Educ Med Salud, Vol. 20, No. 2 (1986)

SISTEMA DE SAUÚDE. ANALISEE PROPOSTAS

Luiz Carlos G. Lobol

Saúde é o resultado da conjunçáo de uma série de fatores so-ciais, culturais, económicos e ambientais. O estudo das condiçóes de saúdeda populaçáo tem mostrado, repetidamente, que a melhora do quadrosanitário -revelado pela diminuiáao da mortalidade, aumento da expecta-tiva de vida e diminuiaáo acentuada da incidencia das doenças transmissíveise carenciais- resulta muito mais da melhora das condiçóes sócio-económi-cas -mais emprego, melhores condiíóes de trabalho e maior salário, au-mento do nível educacional, melhores habitaçóes, alimentaçáo e condiçóesgerais de vida- do que de açóes específicas no setor saúde. Em verdade,o médico trata os efeitos sem remover, no mais das vezes, as causas dasdoenças. O custo de tratar, por sua vez, é significativamente maior que ode promover a saúde e prevenir a doença.

Mas como abordar de forma integrada os problemas de saúdedo país? Desde suas origens, a Medicina no Brasil apresenta duas vertentesdistintas:

O A~óes desenvolvidas no ámbito de governo (federal, estadual emunicipal) voltadas ao combate das doenças transmissíveis, afiscalizaçáo sanitária dos portos e fronteiras, ao controle doexercício profissional, das farmácias, da higiene dos alimentosvendidos e/ou consumidos pela populaçáo e aos cuidados depacientes mentais, leprosos, tuberculosos e portadores de mo-léstias infecciosas.

* Açóes voltadas ao tratamento de individuos.

A separaçáo do que se consignava como Higiene e Saúde Públicano tratamento das pessoas era e é patente. Ao Departamento de Saúde, aprincipio afeto ao Ministério do Interior, depois ao Ministério de Educaáaoe Saúde, e a partir de 1958 ao Ministério da Saúde, competia a coordenaçáodas aoóes voltadas á saúde pública. Os cuidados de saúde individual eramdesenvolvidos de forma aleatória e sem coordenaçáo alguma.

' Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

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A prática médica foi organizada no Brasil segundo os padróeseuropeus. O médico atendia em seu consultório ou na residencia do pacienteaqueles que podiam pagar, somente internando em "casas de saúde" (ins-tituiç6es que mais se assemelhavam a um hotel do que a um hospital) oscasos de cirurgia ou que apresentavam condiçóes muito especiais. A assis-tencia aos pobres era feita nas Santas Casas de Misericórdia (organizaçóesfilantrópicas financiadas por contribuiçóes da populaaáo) em grandes enfer-marias onde imperavam o padre e as irmás de caridade. A assisténciareligiosa era tao ou mais importante que a médica nessas instituiçóes queainda desempenham um papel da maior importancia na oferta de serviçosde saúde nas cidades pequenas e médias do interior do país, sobretudo noSul e Sudeste.

O setor público encarregava-se apenas do controle e tratamentodas doenças infecciosas (doenças transmissíveis, tuberculose, lepra) dosdoentes mentais e, mais recentemente, dos pacientes cancerosos. O médicotrabalhava essencialmente em seu consultório, exercendo o que correspon-dia a uma prática liberal da Medicina, com pouca dedicaçáo ao trabalhohospitalar. Tanto é assim que a maioria dos hospitais brasileiros, mesmode construçao recente, inclusive muitos dedicados ao ensino, nao tem salaspara os médicos, já que eles lá passam apenas para examinar seus doentesou realizar suas cirurgias. O hospital é apenas um ponto de trabalho domédico que, indiferente aos custos ou á eficiencia institucional, quer apenasencontrar alí as condiçóes adequadas ao seu trabalho e cobrar seus honorá-rios profissionais aos pacientes. Tal situaiáo, no entanto, vem sofrendomudanças aceleradas no seu contexto geral, resultado, sobretudo, das se-guintes razóes conjunturais:

* O rápido desenvolvimento da atenaáo médica oferecida pelaprevidéncia social aos seus beneficiários.

* A incorporaaáo de grandes contingentes de trabalhadores eseus dependentes á previdéncia social, hoje cobrindo cerca de90% da populaçáo brasileira.

