negro sol de la melancolía - Gérard de Nerval

tan solo 19 años tradujo “Fausto” de Goethe, de una manera muy particu-lar, causando su admiración.

Estableció un gran vinculo con Alejandro Dumas padre, Victor Hugo ythéophile Gautier, con el que creó “El club de los hachisianos”, que tuvoun gran éxito entre 1844 y 1849 y del que formaron parte grandes celebri-dades de la época como el pintor Delacroix y escritores de la talla de Char-les Baudelaire, Alejandro Dumas, Balzac y Flaubert. El objetivo principalde estas reuniones era experimentar fenómenos sensoriales causados fun-damentalmente por el opio y el hachís.

En sus escritos Nerval deja reflejado que bajo los efectos del hachís no sepuede diferenciar la realidad de la ilusión. En sus propias palabras, “es comoestar en una nueva vida, liberado de las condiciones espacio-temporales”.El consumidor de esta sustancia, se verá sumido en un hechizo en el queuna idea se hace fija en su mente y dejará el resto fuera del campo de laconciencia, donde la mente y el cuerpo se disocian.

La muerte de su madre, junto con la pérdida de su amor, Jenny Colon, fue-ron la antesala de la locura. Se observará una búsqueda constante del ob-jeto primario en el intento de conquista de otras mujeres, como en su obra“Las hijas del fuego”, un compendio de ocho relatos, cada uno con el nom-bre de una mujer, donde describen su camino en busca del amor.

En sus obras observaremos tres personajes femeninos principales: la actrizAurelie, el ángel Adrienne y la sencilla muchacha de campo Sylvie, que enrealidad se funden en una única figura femenina que dará continuidad aAurelia, su obra magistral. En cuanto a Aurelia, ésta ha muerto, no es unpersonaje, es una figura fantasmal, un ser que pertenece a otro mundo, unmundo a caballo entre el sueño y la realidad.

A los 32 años ingresó por primera vez en un hospital psiquiátrico, tras elreciente fallecimiento de su amada Jenny Colon. En la obra y en la vida deNerval aparecen distintas evidencias de fenómenos psicóticos, referidos alafecto, al pensamiento y a la sensopercepción. una de las escenas que pro-tagonizó en plena crisis y que dio lugar a su internación, fue el verlo paseara una langosta por los jardines del Palais Royal. Su florida sintomatología



dio lugar a distintos debates con respecto a su diagnostico contemplándosela posibilidad de que sufriera de epilepsia psicomotora, sífilis, esquizofrenia,psicosis maniaco-depresiva o melancolía.

En Aurelia se hace patente una clínica variada que podría encajar en cadauna de las anteriores hipótesis diagnósticas, siempre y cuando nos centre-mos en los síntomas de una forma aislada y dejando de lado el contextodel sujeto. Los más representativos fueron las alucinaciones auditivas y vi-suales, las ideas de perjuicio, la megalomanía, las ideas de culpa, la indig-nidad, el arrepentimiento, la impotencia y la autodestrucción.

Basándonos en lo que Freud plantea en “Duelo y melancolía” y en la obra“Melancolía y Paranoia” de Fernando Colina y sin perder de vista el con-texto biográfico, podríamos afirmar que Nerval era un melancólico.

El síntoma por excelencia de la melancolía es la tristeza, acompañada deun sentimiento de indignidad y desprecio hacia si mismo, refugiándose enla culpa y el autocastigo, siendo el suicidio una de las salidas a una vidaatormentada.

Así Nerval, en una noche nevada de enero de 1855, se quita la vida colgán-dose bajo una farola de un obscuro callejón de París.

De entre toda su producción literaria, hemos elegido Aurelia por ser con-siderada para muchos como la obra más psicótica de Nerval, un viaje haciael interior en el cual se pierden los límites entre la dimensión de realidad eirrealidad onírica, con un “desbordamiento de los sueños en la realidad”como afirma el mismo autor. Se articula alrededor de las ensoñaciones queatormentan al autor y se confunden con sus delirios y sus vivencias reales.

El texto de Aurelia es escrito durante un momento crítico de la vida de Ner-val, cuando sufre una crisis profunda que le llevará al internamiento psi-quiátrico y posteriormente al suicidio.

Aurelia no es sólo un relato romántico y surreal, sino la obra en que elautor escribe su destino. No es solamente la descripción de un vago amorplatónico por una actriz. La protagonista se desvanece y se transforma enun ser angélico que intercede por él con Dios.



una de las imágenes recurrentes en toda la obra de Nerval, es de hecho larepresentación de Dios, un Dios que se le presenta en sueños con la imagenancestral del sol. Sin embargo esta imagen luminosa de vida es un espejismoque pronto dejará lugar al “negro sol de la melancolía”, como lo describe elmismo Nerval en una de las descripciones más poéticas de la melancolía.“La noche eterna comienza y va a ser espeluznante” escribe “¿Qué sucederácuando los hombres se percaten que ya no está el Sol?”. Es ésta la crónica deuna muerte anunciada; este mismo año Nerval se ahorcará.

Nuestro autor intentará luchar hasta el final con todas sus fuerzas contrasu destino, alternando la derrota del hundimiento melancólico del deseoque le paraliza, condenándole a la queja y al autorreproche, a la victoriade la acción entendida como excitación, actividad eufórica.

En los últimos instantes de su vida confiesa “tener más confianza en Dios”,tras pedir perdón por todos sus pecados, perdón por ser culpable de unafalta original e inexplicable que se remonta al principio de los tiempos.Como escribe Fernando Colina “nos basta con sentir la adversidad parasentirnos culpables”; en el psicótico este sentimiento de culpa es el motorde una lucha épica para conseguir la inocencia.

En el caso de Nerval el contenido de la culpa se puede relacionar a una vidahecha de excesos y actos inmorales que le llevaran en más de una ocasión alcalabozo. Nuestro autor prefiere responder de sus actos ante Dios casi comoun acto de cobardía frente a la justicia humana. Y así su obra se convierte enun continuo autorreproche, con fórmulas que forman parte de un discursoque a veces se vuelve circular, un lamento que atraviesa todo el texto de Aureliay que es testimonio del dolor sin tregua vivido por Nerval. Esta experienciapersonal tiñe de negro todo lo que le rodea, como si fuera una fuerza centri-fuga que se extiende desde el sujeto hacia todo lo que se relaciona con él.

El mundo se transforma en un escenario de lucha y de muerte, pobladopor “monstruos que se despojan de sus pieles, comenzando a marchar ycombatir; bestias transformándose luego en hombres, mujeres, animalessalvajes y pájaros”. todo se vuelve “doble” y toma un doble significado;Nerval es el único que puede acceder a este universo de símbolos y tenerla clave para interpretarlos.



Escribe en el capitulo III de Aurelia: “Aquí había comenzado para mi lo quellamé la efusión del sueño en la vida real. A partir de este momento, en al-gunas ocasiones, todo tomaba un aspecto doble, todo ocurría de extrañamanera... Me pareció ver que el cielo se develaba y se abría de mil formascon una indecible magnificencia. El destino de mi alma parecía develár-seme”. Y a partir de esta revelación se va sucediendo una cadena de eventosmilagrosos que en un primer momento parasitan un Nerval observadoratónito del espectáculo, para luego ser protagonista y artífice del cambio,decidiendo ser la clave del enigma en lugar de una víctima de los eventos.

Durante uno de sus ingresos en el sanatorio a cargo del doctor Blanche es-cribe: “Durante aquella noche, mi delirio iba en aumento... La idea de queme había convertido en algo similar a un dios y que poseía el poder paracurar, me llevó a colocar la mano sobre algunos enfermos y llegándo hastauna estatua de la Virgen le arrebaté la corona de flores artificiales que lle-vaba puesta, pues de esta manera creía ver aumentado el poder de curaciónque me había atribuido”. En esta ocasión vemos claramente cómo la me-lancolía deja el paso a una fase que podría definirse maníaca, o dicho deotra forma el autor se da una tregua, encontrando en la megalomanía unasalida al deseo atrapado por la culpa.

Sus alucinaciones y sus ideas son agrandadas por el abuso de alcohol y ha-chís, llegando a conjeturar teorías unificadoras que explicarían el origendel universo y de la vida, sintiéndose parte del todo y eje de todas las fuer-zas: “una fuerza invisible penetró en mi espíritu” escribe “me juzgabacomo si fuese un héroe aún vivo, protegido bajo la mirada de Dios; todala naturaleza tomaba nuevos aspectos y voces ocultas provenían de lasplantas, de los árboles, de los animales y hasta del más insignificante in-secto para advertirme y darme valor... Los rayos magnéticos emanadosde mi mismo y de los demás atraviesan sin obstáculo la cadena infinita delas cosas creadas. Se trata de una red trasparente que cubre el mundo, ycuyos desligados hilos se comunican progresivamente hasta los planetasy las estrellas. Aunque en este momento me halle anclado a la tierra, con-verso con el coro de los astros, los cuales toman parte de mis alegrías ymis penurias”.



De esta forma Nerval da salida a sus penas y a sus reproches. Ya no es víc-tima ni usurpador de Dios, sino su aliado y “protegido”. El delirio de Ner-val tiene un papel curativo, le permite descansar de sus penas y encontrarestabilidad en lo que para muchos es el descarrilamiento de la razón. Lamisma función tiene el consumo de tóxicos, entendidos como generadoresy amplificadores del deseo.

Como cualquier loco, todo melancólico intenta mantenerse a flote inventandoalgún tipo de sinthome, por usar un término de Lacan con el que nombrabauna suplencia específica y singular que permite al paciente psicótico estabili-zarse, hallando un equilibrio a su condición vital. El sinthome permitiría, en elcaso de Nerval, volver a unificar el ser y el cuerpo, cuando los dos resultandesapegados, como cuando durante uno de los ingresos en un sanatorio deParís, nuestro melancólico ve a su doble siendo atendido por sus amigos.

En el caso de Nerval estas suplencias se pueden encontrar en el consumode sustancias, en el hecho de formar parte de grupos minoritarios dedica-dos al ocultismo o en la misma escritura, labor artística con la que el autorpuede dar cuerpo y forma a sus inquietudes y a sus delirios.

bIblIograFía

GÉRARD DE NERVAL. Aurelia y otros cuentos fantásticos, Alianza editorial, 2007GÉRARD DE NERVAL. Sylvie, El acantilado, 2002.GÉRARD DE NERVAL. Las quimeras y otros poemas, Visión libros, 1974GÉRARD DE NERVAL. Las hijas del fuego, Bruguera, 1981ÁLVAREZ, J.M. Estudios sobre la psicosis, Xoroi Edicions, 2013CoLINA, F. Melancolía y paranoia, Editorial sintesis, 2011LACAN, J. Seminario XXIII El sinthome, PaidosFREuD, S. “Duelo y melancolía”. Obras completas, Biblioteca Nueva, 1948

Hablar de poesía –numero XV. El negro sol de la melancolía– Fabián o. Iriarte“Los diagnósticos de Gérard de Nerval: La influencia de la locura en la genialidad

literaria” – Rev Med Chile. 2010; 138: 117-123


la devastación de sarah Kane

maría del carmen reguilón domínguez. PIRmaría teresa barbero sánchez. MIRJosé l. quintana Velasco. PIRServicio de Psiquiatría y Psicología Clínica Hospital Río Hortega - ValladolidCorrespondencia: [email protected]

IntroduccIón

eVolucIón HIstórIca relacIón creacIón y la locura

No ha hecho falta esperar al psicoanálisis para poner de relieve el vínculo dela locura con la creación. Basta con asomarse a las biografías de los grandescreadores para constatar que en los más diversos dominios, tales como la es-critura, muchos han tenido comportamientos, cuando menos, extravagantesrespecto de las normas convencionales. observación que se llevó hasta el ex-tremo de suponer que debía ser conveniente tener un soplo de locura paracrear. El debate sobre si los locos son más creativos que los que no lo son re-suena ya desde la Antigüedad. Pero quien estableció finalmente un orden enesta cuestión fue Platón al convertir el furor en condición de la genialidad.De ahí, se nutre el supuesto Aristóteles en el Problema XXX, 1, para pregun-tarse por qué los hombres de genio son con tanta frecuencia melancólicos.

En el siglo XVIII, Diderot en la Enciclopedia elabora este binomio del genioy la locura. Y en el siglo XIX, a pesar del retroceso que supone la visiónmédica de la locura, sobre todo en esta cuestión de la creatividad, hay al-gunos alienistas que la tienen en cuenta, como Esquirol que encuentra enalgunas figuras ilustres como Rousseau o Pascal la influencia del dolormoral, o, como él lo llamaba, la lipemanía.

En el siglo XX, Freud provoca una revolución en este sentido al establecerla lógica interna que enlaza locura con la necesidad de creación como


La devastación de Sarah Kane

condición para el restablecimiento. La escuela psiquiátrica alemana de prin-cipios de siglo XX, por su parte, desarrollará la noción de la patobiografía,es decir, el análisis clínico de la obra (destaca Kretschmer y su texto Hombresgeniales) en contraste con el pensamiento anglosajón que dará preferenciaa los estudios estadísticos.

En definitiva, el interés por la relación entre la genialidad y la locura, presenteya en la Antigüedad, de la mano de Platón y Aristóteles, principalmente, hasido secundado a lo largo de la historia de nuestra civilización, hasta llegar alpsicoanálisis que la ha dotado de una estructura y una lógica interna.

escrItura y locura

Dejemos a un lado lo dicho, puesto que lo que nos interesa en estas jornadases la vinculación entre la escritura y la locura. Existen numerosas referenciasque aluden a esta relación. Prueba de ello la encontramos en la historia de laliteratura donde nos topamos con ingentes referencias a la locura; ya sea pormedio de su representación a través de los personajes (Ejemplo: El Quijote)o por la presencia de la locura (desencadenada o no) en el escritor (Rosseau,Althusser, Joyce, V. Wolf, etc.). Pero más allá del estatuto de la literatura, eltrabajo de la clínica nos muestra que la locura escribe.

el suJeto psIcótIco escrIbe

Contrariamente al discurso psiquiátrico no podemos hablar de la psicosisen términos de déficit, pues su capacidad creadora lo desmiente. El sujetopsicótico realiza producciones que en algunos casos tendrán el carácter deobra literaria y en otros simplemente el valor de lo escrito, pero en amboscasos nos interrogamos sobre la función de la escritura en la psicosis. Eneste sentido Lacan señala que el fundamento de toda creación es exnihilo,parte de la nada. En el caso del neurótico este vacío se encarna como cas-tración, sin embargo, en el sujeto psicótico será la forclusión del Nombre-del-padre lo que constituya la matriz creadora, siendo el objeto de creaciónuna suplencia de la ausencia de este significante.



otra pregunta que se nos plantea es qué hacer ante la producción del textopsicótico. Puesto que se sabe que interpretar la psicosis presenta un límite¿De que manera puede el psicoanalista hacer de interlocutor de un sujetoque escribe? Lacan ha podido decir que el psicoanalista debe prestarse aser el secretario del alienado. Esto no significa únicamente tomar notas,sino introducir el sujeto en el texto psicótico. En este sentido, el efecto dela introducción de la categoría «sujeto» por el psicoanalista es la de consi-derar al texto psicótico como ficción en el sentido de una estructura de dis-tribución y vaciamiento del goce.

Se habla de ella como mujer maldita, como transgresora, obscena, violenta,como la mala o la oveja negra de su tiempo. Pero Sarah Kane no era másque una joven que se desangraba lentamente y que caía sin remedio en lasgarras de un sufrimiento que plasmó en sus escritos. trató temas contro-vertidos, y controvertida era su figura... Su vida y su obra se imbrican, seadivina el malestar, se observa el dolor y la soledad imperantes en susobras. Se habla de tortura, violencia, de odio, de amor, de depresión, depastillas y de suicidio con un lenguaje dolorosamente poético. Con unamusicalidad que rasga los oídos por su crudeza.

No hay mucho sobre la vida de Sarah, de hecho muchos de vosotros y vo-sotras no habréis oído hablar de ella. Esto significa que ahora mismo es loprimero que oís de esta escritora. tampoco interesan mucho sus datos bio-gráficos, pero al menos unas pinceladas harán que tengamos una radio-grafía de esta mujer maldita pero genial y contextualizar sus creaciones.

Nació en Essex el 3 de febrero en el año 1971; crece en Kelvedon Hatchdonde asiste a la escuela Shenfield Integral. Se licenció en Arte Dramáticopor la universidad de Bristol con matrícula de Honor y posteriormentecontinuó en Birmingham. Se quitó la vida en febrero 1999 con solo 28 años.Para sus padres probablemente fuera difícil entender su manera de vivir,dos periodistas con una religiosidad estricta no aceptarían con agrado quesu única hija se quisiera dedicar a los escenarios, que declarara su falta defe y se manifestara como homosexual.

De pequeña era inteligente, estudiosa, comunicativa y popular; loca porla escritura y por dedicarse a la actuación; con gustos acordes con su edad,



escuchaba Radiohead y tenía una vida social activa... no busquéis rarezas,no busquéis alteraciones de ningún tipo. Pronto empieza a convivir con eltormento, con el dolor... cuando acaba sus estudios se empieza a vislum-brar ese malestar, comienza a hundirse en una depresión que la lleva a in-gresar en numerosas ocasiones en hospitales.

En enero de 1999 ingresa voluntariamente, es el inicio del fin. La gravedadera patente y el desenlace ya os lo adelanté antes. tras varios intentos loconsigue finalmente con los cordones de sus zapatillas el 20 de febrero de1999 Su vida como veis fue corta pero intensa.

Las obras de Sarah Kane se caracterizan por los actos de violencia y sexua-lidad explícita. Estos rasgos conforman el soporte ideológico y estético queagrupó a dramaturgos jóvenes a finales de la década de los 90, entre losque se encontraba Kane, y que apostaban por una propuesta teatral clara-mente distinta a la de sus predecesores. un periodista denominó a estegrupo como “in yer face”.

Dicha expresión se puede traducir como “en tus narices” y fue acuñada en elperiodismo deportivo en los años 70 aludiendo al “desprecio, mofa” que unrival expresaba hacia otro, y que paulatinamente fue adquiriendo la connota-ción de agresividad y provocación. La propuesta principal radicaba en la re-cuperación del teatro como experiencia triádica en la que participan el público,el actor y el espectador. El espectador se adueña de una parte de la experiencia,permitiendo la invasión de la ficción en su mente, abandonando su tradicionalpostura contemplativa y vivenciando el conflicto dramático. Recupera asípues, los principios esgrimidos por Artaud en su “teatro de la Crueldad”.

El teatro de Sarah Kane pretende incitar de manera violenta al público a sen-tir y experimentar, posicionar al público en contacto con el pensamiento ycon la emoción a través del impacto visceral, y de esta manera dejar huellaen el espectador que es capaz de internalizar e involucrarse en el conflictoapropiándose de la experiencia vivencial que representa el actor en escena.

Más allá de la exhibición explícita de actos profundamente agresivos, comoviolaciones, felaciones, asesinatos, la violencia se articula como la mani-festación del terror e irracionalidad de los hombres frente a sus propias



acciones y como la respuesta dominante y automática frente a situacionesinexplicables desde una perspectiva racional y afectiva. Los personajes su-fren experiencias extremas que evidencian en su comportamiento y en suspalabras, pero también en sus cuerpos. Ante el trauma los personajes ma-nifiestan la dificultad de articular la angustia.

Los personajes con frecuencia recurren al nihilismo o al distanciamientocomo mecanismos para vencer este dolor. En otras ocasiones, el daño ge-nera más daño y las víctimas se transforman en agresores, el amante entorturador. Las acciones violentas funcionan como sustituto de relacionesafectivas honestas y el establecimiento de lazos verdaderos. El sentimientode abandono en un mundo despojado de ideales, de demostraciones sin-ceras y auténticas genera en el ser humano la incapacidad de vincularsegenuinamente a los otros, salvo a través de mecanismos de defensa queculminan irremediablemente con el daño hacia los demás.

La obra de Sarah Kane aborda una amplia temática, pero en todos sus tra-bajos hay varios elementos que se repiten en una serie de preocupacionesconstantes acerca de la necesidad y el abandono, la supervivencia, la expe-riencia dolorosa, la búsqueda de identidad o del sentido vital; temas queentroncan todos ellos con la figura del otro. Pero es el amor el pilar funda-mental sobre el que se asientan el resto de temáticas, explora las distintasfacetas del sentimiento a través de relaciones muchas veces antinaturaleso subversivas que manifiestan el abuso, la dependencia y la desigualdad depoder. Relaciones que en muchas ocasiones, se tornan imposibles o inal-canzables a causa de fuerzas externas que se encargan de destruirlas.

El amor es una fuerza contradictoria que ejerce efectos devastadores y re-dentores sobre el individuo, provocando por una parte la pérdida de iden-tidad y destrucción de sí mismo, y por otra parte se erige como la únicafuerza salvadora en un mundo cada vez más gris.

En las primeras obras, el amor se sobrepone a las peores circunstancias y re-dime incluso a los seres más abominables, la necesidad de ser amados y lapérdida del ser querido intenta de alguna manera justificar los actos másmonstruosos. Sin embargo, en los últimos textos se vislumbra una visión máspesimista y transforma la necesidad del otro prácticamente en una adicción.



En sus obras, el mundo exterior de los personajes se destruye al mismotiempo que su mundo interno se desintegra hasta convertirse práctica-mente en despojos humanos. Recurren a la violencia como válvula de es-cape para exhibir un sentimiento tan íntimo e irrepresentable como es eldolor, dolor ante la pérdida, ante la imposibilidad de constituirse como unsujeto íntegro y de vincularse con el otro.

Su última obra se titula 4.48 Psicosis. El título hace alusión a la hora enque se realizan más suicidios, según las estadísticas del país británico, ar-gumentando que más o menos a esta hora acaba el efecto de los psicofár-macos (antipsicóticos, ansiolíticos, etc.) tomados la noche anterior yempieza de nuevo la angustia. 4.48 Psychosis prácticamente evidencia laescisión del mundo y la fragmentación de su protagonista, la incapacidadpara integrar cuerpo y mente un en todo unido.

Para Sarah Kane, la escritura le procuraba un medio de expresión de sumalestar psíquico del que jamás consiguió desprenderse. Entendemos quea través de sus obras pretendía alcanzar un alivio que le ayudase a continuarviviendo, consideraba el amor como la única salida válida al desamparo ytedio diario. Sin embargo, en su obra el amor se acompaña de grandesdosis de violencia que manifiestan el sentimiento de incompletud que pre-sentan todos los personajes de la autora, y ella misma podemos conjeturar,en la incapacidad de conectar con los demás y la imposibilidad para expre-sar la angustia ante su propio vacío impronunciable. Sus textos progresi-vamente eran más concisos, despojándolos de todo lo accesorio y sóloconservar lo esencial. Como resultado, los diálogos de sus obras se hicieroncada vez más escuetos y carentes de elementos funcionales hasta el ex-tremo de hacer desaparecer, en sus últimos trabajos, la cohesión textual.Esta supresión de elementos provoca la incomprensión y la desorientaciónde personajes y espectadores por igual que a nuestro juicio, era buen reflejodel estado mental devastado y desolado de la autora.

Escribe: “Después de las 4.48h no voy a hablar más (…) he llegado al finalde esta lúgubre y repugnante historia, la historia de una mente confiadaen un cuerpo extraño (…) He estado muerta por mucho tiempo”.



bIblIograFía

ARMIño, Mauro. El País, 2 de marzo de 2009.BRENot, P. El genio y la locura. Barcelona, B,S.A, 1998.MALEVAL, J.-C. Fonctions de l’ecrit pour le psychotique. Ligeia, 1993-94, 13-

14, pag.117-125.MAtAMALA PÉREZ, M.E. Sarah Kane, una edición crítica (tesis doctoral),

universidad Carlos III. Madrid, Getafe, 2014.MILLER, J.-A. y otros. La psicosis en el texto. Buenos Aires, Manantial, 1990.SIERZ, Aleks. In-Yer-face: Bristish drama today. Londres, Faber & Faber, 2001.


la verdad de philip K. dick

cristina catalina Fernández. Psicóloga Clínicacristina brophy palma. Psiquiatrayanira d’Hiver cantalejo. MIRHospital Río Hortega - ValladolidCorrespondencia: [email protected]

Philip K. Dick fue un escritor estadounidense de ciencia ficción. La adap-tación al cine de varias de sus novelas le dio a conocer al gran público,¿quién no ha visto o ha oído hablar de Blade Runner o Minority Report? Sinembargo, obtuvo poco reconocimiento antes de su muerte. un hombreque tiene cabida en estas Jornadas porque varias veces cruzó el umbral dela locura. Creativo, vehemente y genial, os presentamos la vida y obra dePhilip K. Dick.

Philip nació de forma prematura en Chicago, el 16 de diciembre de 1928junto a una hermana melliza, Jane, que falleció al mes de vida. Se desco-noce cuál fue el motivo de su muerte, pero lo que sí se sabe es que amboshermanos nacieron débiles y desnutridos; y su madre no completó ade-cuadamente su alimentación. Cuando la pequeña Jane fue enterrada, enla lápida se colocó además de su nombre el del pequeño Philip, con su fechade nacimiento y un guión. No es de extrañar, que el fantasma de su her-mana muerta acompañara a Dick toda su vida.

El padre de Philip, Edgar Dick, trabajó como Funcionario Federal del De-partamento de Agricultura. Excombatiente de la I Guerra Mundial, le des-criben como un hombre muy autoritario y tosco. El vínculo que estableciócon su hijo Philip se define por la ausencia porque los encuentros entreambos fueron muy escasos.

Su madre, Dorothy K. Dick, fue una mujer inestable, ansiosa y con ten-dencia a la hipocondría, pero muy inteligente. Llegó a ocupar puestos deimportancia en el Ministerio de trabajo. Respecto a la relación con su ma-rido, parece que lo despreciaba tanto que decidió divorciarse de él cuando


La verdad de Philip K. Dick

Philip tenía 5 años. tras la separación, madre e hijo se fueron a vivir a Was-hington. En esta época, cambiaron de ciudad en varias ocasiones. El pe-queño pasaba horas solo en su casa mientras su madre trabajaba. unamadre abandónica que inicialmente no cubrió sus necesidades básicas dealimentación e impresiona que tampoco las afectivas. No es de extrañar,que el pequeño fuera un niño enfermizo. Sufría crisis de asma, taquicardiasy anorexia. Probablemente lo que estaba haciendo era llamar a su madreausente a través del síntoma. Esta falta de base segura en la infancia deter-minó el tipo de relaciones en su vida adulta, marcadas por la inestabilidad.

Con doce años se empezaron a definir sus gustos y aficiones, que fueronla lectura, la escritura y escuchar música. un año más tarde, a la edad de13 años, su pasión por la escritura le llevó a publicar sus primeros textos,unos cuentos macabros con los que fundó su propia revista “the true”.Philip dijo al respecto: “prometemos escribir aquí aquello que sin la másmínima duda, es la verdad”. Podríamos interpretar esta declaración comoel inicio de la articulación de una idea delirante, ya que la certeza queacompaña a la locura siempre intenta demostrar la verdad.

Con la entrada en la adolescencia, Philip trató de sostenerse en el síntomaagorafóbico. Esto le llevó a consultar múltiples psiquiatras y psicoanalistas,pero al igual que le ocurrió con el resto de sus relaciones, no consolidóanálisis con ninguno. Por este motivo, comenzó a tomar medicación paracombatir la angustia y anfetaminas para hacer frente a sus estados depre-sivos. La tranquilidad que le producían los calmantes y la capacidad que ledaban para escribir durante horas las anfetaminas hicieron que Dick abu-sara durante toda su vida de este tipo de sustancias.

Inició estudios universitarios en la Facultad de Filosofía de la universidadde Berkeley (California), pero los abandonó al poco tiempo porque le re-sultó inaceptable tener que realizar un curso de entrenamiento como oficialde reserva. Esto se podría interpretar como un rechazo hacia su padre yaque la relación entre ambos era complicada; así la oposición a ese padrecon título de sargento pudo tener que ver con unos ideales en los que lalucha militar le parecía inadmisible. A pesar de estos avatares, Philip conti-nuó estudiando de forma autodidacta. La filosofía fue una de sus pasiones.



En esta época, empezó a trabajar en una tienda de discos y se independizó.A los 20 años, conoció a una joven cliente de la tienda con la que se casó ala semana. Es llamativa la rapidez del enlace, pero el motivo es que Dicknunca soportó la soledad. Probablemente, la carencia afectiva con la quehabía crecido le llevó a buscar desesperadamente una compañera durantetoda su vida.

tras seis meses de la unión, el matrimonio llegó a su fin, pero pronto co-noció a su segunda mujer, una estudiante de origen griego que le permitiódedicarse completamente a la escritura. Con 24 años comenzaron a publi-carse sus novelas sobre ciencia ficción. A lo largo de los años 50 tenía yapublicados un total de cincuenta cuentos y doce novelas realistas. El temaprincipal de sus primeras novelas fue la destrucción de las relaciones hu-manas. Escritos narrados en tercera persona, extensos, detallistas y carentesde humor. En esta época su obra plasmó la conflictiva política que le hizoganarse la fama de un escritor de izquierdas. El problema es que EE.uu.en ese momento perseguía el comunismo, por lo que dos agentes del FBIcomenzaron a ir a su casa a investigar al matrimonio.

Debido a la presión que esto le generaba se empezó a romper su frágil es-tructura. un suceso que explica bien este periodo fue lo que experimentóuna noche después de cenar. Philip sintió un dolor abdominal. Cuando fueal baño a ver qué le ocurría se angustió mucho porque no encontraba elcordón de la lámpara, aunque realmente no existía dicho cordón sino uninterruptor a la derecha de la puerta. tras encender la luz algo había cam-biado, se encontraba confuso, desorientado, perplejo. Parece que estamosante la fenomenología de un desencadenamiento que surge con un fenó-meno del cuerpo, el dolor abdominal, al que sigue una especie de expe-riencia enigmática en el baño. Este desencadenamiento, además, pareceque esconde cierta dimensión considerable ya que produce una rupturabiográfica: a partir de ese momento cambia de nombre y de oficio. Aban-donó, temporalmente, la escritura y empezó a dedicarse a contestar laspreguntas de un concurso organizado por un periódico local. Atrapado enesta nueva forma de vida, creía que los acertijos que completaba del pe-riódico iban dirigidos a él. Estas ideas autorreferenciales le condujeron apresentarse en las oficinas del diario con el fin de hablar con el director del



periódico, y preguntarle cuál era la trama a la que le estaban sometiendo,cuál era el significado oculto de tal artimaña. tras el vacío de significaciónde la experiencia enigmática, comienzan a surgir retazos de significacióndelirante. Pasó de una primera fase enigmática, dominada por la perpleji-dad, a una fase más delirante donde la certeza, la autorreferencia y el per-juicio dominaban su vida. En este momento, comenzó a tener sensacionesextrañas entre la gente de la calle. Sentía que todo el mundo le observaba,le vigilaba y conspiraba contra él. Por lo que decide huir de la ciudad e ira vivir al campo. Allí conoció a su tercera mujer con la que tuvo su primerahija. Su anterior mujer, abandonada, tuvo que regresar a la ciudad. No fueuna época fácil para Dick, la paternidad y el aislamiento del mundo ruralprovocaron que aumentara el consumo de anfetaminas y alcohol. Aun así,se tomó tiempo para escribir y redactó su primer éxito El hombre en el castillo(1962), por el que le concedieron el premio Hugo.

Durante su estancia en el campo y tras pasarse la mayor parte del día es-cribiendo novelas para satisfacer a su mujer y ganar dinero, a sus 35 años,empezó a cuestionar su vida y a reflexionar sobre su situación. un díamientras caminaba por el campo inmerso en sus pensamientos se topó conun rostro gigante que lo miraba desde el cielo penetrantemente. Creyó vera Dios. tras esta experiencia, posiblemente una alucinación, decidió ir a laiglesia y contárselo al sacerdote quien le dijo que no había visto a Dios sinoa Satán. Absorto por esta experiencia, se convirtió al catolicismo.

tras esta convicción delirante, dejó a su mujer e hija sin mayores miramien-tos para volver a la ciudad. Pero sus problemas empeorarían con el procesode divorcio que le hizo estar más paranoico de lo habitual. Apenas salía desu domicilio porque creía que un detective privado le seguía. En casa buscabamicrófonos por si su mujer se los había colocado para espiarle. A tal extremollegó su idea persecutoria que se compró una pistola para defenderse de ella.En este momento, su mujer se había vuelto su perseguidora.

Pero Dick no dejaba de crear, entre 1968 y 1969 se publican dos de susgrandes obras: ¿sueñan los androides con ovejas eléctricas?, que inspiró añosmás tarde el clásico de cine Blade Runner, del que hemos hablado anterior-mente, y Ubik.



En esta época, conoció a su cuarta esposa y del matrimonio nació su segundohijo. El sentimiento depresivo inundó este periodo de la vida del autor yaque dejó de crear, abandonó la escritura y tuvo que solicitar una prestaciónsocial para poder sobrevivir. El gran abuso de anfetaminas y LSD le provo-caron graves lesiones renales y de páncreas. Su mujer no soportó esta situa-ción y se marchó de casa llevándose a su hija en 1970. Dick llenó su casa degente indeseable huyendo de la soledad: prostitutas, vagabundos… surgiendode este periodo su novela Una mirada a la oscuridad, donde refleja el horrordel mundo de la droga en la destrucción de sus personajes.

En noviembre de 1971 se produjo un hecho misterioso. Ponen un explosivoen casa de Dick. Se sospechó de la CIA, FBI… pero nunca se supo la verdad.Este acontecimiento reforzó el carácter paranoico de Philip. Durante estaépoca desconfiaba de todo el mundo y posteriormente, en cada aniversario,la angustia era tal que le impedía salir de casa.

Dos años más tarde, con 45 años, su vida pareció ordenarse, sin penuriaseconómicas y con cierta estabilidad. Aunque no duró mucho tiempo por-que al año siguiente, una noche su mujer lo encontró sentado en la camatapándose los oídos y balanceándose. Escuchaba de la radio: “no sirvespara nada, puedes reventar, tienes que reventar”. Dick oía como sus ene-migos se reían de él y le lanzaban amenazas de muerte. Estos fenómenosculminaron en febrero de 1974 con un delirio místico. Dick se sintió inva-dido por una presencia superior que llamaría VALIS (Vasto Sistema de In-teligencia Activa y Viviente) y aseguró ser poseedor de una revelación. Estaetapa de su vida se ve reflejada en sus últimas obras: VALIS (1981), La Inva-sión Divina (1981) y La transmigración de Thimothy Archer (1982).

Como habéis podido percibir, la presencia del otro, fue un elemento esta-bilizador a la par que desestabilizador en su vida. Con la marcha de sucuarta esposa, cometió un intento de suicidio. Bebió una botella de vino,tomó 49 píldoras de Digital, 30 de Librium, 60 de Agresoline y se cortó lasvenas de la muñeca. Por si esto no fuera suficiente, se acostó en el garajedespués de haber cerrado la puerta desde el interior y encendido el motordel coche. Sin embargo, un defecto del obturador hizo que el motor delcoche se apagara. tras despertarse y ver que no había logrado su cometido,



llamó a la farmacia para encargar más medicación, lo cual, alarmó al far-macéutico quién avisó al equipo de urgencias. Esto le llevó a pasar unatemporada ingresado en una unidad psiquiátrica. tras la hospitalización,se fue a vivir con otra mujer, pero como todas sus relaciones a lo largo desu vida, fracasó. Su madre murió durante este tiempo sin mucha resonanciaafectiva para el autor. Hasta que el 18 de febrero de 1982, los vecinos aler-tados por la ausencia de Dick decidieron avisar a las autoridades. tras de-rribar su puerta, lo encontraron en el suelo. Había sufrido un ataque alcorazón. En el hospital, al día siguiente tuvo dos ataques más que lo su-mergieron en un estado comatoso y finalmente muere tras cinco agónicosdías. Su padre, un hombre mayor, lo enterró junto a Jane, su otra hija.

Más de 30 años después de su muerte, Philip K. Dick puede considerarseuno de los escritores de ciencia ficción más importantes de EEuu, géneroen el que destacó por el carácter filosófico de sus escritos, tratando temaspolíticos, metafísicos y teológicos entre otros. En sus novelas se plasmanlos pensamientos más íntimos de Dick, como la desconfianza o la mani-pulación de la realidad, lo entramado con el mundo psicótico y la vertientemás paranoica del autor.

Dick, a través de la escritura logró expresar simbólicamente sus conflictosque difícilmente podían ser comunicables de otra manera.

bIblIograFía

CARRÈRE, E. Yo estoy vivo y vosotros estáis muertos. Barcelona, Síntesis, 2007.


leopoldo maría panero y las palomas de la identidad

aitor Francos. MIR PsiquiatríaHospital universitario de ÁlavaCorrespondencia: [email protected]

I

¿Es en Leopoldo María Panero la locura un síntoma de la pulsión de escri-bir? ¿Es en él la desestructuración del lenguaje asociativo una manifestaciónesquizofrénica, o es, más razonablemente, una forma de asumir nuevossignificados y asignaciones poéticas? toda la literatura no es sino una in-mensa prueba de imprenta y nosotros, los escritores últimos o póstumos,somos tan sólo correctores de pruebas, afirmaba. LMP deshace las palabrasy la relación con su concepto, desorganiza voluntariamente el pensamientopoético, lo traduce y lo pervierte; éste es su recurso para consumar las in-finitas posibilidades del lenguaje. Su obra impone una conciencia plena delo ya dicho, pero de lo que es todavía incógnita y espera ser revelado; enúltima instancia entiende que el escritor trabaja para contribuir a la infinitaelaboración de esa suerte de palimpsesto final que es la literatura; en sucaso, desde temáticas repetitivas y obsesiones edípicas. El carácter polifó-nico y pessoano de los poemas contribuye a su propia confusión identita-taria, ya que su identidad se construye, en gran medida, como ejerciciometapoético y se alimenta fundamentalmente de la intertextualidad. Pa-rece constatar que, para desarrollar su discurso poético las palabras queencuentra están ya ocupadas, es decir, son de alguna manera impersonalesy ajenas; a ello se debe que sólo puede llegar a su apropiación desde la pa-ráfrasis de escritores a los que admira y que le precedieron en el tiempo.La palabra poética de LMP, aparece dividida en sí misma y de sí misma; lasotras voces matan su voz. todo lenguaje es, al final, un sistema de citas y,todo arte, imitación y variación, y de alguna manera, en LPM, poesía y li-teratura autorreferencial. Él mismo se autocita en muchos textos, en algo


Leopoldo María Panero y las palomas de la identidad

así como una suerte de polifonía monodiscursiva, llevando al extremo esejuego de máscaras identitarias.

una vez Platón le recriminó despectivamente a un poeta: Yo pinto la realidaden las paredes. Tú dedícate a hacer fuego. Los poetas, bien lo sabía Rimbaud,son ladrones de fuego; al menos los que con más acierto se dedican a robarlode las cavernas de Platón para extender sombras de duda sobre la realidad.Si el fantasma de la locura hizo de LMP un alquimista, ¿ve acaso su realidadtal y como es? Para LMP, poetizar y estigmatizar el cuerpo de las palabrasson dos modos de destruir lo real. La forma imposible y el testigo de la mi-rada. Lo invisible, en la poesía y en la locura, es sólo lo desconocido.

II

Wittgenstein remarcaba en uno de sus diarios que se vive eternamente sise vive en el presente. LMP, envuelto en la soledad de su mundo impene-trable, es un insecto prendido con alfileres, tan inquieto y desconcertante,que si lo retratamos lo encontramos una y otra vez desenfocado. ¿Pero estárealmente muerto Leopoldo María Panero como para tener tiempo másallá del instante? Vivo: es decir, me diferencio de todos los demás, escribióFriedrich Hebbel. Si se lo preguntásemos a él, a LMP, nos citaría a Eliot:cada poema debería ser un epitafio, o una estatua enterrada que haga depuente entre lo que está vivo y lo que está muerto. La escritura vista dentrode una paralización del tiempo, es un lenguaje visceral, agramatical, casiun grito de las entrañas. El instante del psicótico se eterniza porque nodeja de acontecer una y otra vez. Y la expectativa de un nuevo instante lu-minoso y redentor, genera un estado de permanente ansiedad, la sensaciónde no alcanzarse a sí mismo, de necesitar continuar con la escritura. La pa-labra, consciente de sus limitaciones semánticas, es puesta sobre el papel,si no entera, de forma incompleta y aproximativa. Y la catarsis de la escri-tura la recompone y culmina, hacia un desorden natural interno, que tra-duce y simboliza todas las sensaciones del psicótico, conjunta ycaóticamente.



III

En la antigua Roma existían unos lugares para el exceso, los Vomitorium.En ellos la ingesta compulsiva de comida se mezclaba con orgías sexualesy todo tipo de desenfreno. En el recinto central había una piscina enormepara que los comensales pudiesen purgar lo que hubiesen ingerido, vomi-tándolo. La identidad del psicótico funciona de un modo semejante. tragapara escribir desde el caos y desorganizar la realidad poéticamente. todose concibe desde el borde final de un lenguaje: el de la desintegración. Ellenguaje de la locura es desde ese concepto una especie de fusión orgiás-tica. Lo que se ingiere penetra al interior y se fusiona con el self para inte-grarse a la identidad; pero al mismo tiempo, la descompone y desubica.Para digerir antes se debe trocear y fragmentar el texto, hacer que funcioneel estómago de la literatura. Novalis sugería en su teoría del arte un idealromántico Que hubiera narraciones sin conexión alguna con las asociacio-nes, como los sueños; poemas simplemente melodiosos, llenos de palabrasque suenen bellamente, pero sin significado ni conexión: sólo unos cuantosversos comprensibles como máximo; todo deben ser fragmentos de cosasabsolutamente diferentes. El psicótico que hay detrás de LMP carece deidentidad y la busca en la unión de lecturas y citas. Ninguna referencia ver-dadera, salvo el cuerpo y pensamiento de los otros. El conocimiento desdede la escritura, es, sin embargo, de relación, con uno mismo. un lugar parala identidad fragmentada, para que el poeta hable desde el yo.

IV

Pero, ¿qué es un poeta? ¿Qué lo diferencia de un loco? La mejor definiciónque conozco para aunar a ambos me la dio el galerista y escritor José LuisMerino: Los poetas son esos seres que oyen al pasar lo que las estatuas dicen. Y alas estatuas, de alguna manera, se aproximan casi seducidas por el estatismode ese gigante títere antropomórfico, las palomas. un loco bien podría de-jarse acompañar por las palomas y retenerlas para confesarse entre solilo-quios. Me las imagino posándose sobre un individuo estático, paralizado porla destrucción de su realidad. Esto me trae a la memoria la novela de Javiertomeo, La ciudad de las palomas. El personaje (creo que no se advierte si es



un hombre que delira) transita por una ciudad deshabitada y todo lo que en-cuentra a su paso son palomas, que le observan y vigilan, en un franco pa-ralelismo con Los pájaros de Hitchcock. ¿Puede haber una persecución mayorque esos miles de ojos insistentemente fijados en un único hombre? ¿Son laspalomas el espejo de su realidad o el de la locura de ese hombre, que distor-siona todo a su alrededor? ¿Le persiguen realmente? Puede ser, entra dentrode lo posible, como casi todo en la locura. Las palomas, a su vez, podríamosentreverlas como un ente único pero fragmentado y disperso en su unidad.Casi como una sola cosa que funciona con una única conciencia. El pensa-miento poético de LMP es eso mismo, habla mediante citas, frecuenta lasplazas vacías y cerca las estatuas olvidadas de poetas muertos. Sus poemasson esas palomas, a las que sentimos tragándoselo todo e integrando en suser toda la zafiedad, miseria y suciedad del mundo, para reproducirse y uni-ficarse, gestálticamente. Las palomas comiéndose a sus antepasados poéticos,facilitando la imitación y la alteridad. La poesía viene cuando más les suenanlas tripas a las palomas que babean persiguiéndole. Los estómagos de la po-esía funcionando a pleno rendimiento.

V

Cuando escribo sobre LMP acude a mí una extrañísima escena de la pelí-cula Spider de David Cronenberg. un hombre con ese apodo, Araña, demente inestable, interpretado por Ralph Fiennes, después de un largo pe-riplo por múltiples instituciones psiquiátricas, ingresa en un asilo del EastEnd londinense. tengo grabado uno de los fotogramas: la cámara distan-cia, y el personaje con gabardina en el centro de la imagen. tras él un edi-ficio en ruinas del que se ve la fachada, unitaria, monótona, cuadrada; llenade ventanas enladrilladas y cerradas. ¿Es eso la locura? ¿un lugar de encie-rro permanente, sin escapatoria para los que están dentro, y, por el con-trario, absolutamente inaccesible para los que lo ven desde fuera? LMP esun loco que no puede dejar de ser loco. Y es un escritor (o tal vez escri-biente al dictado de un ser superior) que no puede dejar de escribir. Escribires para mí lo más importante sobre la tierra… tan importante como, diga-mos, para un loco su locura… confesaba Kaf ka. Pessoa pensaba, y con



razón, que ser inteligible era, en cierta manera, prostituirse. ¿Para qué ha-cerse comprender y para qué escribir poesía? ¿Sabemos lo que hacemos ylo que queremos decir cuando escribimos? Picasso le atribuía el mérito asu mano; ella era la que sabía. Y él se preparaba, a cada nuevo trazo, parael desconocimiento. Ese desconocimiento, en LMP es imitación, alteridady sustitución. En su relato Tres historias de la vida real ya temía que los apó-crifos terminaran sustituyéndolo. LMP es plenamente consciente de quela vida es una lengua extraña, para sí mismo hermética y oscura, y la labordel poeta, igual que la del loco, es, antes que nada, la de traducir. El psicó-tico acepta la condena de las limitaciones del lenguaje, y entiende que huirde la prisión del lenguaje es imposible; por eso inventa un idioma propio.Al traducirse a sí mismo, se desvelan los intrincados recovecos del propiopensamiento del lenguaje, que en el caso del psicótico puede ser autoritarioe imperativo, cuando no impuesto, y sentido como ajeno. La compulsiónde la escritura en LMP es fruto del pensamiento automático y de la funciónde palimpsesto de la memoria. uno de los grandes filósofos del lenguaje,Humbdolt, apostillaba que el hombre se rodea de un mundo de sonidopara asumir en sí el mundo de los objetos, y manejarlo. El hombre vivecon los objetos tal como el lenguaje se los trae. ¿Es entonces una imposi-ción o es una revelación? Porque el lenguaje del loco, muchas veces, piensa,y piensa por sí mismo, de forma autoconsciente y con vida independiente.¿De verdad busca el poeta transmitir un mensaje? ¿o es él mismo y para síel mensaje, en un circuito interno, quedando sobre el papel los sucedáneos,los restos de una claridad ininteligible, de una lucidez fragmentaria? Sercomprendido es hacerse el muerto frente al papel. El loco no necesita sercomprendido. Su lenguaje es exclusivo para él; el lenguaje de la locura sediferencia del habitual en que no es necesariamente comunicativo.

La realidad, en sí, no es otra cosa que un lenguaje por corregir. Cuando laimaginación desconfía de lo real la literatura puede ser una forma de pro-testar contra la metáfora del mundo: una luz tan oscura que no nos per-mite ver por dentro al hombre que se sienta frente a un papel vaciándose.¿Qué importa que sea un poeta o que sea un loco? El psicótico escribe paraintentar que el texto se devore a sí mismo, en un movimiento de sorpresay retroceso. Escribe compulsivamente como preparación para el fin, la des-trucción y el silencio.


¿qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

Zacarías marco. PsicoanalistaMadridCorrespondencia: [email protected]

La pregunta sobre lo que hacemos con los murmullos que nos habitan pa-rece dirigirnos primero al estatuto que éstos tienen para el sujeto. La res-puesta nos conduciría entonces a la estructura. Así, quien los percibe comoprovenientes del exterior (psicosis) no puede mirar para otro lado y se veabocado a poner todo el orden significante a rendir cuentas de esta invasión.Por el contrario, la convivencia con el murmullo no problematiza al sujetocuando es percibido como interior (neurosis). ¿Pero hasta qué punto es elestatuto del murmullo lo que condiciona las posibilidades y el modo de res-ponder del sujeto? Vemos cómo Lacan, generalizando desde sus comienzosla afectación por el lenguaje, tiende a invertir el abordaje tradicional de lapsicosis como déficit al preguntarse primero de qué echa mano el neuróticopara no verse invadido por la palabra. De esta manera, sin desatender elplano de la estructura, el desarrollo de esta vía posibilitará un posterior acer-camiento hacia distintas formas de hacer con los murmullos que, aun pu-diendo estar cercanas a la imposición de la palabra, al menos en gran medidala evitan. Nos acercamos a Joyce por cuanto nos ilustra una de estas vías in-termedias: si bien no podía dejar de detenerse, algo perplejo, ante los mur-mullos, logró evitar ser absorbido por ellos. trabajando desde la falla deuna desconexión, Joyce fue encontrando la manera de reconducirlos me-diante su arte, lo que le permitió otorgarles un alcance salvador.

Para entender su saber hacer me ha parecido útil enmarcar antes esta pers-pectiva sirviéndome de dos acercamientos a la escritura totalmente opues-tos. uno privilegia en exceso el lado simbólico; el otro, en cambio, operadesde su fracaso, incapaz por tanto de poner distancia frente a lo real.


¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

El primero corresponde a una lectura que parte de lo simbólico. Su autorpretende atrapar lo que un libro tan complejo como el Ulises pueda decir-nos a partir de un método interpretativo prefigurado. Se conduce guiadopor el espejismo de poder traducir lo propio de la obra de arte en términossimbólicos. Por ello, enfrentado al desciframiento de una obra cuyo brilloprocede más del lenguaje mismo que de la trama, no puede sino estrellarse.Me refiero al trabajo que Jung dedicó al Ulises al inicio de los años 30 (Ulises,un monólogo), un trabajo que no despertaría en Joyce el menor interés. Elsegundo acercamiento que haremos no será desde el lado neurótico sinodesde la locura. Miraremos el trabajo que provoca el murmullo desde laobra de un escritor diagnosticado de esquizofrenia, Louis Wolfson, que al-canzó un éxito notable mostrando al mundo el procedimiento lingüísticoque desarrolló para combatirlo. Con el objetivo de destruir la lengua ma-terna, el inglés, Wolfson elabora un mecanismo de sustitución de las pala-bras que hieren por otras, o por recortes de otras, extraídas de las lenguasextranjeras a cuyo frenético estudio dedica su tiempo. Buscando equiva-lencias tanto fonéticas como semánticas, el sonido insoportable ha de sersustituido por otro, extranjero. Así construye sílaba a sílaba, a base de in-jertos, la frase sustitutoria. Pero no alcanza a crear el método que dé conla fórmula de la vacuna. El costoso hallazgo hay que hacerlo para cada pa-labra. Su procedimiento lingüístico no crea teoría, ni siquiera delirante,como tampoco tiene éxito en producir un texto artístico al no conseguirevocar un conjunto interrelacionado de imágenes. Por eso, su procedi-miento, como decía Deleuze1, no pasa de protocolo, se queda en un simu-lacro de ciencia y en un simulacro de arte.

Si el primer acercamiento que tomaremos conducía a Jung a hablar de unaescritura casi esquizofrénica en ulises, veremos después, a la luz de Wolf-son, lo mucho que separa a Joyce de dicha escritura.

Jung resulta ser un buen ejemplo de las limitaciones del abordaje exclusiva-mente simbólico y de cómo la búsqueda infatigable de la comprensión puedeahogar el estudio de una obra de arte. A pesar de habernos dejado aquella

1 Cfr. DELEuZE, G. Crítica y clínica, Anagrama. Barcelona, 1996, p. 20.



2 Cfr. ELLMANN, R. James Joyce, oxford university Press, London, 1983, p. 679.3 JuNG, C. G. Ulises, un monólogo, en V.V.A.A. Estudios Psicoanalíticos (ed.), Locura: Clínica y suplencia, Eolia,

Madrid, 1994, p. 32.4 Ibidem, p. 36.5 Cfr. SKRIABINE, P. La clínica del nudo borromeo, en V.V.A.A. Estudios Psicoanalíticos (ed.), Locura: Clínica y su-

plencia, op. cit., p. 86.

exquisita y tan citada metáfora que dibuja con precisión la relación entreJoyce y su hija Lucia –en las aguas donde él era capaz de bucear, ella se hundíairremisiblemente2–, y de coincidir a grandes rasgos con el diagnóstico quepodemos deducir en Lacan, –locura discreta o no desencadenada para Joycey esquizofrenia para Lucia–, se mostró insensible al trabajo de Joyce con elmurmullo. A Jung le resultaba un misterio el éxito del Ulises. Hastiado trasaños de fatigosa búsqueda persiguiendo la llave de su esquiva urdimbre, llegóa recomendar no perder el tiempo con su lectura, pues “nada viene al en-cuentro con el lector”3. Acudió entonces a su ojo clínico para afirmar que“incluso para el profano, sería fácil advertir la analogía entre el estado mentalde la esquizofrenia y el Ulises”4, si no fuera por el control, el dominio y la au-sencia de estereotipia. No obstante, también es cierto que termina variandosus primeras impresiones para concluir valorando como virtudes todo loque otrora le pareció extravagante, fútil y monstruoso. Pero, para lo que nosinteresa aquí, su observación más sutil consiste en destacar lo que él llama laruptura del vínculo entre la conciencia y el objeto, algo que apunta en lalínea de fructífera desconexión que seguiremos para abordar el saber hacerde Joyce. De todas formas, y pese a su notable esfuerzo por modificar susimpresiones iniciales, lo cierto es que Jung leía desde la fría y distante posicióndel estudioso, impermeable al disfrute de la lectura. De ahí la negativa deJoyce a responder a su misiva de 1932. Para qué perder el tiempo con quienno era capaz de reír leyendo su obra. Jung fue incapaz de disfrutar y de reírcon Joyce. Y para Joyce esto era definitivo. Es aquí donde vendría Lacan aaportar otra lectura, aquella que privilegia, por encima de todo, no el apara-taje simbólico sino el goce de la escritura, no la palabra como vehículo decomunicación, como recordaba Skriabine5, sino como vehículo de goce.

En el caso de Joyce, el modo particular en el que teje su vida y su obratiene el atractivo de unas hebras que brillan con especial intensidad desde



el momento en que el artista las aísla y recoge, antes incluso de que hayansido hiladas por el ritmo de la belleza, como diría Stephen. Se trata deltrabajo con un material atravesado por una desconexión originaria, –algoque apunta a un fracaso en la operación constitutiva de lo simbólico–, quedejaba a Joyce, en palabras de José Mª Álvarez, un tanto “a la intemperiede las inclemencias de un lenguaje demasiado real”.6 Pero el escritor con-sigue evitar el efecto propio de este fracaso –la verdadera imposición dela palabra– mediante un trabajo directo sobre el murmullo, detonante desus extraordinarias piruetas artísticas. El resultado de esta espiral creadorale llevará de la epifanía al monólogo interior (Ulises), –auténtico goce dela palabra en su murmullo que Sérgio Laia7 llamó el lenguaje de las flo-res–, para terminar volando el puente tras su paso y arribar, tras un nuevoimpulso creador, al lenguaje del flujo, al lenguaje acostado en su magmaprimigenio (F.W.).

Antes de entrar en ello, veamos brevemente en qué consiste el trabajosobre la palabra que hace Wolfson8. En su caso partimos de la hipótesis deque al no encontrarse organizado el campo de la significación para atajarun murmullo que se impone, se recurre a un procedimiento para tratarlos fragmentos, el lenguaje hecho astillas. No nos encontramos en una con-figuración donde el aparato simbólico haya actuado con más o menoséxito, donde el registro de la representación haya funcionado separandocosa y palabra, sino en un lenguaje atravesado por las esquirlas de real. Lavoz de la madre, nos dice Wolfson, debe ser detenida porque produce lainsoportable vivencia de una vibración en la cavidad de su oído, como siéste fuera una prolongación del cuerpo de ella.9 Podríamos pensar en esteoído como un mero objeto receptor, vibrátil, accionado por el timbre dela voz de la madre, pero es él quien nos da la descripción más precisa. Wolf-son dice sentirse como prótesis de su madre y tiene el sentimiento de quesu demencia la completa a ella. Y cada vez que la vibración le penetratriunfa ella sobre él, sobreviniendo un sentimiento de culpa aniquilador

6 ÁLVAREZ, J. M. Estudios sobre la psicosis. Vigo, Xoroi, Colección Schreber, 2013, p. 354.7 Cfr. LAIA, S. Los escritos fuera de sí. Joyce, Lacan y la locura, AGSM. La otra psiquiatría. Vigo, 2006.pp. 172-196.8 WoLFSoN, L. Le schizo et les langues. París, Gallimard, 1970. (Con prólogo de Gilles Deleuze). 9 Ibidem, pp. 44, 183.



10 Ibidem, pp. 248-256.11 DELEuZE, G. Crítica y clínica, op. cit., p. 114.12 JoYCE, J. Retrato del artista adolescente, Alianza, Madrid, 1989, p. 16.

que da buena cuenta del alcance de su fusión mortífera. Por eso, a falta debarrera, ha de matar la lengua materna. ¿Cuál es su procedimiento? ta-parse los oídos y emitir sonidos no es suficiente. tampoco leer en voz altaun diccionario de lengua extranjera, o elevar el sonido de unos auricularesque puedan inyectarle directamente en el oído su dosis de palabra extran-jera… Pero de este despliegue en abanico de medios paliativos terminaríasurgiendo el desarrollo de su procedimiento, al intentar tratar el objetovoz de una manera “científica”, fonema a fonema. De pequeño su tropiezocon el lenguaje se manifestó como una imposibilidad para deletrear. Desdeun inicio los fonemas fueron astillas para él. Pero en vez de tirar la toalla,buscó pertrecharse de un saber, un saber sobre las lenguas. Y redobló susesfuerzos cada vez que una crisis se produjo. Pero, aunque su saber estáorientado por un simbólico mínimo (lo extranjero como corte), lo hacedesde un fracaso que es estructural. De ahí que la sustitución sea de unaesquirla por otra. Él lucha locamente contra la locura. Su procedimientotambién es astillado, sustituye unos fragmentos de real por otros. Lo queno le priva de su mérito y de unos determinados efectos10, pero dejamosen este punto a Wolfson para mirar a Joyce.

tomando antes a Jung como ejemplo, apuntábamos hacia la pobreza quesuele lastrar el acercamiento desde lo simbólico a la escritura de Joyce. De-leuze, recogiendo una expresión de Proust, decía que “las obras maestras dela literatura forman siempre una especie de lengua extranjera dentro de lalengua en la que están escritas”.11 En esto Joyce es paradigmático, y su pre-cocidad no es casual. Desde bien temprano trabaja con la escritura la emer-gencia de un real en la palabra, de ahí el protagonismo que ésta adquiere.uno de los primeros ejemplos lo encontramos en la famosa lista que escribeen su cuaderno de colegial: “Stephen Dédalus, Clase de Nociones, Colegio deClongowes Wood, Sallins, Condado de Kildare, Irlanda, Europa, El Mundo, ElUniverso”.12 ordenamiento que contendría la matriz de varios rasgos esen-ciales de su escritura. Primero, la escritura misma, la auto-nominación que



realiza escogiendo dicho soporte para ubicarse de una manera rigurosa-mente exacta en el mundo. Quizá podríamos pensar que lo hace inten-tando resolver su desconcierto frente a la filiación, una falla que expresarámás adelante de las más diversas maneras: ideas de orfandad, de hijo adop-tado, de usurpación de progenitura, de ficción de paternidad, de paternidadluctuosa, etc. ¿Y cómo lo intenta resolver? Básicamente, de dos maneras.Por una parte, cartográficamente, colocando otros ordenamientos en sulugar, multiplicando al infinito una perspectiva simbólico-imaginaria quese desdobla y espejea como si de un caleidoscopio se tratara. Y por otra,evacuando el sentido de las palabras, devolviéndolas al magma sonoro ygozoso del que parten, aquel que Lacan llamó lalengua13. Ambas cosas es-tarían en la mencionada lista que, como dice Stephen, se entretenía en re-petirse en ambas direcciones hasta haber despojado las palabras de todosentido, hasta dejar la palabra como puro fragmento de una sucesión deobjetos. un distanciamiento que convertiría a Joyce, como señaló HughKenner14, en el artista del inventario. Y habría que añadir que no se tratade que Joyce produzca y nos enseñe esta fractura, esta desconexión en laconexión, más bien sería su manera de responder al murmullo que lo tra-baja. Decía Richard Ellmann15 que Joyce transforma lo ordinario en ex-traordinario. una acertada observación que quizá podríamos afinar unpoco más, dado que es aquello que nosotros percibimos como ordinariolo que se le presenta a él, de entrada, como extraordinario. La naturalezaque tiene para Joyce el murmullo, el runrún de la palabra, no es del mismoorden que para el neurótico, ni hace lo mismo con él. En vez de hacerse elsordo, como el neurótico, o intentar extirpar o aplastar el murmullo, comoWolfson, Joyce consigue hacer algo con aquello del lenguaje que se le im-pone, con un exceso interno por fuera de la significación, y utiliza la pro-ducción de este pequeño milagro para nominarse frente al mundo.

Nada de lo que escriba Joyce estará exento de una fractura en el epicentrode la realidad, tal como su escucha del murmullo evidencia. La epifanía,

13 Cfr. LACAN, J. Hablo a las paredes. Buenos Aires, Paidós, 2012, pp. 22-3. (Conferencia en Sainte-Anne el 4 deseptiembre de 1971).

14 Cfr. KENNER, H. Flaubert, Joyce y Beckett: los comediantes estoicos. México, F.C.E., 2011.15 Cfr. ELLMANN, R. James Joyce. London, oxford university Press, 1983, p. 5.



16 JoYCE, J. Stephen, el Héroe, Barcelona, Lumen, 1978, pp. 216.17 JoYCE, J Retrato del artista adolescente, op., cit., p. 232.18 Ibidem, p. 240.

aquella primera gran invención artística, no es otra cosa que un recorte derealidad para aislar y atrapar aquellos “momentos más delicados y evanes-centes”16, como dice Stephen. Se trata de una acción directa y exitosa coneso que es extraordinario en lo ordinario. El júbilo ante su éxito y la con-sideración artística que le merecía eran para Joyce indisociables. La epifaníafunciona como un auténtico ready-made literario, –un Joyce-made, podría-mos decir–, antes de que Duchamp lo inventara.

Pero la euforia creativa no debe hacernos olvidar el filo de la navaja por elque Joyce se deslizaba. En aras a poder hacerlo todo con el lenguaje, el Joyceadolescente que es Stephen elabora su teoría estética para dejar fuera loque escapa a su control, el deseo y la repulsión, que le merecen la conside-ración –llamativamente endeble– de actos reflejos de la carne17. Excluyendoasí la kinesis, se decanta por la stasis. El segundo paso decisivo será inter-pretar la claritas de Santo tomás como quidditas18, como esencia del ser,que le permite concluir que aquella belleza que produce un estado de en-cantamiento del corazón irradia directamente de la cosa, del objeto, sinque éste sea requerido por una cualidad específica. observábamos antesla emergencia de este objeto en el invento de la epifanía. Ahí el artista nocrea, no fabrica, sólo recorta y presenta aquellos momentos delicados yevanescentes. Éste sería el éxito del trabajo sobre el murmullo. En vez deser invadido por su pregnancia y acudir entonces a la búsqueda desesperadade una significación imposible (delirante), Joyce es capaz de aguantar eltipo ante su falta de significación, ante el desgarro abierto que la descone-xión de la palabra produce. una vez que toma distancia con respecto aestos objetos que se presentan en su bizarría como letreros, Joyce se ponea operar con ellos como si se tratase de un verdadero demiurgo, todopo-deroso, sin afectación, ajeno –al parecer– a la supeditación que provocaríael discurso del inconsciente, ajeno como aquel Dios que observa sus cria-turas mientras se lima distraídamente las uñas. Escogemos un fragmentode Retrato del artista adolescente que da buena cuenta de este éxito:



“Y se encontró, de pronto, mirando las palabras casuales que a su derecha o a su izquierdasurgían, y estúpidamente maravillado de que se hubieran desposeído en silencio de todosentido actual, de tal modo, que hasta el más insignificante letrero de tienda llegaba a apri-sionar su espíritu como si se tratase de las palabras de un ensalmo. (…) Su propia con-ciencia del lenguaje estaba refluyendo de su cerebro y condensándose en simples palabrasque se ponían a enlazarse y desenlazarse con ritmos traviesos”.

Pero para entender ese filo de la navaja por el que Joyce se paseaba con-viene no olvidar la extrema dificultad de la que parte y que amenaza conimponérsele. En la introducción que Fernando Colina hace al libro de JoséMª Álvarez Estudios sobre la psicosis leemos una preciosa descripción delmomento que precede a la alucinación verbal. Nos ha llamado la atenciónla casi literalidad de una expresión que encontramos allí, al compararla conaquella utilizada por Joyce en el fragmento que leeremos de Retrato. DiceColina: “Cuando el sujeto se escinde en la psicosis, el ropaje de las palabrasse descose y lo real queda al descubierto (…) deja a las palabras sueltas, ala deriva, entrechocadas entre sí o contra las paredes del espíritu”.20 Y lee-mos ahora el particularmente punzante fragmento de Retrato:

“Las letras del nombre de Dublín las tenía grabadas en su cerebro, y allí se entrechocabanfuriosamente de un lado a otro con una insistencia ruda y monótona. Su alma se estabatumefactando y cuajándose en una masa sangrienta que se iba hundiendo llena de oscuroterror en un crepúsculo amenazador y sombrío; y, mientras tanto, aquel cuerpo suyo, laxoy deshornado, buscaba con ojos torpes, huérfano, humano y conturbado, un dios bovinoen quien poder fijar la mirada”.

Habla aquí de tres manifestaciones sintomáticas. Primero de la acción dela letra astillada, esas letras que son objetos entrechocándose furiosamenteen su cerebro. Después viene la cohorte de fenómenos que la acompañan;en el alma primero, en el cuerpo después. Aquella alma tumultuosa suya,descrita aquí en el ocaso que precede en el libro al momento de la adopcióndel apellido artístico; y aquel cuerpo desgajado suyo, que busca acogidaen una mirada que lo ubique, pero que resulta ser una mirada cargada demuerte, una que le coloca como objeto de sacrificio.

19 Ibidem, p. 200.20 CoLINA, F. José María álvarez y la “Otra” psiquiatría, en ÁLVAREZ, J. M. Estudios sobre la psicosis, op. cit., p. 14.21 JoYCE, J. Retrato del artista adolescente, op. cit., p. 124.

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Para concluir, podríamos aventurar que la amenaza de la letra astilladasurge ante un fracaso nominativo pacificador, representado en la cita porel lugar-cosa donde se tejerá toda su escritura, Dublín, un lugar que es elcentro ausente puesto en el lugar del padre carente, que por ello, precisa-mente por ello, se multiplica sin cesar. Si Joyce mantenía que la ausenciaera la forma más elevada de presencia, vemos aquí ese exceso inextirpable,esas letras-objetos que la operación simbólica no ha podido morder sufi-cientemente. Joyce combatirá estas tres manifestaciones sintomáticas conotras tantas formas de amarre. Lo hará desde el non serviam creador y he-reje del artista, desde un exilio bien cargado de Dublín y en compañía deNora y de sus hijos. Pero el amarre, de aspecto borromeo, no era tal, yamenazó con descarrilar cada vez que el agujero en la filiación llamaba asu puerta, algo que una suma de circunstancias volvió imparable al iniciode los años 30.22

22 Cfr. MARCo, Z. El tejido Joyce, Arena Libros, Madrid, 2015, pp. 202-211.


«Quería escribir sobre todo, sobre la vida que tenemos y las vidas que hubiéramos podido tener. Quería escribir sobre todas

las formas posibles de morir».

V. Woolf

La escritura facilita el encuentro con uno mismo se esté loco o cuerdo. Esuna herramienta de vida al alcance de todos que permite hacer pensablelo impensable, perpetuar lo efímero, materializar el pensamiento y resig-nificar el momento. No pocas veces se habla porque sí pero rara vez se es-cribe sin motivo.

todos escribimos pero son los escritos de los locos, ilustres o no, con sugran calado y profundidad, los que en el día de hoy nos interesan.

os hablaremos de Virginia Woolf. Justificar el porqué de esta elección esfácil. Anuda como nadie locura y escritura. Además de ser una de las escri-toras más importantes del siglo XX y una de las figuras de renombre delmodernismo literario de su época, Virginia Woolf padeció una psicosis ma-niaco-depresiva y plasmó en sus escritos de ficción y en sus diarios su anda-dura vital por la locura. Su obra, al alcance de todos, testimonia su grancapacidad de introspección, la profundidad y lucidez de sus pensamientosy reflexiones, el sufrimiento y la soledad que acompañan a la locura y losintentos desesperados pero geniales de sobreponerse al malestar psíquicocomo si la curación de la locura fuese un asunto volitivo. La escritura fue

Virginia Woolf y su ambivalencia con el lenguaje

antonio rivera Hernández. PIRbeatriz carrasco palomares. MIRServicio de Psiquiatría y Psicología Clínica - HuRH ValladolidCorrespondencia: [email protected]



para ella un estabilizador más potente y eficaz que el carbonato de litio. Lepermitió vivir hasta los 59 años, momento en el que el derrumbe del yo leganó la batalla a las letras. Virginia Woolf nos enseña la evolución naturalde su psicosis y la crudeza de la locura expresada libremente sin la interfe-rencia de los psicofármacos. Kraepelin y Clérambault estarían henchidos ymuy satisfechos si un caso clínico como el de Virginia Woolf hubiese en-trado por la puerta de sus despachos.

La obra de esta escritora, su temática, su estilo literario y la función quepara ella tiene el papel y la tinta no pueden ser entendidos sin hacer un re-corrido por su patobiografía. Su obra principal y más intensa fue sin dudasu novela familiar. De ella y gracias a ella surgirán el resto.

Virginia Woolf, hija no deseada, nació en 1882. Sus padres, Leslie Stephenintelectual de la época y Julia, de una belleza digna de ser retratada, se ca-saron tras haber enviudado previamente ambos. Leslie aportó una hija almatrimonio, Laura, tachada de mentalmente incapaz y Julia aportó treshijos: George –el preferido–, Stella y Gerald. Virginia fue la tercera hija delmatrimonio. Vanessa y thoby la precedieron, Adrián la siguió. Los celos,la rivalidad y la dependencia entre las hermanas fueron una constante enla vida de ambas.

Virginia no fue inscrita en la genealogía del deseo salvo en el deseo de no-ser. Ni antes de ser engendrada ni después pudo ocupar un lugar, todos es-taban copados. Heredó la nada e hizo con ello lo que pudo. Para su madreno existió y con su padre la relación fue de una gran ambivalencia. Semovió entre la identificación con el padre (escritura, dependencia de figurasfemeninas) y el rechazo al mismo.

Fue educada por sus padres en su intelectual y bien relacionado hogar delnúmero 22 de Hyde Gate en Kensington. Los literatos más influyentes de lasociedad victoriana frecuentaban con asiduidad la casa de la familia Stephen.

Virginia tardía en la adquisición del lenguaje pero sagaz y aguda con suuso en lo sucesivo fue definida como una persona cambiante que alternabala timidez y la extroversión sin claro patrón, reivindicativa y excesivamenteimaginativa. tuvo una gran vida social que no consiguió llenar su vacío ysoledad interior. Rodeada siempre de gente pero eternamente sola.



Su creatividad surgió rápido. Ya a la edad de 8-9 años, buscó a través de unperiódico semanal, sacar a la luz sus demonios familiares. El poder de laescritura le permitió reparar y tolerar la dinámica familiar presente. Su fan-tasía le permitió defenderse de lo intolerable.

El desencadenamiento de la psicosis de Virginia Woolf se produce tras elfallecimiento de su madre. tenía 13 años. Desde ese momento y hasta elfinal de sus días la noria sube y baja continuamente. Solo la escritura y elagua pudieron pararla, la primera temporalmente y la segunda para siem-pre. Las crisis más intensas y significativas, tres en total, se produjeron enla adolescencia y en la juventud. La cronología de los episodios siemprefue la misma, melancolía que en su cenit vira defensivamente a la manía,cambiando el sufrimiento más hondo por la negación (más tolerable).

La primera crisis, como ya comenté, ocurre en el verano de 1895 tras el fa-llecimiento de su madre. Su partida trae consigo el silencio familiar quecomplica más si cabe la dificultad intrínseca de Virginia para poder elaborarel duelo. No se le da ni un lugar ni un tiempo para aceptar y asumir la pér-dida. El segundo episodio se produce tras la muerte de su padre en 1904 yel tercer episodio en 1913 tras su matrimonio con Leonard Woolf. Las re-laciones sexuales reviven en ella los abusos sexuales que sufrió por partede sus hermanastros. Se duda sobre la duración de los mismos, la mayoríade los biógrafos de Woolf afirman que se produjeron desde la muerte desu madre y que finalizaron cuando se casó. Correlación temporal con suscrisis más intensas.

Qué decir de su final, nos lo adelantó ella en su primera obra “Fin de Viaje”(1915). El 28 de marzo de 1941 de forma impasible ante una decisión to-mada muchos años antes, escribe una carta de despedida a su querido Le-onard, llena los bolsillos de su abrigo de piedras y se tira al río ouse. Es enel agua, sinónimo para ella de tranquilidad donde encuentra la paz y el so-siego que no tuvo en vida.

Como le dijo Freud a su amigo Fliess en una de las cartas que le dirigió«hay que sentirse un poco mal para escribir bien». Nosotros diremos queo un poco mal o excesivamente bien. En sus momentos melancólicos “laola” como llamaba Virginia Woolf a los mismos arrasaba con todo y solo



la escritura parecía dar una tregua a su tristeza irracional, a su culpabilidady a su indignidad. El sufrimiento extremo de esos momentos le dio el co-nocimiento para encararlo, el consuelo de la escritura. Pero es en sus mo-mentos de euforia desmedida donde eclosiona su creatividad. Supensamiento ideofugal, sus asociaciones laxas, la hiperconciencia e hipe-restimulación psíquica, sensorial y corporal le permitían entrar en un es-tado fecundo donde los pensamientos ganaban a la palabra por lo quetenían que utilizar el atajo de la voz para expresarse. Los síntomas propiosde la manía están presentes y grabados en sus novelas y en sus diarios.

Nada en los escritos de Virginia Woolf fue ficción. Su transparencia fueopacificada por las letras lo que le permitió desde esta seguridad creada na-rrar, expresar, vivir y resignificar sus experiencias autobiográficas. todossus personajes fueron Virginia. Hilos que nos llevan a la tela de araña de laescritora. En su diario expresa como la palabra le permite separar su inte-rior de la realidad, límite para ella difuso. La defensa que consiguió en lapalabra se resquebrajó al final de su vida.

La técnica literaria que empleó fue una variante de la corriente de con-ciencia conocida como monólogo interior o diálogo interior (técnica tam-bién utilizada por Joyce). Su yo interior conversa con su otro yo; extraño eimpuesto en muchas ocasiones para ella. Virginia Woolf se experimentócomo objeto de su experiencia. usó un estilo indirecto, la tercera personaen lugar de la primera. Para ella la palabra “yo”, “no existía” afirmandoque este pronombre “se utilizaba siempre para alguien que no existía”. Dehecho, toda su historia podría resumirse en que ella no fue ni es.

Sus obras le dieron el continente seguro donde exorcizar sus traumas sinresolver: ambigüedad sexual, miedo a enloquecer, relación con sus padres,su relación con el cuerpo y sus dudas y preguntas existenciales.

En su primera obra “Fin de Viaje” (1915) además de anticiparnos el futuro,hace referencia a sus dificultades para mantener relaciones sexuales. RacherVinrace guarda una estrecha relación con Virginia Woolf, comparten lo-cura, suicidio y frialdad sexual. A pesar de haberse casado con Leonard en1912, Virginia toda su vida tuvo relaciones sentimentales con mujeres. unade ellas destacó de entre las demás, la escritora y diseñadora de jardines



Vita Sackville-West. Mujer mayor que ella a la que conoció en el grupo deBloomsbury. tan importante llegó a ser para Virginia que la convirtió enla protagonista de “orlando” (1928). Mucho se habló de qué pretendía ob-tener de estas relaciones, quizás encontrar en estas figuras femeninas lamadre que no tuvo. La ambigua relación con su hermana Vanessa tambiénha dado lugar a muchas interpretaciones.

En su obra “Mrs. Dalloway” (1925), el protagonista Septimus Smith se su-merge en la locura. Virginia Woolf hace una reflexión sobre el porqué dela locura verbal de Septimus no sin antes reflexionar sobre el derecho a en-loquecer y a elegir un discurso minoritario al de la cordura dominante.«No sentir nada ante la muerte de un ser querido es lo que desencadena laenfermedad». Parece tener razón.

En “Al Faro” (1927) consigue rehacer su relación con sus padres muertosmuchos años atrás y acallar las voces de su madre, siempre presentes, paraque las suyas puedan ser expresadas. Hasta ese momento su madre habíamonipolizado y usurpado su lenguaje. Virginia, dada la intromisión que su-fría del otro, utilizó a sus personajes como ventrílocuos de su palabra, ex-presando por ella lo que no había podido decir ni a su madre ni a su padre.A través de otro consiguió decir lo que no había podido decir. Es por estecamino por el que logra reconciliarse temporalmente con su pasado. Refle-xionará también en esta novela sobre la percepción del tiempo, diferentepara cada uno de nosotros y muy alejada en ocasiones del tiempo cronoló-gico. Lo efímero aunque como tal inasible es lo único que considera quepuede ser valorado y vivido. Lo que moviliza es el instante y la amenaza dedejar de ser. Es lo que parece despertarnos del hastío del vivir. Lo que con-sigue que la vida pueda ser vivida es saber que no dura eternamente.

La relación que Virginia tiene con su cuerpo queda de manifiesto en “Lasolas” (1931), en el personaje de Rhoda. Experiencias de despersonaliza-ción, de desrealización, de inseguridad ontológica, de mimetismo, de bús-queda de identidad y de extrañeza respecto a su cuerpo llenan páginas ypáginas. El libro no termina como nos gustaría, lo hace con el suicidio delos dos protagonistas (Rhoda y Bernard) utilizando el agua para alcanzarsu objetivo.



Su última obra “Entre actos” (1941) resume y magnifica sus principales pre-ocupaciones: la transformación de la vida a través del arte, la ambivalenciasexual y la reflexión sobre el flujo del tiempo y de la vida. Es el más líricode sus libros escrito principalmente en verso.

Durante toda su vida la escritura sostuvo a Virginia Woolf dándole el sos-tén que el lenguaje no le dio. En las letras encontró su estabilización, peroal final de su vida estas no fueron suficientes. Aceptar y asumir que la vida,como nos dice, «quizás no se presta a las manipulaciones a las que la so-metemos cuando intentamos contarla» debió tener un gran impacto paraella. Nos transmite con desesperación que la palabra tiene su límite, fuerade ella está la nada, la brutalidad de los objetos, lo real que dirán otros.

En las psicosis el lenguaje se emancipa y el sujeto es hablado por el len-guaje. Las voces y el delirio aparecen para llenar la ausencia de la propiapalabra. Virginia ganó muchas batallas engañando al lenguaje pero este seimpuso como un extraño al que no entendía, la dominó y le ganó la guerra.Victoria pírrica, pero victoria al fin y al cabo.

bIblIograFía

GARCíA NIEto, R. “Virginia Woolf. Caso Clínico”. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.,2004, n.92, pp. 69-87.

CoLINA PÉREZ, F. Locas letras: variaciones sobre la locura de escribir. Frenia,2007, Vol. 7, n. 1, pp. 25-59.

WooLF, V. Fin de Viaje. Barcelona, Luis de Caralt, 1984.WooLF, V. La señora Dalloway. Barcelona, Lumen, 2003.WooLF, V. Al faro. Madrid, Cátedra, 1999.WooLF, V. Orlando. Barcelona, Edicions Proa S.A, 2008.WooLF, V. Las Olas. Madrid, Cátedra, 1994.WooLF, V. Entre actos. España, Debolsillo, 2009.


escritura y locura, la pista de Joyceen la prolongación de su síntoma

miriam l. chorne. PsicoanalistaMiembro de la ELP - AMP Sede MadridCorrespondencia: [email protected]

Freud y Lacan se interesaron por la relación entre locura y creación, enparticular, la escritura. Freud, al comienzo de su artículo sobre las Memoriasde un neurópata llamaba a Schreber, el maravilloso Schreber, y lo conside-raba “un hombre de inteligencia superior, entendimiento singularmenteagudo y precisas dotes de observación”1. Eran los rasgos de su personalidadintelectual proporcionados por el propio Schreber. Mostraba de esta ma-nera no sólo el interés por su escrito, sino además su gran aprecio –hastael punto de que al final del mismo texto, Freud afirma, que muchos detalles“en la estructura del delirio de Schreber parecen casi percepciones endop-síquicas de procesos cuya existencia postulo en el presente artículo”. In-cluso pretende defender su prioridad, él habría elaborado su teoría antesde haber tomado conocimiento del contenido del libro de Schreber, paralo cual ofrece el testimonio de un amigo y colega.

No cabe duda de que entre Schreber y Joyce hay un mundo. La distancia ylas di-ferencias son enormes, sin embargo tanto para Freud como paraLacan la escritura de uno y otro muestran con claridad que no hay en lapsicosis déficit, que no se trata de ningún desorden mental.

Lacan escribe en “De nuestros antecedentes”2 que fue su fidelidad a la en-voltura formal del síntoma, que es la verdadera huella clínica a la que letomó gusto, la que lo llevó a ese límite en el que (esa envoltura significante)

1 FREuD, S., “observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia autobiográficamente descrito” en ObrasCompletas, Tomo 2, Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 1948.

2 LACAN, J., “De nuestros antecedentes” en Escritos, Tomo 1, Siglo XXI editores sa, México, 1971.


Escritura y locura, la pista de Joyce

se vuelve, retorna en efectos de creación. En el caso de su tesis, Aimée,efectos literarios –y de suficiente mérito para haber sido recogidos, bajo larúbrica (de reverencia) de poesía involuntaria, por Eluard.

La idea de que la falla en lo simbólico produce no sólo efectos desorgani-zadores resumidos bajo el término de “pérdida de la realidad”, sino quetambién funciona empujando producciones inéditas, que la forclusión li-bera un efecto que bien podemos denominar “empuje a la creación”, y queestas creaciones algunas veces pueden alcanzar lo supremo del arte, alcanzaun nuevo desarrollo en el encuentro de Lacan con la obra de Joyce.

Lacan reconoce a Joyce como aquel que condujo ese empuje a la creaciónhasta su límite, hasta el sinthome, haciendo ¡de la escritura! un tratamientode lo real. Joyce fue el artesano de sí mismo, de su nombre, lo que le permitióno estar clínicamente psicótico. Se convierte con Finnegans Wake en amo dela letra, demiurgo de un lenguaje sin otro, de un arte en el que el lenguajeneológico brilla ocultando un goce extraño, impuesto y ajeno al sentido.

¿Joyce estaba loco?

La pregunta de Lacan –con la que Jacques-Alain Miller dio título al capítuloV, del Seminario El sinthome3–, es en mi opinión una pregunta verdadera,no retórica. Contrariamente a como suele interpretarse en la comunidadpsicoanalítica, Lacan no zanjó la cuestión, sin más. Al contrario mantuvoen suspenso la respuesta, lo cual le permitió un trabajo mucho más intere-sante, mostrando la diferencia entre sucumbir a la psicosis o conseguir apesar de la estructura psicótica liberarse del parásito de la palabra, cifrarmediante el arte una parte importante del goce.

Lacan se la formula con el suficiente rigor como para dejar, casi por com-pleto, de lado los llamados por la psiquiatría “rasgos paranoicos” para apoyarsu presunción diagnóstica. Menciona los sentimientos de persecución deJoyce, su querulancia, manifiesta en su clara inclinación a entablar frecuentes

3 LACAN, J. El Seminario Libro 23 El sinthome. Buenos Aires, Paidós, 2006.



procesos judiciales, e incluso su carácter particularmente difícil, pero essobre otro tipo de fundamentos que explora finalmente el diagnóstico.

Se interroga, por ejemplo, sobre el elemento megalomaníaco ligado a sucualidad de creador, que tenía casi el carácter de una certeza: se conside-raba el artista, “the artist” con el particular matiz que tiene el artículo de-finido inglés. Y ello mucho antes de contar con una obra. De ellotestimonia W. B. Yeats quien lo conoció cuando aún no había publicado yse refirió burlonamente a su extremado narcisismo, sin ningún motivo,añadió. En esto último evidentemente se equivocaba.

Quiere asimismo saber sobre la identificación de Joyce con un redentorcon una misión: dar nacimiento a la “conciencia increada de su raza” –según las palabras puestas en boca de Stephen al final del Retrato del artistaadolescente4–, Lacan se lo pregunta a Jacques Aubert, uno de esos muchosuniversitarios que Joyce había predicho que se ocuparían de estudiar suobra. Aubert mantenía con Lacan una larga e intensa relación centrada enJoyce. No sólo le enviaba desde Lyon, indica-ciones sobre las novedadesque aparecían sobre el autor del ulises, sino que fue un fuerte estímulo alestudio del autor y su obra, al invitar a Lacan a abrir el 5º Symposium sobreJoyce, en 1975, en la Sorbonne5.

Dice así “No veo por que no pedirle a Jacques Aubert (que asistía a su se-minario) su opinión sobre el asunto, (¿Joyce se construye a sí mismo comoun redentor?) opinión que vale tanto como la mía. En este punto, nosvemos reducidos a la opinión porque Joyce no nos lo dijo, lo escribió y enesto radica toda la diferencia. Cuando se escribe, se puede tocar lo real,pero no lo verdadero.” Me parece muy interesante esta reflexión de Lacan,que limita lo que podemos decir de un autor que no hemos recibido ennuestra consulta. Lo escribió y además por mucho que conjeturemos laidentificación de Joyce con Stephen, éste no deja de ser un personaje lite-rario, una creación narrativa.

4 Joyce, J. Retrato del artista adolescente, existen numerosas traducciones al castellano, entre ellas la de Alianzaeditorial, Madrid, 1989.5 Para ese Symposium Lacan preparó una conferencia “Joyce el síntoma” una versión fue publicada en castellanoen otros escritos, Paidós, Buenos Aires, 2012.



Lacan busca sustentar el diagnóstico, como decía antes, en elementos estric-tamente psicoanalíticos que provienen o se apoyan en la singularidad del casoJoyce, más que en criterios clasificatorios –como no dejan de serlo, en últimainstancia cualquiera de las categorías psiquiátricas mencionadas hasta ahora.

los síntomas analítIcos en Joyce

El interés por la relación de Joyce con Lucía como una prolongación de susíntoma, aunque sólo es apuntada, en la clase VI del Seminario 23, podría seruno de esos elementos precisos psicoanalíticos que Lacan procuraba tenerpara sostener el diagnóstico. Como sabemos, la carencia paterna (a la cualLacan hace referencia una vez más en este capítulo, al mencionar que es porquerer darse un nombre que Joyce consiguió compensar la radical carenciapaterna), es una condición esencial de la psicosis pero precisamente por ello,por ser condición, no es un fenómeno. No es un observable. Es por sus efec-tos que deducimos la forclusión del Nombre-del-Padre. Es un punto impor-tante concerniente a la cuestión del diagnóstico. Si la forclusión no formaparte del fenómeno, no es por la forclusión que se diagnostica la psicosis.

Lacan considera que un síntoma fundamental de Joyce que sí permite eldiagnóstico es su manejo del lenguaje, y por eso encuentra que la presen-tación de enfermos del viernes anterior a la sesión del seminario, resultaparticularmente intere-sante. El paciente había comenzado con un sín-toma, que él mismo nombraba como palabras impuestas, es decir, palabrasque se inmiscuían en su pensamiento más íntimo y de las que el enfermono podía reconocerse como su enunciador. Podemos decir que el enfermoasistía al discurso del otro, pero bajo una forma directa, sin el pacificantedesconocimiento de la inversión que nos hace creer que hablamos, cuandosomos en verdad, hablados.

Y el comentario de Lacan es que le parece una articulación sensata en tér-minos lacanianos. Con la inversión sensacional que ya había planteado desdeel Seminario Las Psicosis6, Lacan se pregunta “¿Cómo es que no sentimos

6 LACAN, J. El Seminario Libro 3 Las Psicosis. Barcelona, Paidós, 1984.



todos que las palabras de las que dependemos nos son, de alguna manera,impuestas?

En este aspecto, lo que llamamos un enfermo llega a a veces más lejos queaquel que se llama un hombre con buena salud. Se trata más bien de saberpor qué un hombre normal, llamado normal, no percibe que la palabra esun parásito, que la palabra es algo aplicado, exterior, que la palabra es laforma de cáncer que aqueja al ser humano. ¿Cómo hay quienes llegan asentirlo? Ciertamente Joyce nos permite conjeturar algo.”

¿Qué nos permite conjeturar? Lo que es una relación de imposición de lapalabra. Lo que le hacía, y cada vez más, en el proceso de su obra, triturarel lenguaje, destrozar la palabra, hasta el punto de terminar disolviendo ellenguaje mismo, como tan bien había observado –dice Lacan– otro asistenteal seminario, Philippe Sollers. Joyce termina imponiendo al lenguaje mismouna especie de quiebre, de descomposición, que hace que se pierda inclusola identidad fonatoria. Incluso si para ello llevó a su escritura hasta los límitesde lo legible. Joyce introduce el escrito como “no-para-leer”, dice Lacan.

la poétIca de Joyce

Creo, sin embargo, que en este punto es necesario marcar la diferenciaentre el paciente, el Sr. Primeau, y Joyce. Diferencia que no hago yo, sinoel propio Lacan. Aunque habla de imposición del lenguaje en ambos, almismo tiempo considera que hay en Joyce una voluntad de ciframiento,un uso de toda clase de recursos para liberarse del cáncer de la palabra opara jugar con ello. Lacan enfatiza, como lo hacen también muchos estu-diosos de Joyce, que es él quien impone al lenguaje la ruptura, el quiebre.Y con métodos enormemente trabajosos.

Así por ejemplo umberto Eco7 ha subrayado la búsqueda consciente de estade-construcción del inglés, lo llama su técnica, incluso la poética de Joyce.

7 ECo, u., Las poéticas de Joyce. Barcelona, Editorial Lumen, 1993.



Es precisamente interesante el contraste entre la entrega sistemática deJoyce a la descomposición del lenguaje –en la que hay, como dice Lacan,una reflexión sobre la escritura– y la lucha que comunican ciertos psicóti-cos por mantenerse apegados a la unicidad del enunciado. Recuerdo losesfuerzos de un paciente paranoico por quedarse en la letra de lo dicho.Su dificultad le hacía cada vez más imposible la relación social. Sobre todosi había más de un interlocutor. Y la dificultad aumentaba más aún si seagregaba el humor en la conversación.

Joyce se presenta a sí mismo, en cambio, como un desabonado voluntariodel inconsciente, diligente y consciente de serlo. En Stephen el héroe8, poneen boca del protagonista su propósito de rechazar lo evidente, lo que indicaconsenso social. Es una posición radical de odio e incluso de asco a los con-vencionalismos lo que lo lleva a mantener un tono constante de irreveren-cia y burla hacia todas las creencias e instituciones. Dice “Estaba decididoa luchar con todas las fuerzas del alma y del cuerpo contra todo lo posiblede consignar en lo que ahora consideraba el infierno de los infiernos –laregión, expresado de otro modo– en que todo resulta obvio”.

Pero esta afirmación surge precisamente en un pasaje en el que Joyce estáhablando del tesoro de las palabras y del lenguaje y en el que nos transmitesu sorpresa, hipnotizada, por las conversaciones más banales. Son las lla-madas epifanías, que tanto han dado que hablar a los especialistas y tambiéna los psicoanalistas lacanianos, y que se utilizan en general casi comoprueba de psicosis.

Joyce, en cambio, nos relata cómo se construyen: toma una frase escuchaday la extrae de lo que de modo habitual se llama su contexto y que le pro-porciona un sentido, que es un sentido banal. Se trata de una técnica queva del dos, el dos necesario en la escritura mínima para definir un contexto,es decir S1-S2, hacia el uno solo aislado. Ese fragmento de discurso así ais-lado empieza a revelar algo, más o menos inefable. Las epifanías no dejande evocarnos ciertos fenómenos elementales de la psicosis, por ejemplolas frases interrumpidas de Schreber, pero aquí no se trata de fenómenos

8 JoYCE, J. Stephen el héroe. Barcelona, Editorial Lumen, 1984.



elementales sino de una técnica literaria. El hecho de que lo imaginariopermanezca ausente, que el sentido se ponga en suspenso es sostenido porJoyce con una teoría estética: relaciona las epifanías con la claritas, la terceracualidad de lo bello según Santo tomás de Aquino, lo que permite que lacosa se revele en su esencia, en su quididad.

Aunque muestran cierta carencia en cuanto a la significación, sin embargola ruptura con lo imaginario no se ha consumado. Es similar al episodiodel castigo tomado por Lacan para hablar de la peculiar relación de Joycecon su cuerpo “no pide sino marcharse” –escribe Lacan– lo mismo ocurreen las epifanías, la significación queda en suspenso, sin embargo algo la re-tiene. Por otra parte de su carácter enigmático se deposita para Joyce unanueva significación: su convicción de ser, de devenir un artista.

también los estudiosos nos hablan del modo de “construcción” del textopor parte de Joyce. Por ejemplo el profesor Francisco García tortosa9 nosdice que el capítulo 8 de la Parte I pasó por 17 fases o versiones diferentessuponiendo cada una de ellas la revisión, por ampliación de la anterior.

En el mismo sentido se pronuncia C. Jung10 “Esto que en los dementes esinvoluntario, es en Joyce intención artística preconcebida, mediante la cualla riqueza y el profundo sentido grotesco del pensamiento onírico llega alas superficies sensibles, con exclusión de la fonction du réel, es decir, de laadecuada conciencia. De aquí la preponderancia de los automatismos es-piritual e idiomático y el completo descuido de comunicabilidad y de sen-tido correspondiente”. Y añade “Incluso para el profano sería fácil advertirla analogía entre el estado mental de la esquizofrenia y el ulises (…) si biencabría resaltar que falta un indicio característico de los enfermos mentales:la estereotipia. (…) La exposición es lógica y fluida, todo se mueve, no haynada rígido. El conjunto es arrastrado por un río subterráneo y vivo quemuestra una tendencia a la unidad y una elección rigurosa: signo inequí-voco de que existe una voluntad personal unitaria y una intención que sedirige a su meta”. (subrayado mío)

9 GARCíA toRtoSA, F.. Edición, introducción y traducción en colaboración de Anna Livia Plurabelle (Finne-gans Wake, I, VIII) de J. Joyce, Cátedra, Madrid, 1992.10 JuNG, C.G. “ulises, un monólogo” en Estudios Psicoanalíticos 2, Locura: Clínica y suplencia, Eolia, Madrid, 1994.



Podría citar más extensamente o a más autores en apoyo de la afirmaciónque estoy considerando de que hay elaboración consciente y consecuenteen el trabajo de Joyce sobre el lenguaje. Incluso, podría citar a Lacanmismo, cuando propone la pregunta de si la disolución del lenguaje enJoyce constituía una manera de dejarse invadir por las propiedades esen-cialmente fonéticas de las palabras, por su polifonía o más bien era unmodo de liberarse del parásito de la palabra.

Si sostenemos, con Lacan, que Joyce consigue con su arte y al darse unnombre construir un sinthome que le permite mantener unidos los tresregistros ¿Podemos en igual medida, ver en su modo de escribir, la huellade lo que su escritura busca dominar? ¿Es la relación con Lucía, y la maneraen que Joyce busca maniobrar con ella, un revelador de lo que en Joyce estápresente –aunque regulado por su esfuerzo creador?

la prolongacIón de su síntoma

Lacan dice a continuación en la misma página del seminario (p.93), que du-rante la última presentación de casos recordó que Joyce creía en la telepatíade su hija Lucía. Lo recordó porque el paciente de la presentación que habíapadecido durante algún tiempo la imposición de palabras, se había agravado–es decir había visto “prolongar” su síntoma– bajo la forma de telepatía. Secreía telépata emisor. No era, nos dice Lacan, lo que se suele llamar de esemodo, es decir, estar al corriente de cosas que les suceden a los otros. Eraque todo el mundo estaba al corriente de lo que él mismo se formulaba ensu fuero íntimo. Sus reflexiones más ocultas y muy especialmente las refle-xiones que se hacía sobre las transformaciones de las palabras impuestas.“Lo que lo enloquecía completamente era la idea de que todos los demástambién conocieran las reflexiones que él se formulaba”. Más que de tele-patía, pues se trataba de fenómenos de transparencia. Lo que sumió al sujetoen tal desesperación que intentó quitarse la vida.

Es mi hipótesis que Lacan trae al paciente de la presentación porque leevoca la relación de Joyce con Lucía. Piensa que comparten la enfermedad,aunque de una manera escindida. Él padece de una suerte de imposición



de la palabra que consigue regular mediante su arte, allí donde ella se sumede modo irreparable en la enfermedad. Lo que Jung formulaba, con unametáfora precisa y justa –y tantas veces citada– que ambos, padre e hija,“se deslizaban al fondo de un río, sólo que él sabía bucear donde ella sehundía irremediablemente”.

La dificultad de Joyce para aceptar la enfermedad de Lucía fue testimoniadapor numerosos testigos. Durante mucho tiempo creyó que su hija era “unser fantástico”, veía en ella “la maravilla natural”, con su propio lenguajeprivado. “Yo lo entiendo” decía respecto de ese lenguaje, “o al menos lamayor parte”. Richard Ellman11, habla de la preocupación permanente deJoyce por la condición de Lucía, sobre todo a partir de 1932, cuando se vol-vió imposible ignorar los signos claros de esquizofrenia. Presumiblementeya había mostrado indicios de su enfermedad en la infancia, aunque suspadres los habían negado tildándolos de signos de excentricidad infantil. Apartir de esa fecha, febrero de 1932, “los siguientes siete años de la vida deJoyce estuvieron inficionados por un frenético, infeliz y fútil esfuerzo porcurarla.” Sin reconocer, al mismo tiempo, la enfermedad. “A él le parecíaque la mente de ella era como la suya y pretendía encontrar evidencia ensus escritos y dibujos de un talento no reconocido.” Joyce afirmaba, de ma-nera conmovedora: “Cualquier chispa o don que poseo ha sido transmitidoa Lucía y atizó el fuego de su cerebro”. Le confesó a J. Mercanton12, que loentrevistó durante mucho tiempo, “A veces me digo a mí mismo quecuando yo salga por fin de esta noche oscura (se refiere a la escritura delFinnegans Wake que le llevó quince años), ella también se curará.

otro estudioso de Joyce, Francisco G. tortosa, que ya he citado, escribióque Joyce hacía suya la enfermedad de Lucía. Relata que cuando Jung quisomostrarle los rasgos esquizofrénicos de una de las cartas de Lucía, Joyce lerebatió cada una de las aseveraciones, diciéndole que las contradicciones ydistorsiones en el lenguaje de Lucía no eran sino el reflejo de las que élmismo empleaba en su Work in progress. Eran en su opinión, una muestrade la profunda intuición de su hija sobre los mecanismos y juegos de la

11 ELLMANN, R. James Joyce. Barcelona, Anagrama, 2002.12 MERCANtoN, J. Actes sud et l’aire, París, 1988.



lengua. Joyce creía que Lucía había heredado su genialidad y que ese erael motivo de su comportamiento peculiar.

Lacan dice que “Joyce tuvo la creencia de que Lucía podía conocer –mila-grosamente es la palabra sobreentendida, aclara Lacan, todo lo que le ocurríaa cierto número de gente, que para ella esas personas no tenían secreto”.Y Lacan añade, que ve en el hecho de que Joyce “le confiera esta virtud apartir de algunos signos, algunas declaraciones que él entendía de ciertamanera, que para defender, si puede decirse así, a su hija (del diagnósticode psicosis que podrían hacer los médicos) le atribuyera algo que está enla prolongación de lo que por el momento llamaré su propio síntoma” (elsubrayado es mío).

Esta creencia de Joyce en la facultad paranormal de Lucía constituye un claroindicio de locura. Es una idea avanzada por José M. Alvarez, en su artículo“Las locuras de Joyce y Lucía”13, en el que afirma: “si hay algo verdadera-mente loco en Joyce es su convicción respecto de la clarividencia de su hija.”

La preocupación de Lacan acerca de la enfermedad mental compartida porparientes había estado presente desde el inicio de su investigación acercade la locura, en particular, le interesó la relación entre la psicosis larvada,oculta de un sujeto y su manifestación clara y abierta en la enfermedad deun allegado. Lacan estudió en sus primeros trabajos, esa entidad tan sin-gular que es la folie-à-deux14. En su tesis15, afirma que “no puede dejar deimpresionarnos la frecuencia de los delirios a dúo que reúnen a madre ehija o a padre e hijo.” Sostiene también que esos delirios “aún esperan suexplicación”. En su exposición parece poner más el acento en las condicio-nes de vida de los dos componentes de estas extrañas parejas, acentuandola proximidad y el aislamiento, la casi exclusividad de la relación, que en lacuestión de herencia, como tradicionalmente lo hacía la psiquiatría. Nom-bremos algunos de esos casos en sus primeros trabajos. La eclosión del

13 ÁLVAREZ, J.M., Estudios sobre la psicosis, Xoroi edicions. Barcelona, 2013.14 LACAN, J. “Locuras simultáneas” comunicación a la Sociedad Médico-Psicológica, en colaboración con

CLAuDE y MIGAuLt, en Annales Médico-Psychologiques. París, 1931.15 LACAN, J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. Siglo XXI editores. México, 1976.



delirio y el encierro en el aislamiento de la madre de Aimée ocurrió justodespués del pasaje al acto y encierro (resolutivo del delirio) de su hija. Ensu análisis del crimen de las hermanas Papin también se interroga sobre larelación de locura entre ambas. Y en el ejemplo princeps del texto “De unacuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”16, el de la in-juria “marrana”, también está en juego una pareja de madre e hija.

La idea que la creencia de Joyce en la clarividencia de Lucía era la “prolon-gación” del síntoma de imposición del lenguaje de Joyce, supone en mi opi-nión un paso más por parte de Lacan. Pero ¿cómo entender de un modopreciso y riguroso la noción de la prolongación del síntoma de Joyce en suhija? ¿En qué consiste la prolongación?

No está muy claro ya que si Lacan nos entregó con ese término una nociónmuy sugerente, no fue explícito acerca de cómo la entendía. Es por lo quehe buscado una respuesta posible en una distinción que Lacan nos ofreceen su Seminario, Libro 22, RSI, aún inédito en castellano. Lo hace con otrospropósitos, se interroga sobre cómo concebir que una mujer pueda ser sín-toma de un hombre y a ese fin busca establecer la diferencia de la creenciacuando se trata de creerle a una mujer y de la creencia en la psicosis. tengoclara la dificultad de utilizar este término en el campo de la psicosis cuandotradicionalmente se ha hablado de unglauben, increencia, pero creo quese puede sostener la utilización de este concepto con la diferenciación dedos tipos de creencia que hace Lacan.

A partir de la cuestión de la repetición del síntoma, Lacan propone que loque se repite es la interrogación sobre la no relación, que la búsqueda deque la relación sexual exista hace que una mujer sea en la vida de un hom-bre algo en lo que él cree. Cree que hay una –y añade, algunas veces dos otres– “pero lo interesante es que él no puede creer más que en una.”

El problema es que creer que hay una puede a menudo llevar a creer quehay la mujer, La mujer. Es una creencia falsa. En la conferencia sobre el

16 LACAN, J. “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis” en Escritos, Tomo II, SigloXXI editores, México, 1975.



síntoma, en Ginebra17, Lacan dice “Hay mujeres, pero La mujer es unsueño del hombre”.

Lacan escribe sobre este tema en relación a Joyce y su mujer (páginas 81-82 del Sem. 23) su relación “es una relación sexual, aunque sostenga queno la hay. Pero es una extraña relación sexual.” “Para Joyce, sólo hay unamujer. (…) No solamente es preciso que le vaya como un guante, sino tam-bién que le ajuste (serre) como un guante”. Nora es para Joyce, un “límitecorporal preciso, ajustado”. Joyce se sostiene de su arte con el que se haceun nombre y de la relación particular que tiene con Nora, su mujer.

Para desplegar el tema de la diferencia entre creerle y creer en ella, Lacanutiliza una distinción que permite la lengua francesa entre “croire à” y“croire y” o “y croire”. Hay una diferencia que permite el uso del pronom-bre adverbial “à” y el “y” entre “creer en” y “creerle”. Lacan lo ilustra conla creencia en las hadas, o en los reyes magos, en las sirenas o las ondinas,por una parte y podríamos traducir en cambio el “y croire” como creer enalguien en tanto sujeto, es decir que puede decir algo que sea verdad omentira. La fragilidad de este “y croire” lleva a que para tapar, velar que larelación sexual no existe –que lo que una mujer dice, al igual que un sín-toma, necesita ser descifrado– se le crea. De la misma manera como secree en las voces añade Lacan. El psicótico cree lo que le dicen.

Y Lacan añade que es la misma diferencia que está presente en la cura ana-lítica. Cuando alguien viene a vernos con su síntoma, cree en él (y croit).Si nos pide nuestra ayuda es porque cree que el síntoma es capaz de deciralgo que es nece-sario descifrar. Lacan lo llamó sujeto-supuesto-saber.Constituye la dimensión sim-bólica de la transferencia, necesaria para quehaya apertura del inconsciente. Este proceso es posible si hay división delsujeto, es decir si el sujeto admite que la sig-nificación se le escapa y con-siente en pedirle a otro, el analista, un saber que existe en su inconsciente,en el del sujeto. En la psicosis la dificultad radica en que quien sabe, quientiene la certeza es el propio sujeto, precisamente porque las voces se lodicen (y él croit à les voix).

17 LACAN, J. “Conferencia en Ginebra sobre el síntoma” en Intervenciones y Textos 2. Buenos Aires, Manantial,1988.



Volvamos con estos instrumentos a la relación de Joyce con su hija Lucía.Joyce cree en la clarividencia de Lucía. Cree que ella sabe, que puede saberlo que les pasa a otros, o lo que les va a pasar –de manera milagrosa, ex-trasensorial–. Es una creencia próxima a la que el loco experimenta res-pecto de sus voces. Joyce cree lo que ella le dice. En la relación con Lucía,Joyce muestra ausencia de división y hace existir (imaginariamente desdeluego) la relación sexual. Lo que ella dice no requiere interpretación, nohay enigma en sus palabras. Ella sabe y él le cree.


un demócrito de nuestros días.a propósito de la doctora Kay Jamison,

experta en transtorno bipolar

José maría Álvarez

I. VIrtudes estabIlIZadoras de la cIencIa

Hace un par de años leí Una mente inquieta. Testimonio sobre afectos y locura(1995), de K. Jamison. Me entusiasmó tanto que hice un resumen y lo enviéa algunos amigos. Desde entonces le he dado muchas vueltas y he leídootras cosas de esta autora. Me admira la descripción de algunas experienciasde su locura y me hace pensar en las diferencias tan abultadas de la psicosismanico-depresiva y la paranoia-esquizofrenia, al menos según el enfoquede la autora. Pese a no gustarme nada lo que dice con respecto a las enfer-medades mentales, he tenido muy presente este libro en mis cavilacionessobre la locura. tocante a la doctora Jamison podemos aplicar lo que Millerseñalara en su intervención en el congreso celebrado en Ginebra el 4 dejunio de 1988, después publicado con el título La psicosis en el texto: la locuraen el texto implica tanto la psicosis como objeto de estudio en un texto,como la propia locura del autor de ese texto.

Hasta hace unos días no sabía de qué hablaría esta mañana. Y de pronto seme ocurrió la figura de este nuevo Demócrito, la doctora Jamison, la bipolarque se ha dedicado a la investigación de la enfermedad que padece. (En unapéndice del Tratado de la Risa (1579), Laurent Joubert incluyó una cartaque ha dado mucho que hablar. Se trata de la epístola de Hipócrates a Da-mageto titulada “La causa moral de la risa del excelente y muy renombradoDemócrito”. De acuerdo a lo que ahí se cuenta, alarmados los abderitas porla creciente risa del sabio Demócrito (que en ocasiones también se poníatriste), decidieron llamar al más famoso médico griego. tantas y tan sonoraseran las carcajadas que profería el filósofo, que sus convecinos pensaron que


Un Demócrito de nuestros días

se había trastornado. tras conversar con él largo y tendido, Hipócrates de-terminó: “Es lo que sospechaba, Damageto, Demócrito no está loco, sinoque es el más sabio de todos. Nos ha hecho más sabios, y a través de nos-otros a todos los hombres del mundo”).

Lejos de lo que se dice de Demócrito en cuanto a que nos ha hecho más sa-bios, las obras científicas y las memorias de la Dra. Jamison están sujetas ala coordenadas de nuestro y a buen seguro caerán pronto en el olvido. Cien-tificismo, trastorno bipolar, origen biológico de las enfermedades mentalesy tratamientos farmacológicos como primera o única elección son las con-signas que transmite esta autora, en esto fiel representante de la corrientehegemónica de la psicología clínica y la psiquiatría actuales. Mientras algu-nos seguimos reivindicando la histeria, la melancolía y la paranoia, los de laverdadera psiquiatría han erigido al trastorno bipolar en su buque insignia,una enfermedad que no hace mucho sólo se diagnosticaba al 1% de la po-blación y que hoy día se ha multiplicado de forma espectacular, pues se es-tima que un 25% de estadounidenses padecen este mal.

