Neuroanatomia

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

• DIVISÃO AUTÔNOMA DO SISTEMA NERVOSO OU SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO (SNA)

É a parte do sistema nervoso responsável por regular a homeostase do orga-nismo. Para isso, as fibras aferentes desse sistema detectam sensibilidades vis-cerais, que serão processadas a nível central, sobretudo pelo hipotálamo, ge-rando estímulos eferentes regulatórios que controlam a motricidade visceral, além de controlar a produção e liberação de secreções.

Por exemplo, ao detectar a baixa pressão de oxigênio no sangue há ativação do centro respiratório, aumentando a frequência de incursões respiratórias, a fim de aumentar a troca gasosa e disponibilizar taxas adequadas de oxigênio para o organismo. O sistema nervoso autônomo (SNA), foco deste ebook, para al-guns autores corresponde à porção eferente do sistema nervoso visceral, en-tretanto hoje, a maioria dos autores reconhece a parte aferente como com-ponente do SNA.

• PARTE AFERENTE DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

Sensibilidades viscerais podem ser conscientes, como dor em cólica, fome, sede ou inconscientes, como níveis pressóricos arteriais. Elas são detectadas por vis-cerorreceptores e conduzidas por neurônios aferentes até o sistema nervoso central, onde a informação será processada. Os corpos destes neurônios estão localizados nos gânglios sensitivos, juntos dos demais neurônios sensitivos, responsáveis pelas sensibilidades corporais. Por exemplo, temos os gânglios sensitivos dos nervos espinais e gânglios dos nervos cranianos, como o gânglio trigeminal.

São exemplos de viscerorreceptores:

1) Nociceptores: receptores que detectam estímulos potencialmente danosos às vísceras, como mudanças químicas locais.

2) Mecanorreceptores: detectam distensão das vísceras.

3) Seio carótico: é um mecanorreceptor que detecta variações na pressão arte-rial, localizado na artéria carótida comum. A aferência chega ao sistema ner-voso central via nervo glossofaríngeo.

4) Glomo carótico: quimiorreceptor localizado na bifurcação da artéria carótida comum, responsável por detectar variações de concentração de oxigênio no sangue. A aferência também é transmitida via nervo glossofaríngeo.

Observação: cortes em vísceras não criam impulsos aferentes. A dor visceral é desencadeada, em geral, por estímulos químicos, como alteração do meio de-vido à hipoxemia local, ou estímulos mecânicos de distensão. Isso parece ser uma adaptação evolutiva, pois é mais comum uma víscera ser acometida por um processo distensivo (ex. tumores, calcificações) do que por cortes, uma vez que as vísceras se localizam no meio interno corporal.

A dor visceral possui características que a distinguem da dor sentida na super-fície corporal. É relatada como difusa, ou seja, não é possível definir com preci-são qual ponto dolorido, mas sim qual é a região acometida. Além disso, a dor é em cólica, ou seja, há aumento progressivo da intensidade até um pico e depois diminuição progressiva, a frequência da cólica pode ser variada.

A dor visceral também pode gerar sensação cutânea no dermátomo correspon-dente àquela inervação. É por isso que pacientes com isquemia aguda do mio-cárdio, por exemplo, podem referir dor no braço esquerdo, mandíbula ou região anterior do tórax. A dor na superfície corporal causada por um acometimento visceral é chamada de dor referida.

• PARTE EFERENTE SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

O sistema nervoso autônomo (SNA) é composto principalmente por fibras efe-rentes viscerais gerais de ação involuntária, ou seja, seu funcionamento inde-pende da nossa vontade. É dividido simpático e parassimpático, que apresen-tam anatomia e função próprias.

Com relação às semelhanças, tanto o sistema simpático quanto o parassimpá-tico são gerenciados pelo hipotálamo e contam com três neurônios para que o comando alcance o órgão efetor (músculo liso, músculo cardíaco e glândulas). Além do neurônio central do SNA, hipotalâmico, há dois neurônios na porção periférica do SNA: o neurônio pré-ganglionar, localizado no interior do sistema nervoso central e um neurônio pós-ganglionar que, apesar do nome, encontra-se no interior de gânglios periféricos, fora do sistema nervoso central e que al-cançam, de fato, o alvo de inervação. Há diferenças anatômicas importantes entre os neurônios periféricos do sistema simpático e do sistema parassimpá-tico.