* A acelerada especializaçáo da prática médica e sua dependenciacrescente em exames diagnósticos, forçando o médico a buscarum local de trabalho comum, ou seja, o hospital.

* A elevaçáo contínua do custo tanto da atençáo médica (cada vezmais dependente do uso de equipamentos diagnósticos sofis-ticados) quanto dos medicamentos, bem como o empobreci-mento da classe média (resultante das dificuldades económicasdos últimos 20 anos) com a consequente marcada diminuiaáoda clientela particular.

Premido pela pressáo cresccnte de serviços por parte de seusbeneficiários e forçado pelo governo a buscar mecanismos de alívio para

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as tensóes sociais, a previdencia social do Brasil expandiu, de modo acentua-do, sua atuaçáo no setor saúde. Para permitir tal aaáo o governo brasileirounificou, em 1967, a previdencia que, até entao, se fazia através dle umasérie de caixas de peculio e de institutos de aposentadoria e pens-.es dasvárias categorias profissionais (bancários, industriários, comerciários, ferro-viarios, servidores públicos, etc.), criando o Instituto Nacional da Previden-cia Social (INPS). Em 1974 foi criado o Ministério da Previdencia Socialque passou a gerir um orcamento inferior apenas ao or~amento geral daUniáo. Dada a sua inagnitude e as dificuldades de administrar, através doINPS; atividades cle características táo diferentes como as relacionadas áarlrecadaçao de recursos, pagamento de pensoes e beneficios, presta;iao deserviços médicos e odontológicos, assistencia social e proteaáo ao menor,criou-se, em 1977, o Sistema Nacional de Previdclencia e Assistencia Social(S][NPAS). Um dos integrantes do SINPAS é o Instituto Nacional de Assis-teéncia Médica da Predidencia Social (INAMPS) a quem cabe a coordenaaáoda prestaçáo de servioDs de saúde orientados ao individuo, atuando deforma coordenada comr o Ministério da Saúde a quem compete, essencial-mente, as açóes de ordem coletiva e a definiaáo de normas e políticas geraispara o setor.

Dispondo de recursos assistericiais proprios muito escassos e con-centrados em algumas capitais do Brasil, o INAMPS optou pela celebraçáode convenios com as secretarias estaduais de saúde, visando expandir suacalpacidade de atençao primária através do Programa de Interiorizaaáo deA:oóes de Saúde e Saneamento (PIASS) ---que, devido á falta de coordenaáaogeral, escassez de recursos a nível de estados, ausencia de mecanismos desupervisáao e controle, revelou-se, em geral, de baixa produtividade e depouco impacto em rela:áao ao atendimento sanitário da populaaáo-- e con-tratar, ao mesmo tempo, serviços á rede hospitalar privada que sofreu, emconsequencia, um crescimento rnuito acelerado a partir de 1970. O INAMPStransformou-se num organismo de financiamento de serviços médicosjuntoaos diferentes tipos de instituiçoes que prestavam serviços a seus beneficiá-rios, efetuando os pagamentos de várias maneiras:

* Através de remuneraçáo por servic:os prestados aos médicoscredenciados e aos hospitais privados contratados.

* Através de subsidios fixos aos hospitais e serviços públicos desaúde (estaduais e municipais) e a unm grande número dle hos-pitais filantr6picos.

* Através de pagamento de altas hospitalares, por portes de aten-dimento, aos hospitais universitários.

* Por populaçq5o coberta, aos sindicatos e empresas de atençáomédica pré-paga.

A participaçao crescente da previdnricia social, no custeio dosetor saúde no Brasil, pode ser avaliada pelo tabela 1 que indica a evoluaáo

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TABELA 1. Evoluçao das despesas TABELA 2. Relaçáo entre salários epúblicas em saúde. despesas com saúde.

Medicina pre-Medicina ventiva atenáao

Ano curativa primária

1949 12,9% 87,1%1965 35,8% 64,1%1969 59,2% 40,8%1975 70,2% 29,7%1979 81,9% 18,1%1980 84,5% 15,5%1982 84,6% 15,4%

Porcentagem darenda anual

Renda gasta em saúde

Até um salário mínimo 27,7%

Del a 2 saláriosmínimos 12,3%

De 2 a 5 saláriosmínimos 7,4%

Mais de cinco saláriosmínimos 3,4%

da distribuiçáo das despesas públicas em saúde, entre atividades de medicinacurativa (INAMPS) e medicina preventiva ou de atenáao primária á saúde(Ministério da Saúde e secretarias de saúde estaduais e municipais).