Sea a través de sus libros científicos o de sus memorias, como decía, el men-saje que transmite Kay Jamison es el que la APA viene propalando desdehace casi cincuenta años, cuando a raíz de la publicación del DSM-III creóuna agencia de marketing y publicidad destinada a erigir el mito de la en-fermedades mentales naturales. El caso es que a la Dra. Jamison no le haido mal con este asunto: enferma de locura maniaco-depresiva, se ha hechoun nombre como experta científica en bipolaridad. En esto, su proyectovital es un éxito admirable, aunque lo que promueve en sus obras sea muycriticable, tendencioso y contribuya a afianzar la creencia en las enferme-dades mentales como hechos de la naturaleza.

Sin embargo, no somos quien para juzgar, de acuerdo con nuestros gustos,lo que nos sirve a cada uno para estabilizarnos, incluido el delirio. Desde elpunto de vista de su función, los delirios no son mejores por ser scherberia-nos, lacanianos, freudianos, kraepelinianos o desemetrianos; eso no importa:tanto da que alguien se estabilice con un delirio que contradiga nuestra teoríacomo con otro que la confirme. Lo que importa es el reequilibrio.

Aunque no somos quienes para valorar mediante nuestros gustos los



estabilizadores de los otros, sí podemos discutir con ellos acerca de lasteorías que exponen en la plaza de las ciencias o de las letras. Quierodecir que podríamos discutir con Joyce sobre literatura, pero no juzgarsi su síntoma nos gusta más o menos. Y lo mismo podemos hacer conlas teorías que defiende Jamison.

Al final de su ensayo sobre el Paul Schreber, Freud se pregunta si su teoríaes más o menos delirante que la del paranoico doctor Schreber. tenía razónFreud, puesto que las ideas raras no definen al delirio; ni las ideas raras nitampoco las más ajustadas a la realidad. Ni siquiera vale para definir un de-lirio que las ideas que se profesan sean contrarias a la ciencia, pues muchasideas científicas son verdaderamente delirantes. Eso decía François Leuret,cuando, tras un amplio periplo por los principales hospitales de París, con-cluyó que le era imposible distinguir, por su sola naturaleza, una idea locade una idea razonable.

Desconozco si la doctora Jamison delira con la ciencia tanto como yo delirocon lo contrario. Pero tanto a ella como a cualquiera de nosotros se nospueden pedir argumentos sobre lo que hablamos en la plaza de las ciencias.De ello trataré brevemente tras mencionar algunas claves vitales de las queinforma en sus memorias y entrevistas.

II. la doctora Kay JamIson

“Al mes de firmar el nombramiento como profesora asistente de psiquiatríaen la universidad de California en Los Ángeles, iba ya firmemente hacia lalocura. Era 1974 y tenía 28 años. tres meses después, mi estado maníacome hacía irreconocible mientras iniciaba una larga y costosa guerra contrala medicación que, años más tarde, yo misma recomendaría efusivamentea otros. Mi enfermedad, y mis luchas contra el fármaco que terminó porsalvarme la vida devolviéndome la lucidez, habían ido forjándose a lo largodel tiempo”. Estas palabras abren la patografía una mente inquieta. testi-monio sobre afectos y locura, de la Dra. Kay Jamison (es el primero de suslibros de memorias; el segundo, Nada es como era, relata la relación conmarido, el psiquiatra Richard Jed Wyatt, quien era Jefe de la Subdivisión



de Neuropsiquiatría del Instituto Nacional de Salud Mental hasta su muerteen 2002). En una mente inquieta, obra de lectura ágil y útil para acercarnosa las experiencias maniaco-depresivas, lo que llama la atención es la difi-cultad para seguir el hilo del sujeto. Da la impresión de que los sucesosestán descoyuntados, que faltara el engrudo que los conjuntara, el engrudode la subjetividad.

Kay Jamison es una conocida y reputada experta mundial en trastorno bi-polar, la enfermedad mental que ella misma padece e investiga. Los estu-diosos del tema conocerán o habrán leído algunas de sus publicaciones,sobre todo Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent De-pression, 2ª ed., Hardcover, 2007 (1288 pp.), del que es coautora con el psi-quiatra Frederick K. Goodwin (un libro patrocinado por los másimportantes laboratorios farmacéuticos), y sus estudios sobre el suicidio,y las relaciones entre la creación y la depresión, especialmente la mono-grafía Marcados con fuego. La enfermedad maníaco-depresiva y el tempe-ramento artístico, publicada en español por F.C.E. en 1998.

Al menos entre los especialistas estadounidenses y muchos seguidores dela corriente psiquiátrica hoy día hegemónica, el nombre Kay Jamison se aso-cia a la investigación biomédica de la bipolaridad y a la lucha contra el es-tigma de esta enfermedad de “origen biológico que actúa en la esferamental”, como ella la define. “[…] la enfermedad maniaco-depresiva es he-reditaria, impredecible y, con frecuencia, fatal” (una mente inquieta, p. 146).

Jamison estudio Psicología clínica en la universidad de California y se doc-toró en uCLA. Fue una destacada investigadora en neurociencias y profe-sora de psiquiatría en diversas universidades americanas, especialmenteen la Facultad de Medicina de la universidad Johns Hopkins. Es una fiel re-presentante de la mentalidad cientificista, rotundamente convencida de lacualidad biológica (genética) del trastorno bipolar, del que, quizás lleva poralgún exceso, afirmó en 2000 que las “las tasas de concordancia entre ge-melos MZ para el trastorno bipolar era cercana al 100%”, cosa que se leha criticado por falta de prueba alguna. Más tarde se ha disculpado por esasdeclaraciones, alegando las complejidades propias de la neurogenética.Amiga de los datos y los números, en su obra Exuberance: the Passion for



Life, sostiene que un 15% de personas que podrían ser diagnosticados demaniaco-depresivos, es posible que jamás lleguen a deprimirse y que mues-tren siempre un perfil vital “alto”, como el Presidente theodore Roosevelt.Ella misma se define como una persona “exuberante”, proveniente de unafamilia de bipolares (su padre, en especial).

Jamison ha contribuido con entusiasmo a divulgar las desgracias, peligrosy atractivos de la enfermedad bipolar, de la que se ha convertido en, comoun Demócrito moderno, en estudiosa y enferma. Preguntada acerca de sifue fácil para ella hablar de sus experiencias enfermizas al gran público,afirmó: “¿Cómo podré contar que quise matarme a mí misma? ¿Realmentepodré hacerlo? Y, sin embargo, al final de la jornada tú sabes que lo hicisteporque a fin de cuentas suponías que podría ayudar a alguien. Será unaparte, aunque sea una pequeña pieza en el propósito de ayudar a lograrque la gente se sienta mejor. Si la gente que ha tenido cáncer de mamapuede hablar sobre su enfermedad, ¿porqué la gente que tiene enfermeda-des mentales no podría hablar sobre su enfermedad mental? Hasta que noseamos capaces de hacer eso, no seremos tratados con el mismo respetoque otras personas portadoras de sus respectivos padecimientos”.

A Jamison le gusta vestir su ideas con números, estadísticas y gráficas.Como muchos otros, ella cree que echando unas cuentas, haciendo algunosestudios epidemiológicos y trazando unas gráficas, la verdad habla. Porello se le ha criticado su cientificismo y su discurso monocorde. Se le hacriticado también la ramplona psicopatología (sin ningún rubor hace equi-valer el DSM-III y el IV a la psicopatología) que da sustento a sus estudios,el desprecio por la historia (en su libro Marcados con fuego despacha entres líneas el análisis histórico y escribe: “los excesos de la especulación psi-coanalítica, junto con otros abusos de la psicobiografía, se han ganado unmerecido ridículo”) y el “provincianismo intelectual”, según palabras deEnrique Escobar, autor de una excelente reseña de esa obra para la Revistachilena de neuro-psiquiatría. Por su brillantez y valor, vale la pena evocarlas palabras de Escobar: “Kay Jamison sufre de provincialismo intelectual,tan propio de la psiquiatría americana de fin de siglo que se conduce comosi esta ciencia fuera obra exclusiva del país del norte; este aldeanismo leprovoca una ceguera absoluta para lo que se había avanzado y trabajado



hasta esos instantes. Recuerda un conocido dicho español: «para un hijoque siempre ha almorzado en casa, no existe otra sopa de sabor distinto ymejor que la de mamá»”.

uno tiene que hacerse cargo de lo que propone y defiende. Nadie puedereprochar a la Dra. Jamison sus creencias. Sí le puede reprochar el uso quehace de ellas cuando afectan a los otros. Y puede asimismo rebatir con ellaacerca de las contradicciones que se observan en sus obras, relativa, la másimportante, a la cuestión de la creación y la bipolaridad. En tocado con elfuego: Enfermedad Maniaco-Depresiva y el temperamento artístico (1993;véase también 1990), Jamison argumenta que hay una asociación signifi-cativa entre la creatividad y la bipolaridad. Así como destaca la capacidadcreativa de la bipolaridad, Jamison también sugiere, de paso, que la esqui-zofrenia es de alguna manera incompatible con la capacidad o potencialcreativo; ahora bien, téngase presente que ella describe la esquizofreniacomo un trastorno demencial parecido a la enfermedad de Alzheimer.Contrario a su opinión, Louis Sass ha criticado esta perspectiva según lacual la esquizofrenia es improductiva y la bipolaridad es creativa, argumen-tando que hay muchos esquizofrénicos o esquizoafectivos o esquizotípoi-cos que han dejado importantes obras: “[…] probables esquizofrénicos (oposiblemente esquizoafectivos) como el poeta Friedrich Hölderlin, el es-critor y hombre del teatro Antonin Artaud, y el bailarín Vaslav Nijinsky;por probables esquizoafectivos como August Strindberg y Gerard de Ner-val; por personas claramente esquizotípicas (o posiblemente esquizofréni-cas) como Alfred Jarry y Raymond Roussel; también como por muchosindividuos que parecen ser de un temperamento marcadamente esquizoideo esquizotímico, incluyendo a Baudelaire, Kaf ka, Joyce, Beckett, Nietzsche,Wittgenstein, de Chirico, Salvador Dalí, Marcel Duchamp y Andy Warhol.Estos escritores, filósofos y artistas son (para bien o para mal) responsablesde alentar algunas de las innovaciones más profundas del arte moderno yde la conciencia moderna”. Más sea como sea, tanto la interpretación deJamison como la de Sass defienden la existencia de enfermedades indepen-dientes. A ninguno de los dos se le ha ocurrido pensar que se trata másbien de construcciones discursivas que dan alojamiento a un sujeto, siem-pre atento a las posibilidades de estabilización que le ofrece el desplazarsede uno a otro polo de una locura única.



III. la creacIón, la bIpolarIdad y el sIntHome

Pero más allá de esta perspectiva parcial, lo importante es el argumento ylas implicaciones que conlleva: ¿si la enfermedad bipolar es biológica y estádeterminada genéticamente, a quién debemos atribuir la obra creada porel enfermo?

“El escritor –dice M. Yourcenar– es el secretario de sí mismo. Cuando es-cribo realizo una tarea, estoy bajo mi propio dictado”. (M. Yourcenar, LesYeux ouverts, entretien avec M. Galey, Le Centurion, París, 1980, p. 156).Como psicoanalistas y estudiosos de la psicología patológica, lo primeroque tenemos que hacer ante el texto de un loco introducir en él un sujeto.Esto quiere decir que no podemos asimilar la locura a una enfermedad dela naturaleza ni hacer equivaler al loco a un ser deficitario, con sus faculta-des mermadas por la enfermedad. El sujeto es el que maniobra y conduce,para bien o para mal, el barco de su propia locura, el que decide y elige, elque trabaja en pos de un reequilibrio o se acomoda y baja los brazos. Estoshechos se aprecian con toda luminosidad en la lectura que hacemos deSchreber, a quien vemos enloquecer en una coyuntura muy precisa y aquien seguimos la pista de sus intentos de reequilibrio.

Como decía, es muy difícil seguir la pista de Jamison en sus propias me-morias. Su padre era aviador de las fuerzas aéreas y científico, “la gustabavolar y, como buen metereólogo, su mente y su alma terminaban por estaren los cielos” (p. 21). Cuando era niña, Kay se emocionaba al oír el himnode las fuerza aéreas, en especial el verso: “Subiendo muy arriba, hasta elsol”. una tarde, mientras jugaba en la base, presenció una tragedia: unode los aviones de la base se precipitó al vacío y se estrello a pocos metrosde donde jugaban los niños. Podría haber sido su padre, pero fue otro elpiloto que se mató, un héroe que eligió no saltar en el aire para que elavión se estrellara fuera del patio de juegos. “Después de aquella tarde –escribe Jamison–, ya no solamente vi grandiosidad y belleza en el cielo,pues en él había también un lugar para la muerte” (p. 23).

Recojo estas pinceladas de las memorias sin ánimo alguno de interpretara la doctora Jamison como un caso clínico. Pero me llama la atención desu relato los detalles que da de los accesos maniacos y del subidón que le



producen, y cómo ese subidón está ligado al cielo: “Mi mente volaba altoaquella mañana gracias a quién sabe qué brebaje brujeril de neurotrans-misores había programado Dios en mis genes” (pp. 53-54). Y, en otro mo-mento, escribe: “Era difícil para mí renunciar a los altos vuelos de la mentey de la afectividad, incluso si las depresiones que venían sin remedio a con-tinuación pudiesen costarme la vida” […] “Pero cuando una ha tenido lasestrellas a sus pies y los anillos de los planetas al alcance de la mano, cuandose ha acostumbrado a dormir cuatro o cinco horas y de pronto duermeocho, cuando le ha sido posible permanecer en pie toda la noche durantedías y semanas y de repente ya no puede, encuentra muy difícil adaptarsede nuevo a un horario de rutina que, si bien es bueno para la mayoría, re-sulta restrictivo, poco fructuoso en apariencia y mucho menos embriaga-dor. Cuando me quejo de ser menos alegre, de tener menos energía,menos empuje, la gente suele responderme: “Bueno, pero ahora eres comotodos mundo”, y con eso pretenden, entre otras cosas, darme ánimos. Peroyo me comparo con quien fui, no con todo el mundo. No sólo eso, tratode equiparar la que soy en la actualidad con la mejor de mis momentosanteriores, bajo la influencia de una ligera manía. Cuando me siento nor-mal como ahora, estoy muy lejos de aquella intensa, extravertida, produc-tiva y efervescente vitalidad. En suma, no creo ser alguien envidiable.

Y añoro mucho a Saturno”. (pp. 96-97).

Es admirable en esta autobiografía el énfasis que la autora pone cuandotrata del goce y la plenitud de los accesos maniacos: “Me había vueltoadicta a mis crisis maniacas, dependía de su intensidad, de su euforia, desu seguridad y de su infecciosa maestría para inducir el buen humor y elentusiasmo en otra gente”. (p. 103). Y también: “Los estados maniacos pro-ducen una especie de adicción muy difícil de solucionar” (p. 132); en sínte-sis: “Existe una clase especial de dolor, de júbilo y de espanto dentro deeste tipo de locura” (p. 73).

Al final del libro (p. 202 y ss.), Jamison se pregunta si su labor será vista, apartir de la publicación este libro, como una actividad influida por su pro-blema (enfermedad). A mi manera de ver, en realidad, el hecho de dedi-carse al estudio de los trastornos afectivos ha sido parte de su salvación o



solución del problema. Dedicarse al estudio de lo bipolar, pero, sobre todo,hacerlo desde el punto de vista de la ciencia. Lo dice muy claro al final:“Salirse fuera del manto de la objetividad académica es una perspectivaaterradora” (p. 203). Claro, porque salirse fuera implica preguntarse porlas cosas de cada uno, y en ese caso ya no resultarían tan tranquilizadoraslas respuestas genéticas o de enfermedades. Por eso la ciencia, más allá delo que aporte en el terreno del conocimiento, es, como lo fue Dios en lossiglos pasados, uno de los más vigorosos apoyos a los que se agarra el psi-cótico para equilibrarse.

Se puede o no estar de acuerdo con las teorías que profesa Kay Jamisonsobre la locura. Desde luego, más importante que la contribución realizadaen este campo es, con toda seguridad, la estabilización que consiguió desu locura manico-depresiva. Esa es su auténtica creación, su invento másgenuino. La Dra. Jamison ha conseguido hacerse un nombre en el firma-mento la psicología clínica y la psiquiatría, un nombre vinculado precisa-mente con la locura maniaco-depresiva, la locura que ya padece.

Prefiero pensar que esta creación sinthomática es su propia obra, el resul-tado de su trabajo delirante para mantenerse a flote. Prefiero pensar estoque atribuir el éxito al litio, que supuestamente reequilibra los genes de unpadre que le transmitió algo loco y celestial. también prefiero pensar quela locura melancólica no es ni más ni menos creativa que cualquier otroestado mental. Porque, en todo caso se necesita un sujeto capaz de hacerde la esterilidad de la locura algo verdaderamente “exuberante”, signifi-cante en el que ella se reconocía.


la locura escrita

chus gómez. Psiquiatra. uHRP Hospital Piñor - ourensePsicoanalista ELP-AMP. VigoCorrespondencia: [email protected]

“Para leer hay que volverse ciego a la visibilidad de lo escrito“ Lyotard

“La psiquiatría son los despojos de una gramática mal utilizada”

“El lenguaje no es más que el velo que tapa las palabras”

G mi profesor particular de psicosis, que tanto me enseñó.

Las referencias en la obra de Lacan sobre la escritura son una constante entoda su enseñanza.Se inicia en 1957 con el Seminario sobre La carta robada, basado en elcuento de Poe, al que siguen el escrito La instancia de la letra en el incons-ciente, que continua con el articulo Lituraterre perteneciente al SeminarioXVIII y al final de su enseñanza en el Seminario XX, Encore introduce unanueva escritura: el nudo borromeo. En Encore (1972-1973) le dedica un capítulo a la función de lo escrito. En su recorrido aborda la escritura a partir de la lingüística, la lógica y fi-nalmente la topología. Así resume Araceli Fuentes, en su artículo: La función de la escritura en laexperiencia psicoanalítica, el interés de Lacan tanto por la letra como por laescritura en toda su obra. En el seminario sobre Joyce, El Sinthome comprobaremos que ni lo simbó-lico, ni lo imaginario, ni lo real son lo que eran hasta entonces.

Los locos escriben. Es un hecho constatable a diario, en un lugar como unpsiquiátrico en donde trabajo, pero también lo es, que no todos lo hacen...


La locura escrita

Los que escriben lo hacen cada uno a su manera, de modo singular, e irre-petible haciendo de ello su estilo, su marca... su firma, que en definitiva esdarse un nombre y una filiación en la genealogía, que les ubique comoseres parlantes y sexuados, supliendo así la ausencia de la función de la me-táfora paterna efecto de la forclusión y causa de la psicosis desde el psico-análisis. Se dotan por así decirlo, de estirpe.

Los textos entran en la economía libidinal del sujeto, y el acto de escribires un esfuerzo de aferrarse al orden simbólico. En este sentido unos loharán fuertemente y otros de modo débil, frágil... Al fin y al cabo el signi-ficante del nombre del padre, permite unir significante y significado y quela nominación y sexuación puedan realizarse.

El acto de escribir en cada caso está empapado de los desequilibrios, mala-barismos y confusiones de la vida psíquica, y de los atolladeros y fracturas,de la vida social y familiar.

C, M, E, P, A, E, G, M, L y tantos otros... son locos corrientes y molientestodos ellos escriben.

todos me han enseñado y me enseñan sobre su locura, a través de su pa-labra y a través de sus escritos. todos son un enigma.

Ninguno es un Rousseau, un Hölderlin, un Joyce... un Schreber... un Ar-taud... un Wagner... no son locos extraordinarios, aunque lo son para mí,en el sentido de la transcendencia de sus obras en nuestro pequeño mundo,pululando en nuestras reuniones, conversaciones y jornadas hablando deellos y lo que nos enseñan.

Parafraseando e ironizando con la frase de Schreber, no son en absolutohombres hechos a la ligera... tienen su peso e importancia en el lugar en elque están, que no es poco. tienen un nombre, y un lugar de singularidad,que es con lo que trabajamos.

La enseñanza derivada de sus textos la aprehendemos de las extrapolacio-nes derivadas de las enseñanzas que esos otros psicóticos, escritores, lúcidosy geniales, nos permiten una vez dilucidados por Freud y por Lacan, sobretodo Schreber y Joyce, autores paradigmaticos para el psicoanálisis.


La locura escrita

En definitiva se trata de la relación con la lengua: desencadenada, imparable,metonímica... rompiente, dulce, devastadora, a golpe de cincel, con ruido...sin él, desde la calle, en la consulta, en un bar...que deshilvana el cuerpoque aúlla dentro de las vísceras y de la carne, que como despojo de un or-ganismo desvencijado hace esfuerzos por unificar lo despedazado, o porinstaurar un orden en tanto caos que no sirve salvo para mantenerle en losmárgenes, en la cuneta de la vida en la más absoluta soledad.

tanto Freud como Lacan nos permiten dar un paso más sobre qué significaescribir y la función que cumple un texto escrito en la economía libidinalde un sujeto, nos permiten salir de los análisis lingüísticos, en los que lapsiquiatría suele estar interesada, embarullada y leerlos clínicamente.

No se trata de contabilizar neologismos o los errores de la sintaxis o gra-maticales, en todo caso derivados de su instrucción académica de su autor,y no de ningún déficit cognitivo inherente a la locura, sino de una relacióndiferente a lo simbólico que está en juego en la psicosis.

Esos escritos, son una maniobra creadora y estabilizadora del psicóticopara intentar mantenerse a flote en el naufragio que supone la irrupciónde la locura en sus vidas, responsable de que todo se tambalee corriendoel riesgo de hacer aguas y hundirse definitivamente.

Déficit no hay ninguno sino inscripción diferente de la lengua en el cuerpo.En la psicosis lo simbólico está afectado de estructura e implica manifesta-ciones clínicas derivadas de la repercusión en lo imaginario y lo real.

Por tanto el hospital alberga a muchos escritores de textos. Si las funcionesy contenidos que se derivan de ellos son particulares, también lo son sussoportes.

Están los clásicos de bolígrafo y papel, los de cuartillas acumuladas que li-teralmente pegadas al cuerpo hacen una segunda piel, los que escriben du-rante años y años sin descanso verdaderos tratados cosmogónicos,religiosos, o de índole moral... los que redactan cartas en los que instan alotro de la ley a que reconozca su condición de victimas de un otro malvadoy perseguidor... los reivindicadores querulantes, los erotómanos... los quehacen envío a las instancias pertinentes, los que en su megalomania acusan


La locura escrita

de robo o plagio de famosos slóganes televisivos robados telepáticamentede su pensamiento a las multinacionales, los que hacen tesis doctorales adistancia, los que cobran royalties por sus guiones... son como vemos casilegión a los que se unen ahora los que escriben pequeñas cosas que a modode epifanías twiteadas expanden por la red , los que llevan un diario en lapared de la habitación en donde inscriben sus pensamientos circulares quehacen mención al tiempo, al encierro, a su perseguidor... y los que escribena escondidas que de todo hay.

Veamos algunas viñetas clínicas:

Luís es un psicótico joven, que vive en un silencio sólo interrumpido por loestrictamente preciso, mientras llena la pared de su habitación con sus es-quizografías. Al preguntarle un día sobre su mutismo se asombra y pregunta:“¿pero no hablo? Asombrado con mi respuesta: “No Luís, llevas aquí cincoaños y nunca hemos podido hablar... más allá de lo mínimo” le deja perplejo.

La risa de los compañeros presentes sanciona lo que parece un chiste, mien-tras él no sale de su asombro. La respuesta es la marca de ser hablado porun otro que no es sino el mismo... y al que desconoce.

Luís escribió durante semanas en la pared de su habitación. una vez inte-rrumpido o concluido ese tiempo nunca más ha vuelto a escribir y su mu-tismo sigue intacto.

Juan es otro paciente diagnosticado de psicosis con muchos años de evolu-ción e ingreso. Hace semanas he descubierto que se dedica a escribir cadadía. Es un trabajo que realiza en soledad acompañado de sus musitaciones.

Sus escritos no tienen otro destinatario que no sea él mismo. Podríamoscalificar lo que escribe como “garabatos” es en ese sentido puro trazo, puraletra?... sin contenido aparente... no son letras en el sentido que entende-mos gramaticalmente por tales, sino algo semejante a ceros o muelles en-roscados en un trazo que es una serie, una repetición... Al acabar dobla sumanojo de cuartillas escritas, las enrolla y las guarda en contacto con sucuerpo, parecen una segunda piel... no las enseña, no las comenta... es unaactividad totalmente solitaria; lo mas que dice al respecto es que son “pa-peles importantes dos médicos”... dado que el nunca los ha enseñado ni


La locura escrita

parece que tenga intención de hacerlo no tengo intención de perturbarlo.

R rondaba los cincuenta, ingresó en el hospital enloquecido, desaliñado,sucio, lleno de parásitos y desnutrido. Llevaba meses encerrado en su casadespués de haber regresado de Suiza en donde había trabajado de albañil.De la familia que había tenido, ni rastro.

Sólo y desorganizado acudía cada día al banco del barrio. Entraba vocife-rando y reclamando su dinero en calidad de Director mundial del mismoante la perplejidad de todos. La escena la interrumpían unas cuantas mo-nedas, para un café y poco más. Al salir amenazaba con el despido a todoslos trabajadores y así se repetía día tras día.

Fueron esas incursiones casi diarias las que desataron la intervención quefinalizó con un ingreso. una vez ingresado pudo desplegar su historia nosin dificultades.

El apellido que se había dado no coincidía con el de su DNI. Conservaba sunombre, R, pero el apellido había cambiado a Antártidas. Preguntado porel cambio aclaró que era como el de su padre, jefe de la Interpol y de todoslos bancos del mundo, pero con “s” al final porque él era ya el segundo. Lodijo con una contundencia que no daba lugar a error posible, así es su lógicaaplastante.

Hubo un primer tiempo de avatares diversos entre los que la errancia, elabandono del hospital y los estados de embriaguez, eran frecuentes.

un pequeño dato clínico: si R se calzaba sus botas camperas independien-temente de la climatología casi podíamos dar por hecho que antes o despuésdesaparecería del hospital.

Sus salidas finalizaban en su barrio en donde se sentaba todo el día a escribiren un café, en donde le cuidaban. Sabido esto bajamos a buscarlo.

Le dijimos de nuestra preocupación, que él por supuesto no compartía...

“onde vou a estar Chus? estou aiquí escribindo...” Aceptaba subir de nuevopero antes de regresar al hospital teníamos que darle tiempo a finalizar sutrabajo; mientras nos ofertaba un café.


La locura escrita

“teño moito traballo e ali non podo escribir...” decía refiriéndose al hospi-tal, “por eso baixo...”

Llegamos a un pacto, le daríamos papel y bolígrafo para hacer su trabajoy le proporcionaríamos un lugar en donde no le molestasen.

Puso sus condiciones: “eu escribo en verde... con bolígrafo verde... ten queser verde ¿Entendes Chus?” no me explicó el motivo y yo tampoco le pre-gunté. En el tema del papel no puso condiciones.

Así empezó a escribir, trabajo que fue estructurándose poco a poco, hastallegar al punto actual en el que permanece estable desde hace meses.

Los cambios en la escritura se acompañan de cambios en su aspecto, maso menos cuidado y en el lazo social resultante del intercambio.

En un primer momento los escritos eran variados y sobre temas diversos:diseñar y dibujar un billete que se llamaba “dólar” pero aclarándonos queno era el dólar de los Estados unidos ... “este é diferente sabes Chús?”...Dibujos geométricos que ocupaban las dos caras del papel en donde noquedaba ni un espacio libre que no estuviera cruzado por líneas, a modode un entramado laborioso, eran papeles desiertos de letras ... que regalabaa unos y otros siempre trabajadores del hospital, una vez concluido el lotea repartir nominalmente. Psiquiatras y residentes solemos ser los destina-tarios principales.

Mientras se afianzaba la escritura como algo diario, la megalomanía y al-tivez iban en aumento. Nombrándose como director del hospital, se dedicaal control de lo que allí pasa... si cumplimos los horarios, si estamos bienpagados... si hay que aumentar o disminuir vacaciones o avisarnos de quealguna cumbre de dirigentes políticos se celebrará en el hospital por lo queya podemos ir buscando otro sitio... Se reveló un director de tono generalamable y cuidador... que evita recortes presupuestarios, que peca inclusode espléndido si con ello garantiza nuestro bienestar.

De la construcción del papel moneda pasó a la expedición de títulos aca-démicos y de cargos honoríficos o títulos profesionales... mejor psiquiatradel mundo... médica jefa de psiquiatría mundial...


La locura escrita

títulos que llevan su firma y la del padre al que eleva al más alto rangomédico, policial o bancario o los tres a la vez.

De ser escritos variopintos y geométricos pasan a tener un formato establey acabado: con tinta siempre verde micrográfica... Las palabras están en-ganchadas unas en otras como haciendo una cadena... de modo que nohay separación ni entre líneas ni entre palabras que como hilvanadas pen-den de un hilo invisible que le aporta estabilidad.

Su escritura está estructurada en torno a lo que podríamos nombrar comodos tiempos lógicos que él denomina:“letra abierta” e “letra cerrada”, enlos que de modo binario, hay o no hay, escritura.

El tiempo de la “letra abierta” implica un gran trabajo, en el que puede pa-sarse noches en vela en plena actividad escritora febril y que él al día siguienteaclara:“ por si cho dixeron xa, Chus, esta noite non puden dormir porqueestuven facendo todos os títulos e cheques pra pagar o petroleo de España...e todo eso... e xa sabes ti que hai moito que pagar que xa é fin de mes”.

En ese tiempo también suele hacer nuestros títulos, está megalómano y elrepartirlos en el hospital entre los elegidos permite lazo social.

Nunca que yo sepa hace títulos o reparte escritos entre sus compañeros deingreso.

La letra cerrada lo aísla, apenas habla y esta ensimismado con aspecto ca-vilador. Hay riesgo de que se vaya al pueblo y beba. Su aspecto se descuiday se vuelve huraño.

Por el contrario la letra abierta le da tono vital, alegría y conversación ale-jándolo del riesgo de la bebida.

Hace poco tiempo se fue de alta a una vivienda comunitaria.

El asunto abrió un dilema: como poder compatibilizar la dirección de lacasa a la que se trasladaba con la dirección del hospital, del que hacíatiempo se hacía cargo. Lo resolvió como cualquiera: “terei que comprarun coche” dijo. Mientras tanto aceptó que le lleváramos en el nuestro.

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La locura escrita

Durante los días previos al alta mantuvo una condición: que tanto Alciracomo yo le acompañásemos a su nuevo hogar... y preguntaba cada día “oesChus cando nos imos?” Finalmente y sin estruendos consintió en irse soloy dejarnos a nosotros trabajando... y cuidando sus posesiones.

Cuando llegó a la casa fue recibido con cariño. En ningún momento hizomención a condición de director, de jefe con mayúsculas... pero al ver quesu habitación era compartida frunció el gesto y pidió si era posible una in-dividual. Sin pensárselo dos veces la directora le enseñó una habitación abu-hardillada sobre el jardín: “esta sí que é unha habitación...! dijo encantado.

Sabedores de su pasión por la escritura se comprometieron a incluir unamesa de trabajo.

Veremos el efecto que produce esta nueva atalaya desde la que seguir diri-giendo el mundo... y a los hombres.

R con su invención se ha dado una función y un nombre. Su locura lo con-fronta con un vacío, con el lugar de una falta de significante en el otro.Como Freud advierte a propósito del delirio, las manifestaciones de la lo-cura no son “la enfermedad” sino su tentativa de curación.

La escritura es una de las respuestas posibles a la invasión de un goce enig-mático, que le obliga a movilizar los recursos con los que cuenta para in-tentar limitarlo y en cierto modo le ha servido, sujeto a los vaivenes de unasuplencia laxa, con la que nombra y nomina al resto del mundo. Su apellidoinventado ha desaparecido y de nuevo es el de la estirpe que lo filia.

Colette Soler en la aventura literaria o la psicosis inspirada dice que paraLacan el escrito verdadero no es para leer y la operación “lectura” no con-siste en deletrear letras, sino en dar sentido siempre. Leer en consecuenciaes una operación borromea que supone acolchar cadenas significantes. Senecesita el anudamiento entre lo imaginario y lo simbólico, de donde surgeel sentido, con lo real de la letra fuera de sentido

Lacan, en el año académico 75/76 se dedicó al estudio de la obra de Joyce,al preguntarse sobre su posible locura. Su conclusión de modo resumido


La locura escrita

es que su escritura avanza en un proceso progresivo de destrucción del sen-tido, tal como se aprecia en el Ulises, alcanzando su culminación en Finne-gan’s Wake. Es la manera en la que Joyce se fabrica un padre, lograndosuplementar su anudamiento subjetivo al forjarse un “ego” capaz de rete-ner el imaginario no sujetado, que se desprendía como cáscara maduracomo el relata tras la famosa paliza.

En lugar de venerar el nombre de su padre –que lo reconoce como su hijopreferido– Joyce se aboca a “hacerse un nombre”, logrando efectivamenteinscribirlo en la cultura, para ser objeto de estudio en todo el mundo. Esla manera que encontró Joyce de eternizarse.

Lacan, resaltó con su estudio sobre Joyce la relación casi “natural” del psi-cótico con la escritura, y con otras formas de arte.

En este sentido las actividades de taller tan propias de los hospitales psi-quiátricos desde siempre, adquieren con la perspectiva instaurada porLacan, un alcance más allá del efecto apaciguante que supone una laborde ese tipo de modo general. Permite ordenar las coordenadas sobre la pre-gunta por los elementos con los que cuenta el psicótico a la hora de tratarlo real de un goce que, bajo la forma de voces, y otros síntomas psicóticospueden atormentarlo hasta el martirio.

Vayamos ahora por último con G mi Schreber particular. Puede forzandomucho la cosa, establecerse algunas similitudes con la escritura de Joyce ycon la enseñanza sobre el traumatismo que para cada uno supone el en-cuentro con la lalengua, claro que a escala minor, sin pretensiones, pero sicomo enseñanza fundamental, pues al fin y al cabo cada clínico tiene suprofesor particular de psicosis que será posiblemente quién más le enseñesobre la locura.

Dice Miller que Joyce en Finegans Wake se abstrae del querer decir, noaporta el significado del significante en juego, sino que solo aporta el ecohomofónico y translingüístico del significante, en la amalgama políglotade esas 65 lenguas con las que juega para producir finalmente un texto quesubvierte el léxico, la gramática, la sintaxis y la narrativa, creando un efectode desconcierto, que nos hace perder la pista de todo significado... que nospierde... pero que a la vez multiplica y anula los significados.


La locura escrita

El resultado es que no operan ni la metáfora, ni la metonimia y que el textoque no lleva mensaje forcluye la verdad del mismo modo que lo hace laciencia.

De ahí que FW sea como una cámara de ecos dice Miller cuyo efecto sobreel lector será impredecible al afectar de manera contingente e incalculablea cada uno.

En FW queda demostrada la relación pura de cada uno con la lengua con-tinua Miller, porque la lalengua toca a cada uno como esa cámara de ecosque reverberan.

Esa contingencia del encuentro para cada uno con la lalengua es lo trau-mático.

¿Que quiere decir que es traumático? Se pregunta Miller para aclararnos: quetraumático significa que la disarmonía es original, que el sonido de la lenguaes disarmónico y que esa disarmonía no puede ser ni reparada ni curada yque la lalengua hace del ser que la habita y que la hablará un minusválido...y que todo cuanto le esta permitido hacer a partir de ella es una obra.

Volvamos a G.

La primera vez que nos vemos tiene 23 años y estudia último año de filo-logía inglesa.

Eligió filología inglesa porque el inglés fue la primera lengua diferente queescuchó hablar a una mujer que no era su madre. Era su profesora de inglésen el cole cuando era un niño. Fue su primer intento de separarse de lalengua materna, un intento menos loco que el que desencadenó la consultacomo ahora veremos.

A la primera consulta acude con su madre y hermano mayor asustados desu estado: maníaco, plagado de fenómenos psicóticos, inquieto, se mueveconstantemente de un lado a otro en la consulta, se ríe sólo, sus soliloquiosson casi continuos, y además está referencial y provocador.

La verborrea y los juegos de palabras, cortocircuitan el encuentro y el in-tento de su familia de explicar lo que ocurre.


La locura escrita

Dicen que lleva así semanas. Además está insomne y con conductas extra-vagantes. Los permanentes juegos de palabras, las asociaciones por aso-nancia y las interpretaciones delirantes de mis gestos y palabras pocopermiten hacer más allá de recomendar un ingreso que milagrosamenteacepta sin apenas resistencia.

Cuando ya de alta regresa mas apaciguado comienza a contar su historia.

“Lleva tiempo así”, y lo atribuye a que ha sido capaz de escribir “ La obra”,lo máximo a lo que se puede aspirar.

La escritura continuada es la actividad de su vida, de la que más adelanteme irá haciendo depositaria.

Le falta una asignatura para acabar la carrera y es precisamente ahí, en eseencuentro, con la asignatura “análisis del discurso”, dónde nota que “haperdido la bola”.

G había escrito la obra una pieza teatral, en la que se recogen los diálogossuyos con un grupo de amigos en una casa en verano en donde pasan unosdías juntos.

En la escenificación de la obra teatral hubo un riesgo de mutilación.

En la escena final el personaje que él representa tiene un monólogo en elque al final se corta la lengua.

Asustado por la inminencia del paso al acto, unos días antes del estreno lepide a un compañero que haga ese papel, ante el temor de mutilarse si éllo dice, y es ahí cuando decide venir a contarlo a consulta.

Entra y lo primero que me dice es “vengo porque tengo un problema y esque no metaforizo” para explicarme que su temor de cortarse la lengua esdel todo fundado, cosa de la que yo no tengo ninguna duda.

Me cuenta que antes de escribir la obra de teatro, tiene una de las peleastípicas con su madre.

Esta desesperada y perdida ante la imposibilidad de hablar con este hijo noencuentra otra salida más que anunciar que es mejor cortarse la lengua


La locura escrita

que seguir hablando, para salir del bucle imparable de una conversaciónchiflada e infinita en la que él la empuja al abismo una y otra vez.

El escenifica la escena y relata:

“ella me dice que su única liberación es por la lengua… me enloquece...ya no se cómo decirle que mi locura es cosa mía... que aquí no puede en-trar… se puso de rodillas y me suplicó que no me fuera; si quieres me cortola lengua” –dijo.

En otro tiempo la frase materna ante una escena similar fué literalmente:“Yo de ti me cortaría la lengua”.

Dicho repetido posiblemente en múltiples ocasiones y sobre el que se or-ganizó la obra de teatro y también lo fundamental de su psicosis, desenca-denada en el encuentro con la asignatura “análisis del discurso”.

Viene a verme, me regala su obra de teatro. Además de multitud de poe-mas en donde el goce fónico es lo más significativo.

trae a consulta tres textos psicoanalíticos fotocopiados para que yo loslea.Los títulos resumen de modo ejemplar lo nuclear de su locura: “el casocomo ejemplo”, “equivocar” y “la madre de Juan”.

En “el caso como ejemplo” está la decisión. El lugar, el empezar a ordenar.

“La influencia de los significantes del otro materno, sus faltas, sus prótesisy sus sonoridades” es una frase que él me señala de ese texto.

En “equivocar”: se explica que el equívoco de la homofonía de la palabra“homo” que remite a dos raíces: una latina y otra griega (hombre / seme-jante) y a dos escrituras diferentes, sirve para ejemplificar otra homofoníacon dos escrituras: la lengua versus la lalengua.

En “la madre de Juan“ se comenta la relación de una madre con su hijopsicótico.

Estos artículos en los que literalmente lee sus síntomas son el inicio de sureordenamiento.

Estudia y trabaja en una fábrica de Donuts “un cero con un agujero” dice


La locura escrita

y viene para explicarme lo que ocurre con la lengua, las frases, los senti-dos... con el lenguaje en general:

”A mí lo que me pone loco es el discurso”, “el lenguaje no es más que elvelo que tapa las palabras” son algunos de sus dichos.

transcribo el monólogo final de la obra, en donde él se sabe en riesgo depaso al acto:

“Estoy torturado, estoy torturado por mi mente, por mi propia mente quearremete en dulces sueños la peor de las desgracias. oigo los gritos. Losoigo ahora, me gritan (se tapa los oídos y cierra los ojos temeroso), cuandoregreso a mi lápida, a mi puerta, a mi colchón blanco, a mi caja, mi cajita,lúgubre, rancia, fría de polvo, seca, infinita, cerrada, bien cerrada por elportón sellado que me anuncia el sueño, mi caja de muertos, mi propiacaja de muertos donde descanso cada noche para no cortarme la lenguade un mordisco. Porque tengo ganas de cortarme la lengua, despacio, afi-lada, y separarla del músculo y verla caer como la mierda que arrastran lascataratas de las rocas de sangre en las montañas de ojos tristes, mojadosde lluvia salada, de llorar, de pena de lluvia que en suelo cae como la mielen la leche y se abre paso haciendo globos en la sangre que rodea mis piesy me rodea mirándome la lengua diciendo que estoy loco sin lengua; lalengua sin lengua me atormenta y no tengo lengua pero hablo en el airecon mi lengua que me habla y dice que no tengo lengua”.

G se sabe un sujeto afectado por la lengua.

Durante todo un primer tiempo de consulta predomina la disgregacióndel pensamiento.

La verborrea y las elucubraciones sobre el valor del discurso... sobre el gocede la lengua: “realmente lo que he descubierto es que nadie en el mundose entiende aunque usemos el mismo código... nadie sabe lo que dice elotro... yo disfruto, siento placer hablando independientemente de que alotro le importe o me escuche”.

Me revela su descubrimiento: “somos una fórmula matemática, una fór-mula que el otro hace con las palabras... la mía es, eres el mejor y se te per-mite todo”.


La locura escrita

Sabe que la ley no ha mediado en la relación entre él y su madre. Que nadiele ha dicho lo que podía y no podía hacer: “imagínate que tengan que de-cirte que no puedes matar a tu madre; pues que tengan que decírtelo es yauna locura, pero ella nunca me dijo no, a nada y yo lo interpreté como medio la gana”.

Sabe que el lugar del padre tiene que ver en su locura: “aunque mi padreexista en la realidad... está ahí, lo veo... tengo una falta en la cabeza quesupone un vacío. Fui a preguntarle a mi madre y no existe respuesta... poreso aparece la culpa... Para responder siempre a esa falta... yo me inventémi locura para tapar esa interrogante”.

Ver a su padre le alivia, le calma pero no lo suple; dice que aún estando elpadre en casa y siendo una familia “no rota” eso podría haber aparecidoigual... “estoy en el límite de saber que mi familia es como todas las demás”.

Retoma la lectura y la escritura con cierto orden; escribe una nueva obraque me entrega cuyo título es un palimpsesto y estudia lingüística; tiene laimpresión de que lo fundamental sobre el lenguaje no ha sido dicho peroque él si puede decirlo. Al final del primer año de consulta su proyecto erahacer una tesis sobre el lenguaje ya que “no todo ha sido dicho”.

Aclara que no será un trabajo al uso académico sino que lo hará desde susaber: “una teoría sobre el lenguaje mismo desde si mismo, te lo iré tra-yendo a la consulta; te lo dedicaré porque al fin y al cabo esto lo hago porti… aunque me estoy pensando si escribirlo para que tú lo entiendas, por-que yo ya lo se”.

Con el dicho: “yo soy un ablador, de ablación. Yo me desconecté de losdemás hice y hablaba una lengua, la mía, diferente a la de fuera, y con esodel rollo de la lengua una ablación”, concluye un primer tiempo de la curaen el que la mutilación pasa de lo real del cuerpo a fijarse en la supresiónde la letra “H” que además es muda.

Es el chivo expiatorio de la vergüenza de toda la familia: “yo nací sin-ver-güenza… y ahora tengo una vergüenza muy bonita, fíjate no es de mi cara,ni de mis piernas… es de mi pasado esa es mi vergüenza”.


La locura escrita

No se si puede decirse que G con sus dichos ejemplifica que hay un saberque trabaja para el goce, que hay una conjunción entre saber y goce comodice Miller y que el hombre tiene un cuerpo, pero no es un cuerpo demodo que hay una disyunción entre el cuerpo y el ser.

Que existe desde el origen una relación con la lalengua y que La lalenguaes para cada uno algo particular, no aprendida, sino una pasión, algo quese sufre y deja marcas.

El encuentro entre la lalengua y el cuerpo deja marcas inscritas en elcuerpo y la consistencia de esas marcas constituyen el sinthome.

Desde esta perspectiva el sinthome es un acontecimiento del cuerpo, algoque le ocurrió al cuerpo en función de la lalengua.

El hablanteser, por otro lado, es un concepto diferente, es un ser no aristo-télico, un ser que no se sostiene en el cuerpo ni recibe su ser del cuerposino de la palabra, del registro de lo simbólico, que una vez disyunto de loreal y de lo imaginario ya no es mas un orden, ya no es más el orden sim-bólico, puesto que no impone orden alguno, motivo por el que Lacan haceuna depreciación de la palabra que queda reducida a un adorno.

Para finalizar cuando Joyce esta en Roma recuerda que su madre le llamaba“burlón” quizás percibiendo su loca ironía... y Joyce hizo algo con eso quesu madre le decía... G hizo otra cosa... pero pudo hacerla mucho peor.

bIblIograFía

LACAN, Jacques. “El Seminario sobre la carta robada”. Escritos 1. BuenosAires, Siglo XXI, 1988.

LACAN , J. (1957/2005). “La instancia de la letra en el inconsciente o larazón desde Freud”. En Escritos 1. México. Siglo XXI.


La locura escrita

LACAN , J. El seminario XX, Encore. Ed. Paidós.

FuENtES, Araceli. “La función de la escritura en la experiencia psicoanalí-tica”. Letras. Revista de psicoanálisis de la Comunidad de Madrid, ELP. Nº 1;2010.

LACAN , J. El Seminario XXIII. El Sinthome. Ed.Paidós.

SoLER, Colette. Aventura literaria o psicosis inspirada. Rousseau, Joyce ,Pessoa.Ed. Palacio Roldán

CoLINA,F.: Locas letras (Variaciones sobre la locura de escribir). Frenia, Vol.VII-2007

GARCIA NIEto, R. James Joyce: Un funámbulo del litoral. Frenia,Vol.VII-2007

MILLER, J.A. El lenguaje, aparato del goce. Colección Diva. Junio 2000.Argentina

oRIGINALES Y REVISIoNES. SISo Nº 56-57. INVIERNo 2015 105

oRIGINALES Y REVISIoNES

alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

rosa gómez esteban 1

Juan robles de la puente 2

1 - Psiquiatra, doctora en Psiquiatría, Servicio de Salud Mental de Alcorcón, Hospitaluniversitario Fundación Alcorcón.Correspondencia: [email protected] - Psicólogo, doctor en Psicología, departamento de Psicobiología, universidad Com-plutense de Madrid. Grado profesional de música.Correspondencia: [email protected]

Nuestros agradecimientos especiales a José Luís Pedreira Masa (Jefe de Servicio dePsiquiatría, Hospital del Niño Jesús, Madrid); José Antonio Portellano Pérez, (Doc-tor en Psicología, profesor titular del Departamento de Psicobiología, UniversidadComplutense de Madrid) y, a la Dra. Flor Cabrera Santos, (Psiquiatra, Servicio deSalud Mental de Alcorcón, Hospital Universitario Fundación Alcorcón).

Asimismo a los doctores Enrique Fuertes, Marisol Roncero, Antonio Ceverino y MªJosé Lobato por facilitarnos siete de los pacientes de la muestra.

resumen

Introducción: Las alucinaciones musicales son percepciones musicales de-rivadas de tres etiologías: otológica, psiquiátrica y neurológica (por ordende frecuencia). Presentamos las alucinaciones y obsesiones musicales en20 pacientes del Centro de Salud Mental de Alcorcón (Madrid).


Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica

material y métodos: Evaluación psiquiátrica: diagnóstico, tratamiento y eva-luación de las obsesiones o alucinaciones musicales, se aplicó un protocoloespecífico.

resultados: En cuanto al género, 11 eran mujeres (55%), y 9 hombres(45%). El 50% fueron diagnosticados de cuadro psicótico y el otro 50% decuadros neuróticos (40% del espectro obsesivo). Las obsesiones musicalesse desencadenaron por la ingesta de un fármaco (1 caso), y por un pro-blema neurológico (1 caso); en el resto de los cuadros neuróticos, un diag-nóstico de trastorno límite de la personalidad y abuso/dependencia alalcohol. En los cuadros psicóticos, 6 eran mujeres y 4 hombres, mientrasque en los cuadros neuróticos, la prevalencia de género era la misma. Enel 25% las alucinaciones/obsesiones musicales, se asociaba a hipoacusia.Solamente en un caso se detectó disminución del cociente intelectual.

conclusiones: No encontramos una clara distinción entre alucinaciones y“obsesiones musicales”. utilizamos este último término en patología ob-sesiva. Aparece este tipo de alucinaciones en todas las formas de psicosis,siendo detectadas, de mayor a menor, en esquizofrenia paranoide, tras-torno esquizoafectivo, patología delirante crónica y bipolar II; en la neu-rosis, está claramente sobrerrepresentada el espectro de la patologíaobsesiva (40%) La diferencia de género no representa una diferencia signi-ficativa (11/9 casos relación M/H). La edad media es de 52,61 años. Dife-rencia significativa, en la relación género/edad: en las mujeres la edadmedia es de 59,90 años y en los hombres de 43,66 años.

palabras clave: Alucinaciones musicales, obsesiones musicales, imagineríamusical, alucinaciones de liberación.

abstract

Introduction: Musical hallucinations are perceptions derived from threeetiologies: otologic, psychiatric and neurological (in order of frequency).Musical hallucinations and obsessions in 20 patients of the Mental HealthCenter of Alcorcon (Madrid) is presented in this study.



material and methods: Psychiatric evaluation: diagnosis, treatment and eva-luation of musical obsessions or hallucinations. A specific protocol was ap-plied.

results: In terms of gender, 11 were female (55%) and 9 men (45%). 50%of the patients were diagnosed with psychotic disorder and the other 50%with neurotic pathology (40% of obsessive spectrum ). the musical obses-sions were triggered by the ingestion of a drug (1 case), and by a neurolo-gical problem (1 case). In the rest of the neurotic pathology: BorderlinePersonality Disorder and abuse / dependence of alcohol. In psychotic di-sorders 6 were women and 4 were men, while gender prevalence was thesame in the neurotic disorder. Hallucinations / musical obsessions wereassociated with hearing loss in 25% of the cases. Lowered IQ was detectedin only one case.

conclusions: We have not found a clear distinction between hallucinationsand "musical obsessions". We use this term in obsessive pathology. Suchhallucinations appears in all forms of psychosis, being detected, from highto low, in paranoid schizophrenia, schizoaffective disorder, chronic delu-sional and bipolar II. Spectrum of obsessive pathology is clearly over-re-presented in neurosis (40%). Gender difference is not a significantdifference (11/9 cases, ratio M/H). the average age is 52.61 years. Signifi-cant difference in the relationship gender/age: women's average age is59.90 years and men’s is 43.66.

Key words: Musical hallucinations, musical obsessions, musical imagery,hallucinations release.

1.- IntroduccIón

El trabajo surge del deseo de investigar las alucinaciones musicales obser-vadas en nuestra práctica clínica con población psiquiátrica, en el Centrode Salud Mental de Alcorcón, Comunidad de Madrid.

Las alucinaciones musicales son alucinaciones auditivas complejas, y se ori-ginan en ausencia de estímulo externo (Aziz) (1). En nuestro país, Luque



(2), las define del siguiente modo: “audición de cantares ó melodías por elsujeto, sin la existencia de estimulación externa que justifique dicha per-cepción”. Las alucinaciones musicales, a diferencia de las verbales, sonraras; la mayoría de los autores las consideran un fenómeno patológico,con mayor prevalencia en la vejez y, más en mujeres, probablemente por-que tienen una vida más prolongada.

Es un fenómeno estudiado desde tres disciplinas: otología, neurología ypsiquiatría. No existe una teoría aceptada sobre su valor diagnóstico, cla-sificación y mecanismos fisiopatológicos. Saba y Keshavan (3) señalan tresmecanismos: “irritación neuronal” (fenómeno excitatorio), “liberación per-ceptual” (fenómeno de liberación) y “recuerdos musicales parásitos”. Lasalucinaciones musicales han de distinguirse de las epilepsias musicogénicasy de las auras musicales precedentes a ataques epilépticos (4).

Sacks (4) señala el frágil equilibrio entre activación e inhibición en la vejez,y de ahí su predisposición para padecer estos fenómenos alucinatorios. Grif-fiths, 2000, (5), con PEt, observa durante las alucinaciones musicales acti-vación de las redes nerviosas que se activan en la escucha de música normal.

A diferencia de las verbales, que se localizan en hemisferio izquierdo, Be-rrios, 1990, (6), plantea la localización de las musicales en el hemisferio de-recho, aunque Paquier y cols.(7) y, Williams y cols.(8) no lo confirman.Izumi y cols. (9) describen patrones diferentes en el flujo sanguíneo cere-bral, lo que sugiere etiologías distintas. Brust(10) afirma que las enferme-dades neurológicas pueden afectar a la función musical.

Respecto a la etiología, se diferencian en “orgánicas” y “funcionales”. Las“orgánicas” desencadenadas por deficiencias auditivas o experiencias sen-soriales que distorsionan la audición, lesiones cerebrales o ingesta de dro-gas. Las de etiología auditiva se dan en patologías del sistema auditivo odesencadenadas por intervenciones quirúrgicas; asimismo por exposicióna sonidos fuertes o periodos de silencio prolongado (4), (6), (7), (14), (8),(12), (13). Las debidas a lesiones cerebrales por patologías del lóbulo tem-poral derecho y en la postcirugía.

Para nuestro trabajo nos ha resultado de gran interés la clasificación de



Stewart y cols. (11) y el trabajo de Luque ( 2); los primeros autores clasificanlas alucinaciones musicales en tres grupos, según su etiología: neurológi-cas, psiquiátricas y otológicas (hipoacusia). El segundo, las clasifica en fun-ción de: forma de comienzo (brusca/ insidiosa); síntoma único óacompañado de otro trastorno de la percepción ó patología psiquiátrica;juicio de realidad; origen (dentro/fuera de la cabeza); vivencia (agrada-ble/desagradable/neutra); curso del fenómeno (continuo/fragmentado/con características similares a un disco rayado); familiaridad de lo escu-chado; género musical; tipo (instrumental/vocal o ambos); localización(izquierda/derecha/bilateral), etc. A pesar de la diversidad, parece que lamayoría se basan en melodías familiares, que pueden tener un significadoemocional para el sujeto (1).

2.– obJetIVos e HIpótesIs

2.1. objetivos principales:

– Realizar un estudio de casos para conocer las alucinaciones y obsesionesmusicales en nuestra práctica psiquiátrica.

– Valorar la asociación entre estos fenómenos musicales y el diagnósticopsicopatológico.

– Estimar la vinculación del fenómeno con la edad y el género.– Conocer la relación entre estas percepciones musicales/diagnóstico psi-

quiátrico e hipoacusia.– Investigar la certeza del fenómeno, conciencia de enfermedad, control

voluntario/involuntario y el estrés como desencadenante.– Describir las características principales: instauración, localización, signi-

ficado emocional, canciones conocidas/desconocidas, intensidad, fre-cuencia, velocidad, duración y nivel de malestar.

– Valoración del tratamiento en la desaparición/mejoría de las percepciones.

2.2. objetivos secundarios:

– Actualizar la bibliografía relativa al tema.– Sistematizar los hallazgos encontrados, en relación a la bibliografía co-

municada.



2.3. Hipótesis:

Las alucinaciones musicales en población psiquiátrica se presentan principal-mente en cuadros relacionados con patología psicótica, pero se dan tambiénen procesos que no son psicosis clínicas, cuadros dentro del espectro de lapatología obsesiva, por lo cual las denominaremos “obsesiones musicales”.

3.- materIal y métodos

método:

Clínico-descriptivo.

Se evalúa la totalidad de los pacientes del Centro de Salud Mental que pre-sentaba esta sintomatología.

3.1. selección muestral:

Reunión con el personal clínico-asistencial para explicar objetivo de inves-tigación y derivación.

La muestra está formada por 20 sujetos, de los 7.000 nuevos casos atendi-dos (enero 2011 a diciembre 2012); 9, son hombres, y, 11, mujeres. Se rea-lizó evaluación psiquiátrica y valoración de características de laspercepciones musicales a través de protocolo específico (anexo 1).

3.2. Variables estudiadas:

Edad de los pacientes.Diferencia de género.Características clínicas de los pacientes.Diagnóstico clínico.

3.3. referencias bibliográficas

Revisión de todas las publicaciones de la base de datos “Pubmed” con lapalabra clave “musical hallucinations”.



4.- resultados

En relación al tamaño de la muestra, nuestro trabajo con 20 pacientes, ocu-paría el 8º lugar en la literatura científica. Los pacientes se han agrupadoen función del diagnóstico psicopatológico.

4.1. alucinaciones musicales en psicosis

Se realiza un resumen en las tablas I y II.

caso I

Mujer, 37 años, trastorno Esquizoafectivo. Presenta alucinaciones musicalesy verbales, delirios, y episodios afectivos de hipomanía y depresión. En trata-miento farmacológico actual con olanzapina, lamotrigina, clorimipramina ylorazepam. Escucha melodías en interior de su cabeza, inicio brusco, repeti-tivas. Canciones pop, comienzan después de escucharlas por la radio. Presentaeste síntoma hace 11 años, ha disminuido en frecuencia e intensidad, pero seproduce casi a diario. Duran alrededor de 20 minutos, desaparecen con mú-sica real ó el inicio de otra actividad, son melodías cantadas por el cantante ósu voz sin acompañamiento instrumental, volumen bajo, velocidad media, yen ocasiones, muy rápida. La música no la asocia con ningún momento desu vida, le generan fuerte sensación de desagrado, tristeza y miedo.

caso II

Varón, 35 años, Esquizofrenia Paranoide y Retraso Mental leve. Padecealucinaciones musicales y verbales e ideación delirante. En tratamientocon risperidona, biperideno y pregabalina. Desde hace años, escucha can-ciones en el interior de su cabeza, grupos de pop-rock, inicio insidioso,a veces de forma brusca. Sin desencadenante o tras la escucha de músicaen la realidad, más con estrés. Le producen alegría, tristeza o temor, enfunción del contenido de la canción, son fragmentos de canciones durante2 a 5 minutos, a cualquier hora del día, estribillos interpretados por el can-tante, todos los instrumentos (guitarra, bajo y batería, etc.). Alto grado derealidad, desaparece con la audición de música real, velocidad y volumennormal, son canciones de su adolescencia ó del momento actual,. tiene afi-ción por la música, más por el rock.



caso III

Varón, 31 años, Esquizofrenia Paranoide, alucinaciones musicales y verbales,ideación delirante y antecedentes de consumo de tóxicos, principalmente al-cohol. En tratamiento con clozapina, amisulpride y colme. Desde hace 4años, escucha música en el interior de su cabeza, persistente, sin desencade-nante o tras su escucha en la realidad, de inicio brusco, canciones conocidasque le agradan. Estribillos ó las partes más representativas, es pop-rock es-pañol y latinoamericano, todo el día en forma de episodios largos, disminu-yen con la música real ó con realización de actividades. La escucha con todoslos componentes (cantante, batería, guitarra, bajo, etc), duran 15 minutos ycambian a otra. Velocidad y volumen normales, en ocasiones, letras nuevassobre melodías existentes y canciones desconocidas. No las asocia con suvida, ni con emociones, le generan cansancio y aburrimiento.

caso IV

Varón, 36 años, trastorno Esquizoafectivo, ideación delirante, alucinacionesmusicales y verbales, y patología afectiva. En tratamiento con risperidona,venlafaxina y plenur. Las escucha en el interior de su cabeza, inicio brusco,se intensifican con el estrés y, no existe desencadenante. Son canciones depop-rock conocidas, las escucha a cualquier hora y con mayor frecuenciasi está obsesivo, casi el día entero, algunos días, unos minutos y paran conla actividad. oye la voz del cantante e instrumentos, es amante de la mú-sica, las canciones “empatizan” con su ánimo. Si se siente triste tienen con-tenido melancólico y, si está alegre las canciones son más animadas.

caso V

Varón, 59 años, trastorno Delirante crónico que cursa con ideación de per-secución muy estructurada, de perjuicio, de envenenamiento y difusióndel pensamiento. Además de las alucinaciones musicales, presenta aluci-naciones auditivas (principalmente pitidos), gustativas (mal sabor en laboca) y cenestésicas. Se le indicó tratamiento con risperidona. Refiere alu-cinaciones musicales que no pudieron ser bien evaluadas posteriormente.Escucha músicas y sonidos procedentes del espacio exterior, se acoplan alinterior de su boca, produciendo “acoples” y sonidos; son de inicio brusco.



caso VI

Mujer, 70 años, trastorno Delirante Crónico. Presenta autoreferencialidad,ideación delirante de perjuicio y alucinaciones musicales que se instaurande forma brusca. Refiere que la vecina de arriba le pone música alta parahacerla daño. Con el tratamiento neuroléptico, quetiapina, ha disminuidola certeza delirante, pero persisten las alucinaciones, aunque con menorintensidad. Como en el paciente anterior, no pudieron valorarse las carac-terísticas de las alucinaciones por su negativa a colaborar.

caso VII

Mujer, 63 años, trastorno Esquizoafectivo, ideación delirante místico-re-ligiosa y alucinaciones verbales y musicales, que han desaparecido con eltratamiento, aunque han reaparecido en alguna crisis. Está en tratamientocon quetiapina. La instauración era brusca, se producían en el espacio sub-jetivo, se iniciaron a los 30 y le duraron muchos años hasta que inició eltratamiento. Le gustaba escucharlas, al principio creía que era la radio o latelevisión, luego se dio cuenta que éstas estaban apagadas. Posteriormente,refiere que si no las escuchaba, encendía su radio imaginaria. Durante untiempo pensó que era música real, ahora reconoce que no lo era; escuchamúsica romántica y de pop, durante todo el día. Eran canciones completascon instrumentos y voz.

caso VIII

Mujer, 60 años, Psicosis esquizofrénica. Refería que escuchaba cantarescuando abría los grifos de su casa. Había sido tratada hacía tres años en elCentro de Salud Mental. No hemos podido tener acceso a su historia clínicapor lo que no conocemos datos sobre su evolución y tratamiento, ni sobrelas características de sus percepciones musicales.

caso Ix

Mujer, 75 años, trastorno esquizofrénico e hipoacusia severa de los dosoidos, con exploración neurológica y analítica normal. Presenta alucina-ciones musicales y verbales. Escucha los ruidos y cantos de los vecinos,



música que su marido no escucha. Mejoría con haloperidol, aunque per-sisten las alucinaciones, pero han desaparecido por la noche. Amante de lamúsica, cantaba en la infancia para ganarse el sustento. Son canciones co-nocidas en su infancia y adolescencia, no la generan angustia, le agradan;inicio brusco.

caso x

Mujer, 48 años, trastorno Bipolar II y rasgos obsesivos de personalidad.Escucha “cancioncillas”casi todo el día cuando se van a iniciar las fases dehipomanía, es la señal que le avisa de la recaída, inicio brusco, espacio in-terior. Se ha mejorado con el tratamiento con quetiapina.

4.2.- obsesiones musicales en neurosis

caso xI

Varón, 31 años, trastorno obsesivo-Compulsivo. Presenta múltiples com-pulsiones, rumiaciones, temor a las enfermedades y al contagio. En trata-miento farmacológico con clorimipramina y bajas dosis de ziprasidona.Escucha fragmentos musicales en interior de su cabeza, inicio insidioso,no puede influir sobre ellos, fragmentos repetitivos de bandas sonoras depelículas y canciones de pop. Inicio a los 17 años, interferían en su vida co-tidiana, han desaparecido en la actualidad. Intensa sensación de desagrado,preocupación, y angustia, más intensas en momentos de estrés y en exá-menes. Duración entre 20 y 45 minutos, versiones instrumentales con voz,velocidad y volumen normal.

caso xII

Varón, 39 años, trastorno obsesivo. Presenta alucinaciones musicales, in-tensa ansiedad, ánimo bajo e hipersensibilidad a los ruidos. En tratamientocon sertralina y bromacepam y olanzapina. Desde hace años oye músicaen el interior de su cabeza, grupos de pop-rock, varias veces al día, entre 3y 10 minutos, cambios frecuentes, inicio brusco. Desencadenada por ruidos



fuertes, trabaja en el turno matinal, escucha al cantante y todos los instru-mentos del grupo (guitarra, batería, bajo, etc.) con alto grado de realismo.Amante de la música, estas percepciones le generan alegría.

caso xIII

Varón, 80 años, trastorno obsesivo. Consulta hace 4 años por audición decantares intensos en interior de la cabeza, le generan importante ansiedad.Presenta hipoacusia bilateral, leucoaraiosis incipiente y deterioro cognitivomultifactorial. En tratamiento con quetiapina, sertralina y clonazepam.Comienzo insidioso, sin desencadenante, los escucha a velocidad y volu-men normal. Canciones conocidas, folclore, el estribillo repetitivo, la vozdel cantante, sin acompañamiento instrumental. Duran entre 1 y 2 minu-tos, en el día, desaparecen con actividad. Aficionado a la música, los canta-res le molestan, actualmente han disminuido, los escucha muy suavemente,no por la noche, no le generan angustia, ni interfieren en su vida cotidiana.

caso xIV

Mujer, 74 años, trastorno obsesivo grave. Presenta intensas crisis de ansie-dad, dos ingresos hospitalarios. En tratamiento con sertralina, clonazepamy dosis bajas de quetiapina. Hipoacusia en ambos oídos y frecuentes acúfe-nos. Desde hace años, escucha canciones en el interior de su cabeza, inicioagudo, sin desencadenante o después de escuchar música en la realidad. Ve-locidad y volumen normal, canciones conocidas de música popular espa-ñola, villancicos, ruidos y campanas. Estribillos de forma repetitiva en eldía. Con la quetiapina han disminuido significativamente. Se crió con untío que era clarinetista, las vivencia de forma desagradable, tristeza y temor.

caso xV

Varón, 37 años, trastorno depresivo con rasgos obsesivos de personalidade insomnio crónico. En tratamiento con mirtazapina y stilnox. Escuchamúsica en el espacio exterior, suele ser clásica y no siempre la conoce, soninstrumentos sin voz, velocidad lenta, volumen suave, e inicio brusco. Adiario, más por la noche, duración variable. Con desencadenante externo,



que suele ser la escucha de otros sonidos, y desaparecen al distraerse. Leproducen emociones placenteras si ocurren durante el día.

caso xVI

Mujer, 85 años, trastorno Depresivo-Ansioso y rasgos obsesivos de perso-nalidad e hipoacusia, oído derecho. En tratamiento con sertralina , halo-peridol, y loracepam. tuvo intolerancia a la quetiapina. Escucha decanciones en oído izquierdo, desde hace 6 años, le duran todo el día, le pro-ducen agotamiento, de inicio insidioso. Son canciones de su época y de laactual, se encadenan; a veces, voluntariamente puede cambiar la canción.No la despiertan por la noche, y son de todo tipo de estilos; ha sido amantede la música.

caso xVII

Mujer, 65 años, trastorno obsesivo, deterioro cognitivo leve y prescrito ri-vastigmina. Audición de canciones de diferentes géneros, española y mo-derna, sin la existencia de música real. Dentro de su cabeza, hace dosmeses, inicio brusco, coincidiendo con la toma de dicha medicación. Apa-sionada de la música, cantaba en público; escucha la música con letra ytodo tipo de instrumentos, durante horas, por el día y la noche, tambiéndurante la entrevista. Las alucinaciones desaparecieron al suspender la ri-vastigmina por efectos secundarios.

caso xVIII

Mujer, 63 años, manía secundaria a patología vascular. Ha presentado dosbreves episodios de manía, sintomatología previa de inhibición y ocurren-cias delirantes, cuadro de confusión leve y amnesia posterior, como si fueraAIt. La paciente tiene marcados rasgos obsesivos de personalidad. Refiereque antes de sus dos breves ingresos sucesivos de tres días de duración, sesobresaltó a las 3 de la mañana, dos noches, y empezó a escuchar unas can-ciones. Estaba la televisión encendida, escuchaba una canción, creía quese dirigía a ella, pensó que era un programa de música, luego cayó en lacuenta que era un tarot. Se quedó perpleja, apagó la televisión y dejó de



escuchar la canción, tres minutos después; era una canción pegadiza, “LaBalondera”, que escucha a diario en una novela. En el hospital, indicaronabilify, y al alta, en la primera entrevista de evaluación ya estaba asintomá-tica, se evidenciaban los rasgos propios de su personalidad.

caso xIx

Mujer de 19 años de edad, diagnosticada de trastorno Límite de Persona-lidad, de la que no conocemos síntomas psicóticos hasta el momento ac-tual. Refiere escucha de música vocal, en idioma desconocido que sepresenta en el contexto de canciones que escucha en la realidad. Estas per-cepciones le ocurrieron en dos ocasiones simultáneamente con el solo deguitarra de canciones reales. Se trataba de cantos gregorianos y música re-ligiosa e indicaba desconocer tanto la música como el lenguaje del can-tante. En la segunda ocasión escuchando a “Queen” y el solo de guitarra,empezó a escuchar la voz de otra cantante que interpretaba cantos religio-sos. Después de si único ingreso psiquiátrico no ha vuelto a presentarlas.Es amante de música indi y pop-rock, y cantante de un grupo "indi". Estaspercepciones le producen intenso malestar.

caso xx

Varón de 45 años con antecedentes de abuso y dependencia al alcoholdesde la adolescencia. Refiere que después de aumentar la ingesta de alco-hol, estando con la conciencia clara, empezó a escuchar música; eran corosde ángeles y voces de niños que procedían del espacio exterior. Esas per-cepciones le duraron 3 días. Refería que al principio pensaba que eran re-ales, y después se dio cuenta que la música era generada por suimaginación, atribuyéndolas al incremento del consumo de alcohol.

5.- dIscusIón

5.1 revisión y actualización bibliográfica:

Las alucinaciones musicales “funcionales” se dan en trastornos psiquiátri-cos sin lesión anatomopatológica conocida. Aunque la causa psiquiátrica



se ha señalado como la causa menos frecuente (6), los estudios no avalanestas afirmaciones. Se observan, sobre todo, en el trastorno obsesivo-com-pulsivo y en la esquizofrenia, Stewart y cols. (11). Evers (14), en 132 casos,describe 5 grupos, según etiología: hipoacusia, trastornos psiquiátricos, le-siones focales cerebrales, epilepsia, y síndromes relacionados con alcohol.Constata que la etiología psiquiátrica ocupa el segundo lugar. La prevalen-cia es mayor en mujeres (70%) y la edad media es de 61,5 años. En pacientesjóvenes, los desencadenantes más frecuente son las lesiones cerebrales.

Berrios (6), investiga 46 casos, 36 de la literatura, encontrando mayor pre-valencia en mujeres; considera que la etiología más frecuente es la sorderaseguida de la patología cerebral. Afirma que la psicosis y la personalidadtienen papel mínimo y que cuando son de causa neurológica es por pato-logía del hemisferio derecho.

Hermesh y cols. (15) estudian 190 pacientes psiquiátricos diagnosticadosde ansiedad, trastornos afectivos y esquizofrenia. Concluyen que las aluci-naciones musicales son más frecuentes de lo que se relaciona y sugestivasprincipalmente de trastorno obsesivo. Las observan en el 20% del total dediagnósticos y en el 41% de patología obsesiva. Baba y Hamada (16), conKocha (17) las estudian en 33 pacientes esquizofrénicos y afirman que esun síntoma evidente de esquizofrenia. Los autores señalan que con fre-cuencia pasan desapercibidas al generar menos ansiedad que las verbales.Las describen como pseudoalucinaciones, se producen en el espacio sub-jetivo y son originadas en las representaciones de la memoria.

Warner y Aziz (18) encuentran 30 casos en Gales. Es población anciana ypadecen sordera. Se trata de himnos y canciones navideñas. En 2009, Aziz(1), investiga 19 casos, 5 en población infantil. Pero afirma que estos fenó-menos se observan también en personas “normales” y se comprenden enun continuo entre normalidad y psicopatología. Saba y Keshavan (3) lasobservan en 100 pacientes esquizofrénicos y también insisten en que pasandesapercibidas al estudiarse únicamente las verbales. Se dan en el 16% ylas dividen en dos grupos: control volitivo: si/no; en el primer caso, sería“imaginería musical”. La “falta de control voluntario” implica lo alucina-torio, en éstas el contenido es más religioso y no existe familiaridad con lo



escuchado. Las imágenes musicales, sin embargo, están más ligadas a can-ciones conocidas y contenidos no religiosos.

Gordon (19), Wengel y cols. (20) y, Fenelon (21), las estudian en 7 casos,todos con hipoacusia, excepto uno. Gordon considera que las otológicasson predominantes y debidas a hiperactividad del oído. Para Wengel y cols.(20), sin embargo, predomina la etiología psiquiátrica (7 casos con patolo-gía psiquiátrica, 4 con depresión mayor 2 con esquizofrenia tardía y 1 condemencia multiinfarto), y otros seis casos que presentaban problemas deaudición. Afirman que las psiquiátricas, a diferencia de las otológicas, res-ponden a los tratamientos psiquiátricos. En el estudio de Fenelon (21), los7 casos tenían patología auditiva y sólo uno padecía depresión, en éste des-aparecieron las alucinaciones musicales con antidepresivos.

El resto de la literatura científica describe un caso, con menos frecuencia,dos o tres. Aizenberg (22), insiste en que edad, la pérdida auditiva y los fac-tores psíquicos son importantes. Baurier y tuca (23) diferencian causa oto-lógica/neurológica. Mahendran (24) las estudia en tres casos con toC. Setrata de pseudoalucinaciones intrusivas que se dan en el espacio subjetivoa diferencia de las “alucinaciones verdaderas” (espacio exterior), las deno-mina “obsesiones musicales”. Además describe dos características de estas:carácter compulsivo y preservación del juicio de realidad. Bleich-Cohen ycols (25) también las diferencian de las verbales, señalando que las musica-les tienen un contenido psicótico y de carácter obsesivo, siendo repetitivase intrusivas.

La instauración de las alucinaciones es otro criterio para diferenciarlas. Enlas cerebrales es brusco, se produce en personas más jóvenes, no suelenacompañarse de otro tipo de alucinación, y suelen desaparecer al remitirla patología subyacente (6). Las auditivas, por el contrario, son de instau-ración progresiva, aunque el trabajo señalado de Fenelon y cols (19), con-tradice estos resultados ya que la iniciación fue brusca. Pero, a diferenciade las neurológicas, sí se acompañan de otro tipo de alucinaciones visualeso verbales, como las asociadas al Síndrome de Charles-Bonnet (21), (26).

Las alucinaciones musicales se localizan, por la mayoría, en el interior desu cabeza, consisten en música familiar, con bajo grado de realismo, suelen



ser vocales con acompañamiento instrumental, con mayor frecuencia tie-nen un contenido religioso y provocan sentimientos intensos de malestar.El curso es heterogéneo, con diferencias en cuanto a la duración del fenó-meno, fluctuaciones en el tiempo y respuesta a la medicación. Algunas ca-racterísticas son similares: molesto e irritante al principio, apariciónrepentina de los síntomas y presentación más fuerte en el silencio. otrascaracterísticas comunes son la generación de angustia, mayor, si son másrepetitivas y, su aceptación con la disminución de la angustia, tras un ciertoperiodo de alucinaciones musicales vívidas (21).

Respecto al diagnóstico diferencial entre alucinaciones/obsesiones musi-cales, Saba y Keshavan (3) proponen que el criterio sea la falta de controlvoluntario. Zungu-Dirwayi y cols. (27), al igual que Mahendran (24), lasdenominan “obsesiones musicales”, los primeros, en dos pacientes diag-nosticados de toC. Estos autores definen las “obsesiones musicales” porla repetición interna e intrusiva de fragmentos musicales estereotipados yrepetitivos, percibidos por el sujeto de forma menos vívida que las aluci-naciones musicales. Sacks (4), en los toC, por su carácter repetitivo y ru-miativo, las denomina “gusanos musicales”.

Rangell (28), presidente honorario de la Asociación Psicoanalítica Interna-cional, las vincula con experiencia y personalidad, y considera que la mú-sica refleja estados de ánimo. Por otro lado, en población infantil se handocumentado pocos casos; en este colectivo, las características clínicas yel curso son similares a los adultos y se desconoce su etiología (4).

Respecto al tratamiento, las de causa auditiva mejoran o desaparecen alrecuperar la audición normal o al usar audífonos (29), (30). Las psiquiátricasmejoran con los psicofármacos: antidepresivos: tricíclicos (clorimipraminaeimipramina) y duales (mirtazapina); antiepilépticos (carbamazepina, la-motrigina y gabapentina) y neurolépticos (quetiapina y clorpromazina).Los mejores resultados se han observado con quetiapina, clorimipramina,y carbamacepina (4), (6), (8), (13), (31), (32), (38).

Aizenberg (34) y Matsui y cols. (35) observan mejoría con clorimipraminay no con neurolépticos, por lo que sugieren que son fenómenos diferentesa las alucinaciones verbales. Pero paradójicamente, estas percepciones



también pueden ser desencadenadas por antidepresivos (33) y benzodia-cepinas (36). El electroshock ha mostrado eficacia en la depresión graveasociada a alucinaciones musicales, siendo útil para ambas patologías (20),(37). La carbamacepina también es eficaz en las derivadas de lesiones ce-rebrales inespecíficas y en las alteraciones del lóbulo temporal (39), (40).Huntley y cols.(41) observan mejoría con lamotrigina y Holroyd y cols.(42) con gabapentina.

Los resultados con donepezilo no parecen consistentes (43). ukai (44)afirma que es eficaz y sugiere la hipótesis de que la disfunción, dependientede la edad de las neuronas colinérgicas, podría estar relacionada con el des-arrollo de las alucinaciones musicales. otro fármacos desencadenantes in-vestigados son los antiagregantes plaquetarios (45), betabloqueantes(propanolol) y algunos antibióticos.

5.2. discusión:

La diferenciación entre alucinaciones y obsesiones musicales no está clara,a pesar del interés de los criterios señalados en la literatura: juicio de la re-alidad: si/no (24), control voluntario: si/no (3), contenido musical: cono-cido/desconocido (18). En nuestra muestra, la mayoría no tenían un controlvoluntario, excepto el caso XVI que en ocasiones podía controlarlas. Pro-ponemos que, de cara al diagnóstico diferencial, el criterio más adecuadosea la interpretación del fenómeno, por eso en la psicosis, las denominamosalucinaciones musicales y, en la neurosis obsesiva, obsesiones musicales, deacuerdo con Zungu-Dirwayi y cols. (27) y Mahendran (24).

La causa psiquiátrica se señala como la causa menos frecuente (6), aunquelos estudios no avalan estas afirmaciones. Evers (14), constata que la etio-logía psiquiátrica ocupa el segundo lugar, en base a todos los casos publi-cados hasta 2004, 132 casos.

En nuestra muestra aparecen en los principales perfiles psicopatológicosque describe la literatura ya que 10 de los 20 pacientes son psicóticos y, 8padecen neurosis obsesivas o patología del espectro obsesivo. Los otrosdos casos padecen un trastorno límite de personalidad (XIX), y, en el úl-timo, la etiología es alcohólica (XX). Estos datos coinciden con los de



Stewart y cols. (11), que las observan más en el trastorno obsesivo-com-pulsivo y en la esquizofrenia.

Las alucinaciones musicales en psicosis, de acuerdo con la literatura, estánacompañadas de otro tipo de alucinaciones, principalmente auditivas. Asi-mismo, de ideación delirante, sobre todo, persecutoria. Por el contrario enla neurosis no se acompañan de otros trastornos perceptivos ni delirantes.

En uno de los 8 pacientes de patología del espectro obsesivo (XVII), el des-encadenante había sido la toma de un fármaco (rivastigmina) y, en otro,una patología neurológica (XVIII).

El porcentaje de casos diagnosticados de psicosis es similar al de neurosis(40% en espectro obsesivo), dato que no coincide con Hermesh (15), que losobserva más en patología obsesiva. Los 10 casos en psicosis presentan las di-ferentes organizaciones psicóticas: 4 en esquizofrenia paranoide; 3 en esqui-zoafectivo; 2 en patología delirante crónica y, 1 en trastorno bipolar II.

En la literatura científica (14, 6), la prevalencia es mayor en mujeres. En elestudio de Evers, dicha prevalencia es del 70% y la edad media, de 61,5años. En nuestra muestra, 9 eran hombres, el 45%, y, 11 mujeres, el 55%,una diferencia mucho menos significativa. En cuanto a la edad media,en nuestra muestra es de 52,60 años y está en función de los sexos, siendomucho menor en los varones, 43,66 años, que en las mujeres, 59,90 años.Los hombres cercanos a los 40, y, las mujeres, a los 60 años. La edad mediade las mujeres si es similar a la encontrada en trabajos de Evers.

Referente al diagnóstico y edad, en la psicosis, la edad media es un pocomenor, 51.4 años, que en neurosis, 53.8 años. Respecto al diagnóstico y gé-nero, en la patología obsesiva la representación por sexos es similar, en lapsicosis, un 40% de hombres y un 60% de mujeres.

Cinco casos presentan problemas auditivos siendo uno de ellos psicótico(IX). En tres (XIII, XIV y XVI) dado que la hipoacusia es bilateral, puede tra-tarse de alucinaciones de “liberación”. Por el contrario, el paciente XII tienehipersensibilidad a los sonidos por lo que se trataría de alucinaciones de“irritación”. uno de ellos tenía comorbilidad con retraso mental leve (II).



Respecto a la eficacia de los psicofármacos, la mayoría han mejorado conantidepresivos, neurolépticos, o la combinación de ambos. De acuerdo conWengel y cols. (20), las psiquiátricas, a diferencia de las otológicas, suelenresponder a los tratamientos psiquiátricos. Cuatro pacientes no presentanestos síntomas en el momento actual, (VII, XI, XIX y XX), el resto ha me-jorado notablemente. En el paciente XVII, desaparecieron al retirar el fár-maco que las había provocado. La quetiapina, ha mejorado notablementea 5 pacientes, excepto un paciente que presentó intolerancia a la misma(XVI). En algunos casos vemos claramente la relación con situaciones es-tresantes y su desaparición al disminuir la tensión emocional (VII y XI).

De acuerdo con Rangell (28), estas percepciones musicales generan senti-mientos y afectos en los pacientes, tanto positivos como negativos. Estoscantares, a la mitad, les provocan malestar y desagrado, sin embargo, a losdemás no les produce emociones negativas. Estas vivencias se relacionancon el diagnóstico, ya que a los neuróticos, con más frecuencia, les generanemociones negativas y, a los psicóticos, más emociones positivas, aunqueesta característica no puede ser generalizada. Coincidimos con Fenelon(21) en el hecho de que la generación de angustia es mayor si son más re-petitivas disminuyendo dicha angustia con el paso del tiempo.

En la mayoría de los casos, el fenómeno se inicia de forma brusca, como lasde causa cerebral, pero de acuerdo con Berrios (6), en estos casos son pa-cientes más jóvenes y no suelen acompañarse de otro tipo de alucinación,desapareciendo al remitir la patología subyacente. En la instauración se di-ferencian de las de causa ótica, ya que éstas suelen ser progresivas (6 y 19).

En cuanto a la procedencia del estímulo, nuestros resultados coinciden conlos de Baba y Hamada (16) y con los resultados de ambos con Kocha (17),ya que la mayoría lo sitúan en el interior de su cabeza, en nuestra muestraun 60%.

La mayoría de los pacientes, perciben la música de forma muy real, exceptodos, que describen estas percepciones como más imaginadas que reales;alguno tiene dificultades para emitir un juicio subjetivo. todos atribuyenun alto grado de estructuración al estímulo y escuchan los estribillos ó losfragmentos más representativos de forma repetitiva. Los dos pacientes que



informan de menor grado de realidad son psicóticos, lo cual resulta para-dójico, aunque puede ser explicado por la larga evolución de la enferme-dad, la estabilización y los cursos de educación para la salud.

La mayoría tienen afición musical, basándose los cantares en música queescuchan actualmente, mientras que en los de edad avanzada es música es-cuchada en su juventud, coincidiendo con los resultados de Saba y Kesha-van (3) y Aziz (1). El género predominante es el pop-rock, excepto en losde mayor edad, que es folclore español y villancicos.

La desaparición de los cantares, en la mayoría de los casos, se produce aliniciar otra actividad o al escuchar música real, coincidiendo con Sacks, (4).Son fenómenos persistentes que se presentan a lo largo del día, en distintosepisodios, sin preferencia horaria y en algún caso también por la noche.únicamente el paciente XXII los escucha solamente por la mañana, al ex-ponerse a ruidos.

La duración se basa en el juicio subjetivo de los pacientes y parece que os-cila desde segundos hasta tres cuartos de hora. Sólo dos refieren que pue-den cambiar la música de una canción a otra, lo cual coincide con Sacks(4). La velocidad y el volumen parecen características constantes, siendola velocidad normal y volumen medio en todos los casos excepto en dos,que refieren un volumen suave. Asimismo, alguno de ellos señala que lamúsica escuchada tiene una velocidad rápida

Referente a la instrumentación encontramos diferentes texturas musicales:la mitad escuchan al cantante con acompañamiento instrumental y tres es-cuchan sólo la voz del cantante. Este hallazgo no es acorde con los resul-tados de Saba y Keshavan (3), en los cuales se trata de voces conacompañamiento instrumental y en ningún caso de melodías vocales solas.uno de ellos, el paciente XI, escucha versiones instrumentales de melodíascantadas, produciéndose una modificación de las características tímbricasde las canciones, manteniéndose su esencia melódica.



6.- conclusIones

Las alucinaciones y obsesiones musicales son alucinaciones auditivas, hansido denominadas alucinaciones psicosensoriales por Baillarger y descritascomo alucinaciones completas, resultado de la doble acción de la imagi-nación y de los órganos de los sentidos. Aunque la etiología psiquiátrica seha señalado como la causa menos frecuente, la mayoría de los estudios noavalan estas afirmaciones.

Las alucinaciones musicales son un fenómeno poco frecuente y poco estu-diado en la población psiquiátrica; nosotros hemos encontrado un 0.38 %de prevalencia sobre los dos años estudiados. En nuestra muestra, la hipo-acusia estaba representada en un 25% de los pacientes.

Las alucinaciones musicales en población psiquiátrica se acompañan detrastornos de la memoria y del juicio así como de otro tipo de alucinacio-nes (auditivas, visuales y táctiles) y delirios. En las de causa ótica no haydelirios, aunque sí otro tipo de alucinaciones, que no se dan en las de causaneurológica.

Las percepciones musicales de etiología psiquiátrica, a diferencia de las óti-cas y neurológicas, pueden no tener insight, si el paciente padece una psi-cosis. Encontramos insight en los casos obsesivos y en las psicosisestabilizadas con conciencia de enfermedad.

Hemos denominado “alucinaciones musicales” a la percepción de fenóme-nos musicales percibidos en la psicosis, y “obsesiones musicales” a las quese dan en la neurosis obsesiva o en el marco del espectro obsesivo. Propo-nemos que el criterio fundamental para realizar el diagnóstico diferencialentre alucinaciones y obsesiones musicales sea la interpretación del fenó-meno, ya que la falta de control voluntario la hemos encontrado en la ma-yoría de los pacientes estudiados.

Mientras que los diagnosticados dentro del espectro obsesivo refieren estosfenómenos musicales de manera espontánea y los interpretan como pro-ducto de su enfermedad; los pacientes psicóticos interpretan estas percep-ciones en función del nivel de conciencia de la enfermedad y del momentode su proceso evolutivo.



Referente al género, estos fenómenos musicales son algo más prevalentesen mujeres que en hombres, aunque no se obtiene una significación esta-dística; que sin embargo, si se encuentra respecto a la edad, los hombresde nuestra muestra son mucho más jóvenes, se incluyen en la década delos 40 y, las mujeres están cercanas a los 60 años.

Si nos centramos en el diagnóstico, no hay diferencias, las percepcionesmusicales surgen en una proporción similar tanto en la psicosis como enla neurosis. Aunque la observamos en todos los cuadros psicóticos, es másprevalente en la esquizofrenia paranoide que en los trastornos esquizoa-fectivos, y, en éstos más que en los trastornos delirantes crónicos, siendola menor representación la del diagnóstico de trastorno bipolar II.

En la clínica neurótica, excepto dos pacientes, todos estaban dentro del es-pectro de la neurosis obsesiva, más o menos grave, uno de ellos sólo per-sonalidad obsesiva; de los otros dos, uno estaba diagnosticados de trastornolímite de personalidad y, el otro, de abuso y dependencia al alcohol.

En cuanto a la ubicación de las alucinaciones musicales, en su mayoría lasescuchaban en el interior de su cabeza, por lo que, según los clásicos, seríanpseudoalucinaciones. Estas percepciones musicales, en la mayoría, son vo-cales con o sin instrumentos, y se inician de manera brusca, hecho quecoincide con las de causa neurológica, a diferencia de las de patología ótica,cuya instauración suele ser progresiva. Algunos referían como desencade-nante el estrés.

Respecto a las vivencias y sentimientos que provocan, las percepciones mu-sicales generan emociones diferenciadas en relación al diagnóstico; salvoalguna excepción, suelen ser positivas en los pacientes psicóticos. Sin em-bargo, en los sujetos obsesivos producen más sentimientos y afectos nega-tivos: angustia, desagrado, agobio y temores. El contenido de alegría otristeza en algunos pacientes estaba en relación con el estado de ánimo.Los sentimientos se intensificaban si se incrementaba la duración y, sobretodo, si se producían tanto durante el día como en la noche.

Hemos constatado que los pacientes que presentaban estos síntomas, confrecuencia, eran amantes de la música. Las alucinaciones/obsesiones mu-sicales que escuchaban solían ser canciones conocidas, incluso algunos las



cantaban durante la infancia. Si estos “cantares”, como ellos los denomi-naban, eran canciones conocidas, los estribillos o fragmentos representa-tivos tenían un alto grado de estructuración y realismo. En general referíanun volumen y una velocidad media.

Por otro lado, también indicaban que las alucinaciones u obsesiones musi-cales desaparecían o se reducían con el inicio de otra actividad o con la es-cucha de música real; dato que permitiría desarrollar algunas técnicaspsicológicas para su tratamiento.

En nuestra muestra todos los pacientes han mejorado de sus alucinacionesu obsesiones musicales con el tratamiento psicofarmacológico, y en el 20%de los casos, estos fenómenos musicales han remitido.

El tratamiento de elección en la patología obsesiva han sido los fármacosantidepresivos, combinados o no con neurolépticos; este último trata-miento es el de elección en los psicóticos. En los obsesivos se ha utilizado,sobre todo, el fármaco sertralina y la clorimipramina, en los cuadros másgraves. La combinación de sertralina y quetiapina ha mostrado su eficaciaen varios pacientes.

Dentro de los neurolépticos, se ha utilizado principalmente la quetiapina,aunque también han mostrado eficacia la olanzapina, la risperidona, la clo-zapina y el haloperidol. La quetiapina ha sido la medicación más utilizadaen las personas de edad avanzada por sus menores efectos secundarios.

terminamos señalando que las alucinaciones y las obsesiones musicalesson un fenómeno poco frecuente en la clínica psiquiátrica; pero queremosinsistir en que no encontramos estas percepciones musicales porque tam-poco realizamos una búsqueda activa de las mismas en las evaluacionesque hacemos a nuestros pacientes psiquiátricos. Actitud bien diferente connuestro hacer en la búsqueda de otro tipo de alucinaciones auditivas, loque es también coherente ya que su estatuto es bien diferente a las que hansido objeto de nuestro estudio.

Finamente hemos elaborado un protocolo para una valoración más precisade estos fenómenos musicales, que incluimos en el anexo después de la bi-bliografía.



7.- reFerencIas bIblIogrÁFIcas

(1) AZIZ, V. “Musical hallucinations in normal children and adult non-psychiatric population”, BMJ, 2009, 2.

(2) LuQuE, L. “Alucinaciones musicales: Revisión histórica y clínica”, In-formaciones psiquiátricas, 2007, 189.

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(4) SACKS, o. Musicofilia, Barcelona, Anagrama, 2009.

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(6) BERRIoS, G.E. “Musical hallucinations “A historical and clinical study”,British Journal of Psychiatry, 1990, 156: 188-94.

(7) PAQuIER, P.; VAN VuGt, L.; BAL, P.; CRAS, P.; PARIZEL, P.M.; VANHAESEDoCK, J. “transient musical hallucinosis of central origin: a re-view and clinical study”, Journal of Neurology, Neurosurgery andPsychiatry, 1992, 55: 1069-73.

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(11) StEWARt, L.; VoN KRIEGStEIN, K.; WARREN J.D.; GRIFFItHS,F.D., “Music and the brain: disorders of musical listening, Brain, 2006,129: 2533-53.

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(45) ALLEN, J.R., “Salicylate-induced musical perceptions”, Can J.Psychiatry, 1991, oct., 36(8): 609-11.



8.- anexos

8.1.- protocolo de alucinaciones / obsesiones musicales

1 - Las alucinaciones musicales aparecen en el contexto de “normalidad”o en el de un diagnóstico psiquiátrico, en el 2º caso, explicitar el mismo.

2 - Coexistencia con otro tipo de fenómenos alucinatorios, delirantes uobsesivos.

3 - Forma de comienzo: agudo/ insidioso.

4 - Factores desencadenantes: internos/externos.

5 - origen del estímulo: dentro/fuera de la cabeza.

6 - Vivencia e interpretación del fenómeno escuchado: impuesto/productode la enfermedad/normalidad.

7 - Asociación del inicio y del contenido de la alucinación con algún mo-mento de su vida.

8 - Emociones relacionadas conla alucinación: perplejidad/indiferencia; an-gustia/tranquilidad; agrado/desagrado; alegría/tristeza; temor/sere-nidad; ira/calma.

9 - Desaparecen con alguna actividad: hablar, escuchar música, leer o usode audífonos.

10 - Estilo de música conocimiento / desconocimiento de la canción omelodía.

11 - Conocimiento/desconocimiento de la canción ó melodía

12 - Características horarias: día/noche.

13 - Estimación subjetiva del tiempo

14 - Frecuencia con la que se producen.

15 - Velocidad: lenta/ media/ rápida.



16 - Volumen: suave/ medio/ fuerte.

17 - Características tímbricas de lo escuchado: voces (una ó varias), instru-mentos (uno ó varios) ó combinación.

Sexo.Edad.Diagnóstico.tratamiento psicofarmacológico.



Edad Género Diagnóstico TratamientoOtros

fenómenos alucinatorios

Inicio Localización

CASo I 37 Mujer transtorno Esquizoafectivo

olanzapina, lamotrigina, clorimipramina ylorazepam

Si BruscoEspaciointerior

CASo II 35 VarónEsquizofrenia Paranoide Retraso Mental

Risperidona, biperideno y pregabalina.

SiInsi-dioso

Espaciointerior

CASo III 31 Varón Esquizofrenia Paranoide

Clozapina, amisulpride ycolme.


CASo IV 36 Varón trastorno Esquizoafectivo

Risperidona, ven-lafaxina y plenur.


CASo V 39 Varóntrastorno Delirante Crónico

Risperidona Si BruscoEspacioexterior

CASo VI 70 Mujertrastorno Delirante Crónico

Quetiapina No BruscoEspacioexterior

CASo VII 63 Mujer trastorno Esquizoafectivo

Quetiapina Si BruscoEspaciointerior

CASo VIII 60 Mujer Psicosis Esquizofrénica Si Brusco

Espacioexterior

CASo IX 75 Mujer

trastorno esquizofrénico/hipoacusia bilateral

Haloperidol Si BruscoEspacioexterior

CASo X 48 Mujer

trastorno bipolar II/ rasgos obsesivosde personalidad

Quetiapina No BruscoEspaciointerior

tabla 1. Características clínicas de las alucinaciones musicales en los pacien-tes psicóticos de la muestra.



Edad Género Diagnóstico TratamientoOtros

fenómenos alucinatorios

Inicio Localización

CASo XI 31 Varóntranstorno obsesivoCompulsivo

Clorimipraminay ziprasidona No

Insi-dioso

Espacio interior

CASo XII 39 Varón trastorno obsesivo

Sertralina, bromacepam yolanzapina

No BruscoEspacio interior

CASo XIII 80 Varón

trastorno obsesivo/ hipoacusia bilateral/leucaraiosis incipiente/deterioro cognitivomultifactorial.

Quetiapina, sertralina y clonazepam

NoInsi-dioso

Espacio interior

CASo XIV 74 Mujer trastorno obsesivo grave

Sertralina, clonazepam y quetiapina

No BruscoEspacio interior

CASo XV 37 Varón

trastorno depresivo/ rasgos obsesivos depersonalidad/in-somnio crónico

Mirtazapina y stilnox. No Brusco

Espacio exterior

CASo XVI 85 Mujer

trastorno Depresivo-Ansioso/ rasgos obsesivos depersonalidad/hipoacusia en el oidoderecho

Sertralina, haloperidol y orfidal. Intolerancia a la quetiapina.

NoInsi-dioso

Espacio interior

CASo XVII 65 Mujertrastorno obsesivo/ Deterioro Cognitivo Leve.

Rivastigmina No BruscoEspacio interior

CASo XVIII 63 Mujer

Manía secundaria a patología vascular/ rasgos obsesivos depersonalidad.

Abilify No BruscoEspacio exterior

CASo XIX 19 Mujer trastorno Límite dePersonalidad

topiramato No BruscoEspacio exterior

CASo XX 45 Varón

Antecedentes de consumo y dependencia de alcohol

No BruscoEspacio exterior

tabla 2. Características clínicas de las alucinaciones musicales en los pacientesneuróticos de la muestra.


braIn, Human brain

Javier peteiro cartelleCorrespondencia: [email protected]

La perspectiva de la Medicina actual es molecular. Parece que nada cientí-fico puede decirse en nuestro ámbito si no es en términos de moléculas. Yeso sirve tanto para las enfermedades del riñón como para las que pertur-ban la mente.

La depresión, por ejemplo, tiene mucho de enigmático, especialmentecuando se acompaña de episodios maníacos. Algo pasa ahí. Cade se lo plan-teó y, tras una experimentación un tanto delirante y con suerte, mostró laeficacia del litio, publicando su valor terapéutico en 1949. Su visión mole-cular ingenua indujo una investigación irracional que abocó a un resultadoempírico valioso.

Julius Axelrod era mucho más elegante que Cade en su experimentación.Por algo obtuvo el premio Nobel. Entre otras contribuciones, mostró larecaptación de norepinefrina marcada con tritio en terminales presinápti-cas, publicándolo en 1961.

Desde los años cincuenta hasta ahora, los psicofármacos han mostrado suextraordinario valor, también exagerado muchas veces. En general, se hanobtenido empíricamente (los más modernos no son sino modificacionesquímicas de los iniciales).

Experimentos como los de Axelrod han facilitado que la visión “científica”de la enfermedad mental proceda casi exclusivamente de hipótesis formu-ladas para dar cuenta del efecto de psicofármacos. En cierto modo estamosante una explicación patogénica inversa; vemos que un fármaco tiene efec-tos sobre síntomas y, a partir de ahí, se trata de desarrollar una compren-sión molecular de enfermedades psiquiátricas graves.


BRAIN, Human Brain

aproxImacIones experImentales y obserVacIonales

El conocimiento de la mente humana está, obviamente, ligado al del cere-bro. Superado el dualismo cartesiano se asiste a buscar en lo neurobioló-gico la explicación de lo psiquiátrico. En ese sentido, las enfermedadesneurológicas y, especialmente las neuroquirúrgicas, al lado de su tragediapersonal, han aportado luz sobre esa relación mente-cerebro, permitiendolocalizar funciones como las relacionadas con el lenguaje o la visión. Acci-dentes como el tristemente célebre de Phineas Gage, pero también inter-venciones quirúrgicas han permitido conocer muchos aspectos delfuncionamiento cerebral. Ese conocimiento se ha complementado con elestudio de autopsias.

Como indicaba Gould, “los seres humanos no somos el producto del progreso evo-lutivo predecible sino más bien una tenue ramita en el profusamente ramificado ar-busto de la vida que, si volviera a crecer a partir de una semilla, casi con todaseguridad no volvería a surgir de nuevo”. Esa pertenencia a un todo natural ydiverso, hace que contemplemos la posibilidad de modelos experimentalesanimales para inferir, desde el estudio de sus cerebros, conocimientos sobreel nuestro. Los primates son los más similares en complejidad, de ahí quela investigación se haya dirigido a modelos con un sistema nervioso lo mássimple posible. Ratones, gatos, perros, palomas o peces se han usado comomodelos conductuales y, para algunos autores, nosotros no somos muy dis-tintos en el sentido de actuar bajo enfoques estímulo-respuesta. Pero inclusoestos modelos son complejos. A veces, una ligera modificación genética (ra-tones transgénicos o knockout) puede perturbar un comportamiento, ilu-minando su determinismo genético. Hay dos organismos que facilitan lascosas por su aparente simplicidad. uno es una mosca, la Drosophila, muyutilizado por Benzer para estudiar la genética del comportamiento. otro esun nematodo, el Coenorhabditis elegans, cuyo valor experimental fue re-velado por el gran científico Brenner.

En los trabajos científicos hay un apartado conocido como “Material y Mé-todos”. Paralelamente a la profusión de sistemas experimentales, los mé-todos de estudio neurobiológicos también se han desarrollado mucho enlos últimos años. Los marcados isotópicos como los usados por Axelrod


BRAIN, Human Brain

implican matar las células a observar; actualmente, existen técnicas de mar-cado in vivo, haciendo uso de técnicas genéticas que acoplan proteínasfluorescentes de bajo peso molecular a las proteínas que se quieren estu-diar, o usando productos nanotecnológicos como los “quantum dots”. Laoptogenética se ha erigido también en uno de los métodos más útiles paramanifestar la importancia de controlar selectivamente modelos de activi-dad neuronal específica.

Si en modelos animales podemos experimentar, el estudio del cerebro hu-mano se ha enriquecido con técnicas de observación poderosas como lasde imagen funcional, que han permitido establecer correlaciones entre as-pectos conductuales y activación de regiones específicas. En la actualidad,cada “voxel" (unidad mínima detectable por estas técnicas) es un cubo deunos tres milímetros de longitud, con un número de neuronas del ordende un millón. teniendo esto en cuenta así como el hecho de que la imagense basa indirectamente en una actividad neuronal excitadora o inhibidoraasociada a mayor flujo sanguíneo (lo que propiamente se mide) hay un lí-mite importante a la hora de establecer conclusiones, aunque se esperaque ese poder de resolución mejore progresivamente.

Finalmente, desde la asunción de que todo está en los genes, son muyabundantes los estudios destinados a relacionar una enfermedad con alte-raciones genéticas. Para ello, se establecen dos grandes enfoques. uno esel estudio de genes llamados candidatos por estar relacionados con funcio-nes potencialmente implicadas en una enfermedad (por ejemplo genes quecodifican neurotransmisores o sus receptores). otro es un enfoque de“fuerza bruta” basado en encontrar asociaciones a marcadores genéticos,aun cuando no se sepa su función; se trata de los estudios “genome wide”.

los grandes proyectos neurobIológIcos

La ciencia es una actividad humana que ha de contemplarse como tal, enun contexto socioeconómico, político Y es que, aunque algunos científicostengan puro afán epistémico, el resultado científico tiene consecuenciasque, podríamos decir, son de vida y muerte. La ciencia en sus aplicaciones


BRAIN, Human Brain

es, como Jano, bifaz. Son innumerables las vidas que se han prolongadogracias a la ciencia pero también sabemos de su poder mortífero.

La enfermedad mental, sea puramente psiquiátrica o neurológica, comola demencia de Alzheimer (¿dónde está la frontera entre lo neurológico ylo psiquiátrico?) no sólo supone sufrimiento; también cuesta dinero y estefactor, en un contexto capitalista, impulsa a financiar aquello que a cortoo medio plazo pueda eliminar ese dispendio. Esa fue la razón principal adu-cida por el presidente obama para anunciar en 2013 el gran proyectoBRAIN (1) .tal proyecto persigue ver literalmente todo el cerebro, llenandoel vacío entre registros neuronales aislados y observaciones de imagen ce-rebral funcional, analizando los circuitos de millones de neuronas y tra-tando de reconstruir a corto plazo sistemas relativamente simples. La tareaes muy ambiciosa y confluirá con otro gran proyecto iniciado previamente,el Human Connectome Project (2).

también en 2013, el Instituto Federal de tecnología de Lausanne en Suizadio inicio al Human Brain Project europeo (3) que persigue simular elec-trónicamente el funcionamiento de cerebros de distintos animales, lo quese conoce como ingeniería inversa.

una tercera iniciativa es la que tiene lugar en el Instituto Allen (4) y quetrata de integrar resultados de diversos campos para ofrecer una imagendel cerebro, el Atlas Brain Allen (5).

¿Valen la pena estos proyectos?

Nadie sabe hasta qué punto los mega-proyectos son científicamente ren-tables en comparación con la investigación convencional. Hay una diferen-cia entre los grandes proyectos físicos y los biológicos. La investigación enFísica de Partículas requiere necesariamente del gran proyecto, sin el cualno sería factible la construcción de los grandes aceleradores y detectoresnecesarios para escudriñar la materia. El CERN es un ejemplo de que, enese ámbito de lo más pequeño, no caben pequeñeces en el esfuerzo inves-tigador. Ahora bien, en Biología nos movemos en el terreno de la comple-jidad. Kennedy pudo prometer y cumplir un proyecto de poner a unhombre en la Luna y traerlo de vuelta a casa. Nixon anunció otro proyectoambicioso, curar el cáncer. Fracasó.


BRAIN, Human Brain

Desde la publicación del modelo del DNA y tras la elucidación de lo quese vino en llamar código genético, parecía que leer ese libro que informala vida permitiría conocerla mejor y prolongar la de cada cual generandoarmas terapéuticas eficaces. En 2001 se publicó el borrador del genomahumano. Desde entonces, el Proyecto Genoma ha dado lugar a otros, elENCoDE, el HapMap, el Cancer Atlas Genome… El hecho dramático esque todas las esperanzas puestas en la lectura del libro de la vida han sido,de momento, frustradas.

¿Qué ocurrirá con los grandes proyectos de estudio del cerebro humano?Nadie lo sabe. Los más optimistas, como Michio Kaku (6), creen que, desdeese conocimiento, no sólo las graves enfermedades mentales podrán sereliminadas, sino que incluso el envejecimiento se frenará y hasta podremosalcanzar la inmortalidad, discutiéndose si tal posibilidad fantástica, en casode realizarse, supondría un mayor elitismo o, por el contrario, beneficiaríaa todo el mundo. Desde la visión pesimista, hay preocupación por unmayor control autoritario de nuestras vidas. No hay que olvidar que, en elBRAIN Project, uno de los participantes es DARPA (7).

Es previsible que estos proyectos puedan colateralmente ser de gran utili-dad en aplicaciones biónicas que faciliten la comunicación y movilizaciónde personas discapacitadas, pero el objetivo esencial roza más la ciencia fic-ción que la realidad.

el Imparable aVance neurobIológIco

Sorprenden los grandes logros recientes en el ámbito de la relación robó-tica y de la biónica. El grupo de John Donoghue mostró la posibilidad detraducir los impulsos del córtex motor de una persona parapléjica a unbrazo motor (8). Las posibilidades investigadas por diferentes grupos, entreellos el BrianGate2 (9) abren un mundo de posibilidades maravillosas. Labiónica, con sus exoesqueletos, también muestra un futuro prometedorpara pacientes incapaces de moverse. Por otro lado, no sólo el aspectomotor, también el sensorial puede repararse con sistemas biónicos. Las re-tinas artificiales aun están lejos de proporcionar una visión adecuada, pero


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la investigación en ese campo es muy prometedora. Es decir, la ciencia ac-tual proporciona aplicaciones que en tiempos se consideraban milagrosas.Es probable que en poco tiempo pueda decirse, como en el Evangelio, quelos ciegos ven, los cojos andan…

Nada parecido ha ocurrido de momento en el caso de graves trastornosmentales. En cierto modo, seguimos como hace poco más de medio siglo.Es un hecho que la clorpromacina cambió radicalmente el panorama de laPsiquiatría en los años cincuenta. En poco tiempo hubo un arsenal terapéu-tico con psicofármacos dirigidos al tratamiento de la ansiedad, la depresión,esquizofrenias… Pero no hay que llevar el escepticismo al extremo absurdo.Es muy probable que los grandes proyectos de investigación cerebral dencuenta de mecanismos implicados en las grandes enfermedades psiquiátri-cas, de cuyo conocimiento puedan surgir fármacos más selectivos y eficaces.Si es posible que un ciego vuelva a ver con un sistema artificial, no es des-cartable que una melancolía pueda revertirse mediante un fármaco eficazo la aplicación de un estímulo eléctrico en una región específica.

taxonomía psIquIÁtrIca. del dsm al rdoc

La ciencia habla en términos de causalidad eficiente y, para ese discurso,es importante ordenar adecuadamente aquello de lo que se pretende ha-blar, clasificándolo. En ciencia, las clases preceden a las causas. La taxono-mía es importante no sólo en Botánica. La nosología es, en cierto modo,una taxonomía de la carencia; de una falta que, curiosamente, es vistacomo algo sobrevenido, la enfermedad. Y, con la nosología psiquiátrica, elexceso cientificista trata de arrinconar lo fenomenológico para dar paso acriterios uniformizadores de lo diverso; el resultado ha sido el DSM.