Obs. Gânglios do SNA são distintos dos gânglios sensitivos, e serão estudados ao longo deste ebook.

• ASPECTOS GERAIS

1) Sistema nervoso simpático

Os neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso simpático estão localizados na coluna lateral da medula espinal, compreendida entre os segmentos C8, T1 a T12) e L1 e L2. São fibras nervosas curtas, mielínicas, que, por meio dos ner-vos, alcançam os gânglios simpáticos, onde estão neurônios pós-ganglionares.

Os gânglios simpáticos ficam próximos ao sistema nervoso central, em duas formações anatômicas: os gânglios paravetebrais, ao lado das vertebras, e os gânglios pré-vertebrais, anteriormente às vértebras. Como esses gânglios são próximos ao sistema nervoso central (SNC), as fibras pós-ganglionares simpáti-cas são longas, amielínicas, e percorrem um extenso trajeto até alcançarem o território de inervação periférica.

Com relação à comunicação entre os neurônios, o neurônio pré-sináptico é coli-nérgico, liberando, portanto, o neurotransmissor aceticilcolina. Já o neurônio pós-sináptico é adrenérgico, liberando noradrenalina na junção neuroefetura-dora visceral.

2) Sistema nervoso parassimpático

Já o sistema nervoso parassimpático conta com fibras pré-ganglionares mielíni-cas e longas com corpo celular localizado no SNC em posição craniossacral, localizados em núcleos do tronco encefálico e nos segmentos medulares S2, S3 e S4. Essas fibras longas percorrem seu trajeto periférico até alcançarem os neurônios pós-ganglionares, posicionados em gânglios perto das vísceras ou até mesmo no interior delas, por isso, as fibras pós-ganglionares parassimpáti-cas são curtas e são, também, amielínicas. As fibras parassimpáticas, tanto pré-ganglionares quanto pós-ganglionares, são colinérgicas. Ou seja, o neurotrans-missor utilizado por elas é a acetilcolina.

• DIFERENÇAS FUNCIONAIS

As ações do sistema simpático e do sistema parassimpático são, em geral, an-tagônicas. Por exemplo, enquanto o sistema nervoso simpático aumenta a fre-quência cardíaca, o sistema parassimpático é responsável por diminuir a fre-quência dos batimentos cardíacos. Dessa forma, há funcionamento síncrono dos sistemas, o que garante o constante equilíbrio do meio interno corporal.

Nos esquemas abaixo, além das principais funções atribuídas ao sistema ner-voso simpático e parassimpático, observe a localização e o tamanho das fibras pré-ganglionares e pós-ganglionares representadas.

Imagem adaptada de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:The_Autonomic_Nervous_Sys-tem.jpg

A maioria das funções relacionadas ao sistema nervoso simpático está associ-ada a situações de “luta ou fuga”. As alterações autônomas a partir da ativação simpática são decorrentes de evolução adaptativa que visam a manter o indiví-duo em alerta e em boas condições para defender-se de algum perigo. Há au-mento dos batimentos cardíacos, broncodilatação, para aumentar a ventilação e facilitar a troca respiratória. A nível microscópico há quebra de glicogênio hepá-tico, com liberação de glicose no sangue, aumentando a oferta de energia. Há redistribuição do sangue corporal, que se concentra no nos músculos estriados esqueléticos e cardíacos em detrimento das extremidades. Esse redireciona-mento sanguíneo pode ser bem observado da pele da face, que fica pálida nas situações de ativação simpática.

Nos dias atuais, não precisamos nos defender de mamutes gigantes como os nossos antepassados, mas, nem por isso, esse sistema deixa de ser ativado no nosso dia-a-dia. Pensamentos ansiosos, situações embaraçosas ou estressan-tes são momentos nos quais há ativação do sistema simpático. Não é raro en-contrar, por exemplo, alunos taquicardíacos, suando frio, pálidos antes das pro-vas finais.

A resposta simpática, em geral aparece em larga escala e, por isso, é tão fácil observar diversas mudanças no corpo nas condições de luta ou fuga. Há dois fatores que corroboram para esse fato: primeiramente, o longo percurso das fi-bras pós-ganglionares simpáticas faz com que a inervação simpática alcance um território maior, mais difuso. Outro fator é a inervação simpática das glân-dulas suprarrenais, que promove uma descarga de adrenalina na circulação sis-têmica, ampliando a resposta simpática rapidamente a partir do efeito hormo-nal da adrenalina.