Náo obstante tal fato, o orçamento do Ministério da Saúde cres-ceu 173,6%, em valores reais, entre 1978 e 1983, embora seu crescimentonominal tenha sido de 3 245,9% e sua participaçáo no orçamento da Uniaotenha variado de 2,54% a 2,68% no mesmo período (4,5). Nessa mesmaocasiáo o or~amento do INAMPS cresceu apenas 91,7% em termos reais,embora seu crescimento nominal tenha sido de 1 337,8%. Há que se enfa-tizar, outrossim, que a participaçao do INAMPS no orçamento global daprevidéncia social era de 29%, em 1970, chegou a 31,6%, em 1976, e baixoupara 19%, em 1983. Também é preciso dizer que o setor público arca com71,5% dos gastos em saúde (43,8%, 20,4% e 7,3% para os governos federal,estaduais e municipais, respectivamente) cabendo ao setor privado apenas28,5% desses gastos.

Pela tabela 2 pode-se ver que os assalariados de menor rendasáo os que, percentualmente a renda que percebem, gastam uma parcelamaior do or~amento familiar em saúde (dados do Censo por AmostragemDomiciliar do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas).

Isso indica que os gastos efetuados no setor privado incidem deforma importante na populaçáo de baixa renda, seja porque se nota umamaior participaaáo desses gastos no or~amento familiar correspondente,seja porque a populaçáo de baixa renda predomina em relaçáo aos demaisgrupos populacionais do país.

A expansao do setor privado, especialmente após o advento doPlano de Pronto Atendimento, fez com que esse setor, em 1983, se encarre-gasse de 36,2% das consultas médicas pagas pelo INAMPS, de 80,4% dashospitalizaçóes, de 42,5% dos serviços médicos auxiliares de diagnóstico e

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TABELA 3. Distribuiçáo dio orçamento do INAMPS, por setores.

Atendimento OrçamentoServiços Consultas Hospitais odontológico INAMPS

Próprios 27,6 2,6 19,9 20,4%Privados 36,2 80,4 30,4 50,1%PLblicos 18,0 7,9 17,4 5,1%

Universitários 3,6 3,4 2,2 3,2%Filantrópicos 1,3 1,4 1,0 3,1%Sindicatos 4,1 0 24,3 1,5%Empresas 9,2 4,3 4,8 1,7%

tratamento e de 17,4% do atendimento odontológico. Ao setor privadocorrespondeu 50,1 % do or~amento do INAMPS, conforme indica a tabela 3.

No entanto, é necessário ressaltar a grande disparidade dessespercentuais se analisados nas várias regióes do país. Os órgáos públicosrealizam 88,5% das consultas e 89,8% das internaçóes no estado do Acre,comparados com respectivamente 5,5 e 0,6% erri Sáo Paulo e 20,6 e 14,7%no estado de Pernambuco.

O Brasil é o país das disparidades e das grandes diferenças regio-nais, situaçáo das mais difíceis de enfrentar e desafio dos mais duros devencer. Buscando analisar a situaçáo vigente e propor alternativas de soluçáopara os problemas do INAMPS, em 1981 foi criado o Conselho Consultivode Administraaáo da Saúde Previdenciária (CONASP), integrado por repre-sentantes de diversos ministérios, órgáos de classe, entidades patronais eassociaçóes de empregados nos vários setores da economia. Esse conselhoconsultivo elaborou o Plano de Reorientaçáo cla Assisténcia a Saúde noarnmbito da previdéncia social ou o Plano do CONASP, como passou a serconhecido, que, submetido ao Governo, foi aprovado em 1982. Analisandoo quadro assistencial vigente no país, o CONASIP propós um plano de aáiobaseado nos seguintes principios:

* Responsabilidade intransferível do setor público no planeja-mento e controle do sistema de prestaçáo de serviços de saúde apopulacao, assim como papel prioritário na sua execuçao.

* Participaçáo complementar do setor privado na prestaçáo deserviços de saúde.

* Adequaçáo da oferta de serviços as necessidades da populaçáoatravés de programas de ex:tensáo da cobertura que enfatizemas aoóes primnárias de saúde.