Muchos profesionales de la salud mental han criticado el encorsetamientosimplista que supone el DSM, un manual que parece considerar al sujetocomo un mero perfil puntuable en escalas y clasificable en una taxonomíaartificial y en la que, en la práctica, todos estamos incluidos. Los psicoana-listas han criticado con rotundidad el reduccionismo que supone dicho ma-nual. Curiosamente, ahora el DSM se ve criticado por el sector más


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cientificista de la psiquiatría, el que, en la práctica, pretende integrarla enla neurología; una crítica que es sólo aparente y que refuerza la perspectivaconductista.

Visto tanto el avance habido en el conocimiento del cerebro como el quese supone que habrá en los próximos años merced a los grandes proyectosmencionados anteriormente, el National Institute of Mental Health con-templa la necesidad de una nueva taxonomía psiquiátrica poniendo en mar-cha para ello en proyecto RDoC (Research Domain Criteria) (10). Su fin es“Desarrollar, para propósitos de investigación, nuevas vías de clasificar los trastor-nos mentales basadas en dimensiones conductistas y medidas neurobiológicas”. Setrata de configurar una matriz en la que se relacionan filas (medidas con-ductistas) con columnas, integradas por medidas neurobiológicas concebi-das como unidades de análisis: genes, moléculas, células, circuitos, fisiología,comportamiento, auto-evaluaciones y algo que llaman “paradigmas”.

El RDoC es, pues, conductismo en estado puro alimentado por un modode concebir la ciencia radicalmente distinto al de hace algunas décadas.

conductIsmo. el Valor de lo obserVable

Hay un existente más allá de lo observable.

Es innegable el valor de las aproximaciones conductistas al estudio de eso,de la conducta, del comportamiento animal y humano. No estamos tan ale-jados de otros primates y nuestra conducta observable tiene aspectos co-munes y diferenciales con respecto a ellos y a otros animales más simples.

La visión conductista no es novedosa; más bien es algo lejano, anclado enel propio concepto de “persona”, que sabemos deriva de la palabra “más-cara” (πρόσωπον) con la que se cubrían los actores. Así, decir que somospersonas es un modo de reconocer que actuamos, incluyendo la interpre-tación sin la que difícilmente podríamos ser seres sociales. Dicho en gene-ral, somos personas porque mostramos una conducta, al margen de queésta exprese o no realmente lo que sentimos, lo que somos.


BRAIN, Human Brain

Cualquier otra persona, cualquier otro, se nos manifiesta superficialmentecon su modo de “conducirse”, mostrándose como amigable, triste, loco…Dicho en términos más generales, el otro se nos muestra como un observa-ble. Y asistimos a una ampliación de la mirada de ese observable, pues ya nosólo vemos conductas, sino sus correlaciones con algo tan fisiológico comoel flujo cerebral local, registros eléctricos o una dotación genética dada.

Hay conductas no fingidas, reconocibles, como la que manifiestan quienessufren una melancolía. Por eso, es seguro que el enfoque RDoC puedeaportar efectos bondadosos al tratamiento de la enfermedad mental, peroes igualmente cierto que debemos estar advertidos de los límites que en-cierra la perspectiva conductista que lo sostiene.

los grandes límItes. la conscIencIa y lo InconscIente

una máquina también es un observable. No somos máquinas. No sólosomos observables para otros, sino también para nosotros mismos. Sabe-mos lo que decimos al indicar que el color de algo es azul; quienes nosoyen interpretan eso y pueden creer saber lo que decimos, pero sólo cadacual tiene un saber de ese sentimiento. Sólo un sujeto sabe de sí. A esassensaciones subjetivas se les suele llamar “qualia" y suponen un gran pro-blema: no son objetivables. Sí podemos estar de acuerdo en que el decir“azul” se corresponde a una radiación electromagnética de un determinadorango de longitudes de onda. En el caso de desencadenantes químicos,como ocurre en el olfato y gusto, la cosa se complica, pero no importatanto la complicación cuanto la situación más elemental: ¿Qué siente al-guien cuando dice “azul”? Podemos medir su flujo sanguíneo cerebral, po-demos inferir cosas de ese decir, pero no podemos objetivar lo subjetivo.

Pero el problema es más profundo porque un sujeto sabe de sí pero nosabe por qué hay ese sí aquí y ahora. ¿Por qué yo me reconozco como yoen este momento y no otro? ¿Qué es lo que ha hecho de mi organismoalgo que se reconozca a sí mismo como un alguien? ¿Es posible que esosea alcanzable por un sistema de inteligencia artificial? La instancia délficaa conocerse a sí mismo no alcanza a tocar ese límite, el de la consciencia.


BRAIN, Human Brain

Hay quien opta por ignorar la consciencia como problema. Del mismomodo que se puede optar por prescindir de la explicación en el ámbitocuántico en aras del valor predictivo, también puede elegirse prescindir delproblema de la consciencia a favor de la predicción conductista, pero esono arregla las cosas, no supera los límites. A tal punto que podría plantearseque la consciencia y no la materia es lo esencial. No es banal ese dilema alcontemplar el problema de la medida en mecánica cuántica. Y remite aBerkeley; si no hay observador, no hay observable (Berkeley lo superabadescansando en la constante observación divina). Es decir, si no hay cons-ciencia, no hay mundo. Pero eso implica que, por haber consciencia, nues-tro mundo de observaciones no darán cuenta de ella, sino sólo de susfundamentos materiales.

un neurobiólogo, Eagleman, se considera emergentista (ontológico, aun-que no lo diga, más que epistemológico). En su libro “Incógnito” (11) ma-nifiesta la importancia de todos aquellos elementos accidentales y clínicosque perturban la forma de ser y la propia consciencia de sí, pero rechaza elreduccionismo extremo tan querido a tantos cientificistas por el que la com-prensión de las partes daría cuenta de la explicación de un todo, en este caso,la consciencia de ese todo mismo. Es importante subrayar que, a lo largode todo este texto, el autor resalta la figura de la consciencia como algo casimenor, sobreañadido a ricos automatismos que controlan nuestro compor-tamiento, incluyendo en buena medida el que consideramos subjetivo.

El “incógnito” de Eagleman es un inconsciente biológico. Pero sabemos,desde Freud, de la existencia de un inconsciente ligado a lo biográfico, a larelación primigenia con el otro familiar. No es superfluo recordar la cien-tificidad de Freud, que habló de inconsciente para tratar de explicar lo em-pírico, lo observable, pero no tanto desde la medida cuanto, sobre todo,por no decir exclusivamente, desde la palabra y los silencios de sus pacien-tes. Freud se manejó en el contexto mecanicista, termodinámico, que lepermitía su época, pero el valor de su legado no sólo permanece sino queha evolucionado pasando a conformar un rico corpus epistémico desde elque aproximarse del mejor modo a lo que ninguna taxonomía, ningunamétrica, podrá entender: el quién de cada cual, el quién que se hace extrañoen su síntoma para el sujeto mismo.


BRAIN, Human Brain

La medida, la observación estadística, genética, funcional, epidemiológica,son esenciales, pero insuficientes. El sufrimiento anímico muestra al sujetovulnerable, alguien cuyos síntomas podrán paliarse con fármacos, peroque incluso callado, será ser hablante y sólo así podrá ser mínimamenteentendido y ayudado clínicamente.

algunas reFerencIas bIblIogrÁFIcas

1) https://www.whitehouse.gov/share/brain-initiative

2) http://www.humanconnectomeproject.org/

3) https://www.humanbrainproject.eu/es

4) http://alleninstitute.org/

5) http://www.brain-map.org/

6) KAKu M. El futuro de nuestra mente. Barcelona, Penguin Random HouseGrupo Editorial, 2015

7) http://www.darpa.mil/

8) http://www.nature.com/news/mind-controlled-robot-arms-show-pro-mise-1.10652

9) http://braingate2.org/

10) http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml

11) EAGLEMAN D. Incógnito. Las vidas secretas del cerebro. Barcelona, Ed.Anagrama, 2013.


Filosofía de la rehabilitación*

manuel desviat. Psiquiatra.Correspondencia: [email protected]

“Vistiéndose de normalidad parapoder estar entre los otros”

Pau, nikosiano, durante una emisión en el 2004 (Correa urquiza M, 2015)

1

En principio, uno tiende a considerar la rehabilitación psicosocial como unconjunto de herramientas, técnicas, procesos y estrategias ancladas, en apa-riencia, en el sentido común. De hecho, la consideración que hacen de lafilosofía de la rehabilitación psicosocial manuales y textos que la funda-mentan, es una enumeración de unos pocos principios y objetivos comunesa las distintas experiencias. unos fundamentos que han ido divergiendo enla práctica, abriendo un debate de gran interés no solo para la Rehabilita-ción sino para la manera de pensar la salud, la manera de entender la pro-ducción de la salud. Debate sobre la técnica y los valores. Sobre la acciónsanitaria, sus actores y sus limites. Pues, en última instancia, si hablamosde filosofía de la rehabilitación, nos encontramos ante dos disyuntivas: ¿es-tamos ante un conjunto de técnicas cuya filosofía queda reducida a unoscuantos principios y objetivos que guían su actuación? ¿o ante una prácticacuya conceptualización puede, en mi opinión, contribuir a una nueva filo-sofía de la producción de la salud?

Si nos referimos a la técnica, hay diferentes enfoques, diferentes métodosque han demostrado su eficacia en la atención a las personas con problemasgraves y persistentes de salud mental, en su hacer contra la discapacidad

* Este texto está basado en la conferencia inaugural del 4º Congreso de la Asociación Madrileña de Rehabilita-ción Psicosocial, impartida el 22 de octubre de 2014


Filosofía de la rehabilitación

(falta de habilidades para el desempeño de las actividades sociales) y la mi-nusvalía (consecuentes desventajas en ese desempeño). El consenso iniciales simple: instrumentar un conjunto de técnicas o métodos, mejor o peordefinidos, que se aplican sobre personas que sufren enfermedades mentalesy que llevan implícita una preocupación humanitaria genérica por el des-tino de estas personas. “una mezcla de técnicas diversas”, tal como lo re-cogen la oMS y la WPA, “que van desde lo biológico (el uso de lafarmacología) al entrenamiento en habilidades psicosociales, dentro de unmodelo mayoritariamente cognitivo conductual. Dejando claro el objetivode que estos procedimientos ayuden a las personas afectadas por problemasmentales graves a una vida lo más normalizada y con la mayor calidad po-sible”. objetivo que se dice bajo la influencia de los derechos humanos delos pacientes y el principio de normalización (AEN, 2002).

Estaríamos, en este caso, ante unas herramientas técnicas, cuyo modeloteórico y filosofía de atención estará determinada por el sistema sanitarioy social donde esté encuadrada, con independencia de los principios de suorigen. o dicho con otras palabras, algo surgido en el proceso de desinsti-tucionalizador y comunitario, antimanicomial y anti-excluyente, puede de-venir, como señala el informe técnico de la Asociación Española deNeuropsiquiatría antes citado, “en un instrumento tendencialmente exclu-yente”, que colabore “en acciones segregadoras y provocadoras de los quepodríamos denominar “nuevos procesos de cronicidad”. (AEN, 2012).

En este caso, la rehabilitación quedaría reducida a un conjunto de instru-mentos y técnicas, herramientas de cribaje y categorización justificadas ensí mismas. Con el riesgo de generar perfiles en función de las prioridadesde criterios empresariales o profesionales (Categorías de rehabilitable/ norehabilitable), excluyendo a aquellas personas que no se ajusten a los cri-terios de inclusión por no adecuados económica o profesionalmente. Des-plazamiento hacia enfermos con mejores pronósticos clínicos y sociales,preferentemente en estadios precoces, abandonando aquellas otras conperfil más complejo, de mayor deterioro psíquico y sobre todo social. Conlo que queda abierta, de nuevo, la puerta al manicomio, se le llame largaestancia o residencia asistida. Por otra parte, a nivel conceptual y de idearioasistencial, la rehabilitación se convierte en una terapéutica del aprendizaje,



un tratamiento educativo de modificación de conductas, situando el trata-miento exclusivamente en la propia funcionalidad del individuo.

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La otra opción se encuentra en el mismo origen de la rehabilitación psico-social, en el por qué surgió y en dónde y en el cuándo surgió, que como sa-bemos fue en la urgencia de la reforma psiquiátrica, para encontrarherramientas frente a la vieja y nueva cronicidad, en un horizonte volcadohacia la comunidad y ambición sociosanitaria. De ahí parte su campo de ac-ción primigenio y se forja su filosofía de actuación fundacional. un campoque exige la transversalidad, gracias a la multiplicidad de actores y escenariosy a la necesidad del conocimiento de unos saberes, académicos y profanos,que van más allá de lo meramente técnico sanitario. un campo que debeampliar la mirada médica y psicológica a lo social, lo ambiental, lo antro-pológico, lo político (en el sentido de acción pública, de gobernanza de locomún), sin tener porque renunciar a lo subjetivo ni a lo biológico.

Es desde aquí que la Rehabilitación Psicosocial puede ayudar a construiruna nueva teoría psiquiátrico-psicológica, y una clínica entendida de unaforma nueva, que permita un eje subjetivo y un eje social y político, quesalga de los muros hospitalarios, manicomiales o generales, en la que hastaahora ha sido construida. Pues uno de los grandes problemas de la actualpráctica en salud mental en general, y en rehabilitación en particular, esque por lo general no se diferencia de una forma suficiente de las prácticasbiomédicas que denostamos. Algo que se ha convertido en un tema centralen estos momentos en el campo de la salud, y más específicamente, en elde la salud mental, ante la hegemonía del reduccionismo biológico de lamano la estructura empresarial médico-tecnológica.

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En esta perspectiva hablar de las filosofías de la Rehabilitación Psicosocialnos lleva a considerar no tanto la bondad de unas u otras técnicas, sino a re-flexionar sobre, en primer lugar, los valores, es decir sobre la ética de loscuidados, para después ocuparnos de los soportes teóricos. Esto nos plantea



otros interrogantes y otro debate no necesariamente subsumido en las po-siciones antes expuestas. Pues aquí la cuestión tiene que ver con el trato conlas personas aquejadas de sufrimiento psíquico. La cuestión es interrogarnossobre los principios éticos y teóricos qué fundamentan las practicas de larehabilitación; preguntarnos qué clínica es posible y a qué precio. Se trata,en definitiva, de plantearnos la cuestión del poder terapéutico y sus limites.Algo que va más allá de la Rehabilitación Psicosocial, pero que tiene en estaactividad una importancia singular, dada la mayor indefensión de los pa-cientes que trata. Que tiene que ver con la clínica, al menos lo que yo en-tiendo por la clínica, que no es otra cosa que el abordaje terapéuticonecesariamente intersubjetivo de los profesionales con los pacientes.

Hay quienes sostienen que la rehabilitación es otra cosa diferente a la clínica.Lo que supone ignorar la enfermedad en su subjetividad. En realidad, ignorarla clínica es hoy cada vez más habitual. Se da, por muy paradójico que pa-rezca, en la psiquiatría meramente fármaco-biológica; pero se da también,en todo el mundo, en muchos servicios alternativos, comunitarios, cegadospor una critica que tira al niño con el agua sucia de su lavado; y se da en mu-chos programas de la Rehabilitación parapetados en protocolos estandari-zados, necesarios pero no sustitutivos de la intersubjetividad clínica.Protocolos estandarizados que pretenden la normalización de los pacientes.Procedimientos que pueden llevar a prácticas poco respetuosas con la digni-dad de las personas con problemas de salud mental, como las que se denun-ciaban en un artículo de hace unos años de Alejandro Bello y RodríguezRodríguez M en el Boletín de la AMRP –castigos, imposiciones…1–, y que,en cualquier caso, llevan a que los usuarios asuman un rol socio-asistencialpasivo. (Rodríguez Rodríguez M, 2008).

Es verdad que la clínica actual se centra en la enfermedad, no en el en-fermo. Se reduce al diagnostico, la prescripción y, en todo caso, el consejo;una clínica tendente al encuentro individualizado, muy estandarizada por

1 Estrategias no fundadas en ningún modelo ni avaladas con ningún dato (como el castigo verbal, la acusaciónal usuario de defraudar al profesional, la “puesta de límites”, que nadie sabe muy bien qué significa, o el ver-balizarle posibles consecuencias positivas del cambio de comportamiento) generan que los usuarios asumanun rol socioasistencial pasivo. BELLo, A. y RoDRIGuEZ, M. 2008.



las clasificaciones internacionales y por la obligación de un diagnóstico quela limita. Pero la cosa es no quedarse ahí; desde la práctica rehabilitadorael campo terapéutico nos enseña otros escenarios posibles. Se están inten-tando otros tipos de clínica en los últimos años. Hay quienes trabajan yacon un concepto de clínica ampliada que tenga en cuenta tanto las deter-minaciones del sujeto como las de la sociedad en la que vive; una clínicaque encuentre su base teórica en una psicopatología cuya condición de po-sibilidad sea la libertad y los derechos de los pacientes. Donde no se partade la curación a cualquier precio. Donde la voz del paciente prevalezca2.

Pero construir una nueva clínica exige volver a relacionarnos con los sabe-res que constituyen nuestra realidad, con la filosofía, la antropología, la li-teratura, con el arte; con aquello que estuvo en el origen de la psiquiatríay que hoy se ha perdido enfangado en un utilitarismo inculto, pero no ino-cente, pues intenta dominar el pensamiento del mundo, para procurar ga-nancias a unos pocos. Es por lo que, una nueva clínica, exige una praxisque se interrogue sobre la producción del saber, sobre el poder, sobre elEstado y los grupos internacionales de poder financiero.

Escribí, en un artículo sobre Fernando Colina, que su obra reciente rompíacon el páramo intelectual de la psiquiatría actual dominante; tanto del ladode la llamada psiquiatría biológica, como del estancamiento teórico de lasalud mental comunitaria, atrapada por urgencias asistenciales y recetasnormalizantes. Porque si no podemos aceptar el reduccionismo de la psi-quiatría biológica, tampoco podemos quedarnos enrocados en lo biopsi-cosocial como doctrina, pues en si mismo no es más que un camino, unaestrategia conceptual frente a la simplificación órgano-farmacológica. Yya no es posible el apaño, la cómoda tentación del todo vale. No es posiblehabitar en las dos alcobas, ni un tercero en la recamara. o se está con elsíntoma como defensa, el delirio como intento de reconstruir un mundoque se fragmenta o se está con la falla neurofisiológica, las conexiones

2 La corriente de Saúde Coletiva, una forma de pensar la salud, que surge en Brasil frente al salubrismo indivi-dualista dominante, abre nuevos caminos al propugnar una re-lectura del proceso salud-enfermedad que con-sidere el individuo en su singularidad y subjetividad en relación con los otros y con el mundo. (ResendeCarvalho S., 2007).



cerebrales, el soporte cerebral como respuesta, el monólogo de la razón(Desviat, 2014); donde ya no cabe atribuir sentido por parte del sujeto a loque le sucede.

El hecho es que hemos conseguido destronar al manicomio, aunque per-sista vergonzante, más o menso disfrazado, y demostrar la viabilidad ymayor eficacia de la atención en red, la continuidad de cuidados, la atenciónen crisis, la rehabilitación… Pero la sensación, como dice Martín Correaurquiza en su libro sobre los saberes profanoses que, sin embargo, pocasmodificaciones ha sufrido el paradigma global desde donde se piensan lasproblemáticas mentales (Correa-urquiza, 2015). El modelo biomédico,continúa siendo el eje a través del cual se articulan las prácticas relativas aeste ámbito de la salud.

Los avances técnicos de la rehabilitación cognitivo-conductual han demos-trado de sobra su eficacia sobre el deterioro y la anomia de los pacientespsicóticos, aumentando su autonomía y calidad de vida. Ahora bien, enocasiones, este progreso técnico, instrumental, se ha hecho a expensas dela negación de la psicopatología y la clínica. En el mejor de los casos, la clí-nica ha pasado a un segundo plano, confundiéndola con la psicofarmaco-logía y el aprendizaje. La actividad y las píldoras, el protocolo y laeconomía de fichas, la disciplina en la desorganización psicótica, la regla-mentación frente a la apatía… uno puede revisar en algún centro de reha-bilitación los informes de los pacientes y no encuentra prácticamente nadaque tenga que ver con una aproximación clínica: al final se reduce al pro-greso en sus habilidades a través de una serie de ítems. Sin lugar a duda al-guna, hacen falta protocolos, guías que regulen la actividad asistencial(estoy entre los que han sido decididos impulsores durante años de estasmedidas); procedimientos que protocolicen la actividad, los planes indivi-duales de rehabilitación, su seguimiento y evaluación; en suma, que infor-men y reglamenten el tratamiento de los pacientes. El problema no estáen los protocolos ni en las guías, surge cuando estos se constituyen en laúnica atención al paciente, cuando sustituyen el entendimiento de sus sín-tomas como parte de su biografía, cuando la inevitable transferencia sedesplaza a un cuestionario a rellenar puntualmente. El protocolo ha susti-tuido a la clínica. Hemos convertido en menores, de nuevo, a los pacientes,



protegiéndoles de los riesgos de un nuevo brote, de la afectividad, de lastransgresiones, protegiéndoles de la vida. Aún cuando estén siendo aten-didos en servidos comunitarios, centros de salud mental, centros de día,viviendas alternativas…, quedan institucionalizados de nuevo, presos delas necesidad defensivas de los terapeutas. Se les escucha, sí, pero desde elpaternalismo del que tiene la verdad sobre cómo se debe actuar, de lo quees mejor para su salud, para su vida. Se habla de recovery y, de empodera-miento y de autonomía, pero son términos para adornar los programas.La negociación, el contrato terapéutico se reduce a un cumplimiento detareas y normas de convivencia. Lo que es más grave en la atención a lostrastornos más crónicos pues cuanto más dure el tratamiento mayor serála necesidad del que el paciente intervenga en el plan terapéutico.

Hay otros aspectos que interrogan a la práctica rehabilitadora, pero en re-alidad lo hacen a toda la salud mental. El primero de todos es el uso deldiagnóstico. El diagnóstico entraña riesgo en la salud mental, hasta el puntoque hay quienes plantean ponerlo entre paréntesis, y hasta suprimirlo, re-legándolo a cuestiones institucionales. En cuanto al clínico, le cierra el caso,le impide saber del paciente y puede hacer que éste lo asuma como un es-tatus, como una forma de vida. ¿Qué clínico no ha tenido la experienciade la persona que llega a la consulta y ante la pregunta de qué le sucededice: soy un bipolar o un trastorno limite…? En cualquier caso, sabemosque no ayuda a la decisión sobre el tratamiento a elegir y aumenta la es-tigmatización. Más aún cuando el diagnóstico responde al imaginario deun momento histórico, forjado por intereses profesionales y de empresasfarmacológicas. Cada vez que me pones una etiqueta, me derrotas, escribióJ-P-Sartre.

En segundo lugar, está la supuesta ´conciencia de enfermedad. La creenciaen la conciencia de enfermedad, muy extendida en el tratamiento de la psi-cosis, desnudando la ausencia de una perspectiva clínica, allí donde se con-sidera uno de los principales criterios de “curación”, o de mejoría. Esapretensión que denuncia Colina de “…arrancar al paciente la confesión deque está enfermo, cuando en el fondo por mucho que finalmente lo pro-clame, ni lo cree ni entiende a ciencia cierta lo que es eso que con tanto in-terés se le propone(Colina, 2014). Además, la noción conciencia de



enfermedad nos remite a la noción de normalidad, a ese delirio de norma-lidad al que se refiere Ximena Castro por la imposibilidad de alcanzar nor-mas comunes. ¿Pero que entendemos por lo normalidad? Freud afirma enAnálisis terminable e interminable (Freud S 1937) que es una “ficción ideal”.

Para el poeta Leopoldo Panero:

El capitalismo es un poco como el panóptico, es como una cárcel con unatorre en el centro donde se vigila el comportamiento de todos los presos.Y de esta forma en el sistema no se puede tener más que una vida, que eslo que se llama normalidad y la normalidad, encima, es una cesación delsentido, porque, por ejemplo, normalidad en un grupo se llama a quevuelva en sí y diga: todo lo demás era un error, y yo no estoy de acuerdo.(Leopoldo María Panero, Arencibia L. Locos. Madrid, Libertarias, 1995).

una normalización que se hace según los criterios del otro, del que repre-senta la cordura en cada sociedad. Muy lejos del concepto de recovery, queno solo presupone la recuperación del trastorno mental. Implica la recu-peración del proyecto vital, una vez que ha aparecido la enfermedad y ladiscapacidad. Supone apoyarse en las fortalezas, en las potencialidades quequedan para que la persona pueda volver a ser propietaria de su vida apesar de las limitaciones que la enfermedad le ha dejado. Supone la devo-lución de la plena ciudadanía al enfermo psiquiátrico, pero una ciudadaníaque no es la simple restitución de sus derechos formales –escribe BenedettoSaraceno (1999)–, sino la construcción de sus derechos sustanciales, y esdentro de esta construcción donde se encuentra la única resolución de lacrisis o recuperación posible, la construcción de la clínica que proponemos.una clínica donde la normalidad se entiende como diversidad, como di-versas formas de hacer y de estar que hay que respetar en una clínica basadaen primer lugar en la dignidad, pues sin dignidad, como dice María Zam-brano, el ser humano se deshumaniza (1996).

termino señalando lo que considero algunos riesgos y algunos caminos queempiezan a abrirse de cara al futuro. El primero de todos, respecto a la ética,pues considero que hoy no se puede plantear ningún programa sanitario osocial que no parta de la ética, de la consideración del paciente como



ciudadano con todos los derechos sobre su enfermedad y sobre su vida.Hemos alcanzado un grado alto de cumplimiento de objetivos en aquel pro-ceso que se inició hace ahora varias décadas, proceso de Reforma psiquiá-trica e implantación de programas de Rehabilitación Psicosocial en el quevengo participando en este país y en otros desde su origen, un proceso com-plejo que ha creado nuevos sujetos, nuevas demandas, nuevos derechos deesos sujetos. ¿Pero dónde nos encontramos hoy respecto a los principios li-beradores que guiaron nuestros primeros pasos reformistas? Decía Foucaultque todas las filosofías de la libertad pueden convertirse con el tiempo enopresoras (Foucault, 1999). Lo que surge como innovador, puede instituirse,al cabo de los años de un cierto triunfo, como saber acabado, convirtiéndoseen la Verdad, en la verdad de la rehabilitación, en la verdad de la vida de losotros. En el trasfondo: la conservación del estatus quo.

Después, o al tiempo, está la cuestión del conocimiento, la necesidad deuna psicopatología y una nueva clínica, a forjar dialécticamente, rom-piendo la separación entre la investigación y el trabajo asistencial, entre laproducción teórica y la labor práctica de los equipos de la salud mental;superando la dificultad, de lo profesionales para considerar conjuntamenteel trabajo de habilidades, las competencias y los recursos del sujeto, en lacotidianidad de la vida comunitaria, con otra, aquella sobre el mundo in-terno, para desarrollar la atribución de sentido y la comprensión por partedel sujeto de lo que sucede. No se consideran aspectos fundamentales delmundo interno (subjetivo) cuando predomina en un caso, y tampoco sufi-cientemente la realidad externa (habilidades) en el otro (Hernández Mon-salve M, 2011).

una nueva clínica, del sujeto, emponderada, capaz de crear un vínculo conel sujeto enfermo y con su entorno. Basada en alianzas, en negociación,respeto, acuerdos renovables. un trabajo clínico que tenga en cuenta tantolas determinaciones del sujeto como las de la sociedad en la que vive y queencuentre su base teórica en una psicopatología cuya condición de posibi-lidad sea la libertad y los derechos de los pacientes. Donde no se parta dela curación a cualquier precio. Donde la voz del paciente prevalezca. unaclínica de la dignidad.



En este proceso hacia una nueva clínica, la Rehabilitación Psicosocial tieneun espacio privilegiado, por la amplitud de actores y escenarios, como se-ñalaba antes, y por el peso que alcanza en su hacer nociones como empo-deramiento, autonomía, cuidado de si, o la irrupción de los saberes de lospacientes sobre su enfermedad como una exigencia complementaria conel saber profesional. Alianza de saberes profesionales y profanos para su-perar endeblez teórica del pragmatismo reduccionista dominante y en es-pecial el abuso de poder que subyace en el discurso técnico de la medicinay la psicología clínica. Lo dice claramente Foucault (1999):

Lo que se reprocha a la medicina no es el disponer solo de un saber frágily a manudo erróneo. Lo que se le critica es esencialmente que se ejerce unpoder incontrolable sobre el cuerpo, sobre el sufrimiento del enfermo ysobre su vida y su muerte.

bIblIograFía

Asociación Española de Neuropsiquiatría, “Rehabilitación psicosocial deltrastorno mental severo. Situación actual y recomendaciones”. CuadernoTécnico, 6, 2002 pp. 24 y 25.

Asociación Española de Neuropsiquiatría, “Hacía una reformulación de la Re-habilitación psicosocial”. Cuaderno Técnico, nº 16, de 2012, p.88.

CoLINA, F. Sobre la locura. Valladolid, Cuatro ed, 2014.

CoRREA-uRQuIZA, M. (2015). Radio Nikosia. La rebelión de los saberes pro-fanos. Madrid, Grupo 5.

DESVIAt, M. El delirio en la obra de Fernando Colina, o la subversión del dis-curso al uso. Valladolid, Anales, en prensa.

FouCAuLt, M. Estética, ética y hermenéutica. (III edn) Buenos Aires, Paidós,1999, p. 115

FouCAuLt, M. Estética, ética y hermenéutica. (III edn) Buenos Aires,Paidós,1999 p.122.



FREuD S (1937). Análisis terminable e interminable. o.C. Madrid, BibliotecaNueva, 1967. Puede encontrarse en:

http://www.letrahora.com/ftp/Freud/Análisis%20terminable%20e%20interminable.pdf

HERNÁNDEZ MoNSALVE, M. “Complejidad, complementariedad e in-tegración en personas con psicosis P.” En:, Nieto (Coords). Psicoterapiay rehabilitación de pacientes con psicosis. Madrid, Grupo 5, 2011, p. 66.

PANERo L.M., ARENCIBIA L. Locos. Madrid, Libertarias, 1995.

RESENDE CARVALHo, S, Saúde colectiva e promoçao da saúde. Sao Paulo,Hucitec, 2007

RoDRíGuEZ RoDRíGuEZ, M. and BELLo GóMEZ, A. “Desarrollos fu-turos en rehabilitación psicosocial. Boletín AMRP, 14 (22), 2008, pp. 3-5.

SARACENo B (1999) Libertando identidades. Río de Janeiro, teCorá.

ZAMBRANo M. Persona y democracia. Madrid, Siruela, 1996


parece que todo cambIa

La distribución sexual clásica basada en el binario hombre y mujer está encrisis. Es algo ya adelantado por Jacques Lacan en 1972 cuando, en su Se-minario, afirmaba: “[…] no sabemos qué son el hombre y la mujer. Du-rante un tiempo se consideró que esta bipolaridad de valores sosteníasuficientemente, suturaba, lo tocante al sexo”.1 La pluralización de losmodos de goce, como series ilimitadas que no hacen conjunto, hace pro-blemático establecer categorías y clases como las de masculino y femenino.Las categorías se diluyen por su pluralización ilimitada. Así, los directivosde Facebook, estudian ofrecer a sus usuarios 50 posibilidades de identifica-ción de género como las siguientes: intersexo, neutro, andrógino, sin gé-nero, género fluido, variante de género, queer, o ninguno. La multiplicaciónpuede llegar al infinito, abriendo subconjuntos. Así, dentro de la renunciaal sexo propia del movimiento asexual, pueden incluirse diversas orienta-ciones románticas, como la heterorromántica, la homorromántica, la bi-rromántica o la arromántica. Vemos como la lógica basada en el reino delpadre, y las categorías universales, cede su lugar a una distribución sexualque tiene que ver con el modo de gozar absolutamente particular, lo quepuede conducir a que la diferencia sexual llegue a basarse en el caso único,o se pretenda variable en función de la circunstancia y el momento, irre-ductible a cualquier clasificación.

la distribución de los sexos en el siglo xxI*

manuel Fernández blanco. Psicólogo clínico. C.H.u. A CoruñaPsicoanalista ELP-AMP. A CoruñaCorrespondencia: [email protected]

* Ponencia presentada en las XIX Jornadas de la Sección de Psicología y Salud del Colegio oficial de Psicologíade Galicia que, con el título Xénero e identidade: olladas desde a clínica, se desarrollaron en Pontevedra el 14 y15 de noviembre de 2014.

1 LACAN, Jacques. El Seminario, libro 19, …o peor. Paidós. Buenos Aires, 2012, p. 38.


La distribución de los sexos en el siglo XXI

todo cambIa, pero no tanto

El 27 de octubre de 2014, se publicaba en el diario El País un excelente ar-tículo con el título “Sin instrucciones para saber de sexo” firmado por Car-men Pérez-Lanzac. Documentado en estudios oficiales, la conclusión esque los adolescentes y jóvenes actuales hacen del porno (y su paradigmafalocéntrico) la referencia principal de sus prácticas sexuales. Por eso, porejemplo, se extiende la práctica de la depilación del pubis entre las chicas.Igualmente, se constata que la violencia machista entre adolescentes au-menta. Curiosamente, los estudios destacan que todos los jóvenes creenen la igualdad de sexos. El problema no se da a nivel ideológico, a nivel delas creencias. Marisa Pires, de Acciones de Salud contra la violencia de gé-nero, afirma que “La violencia de pareja hacia las mujeres se cuela por laafectividad y no por la ideología”.

Parece que asistiéramos, por un lado, al todo cambia en la distribución se-xual y, por otro lado, mediante el auge de la pornografía como paradigmade la vida erótica, al reforzamiento de las posiciones sexuales más tradicio-nales. La posición masculina del lado del fetichismo, y de la degradacióndel objeto erótico como condición de goce, y la posición femenina quehace del consentimiento al fantasma masculino la supuesta vía para obte-ner el signo de amor, para lograr ser la elegida. Signo de amor, como con-dición de goce, que con frecuencia no se obtiene y que puede conducir almaltrato.

Quiero introducir esta reflexión inicial como un recordatorio para evitarun efecto de fascinación imaginaria ante las transformaciones en el campode la distribución sexual, que, sin embargo, existen. Pero es evidente quelo nuevo coexiste con lo viejo y que lo viejo no se deja reducir exclusiva-mente por la ideología. Las pulsiones no se dejan domesticar por las ideas.Esto implica que las diferencias sexuales no pueden ser entendidas comootras diferencias (ideológicas, étnicas, etc.). Lo ideológico remite al ordensimbólico, lo sexual a las pulsiones, a lo real del goce. Por eso el sexo se re-siste a lo cultural y no puede ser deconstruido tan fácilmente como otrasvariables.



crItIca queer al bInarIsmo de género

Debemos al movimiento feminista, al movimiento de Lesbianas, Gais, Bi-sexuales y transexuales, y a la acción favorecida por los discursos de los“estudios sobre el género” (gender estudies), los “estudios sobre la mujer”,y los “cultural studies” transformaciones notables en el discurso y en lasprácticas sociales basadas, hasta hace bien poco, en el binarismo hetero-normativo.

Mención aparte merece la política queer que, de algún modo, es una reac-ción a los movimientos de gais y lesbianas de gozar de los mismos derechosque los heterosexuales. El término queer (raro, bizarro, en inglés), reivindicauna diferencia más radical que se sostendría en la práctica particular degoce. Desde esta perspectiva, se postula una sexualidad performativa porfuera de las categorías hombre o mujer, pero también heterosexual u ho-mosexual. Se defiende así una sexualidad rebelde a cualquier clasificación,a cualquier determinismo. Se reivindica una identidad antimasificación,una ofensiva de los anormales, para que las minorías sexuales se conviertanen multitudes: “El monstruo sexual que tiene por nombre multitud sevuelve queer”, tal como expresa Beatriz Preciado en su excelente texto“Multitudes queer. Notas para una política de los anormales”.2 Esta políticaimplica una desterritorialización del espacio mayoritario, pero buscandoevitar el gueto, la segregación.

Se trata de una propuesta de desidentificación radical, como cuando Mo-nique Wittig afirmaba en 1978: “Sería inapropiado decir que las lesbianasviven, se asocian, hacen el amor con las mujeres, ya que ‘la mujer’ no tienesentido más que en los sistemas económicos heterosexuales. Las lesbianasno son mujeres”.3

2 PRECIADo, Beatriz. “Multitudes queer. Notas para una política de los anormales”, en Revista Multitudes, Nº12,París, 2003. Disponible en: http://www.revistas.unc.edu.ar/index.php/NoMBRES/article/view/2338

3 WIttIG, Monique. “the straight mind”, Conferencia pronunciada en Nueva York en 1978, publicada inicial-mente en francés en 1980 en Questions féministes, Nº 7, 1980, y como La pensée straight, Balland, París, 2001.(Hay edición en castellano Wittig, Monique: El pensamiento heterosexual y otros ensayos, Egales, España, 2006).



Afirmar que no existe un saber sobre lo que es un hombre, una mujer, ungay, o una lesbiana, es un fundamento del pensamiento queer. MoniqueWittig lo dice en 1978. Lacan, tal como lo cité al inicio, lo dice en 1972.Pero diré más. Las prácticas queer, al subvertir toda categoría sexual, se sos-tienen, lo sepan o no, en que la pulsión no tiene un objeto predeterminadoexcepto la satisfacción misma, y que todo objeto es parcial y desnaturali-zado. Por eso la sexualidad no se reduce a la genitalidad. Aunque solo seaporque la libido genital nunca deja atrás las perversiones polimorfas de lainfancia. Nunca deja atrás al niño “perverso polimorfo” que Freud alumbróal mundo. Si tomamos en serio estos argumentos, estamos leyendo alFreud que escribió (en 1905) sus Tres ensayos para una teoría sexual. No re-sultaría excesivo decir, en este sentido, que Freud fue un precursor de lateoría queer. Pero tanto a Freud, como a Lacan, convendría leerlos de pri-mera mano, cosa que “raramente” se hace. Si así se hiciera, se entenderíaque el psicoanálisis lacaniano sostiene que el goce no tiene como meta finalde su desarrollo la supremacía genital. Que el goce singular tiñe todo lazosocial. Y que la libido polimorfa se engancha a los objetos en función delas huellas de goce imborrables que han marcado a cada uno.

teoría queer y psIcoanÁlIsIs

Existen confluencias y divergencias entre la teoría queer y el psicoanálisis.Por supuesto cuando digo aquí psicoanálisis me refiero a la orientación la-caniana. La teoría queer comporta una resistencia decidida a los regímenesde lo normal, lo que es también la posición del psicoanálisis. Como ha des-tacado Jacques-Alain Miller, el queer subraya que el goce es rebelde a todauniversalización, a la Ley, y objeta al gay, al que sobrepasa, que éste sequede en los límites del significante amo masificante.4

Plantear el goce como rebelde a la Ley, a la universalización, a toda propuestanormativa, es un punto de confluencia claro entre el psicoanálisis y el movi-miento queer, pero también existe una diferencia clara. Esta diferencia no se

4 MILLER, Jacques-Alain: “Des gays en analyse”, Revista La Cause freudienne, Nº 55, octubre de 2003, p. 89.



basa, a mi juicio, en la crítica habitual de los teóricos del movimiento queeral psicoanálisis lacaniano basada en sostener que, a través de la teoría de lasexuación, el psicoanálisis sostiene el binarismo de género aunque solo seapor hablar de goce masculino y goce femenino.

La diferencia fundamental se basa en la clínica. Del mismo modo queLacan decía que el goce es la página vuelta ausente en la filosofía, la clínicaes la página vuelta ausente en los estudios que abordan la cuestión sexualdesde una dimensión estrictamente cultural. ¿Dónde quedan las marcas,las fijaciones del goce, la dimensión sintomática de la sexualidad, que ob-servamos en la clínica?

La realidad sexual depende de la fijación pulsional. Por eso no se elige elmodo de goce, o se cambia, por un simple acto performativo. Es posiblenombrarse desde una identidad sexual, por fuera de las categorías hombrey mujer, y hacer de una práctica sexual una insignia. Esto abre a la diversidadde las prácticas en base a la utilización de distintos objetos, diferentes trata-mientos del cuerpo, diferentes tipos de travestismo, de lesbianismo, etc. Eltérmino de perversión no tiene sentido aquí, porque la perversión es unconcepto de la época en que las normas prevalecían. Esta crítica al conceptomoralizante de la perversión es compartida por el psicoanálisis. La posibili-dad de elegir a voluntad el modo de goce, no. El sujeto puede autodesig-narse en el plano significante, pero la fijación del goce lo determina.

Lo que se postula en la cultura queer es la búsqueda de una nominación apartir de una práctica de goce por fuera de la norma en términos de género.La invitación es a multiplicar las prácticas sexuales y la nominación por lapráctica, independientemente del género masculino o femenino. Así BeatrizPreciado, en su Manifiesto contra-sexual, con una metodología de deconstruc-ción derridiana, presenta una filosofía del cuerpo en mutación, proponiendoformas de hipersexualización y de hiperconstructivismo del cuerpo y de susórganos sexuales. La contra-sexualidad que propone toma apoyo en los ins-trumentos y aparatos sexuales desnaturalizando el sexo. El objeto tecnoló-gico sirve así a la diferencia sexual en identidades polimórficas y paródicas:maricas, locas, camioneras, marimachos, butch, transexuales, travestis o drag.Vemos por otra parte como el mismo significante, que antes estaba al serviciode la injuria, se subvierte para retomarlo en términos de identidad.



Desde el psicoanálisis podríamos objetar que toda práctica sexual, objetode una nominación significante, reintroduce de nuevo la identificacióncomún (aunque sea a un pequeño grupo) y borra la singularidad. Podráser una particularidad de goce (que lleva a hacer comunidad de goce, pormuy restringida que esta sea, con los mismos que comparten esa práctica),pero no es la singularidad de goce.

El festival de Eurovisión de 2014 lo ganó una cantante con barba (ConchitaWurst), un homosexual que se traviste. Después de ganar, declaró “Somosuna unidad –en referencia a la comunidad LGBt– y ya nadie puede dete-nernos”. Es un ejemplo claro de cómo la identidad sexual retorna comouniversal al que identificarse. El riesgo de transformar la manera de gozaren una identidad colectiva es la segregación.

La sexuación no depende de las identificaciones, sino del modo de goce y esverdad que la diferencia masculino-femenino no da cuenta de todo lo queagita al cuerpo. Pero ese goce singular es innombrable, no da una identidady se resiste a ser colectivizado. Se trate de hombres, mujeres, homosexuales,heterosexuales, asexuales, o cualquier otra designación, en cada uno habitaun goce que se resiste a ser nombrado y que hace síntoma en singular.

una de las contribuciones fundamentales de la teoría queer ha sido separarsexualidad y género, acentuando lo raro que hay en cada práctica sexualrespecto de cualquier otra, en la búsqueda de una nominación performativa,por la práctica. El sujeto, produciendo una práctica sexual, se autodesigna.

La teoría de la sexuación lacaniana sitúa lo imposible de hacer del goce unacuestión meramente de identificación, ligada a un significante amo (aun-que lo sea de una pequeña comunidad). La elección del sexo es absoluta-mente singular e independiente del sexo biológico, del género e incluso dela elección del objeto, y depende del encuentro contingente que cada unohaya tenido con la sexualidad y la marca, la fijación de goce, que se hayajugado en ese encuentro.

Mencionaré ahora a mi colega Enric Berenguer. Se trata de una cita queme parece especialmente ilustrativa: “[…] un significante amo (por muyalternativo que pretenda ser), soldado a una modalidad especificada de



goce. Decimos especificada, que no específica, porque nadie debe llamarsea engaño: esta relación entre un significante amo y una modalidad de goceno es aquella, particular, que se deduce del recorrido de un análisis y quevale para un solo sujeto en su única e irrepetible aventura. En la políticade las identidades se trata, al fin y al cabo, de la constitución de gruposque, inevitablemente, hacen desaparecer dicha particularidad, sometién-dola a un nuevo ideal, aunque éste evite presentarse como tal y reclamesu carta de naturaleza. Pero sabemos que pocas cosas hay menos peligrosasque un ideal que no se reconozca como tal, tanto más si es un ideal que in-cluye un empuje a gozar”.5 Enric Berenguer aclara así que una práctica se-xual especificada (performativa), por muy alternativa que se pretenda, noresponde a lo más singular del sujeto.

En la política de identidades por la práctica inevitablemente se constituyengrupos que borran la singularidad, sometiéndola a un nuevo ideal: el idealde compartir un goce. Pero el goce, por definición, es imposible de com-partir. Solo por esto, sería válida la fórmula de Lacan: “No hay relación se-xual”. Mi goce nunca es el del otro, ni complementario del otro, es el demi propio cuerpo. No se goza en el cuerpo del otro, por eso la estructuradel goce es autista, rebelde a toda colectivización.

Si bien la sexuación pone en juego las identificaciones, no se reduce ni alas identificaciones, ni a la identidad. Aquí la clínica nos proporciona unaperspectiva excepcional y se contrapone a la pretensión de que un sujetopuede darse a sí mismo su propia subjetividad, su propia Ley. Vemos en laclínica como la fuerza de la fijación de goce, de lo real pulsional, y de la re-petición sintomática, impone sus límites a cualquier pretensión conscientede cambio. No contar con este obstáculo, es delirar con las posibilidadesilimitadas de autoinventarse, o de producir una sexualidad construccionistapor medio de la proliferación de identidades sexuales, inventando géneros,cuerpos y objetos al margen de las exigencias pulsionales que nos habitan.Ese nominalismo idealista ve en cada identidad emergente una novedad.Luego comprobamos, como mencionaba al inicio, un retorno feroz de lo

5 BERENGuER, Enric. “Sexuación: la no identidad del sexo (Much Ado about Nothing)”, Lectora, Nº 8, 2002, p. 18.



más antiguo. Son los límites de la resignificación, y de las posibilidades deautodesignarse, que Rorty encuentra en Foucault cuando lo designa como“caballero de la autonomía”.

Para el psicoanálisis el falocentrismo se deriva de la pretensión neuróticade reducir todo el goce al goce fálico. Vemos el retorno del falocentrismoen los jóvenes. La respuesta no pasa por la multiplicación de identidades,sino por la emergencia del goce no-todo, por un efecto de feminización delmundo.

Esto sin dejar de darle la bienvenida a la diversidad, y a la permisividad delos goces, que acompaña al siglo XXI al menos en las sociedades democrá-ticas occidentales. Representa sin duda un progreso de la civilización. Siem-pre que estemos advertidos de que, el ocaso de las identidades estables, noexcluye que la distribución sexual esté al margen de las fluctuaciones de lamoda. Existe el riesgo de la recuperación normativa de la subversión se-xual. El capitalismo actual tiende a recuperar como mercancía la aparentemarginalidad, para hacer de la diversidad negocio.


psicosis infantil: formas de expresión y presentación de la locura en el niño.

Fragmentos clínicos

Federico menéndez osorio. PsiquiatraCorrespondencia: [email protected]

resumen

Se describen las formas de presentación y expresión de la psicosis infantil.La significación de la locura en el niño como otra manera de ser-en-el-mundo y, por tanto, la restitución de un sentido y una dignidad.

Se muestra cómo el niño expresa su malestar psíquico, su sufrimiento, su tras-torno. Concretamente en el caso del mundo psicótico, el polimorfismo, la di-versidad y la singularidad que caracterizan la presentación de su cuadro.

Se señala con respecto del diagnóstico, la necesidad de no reducir la clínicaa un prontuario de ítems, escalas, test, etc.; ni a un interrogatorio tabuladoy prefijado que sólo sabe escuchar y valorar lo que encaja y se adapta a losmanuales diagnósticos (DSM y CIE).

Es preciso construir una historia clínica que permita al niño su relato, subiografía, su narración. El niño habla, hay que escucharlo. Que se tengaen cuenta su posición subjetiva, su singularidad, su desvarío, su sufri-miento, la peculiaridad del caso por caso.

Destacar la importancia del lenguaje y sus alteraciones como una de lasclaves específicas y prioritarias para entender la falla psicótica, entendiendoestas alteraciones no como un déficit o lesión, sino como un mecanismode reconstrucción y curación.

Por último, se presentan tres fragmentos clínicos de un caso de psicosis in-fantil que sintetizan lo desarrollado a lo largo del artículo.


Psicosis infantil: formas de expresión y presentación de la locura en el niño

palabras clave: Psicosis infantil. Locura en el niño. Lenguaje y psicosis. Iden-tidad narrativa. Historia clínica. Relato y narración.

abstract

the forms of presentation and expression of child psychosis are described.the signification of madness in children as a different way of being-in-the-world and, therefore, the restitution of meaning and dignity.

the way children express their psychic distress, suffering and disorders ispresented.

More concretely, in the psychotic world, the polymorphism, diversity andsingularity in the syndrome presentation.

Relating to diagnosis, it is pointed out the importance of not reducing cli-nics to a record of items, scales, tests, etc., or a tabulated and prefixed in-terrogatory designed to just listen to and assess what fits and adapts to thediagnostic manuals (DSM and ICD).

It is necessary to build a clinical report allowing for the child story, bio-graphy, and narration. Children talk, they need to be listened to. It is ne-cessary to take into consideration their subjective position, singularity,ravings, suffering…, the case by case peculiarity.

to emphasize the importance of language and its alterations as one of thespecific and priority keys to understand the psychotic defect, understandingthese alterations not as a deficit or damage, but as a mechanism of recons-truction and healing.

Finally, three clinical fragments of a case report of child psychosis synthe-sizing what it is developed along the article are presented.

Key words: Child Psychosis. Madness in Children. Language and Psychosis.Narrative Identity. Story and Narration.

Al referirnos a la locura, ¿cómo podremos reconocer al loco? en nuestrocaso la psicosis o la esquizofrenia infantil. ¿Cómo podremos identificarla?



¿Cómo se expresa?

¿Conseguiremos reconocer al loco por lo que le vincula al mundo no hu-mano y por lo que le aparta definitivamente de nosotros mismos o lo re-conoceremos por aquello que nos muestra de nosotros mismos? Estapregunta –afirma F. Pereña– “está abierta y recorre desde la antigüedad lacuestión de la locura. El dilema está en Sófocles y está en nosotros y es loque perturba a clínicos tan representativos como Falret en Francia o a Krae-pelin en Alemania” (1).

Desde las respuestas dadas a las causas de la locura atribuyéndola a los dio-ses, a los astros o al maléfico… o bien desde la ciencia, atribuirlas a los déficitorgánicos o a las lesiones cerebrales, a los genes, a los neurotransmisores,etc. unas y otras colocan al loco como alguien excluido, errático, desca-rriado, fuera de la comunidad y de la razón, en el desvarío.

La psicosis, la esquizofrenia, en definitiva la locura, ha estado en el eje cen-tral de la psicopatología y de la clínica psiquiátrica, en las reflexiones y de-bates de los alienistas clásicos.

La clínica de la psicosis en el adulto ha pasado por distintas etapas, concep-ciones, clasificaciones, etiopatogenias y tratamientos, que a lo largo de másde dos siglos ha constituido la andadura del saber psicopatológico.

El que la locura en el adulto fuese el eje central de la psiquiatría, no suponíahacer referencia, ni tener en cuenta, la psicosis infantil, la locura en el niño.

VIsIón de la InFancIa

La visión e ignorancia que se tenía de la infancia como un mundo rosa,inocente, cándido, angelical, excluía al niño de tener problemas mentales(2,3). Se le negaba ser sujeto de su historia y de su capacidad de deseo, re-duciéndolo a una visión meramente organicista de la pura necesidad, o alas visiones dulzonas humanistas, prestas a salvar al niño sin uso de razón–hasta no hace mucho, el uso de la razón se le suponía a los siete u ochoaños, al cumplir la primera comunión– y lanzarlo al limbo de los justos(4,5). Los trastornos que pudiera presentar el niño, serían atribuibles a una



falta de la naturaleza, sea esta biológica, del medio, de la educación, etc.

Se ignoraba en el niño la capacidad de sufrir y de gozar, sentir y padecer,deprimirse y exaltarse, delirar y razonar… es decir, tener un psiquismo queal igual que los demás mortales, se pregunta sobre el amor, el sexo y lamuerte. Asimismo, el poder padecer todo cuanto atañe al existir, entre ello,el desvarío (6).

Derecho al desvarío, que le permita no ser un excluido, un fuera de la razón.No ser un apátrida, o un proscrito de la razón y del sentido. Que al saber deeste derecho podamos saber de sus sufrimientos, de sus defensas, de sus enig-mas. Que podamos entender, “…que la enfermedad es algo diferente a un de-fecto, una carencia o entidad negativa. es otra manera de ser-en-el-mundo. espor ello que el paciente tiene una dignidad objeto de respeto” (7).

Que podamos tratarlo –también en el sentido de trato– y por tanto saber–en lo posible de conocer– de la sinrazón de su mundo, de su dolor, de sudemanda y estatuto clínico, aquello que como terapeutas nos compete en-tender, más allá de toda compasión y voluntarismo, en tanto el compro-miso y la responsabilidad que tenemos.

Lo que para F. Colina (8) supone que: “por eso nos vemos comprometidosa suspender –en palabras de Max Weber– la ética de la convicciones por laética de la responsabilidad…” “… los locos tienen derecho a estarlo, serloco no le gusta a nadie, pero estarlo puede ser una solución para paliarun malestar mental demasiado intenso” (p.103).

de los alIenIstas clÁsIcos al reducIonIsmo clínIco actual

Con los alienistas clásicos termina en la psiquiatría la rica y fina observaciónde la locura en sus múltiples vertientes, la sutileza descriptiva, la experien-cia, la creatividad, el reto del saber y de la confrontación en la práctica conel paciente a través de la escucha y la mirada clínica, -–aunque se les puedacriticar, entre otras varias razones, que escuchasen y vieran las psicosis yno al sujeto psicótico–. No rehusaban el contraste, el revisar, el contrade-cirse y reformular nuevos conceptos.



Refiriéndose a Kraepelin –paradigma de la psiquiatría biológica y del no-sologismo diagnóstico–, recogía Sacristán (9) algunas de sus ideas al res-pecto: “No hay ninguna clasificación rígida, como tampoco puede haberningún sistema rígido erigido en canon” (p.170) “… el diagnóstico tieneque ser algo más que una recopilación de síntomas…“ (p. 133).

Hoy en cambio, la clínica está más atenta a ver cómo encaja el trastornoen un diagnóstico prefijado y estándar, de forma que se reduce éste al sín-toma y a un prontuario de ítems y datos, que protocolizados y envasadoscomo guías clínicas, escalas, cuestionarios, etc. definen un trastorno, al cualse le asigna un tratamiento ad hoc (10).

A este respecto, la presidenta del Comité de Ética del British Medical Journal,Iona Heath, al referirse a los protocolos afirmaba: “La atención médica pa-rece cada vez más producto de protocolos empíricos cuya naturaleza haceque se considere a los pacientes como unidades estándares de enfermedad.Esos protocolos no tienen manera de dar cabida al relato de cada individuo,a los valores, las aspiraciones y las propiedades de cada persona diferente ya las formas en que los mismos van cambiando con el tiempo” (11).

Y más rotundamente el profesor Berrios al referirse a la M.B.E. afirma: “di-chas guías en la práctica, destruirían la espontaneidad terapéutica de la psi-quiatría y cambiarían el antiguo arte de prescribir, que pasaría de sercreativo y flexible a mecánico y uniformado…” (12).

La reducción de la clínica a los ítems, datos y síntomas para encajarlos enun diagnóstico, se refleja en los manuales al uso (DSM y CIE), que han en-corsetado la clínica en una taxonomía propia de las plantas y de las especiesde la naturaleza, destituyendo al sujeto –al loco– de todo valor y sentido.

eFectos en la clínIca de la InFormatIZacIón y dIgItalIZacIón

Por otro lado, es preciso señalar aquí, las repercusiones que va a tener enla construcción de las historias clínicas psiquiátricas, la tendencia actual –ya impuesta en los programas hospitalarios y centros asistenciales– de uni-ficar, uniformar, acumular y valorar los datos, ítems, etc. Esto nos va a



llevar a lo que predice N. Carr (13) sobre los efectos de la automatizaciónen la era digital, con la informatización y digitalización de las historias y laclínica: “los clínicos examinarán a los pacientes e introducirán los datos enarchivos electrónicos, donde el ordenador tomará la iniciativa de dar diag-nósticos y tratamientos” (p. 137).

Las ventajas y avances indudables que suponen la digitalización en ciertoscampos y programas no deben dejar de plantearnos las repercusiones, ennuestro campo, de otros órdenes que conllevan. Nos las señala Carr al re-ferirse a los efectos del “fundamentalismo de los datos” y la informatizaciónen la clínica: la pérdida de la creatividad y espontaneidad. La atención alpaciente menos personalizada y exhaustiva, haciéndose cada vez más au-tomatizada. El cortar y pegar informes y textos homogeneizados. La pér-dida de la sutileza y originalidad, así como de la singularidad yparticularidad de cada historial clínico. Estar más atento a la pantalla delordenador que a lo que nos narra el paciente. Dificultad ante las decisionesa tomar imprevistas, imprevisibles o instantáneas, etc.” (p. 117-127).

Siguiendo en esta misma línea crítica sobre lo que está imponiendo la auto-matización e informatización, reflexiona Byung-Chul Han en su ensayo Psi-copolítica (14) al respecto de la euforia puesta en los medios informáticos ydigitales, el big data, etc. que pretenden, “… la mensurabilidad y cuantifica-ción de la vida como profecía de objetividad y forma superior del conoci-miento liberado del arbitrio subjetivo… “(p. 88) “… hay en el dataismo–acumulación de datos– una renuncia al sentido…” “… los datos colman elvacío del sentido…” (p. 90).

Y continúa al respecto de las repercusiones de la informatización, que po-demos aplicarlas –y estamos experimentando los primeros efectos– ennuestro quehacer clínico: “… el sentido radica en una narración … losdatos, los números no cuentan nada sobre el yo … los datos son aditivos,enumerables pero no narrables, por mucho que abarquen no proporcionanautoconocimiento… son mera enunciación y adición de sucesos e infor-mación (p. 90) “… el yo se debe a una narración, a una historia, a una bio-grafía, al encuentro con uno mismo…” (p. 92).

El big data, mecánico e instrumental, es ciego ante el acontecimiento, ante



la singularidad, la particularidad, el caso por caso. Y nos advierte: “La cien-cia del espíritu movida puramente por datos –pongamos aquí ítems, etc.–ya no es en realidad una ciencia del espíritu. El conocimiento total de datoses un desconocimiento absoluto, es el grado cero del espíritu” (p. 105)

En la clínica actual se está excluyendo al síntoma y al trastorno de su sen-tido y de su valor, de su relato e historia, de su subjetividad, buscando en-cajarlo en un cuadro nosológico fijo y estándar, olvidándose de que “haytantas psicosis como sujetos psicóticos” (1).

Se busca la etiología en las lesiones cerebrales o neuroquímicas o genéticas,etc. Y se obvia: la clínica del sujeto; del caso por caso; la inscripción delniño en el lenguaje como ser hablante; el reto del cómo cada niño va a darcuenta y se las arregla con las formas particulares y singulares de su propiahistoria y de su biografía –las patografías–; de su demanda; de su deseo yde su goce. En una palabra, no excluirlo de la ética y del existir.

la psIcosIs del nIño y del adulto

Referirnos a la psicosis infantil no supone que vayamos a identificarla y en-contrarla como se da en el adulto. Ni su presentación ni su expresión, nisu cuadro y evolución serán iguales, lo cual no quiere decir que no poda-mos apreciar similitudes y analogías.

Cabe señalar que, aunque partimos de que no hay identificación, ni mime-tismo, ni se puedan suplantar las formas del adulto y del niño, podremoscaptar –si afinamos la observación– que una parte de las descripciones delos alienistas clásicos las percibiremos –estructuralmente y bajo formaspropias y singulares– en el niño psicótico.

Costará apreciar en el niño psicótico la diferencia entre proceso y desarrollojasperiano; o las formas delirantes y alucinatorias claramente; o la certezadelirante; o el automatismo mental de Clérambault; o las fases de Conrad;etc. Pero podremos cotejar, si los trastornos cognitivos, es decir, las formasdemenciativas esquizofrénicas en el adulto no se corresponde en el niño alo deficitario psicótico y al retraso mental, lo que Sancte de Sanctis llamabala demencia precocísima.



En su tratado de 1912, Chaslin se preguntaba si ciertos deficientes, disrup-tivos, de-organizados y conductuales no debían ser considerados como he-befrénicos (3).

Para Kraepelin, en un 5% de los cuadros de demencia precoz y para Bleuleren un 4% de los esquizofrénicos en adultos, la anamnesis podía precisarque habían comenzado en la infancia.

El autismo, síntoma para Bleuler, es para Kanner una entidad clínica espe-cífica (15).

Las tesis de la psicosis única, las podemos apreciar mejor en el niño, dadaslas formas de presentación y del curso y evolución.

Reflexiones éstas, sobre analogías y similitudes, que mereciendo un espaciopropio y desarrollo más extenso, se salen del marco de este artículo.

psIcosIs InFantIl: presentacIón y expresIón

La característica principal a destacar en la psicosis infantil es su singulari-dad, su particularidad, su polimorfismo y variedad expresiva y de co-mienzo.

Ya Cabaleiro Goás refiriéndose a la psicosis del adulto, afirmaba: “Cadahombre esquizofrénico, muestra un estar en el mundo personal dentro desu psicosis…la actividad de cada esquizofrénico es siempre distinta, preci-samente por el carácter personal de su propio mundo…” (16). Como ex-pusimos antes, “hay tantas psicosis como sujetos psicóticos”. todo esto enel niño es aún más evidente y notorio.

respecto al comienzo y las formas de presentación de la psicosis infantil, feno-menológicamente, nos vamos a encontrar: las de comienzo temprano máso menos brusco y aparatoso, con grave afectación y deterioro, séase el au-tismo precoz de Kanner, o las formas de psicosis o esquizofrenia llamadasdesestructurativas o desintegrativas de Heller, o simbióticas de Mahler…

Pero otras se presentan de formas más sutiles, insidiosas o bajo formas



sintomáticas diversas y cambiantes, no tan aparatosas ni devastadoras quese van a confundir y diagnosticar en ocasiones como cuadros comórbidosy otras modalidades y tipos diferentes.

Por su importancia clínica destacaremos algunas de estas formas que seconfunden con cuadros como:

– tDAH; retraso mental, etc.– trastornos disociales, disruptivos, caracteriales (heboidofrenias de Kahl-

baum) (17).– Cuadros confusionales, fantasiosos, fabulatorios, oniroides, paralogias,

etc. con buena adaptación y sin aparente deterioro intelectual.– trastornos del lenguaje: ecolalias, neologismos, mutismo, logorrea, in-

versión pronominal…– obsesiones, fobias, ritualizaciones, miedos y terrores.– Perplejidad, bizarrería, repliegue… (formas hebefrénicas). – trastornos de la identidad del yo; disociativas; límites…– Las psicosis compensadas bajo habilidades y capacidades sorprendentes,

mecánicas o memorísticas, en campos restringidos (música, matemáti-cas, etc.).

– Las psicosis normalizadas (18).

respecto a las expresiones sintomatológicas: unas se manifiestan más omenos floridas, reiteradas y dominantes; otras cursando por fases y mo-mentos, alternándose y superponiéndose, pasando por episodios de acti-vidad y de reposo sintomático. Al igual que señalamos antes, lacaracterística principal es su polimorfismo y singularidad, del caso por caso.

Cabe destacar algunos síntomas: la asociabilidad, bizarrería, alogia, indife-rencia afectiva, autismo, rituales, obsesiones y fobias, hipercinesia, desaten-ción, exaltación, disruptividad, labilidad emocional, conductas desordenadas,trastornos del lenguaje… podríamos seguir una larga serie de síntomas, con-ductas y expresiones que encontraremos en los listados de los manuales diag-nósticos –además de los que la propia experiencia de cada uno nos depare–,que van a indicarnos signos del trastorno psicótico, pero que también podráncorresponder a formas reactivas, evolutivas, o de otros muy diversos cuadrosa tener en cuenta.



el dIagnóstIco de la psIcosIs

Es preciso al hacer un diagnóstico, como refiere Colina, “…saber esperar,no precipitarse haciendo alarde de sabiduría clínica… contener el ansia cu-rativa y la pasión normalizadora…” (p. 8) Hemos de ser pacientes y rigu-rosos. Ser capaces de una observación y una escucha y mirada clínicadiacrónica, longitudinal, teniendo en cuenta el curso y las formas evoluti-vas, así como los distintos espacios y lugares de vida del niño (casa, escuela,calle, consulta, etc.).

No estar mediatizados por encajar en los diagnósticos de los manuales, paraque esto no nos impida, ni nos ciegue lo que el curso del trastorno nos vayaclarificando. Que podamos ver los vericuetos por los que trascurren los sín-tomas y nos vayan indicando los signos que describan la posición subjetivay la patogenia subyacente, o las formas de defensa y reconstrucción, o las re-acciones constitutivas y dinámicas que nos harán modificar nuestra aprecia-ción y enfoque acorde a la realidad y proceso de cada caso.

buscar una clínica del sujeto, no de las enfermedades. una clínica del vivir yde presentarse el niño ante su realidad, su dificultad, su sufrimiento, su des-garro, su creatividad. Decimos bien, creatividad, aunque ésta se manifiestebajo la forma de desvarío, de delirio, de refugio autista, de las muy diversasformas de producción, en tanto función de reparación y de reconstrucción.

Esto es lo que entendemos por valor y respeto del síntoma, principio para en-tenderlo y desentrañarlo –si posible–. Respeto que no significa quedarse debrazos cruzados, sino justamente ser el fundamento de dar valor al acto,que constituye la base del intercambio de funciones, “… bajo las tinieblasde la locura, permanecen el valor de la enfermedad y del enfermo” (7).

la copnstruccIón de la HIstorIa clínIca. la raZón narratIVa

Por ello hay que construir la historia clínica que dé cuenta de su biografía,del relato, de su historia, su narración. Como afirma ortega “el razona-miento esclarecedor, la razón, consiste en un narración. Frente a la razónpura físico-matemática hay, pues, una razón narrativa. para comprender algo



humano, personal o colectivo, es preciso contar una historia” (19). La historiacomo biografía. Y más explícitamente nos lo señala Ricoeur (20): “la vidase comprende a través de las historias que se narran sobre ella, por todotipo de relatos que oímos” (p.190).

No construir una historia que sólo intenta escuchar y ver los síntomas y labiografía que encajan con un saber y una verdad ajena, asignada, cosificada:la de la etiqueta ya catalogada, estándar, protocolizada y universal. “… lossíntomas se integran en una historia que puede contarse mediante la labordel habla…” (p.80).

una historia que no sea de preguntas tabuladas, que no sea un interroga-torio que sólo escucha y valora lo que se adapta al diagnóstico del manual.

A este respecto afirma Lacan: “Al igual que todo discurso, un delirio ha deser juzgado en primer lugar, como un campo de significación que ha orga-nizado cierto significante, del modo que la primera regla de un buen interro-gatorio y de una buena investigación de la psicosis, podría ser la de dejar hablarel mayor tiempo posible. luego, uno se hace una idea” (21).

Construir una historia que dé cuenta de su deseo y de su goce, de su dolory su sufrimiento, experiencias que pasan por la mediación del lenguaje yque como todo relato o narración, presupone la presencia de un otro aquien se le narra y con quien se interrelaciona, un otro del lenguaje (22).

la escuela y el lugar del nIño

el niño habla, hay que escucharle, además y también de a quien lo trae. nosubstituir su relato por la deriva actual de que antes de oírle, se le apliquen test,escalas, cuestionarios, pruebas, etc. en busca de un saber o una identidad pre-fijada que cuadre con los diagnósticos e identidades universales y generales,ya predeterminada y abstractas, –“en el plano de la vida, en lo humano, eluniversal sólo es real en los individuos” (Hegel) (23), perdiéndose así la sin-gularidad y particularidad del caso por caso “…la pregunta sobre cómo re-conoceremos al loco nunca da respuesta de su identidad” (1).

Hay que escuchar la trama de historias que entretejen el lugar del niño (pa-dres, familia, escuela, medio social y económico, etc.), en el sentido que



da Ricoeur (20) a esta trama en tanto viene inscrita en el lenguaje, en suhistoria: las relaciones con el padre y la madre son relaciones de lenguaje,el niño antes de nacer ya es hablado; el padre y la madre no son simple-mente nutricios y progenitores, sino que introducen al niño y lo insertanen la comunidad lingüística.

Hemos de darle al niño su lugar para que pueda construir su relato, su bio-grafía, su historia, su malestar, su desvarío… Retomo de Ricoeur (20) su re-flexión acerca de la importancia del relato: “una vida que no es interpretada(narrada) no pasa de ser un fenómeno biológico…” (p. 188) “…la acciónpuede contarse al estar articulada en signos, reglas, normas, mediatizadapor lo simbólico…” (p.189) “…es la identidad narrativa que nos consti-tuye...” (p.192) “… no es una unidad sustancial, sino narrativa…” (p.193).

Hay que escucharle, además, porque para él, su sufrimiento es lo más im-portante en ese momento, a veces lo único que el niño tiene y de lo quedispone en el mercado de los valores y de los intercambios afectivos. Ycabe, quizás, que note, que es la primera vez que alguien, en esta escucha,está interesado por su realidad y por su sufrimiento psíquico.

la patologIZacIón de las conductas

Con relación a este tema de los diagnósticos, es preciso señalar un fenó-meno nuevo, preocupante: si antes, la ignorancia acerca del mundo infantilexcluía al niño de poder tener problemas mentales, está deslizándose ahoraun fenómeno opuesto, en base a la patologización de la vida cotidiana, delos sufrimiento, de las molestias, de las problemáticas y las relaciones conel saber y con los otros. En palabra de Medrano “...los intereses creados loson de la industria, de los profesionales y de la población, que han apren-dido que es preferible ser “enfermo” que infeliz y que serlo puede tenerciertas ventajas...” (24).

toda conducta del niño si no encaja con la norma, puede ser diagnosticadapatológica por lo manuales al uso... y lo que escape ya entrará en los códigosZ. Antes por ignorancia, ahora por patologizarlo, en definitiva, el niño sigueexcluido de su capacidad de ser y de la expresión de su sufrimiento psíquico.



Se obvian con todo ello las preguntas e interrogantes acerca de cómo elniño se confronta en tanto sujeto a su deseo y a su existir.

Se impide ver las formas particulares y singulares de arreglárselas y de ma-nifestarlo en las formaciones sintomáticas, en la angustia, en la depresión,en el desvarío, en la inhibición, en la exaltación, en definitiva, en la clínica.

Pero en lugar de dar respuesta a esto, lo que nos encontramos es que, antetodo trastorno, desajuste, problema o dificultad, se busca una lesión (ce-rebral, genética, neuro-bioquímica, etc.) y se le aplica un tratamiento yaprefijado.

Así tenemos cómo al recortar la clínica en ítems y síntomas –estos árbolesno dejarán ver el bosque– quedan sin abordar el sufrimiento y la compren-sión de la clínica infantil.

Basten dos ejemplos sobre el tema, sacados de los manuales diagnósticos:los tGD y el tDAH. El tGD (trastorno generalizado del desarrollo), eté-rea entidad nosológica, cajón de sastre de confusión y mezcolanza –ahoracon el DSMV lo sustituyen por espectro autista– Hace ya tiempo Bleulerhabía conceptualizado el autismo como expresión sintomática esquizofré-nica y Kanner lo emplaza como entidad clínica precoz, precisando el propioKanner que sólo un diez por ciento de los que venían como autista, lo eran.

El tDAH (trastorno hipercinético y déficit de atención), erigido en cate-goría diagnóstica eminente y unidad de destino en lo universal de la psi-quiatría infantil, llegando en algunos servicios y unidades de salud mentala ser el setenta u ochenta por ciento de los diagnósticos, convirtiéndose asíen una pandemia y en prácticamente la única entidad clínica de la psico-patología infantil (25).

La hipercinesia y el déficit de atención, claro está que existen, sino no exis-tirían la motricidad ni la atención, pero en tanto síntomas o signos, nos re-miten a una variada multiplicidad de estructuras o cuadros clínicos. Altomarlos como entidad clínica diagnóstica única, se obvia e ignora el saberde su expresión o de su patogenia, es decir, saber de qué entidad o cuadroclínico se trata en realidad (pura semiología, por lo demás).



Reducir la clínica psicopatológica infantil a meros síntomas, supone olvidarlos principios de la clínica. Nunca estuvo ésta tan lejos de sus credenciales:no confundir síntoma con enfermedad – no ser un caza síntomas– No con-fundir la parte con el todo; ni las causas por sus efectos.

lenguaJe y psIcosIs

En la clínica de la psicosis se ha dejado frecuentemente de lado, una de lasformas de expresión y trastorno más importante y definitoria en el niñopsicótico, como son los trastornos y efectos de las vicisitudes del lenguaje,aquellos que inscriben al niño como ser hablante.

Como afirma Habermas: "En la intuición inmediata el espíritu es todavíaanimal, sólo con el lenguaje y en él se separan el ser de la conciencia y elser de la naturaleza para la conciencia” (26).

En tanto hablante ser, el niño está bañado y viene inmerso en el lenguaje.Para Heidegger, “el lenguaje es la casa del ser, en su morada habita el hom-bre” (27). Y según Wittgenstein (28) “el lenguaje es una parte de nuestroorganismo…” “… los límites de mi lenguaje son los límites de mi mundo”Acaso esto último es apropiado para entender los límites del mundo psi-cótico, así como los del normal.

Foucault (29) nos expresa claramente que no hay pensamiento sin lenguaje,“… el lenguaje representa el pensamiento, no es un efecto exterior del pen-samiento, sino pensamiento en sí mismo…” (p.83). (Esto lleva a repercu-siones clínicas, por ejemplo, acerca de la semiología de los delirios, o bien,si puede hablarse de diferencia entre trastornos del lenguaje y trastornosdel pensamiento).

Y continúa Foucault: “lo que erige a la palabra como tal y la sostiene porencima del aullido, del grito o los ruidos, es la proposición oculta en ella.El niño salvaje del Aveyron no llegó a hablar porque para él, las palabrasseguían siendo marcas sonoras de las cosas, podía pronunciar muy bien lapalabra leche ante el tazón que le ofrecían, pero esta palabra nunca se con-virtió en signo representativo de la cosa…” (p. 97-98). (Podía decir leche,



como el loro habla, pero por la lingüística sabemos que no hay que con-fundir habla y lenguaje).

en el niño psicótico hay una falla simbólica en tanto la palabra no remite alo que metaforiza o simboliza, a lo que constituye la representación.

La palabra queda cosificada, petrificada, pura literalidad. Queda lo dichoen un puro decir, sin relación significante/significado, sin hacer cadena sig-nificante que remita a un orden simbólico propio de lo humano y que lodiferencie de la mera señal, o de la simple comunicación animal.

lo que diferencia habla y lenguaje es muy útil para comprender y no confundiralgunos procesos en la psicosis, en el autismo, en las deficiencias, etc. Con-ceptos que recogidos de la lingüística y aplicados a la clínica son importan-tes para nuestra práctica.

Podemos aplicar lo expuesto, a este no tan nuevo descubrimiento de losAsperger (el propio Asperger lo designó como psicopatía autista); o en lasdiferencias entre autismo y otras formas de desestructuración, simbióticas,esquizofrenia incipiente, etc. que al perdernos en buscar ítems fenomeno-lógicos para fijar una etiqueta diagnóstica, se nos escapa la determinanteestructural del trastorno.

Así se nos presenta una madre cuyo hijo había estado en nuestra unidadde Salud Mental infantil y pasados unos años, nos saluda efusivamente in-formándonos de que ya saben lo que tiene su hijo: Asperger. A continuación,espontáneamente, nos refiere que su hijo: va bien, aprende muchas cosas, eslisto pero ¡fíjese lo que se le ocurre!: el otro día, le digo que “el Dépor (el equipode fútbol local) juega en casa” y me contesta firmemente “no mamá, cómo va ajugar en casa, juega en el estadio…”

Y esta otra madre que explica que su hijo es inteligente, que hace muchascosas, aunque tenga Asperger y refiere: estoy hablando con él en el salón de casay le explico que nuestro padre es Dios” y contesta enérgicamente “no mamá, mipadre es José”; y en otro momento le digo que espere un poco, que voy a la cocina a“echar un ojo a la sartén que tenía al fuego” y, aterrorizado, contesta “no mamá,no, no eches el ojo a la sartén…”.



Estas madres describen, para quién lo pueda escuchar, la clave psicótica, lano simbolización, la no metaforización.

Desde esta óptica podría comprenderse mejor psicopatológicamente: losproblemas de aprendizaje intelectual (y que sin embargo, puedan aprendermecánica y memorísticamente); las dificultades a la sociabilidad y el nohacer lazo social en tanto no hay inscripción simbólica; los rituales, parafijar la deriva inaccesible de sostener y arreglárselas con lo real emergente;su desvarío y su descarrile; lo delirante, lo ecolálico, los neologismos, comorelleno del agujero simbólico y emergencia de lo real puro; las dificultadesde articularse en un mundo sin código, etc.

Es por este bies, por donde encontrar un fundamento, no digamos el “sa-belotodo”, simplemente apuntar a lo que otros autores desde Freud aLacan han desarrollado rigurosa y sistemáticamente en este campo.

Fragmentos clínIcos

Los fragmentos clínicos de un caso, que a continuación mostramos, van asintetizar lo anteriormente expuesto: la importancia de la escucha; de la cons-trucción de la historia y de la observación; el valor de la narración, del lenguajey su capacidad productiva; las distintas formas de expresión, presentación ymanifestación del cuadro, así como su polimorfismo y diversidad, etc.

La importancia asimismo de no dejarse llevar por la precipitación diagnós-tica, el furor sanandi o educativo y la pasión normalizadora.

Que podamos captar el curso, la evolución, la diacronía, al tiempo que seestá implicado como terapeuta, en poder soportar el “no saber” para apren-der y conocer. Y sobre todo, evitar el afán etiquetador de querer encajar elcuadro en los ítems, test, cuestionarios, etc. porque esto nos impedirá oíry ver otros saberes, perdiéndonos, por ejemplo, lo que en el caso concretode esta niña, ella nos narra y verbaliza.

Describimos resumidamente el cuadro clínico de este caso a lo largo desus diez primeros años:

A nivel de la descripción sintomática fenomenológica, destaca el polimor-



fismo de su presentación y curso, las alteraciones a lo largo de su desarrollo,pasando por momentos y temporadas de actividad, en las que destacan: lainquietud, oposicionismo y negativismo, la terquedad, dispersión, estar “asu aire”, dificultad a la relación y sociabilidad, labilidad emocional, biza-rrería, fobias, rituales…; alternando con otros momentos y temporadas denormalidad y sin aparentes alteraciones.

Contrastaban estas conductas en casa con las que se señalaban en el cole-gio, que salvo episodios aislado de inquietud, dispersión y asociabilidad,no notaron nada reseñable. Seguía escolarización normal y no manifestabaretraso del aprendizaje, ni necesidad de apoyo o medidas especiales.

Asimismo, en las consultas de salud mental infantil, no se observaron ano-malías ni trastornos de conducta o relación. Es en su discurso donde mos-traba la falla constitutiva de su cuadro psicótico.

Exponemos a continuación la rica capacidad – lo que para los surrealistassería una gran creación– de su discurso delirante, que atestigua lo referidoanteriormente en nuestro artículo. Recogemos textualmente algunos frag-mentos en su literalidad:

Fragmento I (7 años): Se expresa ininterrumpidamente y va narrando, sinpausas, de corrido, una historia… interminable: “Voy mejorando ya estoymejor mejor en la cama yo hago la cama con mamá bien un poco esas cosas enfa-darme un poco me gusta hacer cosas buenas a veces estoy cabreada con mamá nomamá es mamá en el colegio trabajo gallego con el profe y lengua española conMaría aprendo sílabas palabras y cosas nuevas cosas de palabras palabrería es-pañola algo para datos encontrar datos de un animal o de algunas cosas todasesas cosas buenas que aprendo más y más lo máximo con los amigos no puedo jugartengo emergencias imaginarias cosas que suceden en otros países imaginariosque hay malvados que hacen cosas imaginarias mezcla de realidad e imagi-nación yo estoy en los dos sitios en la imaginación y en la realidad”.

Fragmento II (8 años): “Hay un pequeño problema porque Malén una compañerasiempre quiere mis galletas unas de fresa muy ricas y lo malo es que las regala todases una glotona es tan voraz que tiene todas las galletas de mi casa le doy una peroquiere todas me las roba ella sabe que soy más fácil de coger estoy con mis ami-gos imaginarios pero se esconden en estos momentos están ahí (señala) en el



techo pero dentro lo malo es que ellos son distraídos como yo Malén sabe que yosoy punto fácil ella es glotona los demás son más fuertes yo soy débil la más pe-queña la más sabia cómo puedo quitármela de encima no sé no quiero ocurra todoyo soy como un caballito de mar cuando veo una cosa que es científica ellos tam-bién ven cosas científicas Malén también las oye como yo por ejemplo los animalesdel futuro ras parece un lorito y habla del futuro no soporto que me copie ellaquería muchas cosas ahora me las roba y las dice en clase vive cerca y me oyeque alguien me quite eso el puesto de cerebrito de la clase tengo que afrontar elmiedo al dentista (se negaba a dejarse explorar por el pediatra que la remitióal dentista por problemas en la dentadura) miedo de todo hasta de las arañasya sé que todos tienen miedo pero no puedo temer las arañas pican las tarántulaspican y los escorpiones el miedo dental es pánico a que me quiten el diente sientoaquí el dolor no me gusta nada el dolor sabes quién simboliza el dolor una chicade fuego y hierro juntas en una sola persona que se llama ceniza”.

Fragmento III (9 años): “Me preocupa que nadie crea en lo que digo y que esté apunto de extinguirse la magia de lo imaginario el mundo mágico está a puntode extinguirse y quedar en el fondo del abismo yo mezclo el mundo de la rea-lidad con nunca jamás papá y mamá no comprenden mi imaginación y se enfadanun poco conmigo las cosas reales me parecen crueles las mías me parecen másdulces lo real es que las arañas te piquen tengo una cosa que no tiene ningunaniña las visiones cuando alguien está en peligro no puedo dejar a mis amigosimaginarios solos son del planeta dibus está detrás del sol sus padres traba-jan en una empresa muy especial y sus hijos tienen que estar conmigo dos otres años sino será una incrueldad allí todo está calcinado por unas llamasera un incendio de crueldad no puedo renunciar a lo imaginario porque lamagia se extinguiría los niños no podrán soñar con sueños bonitos soñaráncon pesadillas terribles la magia de contar cuentos se extinguiría todo lo má-gico se borraría”. (Su magia, su mundo mágico psicótico que la sostiene).

Destacaremos en estos fragmentos: la creatividad del lenguaje, su desplie-gue y riqueza productiva, la ideación exuberante imaginativa, fantasiosa,polimorfa, manicoide, fuga ideativa, mundo mágico, cósmico, de gran-deza, ideas de persecución, referencia y perjuicio, robo del pensamiento,paralogías, neologismos…



No aparecen ideas delirantes como vividas o pensadas, sino como diría H.Ey “habladas sin poder ser calladas”; brotan; emergentes; puro significante.

Se presenta en ocasiones la temática ideativa en formas poéticas y novela-das, con gran riqueza de contenidos que a medida que avanza en su edad,aparecerá más el mundo cósmico, mágico, de grandeza y catastrófico. todala creatividad del lenguaje ante el vacío pulsional.

No hay deterioro mental significativo, ni afectación intelectual, ni del com-portamiento social y escolar. Buena adaptación, con juicio conservado, noautismo, ni deterioro cognitivo, viviendo como en dos mundos paralelosentre la realidad y la fantasía. No hay distinción a nivel simbólico entre re-alidad e imaginación. Hay falla simbólica, lo real emerge en su literalidad.

toda esta riqueza creativa del lenguaje que la sostiene en su delirio como fun-ción de reconstrucción y reparación, posiblemente no podría ser escuchada,ni recogida, ni valorada, si no hay un lugar y un espacio de palabra y de escu-cha –para saber qué hacer con ello, en base a una teoría que lo sostenga.

un espacio de respeto y valor del síntoma y del lenguaje, donde se pueda cons-truir una historia, una biografía, un relato. que la búsqueda de identificacionesdiagnósticas prioritarias no borren su lugar de palabra, o que los ítems, test,cuestionarios, etc. no cercenen la producción de su narración, de su mundo,para poder permitir articular un qué-hacer en la psicosis.

Incluso diríamos que para el debate diagnóstico, el no estar abierto a unaobservación de la singularidad, de la biografía, de la historia, de su decir,se caerá en el error de pontificar una etiqueta o atribución diagnóstica ajenaal caso concreto, perdiéndose así el rigor semiológico y clínico.

Así, Widakowich afirma: “en la simplicidad y pragmatismo de las clasifica-ciones estandarizadas hemos perdido la capacidad de reconocer algunasentidades detalladamente descritas en el pasado … cosa que ya no es posi-ble mediante el diagnóstico operacional del DSM” (se refiere a las parafre-nias) (30).

En los fragmentos del caso clínico que acabamos de exponer no estaríamoslejos de dicho trastorno o diagnóstico. Pero más allá del reconocimiento



nosológico, es muy importante el que, retomando a Freud, podamos en-tender que, “el delirio”, en el cual vemos el producto de la enfermedad, esen realidad la tentativa de curación, la reconstrucción” (31) y, en base aesto, podamos entender y trabajar con el sujeto psicótico.

bIblIograFía

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(31) FREuD, S. Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia. ObrasCompletas. Madrid, Biblioteca Nueva. 1968, Volumen II; p.780.


ser adolescente: construcción de la identidad y patologías del carácter

ricardo Fandiño pascual Psicólogo Clínico. Presidente de ASEIA. ourense (Asociación para a Saúde Emocional na Infancia e a Adolescencia)Correspondencia: [email protected]

Nos dice David Le Bretón (2014) en su interesante obra Una breve historiade la adolescencia, que la adolescencia no es algo que caiga de maduro, quecreció de forma insidiosa en nuestra sociedades, en medios burgueses, apartir de un cambio de afectividad en el seno de las familias durante elS.XVIII, cristalizó lentamente con el correr del S.XIX a través de la instau-ración de la escuela obligatoria, se emancipó en los años sesenta (Mayo del68), y debido al consumo juvenil y a la dificultad creciente de entrada en lavida adulta se entroniza en los años 90 del siglo pasado.

La adolescencia se constituye así como una etapa de la vida que se definepor ser de transición y cambio. De transición entre la infancia y la vidaadulta, y de cambios corporales, de identificaciones, de relaciones, de re-ferentes, de intereses, etc.

Es la adolescencia, por lo tanto, un periodo que se puede definir como decrisis en si mismo. una crisis que resulta determinante en el proceso deconstrucción de la identidad subjetiva. La resolución en positivo de la crisisadolescente es una oportunidad para “ser uno en el mundo”. Cuando lacrisis no se puede resolver, o se resuelve en negativo, nos acercamos al te-rreno de las personalidades patológicas.

De la crisis adolescente, en cuanto a la construcción de la identidad, hadado buena cuenta la literatura a lo largo de los años, y haré un breve re-paso durante esta exposición de algunos títulos clásicos y actuales al res-pecto para de este modo ilustrar mi exposición.


Ser adolescente: construcción de la identidad y patologías del carácter

la adolescencIa como crIsIs necesarIa

Si consideramos la adolescencia como el periodo de transición entre la in-fancia y la vida adulta estamos considerándola como un periodo de crisisen si misma. Los comportamientos se ven alterados como manifestaciónde una búsqueda de la identidad en la que el joven se enfrenta a un cuerpoque cambia, unos roles sociales que cambian, y en definitiva, un “yo” quecambia. La sexualidad aparece con todo su apogeo para tener que ser in-tegrada en el sujeto psicocorporal.

todo este proceso está determinado por el deseo del joven, la exigenciasocial, y las renuncias a buena parte de los beneficios de la infancia.

Como ejemplo podemos tomar tonio Kröger de Thomas Mann (1903). Es unanovela corta en la que el autor alemán nos presenta el proceso de desarrollo y evo-lución de un personaje, Tonio, desde su infancia y adolescencia hasta su madurez.La evolución viene marcada por diversas oposiciones entre las que destaca el mundoburgués y espiritual del padre y el sensual y artístico de la madre. También apareceexplicitada la evolución en la constitución de la propia identidad sexual manifes-tada en su primer amor con un compañero de clase, y el posterior con una amiga.

En esta búsqueda la conducta va “dando tumbos” tanteando los límites delo permitido y trasgrediéndolos en ocasiones. Es la forma de dicha trans-gresión y la evolución de la misma, el tipo de conflicto que hay con las fi-guras de autoridad, entre la rebeldía y la búsqueda de autonomía, lo quecaracterizará lo saludable o patológico del comportamiento.

conducta e IdentIdad (lo VIsIble y lo InVIsIble del suJeto)

La cuestión de la identificación del problema, el desarrollo de la identidaddel adolescente, con la parte visible del problema, el comportamiento deladolescente, tiene también fuertes implicaciones a la hora de definir cuál esla terapéutica y con qué objetivo planteamos la misma. Si centramos nuestramirada únicamente en la problemática comportamental, nuestro objetivoserá que el joven “se porte bien”, de acuerdo a lo que socialmente conside-ramos como tal. Se trataría entonces de un aprendizaje de las estrategias de



control de la conducta adecuadas al contexto. Sin embargo, si tenemos unavisión más amplia del problema, en la que como decíamos antes, el desarro-llo de la identidad está en juego, el enfoque deberá incluir el abordaje de laproblemática evolutiva, afectiva, relacional y también la comportamental deladolescente.

Desde que Freud formuló la teoría del inconsciente, sabemos que el serhumano no se define únicamente a través de su representación social, yque existe todo un mundo, oculto a la mirada de lo mensurable, que tam-bién determina lo que el sujeto es. Es el mundo de los deseos y los miedos,de las fantasías y los afectos.

Hay una parte no visible del sujeto que lo condiciona, y que deberemosde tener siempre en cuenta a la hora de evaluar su problemática, a la horade encontrarnos con él.

Con frecuencia las partes más visibles del sujeto; la conducta, la represen-tación social, y las menos visibles; lo más íntimo de los afectos, las emo-ciones, también el mundo inconsciente, están en franca contradicción. Laadolescencia es uno de esos momentos particulares en los que se da la pa-radoja de que la apariencia tiene una gran importancia, y sin embargo en-gaña ya que es de tanta magnitud lo que muestra como lo que oculta.

En Sentido y Sensibilidad de Jane Austen (1811) se nos cuenta la historia de doshermanas, Elinor de 19 años y Marianne de 17, con caractereres complementarios.Habitualmente se considera que Elinor, representa el "sentido" o “razón” y Ma-rianne la "sensibilidad" o “emoción”. En todo caso es la tensión entre el principiode placer y el principio de realidad, y como la resolución de la misma deviene endiferentes tipos caracteriales, uno de los nucleos centrales de esta obra.

la repercusIón de lo socIal en la FormacIón de la IdentIdad

En su artículo “La moral sexual cultural y la nerviosidad moderna” deS.Freud (1908) apuntaba claramente a la influencia de los elementos ideo-lógicos predominantes en la sociedad como determinantes en la construc-ción de la identidad de los sujetos. Esta misma idea sería desarrollada por



Wilhelm Reich en su obra capital el “Análisis del Carácter” (1933).

¿Es la problemática de los niños y adolescentes mayor ahora que antes? Nose trata de una pregunta sencilla de contestar ya que desde que la adolescen-cia existe como tal, esta parece haber sido siempre una etapa conflictiva.

En “Cuento de Invierno” William Shakespeare (1611) ya expresaba: “…Desearíaque no hubiera edad intermedia entre los 16 y los 23 años, o que la juventud hu-mana durmiera hasta hartarse, porque no hay nada entre esas edades como no seadejar embarazadas a las chicas, agraviar a los ancianos, robar y pelear”.

Y efectivamente es cierto que la adolescencia siempre ha sido identificadacomo un período caracterizado por lo desmedido, la transgresión o la re-beldía. Así lo definían Arminda Aberasturi y Mauricio Knobel (1999)cuando hablaba del “síndrome normal de la adolescencia”.

Pero por otra parte parece existir un consenso generalizado acerca de queen las sociedades occidentales se está produciendo un mayor impacto dela problemática adolescente.

“Lolito” de Ben Brooks (2014) la historia de un adolescente, escrita por un adoles-cente (Brooks tiene apenas 22 años), al que sólo una relación virtual con una mujermadura hará levantarse de la cama y dejar de emborracharse. Etgar dice que legustaría beber siempre té con chocolate, pero sin embargo vacía una botella de al-cohol tras otra. Los amigos de Etgar sufren, pero siempre despiden sus mensajescon un emoticono en forma de risa. Pasea por las calles grises de su pueblo, pero esen internet donde Etgar descubre el desamor más cruel (el engaño de su primeranovia en Facebook) y también el amor más cálido y extraño (el consuelo de unamujer madura tan indefensa como él, en un chat sexual). Un juego de identidadesvirtuales que a Etgar le parece imposible resolver en la vida real.

En todo el proceso madurativo del sujeto, el contexto social resulta un ele-mento determinante con repercusiones en el carácter. La adolescencia re-sulta especialmente sensible a esa influencia, ya que en resolución en adultezestá comprometida la posibilidad de integración social. En la actualidad esosreferentes sociales parecen situarse más sobre elementos correspondientesa la propia adolescencia, por lo que esta tiende a autorreferenciarse y pro-longarse en el tiempo.



Actualmente, acompañando a los cambios sociales que se han venidodando en la configuración y funcionalidad de las familias, la presencia delas figuras parentales es más difusa durante los primeros años de vida, porlo que la crisis edípica se diluye, quedando pendiente para la adolescenciaen la que en lugar de darse una reactualización del conflicto edípico, seproduce una auténtica explosión edípica que se sintomatiza en la sistemá-tica y aguda problematización de la relación entre el joven y la norma, lafamilia y la sociedad en general.

Jean Bergeret (1974) afirmaba que la política educativa de los kibutz en Is-rael, en la que los niños eran retirados prematuramente a sus padres, pa-sando a convivir en lugares especialmente acondicionados para ellos,siendo cuidados y educados por profesionales, preservaba a estos jóvenesdel desarrollo de estructuras de personalidad psicóticas, pero favorecía sinembargo el incremento de estructuras de personalidad borderline. Y esprecisamente el incremento de estas estructuras de personalidad, entre lasque Paulina Kernberg (2001) distingue las limítrofes, las antisociales, lashistriónicas y las narcisistas, lo que se está observando de forma frecuenteen la clínica de la adolescencia.

“Algun dia todo este dolor te será útil” de Peter Cameron (2013) es conocido como“El Guardian entre el Centeno” de la actualidad. La voz de protagonista, James,nos ofrece una sarcástica y divertida mirada sobre su confusa vida, sobre cómo sufamilia bien situada socialmente y permanentemente reconstituida, y su psicoa-nalista tratan de ayudarle, o sobre cómo intenta, torpemente, aclararse y salir desu aislamiento. También nos habla del descubrimiento de su identidad sexual ydel manejo que realiza del mismo en su entorno relacional.

Por otra parte en los últimos años se observa una cada vez más fuerte ide-alización de la adolescencia como grupo social, al que los niños quierenpertenecer cuanto antes, y en el que los adultos querrían permanecercuanto más tiempo mejor. El adolescente es el principal consumidor enuna sociedad de consumo, y sus gustos e intereses determinan el interés.



mecanIsmos de deFensa. da la FormacIón de la IdentIdad a la psIcopatología

Durante la adolescencia es en ocasiones difícil diferenciar entre una estruc-tura patológica de la personalidad y una fase del desarrollo de la misma.Sin embargo la clínica nos indica como cada vez más se producen tempra-nas estructuraciones, cosa por otro lado lógica ya que también la adoles-cencia parece tener un inicio anticipado con la llegada más prematura a lapubertad. Es por ello que con frecuencia los padres y educadores se pre-guntan a edades tempranas ¿esto que hace mi hijo es normal o ¿“se le va apasar” cuando se haga mayor?

toda la problemática del desarrollo de la identidad en el adolescente sepuede manifestar a través de mecanismos defensivos, externalizados enconductas:– Basadas en la omnipotencia: altanería, rebeldía, temeridad.– Basadas en la negación: inhibiciones y actuaciones. – Basadas en la idealización: fanatismo, culto al héroe, relaciones extrañas,

conductas extravagantes.– Basadas en la disociación: oposicionismos, ambivalencia y/o extremismos.

todas estas conductas, propias de las funciones defensivas del yo, de apa-rición frecuente durante la adolescencia, se verán en casos psicopatológicosincrementados en su intensidad y frecuencia. Hemos de recordar que estosmecanismos de defensa utilizados de forma masiva por el joven podrán serademás puestos en “el otro” a través de la proyección o de la identificaciónproyectiva, por lo que inevitablemente el entorno se va a ver afectado nosolo por los comportamientos del niño o joven, sino también por sus pro-pias reacciones contratransferenciales, en ocasiones también cargadas decomponentes patológicos.

En la pieza teatral Peer Gynt de Ibsen (1867), Peer es un adolescente, un joven muyintrépido, que fantasea con ser rico e influyente y que tiene sus veleidades artísticas.Sus decisiones apasionadas e impulsivas irán provocando diferentes desgracias per-sonales a lo largo de la historia. En la obra se puede ver como Peer se ve permanente-mente dominado por la persecución de un yo ideal que solo al final de la obra devendráen ideal del yo a consecuencia de la asunción de la pérdida. Sería inspiración paraun ensayo de Wilhelm Reich (1925) que después derivaría en su formulación de los



Caracteres Impulsivos semejantes a lo que hoy entenderíamos por Trastornos de Per-sonalidad Tipo B del DSM 5.

Por otra parte la experiencia de la pubertad permite al sujeto el acceso auna imagen de si mismo que hasta ese momento desconocía, poniendo encuestión las posiciones identificatorias mantenidas durante la infancia. Elencuentro con el otro, que se produce en la adolescencia, es terreno pro-picio para que los jóvenes con mayor potencialidad psicótica se vean so-metidos a una tensión que puede resultarles insoportable.

El encuentro con el otro de la pubertad puede ser cruel para el sujeto másfrágil psíquicamente, ya que puede aparecer sin apenas recursos o elementosde anclaje que le permitan manejarse en un contexto donde la pulsión sexuales manifiesta. Se incrementan de este modo las agresiones sadomasoquistas.

Skim es un comic de Mariko y Jiliiam Tamaki (2010). Skim es una adolescente quesueña con ser bruja, viste como una gótica y solo tiene una amiga en el instituto fe-menino en el que estudia. Ambas se dedican a ir por el instituto sin socializar, rién-dose de las demás compañeras mientras son objeto del rechazo de todos los demás.

Tras un suicidio en el instituto, todas sus compañeras y profesoras empiezan a sos-pechar que Skim no es feliz en su vida y que también se suicidará. La bisexualidadtambién forma parte del proceso madurativo de la joven protagonista.

el adolescente Frente al adulto y el adulto Frente al adolescente (el

lugar del terapeuta)

La autoridad está cuestionada y, el cuestionamiento de la autoridad, anunciala caída de los mitos de la modernidad. Los jóvenes perciben la ausenciairremediable de un futuro cierto. No hay garantías, ni un orden más alládel orden, puntual e inestable, que podamos construir. un efecto de esterelativismo es lo que Zygmunt Bauman (2007) interpreta como sociedad lí-quida donde todos los referentes son cambiantes e inconsistentes. Este fe-nómeno tiene como una de sus consecuencias la frecuente aparición deproblemáticas narcisistas en un intento del adolescente de compensar, a tra-vés del acorazamiento omnipotente, la vivencia de un gran vacío interno.



En este contexto cada vez parece más difícil que el adulto, ya desde elmundo familiar, ya desde el mundo social, pueda introducir en la relacióncon el niño y el adolescente la idea de límite, y de como la consecución delplacer obtenido dentro del orden de la cultura, pasa inevitablemente porel reconocimiento de las necesidades y deseos de un otro.

Una obra paradigmática de la adolescencia es “El guardian entre el centeno” (1951)de Salinger. Cuando se publicó en los Estados Unidos, apareciendo a través de Hol-den Caufield, el protagonista, una ácida crítica del mundo adulto y un intensoconflicto en la construcción del propio ser. Se empieza a formular el “yo no quieroser adulto porque yo no quiero ser como los adultos”.

La plasticidad que se da en la la adolescencia hacen que sea un buen momentopara intervenir, ya que los procesos de construcción del “yo” todavía no estáncerrados. En este sentido, las intervenciones tardías, suelen tener menos efec-tividad. Pero ¿Desde qué lugar podemos hacerlo como terapeutas?.

Sandor Ferenzci (1932) escribió un interesante artículo titulado “Confu-sión de lenguas entre los adultos y el niño”. Esta confusión de lenguas pa-recería darse en la actualidad entre el adulto y el adolescente y se ilustramuy bien en la siguiente novela: Los cansados de Michele Serra (2014) estáescrita desde la perspectiva del padre de un adolescente, que es a la vez su hijo yel mayor de los desconocidos. Desde esta perspectiva penetra en el mundo de losllamados «postpadres».

El adulto se confunde cuando intenta utilizar el mismo lenguaje del ado-lescente, sin embargo necesita conocer el código del otro para enseñar lalengua de los adultos. también el informático, el virtual, el de las redes so-ciales es un nuevo código a conocer. Pero no desde la aceptación del len-guaje adolescente como un lenguaje universal, sino para intentar encontrarel lugar del adulto y de su propio lenguaje en ese nuevo lugar de relación.

Las crisis asustan por lo que suponen de incertidumbre ante el cambio deun orden establecido, por lo que puedan conllevar de dolor y de pérdida.Pero las crisis son también inevitables en el proceso de crecer. Cuando elhijo crece, la familia estará efectivamente sujeta a un cambio que necesitade un grado de flexibilidad.



Debemos de tener en cuenta que la construcción de la identidad, necesitasiempre de la presencia de referentes, con una mirada amplia, que intro-duzca la idea de solidez a través de unos, la funcionalidad para una vidaautónoma y también un sentido del respeto con el medio en el que el sujetova a vivir. La sociedad, a través de los diferentes agentes; familia, escuela,medios de comunicación, etc., debe de ofrecer esos referentes. Los padres,los maestros, los terapeutas nos encontramos frente a un adolescente encambio, muchas veces en el filo entre la construcción de una identidadadaptativa y la patología del carácter. No podemos entonces de ningunamanera sustraernos a nuestro lugar de referentes adultos y por ello inevi-tablemente nos sentirnos cuestionados transferencial y contratransferen-cialmente en nuestra propia adultez.

El adolescente de Dostoievski (1875) relata en primera persona la formación delcarácter de un joven. La novela se desarrolla principalmente en base a la ambiva-lente relación del protagonista con su padre, por quien inicialmente siente rechazoy finalmente asume como figura de identificación.

Por todo ello en el desarrollo de una adolescencia normal es necesaria laimplicación del adulto en la evolución del joven, para favorecerla y ponerlaen los límites de la realidad. Esta necesidad se multiplica en el caso de laadolescencia psicopatológica, en la que podemos afirmar que en una in-mensa mayoría de los casos, la evolución positiva dependerá tanto de laimplicación del adolescente en procesos terapéuticos, como de la implica-ción de los padres durante los mismos.

bIblIograFía

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sociedad contemporánea y el diagnóstico psiquiátrico en la infancia*

psyquiatric diagnosis and contemporary society

eva rivas cambronero. Psiquiatra.Centro de Salud Mental de MoratalazHospital General universitario Gregorio Marañón de MadridCorrespondencia: [email protected]

resumen

Se muestra el uso excesivo de etiquetas diagnósticas psiquiátricas en la in-fancia para describir situaciones vitales muchas veces cotidianas y no pato-lógicas por la dificultad que tiene la sociedad contemporánea de asumir lainsuficiencia, el sufrimiento, la falta. El cientificismo contemporáneo per-mite una ilusión de cura de cualquier sufrimiento a costa del consumo exa-gerado de servicios sanitarios. Se analizan los factores condicionantes deeste fenómeno, sus signos y efectos y se advierte sobre su extensión y con-secuencias. Se proponen algunos mecanismos para evitarlo, la conciencia-ción de los servicios derivantes y los de Salud Mental para acoger demandasde tratamiento psiquiatrizadas, reconvertirlas fomentando la responsabili-dad subjetiva de los sujetos ante la falla estructural que los afecta, y com-partirlas coordinando con otros servicios de atención a la infancia.

abstract

this report shows the overuse of psychiatric diagnosis labels to describevital situations, many times non-pathological and normal. the handicap

* Conferencia impartida en la Jornada de los Centros de Atención a la Infancia en Madrid el 24 de junio 2015


Sociedad Contemporánea y el diagnóstico psiquiátrico en la infancia

the contemporary society has to assume suffering, failure and lack is oneof the factors implicated. the contemporary scientism allows the illusionof healing of any suffering at the expense of excessive consumption ofhealth services.

the conditioning factors of this phenomenon, its signs and effects areanalyzed. We warn about its extent and consequences. Some mechanismsare proposed to avoid it: deriving and Mental Health services should bewarned about psychiatric-like treatment demands, in order to restructurethem by promoting subjective responsibility of subjects about the struc-tural lack that affects them, and sharing and coordinating patients withother childcare services.

No todo malestar en la vida tiene por qué diagnosticarse medicamente, notodo sufrimiento psíquico es un trastorno mental. Sin embargo la tenden-cia de la sociedad contemporánea empuja a psiquiatrizar los problemas yen particular el comportamiento de los niños. El número de menores contrastornos mentales leves o sin trastorno mental atendidos por serviciosde salud mental ascendió de 2.74 millones a 4.19 millones entre 1996-98 y2010-12. El porcentaje de menores en EEuu que recibió psicotropos au-mentó del 5.5 al 8.9%. (1).

El diagnóstico psiquiátrico comporta una especial complejidad en la infan-cia: para empezar en estas edades los diagnósticos realizados transversal-mente son transitorios y hay una gran diversidad de pronósticos dentro deuna misma entidad clínica (incluso dentro de entidades aparentemente tanestables como el Autismo, el síndrome de Asperger, el tDAH...) Esto de-bería hacernos muy cautos a la hora de emitir etiquetas que la poblaciónconsultante acepta como un calificativo identitario.

Los cambios históricos en la psiquiatría infantil han estado basados en eldescubrimiento de las bases neurocientíficas y psicopatológicas de las enti-dades mórbidas pero también en modas y consensos de expertos occiden-tales, especialmente de los países económicamente más influyentes que hanexportado esos consensos a las prácticas clínicas del resto del planeta, mu-chas veces sin un previo ajuste a la cultura y entorno particular de cada país.un ejemplo sería el uso de un instrumento aparentemente tan objetivo



como la escala de inteligencia de Weschler que no se debería extrapolar aentornos en los que por ejemplo los niños no estén educados en el tipo depruebas que la componen. La inteligencia también es un concepto cons-truido socialmente. Cada cultura considera “inteligentes” a los atributosque favorecen el éxito dentro de estas culturas (2) . En las zonas rurales deKenia, la inteligencia puede ser el don para discriminar cuales son las hierbasnaturales que sirven para curar enfermedades específicas. En las culturasasiáticas, puede ser la habilidad social. En los países occidentales es el ren-dimiento superior en las tareas cognitivas. Por la misma razón la hiperacti-vidad puede ser normal en una cultura y patológica en otra por lo que nose deben aplicar los criterios diagnósticos sin tener en cuenta el contexto ylas expectativas del entorno.

El uso excesivamente descriptivo y ateórico de la nosografía empobrecelas posibilidades diagnósticas como lo muestra la evolución del términopsicosis infantil: en las actuales clasificaciones internacionales de enferme-dades ha desaparecido dicho término, no existiendo hoy día ni en la CIE-10 ni en el DSM-5, una entidad que englobe los niños que padecenconfusión fantasía-realidad, que no se vinculan al otro de forma fluida yque no tienen vivencias neuróticas de la experiencia. A estos niños hoy notenemos otra forma de diagnosticarles que dentro del tGD No Especifi-cado, inflando de esta manera la estadística de prevalencia de los tEA.

Por otro lado tenemos que tener en cuenta la tendencia actual a patologizarvariantes de la normalidad, personalidades peculiares, rasgos de carácteresquizoides, esquizotípicos, Asperger-like. Desde el punto de vista de lamedicina general situaciones de la vida como el cansancio o la frustración y va-riantes de la normalidad como la calvicie o la fealdad están siendo consideradascomo enfermedades y, en muchos casos, sometidas a tratamiento farmacológico oincluso quirúrgico, (…) En el momento actual el derecho a la salud está convir-tiéndose en un peligroso objeto de consumo (3) Esto hace que se sientan comoenfermedad malestares de la vida cotidiana derivados de la precariedad so-cial, de la falta de oportunidades, o incluso simplemente de la frustraciónpor no alcanzar los ideales que vemos en las películas o series de tV. Poreso es muy importante una buena delimitación del campo de actuación dela sanidad. La población debe conocer de forma clara qué situaciones corresponden



al ámbito sanitario y cuáles a otros sectores. Devolver cada problema a su campocorrespondiente, además de descargar al sistema sanitario, facilita la resoluciónde los mismos (3). Por mucho que un psiquiatra se empeñe en tratar la in-adaptación social de un niño a su entorno escolar, si ese niño tiene una dis-capacidad intelectual y no se atienden sus necesidades educativas especialespor parte de los servicios educativos esa adaptación no se va a lograr. Hoydía encontramos en las consultas de psiquiatría a padres que van buscandopor ejemplo un diagnóstico de trastorno del Espectro Autista (tEA) paraniños que simplemente sufren de una discapacidad intelectual y de las con-ductas inmaduras derivadas de ésta…

Para identificar bien a qué campo corresponde cada problema es necesariotrabajar coordinadamente con otros profesionales como los de ServiciosSociales de atención a la infancia o con los equipos de orientación educa-tiva. Esto permite que no nos veamos abocados a asumir en Salud Mentalproblemas sociales ni problemas de aprendizaje para los que nuestra ac-tuación no va a ser ni fundada ni eficaz, en los que vamos a gastar recursosque podríamos destinar a pacientes para los que sí tenemos soluciones ycon los que vamos a terminar frustrados por los resultados.