As alterações fisiológicas decorrentes da ampla resposta simpática são conhe-cidas como Síndrome de emergência de Cannon. As principais mudanças,

além de citadas anteriormente, estão sintetizadas no quadro a seguir, na coluna que resume a ação simpática no organismo.

São exemplos de ações do sistema nervoso autônomo:

SNA simpático SNA parassimpático

Coração Taquicardia e vasodilatação das ar-térias coronárias

Bradicardia e constrição as arté-rias coronárias

Vasos sanguíneos Vasoconstrição periférica e do tronco e vasodilatação da muscula-tura estriada

Inervação ausente

Pupila Midríase (aumento do diâmetro da pupila)

Miose (diminuição do diâmetro da pupila)

Brônquios Broncodilatação Broncoconstrição

Fígado Glicólise Glicogênese

Trato gastrointestinal Diminuição do peristaltismo, dimi-nuição de secreção glandular e de enzimas digestivas

Aumento do peristaltismo

Bexiga Retenção de urina Esvaziamento da bexiga

Genitais masculinos Ejaculação Ereção

Glândulas salivares Aumento de secreção viscosa Aumento da secreção líquida

Exceções: Glândulas sudoríparas, músculos eretores dos pelos e vasos sanguí-neos possuem, exclusivamente, inervação simpática. Outro fato curioso é que as fibras simpáticas que inervam os vasos sanguíneos exercem sua ação a par-tir da liberação de acetilcolina pelos neurônios pós-ganglionares, diferente-mente dos demais neurônios pós-ganglionares simpáticos.

“Morreu de susto”

As alterações cardiovasculares que ocorrem na síndrome de emergência de Cannon cursam com aumento momentâneo da pressão arterial. Essa condição em indivíduos previamente hipertensos, ou que apresentem lesões ou malfor-mações nos vasos, pode ser fatal. Por exemplo, um paciente com aneurisma da artéria cerebral anterior, com um pico de pressão arterial pode apresentar rup-tura desse aneurisma. Em geral, acidentes vasculares encefálicos são graves, cursam com hemorragia no interior do parênquima cerebral ou no espaço suba-racnóideo e consequente aumento da pressão intracraniana. Além de isquemia cerebral, esse quadro pode evoluir com herniações, como hérnia de tonsila ce-rebelar ou de unco, potencialmente fatais ao comprimir o tronco encefálico.

O hipotálamo é o centro regulatório do SNA, mas outras estruturas encefálicas influenciam seu funcionamento. O sistema das emoções (sistema límbico), por exemplo, pode influenciar o SNA, o que explica porque algumas pessoas, em situações emocionais importantes, apresentam sintomas orgânicos.

1) Diferenças anatômicas e fisiológicas entre os sistemas simpático e paras-simpático

SNA simpático SNA parassimpático

Posição dos neurônios pré-ganglionares

toracolombar craniossacral

Tamanho das fibras pré-ganglionares

Curtas Longas

Posição dos neurônios pós-ganglionares

Gânglios pré-vertebrais Gânglios próximos às vísceras ou até mesmo no interior delas

Gânglios paravertebrais

Tamanho das fibras pós-ganglionares

Longas Curtas

Neurotransmissor (pré – pós-ganglionar)

Acetilcolina - Adrenalina Acetilcolina - Acetilcolina

Efeitos Aumenta a oferta de glicose e oxigênio para SNC e músculos esqueléticos, inibe a digestão e promove retenção de urina na bexiga

Digestão, metabolismo anabólico, esvaziamento de bexiga

2) Inervação simpática do tecido adiposo

Nas últimas décadas descobriu-se que fibras simpáticas alcançam não apenas músculo liso, músculo cardíaco e glândulas, mas também as células adiposas. Apesar de ainda pouco compreendida, esta inervação apresenta papel impor-tante na mobilização das gorduras (lipólise) relacionadas a atividades intensas, jejuns prolongados ou frio, além de promover a diferenciação do tecido adiposo amarelo em tecido adiposo pardo. Essa diferenciação torna o tecido termogê-nico, ou seja, ao invés de apenas ser um reservatório de energia, agora há gasto de energia na forma de calor. Diversas pesquisas de base estão em andamento buscando elucidar a fisiologia dessa inervação, mas já se sabe que ela ocorre via arco reflexo, recebendo aferências do próprio tecido adiposo. Esse conheci-mento pode abrir espaço para novas estratégias no tratamento de doenças como a obesidade.