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* Prioridade á assisténcia ambulatorial cujo funcionamento ade-quado represente a verdadeira porta de entrada para o sistema.

* Estabelecimento de critérios racionais para a prestaçáo de ser-viços médicos que permitam um melhor planejamento das aoóesde saúde e ensejem uma melhor previsibilidade orçamentária.

Para implementar este plano de açáo, o CONASP propos umaestratégia envolvendo as seguintes diretrizes:

* Integraçáo das instituiçjes de saúde mantidas pelos governosfederal, estaduais e municipais num mesmo sistema regionali-zado e hierarquizado de saúde.

* Descentralizaçáo do processo de planejamento e administraçáoaos níveis mais próximos da execuáao.

* Participaçáo da comunidade na proposiaáo e controle das açóesempreendidas.

* Universalizaçáo e equalizaçáo da assisténcia prestada á toda apopulaçáo rural e urbana.

* Racionalizaçáo dos serviços médicos prestados até que os mesmossejam integrados em um sistema regionalizado e hierarquizadode atençao á saúde.

Dentre as estratégias de açáo delineadas pelo plano do CONASP,deve-se indicar a modificaçáo do mecanismo de pagamento de contas hos-pitalares do setor privado. Até entao, pagavam-se os serviços médico-hos-pitalares por um componente de custo, ou seja, por valores variáveis emcada caso e correspondentes as despesas hospitalares (diárias e taxas), me-dicamentos, serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento e honoráriosmédicos. Uma tabela de unidade de serviços, periodicamente reajustada,indicava o valor de cada um dos mais de 3 000 procedimentos clínicos ecirúrgicos catalogados, de exames de laboratório, exames radiológicos, dasterapias (hemoterapia, hemodiálise, quimioterapia, fisioterapia, etc.). Talesquema de pagamento, além de induzir a fraudes, a distorçóes da própriaprática médica (elevaçáo enorme do índice de partos cesareanos, por exem-plo -que pagava melhor que o parto normal), a comportamentos profissio-nais náo éticos (encaminhamento de doentes com patologias mais simplesdo setor público para o setor privado), fazia com que o hospital náo buscasseser nem eficiente, nem eficaz. Na verdade, o hospital e os médicos ganhavammais se o serviço fosse pouco eficaz. Recebendo por componente de custo,quanto mais gastasse melhor.

O plano do CONASP preconizou, e o INAMPS introduziu emtodo o país, a partir de 1984, o pagamento fixo por procedimento. Isto é,após analisar cerca de 10 milhóes de contas médicas, conseguiu-se classificaros 3 600 procedimentos, até entáo considerados, em 246 grupos-diagnósti-

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cos (agrupamento feito.pela simnilitude da patologia e por faixas dos custosmédios observados).

Para cada grupo-diagnóstico estabeleceu-se, em funçáo da médiaproporcional dos valores pagos, um valor fixo para diárias e taxas (combase no tempo médio de permanencia observado e serviços hospitalaresutilizados), materiais e medicamentos, exames complementares e terapiase serviços profissionais.

O novo sistema certamente estimulará os hospitais e serviços desaúde a buscarem urma maior eficiencia e eficácia. Mais que isto, melhoraráa qualidade da atençáo médica visto que o INAMPS, livre da tarefa tediosae ineficiente de rever e aprovar contas hospitalares, passará agora a verificara correçáo do diagnóstico feito e a propriedade do tratamento proposto,dado que os custos já estáo previamente definidos.

Há que se lembrar sempre a imposibilidade de se tratar saúdecomo uma mercadoria. A economia de mercado tem como um de seusprincipios básicos a soberania do consumidor, ou seja, o conceito de queuma pessoa decide o que, quando e como coprar, o que náo é verdadeiro emrelaçáo á saúde. Por outro lado, seja pelo fato da demanda de serviços desaúde náo ser contínua, seja pela extrema dificuldade, senáo impossibilida-de, do consumidor poder julgar o que necessita e avaliar a qualidade doproduto que está sendo proposto, seja pelo fato do cliente nao desejar,rnuitas vezes, tomar a decisáo final sobre sua saúde, preferindo que o médicoa tome por ele, a atuacao da medicina náo se ajusta as leis do mercado. Daíse ter que admitir que o Estado tem um papel necessário na regulamentaáaodas açóes voltadas á I)romoçao, preservaçao e recuperaçáo da saúde dapopulaaáo.