Además cuando los problemas se interpretan como sanitarios, el pacienteespera que la solución venga de fuera: es el médico, la institución sanitaria,el medicamento, el responsable de la solución a mi problema. No se promo-cionan cambios internos que conllevan esfuerzo personal por ejemplo cambios enel estilo de vida, (3) o reflexiones personales guiadas en psicoterapia. Si laciencia médica ofrece esas soluciones “fáciles” será difícil que los pacientesse pregunten qué responsabilidad subjetiva tienen en sus propios síntomas: Si una adolescente resuelve el encuentro con el otro sexo y el enigma de lafeminidad (qué es ser una mujer) con una respuesta anoréxica –ser delgadacomo las otras–, un diagnóstico de Anorexia y un tratamiento dietético yfarmacológico no promoverán la posibilidad de iniciar un recorrido alterna-tivo a dicha respuesta sino que la fijarán a ella. Lo mismo sucede con los ado-lescentes que se provocan cortes en la piel y a los que etiquetamos detrastorno Límite de la Personalidad: la identificación al síntoma: soy anoré-xica, soy Límite, soy tDAH cierra toda posibilidad de que se pregunten porqué les pasa lo que les pasa, por qué deciden no comer, cortarse, o distraerse



de la tarea escolar. La oferta farmacológica promete restituir urgentementela felicidad y esto ahoga la demanda de los sujetos objetalizados. Los sujetosson objeto de las campañas de promoción de enfermedades. Sin ánimo deseñalar como culpables a las farmacéuticas, que únicamente son una piezaen el engranaje, hay que saber que la industria farmacéutica dedica una parteimportante de su presupuesto a la promoción de enfermedades, poniendoel foco en condiciones o enfermedades frecuentemente inofensivas, con elobjetivo de incrementar la venta de medicamentos Las estrategias para conse-guir este objetivo son diversas, puede ser tanto tomar un síntoma común y hacerloparecer el signo de una enfermedad importante (ansiedad social, disfunción eréctil,déficit de atención…), como definir el porcentaje de población que padece un problemalo más ampliamente posible (por ej ampliando el umbral del criterio de edaddel tDAH en el DSM-5 a los 12 años), como usar sesgadamente la estadística,etc. (3).

Así pues el diagnóstico no es una actividad independiente de las tendenciaso modas de cada época y esto tiene consecuencias que hay que conocer:…Según Marcia Angell, ex-editora jefe del New England Journal of Medi-cine (4) la aparente prevalencia de trastorno bipolar juvenil se disparó 40veces entre 1993 y 2004, y el de autismo se disparó de 1 por cada 500 niñosa 1 por cada 90 en la misma década. El 10% de los adolescentes toman cadadía estimulantes para el trastorno de hiperactividad por déficit de atención,y 500.000 niños de los uSA toman fármacos antipsicóticos.

Ella afirma: Parece que hay modas en los diagnósticos psiquiátricos infantiles.Con un diagnóstico dando paso al siguiente. Al inicio el TDAH fue el diagnósticode más rápido crecimiento. Pero a mediados de la década de los 90, dos psiquiatrasmuy influyentes del Hospital General de Massachusets propusieron que muchos delos niños con TDAH realmente tenían trastorno bipolar que podría en ocasionesser diagnosticado tempranamente en la infancia. Propusieron que los episodios ca-racterísticos del trastorno bipolar podrían manifestarse en los niños como irrita-bilidad. Esto produjo una inundación de diagnósticos de trastorno bipolar juvenil.Casualmente esto originó cierto rechazo y el DSM-5 ahora propone recolocar par-cialmente el diagnóstico con una etiqueta, llamada “trastorno de disregulación delcarácter con disforia” o tDD. Esta “disregulación disruptiva del humor” de-finida por la existencia de berrinches más de 3 veces a la semana es un



nuevo diagnóstico que permite usar fármacos por el hecho de ser una en-tidad clínica en la nueva clasificación.

Mas allá del abuso en EEuu del diagnóstico de trastorno Bipolar Infantilde la epidemia tEA a costa de las psicosis infantiles, quizá en nuestro en-torno la moda psiquiátrica más arrasadora es el sobrediagnóstico detDAH, agravado por el empuje a fijar a la población en este tipo de diag-nóstico a pesar de la evolución y mejoría a lo largo de la vida, hasta el puntode patologizar a sujetos antes considerados normales, (la frase más repetidaen los padres de niños derivados por sospecha tDAH: “en mi infancia yotambién era así pero entonces no había costumbre de llevar a los niños alpsicólogo y por eso no me diagnosticaron….” cuando después de todo lospadres que así hablan han podido hacer una vida de relación, de formacióny laboral estrictamente normal que impediría realizar un diagnóstico detrastorno en tanto en cuanto no hay desadaptación ni disfunción, condiciónpara distinguir lo normal de lo patológico, según el mismo DSM.

otra prueba de que el contexto social afecta a los diagnósticos psiquiátricosy de que hay modas y tendencias en nuestro campo es la diferencia entre lapsiquiatría europea y la norteamericana ya que ésta última induce por ejem-plo más diagnósticos de tDAH y mas tratamientos farmacológicos: En dospaíses socio-económicamente homogéneos y con recursos sanitarios pare-cidos, como son Islandia y Finlandia, el diagnóstico de tDAH, era entre 10veces superior en el primero que en el segundo (5). La explicación es que lospsiquiatras islandeses se forman en EEuu y los finlandeses en Europa.

El británico National Institute for Clinical Excellence (NICE) (6) reco-mienda que el metilfenidato se debería usar para el tratamiento de niñoscon trastorno Hiperkinético severo (que de forma amplia es equivalentea la forma combinada de tDAH). Esto implica que los estimulantes no sedeberían recomendar para niños con los subtipos inatento o hiperactivo-impulsivo (7). En constraste las guías de la American Academy of Pediatrics(8) establecen que una vez que se hace el diagnóstico (cualquier subtipo)los clínicos deberían recomendar medicación estimulante y/o terapia con-ductual. Si estas guías se siguieran, hasta el 17% de todos los niños de eda-des entre 6 y 12 años podrían recibir tratamiento estimulante.



Los seguimientos que usaron los criterios DSM III-R publicaron prevalen-cias de tDAH del 3,4% al 5,1% (9). El estudio Australiano (10), usando cri-terios DSM—IV (11), mostró una tasa del 11.2%, o del 9.9% si seconsideraba la limitación funcional como criterio.

La globalización y la colonización cultural norteamericana hace que esta“moda” de abuso de diagnóstico y tratamiento farmacológico se exportea países de otros entornos como si de una verdad científica se tratara. Sintenerse en cuenta que en estos otros países no existe el sistema de segurosprivados estadounidense que requiere este diagnóstico para poder benefi-ciarse de tratamientos, escuelas específicas …

Marcia Angell, (4) alerta de que el viraje desde la “terapia por la palabra” a losmedicamentos como modo dominante de tratamiento coincide con la emergenciaen las pasadas cuatro décadas de la teoría de que las enfermedades mentales estáncausadas principalmente por un desequilibrio químico que puede ser corregido confármacos específicos. Esta teoría ha sido ampliamente aceptada, tanto por los me-dios de comunicación y el público como por la profesión médica, después de queProzac® (fluoxetina) fuera comercializado en 1987 y fuera intensivamente pro-mocionado como un corrector de una deficiencia de serotonina en el cerebro. El nú-mero de personas tratadas por depresión se triplicó en los 10 años siguientes, yaproximadamente el 10% de los ciudadanos de USA mayores de 6 años tomanahora antidepresivos. Sin embargo esta hipótesis hipersimplista que pone laetiología de la enfermedades mentales en una falta de neurotrasmisorescerebrales está ampliamente contestada por los estudios científicos serios,de forma que para tratar farmacológicamente los síntomas psiquiátricossería más razonable pensar en los efectos de los psicofármacos sobre el sis-tema nervioso y en función del estado mental alterado que producen apro-vechar ese efecto para contrarrestar las manifestaciones de los estadospsíquicos, es decir plantearse los tratamientos psiquiátricos pensando enlos efectos de los fármacos y no en una supuesta alteración química en elsistema nervioso producto de la enfermedad que en la mayor parte de lostrastornos no está demostrada (13).

Los tres signos que marcan la época contemporánea en el mundo occidentalson 1) la caída de los ideales tradicionales como son la religión , el discurso



del Amo, la función paterna... , 2) el acceso ilimitado a la información (in-ternet) y 3) el imperativo de goce de la sociedad del capitalismo tardío –esobligatorio ser feliz– con su consigna de consumir. Estas tres característicasde la época condicionan e influyen a los diagnósticos psiquiátricos como atodas las manifestaciones de la cultura y la sociedad.

Actualmente ha caído el antiguo régimen, el discurso del Amo y con él latradicional respuesta ante el sufrimiento humano que daba la religión. Hoyse busca la solución a los problemas en la ciencia, la verdad se supone estáen la Ciencia y se cree en ella como en una verdadera religión. El nuevoAmo, la religión de la contemporaneidad es el discurso de la Ciencia. Cual-quier afirmación, si tiene una apariencia científica es considerada verdadera.

El acceso a esa “verdad científica” está al alcance de todos en internet,donde la información sin embargo es “medias verdades, extrapolacionesatrevidas, interpretaciones sesgadas, simplificación del problema” (3)

El discurso de la ciencia patologiza la frustración y la insatisfacción, la an-gustia de no tenerlo todo, dado que la consigna de la sociedad contempo-ránea es consumir para alcanzar la felicidad. El capitalismo tardío, con suimperativo de goce y su promesa ficticia de felicidad a condición de con-sumir, ofrece siempre un objeto concreto, por ejemplo el fármaco, que sepuede comprar, del que se espera que restañe la frustración y la insatisfac-ción permanente en la que vivimos que, siendo en definitiva una falla es-tructural (la castración) , es imposible de suturar. El efecto entonces es elde consumismo exagerado de diagnósticos, fármacos, terapias… para pro-blemas que en el pasado eran integrados en el abanico de sentimientos yafectos legitimados como normales. Esta dinámica de la sociedad contem-poránea no da lugar a aceptar la frustración, que se vive como una enfer-medad: La tecnificación y los avances de la medicina han creadoexpectativas irreales llegándose a la idea utópica de que la ciencia encon-trará la solución a todas las enfermedades y problemas de la vida: el fracasoen los estudios, la tristeza, el duelo, las limitaciones en concentración, laimpotencia sexual…, todo tiene una píldora que lo cura.



bIblIograFìa

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8.American Academy of Pediatrics, 2001) Clinical practice guideline: tre-atment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity di-sorder. Pediatrics, 108, 1033-1044

9. American Psychiatric Association, 1987) Diagnostic and Statistical Ma-nual of Mental Disorders (3rd edn, revised) (DSM-III-R). Washington,DC: APA.

10. SAWYER, M. G.; REY, J. M.; GRAEtZ, B., et al ( 2002) use of medica-tion by young people with attention-deficit/hyperactivity disorder. Me-dical Journal of Australia, 177, 21-25



11. American Psychiatric Association ( 1994) Diagnostic and Statistical Ma-nual of Mental Disorders (4th edn) (DSM—IV). Washington, DC: APA.

12. FRANCES, A. Warning Sign on the Road to DSM-V: Beware of Its Unin-tended Consequences Psychiatric times June 26, 2009

13. MoNCRIEF, J. Hablando Claro. Una introducción a los Farmacos Psiquiá-tricos. Herder ed. 2013


Felicidad, culpa y depresión*

manuel Fernández blanco. Psicólogo clínico.C.H.u. A CoruñaPsicoanalista ELP-AMP. A CoruñaCorrespondencia: [email protected]

la depresIón como epIdemIa

La Federación Mundial de la Salud Mental (World Federation for Mental He-alth) acaba de publicar un informe que lleva por título Depresion: A Globalcrisis (Depresión: una crisis mundial). Según los datos que aporta este in-forme, los trastornos depresivos unipolares ocuparon el tercer lugar en lacausa de carga global de enfermedad en 2004 y llegaran al primer lugar en2030. Por otra parte, la oMS ha pronosticado que la depresión será la se-gunda causa principal de incapacidad para el año 2020 (oMS, 2001).

A lo largo de este informe, se hace especial hincapié en que la depresión esuna enfermedad que puede ser tratada con éxito. Se nos ocurre decir quepuede ser tratada con tanto éxito, que se ha convertido en epidemia en elmomento en el que, supuestamente, contamos con fármacos eficaces paracombatirla. Los datos publicados recientemente en la revista Atención Pri-maria resultan impactantes: en España, el 24% de las mujeres toma antide-presivos y más del 30% ansiolíticos.

Actualmente, estar mal psíquicamente y estar deprimido se han hechoprácticamente equivalentes. Por eso el concepto de depresión, amplia-mente utilizado en la clínica, ha pasado al lenguaje común como el modohabitual de nombrar cualquier malestar psíquico. Hay depresiones, es in-negable. Pero Freud privilegió siempre el concepto de culpa, ligado a la

* Conferencia dictada, el 26 de octubre de 2012, en la Facultad de Ciencias Políticas y Sociología de la universidadde Granada, organizada por el Instituto del Campo Freudiano en colaboración con el Vicerrectorado de Extensiónuniversitaria de la universidad de Granada.


Felicidad, culpa y depresión

falla moral, al de depresión como entidad clínica autónoma. La depresión,para Freud y para Lacan, es inseparable del campo de la ética. Pero si enFreud la culpa aparece ligada al conflicto ente el goce y el ideal, y a la deudasimbólica que se transmite en las generaciones (a las faltas y a los secretosfamiliares), en Lacan la culpa aparece ligada a la abolición de la deuda sim-bólica. Por eso la culpa actual no tiene tanto que ver con el inconscientesino con su rechazo. Si la depresión adquiere un carácter epidémico en laactualidad, sustituyendo a la nobleza de los síntomas, es porque la falta degoce es hoy imperdonable. Desde que ser feliz ha pasado a ser un deber, laausencia de satisfacción hace al sujeto culpable de su infelicidad. Esto hainstalado en la civilización la depresión generalizada y la medicalizacióndel dolor de existir. El psicoanálisis no trata a la depresión como tal y seopone tanto a la biopolítica de la tristeza (donde el culto a la salud viene allugar dejado vacío por la religión) como a la ciencia conductual de la feli-cidad. La depresión actual es la enfermedad del rechazo de la verdad, poreso el psicoanálisis puede ser su terapéutica más eficaz.

el éxIto de la depresIón como entIdad clínIca

Hay depresiones, es innegable, pero también es innegable que existen polí-ticas diferentes ante la depresión. El término de política, aplicado a la clínica,es totalmente adecuado. Existen, por ejemplo, diferentes políticas del sín-toma. No es lo mismo contemplar el síntoma como una disfunción, o comoel resultado de una disonancia cognitiva, que como una invención, comoun funcionamiento, en ocasiones el único al que un sujeto tiene acceso.

Si el término política es inherente a la clínica, tal vez cuando hablamos dedepresión es especialmente pertinente. Para empezar, diré algo en lo queconviene reparar: se habla de la histérica, o del obsesivo, o del sujeto psi-cótico. Son clínicas del sujeto. En el caso de la depresión parece borrarseesta dimensión. La depresión parece constituir una entidad en sí mismaque obtura la dimensión del sujeto. Es un nombre genérico para todo uso.Por eso, estar mal psíquicamente y estar deprimido se han hecho casi equi-valentes a nivel de masas.



Me gusta partir siempre de los fundamentos. Lacan en Televisión sitúa ladepresión como falla moral, como un pecado, como una cobardía moral,que, cito textualmente, “no cae en última instancia más que del pensa-miento, o sea, del deber de bien decir o de reconocerse en el inconsciente,en la estructura”1. Jacques-Alain Miller señala al margen de este párrafo, enel mismo texto de Televisión, que “No hay ética más que del Bien-decir,…”

tenemos que abordar entonces la depresión situándonos en el campo dela ética, del pensamiento, del bien decir, que no ignora el inconsciente, laverdad del inconsciente. La depresión tiene que ver con una falla moral,nos dice Lacan, lo que nos lleva a situar la génesis de la conciencia moraly la clínica de la culpa, siguiendo a Freud y a Lacan. Quiero plantear estoporque considero que el estatuto de la culpa y de la depresión ha cambiado.Si antes la depresión era más freudiana, ahora es más lacaniana, lo que dalugar a clínicas diferentes. Comencemos, entonces, por situar la clínica dela culpa y del dolor moral en Freud.

todo el mundo ha sentido, en algún momento, los signos de la depresión:desvalorización, autodesprecio, impotencia… Pero Freud privilegió el con-cepto de culpa sobre el de depresión. Sabemos que es frecuente que la de-presión esté asociada a la culpa. El sujeto, en la depresión, se siente en falta,en falla moral, hasta el punto que puede buscar ser castigado o actuar au-topunitivamente.

Pero, si el sujeto es culpable, es que ha sido enjuiciado. Sus actos, o sus in-tenciones, han sido juzgados y ha resultado ser culpable. Para que esto seaposible es necesario un ordenamiento moral del sujeto, un código moralen relación al cual evaluar su propio acto. Esto supone la necesidad de plan-tearnos la lógica del surgimiento de la conciencia moral en el sujeto.

Freud equiparó el surgimiento de la conciencia moral con el de la instanciapsíquica que la representa: el Superyó, a quien también denomina “Idealdel yo”. De algún modo se ve ya de partida que la culpa, la falta moral enla depresión, es correlativa de una conmoción del yo del sujeto al que su

1 LACAN, J. Psicoanálisis. Radiofonía & Televisión. Barcelona, Anagrama, 1977, p. 107.



acto, o su pensamiento, le distancian de sus propios ideales interiorizados.El deprimido se juzga despreciable en función de sus propios ideales. Pri-mera consecuencia: cuanto más acento haya puesto el sujeto en los ideales,más culpa. Aparece así la culpa como un afecto propio de los inocentes. Sesabe que los auténticos culpables rara vez experimentan sentimiento deculpa. La culpa es mayor en las personas de grandes principios morales.Se tratan muy mal, a sí mismos, aquellos que están ligados a ideales de rec-titud moral. Aquellos que no se permiten hacer nada “malo”. Pero, y aquíempieza la paradoja, lo juzgado “malo”, puede ser placentero. El pecadosiempre es de goce.

¿Cómo se adquiere esta división entre “bueno” y “malo”? No es un puntode partida. Casi podríamos decir que para el niño, inicialmente, son buenasmuchas cosas malas en cuanto le proporcionan placer. Pegar, ensuciar, gri-tar, pueden ser modos de obtener placer para un niño. La agresividad esprimaria en el ser humano. Rousseau no tenía razón: no existe el buen sal-vaje. Lo primario es el goce, no la civilización. Entonces, ¿cómo el goceprimario va a aceptar ser limitado? La respuesta freudiana a esta cuestiónla podemos encontrar en el capítulo siete de El malestar en la cultura2. Setrata de dos respuestas combinadas. Vayamos por la primera.

El niño renuncia a lo que le procura satisfacción por el temor a la pérdidadel amor del adulto. De esos adultos, los padres fundamentalmente, frentea los que el niño está en una dependencia de cuidados pero también en unadependencia de amor. Es decir, el operador que permite la renuncia a lassatisfacciones pulsionales, en un primer momento, es la angustia ante la po-sibilidad de la pérdida del amor. Pero, en este primer momento, el temorsolo se produce si el adulto descubre al niño haciendo la “fechoría”. En esteprimer momento según la descripción freudiana, que remite más a una ope-ratividad lógica que a una exactitud cronológica, no es posible hablar aúnde conciencia moral ni de sentimiento de culpabilidad. De momento solose puede hablar de angustia ante la posibilidad de la pérdida del amor. Laautoridad es, aquí, externa al sujeto. Depende del hecho de que los padresconozcan, o no, la falta, el surgimiento de la angustia en el niño.

2 FREuD, S. “El malestar en la cultura”, en Obras Completas (9 tomos). Madrid, Biblioteca Nueva, 1974, tomoVIII, pp. 3053-3060.



Solo se puede hablar de conciencia moral, y de sentimiento de culpabilidad,a partir de que la autoridad es internalizada. A esto Freud lo denomina Su-peryó, como equivalente a la subjetivación de la función del Ideal del su-jeto. Y aquí ya no hay escapatoria. Porque el padre puede descubrir, o no,la fechoría. Pero el Superyó sabe siempre. Mientras que al principio todoiba bien si el otro no se entera, o si se le engaña, ahora no hay engaño po-sible. La conciencia moral desarma al individuo y, como dice Freud, “lohace vigilar por una instancia alojada en su interior, como una guarniciónmilitar en la ciudad conquistada”3.

Además ahora el problema para Freud ya no es solamente todo lo que unohace mal. Al entrar en función el Ideal del Yo, ideal que condiciona simbó-licamente al Yo ideal (es decir el Yo que se adecuaría a ese Ideal, a esos ras-gos, que lo harían amable a los ojos del otro), el problema pasa a serresponder a ese Ideal. Por lo tanto ya no es, solo, aquello que hice mal,sino lo que podría haber hecho bien, o hecho mejor, y no lo hice. CuandoFreud dice que nada puede escapar al Superyó, desde su constitución, estádiciendo: todos culpables. Y es cierto, desde esta perspectiva, se podría ha-blar de la depresión común universal, por el simple hecho de entrar en eluniverso de la cultura. Como dice Jacques-Alain Miller, la depresión es laenfermedad del género humano y es difícil de curar sin eliminar con ellanuestra misma humanidad4.

Podríamos pensar que hay sujetos, los verdaderos delincuentes, que no sesienten culpables. Estarían en ese momento lógico del niño al que, segúnFreud, solo le preocupa no ser descubierto y castigado. Es decir que el pro-blema es con el otro exterior no con la propia conciencia. Pero, para losdemás, el Ideal nos recuerda que nunca estamos a la altura. A mayores exi-gencias ideales, a mayor sacrificio al Ideal, más culpa.

Esto lleva al sujeto a sentirse culpable de las desgracias que le trae la vida,que hace equivalentes de no merecer el amor. Es un hecho, verificable en

3 FREuD, S. “El malestar en la cultura”, en Obras Completas (9 tomos). Madrid, Biblioteca Nueva, 1974, tomoVIII, pp. 3053. 4 MILLER, J.A. “Propagande massive pour dépister la dépression: la France rattrape son retard”, Le Nouvel Ânenº 7, p. 17.



la clínica, que muchas personas se consideran culpables por hechos, o si-tuaciones, de las que nadie las culparía. Por ejemplo, el nacimiento de unhijo con una minusvalía, la pérdida del trabajo por razones ajenas a su des-empeño profesional, etc. Se ha subrayado la aparente contradicción entreel surgimiento de sentimiento de culpa entre gente torturada, bajo regí-menes dictatoriales, y la ausencia de culpa en los torturadores. Freud des-taca que cuando la adversidad aparece el Superyó se hace más cruel y, porla contra, se vuelve más laxo cuando la vida sonríe al sujeto.

Hasta el momento, he intentado dar cuenta de la vertiente del surgimientode la conciencia moral, en Freud, por la vía de la introyección de los ideales.Pero esta perspectiva debe completarse con otra, la segunda.

Ya la estábamos apuntando cuando mencionaba que aquellas personas demayor rigidez moral, aquellas personas que se permiten menos, padecenmás de culpabilidad ¿Por qué sucede esto? Por algo muy preciso: se puederenunciar a una satisfacción por temor a la autoridad externa. Así, no haynada que temer en relación a esa autoridad. Pero, ¿se puede renunciar aun deseo? Los actos pueden inhibirse pero los deseos son irrenunciables yno prescriben. No solo los actos son culpables a los ojos del Superyó, tam-bién lo son las intenciones. Así la renuncia se convierte en el mecanismoque hace al Superyó más severo. La conciencia moral es como un leónferoz. Se le da carne para intentar calmarlo y lo único que se consigue esengordarlo y aumentar su ferocidad y exigencia. Freud tenía muy claro queel Superyó castigaba sin piedad a los más compasivos. Por eso la religión,que contiene siempre importantes dosis de sabiduría, inventó por este mo-tivo al demonio. Inventó al demonio para explicar y resolver el hecho deque las tentaciones sean mayores en los justos.

Pensado de este modo, es la renuncia a la satisfacción de las pulsiones (yde la agresividad en primer lugar), lo que hace al Superyó más agresivo.Esto permite extraer una consecuencia educativa. No es la severidad de laeducación lo que hace un Superyó más severo ya que, en este caso, el sujetopuede dar salida a su agresividad. Es cuando alguien es muy amado, cuandono está legitimado a exteriorizar la agresividad y, así, el sujeto revierte esaagresividad sobre sí mismo. Satisface así la pulsión agresiva sobre sí mismo.



De este modo se instala en el dolor. En el dolor del goce del sacrificio. Elsacrificio como modo de recuperar, en sí mismo, el goce perdido en la re-nuncia a satisfacer sus pulsiones agresivas cara al exterior.

Freud no aconseja una educación excesivamente permisiva. Dice textual-mente, en El malestar en la cultura, que “un niño educado muy blandamentepuede desarrollar una conciencia moral sumamente severa”5. Esta es latrampa del amor, que todo deseo agresivo revierte en culpa y en autopu-nición. Es en el lugar donde se pone más acento en el deber, donde se ins-talará con más fuerza el imperativo de gozar. Es decir el goce se acumulaen el mismo lugar donde el sacrificio es exigido. En el lugar de mayor exi-gencia de honradez es donde se instala la corrupción.

El psicoanálisis es una clínica de la culpabilidad. Por esto mismo hay pocosperversos en análisis y sí muchos neuróticos. Dejaré, de momento, de ladoel tema de la culpa psicótica, representada por el delirio de indignidad delmelancólico. Los neuróticos se sienten culpables y pueden presentarse bajoel peso de su culpa, a lo que fácilmente se puede sentir la tentación de lla-mar depresión. Por otra parte la culpa es una de las condiciones del trata-miento posible, ya que la culpa es el signo de que el sujeto sintomatiza elgoce. Por eso la gran neurosis de culpa es la obsesiva. Justo aquella en laque el sujeto ha tenido una relación al goce desde el exceso. un goce queentra en contradicción con sus ideales.

Pero este sentimiento de culpabilidad es inconsciente, a no confundir conlos remordimientos, y puede llevar al individuo al crimen. Sería el caso delos criminales por sentimiento de culpa. Como si de este modo, como nosdice Freud en el capítulo cinco de El yo y el ello, “para el sujeto hubiera cons-tituido un alivio poder enlazar dicho sentimiento de culpabilidad con algoreal y actual”6.

En la neurosis obsesiva son especialmente acusados los reproches de la con-ciencia moral. Aunque este autotormento interior puede volverse agresivi-dad frente al otro, en su presencia. La neurosis obsesiva es una estructura

5 FREuD, S. “El malestar en la cultura”, p. 3058. 6 FREuD, S. “El Yo y el Ello”, Capítulo V, en Obras Completas, tomo VII, p. 2724.



más común en los hombres. Es la neurosis típicamente masculina. La neu-rosis que condujo a Freud a la necesidad de teorizar el concepto de Superyó.una neurosis del deber, por otra parte. Pero ese ¡debes! del obsesivo, que amenudo parásita su pensamiento, no impide la culpa. Por esto, el obsesivopuede parecer depresivo pero en realidad lo que está es atormentado.

Si pensamos las cosas del lado femenino, es mucho menos frecuente ver alas mujeres con una relación a los imperativos de la norma tan exigente comoen el caso de los hombres. Esto llevó a cuestionar, al mismo Freud, la exis-tencia del Superyó femenino o bien a pensar que el Superyó de las mujeresera mucho más laxo. Sin embargo vemos mujeres deprimidas. Es más, po-dríamos decir que la clínica de la depresión es más frecuente en las mujeres(como mencionaba al principio, el 25 por ciento de las mujeres en Españaestán medicadas con antidepresivos), muy a menudo combinada con la an-gustia (el 30 por ciento están medicadas con ansiolíticos). Lo que ocurre esque la depresión femenina se relaciona fundamentalmente con la pérdidadel amor. No es cierto que las mujeres no tengan Superyó, solo que en laconstitución del Superyó femenino tenemos la prevalencia del amor del otro.Es decir que en la lógica que gobierna la génesis de la conciencia moral, lamujer dio prevalencia a la relación con el otro del amor. No a la introyecciónde ese otro. Por lo tanto, si el otro no sabe, no hay culpa. Esto explica, igual-mente, la afición de la mujer por el secreto (incluso como condición de suvida amorosa). Si el otro no sabe, no hay peligro de la pérdida de su amor ylos remordimientos, el tormento interior, es más una cosa masculina.

El desastre solo se produce, en las mujeres, si existe una pérdida efectivadel amor. Los efectos de esto pueden ser devastadores como se ve en la clí-nica. La dependencia del amor del otro es la principal causa de la depresiónen las mujeres, en consonancia con la especificidad del Superyó femenino.El amor del otro, en las mujeres, es un garantía del ser y por eso la pérdidadel amor es mucho más traumática que en los hombres. El hombre no estátan interesado en el ser para el otro, sino en el tener. Y, en el régimen deltener, los objetos son más fácilmente sustituibles.

Freud no privilegia la depresión como una entidad clínica autónoma. Loque privilegia el psicoanálisis es la relación a la culpa. La depresión habría



que situarla, entonces, como falla moral. Conmoción narcisista del Yo, porlo tanto. El sujeto no puede verse amable haciendo lo que hace. Si se tratade una falla moral, es imprescindible introducir la dimensión de la ética. Y,en el psicoanálisis, lo que está siempre en juego es esta dimensión, encuanto la ética supone un juicio sobre el acto. La ética del psicoanálisis seresume en una frase que pueden encontrar al final del Seminario siete deJacques Lacan. Es cuando dice: “propongo que de la única cosa de la quese puede ser culpable, al menos en la perspectiva analítica, es de haber ce-dido en su deseo”7. Esto, aunque se hayan hecho las cosas con buena in-tención, o por el bien del otro. Porque ninguna de estas condicionespermite librarse al sujeto de las catástrofes interiores ni de la neurosis.

Cuando se cede ante el deseo, el sujeto se traiciona a sí mismo. No se trata enel psicoanálisis, por lo tanto, de una ética de los bienes. Mucho menos del biencomún que propone lo mismo para todos, la uniformidad. El psicoanálisis esuna ética del deseo particular. El bien más preciado es el que permite pagarel precio por el deseo. Ese precio, la renuncia a cierto goce que puede llevar alo peor, es la que el neurótico se resiste a pagar. o bien paga donde no debe.La consecuencia es que el neurótico está en deuda y el sentimiento de culpapersiste. “Pero –como nos dice Freud en El Yo y el Ello– este sentimiento deculpabilidad permanece mudo para el enfermo. No le dice que sea culpable,y de este modo el sujeto no se siente culpable, sino enfermo”8. Me parece queesta frase de Freud es de una actualidad innegable.

La dimensión ética, sin la cual no se puede entender la culpabilidad, suponela responsabilidad del sujeto. Responsabilidad no tanto sobre los hechos.El sujeto no es responsable de haber nacido en determinada familia, condeterminado sexo biológico, o en un orden determinado entre sus herma-nos, por ejemplo. Pero si es responsable de la significación de los hechos.Este es el posible sentido del aforismo lacaniano de que de nuestra posiciónde sujetos somos siempre responsables.

Hemos visto como la culpa, en Freud, se liga al Ideal y a la deuda simbólica.

7 LACAN, J. El Seminario, Libro 7, La ética de psicoanálisis. Buenos Aires, Paidós, 1988, p. 379.8 FREuD, S. “El Yo y el Ello”, p. 2722.



Pero, ¿qué nos dice Lacan, ya en el año 1961, en su Seminario 8 sobre Latransferencia? Pues bien, nos dice lo siguiente: “Ya no está a nuestro alcancelimitarnos a ser culpables por la deuda simbólica. Es tener la deuda a nues-tro cargo lo que nos puede ser, en el sentido más próximo que esta palabraindica, reprochado. En suma, es la deuda misma en la que teníamos nues-tro lugar lo que nos puede ser arrebatado, y entonces podemos sentirnosa nosotros mismos totalmente alienados. Sin duda, la áte antigua nos hacíaculpables de esta deuda, pero al renunciar a ella como ahora podemos ha-cerlo, llevamos la carga de una desgracia todavía mayor, por el hecho deque ese destino ya no es nada. En suma, lo que sabemos por nuestra expe-riencia de todos los días es que la culpabilidad que nos queda, la que nosresulta palpable en el neurótico, es precisamente la que hay que pagar de-bido a que el Dios del destino está muerto”9.

¿Qué concluir? La cita anterior de Lacan, de hace más de 50 años, es el diag-nóstico de nuestros días: el dios del destino, del sentido, ha muerto; lo quearroja a los sujetos a unas vidas cada vez más y más desprovistas de sentidoporque solo por la deuda el sujeto se vincula al otro, se sabe hijo del otro.Esto es lo paradójico, lo sorprendente: que si el dios del sentido ha muerto,sólo queda el sinsentido, o sea la orfandad, lo que lleva a la extensión delsinsentido como forma de estar en el mundo.

¿Por qué recurrir a esta cita? Porque nos permite situar la diferencia entrela culpa freudiana y la lacaniana. La culpa freudiana tiene que ver con elconflicto entre el ideal y el goce y con la deuda simbólica. La culpa laca-niana es la consecuencia de que “ya no está a nuestro alcance limitarnos aser culpables por la deuda simbólica”. Y, de que “la culpabilidad que nosqueda […] es precisamente la que hay que pagar debido a que el Dios deldestino está muerto”. Es decir la culpa actual no tiene que ver con el in-consciente sino con su rechazo.

Por eso la depresión adquiere un carácter epidémico actualmente y, poreso, podemos situarla como un síntoma de la hipermodernidad, como loson la anorexia o las toxicomanías. La característica común de los síntomasde la hipermodernidad es que son el resultado del rechazo del inconsciente,

9 LACAN, J. El Seminario, Libro 8, La transferencia. Buenos Aires, Paidós, 2003, p. 340.



del no pienso, de no querer pagar el precio de la alienación significante, li-berándose del peso y de la responsabilidad de la palabra. El rechazo de lapalabra es el triunfo de la muerte.

Retomemos de nuevo, por un momento, a Freud. En Inhibición, síntoma yangustia10 cuando plantea que la inhibición es uno de los modos de evitarla angustia, de defenderse de la angustia; la inhibición es del yo, es la faltade acción, el detenerse, el no hacer nada, también el no pensar. De algúnmodo, la inhibición es una forma de rechazo del saber y del inconsciente.Por eso, si la inhibición es un modo de tratar la angustia, podemos entenderpor qué hay también una mayor incidencia y prevalencia de los trastornosdepresivos en nuestra civilización, porque la inhibición está asociada a ladepresión.

Hay dos formas habituales de evitar la angustia: la inhibición o la descargamotriz. Si hay un déficit de palabra, si hay una dificultad de tratar simbóli-camente aquello que, de lo contrario, se expresa como angustia, entonceso bien tenemos la depresión, por vía de la inhibición, o bien tenemos laspatologías del acto, por la vía de actuar para no pensar y el recurso al pasajeal acto como modo de evitar la angustia.

Esto explicaría, por ejemplo, la asociación del déficit de atención y la hipe-ractividad en los niños: se trata a la vez el rechazo del pensamiento y el pa-saje al acto a través de la motricidad desbordante, por eso están articuladas.No soy precisamente un entusiasta de las clasificaciones actuales de lostrastornos mentales –del DSM en particular–, pero siempre hay un real enjuego cuando un fenómeno de este tipo aparece unido y no hay que retro-ceder ante él, hay que intentar explicarlo también psicoanalíticamente. Eslógico: el rechazo del pensamiento, del lenguaje, de la palabra, lleva a quela motricidad sea desbordante porque no está sujeta por el lenguaje. No esque se haya modificado la neuroquímica cerebral de hace veinte años paraacá, es que el déficit de la palabra condena a muchos niños a la hiperacti-vidad. La hiperactividad es la depresión generalizada en su vertiente infan-til, por eso se trata con psicoestimulantes.

10 FREuD, S. “Inhibición, síntoma y angustia”, en Obras Completas, tomo VIII, pp. 2833-2883.



El síntoma neurótico es un tope a la angustia. En definitiva hay angustiacuando el síntoma fracasa, si hay un síntoma bien constituido no hay an-gustia, de ahí que el título de Freud sea en realidad: Inhibición, síntoma oangustia. Son malos tiempos para el síntoma, por eso la depresión o la an-gustia vienen al lugar del síntoma.

El psicoanálisis no trata la depresión como tal, porque la depresión no esun síntoma. Por el contrario, los afectos depresivos se oponen al incons-ciente y a la exigencia ética el bien decir. La depresión es un nombre gené-rico de gran éxito edificado sobre las ruinas de la clínica psiquiátrica, de lagran clínica psiquiátrica. Por eso, en el DSM-IV, no aparece la psicosis me-lancólica y bajo el epígrafe Depresión Mayor (con o sin síntomas psicóticos)se diluye la diferencia entre neurosis y psicosis. Los llamados trastornosafectivos, multiplicados en infinitas categorías, ganan terreno. Crecen y sereproducen, se multiplican, se pluralizan en una deriva que no parece tenerfin. La depresión se plantea al margen de las estructuras como un fenó-meno transclínico. Forcluye al sujeto, por eso se adapta bien a los postula-dos de la psiquiatría biológica. El psicoanálisis no trata la depresión, aunquees el tratamiento más eficaz de los efectos depresivos derivados de la re-nuncia al deseo y el rechazo del inconsciente. El rechazo del inconscientese traduce en depresión porque la felicidad posible se basa en el acuerdoverdadero entre el sujeto y la vida que lleva. Ese acuerdo es individual, sin-gular, alejado de cualquier fórmula supuestamente válida para todos.

actualIdad de la depresIón

La depresión actual no es la depresión clásica, podemos situarla siguiendoa Miller quien, en su curso con Éric Laurent sobre El Otro que no existe y suscomités de ética, dice: “Si a uno no le gusta gozar hoy no tiene excusa. Demodo que los que sufren, los neuróticos, no solo sufren, sino que ademássi sienten culpables por sufrir […] Se vuelve cada vez más difícil quejarsedel otro, porque existe cada vez menos y entonces uno mismo es culpable.Hay algo en la depresión actual de que la falta de goce hoy es imperdona-ble. Por eso se hace de lo que se llama la depresión el mal paradigmáticode la civilización. El goce solo se sitúa a partir de un plus de gozar que no



está velado sino que se exhibe de todas las maneras”11. Parece claro que elneoliberalismo se adecua muy bien a esta nueva modalidad superyoica:somos culpables de nuestros fracasos. Por eso la culpa sustituye a la reivin-dicación. Por eso el discurso neoliberal ha pasado a ser dominante.

Recientemente Eric Laurent, en una entrevista que le hizo or Ezrati paraHaaretz (publicada el 29 de Julio de 2012), declaraba lo siguiente: “una delas demandas de nuestros tiempos capitalistas es la necesidad de pensarnosa nosotros mismos como empresarios que deben maximizar sus vidas. De-bemos pensar más, disfrutar más, experimentar una vida sexual más in-tensa. Si no lo maximizamos, lo vemos como un fracaso, donde los únicosculpables somos nosotros mismos. Entonces, la demanda más común será:‘Por favor, arrégleme’. Ese es el ideal del Superyó: ‘Por favor, arrégleme,vuélvame súper-productivo’. Desde mi punto de vista, es más acertado to-marlo como una demanda del Superyó que pesa sobre el sujeto e interpre-tarlo consecuentemente −en lugar de tratar de acceder a él. En definitiva,todos pueden percibirse como fracasados en cierto sentido, y lo cierto esque no es tan terrible".

Estamos muy lejos (aunque cronológicamente no tanto) de la época en laque el mundo se concebía como un valle de lágrimas al que se venía a su-frir. o de la época romántica de la tristeza como agalma. La dificultad deconsentir a la tristeza empuja a la hipomanía generalizada ya que el sujetoactual se identifica con la deriva misma de la pulsión (en los niños esto sellama hiperactividad).

La civilización actual empuja al sujeto hacia el deber de ser feliz. La feli-cidad ha pasado de ser una posibilidad, normalmente momentánea, a seruna obligación. Por otra parte, la promesa de felicidad se hace dependerdel consumo. Esto supone una inversión, hemos pasado del objeto delfantasma particular de cada uno, al fantasma de que el objeto está dispo-nible en la estantería del mercado global. La administración que hace elcapitalismo pulsional del empuje al consumo lleva a la bulimia y a la insa-tisfacción generalizada por la rápida caducidad de los objetos de consumo.

11 MILLER, J.A. y LAuRENt, É. El Otro que no existe y sus comités de ética. Buenos Aires, Paidós, 2005, p. 343.



La respuesta del capitalismo es la novedad. La novedad misma como ob-jeto de goce: consumimos novedad.

En la utopía autoritaria que Aldous Huxley imaginó para su novela Unmundo feliz, un ministerio garantizaba que el tiempo transcurrido entre laaparición de un deseo y su realización fuera el menor posible. Hasta hacebien poco, el llamado Estado del bienestar parecía acercarnos a esta posi-bilidad. El proyecto de futuro que nos dibujaba permitía soñar con una so-ciedad gobernada por el hedonismo de masas. Este modelo se basaba enel acceso colectivo a todo tipo de bienes de consumo, a los objetos de lafelicidad, que el mercado, la banca y el Estado podían garantizar a todosde modo inmediato, y sin pasar por excesivas penalidades para conseguir-los. Se construía así una sociedad donde el auge de los derechos iba de lamano del declive de la responsabilidad. Recordemos las palabras de Johntaylor, cuando decía: “Si usted puede establecer un derecho y demostrarque está privado de él, entonces adquiere el estatuto de víctima”. Por esola sociedad de los derechos iba camino de ser, al mismo tiempo, la sociedaddel victimismo generalizado.

El mundo globalizado, y la rapidez hasta ahora inédita de los cambios pro-movidos por los flujos capitalistas especulativos, nos ha despertado de estesueño. Del sueño que permitía ignorar que el hedonismo es la otra cara dela pulsión de muerte y que una sociedad no puede sobrevivir exclusivamenteasentada en el placer como principio básico. El hedonismo contemporáneose basa en la necesidad del goce ininterrumpido. Por eso, a las adiccionesclásicas: a las drogas, al alcohol, o al juego, hemos añadido los adictos alsexo, los chateadores de la madrugada, los adictos al móvil y a los videojue-gos, los compradores compulsivos e, incluso, los adictos al trabajo. Nadiepuede dudar que nos encaminamos hacia la constitución de una sociedadglobalmente adictiva, por eso las patologías dominantes son las relacionadascon las dependencias.

Este estilo de civilización nos ha adormecido de lo real. Nuestras cabezasse han puesto a dormir, cautivadas por el goce pasivo de la mirada. Los su-jetos actuales se embriagan con sus propias endorfinas ante las pantallasdel televisor, de Internet o con los juegos de video. El ser humano siempre



pudo soñar despierto, pero las nuevas tecnologías se adueñan de esta po-sibilidad incidiendo en el cuerpo, especialmente en el de los niños, que sesobrexcitan con estos aparatos que desrealizan la vida. Por otra parte, desdeque ser feliz ha pasado a ser un deber, la ausencia de satisfacción provocaculpabilidad. Esto ha instalado en la civilización la depresión generalizaday la medicalización del dolor de existir. El tratamiento de la insatisfacciónestructural del ser humano por medio de los objetos de consumo, y de losfármacos, nos ha convertido en una sociedad globalmente adictiva que pro-voca la decepción permanente en los sujetos.

La depresión supone unos costes enormes en gastos sanitarios y sociales(especialmente en el capítulo de los subsidios por incapacidad laboral). Laprimera gran respuesta a esta epidemia ha sido la medicalización masiva.Esta alternativa se proponía por su eficacia, supuestamente basada en tra-tamientos farmacológicos cortos y baratos. Pero el consumo de antidepre-sivos se ha multiplicado por siete en las dos últimas décadas y muchospacientes se han cronificado en este tipo de tratamiento postulado comocorto y eficaz. La mayoría de los pacientes que hacen una tentativa de sui-cidio toman antidepresivos y, en casos de psicosis, pueden favorecer el pa-saje al acto o activar un delirio persecutorio.

Actualmente, se constata el fracaso de la política del medicamento y los cos-tes sanitarios, laborales y sociales de la depresión se revelan cada vez más in-asumibles. Ante el fracaso de la biopolítica, la alternativa es el nacimiento deuna nueva ciencia de la felicidad, tal como la ha definido Éric Laurent en unaconferencia pronunciada en Madrid el 11 de noviembre de 2007 y que hasido publicada con el título de “La felicidad o la causa del goce”12.

En esa conferencia Éric Laurent analiza como el nivel de renta no influye enla felicidad (según un índice medido por cuestionarios). De hecho el PFB(Producto de Felicidad Bruta), término creado por el gobierno budista deBután que obtiene la calificación más alta a nivel mundial en índices de feli-cidad, iguala a países desarrollados y no desarrollados. Por ejemplo, un es-tudio coloca a Guatemala, Honduras y el Salvador, entre los diez países más

12 LAuRENt, É. “La felicidad o la causa del goce”, El Psicoanálisis nº 13, pp. 34-45.



felices del mundo. En realidad, este índice de la felicidad es indiferente a todoy no ha variado en los últimos 50 años. Es un índice que no reacciona al au-mento del nivel de renta, ni al aumento del tiempo libre, ni al aumento de laprotección social, ni a la modificación del papel de los sexos, ni a la invenciónde los psicofármacos. Lo que sí se detecta claramente es que la gente sostieneel ideal de felicidad en tener lo mismo que el otro. Sería mejor decir en teneralgo más que el otro, que el vecino. Porque no es el nivel de ingresos lo queimporta, sino salir satisfecho de la comparación con el semejante.

Ante el fracaso de los antidepresivos, la nueva política es la ciencia conduc-tual de la felicidad. Por eso en junio de 2006 el grupo de políticas de laSalud Mental de la London School of Economics ha publicado un informe enel que propone un servicio nacional de psicoterapias, de tipo cognitivo-conductual y de corta duración (16 sesiones, una por semana, durante cua-tro meses) para combatir los trastornos ansioso-depresivos que suponenun coste enorme al estado. Invirtiendo 700 libras (coste del tratamiento)se ahorrarían 2000 libras por cada persona tratada. Es decir se autofinan-ciaría el programa y daría beneficios. El servicio nacional de psicoterapiaconstaría de 250 equipos (10.000 personas). Este sería el ejército de la feli-cidad, al servicio de una ingeniería social que permitiría que las personasno dejaran de trabajar o impediría que perdieran su empleo por su depre-sión. Y, si lo han perdido, la terapia les ayudará a recuperarlo. Es la psico-terapia en la oficina de empleo.

Se han puesto en marcha centros experimentales. un primer estudio haanalizado el resultado con 25 personas que han completado el tratamiento:2 han encontrado trabajo; cuatro se han inscrito en un curso de formación;seis no aguantaron el tratamiento y lo interrumpieron. Del resto no se pre-cisa lo que ocurrió.

Vemos cómo la felicidad ha pasado a ser un nuevo objeto de consumo. Elobjeto de consumo viene al lugar de la falta que nos hace desear, por eso ladepresión se generaliza. La histérica ya no despierta al amo porque estátriste, fatigada crónicamente, fi bromiálgica. La política del psicoanálisisfrente a la depresión pasa, en primer lugar, por no autentificarla como unaentidad clínica autónoma. La política del psicoanálisis pasa por concebir a



la depresión, como lo ha destacado François Leguil, como una enfermedadde la verdad13. Los psicoanalistas sabemos que nadie se podrá curar de unadepresión sin interrogarse por la causa: sin interrogarse sobre el modo enque está traicionando su deseo.

Por eso, psicoanálisis y depresión son términos excluyentes. La depresión,a la que Lacan prefiere llamar tristeza, no es analizable. Y la tristeza soloes analizable si se cristaliza un síntoma analítico, que haga pregunta e in-cluya la dimensión del saber. La depresión es el efecto del rechazo al saber,por eso psicoanálisis y depresión son incompatibles. La epidemia de depre-sión testimonia, de algún modo (como en la histeria actual), de la dificultadse hacer un síntoma.

La transferencia analítica, en tanto moviliza el deseo, es el antidepresivomayor y la más potente intervención antisuicida. Por eso la política del psi-coanálisis frente a la depresión, como nombre genérico y universal, nopuede ser otra que remitir al sujeto a su particularidad sintomática. Frenteal todos deprimidos, la dignidad del síntoma.

13 LEGuIL, F. “La depresión, maladie de la vérité”, Le Nouvel Âne nº 7, p. 20.


Ayunadoras (inedias) y cuerpos incorruptos

resumen

Revisamos algunos casos de ayunadoras extremas de carácter místico (in-edias/anorexias) que ocurrieron en Galicia durante el siglo XIX. Comoaportación en este trabajo traemos el caso de una ayunadora mística, lallamada “Santa de Vilamaior” (1826-1888), que vivió en Vilamaior da Bou-llosa, una aldea en plena frontera de la “raia seca” entre ourense y Portu-gal. Estuvo 50 años sin alimentarse, tan solo se mantenía con “agua, vinoy de la gracia de Dios”.

Presenta muchas semejanzas con el caso de la “Espiritada de Gonzar”(1848), un caso de inedia, que vivió en Gonzar-o Pino-A Coruña. todosellos se pueden sumar a casos como los del Portugal de los años 40 (Ale-xandrina de Balazar, Amelinha de Vilar Chao (tras-os-Montes), u otros

ayunadoras (inedias) y cuerpos incorruptos. Fronteras. entre medicina y religión en la galicia

(españa) y norte de portugal en siglos xIx y xx*

tatiana bustos-cardona. Psiquiatradavid simón-lorda. Psiquiatramaría Victoria rodríguez-noguera. MIRmónica minoshka moreira-martínez. MIRServicio de Psiquiatría. EoXI ourense, Verín, o Barco de Valdeorras. ourenseCorrespondencia: [email protected]

*Este trabajo fue publicado previamente con el título de “Ayunadoras (inedias) y cuerpos incorruptos. Fronterasentre medicina y religión en la Galicia (España) y norte de Portugal en siglos XIX y XX” como capítulo de libro“V Jornadas Internacionais de História da psiquiatria e saúde mental”, (2015), editado por Ana Leonor Pereira,João Rui Pita (2015), Coimbra: Centro de Estudos Interdisciplinares do Século XX da universidade de Coimbra–CEIS20 (Grupo de História e Sociologia da Ciência e da tecnologia do GHSCt) y Sociedade de História In-terdisciplinar da Saúde-SHIS., p. 101-113.



casos de varios países estudiados por t.Habermas, L. Gayral, Bynum. Con-textualizamos nuestro caso a través del análisis antropológico de Pina-Ca-bral acerca del culto a ayunadoras y cuerpos incorruptos en el Alto Minho.

palabras clave: anorexia; inedia; Galicia; Portugal; fronteras; religión.

abstract

Several cases have been described in scientific and popular literature aboutextreme fasting (inedia/anorexia) with popular religious devotion in Gali-cia and Northern Portugal along XIXth and XXth century. We present oneof these fastings women was the so called “the Saint of Villamaior” (1826-1888), (Villamaior da Boullosa, a village in the border between Galicia-Spain and Portugal). It´s very similar to other historical described in Galicia(“Espiritada de Gonzar” 1848), or in Portugal in the first decades in 20thcentury: Alexandrina de Balazar, Amelinha de Vilar Chao, and also othersin the rest of Europe studied by Habermas, Gayral, Ireland, Brumberg orBynum. All of them are very similar and are linked with catholicism andpopular cultures towards fasting women and incorrupt bodies in the cos-movisión of rural society in north of Portugal (in Alto Minho region stu-died by Pina Cabral). Borders (“raias”) between life and death, and betweenclinical psychiatry and religious conceptions.

Key words: fasting, inedia, Galicia, Portugal, borders, religion.

1. IntroduccIón

El ayuno prolongado voluntario (que desde antiguo se ha denominado inediao estados inédicos) es un síndrome que se han reportado múltiples casostanto en la literatura médica, como en escritos jurídicos-religiosos y en laprensa a lo largo de la Historia... y en todos ellos han influído las circunstan-cias socioculturales, religiosas e históricas en las que se presentaron. No esposible reducir la inedia a la huelga de hambre ni a la anorexia nerviosa (ladel DSM-V), y hay relación frecuente con motivos de orden religioso.



Nuestro objetivo será exponer algunos casos de ayunadoras extremas (in-edias) con cierto componente místico que sucedieron en Galicia duranteel siglo XIX. trataremos de buscar alguna conexión con casos similares enel Portugal de los años 40 y trataremos de contextualizar nuestros casosgalaico-portugueses a través del análisis antropológico que realizó Pina-Cabral acerca del culto a las ayunadoras y a los cuerpos incorruptos en laregión del Alto Minho portugués.

2. InedIas y ayunos extremos: algunos datos conceptuales e HIstórIcos

“Son muchos los ejemplos de larguísimas Inedias, que se leen en los Libros,y sobre que varían los juicios de los hombres. Unos les niegan enteramenteel asenso; otros, admitiendo su posibilidad natural, las creen: y otros, enfin, sólo les conceden la existencia, suponiendo que sean preternaturales;esto es, o por milagro, o por prodigio diabólico. Pero yo juzgo, que estrechanmucho los términos de la naturaleza los que niegan, que quepan dentro dela esfera de su actividad”.(tomado de Padre Benito Jerónimo Feijóo, 1750. “Cartas Eruditas.Sobre una extraordinarísima inedia”)

Según el psiquiatra francés L.F. Gayral, la inedia es una palabra muy anti-gua pero que “en la práctica designa un ayuno prolongado y susceptiblede alcanzar la abstinencia total durante largos períodos, a veces varios años,y que se presenta en sus formas extremas como una monstruosidad fisio-lógica y como un desafío a la naturaleza.

Para Gayral (1995), el conjunto de estados inédicos está constituido entodos los casos por tres fenómenos básicos: 1º, la reducción extrema, hastala anulación, de la alimentación, asociada a una muy larga duración de estareducción, 2º alteración hasta la desaparición del sentimiento de hambre;3º la paradoja de la supervivencia sin alimentación, el vivir sin comer. ParaGayral la anorexia nerviosa guarda autonomía clínica y de patogenia conla inedia. En las inedias estudiadas por este psiquiatra francés (tanto a partirde revisión de casos previos publicados (48 casos entre 1400 y 1960) comode algunas observadas por él (14 casos) entre 1948 y 1992), las característi-cas globales de los casos de inedia tienen varios elementos importantes:



a) Por un lado, los tres fenómenos básicos antes señalados (reducciónextrema de la alimentación, larga duración y desaparición del senti-miento de hambre) para juzgar la autenticidad y la gravedad del es-tado inédico en cada caso individual.

b) La importancia de las influencias procedentes del medio am-biente, familiar, educativos, religioso, cultural... y en muchos de ellosimportante participación popular y de movimientos de masas conelementos mediáticos y religiosos… En estas formas de inedias esen la que se plantean la mayoría de las veces las preguntas acerca desu autenticidad.

Las revisiones sobre casos históricos de ayuno extremo han ido siendo pu-blicados en las últimas décadas por historiadores de la psiquiatría y la psi-cología. Así, investigadores de varios países: Joan Brumberg, tillmanHabermas, Bynum, Ireland, Vandereicken… o el ya citado Gayral han tra-bajado desde diferentes perspectivas en casos como los de alemana thereseNeumann, el llamado enigma de Brooklyn, el caso Sarah Jacob en Gales…y otros muchos sobre los que no nos extendemos pues excede el objetivoy extensión del artículo...

Nos interesa la propuesta que sugiere tillmann Habermas acerca de trestipologías de ayuno extremo:

– Modelo ascético-místico: relacionado con las concepciones popu-lares de la santidad de la Edad Media. Solían ser mujeres piadosasque ayunaban con el objetivo de conseguir la pureza espiritual.– Las jóvenes ayunadoras: esta tipología de ayunadoras fueron des-critas entre los siglos XVI y XIX. Las mujeres ayunadoras (en inglésfasting girls) eran mujeres de la época victoriana, usualmente prea-dolescentes, que afirmaban que podían sobrevivir largos períodos detiempo sin consumir comida u otra nutrición. Solían ser mujeres en-fermas, postradas en cama y que exhibían clínica de orden histeri-forme, y que no recuerdan a la “moderna” concepción de la anorexiaAlgunas no eran solo rehusaban la comida, sino que también atraíanla atención a su ayuno afirmando tener poderes especiales religiososo mágicos. Este tipo de casos reúnen tanto factores religiosos como



secularizados. Muchos de ellos fueron descritos o comunicados pormédicos pero su entorno más inmediato interpretaba el ayuno entérminos o concepciones religiosas. – La moderna anorexia nerviosa: aparece a mediados del XIX, yaen un campo totalmente secularizado tanto por los afectados (pa-cientes) como por aquellos relacionados de manera oficial con ellos(Medicina).

3. algunos casos de InedIas o ayunos extremos en la galIcIa del sIglo xIx

“Por la transparente diafanidad de la encarnadura, por la tenuidad de lapiel, ni parecía niña ni vieja, sino una visión en toda la fuerza de la palabra:una visión del mundo sobrenatural. Considérese lo que yo sentíría y el reli-gioso espanto con que mis ojos se clavaron en aquella criatura asombrosa,transportada ya a la gloria de los bienaventurados. […]Mis horrorizadaspupilas contemplaron el cuerpo de la mujer que sólo se alimentaba con laHostia” (del cuento La santa de Karnar (1891), de la novelista gallega EmiliaPardo Bazán, una autora clave para entender el siglo XIX en Galicia).

3.1. la santa de Vilamaior (baltar-ourense) (a través del periódico “o tíomarcos d’a portela”, Febrero de 1888)

Dos noticias de16 y 26 de febrero de 1888 en el periódico“O Tío Marcos d’aPortela” (ourense, 1876-1890) nos presentan el caso de “La Santa de Vila-maior”. Este periódico, fundado y dirigido por Valentín Lamas Carvajal,fue el primer periódico totalmente redactado en gallego. Fue una publica-ción de carácter progresista y con una fórmula en la que predominaba elhumor satírico y el tono socarrón, lo que hizo que alcanzase gran popula-ridad en los años en que fue publicada.

La exposición del caso de “La santa de Vilamaior” que nos ofrece LamasCarvajal en los dos artículos de su revista contiene numerosos elementosde humor satírico.



Conocida como “la tía Sabel”, desconocemos más datos acerca de su iden-tidad salvo los datos de nacimiento y muerte tomados de los datos queaporta la prensa. Nace y fallece en Vilamaior da Boullosa-Baltar-ourense,1826-1888. Su aldea natal estaba situada a unos 2,5 km de la frontera por-tuguesa, al sur de la provincia de ourense, en la «raia seca» con Portugal(en la zona portuguesa de Barroso y Montalegre). una zona agrícola y ga-nadera pero en la que la economía de subsistencia se complementaba conactividades de contrabando. El pueblo a su vez dista 3-4 km de la zona lla-mada del Couto Mixto El Couto Mixto fue un antiguo territorio asentadoentre los actuales municipios de Calvos de Randín y Baltar. Hasta el tra-tado de Lisboa de 1864 cada vecino elegía libremente la nacionalidad es-pañola o portuguesa, aunque el territorio en sí no estaba ligado a ningunade las dos coronas. un territorio híbrido y dual.

La tía Sabel ya era considerada como santa desde niña: decían que no lloróal recibir el agua del Bautismo, que tenía una cruz dibujada en el cielo dela boca… Comienza a recibir visitas en su domicilio de gentes de la zonabuscando ayuda o favores dad su supuesta santida. A los doce años co-mienza a negarse a comer: dicen en la noticia de prensa que se manteníacon agua, vino, leche y los recortes de las hostias que le guardaba el sacris-tán de la parroquia. Nadie vio con sus ojos que la joven se alimentara y,como dicen en “o tío Marcos…” fue la envidia de los famélicos por lafalta de apetito que tenía.

Con los años su fama llega al cercano Portugal, y al poco comenzaron lasperegrinaciones en donde los devotos recibían gratuitamente consejosacerca de los males del ganado, pero también acerca del mal de ojo, del“ramo cativo” (también conocido como “meigallo” y que viene a ser comouna especie de posesión diabólica o embrujamiento,)… La postura de “otío Marcos…” era de cierta distancia y sorna:

“Si los consejos surtían efecto, era un milagro de la santa; si no lo surtían,el aconsejado no estaba en gracia de Dios”[…]”Meus labregos, para min achamada Santa non tiña outros méritos que os de vivir medio cento de anossin comer pan nin talladas” (o tío Marcos d´a Portela, 19 de Febrerode 1888).



Parece que los lugareños no establecieron mucha relación con ella pues laveían como un caso fronterizo entre la santidad y lo demoníaco. La santafalleció soltera, y según las noticias de “o tío Marcos”, se creía que teníaobjetos de brujería en su casa, y se consideró que las hierbas que crecíanencima de su tumba tenían poderes medicinales-mágicos, con las cualesparece que se iba a hacer comercio con ellas tras su muerte.

En una visita que realizamos en mayor de 2014 al pueblo de Vilamaior bus-cando memoria oral del caso, pudimos ver que en las entrevistas realizadasa algunos vecinos no quedaba rastro del mismo, aunque sí que hay un pradoen las afueras del pueblo que denominan de “o da tía Isabel”. A su vez enuna casa cerca de la iglesia hay un extraño “peto de ánimas” u hornacinade factura tosca situada en el patín de la puerta de una de las casas (una casamuy modesta) sin que nadie de los entrevistados conozcan el motivo o aqué estaba dedicado dicha hornacina. En este momento tenemos pendienterepetir visita a la zona y tratar de ampliar posible memoria oral del caso asícomo consultar archivos parroquiales o del ayuntamiento de Baltar.

Que sepamos a día de hoy, el caso de la Santa de Vilamaior, no fue estudiadopor la Iglesia ni por la Medicina del ourense de la época, y eso que comovemos, generó peregrinaciones transfronterizas para visitar a la Santa.

Estábamos en plena etapa política de la Restauración monárquica (1875-1923), un período de estabilidad política que permitió una modernizacióny crecimiento de la población urbana y de la burguesía ligada al comercio,aunque la población de la provincia era eminentemente rural, con un im-portante nivel de pobreza y analfabetismo. En ourense van apareciendoen esos años algunos elementos de organización de la profesión médicacomo por ejemplo la Academia de Medicina de ourense, la cual desarrollaimportantes labores de actualización y de divulgación médica entre 1880-1883. también es de esta época la fundación del Colegio Médico-Farma-céutico de ourense que empieza a funcionar en 1885. Éste tuvo tambiénparticipación activa en situación de crisis como epidemias de cólera (1885)o de la viruela (1888, 1894..) liderando iniciativas como Institutos de Vacu-nación contra la viruela. A su vez la psiquiatría gallega aún acababa de ini-ciar su período de institucionalización o de medicalización de la locura con



la apertura en verano de 1885 del primer Manicomio, situado en Conxo-Santiago de Compostela.

Este caso comparte similitudes con otros casos de ayunadoras extremascon elementos místicos-religiosos (inedias/anorexias “santas”) que ocu-rrieron en Galicia durante el siglo XIX, y que pasamos a exponer.

3.2. la espiritada de gonzar (o pino-a coruña) (1733-1848)

Es el más conocido y estudiado hasta ahora en Galicia el caso de la llamada“Espiritada de Gonzar” (1773-1848). Fue un claro caso de inedia y que vivióen Gonzar-o Pino-A Coruña. Se llamaba Josefa de la torre, pertenecía unafamilia de labradores acomodados y era una católica devota. A partir de1806, a los 33 años, ya viuda y con 3 hijos, sufre un cuadro de desmayos ydiarrea tras una exposición a la lluvia y el frío y un conflicto con su suegro.Poco a poco fue presentando edemas que la tuvieron encamada 2 años ycomenzó a no tolerar el alimento, y a ingerir tan sólo la hostia sagrada. Elhecho de que estuviese años sin comer la transforma a los ojos del puebloen una santa. La noticia se extiende a toda Galicia e incluso a Asturias yPortugal, que comienzan a visitarla buscando en ella el milagro a sus pro-blemas. Se le llamaba también la Santa de Gonzar, y pasó más de 40 añosen cama y sin probar bocado, alimentándose sólo de la Eucaristía.

Este caso sí que fue estudiado/investigado tanto por la Iglesia como por laMedicina compostelana de la época. La Iglesia no ocultaba su preocupaciónacerca de que hasta la casa de la “Espiritada/Santa” peregrinasen personaspara pedir que les curase y realizase milagros. El obispo de tui tambiénmedió en la polémica e incluso dictó la excomunión para quienes defen-diesen que la mujer no se alimentaba, La Medicina estuvo presente en elcaso bajo la intervención del Catedrático de Medicina, Varela de Montes(1796-1868)), una de las figuras médicas más importantes de su época.Dicho médico pasó 13 días velando a la enferma en la casa de ésta en Gon-zar. Poco después, en 1838 publica un informe sobre el caso en el cual dafe de que la enferma no se alimenta pero desmiente la intervención divina.Varela explica desde el punto de vista fisiológico la capacidad de un ser hu-mano para resistir la falta de alimento y de agua de forma natural: “Josefa



no necesita comer porque tampoco consume energía no produce excre-ciones”. En su obra Ensayo de Antropología Humana en 1845 trata de ex-plicarlo como un fenómeno natural y no milagroso o fabuloso.

Muy probablemente el relato de la famosa novelista gallega Emilia PardoBazán titulado «A Santa de Karnar» publicado en 1891 está inspirado eneste caso. En él se narra la curación de una adolescente enferma por unamujer que lleva sin comer varios años, considerada por el pueblo comosanta y sanadora para desespero de la Iglesia e irritación de los doctores deCompostela.

El caso de la Santa de Gonzar ya ha dado lugar a varios trabajos publicadosen el siglo XX y XXI sobre este caso. Así en 1995, e inspiradas en este caso,se dedicaron unas jornadas interdisciplinares al estudio de la anorexia. Secelebraron en el Museo do Pobo Galego en Santiago de Compostela y fue-ron coordinadas por el psiquiatra Emilio González y el antropólogo MarcialGondar. Ha habido otros recientes trabajos como el de Fuentes y cols.(2006), que se centran en las explicaciones fisiopatológicas que el Dr. Varelade Montes hace sobre el caso y que recuerdan algunas reflexiones previasya hechas en 1750 el Padre Benito Jerónimo Feijóo sobre las inedias en unade sus Cartas Eruditas. Es muy interesante la aportación de un documen-tales de televisión (programa Cuarto Milenio, 2014) en donde aparte deentrevistar al psiquiatra Emilio González se obtiene también el testimoniodel cura actual de la parroquia que indica que la tradición popular de lazona manifiesta o piensa que el cuerpo de Josefa de la torre, enterrado enla iglesia del pueblo, permanece incorrupto, algo ya explorado en entre-vistas a vecinos de la zona por las investigadoras Pais y Castro en los tra-bajos presentados en el Museo do Pobo Galego en 1995.

3.3. la espiritada de paracostoira

Hemos encontrado referencias a un caso en Paracostoira-Pedrafita-Chantada(Lugo). Según el novelista e investigador etnográfico Xosé Miranda y ci-tando con referencias orales de la zona, en esa localidad hubo una “Espiri-tada”, encamada durante 30 años sin comer, tenida por santa y adivinadora(Miranda, 2005). No hemos logrado precisar más datos a día de hoy.



4. ayunadoras, InedIas y cuerpos Incorruptos en el portugal del sIglo

xIx y xx

Los casos descritos en Galicia, son muy similares a otros sucedidos al otrolado de la frontera, en el Portugal de finales del XIX y de los años 40-60 delsiglo XX, y que pasamos simplemente a nombrarlos someramente y en elque no nos extendemos por motivos de espacio:

– Ana de Jesús María José Magalhães, “A Santinha de Arrifana" (1812-1875). Pasó 40 años encamada y casi sin ingerir alimentos (salvo lahostia eucarística).– A “doentinha de Balazar”, Alexandrina de Balazar (años 1940-1950),y que fue ingresada para observación en un hospital psiquiátrico. Esun caso del cual hay numerosas obras publicadas. Fue beatificada.En 2004.– Amelinha de Vilar Chao (tras-os-Montes, 1946-7): “Porque todo opovo dizia que a virtude da “santa” era tanta que há muitos mesesnão comia, o bispo da diocese exigiu um examen médico” (tomadode http://vilarchao.blogspot.com.es/2011/11/amelia-da-nativi-dade.html)– María Concepción da Ladeira (Portugal): En 1965 dice recibir laComunión dada por San Miguel y mantuvo la Sagrada Forma en sulengua durante 40 días, rodeada siempre por personas que la acom-pañaban. En estos 40 días, María Concepción se alimentaba única-mente de la Sagrada Eucaristía. Fue ingresada para observación enun hospital psiquiátrico.

No podemos obviar el contexto antropológico-cultural en el que están inser-tos todos los casos que se aportan desde Galicia y sobre todo los citados sobrePortugal. Vivían en una sociedad rural profundamente católica y en constanterelación fronteriza a varios niveles (vida/muerte, pureza/pecado,….y tambiénfronteras nacionales, a veces promíscuas, híbridas, borrosas...).

El antropólogo portugués Pina Cabral publica en 1989 su trabajo “Filhosde Adão, Filhas de Eva” (1989), realizado en los años 80 en el Alto Minho(Portugal), en el noroeste del país, lindando con las provincias del sur deGalicia (Pontevedra y ourense). Su libro está dedicado al estudio de la



sociedad y las comunidades rurales de la zona. Entre otros aspectos, estudiael culto a las ayunadoras y a los cuerpos incorruptos, una tradición queviene desde siglos atrás.

A través de su propia muerte (real en el caso de los incorruptos y metafóricaen el caso de las ayunadoras) promueven la victoria de la pureza sobre lasfuerzas de la muerte… y todo ello en el contexto sociocultural estudiadopor Pina Cabral en el que la población campesina (mayoritariamente ca-tólico-cristiana) vive en un mundo de privaciones y desesperanza, conti-nuamente amenazado por situaciones de muerte cercana.

Aporta datos de numerosos casos de ayunadoras pero sobre todo de cuer-pos incorruptos, algunos de los cuales son venerados y conservados hoyen día, por ejemplo, en el santuario de Santa utelinda de Ponte da Barca.Este antropólogo refiere que estudia o tiene datos de al menos 29 casos de“corpos incorruptos” (tanto hombres como mujeres) en el Noroeste dePortugal. Pina Cabral concibe a las ayunadoras y a los cuerpos incorruptoscomo entidades en posición de liminalidad (fronterizos) entre la vida y lamuerte…De casos de ayunadoras tan sólo aporta referencias orales a casosen la zona de Alto Minho, y cita el caso de Alexandrina de Balazar.

5. conclusIones

Los casos de ayunadoras extremas (inedias) que aparecieron en Galicia du-rante el siglo XIX junto con los descritos en Portugal en los años 1940-1960,podemos clasificarlas en entidades fronterizas entre las “Fasting-girls” y elmodelo ascético-místico de la anorexia que describe tillman Habermas.

A su vez no podemos obviar el contexto socioantropólogico en el que sedesarrollan (tal y como ha estudiado Pina-Cabral) y que, desde la ópticade la religiosidad popular-católica de la zona, estas ayunadoras están en ellímite entre la vida y el más allá. Representan una dualidad o una frontera(o “raia”) híbrida a lo largo de la historia entre cultura popular, religión…y también con la historia de la medicina y la psiquiatría.



bIblIograFía

1. BRuMBERG, Joan. Fasting Girls: The History of Anorexia. Vintage, 2000.

2. BYNuM, Caroline W. Holy Feast and Holy Fast: The Religious Significanceof Food to Medieval Women. California, university of California Press. 1988.

3. GAYRAL, Louis. “La inedia y los estados inédicos. A propósito de Josefade Gonzar”. In: VV.AA. Anorexia, dieta, estética, crenzas. Santiago de Com-postela, Museo do Pobo Galego, 1995.

4. HABERMAS, tillman. “Historical continuities and discontinuities bet-ween religious and medical interpretations of extreme fasting”. History ofpsychiatry, 1992, p. 431-455.

5. PINA-CABRAL Joao. Filhos de Adão, Filhas de Eva: A visão do mundo cam-ponesa do Alto Minho. Lisboa, D. Quixote, 1989.

6. VANDEREYCKEN, Walter. From Fasting Saints to Anorexic Girls: The His-tory of Self-Starvation. New York, NYu Press, 1994.



Iglesia de Vilamaior (Baltar-ou-rense). Mayo 2014.

Casa con hornacina en Vilamaior. mayo 2014.

Grabado Miniatura de Josefa de la torre, realizado por Neira Cancela. tomado de “La Espiri-tada de Gonzar”, Programa “La Espiritada de Gonzar“ en programa “Cuarto Milenio” (10-2-214) (Cuatro televisión:http://www.cuatro.com/cuarto-milenio/programas/temporada-09/t09xp23/espiritada-Gonzar_2_1746180069.html

Vista de Vilamaior da Boullosa (Baltar-ourense) y montes cercanos que ya son frontera con Portugal(la llamada “raia seca”). Abril 2014.



o tío MARCoS D´A PoRtELA (1888), “A santa de Vila-maior”, o tío Marcos d´A Portela, 26-2-1888. Insertada en lafoto la cabecera del periódico

Portada Libro de Joao Pina Ca-bral. Filhos de Adao, Filhas deEva (1989).

Santuario con el cuerpo inco-rrupto de Santa utelinda de Ponteda Barca (Alto Minho-Portugal).tomado de Libro de Joao PinaCabral. Filhos de Adao, Filhas deEva (1989).

A PRoPóSIto DE... SISo Nº 56-57. INVIERNo 2015 241

Hay profesiones que aún se muestran mediante la vestidura de quienes laejercen. Viéndolos en su ambiente de trabajo, podemos reconocer a un al-bañil, a un bombero, a un militar, a un sacerdote católico… también a unmédico.

En un hospital o en una consulta particular un médico lleva una batablanca, algo que tiene sus explicaciones históricas y simbólicas. Hay batascortas, largas, abrochadas por delante o por detrás. Algunas incluso puedenllevar dibujos infantiles en un vano intento de proximidad a pacientes pe-diátricos. Pero, en los hospitales, además de batas, hay uniformes tambiénblancos. Y la bata no es siempre exclusiva del médico; también la lleva per-sonal de enfermería o administrativo e incluso capellanes. Hay una ciertaconfusión con tanta bata. una confusión que desaparece con algo llamado“fonendo”. El fonendoscopio ha servido y sirve para oír el ruido de los ór-ganos, diferenciando en él las señales llamativas, la semiología sonora quehace reconocer la probable neumonía o un defecto valvular en el corazónde un paciente que se reconoce como tal. Pero ahora tenemos radiografías,electrocardiogramas, “ecocardios"… El fonendo ya no es lo que era. Esotra cosa, una mera insignia. Llevado al cuello (casi nunca en un bolsillode la bata) indica que quien lo porta sí que es médico de verdad.

El fonendo fue instrumento de mediación más allá de su valor en el diag-nóstico. uno se sentía visto, tocado y… auscultado. El arco metálico de su

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apps. enfermos por seguridad

Javier peteiro cartelle

Correspondencia: [email protected]

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Apps. Enfermos por seguridad

membrana imprimía una ligera frialdad en la piel, pero se acompañaba delcalor humano de la esperanza en el saber médico. De su atenta escuchavendría el diagnóstico y la probable curación.

Pero ese acto de la auscultación prácticamente pasó al olvido. ¿Qué hayahora en muchas consultas? un médico con su fonendo al cuello, comoetiqueta más que instrumento, un paciente y, en el medio, un ordenador.Ese tercer elemento convierte a la relación clínica, inicialmente amorosa,transferencial, en una mala relación triangular. Es ese artefacto informáticoel que transmitirá a “la nube” nuestra historia clínica, incluyendo si bebe-mos, si fumamos, si nos drogamos, si somos psicóticos o VIH positivos,obesos o hipertensos.

¿Qué pasará en breve plazo? Pues que en esa relación triangular, alguienlleva las de ganar y no serán ni el médico ni el paciente, sino el ordenadory ya no con la imagen actual, de pantalla grande y teclado, separadora,sino de otro modo, muy próximo, que ya ha mostrado su poder: comomóvil nuestro lleno de “apps” diagnósticas y, en su día, también supuesta-mente terapéuticas.

En tiempos se acudía a los templos de Asclepio. Más tarde se buscaban cu-raciones cambiando de aires. Hoy mucha gente viaja al MD Anderson enHouston, buscando la salvación. Pero la salvación no estará ya, según losgrandes gurús informáticos, en los hospitales de Houston ni de ningunaotra parte, sino en el Sillicon Valley. Y es que nada como la prevención. Seacabó el viejo concepto de la salud concebida como el silencio de los órga-nos, pues éstos siempre hablan: el corazón tiene su ritmo, audible con fo-nendo, pero mejor registrable eléctricamente con una App. ¿Por quéconformarse con un electrocardiograma ocasional cuando lo podemoshacer en todo momento con el móvil? Desde ese cotidiano y cómodo ar-tefacto podemos enviarlo a “la nube” para que nos diagnostique (la nubemisma; no ningún médico) y nos sugiera un tratamiento o una visita a unhospital “algoritmizado” e “ISoficado", en donde un robot nos coloqueun stent; no hoy, pero tal vez dentro de pocos años. ¿Acaso no parece yamejor el robot Da Vinci que el más experto urólogo a la hora de resolverun problema prostático?



¿Quién no se pone auriculares conectados al móvil para oír música mien-tras anda o corre? Pero… ¿corre bien o se excede? ¿Cómo están su tensiónarterial, su glucosa o su potasio mientras lo hace? ¿Basta esa música pararelajar su mente? Con los mismos auriculares algo modificados, su electro-encefalograma será monitorizado por la nube y desde ella se le darán pau-tas de meditación o se le leerán versos de sosiego. Quizá estemos estresadossin saberlo, pero múltiples registros podrán revelar los nocivos efectos delos malos neurotransmisores en el cuerpo y también la nube nos alertaráy nos enseñará a relajarnos o a ingerir el fármaco adecuado.

Nuestro móvil, lleno de Apps médicas, estará constantemente atento a lasemiología oculta. Se acabó el pensar en si estamos enfermos, pues siemprelo estaremos. ¿Acaso no? Siempre habrá alertas del hígado, del riñón, de lamente misma.

Pero, ¿qué ocurriría si perdiéramos el móvil? Pasaríamos un intervalo, quizáincluso de días, sin chequeo permanente. ¿Y si nuestro hígado se altera enese tiempo? ¿Y si hay riesgo inminente de infarto?

Ante tales peligros es imprescindible tener siempre a mano la conexión ala hermana nube. tenemos que tocarla propiamente, o más bien sentirla,relacionándonos con ella a través de la propia piel, mediante los adecuadossensores en el antebrazo. No es sorprendente que algo tan imprescindiblesuscite profundas investigaciones nada menos que en el Instituto maxplanck, en donde un grupo está embarcado en el apasionante reto de “bio-nizar” nuestra piel llenándola de sensores que nos conecten con la nubesalvífica. Le llaman “iskin”. Si tenemos un iPad y un iPod, ¿Por qué nouna iSkin?

¿Habrá así algún día sin síntomas ni signos? Parece imposible. Gracias a latécnica quizá podamos curarnos antes y mejor de algunas cosas. Pero hayalgo seguro. todos seremos enfermos, paradójicos enfermos de seguridad,pero enfermos al fin y al cabo en una hipocondrización generalizada queno llegó a imaginar el aprensivo más feroz.

La tecno-ciencia es, como Jano, bifaz. Y una de sus caras es terriblementesiniestra.



Hay un hermoso ensayo de Freud, “das unheimliche”, en el que recogeese término, “siniestro”, tomado de Schelling (qué época tan distinta aésta): “lo siniestro es lo que, estando destinado a permanecer en secreto, enlo oculto, se manifiesta”. Gracias a la perversión técnica, lo que nos hacevivir, lo oculto del cuerpo, se manifestará como síntoma cotidiano, de talmodo que el propio cuerpo, concebido como organismo medible y com-parable, pasará a ser algo absolutamente siniestro, recordándonos siempreque, por estar vivos, estamos en riesgo permanente de morirnos. Y así, ce-nando tranquilamente, ya no tendremos que estar atentos sólo a sonidosintrascendentes de llamadas o mensajes. El propio móvil se encargará dellamarnos a una ambulancia, dando nuestra posición por GPS, si detectaalgo preocupante en nuestro interior.

Y mientras pasen esas cosas en este mundo tan civilizado, muchos se se-guirán muriendo de algo tan supuestamente fácil de prevenir como es elhambre o la sed. Aunque tengan móviles y cobertura, no les servirá. Y esecontraste hace que el término "siniestro" se muestre aun de un modo másbrutal, cuando lo oculto de la injusticia se revele.


La proliferación de libros de autoayuda es un hecho tan obvio como inte-resante. Algunos de ellos han sido “best-seller”, lo que apunta a una necesi-dad, porque es difícil encontrar placer o, en general, algo, en tales lecturas.

Es indudable que muchos libros ayudan a uno. Hay obras de teatro, novelasque muestran las profundidades del ser humano, ensayos como los deMontaigne, que orientan desde el saber de quien los escribió, escritos filo-sóficos, etc. Pero la finalidad específica de toda esa literatura, como la dela poesía, tiene que ver más con la necesidad de expresión del autor quecon su deseo de ser “útil” para alguien, aunque haya habido excepcionescomo el Enchiridion de Epicteto o las cartas de Séneca a Lucilio.

El texto de Dale Carnegie, “Cómo suprimir las preocupaciones y disfrutarde la vida”, publicado en 1948, aun decía algo sensato, precediendo en unoscuantos años al boom actual de la autoayuda, un ámbito literario más bienpobre y que no incluye, aunque recoja frases de ellos, libros sapiencialespropios de la tradición judeocristiana o procedentes de oriente. En las li-brerías hay anaqueles llenos de libros de autoayuda, en los que se nos indicacómo cada uno de nosotros puede solucionar sus propios problemas. Escierto que algunos o muchos de ellos acaban siendo una colección más omenos afortunada de citas clásicas tomadas de filósofos, psicólogos y maes-tros espirituales, pero el objetivo es ayudar a autoayudarse, lo que es en símismo una contradicción.

Podría pensarse que esos recetarios son análogos a libros de divulgación,pero no es así. La divulgación favorece la disposición autodidacta en loepistémico, que es previa a lo que se vaya a leer, en tanto que la autoayudasugiere la respuesta a una necesidad que se da generalmente en el ámbitoemocional. Los libros de autoayuda nos enseñarán así cómo ayudarnos a

autoayuda y psiquiatría por entregas

Javier peteiro cartelleCorrespondencia: [email protected]


Autoayuda y psiquiatría por entregas

nosotros mismos a ser triunfadores, seductores, sosegados, autoestimados,asertivos y, sobre todo, felices. La felicidad es la gran cuestión y la respuestapuede estar en uno o muchos de los más de seis mil libros que pueden lo-calizarse en Amazon bajo ese término, “felicidad”, o de los casi noventamil que proporciona esa casa para lectores en inglés, buscando “happiness”.

El problema de la autoayuda es que es imposible. Y lo es porque afecta alsíntoma que surge de lo que uno mismo no conoce de sí. uno puede sufrirpor su síntoma, por sus efectos en su vida cotidiana, sea como fracaso reite-rado en relaciones de pareja, sea como constante tristeza sin causa aparente,sea en forma de ansiedad que no cesa, como obsesión que se impone, seadel modo que sea. Pero ningún texto dará la clave más allá de dibujar mejorel síntoma mismo. Y es que la clave reside en partir de que, cuando se necesitaayuda de verdad, no hay autoayuda que valga. Sí pueden ser interesantesconsejos sobre el modo de estudiar, de preparar un examen o cómo respon-der a una situación de protocolo social, pero tal interés es similar en impor-tancia al proporcionado por textos de gastronomía o de bricolaje.

Ninguno de esos libros resolverá problemas reales, porque éstos siemprenecesitan del otro terapéutico, que no es un libro sino una persona.

Lamentablemente, el auge de las terapias conductistas, coachings y demásinventos, muestra que muchas de esas personas son, en realidad, libros deautoayuda parlantes. Pero cuando alguien tiene la fortuna de encontrar aun clínico adecuado, sí puede ser ayudado, no propiamente con consejos,sino con el propio encuentro de sí mismo en esa relación clínica, que per-mite aflorar lo determinante biográfico, algo imposible de ser revelado porla mera reflexión y que precisa de otro. Eso diferencia la filosofía de la psi-cología, aunque haya la figura del “filósofo asesor”, que recuerda la del“personal shopper”. Sobra decir, por otra parte, que tal diferencia no re-duce en absoluto la necesidad de la filosofía.

Vivimos en tiempos de modernidad tecnológica y no sólo hay libros. tam-bién videos, podcasts, en los que incluso especialistas en psiquiatría venden(literalmente) autoayuda, olvidando así lo más propio de su profesión, queimplica el encuentro personal, de relación clínica, claramente distinto a laimagen próxima al telepredicador proporcionada en un vídeo.


Autoayuda y psiquiatría por entregas

Esas corrientes de lo que podríamos llamar psiquiatría por entregas seanuncian en formato de video (en Amazon también hay amplia oferta).Así, por un módico precio, un paciente podrá comprender su esquizofreniao por qué no para de lavarse las manos. Parece que la psiquiatría, medicinadel alma, a veces se vuelve loca ella misma en manos de algunos de quienesla practican y que optan por vender también autoayuda, por vender humo.

Se critica muchas veces y con razón el exceso farmacológico en el ámbitopsiquiátrico, siendo abundantes los estudios que cuestionan la eficacia demuchos de esos medicamentos. Pero, si eso es peligroso como tal exceso,si es inquietante el afán de lucro de tantas compañías farmacéuticas (y diag-nósticas), parece todavía más peligroso banalizar la enfermedad mentaldando a entender que uno puede superarla autoayudándose leyendo unlibro o viendo a un psiquiatra en un video. una banalización cuyo extremomás dañino alcanza la negación de la enfermedad mental.


Se escucha mucho estos días de precampaña sobre los corruptos. Pareceque existe una fiebre de improperios en torno a los políticos que se han be-neficiado de su posición. Son unos canallas, unos ladrones, unos desalma-dos, unos chorizos y en definitiva unos hijos de mala madre. Desde latribuna, nunca objetiva tampoco de la psiquiatría, parece como si se hu-biese levantado una epidemia de psicópatas. Como si de repente estuvié-semos gobernados por lo que ahora se llama el trastorno antisocial de lapersonalidad. Personas malvadas que sólo buscan su beneficio propio y notiene ningún tipo de escrúpulo a la hora de hacer realidad sus goces auto-eróticos.

Sin embargo escuchando y leyendo el relato de los imputados, personal-mente, me produce otra sensación. Como si se hubiese destapado unaplaga de debilidad mental. todos estos sujetos repiten a menudo el mantrade “a mí me dijeron que se hacía así” o “fueron órdenes de arriba” o “es elfuncionamiento normal de un banco”. o peor “no es ético pero es legal”.En realidad muchos están todavía estupefactos y verdaderamente creen ensu inocencia. una inocencia que si bien no es del orden de la ley sí quecreen en ella de la mano de lo consuetudinario. Son personas, en muchasocasiones, que creían que el rey no estaba desnudo; que si se hace así, sehace así; que lo hace todo el mundo, que no es un delito. Y es verdad, lohace todo el mundo especialmente en España. Se trata pues de una formade gozar, de una forma de hacer en lo social. todos conocemos amigos,primos, cuñados que eliden la ley de una u otra manera: facturas sin IVA,declarar a nombre de otro, vender puntos del carnet de conducir, trucar lamoto, convertir un galpón en una mansión o mariscar sin licencia. Y, en

en defensa de los malvados. sobre la corrupción

Javier carreño. Psiquiatra. Piscoanalista.VigoCorrespondencia: [email protected]


En defensa de los malvados. Sobre la corrupción.

general, lo aplaudimos (salvo que tengas un asesor como el mío que es laseñorita Rottenmeier). Solemos decir al infractor que es un figura, québien te lo montas y a ver cuándo me llevas en tu barco.

Digamos que el ideal, la forma de gozar, de nuestra sociedad es “engaño ala ley y lo disfruto” o más psicoanalíticamente “yo soy el único que estámás allá de la castración”. Es una suerte de oda al listillo. Hasta que llegala crisis y el rey está desnudo. El rey no manda, mandan los mercados yhay que buscar culpables para poder sostener nuestra frágil identidad. Apa-recen los significantes flotantes de los que hablaba Laclau “la casta” “losrecortes” y “la dación en pago”. El rey se resiste y contesta “reestructura-ción”, “populistas” y “prima de riesgo”. Pero el rey ya anda cojo (nuncamejor dicho en España) y nos planteamos si la tan manida transición del78 quizás no fuera el mismo perro con distinto collar. La hegemonía cam-bió o simplemente huyó hacia delante. Y todo indica que no pasó nada, se-guimos anclados en la debilidad mental que supone cualquier dictadura(incluso las democráticas). un amo y una forma de gozar. Papá y hacerletrampas. El propio 15-M fue, como Mayo del 68, un “queremos otro amo”.No cambiar nuestro discurso sino cambiar al amo por otro más guapo,más majete y que solucione los problemas.

Pero el cambio que precisamos es de un orden más profundo. Para cambiarel discurso, la forma de hacer lazo social, se necesita tiempo, educación ycultura. PoDEMoS sabe que eso está por llegar. optan por la salida refor-mista, la de hacerse dueños del sistema para cambiarlo. Se han puesto a laaltura de los tiempos: marketing, logos y difusión audiovisual. Y sueñancon crear un sujeto ciudadano libertario. Para lograr ese objetivo hay quecontar la verdad sin ambages y devolver a los ciudadanos la responsabilidadde lo que pasa en su barrio, su ciudad y su país. Imprescindible primero,para que pueda elegir y no simplemente sobrevivir, salud y educación. Perohay un miedo que nos asalta desde el espejo. ¿No será lo público algo parausar, malgastar y corromper? La derecha no lo dice nunca pero concibenal ciudadano español como un estafador y un malversador de lo público.Ven a Rato, Bárcenas y compañía en el resto de los españoles. Los mendi-gos, los parados, los que se acogen a los servicios sociales son, para la de-recha, el negativo popular de los invitados a la boda de Aznar. Y no andan


En defensa de los malvados. Sobre la corrupción.

del todo desencaminados. El estupro, el nepotismo y la corrupción formanparte de todos nosotros. La única diferencia es que los pobres no tienenotra opción y menos si el amo lleva desde el el 39 (quizás desde el medievo)planteando la misma forma de distribuir el poder. Curiosamente los gran-des psicópatas, grandes conocedores de la ley, normalmente no son atra-pados (bueno Rato sí). operan siempre desde el lugar de Vice X, de asesor,de contacto, de instigador y de fondo de inversión. Dejan siempre la pri-mera plana para el débil mental, para el que articula su voluntad en funciónde lo que digan los otros. Se podría decir que la psicopatía es sistémica eneste mundo capitalista. triunfa el asocial, el nihilista el que no tienen ata-duras, el que utiliza lo social, el que es capaz de vivir sin el lazo con el otro.

¿Es PoDEMoS la solución? todos los partidos preconizan el fin de la co-rrupción. En Podemos lo incluyen en su estructura, no cobran, no nego-cian con bancos etc... pero eso no es suficiente conociendo nuestra historia.El fin de la vieja política, de la corrupción institucional sólo vendrá merceda una apuesta por el error, por el desencuentro, por la verdad (aunque seadolorosa) y por un ejercicio de honestidad más allá del rédito electoral. Lafrustración de Monedero tiene que ver con eso. Como indica Lakoff setrata de cambiar el marco. Si pasas el día demostrando tu beatitud e inco-rruptibilidad ya estás dentro del sistema, ya estás hablando de la Cosa, delo insoportable de nuestra cultura, de esta división que tenemos todos. Siaceptas el rol, los cargos, las comisiones, los órganos de partido, los pactos,la gobernabilidad estás poniéndote el traje del emperador. Si apelas a unapequeña ventana en la historia, apelas a la oportunidad, al mercadeo y altrato o truco. Cambiar el discurso no es a corto plazo, se trata de perma-necer como alteridad, presentarse dividido pero honesto. Representar ladivisión subjetiva entre el sueño del ideal y la corrupción que habita entodos. Citando de nuevo a Lakoff el desgaste de Podemos tiene que vercon que han empezado a pensar en un elefante, es decir, han jugado a em-patar, a entrar al trapo, a ser un partido, a agasajar a su electorado. Es mo-mento para que la nueva política apueste por el fracaso, por perder, porser fieles a su no saber. Sólo así, desnudos, podrán sustituir al rey desnudo.


p. VIllate:

Mi colega y responsable de la actividad, José Ignacio Ibáñez, me proponepensar esta institución a cuyo equipo llegué hace un par de años, el Mó-dulo, en relación a las propuestas freudianas para la atención pública ensalud mental.

En una aproximación no exhaustiva a la cuestión de los policlínicos freu-dianos, entendidos como lugares para la atención clínica con que tratardesde el psicoanálisis el sufrimiento subjetivo de los neuróticos sin recursos,me parece bastante claro que la cuestión sobre su necesidad y existenciase planteó decididamente hacia el final de la I Guerra Mundial, cuando elmovimiento psicoanalítico organizaba ya su quinto congreso internacionalen Budapest (1918), y la teoría que Freud extraía de su práctica clínica tra-taba de plantear y afrontar la cuestión de las resistencias del sujeto a supropia curación, entendiendo que descubrirlas ya no equivalía a vencerlas,como sí había sucedido antes con la superación de la represión al hacerconsciente el contenido reprimido por medio del trabajo analítico.

El sujeto contra sí mismo entonces, señalado por el filo de la operación yelaboración freudianas que de ese modo mostraba también algo de esa razón(o sinrazón) íntima de la condición humana que, en aquel momento, desen-cadenaba un espanto inconcebible hasta esas trincheras de la Gran Guerra.

el módulo de asistencia psicosocial de cruces-barakaldo y su parentesco

con las policlínicas freudianas

José Ignacio Ibáñez. Psiquiatrapablo Villate. Psicólogo clínicoMódulo de Cruces-Barakaldo. Psicoanalistas miembros de la ELPCorrespondencia: [email protected]


El módulo de asistencia psicosocial de Cruces-Barakaldo...

El Módulo de Asistencia Psicosocial de Cruces se creó a la salida del fran-quismo, ante la insuficiencia de los recursos institucionales en esa época,años después de la primera crisis del petróleo y en el inicio de las recon-versiones industriales, a partir de un fenómeno que resultaba absoluta-mente desbordante para un grupo de mujeres de un barrio que había sidode llegada para muchos emigrantes que buscaban medios de supervivenciaen la siderurgia vizcaína: el imparable alcoholismo que multiplicaba y am-pliaba progresivamente el desastre de sus hombres, abandonados a la de-cepción con esa crisis económica y de empleo.

De nuevo una versión del sujeto contra sí mismo, como efecto de una sa-tisfacción pulsional sin cabeza ni freno como respuesta sobre un fondo in-quietante de privaciones e incertidumbre.

Para afrontarlo, esta iniciativa contó con el respaldo de las asociaciones ve-cinales y del Ayuntamiento de Barakaldo que cedió los locales donde co-menzó a funcionar el Módulo, locales en los cuales sigue hoy ubicado.

En ellos, aún hoy escuchamos con frecuencia a mujeres mayores que na-rran el sacrificio realizado en el tiempo de su emigración y la añoranza deuna vida de trabajo duro, pero saludable y feliz, en los campos de su infan-cia y juventud desde los que vinieron a las zonas industriales.

Para buscar su parentesco con la iniciativa que Freud mencionó en Buda-pest, conviene citar su intervención en aquel congreso: “Es también de preverque alguna vez habrá de despertar la conciencia de la sociedad y advertir a éstaque los pobres tienen tanto derecho al auxilio del psicoterapeuta como al del ciru-jano, y que las neurosis amenazan tan gravemente la salud del pueblo como la tu-berculosis, no pudiendo ser tampoco abandonada su terapia a la iniciativaindividual. Se crearán entonces instituciones médicas en las que habrá analistasencargados de conservar capaces de resistencia y rendimiento a los hombres que,abandonados a sí mismos, se entregarían a la bebida, a las mujeres próximas a de-rrumbarse bajo el peso de las privaciones y a los niños, cuyo único porvenir es ladelincuencia o la neurosis. El tratamiento sería, naturalmente, gratis. Pasará quizámucho tiempo hasta que el Estado se dé cuenta de la urgencia de esta obligaciónsuya.” (s. Freud. los caminos de la terapia psicoanalítica.1918 [1919])

Es llamativo que ambas iniciativas surjan en el momento en que se está



saliendo de una situación extremadamente desastrosa, como fueron la IGuerra Mundial o el franquismo.

Parecería que justamente en esos momentos difíciles se va fraguando laconciencia de que no sólo importan los medios materiales para afrontaresos momentos, sino también el modo íntimo en que cada uno se los plan-tea y se redefine desde ahí para responder.

Podemos plantearnos entonces si de esas experiencias puede inferirse que,favorecer un modo de trabajo público en salud mental, que vaya más allá dela farmacología con su correspondiente efecto de contención y defensa delorden público ( J. A. Miller. Salud mental y orden público), ofreciendo la atenciónclínica con la escucha de los síntomas de las personas afectadas y divididaspor su sufrimiento psíquico, independientemente de que se trate de una neu-rosis o una psicosis, aparecería de alguna manera como formando parte delos factores pacificadores y democráticos; justamente, desde la perspectivaprecisa de muchos que se han encontrado privados de paz y democracia.

Freud analizaba al modo del arqueólogo o del escultor, o más bien brindabaesas metáforas, para orientar a los aspirantes a afinar su práctica clínica.

Podríamos hacer resonar también el análisis del químico, la combinacióny deconstrucción de las sustancias en sus elementos y las particularidadesde estos, como primo levi aprovechó “el sistema periódico” para proseguir,en uno de sus textos titulado así, la transmisión que se propuso tan decidi-damente. En él, cuando trata del potasio, aclara que en Italia: “En enero de 1941,la suerte de Europa y del mundo parecía echada. Solamente algún iluso podía pen-sar todavía que Alemania no iba a ganar la guerra (...) Y sin embargo, si se queríavivir, si se quería sacar algún tipo de partido de la juventud que nos corría por lasvenas, no quedaba precisamente más recurso que el de la ceguera voluntaria (...)Aquel que había dictado las tablas de la Ley a Moisés (...) permitía el exterminioen los guetos polacos, y lentamente, confusamente, se iba abriendo la idea en nos-otros de que estábamos solos (...) de que la fuerza para resistir tendríamos que en-contrarla en nosotros mismos. No era por lo tanto, del todo absurdo el impulso quenos apremiaba entonces a conocer nuestros propios límites, a recorrer centenaresde kilómetros en bicicleta (...buscando) fuentes de certidumbre”.



Resistencia, modos de hacer con esa ceguera voluntaria tan insuperable aveces, para bien o para mal, para resistirse a abandonar la autodestruccióno para investigar los límites con cuya consideración y certidumbre se podráquizás hacer, con lo mismo, otra cosa: no hay química que brinde la reali-zación de esa operación y favorecer sus efectos subjetivos, sino la del deseodel químico mismo que apuesta por la posibilidad de esa alquimia personalen su trabajo analítico.

Por eso me parece importante proponer por mi parte al dr. Ibáñez referircómo fue su encuentro cuando llegó al Módulo y su operación con unainstitución así, su alquimia podríamos decir, sobre un fondo de tensiones,complicaciones y necesidades tan patente.

J.I. IbÁñeZ:

Hace más de veinte años llegué al Módulo para sustituir al psiquiatra quehabía estado pasando consulta en el mismo durante unos meses y que, unavez más como sus antecesores, se marchaba a otro lugar más seguro y con-fortable.

Hasta ese momento yo trabajaba exclusivamente en la práctica privadacomo psicoanalista, si bien no había renunciado nunca a poder trabajar ins-titucionalmente y tener una práctica orientada por el psicoanálisis en lainstitución. Y he aquí que surgía la oportunidad.

Llegué pues con muchas ideas e ideales en la cabeza sobre ese modo detrabajo en la institución y comencé a ponerlo en práctica.

Así, para sorpresa de unos y otros, el psiquiatra ya no solo se dedicaba adar la medicación solicitada en función del síntoma presentado sino quese interesaba por lo que les ocurría, escuchaba lo que cada paciente teníaque decir y lo tomaba en cuenta. Incluso si lo que se planteaba era tomarsolo esas pastillas que, en teoría, le iban a eliminar el sufrimiento y resol-verle la vida, en línea con lo que más de una vez le he escuchado a miamigo y colega pepe eiras: “Muchas veces los pacientes solo vienen por pastillasy no quieren saber nada sobre lo que les pasa, solo que desaparezca el malestar que



tienen” pero también en las ocasiones en que se daba el caso contrario, queel paciente diga: "no a las pastillas pues quiero hacerme cargo de algo de esto queme pasa, incluso aunque sea muy loco".

Se instauró, con ese modo de escuchar y hacer, lo que en psicoanálisis lla-mamos transferencia y comenzó a correrse la voz sobre la diferente formade tratar del nuevo psiquiatra, produciéndose una mayor demanda de aten-ción y aumentando considerablemente el número de peticiones de con-sulta tanto a nivel personal como desde los centros de salud de atenciónprimaria de la zona, ya que al mismo tiempo había establecido contacto yuna relación fluida con esos compañeros de atención primaria promo-viendo encuentros, sesiones clínicas y charlas sobre diferentes temas psi-copatológicos que les interesaban, y facilitando también el poder conversarde sus preocupaciones referentes a los pacientes que compartíamos.

Y así pasamos de las 1.500 historias clínicas abiertas, en los 12 años de exis-tencia del Módulo, cuando yo llegué en 1991, a 8.300 historias en 2012.

Y junto a ello la ampliación del espectro de atención del Módulo que enaquel momento comprendía la atención en alcoholismo y salud mental in-fantil y de adultos, con el desarrollo de diversos programas de intervenciónespecíficos dentro de estos campos (psicogeriatría, específico de la mujer,infanto-juvenil coordinado con los centros educativos) y la creación de otrosnuevos como un programa de intervención en violencia de género en cola-boración con el Ayuntamiento de Barakaldo, un programa de atención aadolescentes con problemas de conducta en colaboración con el servicio deinfancia de la Diputación Foral de Bizkaia, un programa de colaboración, apetición del Departamento de Sanidad con una Asociación de Ludópatasconvirtiéndonos en el centro de referencia para la provincia,...

Establecimos diversos acuerdos de colaboración con otras institucionescomo AVIFES (Asociación Vizcaína de Familiares y Personas con Enfer-medad Mental) para un programa de atención domiciliaria a pacientes gra-ves, la universidad de Deusto para recibir y formar todos los años aalumnos de fin de carrera en el Prácticum de Psicología.

Para sostener todo esto aumentamos la plantilla existente (un psiquiatra yuna psicóloga) con otra psiquiatra y una auxiliar administrativa a pesar de



las dificultades económicas persistentes desde los inicios puesto que el con-venio con el Departamento de Sanidad no cubría todos los gastos, teniendoque buscar otras vías de financiación, vía municipal y Diputación.

Las instituciones oficiales que después de la creación del Módulo de Cru-ces, como popularmente se le conoce, y otros muchos que nacieron en laépoca para cubrir el vacío asistencial existente, vinieron a ocuparse de lascuestiones de la salud mental, integraron la mayoría de estos módulos, deorigen municipal, y los reconvirtieron en Centros de Salud Mental dandoorigen a la actual red de atención en salud mental de osakidetza.

otros, los menos, optaron por seguir funcionando como módulos y esta-blecer convenios de colaboración con las instituciones oficiales apostandopor mantener el vínculo con las asociaciones vecinales que los hicieronnacer y continuar con una labor más de proximidad al ciudadano.

Esto dio lugar a una coexistencia pacífica entre ambos tipos de servicio, y enel caso del Módulo con un trabajo coordinado y de colaboración con losotros dos centros oficiales de osakidetza en Barakaldo (el Centro de SaludMental y el de toxicomanías), hasta que en 2012, y por razones que aún nosson desconocidas, de un modo brusco y de un día para otro desde la Direc-ción territorial del Departamento de Sanidad, se decidió que el Módulo yano era necesario y que bastaba con derivar a todos los pacientes al Centrode Salud Mental de Barakaldo. En concreto esto se dijo en una reunión enmayo y se quería que en agosto se hubiese realizado el cierre y traslado detodos los pacientes. Y a esto lo llamaron integración del Módulo en la red.

J.I. IbÁñeZ y p. VIllate:

Si el Estado lo somos democráticamente todos, como nos dicen cuandotoca pagar impuestos, sobre las iniciativas que se han mostrado saludablesy deseables tocaría hablar entre todos los que se sientan implicados, nece-sariamente, a riesgo de que, si no, la ceguera destructiva se instale insidio-samente tanto en los individuos como en las instituciones. Abandonopersonal y ceguera tecno-burocrática combinan, no mal, sino peligrosa-mente bien respecto a la pulsión de muerte de cualquier sociedad sostenidaen la condición humana.



Así lo quisieron hacer con el Módulo, sin ningún tipo de diálogo ni consi-deración respecto a su historia y recorrido, sin valorar que existía un con-venio con el Departamento de Sanidad desde los años 90 renovado hastala fecha sin problemas y sin contar con la opinión de las 40.000 personasque vivían en la zona y que accedían a los servicios del Módulo a pie, in-fantilizándolas como si no supieran lo que les conviene y obligándoles adesplazarse en transporte hasta el centro de Barakaldo si querían seguirsiendo atendidas por el Servicio Vasco de Salud.

Lo que nadie esperaba era el modo con el que se respondió a ese tecno-pa-ternalismo, un movimiento reivindicativo y de resistencia que no se conocíadesde los grandes movimientos sociales de los años 80 producidos alrededorde la reconversión industrial, y entre los cuales floreció el Módulo.

La indignación tomó la calle en Cruces-Barakaldo con el apoyo de los usua-rios, de las asociaciones vecinales de la zona, de los sindicatos y de todo elespectro politico municipal, que no vacilaron en llevar la solicitud de man-tenimiento del Módulo, presentada por las asociaciones vecinales, al plenomunicipal y apoyarlo por unanimidad.

¡Qué diferencia la de nuestras instituciones locales de ese momento con elplanteamiento freudiano en aquel congreso de Budapest! Antes de queexistiera como tal el campo de la Salud Mental, más acá de los asilos ma-nicomiales, Freud abría por primera vez ese interrogante con el que avan-zaba tanteando con toda la consideración necesaria: “Asimismo (decía enBudapest), en la aplicación popular de nuestros métodos habremos de mezclarquizá el oro puro del análisis al cobre de la sugestión directa, y también el influjohipnótico pudiera volver a encontrar aquí un lugar, como en el tratamiento de lasneurosis de guerra. Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de estapsicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuaránsiendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho, riguroso ylibre de toda tendencia.” (Del texto citado)

Es cierto que, con las resistencias de las instituciones, este tipo de expe-riencias pueden verse fácilmente malogradas, por más que se hayan mos-trado a la altura de la propuesta ciudadana que las convocó a partir de crisissociales de rango mayor.



Por eso pueden resultar especialmente apreciables estos casos en que la re-sistencia de las personas, cuando se trata del derecho a su propia palabra(que, tanto en el psicoanálisis como en el Módulo, nos empeñamos en pre-servar), no sucumbe ante la resistencia de las instituciones que se empeñaen silenciarlas.

Quizás el punto de cruce en el que puede parecer que todo da igual, y untécnico-administrador pueda decidir por sí mismo que da igual sin Módulo,sea el de considerar pseudocientíficamente que la salud mental responderíaa determinaciones biológicas ajenas a las circunstancias personales y socialesde la época en que se despliega la existencia de cada cual, cuando, a diferenciadel modelo médico que conviene a la patología puramente orgánica, la ca-pacidad de consideración y respuesta del sujeto ha de estar necesariamenteimplicada en la búsqueda de cómo tratar eso de lo que cada persona sufresubjetivamente, incluyendo la perspectiva de su vida pasada y futura. Poreso el cuerpo psico-social tratado en el Módulo respondió a la biopolítica de-cidida por los tecnócratas que, seguramente alejados de la clínica de la quetestimonian nuestros conciudadanos, siguen empeñados en uniformar lasalud mental en vez de dialectizar con las experiencias en que, como en elMódulo, se vive quizás más a pie de calle algo del realizarse como seres hu-manos en una actualidad cambiante frente a esa fijeza seudocientífica.

Si acaso los seres humanos necesitaran de cierta fijeza para evitar la angus-tia, mejor la fijeza de ciertos dispositivos relativamente frágiles como elMódulo y no la de esos supuestos científicos tan absolutos que –como lahistoria ha demostrado– pueden producir finalmente demasiado horror,además de resultar demasiado caros.

Por eso quizás no esté de más retomar el ejemplo de primo levi con el po-tasio que, “como todo el mundo sabe (según dice en el texto citado), en contactocon el agua no sólo desarrolla hidrógeno, sino que además se inflama”. ocupadoen sus aleaciones y destilaciones avisa de no confundirlo con el sodio, pormás que se parezcan en su aspecto poco metálico, flotando en el agua yproduciendo hidrógeno en su contacto... Pero encontrándose a falta deeste, puso un grumo de potasio en la redoma de benceno, volviendo atomarlo para enterrarlo al acabar el proceso, una vez enfriado el disposi-tivo, “Tomé la redoma ya vacía (sigue explicando Primo), la puse debajo del grifo



y lo abrí. Se oyó un rápido estallido (...) salió una llamarada hacia la ventana (...)los visillos se prendieron (...) el local ya estaba lleno de humo (...) ya casi me habíacegado”. Había quedado un cierto vapor de potasio con benceno que, pesea que la sustancia como tal había sido cuidadosamente enterrada, se in-flamó en contacto con el agua pura.