• COMPONENTES ANATÔMICOS DO SNA SIMPÁTICO

1) Sistema nervoso simpático

• Neurônio pré-ganglionar: corpo celular localizado na coluna lateral da medula toracolombar.

• Neurônio pós-ganglionar: corpo celular localizado nos gânglios pré-ver-tebrais e paravertebrais.

2) Gânglios paravertebrais Localizados na lateral das vértebras. São unidos por ramos interganglionares formando o tronco simpático direito e esquerdo. O último gânglio do tronco simpático, o gânglio ímpar, é comum aos dois troncos simpáticos, unindo-os na porção medial do cóccix.

Na porção cervical do tronco simpático, há três gânglios:

A. Gânglio cervical superior: responsável pela inervação simpática da pupila.

B. Gânglio cervical médio.

C. Gânglio cervical inferior: normalmente encontra-se fundido com o primeiro gânglio torácico. O conjunto é chamado de gânglio estrelado, ou gânglio cervi-cotorácico.

Os gânglios cervicais são responsáveis pela inervação simpática do coração. Apesar de estar na cavidade torácica, o coração origina-se na porção cervical do embrião, o que justifica sua inervação por fibras simpáticas cervicais.

O número de gânglios do tronco simpático pode variar entre os indivíduos. Na porção torácica há entre 10 e 12 gânglios, na porção lombar de 3 a 5 gânglios, 4 a 5 gânglios coccígeos e o gânglio impar.

Na porção torácica, a partir de T5, há nervos que parecem originar-se dos gân-glios torácicos do tronco simpático, chamados de nervos esplâncnicos: maior, menor e imo. Esses nervos, na verdade, são projeções dos neurônios pré-gan-glionares simpáticos que atravessam o tronco simpático para alcançar os gân-glios pré-vertebrais.

3) Gânglios pré-vertebrais: localizados anteriormente às vértebras. Recebem o nome do ramo aórtico próximo a cada um deles:

A. Gânglios celíacos.

B. Gânglio mesentérico superior.

C. Gânglios aórtico-renais.

D. Gânglio mesentérico inferior.

Além de fibras pré-ganglionares, fibras aferentes viscerais compõem os nervos esplâncnicos.

4) Gânglios simpáticos

• RAMOS COMUNICANTES

São comunicações macroscópicas que conectam os nervos espinais ao tronco simpático.

1) Ramo comunicante branco: composto por fibras pré-ganglionares simpáti-cas que saem do nervo espinal para alcançar o tronco simpático. Como os cor-pos neuronais dessas fibras estão apenas aos níveis de C8 a L2, ramos comuni-cantes brancos ficam restritos a essa porção da medula espinal. São ditos bran-cos, pois suas fibras são mielínicas.

2) Ramo comunicante cinzento: composto por fibras pós-ganglionares do tronco simpático, que alcançam os nervos espinais e são direcionadas ao res-pectivo território de inervação deste nervo. São ditos cinzentos por serem com-postos de fibras amielínicas.

E como uma fibra pré-ganglionar alcança gânglios do tronco simpático, locali-zados acima ou abaixo da porção toracolombar? Simples! Essas fibras “sobem” ou “descem” o tronco simpático por meio dos ramos interganglionares, que dão acesso a todo o tronco simpático.

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Spinal_nerve_Sympathetic_ganglion_multilingual.svg

1. Fibra aferente 2. Fibra eferente

3. Substância cinzenta intermédia

4. Funículo posterior da medula

5. Corno lateral

6. Raiz ventral do nervo espinal

7. Raiz dorsal do nervo espinal

8. Gânglio sensitivo da raiz dorsal

9. Nervo espinal

10. Ramo do nervo espinal

11. Ramo do nervo espinal

12. Ramos comunicantes

13. Ramo comunicante branco

14. Ramo comunicante cinzento

15. Tronco simpático

16. Ramo interganglionar

17. Gânglio paravertebral

18. Gânglio pré-vertebral

Para fixar: As fibras pré-ganglionares alcançam o neurônio pós-ganglionar por meio dos ramos comunicantes brancos. Aquelas fibras que realizam sinapses em gânglios paravertebrais acima ou abaixo do seu nível de origem, os alcan-çam por meio dos ramos interganglionares. As fibras que fazem sinapse nos gânglios pré-vertebrais, os alcançam por meio dos nervos esplâncnicos.