PROPOSTAS DE SOLU(ÁO

Antes de se indicar uma política específica para desenvolvero setor saúde, deve-se discutir se o conceito básico que norteará sua formu-laçáo é o de assisténcia á saúde ou de cobertura de serviços de saude.

O conceito de assisténcia denota urna posiçáo passiva do setorsaúde, que atente a quem o procura. Caracteriza uma posiçáo comoda e debaixa responsabilidade social. Nenhum hospital, ou mesmo centro de saúde,se sente responsável se uma criança do bairro morre de difteria --doençaevitável por um programa regular de vacinaaáio. A responsabilidade doserviço e/ou do médico só começa quando o paciente está hospitalizado ousendo atendido.

Assisténcia ¡médica náo requer coordenaçáo de recursos e per-mete a convivencia de varias modalidades de prestaçáo de serviços e devarios tipos de prestadores.

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É em torno do conceito de assisténcia que se estruturam os ser-viços de saúde no país, o quejustifica o descompromisso com o planejamen-to, o desajuste entre demanda e oferta de serviços, a concentraçáo dispara-tada de recursos (60% dos leitos hospitalares da cidade de Sao Paulo encon-tram-se em torno do espigáo da Avenida Paulista).

Mas se o Brasil aderir com determinaçáo ao compromisso degarantir saúde para todos no ano 2000, terá de pensar, necessariamente,em cobertura. Falar em cobertura significa mudar radicalmente o conceitode prestaçáo de serviços, estendido agora a uma populaaáo definida, deforma ativa, comprometida e integral. Os serviços de saúde sáo aqui neces-sariamente ativos; váo á populaçáo, atuam preventivamente controlandovetores de doenças, melhorando as condiçóes ambientais adversas, educan-do, estabelecendo serviços de saneamento básico, vacinando, acompan-hando a gravidez da gestante e o crescimento das crianças, registrandodados relativos á morbidade e á mortalidade, sentindose, pois, responsáveispela saúde da populaçáo coberta. Para isso há que se integrar recursos ecoordenar açóes visando o mesmo objetivo: assegurar saúde para todos.

A definiçáo de assisténcia médica em contraposiçáo á de cober-tura corresponde, essencialmente, ao dilema de se aceitar saúde como pri-vilégio de quem pode pagar e tem acesso aos serviços de saúde ou saúdecomo direito de todos.

Regionalizafáo e hierarquizafáo

Para assegurar cobertura deve-se regionalizar, ou seja, definiros serviços responsáveis pelo atendimento da populaçáo; adstringir a clien-tela. Deve-se, ainda, estabelecer uma hierarquia de serviços num continuumque se inicia no lar, na própria comunidade e, passando pelo posto desaúde, centro de saúde ou hospital geral chegar ao hospital de base ou deespecializacao.

Sem regionalizaçáo e hierarquizaçáo de serviços náo será possívelefetuar cobertura. A integraçáo dos serviços deverá contemplar um planeja-mento integrado e uma coordenaçáo funcional efetiva. Mas como integraro setor privado nesse processo de regionaliza~áo e hierarquizaaáo? Comoevitar que os casos mais simples ou mais interessantes sejam tratados noshospitais privados e apenas os casos mais complexos ou de tratamento maisdemorado sejam encaminhados ao setor hospitalar público como de regraocorre?

Todo o problema reside no mecanismo de pagamento dos servi-ços prestados e na definicáo de quem se responsabiliza por que. O meca-nismo de custeio que melhor se revelou para permitir uma cobertura efetiva,é o que prevé o pagamento dos serviços de forma global para todos os

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serviços envolvidos e calculado em decorréncia do número de pessoas cober-tas pelos mesmos. Em tal esquema haverá, obviamente, maior lucro sehouver menos gastos e, portanto, quanto menos doença houver, quantomenos hospitalizaçao, quanto menos pedidos de exames complementaresdesnecessários e redundantes (no Brasil, para cada cruzado gasto -em con-sulta médica, gasta-se em média sete cruzados para exames complemen-tares -dos quais mais de, 70% sao normais- e terapias) melhor será. Essetipo de financiamento de serviços de saúde que caracteriza o Health Main-tenance Organization, de tanto éxito na costa oeste dos Estados Unidos daAmérica, estimula a promoaáo da saúde, a prevenç;ao de doenças, o diagnós-tico precoce como atividades menos onerosas e portanto mais rentáveis, emdetrimento das aó;es :meramente curativas e reabilitadoras, mais custosaspara o sistema. Gastando-se menos ganha-se mais,já que o custeio é global.