De esa experiencia como químico, en el momento en que “los alemanes destruíanBelgrado, hacían polvo la resistencia griega, invadían Creta desde el aire...”,Primo Levi extraía su propia lección: “conviene desconfiar de lo casi igual (elsodio es casi igual al potasio, pero con el sodio no habría ocurrido nada), de loprácticamente idéntico, del poco más o menos, del «o sea», de todos los sucedáneosy de todos los remiendos. Las diferencia pueden ser pequeñas, pero llevan a conse-cuencias radicalmente distintas (...) El oficio de químico consiste en (...) conocerlasde cerca (...) Y no sólo el oficio del químico”.

p. VIllate

En la perspectiva de los policlínicos freudianos y sus dificultades, me estápareciendo que vosotros, José Ignacio Ibáñez y el Módulo de Cruces, soiscomo el potasio de Primo Levi junto a las conocidas lluvias del Cantábrico.

J.I. IbÁñeZ

Bueno, podríamos decir que sí hubo una especie de reacción química conesta decisión a mi modo de ver tan injusta.

En ello se vinieron a juntar varios elementos: mi análisis personal con laaparición en su desarrollo de un deseo decidido que durante mucho tiempohabía estado adormecido, la indignación ante la posibilidad de ver des-truido el trabajo realizado a lo largo de tanto tiempo sin ningún argumentoválido, el efecto transferencial sobre los pacientes que reaccionaron en sugran mayoría también con indignación y dispuestos a pelear por algo queconsideraban muy necesario para ellos y el barrio.

Y la mezcla de todo ello produjo una especie de eclosión que al parecerfue transmitido al resto de la ciudadanía de un modo bastante convincente,



pues en cuestión de días se organizó una asamblea en la que se dejó claroa la responsable del intento de cierre, de la negativa frontal al mismo porlos usuarios y vecinos, se recogieron miles de firmas, se realizaron concen-traciones y llamadas a los medios de comunicación para dejar claro elapoyo a la continuidad del Módulo.

Esto arrastró, como ya se ha señalado, a los grupos municipales del Ayun-tamiento, a los sindicatos, se recurrió al Ararteko (Defensor del pueblo),que tras estudiar el asunto recomendó buscar la fórmula que diese conti-nuidad al Módulo, y al Parlamento ganándose una proposición no de leya favor del mantenimiento del Módulo.

Durante más de un año los profesionales continuamos trabajando sin sa-lario (recuerda que en parte te tocó a ti también), manteniéndose el Mó-dulo abierto con las aportaciones voluntarias de los pacientes quecontinuaron acudiendo a consulta en más de un 60 %, hasta que en 2014se acordó un nuevo contrato, a instancias de toda la oposición parlamen-taria, que aseguraba la continuidad del Módulo.

En ese tiempo hubo elecciones autonómicas cambiando el partido de go-bierno y dándose la paradoja de que el partido anteriormente gobernante,cuya funcionaria había querido cerrar el Módulo, se posicionó desde laoposición a favor del mantenimiento, mientras que el nuevo partido go-bernante, que había defendido el mantenimiento mientras era oposición,abandonaba de nuevo el asunto en manos de sus tecno-funcionarios quie-nes, como si formaran una clase por encima de cualquier color político,tampoco se mostraban dispuestos a dar explicaciones ni a entrar en debatescon los implicados, manteniéndose en la postura de cerrar.

A modo de reflexión podemos considerar que cuando una política admi-nistrativa de las instituciones que se dedican a la salud mental se reafirmaen gestionar sin debates clínicos ni sociales, sosteniendo que la razón téc-nica no necesita ni explicarse ni convencer a nadie de los implicados enella, entonces algo falla en términos políticos y democráticos.


Me gustaría comenzar compartiendo el modo en que fueron surgiendo laspalabras que han dado pie a este pequeño guión alrededor de la prácticaclínica en en un dispositivo comunitario de atención a ciudadanos sin hogaren la ciudad de Barcelona1.

una tarde de trabajo nos encontrábamos Josep Mª (enfermero ESMESS) yyo en la calle tratando de visitar a una mujer que conocimos hace un tiempo;dispone de una habitación en un centro residencial pero allí resulta difícil elencuentro porque no siempre pernocta en él y, cuando lo hace, suele aban-donarlo antes del amanecer: tras el fallecimiento de una hija hace años en elincendio de su domicilio, no se ha permitido volver a hacer de una casa suhogar, pasando el día en la calle, entregada al consumo de cerveza y si-guiendo las indicaciones de quien había sido su marido a través de las vocesmediante las cuales es hablado, explica; es por eso que apostamos por la po-sibilidad de encontrarnos con ella en una de las ramblas de la ciudad.

Ese día no sucedió, pero pretender hacer una visita domiciliaria en un bancoen medio de la vía pública, compartiendo el espacio con vendedores ambu-lantes, algunos vecinos del barrio sentados a la sombra, unos pocos niños

encuentros en la tercera fase*

rubén touriño. PsiquiatraPrograma de Salud Mental para personas sin hogarParc Sanitari Sant Joan de DeuBarcelonaCorrespondencia: [email protected]

* texto presentado en la sesión clínica del servicio de psiquiatría del C. Hospitalario universitario de ourense,18 junio 2015.

1 Equip de Salut Mental a les persones en Situació Sense llar – ESMESS.


Encuentros en la tercera fase

jugando, junto con las diferentes lenguas de que se entrecruzaban en esos es-casos metros, muchas de ellos incomprensibles a nuestros oídos, me produ-jeron cierto extrañamiento y sorpresa: “parece que estamos en encuentrosen la tercera fase”, pensé; acto seguido, me dio la risa y nos fuimos a otra cosa.

Semanas después, cuando Alcira me preguntó por la posibilidad de un tí-tulo para la sesión, aún sin saber qué podría decir, fue éste el que me vinoa la cabeza: “Encuentros en la tercera Fase”; con la transferencia ya enmarcha, no me quedó más remedio que volver a ver la película así tituladay de la que tenía un vago recuerdo.

Se trata de un filme de ciencia ficción del año 1977 dirigido por StevenSpielberg; el argumento gira alrededor de cómo el encuentro con un ovniafecta de modo particular a la vida de los distintos personajes, desde unelectricista hasta una madre y su hijo de cinco años, pasando por los cien-tíficos que tratan de comprender algo sobre el asunto.

No sé si recuerdan la escena2 en la que sonaba una melodía que se hizomuy popular: en ella, un grupo de científicos (François truffaut interpretael papel del investigador principal) dirige su interés a tratar de encontrar lalógica del lenguaje mediante el cual suponen que se comunican los extra-terrestres: es un lenguaje musical, una partitura con notas musicales a lasque, a modo de elementos significantes articulados, se les supone un sen-tido, pero sin advertir los significados. Me satisface pensar que truffaut in-terpreta, si me lo permiten, a un científico-lacaniano, no sólo porque pudieratomar alguna referencia de la lingüística, sino porque desde luego no dejade ser sorprendente que estos hombres de ciencia en lugar de pretendercapturar y practicar la autopsia a unos seres extraterrestres, se interesaranpor intentar comunicarse y tratar de comprender qué quieren decir aque-llos desconocidos con los que se encuentran. Casi podríamos decir quemás bien se situaban como unos anfitriones: incluso desalojaron una mon-taña para poder recibirlos con mayor privacidad y tranquilidad.

Nosotros, no interesándonos por ovnis sino por sujetos (de todos modos

2 “Close Encounters of the third Kind - First conversation with the Ets". Youtube<https://youtu.be/AphKxQ2NsQo> [Consulta: 17 de junio de 2015]



si algún día aparecemos por la puerta del hospital queriendo hablarles sobreseres de procedencia extraterrestre, espero que nos acojan con la mismaamabilidad que hoy), ¿cómo aprehender algo de la lógica del discurso quenos permita sostener el encuentro, necesario para hallar una manera deayudar a otro que lo necesite, siempre que éste lo consienta?

Ciudadanos sin hogar, a veces sin documentación que acredite sus identi-dades, otras con un idioma que no comprendemos, en ocasiones sin quelos servicios sociales (desde el lugar de proveer y asistir) sepan qué ofrecer,tal vez sin permitirse aceptar un alojamiento manteniendo así a distancia aun perseguidor pero al precio de vivir en la calle… Cuántas circunstancias…¡menudo lío! ¿Por dónde empezar? El sujeto que habla como norte de labrújula: esa será la dirección que nos guíe. A veces situándose fuera delcampo de la mirada, cual pulsión insoportable, otras veces teniéndolo de-lante pero sin querer oírle en su particularidad, permitir al sujeto recuperarsu estatus de ser hablante y que tiene algo que decir es el rumbo propuesto.

Me gustaría compartir la orientación en torno a tres casos que atendemosen la actualidad, alrededor justamente del intento de acoger un discurso,de escuchar aquello que uno tiene que decir, como paso previo a hospedara un sujeto en cuanto que éste pueda convertir un alojamiento en su hogary no continuar en la calle. El primero de los pacientes reside temporalmenteen un albergue; el segundo caso, se trata de un hombre con quien nos en-contramos en la calle, y el tercero, una mujer que conocimos cuando dor-mía en un parque y a día de hoy se hospeda, no sin dificultades, en un hostal.

I. “¿He de tener mIedo?”

J es un chico de unos veinte años que me presentaron en un albergue mu-nicipal, a donde había llegado hacía poco más de un mes desde el país cen-troeuropeo en el cual residía; los educadores sociales del albergue solicitaronuna valoración clínica al advertir que expresaba sentirse seriamente enfermopero sin precisar qué era lo que experimentaba para llegar a dicha conclu-sión; destacaban asimismo la dificultad para ducharse y cambiarse de ropa,sin poder dar cuenta de por qué no quería o no podía hacerlo.



Dado que yo desconocía la lengua materna en la cual que se expresaba, sehacía necesaria la presencia de una intérprete.

primer encuentro

Lo primero que dijo fue lamentar tener que hablar con un psiquiatrapuesto que no lo había solicitado; tenía razón, comparto que efectivamenteno es obligatorio que haya de hablar conmigo pero que, una vez nos hanpresentado, si me permite saber si hay algo que le cause malestar, tal vezpodamos encontrar algún tipo de solución, o tal vez no. Explica que tuvoque interrumpir sus estudios secundarios al aparecer lo que denomina, aveces “la enfermedad”, a veces “el accidente”, siendo esta cuestión aquellopor lo que busca “un médico que le crea” y le haga las exploraciones per-tinentes para ayudarle; este fue el motivo por el cual días antes se dirigió aun hospital de la ciudad, destino que resultó decepcionante: él esperabahaber sido atendido por “médicos de verdad” pero allí considera no le hi-cieron mucho caso, remitiéndole a que fuera a la consulta de un psiquiatra,exactamente lo mismo que le decían en su país, y que él no compartía. Lacerteza estaba presente, él sabía lo que necesitaba, más allá de que no se lofacilitaran; y desde luego los psiquiatras no ocupaban ese lugar de la rela-ción con la verdad: no era un lugar en el que pretender situarse.

¿Qué quiere decir cuando se refiere al “accidente”?: es algo tan increíbleque no lo creeríamos; no se permite explicar más; agradezco que haya per-mitido este breve encuentro y, con prudencia, apostando estar ante unaposición paranoide y un discurso de certeza en cuanto a algo que le sucedeen el cuerpo (para lo cual demandaba exploraciones complementarias) lerecuerdo que no ha de volver a hablar conmigo si no quiere, pero que dadoque en quince días regresaré al albergue, si me lo permite lo saludaré; con-siente, y surge una primera pregunta antes de despedirnos: ¿podrá conti-nuar alojado en el albergue hasta que yo vuelva en 2 semanas? Son muchosdías, teme que no le permitan permanecer más tiempo allí y no disponede otro lugar donde dormir; acordamos que trasladaré esta petición a ladirectora del albergue.



Antes de esos quince días, previamente a un segundo encuentro, me hacensaber desde el albergue que solicita un ingreso hospitalario, “aunque seaen un hospital de psiquiatría” si es que no le facilitan el acceso a otro, comovía igualmente para “demostrar el diagnóstico de la enfermedad física”que padecía (era un adjetivo bien preciso, en cuanto advertía algo queafecta al cuerpo).

Lo acompañan al hospital donde será acogido voluntariamente durantecuatro semanas en una unidad de psiquiatría. tras el alta retomaremos losencuentros que serán desde entonces de frecuencia semanal, a veces quin-cenal, contando con la presencia de la intérprete en todos ellos.

segundo encuentro. el informe

De vuelta en el albergue, nos dice lo que él querría: tener una vida comootros chicos de su edad, pero no es posible en su lugar de residencia porquele dicen que, al igual que su madre, él también padece esquizofrenia para-noide (“lo que no es verdad porque ya tengo el rostro bien”) y lo hospita-lizan en psiquiátricos en contra de su voluntad, incluso la policía ha entradoen su casa para llevarlo a uno; decían que era agresivo con la madre, él nolo piensa así. Solicita un informe donde se señale que no padece esquizo-frenia como modo de evitar ingresos involuntarios cuando regrese a la casafamiliar en la que viven los dos.

Pensaba que el reciente informe de alta hospitalaria, al no hacer constarese diagnóstico sino otro (“psicosis no especificada”), le sería útil; me invitaa leerlo. En el hospital le recomendaron un fármaco antipsicótico intra-muscular; J no desea continuar dicha pauta en cuanto cree que le adminis-traron algo más con la inyección, no se fía; así haremos, no laadministraremos; le indico también que en el documento han hecho cons-tar cuestiones privadas que él expuso al psiquiatra que lo atendió y que noha de enseñarlo a cualquiera; a partir de aquí, podemos continuar los en-cuentros, en los que se mostrará receptivo y deseoso de hablar.

“¿He de tener miedo?”, es la pregunta que enuncia cuando nos despedimosesta vez y que reaparecerá en más despedidas.



la ropa

Advierten que no permite cambiar la que lleva puesta; la lava pero no ad-mite ponerse otras prendas (ropa de segunda mano) que le ofrecen; enten-dieron que quizás no quería mudas usadas sino nuevas y pensaron en ircon él de compras, pero J insiste en que no quiere otras prendas, con estasque lleva puestas está a gusto, no explica mucho más, excepto enunciarque “es importante para su silueta” llevar siempre la misma ropa, una ca-miseta blanca y unos vaqueros muy rotos (a al altura de las rodillas, sólounos pocos centímetros de tela impiden que las piernas del pantalón sedesprendan y se conviertan en unos pantalones cortos), e incluso se pre-gunta si no sería posible buscar un sastre para zurzirlos; me invento unainterpretación, no dirigida al paciente, sino para los trabajadores del alber-gue: que alguien no quiera cambiarse de ropa, sin duda resulta sorpren-dente: considerando las afectaciones corporales que había insinuado, tomocomo hipótesis un intento de estabilización en el orden imaginario encuanto mantenerse literalmente con el mismo aspecto, al recordar aquelloque refería hacia la modificación de su rostro (y que ahora ya estaba bien).En el centro toleraron así cierta acogida del discurso, de un posible síntomay por tanto del sujeto, frente a una insistencia educativa (“enseñarle quese ha de cambiar de ropa”) que podría haber implicado un rechazo al noquerer saber de ninguno de los tres (discurso, síntoma, sujeto).

teniendo esta hipótesis en cuenta y la prudencia consiguiente, le propongoexplorar ir a comprar ropa con algún profesional del albergue pero que sino ve nada que le permita estar a gusto, que no lo compre, no es obligato-rio, pero que se permita buscar si hay alguna otra prenda que pueda usar;me dice que lo acompañe yo (lo tomo como algo de la transferencia, lomismo por lo que acogía bien la posibilidad de hablar cada semana). Serásu trabajadora social quien lo acompañe; seguirá utilizando la ropa de siem-pre, pero ha podido comprar algunas prendas para usar cuando la otra hade ser lavada.

Compartir con otros profesionales alrededor de un caso que un síntoma tieneun sentido (aunque lo desconozcamos), puede permite soportarlo, frente ainvocar una autoridad que lo anule o empeñarse ellos mismos en educarlo.



la vida con la madre

Residen en una localidad de poco más de 5000 habitantes en una pequeñacasa con un patio; la situación económica es precaria y cuentan con la in-tervención de los servicios sociales, que acuden al domicilio varios días ala semana para facilitar la limpieza de la casa y proveer comida; de su madredicen que padece esquizofrenia, lo mismo que dicen de él, pero cuida deella y no necesitan de nadie más, concluye.

Sin embargo, un día algo sucedió: algo en la madre le molestó profunda-mente, es algo de lo que no le resulta fácil decir, no hay palabras sobre esoque le afectó de ella; él le lanzó el agua caliente de una infusión; los vecinosescucharon gritos, se presentó la policía, lo trasladaron a un hospital; pos-teriormente se decidió tras un juicio que no podía regresar a casa y quehabía de vivir en un centro residencial; no le gusta la vida allí, está “en elmedio de un monte” y “solo había gente anciana”, no es un lugar para él;él quiere vivir en la casa, con su madre; pero si vuelve por el pueblo creeque, tal como sucedió otras veces y de modo arbitrario según él, será con-ducido de nuevo al hospital y todo volverá a repetirse de nuevo.

el retorno

Le proponemos contactar con el centro residencial para verificar cuál es lasituación legal en la que se encuentra con respecto a poder vivir en la casa; sibien en un primer momento teme que al decir desde donde llamamos acudana buscarle, finalmente lo consiente; desde la residencia nos comunican queestaban preocupados porque no sabían de él; nos explican que efectivamentese aloja allí en cumplimiento de una medida judicial a priori indefinida; peroque ellos piensan que no es el lugar más adecuado, y de hecho habían solici-tado la celebración de una nueva vista judicial con la expectativa de suspenderla medida y que pudiera regresar a casa, donde ya había pasado temporadas(semanas) de permiso sin dificultades en la convivencia; parece que la huidase produce cuando le llega la carta de citación para la vista judicial donde seiba a revisar dicha sentencia: J no se fiaba de las consecuencias que el nuevojuicio podría tener para él, y actuó una huida que le llevó a Barcelona.



Proponen organizar una nueva vista judicial dado que a la última no pudopresentarse; será en agosto; la jueza que conoce el caso, le ofrece no tenerque comparecer si esto le inquieta, y que quizás él pueda hacer llegar porescrito su opinión acerca de cómo se siente y por qué quiere volver al hogar.

Parece que todo son facilidades para que vuelva a casa; sin embargo, con-tinúa sin fiarse de lo que sucederá si regresa, insistiendo en que no lo deja-rán en paz: los vecinos, los servicos sociales, … llamarán a una ambulanciapara llevarlo a un hospital, o insistirán en que tome fármacos que noquiere…. ¿serán esos otros malos que le persiguen y le fastidian los que asu vez “garantizan” que él no pueda vivir con la madre, justo cuando existela posibilidad de que la ley que lo impedía, sea anulada?

el padre

¿Qué es lo que le resultó insoportable de la madre que concluyó en unahospitalización?

No hay palabras a ello pero en una de las últimas entrevistas, la semanapasada, a pinceladas, surge algo con respecto al padre: lo vestía de una ma-nera diferente a otros niños, los demás se reían de él (no precisa edades); ala edad de 13-14 años, sentía un aislamiento, un "aislamiento interior"; elpadre los maltrataba a él y a la madre; fue a esa edad cuando comienzanlas hospitalizaciones no voluntarias en unidades de psiquiatría. tiempodespués se irían a otra casa (la actual), ya solos madre e hijo; allí vivían encondiciones económicas adversas, no tenían muchos ingresos, su padre nose hacía cargo de un dinero que habría de enviarle.

¿Fin de la huida?

No situarse del lado del que tiene la verdad sobre lo que a él le conviene(más allá de una suposición atribuida sobre lo que uno puede hacer por otroy que quizás ha permitido cierta transferencia), ha permitido que él puedahablar, e incluso que se preguntara si sería posible continuar hablando ensu país del mismo modo que ha podido sostener los encuentros en el alber-gue (él mismo se respondía y se le ocurría preguntar por un psicólogo o un



psicoanalista): frente a la búsqueda de un “médico de verdad” que demues-tre su certeza, quizás alguien a quien él pueda contársela.

Pero hay que ser prudente y no dar por hecho que uno entiende lo que es-cucha, hay que guardarse de comprender demasiado… y es que…

La próxima semana estaba previsto que nos despidamos; él se atrevía a re-gresar a su domicilio, los servicios sociales le facilitarían un billete de trans-porte, volvería a casa de la madre hasta la celebración del juicio en agostocon la expectativa de finalizar la medida judicial que le obligaba a residiren un centro.

Pero el pasado lunes me llaman desde las urgencias del hospital: J está allí,acudió él solo, explicaba que no sabía a dónde ir porque lo habían expulsadodel albergue; llamo para saber qué ha pasado: durante el fin de semana, algosucedió en la ducha, empujó a un educador y fue sancionado a pasar 3 horasfuera del albergue; pero no regresó; ¿por qué echarlo todo a perder cuandoen pocos días más podría regresar a su casa, como él decía querer, y cuandoparecía que todos queríamos facilitar esa propuesta de retorno?

¿Atender esa demanda facilitando la posibilidad de volver a casa, con sumadre, será lo insoportable que podría precipitar repetir una huida, estavez de Barcelona o del albergue?

Me viene ahora las palabras que a veces añadía al despedirnos, aquel “¿hede tener miedo?”, pregunta frente a la cual yo mostraba silencio (ingenuay tórpemente sólo la primera vez que la formuló le respondí que “a mino”…) ; quizás no se refería tan solo al miedo de estar a merced de proce-dimientos involuntarios que situaba en un primer momento en el ordende la arbitrariedad (de los vecinos, del cura, que llamarían a la ambulanciasi lo veían de nuevo por el pueblo) sino tal vez al miedo a que tener queconvivir con su madre se tornara como una posibilidad real, al desaparecerla ley judicial que lo regulaba, y quizás sin otra que lo pueda hacer tolerablepara él, frente a lo insoportable de lo que no pudo decir.

Veremos si la próxima semana es posible un nuevo encuentro para atendera lo que pueda hablar, aún a través de las palabras de la intérprete, pero nodando por hecho que uno comprende todo lo que escucha.



II. un Hombre de pocas palabras

V es un hombre de mediana edad que duerme en un solar abandonado;un educador social acudía a verle desde hacía tiempo, y se interesaba porél ofreciéndole una plaza en un albergue, la cual rechazaba; al ver que in-cluso no aceptó ese alojamiento en las noches de invierno, comenzó a pen-sar en demandar una incapacitación, sin saber en el fondo para qué serviríatal medida, quizás acuciado por la incapacidad para que hiciera caso a loque le ofrecía frente al riesgo que puede suponer dormir en la calle enpleno invierno; también nos propuso que lo conociéramos.

Desde hace unos cuatro meses comenzamos a acudir a primera hora de lamañana al lugar donde duerme; frente a no permitirse aceptar nada delotro, al menos sí que se nos ha autorizado a invitarle a café: solemos cami-nar juntos hasta un bar cercano, él prefiere quedarse fuera, pedimos loscafés y los tomamos juntos, de pie, delante de la puerta (hay una terrazacon mesas y sillas de aluminio, pero no quiere sentarse, están frías, nosdice). Es un hombre callado, habla poco, pero no es seguro que sea unhombre de pocas palabras: a veces nos ha parecido que musita algo; siem-pre educado, nos recibe de un modo muy correcto.

No sabría decir por qué permite que aparezcamos por allí y le invitemos acafé; no es algo de la necesidad en cuanto él nos explica que no pasa ham-bre; cuando terminamos el cortado, nos despedimos; somos prudentes consus silencios, pero no indiferentes; quizás los clientes del bar se preguntensi nosotros los acompañamos a él, o él nos acompaña a nosotros, pero encualquier caso la impresión es que permite algo de la presencia del otro,un otro de carne y hueso, frente a lo que nos hizo saber en un primer mo-mento: convivir con otros no le va bien.

No pretendiendo interrogar, en cuanto por el momento él no ha permitidodar cuenta de su historia, pero sí interesándonos por aquello que advertimosque quizás necesita (obtener una copia de su DNI., empadronarse para versi esto le permite acceder a algún tipo de prestación, algo de ropa y calzadonuevo… ) le preguntamos qué le parecería un alojamiento individual, unahabitación en un hostal, donde él pudiera descansar en algún momento deldía; nos respondió que sí; desde los servicios sociales compartieron nuestra



propuesta de ofrecer este hospedaje (frente a la convivencia colectiva, nor-mas, horarios… que implica estar en un albergue) y lo invitaron a hacer usode un pequeño estudio de cuyo alquiler se hacían cargo; también en relacióna una cojera (se había hecho daño en una rodilla hacía meses), acogió la in-vitación a acompañarle a un servicio de urgencias generales donde pudieranechar un vistazo a la pierna.

Estábamos muy satisfechos porque pensábamos que se había establecidoun mínimo lazo social que él toleraba, quizás se estaban produciendo efec-tos de cierta confianza en el otro que le permitirían aceptar lo que se leofrecía… sin embargo: abandonó la vivienda regresando al descampado;con respecto a la atención médica de su rodilla, tras varias horas de esperaen las urgencias de traumatología, se fue.

Por el momento no ha puesto palabras a estas decisiones, al igual que noha podido dar cuenta de su historia; lo que sí consiente, es que continue-mos acudiendo al encuentro.

III. acoger el síntoma

Antes de comenzar con el tercer caso, permítanme recordar una conferen-cia3 impartida el pasado mes de mayo en Barcelona por Bernard Seynhaeve,psicoanalista miembro de la École de la Cause freudienne y hasta hace pocodirector durante más de 30 años del Courtil, una institución belga que in-terviene desde la orientación lacaniana con niños ubicados del lado de lapsicosis y el autismo; ojalá el texto de la misma sea publicado, ni tan si-quiera pretendo ofrecerles un resumen; pero destacaría algo de lo que allíguiaba la manera de tratar: frente al empuje de las instituciones hacia dife-rentes ideales, como el educativo (en cuanto pretender enseñar a uno loque ha de hacer), la posición ética a seguir es respetar el síntoma del sujetocomo solución individual, en cuanto es aquello en lo que se sostiene.

3 Bernard Seynhaeve. “La práctica entre varios o la lógica femenina de la institución”. Conferencia InauguralIII Jornada del Grupo de Investigación para una Práctica entre Varios. 22 de mayo de 2015. organizada porla ELP y Sección Clínica de Barcelona.



Así habría un primer momento de acoger el síntoma en la institución, dehospedarlo junto al niño (no pretendiendo poner a uno dentro y al otro de-jarlo fuera). Y una vez allí, cómo decir sí al síntoma pero no al goce, cómolimitarlo, cómo hacer obstáculo a lo que desencadena un exceso de goce.

Para ello, proponían una práctica entre varios: consistiría en tener encuenta la invención de los que intervienen alrededor del caso y tambiénla del sujeto apoyándose en la transferencia, para poder hacer freno asu sufrimiento.

Ahora bien, Courtil es una institución particular, en palabras de AlexandreStevens (fundador) una institución esquizofrénica en lugar de una instituciónparanoica4 (que serían las instituciones digamos clásicas); cito textualmente:

“Creo que las instituciones se presentan clásicamente como institucionesparanoicas. La institución paranoica, en el campo clínico, es la que sabe loque le conviene al niño, al niño que está allí, es la que sabe lo que es buenopara el sujeto, hacia dónde hay que orientarlo. Es la que conoce las normasque son buenas para él, porque son buenas para todos. Es la que imponesus ideales al niño. una institución esquizofrénica, es una institución quehace objeción al fundamento mismo de las institución. Es una instituciónsuficientemente desorganizada, que no sabe; es una institución que aceptadejarse dividir por los sujetos que se dirigen a ella.”

todas estas referencias, recientes para mi, me hicieron pensar en el casoque les contaré a continuación, en cuanto lo insoportable que puede re-sultar el síntoma no ya para el sujeto sino para otros y cómo esto puedesuponer una gran dificultad para sostener un alojamiento.

IV. “tengo mucHo que contar”

M es una mujer de mediana edad; cuando Josep Mª la conoció, se encon-traba acampada en un parque público. Habia elegido el lugar porque “antes

4 Mariana otERo, Marie BRÉMoND. A Cielo Abierto, Entrevistas. Courtil, La Invención En Lo Cotidiano. BuddyMovies, 2014. Páginas 29-30.



era un cementerio, tenía que purificarlo”. tras ese primer encuentro, novolveremos a saber de ella hasta un mes después: ya no dormía en su tiendade campaña confeccionada a modo de bricolaje sino en la azotea de un edi-ficio donde había residido en el pasado; los vecinos se quejaban por los res-tos de heces y orina que advertían en el lugar, dando aviso a los serviciossociales de la situación; éstos le ofrecieron alojamiento en un hostal, el cualaceptó inmediatamente; es entonces cuando Josep Mª me la presenta.

En los primeros encuentros (solíamos quedar con ella en el hostal, avisá-bamos de nuestra llegada, y le proponíamos poder hablar un rato) era no-table una fuga de ideas en su discurso que lo hacía difícilmentecomprensible; la interrumpía para preguntarle si estaba bien en la pensión,si tenía sus necesidades básicas cubiertas (alimentación, ropa), siendo capazde responder de modo preciso y coherente, pero rápidamente una fugametonímica se presentaba pasando de una palabra a otra, incapaz de dete-nerla. Nada le resultaba casual y se sentía concernida ante diversos hallaz-gos que para los demás resultaban inadvertidos.

En las semanas siguientes, cuando acudíamos aplazaba los encuentros: nosexplicaba que había dormido poco durante la noche: estaba trabajandomucho dentro de la habitación, si bien le parecía que ya casi había termi-nado lo que tenía que arreglar; tenía ganas de descansar, tras su trabajo in-cesante se encontraba fatigada.

Semana tras semana, la fuga metonímica del discurso era notablementemenor, y resultaba más fácil entender lo que hablaba. Recuerdo que un díale pregunté cuál era su oficio bajo la ingenuidad de intentar situar ciertanarrativa biográfica; me responde, aunque sin comprender yo gran cosa:ella está trabajando ahora mismo, y tiene ganas de terminarlo porque esagotador, me habla de una saga de vampiros y zombis.

En los siguientes encuentros, expone molestias de lo que denomina “fiebrey mocos”, precisando que "el hilo de moco comenzó hace 3 años, desdeentonces no terminó de salir completamente, va saliendo poco a poco";más adelante concluirá que los mocos que ella expulsa, en realidad no sonsuyos, alguien los ha intoducido en su cuerpo; es a partir de entoncescuando comenzamos a advertir con más evidencia algo en relación a los



fenómenos del cuerpo y a un intento de deshacerse de aquello que no lepertenece mediante su expulsión: los trabajadores del hostal comienzan aquejarse de la suciedad que encuentran en la habitación, refieren vómitosen las paredes; los servicios sociales han de buscar otra pensión, allí no per-miten que continúe más tiempo.

Han pasado ya tres meses desde que nos presentamos: tolera bien los en-cuentros con nosotros, se permite que la acompañemos a un centro deatención primaria y realizar una analítica general tras la visita con la dra.de cabecera, incluso le proponemos el que acuda al despacho de la consulta(en lugar de pasar nosotros por el hostal), y el discurso es mucho más or-ganizado en cuanto al curso del pensamiento. Se siente mejor a medidaque lo que tomamos por interferencias/informaciones que recibe de modoxenopático se han apaciguado y que ha dejado de advertir la presencia delos “vampiros” a su alrededor: una compleja trama de persecución que po-dría implicar el fin del mundo, que se dirigía en particular hacia ella porquees “fuente de vida” (quizás el otro perseguidor quiere algo de lo que ellano se ha desprendido?). Es capaz de dormir durante más horas por la nochey puede atender a otras cosas como ver una película; desearía intentar fijarpor escrito lo que le sucede; tiene un pequeño cuaderno que lleva con ella.

Deja de acudir a las citas en el despacho, volvemos a acercarnos por el hos-tal para saber cómo está; en uno de los encuentros, caminamos por los al-rededores mientras hablamos: hacía tiempo que sentía una molesta en lagarganta, concluye que es una garra metálica que ha sido de algún modosituada allí; ha podido deshacerse de ella a través de fragmentarla poco apoco, eliminándola mediante el escupir. Es capaz de situar dos ámbitos desu experiencia; en uno que denomina “el plano astral” que sería del ordendel pensamiento, es donde sitúa explicaciones delirantes acerca del riesgoque corre el planeta y es en dicho plano donde ella es la persona que ha dehacer un trabajo “para evitar que todo se vaya a tomar por saco”, de hechoha ajustado los ejes de la tierra y nos ha salvado a todos, aunque no nosenteremos de nada; es esta actividad la que la agota, advirtiendo por otrolado que quizás actualmente tiene menor necesidad de trabajar para ésto,lo que le supone cierto alivio… de todos modos por el momento no hasido posible separar dicha experiencia de la realidad cotidiana, y la primera



interfiere sobre la segunda y en particular sobre el cuerpo (del cual tratade expulsar aquello que le ha sido impuesto desde el exterior).

Acumula lo que expulsa a través de los orificios corporales; esta informa-ción nos es referida a través de las quejas que los encargados del nuevo hos-tal hacen llegar; allí, una vez más, no permiten que continúe.

Hace unos días acudimos al último hostal donde ha vuelto a ser re-alojada(el cuarto); rápidamente está lista para bajar a la calle, es amable hacia nos-otros. Comparte la necesidad de un lugar donde vivir, también de algúningreso económico para disponer de cierta autonomía; nuevamente ad-vierte creer que su trabajo está finalizando, que esto le permitirá descansaraún mejor por la noche, aunque ya duerme muchas más horas que hacemeses; en la pensión no advierte grandes dificultades; invitamos de nuevoa tratar de retomar la escritura, lleva encima su pequeño bloc: lo intentará,aunque desde que en enero se hizo con el cuaderno, no ha podido escribir;"tengo mucho que contar”.

Me pregunto si se podría pensar que algo de lo que desorganizaba el dis-curso se hubiera fijado sobre objetos del cuerpo de los que trata de des-prenderse, síntoma difícil de acoger en un hostal, aunque parece que desdeque se presentó, permitió cierto alivio y sostén frente a la deriva desorga-nizada en el modo de vivir y en el hablar de los meses anteriores; alojar eldiscurso, atender a lo que tiene que decir, ha permitido introducir ciertacalma, su habla ahora es comprensible frente a cuando la conocimos, perolos síntomas sobre el cuerpo continúan siendo difícilmente hospedadospor ella y por los hostales donde es cobijada.


resumo

Estamos a pasar un momento crítico e moi decisivo no emprego das polí-ticas sociais neste país. As directrices políticas que son destinadas a clasesocial mais desfavorecida teñen un claro obxectivo residual co estado debenestar. A nosa clase política é complice de que as políticas neoliberaisimperen dende un mercado financeiro excluínte. É decisivo que esta socie-dade que acostuma ao adormecemento e a avergoñarse por defender osseus dereitos se plantee dunha maneira decisiva o cambio dun modelo po-lítico que nos leva o límite social coma sociedade. Neste artigo dou contade cómo dende unha acción microsocial dun profesional se comprobacomo o adoutrinamento da sociedade da lugar a que o deterioro das nece-sidades mais esenciais se faga coa nosa permisividade.

palabras clave: Políticas neoliberais-Estado do Benestar-Empobrecemento-Responsabilidade cidadá-un futuro confuso.

resumen

Estamos atravesando un momento crítico y muy decisivo en el empleo delas políticas sociales en este país. Las directrices políticas que son destinadasa la clase social más desfavorecida tienen un claro objetivo residual con el

directrices da política social en saúde mental

luis carmona. t. SocialuHRP Hospital de Piñor ourense



Directrices da política social en saúde mental

estado del bienestar. Nuestra clase política es cómplice de que las políticasneoliberales imperen desde un mercado financiero excluyente. Es decisivoque esta sociedad que acostumbra al adormecimiento y ha avergonzarsepor defender sus derechos se plantee de una manera decisiva el cambio deun modelo político que nos lleva al límite social como sociedad. En este ar-tículo doy cuenta de cómo desde una acción microsocial de un profesionalse comprueba como el adoctrinamiento de la sociedad da lugar a que el de-terioro de las necesidades más esenciales se haga con nuestra permisividad.

palabras clave: Políticas neoliberales-Estado del Bienestar-Empobreci-miento-Responsabilidad ciudadana-un futuro confuso.

No artigo 49 da Constitución Española se recolle que son os poderes pú-blicos os que realizarán unha política de previsión, tratamento, rehabilita-ción e integración dos diminuídos físicos, sensoriais e psíquicos, ós queprestarán a atención especializada que requiran e ampararán especialmentepara o desfrute dos dereitos que o título outorga a todos os cidadáns.

Empezo este artigo mencionando a norma suprema que rexe o noso or-denamento xurídico español, non sei ben por qué me fago eco dun artigoonde a discapacidade mental coma outras discapacidades non é tida enconta actualmente polos poderes públicos.

Dende o ano 2006 en que a miña relación profesional ten que ver con aque-las persoas que están diagnosticadas dunha discapacidade mental compro-bei e denunciei na administración pública coma os seus dereitosconstitucionais son relegados e esquecidos.

Moitos profesionais, asociacións ou plataformas cidadáns denunciarondende hai xa demasiados anos a débeda social e humana que se ten conestes cidadáns.

Nos últimos anos son innumerables as ocasións nas cales me dirixín en per-soa ou a través de escritos aos responsables de Saúde Mental e da Conse-llería de traballo e Benestar en facerlles chegar as necesidades perentoriasque tiñan os cidadáns cun diagnóstico psiquiátrico.



Recoñezo que en certa maneira foi unha perda importante do meu tempo,anos despois comprobo como a soberbia e o mediocre están aboados nospostos da alta dirección administrativa e con esas destrezas impiden a nin-guén conseguir absolutamente nada. tamén observei de xeito consternadocomo dende o funcionariado se deixan adoutrinar ou se lles conxelan osseus fundamentos éticos observando as historias de vida destes cidadánscon importantes carencias e seguen a colaborar aplicando medidas sociaistan inxustas que atropelan a calidade e o futuro das vidas destas xentes.

Despois de todo este desgaste sen que nada fora non modificado senónalomenos tido en conta dirixín a miña teimosía á figura do Valedor do Pobopor aquilo de que a inercia dun se resiste a dobregar de calquera xeito.

É sabido co Valedor é un alto comisionado parlamentario, un órgano au-tónomo e independente e coordinado co Defensor do Pobo. Encargase desupervisar as actuacións da administración e emprega para elo medidas di-suasorias como advertencias, recomendacións, suxerencias e recordatoriosque persuadan a violación continuada dos dereitos dos cidadáns.

Coma un autómata ou un puxilista confuso depositei meus vans esforzosna figura do Valedor do Pobo por aquilo de necesitar tamén unha saídadigna o meu empeño.

o Valedor do Pobo solicitou información ás Consellerías implicadas na de-nuncia e que por competencias distintas recaen na Consellería de Sanidadee na Consellería de traballo e Benestar.

Ante a disparidade de opinión existentes ó respecto entre o que eu denun-ciaba e as explicacións administrativas dadas o Valedor do Pobo requiriuas opinións profesionais do Colexio oficial de Médicos, do Colexio de tra-ballo Social e de FEAFES.

En moitas ocasións observo o frenesí da unidade hospitalaria de rehabilita-ción psiquiátrica onde traballo, o 80% dos cidadáns ingresados actualmentenon ten posibilidades dun alta clínica con certas garantías sociais por diversascausas. Na grande maioría os doentes conservan habilidades dabondo paracursar a súa saída hospitalaria pero estas habilidades deben ser completadascon distintos recursos comunitarios que se atopan bloqueados, outros son



inexistentes e nalgunhas ocasións non son axeitados para impedir que unhaalta clínica se converta nunha situación de desprotección social. En ocasiónsnos congratulamos entre nós cando se producen dúas ou tres altas, supon-nos certo alivio sen reparar que dende hai semanas esperan unha ducia denovos ou coñecidos doentes nas urxencias ou nas unidades de agudos ne-cesitados dunha cama hospitalaria. Estou seguro que se supervisásemos acomunidade o estado clínico doutros doentes non demandantes ou non de-tectados pola rede socio-sanitaria precisaríamos de dúas unidades mais dehospitalización.

Ás veces pode resultar cansino miñas impresións profesionais cara os meuscompañeiros de profesión (psiquiatras, psicólogos, terapeutas ou ats entreoutros) acerca da realidade social que hai fóra do hospital, incluso compa-ñeiros de profesión cualifican o meu descurso coma esaxerado ou non sepronuncian sobre el o que incomoda mais aínda pero hai que ser moi poucoobservador para non decatarse coma a cidadanía soporta situacións límite.

Hai dúas circunstancias que propician que o seu esquecemento político seproduza; o estigma tan arraigado na nosa comunidade que os mantén dis-tanciados do propio desexo coma sociedade e outro ser ciudadáns que nondemandan nada directamente.

Estas dúas situacións permítenlle a unha clase política que ao non haberdemanda macro-social nin personalizada se lle faciliten cas inversións ensaúde mental caerán salvaxemente.

En non poucas ocasións cheguei ao convencemento de que é mellor ca es-tancia dos doentes no hospital se prolongue, con elo aseguramos non abo-calos á exclusión social, en certa maneira a nosa moi sensible clase políticaconseguiu retroceder o ano 1986 onde a Lei Xeral de Sanidade daba os pri-meiros pasos.

o realmente preocupante é que cidadáns ¨sans¨ que se atopan en risco deexclusión social poidan desencadear unha patoloxía crónica e os que xateñen esta dificultade clínica se vexan condicionados á exclusión social porcarencia de recursos comunitarios.



causas e consecuencIas

No ano 2002 nunha xuntanza celebrada na cidade belga de Bruxelas e conparticipación de todos os ministros membros da uE se recomenda á clasepolítica que se debe adaptar ás necesidades das persoas que sofren dunhasituación de exclusión social procurando cos profesionais de primeira liñateñan sensibilidade dabondo fronte as súas necesidades.

os nosos gobernantes nestes últimos anos de bipartidismo estas e outrastantas recomendacións obviáronas dunha maneira premeditada, as políti-cas sociais teñen ante todo unha intención financeira que non humana.Este é o xerme de todo, podemos por en valor carencias que deterioran avida dos cidadáns cunha discapacidade mental como pode ser o déficit detodo tipo de recursos para limitar a súa liberdade individual, evitar o abusoou a violación dos seus dereitos humanos, o acceso a un mercado laboralnormalizado, dispositivos comunitarios axeitados, valoracións xustas nadependencia, formación especializada nos distintos profesionais etc que sea inversión é cada vez mais insuficiente as respostas das políticas sociais se-guen a senda do deficitario.

Quero engadir que ademais dos recortes consabidos existe unha dispari-dade territorial relativa á asistencia sanitaria e a atención social en diferentespartes do territorio nacional inadmisible. A modo de exemplo no ano 2003segundo o observatorio de saúde mental da aen o País Vasco por cada100.000 habitantes tiña 10,8 psiquiatras e 17,8 enfermeiros/as, na Comu-nidade Valenciana eran sen embargo era de 2,64 e 4,93 respectivamente.

outro exemplo de moitos é respecto ós traballadores Sociais dun 0,71 naRioxa e de 3,60 no País Vasco. Existen inexplicablemente distintas respostassanitarias e sociais segundo un resida neste país sendo os seus dereitos cons-titucionais extensibles e igualitarios supostamente para todos os cidadánsdo territorio nacional.

Segundo a ocde o crecemento do gasto sanitario entre os anos 1997-2002para España foi do 2,6 e para a uE do 4,0. Segundo a oms e o ministeriode consumo español a evolución do gasto público entre os anos 1992-2002baixou case nun 7% en cambio o gasto privado subiu un 6,6%.



o incremento do gasto relativo a saúde mental débese principalmente áirrupción de novos medicamentos (antipsicóticos e antidepresivos) e nonó crecemento dos recursos de persoal segundo se recolle no informe doobservatorio europeo de políticas e sistemas sanitarios.

Segundo a oms estamos no furgón de cola en canto ós índices de profe-sionais do sector de saúde mental, situación que non acontece co gastofarmacéutico.

Fago unha reseña sobre as cuestión que menciona o informe do observa-torio Europeo onde hai algunhas cuestións estratéxicas a ter en conta paraEspaña:

1.- un mellor coñecemento do que o Sistema Nacional de Saúde se gastaen Saúde Mental.

2.- unha mellor organización da información acerca do que fai realmentea rede de saúde mental.

3.- Contar cunha carteira de servizos común, viable e axeitada ás necesi-dades da poboación.

4.- unha mellor definición das funcións, organización e competencia dasunidades asistenciais que constitúen a rede de saúde mental.

5.- un maior compromiso coa continuidade de coidados do doente dentrodo territorio que implique tanto a AP coma a AE.

6.- Contemplar a formación continuada coma unha obriga dos profesionaisdentro da súa carreira profesional e como un compromiso de calidadedo sistema de saúde cara eles.

7.- Dispoñer de indicadores de calidade e avaliación asistencial comparablesen tódalas comunidades autónomas.

8.- Asegurar a cooperación leal entre os distintos territorios.9.- Redifinir o rol actual da comunidade e a familia dentro do doente en canto

a súa atención, seguemento e o mantemento da súa calidade de vida.10.- Desenrolar medidas eficaces que reduzan o estigma do doente dentro

das sociedades tan competitivas coma as actuais.

É imposible que sen un cambio do modelo político se poida plantexarnada que mellore a calidade de vida daquelas persoas que teñen unha dis-capacidade. Podemos modificar o modelo asistencial médico o cal atópase



desfasado xa sexa nas valoracións de discapacidade ou nas limitacións dacapacidade de obrar dos cidadáns por outro modelo de orde social ou nunmodelo fundamentado nos dereitos humanos que se este axioma opera-tivo non ven acompañado dun interese político e inversións económicasaxeitadas blindadas nos orzamentos futuros o deterioro dos dereitos nonsó destas persoas se non os nosos tamén serán cada vez mais evidenciables.

os FeItos denuncIados

A queixa que fago chegar o Valedor do Pobo é unha denuncia continuadano tempo que fai reseña os aspectos fundamentais nos dereitos e nas con-dicións de vida dos cidadáns con discapacidade mental.

Aspectos relacionados con:

1.- A permanencia dos doentes en unidades de rehabilitación psiquiátricapor non dispor de recursos socio sanitarios dabondo na comunidade.Aporto datos onde os doentes permaneceron nalgúns casos 20, 30, 40 in-cluso 50 anos e que dende hai moito tempo a súa estadía hospitalaria é to-talmente innecesaria. un 70% desta xente a súa saída hospitalaria nondependerá directamente da administración pública con competencias doServicio de Dependencia senón que serán os seus aforros ou aqueles re-cursos benéficos-asistenciais as súas únicas esperanzas. Esta situación é moiparecida a outras que xa se producían hai case 40 anos en calquera mani-comio estatal.

Do previsto no art. 16 do Decreto galego 15/2010 onde se sinala ca tramita-ción dos procedementos nos supostos de emerxencia social terá prioridadepor razón como unha situación de desamparo ou abandono, malos tratosfísicos ou psíquicos, ou unha situación de risco grave inminente para a súaintegridade física ou psíquica non ten cabida alomenos para os doentes psi-quiátricos de ourense. A situación de desamparo encaixada e contempladanos casos como a institucionalización innecesaria non garante outros dereitoscoma cidadáns, dese caso entón modifiquemos o sentido da palabra ou subs-tituámola por outra.



A administración pública esíxeme de respectar os dereitos constitucionaisduns cidadáns o eludir as súas responsabilidades e a obriga de lle propor-cionar a atención comunitaria desexable en cada intre ás persoas que per-maneceron desterrados socialmente primeiro en manicomios e agora enunidades de rehabilitación psiquiátrica.

2.- Denuncio co convenio firmado polas Consellerías de Sanidade e de tra-ballo e Benestar no ano 2011 operativamente non soluciona a entrada nosistema de dependencia ós doentes con clínica psiquiátrica, é un canto desereas coma en moitos outros convenios, decretos ou normas administra-tivas. Na práctica real os doentes deben pasar polos criterios administrati-vos paralizantes do Servicio de Dependencia sen que se considere osinnecesarios anos de reclusión perpetuando a súa institucionalización ouque poidan quedar excluídos se lles da a alta clínica. Danlle a mesma con-sideración ou oportunidade ós cidadáns que están nos domicilios que oque leva 40 años en acollemento institucional.

A Consellería de Sanidade destaca o convenio denunciado e pon en valora cifra de 118 persoas que se beneficiaron da saída dun dispositivo psiquiá-trico a un residencial de Dependencia. Non repara en que a grande maioríadeses doentes saíron dos hospitais de Conxo ou de Castro de Lea, lugaresnos que habería que debater e moito sobre as condicións humanas nas quese lle consentiu a administración sostelos no tempo, pero esa cifra aportadaapenas nada ou nada se pode vincular o antigo hospital de toén. É maismenciona como un fito histórico o peche deste hospital sen atribuír quefoi grazas á iniciativa dun reducido grupo de clínicos do hospital que casúa denuncia ante o Parlamento e o Valedor do Pobo acadaron cas condi-cións infrahumanas cas distintas administracións consentiron no tempodese paso á recuperación da dignidade dun hospital psiquiátrico.

3.- Fago mención o baremo da valoración de dependencia onde este nonse axusta ás necesidades deste tipo de doentes cinguíndose en exclusiva osaspectos físicos ou de estrita mobilidade. É certo ca Consellería non podemodificar dito baremo pero si o R.D 174/2011 permite considerar aspectoscomo son os informes de saúde e a información aportada no seu contornohabitual. Sobre todo e baixo o meu criterio non existe unha formación



axeitada nos profesionais que toman unha decisión definitiva tan impor-tante sobre o grao de limitación de autonomía que presenta o doente. Épolo tanto decisiva que o criterio clínico dos especialistas e profesionais en-cargados da atención directa dos baremados teñan un peso decisivo.

4.- É tal o descoñecemento alarmante sobre as necesidades destas persoasque determinadas situacións básicas non son contempladas por ser total-mente descoñecida ou ignorada a súa realidade particular. A carteira deservizos non se debe limitar as necesidades a determinados recursos ouprestacións senón que cada cidadán ten unhas necesidades propias por sereste único e distinto ó resto, é preciso establecer un traxe a medida respectoa qué recursos podería necesitar e compaxinar.

Poderán coincidir en ocasións necesidades comúns na inmensa maioríapero é recomendable ca rixidez da norma que é o que acontece considereestablecer certa flexibilidade social e non se encaixen en parámetros admi-nistrativos que non se axustan ás necesidades reais. Incluír no catálogonovos recursos sociais cotiás permitiría dar resposta ás necesidades, queditas prestacións ou servizos sexan compaxinados en toda a súa extensiónsituación que hoxe por hoxe non se permite facer.

A figura do asistente persoal que si está recoñecida na Ley de Dependenciapero que a súa implantación operativa no noso país é case inexistente é unrecurso decisivo para os colectivos de persoas con discapacidade.

5.- Fago reseña á importancia de que haxa un maior número de prazas enpisos protexidos ou vivendas de transición por ser estas un recurso impor-tante para as persoas novas. os recursos dos dispositivos comunitarios con-cibidos no seu momento para o Plan Estratéxico de Saúde Mental2006-2011 foron practicamente cubertos cos usuarios que figuraban nosrecursos das distintas asociación e que tiñan convenios subscritos anterior-mente a súa entrada en funcionamento polo que a estimación necesariaque se fixo no seu intre nunca atendeu o seu verdadeiro alcance.

6.- A necesidade imperiosa de que aqueles doentes que residindo en unidadesresidenciais especializadas e tendo 60 anos poidan de xeito inmediato pasardun recurso de saúde mental a un normalizado do Servizo de Dependencia.



Desta xeito se habilitarían prazas para que outras persoas onde a gravidadeda súa patoloxía e a idade requira dun recurso coma o mencionado.

7.- A creación de mais equipos de profesionais de continuidade de coidadosna comunidade para atender e conter ós doentes no seu medio evitandodeste xeito reingresos innecesarios.

8.- unha verdadeira resposta gobernativa sobre a verdadeira inserción la-boral destas persoas. os cidadáns con enfermidade mental están á cola doscolectivos con algún tipo de discapacidade que están presentes nas taxasde actividade no mercado laboral.

A Asociación Española de Emprego con Apoio ven reclamando que é nece-sario co emprego con apoio sexa regulado, ata agora favorecéronse empresascon emprego protexido sen que realmente os distintos colectivos de persoascon discapacidade teñan o dereito de participar nun mercado laboral nor-malizado. En países como Alemaña ou o Reino unido impóñense multaseconómicas polo incumprimento da normativa legal que obriga ós empre-sarios á contratación dunha porcentaxe destes cidadáns nas súas empresas.

9.- Fago unha crítica acerada sobre a situación social alarmante das persoastuteladas pola FuNGA e a inexistencia dun ratio de profesionais/ tutelados.É vergoñenta a deixadez e o desprezo que dende a Consellería de traballoe Benestar se fai con persoas que precisan da axuda estatal a cal ven impostadende unha instancia xudicial. ó respecto a Consellería na súa contestacióno Valedor do Pobo non fixo nin unha soa mención sobre elo. Non teríanvergoña xustificar que 2.015 persoas de carne e óso no ano 2012 eran aten-didas por 20 profesionais da FuNGA e que tres anos mais tarde as cifras seincrementasen e os profesionais segan sendo os mesmos.

opInIón das partes denuncIadas e dos requerIntes

Ambas consellerías defenderon as súas aportacións profesionais como cabíade esperar. Para ilo péganse á norma por moi inxusta e incoherente esta



que sexa e omiten outros aspectos da denuncia por ser estes moi revelado-res en canto os datos aportados. Respecto á Consellería de traballo e Be-nestar é destacable o seu malestar lendo as súas alegacións, seguramentesabe mal que un sinxelo profesional do social poña en valor ou cuestioneas políticas sociais que se fan en Galicia e que son sustentadas pola rixideze inoperancia de quen as aplica. Esta rixidez contaminada da norma faiseextensible pola carencia formativa sobre a realidade das necesidades de per-soas con patoloxía psiquiátrica, reflíctese na súa postura a soberbia de quennega a exclusión social de este colectivo de discapacitados.

os informes que requeriu o Valedor ó Colexio de Médicos, ou de traballoSocial e a asociación FEAFES ven a avalar dun xeito contundente o quedenuncio e que ambas administración negan, manipulan e manifestan unmalestar froito dunha xustificación profesional errada e fracasada.

Con todo elo o Valedor do Pobo considera necesario elaborar un informeespecial e monográfico sobre a situación real deste colectivo de cidadáns.o informe pretende ser unha reflexión global sobre as situación inxustasque as persoas con discapacidade mental padecen pola inacción das nosaspolíticas do benestar.

o Ine deu publicidade ós datos e conclusións da “Enquisa de IntegraciónSocial e Saúde” no ano 2013 onde Galicia figura entre as cinco primeirascomunidades do país onde as persoas con discapacidade sinalan a falta deaxudas persoais ou técnicas nas súas vidas.

Nos Informes o Parlamento de Galicia de 2008, 2009, 2010, 2011 e 2012 oValedor dedica un amplo comentario demoledor ós problemas de aplica-ción da Lei de Dependencia en Galicia ás persoas con discapacidade inte-lectual en Galicia. Entre os comentarios estes fan alusión ós abundantesretrasos na efectividade dos dereitos recoñecidos a través desta Lei. Agrande maioría das reclamacións da área de servizos sociais refírense a di-ferentes aspectos da súa aplicación pero sobre todo a retrasos e a falta depago de atrasos en caso de falecemento do dependente despois do vence-mento dos largos prazos que a administración ten para resolver.

A consellería argumenta que ...o calendario de aplicación progresiva da Lei



de Dependencia obriga a demorar a atención dos valorados con menorgrado, algo que aínda hoxe, sete anos despois da entrada en vigor da lei,afecta ós dependentes moderados, moitos dos cales se atopan á espera derecibir atención. En consecuencia interpreta que non resulta legalmenteposible a atención de discapacitados ou discapacitadas con menor grao dedependencia.

Isto significa que a administración os exclúe, situación que antes de queentrase a Lei de dependencia non acontecía. A actual aplicación que se estáa dar da Lei de Dependencia “en moitos casos tan só supón a perda de con-venios anteriores. o Valedor afirma que a precarización é froito da limita-ción dos recursos financeiros desas políticas complementarias.

Pero aparte das limitacións de inversión hai outras artimañas administra-tivas que deben xustificar o salvaxe recorte orzamentario e coma se articulae se pon en marcha coa permisividade da maquinaria do funcionariado re-visións de valoracións que conlevan unha baixada considerable na valora-ción inicial realizada en doentes onde a cronicidade os empurra o deterioroprogresivo. Xa menciona o Valedor ¨cómo se detectan diferenzas consi-derables e non xustificadas nas valoracións de dependencia entre as distin-tas delegacións territoriais e incluso nas mesmas delegacións entre osdistintos usuarios, non correspondéndose coas súas necesidades reais e co-herente co grao de discapacidade recoñecido”.

a responsabIlIdade cIdadÁ

Calquera pode dar conta de multitude de estudios públicos e privados onderesulta moi revelador a falta de consideración das nosas administraciónspúblicas respecto á xente mais vulnerable deste país, pero non nós enga-nemos os reproches non son a solución a esta casta política insensible, é opropio administrado quen debe esixir consecuencias políticas e adminis-trativas antes as tropelías que estamos a vivir.

os nosos dereitos recoñecidos deberían ser respaldados por un poder xu-dicial independente encargado de garantir os dereitos constitucionais dascapas sociais mais vulnerables deste país.



Hai determinadas medidas neste país que a cidadanía debería considerar,resulta moi difícil mellorar a calidade de vida dos cada vez maior númerode excluídos sociais cando neste país hai que soster a 1 político/ 1000 ha-bitantes, en Alemaña coa cal este goberno lle gusta comparase é de 1/100.Se as cifras de políticos en España se igualasen con Alemaña o aumentodo orzamento destinado a Sanidade, Educación ou Servizos Sociais au-mentaría espectacularmente non só polo aforro de soldos e privilexiossenón pola ineficacia na xestión publica que han demostrado facer.

outra cuestión que nos atinxe e o relativo os postos de libre designaciónna administración, coa nova Lei de Emprego Público aplicada correcta-mente ese xerme nocivo na administración pública de alto control econó-mico e financeiro as miradas e intervencións sociais sobre as nosas persoasmais vulnerables non quedaría nunha situación de desprezo. Dicía o Pre-sidente do tribunal de Contas nunha conferencia sobre o comportamentoético da xestión pública ¨ é difícil atallar un problema cando a chave da xe-neralización indiscriminada da libre designación tena precisamente o per-soal de libre designación, persoal eventual ou os políticos gobernantes.

Con esta denuncia só pretendo coma miles de cidadáns neste país que noncrean que este xeito de dirixir un país e unha administración pública dendea soberbia, mediocridade e insensibilidade humana vaiamos crer e aceptaras turbias explicacións do ben que administran as nosas necesidades sociais.

Milleiros de cidadáns malviven neste país por lles negar o seu dereitoconstitucional a vivir dignamente, outros milleiros carecen xa do valordas súas necesidades e dereitos por faceleren esperando.

Cando haxa unha administración capaz de por en valor a necesidade de es-tablecer que profesionais de sectores tan estratéxicos coma a educación,saúde, traballo, xustiza, vivenda e servizos sociais traballen coordinada-mente de xeito efectivo a prol dos cidadáns con discapacidade será o sinalde que o cambio na política é substituído dende o interese partidista dunspoucos polo valor humanístico de moitos.

Este artigo coma tantos outros servirá para moi pouco, unicamente paradeixar testemuña alomenos pola miña parte da permisividade que se lle



concede a esta clase política inducida pola pasividade que temos comapobo. Dende hai moito tempo teño exiguas esperanzas co meu pobo, re-súltame inaceptable ca mediocridade fose quen de por o noso país e asvidas dos mais vulnerables contra as cordas, iso permiteme non crer nanosa firmeza coma sociedade mobilizadora, esixente e coidadora da xentenecesitada.

I XoRNADA AGSM-AEN. SISo Nº 56-57. INVIERNo 2015 293

Agradezco la invitación del comité científico y organizador a realizar miaportación en esta I Jornada de la AGSM-AEN. Se me invitó, en concreto,a abordar el tema de la clínica de la actividad que estamos observando enla época actual. Por eso, me he permitido modificar, en realidad ampliar,el escueto título de mi ponencia tal como aparece en el programa: “Delacto”, por el de “Crisis del acto, clínica de la actividad”. Esto me permitirátambién una reflexión sobre el tema general de la Jornada.

¿qué es un acto?

Me gusta siempre comenzar por los fundamentos. Si hablo de crisis del acto,se impone la pregunta ¿Qué es un acto? un acto no es cualquier conducta,no es una actuación. No es tampoco, por supuesto, un acting out, ni un pa-saje al acto. Jacques Lacan hizo aportaciones fundamentales para elucidarestos conceptos. El pasaje al acto es un radical intento de separarse del otro.El sujeto actúa la separación operando con su propia pérdida. Si la angustiadivide al sujeto, el pasaje al acto supone que esa división no se soporta más,y la salida de la escena es la única medida que el sujeto encuentra para

I XoRNADA AGSM-AEN “Do QuE EStÁ EN CRISE”

Facultade de Medicina da USCSantiago de Compostela, 23 de outubro de 2015

crisis del acto, clínica de la actividad

manuel Fernández blanco. Psicólogo clínicoC.H.u. A CoruñaPsicoanalista ELP-AMP. A CoruñaCorrespondencia: [email protected]

I XoRNADA AGSM-AEN. SISo Nº 56-57. INVIERNo 2015294

Crisis del acto, clínica de la actividad

terminar con la situación. Por eso el paradigma del pasaje al acto es el actosuicida. Es el acto que excluye al otro de la demanda y del deseo. El únicoacto, por desgracia, totalmente logrado, ya que todos los otros actos tienensiempre algo de actos fallidos.

El acting out, por el contrario, concierne al deseo y a su causa. En contradel pasaje al acto, es una llamada al sentido: el otro es mantenido en sulugar. El acting llama al otro, y el sujeto actúa, muestra, pero sin compren-der lo que hace.

Entonces, ¿Qué es un acto? Para Lacan, “[…] el acto (a secas) ha lugar a undecir, cuyo sujeto cambia”.1 Entonces el acto incluye el decir, no es sin elotro del lenguaje, pero supone una transformación del sujeto. El sujetono es el mismo antes y después del acto. El acto no se inscribe en la lógicade la repetición. El acto es del orden del acontecimiento imprevisible, poreso agujerea la red de semblantes y de ficciones en las que se sostenía pre-viamente el mundo simbólico de un sujeto o de una comunidad. Es poresto que tiene sentido presentar articulados el acto político y el acto clínico.Sabemos, por nuestra experiencia, que en el síntoma el sujeto siempre espolíticamente incorrecto. Es políticamente incorrecto porque el síntomano admite componendas con el otro y enemista al sujeto con su yo. Poreso decimos que el síntoma es egodistónico.

el acto el suJeto y el otro

El acto separa del otro y supone una transformación del sujeto. Marca unantes y un después, crea una realidad nueva. Julio César, al atravesar el Ru-bicón al mando de sus legiones, ya solo podía morir o ser Emperador. Jac-ques-Alain Miller aclara que en el corazón de cualquier acto hay un noproferido al otro y que no hay un acto verdadero que no suponga el atra-vesamiento de un código, de una ley. Por eso el sujeto del acto es siempre

1 LACAN, Jacques. “El acto psicoanalítico 1967-1968”, en Reseñas de enseñanza. Buenos Aires, Editorial Hacia eltercer Encuentro del Campo Freudiano, 1984, p. 47.



un infractor.2 El acto es único. No se repite un acto, aunque la repeticiónintenta dominarlo capturándolo en la rutina, en las redes del significante,para olvidarlo. Si bien todo acto implica la separación del otro, la soledady la ausencia de garantías, la dependencia del acto de sus consecuencias,reintroduce al otro (lo que lo distingue del pasaje al acto).

El sujeto del acto es el que asume las consecuencias, cosa cada vez menosfrecuente. El auténtico acto está abierto a la decisión contingente e implicaa un sujeto que pone en juego su deseo. ¿Qué garantiza el acto? Nada. Elacto no es del orden de la garantía, sino del orden del riesgo, pero es unriesgo diferente al que está presente en la actuación descontrolada o im-pulsiva. o sea que cuando el acto no es agitación, descarga motriz, movi-miento, el acto es transgresión. Si se quiere, el acto es delincuente. Es loque se observa en la historia: que todo acto es franqueamiento... de un có-digo, de una ley, respecto a lo cual es una infracción. Y es esa infracción loque permite al acto reformar la codificación. El acto pasa por un cierto “nopienso”. Por eso el acto es tan difícil para el obsesivo, que duda para de-morarlo o hacerlo imposible, aunque lo desee y sueñe con realizarlo. Si laesencia del pensamiento es la duda, la del acto es la certeza. El acto, porotra parte, tiene lugar por un decir. o sea, que no basta un hacer, es nece-sario un decir que enmarque y fije el acto. Para que haya acto es necesarioque el sujeto mismo sea cambiado por él. El acto comporta la resoluciónde la indeterminación.

la étIca del acto

un acto, para Lacan, “[…] es lo que depende de sus consecuencias, desdelas primeras en producirse”.3 un acto siempre tiene una vertiente de sole-dad, al contrario que las actuaciones que pueden ser influenciadas porotros. Pero, si bien el acto implica la soledad, no es solitario, no es sin elotro. Por eso todo auténtico acto se hace ante testigos. Casarse es un acto,

2 MILLER, Jacques-Alain. “Jacques Lacan, observaciones sobre su concepto de pasaje al acto”, en Infortunios delacto analítico. Atuel. Buenos Aires, 1993.

3 LACAN, Jacques: “Discurso en la Escuela Freudiana de París”, en: Otros escritos. Paidós. Buenos Aires, 2012, p. 279.



encamarse con alguien no tiene porqué serlo. Cuando alguien se casa, noes el mismo antes y después de la boda. Como ha desarrollado Jacques-Alain Miller, en una intervención publicada con el título de “El acto entreintención y consecuencia”,4 si un acto depende de sus consecuencias es queestá abierto al futuro. Primera consecuencia: el presentismo, tan caracte-rístico de nuestra época, se opone al acto. Los gestos, siempre más vincu-lados al narcisismo, no son actos.

Miller opone la ética de las intenciones a la ética de las consecuencias. Elprincipio de la buena intención, de la intención recta, lo tenemos en Kant.Frente a este principio de la buena voluntad encontramos a Hegel, que des-preciaba la ética de las buenas intenciones. Fue él el que popularizó el tér-mino “alma bella”, tomado de Schiller, y que tuvo su prolongación en laclínica de la histeria.

Ningún psicoanalista puede ser kantiano, desde el momento en que pos-tulamos una intencionalidad inconsciente. Pero la responsabilidad sobreel acto llega también ahí. Somos responsables de nuestro inconsciente. Lafórmula sería la siguiente: “Lo hizo sin querer, entonces más culpable”.

Desde una ética consecuencialista, no de las intenciones, debemos calcularla reacción del otro. El acto calcula al otro, el pasaje al acto lo anula. Lacandecía: “De nuestra posición de sujeto somos siempre responsables. Llamena eso terrorismo donde quieran […], el error de buena fe es entre todos elmás imperdonable. La posición del psicoanalista no deja escapatoria,puesto que excluye la ternura del alma bella”.5 Miller aclara que el errorde buena fe es el más imperdonable “[…] Porque es el error de quien tomasus deseos por realidades”.6 El malicioso, por el contrario, no es el sujetoinocente, en todos los sentidos de la palabra. Persigue un interés, lo queno significa que no deba responder por ello.

4 MILLER, Jacques-Alain: “El acto entre intención y consecuencia. Seminario de política lacaniana Nº 6”, en:Política lacaniana, Buenos Aires, Colección Diva, 1999, pp. 89-105.

5 LACAN, Jacques. “La ciencia y la verdad”, en: Escritos 2, Siglo XXI editores. México, décima edición, 1984, p.837.

6 MILLER, Jacques-Alain: “El acto entre intención y consecuencia. Seminario de política lacaniana Nº 6”, p. 96.



La ética de las intenciones es narcisista porque excluye al otro. Actual-mente vivimos el florecimiento de las patologías narcisistas, más vinculadasa las dependencias. Las patologías de los síntomas mudos que no llamanal otro, que no hacen demanda. Patologías narcisistas a las que, con fre-cuencia, se responde con terapias narcisistas basadas en la autoestima y laasertividad.

las patologías de la actuacIón contInua

trabajo con niños y adolescentes desde el año 1981. Primero, lo hice enun centro de educación especial; después en un servicio psicopedagógicomunicipal; a continuación en un centro para niños psicóticos y autistas; y,desde hace casi 30 años, lo hago en la unidad de Salud Mental Infanto- Ju-venil del Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario universitariode A Coruña. La experiencia acumulada, propia y ajena, me permite cons-tatar que la clínica en Salud Mental Infanto-Juvenil se ha transformado demodo radical en las últimas décadas. Hace algún tiempo, se me ocurrióhacer un pequeño ejercicio de comprobación, por supuesto sin ningunapretensión de rigor metodológico, simplemente por curiosidad. Pedí lashistorias de los pacientes que había visto, en consultas externas del Hospi-tal, una mañana del año 1986 y recogí los diagnósticos que resultaron serlos siguientes: 2 casos de neurosis fóbica, 2 casos de neurosis obsesiva, 1caso de conversión histérica, 1 de enuresis y un caso de psicosis infantil.Exceptuando el caso de psicosis, todos los pacientes hacían síntoma de loque les ocurría. Los síntomas aparecían en su carácter egodistónico. Realicela misma operación, de revisión de las historias, con la serie de casos vistaen un día de consulta de hace pocos años. La primera diferencia notable,respecto a los casos del año 1986, es que el denominador común a todoslos pacientes era el de que no hacían síntoma de aquello que, desde fuera,juzgamos como su trastorno. Es decir, no se presentaban con un síntomaen el sentido clásico, por lo tanto egodistónico. Podían hacer síntoma parael otro, pero no vivían el síntoma como conflicto. Se comprueba, cada vezmás, que las patologías del pensamiento, antes prevalentes, han cedido suprotagonismo a las patologías del acto y de la conducta. todos los clínicos



comprobamos que los cambios sociales modifican la clínica, actualmentecaracterizada por las patologías del acto, no del pensamiento.

El goce de los adolescentes (casi todos los somos, ya casi no hay personasmayores) se plantea como un derecho, es un goce liberado de la culpa, poreso no hace síntoma. Al ser el goce un derecho, la transgresión no es ne-cesaria y, lo que viene a ese lugar, es la búsqueda del límite. El límite, confrecuencia, lo pone el cuerpo.

La época victoriana, la de Freud, era la época de la represión. La represióndaba lugar a los síntomas clásicos. ¿Qué es un síntoma clásico? un síntomaclásico es aquel que se desencadena como resultado del conflicto entre losideales del sujeto y los goces imposibles de asumir y de admitir. La clínicaclásica tiene su fundamento en la represión. Es una clínica que aún está vi-gente para algunos. todavía hay gente que vive en función de los ideales yde la tradición. Pero la sociedad actual es una sociedad caracterizada porel declive de la función de los ideales que han perdido su capacidad coerci-tiva. Esto da lugar a una nueva clínica y a que las expresiones psicopatoló-gicas varíen. Ya no hay grandes relatos y los ideales dejan su lugar al gocesin represión.

Por eso, con el final del siglo XX, la problemática de la represión deja deser central y las patologías que dominan la escena no son ya las patologíasneuróticas producidas por la represión de la libido, son patologías de la im-pulsividad. Esta lógica hace variar la relación del sujeto con el objeto. Elsujeto queda subordinado al objeto, seducido por el objeto de satisfacciónsiempre posible.

Si el superyó freudiano exigía la renuncia y la contención, el superyó actualsitúa el impulso a gozar como un imperativo social. La satisfacción ha pa-sado a ser un deber. Por eso las formas sintomáticas del malestar en la cul-tura hoy tienen que ver con las prácticas de goce: perversiones, violencia,toxicomanías, bulimias, obesidad, alcoholismo o bien patologías ligadas alnarcisismo. No son patologías del menos de goce que introducía la repre-sión, son patologías del Just do it, del “Simplemente hazlo”, como nos re-comienda Nike, o Imposible is nothing (“Nada es imposible”), como afirmaAdidas. Es el triunfo del pasaje al acto, del tonto y loco acto, que sólo



encuentra el límite en lo real. Esto introduce un estilo maníaco en la civi-lización. A mayor logorrea, menos peso de la palabra y del discurso. En lu-gares del mundo donde la caída, o el declive, de los sistemas del pasado ytradicionales ha dado lugar a la entrada en el universo global, se producenfenómenos curiosos. Por ejemplo, en los programas de radio y televisiónde la antigua unión Soviética la emisión (medida en sílabas por segundo)casi se ha doblado desde la caída del comunismo (pasando de 3 a 6 sílabaspor segundo). A mayor logorrea, menos peso de la palabra y del discurso.Se trata de un decir vacío. Ese lugar vacío es colonizado por los objetos deconsumo. Por eso nuestra sociedad es, cada vez más, la sociedad de la adic-ción generalizada.

Si hace unos años, las patologías del pensamiento (a las que llamábamosneuróticas) eran prevalentes (al inicio de mi práctica veía muchos niñosobsesivos, por ejemplo). Ahora son prevalentes las patologías del acto,tanto en niños como en adultos. Así las patologías derivadas del conflictoentre los ideales y las tendencias, las patologías neuróticas, han dejado sulugar a las patologías del acto y a las relacionadas con las dependencias.Por eso vemos como a las adiciones clásicas se han sumado las adicionestecnológicas y a todo tipo de consumos. Se trata de una clínica relacionadafundamentalmente con la impulsividad. Son las patologías del “no pienso”.

Esto explicaría, desde una perspectiva psicológica, el aumento exponencialde muchos casos de niños con síntomas de hiperactividad y desatención.Estos niños presentan una dificultad en el orden del pensamiento que fa-vorece la descarga motriz. Es lógico que la dificultad con el pensamiento,con el lenguaje, con la palabra, favorezca que la motricidad sea desbordanteporque no está sujeta por el lenguaje. El déficit de la palabra condena amuchos niños al desorden conductual, a la hiperactividad.

Los nuevos síntomas no son síntomas de compromiso, no son síntomas queimplican la relación problemática al otro, son síntomas de ruptura, por esoson síntomas segregativos. Se sitúan del lado de la separación, pero de la se-paración que no paga el precio de la alienación, es una separación sin alie-nación, es una separación mediante el pasaje al acto, en cortocircuito.

La época clásica daba lugar a los síntomas derivados de la represión y el



retorno de lo reprimido. Eso era correlativo de la fortaleza del ideal. Peroel ideal actual se identifica con el modo de goce, se adapta al modo de goce.Esto va acompañado del empuje al pasaje al acto. Es la constatación de quees el ideal mismo el que se acomoda al goce particular. El ideal pasa a estaral servicio del goce particular del sujeto: a cada goce su ideal.

Por lo tanto, las patologías predominantes no derivan ya de la represión ysu retorno, no estamos en ese registro del malestar en la cultura, sino dela necesidad del dar a ver, de que todo ha de mostrarse, y de la actuacióncontinua, de la descarga sin represión, que nos permite entender las psico-patologías emergentes en niños y adultos.

a menos culpa, mÁs angustIa

tenemos la evidencia de que la sociedad actual está dominada por la revo-lución tecnológica que se hace equivalente al progreso, por eso, en el dis-curso actual, el presente y el futuro cuentan más que la memoria. Lossujetos actuales son ahistóricos, son sujetos más desconectados del incons-ciente, entendiendo el inconsciente como la historia particular e ignoradade cada uno. Reducen su historia al delgado presente, por eso, lo que lesfalta de culpa –culpa que se liga siempre al pasado, a la deuda simbólica-,les sobra de angustia. Ésta es una de las razones, el corte con la historia,de la emergencia mayor de la angustia en la actualidad porque la deudaqueda abolida y el menos de culpa se transforma en más de angustia.

Las formas actuales de la angustia aparecen sobre todo bajo la forma delpasaje al acto para huir de la angustia. Lacan, cuando habla de los tiemposlógicos de la subjetividad humana, distingue tres tiempos: el instante dever, el tiempo de comprender y el momento de concluir. ¿Qué ocurre enla actualidad? ocurre que el tiempo de comprender se achica, es decir, queuna de las consecuencias del declive de lo simbólico es que el tiempo decomprender se reduce o se elimina, y entonces el sujeto sale del instantede ver, y de la posible angustia que eso genera, cortocircuitando el tiempode comprender, y pasando al acto, para liberarse de la angustia. Por eso laspatologías del acto son cada vez más frecuentes en la clínica, en detrimento



de las patologías neuróticas, porque es por el pasaje al acto que el sujetointenta liberarse de la angustia.

Esto no quiere decir que aparezca una nueva clínica en el sentido de quese trate de nuevos síntomas. La clínica de la impulsividad, de los pasajes alacto, de las adicciones, etc., existió siempre, lo que ocurre es que se gene-raliza, es decir, no son nuevos síntomas, es la generalización de ese tipo declínica en detrimento de la clínica neurótica, porque la angustia ya no estratada vía represión. De algún modo asistimos al declive de la represión,entonces si la angustia no es tratada vía represión se desvía a través delacto. A veces es toda la vida un pasaje al acto. Por ejemplo, tenemos la clí-nica del exceso de actividad casi adictiva, del tipo que sea. El exceso de ac-tividad es una adicción de nuestro tiempo, es el actuar continuamentecomo modo de evitar la angustia, de no pararse a pensar.

La civilización parece regirse por la lógica de: “o todos deprimidos, o todosadictos”. una clínica a la altura de la época pasaría por el intento de restituiralgo del sentido subjetivo de los síntomas, como el mejor modo de evitarel paso al acto ininterrumpido. Para ello, es necesario preservar, resguardar,el vacío. un lugar para el dolor de existir frente al mercado que no aceptala discontinuidad en el goce.

síntomas de ruptura

Los síntomas propios de la época son, entonces, síntomas que cortocircuitanel lenguaje, la represión, y por tanto, son síntomas de ruptura con el otro,no son síntomas de compromiso. No son, como el síntoma neurótico, elresultado del conflicto entre la pulsión y la defensa. Por eso la anorexia, latoxicomanía, la hiperactividad, las patologías del acto, son síntomas que tie-nen en común todos ellos que no llaman al otro, ni a la interpretación.

El estilo de la época es maníaco. En la época de Freud, época victoriana, elestilo de la época era neurótico, si el sujeto albergaba un deseo juzgado re-probable, la represión actuaba, en todo caso el sujeto soñaba con eso, hacíaun síntoma, o bien el goce buscaba sus vías de realización clandestinas. Enel momento actual la tradición ya no organiza la vida y los goces. Porque



la tradición siempre fue eso: un modo de organización, a través de lo sim-bólico, de lo real del goce. Estas regulaciones, por la tradición, no existenmás en cierto sentido, por eso lo pulsional aparece cada vez más al desnudoy de un modo no regulado.

para concluIr

Si el superyó freudiano exigía la renuncia, el superyó actual sitúa el impulsoa gozar como un imperativo social. La satisfacción ha pasado a ser undeber. Por eso las formas sintomáticas del malestar en la cultura hoy tienenque ver con las prácticas de goce.

Sabemos que es necesario creer en el síntoma para que haya síntoma. Poreste motivo en la clínica actual es necesario, en ocasiones, inyectar sentidoen algunos sujetos que hacen economía del inconsciente. Cuando recibi-mos a un sujeto que no da sentido a nada, tal vez nuestra función sea ini-cialmente la de inyectar sentido para que pueda iniciarse un tratamiento,porque un síntoma antes del lenguaje no es un síntoma. Esta es la caridadfreudiana que permite poner un freno a la descarga sin represión, que esel modo privilegiado en el que actualmente se realiza la pulsión de muerte.


Fálase dos sen fogar, dos sen teito, dos ninguén, dos desafiuzados, dos náu-fragos, dos desarraigados… Resulta difícil atopar unha definición axeitadaa pesares dos louvables esforzos de organización como a FEANtSA (fede-ración dependente do observatorio Europeo de Persoas sen Fogar). Por-que, que é o senfogarismo? Cabe de inicio facer unha distinción entre aspersoas que non teñen un teito onde acobillarse e onde ser, e aqueles quea pesares de ter un teito seguen moi lonxe de ter un fogar. Porque o fogarnon o fai a casa como o saber non o fan os libros. De feito, tan so un 24%das persoas sen fogar se atopan plenamente nunha situación sen teito. oaloxamento chamado “de fortuna”, as casas ocupadas, os albergues, as pen-sións, as infravivendas… acollen ao 76% restante (1).

tan solo un breve exercicio imaxinativo é capaz de desvelarnos o que suporíanon ter un teito. onde chegarían as miñas cartas? Non podería recibir nin-guna notificación administrativa. Perdería dun plumazo o meu dereito aosufraxio, o meu dereito á sanidade… Como tramitaría unha prestación so-cial? onde me atoparía aquel que me busca? E aínda tendo un teito, que seríade min se hoxe estou aquí e mañán alí? Hoxe durmindo nun coche, mañánnun albergue e pasado nunha pensión. Como podería levar a alguén á miñacasa? Que sería da miña intimidade, da miña ducha e do meu espello? ondequedaría o meu descanso? Sempre alerta, sempre con medo ou anestesiado.Adicar cinco minutos a esta proba de visualización e empatía pode facer queo noso parecer mude.

os equipos de rúa en saúde mental: ensinanzas dunha experiencia asistencial

lucía del río casanova. PsiquiatraHospital Psiquiátrico de ConxoXerencia de Xestión Integrada de Santiago de CompostelaCorrespondencia: [email protected]



Mais non se trata de facer escarnio, de buscar a excepcionalidade no vulgarnin de louvar a desgracia. tampouco de remover conciencias nin vísceras.trátase únicamente de mirar. De mirar de frente, sen tapar e sen hipérbo-les. De mirar de xeito transparente a unha situación que xa non hai quentape. Son os tempos da crise do económico, do humano e do moral. Nestesintres os datos abruman. Porqué non deixalos pasar?

Existen na actualidade máis de 16,5 millóns de persoas en España baixo osumbrais da pobreza ou en situación de risco de exclusión social. Supón un29% dos nosos paisanos cando fai algo menos dun ano supoñía un 27% (2).Se buscamos os datos que atinxen ás persoas sen fogar atopamos que asentidades sociais e o goberno, como un matrimonio mal amigado, amosandúas versións da mesma historia. 29.000 persoas sen fogar en Esapaña se-gundo o Ministerio de Emigración e Políticas Sociais contra as 40.000 queestima Cáritas (3)(4). No caso da comunidade galega os datos oficiais falande 1900 persoas sen fogar namentres que a oNG católica ou entidadescomo FoESSA calculan 3600 (5)(6). Parte desta variabilidade ven explicadapolo cristal polo que se mira: uns contan sen teito, outros sen fogar e enmoitos lugares non existe un censo fiable ao respecto.

En Santiago estímanse unhas 25 persoas na rúa e ate 150-160 sen fogar di-vididos en diferentes recursos. Algúns xa son vellos coñecidos, outros en-tran e saen da rúa. Son moitos? Son poucos? Son.

o estIgma e a exclusIón

Cantas das persoas que viven na rúa están afectas dun trastorno mentalgrave? A resposta é novamente variada segundo as fontes, a xeografía e aspeculiaridades do obxecto do estudo. A meirande parte dos estudos fálan-nos de entre un 25 e un 60%. tende a aceptarse acifra do 30% cando nosreferimos ao trastorno mental grave (tMG) que aumentaría ate un 40-50%se incluímos os trastornos por abuso de sustancias co alcohol á cabeza(7)(8). Na nosa comunidade, a Federación de asociacións de familiares epersoas con enfermidade mental de Galicia (FEAFES) ten realizado unhaestimación referindo que un 25% das persoas que viven na rúa terían un



tMG. Pouco se pode engadir sobre todo canto está escrito en torno ao es-tigma social e ao autoestigma que inunda á enfermidade mental. Se a estasituación lle sumamos que son pobres e que moitos deles son tamén inmi-grantes, temos unha tormenta perfecta para catalizar a exclusión social.Cabe neste intre retomar un concepto ben antigo, con terminoloxía novae cada vez máis en boga. Falamos da aporofobia como odio ao pobre. uninforme xurídico (con autoría da Fundación RAIS e Fundación FernandoPombo en colaboración coa universidad de La Rioja) reivindica que a apo-rofobia se debería tipificar de xeito específico como delito. E así se ten con-seguido no ano 2014. un 47% das persoas que viven na rúa teñen sufridoalgún tipo de ataque, agresión ou vulneración da súa integridade psicofí-sica. o informe reflexiona en torno a cal é o elemento clave que fai que apobreza xere rexeitamento e exclusión, e devolve gran responsabilidade ámercantilización da sociedade. Dinos: “En sociedades como la nuestra, or-ganizadas en torno a la idea de contrato en cualquiera de las esferas socia-les, el pobre, el verdaderamente diferente en cada una de ellas, es el queno tiene nada interesante que ofrecer a cambio y, por lo tanto, no tiene ca-pacidad real de contratar” (9).

os equIpos de rÚa

A saúde mental ten unha longa tradición na súa labor de coidado, na quea atención ás persoas sen fogar non é nin moito menos novidosa. Mais sor-prendentemente moitos dos profesionais máis novos parecemos esquecer-nos da nosa propia historia.

Como viven as persoas sen fogar? A resposta é sinxela: ao día. Son o máximoexpoñente da crúa presentificación. Como dicirlle a alguén que está na rúaque se dentro duns meses consigue non beber alcohol poderemos atoparlleun albergue? Como vai pensar a 6 meses vista se a vista non alcanza e semañán nin sequera é un seguro? Isto require de instantaneidade na abordaxepsicosocial, require da linguaxe clara e de “ter palabra”. Non é raro que ten-damos a pensar que estas persoas “gastan” moitos recursos sociosanitariosmais a tendencia é a inversa: a non consultar. unha parte de desinterese porsí mesmos, outra parte de apatía, dúas pizcas de indefensión aprendida,



catro culleradas de desconfianza e un chorriño de desarraigo: temos a recetaidónea para o illamento e a desatención. Quizais por iso a meirande partedos programas que atenden ás persoas sen fogar traballan in situ, na propiarúa, nos albergues e nos comedores sociais. Quizais por iso os preceutos dotratamento asertivo comunitario teñan sido adoptados tan rapidamente notraballo neste colectivo. A intensidade das intervencións, a actitude proac-tiva, o funcionamento en equipo, o respeto aos propios tempos da persoae a importancia da vinculación, son requisitos necesarios (pero non sufi-cientes) para este tipo de traballo.

A miña breve experiencia asistencial radica no paso polo equipo de rúa queleva xa máis de 10 anos de andadura na capital española. Este, coma outrosequipos de rúa, atende a persoas en situación de senfogarismo que ademáisteñen un tMG. o trastorno principal pode ir acompañado dun trastornopor abuso de sustancias, sendo a patoloxía dual outro dos criterios de aten-ción neste equipo. trátase de persoas que presentan na súa meirande parteun trastorno psicótico. Hai tamén representación dos trastornos afectivose trastornos da personalidade que acadan un deterioro suficiente sobre afuncionalidade da persoa como para seres considerados como tMG. oequipo reune profesionais do ámbito sanitario (enfermeiros especializadosen saúde mental, psicólogos e psiquiatras) e do ámbito social (traballadorese educadores sociais), sendo participado por diversas entidades. o Hospitalde la Paz e o Hospital Clínico proporcionan un equipo sanitario e unhatraballadora social que levarán a cabo o inicio do contacto co paciente (oque chamamos fase de pre-enganche e enganche) e aportarán as soluciónsque dende o ámbito sanitario se poidan ofrecer. Pola súa banda, outroequipo se encargará da rehabilitación, sendo no caso de Madrid unha em-presa concesionaria dependente da Consejería de Familia a que conformeeste subgrupo. Ambos equipos traballan como un solo, cordinadamente esen solución de continuidade. Con todo, os recursos veñen de aquí e deacolá, dos graos de area que as diferentes administración aportan. Na ac-tualidade uns 15 profesionais atenden a case trescentas persoas cada ano.traio simplemente un exemplo para facilitar o traballo de visualización dolector pero non trata de ser o único modelo nin a única solución. En dife-rentes partes do mundo estes equipos traballan de forma ben diversa enfunción dos recursos disponibles, das características demográficas, sociais,



culturais e económicas que empapan cada realidade. Mentres que no nortede Europa se tende a manter un maior respeto pola vontade da persoa(onde a non intervención se valora positivamente), no sur os lazos de de-pendencia mutua e de apoio comunitario fan que custe máis o “non facer”e que as solución se tornen máis asistencialistas.

Existe nestes equipos unha vontade de achegarse aos preceutos dos equiposde tratamento asertivo comunitario (10), mais con poucos recursos resultadifícil manterse fiel. A orientación ao modelo de recuperación resulta máisfactible e extrapolable aos equipos de rúa. Con xa case 30 anos de vixenciapouco máis se pode engadir. Queda solo recordar algunha das pinceladasmáis brillantes. Este modelo ven a remplazar ao tradicional, centrado narehabilitación psicosocial. As vellas teorías orientánbanse cara a restaura-ción das habilidades perdidas e a adquisición doutras novas, o cal non deixade ser unha perspectiva orientada ao deficitario, ao que non se ten. o mo-delo médico continúa imperando en gran parte dos dispositivos do sistemanacional de saúde. Se se entende a enfermidade como un fallo orgánicoou dunha estructura cerebral, as intervencións irán destinadas á reparacióndese daño. Sen cuestionar en ningún momento a relevancia das bases bio-lóxicas dos trastornos mentais, sí parece urxente ampliar esta simplificadaconcepción da enfermidade. Dende o modelo de recuperación o contrariode estar enfermo non é estar san no sentido de “libre de síntomas”. Enten-den os seus defensores que o contrario da enfermidade é o benestar biop-sicosocial da persoa (11). Esta concepción leva de xeito unívoco ácontemplación da subxectividade como elemento primordial no procesorecuperador (12). Vai tamén na liña de iniciativas en torno á autoxestiónda saúde e ao empoderamento das persoas enfermas.

recuperando os dereItos perdIdos

Resulta intuitivo pensar que cando se traballa con persoas afectas dun tras-torno mental que viven na rúa, a indefensión, a falta de dignidade e a escasaresponsabilización de sí mesmos son males maiores. Males que se teñenpromovido polo completo da sociedade de xeito vicario. É por iso que otraballo dos profesionais en saúde mental neste colectivo debería priorizar



o restablecemento dos dereitos das persoas. Antes que enfermos son cida-dáns. Cidadáns en pleno dereito pero cos dereitos de facto bastante lonxede acadar a plenitude. Esta concepción de atención integral contemplandoas necesidades e dereitos da persoa ven dada de xeito explícito polo modeloasertivo comunitario. Cabe por tanto non so atender as necesidades desaúde senon tamén o resto de necesidades da persoa, en función da súapropia prioridade e da nosa capacidade de abordaxe das mesmas.

todas estas reflexións pretenden cuestionar os modelos tradicionais dereinserción social nos que a persoa iba ascendendo nunha especie de esca-leira. En función dos “méritos” acadados nos escalóns inferiores teríase ac-ceso aos niveis superiores, máis preto das redes normalizadas. Pero, quésupón a devandita escaleira para unha persoa que vive na rúa? Supón quepara saír da intemperie probablemente teña que pasar por un albergue noque durma nunha sala con 20 butacas cos seus 20 pasaxeiros de ida e volta.Supón que deba compartir o seu espazo a veces con medo e a veces concompañeiros pouco aconsellables cos que, se somos sinceiros, nós mesmosnon aguantariamos 10 minutos nunha mesa. E se se porta ben, se aguantae tolera o intolerable, poderá subir outro escalón e quizáis ter unha camanunha habitación compartida. E imaxínate que leva meses cumplindo, queconseguiu deixar de beber, que se axeita ás nosas normas e horarios…, qui-zais logo veña unha pensión. E así ate a cuestionada reinserción. ten sen-tido este modelo neste colectivo? Reflexionemos tan solo un momento entorno a como puido ser a chegada destes enfermos á rúa. Pode ser que en-fermasen e acabasen de xeito progresivo perdendo rede e apoio social, perotamén pode ser que un golpe de infortunio fixese unha brecha no seu trans-correr que os levase á rúa. Moitas veces as circunstancias condicionan dexeito notorio a ruptura biográfica destas persoas privándoas dos seus de-reitos. Que pasaría se llos devolvemos de golpe? Esta é a proposta dos mo-delos de saída de rúa de tipo Housing First.

o proxecto Pathways to Housing que implanta o modelo Housing Firstxurde nos anos 90 en Estados unidos sendo exportado posteriormente avarios países europeos. A proposta é clara: “asina o teu contrato, toma astúas chaves, aquí tes a túa casa”, a que che corresponde e á que tes dereitoinnato. Actualmente xa temos datos a máis de 10 anos de evolución que



lanzan resultados expectaculares con taxas de retención na vivenda de entreun 85-90% dos usuarios tras 5 anos de seguimento. Cifras similares se teñenacadado en canto á disminución da hospitalización e das asitencias por ur-xencias (13). Resulta que a casa vertebra. Resulta que se teño un fogar teñoalgo porqué loitar, teño un sitio onde ser e volvo a ter ganas de mirar ávida de frente. Neste caso, a devolución dos dereitos traerá como efectosecundario a mellora no coidado e unha mellor saúde mental en definitiva.Ás veces invertir a orde das cousas funciona.

Existen aquí tamén diferencias en canto á maneira de xestionar e desenrolaros recursos habitacionais e sociais. Veremos no norte que países como Fin-landia loitan contra o senfogarismo dende as institucións e de xeito cordi-nado, existindo un plan nacional ao respecto. Nestes países o tipo devivenda máis frecuentemente utilizado para os plans de saída de rúa é a vi-venda colectiva. No sur as respotas adoitan ser máis descordinadas, de ám-bito local e os recursos habitacionais de carácter disperso (coacontrapartida de chegar a menos persoas e a vantaxe de semellar máis in-tegradores). Pero tanto no norte como no sur desta vasta Europa se teñendesenvolto proxectos de tipo Housing First con estupendos resultados.

ÚltImas reFlexIóns

Este relato pretende traer á escena a necesidade de abordar unha proble-mática que é nosa, que é de todos. Se sobre un 30% das persoas sen fogarque viven na rúa teñen un trastorno mental severo ficar alleos non pareceopción para os profesionais da Saúde Mental. Compre de inicio cuantificara problemática para poder abordala de xeito cualitativo a posteriori. o sen-fogarismo é unha cuestión inegablemente urbana e isto ten as súas conno-tacións nunha comunidade tan rural. A pequena talla das cidades galegasfainos cuestionar modelos xerados para grandes urbes estadounidenses,europeas ou mesmo españolas. Mais unha solución debe existir aplicablee construible na nosa realidade. Realidade que por outra banda nos ponno vagón da cola na atención que administración adica á problemática encuestión. En Galicia tan so un 52,4% dos fondos na loita contra o senfoga-rismo son aportados pola administración mentres que a media nacional se



eleva ate o 75.5%. Debido a esta escasa aportación pública de recursos, nonresulta estraño que entidades como Cáritas teñan soportado un grandepeso na axuda a este colectivo. Así mesmo, existe en Galicia unha impor-tante achega de fondos privados de financiación que ascende ate o 19% dototal destinado (14). Como boas novas podemos destacar os movementosde ámbito local que están a xurdir nalgunas cidades galegas como A Co-ruña ou Santiago de Compostela. Estas e outras cidades están a desenvolverplans que intentan agregar esforzos para abolir o senfogarismo. Mais asiniciativas locais deberan ter un marco autonómico que as avale e dote. Encalquera caso, óbviase as máis das veces a crúa realidade que afecta á en-fermidade mental na rúa. Aos programas de corte social habería que en-gadir outros de índole sanitaria ou máis ben, traballar nunha confluenciaentre ambos sectores. Poderiamos combinar un modelo social de tipo Hou-sing First cun programa de atención psiquiátrica ás persoas sen fogar?Caben outras solucións para tecer unha verdadeira rede de atención aosenfogarismo que inclúa á abordaxe da saúde mental? tería sentido incluirás áreas metropolitanas nesta labor? É probable que non exista unha únicasolución nin un modelo perfecto para os nosos veciños, mais resulta evi-dente que a necesidade apreta. os ollos no poden seguir vendados porquea venda xa está chea de suor, esvara e cheira.

reFerencIas bIblIogrÁFIcas

(1) “Las personas sin hogar, hoy”. CABRERA, PJ; RuBIo, MJ. Revista delMinisterio de Trabajo e Inmigración. 2014; 75: 51-74.

(2) V Informe El estado de la Pobreza. Red Europea de Lucha contra la Pobreza.2015.

(3) Encuesta sobre las personas sin hogar (Centros). Instituto Nacional de Es-tadística. Madrid. 2004.

(4) Anuario Estadístico de España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid.2006.

(5) I Informe sobre exclusión y desarrollo social en Galicia. FoESSA. 2014.



(6) VII Informe FOESSA sobre exclusión y desarrollo social en España. 2015.

(7) A review of physical and mental helth in homeless persons. Martens WH. Pu-blic Health Rev. 2001;29(1):13-33.

(8) Homelessness and mental illness: a literature review and a qualitativestudy of perceptions of the adequacy of care. Bhui K, Shanahan L, Har-ding G. Int J Soc Psychiatry. 2006,52(2):152-65.

(9) Informe Jurídico sobre Aporofobia, el odio al pobre. Clínica Jurídica de la uni-versidad Internacional de La Rioja, Fundación RAIS y Fundación Fer-nando Pombo. 2014.

(10) Practical guidelines for the community treatment of markedly impai-red patients. test MA, Stein LI. Community Mental Health Journal.1976; 12: 72-82.

(11) Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental healthservice system in the 1990s. 1993. Anthony WA. Psychosoc Reahbil J.1993; 16: 11-23.

(12) La recuperación: servicios que ponen a las personas en primer lugar.RoSILLo, J; HERNÁNDEZ, M; SMItH, SP. Revista de la Asociación Es-pañola de Neuropsiquiatría. 2013; 33:108.

(13) Proyecto Pathways to Housing. www.pathwaystohousing.org

(14) Las personas sin hogar en Galicia. Informe do Valedor do Pobo.Galicia. 2010.


la crIsIs de lo prIVado. la VIsIta médIca: una prÁctIca en crIsIs

A veces, para tratar de centrar un tema, uno recurre al diccionario de laReal Academia Española de la Lengua, y se vuelve a sorprender de lo cla-rificadoras que pueden ser las definiciones que en él se recogen (1). Estoes lo que encontramos en la entrada de lo privado:

privado, da.

(Del part. de privar; lat. privātus). 1. adj. Que se ejecuta a vista de pocos, familiar y domésticamente, sin formalidadni ceremonia alguna.2. adj. Particular y personal de cada individuo.3. adj. Que no es de propiedad pública o estatal, sino que pertenece a particulares.4. adj. Can. Muy contento, lleno de gozo. ESTAR privado5. m. Persona que tiene privanza (confianza de un príncipe o alto personaje)6. f. retrete (//aposento)7. f. Plasta grande de suciedad o excremento echada en el suelo o en la calle

En este caso, es muy posible que muchas personas al escuchar el términopiensen en primer lugar en la acepción número 3. Pero para el quehacerde nuestra clínica lo que nos interesa son sobre todo las dos primeras, queperfectamente podríamos utilizar para explicar cuáles son el contexto y el

la visita comunitaria

ramón ramos ríos. Psiquiatra Equipo de Continuidade de Coidados Hospital Psiquiátrico de Conxo Correspondencia: [email protected]

* Participación na Mesa “Da crise do privado” na I Xornada da Asociación Galega de Saúde Mental - AEN(Santiago de Compostela, 23 de outubro de 2015)


La visita comunitaria

objeto de la visita. Y debemos tenerlas muy en cuenta, para que nuestraactividad no acabe ajustándose más a las dos últimas definiciones, que aun-que supongo que sean para muchos desconocidas, como fue mi caso, estánen el diccionario. Porque, como advierte el autor que paso a citar a conti-nuación, existe el riesgo de que nuestra actividad clínica acabe convertidaen una suerte de práctica “evacuatoria”.

Roberto Frenquelli en un artículo de 2004 reivindica la visita médica do-miciliaria y desliza importantes reflexiones sobre los motivos y las conse-cuencias de su abandono (2). Para ponernos en contexto señala: casi unaantigualla, la idea corriente es que sólo un ataque de romanticismo puede justificarla inclusión de este tema en un congreso de medicina interna. Su concepción apa-rece en ciertos colegas como una actividad relativamente vergonzante. “Yo no hagodomicilios”, no en pocos casos, es una patente de poder, de cierta honorabilidad.El médico de domicilio va quedando rebajado a un status inferior, como tambiénpasa con el médico de guardia. Con respecto al acto médico que antes era ala cabecera del enfermo o en el consultorio (que muchas veces era tambiénla vivienda del médico) dice lo privado se ha hecho público […] Lo público, vadisolviendo lo privado, lo íntimo. Entendemos que se refiere a lo privado enel sentido de lo particular y de lo que es dado en hacer en confianza conunos pocos. Va más allá cuando afirma: la práctica del médico en las institu-ciones que la soporten se convierte en un acto evacuatorio. Esto lo podemos com-prender perfectamente y trasladar a nuestras condiciones de trabajo en eldía a día. Se trata de cumplir horarios, evacuar consultas, vaciar plantas.Estos son nuestros objetivos actualmente.

Continúa apuntando que la visita se convierte en una práctica marginal,tanto por parte de los que practican la medicina con una concepción mer-cantilista como por los partidarios de una medicina social que confunden loprivado con el individualismo, lo íntimo con lo burgués. Ante esta realidad rei-vindica lo social asienta en la relación intersubjetiva, en presencia cercana, reser-vada a encuentros discretos, en un cierto tiempo y espacio cuidadosamentepreservados. Lo social no está reñido con lo privado […] Al contrario, lo reclamacomo su más sólida base. Es la intimidad segura y confortante la que asegura lasalida cooperativa y solidaria con los otros. Aquí es donde la visita a domicilioaflora como un sitio posible, necesario y eficiente.



Y es que independientemente de que se puedan demostrar los beneficiosde la visita comunitaria, gestores y colegas por regla general dirán: Que esinviable por el consumo de recursos y de tiempo. Que un trato tan próximoes impropio de un servicio público. Que no se justifica una invasión del es-pacio privado o de la intimidad de las personas. o que sólo por volunta-rismo es posible esta actividad y nunca se podrá consolidar. todos estosargumentos se repetirán sin ningún sostén científico (lo que por cierto noes nada extraño en nuestro campo profesional) e incluso en oposición a lalegislación vigente (que contó con asesoramiento de especialistas de saludmental). Y en este punto es necesario recordar el artículo 20 de la Ley Ge-neral de Sanidad de 1986, que mientras no se derogue sigue en vigor aligual que todas las disposiciones de ámbito estatal y gallego que la desarro-llaron. Por lo que obliga, es sobre todo importante el apartado 1: La aten-ción a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbitocomunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel de ambulatorio y lossistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximoposible la necesidad de hospitalización.

reVIsIón bIblIogrÁFIca de cómo y quIén la estudIó (y para qué)

Las primeras referencias hacen alusión a experiencias pioneras en paíseseuropeos entreguerras. Pero el auge de la visita domiciliaria en salud men-tal se produce en Estados unidos en las décadas de 1960 y 1970, segura-mente motivado por el Acta Kennedy de 1963 (3, 4, 5). De hecho tras variasexperiencias en distintos centros su práctica se consolida como uno de losingredientes principales del tratamiento Asertivo Comunitario. De los tra-bajos realizados en Estados unidos de esta época y posteriores sobre todoobtenemos información relativa a la extensión de estas intervenciones, sufactibilidad y su eficacia.

otra fuente de información son los trabajos que se realizaron en el con-texto de la reforma en los países europeos (décadas de 1970 y 1980). Estasexperiencias son descritas sobre todo por autores italianos, pero tambiénhay muestra de este tipo de trabajo en Galicia (6). Estos autores en generaltienen más interés en sistematizar la visita, clasificarla, explicar su lenguajey las dinámicas que se movilizan.



Es posible constatar como progresivamente los psiquiatras van abando-nando las visitas para el trastorno mental grave y como pasan a ocuparseotros profesionales. En las últimas dos décadas las referencias son muy es-casas y normalmente son trabajos de enfermería que se centran más endescribir los cuidados y los elementos emocionales en juego (el estableci-miento de vínculo). Sí se produce en cambio, un cierto resurgir de la visitapara otros campos como la Psicogeriatría, la Psiquiatría Infantil o la aten-ción a personas sin hogar, contextos de trabajo en los que es muy impor-tante la manipulación del ambiente.

de los pIoneros al tac

Al hablar de los pioneros de la visita domiciliaria para el trastorno mentalgrave, se suele nombrar a Arie Querido quien en 1933 en Amsterdam es-tableció un sistema de atención comunitaria ante la escasez de camas hos-pitalarias (citado por David, 1968) (7).

Querido ya en aquella época sostenía que de los pacientes en la comunidad el50% no necesitan ser hospitalizados, el 10% de los que están en el hospital podríanvivir en la comunidad. Esto no depende en exclusiva de los cuidados médicos, debenfavorecerse las condiciones para que esto sea posible, lo que estriba en la satisfacciónde las necesidades que rodean a la crisis: desempleo, falta de vivienda, relacionesinterpersonales estresantes.

De la visita domiciliaria decía es imposible exagerar el impacto de la experienciacuando el paciente es visto en su propio medio en aquellos que se han entrenadoexclusivamente para tratar con pacientes en medio hospitalario. En este primercontacto –a menudo en la atmósfera tensa de una crisis– el cuadro que se dibujaante el clínico, estoy convencido, que este no lo podría obtener de otra manera.

Pienso que en este punto es posible hacer un salto temporal, para mostrarla plasmación en un manual de toda la experiencia en visita domiciliaria yatención comunitaria en los Estados unidos desde que allí comenzaron acerrar los Hospitales Psiquiátricos, el tratamiento Asertivo Comunitario(tAC) (8) (tabla 1). Porque al fin y al cabo de lo que se sigue hablando esde no limitarse a los cuidados médicos, de abordar todas las necesidades yde que el lugar prioritario de actuación no sea el hospital.



Pero además, el tAC es considerado como uno de los tratamientos psico-sociales para las personas con trastorno mental grave con mayor soporteempírico e incluido en los protocolos de tratamiento (10). En España eltrabajo del Equipo de tAC de Avilés está reconocido como “ejemplo debuenas prácticas” en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacionalde Salud (11). La revisión Cochrane actualizada en 2011 concluye que lospacientes atendidos mediante tAC se desvinculan con más dificultad, in-gresan menos y sus ingresos son más breves que los que reciben un trata-miento estándar. Además tienen más posibilidades de mantener unempleo, una vivienda estable y su satisfacción es mayor. Los estudios nodemuestran en cambio mejoría en sintomatología negativa o en su fun-cionamiento social (12).

Con respecto a la visita domiciliaria, no limitada a su utilización en el pa-quete del tAC, también hay estudios que avalan su eficacia. Burns y cola-boradores (13, 14) realizaron un metanálisis en el que incluyeron 91estudios, de los cuales 87 estaban centrados en personas con psicosis. Con-cluyeron que las visitas regulares al domicilio y la responsabilidad dualsobre la salud y la situación social se asociaban a menos hospitalizaciones.Incluyeron en el trabajo además un consenso de expertos que recomen-daba para organizar el trabajo grupos de casos no mayores de 25 y la aten-ción los 7 días de la semana. No resultaba claro que fuese necesariaatención las 24 horas del día o grupos de menos de 15 casos.

actitudes de los psiquiatras ante la visita domiciliaria. si no son las eviden-cias, esto sí que influirá su práctica, ¿o no?

Al revisar la bibliografía nos encontramos con que no hay artículos recientesque aborden este tema, en concreto sólo aparecieron 2 estudios en los quese preguntó a psiquiatras por su experiencia en visita domiciliaria, ambos enEstados unidos (3,15):

Brown y colaboradores en 1962 entrevistaron a 34 psiquiatras entre los 30y los 70 años de edad (3). De estos un 27% no hacían visitas domiciliariasy un 38% hacían entre 1 y 5 visitas al año. El 20% hacía alguna visita cadames. un 15% visitaba todas las semanas, en este grupo la media era de 110



visitas al año. Los psiquiatras que hacían visitas eran mayores (49 añosfrente a 39 años de media de los que no hacían apenas visitas). otro ha-llazgo interesante era que las actitudes ante la visita no dependían de si lashacían o no (por ejemplo los psicoanalistas podían ser entusiastas de las vi-sitas, pero por regla general no las hacían)

Reding y colaboradores en 1994 entrevistaron a 212 psiquiatras entre los31 y los 60 años de edad (15). De estos el 85% no hacían visitas domiciliariasy sólo el 1% dedicaba más del 10% de su jornada de trabajo a las visitas do-miciliarias. Descubrieron que había una gran discordancia entre las opi-niones sobre su utilidad y su implementación (Figura 1). únicamenteparecía coherente con el escaso desarrollo de esta práctica, la opinión deque estas no eran satisfactorias profesionalmente. Resultaban llamativostambién otros datos: el 71% creen que sus colegas no las hacen. El 59%creen que trabajadores sociales o enfermeras son suficientes para imple-mentar el tratamiento, pero sólo el 31% creen que la evaluación por estosprofesionales es igual a la que realiza el psiquiatra. El 50% además opinanque se deben incluir en el aprendizaje. No había diferencias en las actitudesentre psiquiatras que trabajaban en el hospital o en la comunidad.

Al margen de los datos cuantitativos en estos dos artículos y en otras refe-rencias se encuentran argumentos a favor o en contra de la visita que dabanlos propios psiquiatras.

Algún psiquiatra opina que la visita domiciliaria está justificada porque eslo que debe hacer un médico. Atender las necesidades de la gente enfermaallí donde está. un psiquiatra debe actuar como el médico general o el obs-tetra. El psiquiatra debe hacer lo que predica, sino de una psiquiatría ancladaen el hospital se acaba pasando a una psiquiatría anclada en el despacho. Lavisita es imprescindible para conocer la comunidad y las situaciones en queviven los pacientes. Y también para que la comunidad conozca al psiquiatra(15). Además la visita domiciliaria facilita el trato cuando hay una gran di-ferencia social y cultural entre terapeuta y paciente, lo que suele ser fre-cuente (16). La visita puede disminuir la sobrecarga de las familias y ademáses una fuerza muy potente para establecer la alianza terapéutica (17). Algúnautor apunta a que el psiquiatra está más activo en domicilio que en el des-pacho: pregunta más, manipula más el ambiente, modifica las medicaciones



(18). En relación a las medicaciones mi opinión es que se cambian menos,porque en domicilio hay más opciones. En el despacho, cuando las cosasvan mal parece que sólo hay la opción de la medicación. Y a veces lo quehace que el paciente esté mal es algo de su entorno que podemos identificary sobre lo que podemos actuar si estamos allí.

Hay psiquiatras que tienen una opinión más neutral sobre la visita y sólo laconsideran en determinadas situaciones. Contemplarían la visita de urgen-cia, la visita de enganche del paciente resistente (16), la interconsulta –esdecir, la visita que se hace acompañando a un colega, sobre todo en el pa-ciente físicamente enfermo o el paciente orgánico cerebral–, la visita defavor y la visita para determinadas indicaciones (como la fobia social o laspersonalidades evitativas). En este último grupo, sobre todo en la literaturaoriental, está comenzando a aparecer abundante bibliografía por un sín-drome de nuevo cuño y que está más extendido en aquellas culturas: hiki-komori, un cuadro de aislamiento social en jóvenes en el que la intervencióndomiciliaria parece estar dando resultados esperanzadores (19).

Hay también una gran variedad de argumentos en contra. Por ejemplo haypsiquiatras que opinan que si los síntomas son tan graves como para quevaya el médico, pues que lo traigan e ingrese y ya lo veremos. Si no hay otro per-sonal en la visita, esto puede suponer que el psiquiatra tenga que hacerlotodo uno mismo, incluyendo tareas de enfermería o de trabajo social. Losque argumentan esto aluden a que hay que conservar la energía del doctor. Eneste sentido los argumentos más repetidos son: no hay tiempo, no hay dinero(3). Además la visita por el psiquiatra es considerada más intrusiva que la re-alizada por otros profesionales (15). otros psiquiatras señalan que la visitaproduce gratificaciones no terapéuticas, favorece las ganancias secundariasy coloca al psiquiatra en el medio de los intentos del paciente de manipularal entorno. La visita domiciliaria es un contexto incómodo porque el psi-quiatra no controla la situación, está en el territorio del otro (3). Existe ade-más un estigma del que visita, para sus colegas es un “fanático”, puedenconsiderar que necesita el mismo atención psiquiátrica (17).

Estos argumentos contrarios también encontraron su contestación. Algúnautor ha explicado por qué la visita no es más cara ni hace perder más tiempo.El paciente casi siempre asiste a la visita a domicilio, lo que se contrapone al



hecho de que muchos pacientes no asisten a las consultas ambulatorias y enocasiones pueden ser los más graves. Además la observación directa haceque sea menos necesaria la intervención de trabajadores sociales o terapeutasocupacionales. El psiquiatra accede a la medicación que usa el paciente loque puede suponer un importante ahorro: ve que hay tratamiento no siem-pre recogido, detecta la polifarmacia, las interacciones y el incumplimiento(Shah, 1992). Se gana tiempo por la comprensión de lo que sucede en el do-micilio. Además los desplazamientos son tiempos aprovechados para inter-cambios entre el equipo (17). Por último no se puede obviar que se aprendemás de las situaciones que uno controla menos.

experIencIas en la VIsIta. cómo se clasIFIca, cómo se organIZa, sus sIgnIFIcados

Si bien la visita domiciliaria (y comunitaria) en salud mental se ha practi-cado mucho, sobre todo por los equipos de tAC, ha tenido muy poco des-arrollo teórico. Hay poca literatura sobre la técnica de la visita, sobre cuálesson los elementos necesarios para su funcionamiento, sobre cómo enseñara hacerla –prima el ensayo-error– o sobre cuáles son los elementos inespe-cíficos que tienen que ver con su éxito. Sobre estos aspectos poco dice labibliografía en inglés y debemos recurrir a otras fuentes, sobre todo la queprocede de la experiencia de reforma en Italia o incluso en Galicia comoya adelantamos más arriba.

En nuestro medio, si bien en la reforma de Conxo la visita domiciliaria seusó de forma muy extensa y también los psiquiatras de toén las hicieron(6), los que mejor la documentaron fueron los profesionales del Rebullón(21, 22). Las visitas se realizaban en el contexto del proceso de reinserciónde pacientes crónicos y participaban psiquiatra, trabajador social y auxiliarpsiquiátrico. Ante el problema del paciente institucionalizado e inmóvil, lavisita domiciliaria se constituía como catalizador mostrando que la insti-tución podía ser móvil y haciendo caer las fantasías de la familia sobre elloco, su locura y la institución. Para estos autores la visita domiciliaria seproducía como el opuesto a la institución total. Señalaban además que através de la visita transmitían un mensaje institucional de modo inverso acomo se solía hacer habitualmente, a través de la familia pasaba a los veci-nos y luego llegaba a los líderes locales.



A partir de la experiencia en la visita parece posible realizar diversas clasi-ficaciones. Por ejemplo la visita se puede clasificar según su objetivo, sinolvidar que siempre tiene una doble vertiente: es un modo de tomar con-ciencia de la situación del paciente y también un modo de actuar sobre suscondiciones (23). En el contexto de la reinserción en la comunidad la visitapuede ser para intervención en crisis, de información y contacto (propiadel trabajo social) o de control ambulatorio para pacientes de difícil accesoo enganche (21). Según el momento evolutivo y la duración prevista de laintervención podemos considerar desde la visita de urgencia o de interven-ción en crisis a la visita de toma a cargo del paciente con tMG (la propiadel tAC). Hay visitas urgentes o programadas. Hay visitas solicitadas porel paciente o demandadas por otros –y estas últimas suponen un desafíopara nuestra práctica– (24).

Quizás una de las clasificaciones que mejor abarca toda esta diversidad desituaciones sea la que propone Lastrucci (25) que distingue 5 tipos:

– Sanitaria que se atiene al modelo médico (van el médico y la enfermera,a chequear y a administrar tratamiento).

– Asistencial en la que se actúa más sobre la discapacidad.– Institucional que tiene más una función de control social, a este tipo se

adscribirían las visitas que se producen cuando se impone un trata-miento ambulatorio involuntario.

– Relacional en la que se pretende conocer/intervenir sobre las relacionesdel paciente con su medio.

– Rehabilitadora en la que el énfasis se pone en la recuperación de habili-dades. La tendencia actual es que esta actividad rehabilitadora pase deldomicilio a un terreno “neutral”: a un paseo por la ciudad, al restau-rante, al museo.

Normalmente en cada visita se da una mezcla de los 5 tipos en mayor omenor medida.Respecto a los organizadores de la visita, puede tener interés la conceptua-lización de Rossi quien en un modelo orientado a la intervención en crisisincluye tres ejes que se deben valorar:

– Eje psicopatológico: lo primordial va a ser valorar el significado de la



ausencia de colaboración, si hay un replegamiento o ideas paranoicas,por ejemplo.

– Eje relacional: es importante entender la demanda (quién y porqué).– Eje temporal: será diferente según el momento evolutivo del proceso del

paciente.

Recientemente, en el contexto de nuestro trabajo en las unidades de reha-bilitación y en los equipos de continuidad de cuidados, propusimos un mo-delo que se aplicó durante algún tiempo a las visitas que realizábamosmostrándose útil para la descripción y la planificación de las mismas (26,27, 28). Ante la escasa teorización recurrimos a diversas fuentes, incluyendodesde la rehabilitación psiquiátrica o la teoría sistémica hasta la sociologíao la antropología. también consideramos tres ejes:

– un eje epistemológico que va desde la descripción a la intervención.– un eje espacial en el que se delimitan un espacio enfermedad, un espacio

cotidiano y un espacio social.– un eje clínico en el que se describen la psicopatología, los sistemas y el

funcionamiento (Figura 1).

la visita comunitaria. cuestiones prácticas

Antes de concluir reflexionando sobre nuestra práctica, me detendré enexponer un artículo que se corresponde con el cuarto tipo (o momento)de la revisión bibliográfica. Se trata de una investigación publicada en unarevista de enfermería en el que se desglosa y discute el análisis temático delas entrevistas a 19 profesionales que realizan visitas domiciliarias (29). Apa-recen estos temas centrales:

1- ¿Quién las hace? 2- La oposición y a veces difícil distinción entre acompañamiento y control. 3- La oposición entre un tiempo cronológico limitador y un tiempo emo-

cional facilitador en las visitas. 4- La visita como oportunidad de conocer la realidad de la familia y de la

red social. 5- Cómo integrar a los alumnos universitarios en los que encuentran dos

tipos, los que tienen genuino interés y los que van por turismo.



6- Las dificultades en ese trabajo: por la frustración e impotencia ante de-terminadas situaciones que ven en domicilios y para la separación entrevida personal y profesional.

todos estos temas que es frecuente que acaben también surgiendo en nues-tros equipos.

el equIpo. nÚmero de personas.

Idealmente se preferirá la pareja (21). Por seguridad y porque en el domi-cilio se da la necesidad de establecer más relaciones. En la visita comunita-ria se pasa de una relación dual médico (o equipo) – paciente a una triada:equipo – paciente – familia u otras instituciones (24)

De todos modos el número de personas que vayan a una visita dependerádel contexto de la intervención, los roles profesionales que quienes parti-cipan y la finalidad. Puede que con ocasión de una visita que suponga rea-lizar muchas actividades con el paciente o movilizar muchos recursos deapoyo, sea necesario que tres o más personas del equipo se desplacen (porejemplo si un desplazamiento a un lugar alejado se aprovecha para reunirsecon la familia, con los servicios sociales, ir con el paciente a hacer gestiones,etc.) En cualquier caso es importante que esté cómodo el equipo y el pa-ciente o familia. A veces cuando la intervención involucra a varias personasdel entorno del paciente y a varios profesionales esta se enriquece muchopor la posibilidad de que se escuchen múltiples voces (una de las caracte-rísticas de enfoques como el Diálogo Abierto que estén teniendo un impor-tante éxito para el tratamiento de la psicosis).

Por otra parte a veces serán necesarios acompañamientos en la comunidaduno a uno. Por ejemplo al ir a dar un paseo o viajar en coche. Desde esaposición mucho más igualitaria que significa mirarse de lado, las posibili-dades de comunicar y vincular son mucho mayores que en la posición es-tática que supone estar en el salón de una vivienda o en el despacho.



la consulta

La consulta en la comunidad es lo opuesto a la consulta en el despacho(como se realiza ahora, con la presión del tiempo y reducida a registrar lasquejas y cambiar medicaciones). La visita opone la acción a la planificación.En la visita la planificación se hace actuando. No se aconseja, si algo se con-sidera realmente importante se planifica y ejecuta con el paciente, no per-mitiendo que el plan de rehabilitación quede en una carpeta.

La consulta en el entorno natural del paciente es mucho más potente a lahora de generar un vínculo. Porque es mucho más probable que realmentela intervención se centre en las necesidades de la persona con tMG. Y alcontrario de lo que se puede presuponer, el paciente está mucho menosdefensivo que en la consulta. Se encuentra más cómodo, realmente es élquien pone las reglas.

En la visita las posibilidades de comunicación se incrementan exponencial-mente. Se produce una inundación polisensorial en el momento de la visita,pero en el proceso de tratamiento hay muchas más posibilidades de comu-nicar: por las posibilidades del escenario, por los distintos actores que pue-den intervenir y por el manejo de los tiempos que puede hacer el paciente.

En la visita es posible generar una narrativa mucho más compleja y com-pleta sobre el sufrimiento de la persona y su entorno que incluya elementosdescriptivos, diálogos en que intervienen más personajes, no sólo en pri-mera persona como en la consulta convencional.

todo esto convierte la visita comunitaria es un lugar privilegiado para laclínica. Al fin y al cabo la clínica es el arte de establecer relaciones que densignificado a un problema que demanda su atención.

las actuacIones

La visita comunitaria permite un amplio abanico de posibilidades de inter-vención, individualizadas para cada caso. A la hora de trabajar en la comu-nidad vamos a aplicar la premisa de actuar siempre de modo que se incrementeel número de posibilidades (parafraseando a Anni Haase y timo Haaraniemi



en el taller open Dialogue celebrado en Avilés en julio de 2015). Este esun enfoque totalmente opuesto al de la institución, a la hospitalización oincluso al de la actuación en una consulta, lugares de trabajo en que setrata de reducir las intervenciones a un protocolo, a un registro, a una co-dificación que se convierte en una rutina vacía.

Las actividades de un equipo de tAC están orientadas a un abordaje inte-gral incluyendo la salud física, los problemas sociales, la discapacidad, lanecesidad de compañía o el apoyo emocional. Respetando lo propio decada profesión hay una gran flexibilidad en los roles ya que es muy impor-tante que la intervención no se resienta cuando falta alguien.

el cHoque con la realIdad

Cuando entramos en un domicilio no vamos con una varita mágica, ni la vi-sita es en general curativa ni el lugar de grandes revelaciones. Pero a veces siaparece “el secreto” o se revelan dinámicas muy disfuncionales que habíanpasado desapercibidas durante años de peregrinaje por la red. Ante esto siem-pre hay que ser muy cauteloso, a veces, con esta comprensión nueva quehemos adquirido, tendremos que rodear el secreto para lograr algún cambio.o plantear un cambio de ambiente aún con la oposición del sistema.

otras veces la sorpresa tiene que ver con la funcionalidad. Podemos encon-trar una seria discapacidad en aquellos que parecían mejor conservados. ouna más que aceptable autonomía en quienes etiquetamos de deficitarios.

el acompañamIento

En el EtAC se debe dar un acompañamiento distinto al que se brindabadesde la institución. Algunos autores se referían a este como pastoreo,una práctica que bajo la apariencia de bondad, busca el sometimiento (30).Que esto se dé en el domicilio de un paciente es más difícil, pero ante laposibilidad de reproducir estas formas de acompañamiento, debemos re-chazarlas. El impulso a forzar la normalidad, a imponer nuestro poder,son tentaciones que debemos evitar. Esta significa que acompañar puede



generar frustraciones cuando valoramos que la elección del paciente noes correcta (pero es libre). En el despacho este conflicto apenas se plantea,no lo vemos porque no acompañamos. Vemos consecuencias y nos rea-firmamos en nuestro diagnóstico de la situación.

En el trabajo comunitario, respetar los deseos del paciente puede ser unrequisito fundamental para poder ayudarle. En esta dirección apuntan al-gunas investigaciones, como la que concluyó que en enfermeras con éxitoen acompañamiento terapéutico el principal factor era el establecimientode una relación en pie de igualdad basada en el respeto y la confianza (31)

las crIsIs

Ante el aviso de que un paciente con tMG está en crisis, se plantea el di-lema de ir o no ir (Rossi Monti, 2010). En nuestra experiencia, aunque elfinal sea un ingreso involuntario, la relación terapéutica no se rompe, aun-que muchas veces cambia, lo que no quiere decir que empeore.

Entre otras cosas se alcanza un conocimiento mayor entre todos los ele-mentos de la relación, de la triada. El equipo conoce cómo es la psicopa-tología en la crisis, cuáles son los desencadenantes, los intentos de soluciónque fracasaron, los riesgos para el paciente y entorno. El paciente conocemejor al equipo, si se ha mostrado pasivo o vacilante, si ha exhibido firmezay determinación, si se ha acercado con respeto o no… La familia y la co-munidad aprenden lo que pueden esperar del equipo.

¿Hasta cuÁndo contInuar?

Existe el riesgo de que el equipo en vez de ser un mediador con la realidadse convierta en un sustituto de la realidad. En todos los grupos acabaránapareciendo casos de pacientes petrificado, con una dependencia perennedel equipo, o situaciones que en el momento de retirar algún apoyo se des-estabilizan.

Esto hace que sea una pregunta de difícil respuesta, y que siempre debamosdejar una puerta abierta ante posibles futuras crisis.



bIblIograFía

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Características generales del tratamiento Asertivo Comunitario (9):

1. Realizado por un equipo multidisciplinar. 2. Baja ratio paciente/staff (1:10).3. La responsabilidad del caso la asume todo el equipo, de este modo se garantiza

la continuidad ya que la atención no recae sobre una única persona. 4. Se evita una separación excesiva entre los roles profesionales de modo que el

paciente pueda recibir una respuesta flexible a sus necesidades por cada unode los miembros del equipo.

5. El equipo asume todas las necesidades asistenciales del caso abordando todoslos factores que puedan influir en la estabilidad de la persona en la comuni-dad. Esto incluye el alojamiento, el manejo financiero, las actividades de lavida diaria, las actividades ocupacionales, resolución de crisis, atención a saludmental y atención a salud general.

6. Cuando alguna de estas necesidades sean cubiertas por algún otro servicio elequipo se encargará de coordinarse con este para que sean eficazmente re-sueltas.

7. Contacto frecuente y supervisión cuidadosa de los pacientes para anticiparsea la aparición de episodios de descompensación o crisis y detectar precoz-mente los abandonos de medicación.

8. Disponibilidad las 24 horas del día, los 365 días del año.9. El tratamiento no tiene una duración limitada, se mantendrá mientras el pa-

ciente se beneficie de él o no haya otra alternativa mejor. 10. El equipo se encarga de la coordinación de los cuidados aún cuando el pa-

ciente requiera usar otro dispositivo de salud mental, incluyendo la prepara-ción del alta en caso de hospitalización.

11. Sistema de apoyo asertivo, es decir activo en el mantenimiento del contactocon el paciente, implicándole y responsabilizándole del tratamiento, perocon disposición a salir en su búsqueda cuando exista riesgo de abandono.

12. tratamiento individualizado de acuerdo a las necesidades del paciente.13. La mayor parte de las intervenciones se realizan en el entorno natural del pa-

ciente, reservándose el despacho únicamente para las reuniones de equipo.Supone un entrenamiento en habilidades de la vida diaria realizado in vivodesde la entrada del paciente en el programa.

14. Presta apoyo y educación a las familias y otras personas del entorno que esténimplicadas con el paciente.

15. Énfasis en la reducción de las hospitalizaciones.

tabla 1



tabla 2

opiniones sobre la visita domiciliaria en la entrevista de Reding (1994) (15)

De acuerdo (%) Neutral (%) Desacuerdo (%)

útil para el plan de tratamiento 80 17 3

A veces la mejor opción 64 18 18

Aumentan el cumplimiento 59 23 18

Previenen ingresos 57 27 16

Efectivas en intervención en crisis 54 22 24

útiles en condiciones crónicas 44 24 32

Satisfactorias profesionalmente 31 46 23



Figura 1. organizadores de la visita domiciliaria (27)

ESPACIo ENFERMEDAD ESPACIo CotIDIANo ESPACIo SoCIAL

Lefebvre indicó la centralidad de la coti-dianidad en la estructuración de procesossociales más complejos. - Lo crudo, aquello que procede de la na-turaleza y que precisa ser procesado.- Lo cocido, como las praxis establecidaspara modificar algo.- Lo podrido, como aquello que sufre unproceso de degeneración por no aplicarseuna tecnología o hacerlo de manera in-adecuada.

CRuDo/CoCIDo/PoDRIDo

un espacio psicótico que invade laorganización espacial.- La custodia: aquella organizacióndel espacio destinada a la vigilanciadel paciente.- La ayuda: aquellas organizacionesde la casa que tengan por finalidadsuplir los deficits o carencias del pa-ciente en las actividades básicas de lavida diaria.

SIMBoLIZACIóN /CuStoDIA/AYuDA

un espacio que abarca las separacionesentre lo social, lo familiar y lo íntimo.Las cualidades espaciales determinan-tes son el umbral, el centro y la fron-tera (ej. fronteras entre la casa y elexterior, lugares del paciente y los delresto de la familia, y umbrales o transi-ciones entre cada uno de estos lugares)

CoMuNItARIo /FAMILIAR/íNtIMo

ESPACIo CoNtINuADo

espacIo enFermedad espacIo socIal


resumen

En los últimos tiempos, estamos asistiendo al fenómeno de la medicaliza-ción de la vida que contribuye a que aumenten las consultas en salud men-tal de pacientes sin trastorno mental diagnosticable. Cada vez máspacientes acuden a los centros de salud mental buscando una respuesta sa-nitaria ante el sufrimiento legítimo y adaptativo derivado de los avataresde la vida. Se trata de una demanda que busca “expertos” que gestionen laansiedad y el malestar que sitúa a psiquiatras y psicólogos en los nuevosreferentes de cómo hay que vivir la vida y afrontar sus vicisitudes. En estascircunstancias, la situación de los profesionales de salud mental no es sen-cilla. Las clasificaciones nosográficas actuales recogen este tipo de deman-das en un capítulo aparte, fuera de los trastornos mentales y las denominancódigos Z. Desde nuestra propia experiencia clínica proponemos una po-sible categorización (más allá de la etiqueta diagnóstica), prestando aten-ción a los pacientes que habitualmente acuden a consulta demandandoayuda. Asimismo revisamos bibliografía especializada y nuestra prácticaen la indicación de no-tratamiento.

palabras clave: trastornos mentales, categorización, salud mental, códigosZ, medicalización, indicación de no tratamiento, ganancias secundarias,discurso social de la red.

la indicación de no-tratamiento

carmen armas barbazán. Psiquiatra uSM Hospital Comarcal de Monforte. Lugoeduardo Varela puga. Psicólogo clínico uSM2. Lugo



La indicación de no-tratamiento

abstract

In recent times, we are witnessing the phenomenon of life´s medicalizationwhich contributes to increase patients with no diagnosable mental disorderat the mental health consultations. More and more patients are coming tomental health centers looking for a health response to legitimate and adap-tive suffering caused by the vicissitudes of life. It is a lawsuit seeking "ex-perts" to manage anxiety and discomfort that located psychiatrists andpsychologists in the new benchmarks of how to live life and face its vicis-situdes. In these circumstances, the situation of mental health professionalsis not easy. Nosographic current systems collect such claims in a separatechapter, out of mental disorders and called Z codes. From our own clinicalexperience we suggest a possible categorization (beyond the diagnosticlabel), paying attention to patients who regularly attend consultation de-manding help. We also review our practices and specialized literature inthe non-treatment indication.

Key words: Mental disorders, categorization, mental health, Z codes, medica-lization, non-treatment indication, secondary benefits, social network speech.

El campo de los trastornos mentales es especialmente proclive a discusio-nes sobre la relevancia o la naturaleza de las clasificaciones sobre los mis-mos. La extraordinaria variabilidad en número y contenido de lascategorías diagnósticas solo en el último medio siglo da cuenta de su pro-visionalidad. Asimismo, algunos diagnósticos se van poniendo de modapor temporadas, como ha sucedido con la depresión desde los años 90 ymás recientemente, el trastorno bipolar o el trastorno por déficit de aten-ción e hiperactividad. Estas variaciones constatan que los diagnósticos sonconstrucciones cuya vigencia depende del momento histórico, de qué tipode profesionales ostenta el poder de la disciplina y de los intereses econó-micos y sociales que hay detrás1.

Cuando se trata de prestar atención a los pacientes que acuden deman-dando ayuda, como ocurre en el caso de la atención primaria y la saludmental, estos debates parecen muchas veces irrelevantes y sin contenidopráctico. De todos modos, alguna manera de clasificación parece necesaria.



En las clásicas charlas de café con compañeros del Centro de Salud Mental(CSM), durante los descansos entre consultas masificadas, empezamos adarle vueltas a una posible categorización (más allá de la etiqueta diagnós-tica), prestando atención a los pacientes que habitualmente acuden a con-sulta demandando ayuda. A continuación pasamos a exponerla,entendiéndola como una primera aproximación abierta a cualquier tipode sugerencia.

A nuestro juicio los cuatro tipos básicos de usuarios que acuden a consultaen CSM son:

1. El paciente con trastorno mental diagnosticable y tratable según criteriospsicopatológicos y terapéuticos. Es el objeto de nuestro estudio, denuestra formación y entrenamiento: aquel a quien dirigiremos nuestrosmejores esfuerzos profesionales en busca de su curación o alivio. Sonlas psicosis de toda clase, las depresiones, el trastorno obsesivo-compul-sivo, los desórdenes de conducta alimentaria... sin olvidarnos de los tras-tornos de personalidad. Se nos puede exigir el conocimiento de sumanifestación psicopatológica, su diagnóstico, pronóstico y alternativasterapéuticas. En último extremo son pacientes a los que debemos aten-der siguiendo criterios de buena práctica clínica, con razonable eviden-cia empírica y obligación de actualización terapéutica.

2. Los que tienen problemas y por lo tanto una reacción emocional con-gruente con su situación vivencial. En la mayoría de los casos se lospuede identificar por su leimotiv “no es justo”. Son pacientes a los queprincipalmente deberemos reorientar hacia otros dispositivos: serviciossociales, servicios jurídicos, oficina de empleo, etc pero sin perder devista la parte emocional, pues en demasiados casos estos pacientes estánmás centrados en rumiar el problema que en buscar una solución.

3. Los que sufren. Victimas de desgracias, suelen presentar de manera ha-bitual reacciones de pérdida que les superan. Su leimotiv “no lo soporto…” Manifiestan una alteración emocional florida en la queja, con tenden-cia al recuerdo morboso y con frecuencia esperan del profesional másde lo que se les puede ofrecer (si no cambiar el pasado, que les indique-mos cómo modificar el presente de manera entre mágica y milagrosapara obtener un futuro venturoso).



4. Los que buscan algo, los que se mueven por interés: demandas de bajaslaborales, certificados de invalidez, una pensión, etc. Dentro de esta ca-tegoría podemos diferenciar dos subgrupos: “yo lo quiero” y “yo lo me-rezco”. El primero se corresponde con el rentista clásico. El segundoconsidera que a raíz de un acontecimiento, de un sacrificio, de algo desu complicada biografía... no ha recibido respuesta y ha decidido queel estado le compense en forma de paga. Quizá corramos el riesgo de ser injustos etiquetándolos como interesa-dos; ya que siempre puede haber necesidades legítimas, peticiones ra-zonables, bajas justificadas, prestaciones imprescindibles para lasupervivencia y sinceridad en la relación con el profesional. Pero sin em-bargo, éste es frecuentemente el terreno de juego del rentista, del ma-nipulador, del simulador, del “gorrón”2.

Cabe destacar que las categorías expuestas no son excluyentes, es decir,que habitualmente los pacientes a los que atendemos no suelen pertenecerexclusivamente a una de las categorías mencionadas. Al contrario, en lamayoría de las ocasiones comparten características de dos, tres o hasta cua-tro categorías simultáneamente. Por ejemplo, un paciente aquejado de es-quizofrenia necesita un tratamiento adecuado, puede tener problemaslaborales, sufrir las consecuencias de una infancia desgraciada y necesitarinformes para obtener una pensión de invalidez.

Nuestra percepción, que consideramos fundamentada, es que cada vez conmayor frecuencia, los pacientes de los grupos 2,3 y 4 desean pertenecer algrupo 1 y que los profesionales de la salud mental cometemos el error deincluirlos casi de forma automática en dicho grupo. En otras palabras: en-tras en el CSM y sales diagnosticado y casi siempre con tratamiento psico-farmacológico, psicoterapéutico o ambos.

La atención en los CSM, además de ser eficaz, ha de ser efectiva, eficiente yreducir al mínimo la iatrogenia. Para ello entre otras cosas es fundamentaldiscriminar el grupo de personas que no presentan ningún trastorno mentaldiagnosticable (lo que la CIE-10 denomina códigos Z) para que no sean ex-puestos a tratamientos excesivos, innecesarios y perjudiciales3; evitando dis-minuir las prestaciones a los pacientes más graves, que correrían el riesgo deperderse o recibir una atención más limitada, cuando sí se pueden beneficiar



realmente de nuestras intervenciones.

No es sencillo trazar la frontera entre los códigos Z y los trastornos men-tales porque probablemente no la hay, tal vez frente al dilema cosificadorde si el paciente tiene o no un diagnóstico psiquiátrico, la pregunta podríaser si su problema mental se va a beneficiar o no de considerarlo una en-fermedad y tributario de un tratamiento3.

En los últimos años estamos asistiendo al fenómeno de la medicalizaciónde la vida que contribuye a que aumenten cada vez más las consultas ensalud mental de pacientes sin trastorno mental diagnosticable4; son aquellasdemandas que tienen que ver con un conjunto de sentimientos desagra-dables que aparecen en el contexto de una situación vital estresante (pro-blemas de pareja, conflictos laborales, problemas económicos, soledad,etc) como una respuesta emocional adaptativa, legítima, proporcionada y,por tanto, no patológica5.

Si el paciente acude a los servicios de salud mental es porque su malestartiene un significado “médico” promovido por una cultura actual6, que, cadavez más, resulta intolerante e incapaz de soportar las pérdidas y las frus-traciones afectivas y vitales. Antes la cultura aportaba significados distintosque permitían afrontar el malestar en otros contextos, sin ninguna necesi-dad de medicalizarlo6. La nueva sociedad posmoderna, individualista y des-provista de los referentes anclados en instituciones y costumbres delpasado, probablemente ha favorecido el incremento de esta demanda7.

En cierta medida, el CSM está llenando parte del vacío que han dejado lasredes tradicionales de contención: familia, religión, escuela, vecindario…yque los servicios sociales, limitados en satisfacer necesidades básicas, nopueden cubrir tampoco. Se trata por tanto de una demanda que busca “ex-pertos” que gestionen la ansiedad y el malestar que sitúa a los psiquiatras ypsicólogos en los nuevos referentes de cómo hay que vivir la vida y afrontarsus vicisitudes7. En estas circunstancias, la situación de los profesionales desalud mental no es sencilla.

Son muchas las preguntas que nos surgen al respecto: ¿qué podemos hacerlos profesionales de la salud mental ante este panorama asistencial? ¿Nostoca asumir sin más esta demanda?, ¿podemos pretender cambiar esto?,



¿cómo debemos proceder entonces?, ¿qué pacientes deberían obtener unaatención y un tratamiento por nuestra parte y cuáles deberían ser reorien-tados a otros recursos?, ¿cuáles son los límites de la intervención?

Parece apropiado pues, que los límites de la intervención signifiquen indi-cación de no-tratamiento (esto es que el tratamiento no es pertinente, esdiferente a no prescribir tratamiento alguno) La indicación de no-trata-miento por la que damos de alta a nuestros pacientes en la evaluación6,precisa una resignificación de la demanda o del problema planteado, tra-tando de que el paciente cambie la visión que tiene de sus quejas y quedeje de entenderlas como algo patológico, para asumirlas como reacciones“normales”, que aunque se traduzcan en alteraciones emocionales, no tie-nen el carácter de algo anormal4.

La indicación de no-tratamiento ha de ser una intervención frecuente yfundamental en el día a día de las consultas de atención primaria y saludmental y considerarla como una actividad propia del sistema asistencialencaja con una demanda social mayoritaria que tiende a ver en los proble-mas psicológicos y la atención especializada para ellos algo habitual en lavida de las personas, que hace necesario un recurso de ayuda al que sepuede recurrir y al que se tiene derecho4. Esta perspectiva le permite, tam-bién al profesional, ver al paciente como alguien que necesita ayuda y con-sejo (para entender que no es enfermo y no necesita tratamientoespecializado). No hacerlo así, implicaría menospreciar al paciente, tratán-dolo como un usuario equivocado o un aprovechado al que hay que co-municarle el alta del servicio en un trámite burocrático y casi violento4.

La indicación de no-tratamiento no debe significar una confrontación conel paciente, salvo en aquellos casos en que lo que busca obtener es clarosbeneficios secundarios8. Siempre existirá un grupo de pacientes que quedendecepcionados aunque la intervención esté hecha correctamente; la insa-tisfacción derivada de la puesta en evidencia de las ganancias secundariasy el rentismo asociado a la condición de enfermo (exención de responsabi-lidades laborales, familiares, judiciales, etc) son barreras que dificultan oimposibilitan la reformulación de la demanda4, 6.

Por último conviene tener presente la diferencia que existe entre el discurso



científico o administrativo de la red asistencial y el discurso social de la red.Algo así como diferenciar la interpretación que de la dolencia hace el mé-dico "depresión endógena" de la interpretación más social "son nervios". Enocasiones pueden solaparse pero en otras son divergentes. Lo mismo quepara la enfermedad existe esta divergencia, también puede haberla para lared o el dispositivo, y así un CSM, por ejemplo, puede convertirse en unaembajada u oficina del estado en donde uno cuenta su sufrimiento perotambién reclama sobre él o sobre los derechos que le asisten. Los médicosy otros profesionales suelen responder despectivamente a esta demanda:por ejemplo, “esto no es Lourdes” (cuando piden esperanza) o “esto no es unaoficina de empleo” (si se quejan de no tener trabajo) o “aquí no expedimos cer-tificados de baja”... Estas disonancias son las que se ponen en juego a la horade encauzar la demanda de manera tranquila y sin descalificar. No pode-mos olvidar, además, que un CSM no solo es lo que dicta la administracióno los profesionales sino lo que afirman también los usuarios. El discursosiempre debe ser co-creado y si esta situación se da con frecuencia es por-que estamos fallando todos a la hora de definir y acordar lo que es un CSM.Se trata por tanto de poner en juego los principios de la psiquiatría comu-nitaria, es decir, entender que lo qué es y lo qué no es una cosa dependede la creación de un significado compartido entre la administración, losprofesionales y los usuarios.

Agradecimientos: un agradecimiento especial a las consideraciones de l@ssituacionistas.




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resumen

En el presente artículo se hace una revisión de la evolución histórica delconcepto de familia, así como de los cambios que se han tenido que llevara cabo para cumplir las funciones que se le han ido asignando; asimismose repasan las estructuras familiares más prevalentes en el momento actualconsiderando especialmente relevante la investigación realizada al respectopor Alfredo oliva Delgado y Enrique Arranz Freijo.

Por otro lado, revisamos las historias clínicas de todos los niños entre 0-15años vistos en la unidad de Salud Mental de Monforte en el primer semes-tre del 2015, con el objeto de conocer cuáles son las estructuras familiaresen las que viven y las demandas que nos presentan las familias no tradicio-nales. Exponemos el marco general en el que se encuadran las interven-ciones sobre la infancia en familias monoparentales y reconstituidas quese realizan en nuestro dispositivo.

palabras clave: Estructuras familiares, Infancia.

abstract

this article reviews the historical evolution of the concept of family aswell as changes that have occurred to fulfill the assigned functions, alsothe most prevalent family models are analyzed. We consider particularly

los niños en las nuevas familias

rosana lamas naveira. Psiquiatra uSM Hospital Comarcal de Monforte. Lugo

mª Isabel roca Valcárcel. Psicóloga clínico uSM Hospital Comarcal de Monforte. Lugo



Los niños en las nuevas familias

relevant the research by Alfredo oliva and Enrique Arranz on the develop-ment of children in different family structures. In addition to this, we havereviewed the clinical files of children between 0-15 years old that have beenin contact with the Mental Health Center Monforte in the first half of 2015,with the purpose of studying the family structures in which they live, andthe non-traditional families demands. We explain the general frameworkof the interventions on children belonging to single-parent and reconsti-tuted families that take place in our center.

Key words: Family structures, Infancy.

Aunque la preocupación por el estudio de las familias es anterior al sigloXX, es sobre todo en la década de los años 20 y 30 cuando comienzan aproliferar publicaciones centradas en el estudio de la familia como objetode análisis, con la convicción de que la investigación científica podría apor-tar información práctica relevante para el mejor ajuste psicosocial de losintegrantes de la unidad familiar.

Desde entonces, y a lo largo de los siglos XX y XXI, la familia y las relacio-nes de parentesco han sido estudiadas por las Ciencias Sociales (la Psicolo-gía, la Sociología, la Historia y la Antropología). todas ellas llegan a laconclusión de la gran dificultad para definir lo que la familia representa,admitiendo que, lejos de ser universal, está fuertemente arraigada al mo-mento espacio-temporal en el que se analiza. Es decir, requiere la adopciónde una perspectiva histórica y cultural amplia.

La familia actual ha pasado de ser la institución rígida de otros tiempos auna realidad fundamentalmente psicológica; para ello ha tenido que supe-rar ciertos tipos de vínculos:

– Superación de los vínculos legales: parejas de hecho, convivencia conmayores de edad sobre los que ya no se tiene tutela.

– Superación de los vínculos de sangre y reproductivos: parejas homose-xuales, parejas con hijos adoptivos, crianza de los hijos de la pareja.

– Superación de los vínculos sociales: valoración positiva de la soltería, nor-malización de la monoparentalidad y de las rupturas matrimoniales.



– Superación de los vínculos económicos: incorporación de las mujeresal mundo laboral (y consiguiente independencia económica), depen-dencia de los hijos durante más tiempo.

Estas nuevas formas de estructurar las relaciones dentro del grupo familiarno son otra cosa que la respuesta a los profundos y acelerados cambios so-ciales a los que la familia ha tenido que adaptarse para conservar su funciónbásica de protección y atención de las necesidades de cada uno de susmiembros: inserción de la mujer en el mundo laboral retribuido, igualdadentre los sexos, remodelación de responsabilidades en el ámbito privado,ley del divorcio, controles de natalidad, avances en las técnicas de repro-ducción asistida, aceptación de matrimonio y adopción en parejas delmismo sexo, etc.

De las múltiples definiciones que podemos encontrar en la bibliografía,una de las más completas nos parece la aportada por Palacios J., RodrigoM.J. 19981: “Unión de personas que comparten un proyecto vital de existencia encomún que se quiere duradero, en el que se generan fuertes sentimientos de perte-nencia a dicho grupo, existe un compromiso personal entre sus miembros y se es-tablecen intensas relaciones de intimidad, reciprocidad y dependencia”.

En la actualidad los modelos familiares son muy diversos, hasta el puntoque esta diversidad es una de las características fundamentales y definitoriasde la familia. Si miramos a nuestro alrededor nos percatamos de que elmodelo clásico de familia nuclear (dos cónyuges unidos en matrimonio ysus hijos) convive con:

– Familias monoparentales: formadas por una madre o un padre que novive en pareja y vive al menos con un hijo menor de 18 años. Puede con-vivir o no con otras personas. La monoparentalidad puede tener su origenen la separación, la viudez, el abandono, la emigración, la adopción, etc…

– Familias reconstituídas: son uniones familiares que, después de una se-paración, divorcio o muerte del cónyuge, se forman con el progenitorque tiene a su cargo a los hijos y el nuevo cónyuge (y sus hijos si loshubiere).

– Familias adoptivas: familias, con hijos biológicos o sin ellos, que hanadoptado uno o más hijos.



– Familias mixtas: cuando los miembros de la pareja proceden de etniasy/o culturas diferentes

– Familias homoparentales: formadas por parejas del mismo sexo. La pa-reja puede vivir sola, formar una familia reconstituída, adoptiva, etc…

– Progenitores con hijos que vuelven al núcleo de origen– Familias extensas en las que conviven varias generaciones (muy común

en el rural gallego)– Familias unipersonales

De todas las estructuras familiares, la que más bibliografía ha generado enlos últimos años ha sido probablemente la referente a familias homopa-rentales. Así, en nuestro país, se legaliza el matrimonio entre personas delmismo sexo en el año 2005 y, como consecuencia de ello, el derecho a laadopción conjunta.

En este contexto se pide opinión a expertos de salud mental, siendo espe-cialmente controvertidas las declaraciones del Dr. Aquilino Polaino, quienargumenta que las personas con "conducta homosexual" tienen un padre"hostil, distante y alcohólico" y que la homosexualidad "se suscita" en loshijos adoptados por gays o lesbianas (El País 20 junio 2005).

La gran mayoría de investigaciones realizadas indican que no existen dife-rencias significativas en el desarrollo emocional, los problemas de con-ducta, la orientación sexual, el autoconcepto y la autoestima, el nivelintelectual, etc… entre niños criados en familias homoparentales en rela-ción con familias heteroparentales.

En España destaca el trabajo llevado a cabo bajo la coordinación de Alfredooliva Delgado (Doctor en Psicología y profesor del Departamento de Psi-cología Evolutiva de la universidad de Sevilla) y Enrique Arranz Freijo (Ca-tedrático de la universidad del País Vasco), sobre Nuevas Familias yBienestar Infantil. En esta investigación se trabajó con una muestra for-mada por 214 familias con niños de edades comprendidas entre 3-10 años,y que llevaban al menos 1 año viviendo en ese tipo de estructura familiar.Entre ellas destacan: 39 familias tradicionales, 39 familias monoparentales,31 familias reconstituidas, 31 familias homoparentales, 39 familias múltiplesy 35 familias adoptivas.



Los elementos de evaluación utilizados fueron: entrevista sobre necesidadesy recursos demandados, historia evolutiva previa del menor (Pettit, 1997),calidad de la estimulación, experiencias y materiales del contexto familiar(Inventario HoME), estilos educativos parentales (PSDQ), conflictos de pa-reja, estrés familiar y acontecimientos vitales estresantes (PSI), inventariode apoyo social y ajuste emocional, conductual y escolar del menor (BASC).

El objetivo general era evaluar las distintas estructuras familiares desde elpunto de vista de su idoneidad para el ajuste y desarrollo psicológico in-fantil .otros objetivos eran: analizar la calidad de los contextos familiares,identificar las necesidades de cada tipo de familias y analizar la posible aso-ciación entre variables de calidad del contexto familiar y variables de ajustepsicológico.

La conclusión obtenida de la investigación fue que lo importante era la ca-lidad del contexto familiar y las relaciones que en él se establecen, no eltipo de estructura familiar; de forma que cuando se controlan estas varia-bles, el tipo de estructura familiar no se relaciona con el ajuste infantil. Encambio sí existían otras variables relacionadas, como el conflicto marital,estrés familiar y el estilo educativo.

La revisión bibliográfica que realizamos, suscitó en nosotras cierta curio-sidad por estudiar la estructura de las familias de los niños que atendemosen nuestro dispositivo, así como el tipo de demandas que nos llegan; conposterioridad reflexionamos sobre los elementos comunes que constituyenel marco de todas nuestras intervenciones en la infancia. Para ello, revisa-mos las historias clínicas de los usuarios de 0-15 años en contacto con launidad de Salud Mental de Monforte en el período comprendido entreenero-junio del presente año, resultando un total de 102 historias.

En las siguientes tablas exponemos los resultados obtenidos:

tabla 1. tipo de estructura familiar donde viven los niños

NuclearMonoparental

SeparaciónMonop. Soltería

Monop. Viudez

Monop.otros

AdoptivaReconsti-

tuídaotras

estructuras

47 22 2 3 4 6 11 7



tabla 2. Motivo de consulta en niños atendidos en la uSM

Prestando atención a la impresión clínica respecto a que exista un conflictorelacional significativo entre el niño y el progenitor no conviviente o encontraposición se trate de la preocupación del adulto conviviente al percibiruna posible dificultad en ese ámbito, nos encontramos con los datos quemostramos a continuación:

Pasamos ahora a tratar los elementos constituyentes del marco de trabajoen familias con progenitores separados:

1. Pautas a los adultos para manejo de la situación de separación:

– Los niños no se divorcian, ésto es algo de los adultos y los niños tienenque percibir que los padres No SE SEPARAN DE ELLoS SINo ENtREELLoS.

– Conveniencia de que les expliquen los dos juntos la decisión de vivir se-parados y que él no tiene nada que ver con esta decisión (insistiendo eneste punto).

– Que les hablen de cómo ha llevado mucho tiempo tomar esta decisiónpero que ahora ya están seguros de que es lo mejor y que, por tanto, novan a cambiar de idea (que quede muy claro que ellos no pueden hacer

F. Padres separados(monop. y reconstituídas)

Fam. Monop. por separación

Fam. Reconstituídas

Relac. otro progenitor

18 11 7

orientación 3 3 -

otros motivos 12 8 4

Monoparentales por separación

Familias reconstituídas

Conflictos Niño/Progenitor 7 5

Percepción de Progenitor 4 2

orientación 3 -

otros 8 4



nada para modificar esta decisión).– Que les informen de quién se irá de la casa, con quien vivirá, cuando

verá al otro progenitor, en definitiva, cómo afectará la separación a suvida diaria.

– Que aclaren que ambos seguirán siendo sus padres, cuidándoles y que-riéndoles.

– No dramatizar ni mostrar conductas victimistas: no hay buenos y malos(ello les genera ansiedad, confusión y, en muchas ocasiones, les colocaen la obligación de “tomar partido” por uno de los padres).

– ¡oJo! tan importante es lo que se dice como lo que no se dice, así sonpeligrosas manifestaciones del tipo “Yo no le hablaré mal de supadre/madre, ¡pero no espere que le diga nada bueno de ella/él!”

2. Cuando nos traen al niño a consulta

– Preguntar si el otro progenitor sabe de la consulta. – Contactar siempre con él/ella, que sepa que su hijo está acudiendo, que

queremos tenerle informado, sabemos que contamos con ella/él y esta-mos a su disposición.

– El objetivo es que todos tengan claro nuestro posicionamiento neutral y,en caso de conflicto, nuestros intereses están en el lugar del niño.

– En principio no aceptamos como motivo de consulta la petición de in-formes para el juzgado en procesos de custodia; explicamos nuestra fun-ción clínica y la existencia del IMELGA para estas cuestiones.

3. En familias reconstituídas. Rompiendo mitos:

– El amor entre mis hijos y mi nueva pareja surgirá de modo instantáneo(y viceversa:“si me quiere a mi, querrá a mis hijos”) . Los sentimientos nosurgen de esta forma, todo llevará su tiempo. Podemos y tenemos queexigir respeto, pero no cariño.

– Somos como una familia nuclear más, que está empezando. No, aquícada uno está en etapas evolutivas diferentes, no iniciamos el camino dela familia juntos, somos un tipo de familia distinto de la nuclear y no po-demos tratar de imitarla.

– Necesidad de buscar espacios para cada sistema relacional: pareja, entre



niños y nueva pareja, niños propios y de la pareja, etc…– Clarificando roles: la pareja del progenitor mejor como figura de apoyo

y/o confidente que intentar ejercer de padre o madre.– Aprender a soportar los sentimientos/conductas; permitir expresar el

enojo, la tristeza, la fantasía de reconciliación de sus padres toca a su fin– Potenciar la relación del niño con su otro progenitor seguirá siendo un

elemento fundamental.


1. PALACIoS, J.; RoDRIGo, M.J. Familia y desarrollo humano. Alianza edi-torial. 1988.

bIblIograFía recomendada

– La influencia de la familia, el desarrollo psicológico en familias homoparentales ysu tratamiento en la escuela. (Sara López Calderón. trabajo para la obtencióndel grado de maestra Educación Infantil curso académico 2013-2014).

– “Maternidad a solas por elección: primera aproximación”. (María del MarGonzález, Marta Díaz y cols. universidad de Sevilla. Anuario de Psicología2008, volumen 39, nº 1, 119-126).

– Nuevas familias, nuevos retos para la investigación y la educación. (MarGonzález. universidad de Sevilla. Revista Cultura y Educación 2009, 21(4), 381- 389).

– La transformación de las familias en España desde una perspectiva so-ciodemográfica. (teresa Castro Martín; Marta Saiz Puyuelo. Institutode Economía, Geografía y Demografía, CSIC). VII Informe sobre exclu-sión y desarrollo social en España. 2014)


resumen

En el momento actual la Red de Salud Mental Bizkaia (RSMB), dispone decuatro Equipos de tratamiento Asertivo Comunitario (EtAC), uno porcomarca, para la atención de pacientes con trastorno Mental Grave, ade-más de un programa de asistencia psiquiátrica a personas sin hogar. El ob-jetivo es evaluar la actividad asistencial de uno de los EtAC, comarca uribe,en el uso por parte de los pacientes asignados de recursos de hospitaliza-ción. La hipótesis, refrendada por estudios previos, es que los pacientes quereciben atención por parte de EtAC consumen menos días de hospitaliza-ción que los que reciben atención estándar, repercutiendo esto en los costesde hospitalización. El EtAC es un dispositivo eficaz, junto con otras alter-nativas a la hospitalización y dispositivos residenciales socio-sanitarios, parael desarrollo del modelo comunitario siendo además sus costes una de-mostración de uso eficiente de los recursos, con una reducción significativade las necesidades de hospitalización.

palabras clave: tratamiento Asertivo Comunitario, prestación de atenciónde salud integrada, calidad de la atención de salud, servicios comunitariosde salud mental.

resultados del equipo de tratamiento asertivocomunitario en la red de salud mental de bizkaiaresults of assertive community treatment team

in the bizkaia mental Health services

beatriz rodríguez paz. Psiquiatra de la RSMB emilia cacho blanco. DuE de la RSMBJulián prieto Faces. Monitor de la RSMB gorka rodríguez navas. trabajador Social de la RSMB



Tratamiento Asertivo Comunitario Bizkaia

abstract

the Bizkaia Mental Health Services (RSMB) now has four Assertive Com-munity treatment (ACt) teams, one for each health region, for the careof patients with Severe Mental Illness, plus a psychiatric assistance programfor care homeless patients. the main objective is to evaluate the clinicalactivity of one of the ACt team, uribe region, in use by patients assignedresource hospitalization. the hypothesis, endorsed by previous studies, isthat patients receiving care by ACt teams have lower levels of admissionsthan similar patients under standard treatment, and this influences on hos-pitalisation costs. together with other alternatives to hospitalization andresidential social and healthcare facilities, ACt programmes are an effectivetool, for the development of a community model. In particular, these pro-grammes (with their associated costs) are an efficient use of resources, le-ading to a significant decrease in the need for inpatient facilities.

Key words: Assertive Community treatment, integrated delivery of health-care, healthcare quality assessment, community mental health services.

IntroduccIón

Con el cierre de las grandes instituciones, la vida de las personas con tras-torno mental grave ha pasado a desenvolverse en sus domicilios familiareso en residencias y, con ello, sus necesidades se han ido aproximando a lasde la población sana.

En las últimas décadas, los servicios de salud mental han avanzado haciael desarrollo de modelos asistenciales centrados en la atención comunitaria,y en sistemas equilibrados de atención centrados en el desarrollo de servi-cios comunitarios y de la integración de las camas hospitalarias en dispo-sitivos sanitarios normalizados, como los hospitales generales (1).

Los Equipos de tratamiento Asertivo Comunitario (EtAC) se desarrolla-ron en EEuu en los años 70, con el objetivo explícito de ofrecer soportecomunitario de muy alta intensidad para pacientes graves dados de alta deunidades hospitalarias (2,3). Su objetivo fundamental es el de mantener a



los pacientes en contacto con los servicios, evitar abandonos de trata-miento, mejorar la integración comunitaria y evitar hospitalizaciones. LosEtAC se han impuesto como modelo estándar de asistencia comunitariade alta intensidad para personas con enfermedad mental grave en buenaparte de los países con sistemas sanitarios de atención a la salud mentalavanzados (4). En España, los EtAC se han ido implantando de forma pro-gresiva en diversas comunidades, implantación liderada por los ServiciosAsturianos de Salud Mental desde hace más de diez años con el llamado“modelo Avilés” (5).

En Bizkaia los EtAC comienzan en el año 2008 en el Hospital de Zamudiocon un equipo a cargo de 30 pacientes, desplegándose posteriormente en2011 a todo el territorio bizkaiano, contando el programa en 2015 con cua-tro EtAC, un equipo por comarca, y un programa de asistencia psiquiátricaa personas sin hogar.

los prIncIpIos del equIpo de tratamIento asertIVo comunItarIo

1. El lugar de atención es la CoMuNIDAD. Al centrar la atención en elámbito comunitario del paciente se consigue conectar con la realidadcon la que pretendemos que este se relacione de forma competente. Elobjetivo es preparar a la persona para que viva en su entorno natural ypara que participe de ese entorno en la misma medida que el resto delos ciudadanos.

2. La cobertura debe procurar la máxima INDIVIDuALIZACIóN. una in-tervención rehabilitadora que aspire a implicar en ella a los pacientesdebe ser entendida como un proceso individual, en el que se potencienlas capacidades del paciente además de tratar los síntomas.

3. La relación con el paciente debe ser ASERtIVA. No se espera a que elpaciente demande atención al equipo de tratamiento, sino que es el pro-pio equipo quien se la ofrece, tratando persuadirle de que su calidad devida puede mejorar.

4. Se trata de conseguir la máxima AutoNoMíA y responsabilidad delusuario dentro de lo tolerable por él.

5. La implicación del paciente en el proceso de rehabilitación es ACtIVA.



6. Se considera a la FAMILIA como un factor primordial en la rehabilitacióndel paciente, ya que constituye el principal recurso de atención, cuidadoy soporte social del enfermo mental. Se le reconoce la necesidad deapoyo y asesoramiento en el manejo del paciente.

Este planteamiento, además de ser un derecho que tiene la familia, facilitasu colaboración para que los usuarios se mantengan en contacto con losservicios de rehabilitación, y acepten las propuestas del equipo, al aumentarla credibilidad de los profesionales por parte de la familia.

obJetIVo

La pretensión de esta comunicación es evaluar la actividad asistencial deun EtAC, comarca uribe, en el uso por parte de los pacientes asignadosde recursos de hospitalización. La hipótesis, refrendada por estudios previos(6) es que los pacientes que reciben atención por parte de EtAC consumenmenos días de hospitalización que los que reciben atención estándar, re-percutiendo esto en los costes de hospitalización.

descrIpcIón

Nuestro equipo cuenta como recursos humanos con psiquiatra, DuE ymonitor/auxiliar a tiempo completo y un trabajador social a tiempo par-cial. El horario de atención es de 9.30h a 16.30h.

El perfil de pacientes incluidos en el programa comprende una edad entre18-65 años con un diagnóstico de trastorno Mental Grave, fundamental-mente psicosis esquizofrénicas y afectivas. Presentan antecedentes de malaadherencia al tratamiento comunitario estándar y una historia de hospita-lizaciones repetidas, abandonos reiterados del tratamiento y/o un funcio-namiento psicosocial precario.

La intervención coordinada de los casos se articula mediante un Plan deIndividual de Atención que se realiza conjuntamente en reuniones siste-máticas mensuales.



Se han establecido una serie de indicadores que permiten evaluar el des-arrollo del programa analizados semestralmente de cuyo análisis obtene-mos los resultados que se exponen a continuación.

resultados

En una evaluación previa (7) se analiza la evolución de 33 pacientes diag-nosticados de enfermedad mental grave que permanecen en el programadurante los dos años del estudio ( junio de 2008-diciembre de 2010), com-parando el uso de hospitalizaciones psiquiátricas en los dos años previoscon el de los dos años de permanencia en el EtAC. Los pacientes incluidosen el estudio utilizaron, en los dos años previos a su inclusión en el EtAC,5.317 estancias en hospitalización con una estancia media de 197,31 días.Desde su admisión al EtAC, las estancias hospitalarias descendieron a 529(–90%) con una estancia media de 6,89 días (–97%) (tabla 1)

tabla 1. Estancias hospitalarias pacientes EtAC 2008-2010.

Respecto a los años posteriores puede verse la evolución en (tabla 2).

tabla 2. Estancias hospitalarias pacientes EtAC 2011-2014.

Contactos tACHospitalPrevios EtAC EtACIngresos Estancias Ingresos Estancias

total 16.514 83 5.317 13 529Media por paciente 500,42 197,37 6,89

EtAC uRIBE% pacientes que precisan ingreso

hospitalario

% días de ingreso sobre posibles

objet Real Acum objet Real Acum objet Real Acum

2011 31 39 0,00 10,3 5/posibles

2012 30 46 3,33 1,39 5 0,43 0,63

2013 33 42 0,00 0,00 5 0,00 0,00

2014 41 47 3,33 30,00 5 1,18 2,95



Destacar que el indicador días de hospitalización mide los días de hospitalización consumidos porlos pacientes que están asignados al dispositivo. El cálculo del indicador se realiza mensualmentecontando los días de cada paciente dado de alta de una hospitalización y reincorporado al TAC enese mes en el que se le ha reservado la plaza. El cálculo se realiza en % con respecto a los días totalesposibles de hospitalización en relación con la ocupación del dispositivo. El objetivo que se ha man-tenido hasta ahora, es conseguir estar por debajo del 5%.

Los resultados aquí expuestos permiten demostrar una reducción signifi-cativa de las necesidades de hospitalización. A fecha septiembre de 2015de los 36 pacientes a seguimiento por el equipo solo 1 ha tenido que ingre-sar en unidad de agudos.

conclusIones

EL EtAC es un dispositivo eficaz, junto con otras alternativas a la hospita-lización y dispositivos residenciales socio-sanitarios, para el desarrollo delmodelo comunitario siendo además sus costes una demostración de usoeficiente de los recursos, con una reducción significativa de las necesidadesde hospitalización (7).

Es necesario conocer el impacto de este tipo de servicio sobre otros factoresmás allá de la hospitalización, incluyendo el estado clínico, el funciona-miento psicosocial, la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes y suscuidadores. Es importante asimismo delimitar bien el tipo de paciente quese beneficia de este tipo de servicios en contraposición con la atención es-tándar, con el objetivo de no mantener servicios redundantes o que solapensu actividad, manteniendo la continuidad asistencial (7).

El avance de los servicios comunitarios puede hacer superfluo el EtACpara una parte importante de la población con enfermedad mental grave,y las poblaciones especiales, de elevada vulnerabilidad, pueden acabar con-virtiéndose en los principales objetivos de los EtAC: personas sin hogar,colectivos inmigrantes, diagnóstico dual, primeros episodios, pacientes demuy baja adherencia y múltiples reingresos… Sin perder de vista, claroestá, las necesidades no asistidas: retraso mental, daño cerebral en personasjóvenes, diagnóstico dual, población penitenciaria, etc.



Creemos, por lo tanto, que la estrategia a seguir debe basarse en un em-pujón decidido a los recursos comunitarios socio-sanitarios y sanitarios.

Además del desarrollo que puedan tener por delante los EtAC, creemosque sería buen idea poner en marcha programas de intervención en crisisy atención domiciliaria por parte de los propios centros de Salud Mental,como alternativas a los ingresos en agudos y al creciente uso de la urgenciacomo acceso al ingreso, un aspecto que parece crucial como indicador deintegración.

Parece paradójico que en un sistema integrado, el acceso al ingreso vía ur-gencia sea mucho mayor que el ingreso programado, y además sea unatendencia creciente. Estos programas, a nuestro juicio, deberían estar ba-sados en enfermería, de forma similar a lo que ocurre en otras áreas de lamedicina.


1. tHoRNICRoFt, G, tANSELLA, M. “Components of a modern mentalhealth service: a pragmatic balance of community and hospital care: over-view of systematic evidence”. British Journal of Psychiatry 2004;185: 283–290.

2. StEIN LI, tESt MA. “Alternative to mental hospital treatment I. Con-ceptual model, treatment program and clinical evaluation”. Archives of Ge-neral Psychiatry 1980;37: 392–397.

3. Gold Award: A Community treatment Program. Mendota Mental He-alth Institute, Madison, Wisconsin. 1974. Psychiatric Services 2000; 51 (6):755–758.

4. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psi-cosociales en el trastorno Mental Grave. Guía de Práctica Clínica de In-tervenciones Psicosociales en el trastorno Mental Grave. Plan de Calidadpara el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política So-cial. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Prác-tica Clínica en el SNS: I+CS N° 2007/05.



5. MARtINEZ JAMBRINA, JJ. El modelo Avilés para la implantación deltratamiento asertivo comunitario. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria2007; 7(2):147-159

6. MARSHALL, M, LoCKWooD, A. Assertive community treatment forpeople with severe mental disorders (Cochrane Review). Cochrane Library,issue 4. update Software 1998.

7. PEREIRA RoDRIGuEZ, C. uRIARtE uRIARtE, J.J. MoRo ABAS-CAL J. MARtINEZ CoRRAL, Fco. J. Assessment of assertive communitytreatment in the Bizkaia Mental Health Services/Evaluación del trata-miento asertivo comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia. Inter-national Journal of Integrated Care. Vol 12, May 2012.


resume

Introdución: A atención continuada do paciente con trastorno mental grave(tMG) realízase de forma integral mediante a elaboración e desenvolve-mento do plan individualizado de rehabilitación (PIR). Dita atención tenlugar no entorno do paciente, polo que adquire grande relevancia a súa in-dependencia para levar a cabo actividades, tanto físicas como de autocoi-dado. En enfermería estas son valoradas polo Patrón 4: Actividade-Exercicio,da taxonomía de M. Gordon. As alteracións abórdanse usando as taxono-mías de diagnósticos NANDA, de obxectivos NoC e intervencións NIC.

aproximación ó patrón 4: actividade-exercicio enpacientes con trastorno mental grave na unidade

de continuidade de coidados de santiago de compostela

approach to pattern 4: activity-exercise in patients with severe mental disorder from the

continuity healthcare unit of santiago de compostela

susana garcía-luengo Álvarez. Enfermeira especialista en Saúde Mental mª esperanza sánchez Vázquez. Enfermeira especialista en Saúde Mentalramón ramos ríos. Psiquiatramanuela mª currás castiñeira. técnico Aux. de Coidados de Enfermeríasara liñares sixto .técnico Aux. de Coidados de Enfermeríaalberto colón garcía-luengo. Enfermeirounidade de Continuidade de Coidados Hospital Psiquiátrico de Conxo



Aproximación ó patrón 4

No presente traballo valoramos o impacto e o manexo da alteración destepatrón.métodos: Estudio descritivo retrospectivo dos PIR de 19 casos.resultados: os Patróns 1 e 4 apareceron alterados en todos os casos. NoPatrón 4, prevalecen os NANDA “Déficit de actividades recreativas” e “Se-dentarismo”, os NoC “Autocoidado:AIVD” e “Benestar persoal”, os NIC“Acordo co paciente” e “Axuda cos Autocoidados: AIVD”.discusión e conclusións: o patrón 4 do PIR preséntase alterado en todos ospacientes con tMG a tratamento na nosa unidade. A homoxeneización daatención con PIR é primordial na coordinación e continuidade dos coidadostanto a niveis sanitarios como sociais e comunitarios. Non hai suficientesNIC definidos para o traballo no domicilio con persoas con tMG. os NoCdeben ser consensuados cos usuarios, en tMG non sempre é posible. As in-tervencións individualizadas axudan ó PuC a desenvolver a súa auto-moti-vación e seguridade. Evidéncianse unha diminución no número de ingresos.

palabras clave: enfermería, gordon, actividade, exercicio, mental, coidado,nanda, nic, noc, autocoidado.

abstract

objective: Continuity healthcare of patient with severe mental disorder(SMD) implies an integral intervention by elaborating and developing anindividual rehabilitation plan (IRP). Attention is given on patient´s envi-ronment, that is why independence ability for developing self-care andphysical activities acquires a strong relevance. these activities are valuatedin nursing by Pattern 4: Activity-Exercise from M. Gordon taxonomy andits alteration is diagnosed by NANDA, outcomes established by NoC andinterventions by NIC. the aim of this work is to valuated the impact andhandle of this pattern´s alteration.methods: Descriptive retrospective study of individual rehabilitation plans(IRP) from 19 cases.results: Patterns 1 and 4 were altered in every case. About Pattern 4, mostprevalent were: NANDA “Deficient diversional activity” and “Sedenta-rism”, NoC “Self-Care: IADL” and “Personal Well-Being”, NIC “PatientContracting” and “Self-Care Assistance: IALD”.



discussion and conclusions: Pattern 4 was altered for every patient withSMD treated in our unit.Equalization on the development of IRP is essen-tial for coordination and continuity in health, social and communitycare.there is lack of defined NIC for working at home from patients withSMD.NoC must be agreed with patient, which is no possible in some SMDpatients, due to reasons like disability, negation of disease, etc. Individualinterventions are designed to help the patient to elaborate self-motivationand security, analyzing patient’s emotional and physical response. A reduc-tion of admission in institutions has been evidenced.

Key words: nurse, gordon, activity, exercise, mental, care, healthcare, nanda,nic, noc, self-care.

IntroducIón

A unidade de continuidade de coidados de Santiago de Compostela foi cre-ada no ano 2004 e ten a súa base no Hospital Psiquiátrico de Conxo. Polasúa localización está interrelacionada con: Hospital de Día, Centro de Día,unidades de Rehabilitación, unidades de Longa Estancia, Pre-Piso, PisosProtexidos e as unidades de Saúde Mental III e IV1.

Atende a persoas con trastorno Mental Grave (tMG) da área de Santiago.Estas persoas sofren entidades clínicas diferentes, pero presentan unha seriede problemas comúns, derivados das discapacidades que produce a enfer-midade en diferentes ámbitos. o equipo é multidisciplinar e está formadopor un psiquiatra, dous DuEs especialistas en saúde mental e dúas tCAEscon formación en saúde mental. Cóntase co apoio de traballadoras Sociais,terapeuta ocupacional, Psicóloga das unidades de Rehabilitación, e per-soal de Centro de Día do Hospital Psiquiátrico.

o equipo realiza reunións semanais nas que se elabora un Plan Individualde Rehabilitación (PIR), dividido en catro áreas de avaliación: AvaliaciónPsiquiátrica, Avaliación Social, Avaliación ocupacional e Avaliación Enfer-meira. No caso de enfermaría estrutúrase coas taxonomías NANDA2-NoC3-NIC4 (North American Nursing Association - Nursing outcomesClassification - Nursing Interventions Classification), baseándose na valo-ración por patróns de M. Gordon5, por ser a escala de valoración máis



estendida en saúde mental, permitindo realizar en once áreas ou patrónsunha valoración de enfermaría sistemática e ordenada.

obxectIVos

1. Mostrar o impacto da alteración do Patrón 4: actividade e exercicio nopaciente con trastorno Mental Grave atendido na unidade de Conti-nuidade de Coidados de Santiago de Compostela.

2. Cuantificar os diagnósticos NANDA, os obxectivos NoC e as interven-cións NIC de enfermaría máis prevalentes, dos usados para abordar aalteración do Patrón 4: actividade e exercicio, de M. Gordon5.

metodoloxía

Realízase un estudo de tipo descritivo retrospectivo.

A mostra está formada por PuC (pacientes-usuarios-clientes) a seguimentona unidade de Continuidade de Coidados con PIR (Plan Individualizadode Rehabilitación) inserido en IANuS (Historia clínica electrónica). o pe-ríodo de estudo abarca desde novembro de 2012 ata marzo de 2015. Sendoun total de 19 casos, dos cales 11 son homes e 8 mulleres, cunha media deidade de 46 anos.

Recóllense os datos dos PIR, cuantificando o número de pacientes co pa-trón alterado en cada caso, así como nos diferentes diagnósticos NANDA,os obxectivos NoC e as intervencións NIC. Atópanse organizados por có-digos e pódense buscar por orde alfabética.

Para implementar as intervencións realízase: visita domiciliaria, acompa-ñamento na comunidade, consulta en despacho, e visita no hospital se estáingresado.

resultados

o Patrón 1: percepción e mantemento da saúde, e o Patrón 4: actividade eexercicio, atópanse alterados en 19 do total de 19 PuC; séguenlles con 18casos, dun total de 19 pacientes, o Patrón 8: rol-relacións. Representado nográfico1.



No patrón funcional 4 descríbese a actividade, exercicio, tempo libre e lecer.Inclúe: as actividades instrumentais da vida diaria como hixiene, cociñar,comprar, comer, traballar e o mantemento do fogar. o tipo, a cantidade ecalidade do exercicio, tendo en conta a ocupación laboral, e as actividadesde lecer. E os factores que interfiren co patrón desexado ou esperado poloindividuo (déficits neuromusculares, riscos cardiopulmonares).

Dentro do Patrón 4 os diagnósticos NANDA máis prevalentes foron; Dé-ficit de actividades recreativas (00097) con 9, Sedentarismo (00168) con 7,Deterioración no mantemento do fogar (00098) con 5 e Déficit de auto-coidado: hixiene e vestido (00109) con outros 5 casos.

gráfico 1: casos con patrón alterado20181614121086420

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Patrones

9 - 00097 Déficit de actividades

7 - 00168 Sedentarismo

5a - 00098 Deterioración no mantemento do fogar

5b - 00109 Déficit de autocoidado: vestido, acicalamento

4 - 00092 Intolerancia á actividade

1a - 00108 Déficit de autocoidado:baño e hixiene

1b - 00182 Disposición para mellorar o autocoidado

1c - 00093 Fatiga

gráfico 2: número de casos por diagnóstico nanda

1c1b1a

4

5b

5a

7

9



os obxectivos NoC máis prevalentes foron: 0306 autocoidados: AIVD (4),2002 benestar persoal (4), 1604 participación en actividades de lecer (3). talcomo se mostra no gráfico 2.

As intervencións NIC máis usadas para tratar a alteración do patrón 4foron: acordo co paciente (6), axuda co autocoidado: Actividades Instru-mentais da Vida Diaria (5), e establecemento de obxectivos comúns (5).tal como se mostra no gráfico 3.

4a - 0306 Autocoidados: AIVD

4b - 2002 Benestar persoal

3 - 1604 Participación en actividades de lecer

2 - 1209 Motivación

1a - 2607 Entorno físico familiar

1b - 0208 Mobilidade

1c - 0301 Autocoidados: baño

1d - 0305 Autocoidados: hixiene

gráfico 2: número de casos por obxectivo noc

1c

1b

1a

2

3

4b

4a

1d

6- 4420 Acordo co paciente5a- 1805 Axuda cos autocoidados: AIVD5b- 4410 Establecemento de obxectivos

comúns4a- 7180 Asistencia no mantemento do

fogar4b- 7500 Apoio para a consecución do

sustento4c- 4310 terapia de actividade3a- 5440 Aumentar os sitemas de apoio3b- 0200 Fomento do exercicio1a- 4353 Manexo da conducta:

Hiperactividade-falta de atención1b- 5400 totenciación da autoestima1c- 1804 Axuda co autocoidado: aseo1d- 6650 Vixilancia1e- 5100 Potenciación da socialización1f- 5240 Asesoramento

gráfico 3: número de casos por intervención nIc

1d

1a

3b

4c

4b

5a

6

5b

4a

3a

1b1c

1e 1f



dIscusIón

Para a elaboración do Plan de Coidados de enfermaría atopámonos coadificultade de entender algúns diagnósticos que están elaborados nunhasociedade cunha cultura distinta á nosa, a sociedade Norteamericana, ecuns niveis de atención sociosanitarios moi diferentes.

Dentro das actividades, destacan:

A. o diagnóstico Deterioro no mantemento do fogar (00098) engloba o re-lacionado co coidado do fogar; limpeza, orde, compra, elaboración econservación de alimentos, coidado da roupa, adestramento na utiliza-ción de electrodomésticos. todas elas están incluídas nas seguintes in-tervencións: 1805 Axuda cos autocoidados: AIVD, 7180 Asistencia nomantemento do fogar, 7500 Apoio para a consecución do sustento, 4420Acordo co paciente. Estas actividades realízanse onde estea o paciente:o seu domicilio, lugares de abastecemento: mercados, supermercados,oNGs (Cáritas, Cruz Vermella…), etc.

B. Nos diagnósticos de Déficit de actividades recreativas (00097) e Sedenta-rismo (00168), infórmase ao PuC das actividades que o Concello, Asocia-cións, Residencias e o propio hospital poden ofrecer. Indícanselle osbeneficios que a súa participación nelas ten para a súa saúde. Acompáñasee axudase nas diferentes xestións: bono bus, así como matrícula en xim-nasio, piscina, cursos de formación, actividades de lecer e tempo libre.Acompáñase e animase a que realice paseos. Se é posible nas visitas do-miciliarias evítase coller o ascensor. Estas actividades atópanse reflectidasnas intervencións NIC: 5440 Aumentar os sistemas de apoio, 4310 terapiade actividade, 0200 Fomento do exercicio. E todo iso é posible grazas a4420 Acordo co paciente e 4410 Establecemento de obxectivos comúns.

As intervencións realízanse de modo sistemático, co fin de aumentar a in-dependencia do PuC e mellorar a súa calidade de vida. Establécense ruti-nas para cociñar, limpar, comprar, pasar o ferro, facer exercicio…, e outrasactividades coherentes coas súas posibilidades físicas, psicolóxicas e sociais.tamén se lle procuran maneiras de contactar con servizos que fornecenaxuda e apoio6.



conclusIóns

1. o patrón 4 do PIR preséntase alterado en todos os pacientes con tras-torno Mental Grave a tratamento na nosa unidade.

2. A homoxeneización da atención con PIR é primordial na coordinacióne continuidade dos coidados tanto a niveis sanitarios como sociais e co-munitarios.

3. Non hai suficientes NIC definidos para o traballo en domicilio en persoascon tMG. Xa Cibanal di: “non existe ningún diagnóstico enfermeiro,nin NIC, nin NoC que indique: comunicación terapéutica”7.

4. os NoC deben ser acordados co PuC, e en tMG non sempre é posiblexa que poden intermediar situacións de discapacidade, ausencia de con-ciencia de enfermidade, etc.

5. As intervencións individualizadas deséñanse para axudar ao PuC a des-envolver a súa auto-motivación e seguridade, observando a súa res-posta emocional e física. Evidenciándose unha diminución no númerode ingresos8.


1 RAMoS RíoS R., SÁNCHEZ VÁZQuEZ E., PIñEIRo otERo S., Cu-RRAS CAStIñEIRA M., PÉREZ FERREIRo M., PAZ BAñA A., FERRERI BALSEBRE L. Programa de Continuidad de Cuidados del servicio de Psi-quiatría de Santiago. Avances en Salud Mental Relacional. Vol 11 (núm 3).Santiago de Compostela (2012).

2 NANDA Internacional. DIAGNóStICoS ENFERMERoS: Definicionesy clasificación 2009-2011. 8ª ed. Barcelona: ELSEVIER; 2009

3 Clasificación de Resultados de Enfermería. (NoC). 3ªed.Barcelona.ELSEVIER; 2004

4 Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 4ªed. Madrid ELSE-VIER. 2005



5 GoRDoN, M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10ª ed. Barcelona:ELSEVIER MoSBY; 20066 SÁNCHEZ VÁZQuEZ, E et al. Estandarización de las intervenciones enel registro de actividad del equipo de Continuidad de Cuidados de Santiagode Compostela. 9º Simposium Nacional tratamento Asertivo Comunitarioen Salud Mental. Avilés. Xuño 20127 CIBANAL Juan, L; ARCE SÁNCHEZ, M.C; CARBALLAL BALSA, M.C:“técnicas de Comunicación y Relación de Ayuda en Ciencias de la salud”.Madrid. Elsevier. 2003.8 LIñARES NIStAL, P; RAMoS RíoS, R; SÁNCHEZ VÁZQuEZ, E. “Efec-tividad de los equipos de continuidad de cuidados para disminuir los in-gresos hospitalarios en pacientes con trastorno mental grave”. I Xornadasde Clínica Psiquiátrica. Atención ao doente con Trastorno Mental Grave, A Co-ruña, 4 de outubro de 2014.


resumen

El objeto de este trabajo es presentar un Programa de terapia Facilitadapor Animales de Compañía como complemento del proceso terapéuticotradicional, llevado a cabo con pacientes psiquiátricos institucionalizados.

Participan en él pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia y trastorno Bi-polar que provienen de Centro de Día y unidades de Rehabilitación Psico-social del Complejo Hospitalario universitario de Santiago de Compostela.

A nivel cualitativo se observa que los participantes del programa mejoranen habilidades sociales, procesos cognitivos básicos, habilidades psicomo-trices, así como a nivel afectivo, interviniendo sobre todo en la sintomato-logía negativa.

Como conclusión decir que implementar este tipo de programas es bene-ficioso para personas con diagnóstico de esquizofrenia con larga evoluciónde la enfermedad.

palabras clave: terapia facilitada por animales de compañía, esquizofrenia,rehabilitación.

programa de terapia Facilitada por animales de compañía (tFac)

pet Facilitated therapy (pFt)

mª Jesús Villares gonzález. Psicóloga clínicaunidad de Rehabilitación Psicosocial del Hospital Psiquiátrico de Conxo

Inmaculada sangiao novio. PIRC.H.u. Santiago de Compostela

mª carolina bermúdez santos. Auxiliar de enfermeríaCentro de Día. C.H.u. Santiago de Compostela


Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC)

abstract

the purpose of this paper is to present a therapy program provided by petsupplement traditional therapeutic process, conducted with institutiona-lized psychiatric patients.

Participating in the patients diagnosed with schizophrenia and bipolar di-sorder are from Day Centre and Psychiatric Rehabilitation unit of the uni-versity Hospital of Santiago de Compostela.

A qualitatively observed that program participants improve social skills,basic cognitive, psychomotor skills, as well as emotional level, mitigatingespecially negative symptoms.

In conclusion say that implementing this type of program is beneficial forpeople with schizophrenia with long evolution of the disease.

Key words: pet facilitated therapy, schizophrenia, rehabilitation.

IntroduccIón

La terapia Facilitada por Animales de Compañía (o terapia Asistida porAnimales), se ha descrito como una intervención específica para mejorarel funcionamiento cognitivo, físico y social de un paciente.

La utilización de animales de compañía en ámbitos terapéuticos se re-monta a siglos atrás, aunque la participación activa de estos en una inter-vención terapéutica es más reciente. Los animales de compañía son unaparte fundamental de la “higiene mental” y, recientemente se ha demos-trado que la adquisición de un animal de compañía reduce de manera sig-nificativa dolencias poco graves y aumenta la calidad de vida.

Aunque la terapia Facilitada por Animales de Compañía (tFAC) se ha uti-lizado y se utiliza en diferentes contextos y con diversos objetivos (niños,residencias de mayores, discapacitados físicos y/o psíquicos y centros pe-nitenciarios), se ha demostrado que conlleva claros beneficios en personascon enfermedad mental, y por tanto, en instituciones psiquiátricas. Se haobservado que los pacientes institucionalizados perciben una peor calidad



de vida que los pacientes comunitarios, no mejoran en sus habilidades dela vida diaria y su red social es muy limitada, aspectos en los que se ha mos-trado beneficiosa la tFAC.

La tFAC es un complemento de la terapia tradicional, que en ningún casosustituye al proceso terapéutico habitual, sino que lo enriquece, llegandoa ser un programa de rehabilitación terapéutico efectivo que complementalas formas de tratamiento convencionales. La utilización de un animal decompañía como forma del proceso de tratamiento, ha demostrado ser útilen pacientes psiquiátricos institucionalizados con dificultades cognitivas,emocionales, sociales y comportamentales.

método

El principal objetivo del programa será potenciar los efectos y beneficiosde la terapia habitual, como mejorar las habilidades sociales, autonomía ylas respuestas emocionales. Aunque se establecerán objetivos personaliza-dos e individualizados para cada caso en particular, en general se pretende:

–Aumentar la autoestima y la motivación de los pacientes a través de unser vivo que acepta incondicionalmente y que no pone etiquetas niemite juicio de valores.

– Fomentar la empatía a través de los sentimientos del animal y estimularafectivamente a los pacientes, mediante el cuidado del mismo.

– Aumentar la sociabilidad entre los pacientes y disminuir sentimientosde aislamiento.

– Promover la proyección de sentimientos, experiencias y recuerdos a tra-vés del animal.

– Acrecentar el sentido de responsabilidad y de respeto hacia los demás, através del respeto hacia el animal.

– Desarrollar sentimientos de competencia y seguridad mediante el cui-dado del otro (animal).

– Disminuir el estrés y proporcionar una fuente de relajación y diversiónsiempre disponible.

– Desarrollar y mantener habilidades psicomotrices.



– Mantener y potenciar procesos cognitivos como atención, memoria,funciones ejecutivas...

– Facilitar la interacción entre el equipo de trabajo y el paciente y dismi-nuir resistencias iniciales.

destInatarIos del programa

El programa está dirigido, en primer lugar, a pacientes ingresados en lasunidades de Rehabilitación Psicosocial del Hospital Psiquiátrico de Conxo,aunque pueden participar en él aquellos pacientes del Psiquiátrico, quedespués de una valoración inicial, se considere que pueden beneficiarse delmismo. La participación en el mismo ha de ser libre y consentida.

Actualmente participan en él 6 pacientes, 2 están ingresados en la unidadde Rehabilitación Psiquiátrica y 4 son usuarios del Centro de Día. Presentandiagnóstico de trastorno bipolar y de esquizofrenia.

desarrollo del programa

Aunque en un principio, el proyecto inicial, suponía desarrollar el pro-grama en el entorno del Hospital Psiquiátrico, actualmente y debido a di-ficultades varias, el programa se lleva a cabo en las instalaciones del Centrode Protección Animal de Santiago de Compostela “o Refuxio de Bando”.

El programa se inicia en octubre del 2012. Después de varias reunionescon la directora del Refugio y con la Asociación de daño cerebral Sarela,acordamos acudir un día a la semana (los jueves) en horario de 10:30-11:30.una monitora de la Asociación Sarela, de forma voluntaria, se ofrece a fa-cilitarnos la parte del programa destinada al entrenamiento con perros,parte que se realiza en conjunto con los pacientes de Sarela (hasta hace 1año, desde entonces se lleva a cabo por nuestra parte debido a que Sarelaya no acude al Refugio).

Cada uno de los pacientes inicia el programa con la asignación del perroque le va acompañar hasta la finalización del mismo o hasta la adopción del



animal (cada paciente siempre tiene el mismo perro). La elección del mismose realiza en conjunto, entre preferencias y características del paciente, ca-racterísticas del perro y orientación de los profesionales del Refugio.

Es necesario contar desde el inicio del proyecto, con la colaboración y elcompromiso de los pacientes y del personal que los acompaña para llevarloa cabo, ya que se trata de “adoptar” un animal que dependerá de nosotrospara satisfacer una parcela pequeña, pero importante, de su cuidado y bien-estar.

Se busca fomentar desde el inicio un sentido de corresponsabilidad haciael cuidado material y afectivo del animal, de tal modo que los pacientes sevean competentes (e ilusionados) para llevar a cabo tal tarea.

Se valorarán y programarán intervenciones individualizadas con aquellospacientes que puedan beneficiarse de las mismas.

personal ImplIcado en el programa

El programa es llevado a cabo por una auxiliar de enfermería del Centrode Día y por la psicóloga clínica de la uRP (o psicólogo interno residentecuando rota en Rehabilitación).

resultados

Después de tres años de realización del mismo, la valoración a nivel clínicoes positiva. En los usuarios del mismo, (aparte de contentos y satisfechosde la relación con el animal), se observa, una vinculación afectiva con elanimal, motivación y responsabilidad en el cuidado del mismo, mayorseguridad y sociabilidad, a la vez que sirve de entrenamiento de procesoscognitivos básicos y habilidades sociales y psicomotoras.



CuEStIoNARIo DE VALoRACIóN DEL PRoGRAMA

REALIZADA A LoS uSuARIoS DEL MISMo

dIscusIón

Aunque la terapia facilitada por animales de compañía no ha demostrado sueficacia, existen indicios de que presentada de forma conjunta a los progra-mas de rehabilitación psiquiátrica más tradicionales, ayudaría a mejorar elfuncionamiento social, procesos cognitivos básicos y vinculación afectiva.

Es una actividad con un alto índice de participación y es una de las activi-dades mejor valoradas por los usuarios de la misma.

La principal dificultad de estos programas es la escasa investigación queavale la eficacia y beneficios de este tipo de intervenciones.

PACIENtES

VALoRACIóN

CoGNItIVA EMoCIoNAL

DEL PRoGRAMA

PREFERENCIAS DE

LA ACtIVIDAD

NIVEL DE

SAtISFACIóN (0-10)

Paciente 1

tranquilidad, constancia,

satisfación personaly cariño.

Educar a los animales

10

Paciente 2Seguridad y satisfación

Pasear al animal y darle cariño y

seguridad9

Paciente 3 Momento de ocio Los perros en si 8

Paciente 4Seguridad, cariño

y tranquilidadEnseñarle cosas al

perro8

Paciente 5tranquilidad, calma

y sinceridadEntrenamientoen obediencia

7

Paciente 6Estar ocupado,

diversión, cariñoy amistad

Estar con el perro 8




– FINE, A. (2010). Handbook on Animal-Assisted Therapy. Theoretical Founda-tions and Guidelines for Practice (3a. ed.) [Manual de terapia asistida poranimales. Fundamentacion teorica y guia para la practica]. San Diego,CA, EE.uu, Academic Press.

– VILLALtA-GIL, V. and oCHoA, S. (2007). “La terapia Facilitada porAnimales de Compañía como programa de Rehabilitación Adjunto parapersonas con diagnóstico de Esquizofrenia crónica”. Papeles del Psicólogo28, 49-56.


resumo

Este traballo refírese a unha experiencia desenvolta durante estes dous úl-timos anos (2013-2015) na Asociación Fonte da Virxe de amigos e familiaresdos enfermos mentais, consistente na posta en marcha do “Programa deAcompañamiento Integral”. trátase dunha proposta de rehabilitaciónaberta a comunidade e centrada na persoa que responde as demandas deusuarios/as e familias que reclamaban unha maior intervención fóra doscentros da asociación, participando neste proceso rehabilitador un equipomultidisciplinar de profesionais e incluíndo no proceso de traballo aos di-ferentes actores e institucións que forman parte do enramado social daspersoas coas que intervimos.

palabras chave: Proxecto educativo; aberto a comunidade; acompañamentointegral, centrado na persoa, autonomía.

abstract

this paper is based on the experience developed along these last two years

programa de acompañamento Integral“relato dunha experiencia na comunidade”

Integral accompaniment program“story of an experience in the community”

lois pose santos. Educador Social Correspondencia: [email protected]

enrique domínguez cabral. Educador SocialCorrespondencia: [email protected]

Asociación Fonte da Virxe. Santiago de Compostela


Programa de Acompañamento Integral

(2013-2015) in the Asotiation called “ Fonte da Virxe de amigos e familiaresdos enfermos mentais” focused on the implementation of an “Integral Ac-companiment Project”. It is a rehabilitation proposal , open to the com-munity and person-centred approach to satisfy the growing demand fromusers and families who claimed more intervention out of the asociationcentre. In this rehabilitation process are involved a multidisciplinary teamof professionals and taking part in this work process all the actors and ins-titutions who belong to the social network of our users.

Key words: Educational project; open to the community; integral accom-paniment; person-centred approach; autonomy.

orIxes da InstItucIón

A asociación xurde no ano 1994 ante a necesidade de cubrir o baleiro exis-tente de protección, a falta de recursos sociais e sanitarios para as persoasque padecen un trastorno mental grave e persistente. É unha agrupaciónsen ánimo de lucro rexida pola Lei orgánica 1/2002 e as disposicións quea desenvolvan.

o fin da asociación é promover a recuperación, a integración social, a me-llora da asistencia e de calidade de vida das persoas que padecen trastornosmentais, así como, a defensa dos seus intereses e dereitos, incluíndo asi-mesmo a protección das persoas que padecen unha enfermidade mentalque sexan menores de idade ou incapacitados.

As actividades desta asociación non están restrinxidas exclusivamente a be-neficiar aos seus asociados, senón abertas a calquera outro posible benefi-ciario que reúna as condicións e características esixidas pola índole dos seuspropios fins.

serVIZos e dIsposItIVos

Coa necesidade de crear espazos fóra do hospital psiquiátrico entre 1998-99 ponse en funcionamento o Centro de Rehabilitación Psicosocial, ondeimpártense diferentes talleres, con unha capacidade de 50 prazas e situadono centro de Santiago de Compostela.



tamén se dispón dun piso protexido con 4 prazas dende o 2002. Finalmente,no 2010 nas aforas de Santiago comezou a labor ocupacional-laboral doCentro ocupacional.

orIxes do programa

Claves.

demandas familiares:

Aínda que dende había tempo se estaban a desenvolver na asociación acti-vidades e programas fóra dos centros, as familias estaban a reclamar unhaintervención máis directa e individualizada no ámbito sociocomunitariode cada usuario. Advertían, por unha parte que ou ben os seus familiaresnon asistían os talleres por diversos motivos, ou tiñan diferentes necesida-des de apoio que só se podían cubrir no seu medio e por outra, a necesi-dade de información e apoio as familias para poder participar no procesode rehabilitación. Entre as necesidades de apoio destacaban as seguintes:

– Necesidades de apoio para a realización de actividades da vida diaria: seben algunhas persoas necesitaban formación para poder levalas a cabo,en outros casos as persoas sí sabían facelas ou ben porque as fixeran an-teriormente en talleres ou ben na propia casa, pero sen embargo, nonexistía o hábito e os espazos para levalas a cabo.

– Necesidades de apoio nas relación interpersoais e comunitarias: dificul-tades de comunicación intrafamiliar, ausencia de rede social fóra dasinstitucións, inactividade e illamento.

– Necesidades de apoio na adquisición de hábitos saudables: malos hábitosalimentarios, sedentarismo, elevado consumo de café e tabaco, con-sumo de alcol e drogas.

cambios nas estruturas familiares

Históricamente a familia foi o soporte de apoio tradicional das persoas conenfermidade mental. Fai xa anos que as familias están a cambiar e por con-seguinte tamén o papel que as persoas con enfermidade mental xogan den-tro delas. Entre os cambios que están a determinar este novo roldestacamos os seguintes:



– Maior lonxevidade e conseguinte envellecemento das persoas: este factorafecta por igual a coidador e coidado, obrigando as veces a intercambiaros roles entre eles, así como a entrada de novos actores.

– Crise do modelo da familia extensa: cada vez conviven menos membrosda familia xuntos na mesma casa o que fai necesario a busca de máisapoios fóra, e implica moitas veces un esforzo de coordinación entre fa-miliares.

– Aumento do dinamismo e mobilidade: cada vez máis membros da familiainsértanse no mundo laboral, maior mobilidade de residencia.

novos perfís

os perfís das persoas con enfermidade mental coas que traballamos estána mudar, debido, entre outras causas, aos cambios sociais, avances tantona medicina como nos modelos de rehabilitación psicosocial. Cada vez sonmáis as persoas que viven fóra do fogar familiar ou aspiran a elo, levandoa cabo unha vida independente ou semi-independente. Cada vez era maiora reclamación por parte das persoas coas que traballabamos de desenvolverun proxecto de vida propio e de futuro, que tivera en conta as súas aspira-cións desexos e soños, polo que reclaman axuda para poder levalo a cabo.

perspectivas profesionais

Dende hai tempo tanto dende a clínica como do social, escoitábanse cadavez con máis forza as voces que defendían a necesidade da posta en marchade intervencións de carácter asertivo comunitario. todos estes cambios e cir-cunstancias deron en que os profesionais da asociación replantexaramonosoutras metas que foran máis aló da atención directa nos centros, e abordarana rehabilitación dende unha perspectiva integral e prolongada no tempo.

posta en marcHa do programa

No 2013 FEAFES pon en marcha un programa denominado “Programa deAcompañamiento Integral” cunha dotación orzamentaria propia procedentedo Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. os fins de este pro-grama, así como os seus principios metodolóxicos, daban resposta a boa



parte das demandas e necesidades que tiñamos detectadas. Aínda que oprograma contaba cunha partida orzamentaria propia, esta manifestábaseclaramente insuficiente para a posta en marcha dun proxecto coa suficienteentidade que dese resposta ás necesidades e demandas que estábamos a re-cibir. Neste punto decídese dende a asociación levar a cabo unha forteaposta económica coa contratación de dous educadores socias para poñeren marcha o programa.

programa de acompañamento Integral

Chegados a este punto do relato debemos dar explicación a como enten-demos nos o programa. Para iso debemos descifrar tres interrogantes: Quefacemos? Con quen traballamos? E onde?

que facemos?

Dentro das diversas competencias e funcións de educadores sociais está alaboura de deseñar, desenvolver e avaliar os Plans Individualizados deAcompañamento (PIA). Entendemos este plan como:

– Proxecto educativo, seguindo os principios que fundamentan a accióneducativa: individualización, socialización, autonomía, actividade cre-atividade e participación.

– Integral: utilizamos un enfoque holístico para analizar a realidade decada persoa e poder intervir dunha maneira global.

– Centrado na persoa: cada individuo é diferente aos demais en canto acapacidades, intereses, etc. Centrámonos no desenvolvemento e na res-ponsabilización no seu propio proxecto vital).

– No seu entorno: intervimos no ecosistema social e físico da persoa: fa-milia, amigos, fogar, etc.

– Multidisciplinar: traballamos en conxunto coa diversidade de profesio-nais que configuran ese microcosmos social: profesionais da asociación,unidades de saúde mental, traballadores sociais das entidades, etc.

– Constructivista: acompañamos ás persoas en experiencias e dotámolasde ferramentas que lles axuden a construir as súas propias vivencias nodesenrolo do seu proceso vital).temos que engadir, que este plan non funciona se non está consensuadoe validado pola persoa.



con quen traballamos?

As intervencións deste programa están dirixidas a persoas con trastornomental severo e as súas familias.

o punto central sobre o que xira toda a intervención é a persoa, as súas de-mandas, expectativas, necesidades, desexos e soños, así como as súas debi-lidades e capacidades, facendo especial fincapé nestas últimas, xa que é sobreelas sobre as que se impulsa toda a intervención. A detección e a toma deconciencia destas expectativas e capacidades non se dan o mesmo tempoen todas as persoas polo que e preciso un tempo de reflexión e diálogo quenos leven a elas e nos permitan establecer un vínculo de confianza.

Co fin de poder dar respostas a todas estas cuestións, precisamos contarcon todas as persoas e institucións que forman o seu ecosistema social.

Familia

traballamos con e para as familias, recollendo a información que nos trans-miten, facéndoos participes da intervención, dándolles ferramentas,apoiándoos, e facendo labores de mediación.

profesionais da asociación

o traballo cos diferentes profesionais da asociación permitiunos poder in-tervir en áreas e dende perspectivas que por nos sos non poderíamos che-gar. Destacamos as seguintes claves:

– traballo cooperativo: Intercambio de información e elaboración de es-tratexias conxuntas.

– Plantexamento multidisciplinar: Intervención dende múltiples perspec-tivas e técnicas.

– obxectivo común: os profesionais coñecen e comparten os obxetivosdo programa.

unidades de saúde mental

As unidades de saúde mental da área sanitaria de Compostela desenvolveronun papel fundamental na posta en marcha de esta experiencia. Intervimos



con seis dispositivos de saúde mental pertencentes ao hospital psiquiátricode Conxo e aos centros de saúde.

Dicimos que o traballo con estas unidades foi fundamental, non só debidoas diferentes derivacións de casos, se non máis ben polos procesos de tra-ballo en común, a elaboración de estratexias conxuntas, así como ao ase-soramento e axuda que recibimos para poñer en marcha algunhasintervencións. Destacamos as seguintes claves

– Comunicación. Estamos a manter xuntanzas periódicas para seguimentose revisións dos casos. (Co fin de facer mais áxiles a comunicación em-pregamos con frecuencia o correo electrónico e os dispositivos móbiles).

– Coordinación. Compartimos os plans de intervención dos usuarioscoordinando as diferentes actuacións.

– Asesoramento Clínico. Contar coa perspectiva clínica axudounos apoder entender mellor as diferentes circunstancias de cada persoa eabordalas dun xeito máis axustado.

onde?

todas as potencias individuais da persoa deben facerse no seu medio, na súacomunidade, onde desenvolve a vida diaria e co seus contextos e coordenadasculturais. Non podemos desenrolar a nosa actividade nun baleiro social.

Queremos facer mención aquí a unha serie de educadores invisibles, sen-sibles a esta situación: camareiros/camareiras, dependentes de supermer-cados, persoal dos diferentes recursos: centros sociais, bibliotecas, etc.

conta de resultados

Despois destes últimos dous anos do Programa de Acompañamento Inte-gral podemos trasladar algún dato cuantitativo da labor feita dende decem-bro do 2013 ata setembro do 2015.



Valoracións

As enquisas de satisfacción feitas a usuarios, profesionais e familias reflictenos seguintes resultados.

Profesionais: Valoración Moi Boa.

Familias: Valoración Boa.

usuarios: Valoración Moi Boa.

Despois do traballo desenrolado nestes últimos dous anos podemos con-cluír que a posta en marcha do Programa de Acompañamento Integral re-verteu en maior ou menor medida nun aumento da calidade de vida daspersoas coas que traballamos e as súas familias. Destacamos unha maiorimplicación no seu proceso de rehabilitación, así como unha mellora naconvivencia no fogar. Creemos que as claves destes avances están ligadoso promoción da automonía das persoas, a asunción de acordos mutuos, atransparencia nas actuacións e a inclusión no proceso de todos os actoresimplicados.

o traballo asertivo comunitario amósase como unha ferramenta funda-mental no proceso rehabilitador das persoas con enfermidade mental rea-lizado dende as asociacións de familiares e usuarios, abordando esteproceso dende un enfoque holístico e integral que busca o desenvolve-mento dun proxecto de vida propio.

uSuARIoS AtENDIDoS Dec.2013-Set.2015 13

INtERVENCIóNS Dec.2013-Set.2015

INtERVENCIóN DIRECtA 534

outRAS INtERVENCIóNS (FAMILIARES) 161

REuNIóNS INtERNAS 160REuNIóNS CoN outRoS RECuRSoS 68total 923



bIblIograFía

1. MEDINA RuBIo, R.; GARCíA AREtIo, L.; RuIZ CoRBELLA, M.(2001). Teoría de la Educación. Educación Social. Madrid: uNED.

2. APPS, JERoLD W. (1983). Problemas de la educación permanente. Barcelona.Ediciones Paidós Ibérica.

3. IBAñEZ LóPEZ, P. (2002). Las Discapacidades. Orientación e IntervenciónEducativa. Madrid. Dykinson.

4. SARRAtE CAPDEVILA Mª.L.(Coordinadora). (2002). Programas de Ani-mación Sociocultural. Madrid. uNED.

5. MoSQuERA CoNDE, Mª.P. y Colaboradores. (2012). Resolución de CasosPrácticos. Santander. Colección Concluyendo.

6. ABAD, A. Y GARCíA, A. (2002). Autocuidado y Actividades Básicas de laVida Diaria. Madrid. Cuaderno técnico de Servicios Sociales de la Con-sejería de Servicios Sociales (Ed.)


palabras clave: identidad, psiquiatría, intersubjetividad, neurociencias, cien-cias pico-sociales, clasificaciones diagnósticas, restablecimiento.

Key words : identily, psychiatry, intersubjectivity, neuroscience, psychologi-cal and social sciences,diagnostic classification, restablishment.

resumen:

Reflexión sobre la identidad de la psiquiatría, en un momento concreto decambios: incorporación de las unidades de Agudos a Hospital General,auge de las neurociencias, unidades de Salud Mental que se transformanen consultorios ambulatorios, reducción de personal contratado y exigen-cia de menor estancia de pacientes en dispositivos asistenciales, menor tra-bajo en equipo, cambios en lo socio-familiar que dificultan la integracióny recuperación de los enfermos…

Los modelos diagnósticos y las políticas para el abordaje de la salud mentalmundial y nacional o local influyen en la identidad psiquiátrica. El debatereciente surgido a raíz de la DSM-5 y el proyecto de Criterios de Dominio(RDoC) da lugar a estas reflexiones y se ve enriquecido por la lectura dealgunos artículos publicados.

reflexiones sobre la identidad de la psiquiatría.¿una cuestión en crisis?*

maría de la soledad muñiz pensado. PsiquiatraJefa de sección de EoXI. Vigo

Correspondencia: MariaSoledad.Muñ[email protected]

* Agradecimiento: a mis compañeros y amigos, trabajadores de salud mental (Vigo, Ferrol, Coruña, Madrid)por las tertulias compartidas sobre el quehacer en salud mental.


Reflexiones sobre la identidad de la psiquiatría. ¿Una cuestión en crisis?

Intento contextualizar las reflexiones desde el quehacer en salud mentalhoy, sin olvidarme de un ayer concreto e histórico nuestro, para dejarentrever preguntar e inquietudes sobre las bases con que se edificará el ma-ñana de la psiquiatría.

reFlexIones sobre la IdentIdad de la psIquIatría. ¿una cuestIón en crIsIs?

¿La psiquiatría , la clínica en lo psíquico está en crisis?, ¿es una cuestión delmomento social?, ¿o es una cuestión que además de tambalear nuestraidentidad es lo que también nos la otorga.

Si voy a hablar de la psiquiatría es porque es una cuestión de mi identidad.

Emil kraepelin (1856-1926), considerado el padre de la psiquiatría actual,incluyo la psiquiatría como una especialidad de la clínica médica, conside-rándose en su abordaje aspectos biológicos, psicológicos y sociales.

El objeto de estudio de la psiquiatría es la experiencia alterada del paciente,la expresión y la existencia asociada al sufrimiento de sí mismo o de otros.Su objetivo es prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas contrastornos de la mente. El psiquiatra es un clínico que trata a pacientes in-dividuales y concretos con sus idiosincrasias personales (familiares, socia-les,...). un psiquiatra trata a una persona y no un circuito cerebral. Elpsiquiatra es un clínico, no un patólogo y como clínico su objeto de estudioes el enfermo no la enfermedad con todo lo que tiene de humano y de re-lación más allá que lo puramente orgánico-biológico/mecanicista que tam-bién tiene lugar.

todos tenemos en la mente grandes pioneros en el campo de la clínica delo psíquico que partiendo su identidad de distintas ramas del saber y desdedistintos lugares del mundo: médicos, biólogos, pedagogos,… (Freud, Pia-get, Bion, Lacan,...) han realizado notorias aportaciones en el campo clínicode la psiquiatría.

En los últimos tiempos los avances en genética, biología molecular y otrasciencias biológicas han sido muy espectaculares. Esto ha dado lugar a ungran desarrollo en el campo de las neurociencias.



Jaspers (1883-1969), padre de la fenomenología, ya previó en su época elriesgo de la “psiquiatría sin psique”, diciendo: “No cabe duda que la psi-quiatría ha sobrevivido y sobrevivirá como una actividad terapéutica de-bido a que los pacientes no se desvanecerán. Sin embargo, la psiquiatríaque descuida sus fundamentos psicopatológicos , es decir el estudio inter-disciplinario, teórico y empírico de la subjetividad, corre el riesgo de des-aparecer como una especialidad académica”. Cuestión tan traída y llevadaa lo largo de la historia psiquiátrica

Diagnosticar etimológicamente viene del griego. Significa el proceso a tra-vés del cual se genera un conocimiento sobre una materia, una ciencia, unproblema a resolver.

un sistema diagnóstico es primero y antes que nada un producto cultural.Se usa en el seno de las organizaciones científicas para crear significación,clasificar fenómenos que puedan facilitar su abordaje, originando un diag-nostico determinado y sus formas de tratarlos o abordarlos. un sistemadiagnostico marca y es fundamental en los procesos no solo clínicos sinode investigación. Muchos intereses e instituciones en la sociedad participanen clasificar y orientar a los tratamientos en salud mental (las desviacionesde lo llamado normal).

La investigación científica es un aspecto más y no independiente de losotros intereses. Los resultados de las investigaciones sobre la salud comosus aplicaciones están sujetos a la influencia socioeconómica y política delmomento. Esto se ha visto en el desarrollo de las diversas clasificacionesdiagnosticas sobre salud mental (ICD, DSM).

A nadie le cabe duda que aspectos que parecen exclusivamente sanitarioscomo la declaración de lo que es salud o enfermedad, por ejemplo: la de-claración de Alma–Ata, ha sido el constructo histórico de un momento de-terminado.

La oMS definió la salud como un estado completo de bienestar físico, psí-quico y social que tiene una persona. ¡Espejismo inalcanzable! Si ademásdescribimos estos años pasados como de una sociedad de los derechos ydel bienestar, tenemos unos ingredientes que hacen entender como de re-pente se masificaron las demandas de atención en salud, y como no en



salud mental… Los que tenemos unos años de clínica, recordamos comohace 20 años íbamos a presentarnos a los equipos de primaria, para entrevarias cosas promover que se atendiera y con ello se creara demanda ensalud mental. Hoy justamente hacemos y deseamos lo contrario.

Siguiendo con aspectos sociales actuales, tenemos un momento en queprima el consumo, y cuando digo el consumo, es de todo y en todos losniveles, desde bienes materiales (coches, casa, ropas, viajes, actividades deocio,….) a como no la salud (consultas, medicamentos , asesorías varias,..terapias varias,…) también en nosotros (consumimos pruebas, recursos,instrumentación, técnicas, manuales diagnósticos, entrevistas estructura-das, escalas…).

Es decir, tenemos una gran demanda de población a atender, de usuariosque cada vez son más exigente en resultados rápidos, que estén contrastados,que sean lo mejor y que supongan el menor esfuerzo, ¡un espejismo de undeseo desmedido y nada pensante! Hoy pedir la luna, sería pedir la mejormarca, con el mínimo esfuerzo personal y añadamos, rápido. A esto se añadeel justificar por algún medio exterior a nosotros que estamos dando lo mejor,supuestamente, y así nadie nos juzgue de no buena praxis (“la marca“ vendríaa tener su equivalencia muchas veces en cierto uso de la entrevista estructu-rada, los protocolos, la medicina basada en la evidencia...)

Cada vez se ha hecho más evidente el poder económico e influyente de lasociedad americana en las clasificaciones que se usan con un consensomundial. Muchas razones tenemos para ello. Estamos en una época de glo-balización y lo americano pisa fuerte. Su sistema de salud (fundamental-mente de pólizas privadas) está basado en pagar la asistencia de los usuariossegún diagnóstico y , en cuestión de dinero, sí hay límites, se hacen nece-sarias clasificaciones consensuadas y que faciliten cierta mecanización.otro factor es que una clasificación es también un bien de consumo parainvestigadores, clínicos de todo el mundo y muy rentable económica-mente, a mayores. Podemos entender la gran importancia y la disposiciónde recursos financieros que ha tenido la sociedad Americana para estudiary diseñar clasificaciones diagnósticas, en estos últimos años.

todos sabemos la importancia del NIMH (National Institute of Mental



Health) para definir actualmente los criterios consensuados de diagnósticoen psiquiatría .El NIMH ha calificado la década de los 90 como la décadadel cerebro. Se ha visto como su objeto de estudio ha sido más el cerebroque la salud mental.

En las clasificaciones de la DSM , se describe al cerebro a través de una psi-copatología muy particular de paquetes heterogéneos , que no han tenidosuficiente potencia y fuerza para incorporar los avances en neurocienciasa través de pruebas diagnósticas o avances en el tratamiento y por lo tantomejorar el ejercicio clínico.

En las vísperas de la publicación del DSM 5, el director del NIMH (Dr. tho-mas Insel), crea un debate acalorado sobre los criterios de diagnóstico psi-quiátrico (DSM y ICD) y reorienta su investigación hacia el proyecto deCriterios de Dominio de Investigación (RDoC). El RDoC es una forma deintentar clasificar los trastornos mentales con fines de investigación ( enprincipio). Es un proyecto para futuras clasificaciones que incorporen as-pectos de la neurociencia y las ciencias de la conducta. Más que agrupa-ciones de síntomas, utiliza una representación de matriz bidimensionalformada por cinco dominios o constructos y 7 unidades de análisis. Losdominios son: sistemas de valencias negativas (amenaza aguda o temor,amenaza potencial o ansiedad, amenaza persistente, pérdida, ninguna re-compensa y frustración), sistemas de valencia positiva (motivación en elenfoque, reactividad inicial a la recompensa, reactividad sostenida a la re-compensa, aprendizaje de la recompensa, hábito), sistemas cognitivos(atención, percepción, memoria de trabajo, memoria declarativa, conductadel lenguaje, control cognitivo con esfuerzo), sistemas para procesos so-ciales (afiliación/apego, comunicación social, percepción/comprensión desí mismo, percepción/comprensión de otros), sistemas de activación/mo-duladores (activación, ritmos biológicos, sueño/vigilia). Las 7 unidades deanálisis que son: genes, moléculas, células, circuitos, fisiología, conducta yautoinforme.

La fenomenología que tiene su fundamento en la observación clínica sub-jetiva de dos seres humanos que se encuentran (acto clínico) es descalifi-cada por este concepto tan simplista y mecanicista como no fiable eimperfecto. Es decir el objeto del estudio de la psiquiatría según el RDoC



seria no la salud/enfermedad mental de un sujeto determinado, sino lostrastornos del cerebro.

No cabe duda el acto clínico no tiene validez si aplicamos los criterios debienes de consumo. ¿Dónde está su fiabilidad?, necesita tiempo y es algoindividual y difícil de consensuar.

¿Qué diferencia hay, entonces, entre neurólogo y psiquiatra? Pues los tras-tornos neurológicos serian aquellos que tienen lesiones, a día de hoy, porel saber científico, identificables. Las enfermedades mentales, según elRDoC serían los trastornos de los circuitos cerebrales. La cognición, la ex-periencia subjetiva y la representación mental están en la RDoC minimi-zadas en un concepto reduccionista, básico y simplemente mecanicista dela cognitivo (dimensiones de conducta observables y fenómenos neurobio-lógicos). La identidad de los psiquiatras que perfila el RDoC viene siendoun patólogo de los circuitos cerebrales.