Em relacao ao tipo de serviço que corresponderia a iniciativaprivada (parte do sistema hierarquizado, quando couber, ou complementarao mesmo, quando o setor público for suficiente) propóe-se que ela seconcentre nas atividades terciárias, mais especializadas, deixando o atendi-mento primário, a hospitalizaçao de casos coInuns e das patologias maisfrequentes ao setor público, que náo pode se exirnir de prestar tais cuidadosa populaçao.

Integraçáo do INAMPS ao Ministério da Saúde

Preservar a distinçáo artificial entre atenaáo preventiva e curati-va, entre saúde pública e saúde individual, entre higiene e saneamento eatençáo á saúde é um absurdo administrativo técnico e, consequentemente,político.

Náo há corno coordenaraçoes de cobertura em saúde com amanutençáo da dicotoinia Ministério da Saúde/Instituto Nacional de Assis-tencia Médica de Previdéncia Social. A integraaáo plena dessas duas insti-tuiçLoes, com aporte dos recursos de cada uma é matéria inadiável. Maisainda, há que se corrigir distor;6es na obtençáo de recursos para o setorsafúde.

Deve-se definir a parcela da arrecadaaáo da previdéncia socialque corresponde a saúde e retirar o teto de coritribuiaáo para essa parcela.Na verdade o estabelecimento de teto para contribuiçáo previdenciária éexplicado pela incapacidade do sistema pagar as pensoes correspondentes.Mas isso náo ocorre era relaaáo as despesas de saúde que náao tem teto emfun;ao do percentual do salário pago como contribuiaáo (o que faz comque as despesas do INAMPS sejam pagas proporcionalmente mais pelosassalariados que recebem menos de 20 salários de referencia e que contri-buem integralmente em relaçao aos seus salários).

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Decentralizaçáo programática e administrativa

A centralizaaáo exagerada, marca da administraaáo pública noBrasil, é um óbice ao desenvolvimento de programas de saúde que se querintegrados a nível local e regional. Mais ainda, impede um maior compro-metimento do serviço em relaaáo á comunidade e um maior envolvimentodesta na gestáo do serviço.

A unificaçáo da coordenaçáo central, a nível federal, através daintegraçáo Ministério da Saúde/INAMPS, deverá corresponder uma des-centralizaçáo programática e executiva, a nível estadual e municipal. Aparticipaçáo integrada das entidades do setor e representantes da comuni-dade, a nível local, no planejamento, execuçáo e controle das atividadesvoltadas a cobrir as necessidades de saúde da populaçáo, é fundamentalpara garantir a qualidade, a eficiencia e eficácia dessas atividades.

Desenvolvimento de programas prioritários

A par da continuidade dos programas voltados a melhoria dosaneamento básico, ao controle de doenças transmissíveis e das grandesendemias, a melhoria da alimentaaáo e á preservaaáo do meio ambiente,deve-se prever o desenvolvimento de programas visando enfrentar as prin-cipais causas de atendimento ambulatorial e, sobretudo, hospitalar do país.

O feito extraordinário e nunca suficientemente alardeado daerradicaçáo mundial da varíola, realizado pela Organizacáo Mundial daSaúde, indica, de forma clara, que havendo decisáo política inequívoca,coordenaçáo operacional eficiente e alocaçáo dos recursos necessários,pode-se erradicar do planeta doenças transmitidas do homem para ohomem. Tuberculose, poliomielite, meningite, sarampo, coqueluche, entreoutras, sáo patologias passíveis de serem erradicadas.

O éxito da Organizaçáo Mundial da Saúde demonstra, ao mesmotempo, que se se der a necessária prioridade, se le alocarem os recursoscorrespondentes e se se garantir uma gestáo operacional competente, po-der-se-á resolver, com relativa facilidade, os problemas de saúde do país.

Analisando-se o perfil nosológico de atendimento de serviçospróprios e contratados do INAMPS no país, observa-se que 18% das inter-naçóes e 12% dos custos correspondem seja a parto normal e cesáreo, sejaao tratamento do aborto, seja ainda a cirurgias ginecológicas; 7% das hos-pitalizaçóes e 22% dos custos a diarréia e pneumonites na infancia; 8,5%das internaçóes e dos custos a problemas psiquiátricos (12). Pode-se assimverificar que seis grupos de diagnósticos correspondem a 33,5% de todasas internaçóes e a 42,5% dos custos hospitalares do INAMPS. Para taisgrupos, sobretudo, deve-se prever a organizaçáo de programas especiaiscomo materno-infantil, planejamento familiar e saúde mental.

Um programa de planejamento familiar que ofereça aos casais

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oportunidades de decidir quantos filhos desejam e o espa~amento entreeles, a par de permitir uma paternidade melhor planejada e, por isso mesmo,nnais responsável, atenuará o problema do aborto que, ilegal no país, égeralmente feito em condiçoes precárias de que resultam necessidades deatendimento hospitalar e, coam frequencia, sequelas indesejáveis, se náo amorte da mulher.

Um programa de saúde mental essencialmente ambulatorial evoltado ao tratamento do paciente com preservaçáo da sua condlio demembro cla comunidade, é imperativo. Hospitais psiquiátricos tornam ospacientes agudos em cronicos e os crónicos em irrecuperáveis, :ransfor-mando-se, ao longo do tempo, em asilos (o tempo médio de internaçáo nacolonia Juliano Moreira, do Rio de Janeiro, era de vários anos).

Recursos humanos

Nenhum programa de saúde, por melhor que seja a sua concep-yilo, terá sucesso se nao motivar e obtiver o engajamento do horriem. É ohomem que transforma uma idéia em resultados, que executa os planostraçados, que concretiza aspiraçóes.

No Brasil o médico, quando assalariado, é geralmente rnal pagoe ganha cada vez menos no exercício liberal de sua profissáo. Mas buscandoreservar tempo para atender a uma eventual clientela particular, ele naolutou primordialmente por aumentar o seu salário e sim para diminuir sua

jornada de trabalho (os empregos públicos náco universitários tiveram suajornada de trabalho restrita, por lei, a 24 horas por semana). Como aclientela particular nao aparecia, os médicos brasileiros lutaram e consegui-ram promulgar leis permitindo a acumulaçáo de empregos. Hoje, a maioriados médicos, sobretudo os mais jovens, tem ern média trés empregos, doispúblicos e um privado. O médico tornou-se, assim, um tarefeiro. Vem aohospital ou centro de saúcle para atender 20 ou 30 doentes no ambulatório;quanto mais rápido melhor. Vivem apressados de um emprego ao outro,trabalhando mal em ambos. Já náo tern mais tempo para discutir um caso,rever uma radiografia com um colega, participar de uma sessáo clínica, ira biblioteca.

Tais fatos levaram a uma queda acentl:uada da qualidade da aten-y;io estendida ao paciente. Por outro lado, pedem uma grande quantidadede exames complementares, seja para se livrarem do paciente, seja paraacobertarem-se de eventuais reclamos, seja aincla para justificarem o custoavultado de equipamentos adquiridos. Mais de 70% das radiografias e exa-nmes de laboratório sáio normais no Brasil, revelando o descuido na suasolicitaçao.

As conseqtiencias inevitáveis sáao o encarecimento da atencáo

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médica, o mau condicionamento da populaçáo que passa a correlacionarboa atenaáo com a solicitaçao de vários exames pelo médico, o descuidono interrogatório e no exame físico e, pois, a deterioraçao da qualidadedos serviços médicos. Tudo isso indica uma crise da maior seriedade naMedicina -a crise de formaçáo e de procedimento ético do médico.

Pressionado pelas empresas que produzem equipamentos mé-dico-hospitalares, bombardeado pelas propagandas farmacéuticas no con-sultório, inserido numa sociedade onde consumir mais significa para muitosviver melhor, o médico pensa hoje mais em faturar, cobrar, ter lucro doque em assegurar o melhor atendimento para seus pacientes. Isso precisamudar. Antes do mais, deve-se criar uma carreira profissional que permitavisualizar um futuro e assegurar condiçóes de trabalho adequado, pagando-se melhor por um emprego único e melhorando a formaçáo universitáriaatravés de uma maior (se possível plena) integraçáo da escola á rede deserviços.