Como Josef Parnas refiere en su artículo “ El programa RDoC: psiquiatríasin psique” Los modelos que perfilaron las diversas clasificaciones diagnos-ticas de DSM /ICD están basados en posturas conductistas, aversivas de lasubjetividad . Describen psicopatologías simplificadas, desprovistas de todomodelo conceptual o fenomenológico. Aportan diagnósticos basados enel recuento de síntomas y descuidan las estructuras prototípicas de los tras-tornos mentales, produciendo comorbilidades irrelevantes, umbrales diag-nósticos arbitrarios entre otras dificultades.

No cabe duda de que las clasificaciones diagnosticas sí han dado lugar a unlenguaje mínimo para poder consensuarnos entre nosotros a pesar de lasdiferencias teóricas o del ejercicio en distintos países y también con otrosprofesionales que necesitan entender nuestras terminología ( juristas ,eco-nomistas,…) Esto es muy importante y valioso, sin duda . Pero el fiarse ex-clusivamente en criterios diagnósticos, en el quehacer de la clínica, haempobrecido el proceso clínico y no refleja el pensamiento complejo quesubyace a las decisiones en el ejercicio psiquiátrico

Qué precio más alto hemos pagado cuando se le otorga a la DSM /ICD conel saber diagnóstico y terapéutico psiquiátrico y que temor si en el futuro los



esquemas de RDoC adquieren también un poder clínico, único y excluyente.Podemos ponernos románticos y añorar aquellos años en que todos los resi-dentes y médicos íbamos a los escritos sabios de Cabaleiro Goas para entenderla ruptura psicótica, o íbamos a la hermenéutica de Carlos Castilla del Pinopara saber sobre el habla delirante, o a tantos otros escritos fenomenológicosclásicos alemanes, franceses,… que nos intentaban explicar y describir y teo-rizar sobre la experiencia intima del ser enfermo mental. Sin duda no teníanla carga asistencial que tenemos hoy en los ambulatorios, la prisa que ponelas gerencias en que nuestros pacientes estén los mínimos días ingresados yla exigencia de resultados inmediatos que nos pone el trabajador de a pie queno sabemos si lo que nos trae es un problema de la vida o una enfermedad delo psíquico y tiene que rendir en su trabajo maratoniano. Si además sumamos,La disminución de la observación clínica, y de poder pararse a pensar, se estágenerando una crisis intelectual y de identidad en psiquiatría.

Por otra parte, es un mito peligroso presuponer que los pacientes que cum-plen criterios para el diagnóstico de “esquizofrenia” (por poner un ejemplo)padezcan sólo una enfermedad del cerebro. El contexto, el medio, la familia,la institución donde reside o se trata desempeña un papel importante en eldesenlace y la estabilización o no de una enfermedad. Muy a menudo sonlos elementos más decisivos de un tratamiento satisfactorio o no. un am-biente de apoyo, un lugar decente donde vivir, la participación en actividadesdesde terapéuticas a laborales, sociales, son elementos esenciales en el trata-miento y recuperación. El NIMH ha tenido su atención tan distraída por lossueños gloriosos de una revolución en la investigación de las neurocienciasque ha perdido contacto con la situación social y con el sufrimiento deses-perado de miles de pacientes esquizofrénicos, que siguen vagando y siendoobjeto de discriminación y abandono social grave. En estos últimos 50 añosen EEuu se han cerrado miles de camas en hospitales psiquiátricos , sin verni preocuparse de cómo atender desde el saber clínico, social, psicológico, aestos enfermos que se han visto abocados a engrosar las numerosas listas deenfermos mentales en cárceles, albergues, y vagabundos , es decir se estádando una transinstitucionalización . Parece que volvemos hacia la época dePinel ( Paris, 1745-1826) por no decir la del padre Jofre (Valencia 1350-1417),es decir a los albores de la psiquiatría, por no decir a la prehistoria de la psi-quiatría, en algunos aspectos asistenciales.



Muchos pensamientos, modelos y cuestionamientos psicológicos y tera-péuticos se han ido sucediendo a lo largo de la historia de la psiquiatría,algunos muy lejanos como las comunidades anglosajonas terapéuticas delsiglo XVIII y otros próximos como la psiquiatría manicomial a cargo deinstituciones de beneficencia, la psiquiatría de sector francesa de mediadosdel siglo pasado, la antipsiquiatría, …las teorías sistémicas de abordaje dela clínica , las teorías del vínculo y teorías psicodinámicas , las teorías decomunidad terapéutica... ¿Que cabida y lugar se les contempla en el que-hacer psiquiátrico actual?

Avances sociales, jurídicos, económicos,... que se han desarrollado paranuestros pacientes, los profesionales de Salud Mental hemos estado pre-sentes en formas muy importantes en ellos, con nuestra propuesta, nuestropensamiento, nuestro hacer. Recordamos los pleitos de pagos de estanciahospitalaria paciente a paciente reclamados uno a uno por los trabajadoressociales de las instituciones psiquiátricas de la beneficencia al antiguo In-salud, hace escasamente 30 años, gestos pioneros para reclamar un derechoa la asistencia gratuita a la salud mental tras la ley general de sanidad de1986, momento en que el Insalud solo disponía de contadas consultas am-bulatorias de cupo de neuropsiquiatra. Los cambios por ley de ingresos in-voluntarios, recordemos la abolición de ingresos gubernativos (dándolesolo al juez la autoridad y control de la involuntariedad en un ingreso,cuando antes era firmado por agentes políticos). Hagamos memoria comopudimos vaciar Hospitales, (ej.: Conxo, con más de 1500 pacientes ingre-sados) tras años de abandono por sus familias, al lograr que los enfermosmentales tengan valor económico para los hogares tras lograr su derechoa una pensión, siendo en numerosos casos más efectivo que 100.000 pala-bras y permitiendo su desinstitucionalización. Hoy hay familias que para-dójicamente viven a costa de los “inútiles” viejos o enfermos que tienenpagas... Recordemos como la contención y el acompañamiento de los pa-cientes gravemente psicóticos era posible en unidades de hospitalizaciónabiertas con el acompañamiento de personal en salud mental (experto yen número suficiente) a pesar de peores fármacos y tecs que hoy en día,dando lugar a que las puertas de los psiquiátricos se abriesen.

Quiero traer a la memoria la cantidad de recursos y profesionales de disci-plinas no medico / biológicas que han estado y están, con sus estudios y



trabajo, realmente aportado grandes avances en la clínica de salud mentaly en la forma de tratar a los enfermos. Sin todos ellos y sin su pensar y re-flexión seria muy difícil nuestro hacer

Si la clínica psiquiátrica se nutre en su esencia, como también la medicina,de las ciencias psico-sociales, no nos posicionemos de forma escotomiza-dora en aras de un único saber y en detrimento de otro. Las ciencias bio-lógicas, con sus avances, como también el que gran parte de la economíapara la investigación en salud mental es aportada por la industria farma-cológica (no hay apenas investigaciones públicas e independientes), refuer-zan hoy día una posición biológica muy partidaria en la identidadpsiquiátrica. No disociemos nuestro saber y nuestro enriquecimiento, eslo que permitirá que nuestra identidad pueda mantenerse viva e indepen-diente. A día de hoy claro que nos gustaría tener marcadores genéticos quedijesen que tal tratamiento es eficaz en tal esquizofrenia a diferencia deotro u otras cuestiones similares, pero no hagamos capillas, el campo decultivo es inmenso y el fruto hay que sacarlo con sudor y todas las artes

Me pregunto si en este momento que se está logrando en España el retode la integración de la salud mental en los hospitales generales, será paraaportar nuestra especificidad al conjunto general de la sanidad y enrique-cernos todos o para fusionarnos como patólogos en detrimento de clínicosy siguiendo la estela del flautista de Hamelin de las neurociencias, escoto-mizando nuestra identidad.

A nivel mundial hay voces que están cuestionando, tanta inversión, a díade hoy por el NIMH en solo aspectos de las neurociencias, dejando otrasáreas de investigación vacías . La organización mundial de la salud y paísesemergentes están reclamando medidas específicas para el gran sufrimientomental de la población, hay voces que exigen explicaciones y enfoques másinterdisciplinarios para abordar la enfermedad.

Sin dudas es un momento de retos en muchos sentidos para la clínica. Nosencontramos con que nuestros enfermos tienen más dificultades para in-tegrarse a las familias, familias que son más pequeñas, ancianas y dispersas.Los recursos laborales, económicos han disminuido con más pobreza yriesgo de exclusión social. Los recursos de integración en residencias, pisos



protegidos, etc… han disminuido como los recursos sanitarios. Muchos denuestros pacientes se ven evocados a vivir en albergues temporales y haci-nados, con alta provisionalidad e inseguridad muchos de los cuales estánregentados por organizaciones benéficas y cubiertos en gran parte con per-sonal de voluntariado.

Como a nivel social tenemos el gran reto que supone las fronteras así tam-bién estamos en crisis en nuestra profesión. Desde las fronteras que se quie-ren hacer más pronunciadas entre los distintos profesionales (con escasaconexión entre psiquiatras, psicólogos, enfermeros , trabajadores sociales,…a la hora de atender el mismo paciente)a las fronteras entre loco/cuerdoque se van percibiendo ,desde la arquitectura distinta de unidades psiquiá-tricas cerradas (mostradores de enfermería totalmente cerrados, puertascerradas, baños antivandálicos o a prueba de posibles –imaginables gestosautoliticos…) a la frontera en la conciencia de cada cual cuando nos encon-tramos ante un usuario sin ingresos que demanda un informe de enfermomental (último recurso muchas veces la salud mental) cuando de ello de-pende tener una prestación económica para sostener a su familia. todo estoen un discurso muchas veces confuso y perverso desde la clínica y lo social,desde dentro de nuestra profesionalidad y desde el exterior.

Actualmente hay voces que plantean aspectos muy sugerentes como orien-tar la actividad clínica en salud mental (cuyo centro de gravedad, en granmedida, es la psicosis) hacia el restablecimiento. Como explica Mike Sladey colaboradores, el restablecimiento es un singular proceso de cierta “nor-malización”. Es un proceso profundamente personal consistente en modi-ficar las propias actitudes, valores, sentimientos, metas, habilidades o rolesy una forma de llevar una vida satisfactoria, esperanzada y contributiva in-cluso dentro de los límites causados por la enfermedad. En su esencia, elrestablecimiento personal es una experiencia subjetiva. Esta definición sus-tenta las políticas en salud mental en el mundo anglófono (podemos repasarvarios documentos desde año 2009 hasta la actualidad como nos mencionanlos autores reseñados en su artículo “uso y abusos del restablecimiento: im-plementación de las prácticas orientadas al restablecimiento en los sistemasde salud mental”). Esta política orientaría los servicios de salud mental prio-rizando la comprensión del individuo. No cabe duda que sería entrar en undiscurso muy rico y sugerente. todo un tema de debate.



El punto intermedio, el equilibrio es siempre una cuestión complicada, en-tiendo que así es también el tener en cuenta la dicotomía entre equilibrio/crisis que permita apasionarnos por prosperar y cuestionar nuestra identi-dad pero que no nos dejemos deslumbrar por el traje del emperador y po-damos ser críticos y vivir en crisis que es lo que permite el progreso entodos los ámbitos : mental profesional, social,…

bIblIograFía

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– DE LEoN, Jose. “Is Psychiatry only Neurology? or only AbnormalPsychology?. Déja Vu after 100 years” (2015). university of Kentucky.Psychiatry Faculty Publications. Paper 34. uknowledge.

– FAVA, Giovanni A. “Camino que no lleva a ninguna parte”. Revista de laAsociación Mundial de Psiquiatría, año 2014

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– PARNAS, Josef. “El programa RDoC: ¿psiquiatría sin psique?” Revista Ofi-cial de la Asociación Mundial de Psiquiatría, año 2104

– PHILLIPS, Michael R. “¿Acelera el RDoC la dimensión del papel de Es-tados unidos como líder mundial en la salud mental?” Revista Oficial dela Asociación Mundial de Psiquiatría, año 2014



– SLADE, Mike; AMERING, Michaela; FARKAS, Marianne; HAMILtoN,Bridget y colaboradores: “usos y abusos del restablecimiento: imple-mentación de las prácticas orientadas al restablecimiento en los sistemasde salud mental”. Año 2014. World Psychiatry

– StEIN, Dan J. “un enfoque integrador del diagnóstico y la investigaciónen psiquiatría”. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría.Año 2014

– tAMMINGA, Carol A. “Acercamiento a la neurociencia humana paracomprender la enfermedad”. Revista Oficial de la Asociación Mundial dePsiquiatría. Año 2014

– WAKEFIELD, Jerome C. “La pesadilla de Wittgenstein: por qué la matrizdel RDoC necesita una dimensión conceptual”. Revista Oficial de la Aso-ciación mundial de Psiquiatría. Año 2014

– WEINBERGER, Daniel R.; GoLDBERG, terry E. “Retorno del RDoC”.Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Año 2014

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LIBRoS

on the move: a lifeoliver sacks. picador. 2015

s.l.c.

1 El título, On the Move, está tomado de un poema de “thom Gunn”, un poeta británico admirado por Sacksdesde su juventud. Gunn, al que Sacks conoció en Estados unidos, era homosexual y habitual consumidor dedrogas. Murió en 2004 en San Francisco, donde vivía, de una sobredosis de meta-anfetaminas.

El 30 de agosto de 2015, falleció Oliver Sacks en su casa de Nueva York. Lo quesigue, es una reseña de su libro autobiográfico escrita antes de su muerte con otrofin que el de ser un obituario. Espero que ahora, sirva como homenaje póstumo.

1.- No hay duda que el título escogido por Sacks para este relato biográficoque continúa lo ya contado en El tío tungsteno, es acertado y revelador1.No sé cuántas millas habrá recorrido en sus motocicletas en viajes solitarioso con amigos ni sé precisar las innumerables peripecias de su recorridovital, literario y científico pues sus intereses fueron diversos y numerososy sus desventuras, también. Es un relato que no elude episodios íntimosnarrados a veces con una crudeza inimaginable en las memorias de cual-quiera de sus colegas más o menos famosos.

2.- oliver Sacks, el menor de cuatro hermanos, nació en una familia judíaculta, pero a veces enmarañada y desordenada en el suroeste de Londres en1933. Su padre, era un médico de familia que practicaba la medicina conver-sacional, leía el talmud por la noche, hablaba hebreo fluidamente y era un

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excelente nadador de fondo2, costumbre que Sacks llevaría aún más lejos na-dando desde su juventud millas y millas de día y de noche. Su madre, una delas primeras cirujanas de Gran Bretaña, tímida y reservada, encendía las velascada sabath y le enseñaba plegarias en hebreo aunque también, con un ciertosadismo pedagógico, podía llevar a su hijo de 14 años a disecar el cadáver deuna niña de su misma edad o le mostraba los fetos malformados, anencefá-licos, algunos nacidos muertos, y otros, ahogados por ella misma y la coma-drona como “unos gatitos” cuando sus posibilidades de sobrevivir erannulas3. Sacks, en compañía de sus padres, acudía a la sinagoga todos los sá-bados pero nunca tuvo muchas simpatías por el sionismo ni por los recau-dadores matoniles que llegaban a su casa para exigir fondos para las escuelashebreas a pesar de que muchos de sus familiares ocuparon puestos de rele-vancia en el nuevo estado de Israel. En 1939, para protegerlos de los previsi-bles bombardeos de Londres, Sacks que tenía seis años por entonces, fuetrasladado con muchos otros niños y su hermano Michael, a Braedfiel, “unhorrible internado en las Midlands dirigido por un director cuyo único placer parecíaser pegar en las nalgas a los niños…”. Permaneció en ese internado dickensiano,cuatro años sin ver a sus padres más que una sola vez en todo ese tiempo.Michael, fue trasladado a otro internado al cumplir 13 años donde fue aco-sado y sufrió la primera de sus crisis psicóticas. Cuando volvió a casa del in-ternado su tía, al ver los moratones de su espalda, dijo: “si esto fue lo que leocurrió a su cuerpo que habrá ocurrido con su mente…”. Sacks vivió ese aleja-miento con sentimientos de estar prisionero, de abandono e impotencia delos que se defendía con ensueños en los que volaba, cabalgaba motocicletaso caballos. No hay muchos recuerdos de vuelos o caballos en sus memoriaspero la pasión por las motocicletas, casi una obsesión que compartía tambiéncon su padre, se mantuvo toda su vida. La fotografía de la portada de On theMove: a life, es la de un Sacks montado en su moto BMW, con cazadora decuero, como el Marlon Brando de Salvaje. A su vuelta a casa en 1943 vio

2 Ganó tres veces el campeonato de la isla de Wight. Había que nadar 15 millas.3 tenía algunos de ellos en su casa en frascos con formol y los diseccionaba con la reticente ayuda de Sacks al

que no le gustaba nada la tarea a pesar de que solía diseccionar algunos animales, incluyendo un pulpo, quemantuvo vivo en una bañera y al que mató una criada. Sacks afirma que el pulpo lo reconocía y se mostrabacontento cuando entraba en la habitación cosa que comprobaron más tarde los que investigaron la conductade estos familiares cefalópodos (para los gallegos, al menos).


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cómo se agravaba la psicosis de su hermano que se creía perseguido y casti-gado por ser el nuevo mesías esperado. Sacks, un niño, sentía temor de Mi-chael y compasión por él. Michael fue ingresado y tratado con comasinsulínicos y electroshocks. tres meses después volvió a casa; ya no delirabapero sabía él y sabía su familia, que la posibilidad de hacer una vida normalera escasa (había leído en el hospital el libro sobre la esquizofrenia de EugenBleuler). Durante años, los ingresos de Michael se repitieron y su delirio si-guió evolucionando pero esta vez, el mesías, (los mesías), eran los redentoresde los trabajadores: los comunistas. En ese tiempo, leyó toda la literaturamarxista canónica y diariamente, The Daily Worker. Consciente de que unacarrera universitaria estaba fuera de su alcance, quiso emplearse como men-sajero lo que hizo en la empresa de un amigo de la familia donde permaneciódurante más de 30 años hasta que la empresa cambió de dueño y fue despe-dido, viviendo desde entonces en casa en compañía de su padre, hasta queeste falleció a los 91 años y se trasladó a una residencia donde murió a lospocos años de un cáncer de pulmón. La situación en su hogar en esos añosde postguerra era caótica pero en 1953, para bien o para mal, dice Sacks, lasituación cambió con la llegada del primer neuroléptico. Con el Largactil,Michael se apagó, dejó de delirar y de agitarse pero desarrolló un parkinsonque remitía al bajar las dosis pero para retornar de nuevo el delirio. Sacks, sereprocha, aún hoy, no haber cuidado más de su hermano que había perdidosu interés por las cosas del mundo y carecía de habilidades sociales. En 1960,cuando Ronald Laing publica “El yo dividido”, los dos hermanos creyeronhaber encontrado el psiquiatra sensible que podría devolverle a Michael algode sus intereses perdidos pero fue Michael, el que se desilusionó muy prontodel “romanticismo de Laing” al que consideraba un “tonto peligroso”.Cuando Sacks se marcha de Inglaterra, lo hace, escribe, entre otras razonespara alejarse de su hermano al que veía como un caso trágico y sin esperanzapero quizás, en otro sentido, para explorar la esquizofrenia y otros trastornoscerebrales y mentales en sus pacientes.

A los 12 años uno de sus maestros escribió en su informe escolar: “Sacksllegará lejos si no va demasiado lejos”. Sacks está de acuerdo con esa profecíade su antiguo profesor porque llegó muy lejos, incluso a algunos infiernosde los que no le fue fácil salir. Los metales, los números, las plantas, los ex-perimentos de química en su “laboratorio casero”, la fotografía, la música,


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las enseñanzas técnicas de su tío Dave, (el tío tungsteno), fueron interesesadolescentes de Sacks que leía todo lo que caía en sus manos con una dedi-cación que es hoy infrecuente, por no decir insólita, en un tiempo de televi-siones, ordenadores, tabletas y todas esas nuevas tecnologías que barrieroncasi tanto como aportaron. Puede dar una idea del ambiente cultural en elque creció Sacks, saber que a los cinco años de edad, cuando le preguntaronlo que más le gustaba en el mundo, respondió: el salmón ahumado y Bach4.

3.- A los 18 años, (1951), después de conseguir una beca para oxford y díasantes de su marcha, lo convocó su padre preocupado por la ausencia dealgo que en esa edad es obligado:

– No pareces tener amigas… ¿No te gustan las chicas?– Así es.– ¿Quizás prefieres los chicos?– Sí, pero es solo un sentimiento. No he hecho nada. No se lo digas a mamá…no

lo entendería?

Su padre no cumplió su petición. Informó a su madre que entró en su ha-bitación con una cara “que nunca había visto antes”:

– Eres una abominación. Quisiera que nunca hubieras nacido.

Judía y lectora de la Biblia como su marido, estaba obsesionada por los te-rribles versículos del Levítico:

– “No yacerás con hombre como se cohabita con mujer. Es abominable” (Levítico,18-22).

Durante semanas su madre dejó de hablarle. Cuando lo hizo de nuevonunca volvió a mencionar ese “asunto” pero algo había ocurrido entreellos. La condena de su homosexualidad por su madre, piensa Sacks, quefue la consecuencia del dolor producido por la pérdida de Michael por laesquizofrenia y la angustia que una nueva pérdida, la de él por homosexual,

4 En su casa había dos pianos: una de cola y uno vertical. Su padre era un pianista mediano que contrató a unmaestro italiano para que enseñara a sus hijos. Sacks aún hoy, toca a Bach todos los días. Sus hermanos to-caban la flauta y el clarinete.


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una condición que en ese tiempo podía asolar la vida de una familia. Larelación con su madre mejoró con los años hasta el punto de que Desper-tares lo escribe con su madre a la que le los sucesivos capítulos que su madrecorrige y critica. Cuando su hermano le telefoneó para informarle de lamuerte de su madre de un infarto cuando caminaba por el desierto de Ne-guev en unas vacaciones en Israel, Sacks, escribe: me sentí aniquilado por lamuerte de mi madre… fue la más devastadora pérdida de mi vida… la pérdidamás profunda y quizás, en algún sentido, la relación más real de mi vida…

Los amigos de Sacks eran conscientes de su homosexualidad, no solo unpecado en la Gran Bretaña de entonces sino un delito, pero algunos de elloslo veían como “asexual” más que homosexual aunque en su estancia en ox-ford se enamoró de un amigo heterosexual que aceptó su enamoramientosin compartirlo y que como su madre, dejó de hablarle cuando siendo aúnun estudiante de cursos preclínicos, le recomendó acudir urgentemente aun médico al reconocer en un bulto que crecía en la ingle de su amigo unposible tumor maligno que se confirmó en la biopsia muriendo su amigopocos después. Sacks, piensa que el silencio y alejamiento de su amigo fuedebido al papel no querido de mensajero de la muerte que tuvo que asumir.Años más tarde, en San Francisco, tuvo un episodio similar cuando se ena-moró de nuevo de un amigo heterosexual pero que permitía cierta proxi-midad física. Vivían juntos sin nada sexual entre ellos. un día, y el relato escrudo, tuvo un orgasmo mientras daba un masaje a su amigo y derramó susemen sobre su espalda. Su amigo, sin decir palabra, se levantó, se duchó, yabandonó al día siguiente la casa que compartían para irse a vivir con unamujer. Sacks, muy afectado, decidió en ese momento, “que nunca volveríaa vivir con nadie” pero pensó también, que fue esa ruptura la que lo llevó alas drogas. Muchos años después, se encontraron de nuevo. Su amigo lollevó a una casa de baños gay y allí le enseñó los numerosos bultos que re-corrían su cuerpo. Sacks no tuvo dificultad en diagnosticar una neurofi bro-matosis: “Mi hermano también la tiene”, dijo su amigo. Sacks sintió quesus dos enamoramientos con hombres heterosexuales, parecían señaladospor la muerte. A la decisión de vivir solo se añadió en 1973 otra decisiónmás radical. En ese año, volvió a Londres para celebrar su 40º cumpleañoscon su familia y al mismo tiempo la publicación de “Despertares”. En esosdías tuvo una relación de pocos días con un estudiante de Harvard que vol-


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vió a su país sin que entre los dos hubiese ningún compromiso. Sacks, porrazones que no explica, pasó los siguientes 35 años de su vida sin tener nin-guna relación sexual.

4.- En oxford, como en su adolescencia, se sentía obsesionado por las letrasy las ciencias. No era muy bueno, de hecho era muy malo, en los exámenesque exigían respuestas si-no, como son ahora, por desgracia, casi todos losexámenes, pero muy bueno escribiendo ensayos. Podía tener una de lasnotas más bajas en anatomía con exámenes del tipo si-no pero ganar tresdías después –y borracho– el Premio de Anatomía que era ensayístico ygastar las 50 libras del premio en comprar los 12 tomos del Oxford Dictio-nary, que todavía hoy lee a menudo y al azar cuando se va a dormir.

En sus años preclínicos asiste a lecturas de Historia de la Medicina que loseducen, investiga sobre una parálisis producida por el consumo de alco-hol tóxico durante los años de la Prohibición americana, y estudia biolo-gía, neurofisiología y demás materias. Deprimido por su aislamiento, suspadres lo envían a un Kibutz agrícola y anglo-sajón en Israel dondeaprende algo de hebreo y recorre el país. En Eilat, en el Mar Rojo, aprendea bucear con escafandra, otra de sus “obsesiones” que mantendrá siempre.Vuelve a casa pero a sus 22 años pasa por Amsterdan decidido a perder suvirginidad homosexual. Bebido, sale dando traspiés de una taberna dondeel barman le había negado más alcohol y cae sin sentido en la orilla de uncanal. A la mañana siguiente, despierta en la casa de un desconocido sinmemoria de lo sucedido por su blackout alcohólico. El desconocido le in-forma de que lo había recogido casi comatoso del canal y lo había traídoa su casa donde tuvieron relaciones sexuales y fue sodomizado. Sacks es-cucha el relato del desconocido sobre lo sucedido y le pregunta: ¿Fue agra-dable?...Sí, muy agradable me respondió y, escribe Sacks, lamentaba que yohubiese estado tan “out” que no recordaba haber disfrutado también. Enel desayuno y la charla que sigue, Sacks se siente liberado y pierde susmiedos y culpas al conocer las normas morales y las costumbres sobre lahomosexualidad en Holanda, mucho más permisivas y normalizadas queen la Inglaterra de entonces donde tener relaciones homosexuales no solo


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no era fácil: era un delito. Alain turing, en 1954, había sido juzgado porsu homosexualidad, castrado químicamente y expulsado de su trabajo apesar de sus más que evidentes méritos de guerra y de su genio y se sui-cidaría poco después. En 2013, la reina Isabel publicó un edicto que lo exi-mía de todos sus cargos.

5.- De vuelta en Inglaterra, inicia su residencia clínica rotando por los di-ferentes servicios y atendiendo los partos en domicilios (todos eran así enaquel tiempo). Reconoce que sus estudios preclínicos no lo habían prepa-rado para afrontar el dolor, la muerte, la desesperación de los pacientes.En 1960 termina su residencia y se marcha al Canadá. Deja detrás un “en-amorado” con el que compartía cama y motocicleta.

Allí viajó por todo el país en motocicleta, fue bombero forestal y pensó enunirse a la Royal Canadian Air Force, cosa que no hizo. En su lugar, envió a sucasa un escueto, muy escueto telegrama: staying (me quedo) aunque escri-biría más tarde largas cartas a su familia. De Canadá se fue a San Franciscodonde después de repetir los dos años de residente obligatorios para conva-lidar su título, ingresó en la universidad de California en Los Ángeles,(uCLA) para estudiar neurología. En los 60, en California, las cosas erancomo eran y Sacks no fue ajeno al ambiente. Quien conozca la aparienciaafable de este hombre que muestran las numerosas fotografías tomadasdesde que se hizo famoso, se sorprenderá de las tomadas en esos años juve-niles de Sacks. Se dedicó a la halterofilia, consiguió un record estatal al le-vantar 300 kilos y se ganó el apodo de Dr Squat. Su aspecto en las fotografíasde ese tiempo es la de un hombre muy musculado de 250 libras, de peso,(113 kilogramos) una especie de ”la Masa” que nadie reconocería como elmédico de largas barbas grises de aspecto apacible que aparece en las solapasde sus libros. Durante esos años tuvo un largo periodo de drogas: cannabis,LSD, semillas de campanillas, y Artane, un antiparkinsoniano que los psi-quiatras mayores usamos en su tiempo para corregir los efectos de los neu-rolépticos, del que llegó a tomar 20 comprimidos alucinando la visita de dosamigos para los que cocinó como si estuvieran presentes. Hacía largos reco-rridos en motocicleta tomando anfetaminas y no parando más que a echar


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gasolina. Durante varios años consumió anfetaminas cada vez en mayoresdosis e hidrato de cloral para dormir. tuvo varios episodios alucinatoriospor sobredosis o por privación de hidrato de cloral que relataría en su librosobre las alucinaciones.

Cuando volvió a Londres para celebrar su 32 cumpleaños robó morfina yjeringuillas en la consulta de sus padres y se la inyectó. En ese punto, semiró en el espejo y se dijo: tienes que parar con esto. Si no lo hubiera hechomoriría en seis meses, dijo su amigo Weschler. Es en ese tiempo cuandorecurre al doctor Shengold, un psicoanalista que le anuncia que no puedehaber progreso sin abandonar las drogas. Cincuenta años después, Sacks,sigue acudiendo dos veces por semana a la consulta del doctor Shengoldque le enseñó, escribe, que “al escuchar a un paciente hay que prestar aten-ción a los que está más allá de la conciencia y de las palabras”. En 1985, lededicará “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero”.

6.- Para muchos de sus colegas, incluso para algunos de sus admiradores,psiquiatras o neurólogos, los casos de Sacks no son realmente ciencia y ladevoción a sus pacientes no es medicina. Piensan que, como mucho, sucontribución a la neurociencia ha sido trivial y ha inventado un nuevo gé-nero narrativo que algunos llaman “neuronovelas” o novelas neurológicascomo el mismo dice que tiene ahora muchos imitadores. Puede ser… pero,qué “novelas”:

Al permitir a mis pacientes hablar plena y libremente sin las limitaciones de ningúncatecismo neurológico, conseguí descripciones de una intensidad emotiva y exis-tencial que nunca o raras veces se encuentra en la literatura neurológica…

Descripciones parecidas a las suyas había que ir a buscarlas en los textos neu-rológicos del XIX y principios del XX, que Sacks conocía bien y sobre todo,en su verdadero referente clínico, el neuropiscólogo ruso (y judío) Luria. Lafascinación de Sacks por los libros de Luria, La mente de un mnemónico y Elhombre con un mundo destrozado son mencionados una y otra vez a lo largode sus libros y de su biografía. Mantiene correspondencia con él, le consultalos casos y escribe su necrológica cuando Luria fallece en 1977. En una desus cartas que Sacks le escribe para comentarle la sensación de no-pertenen-


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cia que tenía con su pierna izquierda lesionada5, Luria le contesta:

Publique sus observaciones, por favor. Contribuirá a modificar un poco el enfoque“veterinario” de los trastornos periféricos y a abrir camino a una medicina másprofunda y más humana

Muchos neurólogos vieron pacientes como los de Sacks pero ninguno fuecapaz de contar sus casos como lo hizo Sacks. Les faltaba, no sólo su talentoliterario resultado de sus innumerables lecturas sino esa escucha atenta enla que los síntomas dejan de ser cruces en una escala y se convierten en vi-vencias subjetivas. Escribe Sacks:

Charcot y sus discípulos, entre los que figuran Freud y Babinsky además de tou-rette, fueron los últimos en su profesión que tuvieron una visión conjunta decuerpo y alma… neurología y psiquiatría. En el cambio de siglo se produjo unaescisión entre una neurología sin alma y una psiquiatría sin cuerpo… 6

Los síntomas de los pacientes de Sacks son siempre más ricos que los delos manuales tradicionales de neurología lo que permite a investigadoresavisados formular hipótesis sobre el funcionamiento cerebral de modo másútil. Sir Francis Crick, el Nobel por el ADN, que inició los estudios hastaentonces considerados imposibles o no relevantes sobre la conciencia, lepedía a Sacks cuando se encontraban que le “contase historias” y le escribíacon propuestas y nuevas teorías cada vez que leía algunos de los casos deSacks. Lo mismo hacía otro Nobel, Gerad Edelman, que con su teoría deldarwinismo neuronal, una teoría que llegó demasiado pronto según Sacks,para ser aceptada, lo fascinó de algún modo y después de sus primeros in-tentos fallidos de entender la prosa abstracta de Edelman pudo al fin com-prender la esencia de la teoría cuando se la explicó el propio Edelman.Sacks que siempre siguió el dictum de Wittgenstein de que todos los librosdeberían contener ejemplos, hizo el “trabajo de campo”, para Crick y Edel-

5 Durante una excursión por los fiordos de Noruega, al escapar de un toro cuya presencia era cuando menosinsólita en esos parajes, Sacks rompió su halterofilicamente musculado cuádriceps femoral. Fue operado peroaunque el postoperatorio iba físicamente “normal”, entró en pánico porque no sentía la pierna como suya.Era una hemineglicencia como las que se observan en lesiones parietales derechas pero no se conocían casos,(o estaban olvidados) en los que una lesión periférica pudiese producir esos síntomas. Los avatares de su piernaausente y de su pánico, fueron el origen de uno de sus libros: Con una sola pierna.

6 En El hombre que confundió a su mujer con un sombrero. Anagrama, 2002.


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man que trabajaban aislados en sus laboratorios ajenos a la clínica y es que,no es lo mismo decir que un paciente, pintor de profesión,, tiene una acro-matopsia adquirida por una lesión traumática que lesionó el área visualV4, que decir eso y estudiar además, como es el mundo en el que ahoravive ese pintor, la sensación de comer una naranja o un tomate gris onegro, tener relaciones sexuales en las que la piel es gris sucia, pasearse porel césped negro de su jardín, reducir las comidas a los alimentos blancos(arroz), negros (olivas negras), café (negro) y yogurt (blanco) intentar pin-tar sus antiguos cuadros guiándose por los nombres de los tubos de colory añadir a toda esa información, citas filosóficas, históricas, neurofisiológi-cas y remedios que puedan ayudar al paciente a habitar ese mundo de gri-ses y negros…7 No. No es lo mismo. Esto, es Sacks.

7.- Las primeras doscientas páginas de On the Move están escritas, creo, bajola influencia de la motocicleta. Pasan muchas cosas y lo hacen velozmente.Las otras doscientas que completan el libro y que comienzan en Awake-nings, el famoso “Despertares”, son más tranquilas. Ya no había anfetami-nas en su vida y se ocupaba ahora no de investigar sino de atenderpacientes. Había sido una decisión no tomada por él mismo. Después deperder en dos ocasiones su material de investigación en el Einstein Collegeof Medicine fue convocado por el director:

– Sacks… usted es una amenaza para el laboratorio. ¿Por qué no se marcha y vepacientes?…hará menos daño

“tal fue”, escribe Sacks, “el innoble comienzo de mi carrera clínica” y tam-bién, hay que recordar, el comienzo de la publicación de sus libros que tu-vieron sus problemas al no conseguir editor dispuesto a publicarlos (almenos los primeros).

7 “El caso del pintor ciego al color”, en Un antropólogo en Marte. Anagrama.1995.


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8.- Sacks reconoce que tienen tres deficiencias que llama las tres Bs: belief,belonging y bounding, es decir, creer, pertenecer y vincularse afectivamente.Sacks sólo se sentía feliz cuando escribía. Se comparaba con Sherlock Hol-mes para quien la falta de un caso en el que trabajar lo llevaba al consumode cocaína. Sacks era consciente de que para abandonar las anfetaminas (ylas demás drogas) era crucial encontrar algo que tuviese significado paraél. Descubrió que ese significado podría encontrarlo en la clínica, viendopacientes. En 1966 trabaja en una clínica dedicada a las migrañas en elBronx que dirigía el doctor Friedman, un reconocido especialista en cefa-leas y comienza también a ver pacientes en el hospital Beth Abrahan queacogía entre otros muchos pacientes neurológicos crónicos, a los supervi-vientes de la epidemia de Encefalitis Letárgica de los años 20. Ese año,1966, es el punto de corte en la vida de Sacks. A partir de ese año, los pa-cientes y los libros se suceden y no siempre sin problemas como el éxitoposterior de sus libros pudiera hacer pensar. Para Sacks, los años anterioresa 1966, fueron “años perdidos” y al salir de ellos se retiró del mundo socialy se consideró durante décadas, un hombre célibe: siempre viví sólo… nuncacompartí mi vida con nadie.

La relación con el doctor Friedman nunca fue demasiado amistosa desdeque Sacks, que padecía migrañas desde siempre y entrevistaba largamentea sus pacientes, informó a Friedman que uno de sus pacientes podría pa-decer lo que llamaban los neurólogos victorianos una “migraña abdomi-nal”. La airada negativa de Friedman a considerar tal posibilidad y elanuncio de Sacks, que le informó de que estaba escribiendo un libro sobrela migraña, provocó su despido no sin que en 1971, cuando al fin Sacks pu-blicó Migraña, algunos colegas le preguntaran las razones por las que habíapublicado con el pseudónima de Friedman partes de su libro. Asuntoscomo este, escribe, son dolorosos para las dos partes.

La historia de los años en el Beth Abrahan es la que va a contar en Desper-tares que años después pasaría al cine con Robert de Niro y Robin Wi-lliams. Desde que comenzó su trabajo con pacientes en el Bronx y en elBeth dejó poco a poco de consumir anfetaminas y nunca volvió a hacerlo:con el psicoanálisis, buenos amigos, la satisfacción del trabajo clínico, elescribir y por encima de todo, la buena suerte, pudo llegar a los 80 años en


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lugar de acabar su vida en los 35 como pronosticaban sus conocidos.

Sacks pasa los días en el Beth Abrahan con los pacientes alojado en una pe-queña casa en el mismo hospital. Publica sus ensayos con L-Dopa en esospacientes con síndromes post-encefalíticos muy raros que reaccionan demodo extraño a la L-Dopa. Describe lo que llama el efecto yo-yo, súbitasoscilaciones de los efectos de la L-Dopa años antes de que fueran recono-cidos como efectos on-off. Le rechazan algunas de sus publicaciones o lascritican sin mucho fundamento pero Sacks había encontrado su métodopara contar esas historias. utilizó dos fuentes: la lectura de La mente de unmnemónico de Luria, el neuropsicólogo ruso, judío como él, padre de laneuropsicología y el modo de entrevista de su psicoanalista, del que habíaaprendió a escuchar lo que no se dice o a preguntar por ello:

En 1968 leí La mente de un mnemónico de Luria. Leí las primeras treinta páginaspensando que era una novela. Entonces me di cuenta de que era de hecho, la his-toria de un caso clínico, el más profundo y detallado caso clínico que yo habíaleído, un caso con el dramático poder, el sentimiento y la estructura de una no-vela….el esfuerzo de Luria en combinar lo clásico y lo romántico, la ciencia y elrelato, lo hice mío y ese pequeño libro de 160 páginas alteró el foco y la direcciónde mi vida sirviendo como ejemplo no solo para Despertares sino para todo loque yo he escrito…

Sacks no menciona en esta biografía el cuento de Borges “Funes el memo-rioso” pero si lo hace en un artículo publicado en New Scientist en abril del2008 en el que dice que, cuando leyó por vez primera el caso de Luria, re-cordó el cuento de Borges. Reconociendo las diferencias que existen entreun cuento y un estudio científico, la similitud entre el cuento de Borges yel caso clínico de Luria es asombrosa, incluso en la sinestesia que ambospresentaban, pero Luria se equivoca cuando en su autobiografía afirmaque Borges se inspiró en su caso ya que el cuento de Borges es de 1944 y elrelato de Luria de 1969. Conociendo la obsesión literaria de Sacks, es lla-mativa la escasa atención que le dedica al relato de Borges. La fuente deFunes como la de El Inmortal es el desarrollo ficcional de una paradoja quea Sacks le hubiese gustado discutir con Borges:

En mis cuentos yo presento cosas que parecen regalos, que parecen dones, y des-pués se descubre que son terribles…


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No olvidar nada puede parecer un don. Funes y el mnemonista de Luria,demuestran que olvidar es necesario para vivir porque una memoria infi-nita trae problemas: Sospecho sin embargo que (Funes) no era muy capaz depensar. Pensar es olvidar diferencias, es generalizar, abstraer... El mnemonistade Luria, Solomon Shereshevsky (1886-1958) que llegó a apuntar en unalibreta lo que quería olvidar porque así, pensaba, se liberaría de los recuer-dos parásitos, terminó su vida inadaptado sin saber que “era más real”, elmundo de su imaginación en el cual vivía o el mundo real donde perma-necía como un huésped provisional: se ve invadido por detalles, recuerdos su-perfluos y la conversación adquiere excesiva verbosidad con digresionescontinuas…

también ser inmortal puede parecer un don, siempre que uno no olvidapedir la eterna juventud y aun así, como en el cuento de Borges, el inmortalpuede caer en un pozo en un terreno deshabitado. Pasan muchos añosantes de que alguien lo encuentre y le lance una cuerda. Esos años fueronde sed, hambre y dolor insoportables en los que El Inmortal como la Sybilade Cumas solo deseaba una cosa: morir. Si… es una lástima que Sacks nohubiese conversado con Borges sobre estos asuntos.

9.- En 1973, poco después de publicarse Despertares, Luria le escribe unacarta agradeciendo el envío del libro:

Soy consciente y estoy seguro de que una buena descripción de los casos juega unpapel relevante en medicina, sobre todo, en neurología y psiquiatría. Desafortu-nadamente, la capacidad para describir que era tan común en los neurólogos ypsiquiatras del siglo XIX se ha perdido ahora, quizás debido a la suposición de quelos dispositivos mecánicos y eléctricos pueden reemplazar el estudio de la perso-nalidad….

Despertares fue muy bien acogido por la crítica en la prensa pero, escribeSacks, no hubo ninguna reseña en las revistas médicas lo que fue conside-rado por algún clínico, como el “extraño mutismo” de la profesión. Elmismo silencio de sus colegas recibió la publicación del El Hombre que con-fundió a su mujer con un sombrero:

Mis colegas neurólogos permanecieron de algún modo remotos y desdeñosos…


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tengo sobre esto una cierta sospecha…parecía como si yo me hubiese definido amí mismo como un escritor popular y si uno es popular ipso facto uno no es to-mado en serio…esto no fue general…algunos colegas vieron el Hat (sombrero)como neurología sólida y detallada embebida en una forma narrativa clásica y ele-gante….pero, en general, el silencio médico continuó…

tal vez sus quejas estuvieran justificadas cuando publicó sus primeros li-bros. No lo están en los que siguieron pues la lista de amigos y colegas alos que agradece su ayuda en ellos habla por sí misma: Antonio y HannahDamasio, Ramachandran, Semir Zeki, Jerome Bruner, Francis Crick, Ge-rald Edelman, Elkhonon Goldberg, Stephen Jay Gould, utha Frith, DanSchacter, Richard Gregory, David Hubel, Jane Goodall…

10.- On the Move no es un libro en el que Sacks siga una secuencia cronoló-gica. Los capítulos van del futuro al pasado o al presente, de su familia a lahalterofilia, de un país a otro sin respetar fechas ni temas. Además, sus li-bros, basados a veces en trastornos personales como Migraña, Con una solapierna o los casos de prosopoagnosia, o con motivo de “viajes clínicos”, (Laisla de los ciegos al color o Veo una voz), se escribieron muchas veces de formasimultánea pero a lo largo de muchos años y aparecen mezclados en su re-lato biográfico lo que hace la lectura amena pero difícil de reseñar. Contodo, una neurología y psiquiatría narrativa como la de Sacks, exige su lec-tura y quien no haya leído sus libros debería hacerlo por las dos razonesque los buenos libros aportan: saber y placer.

En El hombre que confundió a su mujer con un sombrero, título tomado de unode los casos relatados, un paciente con prosopoagnosia, Sacks estaba en te-rreno familiar pues él mismo y uno de sus hermanos padecen una formahereditaria de prosopoagnosia y agnosia espacial. Su secretaria tiene queadvertir a los conocidos que lo visitan que no tengan un físico especial ouna marca que los singularice, que digan su nombre cuando lo saluden.Sus problemas espaciales los resuelve de manera parecida orientándose poralgún edificio singular lo que no evita sus constantes extravíos.


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11.- La curiosidad intelectual de Sacks no se apagó con los años. Con 66años cumplidos se fue a oaxaca en compañía de varios botánicos profe-sionales y aficionados a estudiar los helechos y ver de paso el árbol gigantede tule que tanto había impresionado en el siglo XIX a uno de sus héroes:Alexander von Humboldt. El Diario de Oaxaca es el resultado de ese viaje,uno más entre tantos diarios de viaje que escribió, varios de ellos inéditos:

todos los viajes me incitan a llevar diarios…los he llevado desde los catorce años yen el año y medio transcurrido desde mi visita a oaxaca he estado en Groenlandiay Cuba, he buscado fósiles en Australia y examinado una extraña alteración neuro-lógica en las Guadalupe, y todos estos viajes, también han generado diarios…

Desde los años 90 del siglo pasado, Sacks acudía los últimos sábados decada mes a la reunión de los aficionados estudiosos de los helechos en elJardín Botánico de Nueva York. Decir “aficionados” es no hacerles justicia.Botánico “aficionado” es también nuestro colega psiquiatra Vicente Rodrí-guez Gracia pero no habrá muchos profesionales por el mundo adelanteque posean sus conocimientos. Quizás por su admiración por estos sabiosno profesionales, (de los que él forma parte) Sacks dedica el Diario de Oa-xaca, no sólo a los botánicos aficionados sino a los también aficionados ob-servadores de pájaros, buscadores de plantas, recolectores de rocas oastrónomos. uno, en sus años jubilares, se pregunta cuando lee esos estú-pidos cursos “gaseosos” para la tercera edad que acostumbran a organizarayuntamientos y universidades, las razones por las que no imparten mate-rias más sólidas que podrían convertir a muchos de estos jubilados en “afi-cionados” al estilo de Sacks y sus compañeros (que eran amas de casa,conductores de autobús, o profesores).

12.- Sacks siempre pensó que moriría en un accidente de moto como t.E.Lawrence (Lawrence de Arabia). No fue así aunque pudo haber sido. tuvounos cuantos accidentes con mínimas consecuencias pero también dos in-tentos de “asesinato” cuando rodaba en solitario con su motocicleta. Eranlos años de Easy Rider, la mítica película de Denis Hooper y Peter Fonda ypoco faltó para que Sacks no tuviera el mismo final que sus protagonistas.En los dos casos, un coche que lo adelantaba, intentó deliberadamente ha-cerlo caer lanzándolo hacia la cuneta lo que no consiguieron por un azarafortunado. En los dos casos Sacks persiguió con su moto a los coches “ase-


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sinos”. Al primero lo alcanzó en un semáforo. Metió su mano de “La Masa”por la ventanilla y retorció la nariz del conductor hasta hacerla sangrar. Enel segundo, dispuesto a hacer algo semejante, se encontró con dos parejasde adolescentes aterrorizados y se fue sin hacerles nada. Estas dos relacio-nes anticipadas con la muerte no fueron las únicas. Al menos en dos oca-siones fue rescatado por amigos cuando estaba a punto de ser aplastadopor olas gigantes haciendo surf.

A los 75 años entró en su vida Billie, un enamoramiento tardío pero felíz,no desafortunado como los anteriores que puso fin, se supone, a sus 35años de abstinencia sexual pero fue en ese mismo años, (otra vez la pre-sencia de la posibilidad de la muerte acompañando al amor), que tambiénhizo su aparición el cáncer en forma de un melanoma retiniano de pro-nóstico menos mortífero que los melanoma de piel que fue tratado conláser, y radioterapia hasta que una hemorragia retiniana le privó de la vi-sión de ese ojo. Además, precisó de una prótesis en su rodilla izquierda yde una intervención más para aliviar el dolor insoportable de una ciática.Ahora, con 82 años, acaba de hacer público que su cáncer ha metastizadosin posibilidades de curación por lo que su tiempo de vida es escaso. Ciegode un ojo por el melanoma retiniano, casi ciego del otro, por una catarata,con dificultades para caminar, vive en el Greenwich Village en dos aparta-mentos contiguos con secretarias y editores que le ayudan en su trabajo(escribe a mano) y manejan su página web y demás herramientas infor-máticas que no ha aprendido a usar. No hay seguridad de que siga nadandotodos los días, tocando a Bach al piano, o comiendo arenques al mediodíay sardinas a la noche. Pero es posible…

Al final de su On the move, escribe:

Para lo mejor y lo peor, soy alguien que cuenta historias. Sospecho que el gustopor las historias, por los relatos, es una disposición humana universal que acom-paña a los poderes del lenguaje, la conciencia de sí y la memoria autobiográfica…

postdata

En un melancólico artículo de despedida reproducido por El País en agosto


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de este año, Sacks cuenta, que desde la infancia, siempre tuvo la tendenciaa afrontar la pérdida de personas queridas recurriendo a lo no humano poreso, las épocas de tensión a lo largo de su vida lo llevaban a volver a lasciencias físicas, un mundo en el que no hay vida, pero tampoco muerte.En sus últimas semanas, esperaba con entusiasmo, casi ansiosamente, lallegada semanal de revistas como Nature y Science, para ir inmediatamentea los artículos sobre ciencias físicas, y no, como tal vez debería, escribe, a losque tratan de biología y medicina. Las ciencias físicas fueron las primeras en fas-cinarme siendo niño. No le inquietaba poder asistir a la solución del pro-blema de la conciencia que Francis Crick había profetizado que, Sacks, másjoven que Crick, vería pues era algo que consideraba sino resuelto al menosde menor relevancia para él. En cambio, dice, me entristece no ser testigo dela nueva física nuclear que vislumbra Wiczek, ni de otros miles de avances en lasciencias físicas y biológicas.

alguna bIblIograFía

Migrañas, Despertares, El hombre que confundió a su mujer con un sombrero,Tío Tungsteno, Con una sola pierna, Veo una voz, La isla de los ciegos al color,Un antropólogo en Marte, Los ojos de la mente, Musicofilia. todos en EditorialAnagrama.


os artigos recollidos neste libro de Adrián Gramary, posúen unha infrecuentevirtude. Poderían ser publicados tanto nunha revista psiquiátrica como nunharevista literaria e non das menos importantes. No prefacio, Gramary avisa deque o seu libro, quer ser, antes de mais, uma reivindicação da leitura e do bon leitor...leitura como prazer, como investigação, como fonte de reflexão e como tentativa deconhecemento do outro... Non sei se o seu aviso chegará a moitos dos seus cole-gas pois hai anos, creo, que os psiquiatras deixaron de ler polo menos no sen-tido que Gramary pretende. A prosa científica psiquiátrica é hoxe un ermono que, con algunhas excepcións, nin existe unha mínima vontade de estilona súa redacción, nin atoparemos exemplos nin citas de Shakespeare, Virxilio,Proust, Platón, Hemingway ou Primo-Levy para ilustrar casos clínicos ou en-tidades diagnósticas. Non hai moito, revistas de primeira liña da especialidadecomo o American Journal of Psychiatry ou L´Evolution acollían nas súas páxinasreseñas literarias que tiveran relevancia ou interese para o eido psiquiátricoseguindo, non sei se por coñecemento ou por decisión de seu, o dictum deRoland Barthes que escribía en algures que, a literatura abrangue todos os sa-beres aínda que de forma non científica. Hai tempo que non as leo polo quenon podo acreditar si manteñen o mesmo costume pero sospeito que as cou-sas mudaron e van agora por outro rego máis acaído cos tempos dunha psi-quiatría que, de seguir polo camiño que hoxe leva, arríscase a esmorecer oudesaparecer apreixada entre unha psicoloxía e unha neuroloxía cognitiva que

palco da loucuraos demonios em picasso, Hemingway, marilyn…

Adrián Gramary. Idioteque. 20151

s.l.c.

Reading makes a full man, conversation a ready man and writing, an exact man…Francis Bacon

1 Adrián Gramary, naceu en 1967 en Vigo. Estudou medicina en Compostela. Psiquiatría no Hospital MagalhãesLemos de Porto. Hoxe, exerce de psiquiatra en Vila do Conde. Vai e vén entre Vigo e Porto todas as semanas.


Palco da loucura

non deixan de medrar e renunciando ao tempo, ao amplo e abastado reper-torio de coñecemento dos comportamentos humanos que acollen a literatura,as artes ou a filosofía2, cousa por certo, esta do recurso a filosofía ou a litera-tura que non desbotan agora neurólogos como Antonio Damasio ou Rama-chandran. Se cadra, por esa renuncia, alguén bautizou como Síndrome deDióxenes a xentes que de costas á sociedade, se pechaban nas súas casas queateigaban de lixo e obxectos inuteis e ían se deteriorando cando o certo é, queDióxenes, vivía ensinando e predicando na rúa, non tiña deterioro cognitivoningún, nin ateigaba o seu tonel e ao ver un neno bebendo coas mans, guin-dou a súa cunca no chan para quedar de mans lavadas, sen ningunha posesiónde seu.

Gramary é unha desas excepcións que se move con habelencia e coñecementonos eidos da psiquiatría e con non menos habelencia nos da literatura, pinturaou a danza. Cunha prosa limpa e peneirada, as vidas e mortes de Hemingway,Stefan Zweig ou Primo-Levy, a cegueira histérica de Hitler, os dilemas éticosque naceron con Hiroshima e a vítima inesperada de Claude Eatherly, quedeu ao Enola Gay dende o seu avión avanzado de recoñecemento, o permisoatmósférico que precisaba e nunca se perdonou a si mesmo facelo, as leas éti-cas Gunther Anders-Eichman- Hannah Arendt- Harry truman que seguiron,(tamén oppenheimer aquí esquecido), a eivada vida de Marilyn e a súa pecu-liar relación cos seus psicanalistas (en especial Greenson), o asasinato de Mi-guel Bombarda e o seu labor psiquiátrico e republicano, Van Gogh, Nijinsky,Charcot e a Salpetriére, Picasso e como sobrevivir á súa morte... De xentes evidas coma estas escribe Gramary o seu Palco da Loucura e calquera que nonestea atinxido por esa especie de psiquiatría “twitter” tan enxoita nas súasnotas clínicas como allea a todo o que non sexa o avatar dun neurotransmisor,tirará proveito e coñecemento do que aquí se escribe e desfrutará facéndoo.

Por certo; fermosa dedicatoria a do libro: Aos meus pais que vão conmigo...

2 o libro do antigo psiquiatra e premio Nobel Eric Kandel, The Age of Insight, é unha mostra de ciencia e huma-nidades.


Creo que, al menos entre nosotros, solo Castilla del Pino, quizás el últimopsicopátologo que nos quedaba, se ocupó con algún detalle de esos indivi-duos que por su peculiar comportamiento son conocidos como excéntricoso extravagantes1. A pesar del constante incremento de diagnósticos a losque nos tienen acostumbrados las sucesivas ediciones del DSM, la excen-tricidad, no ha conseguido todavía una de sus etiquetas y limita su aparicióna una breve mención como síntoma de uno de los trastornos recogidos ensus páginas. Si un psicopatólogo del rigor de Castilla, dedicó un libro a laExtravagancia-Excentricidad, es que la variedad y matices de esa conductala hacía también lo bastante excéntrica a las clasificaciones de los manualespara merecer un estudio separado. Los excéntricos, dice Castilla, son indi-viduos que están en los bordes del sistema al que pertenecen pero dentrodel contexto que define a su grupo social que los reconoce como uno delos suyos y les concede una licencia de excepcionalidad mediante el pactoimplícito de que nunca pondrán en cuestión las reglas básicas, aunque si-mulen hacerlo desobedeciendo las reglas secundarias que pueden ser des-obedecidas sin consecuencias. Las reglas básicas, son de orden moral, poreso, sigue Castilla, a oscar Wilde, la sociedad victoriana le aplaudía sus ex-travagancias hasta que se reveló su conducta homosexual, un delito enaquel tiempo. A partir de entonces, no se le toleró ninguna extravaganciamás y él, las dejó para siempre, porque, la conducta del excéntrico debeser inocua, no delictiva. Los excéntricos, lo son, en cuanto que no se com-portan como delincuentes. Si lo hacen, al infringir las reglas básicas, salen

the emperor of the united states of america andother magnificent british eccentrics

catherine caufield. corgi books. 1981. eccentrIcs. david Weeks &Jamie James. Weindelfeld and nicolson. 1995

s.l.c.

1 CAStILLA DEL PINo. Compilador. La extravagancia. Alianza universidad. 1991. Castilla, como la lengua coloquial,hace sinónimos lo excéntrico y lo extravagante.


The emperor of the United States of America and other magnificent british eccentrics

del contexto de su grupo y no existe ningún contexto de reglas tan laxasque haga tolerables esas transgresiones.

A los excéntricos, hay que diferenciarlos de los “raros” que son solitarios,que inquietan a veces con sus silencios. El extravagante suele ser sociable,divertido, inofensivo y de algún modo exhibicionista, rasgo que no se en-cuentra en los raros. En cuanto al estrafalario, es término que se aplica alvestuario que pueden o no, usar los excéntricos.

Leer las pequeñas biografías de excéntricos británicos que Catherine Cau-field recoge en su libro es, para cualquier psiquiatra o psicólogo, una expe-riencia tan extraña como familiar, pues los peculiares individuos que allíencontramos, tienen también una posición excéntrica a las habituales ca-tegorías diagnósticas de los manuales. El trastorno esquizotípico de la per-sonalidad o el Asperger, son tentaciones diagnósticas inmediatas ya que,incluso la “excentricidad”, es uno de los rasgos mencionados en el DSMcomo presente en el trastorno esquizotípico y tampoco faltan los raros olos que podrían ser incluidos como esquizoides, obsesivos, fóbicos, o deli-rantes, que en los siglos XVII, XVIII y XIX, protegidos en su mayoría porsu noble cuna o su riqueza, se consideraban excéntricos. Incluso en esoscasos, los sujetos del libro de Caufield, van siempre más allá de los escuetoscriterios que definen hoy esas etiquetas diagnósticas.

Caufield, no tiene ninguna preocupación diagnóstica y parece compartir laidea de John Stuart MIll para quien, dado que la sociedad es imperfecta, debedarse libertad de expresión a diferentes opiniones y variantes del caráctercomo experimentos de vida, ya que, la diversidad, es una pre-condición dela evolución genética o de la conducta. Mill, pensaba que la excentricidadera deseable en una era de conformismo y de alta formalización de lascostumbres como fue la época victoriana en la que vivió2.

2 “Demasiado grande es la tendencia de las mejores creencias y prácticas a degenerar en algo mecánico; y amenos que una serie de personas eviten, con su inagotable originalidad, que los fundamentos de estas cre-encias y prácticas se conviertan en meras tradiciones, semejante materia muerta no resistiría el choque conalgo realmente vivo y no habría razón para que la civilización no muera como el imperio bizantino…la tiraníade la opinión es tal, que hace de la excentricidad un reproche; es deseable, a fin de quebrar esa tiranía, quehaya gente excéntrica… el mayor peligro de nuestro tiempo se muestra bien en el escaso número de personasque se deciden a ser excéntricas…”. John Stuart Mill. Sobre la libertad. Alianza. 2013. Páginas: 160-165.



La excentricidad, dice Caufield, muy cerca de Castilla y antes que él, im-plica una desviación menor: un objeto es excéntrico cuando está ligera-mente fuera del curso o fuera del centro y, “ligero”, es aquí el matizimportante. un violento cambio de rumbo en el camino, un completo re-chazo del centro, lleva la excentricidad a la rebelión, el crimen o la locuray no faltaron casos así. Los excéntricos, se desvían de la norma en manerasextrañas y peculiares lo que la lleva a preguntarse qué es lo que los lleva acomportarse así sin que tenga una respuesta convincente. El pre-requisitosocial de la excentricidad es la existencia de un código fuerte y estandari-zado por eso, son muchos los excéntricos de Caufield que vivieron en laépoca victoriana o pertenecieron a esa especial aristocracia británica regidapor el lema “noblesse obligue”, con el que una de las no menos excéntricasy famosas, “hermanas Mitford”, tituló un libro muy popular. Los excéntri-cos británicos ricos fueron muy “visibles” pero no faltan excéntricos po-pulares entre el centenar de personajes que biografía Caufield como,Jeremy Hirst, (1738-1829), un granjero amante de los animales, que salíacon los perros de caza de Lord Beaumont montado en un buey desde elque hacía sonar su cuerno de caza y entrenaba, sin éxito, a una manada decerdos para que se comportaran como perros de caza. Su carruaje, susropas y su colección de ataúdes, le dieron suficiente fama como para serinvitado por el rey George III que divertido, le permitió que no se inclinaraante él ni respetara el protocolo.

A Henry Cavendish, (1721-1810), lo diagnosticó retrospectivamente oliverSacks, como un probable Asperger3. No le faltaban razones. Fue un recono-cido científico, miembro de la Royal Society, que entre otras cosas, demostróla composición del agua, pero fue más conocido por sus excentricidadesque por sus numerosos aportes a la ciencia. Hasta los 52 años vivió con supadre que a pesar de su fortuna le asignaba una paga ínfima para sus gastoscosa que a Henry no le importaba y siguió sin importarle cuando heredóla fortuna familiar. Se comunicaba con los sirvientes mediante notas e hizoconstruir una escalera secundaria para no encontrase con ellos, comíasiempre, pierna de cordero y cada habitación-laboratorio de su casa estaba

3 En http://www.neurology.org/content/57/7/1347.short



dedicada a una ciencia. Decidió morir solo, sin asistencia médica. LordBrougham, que lo conoció, dijo de él después de su muerte: probablementepronunció menos palabras en su vida que cualquier hombre que haya vivido 80años con excepción de los monjes trapenses.

William Beckford, (1760-1844), heredero único de la inmensa fortuna quele regalaban sus tierras inglesas y plantaciones esclavistas en las colonias,fue según The Times, uno de los pocos poseedores de una gran fortuna que intentócon toda honestidad gastarla poéticamente. Educado en casa por tutores, polí-glota precoz, músico dotado que a sus cinco años estudió con Mozart, autorcon solo 21 años, de la probable primera novela gótica, Vathek, que merecióun pequeño y magnífico ensayo de Borges en “otras inquisiciones”, escribiólibros de viajes por Italia, España y Portugal, coleccionó pintura, (tenía cua-dros de Rafael y Velázquez), libros (su biblioteca pasaba de los 10.000 volú-menes), tuvo relaciones homosexuales y probablemente sadomasoquistascon un amigo que al ser descubiertas lo “obligaron” a casarse sin que suboda impidiera el ostracismo perpetuo al que lo condenó la sociedad de sutiempo. A la muerte de su mujer, pasó los siguientes 15 años viajando porEuropa acompañado por su médico, su panadero, su cocinero, su mayor-domo, tres lacayos, 24 músicos, su vajilla, su plata, sus libros y sus pinturas.Le gustaba Portugal, donde pasaba largas temporadas y en una de sus es-tancias en el país, importó desde Inglaterra un rebaño de ovejas para mejo-rar el panorama que veía desde su ventana. Al volver de sus viajes, se instalóen su residencia rural de Fonthill que rodeó de un muro de siete millas delargo y tres metros de altura y comenzó una incesante actividad construc-tora. Mandó edificar, según la moda neogótica del tiempo, un monasterioen ruinas, después una abadía con una torre octogonal de 90 metros de al-tura que se vinieron abajo varias veces. En sus últimos años tuvo que mal-vender su propiedad y se trasladó a vivir a Bath donde falleció, no sinconstruir antes una nueva casa, esta vez, más modesta y menos excéntrica.

De los excéntricos de Caufield, William John Cavendish, 5º duque de Por-tland, (1800-1879) es uno de los más peculiares. Como Beckford, cuandoheredó el título, la fortuna y las tierras en Nottinghamshire en 1854, inicióuna actividad constructora tan ambiciosa como la de Beckford pero conunas características insólitas: todas eran construcciones subterráneas y no



fueron pocas. un salón de baile subterráneo de 53 metros de largo capazpara 2.000 personas iluminado por cientos de lámparas de gas; varias libre-rías, también subterráneas, con espacio para doce mesas de billar; un pe-queño ferrocarril de 150 metros de recorrido bajo el suelo para transportarla comida desde la cocina al comedor; un túnel de más de dos quilómetroscapaz para dos carruajes que comunicaba la hacienda con el pueblo. En lasuperficie, levantó la escuela de equitación más grande de Europa con sus94 caballos y una pista de patinaje a la que las doncellas debían acudir obli-gadamente si se tropezaban con el duque en la casa. todo, pintado en rosa.Ni el salón de baile, ni las librerías, ni la escuela de equitación, tuvieronhuéspedes alguna vez. A su muerte, 15.000 trabajadores bien pagados acada uno de los cuales se les entregaba un burro y un paraguas, se ocupa-ban de los 23 proyectos en curso del duque. Había una condición que susempleados tenían que cumplir: no podían hablar ni saludar al duque si selo encontraban. El despido era inmediato si no obedecían esa norma. todoen la conducta de Cavendish parecía ir orientado a pasar desapercibido yevitar la ostentación. usaba solo cuatro o cinco habitaciones pintadas enrosa de su inmensa residencia. Las demás habitaciones no tenían ni mobi-liario. Vestía siempre tres levitas, una encima de la otra, una enorme chis-tera de 60 centímetros de altura y portaba siempre un no menos enormeparaguas. usaba en ocasiones falsos bigotes, falsas patillas y falsas barbas.Su carruaje tenía un diseño especial que le permitía no ser visto desde fueray cuando viajaba a Londres, el carruaje era cargado en un vagón especialdel ferrocarril lo que le permitía hacer el viaje en su interior. Si necesitabaatención sanitaria, el médico permanecía al otro lado de la puerta, fuerade la habitación, y era el mayordomo quien tomaba la temperatura. Elduque para los pocos que lo conocieron, era un hombre amable e inteli-gente que donaba importantes cantidades de dinero para financiar hospi-tales de guerra o para alimentos a gente desfavorecida. Muchos pensabanque la fiebre constructiva fue una manera poco ostentosa de dar empleo amucha gente en tiempos duros.

El orgullo y la arrogancia no están “todavía” catalogadas en el DSM peroalgún noble excéntrico, por sus evidentes méritos, podría inaugurar la ca-tegoría. Charles Seymour, 6º conde de Somerset, (1662-1748), no permitíaque le dirigieran la palabra sus sirvientes ni ser tocado por nadie, incluida



su propia familia. Para evitarlo hizo construir varias casas a lo largo del ca-mino entre su hacienda y Londres para no tener que sufrir la indignidadde tener que dormir en una posada. Con sus sirvientes se comunicaba conun lenguaje de signos. Que fuera conocido como “el duque orgulloso” eslo menos malo que le pudo pasar.

Charles Kay odgen, (1889-1957) pensaba que el aire puro era dañino ymantenía siempre cerradas las ventanas de su casa. Inventó lo que hoy seconoce como, “inglés básico”, 850 palabras que deberían servir como len-gua internacional. Winston Churchill, fue un entusiasta propagandista deesta invención. odgen, admiraba al padre del Utilitarismo, y del Panóptico,Jeremy Bentham (1748-1832) también diagnosticado como Asperger, quetenía curiosas ideas sobre qué hacer con los difuntos. Cada hombre falle-cido, decía, debidamente embalsamado, podría servir como su propia es-tatua y de ese modo, los retratos de los antepasados podrían sersubstituidos por sus cabezas embalsamadas. En su testamento, dejó ins-trucciones para que su cuerpo fuese embalsamado y entregado a los estu-diantes de medicina para su estudio para que después de terminado elestudio, vestido con sus ropas, fuera exhibido en una caja de vidrio. Así sehizo, aunque su cabeza deteriorada en el proceso de embalsamado, fuesubstituida por una réplica de cera. Durante muchos años, el cuerpo em-balsamado de Bentham presidió las reuniones del College Council de la uni-versidad de Londres. odgen, no llegó a tanto, pero mantenía su ataúd enel recibidor de su casa y utilizaba varias máscaras en sus polémicas que ibacambiando según la opinión que estuviera defendiendo.

Mathew Robinson, pensaba sobre el aire lo contrario que odgen y no per-mitía que se cerrasen sus ventanas sin importar las ocurrencias atmosféri-cas. La condesa de Noailles, (1826-1908) que siempre vivió con el temor aser infectada o contaminada por toda clase de seres vivos o cosas, estabaobsesionada con el aire puro y con el gas metano al que atribuía poderesterapéuticos por lo que mantenía varias vacas al pie de sus ventanas paradisponer de manera continua de ese “beneficioso” gas. La condesa, comoCavendish, aunque probablemente por motivos diferentes, viajaba en uncarruaje especial para evitar contactos con nadie pero ella lo empleaba enviajes a través del Canal cuando pasaba al continente. otra partidaria del



aire puro, fue la baronesa Victoria Josefa Sackville-West, (1862-1936), hijailegítima de un bailarina española ( Josefa Durán) y de un diplomático in-glés, que no permitía encender un fuego en su casa ni cerrar las ventanas.todas las comidas se hacían en el exterior sin importar el frío o la lluvia ypara evitar o curar sus inevitables resfriados ataba alrededor de su cuelloun par de viejos calcetines del arquitecto Edwin Lutyen.

James Burton, Lord Monboddo, (1714-1799), juez, filósofo y fundador dela filología comparada, afirmaba que los orangutanes eran capaces de ha-blar4 y que los niños nacían con cola pero eran privados de ella al nacerporque había un complot de las comadronas para ocultarlo. Era rico, perovivía de modo muy sencillo porque no utilizaba ninguna herramienta outensilio que no hubieran utilizado los griegos de la época clásica y repro-chaba al doctor Johnson, haber malgastado su tiempo con su diccionariode la lengua inglesa cuando el griego, era claramente la única lengua quemerecía ser conservada.

Si a Lord Monboddo le fascinaban los griegos, a Douglas Alexander Hamil-ton, (1767-1852) que sumaba en su persona tres ducados, dos marquesados,tres condados y ocho baronías, eran los antiguos egipcios los que lo hacíansoñar. Además de otras muchas excentricidades, quería ser enterrado en unsarcófago, como los faraones, por lo que viajó a Egipto para hacerse con lasespecies necesarias para ser embalsamado y compró al Museo Británico por11.000 libras de la época, un sarcófago que supuestamente había pertenecidoa una princesa egipcia. Cuando se lo entregaron, se dio cuenta de que erapequeño para su estatura y a pesar de sus esfuerzos, no se pudo alargar de-bido a la dureza de la piedra en la que estaba labrado. Agonizando, Hamiltonpedía que lo “doblaran”. No lo doblaron. Le cortaron los pies para podermeter su cuerpo en el sarcófago y los introdujeron en él separados delcuerpo. Años después se descubrió que el sarcófago no había guardado elcuerpo de una princesa sino el de un bufón de la corte.

La historia de Joshua Norton, (1818-1890) el Emperador de los Estados

4 también escribió, muchos años antes de Darwin, que los humanos tenían como antepasados a los simios.



unidos de América, que dio su título al libro de Caufield, era un hombrerico al que arruinó la caída del precio del arroz en el que había invertidotoda su fortuna. Pocos años después de su ruina publicó en el San FranciscoBulletin una proclama en la que anunciaba que se autonombraba Empe-rador de los Estados unidos. Eran tiempos de conflictos entre los estadosdel Norte y el Sur que llevarían a la guerra civil poco después y Nortonsentía que era necesario un líder fuerte que mantuviera unido al país cosaque el presidente no conseguía. En consecuencia, decretó la disoluciónde la República, del Congreso y de la Presidencia sin que le afectara lanula respuesta a su decreto. Al iniciarse la guerra civil, convocó a Lincolny a Jefferson Davis (del Sur) para que se presentasen ante él y ordenó elfin de las hostilidades. Al mismo tiempo, recorría diariamente la ciudadvigilando la buena marcha de las obras, los horarios de los autobuses yhablando con la gente. Los ciudadanos lo aceptaron con humor y respetolo que les valió el elogio de Robert Louis Stevenson que admiraba el apre-cio popular por “ese loco inofensivo”. Norton tenía entrada libre en laópera, no pagaba en los barcos de transporte, el ayuntamiento le pagabalos uniformes que usaba y los amigos, la sórdida pensión en la que vivía.Cuando un policía lo detuvo y lo llevó ante el juez, este decretó su libertady amonestó al policía porque Norton, nunca había cometido delito alguno desangre, no había robado a nadie y no había expoliado el país lo que no se podíadecir de la mayoría de los descendientes de la línea del rey (de Inglaterra). Nor-ton, deliraba sin duda, pero convendría establecer un diagnóstico especialpara este tipo de delirios que podríamos llamar, “delirios sensatos” puestodos sus decretos lo fueron hasta tal punto que de haberlos seguido talvez se hubiera evitado la guerra civil.

No siempre las excentricidades eran tan públicas como las relatadas ni tanllamativas. Herbert Spencer, (1820-1903) el filósofo autor de la frase atri-buida a Darwin, “la supervivencia de los más aptos”, vestía en su casa untraje de oso de una sola pieza diseñado por él mismo con el que evitaba eluso de pantalones, camisas y abrigos aunque su aspecto era el de un osopardo. El 2º conde de Masserene, Skeffintong, condenado en París en 1770por una deuda contraída por un socio, prefirió pasar 18 años en prisión apesar de que podía pagar la deuda y abandonar la cárcel. Fue liberado conla revolución de 1789 y volvió a Inglaterra. Cuando falleció el perro de su



mujer, convocó, (“ordenó”) a todos los perros de sus arrendatarios acudiral funeral del perro de su esposa. Cincuenta de ellos formaron en dos filashaciendo una guardia de honor luciendo bufandas blancas en su cuello. ASir Francis Galton, (1822-1911), primo de Darwin, que demostró que lashuellas digitales son una prueba infalible de identidad y desarrolló la cienciade la eugenesia, le molestaban las conjeturas por lo que procuraba cuanti-ficar “todo” incluida la belleza. Con técnicas de su propia invención “midió”la belleza de las mujeres inglesas y dispuso sus resultados en un mapa: lasmás guapas eran las de Londres; las más feas, las de Aberdeen. No fue muypopular en Aberdeen. Su sombrero con una corona giratoria en la copapara ventilar la cabeza, no tuvo demasiado éxito.

En 1995, David Weeks, psicólogo clínico y neuropsicólogo del Royal Hospitalde Edimburgo, publicó su libro, Eccentrics, un estudio de 1.000 casos de ex-céntricos a los que había entrevistado durante los 10 años que duró su inves-tigación. En ese tiempo, de los cuatro principales manuales de psiquiatríaconsultados, solo uno describía la excentricidad como, “una forma inade-cuada o pasiva de psicopatía”. Su revisión bibliográfica tampoco le aportódatos relevantes y ese fue el motivo por el que decidió investigar la excentri-cidad comenzando por los excéntricos históricos. Entre 1551 y 1950, Weeksencontró, buscando en varias fuentes, 150 británicos y americanos que porsu conducta, fueron considerados en su tiempo como “excéntricos”. De ellos,el 16% eran aristócratas; el 21 %, nobleza terrateniente; el 49 %, clase mediaalta; el 10%, clase media baja y apenas un 4%, clase trabajadora.

En su idea, y no hay muchos que puedan refutarlo, es una equivocaciónconsiderar a los excéntricos como formas leves de enfermedad mental yaque esta implica sufrimiento y búsqueda de tratamiento y eso es algo queno se da en los excéntricos. El histrionismo de las personalidades histéri-cas, la rareza de las esquizoides, incluso las “visiones” que en alguna oca-sión tienen los excéntricos, pueden confundir a “los legos”, pero losexcéntricos controlan y disfrutan de sus visiones y no sufren, sino que secomplacen en sus extravagancias y son más sanos mentalmente que lamedia de la población general. En su estudio Weeks encontró 15 rasgos“típicos”. Los excéntricos son:



– Inconformistas.– Creativos.– Muy motivados por la curiosidad.– obsesionados felizmente con una o más “manías” (usualmente cinco o seis).– Conscientes desde la infancia de que son diferentes.– Inteligentes– Dogmáticos y francos, convencidos de que están en lo correcto y los demás se

equivocan.– No competitivos. No necesitan ser apoyados por la sociedad.– Hábitos de comida, vestido y modo de vida, poco usuales.– Poco interesados en la compañía y opiniones de otras personas excepto cuando

tratan de convencerlos de sus puntos de vista.– Poseedores de un “malicioso” sentido del humor.– Solteros.– usualmente hijos únicos o el mayor de los hijos.– Mala ortografía.

Los cinco primeros son los más importantes y se encontraban en la mayoríade los excéntricos estudiados por Weeks que entrevistó a sus sujetos con elPSE y la Lt de modo cauteloso buscando síntomas esquizofrénicos puessabía que aunque la excentricidad apenas se mencionaba en el DSM de sutiempo, si aparecía citada y con reiteración, en muchas publicaciones clásicasde psiquiatras alemanes y franceses. La excentricidad, por ejemplo, era unade las “tres formas de la existencia frustrada” que Binswanger analizaba ensu libro de igual título5. En el amplio capítulo que le dedica, menciona lasaportaciones entre otros, de Kraepelin, Bleuler, Carl y Kurt Schneider, Min-kowsky o Gruhle6, que, de modo más o menos explícito, hacen de la excen-tricidad un rasgo esquizofrénico o premonitorio de la esquizofrenia.Binswanger, afirma en las primeras páginas de su libro, que la mayoría de losautores considera esquizofrénicos a los excéntricos pero matiza a Kraepelin: elgrupo de psicópatas excéntricos delimitado por él a título de ensayo…no permitiócorroborar un basamento esquizofrénico y añade, coincidiendo con las observa-ciones posteriores de Weeks, por la conservación de un trato fácil… Eugen Bleu-ler, es parco pero firme: hay muchos esquizofrénicos simples entre los excéntricosde toda clase,7 pero Bunke, reconocía que, la excentricidad, es quizás la forma de la

5 BINSWANGER.L. Tres formas de existencia frustrada. Amorrortu. 1972. (1952)6 La excentricidad ocupa el primer plano en la Psychologie der schizophrenie de Gruhle. Citado en Binswanger.op. Cit7 BLEuLER. E. Demencia Precoz: el grupo de las esquizofrenias. Hormé. 1960.



psicopatía más difícil de distinguir de la esquizofrenia…8

Los resultados de Weeks revelaron que aunque la línea no es nítida, muchosesquizofrénicos presentan conductas excéntricas pero los excéntricos, defi-nidos según los rasgos de Weeks, no son esquizofrénicos. En su estudio en-contró que algunos de ellos presentaban síntomas leves schneiderianos perosu incidencia era menor que la encontrada en una muestra de población ge-neral no excéntrica. uno de los resultados inesperados del estudio de Weeks,fue la buena salud de sus entrevistados que vivían más años y acudían al mé-dico veinte veces con menor frecuencia que la media de la población general.otro, no menos inesperado: sus excéntricos se sentían mucho más felicesque la media y mostraban casi siempre una alegría que era contagiosa.

un rasgo esencial para Weeks, es que los excéntricos hacen las cosas ordi-narias de maneras extraordinarias. otro, su incesante curiosidad que no sedetiene en la consulta de un libro sobre una materia que les interese sinoque recurren a todo tipo de fuentes posibles de información cuando unade esas obsesiones les alcanza y no se cansan de hacerlo.

El prototipo moderno de excéntrico, el profesor, científico o artista “dis-traído” o “chiflado” y con “manías”, tiene, según el estudio de Weeks, basefirme. Recuerdo al menos dos colegas de profesión que, sin dudar, por sus“manías”, sus peculiares ideas, su creatividad, su humor, su excelente pro-fesionalidad, son inequívocamente excéntricos sin que ni de lejos su pecu-liar conducta en algunas actividades recuerde nada psicótico. Si uno lee,Daily Rituals, de Mason Currey, publicado recientemente, sobre los ritualesque escritores, pintores, o científicos realizan cuando se disponen a trabajar,no dudaremos mucho en asegurar que aunque su comportamiento generalno lo sea, sus rituales de trabajo son excéntricos.

Menos firmeza, quizás, tiene el prototipo de mujer excéntrica: una vieja

8 De la excentricidad esquizofrénica se ha ocupado recientemente Stanghellini, (Disembodied spirits and deanimated bo-dies, oxford, 2004) y otros psicólogos y psiquiatras de orientación fenomenológica como Parnas o Gallagher. El ex-traordinario libro de Louis A. Sass, Madness and Modernism, Harvard university Press, 1992, reseñado en estas páginashace años que ha sido traducido recientemente al español: Locura y Modernismo. Dykinson.2014, es de lectura obli-gada para quien quiera ir más allá de las toscas descripciones conductuales de los síntomas esquizofrénicos de losDSM y demás manuales al uso...



dama que vive en una enorme casa con cien o más gatos. Weeks, mencionauna variante nada fácil de imaginar. Susanna Kennedy, Condesa de Eglin-toune, (1690-1780), una belleza de la época, que en sus últimos años, ofen-dida por no haber recibido en su vida gratitud más que de los animales decuatro patas, alimentaba a cientos de ratas a las que convocaba al comedordando pequeños golpes en un panel de roble. Doce o más ratas acudían acomer a su llamada retirándose después de modo ordenado.

Weeks al final de su libro, defiende unas ideas muy cercanas a las de StuartMill apoyándose en la teoría de la evolución. Los excéntricos serían esafuente de novedad, de nuevos comportamientos sobre los que la evoluciónejercerá su trabajo de selección. Muchas de sus innovaciones, de sus estilosde vida, de sus ideas, incluso de sus modos de vestir, serán desechados perootros se incorporarán al repertorio general de los modos de vivir. A fin decuentas, como demostró Philip Ball, fue esa curiosidad insaciable propiade los excéntricos la que estuvo en el origen de los avances científicos quedesde el siglo XVII transformaron la sociedad9.

Conozco unos cuantos excéntricos… Creo que Weeks tiene razón.

9 BALL, P.H. La curiosidad: por qué todo nos interesa. turner. 2013.


En 1999, cuando se publicó este libro, oliver Sacks, que en su juventudhabía invertido el dinero conseguido al ganar un premio académico en lacompra de los 12 tomos del Oxford English Dictionary, escribió:

Encuentro este libro cautivador y emocionante en su brillante reconstrucción deun acontecimiento muy improbable: la mayor contribución hecha al gran OxfordEnglish Dictionary (oED) por un loco encarcelado, profundamente delirante, y eldesarrollo de una verdadera amistad entre él y el editor del oED. uno ve aquí elpotencial redentor del trabajo y el amor, incluso en el más profundamente deses-perado psicótico

Inglaterra no tuvo ni tiene Academia de la Lengua como Francia o España.tampoco tuvo diccionarios dignos de ese nombre hasta fecha muy tardía.Shakespeare escribió todas sus obras sin poder recurrir a un texto que lepermitiera conocer el modo “fijado” del significado, la ortografía y la pro-nunciación de las palabras que empleaba. El primer diccionario digno deese nombre, es el del doctor Johnson, que se publica en dos tomos en 1755después de seis años de trabajo. Los 12 tomos y 450.000 palabras de la pri-mera edición del Oxford, (con el nacimiento, evolución, etimología signifi-cado y pronunciación de las palabras recogidas), necesitarán 70 años paracompletarse (1860-1928) y en esa larga tarea hubo tres hombres decisivos:James Murray, un profesor sin título académico, responsable de la edición,William Chester Minor, un cirujano americano loco, ingresado en Broad-moor, un asilo para lunáticos de Londres, y Fitzedward Hall, un “ermitaño”que vivió los 32 últimos años de su vida en total soledad. Lo que estos treshombres hicieron, (y muchos más) es un “monumento” de la lengua in-

the professor and the madman simon Winchester. Harper perennial. 1999

the meaning of everythingsimón Winchester. oxford university press. 2003

s.l.c.


The professor and the madman / The meaning of everything

glesa que, tal vez, solo pueda ser comparado con una catedral. Su ambición“catedralicia” se debe al por entonces Deán de Westminster, Richard Che-venix trench, que, en una hoy mítica conferencia en la Sociedad Filológicasobre, “Algunas deficiencias en nuestros diccionarios de inglés” puso lasbases de lo que debería ser el gran diccionario que se necesitaba: “un dic-cionario, dijo, es simplemente un inventario del lenguaje… y no una guíapara un uso apropiado de la lengua…. No se trata de incluir palabras segúnsu uso sea bueno o malo… Samuel Johnson ha sido culpable de hacerloasí… un diccionario debe ser un registro de todas las palabras que disfrutande cualquier forma reconocida de vida en la lengua standard…. Debe ser(también) la historia de la vida de cada palabra… algunas palabras son an-tiguas y existen todavía… otras son nuevas y efímeras… otras emergendurante una vida y continúan existiendo… todas son partes de la lenguainglesa…”.

Así concebido, escribe Winchester, el diccionario era de una audacia in-imaginable y requería mucho valor pero eran tiempos victorianos y nofaltaron hombres dispuestos a ello aunque ignoraban por entonces queserían necesarios 70 años para completarlo. Al aceptar la propuesta detrench, era necesario “leerlo todo”: libros y manuscritos sin duda, perotambién, miles y miles de periódicos y revistas, letras de canciones popu-lares… trench, era consciente de que para una tarea tal, necesitarían cien-tos de colaboradores voluntarios capaces que leyeran todo ese material yenviaran sus hallazgos a los redactores. Pretendía además, que el diccio-nario fuera, no el resultado de una decisión absolutista y autocrática comoel francés, a cargo de la Academia fundada por el cardenal Richelieu, sinoun producto democrático, un libro que demostrara la primacía de las li-bertades individuales inglesas, la noción de que uno podría usar las pala-bras libremente sin reglas prescritas desde otras instancias. Esos necesariosvoluntarios fueron convocados a través de anuncios en los periódicos yfue así como Minor y Hall, al responder a esa convocatoria, se convirtieronen colaboradores del Oxford.

William Chester Minor, el madman, nació en Ceilán, (Sri Lanka) en 1834, adonde sus padres, misioneros protestantes descendientes de la segunda ole-ada de puritanos llegada después del Mayflower, se habían trasladado desde



Boston para fundar una misión. Su madre falleció cuando tenía tres años ysu padre se casó de nuevo en Colombo en 1839. En su infancia en Ceilán,William aprendió, además del cingalés, otras varias lenguas como el birmano,el hindi, el tamil y varios dialectos chinos. A los 13 perturbado por pensa-mientos lascivos que nunca le abandonarían, lo envían sus padres a NewHaven con su tío Alfred para estudiar medicina en Yale donde se gradúa añosdespués como cirujano. Es contratado como médico del ejército que, enplena guerra civil, lo destina al frente. Asiste como cirujano a las batallas deGettysburg y de Wilderness, donde debe afrontar los horrores de una ma-tanza para la que no estaba preparado. Había 150.000 irlandeses luchandoen las fuerzas de la unión que habían llegado de Irlanda hacía pocos añoshuyendo de la hambruna, ansiosos por adquirir entrenamiento militar paravolver a su país para luchar contra el “odiado inglés”. Con la guerra casi fi-nalizada, muchos de estos irlandeses desertaban porque su simpatía inicialpor el país de acogida se había desvanecido al ver que los esclavos liberadosiban a ser sus competidores por los puestos de trabajo disponibles en la in-minente paz. Minor, tuvo que cumplir como médico la orden de marcar laD de “desertor” con un hierro al rojo, en la mejilla de uno de esos irlandesesdesertores. Esa “D”, pensaba Minor, impediría a ese hombre volver a su tierray luchar como revolucionario y también trabajar en América y con certeza,le contaría a sus compañeros revolucionarios que un médico americano, él,era enemigo de los irlandeses y estos se vengarían. Esa “D” lo atormentaríatoda su vida y aparecería más adelante como uno de los temas principalesde su delirio persecutorio. Después de la guerra ejerció como capitán médicoen la isla Governors donde mientras atendía con valor una epidemia de có-lera (traída por los irlandeses emigrados a la isla de Ellis) pasaba las nochesen los prostíbulos de la cercana costa. Es en ese tiempo cuando comienza apresentar sus primeros síntomas por lo que es trasladado a una fortaleza ais-lada de Florida donde sus quejas de ser espiado por los soldados se hacen lobastante evidentes como para ser ingresado en un hospital para soldados ymarinos “lunáticos” en Nueva York, donde es diagnosticado de monomaníadelirante y dado de baja en el ejército con derecho a pensión. Después de 18meses ingresado es dado de alta y se embarca para Londres con sus libros,sus acuarelas (era un excelente pintor) y su revólver. Vive en una pensión hu-milde de su paga de oficial retirado. una noche, un trabajador que acudía de



madrugada a su trabajo, muere por un disparo de Minor. Detenido sin ofre-cer resistencia y juzgado poco después, es en el juicio donde se revela todasu sintomatología que se había mantenido silenciosa amparada en su aspectode gentleman y sus modales refinados. Minor, afirmó en el juicio, que denoche, siempre de noche, asaltaban su habitación varios hombres, sobre todopatriotas irlandeses que metían veneno en su cuerpo mediante un embudocon la finalidad de envenenarlo. La patrona de su pensión, declaró que Minorle pedía informaciones sobre posibles huéspedes irlandeses y le exigía queno los admitiese. un policía informó que meses antes del crimen había de-nunciado en su comisaría que hombres irlandeses asaltaban de noche su ha-bitación para asesinarlo. El tribunal llegó a la conclusión de que Minor habíadespertado esa noche con la sensación de que había alguien en su habitación,que lo oyó huir, que salió en su persecución con su revólver y que confun-diéndolo con el caminante que se dirigía a su trabajo, disparó, sobre él. De-clarado inimputable, fue condenado a 38 años e ingresado en el Asylum forthe Criminally Insane de Broadmoor (aún hoy en funcionamiento) donde dis-puso de dos habitaciones que, gracias a su pensión, llenó de libros y revistasa las que se subscribió. Contestó a la petición de ayuda de James Murray ypasó los siguientes 20 años de encierro remitiendo a Murray miles y milesde notas de lectura sin que nadie sospechara que ese extraordinario colabo-rador que remitía sus textos desde Broadmoor, era un loco asesino ingresadoen un manicomio (pensaban que era un médico del Asylum). Cuando al fin,Murray decidió visitar en Broadmoor a su colaborador para agradecerle sutrabajo y descubrió quien era realmente el doctor Minor, mantuvo su respetoy admiración por su trabajo, iniciando una larga amistad y consiguiendo queWinston Churchill, ministro encargado de esos asuntos en 1910, firmara sulibertad y le permitiera volver a Estados unidos donde, también en asilos,pasó los últimos años de su vida. En sus años en Broadmoor, la conducta psi-cótica de Minor no mejoró sin que su estado impidiese su trabajo en el dic-cionario. Las anotaciones clínicas de esos años muestran que siguió“defendiéndose“ de los irlandeses que entraban de noche en su cuarto conlas intenciones de siempre. Poco tiempo antes de su liberación, Minor, queseguía perturbado por sus ideas lascivas, con una pequeña navaja que le ha-bían autorizado para abrir las páginas de sus libros, se cortó el pene emple-ando sus conocimientos anatómicos y quirúrgicos y quemó la parte



amputada para liberarse al fin de esas imágenes recurrentes. Llevaba mesesplaneando ese acto redentor y expiatorio alentado por un resurgir de su an-tiguo y olvidado fervor religioso. Su mutilación, técnicamente correcta, nole dejó otras secuelas que las de la propia mutilación y alguna dificultad a lahora de orinar.

La historia “clínica” de Fitzedward Hall, un americano como Minor, nacidoen Nueva York en 1825, está menos documentada que la de Minor pero 32años de vida ermitaña sin salir de su casa, dedicados a la única tarea del dic-cionario, no parece un buen indicador de salud mental. A Hall, lo envía supadre cuando tenía 20 años a Calcuta para que intentara encontrar a su her-mano mayor fugado del hogar años antes. Naufraga en las costas de Bengala,llega a Calcuta y sin barco que lo lleve de nuevo a casa, decide quedarse yaprender las lenguas del país. Ya era fluente en inglés, francés, italiano y griegomoderno. En India, aprende sánscrito, hindi, bengalí y persa y vive de traducira esas lenguas libros ingleses y franceses. Es nombrado profesor de sánscrito,se casa y se marcha a vivir con su familia a Inglaterra donde es nombradoprofesor de sánscrito en oxford. Aquí tiene lugar el incidente que cambiarásu vida. una disputa nunca aclarada, con otro profesor de sánscrito que loacusa de espía, borracho y charlatán científico, hace que pierda su trabajo yhuya con su familia a vivir en una casa aislada en East Anglia. Su familia loabandona un año después. Ahí comienzan los 32 años de aislamiento y cola-boración con el Oxford.

James Murray, que consiguió poner en marcha el proyecto del diccionario ylo supervisó hasta su muerte, no era un ermitaño autista ni un loco homicidapero su vida fue también bastante peculiar. Nacido en una familia humildecerca del muro de Adriano, en Escocia, su precocidad fue excepcional. Antesde los 15 años le eran “familiares”, el latín, griego, francés, italiano y alemány no menos familiares, la geología, la botánica, la astronomía, la historia y laarqueología. La escuela, por falta de recursos, la abandonó a los 14 años perono el estudio ni la enseñanza a la que tuvo que dedicarse para sobrevivir. Alos veinte años, “descubrió” la fonética y la filología y fue admitido comomiembro en la Sociedad Filológica que sería la que le encargaría el dicciona-rio. Antes, y afortunadamente, el British Museum, rechazó emplear a Murrayque en su solicitud además de las lenguas ya mencionadas, añadía que estaba



“familiarizado” con el catalán, español, árabe, holandés, flamenco, danés yen menor grado, portugués, céltico, ruso, persa, y sánscrito. Murray era un“aficionado” lo que era habitual en Inglaterra ya que, dice Roger Scruton1,casi todo el orden social del país nació de iniciativas privadas: las escuelas,los colleges y universidades, los ayuntamientos, hospitales teatros, sociedadescientíficas, festivales, incluso algunos regimientos, fueron fundados por ama-teurs que proporcionaban los fondos necesarios, establecían sus códigos ytransferían a fideicomisarios o a la Corona las instituciones así fundadascuando ya estaban organizadas. La Sociedad Filológica y el Oxford, fueron ini-ciativas de aficionados que contrataron a un aficionado para llevarla a caboy fueron ayudados por dos aficionados.

Creo que Sacks tenía razón cuando vio en las historias de estos hombresel potencial redentor del trabajo y el amor, incluso en el más profundamente des-esperado psicótico pero creo también, que en esa redención el papel de unhombre como Murray, capaz de alentar y respetar a estos dos hombres,fue fundamental2.

1 SCRutoN, R. England: an elegy. Chatto & WIndus, 2000. 2 No fue el único caso de enfermos mentales que tutelados por Murray colaboraron de manera eficiente y des-

tacada en el diccionario. WInchester cita otros dos casos “probables”, muy probables.


Steve Pinker, nacido en 1954 en Montreal, pertenece a la minoría judía dehabla inglesa que vive entre la minoría francófona canadiense de la ciudadde Montreal. Es a esa misma minoría, a la que pertenecen Leonard Cohenou Saul Bellow. Su vida profesional se reparte entre el MIt y Harvarddonde fue alumno y después profesor. Sus libros, casi todos traducidos alespañol, han conseguido ediciones millonarias: El instinto del lenguaje, Comofunciona la mente, The Blank Slate, o este último, “Los ángeles que llevamosdentro” se ocupan de temas relevantes al oficio y disciplinas más o menosasociadas como la lingüística, la antropología, o las neurociencias.

“Este libro”, escribe Pinker en la primera página, “trata sobre la cosa más im-portante que ha ocurrido en la historia humana. Se crea o no, y yo sé que lamayoría de la gente no lo cree, la violencia ha descendido durante largos pe-ríodos de tiempo y hoy nosotros podemos estar viviendo en la era más pací-fica en nuestra existencia como especie”, una era, según Pinker, en la queningún aspecto de la vida ha quedado fuera de esta retirada de la violencia.En una entrevista reciente, Pinker, reconoció que lo primero que tuvo quehacer en su libro fue convencer a los lectores de que la violencia había decli-nado realmente lo que podía parecer a muchos de ellos una idea ultrajante.Para hacerlo, recurrió a gráficos que mostraban el declinar de varias clasesde violencia: guerras tribales, esclavitud, homicidio, guerra, inter-naciones ociviles, violencia doméstica, castigos corporales, violación y terrorismo. unavez establecida esa decadencia, volvió a su trabajo más psicológico para ex-plicar, intentar explicar dos cosas: Porqué había tanta violencia en el pasadoy porqué disminuyó en el curso del tiempo.

the better angels of our naturethe decline of violence in history and its causes

Steven Pinker. Allen Lane. 2011traducción española: los ángeles que llevamos dentro

Paidós, 2012

s.l.c.


The better angels of our nature

Pinker es mucho más convincente a la hora de documentar el declive dela violencia que a la hora de explicarlo y por lo uno y lo otro ha tenido suscríticos. Lo que documenta es el descenso de los asesinatos, los genocidios,las guerras, la violencia contra las mujeres, contra los homosexuales, contraotras etnias, contra los niños y contra los animales y también, el cambiode sensibilidad que acompañó ese descenso. Esta nueva sensibilidad no to-lera ahora los espectáculos crueles que no hace mucho eran una de las di-versiones preferidas del pueblo y la nobleza como quemar gatos vivos, lasejecuciones públicas, la tortura, o los azotes a los niños:

Bárbaras costumbres que durante milenios no fueron nada excepcionales comoel sacrificio humano, la persecución de brujas y herejes, la esclavitud, los deportessangrientos, las torturas y las mutilaciones punitivas, las ejecuciones sádicas (lapira, el quebrantamiento, la crucifixión, la evisceración, el empalamiento) y la eje-cución por crímenes sin víctimas han sido suprimidas en la mayor parte delmundo. En los últimos 50 años hemos asistido a una cascada de revoluciones dederechos –civiles, de las mujeres, de niños, de gays, de los animales– que han re-ducido, de forma demostrable, los porcentajes de linchamientos, pogromos, vio-laciones, abusos conyugales, maltratos infantiles, azotainas, ridiculización de loshomosexuales, de la caza y de la insensibilidad por los animales de laboratorio.

todas esas formas de violencia, siempre según Pinker, han descendido demodo importante y con ellas, se ha vuelto más “cortés”, el lenguaje, lasnormas, costumbres e ideologías que lo acompañaban. A intentar demos-trar esa tesis dedica Pinker el libro, el voluminoso y muy documentadolibro que ha escrito que algunos consideran, tal vez con excesivo y prema-turo optimismo, el ensayo de la época. toda la teoría de Pinker se basa enproporciones no en números absolutos. Si en una tribu de 1.000 personas100 hombres mueren cada año por encuentros violentos inter o intra-tri-bales, tendremos una tasa de homicidios de 10 x100 o de 1.000 x 100.000.Si en una ciudad de 1.000.000 habitantes hay 1.000 homicidios al año, latasa es de 100 x100.000. En números absolutos son muchos más los muer-tos por violencia en la gran ciudad que en la tribu pero la ciudad es muchomenos violenta y peligrosa que la tribu y la posibilidad de morir violenta-mente en ella mucho más baja. Aceptada esta proporcionalidad, los datosy argumentos de Pinker son relativamente convincentes y deben mucho,como él mismo reconoce, a la obra de Norbert Elías, El Proceso de Civilización,publicada en alemán en 1939, y varios años más tarde en inglés. La traducciónespañola en el FCE es de 1987 y sigue siendo hoy un libro iluminador.



Pinker, distingue en su análisis seis tendencias, cinco demonios internos, cua-tro ángeles benéficos (better angels) y cinco fuerzas históricas. Las tendencias,un término difícil de precisar pero útil, son para Pinker, el proceso de pacifica-ción, el proceso de civilización, la revolución humanitaria, la larga paz, la nuevapaz y la revolución de los derechos. Los cinco demonios internos, es decir, todoaquello que nos impulsa a la violencia, sea biológico, psicológico o ideoló-gico, serían la violencia instrumental, la dominancia, la venganza, el sadismo y laideología. Los ángeles benéficos, todo lo que frena la violencia, la empatía, elautocontrol, el sentido moral y la razón. Las cinco fuerzas históricas: el Leviatán,(la instauración de un poder que se reserva el uso legítimo de la fuerza parahacer cumplir la ley), el comercio, la feminización y el cosmopolitismo.

Se comprende que con fuentes tan diversas y numerosas el libro llegue a las800 páginas y hay que admirar que, aunque se discrepe de su argumentario,no sea en ningún momento aburrido ni obscuro. El libro continua casi demanera obligada, los temas de su libro anterior, The Blank Slate. En este libro,Pinker analizaba lo que a su juicio eran tres grandes errores en el estudio dela naturaleza humana: la tabla rasa, el buen salvaje y el fantasma en la máquina,errores, sobre todo los dos primeros, de consecuencias relevantes en muchoscampos desde la enseñanza, el derecho, la política o la relación entre géneros.La doctrina del buen salvaje, idea de Rousseau y de tantos que lo siguieron,que, afirma que el ser humano es bueno y pacífico por naturaleza pero escorrompido por la sociedad, ha sido dominante en las ciencias humanas hastaque análisis más precisos han mostrado, como en el caso de la Samoa deMargaret Mead y de tantas otras culturas, que en los paraísos de los buenossalvajes reinaba la violencia en igual o mayor grado que en las corruptas ci-vilizaciones. Adolf tobeña, ha dedicado varios artículos y libros a criticarestas ideas y sus consecuencias para la educación1. Las ideas de Hobbes consu Leviatán pacificador, parecen ahora más adecuadas aunque hay que decirque ni Rousseau ni Hobbes conocieron ninguno de estos supuestos pueblosprimitivos felices o salvajes. La tábula rasa, la idea de Locke de que los niñosvienen al mundo como una pizarra en blanco sobre la que la cultura escribetodo, es sencillamente falsa. Es la vieja polémica nature-nurture que hoy con

1 toBEñA. A. Anatomía de la agresividad humana. Galaxia Gutemberg.2001; Cerebro y Poder. La Esfera de los Li-bros. 2008; Mártires Mortíferos. universidad de Valencia. 2005. Pueden verse algunos vídeos y artículos de to-beña en www.terceracultura.net



los nuevos conocimientos genéticos y neurocientíficos se ha reconvertido enuna nueva polémica que opone de un lado, a los defensores de la idea nature-nurture y del otro a los que defienden que todo es nurture a los que hay queañadir los aportes de la Epigenética que pueden cambiar los términos de estavieja discusión.

En la segunda mitad del siglo XX, la teoría romántica de Rousseau se convirtióen la doctrina políticamente correcta de la naturaleza humana como reaccióna la doctrina racista anterior sobre los pueblos “primitivos” y como visión másedificante de la condición humana. Muchos antropólogos, dice Pinker, pen-saban que si Hobbes tenía razón, las guerras serían inevitables e incluso dese-ables. Estos antropólogos de la paz, que de hecho son académicos muyagresivos, hasta el punto de que el antropólogo Van der Dennen los llama, lamafia de la paz y la armonía, sostienen entre otras ideas, que los humanos yotros animales muestran fuertes inhibiciones para matar a individuos de sumisma especie, que la guerra es una invención reciente y que la lucha entrepueblos nativos era ritualística y sin apenas daños hasta que se encontraroncon los colonos europeos. Los datos de Pinker refutan estas afirmaciones ylo hacen empezando por nuestros ancestros más antiguos. Los chimpancés,que se separaron del tronco común hace millones de años pero que compar-ten nuestro ADN en un 98 %, matan a sus semejantes en expediciones de gue-rra y de manera estratégica. Solo atacan a individuos aislados de otras bandascuando al menos están en una relación 3 a 1 y escenifican luchas ritualescuando ambos grupos están igualados. Estos descubrimientos de Jane Goodalltardaron años en ser aceptados aunque hoy lo son sin dudas después de quesucesivas observaciones los confirmaran. Es cierto, que los bonobos, que vivenal sur del río Congo, (los chimpancés al norte), tan parecidos a los chimpancésque se tardó años en diferenciarlos, no hacen guerras y son mucho más pací-ficos que los chimpancés. A esas diferencias han dedicado su libro DemonicMales, Wrangham y Peterson2, y Derek Bickerton ha utilizado a estas dosespecies para mostrar como la diferencia en el nicho que ocupan puede ex-plicar que se active o se atenué la potencialidad violenta. Hay datos sin em-bargo que hacen dudar del pacifismos de los bonobos ya que son una especiecasi en extinción, que vive en lugares muy apartados de la región sur del río

2 WRANGHAM,E.; PEtERSoN, D. Demonic Males: Apes and the origens of human violence. Bloomsbury, 1996.BICKERtoN, D. Adam´s Tongue: how language made humans, how humans made language. Nueva York, Hill andWang, 2009.



Congo y la mayoría de los datos sobre su pacifismo se han recogido de bono-bos en cautividad bien alimentados y tratados. Las escasas observaciones debonobos en libertad revelaron que si se pelean aunque no en el grado de loschimpancés. Es probable además, que los bonobos sean una neotenia de nues-tro ancestro común, un adaptación evolutiva por la que se conservan en lavida adulta rasgos anatómicos de la infancia y que se suele observar en losanimales domesticados como los perros que en esa evolución pierden granparte de la agresividad de sus parientes los lobos.

Nuestros ancestros homínidos no eran menos violentos que los chimpancéscomo muestran los hallazgos arqueológicos y lo mismo parece suceder conantepasados más próximos. otzi, el hombre del neolítico de hace 5.000 añosencontrado hace pocos años en los Alpes, tenía en su puñal, sus flechas y sucapa, sangre de cuatro hombres distintos, heridas en varias partes del cuerpoy una punta de flecha en su espalda. El hombre de Kennewick, encontradoen Estados unidos con sus 9.000 años de antigüedad, tenía el cráneo roto yun proyectil de piedra en su pelvis. El hombre de Lindow, de 2.000 años en-contrado en una turbera de Inglaterra, había sido estrangulado, le habían cor-tado la garganta y fracturado el cráneo. La Ilíada y la Odisea están repletas deviolencia y para que hablar de la Biblia, una apología del asesinato, del geno-cidio, de la esclavitud, o de la violación, que de publicarse hoy en día seríaprohibido en cualquier país. La Biblia, dice Pinker, muestra un mundo quehoy sería considerado salvaje. Matthew White, que ha recogido en su basede datos las atrocidades cometidas a lo largo de la historia, afirma que hay 1,2millones de muertes en matanzas de masas enumeradas en la Biblia a las quese podrían añadir 25 millones más si tenemos en cuenta el diluvio universal.Hay también 1.000 versículos en los que el propio Yavhé aparece como el eje-cutor de violentos castigos. La buena nueva, para Pinker, es que estas cosas“nunca ocurrieron”. No hay datos arqueológicos que confirmen la conquistade Jericó alrededor del 1200 a.C, ni la huída masiva de Egipto, ni tantas otrascosas. Son relatos mitologizados escritos mucho tiempo después de que su-puestamente ocurriera lo que en ellos se relata y que ahora han sido alego-rizados, suavizados e ignorados en su violencia pero que ofrecen una muestrade la mentalidad de la época que veía esos acontecimientos como “naturales”.La arqueología forense y la demografía etnográfica muestran que en las so-ciedades sin estado, (es decir, sin Leviatán), alrededor del 15 % de las personasmorían violentamente (cinco veces la proporción de muertes violentas en el



siglo XX sumando la guerra, el genocidio y las hambrunas causadas por elhombre). Las cosas no fueron mucho mejor con los romanos con sus gladia-dores, sus crucifixiones, ni en las idealizadas épocas de los caballeros artúricos.La más famosa de estas novelas, Lancelot, está llena de decapitaciones, ampu-taciones, violaciones, asesinatos sin motivo, y demás violencias y crueldades.una muerte violenta cada cuatro páginas, resume Richard Kaeuper.

Pinker decidió escribir este libro cuando se encontró con una estadísticaque mostraba como la tasa de homicidios en el oxford del siglo XIV l erade 110 por 100.000 al año y hoy es de 1 por 100.000. Cifras análogas de danen los países que las han analizado y para Europa, por ejemplo, la tasa dehomicidios ha pasado de 40 personas por 100,000 al año en el siglo XIV a1.3 al final del XX.

¿Qué ha causado la disminución de la violencia?. El Leviatán, la ley y lasfuerzas del orden han tenido sin duda su papel pero aunque Pinker no mi-nimiza su papel, su enfoque va más de abajo-arriba (botton-up) que dearriba-abajo (top-down). La explicación más prometedora, cree, es que loscomponentes de la mente humana que inhiben la violencia –lo que Abra-ham Lincoln llamó, los ángeles buenos de nuestra naturaleza– han sido cadavez más estimulados y desde los siglos XII y XIII “los europeos han ido pro-gresivamente incrementando el control de sus impulsos, anticipando lasconsecuencias de sus acciones y tomando en consideración los pensamien-tos y sentimientos de otras personas”. Una cultura del honor, (ojo por ojo),comenta Kevin Dutton a propósito de este libro de Pinker3, ha sido subs-tituida por una cultura de la dignidad, la disposición a controlar las propiasemociones. El proceso se originó cuando las clases nobles siguieron las ins-trucciones de los árbitros culturales (como Erasmo de Rotterdan) y adop-taron usos y costumbres que los diferenciaban de las conductas de las clasesbajas, usos y costumbres que después difundirse hacia las clases burguesasnacientes que se esforzaba en imitarlos constituyendo una cultura.

Las críticas a la teoría de Pinker han sido numerosas. Martin Daly en su re-seña del libro en Nature4 no vacila al final de su texto en afirmar que Los Me-

3 DuttoN, K. The wisdom of psychopaths. William Heineman, 2012.4 Versión española en tercera Cultura, traducción de teresa Jiménez. www.terceracultura.net.



jores ángeles de Nuestra Naturaleza resulta una vivaz y fascinante lectura y unlogro académico que merece ser estudiado y debatido por todos los científi-cos sociales, los ciudadanos atentos y quienes se encargan de hacer política,pero tampoco elude algunas pegas. No está convencido de que la contracul-tura de los años 60, como afirma Pinker, fuese la responsable de un pequeñoaumento en la tasa de homicidios en uSA (la contracultura insistía en hacerel amor no la guerra), al glorificar la impulsividad egoísta y tampoco de quela disminución de los homicidios en los 90 se debiera en buena medida al en-carcelamiento y presencia policial sin darle relevancia a los cambios demo-gráficos. El mayor reproche de Daly, es la escasa relevancia que Pinker le daa las desigualdades económicas que han sido el predictor más acertado en lavariabilidad en las tasas de homicidio en todas partes. Pinker les dedica unbreve párrafo, alegando que el índice estándar de desigualdad de ingresossubía durante los años 1990 en los Estados unidos mientras las tasas de cri-men experimentaban una caída, y que estaban en su mejor momento en1968 cuando el crimen “se disparaba hacia arriba”. El problema con este ar-gumento es que no hay ninguna razón para esperar que las vicisitudes a cortoplazo de la desigualdad de renta y homicidio se den juntas; cualquier efectode lo primero sobre lo segundo estará seguramente mediado por las expe-riencias acumulativas de la gente durante su vida. Y es irónico que a pesardel desinterés de Pinker, el gran relato de la historia que él mismo cuenta –la disminución del despotismo y del abuso, y el auge de los gobiernos demo-cráticos– es realmente un relato sobre una desigualdad que disminuye.

Scott Atran en Science, reconoce que la violencia interpersonal ha venido5

descendiendo durante siglos pero no ha ocurrido así con la violencia in-tergrupal que se ha reforzado y multiplicado. El argumento de Pinker deque no habido una gran guerra en los últimos 70 años no puede respondera las mismas razones que han determinado un descenso interpersonal dela violencia a lo largo de 7.000 años. Eduardo Zugasti que comenta estas crí-ticas de Atran desde las páginas de Tercera Cultura, afirma no conocer ningúnanalista político que atribuya la evitación de una guerra nuclear a que nos ha-llamos vuelto más empáticos y razonables. otra de las críticas, tiene que ver

5 http://comments.sciencemag.org/content/10.1126/science.336.6083.829



con la fiabilidad de los datos aportados por Pinker. La distribución de la vio-lencia humana en los pequeños grupos es demasiado variable como para ex-traer conclusiones generales y números diminutos en pequeños grupos haceque las estadísticas no sean fiables. Keeley, dice Zugasti, cita a los esquimalespolares, por ejemplo, pero dada su pequeña población, un sólo asesinato es-quimal cada 50 años igualaría la tasa actual para los Estados unidos”.

Para Atran gran parte de las tesis de Pinker sobre el declive de la violencia seconcentra en datos fragmentarios. Incluso si las evidencias apoyan el declivede la violencia interpersonal, esto no tiene en cuenta la importante ley dedistribución para las grandes guerras: desde hace unos 1500 años, son cre-cientemente infrecuentes pero muchas veces son más asesinas y de conse-cuencias más amplias que las precedentes. Cada evento más grande generaconsecuencias más terribles para el mundo que el último, política, económicay socialmente. La tendencia interpersonal ha descendido durante siglos, in-cluso milenios, mientras que la violencia intergrupal de gran escala se ha re-forzado recientemente. Pinker reconoce que esta fuerte tendencia, peroargumenta que no ha ocurrido ninguna “gran guerra” desde 1945. Confundiruna reducción de 70 años en la guerra internacional con un declive de 7000años en la violencia interpersonal implica una convergencia bastante súbitade factores que supuestamente llevan a la reducción general de la violencia:de forma creciente, la interdependencia, la conciencia y la empatía con losvalores del otro, y la razón. Pocos diseñadores de políticas que conozco creenque hemos evitado la guerra nuclear porque nos hayamos vuelto súbita-mente más empáticos, más conscientes a escala global, y más razonables.

En fin, no es nada fácil reseñar con algún detalle las más de 800 páginas deeste libro ni algunas de las críticas que se le han aplicado, cosa de la que,soy consciente, no he conseguido. Afortunadamente, es algo que tiene fácilremedio: basta con leerlo.


Si no somos demasiado exigentes bastaría para reseñar estos cuatro libros,escribir sus títulos: Cultura terapéutica: cultivando la vulnerabilidad en una eraincierta; El giro terapéutico: como la Psicología alteró la cultura de Occidente;Evasivas admirables: como la Psicología socava la moralidad; La salvación delalma moderna: terapia, emociones y la cultura de la autoayuda. Si ese no es elcaso, y se exige algo más, deben tomarse los comentarios dispersos queaquí se exponen como incitaciones a la lectura y no como reseñas o críticas,pues son demasiados los temas y demasiados los problemas que abordanestos cuatro libros como para resumir sus argumentos de manera justa.

Hay sin duda, matices y énfasis diversos entre ellos pero de lo que en ellosse habla es, de como en las últimas décadas la Psicología ha impregnadolos modos de pensar en esferas de la sociedad en las que hasta hace pocasdécadas su presencia era poco relevante: el consumo, la publicidad, la jus-ticia, el ejército, el deporte, la política, la auto-ayuda o incluso, el cristia-nismo (en todas sus iglesias y ortodoxias). No es casual que el arzobispode Canterbury dijera hace unos años, que el “Cristo Salvador” se había

therapy culture: cultivating, vulnerability in an uncertain age

Frank Furedi. Rouledge. 2004

the thearapeutic turn: How psychology altered western culture

ole Jacob Madsen. Routledge. 2014

admirable evasions: How psychology undermines morality

theodore Dalrymple. Encounter Books. 2015

la salvación del alma moderna.

Eva Illouz. Katz. 2010

In therapy we trust America´s obsession with self fulfillment. Eva.S. Moskowitz.

John Hopkins university Press. 2001

s.l.c.


Therapy culture / The thearapeutic turn / ...

transformado en “Cristo asesor psicológico” (counsellor) y alentara a losclérigos anglicanos a formarse en esas técnicas para ayudar a sus feligreses.Para los cuatro autores, la sociedad se ha configurado en las últimas déca-das como una cultura terapéutica que ha redefinido gran parte de los pro-blemas morales y los malestares sociales o políticos como psicológicos yutiliza la terapia, en su significado más amplio, como el modo de afrontar-los, entenderlos y resolverlos. Ninguno de ellos está de acuerdo con queesa evolución sea beneficiosa. Ven en esa evolución aspectos indeseablesaunque discrepan en muchos puntos. Illouz, por ejemplo, reconoce quedesde 1970, esta cultura ha enmarcado los problemas políticos como defi-ciencias personales y psíquicas pero, a diferencia de los demás, no piensaque esos problemas políticos se hayan privatizado o desconectado de la po-lítica sino que, una vez psicologizados, esos problemas son nuevamentecanalizados hacia la esfera pública en forma de nuevas reivindicacionesaunque no con formas ideológicas puras. Illouz advierte también a que serefiere cuando habla de Psicología:

La Psicología es sin dudas un cuerpo de textos y teorías elaborado en organiza-ciones formales por expertos certificados para reproducirla y utilizarla. Pero esquizá fundamentalmente también un cuerpo de conocimientos difundidos a lolargo del mundo a través de una variedad de industrias culturales: los libros de au-toayuda, los talleres, los talk shows televisivos, los programas de radio con llamadasde los oyentes, las películas, las series de televisión, las novelas y las revistas hansido plataformas de difusión de la terapia…

Es a ese segundo aspecto de la psicología al que se refieren estos libros, así,Furedi, advierte como Illouz, y lo que advierte vale para los demás, quede lo que se ocupa en su libro, es “de la terapia como fenómeno culturalno como técnica clínica”:

Es una manera de pensar más que una manera de curar…una cultura se vuelveterapéutica cuando esta forma de pensamiento se expande desde las relacionesentre el sujeto y el terapeuta para darle forma al modo en que perciben una seriede cuestiones públicas…

No faltan precursores para estas ideas y tampoco críticos y defensores. tho-mas Szasz, Philip Rief, Christopher Lasch, Richard Sennet, son algunos delos que intuyeron críticamente la transformación de la cultura en un sen-tido terapéutico cuando aún estaba naciendo.



Frank Furedi, es profesor de Sociología en la universidad de Kent; Madsen,profesor asociado de Psicología en la universidad de oslo; Dalrymple, esun escritor y psiquiatra jubilado inglés que ha pasado toda su vida clínicaen el tercer Mundo o como psiquiatra en las prisiones británicas. EvaIllouz, es socióloga cultural y trabaja en la universidad Hebrea de Jerusalén,así que, en sus libros se reflejarán los sesgos de sus respectivas especialida-des y también, en alguna medida, los de sus vidas.

En el prólogo del libro de Madsen, se advierte que la idea de que, “cuantamás psicología mejor”, tiene sus problemas y no es el menor de ellos, si-guiendo, creo, a ulrich Beck, (al que Furedi debe también mucho) el deque intente aportar soluciones individuales a problemas estructurales. Lapsicología ha asumido la misión de aliviar el sufrimiento humano, tareaheredada de su predecesor, el cristianismo, pero puede también convertirseen fuente de sufrimiento. No deja de ser relevante, lo afirma Alain Ehrem-berg, que en este giro, la psiquiatría, una institución periférica, y con limi-tado impacto, no tenga apenas presencia aunque tal vez Ehremberg olvidael papel “expansionista” de los diagnósticos de los sucesivos DSMs. En suidea, es la psicología el lugar clave donde lo privado se relaciona con las es-feras políticas, donde las contradicciones de la sociedad moderna encuen-tran ahora expresión, pues la psicología no puede entenderse solo desdeun punto de vista científico sino como el telón de fondo de un clima cul-tural donde la personalidad individual se ha convertido en el centro del in-terés. Para Mandsen, los psicólogos tienen un elevado grado de concienciaética en todo lo que tiene que ver con la relación paciente-terapeuta perouna comprensión escasa de los problemas éticos que su disciplina enfrentacuando entra en contacto (y conflicto) con problemas sociales relevantes.Así, Mandsen, lamenta que la Asociación Noruega de Psicología, a pesar desus buenas intenciones, no sea consciente de los aspectos negativos de lacreciente presencia de la psicología en la sociedad.

En 1987 el término autoestima no aparecía en ninguno de los 300 periódicosbritánicos analizados por Furedi. El Oxford English Dictionary, definía la au-toestima en ese tiempo como, la apreciación favorable que uno tiene de símismo, pero no mencionaba vínculo alguno de la autoestima con problemasemocionales. Ahora, una “baja autoestima”, es la señal de una enfermedad



invisible que socava la habilidad de las personas para controlar sus vidas. En2001, autoestima, en los mismos periódicos, aparecía citada 3.500 veces.Trauma, que aparecía en 1993 menos de 500 veces, lo hacía en 5.000 ocasionesen el año 2000. Stress, de menos de 1.000 en ese mismo año, a más de 23.000en el año 2000 e incrementos proporcionales del mismo tipo se observancon los términos síndrome y counselling (asesoramiento psicológico) que pasade 500 citas en 1993 hasta 7.500 en el 2000. Counselling, lo define una expertapsicóloga en su página web, como, una relación de ayuda entre un profesional yun cliente, el cual realiza una demanda ante una situación del presente difícil de re-solver por sí solo… ayuda que asiste a personas en momentos de crisis y cambio…Esos momentos, difíciles de resolver, eran los que antes de la cultura tera-péutica afrontaban las personas y los grupos por sí mismos.

El uso creciente del lenguaje terapéutico indica, dice Furedi, actitudes y ex-pectativas nuevas en la sociedad. Este lenguaje y las prácticas que le son pro-pias, ya no se limitan como en décadas anteriores a ciertos estados mentalessino que ahora se emplean para nombrar y “tratar” episodios normales dela vida cotidiana. Vivimos ahora, según Furedi, (idea que, con matices com-parte con los otros autores aquí reseñados), en una cultura terapéutica dondela emoción ha pasado al primer plano, donde muchas experiencias que hastaahora habían sido interpretadas como parte normal de la vida, han sido re-definidas como dañinas para las emociones de las personas. Cualquier con-tratiempo o pequeño infortunio, una decepción, la vida en la escuela o laadolescencia, son asuntos considerados ahora como peligrosos para la auto-estima y necesitados de ayuda profesional. Por ejemplo: un informe cana-diense alertaba a inicios de los 2000 de la elevada tasa de depresión entreniños lo que, según el profesor thompson de la universidad de Alberta, sedebía a que los niños canadienses habían estado sometidos en la infancia amás traumas que sus predecesores. Furedi, no comparte esa opinión y piensa,más bien, afirma, que la sociedad canadiense no se ha vuelto más traumáticapara los niños en los últimos 20 años. Lo que ha cambiado, dice, y advierteque es uno de los argumentos centrales de su libro, es the cultural imaginationof trauma… hoy creemos que los individuos carecen de resistencia para afrontar lossentimientos de aislamiento, decepción y fracaso que son parte de la vida, y la culturacontemporánea, alienta de manera inconsciente a la gente a sentirse traumatizaday deprimida por experiencias hasta ahora consideradas rutinarias… Para Furedi,



en los años 90, el término “trauma” se ha convertido en un mecanismo queproporciona sentido a cualquier acontecimiento doloroso y sirve de explica-ción incluso para numerosas formas de crimen y conducta antisocial. Con-ceptos como “culpa” y “responsabilidad”, pierden relevancia donde el ethosterapéutico gana influencia y se está llegando a una “justicia sin culpables”.

Este proceso es inseparable del de la “profesionalización”. La “industriapsicológica” es en primer lugar un negocio interesado en vender sus servi-cios y expandir su mercado. Lasch, afirmaba hace tiempo, que las nuevasprofesiones, (y la industria farmacéutica y sus numerosos colaboradorespsiquiatras, podemos añadir) inventan muchas de las necesidades que afir-man satisfacer. Entre 1970 y 1995 el número de profesionales de la saludmental en Estados unidos y Gran Bretaña se cuadriplicó y a Furedi “le pa-rece”, que estos profesionales están ahora dispuestos dentro del nuevoclima cultural, a proteger la vida emocional, sobre todo de los niños, decualquier experiencia que suponga un reto que deban afrontar.

Las ideas de Furedi han recibido críticas nada benevolentes. En una de lasmás ácidas, escrita poco después de la publicación del libro, Blake Morri-son1, le “acusa” de haberse convertido en una figura de culto que a lo largode sus libros repite el mantra del debilitamiento de la sociedad moderna.Así, en culture of Fear (1997) ataca la obsesión por la seguridad (que patéticossomos al no tomar riesgos); en courting mistrust (1999) crítica el crecienterecurso a los pleitos, (es patético culpar a otros por nuestros accidentes) y enparanoid parenting (2001), crítica los excesivos mimos a los niños (que pa-tético resulta no enseñar a los niños a aprender de sus errores). Estos tres librosanticipan este therapy culture (2003) donde, un paso más allá, Furedi, diceMorrison, parece pensar que es patético compartir nuestros problemas con losdemás. Las razones que da Furedi para haber llegado a esta situación,(según Morrison, aunque creo sesga y simplifica exageradamente su resu-men) son: el debilitamiento de la autoridad tradicional, el declinar de la re-ligión, la muerte del espíritu de comunidad y de la ideología y, por encima

1 En The Guardian, 13 marzo del 2033. The Guardian es un periódico de “izquierdas” y Morrison probablementecomparte esa ideología. Furedi, supongo, debe ser “conservador” y en su polémica, me temo, que los sesgosideológicos no están ausentes, cosa nada fácil de descartar, por otra parte.



de todo, la atomización de la familia. Antes había ancianos sabios que acon-sejaban a los que sufrían alguna perturbación; ahora nos apoyamos en losgurús del estilo, los entrenadores personales y un ejército de counsellors.En resumen, dice, Morrison, para Furedi, la terapia se ha convertido en“el opio del pueblo”. Es una poción adormecedora usada para controlarlas masas alentándolas a ver sus malestares como problemas personalesmás que como rabia justificada contra el estado. Para Morrison, se tratade un lamento romántico por la anulación del individuo a manos de losfuncionarios del estado. Lo que añora Furedi, como Dalrymple, es la for-taleza silenciosa, el estoicismo mostrado por el pueblo inglés durante losbombardeos alemanes, la era de la flema británica (del the stiff upper lip)donde los pasajeros del Titanic hacían cola esperando su poco probableembarque en los botes sin ninguna agitación y la banda de música tocabamientras el buque se hundía2 o el comportamiento de los habitantes deAberfan3. Morrison señala algo más: Furedi, no tiene interés en la prácticaclínica y nada que decir acerca de los terapeutas, cosa injusta ya que Furedi,por otra parte, reconoce en su libro que no es de la clínica de lo que seocupa. Además, Morrison considera que no hay nada despreciable en im-plicar a otros en nuestros males. un mundo con menos necesidad de tera-peutas sería mejor pero el “tranquilo machismo” (sic) de Furedi con su,¡contrólate hombre!, sería más sombrío.

Morrison, quien incidentalmente anota que Furedi es un anagrama de Freud,reprocha a Furedi no haber hablado con los counsellors de su propia univer-sidad. Si lo hubiera hecho, escribe, habría descubierto que los problemas quetienen los alumnos son reales y si hubiera hablado con los trabajadores delas prisiones habría descubierto que “forzar” a los agresores sexuales a tenercounselling antes de ser liberados, no es una moda liberal sino que está fun-dado en la experiencia de que los agresores que rechazan ese counselling tie-nen más probabilidades de reincidir. Quizás no haya mejor informante queDalrymple, al menos para las prisiones y no parece compartir las críticas de

2 Para entender esta época puede consultarse el magnífico libro de Ignacio Peyró, Pompa y Circunstancia, Forcola,2014. Los libros de Furedi y Dalrymple se entienden mucho mejor si se han leído las entradas relacionadascon los temas de este libro de Peyró. un problema: cuesta 48 euros.

3 El estoicismo británico no parece estar olvidado incluso fuera de Inglaterra. titular del ABC del 13 septiembre:Inglaterra conmemora el 75 aniversario de los bombardeos diarios que acreditaron el estoicismo...



Morrison. Dalrymple, que también reseñó el libro de Furedi en The Telegraphcuando se publicó en 2003, comparte muchas de sus ideas y es reticente conotras. Como Furedi, reconoce que desde hace décadas el counselling ha rem-plazado a la fortaleza y al coraje frente a la adversidad, como modo de afron-tar los infortunios (misfortune). Muchos de sus pacientes, escribe, atribuyensu infelicidad actual a que no se les ofreció counselling cuando en el pasadotuvieron que afrontar una experiencia desagradable como una intervenciónquirúrgica o la muerte de algún amigo o familiar. Al menos en Gran Bretaña,dice Dalrymple, la gente valoraba el estoicismo y recurría a sus amigos y fa-miliares o a los consuelos de la religión para afrontar sus problemas. Dalrym-ple, admite, cosa que no hace Furedi, que muchas personas puedenbeneficiarse de la escucha acogedora y desinteresada de terceras partescuando no tengan a nadie a quien recurrir y tampoco está de acuerdo en queesas intervenciones sean invariablemente malas.

En 1966, una montaña de carbón se precipitó como un alud sobre una es-cuela del pueblo minero galés de Aberfan. Murieron 116 niños y 28 profe-sores. A pesar de la tragedia, nadie, son palabras de Furedi, buscócompensación por su trauma o su sufrimiento psicológico. Los familiaresde las víctimas tomaron la decisión de no presentar demandas porque seríabow to vengeance, ceder a la venganza y los niños sobrevivientes volvierona las clases quince días después de la tragedia. un año después, para MaryEssex, una psicóloga infantil y de familia de la universidad de Gales, losniños parecían normales y adaptados y The Times, elogió la fortaleza de losvecinos que se habían rehabilitado a sí mismos con muy poca ayuda. Hoy,sigue Furedi, una respuesta como esta a un desastre de esa magnitud, seríaimpensable. Se asumiría de manera automática, que todos los sobrevivien-tes permanecerían traumatizados profundamente durante toda su vida yse consideraría mala práctica haber enviado de nuevo a los alumnos a clasea los quince días del suceso. Hoy es difícil para muchos profesionales acep-tar que las cosas hayan sucedido así por lo que, siempre según Furedi:

Desde 1990, la historia de Aberfan está siendo rescrita en línea con el ethos terapéuticode hoy… Los investigadores está ocupados en ayudar a los sobrevivientes a reinter-pretar sus experiencias a través del lenguaje del trauma… entrevistas recientes conestos sobrevivientes… sugieren… que las personas han descubierto retrospectiva-mente traumas del pasado… en lugar de explorar la resistencia de esta comunidad



minera galesa, los comentadores prefieren tratar a los sobrevivientes como víctimasocultas cuyas necesidades emocionales fueron ignoradas por una burocracia cruel…

La respuesta estoica de Aberfan no era excepcional en esos tiempos. Lomismo había ocurrido en las inundaciones de los años 1952 y 1953 y asífue la respuesta masiva durante los bombardeos durante la II Guerra Mun-dial pero para la cultura terapéutica de hoy, que la gente haya afrontadode manera estoica esas tragedias sin secuelas duraderas aparentes, no re-sulta creíble. Así, según un estudio de 1997 que cita Furedi, 750.000 mujeressufrían traumas y stress provocados por los bombardeos de Londres du-rante la II Guerra Mundial, número elevado sin duda, pero que era unaextrapolación de un estudio realizado sobre solo 100 mujeres muchos añosdespués de los bombardeos. una muestra del “giro terapéutico” que co-menta Furedi, es el del Memorial levantado en memoria de los 165 muertosy 680 heridos del atentado de oklahoma City en 1995. El Memorial pre-tendía tanto recordar a los muertos, como establecer una solidaridad “te-rapéutica” con los vivos por lo que se decidió que figurasen en el Memorialtanto los nombres de los fallecidos como los de los que sobrevivieron. Lossupervivientes del Holocausto no hablaron mucho en público después desu liberación. No buscaron ayuda psicológica ni les fue ofrecida pues la so-ciedad europea y americana de entonces, no los veía como portadores deun daño psicológico permanente y los supervivientes querían dejar atrásel pasado y empezar una nueva vida. No ocurrió así con sus hijos y nietosque incluso reprocharon a sus padres su respuesta callada y estoica y exi-gieron por su parte, ser considerados como víctimas de segunda y tercerageneración al amparo de la nueva sensibilidad que pensaba que el daño su-frido por sus padres y abuelos se transmitía a las siguientes generaciones.

Esa nueva sensibilidad terapéutica anticipada, al menos en los Estados uni-dos, por el psicoanálisis, se hizo popular en los años 70 del pasado siglo. unestudio de Amal teacher sobre las columnas de consejos en las revistas fe-meninas de Estados unidos que cita Furedi, demostró que, mientras en ladécada de 1950-60 las columnistas aconsejaban a sus corresponsales controlarsus emociones, en los años 70, era la expresión de las emociones lo reco-mendado. En la muerte de Diana de Gales en 1997, se reveló de modo ines-perado la agonía del modo estoico de afrontar las tragedias y el nacimiento



de otro: el emocional. El emocionalismo de las masas en la calle contrastóde manera radical con la tradicional respuesta de la familia real británicaque, siguiendo una tradición centenaria que prescribía un comportamientoestoico y ascético cuando moría alguno de sus miembros, no mostró públi-camente ninguna muestra de duelo ante la indignación popular. un estudiode esos acontecimientos resumió sus conclusiones diciendo que, the age ofBritish reserve is over y el periódico The Guardian, añadió que, la cultura enGran Bretaña había cambiado de the life of the mind a the life of heart. Hoy,esas escenas obligadas a las que nos hemos acostumbrado, nacidas en losúltimos años, en las que psicólogos de apoyo son reclamados por las auto-ridades ante cualquier suceso con víctimas para apoyar a los familiares o alos supervivientes, son un producto de esa cultura terapéutica.

En La salvación del alma moderna, Eva Illouz recuerda que el trastorno porstress post-traumático fue reconocido por la APA en 1980 que con ese diag-nóstico, “honró” el sufrimiento de los veteranos del Vietnam recibidos demodo ambivalente por una población dividida y cansada de la guerra. Apartir de ese reconocimiento, el tEP fue aplicado a acontecimientos comolas violaciones, ataques de terror, crímenes e incluso, a accidentes. Illouzseñala que, “no es la experiencia la que produce el efecto traumático sinoel modo como la recordamos”. La experiencia, como saben bien los soció-logos de la cultura, dice Illouz, está mediada por la cultura:

tanto las feministas como los veteranos de Vietnam, pudieron construir ciertas ex-periencias como traumáticas porque tenían en común unos pocos supuestos cul-turales que a su vez, podían fusionarse con el recuerdo del trauma: que la gentepodía ser dañada psíquicamente, y no solo físicamente; que podía haber un períodoconsiderable de tiempo entre el momento en que dicho daño era perpetrado y susconsecuencias de hecho; que podía haber síntomas de tEPt sin que hubiera nece-sariamente un recuerdo de los hechos que habían llevado a él; que la compensaciónpodía ser reclamada (o la acusación judicial llevada a cabo) décadas después deltrauma; que el trauma amenazaba seriamente las posibilidades de propio desarrolloy que todos los ciudadanos tenían iguales derechos a una psiquis saludable...4

Parece lógico concluir, que esos supuestos culturales no eran los de la so-ciedad galesa que afrontó Aberfan pero si, los de la sociedad que años des-pués buscó daños permanentes en los sobrevivientes de aquella catástrofe.

4 En ILLouZ. E. La salvación el alma moderna. Pag: 217-218.



Si Illouz tiene razón, convendría como propone MAdsen, repensar nuestrateoría y práctica clínica pues lo que afirma en este párrafo no es algo banalque se pueda ignorar sin consecuencias.

Para Illouz, el psicoanálisis fue un adelantado en el cambio social hacia unacultura terapéutica. El psicoanálisis pasó a la cultura popular y, sobre todoen los Estados unidos, “vino a entrelazarse en todos los aspectos de la vidaestadounidense”. Sin necesidad de haber leído a Freud, multitud de personashablaban de sus problemas con la jerga del inconsciente o del retorno de loreprimido. Woody Allen, es inimaginable sin el psicoanálisis, sería, diceIllouz, “un inocentón patético y tony Soprano, un matón”. Freud, hizo dela vida cotidiana, a través de sus libros sobre los chistes, los lapsus, los actosfallidos y los sueños, algo valioso y atractivo que podía ser interpretado yofrecía además, nuevas narrativas sobre aspectos de la vida, como la sexua-lidad que liberaba a la gente de los viejos moldes y les proporcionó metáfo-ras para intentar comprender los conflictos. La psicología y el counsellingson los herederos de esa primera “colonización” cultural del psicoanálisis.

Es casi una “tradición” que algunos psiquiatras (y psicoanalistas) no respe-ten demasiado los fundamentos de la disciplina que ejercen. Sasz, Laing,Masson, Peter Bregging, son algunos de ellos. Dalrymple parece situarsetambién en esa posición en la que incluye a la psicología. Diez años despuésde escribir la reseña sobre el libro de Furedi, Dalrymple abordará en Ad-mirable Evasions5 el mismo problema con una diana diferente: la moralidad.El “combativo” libro de Dalrymple abre su primera página con un experi-mento imaginario.

¿Qué ocurriría si todos los ansiolíticos y antidepresivos se tiraran al mar, si todos

5 Admirable evasions es una frase tomada de El Rey Lear de Shakespeare. Astrana Marin traduce “evasións” porsubterfugios. El sentido en el libro de Dalrymple, es el de evasivas o subterfugios, en el sentido de eludir lapropia responsabilidad. La cita de Shakespeare dice así: “¡He aquí la excelente estupidez del mundo; quecuando nos hallamos a mal con la Fortuna, lo cual acontece con frecuencia por nuestra propia falta, hacemosculpables de nuestras desgracias al sol, a la luna, y a las estrellas; como si fuésemos villanos por necesidad,locos por compulsión celeste; pícaros, ladrones y traidores por el predominio de las esferas; beodos, embus-teros y adúlteros por la obediencia forzosa al influjo planetario y como si siempre que somos malvados fuesepor empeño de la voluntad divina. ¡Admirable subterfugio del hombre putañero cargar a cuenta de un astro,su caprina condición!...” El rey Lear. Acto I. Escena II.



los textos de psicología fueran retirados y convertidos en pasta de papel, si todoslos psicólogos dejaran de ejercer, si todas las investigaciones psicológicas fueranabandonadas, si los términos psicológicos fueran eliminados del habla cotidiana?...¿Ganaría o perdería la humanidad? ¿Sería más sabia o más tonta?¿Su auto-com-prensión sería menor?.

Dalrymple, reconoce que no es posible responder a estos interrogantes yaque el experimento no se puede hacer pero sería un hombre atrevido elque pensara que ahora, nuestro auto-conocimiento es más grande que elde Shakespeare o Montaigne. A pesar de su advertencia, son numerosaslas afirmaciones implícitas o explícitas (de algunas escuelas de psicología)de que se ha alcanzado un más profundo insight de la naturaleza humana,de su conducta, emociones y angustias que el que teníamos antes. Esa, espara Dalrymple, una pretensión arrogante y peligrosa pues supone ade-más, que es posible cambiar la naturaleza humana mediante técnicas psi-cológicas e incluso, last but non least, eliminar la infelicidad humana.

Madsen, hace de la autoestima la palabra clave de la cultura terapéutica.Sigue a Furedi y a Illouz en buena parte de su análisis aunque discrepa ensus conclusiones ya que piensa que Furedi subestima el papel de la psico-logía y atribuye al deseo del estado de controlar las vidas de los ciudada-nos, el surgimiento de esta cultura. Para la cultura terapéutica, unaelevada autoestima es el signo de una buena salud psicológica y emocionaly una baja autoestima síntoma de un self enfermo y al borde del precipicio.Para Madsen, los que predican la mejora de la autoestima como remedioa los males sociales, piensan que lo que tiene lugar dentro de nuestromundo interior determina lo que hacemos en el mundo exterior, ideaopuesta, dice Madsen, a las ideas de Marx y Engels según la que, es la si-tuación de clase la que determina la conciencia de clase. Madsen, sin em-bargo, no llega tan lejos como Dalrymple en su “aprecio” por laautoestima que escribe:

La noción de autoestima es en sí misma ridícula o repelente…Nadie adscribe subuen carácter o su éxito en la vida a una adecuada base de autoestima. Nadie diceque cualquier logro humano sea fruto de la autoestima. una dosis de auto-dudamás que de autoestima, es más probable que conduzca al esfuerzo necesario, perono suficiente, para conseguir tal logro…



Muchas malas personas, entre ellas muchos criminales famosos, poseenuna notable autoestima y frecuentemente se enorgullecen de sus actos,afirmación que comparte con Furedi que hace de la autoestima un mito ycita varios estudios que acreditan que los esfuerzos de las escuelas ameri-canas por subir la autoestima de sus alumnos tuvieron éxito, pero no me-joró sino que empeoró su rendimiento escolar y convirtió a muchos deellos en abusones6. La autoestima de los malvados, dice Dalrymple, es parti-cularmente escalofriante. La autoestima, sigue Dalrymple, es vanidad, no porla apariencia sino por la fi bra del propio ser y cualquiera que piense queuna buena dosis de autoestima es buena en sí misma, debe ponerse a leerel Coriolano de Sahakespeare. No son casuales las reiteradas citas de Sha-kespeare en este y otros libros de Dalrymple. Buen conocedor de su obra(yo también), piensa que el conocimiento del comportamiento humano,presente en las obras de Shakespeare, no es inferior al de la psicología conla ventaja de que Shakespeare nunca afirma poseer el remedio ni la absolutaverdad sobre esas conductas. Mandsen, de modo menos explícito, tiene aShakespeare también entre sus “maestros”. En el prólogo de su libro,cuenta como decidió estudiar psicología cuando vio un anuncio de la uni-versidad de Bergen en el que un psicólogo en bata blanca examinaba el crá-neo que tenía entre sus manos. El científico y Hamlet combinados, pensóMandsen, al decidirse por la psicología alentado por lo que prometía eseanuncio que supone anterior a la RMNf que ahora ocupa el lugar del crá-neo hamletiano en los laboratorios de psicologia. Años después, se desilu-sionó al ver como la psicología, al hacerse más científica, se iba ocupandode cuestiones cada vez más microscópicas olvidando las grandes cuestionesde la existencia humana que representaba Shakespeare. El resultado de ol-vidar lo “general”, lo “universal”, dice Mandsen, es que la psicología, esuna profesión que está hoy pobremente equipada para comprender el presente mien-tras que al mismo tiempo ejerce una gran influencia sobre él…

Muchos centros de enseñanza, incluso los británicos de élite, alaban ahora

6 Según el psicólogo John Rosemond la elevada autoestima entre escolares está vinculada con bajo auto-controlque puede conducir a conducta violenta. Citado en Furedi, op.Cit.



a los alumnos por sus logros aunque sean esporádicos o inconsistentes conla finalidad de subir esa autoestima a la que atribuyen el bajo rendimiento.una de estas instituciones, con varios premios Nobel en su personal, pro-híbe marcar con tinta roja los fallos en los ensayos de sus alumnos porqueesa tinta roja es intimidante y castiga y amenaza la autoestima de los alum-nos que podrían ver arruinada su vida para siempre. Adolf tobeña, cate-drático de psiquiatría en Barcelona, uno de los pocos psiquiatras quemerece la pena escuchar, tiene un vídeo en youtoube, Castigo y civilidad, enel que “ilustra” a un grupo de pedagogos sobre el grave error de no reco-nocer el papel del castigo en la civilización, la enseñanza y la vida7. La uni-versidad de Bath en el tiempo que Furedi escribió su libro, tenía programasde Transition Counselling para los alumnos de primero, para los de segundoque se iban a vivir en pisos, para los que finalizaban sus estudios y se in-corporaban a la vida laboral e incluso hubo programas de transición paralos Lores cuando muchos de ellos debieron abandonar la Cámara de los Loresal ser reformada. Los programas para el ejército, y la policía son ahora obli-gadas pues un buen número de ellos se sienten demasiado vulnerables paraejercer sus oficios para los que hasta ahora se presuponía una fortaleza yestoicismo especial.

Creo que la idea básica que recorre el libro de Dalrymple podría ser resu-mida así: los asombrosos descubrimientos de la neurociencia y la psicologíade los últimos años, son transformados (por una generalización abusiva yequivocada), en explicaciones generales de la existencia humana y estas asu vez, son utilizadas para evadir las responsabilidades sobre las propias ac-ciones. Cada capítulo se ocupa de desmontar esas pretensiones de conoci-miento. En el Iº es el psicoanálisis el criticado; en el IIº, el conductismo; enel IIIº, la terapia cognitivo-conductual, en el IVº el DSM y la expansión delos diagnósticos psiquiátricos; el Vº a la autoestima; el VIº a la rehabilita-ción, el VIIº a las teorías neuroquímicas, el VIII a la neurociencia, el Xº ala psicología evolucionista… Para ser justos con Dalrymple, es él mismoquien escribe que, no niega que las terapias psicológicas o farmacéuticas

7 https://www.youtube.com/watch?v=iEPBkWNjNHM. Muy recomendable. tiene otros muchos, igualmenterecomendables, en castellano y catalán.



no tengan valor. Son las teorías en las que se basan las equivocadas y delmismo modo que un brujo o un exorcista puede curar sin que tengan queexistir los espíritus, o demonios que invocan, es posible aliviar o curar conprocedimientos sostenidos por teorías erróneas:

No deseo negar que los psicólogos han hecho muchos ingeniosos e intrigantesexperimentos psicológicos. Pero el efecto general del pensamiento psicológicosobre la cultura humana y la sociedad ha sido abrumadoramente negativo porqueda la falsa impresión de que ha incrementado grandemente la auto-comprensiónhumana cuando nada de eso ha sido logrado y alienta la evasión de responsabili-dad convirtiendo a los sujetos en objetos… y desalienta el genuino autoexameny autoconocimiento…

Muy relacionado con lo anterior, está otro de los temas recurrentes en lacopiosa obra de Dalrymple: su creencia en el poder destructivo de las malasideas. una de las más destructivas de ellas, recuerda John Broening en lareseña del libro e Dalrymple en el Denver Post, (6-07-2015) común al pensa-miento utópico político y a algunas escuelas de psiquiatría, es la de que sepuede remodelar la naturaleza humana trascendiendo los límites de nues-tra personalidad, evitando la necesidad de juzgar y de asumir responsabi-lidades o eliminar la infelicidad. Para Dalrymple, la infelicidad, (un malestarrelacionado con la vida cotidiana) ha desaparecido del lenguaje coloquialpara ser substituida por depresión (una enfermedad). Con la expansión delos diagnósticos y la conversión de muchos malestares e infelicidades enenfermedades y la creciente borrosidad entre el sufrimiento grave y las in-felicidades cotidianas, se corre el riesgo de que la psiquiatría dedique granparte de sus recursos a pacientes que no lo necesitarían dejando a los quesí lo precisan con menos atención de la que sería necesario. Además, la psi-cología, (y la psiquiatría) nos proporciona un arsenal lingüístico con el quepodemos evadirnos de nuestras responsabilidades.

De los capítulos del libro de Mandsen, el dedicado a la auto-ayuda, muydeudor de Eva Illouz, merece un comentario más detallado. Lo que mo-lesta a Mandsen, que es psicólogo, es que se propongan por psicólogos ti-tulados y no titulados, soluciones psicológicas a males sociales como hacehoy la gigantesca industria de la auto-ayuda. Su palabra clave, por supuesto,es autoestima, aunque algunos autores distinguen, autoestima, sentimiento



de la propia valía, de auto-confianza, que es otro asunto y tiene que ver conla confianza en las propias capacidades. törblom, una exitosa escritora nor-uega de libros de auto-ayuda, trata según Mandsen, las patologías socialescomo si fueran un asunto individual y oculta, en consecuencia, las causasmás importantes de los malestares. Para Mandsen, las técnicas dirigidas amejorar la autoestima son el complemento del “maligno” neoliberalismo,forma ideal de gobierno bajo el cual, cada persona se ocupa de sus propiosproblemas. La auto-ayuda sería una especie de anestesia social. Muchos deestos libros de autoayuda mezclan sin pudor la física cuántica, con el gnos-ticismo New Age, o la parapsicología, a veces, de una manera pintoresca.The secret, de la australiana Rhonda Byrne, vendió hasta ahora 19 millonesde copias. La idea central, es que, somos una especie de imán que hace quenuestros pensamientos se vuelvan cosas, que nuestro destino depende delo que estemos pensando: “usted se convierte en lo que piensa y siente”.La auto-ayuda es llevada aquí a su extremo y el Yo puede así ser conside-rado omnipotente. Vivimos tiempos, sigue Mandsen, en los que anhelamosexpertos que nos ayuden a elegir lo que es bueno para nosotros. Este an-helo es muy evidente en los programas de televisión, en los reality, que hanexperimentado un crecimiento explosivo en los últimos 15 años. Mandsen,bautiza un subtipo de esos programas, como therapeutic reality. En estosprogramas, una familia que es incapaz de manejar un aspecto fundamentalde la vida como, la comida, la crianza de los niños, las finanzas domésticas,el cuerpo, las mascotas, o la conducta adolescente, es filmada mientras unexperto se hace cargo de la situación y procura resolverla. No veo muchola televisión, pero se me ocurren unos cuantos programas españoles deeste tipo sin pensar mucho: Hermano Mayor, ¿Quién quiere casarse con mihijo?, uno de entrenamiento de perros, e incluso, uno en el que un cocineroresuelve los problemas de restaurantes que no van bien. Creo que la cifraes mucho mayor. Estos son realitys relativamente nuevos en los que la cul-tura terapéutica en la que ahora vivimos, se hace presente de forma mani-fiesta. Gran Hermano, ese programa en la que un grupo de descerebradosexhiben su “privacidad” y sus dudosas pero bien dramatizadas emociones(casi todos lloran) para satisfacer el voyeurismo de los espectadores, formaparte también de estos reality terapéuticos que reproducen como entrete-nimiento, experimentos de psicología social de los años 60 del pasado siglo



y cuentan con psicólogos que seleccionan a los participantes, diseñan lassituaciones de conflicto o velan para que no haya excesivas heridas a la “au-toestima” de los participantes eliminados. La autoestima está también pre-sente en programas como Extreme Makeover donde los participantes sesometen a cirugía cosmética para mejorar su imagen corporal. El principiopsicológico que rige en este caso, es el de que los defectos físicos afectan alas personas psicológicamente, por eso, los cirujanos cosméticos son muyaficionados a la psicología de Adler. Hasta no hace mucho, la cirugía plás-tica era una cirugía más encargada de reparar graves daños estéticos y fun-cionales. Mucho menos considerada, cuando no ridiculizada, era la cirugíacosmética, la que substituye pechos, culos, arrugas, pelo, o liposuccionaque ahora dentro del giro terapéutico es aceptada con normalidad y “pro-mocionada” en esos realitys donde una persona, casi siempre pero no siem-pre, mujer, ve realizado su sueños de modificar su cuerpo sano, peroimperfecto a su juicio, por uno más atractivo: tu verdadero Yo está debajo detu grasa. La cirugía se convierte en terapia. La vida imita a la televisión diceMandsen. ophra Winfrey en su Talk-Show que veían 33 millones de perso-nas hasta su cancelación hace poco, y al que Eva Illouz dedicó un libro porsu relevancia con lo aquí tratado, tenía muy claro cual era su “misión”: In-tento cambiar en una hora lo que yo pienso que es la raíz de todos los problemasen el mundo: la baja autoestima…

La cultura terapéutica siente aversión por esfera privada e íntima que teníaen la familia su espacio “protector”. Ahora, la intimidad se ha convertidoen extimidad y la familia, refugio de la privacidad se ha convertido en unlugar sospechoso donde son posibles todo tipo de abusos. Ya no se tratade hombres que abusan de sus esposas, sino de sus hijos, de sus ancianos(elder abuse), situaciones sin duda posibles, pero las habituales riñas y dis-putas entre hermanos se han convertido también en sibling abuse aunquelos adultos encuestados no recuerden así sus disputas con sus hermanos: através de la reinterpretación de las formas rutinarias de los conflictos entre her-manos como una forma de violencia doméstica, se obtienen tasas dramáticas deprevalencia… Según el profesor de trabajo social de la universidad de Ken-tucky, doctor Wiehe, 53 de cada 100 niños abusan emocionalmente de suhermano o hermana que sufrirán años después como escribía Illouz, detEP y trastornos disociativos.



Madsen, dedica unas páginas interesantes al ADHD citando al psicólogo nor-uego Ekelman que, por desgracia, tiene todas sus publicaciones en noruego.En Noruega, los 8.500 niños y adolescentes tratados con Ritalin o Concerta,hace algunos años, se convirtieron en 32.000 en 2011. Esa “epidemia”, queMadsen vincula con la exigencia de auto-control del neoliberalismo, tienepara Ekeman algunas causas. La autoridad paterna ha sido desmantelada; lacomunidad de adultos no familiares que corregían los comportamientosinfantiles, se ha debilitado; los adultos corrigen cada vez menos a sus propioshijos y mucho menos a los de los demás; la disciplina externa en la escuela yen la vida diaria ha evolucionado hacia formas internas de auto-control; laescuela se ha feminizado y los valores masculinos se han vuelto problemáticosignorando los positivos lo que podría explicar el por qué tres de cada cuatroADHD son niños. Cuando los “muros” externos desaparecen muchos ten-drán problemas para establecer “muros” internos. La psicología tiene, segúnMadsen, su parte de responsabilidad a la hora de legitimar la epidemia de laque obtienen beneficios secundarios en forma de mayor demanda de trata-mientos y de fondos de investigación. Mandsen, quiere una psicología queconsidere la epidemia de ADHD en correlación con rasgos sociales talescomo el sistema escolar y que emplee sus conocimientos para advertir de losaspectos negativos de enfatizar la responsabilidad y el autocontrol en niños.

Eva Illouz cree que al insistir en que el léxico terapéutico “despolitiza” problemasque son sociales y colectivos, muchos sociólogos han dificultado su propia comprensiónde porqué las nuevas clases medias y las mujeres han aprobado de manera entusiastael discurso terapéutico. Para Illouz, las ideas más exitosas, como el psicoanálisis,son aquellas que satisfacen tres condiciones: deben darle sentido a la expe-riencia social (por ejemplo, a la rápida transformación económica, la inmi-gración, el descenso de status); deben proporcionar una guía para ciertasáreas conflictivas en la conducta social (la sexualidad, el amor, el éxito eco-nómico); deben ser institucionalizadas y puestas en circulación en el marcode redes sociales. Lo que hacen las ideas exitosas, y la cultura terapéutica esuna de ellas, es que permiten al Yo integrar fragmentos de su ambiente ennarrativas, marcos y metáforas que “funcionan”. Las referencias en todos loslibros a Rogers y Maslow son constantes así como la auto-realización quepara la cultura terapéutica es un asunto paradójico pues alienta a ello, peroal definir el Yo como vulnerable e incapaz por sí mismo de alcanzar las metas,



esa auto-realización debe hacerse en compañía de terapeutas.

El libro de Eva.S.Moskowitz publicado en el año 2001 y del que de algúnmodo son deudores los demás libros “hojeados y ojeados” que aquí semencionan, hace la historia de lo que llama el evangelio terapéutico (the-rapeutic gospel) en los Estados unidos desde 1850 a nuestros días. Cada ca-pítulo a partir de 1930 se ocupa de los cambios ocurridos en cada década.Para Moskowitz, este evangelio terapéutico tiene tres principios. El pri-mero: la felicidad debe ser la meta suprema a alcanzar; el segundo: nues-tros problemas vienen de causas psicológicas y el tercero y másimportante: los problemas que subyacen a nuestros fracasos e infelicidadtienen “tratamiento”. Como los analistas posteriores, piensa que estemodo de pensar nos impide ver las realidades políticas y económicas sub-yacentes y nos roba la posibilidad de hacer juicios morales serios. ParaMoskowitz, los grupos de apoyo en los que ahora (año 2000) participanmás de 70 millones de estadounidenses, son un buen indicador de la difu-sión del evangelio terapéutico. Los hay para todo. Además de los tradi-cionales de alcohólicos, drogadictos, o jugadores, los hay para obesos,para deudores, para los que se muerden las uñas, para los adultos hijos dealcohólicos, para los que pierden sus mascotas (incluyendo a boas cons-trictor), para compradores compulsivos, para los necesitados de relaciones(¿!), y así. Además, si los participantes no desean compartir con la “plebe”sus problemas, hay grupos de “solo” abogados o médicos, de judíos y dehispanos o musulmanes. En fin: el libro de Moskowitz, para quien estéinteresado, enmarca históricamente el surgimiento de esta cultura tera-péutica y ayuda a entender lo que se trata en los otros.

tengo la impresión de que hay en estos libros, y en otros varios sobre elmismo asunto, una tesis esperando a que algún psicólogo se atreva con ellasi los asuntos “microscópicos” que según Mandsen, definen hoy a la investi-gación en psicología, lo permiten. Creo que se lo agradeceríamos todos.


tras concretarse en 2012 el traslado de los pacientes del manicomio detoén a un espacio más cercano a la ciudad de orense, espacio compartidocon otros ciudadanos, Adriana Leira visita con su cámara el lugar abando-nado y da testimonio de la elocuencia de las instalaciones y de los objetosque, ya sin objeto, se han quedado solos.

Las fotos, sustento del libro “Los espacios de toén”, manteniendo vivos laambigüedad y el carácter fragmentario de las cosas reales, impulsan conenergía a la evocación y a la reflexión.

Y sobre todo, evidencian la impotencia, el fracaso, la locura de un modo(institucionalizado) de relacionarse con los que la Normalidad Instituidaha etiquetado como locos.

Impotencia para hacer otra cosa con ellos que manifestar una hostilidadmedrosa y enfermiza, olvidando patéticamente el supuesto objetivo, nodigamos ya de la curación, pero sí al menos de la ayuda, del socorro al ne-cesitado.

Fracaso consecuente que imposibilita cualquier intento de recuperaciónde la relación social para quienes se ha proscrito.

la locura de la modernidad“Los espacios de toén”

Adriana Leira. Barcelona. 2015

http://www.blurb.es/books/6154163-los-espacios-de-toen

xabier bermúdezGuionista e Director de cine


La Locura de la modernidad

Locura de un intento manifiestamente torcido, inconsistente, Iluso, estú-pido para enfrentar un problema creando muchos otros y más graves. Lo-cura de inconsciencia, de falta de compromiso felizmente liquidadas porquienes, jugándose mucho, consiguieron el desalojo del manicomio.

No faltan, también hay que decirlo, testimonios de esfuerzos loables o,como en el caso de las estatuillas creadas por los internos, de hondos sen-timientos que necesitan exteriorizarse.

La de las fotos de Adriana Leira es una última mirada a los espacios y ob-jetos de toén que deja las cosas en su sitio: la locura a remediar del modomás urgente estaba allí, en el propio proyecto de reclusión alejada del restode la sociedad.


Libro escrito por Jim Geekie y John Read, ambos psicólogos clínicos conuna amplia trayectoria profesional en Servicios de Salud Mental.

John Read, tras completar su formación como psicólogo clínico, y despuésde muchos años dedicándose a esa profesión y haciendo de gestor de ser-vicios de salud mental en Estados unidos, Reino unido y Nueva Zelanda,aceptó un puesto en el Departamento de psicología de la universidad deAuckland, donde ejerce la docencia desde 1994. Es editor de la obra colec-tiva Modelos de locura y la revista Psychosis: Psychological, Social and Inte-grative Approaches.

Geekie trabaja en la actualidad en el área del primer episodio de psicosis(PEP) en Auckland, Nueva Zelanda y está especialmente interesado en lainterpretación que realiza de su experiencia el individuo que experimentael trastorno.

Es precisamente sobre este tema, el de la experiencia subjetiva del indivi-duo psicótico , sobre la que versa el libro aquí expuesto. Dicho libro se di-vide en siete capítulos, cada uno de ellos con varios subapartados dondese aborda, con una narrativa sublime, la importancia de hacer protagonistade su propia historia al paciente psicótico.

En el primer capítulo de Introducción, se nos adentra en el libro con unatoma de contacto un tanto peculiar, la exposición de un caso clínico real, elde una mujer que, tras poner a dormir a los niños, noche tras noche regresaa los mismos problemas de siempre, a las mismas viejas preguntas, y se dacuenta de que en su búsqueda de respuestas la lleva a los mismos callejones

el sentido de la locuraJim Geekie y John Read

Editorial Herder; 2012, 352 páginas

elisabet balseiro mazairaMIR de Psiquiatría del Complexo Hospitalario universitario de ourense


El sentido de la locura

sin salida. Es entonces, tras varias semanas en este estado, en que comienzaa notar que su modo de pensar está cambiando, y comienza a visualizar, enel techo de su habitación, a su propia cabeza, con la cual conversa, llegandofinalmente a una dramática decisión: ha de acabar con su vida, pero antesdebe acabar con la de sus dos hijos, de dos y cinco años, para que no tenganque pasar por sufrimientos posteriores, sin embargo, esta idea parece no con-vencerla del todo, por lo que decide acudir a su médico de cabecera, con unaqueja totalmente diferente a su preocupación nuclear. Le comenta entoncessu sensación de que camina de lado, siendo la exploración totalmente ano-dina, por lo que el médico le hace saber que le parece más bien un problemamental, le receta una medicación y le comenta que si no mejora, tendrá queingresar en un hospital mental. Esto hace que evite comentarle el tema cen-tral, las conversaciones con su propia cabeza, ante el temor a un ingreso enun centro psiquiátrico. tampoco toma la medicación prescrita. Finalmente,decide desechar la idea de acabar con su vida y la de sus hijos y opta por se-pararse de su marido, desapareciendo entonces para su sorpresa, la imagende su cabeza y las discusiones con ella.

En mi opinión no se trata simplemente de un caso clínico sin finalidad ya modo de decoro introductorio, sino que la intención es hacernos refle-xionar ¿es realmente acertada la actuación médica que en muchas ocasio-nes realizamos? ¿escuchamos realmente a nuestros pacientes, o nosdedicamos simplemente a intentar encasillarlos y medicarlos sin indagaren su sufrimiento psíquico?. Estas y muchas otras preguntas son a las queel libro trata de dar respuesta, o más bien, sobre las que intenta hacernosreflexionar. Para ello, se sirve de múltiples ejemplos de entrevistas con pa-cientes psicóticos reales que acuden a consultas de Salud Mental. Las opi-niones de éstos son tan variadas como cabe esperar pues, a pesar decompartir un diagnóstico común, sus experiencias subjetivas y su modode vivir la locura son totalmente únicas y personales, no obstante, pareceexistir un elemento común: el agradecimiento que todos profesan a aque-llos profesionales que los escuchan y tratan de ver en ellos algo más quesimples "enfermos mentales".

Inicialmente tratan de presentar el marco teórico sobre el que nos encon-tramos y las diferencias sutiles pero de gran importancia que subyacen a



los términos aparentemente sinónimos de locura, psicosis y esquizofrenia.Este tema resulta mencionado en varias ocasiones a lo largo del libro, conel fin de dejar claro al lector los límites existente entre dichos conceptos.

Posteriormente se tratan varios temas que a mí me parecen especialmenteimportantes y de actualidad como puede ser el estigma de la enfermedadmental. todos hablamos de estigma pero ¿ cómo viven realmente esto lospropios pacientes? ¿Contribuímos los propios profesionales a la perpetua-ción de este sentimiento en nuestros pacientes?. En muchas ocasiones,nuestro afán por intentar ayudarlos, siempre con la mejor de nuestras in-tenciones, les hace sentir de algún modo faltos de autonomía, y es éste pre-cisamente, el tema de la autonomía, uno sobre los que más me ha gustadoleer. Creo que como profesionales debemos escuchar, ayudar, pero sobretodo fomentar que nuestros pacientes sean capaces de sentirse útiles y ple-nos nuevamente, pues muchos de ellos sienten haber perdido esa capacidadde autonomía desde que la psicosis irrumpió en sus vidas. Ese sentimientode "no ser escuchado" es, por desgracia, muy frecuente en todos los pa-cientes diagnosticados de psicosis, como si se tratara de una "enfermedadde tercera". Siempre he sido especialmente susceptible a este tema y quizásea por ello que me ha gustado que aparezca reflejado de un modo tan na-tural en un libro cuyos protagonistas principales son los psicóticos, y másque eso, sus experiencias subjetivas. Cierto es que todos comparten carac-terísticas comunes pero sin duda, cada uno de ellos es singular, hipnotizaescucharlos, podemos aprender mucho de ellos si les prestamos la atenciónque se merecen, y pueden desvelarte cosas realmente increíbles si les hacessentir cómodos, si se sienten atendido y escuchados.

A pesar de que la temática fundamental del libro es la experiencia subjetivade los pacientes psicóticos, también abordan otros muchos otros: las causasde la locura, la explicación que los propios pacientes atribuyen como causade su locura (muchas veces relacionada con experiencias personales pasa-das, traumas, en otras ocasiones con la seguridad de que se trata de pro-blemas a nivel cerebral...), explicación de constructos teóricos de mayorcomplejidad, así como encuestas realizadas a personas legas en la materiasobre cuál creen que es el factor fundamental que convierte a determinadaspersonas en psicóticas. Sobre esto, destacan el hecho de que la mayoría de



personas legas en la materia, atribuyen las experciencias psicóticas a fenó-menos sociales y emocionales, siendo la minoría quienes lo atribuyen acausas biológicas, a pesar de que últimamente esta última opción está ex-perimentando un repunte.

En definitiva, esta lectura a mí me ha servido para reflexionar y para obte-ner otra visión de la práctica profesional que llevamos a cabo, así comootras muchas ideas que creo me serán de utilidad a la hora de llevar a caboentrevistas clínicas con pacientes psicóticos.

Para finalizar me gustaría escribir una frase que se menciona en las prime-ras páginas del libro, pero que me parece de suma importancia y creo quedeberíamos emplear más a menudo en nuestro día a día, tanto personalcomo profesional: si no sabes cuál es el problema de una persona, pregúntaselo:tal vez lo diga.


Acaído o título de “teimas e Retallos” para este facho de novas faragullasda mesa inzada de lecturas do Lamas.

Evitemos entrar de cheo no contido, escoitemos somente o balbordo dasfollas mentres paseamos por esta fraga mesta, por estes carreiros ocultos(holzweg) que tanto lle gustan ao autor. Desenvólvese ante nós, unha cu-berta vexetal de miles de horas de lecturas que van agromando aquí eacolá, abalando e devalando un discurso que salta de Goethe a Barthes,dos Botánicos contemporáneos á Virxilio, de Lacan a Cunqueiro, como unbarón rampante que gabeara por polas distantes, percorrendo “o universoque outros chaman biblioteca”.

Con Lamas ocúrreme ás veces como con ese Bolaño de “Estrella Distante”ou “La literatura nazi en América” onde podes atopar o xermolo case encada páxina, ás veces en cada párrafo, dunha novela enteira, dun mundoenteiro, do que por preguiza, ou máis ben por apuro só se nos deixa albiscarun átomo. A Lamas non lle interesa a conquista, é un explorador que nosvai deixando marcos, facendo unha caprichosa cartografía coa esperanzade que alguén, con outro carácter, veña detrás a tomarse o traballo de con-quistar esas terras incognitas.

Cales son as características esenciais destes e doutros textos lamanianos?–penso neses fíos e lecturas tamén editados coa axuda de Elcercano e queencetaban con esa criptometáfora que describiran Lakoff e Johnson “o pen-samento é coma un tear” (do que derivarían por exemplo: perdín o fío daconversación, ou quedáronme uns flocos colgando naquela conversa).

LAMAS. o CIENtIStA MÁXICo

teimas e retallos

Santiago LamasEdiciones Elcercano. ourense 2015

xandre garcía caballero


Para non abusar de barroquismo:

1. construcción orgánica

Ademáis de coma tear e como mesta fraga, podemos contempla-lo pensa-mento como unha construcción, coma un edificio “de sólido ou feble ba-samento”, cheo ou non de adornos, de recunchos, de corredores, de portase fiestras que se abren ou pechan. Coma os hexágonos da Biblioteca deBabel. Así os edificios conceptuais poden ser clásicos ou barrocos, lumino-sos ou escuros, e coma pazos ou máis acordes coas dimensións humanas.Na súa estructura poden seguir proxectos perfectamente predeterminadosou ben seguir unha construcción orgánica.

Na nosa paisaxe (outra das teimas do Lamas) as construccións chaman aatención pola aposición de estilos, pola utilización de estructuras vellaspara facer trabes de partes novas. As nosas casas tradicionais, non adoitanseguir proxectos directrices senon que cambian co tempo, adaptándose asnecesidades da xente, onde había unha xanela, atopamos un muro, o límitedunha construcción convírtese en prolongación cunha nova, unha casagrande é repartida en tres pequenas, coma se dun arrecife de pequenos pó-lipos se tratase.

os textos de Lamas están edificados deste xeito, vanse construindo sós, pormedio de pequenos pólipos, de referencias provintes de fontes moi diversasque van acrecendo, amoreando material, ao principio inconexo e poste-riormente ao través dunha narración espiral, excursiva, digresiva, xerandosentido, construindo figuras diferentes daquelas coas que nos amornecenos medios. Lamas é nese sentido incómodo, escribe en galego pero non énacionalista, pode citar a Castoriadis pero tamén a Popper sen ruborizarse,as veces sálenlle argumentos de vello marxista pero cando desbardalla con-tra o islam soa casi a LePen… un sospeita que todo forma parte da súaperformance, de arroutado, de epater les bourgeois, simplesmente paraver as caras de parvo que poñemos os políticamente correctos escoitandoestas barbaridades (dou fé que é un deporte que lle gusta)…

2. mirabilia naturalia

Darío Villanueva referíndose a Cunqueiro dicía que era un mestre en pre-

Teimas e retallos


Teimas e retallos

sentarmonos os mirabilia (o maravilloso, o sobrenatural) como naturalia.En Lamas se me permitides o xogo, temos un mestre en presentar a natu-ralia como mirabilia. Dentro das súas teimas está a obsesión polo compor-tamento animal, polo comportamento natural, pero que recontado ao seuxeito supón unha irrupción do sobrenatural. Eis o título que lle dei a estetexto “o Cientista Marabilloso”, xogando coa idea de contista e científico.Pois o Lamas descobre nesas formigas do xénero Camponotus, nas aven-turas dos arenques e sardiñas, nas árbores que falan e avisan cando venunha gacela chouchar as súas follas, nas migracións das anguías, salmónse lampreas tan parecidas ás sofridas no noso país nos últimos 150 anos…mensaxes que precisan dun intérprete.

3. metodoloxía médica

Aínda que renega de seu antigo oficio, a metodoloxía está aí. A partir depequenos indicios que para o ollo non entrenado non supoñen informaciónninguna, vai debullando ese discurso digresivo, ata que finalmente atopa-mos un sentido, unha figura, sobre a que constrúe unha narrativa, ou lleda unha interpretación. Pero sempre unha interpretación entre outras po-sibles, unha interpretación provisional, pois non hai verdade unívoca, emenos en Galicia onde todo é aseghún.

4. minima moralia

Eses milleiros de lecturas, as veces contrapostas, provintes de disciplinasafastadas, como Babilonia e o Congo, encerran un ensino moral, uns có-digos de conduta, que nos aprenden que máis aló das facianas, dos partidos,das etiquetas, as persoas son boas ou malas segundo as decisións que tomanen momentos e circunstancias concretas e que hai unha ética e unha esté-tica coa que facer ás cousas, mesmo trabucada ou teimosamente.

Por iso ao rematar esta presentación o Lamas non firmará autógrafos, nineu farei unha outra laudatio… do Dalai Lamas, o psiquiatra león, o túzarofuxidío que ao seu pesar conseguiu ter algúns bos e xenerosos lectores.


El libro Violencia en las relaciones íntimas escrito por José Navarro Góngoraes el resultado de la amplia experiencia clínica e investigadora del autor enel trabajo con parejas y familias. Desde una perspectiva con profundas ra-íces en la terapia familiar sistémica la obra hace un recorrido pormenori-zado a través de la experiencia del maltrato en el contexto familiar a partirde historias clínicas reales de víctimas, víctimarios e hijos de ambos, testigosdirectos o indirectos de los hechos violentos.

A continuación reseñaré brevemente, capítulo por capítulo, las ideas prin-cipales que se recogen en la obra:

José Navarro inicia el primer capítulo con una reflexión sobre los diferentestipos de violencia. Así, aunque hable de violencias plurales, en el ámbitofamiliar diferencia principalmente entre dos: la violencia situacional y lacohercitiva. La primera es estrictamente simétrica entre hombres y mujeresy se produce cuando ambos se reparten al cincuenta por ciento las agre-siones. Por su parte, el control cohercitivo, es un tipo de violencia crónicaejercido por los hombres hacia las mujeres, que implica una experienciade miedo y sumisión como consecuencia de la violencia física y suele seruna de las situaciones que clínicamente pueden demandar nuestra atencióncomo profesionales en salud mental.

Navarro, desgrana y explica cada una de las fases del proceso cohercitivo enla víctima , que pasa de la ambivalencia a la minimización de la violencia,distanciamiento emocional, falta de confianza en el propio criterio, terror,

Violencia en las relaciones íntimas. una perspectiva crítica

José Navarro GóngoraEditorial Herder, 2015; 421 páginas

alicia carballal FernándezPIR 3, Área Sanitaria A Coruña.



depresión, desamor, indefensión y termina en una cierta confianza que enocasiones permite a la víctima construir una nueva identidad.

El abordaje de la violencia psicológica y emocional es el tema que desarro-lla el autor en el capítulo dos. Comienza el epígrafe aludiendo a que enmás del 99% de los casos en los que se producen agresiones físicas se datambién violencia psicológica y que el 72% de las víctimas la consideranpeor que la física. El autor en este capítulo explica los objetivos y tipos deabusos emocionales (v. gr. distancia emocional, deterioro del self, miedo ysumisión, restricción de la autonomía personal); los tipos de estrategiasque utiliza el victimario para conseguir sus objetivos (v.gr. insultos, culpa-bilización, negación, amenazas) y realiza un minucioso análisis de los con-textos relacionados con la violencia emocional relacionados éstos con lapremeditación, sofiscicación y constancia en la intención de hacer daño.Por último, la obra se centra en las tipologías de los violentos emocionales,destacando el narcisismo como elemento común a todos ellos; las conse-cuencias del acoso: afectivas, cognitivas, físicas, sociales, globales y efectosde resiliencia; y en las estrategias a poner en marcha para poner fin almismo.

El capítulo tres centra su interés en la atención psicológica a las víctimasde violencia. El autor señala que la intervención con este tipo de víctimastiene como objetivo principal salvar vidas, en el sentido más literal de lapalabra, por lo que el profesional de salud mental no será el único interlo-cutor, ni si quiera el más relevante, ya que muy posiblemente estarán im-plicados otros como el sistema judicial, escolar, trabajo social, médicos,policía, profesionales de centros de acogida o centros de menores.

Después de describir los objetivos de intervención, entre los que destacala restitución de la confianza de la víctima en lo que siente, piensa y hace,Navarro describe dos tipos de actuaciones: intervención en crisis e inter-vención en situaciones no críticas. En ambas el autor explica estrategias deactuación terapéuticas como la de la seguridad, recuperación de control,finalización de la violencia (que no tiene que significar el fin de la relación),elaboración de traumas y psicoeducación sobre la violencia y sus efectos.Por último, hace mención a la intervención grupal que puede hacerseconjuntamente o no con la individual y/o como grupo de apoyo.



La seguridad familiar y los hijos testigos de la violencia son los temas a des-arrollar en el capítulo cuatro. En este epígrafe se describe un procedimientopara trabajar la seguridad familiar en contextos violentos creado por ArleneVetere y por Jan Cooper en el Reading Safer Families Project en el año2005. Para ello, a lo largo de seis entrevistas, valiéndose de contratos de noviolencia, del tiempo fuera, de informes de terceros y la deconstrucción deldiscurso de violencia, los autores tratan de procurar los elementos básicosen los que se sustenta la seguridad familiar: la asunción de responsabilidadpor aquel que lleva a cabo conductas que causan daño a otras personas yel derecho propio de vivir sin el miedo a ser violentado.

La intervención con hijos testigos de violencia es otro de los temas centra-les del capítulo cuarto. El autor, describe los efectos negativos de la expo-sición a la violencia en el hogar (v. gr. síntomas somáticos, pérdida deinterés en actividades, hiperactividad, bloqueo emocional, juegos repetiti-vos) y desarrolla diferentes estrategias de trabajo terapéutico con menoresen función de su franja de edad que se centran principalmente en la crea-ción de espacios y relaciones seguras que permitan la exploración, expre-sión y procesamiento de sentimientos y experiencias traumáticas.

El capítulo cinco, seis y siete tratan la figura del victimario. Así, la cons-trucción de la personalidad del agresor centra el quinto capítulo, donde elautor intenta dar respuesta a cómo se llega a la violencia en una relaciónde pareja y cómo experimenta ésta el agresor. Navarro señala que los agre-sores no son un grupo homogéneo, sino que que diferencia tipologías: losviolentos sólo en familia, los borderline y los violentos antisociales. El com-portamiento violento de estos dos últimos tipos es conceptualizado en estaobra desde la teoría del apego. Así, se relaciona al victimario borderline yantisocial con un apego inseguro, que explica pero que no justifica el usode la violencia ya que, evidentemente, no todos los apegos inseguros deri-van en comportamientos violentos en el seno familiar.

La intervención grupal con personas violentas es el tema central del capí-tulo seis. De hecho, este formato es el que normalmente se utiliza cuandose trabaja terapéuticamente con este tipo de población. En la obra se des-cribe un programa de intervención grupal dividido en cuatro módulos:



Habilidades (v. gr. control, relaciones, manejo de estrés, mejora de auto-estima, identificación y expresión de sentimientos y cognitivas); Relacionesalternativas a la violencia; Toma de conciencia y Responsabilidad. Además, elautor pone de relevancia el papel del apoyo social como mediador del com-portamiento violento ya que aporta alternativas a la resolución de conflic-tos, ofrece otros modelos de relación, aporta apoyo emocional einformación en momentos de crisis.

En el apéndice de este capitulo se hace una interesante revisión bibliográ-fica sobre la eficacia de la terapia de agresores, tema que no carece de ciertacontroversia. Se cita el trabajo de Gondolf, quien después de siete años eva-luando tratamientos en cuatro ciudades diferentes de Estados unidos con-cluyó que el tratamiento psicológico de la violencia mejora si secontemplan otras medidas que no son la salud mental y que es de vital re-levancia en el trabajo con este tipo de población el seguimiento rigurosode las medidas judiciales y la evaluación periódica del riesgo.

Para finalizar, Navarro Góngora junto a Estefanía Estévez López, Dra. enPsicología Social, desarrolla en el capítulo siete un tema en boga en la so-ciedad actual y para el que hay muy poca investigación y estadísticas ofi-ciales: la conducta violenta de hijos adolescentes hacia sus padres. Elcapítulo comienza con la descripción de la conducta de abuso parental,para después centrarse en el perfil de los agresores y las víctimas, normal-mente sus madres o cuidadoras. Posteriormente describen los factores deriesgo asociados al abuso parental: individuales, familiares, escolares y co-munitarios, para terminar con un programa de intervención con padresde adolescentes agresores.

un objetivo muy interesante a procurar con este tipo de intervenciones esel de la contención que se presenta como una alternativa al control: estrategiaparental que normalmente ha fracasado una y otra vez y que lleva o bien ala escalada o bien a dejar al menor por imposible, lo que en un caso le enseñaa ser violento y en el otro un irresponsable. Desde este tipo de programasla actitud de contener, se liga al compromiso con la función de padres, deenseñar al hijo cómo ser una persona responsable y decente. Supone daruna respuesta contundente a las conductas de abuso por parte del hijo pero



preservando al mismo tiempo la relación paterno-filial ya que se transmiteel mensaje de amor incondicional y de que el adolescente es ante todo va-lioso y competente.

Los autores apuntan que actualmente se carece de resultados concluyentessobre la eficacia de estos tratamientos. La revisión más completa que te-nemos hasta el momento fue la realizada por Caldwell y Rybroek en el año2013, quienes señalaron los factores comunes asociados al éxito en el fun-cionamiento de este tipo de programas. Algunos de ellos son los que secitan a continuación: entender la conducta del adolescente dentro del con-texto social en el que vive; apoyo en modelos de aprendizaje social y teoríade sistemas; la importancia de una intervención protocolaria; y cambiarpatrones de interacción y no tanto modificar conductas del adolescente.

En conclusión, el libro “Violencia en las relaciones íntimas” hace un reco-rrido exhaustivo por la violencia en el ámbito familiar y describe al profe-sional de salud mental cúales son los problemas básicos de la violencia enlas relaciones íntimas y cómo se puede intervenir en los mismos, abaladotodo ello por la experiencia clínica del autor y la revisión actualizada de lasintervenciones y programas que describe.


Moncho Area es psiquiatra en el HP de Conxo en Santiago, desde que con-solidó su plaza en el SERGAS hace ya algunos años.

Además es Presidente de la recién constituida AGSM-AEN que para cuandoeste Siso esté en vuestras manos, habrá celebrado ya sus primeras Jornadasen Compostela.

Ávido lector, cinéfilo, fumador impenitente, divertido, estudioso, amante deljazz, clínico riguroso, comprometido y sobre todo amigo, son algunos de lospiropos que podría dedicarle, a sabiendas que de ésta le saco los colores.

Moncho se interesa por todo y su aire romántico, un poco ensoñado, apa-rentemente de vuelta de algunas esquinas de la vida, sin que sea el betúnde los años el motivo, hace de él un tipo entrañablemente fuera de locomún.

Para mí esa es la firma de su estilo. un tipo de otro tiempo más literario,más humanista, alejado del “experto”; con un deseo de saber que desbordalo médico y que en este asunto de lo humano y lo divino es necesario paraser un buen clínico.

tempo de pedraRamón Area Carracedo

Editorial Canela. Compostela. 222 páginas

“os mortos e os tolos non somos quen de escribir nada meritorio. Niso coinciden a ciencia e o sentido común”

Friedrich Wilhelm Mette, Kapitän o.S. Santa ursula

chus gómezRía de Vigo, final de septiembre empezando octubre…


Tempo de pedra

Enmarcado por sus gafas de pasta redondas, pues Moncho nunca será de len-tillas…es un tipo trasplantado de otro tiempo a éste, siempre enredado enasuntos que ahora quizás por no ser eficientes, eficaces y pragmáticos correnel riesgo de tirarse a la basura. Fundador de la Academia situacionista, en laque el estudio es el eje de los encuentros, es un dinamizador nato.

Sus reflexiones y artículos a lo largo de todos estos años sobre la clínica,recogidos en el Siso desde su época de residente, han ido madurando y suescritura y estilo se han ido perfilando de manera notable, para decantarseen lo mejor fruto de sus miles de lecturas.

De un tiempo a esta parte, Moncho se ha focalizado sobre todo en la aten-ción comunitaria, y en apostar por un modo de hacer con la locura intra yextra muros que siempre nos enriquece y aporta un punto de originalidad,compromiso y honestidad poco frecuente, lo que le convierte por suerteen un rara avis.

Ahora Area edita su primera novela, que no su primer libro.

El primero, Psicopatoloxia do retorno, sobre la emigración, escrito con Xan-dre Garcia Caballero les valió en su momento el Premio Ramón Piñeiroen el 2006, apuntaban maneras, para ser dos noveles psiquiatras, con muchacarrera por delante.1

Es un honor que Moncho me haya dado la posibilidad de ser una de lasprimeras lectoras de su novela antes de que fuese editada por Canela parafigurar en las estanterías de las librerías en Navidad.

Con ese discreto entusiasmo que le caracteriza cuando habla de lo propio,la mandó en PDF, con una escueta nota: “Chusiña, mandoche en PDF anoveliña que escribín por se a alguén lle apetece reseñala para o Siso. A edi-torial díxome que a sacaría para o Nadal”.

1 Se trata de un premio otorgado por la Secretaría Xeral de Política Lingüística da Xunta de Galicia, a través delCentro Ramón Piñeiro para la Investigación en Humanidades y la Editorial Galaxia con la colaboración deGas Natural Fenosa. En memoria del escritor y filósofo Ramón Piñeiro pretende impulsar las formas de creación y expresión delpensamiento libre y democrático, la precisión y el estilo de la lengua galega, el debate y la reflexión alrededorde temas actuales.


Tempo de pedra

Inmediatamente me puse a leerla, supuse y supuse bien, que no sería una“novelita” como él decía conociéndole. En un par de tardes concluí susmás de 200 páginas empujada por el deseo y la alegría que produce leer laópera prima de un amigo al que se quiere y con el que se comparten mu-chas cosas en la vida.

tenía en contra leer en soporte de libro virtual, cosa que aborrezco, puesme gusta marcar, señalar, manosear y subrayar lo que leo.

Se trata de una novela de mar y piedra en donde el hilo conductor de latrama engancha desde el inicio, pues está el suspense del enigma comoobertura, basada en un hecho real del psiquiátrico.

¿Qué pinta un capitán alemán llamado Wilhelm Friedrich Mette enterradoen el cementerio del Hospital Psiquiátrico de Conxo? ¿cómo fue a pararallí? No quedaba otra que leer sin descanso, no podía ser de otra manerapara saber a qué puerto nos quería llevar el capitán.

Sobre este enigma planea toda la trama en la que el narrador nos presentaa los peculiares protagonistas: un loco, Leopoldo Sandiás y su loquero elDr. Goeiro y la relación que mantienen…cara y cruz de la misma moneda.

La historia de la Primera y de la Segunda Guerra Mundial, del comercioen ultramar, de la emigración y una extensa búsqueda y rastreo sobre elSanta úrsula y toda una serie de pecios y sus conexiones con Galicia son lahistoria en la que una trama bien argumentada, sugerente y rigurosamentedocumentada, en donde el espionaje entre naciones también tiene su peso,se resuelve de manera brillante cosa no fácil, sin perder ni un ápice el ritmo.

Novela llena de novelas como todas, está además escrita en un gallego pre-cioso, ingrediente que añade un plus a su lectura, que espero deje, a mu-chos lectores con las ganas o con el deseo de aprender galego paradisfrutarla.

Señalar que me ha costado reseñarla en castellano, y que tuve mis dudas,pero opté por hacerlo en castellano pensando en la posibilidad, de relanzaren los seducidos por la trama de la novela, la opción de aprender y leerlaen nuestra lengua.


Tempo de pedra

Destacar, por destacar algo sin destriparla, los diálogos, de Sandiás y Goeirotodo un tratado del estilo que esa cierta amistad que acaba surgiendo enaquellos en los que su trato se vuelve diario, como son locos y loqueros,que finaliza disolviendo estatus y encuadres normativizados y de lo políti-camente correcto, para dar paso que surja más descarnado de lo propio ypara el que el saber académico no ayuda mucho, ni saca de líos. Es un diá-logo por veces a bâtons rompús que precisa como sabemos su arte.

La acidez, lucidez e ironía cuando no retranca, directamente del loco al lo-quero, las respuestas del “de vuelta” Goeiro…que es una especie de PepeCarbalho, no dejan a salvo a nadie y arrancan la sonrisa y la risa cómpliceen muchas ocasiones.

Esa relación fundamental a su vez sirve, como en las novelas de Montalbán,para hacer un relato y un retrato de la vida en el psiquiátrico, con su en-cuadre socio político de la época actual y de la pasada.

Nos desliza por la historia del manicomio y sus habitantes, con sus idas yvenidas, que siempre parecen las mismas sin importar el lugar y eltiempo…

La novela abarca una parte fundamental de la historia mundial contempo-ránea, sobre todo de las dos grandes guerras, y sus implicaciones históricosociológicas como parte del telón de fondo.

Para los que trabajamos con la locura en los manicomios, la novela es larealidad misma… el día a día... podemos identificar e identificarnos contodas y cada una de las situaciones que se relatan… nada queda sin tocar…fiel a la historia y a las historias habituales.

Arranca y concluye un 10 de octubre, simbólico día que a partir de ahorapara mi tendrá una lógica de otro afecto.

La inicia Goeiro, subiendo con paso cansado al primer piso del manicomio,donde le esperan sus pacientes y su rutina, mientras hace para sus adentrossus reflexiones sobre esos letreros tan típicos y no se si anacrónicos o intem-porales de los manicomios relativos a las normas de la “buena educación”que él salda con un: “en el descanso el surrealismo… en el primer piso el


Tempo de pedra

imperialismo…” al respecto de qué cosa… se lo dejo para su lectura.

La concluye el capitán Friedrich Wilhelm Mette, Kapitän o.S. Santa ursula,muerto y personaje principal que descansa en el cementerio de Conxodesde 1917.

Acompañan a Goeiro y Sandiás, el maestro Piñeiro y Xoana Vazquez tello,con los que comparte amistad, gusto por saber y si me apuro un poco, unténue olor a amor nunca dicho, que como la niebla aparece y de repentese disipa.

Las conversaciones de antiguo alumno y maestro son muy semejantes alas que mantiene con su loco y maestro también Lorenzo Sandiás ilustradoy loco riguroso, esos que a cada uno nos han enseñado sobre la locura.

Las palabras del capitán Mette al final de la novela nos recuerdan que Tempode pedra es una gran historia que trenza la historia del mar y de la piedra,es otra historia de la locura que estaba por escribir. Ahora ya está hecha.Enhorabuena Moncho.

“o poeta di que nos días de temporal pódese cheirar o océano na Prazado obradoiro. Gosto crer que é verdade e, nos días como hoxe, de ventoe auga, acordo das Rías e das ondas do Atlántico e dos portos ateigados dexente na América do Sur. Esta brétema que o poeta di que chega a Com-postela dende Muros, Vilagarcía ou pode que dende Hamburgo.”

Dice Lamas, por experiencia propia, que desde Muros en los días que soplael limpio norte se puede ver perfectamente Nueva York.

Moncho se empapa de la niebla de Hamburgo y sus historias cuando cruzael obradoiro. Quizás también pueda verlo. Es posible. Cuando le vea lepreguntaré.


uno

Salem (por Jerusalem), en la bahía de Massachusetts, fue uno de los puertospor el que entraron a Nueva Inglaterra los puritanos calvinistas ingleses, oseguidores del Puritanismo. Allí fundaron, en 1636, al poco de llegar, elHavard College. Salem también ha pasado a la historia de la intransigenciapor sus famosos Juicios de Salem, o delirio colectivo-religioso a la caza debrujas. unas 200 personas, principalmente mujeres, fueron acusadas dealucinar chufas y merecer ser ahorcadas por los bien pensantes. En esossucesos se inspiró Athur Miller para escribir El Crisol, una obra de teatroque denuncia otra caza de brujas, la protagonizada por el Macarthismo(Comisión de Actividades Antiamericanas, 1950). Luego vinieron los neo-puritanos y sicarios de Dios: Reagan y Busch, para delimitar, de nuevo ypor la fuerza, el eje del bien y del mal.

En ese mismo puerto puritano de Salem, nació en 1804 el escritor Nathaniel

DEL PuRItANISMo AL AutoRItARISMo CIENtíFICo

Y tIRo PoRQuE ME toCA

la marca del nacimientoNathaniel Hawthorne

Alianza Editorial

apuntes del subsueloF.M DostoyevskiAlianza editorial

carlos reyPsicoanalista. Barcelona

[email protected]


La Marca del nacimiento / Apuntes del subsuelo

Hawthorne, sabiéndose descendiente directo de uno de los jueces que con-denaron a las brujas de Salem. Parece ser que nunca lo superó. De los 21 alos 33 años estuvo encerrado en su casa y en sí mismo. Purgando su culpa;elaborando literariamente el crimen de sus padres y al mismo tiempo de-nunciando los crímenes del Puritanismo. La letra escarlata es una de sus no-velas más populares. La A de adultera es la letra de color escarlata que lacomunidad puritana obligó llevar cosida a la altura de su pecho, bien visible,a una mujer por dar a luz una hija, estando su marido ausente, y por noquerer revelar el nombre de quien la embarazó. Esa misma pureza trasla-dada a la raza, provocó en pleno siglo XX que otros muchos millones lleva-ran cosida en su ropas, diferentes maneras de señalar su no pertenencia a lapureza racial dominante.

Bien pudiera decirse que, a pesar de su extensa obra, Nathaniel Hawthoneescribió sobre un solo tema: las dificultades que tiene el ser humano parasuperar el determinismo psíquico del crimen de los padres... sin caer en larepetición de nuevos crímenes. Por eso escribió, uno tras otro, relatos encontra del determinismo a ultranza del Puritanismo. Esta cultura puritanade la predestinación de nuestra salvación o condenación eterna, es la denuestros fundamentatilismo actuales y domina, no sólo la política sino tam-bién la clínica oficial de las sintomatologías psíquicas, pues se trabaja conel prejuicio de que el ser humano es incapaz de procurarse su propia sal-vación, como de elaborar y hacerse responsable del por qué le pasan lascosas que le pasan. De allí que se quiera sustituir el determinismo psíquicode cada uno, por el determinismo del ordeno y mando, es decir, lo que de-termina el amo de turno.

Nathaniel Hawthone fue muy admirado por sus colegas escritores. Poe lededicó elogios y Melville le honró dedicándole Moby Dick. A Eliot le gustómucho La casa de los siete tejados y a Borges sus cuentos, entre los que des-taca La marca de nacimiento. Marca o mancha, según la traducción, comometáfora de la condición humana. Cuento que sigue teniendo la lecturade que da más problemas pretender eliminar la naturaleza humana que li-diar con ella. Aylmer es el protagonista del cuento. Él es un hombre deciencia con pretensiones de dominar la naturaleza o condición humana.trabaja en un laboratorio donde experimenta con remedios y venenos, es



decir con Phármakon. Al poco de casarse empieza a repugnarle la manchaque su joven esposa tiene en la mejilla. una minúscula «mano escarlata.(...) una marca visible de la imperfección humana. (…) Era la falla fatal dela humanidad que, de una u otra manera, imprime imborrable la Natura-leza en todas sus creaciones, para anunciar que son temporales, y finitas oque su perfección debe forjarse con trabajo y dolor. (…) La mano espectralque escribía el signo de la mortalidad. (…) De este modo, tras elegir lamarca de nacimiento como el símbolo de la propensión de su mujer al pe-cado, el dolor, el desmedro y la muerte, Aylmer, movido por su sombríaimaginación, no tardó en trasformarla en algo abominable, que le infundiómás desasosiego y verdadero horror...» ¡Ni que hubiera visto la mismísimacabeza de Medusa!...

Por otra parte, lo que el autor de este cuento nos dice es que la supuestafalta en la mujer es un síntoma para el hombre, por eso nuestro hombrede ciencia quiere eliminárselo... tanto a ella como así mismo. Por eso esque le propone a su mujer que le permita quitarle la marca de nacimientode la mejilla. Y Georgiana, su mujer, que sabe que la verdad se abre paso ala inteligencia mediante los sueños, le pregunta si no recuerda lo soñadola noche pasada, pues le oyó gritar. Nuestro hombre de ciencia le dice quesí, que ha soñado la operación donde le eliminaba la falta, «pero cuantomás hondo llegaba el bisturí, más hondo se hundía también la pequeñamano, hasta que por fin pareció asir el corazón de Georgiana; y sin em-bargo el marido, implacable, quería seguir cortando, hasta arrancarla». Esevidente que la Ciencia avanza que es una barbarie, pues la castración o sesimboliza o ya es amputación, cuando no exterminio. Por eso el hombrede ciencia insiste: «Estoy convencido de que la extirpación es perfectamentepracticable. (…) Me siento plenamente seguro de hacer esa querida mejillatan impecable como la otra. ¡Cuál será mi triunfo querida mía, cuando co-rrija lo que la Naturaleza dejó imperfecto en la más hermosa de sus obras!Ni siquiera Pigmalión, al ver que la mujer que había esculpido cobrabavida, habrá sentido un éxtasis mayor al que sentiré en ese momento. (…)No dudes de mi poder». Después de explicarle que es capaz de eliminarlela marca de nacimiento de su imperfección humana, como de fabricar elelixir de la inmortalidad, su mujer le dice: «Es terrible poseer ese poder yhasta soñar con poseerlo. (…) ¿Por qué tienes esa droga tan terrible?»



Es evidente que para competir con la Religión: a ver quien tiene el aguabendita más efectiva para borrar el pecado original.

«Entonces me someto Aylmer, –termina diciendo su mujer– beberé cual-quier pócima que me traigas, pero será por la misma razón por la que be-bería también una dosis de veneno si me la ofrecieran tus manos».¿Conseguirá la Ciencia sustituir a la Religión?... Remito al lector interesadoa leer el final de este relato de ficción. también a impedir que la Cienciaactue como si fuera una ideología más de la perfección humana, de la es-tética o de la buena conducta. Porque, como dice Philip Roth en la novelasobre el puritanismo sexual de sus compatriotas: La mancha humana: «Lamácula está en cada uno de nosotros. Para siempre, inherente, constitutiva.(…) Por eso lavar esa mácula no es más que una broma. Incluso una bromabárbara. El fantasma de la pureza es terrorífico. Demente. ¿Qué es la bús-queda de la purificación sino una impureza más?» Y Alain Finkielkraut enUn corazón inteligente: «La mancha no es una sanción, es un hecho. Está ahí.No espera ni gracia ni redención, sino ser aceptada como una modalidadde nuestra condición».

dos

Si fuera posible vacunarse contra ése puritanismo o el actual pensamientoúnico, ese que nada quiere saber de la incomplitud del ser humano, nadamejor que releer la primera parte de los Apuntes del subsuelo de Dostoyevski.un clásico; y no porque fue escrito en 1864, sino porque es un ejemplo vi-gente del pensamiento crítico y una digresión que quiere ser palo en larueda de lo que progresa hacia la barbarie.

Dicen los estudiosos de Dostoyesvski que este relato fue escrito a la vueltade su estancia a la sombra, en Siberia; al poco de morir su mujer y su her-mano, y como respuesta a la novela doctrinaria ¿Qué hacer? (1863), escritapor su compatriota y también escritor Nikolái Chernishevski. Este últimorelato es un compendio de buenas intenciones; más de lo mismo de lo yadicho por las religiones, y que no tardarían en volver a imponerlo las ide-ologías totalitarias del siglo XX. una proclama más, de las muchas que se



han dado a lo largo de la historia de la humanidad, sobre el advenimientode... ¡El Hombre nuevo!

El Hombre Nuevo es una ideología más (¿o es la repetición de un fracaso y elfracaso de la repetición?) de cómo quieren unos pocos que seamos todos losdemás. Un ser humano nuevo hecho a plantilla, a imagen y semejanza, no yadel ideal del yo sino del yo ideal. Imagen narcisista donde las haya, por muchoque se nos diga (Skinner,1948) que caminamos Hacia una sociedad científica-mente construida; ésa en la que sólo se podrá conjugar la acción en futuro per-fecto. un nuevo canto de sirena al culo de Narciso, otro retrato de DorianGray que hace de estampita en el timo de la ídem: hacernos creer en la exis-tencia de un narcisismo racional, calculado, positivo.

Este utilitarismo materialista de lo que quieren que sea el ser humano, de-viene en un autoritarismo o gobernanza de nuevo cuño. Neopuritanospara más señas, con pretensiones científicas en su ordeno y mando...cuando no deja de ser un exceso y una falta de Ética que el Saber actuecomo Poder. Máxime, cuando ese Saber hace gala de un desconocimiento–cuando no negación– de la condición humana. Pues, ese Hombre Nuevocon mayúsculas, es la enésima anunciación y resurrección del imaginariode un ser humano inmaculado, sin mancha ni falta, sin errores ni lapsus nisíntomas; e incluso vacunado contra su propia vulnerabilidad ontológica,fragilidad y caducidad. un ser humano despojado de su subjetividad e in-consciente por decreto de los que nombran la evidencia científica en vano;aunque más riguroso sería decir que la nombran en beneficio de la homo-logación que precede al orden Público. un ser humano nuevo, sin fisuras,un feliz de la vida, un engendro de la Ciencia de la Felicidad alimentadoúnicamente con perdices.

Producto de un cálculo predictivo, este hombre nuevo es el prototipo de lanormalidad normativa y, por prescripción médica: normalidad química. Res-puesta única a la pregunta sobre qué diantres será eso de la Salud Mental.Y es que la idea que ahora se lleva sobre la Salud es la que cotiza en bolsa:la Salud es una pre-enfermedad. No en balde, los que más saben hasta quépunto la Salud es... un negocio, son los que todavía no han conseguido quesea un derecho. Y sin embargo, es su taxonomía la que aquí seguimos con



tal devoción que al DSM bien podríamos denominarlo Devocionario de laSalud Mental.

De conseguirse, el hombre nuevo sería un producto humano, luego... loque es un objeto ya no es un sujeto; si al caso otro Frankenstein, como elque elaboró literariamente Mary Shelley en 1818 y que tiene una lecturacomo relato de Ciencia Ficción, y otra lectura como reflexión sobre el lí-mite o Ética de la Ciencia. El hombre nuevo también sería como un modernoPrometeo encadenado al sueño de la razón que no escucha la razón de lossueños. un monstruo en definitiva, pues, es el resultado de extirparle alhumano su determinismo psíquico e implantarle el determinismo del or-deno y mando: un chip con la voz de su amo deslocalizado; hoy ejercido alalimón entre los mercados y una Academia servil a sus intereses al propor-cionarle evaluadores –que no clínicos– programados para hacer de su téc-nica un poder sobre el otro... como quien hace de su capa un sayo.

En este sentido, Dostoyevski nos dice en sus Apuntes del subsuelo, que todaidea del ser humano que se construya sin tener en cuenta su condición...humana, fracasará por partida doble: una, porque suele confundir el idealdel yo con el yo ideal, y otra porque no renuncia a ese yo ideal, en vez deelaborar las serias dificultades, cuando no imposibilidad, de curar, educary gobernar. No en balde a Dostoyevski se le reconoce por ser un agudoobservador del determinismo de la condición de ser humano, y por lomismo de sus posibilidades...humanas. un abogado de la condición hu-mana y un notario que da fe de la existencia del sujeto del inconsciente,pues estos apuntes son el como si... de las razones del inconsciente. Por lomismo, un escritor que piensa en paralelo a nuestras teorías psíquicas.

En este relato, como en toda su obra, Dostokyeski nos habla de lo queanida en el psiquismo, y por tanto en la condición humana: la tensión delos contrarios. La tensión que existe y las chispas que pueden saltar entrepulsiones contrarias, entre la pulsión de vida y la pulsión de muerte, entreEros y Thánatos.

Los estudiosos de Dostoyevski también nos advierten de que, cuando eneste relato, el autor dice «ustedes», no se refiere a nosotros, sus lectores,sino a los que como Chernishevski nos quieren imponer la moto del Hombre



Nuevo. A ellos les dice desde el subsuelo, que el ser humano no siempre haceni hará sólo lo que le aconseja la razón y su interés. A veces «puede inclusoque quiera hacer algo contra su propio interés, y a veces es absolutamenteimperativo que lo haga. (…) Su propia, libre y franca voluntad, sus propioscaprichos por bestiales que sean, su propia fantasía exacerbada a veces hastala demencia... ésa es la más preciada ventaja que se ha pasado por alto, queno figura en ninguna clasificación, y contra la cual se estrellan de continuotodos los sistemas y todas las teorías»… que no tienen en cuenta la existenciadel inconsciente, añado. Por otra parte, y en nuestro quehacer psi, que lospacientes se dejen llevar por los imperativos de sus pensamientos y actos,no es ético que se les trate con más imperativos... supuestamente más tera-péuticos que los suyos.

Y Dostoyevski –como el inconsciente– insiste: «¿Y de dónde sacan todosesos sabios que los deseos del hombre deben ser normales y ventajosos?¿Cómo se les ocurre pensar que el hombre necesita inevitablemente lo ra-cional y provechoso?” Cuando a punto estaba el narrador del subsuelo dedecir que, metafóricamente hablando, sólo el diablo sabe de qué dependeel deseo en el ser humano, se acuerda de los profetas de turno del HombreNuevo, y a ellos les dice: «es verdad que si algún día se descubre la verdaderafórmula de todos nuestros deseos, es posible que de pronto deje el hombrede desear, mejor dicho, de seguro que dejará de desear. ¿Porque a quiénpuede gustarle desear de acuerdo con una fórmula matemática? Más toda-vía, dejaría al momento de ser humano para convertirse en cilindro de or-ganillo o algo por el estilo».

Según Dostoyevski, para los profetas del Hombre Nuevo, como para los de lainvidencia científica «nuestros deseos son erróneos en la mayoría de los casosporque es errónea la noción que tenemos de nuestras ventajas», de lo quenos conviene. Y sin embargo, «cuando todo quede explicado y calculadosobre el papel, desaparecerán sin más los así llamados deseos. Porque llegadoel día en que un deseo concuerde enteramente con la razón, entonces, porsupuesto, razonaremos y no desearemos, porque –y nos lo dice al revés paraque lo entendamos mejor– es a todas luces imposible desear lo que no essensato, lo que va contra la razón y redunda en nuestro propio perjuicio...Y cuando toda razón y todo deseo puedan ser calculados, se podrá elaborar,



y no es broma, una especie de tabla matemática, de modo que nuestros de-seos se ajusten en todo punto a ella. (...) Ya ven ustedes que la razón no esmás que razón y sólo satisface la facultad intelectiva del ser humano, mien-tras que el deseo es una manifestación de la totalidad de la vida humana, queincluye a la razón y a toda forma de especulación. Y aunque nuestra vida asímanifestada resulta ser a menudo una porquería, es, no obstante, vida, y nomera extracción de una raíz cuadrada. (…) ¿Qué sabe la razón? La razónsabe únicamente lo que ha alcanzado a saber (y hay cosas que quizá nuncallegue a saber; lo cual no es un consuelo, pero ¿por qué no decirlo con fran-queza?), mientras que la naturaleza humana actúa siempre como un todo,con todo aquello que lleva en sí, consciente e inconscientemente, y aunquepueda desbarrar, vive no obstante».

Intuyendo lo que le dirían los del ordeno y mando científico, sigue insis-tiendo: «me repetirán una y otra vez que un hombre culto y en su plenodesarrollo, como será el hombre futuro, no puede querer a sabiendas loque no es bueno para él, y eso es una certidumbre matemática. Estoy com-pletamente de acuerdo. Es una certidumbre matemática. Pero les repitopor centésima vez que aquí hay un caso, y sólo uno, en que un hombrepuede desear, deliberada y conscientemente, algo perjudicial, estúpido,hasta sumamente estúpido, a saber: tener derecho a desear por sí mismohasta lo sumamente estúpido y no estar obligado a desear sólo lo sensato.(…) Porque en todo caso salvaguarda lo más precioso e importante paranosotros, a saber, nuestra personalidad y nuestra individualidad. (…) Eldeseo puede, por supuesto, concertarse con la razón, especialmente si nose la abusa y se hace uso de ella con moderación; ello es útil y a veces puedeser digno de elogio». Con lo que ya no está de acuerdo el sujeto de este re-lato es con que no se pueda desear nada que no figure en una tabla mate-mática, pues, aunque las ciencias naturales y las matemáticas demostraranque el humano es un cilindro de organillo, un objeto, (en vez de un sujetode pleno derecho), ya se encargaría éste de provocar el caos para llevarlesla contraria. «Si dicen ustedes que también esto puede ser calculado mate-máticamente –el caos–, de modo que la mera posibilidad de calcularlo deantemano pueda impedirlo y la razón acabe por triunfar, en tal caso el serhumano se volvería loco a propósito para deshacerse de la razón y salirsecon la suya». Porque, al fin y al cabo, ser humano consiste en demostrar a



cada momento que se es humano y no un cilindro de organillo. «Y demos-trarlo aun a costa de su salud física; demostrarlo aun volviéndose troglo-dita», o mejor aún, cuestionando cualquier gobernanza sobre lo psíquico,o adecuación de nuestra subjetividad al autoritarismo científico, so pretextode que tiene que coincidir con la aritmética, como antes tenía que coincidircon el credo, nación o raza dominante. «¡Ah señores! ¿Qué clase de deseoserá ése cuanto todo se reduzca a tablas matemáticas y aritmética, cuandolo único que importe sea que dos y dos son cuatro? (…) ustedes tratan de apar-tar al ser humano de sus viejos hábitos y corregir su voluntad de acuerdocon las exigencias de la ciencia y el sentido común. ¿Pero cómo saben ustedessi el hombre no solo puede, sino que debe, ser corregido así? ¿De dónde sacanque es de todo punto necesario corregir la voluntad humana?»

Para quien así nos habla desde el subsuelo, no pasa de ser una suposiciónla existencia de deseos normales en el ser humano, por mucho que esténavalados por las conclusiones de la razón, la aritmética y la evidencia cien-tífica. Resumiendo: puede que la normalidad normativa «sea una conclu-sión lógica, pero puede no ser una ley humana». Y tiene razón, pues, es unatentado a la dignidad humana despojar al ser de su condición, y no escu-char la tensión de los contrarios que lo atenaza y que, en el mejor de loscasos, lo determina a ser un neura toda la vida y sin posibilidades de curaalguna. ¿o acaso es una enfermedad su condición o naturaleza humana?

Desde el subsuelo, se nos apunta que necesitamos incorporar a la idea dequé es ser humano (y qué puede llegara ser), la existencia de la pulsión demuerte. Y no porque tenga más fuerza que la pulsión de vida, sino, porqueal no tenerla en cuenta campa a sus anchas y actúa con mayor impunidad.Así nos habla Dostoyevsky de la insistencia de la pulsión de muerte: «El serhumano se desvive por construir y por abrir caminos; eso no tiene vueltade hoja. ¿Pero por qué ama también, y ama con pasión, la destrucción y elcaos? ¡A ver, explíquenme eso!» les inquiere a los que hacen del pensa-miento positivo su único pensamiento (por cierto... discurso positivo queno dice nada tantas veces que parece que diga algo). Sin embargo, desde elsubsuelo se nos apunta la teoría de que al ser humano le gusta construirpero no habitar su construcción, pues es su preferencia que lo habiten losanimales domésticos, esto es: los borregos. «El ser humano es una criatura



frívola e imprevisible y quizá gusta sólo del proceso de llegar a la meta, yno de la meta misma. ¿Y quién sabe? (nadie puede saberlo de cierto) quizála única meta que persigue el humano consista únicamente en ese ir haciaella, o, dicho de otro modo, consista en la vida misma, y no realmente enla meta, la que por supuesto, será algo así como dos y dos son cuatro, osea, una fórmula; pero dos y dos son cuatro no es vida, señores, sino el co-mienzo de la muerte». Pues, qué es sino morir de éxito lo que el humanoteme, al encontrar lo que realmente busca. «Porque piensa que, una vezque haya encontrado lo que busca, ya no tendrá otra cosa que buscar. ()Dos y dos son cuatro es una cosa insoportable. En mi opinión, dos y dos soncuatro es una pura desfachatez. Dos y dos son cuatro es algo así como unfantoche que se nos atraviesa en el camino con los brazos en jarras y nosescupe a la cara». Como cuando se insiste en que una palabra tiene unúnico un sentido... y punto. «¿Por qué están ustedes tan firmemente, tantriunfalmente, convencidos de que sólo lo normal y positivo –en una pala-bra sólo el bienestar– es ventajoso para el ser humano? ¿No se equivoca larazón en eso de las ventajas?» ¿En definir lo que nos conviene? «¿No es po-sible que al humano le guste otra cosa además del bienestar? ¿No es posibleque le guste igualmente el sufrimiento, que el sufrimiento sea quizá tanventajoso para él como el bienestar? (…) En cuanto a mi opinión personal,digo que amar sólo el bienestar es casi indecoroso. (…) No estoy aquí de-fendiendo el sufrimiento, ni tampoco el bienestar», nos aclara, sino la li-bertad de ir contra el imperativo del dos y dos son cuatro, ya que, «despuésde dos y dos son cuatro no queda, por supuesto, nada que hacer, ni queaprender tampoco».

A diferencia de la literatura, y de las teorías psíquicas que intentan com-prehender la subjetividad humana, la gobernanza neoliberal quiere domi-narla; por eso recurre a la Ciencia, para que le calcule las probabilidades yle proporcione fórmulas predictivas que, a su vez, le permitan evaluar ygestionar los riesgos del desorden público. Para eliminar los riesgos, nadamejor que el tratamiento único y exclusivamente basado en la invidenciade que la seguridad es preferible a la libertad. Sin embargo, desde el sub-suelo se nos advierte que imponer el pensamiento positivo sobre la vulne-rable condición humana, es tan suicida y criminal como construir centralesnucleares sobre las fallas tectónicas de la corteza terrestre.

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InFormacIón para los autores

SISo / SAúDE considerará para su publicación trabajos en caste-llano y / o gallego relacionados directamente con la Psiquiatría, la Psi-cología Clínica y los de disciplinas afines que sean relevantes paraaquella, no aceptándose manuscritos que ya hayan sido publicados opresentados para publicación en otra revista. Las normas siguen lasrecomendaciones generales del Comité Internacional de Editores deRevistas Médicas.

tIpos de artículo

1. editorial. Artículo breve, generalmente encargado por el ConsejoEditorial, en el que la Revista toma una posición (in forma, comenta,critica o discrepa) acerca de un tema científico de actualidad. Las edi-toriales irán firmadas por su autor pero se entiende que el ConsejoEditorial está de acuerdo con su publicación.

2. originales. trabajos de investigación que han de cumplir dos re-quisitos básicos (además de los usuales de formato, redacción, ordeny presentación de datos, etc.): aportar algo nuevo a un aspecto con-creto del conocimiento psicopatológico o psiquiátrico y ser dichaaportación de suficiente relevancia.Su extensión no será superior alas 5.000 palabras incluyendo resumen, tablas, gráficos y bibliografíay, como regla general, se recomienda que el número de firmantes nosea superior a seis.

3. revisiones. Artículos que abordan en profundidad la puesta al díacrítica de un tema monográfico, redactado por un especialista en elmismo. Las revisiones se hacen a veces por en cargo. Su extensión nodeberá superar las 7.500 palabras.

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4. artículos especiales. Sección «A propósito de...», «A Velas vir», «oseventos...». trabajos de interés sobre temas psiquiátricos o de discipli-nas afines que por sus características no encajan como originales nicomo revisiones. Salvo casos excepcionales se realizarán también porencargo a la Revista y podrán organizarse como «Series» que seránoportunamente presentadas.

5. casos clínicos/comunicaciones breves. Presentaciones concisas, deextensión total no superior a 1.500 palabras, que anticipan resultadosde una investigación en curso o plantean casos clínicos de interés.

6. cartas al director. Sección en la que se recogen observaciones, res-puestas y críticas a trabajos publicados, observaciones metodológi-cas, casos clínicos atípicos, observaciones clínicas o terapéuticas,efectos adversos de tratamientos no referidos o excepcionales, etc. Suextensión total no superará las 500 palabras.

7. crítica de libros. Los libros para reseña serán remitidos al Redactorjefe de la Revista, quien solicitará su revisión a algún miembro del Co-mité de Expertos o a quien considere oportuno. todos los trabajosserán revisados de manera anónima por dos miembros del Comitéde Expertos de la Revista (Lectores anónimos) que informarán alComité de Publicaciones sobre la conveniencia o no de su publica-ción, de acuerdo con los criterios establecidos por éste para cada sec-ción. El Comité de Publicaciones se reserva el derecho de publicar ono un original, así como el momento de hacerlo; también se reservael derecho a realizar las modificaciones de estilo que estime perti-nentes en los trabajos aceptados para publicación. Que quedaráncomo propiedad permanente de SISo/SAúDE y no podrán ser re-producidos en parte o totalmente sin permiso escrito de la misma.

En los trabajos realizados con pacientes los autores tomarán las me-didas necesarias para preservar su anonimato e intimidad. Si se tratade trabajos experimentales es necesario incluir de manera explícitaque se ha obtenido el consentimiento informado de los sujetos osus tutores legales tras la explicación de los procedimientos que se vana utilizar.


requIsItos de los manuscrItos

Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de lascuales se iniciará en una página independiente:

1. Primera página, que incluirá por orden los siguientesdatos: títulosdel artículo (en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores,indicando el centro de trabajo; dirección para correspondencia, ycualquier otra indicación adicional que se estime necesaria.La Revistaconsidera que el autor de un trabajo es quien haya tenido una partici-pación relevante en el diseño, realización del trabajo, redacción yaprobación final del mismo. Los restantes participantesse harán cons-tar, previo acuerdo por escrito de los interesados, en el apartado deAgradecimientos.

2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250.En los trabajos originales se recomienda presentarlo en forma es-tructurada (Fundamento, Métodos, Resultadosy Conclusiones). Iráseguido de 3 a 10 palabras clave para la indexación en los repertoriosbibliográficos.tanto el resumen como las palabras clave se presenta-rán en castellano e inglés.

3. texto, que conviene que vaya dividido claramente en aparta dossegún el siguiente esquema: originales; Introducción; observaciónclínica (o Métodos y Resultados), y Discusión.

4. Agradecimientos. En los casos en que se estime necesario se citaránlas personas o entidades que hayan colaborado en la realización deltrabajo.

5. Referencias bibliográficas.Se ordenarán y numerarán de forma co-rrelativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecerel número de la cita entre paréntesis o en carácter volado. Podrá iracompañado del nombre del autor o autores si son uno o dos, de-biendo mencionarse el primero seguido de la expresión et al, si sonmás. La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores,que deben contrastarlas en los documentos originales y especificarclaramentelas páginas inicial y final de la cita. No se aceptarán como

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referencias las observaciones no publicadas aunque se pueden incluiren el texto señalando que se trata de una «comunicación personal».Los artículos aceptados para publicación podrán citarse colocando laexpresión «(en prensa)” tras el nombre de la publicación. Los nombresde las publicaciones se abreviarán según el estilo empleado en elIndex Medicus; en caso de tratarse de una publicación no incluida endicho repertorio se pondrá su nombre completo. Se hará constarel nombre de todos los autores y se seguirá el estilo de los siguientesejemplos:

Ejemplo 1: Artículo de revista

Sacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e hi-giene mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4);

325-415. (La indicación del n° entre paréntesis es opcional enaquellas revistas que lleven paginación correlativa a lo largo de todoel volumen; en caso de ser varios autores se indicarán to dos elloshasta un número de seis y si se supera este número se añadirá et al.,poniendo el (los) apellidos seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo depuntuación que una coma separan do cada autor y un punto al final,antes de pasar al título).

Ejemplo 2: libro

Mira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935

Ejemplo 3: Capítulo de libro

Valenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: LlopisB. Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata,1970; 113-59.

6. tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas con-secutivamente según su orden de referencia en el texto en cifras arábi-gas (tabla x; figura x) con el título y una explicación al pie decualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o grá-fica por hoja.


Los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación enla que se incluirá la dirección, teléfono y fax de con tacto para los temasrelativos a la publicación. En la misma se expondrá también la exis-tencia de intereses en la financiación del trabajo (patrocinio por en-tidades públicas o privadas, laboratorios, etc), quedando a criteriodel Comité de Publicaciones la decisión sobre la conveniencia de supublicación. No se devuelven originales ni se mantiene correspon-dencia sobre los trabajos no aceptados por el Comitéde Publicacio-nes. Para una información más detallada, consulten Requisitos deuniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas.Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 o Puerta López-Cózar JL., Mauri MásA. Manual para la redacción, traducción y publicación de textos mé-dicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15.

El comité de redacción de la revista no se hace responsable de lospuntos de vista y afirmaciones expresadas por los autores en sus ar-tículos.

Envío trabajos:Chús Gómezunidades Hospitalarias Rehabilitación PsiquiátricaHospital de PiñorEstrada de Piñor, s/n32930 Barbadás ouRENSE [email protected]

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