O serviço deve se enquadrar com a realidade social e buscarracionalizar os gastos (gasta-se mais para hemodialisar 6 000 pacientes renaiscrónicos que para custear todos os serviços de saúde de seis estados nordes-tinos; 50% dos pacientes atendidos em ambulatórios ou hospitalizados fazemembolizaoóes), valorizar mais a atenaáo á saúde que o tratamento da doença,reenfatizar o processo de relacionamento médico/profissional de saúde epaciente, para assim, garantir saúde para todos, a meta fundamental a seralcançada. Para isso basta haver seriedade de propósitos e decisáo política.

RESUMO

O autor faz uma análise do sistema de saúde no Brasil mostrandoos pontos que precisam ser modificados a fim de cumprir a meta da Orga-nizaaáo Mundial da Saúde de saúde para todos no ano 2000. Para solucionaros problemas o autor propoe, entre outras coisas, a integraçáo plena dosrecursos e a coordenaçáo das atividades do Ministério da Saúde e do Insti-tuto Nacional de Assisténcia Médica da Previdéncia Social, a fim de daruma cobertura preventiva ativa para educar a populaaáo, controlar os ve-tores de doenças, melhorar as condioóes ambientais, vacinar, acompanhara gestante e o crescimento da criança, etc. Advoga, ainda, que se defina aparcela da arrecadaaáo da previdéncia social que corresponde a saúde eque se elimine o teto de contribuiçao para essa parcela, de modo a haveruma distribuiçáo mais equitativa das despesas com o atendimento médico.

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S:[STEMA DE SALUD. ANALISIS Y PROPUESTAS

Resumen

El autor examina el sistema de salud del Brasil, señalando los puntosque necesitan modificarse para cumplir con la meta de la Organización Mundialde la Salud de salud para todos en el año 2000. Para solucionar los problemas, elautor propone entre otras cosas, la integración plena de los recursos y la coordinaciónde las actividades del Ministerio de Salud y del Instituto Nacional de AsistenciaMédica y Previsión Social, a fin de dar una cobertura activa con respecto a educaciónde la población, control de vectores de enfermedades, mejoramiento de condicionesambientales, vacunación, monitoreo de madres gestantes y del desarrollo del niño.Además, preconiza que se defina la parte de la dotación de los servicios socialesque corresponden a la salud y que se elimine el tope para ese vector, de modo quehaya una distribución máís equitativa de costos de atención de salud.

A HEALTH SYSTEM: EXAMINATION AND PROPOSALS

Suummary

The author examines the health system of Brazil and points out theaspects that need to be changed for attainment of the World Health Organization'sgoal of health for all by the year 2000. To solve these problems the author proposes,i.a., full integration of the resources and coordination of the activities of the Ministryol Health and the National Social Security Institute of Medical Care with a view toactive preventive coverage for educating the population, controlling the vectors ofdisease, improving the environment, vaccinating, monitoring expectant mothersand infant growth, etc. :[n addition, he advocates determining the proportion ofthe contribution to social security to be set aside for health purposes at a specificpercentage and renioving the cap on that part of the contribution so that the costsof medical care will be more equitably distributed.

SYSTEME DE SANTE. ANALYSE ET PROPOSITIONS

R:ésumé

L'auteur fait une analyse du systéme de santé au Brésel et met en reliefles points qui doivent étre modifiés afin d'atteindre le but de l'Organisation mondialede la Santé, c'est-á-dire "la santé pour tous d'ici l'an 2000". Pour résoudre lesproblemes, l'auteur propose, entre autres, de fusionner complétement les ressourcesdu Ministére de la Santé et de l'Institut National d'Assistance Médicale de la Prévo-yance Sociale et de coordonner les activités de ces deux institutions, afin de donnerune couverture préventive active pour éduquer la population, lutter contre lesvecteurs de maladies, améliorer les conditions ambiantes, vacciner, suivre la gestationeli la croissance de l'enfant, etc. De plus, il préconise que soit définie la part de ladotation des services sociaux qui correspond á la santé et que l'on élimine le plafondde contribution concernant ce secteur d'activité, de maniére á obtenir une répartitionplus équitable des dépenses pour ce qui est des soins médicaux.