As fibras simpáticas pós-ganglionares alcançam o território de inervação por formas distintas. Como já vimos, as fibras podem seguir pelos nervos espinais, via ramo comunicante cinzento, mas também há fibras que seguem direta-mente do gânglio, formando nervos independentes, como é caso dos nervos cardíacos cervicais superior, médio e inferior, oriundos dos gânglios cervicais

correspondentes. Outras fibras nervosas acompanham o a adventícia de arté-rias até chegarem ao território de inervação, como as fibras responsáveis pela inervação simpática da pupila, que ascendem pela artéria carótida interna, acompanhando seu trajeto arterial.

• COMPONENTES ANATÔMICOS DO SNA PARASSIMPÁTICO

1) Porção cranial

A. Neurônios pré-ganglionares: núcleos específicos do tronco encefálico.

B. Neurônios pós-ganglionares: gânglios parassimpáticos, próximos à víscera alvo de inervação.

As fibras pré-ganglionares, fibras eferentes viscerais gerais, compõem os ner-vos cranianos e alcançam os neurônios pós-ganglionares, localizados em qua-tro gânglios parassimpáticos na cabeça e em gânglios próximos às vísceras to-rácicas e abdominais.

Pré- ganglionar Nervo Craniano Pós-ganglionar Alvo de inervação

Núcleos acessórios do oculomotor (de Edin-ger-Westphal)

Nervo oculomotor (III) Gânglio ciliar Músculo esfíncter da pupila e músculo ciliar

Núcleo salivatório supe-rior

Nervo intermédio (porção sensitiva e visce-ral do nervo facial – VII)

Gânglio submandibular Glândulas submandibular e sublingual

Núcleo salivatório infe-rior

Nervo glossofaríngeo (IX)

Gânglio ótico Glândula parótida

Núcleo lacrimal Nervo intermédio (VII) Gânglio pterigopalatino Glândula lacrimal

Núcleo dorsal do vago Nervo vago (X) Gânglios viscerais de vísce-ras torácicas e abdominais

Vísceras torácicas e abdominais. Ex. inervação parassimpática do coração

No tronco encefálico de cima para baixo:1) Núcleo acessório do oculomotor (Edinger-Wes-tphal), 2) Núcleo salivatório superior, 3) Núcleo salivatório inferior e 4) Núcleo dorsal do vago;

Depois os nervos comunicando os núcleos com os gânglios: 1)III, 2) VII, 3) IX e 4) X e finalmente os gânglios: 1) Gânglio ciliar, 2) Gânglio pterigopalatino, 3) Gânglio submandibular, 4) Gânglio

ótico, 5) Gânglios do tronco e 6) Gânglios do abdome

C. Antes de alcançarem o território de inervação, as fibras pré-ganglionares ori-undas dos nervos VII e IX se juntam a ramos do nervo trigêmeo. Perceba que esse nervo passa a receber as fibras eferentes viscerais apenas no seu trajeto periférico, mas, apesar disso, é essencial para garantir a inervação. Detalhes

anatômicos dessas anastomoses podem ser estudos nos materiais de anatomia da cabeça do Jaleko.

D. Observe que o nervo facial passa por dentro da glândula parótida sem, no entanto, inervá-la.

E. Na proximidade das vísceras, além dos gânglios parassimpáticos, aglome-ram-se fibras aferentes viscerais e fibras simpáticas. Esse conjunto de neurô-nios constituem os plexos viscerais. Dentre eles, há o plexo cardíaco e o plexo celíaco, que origina plexos secundários nas vísceras abdominais, entre outros plexos.

Destaca-se o plexo entérico, localizado no trato digestório, do esôfago ao ânus, composto por um componente submucoso, também chamado de plexo sub-mucoso (plexo de Meisnner), e um componente muscular, o plexo mioentérico (plexo de Auerbach). No plexo entérico, além dos neurônios aferentes e eferen-tes, também há interneurônios, garantindo funcionamento integrado do tubo digestivo, que independe da atuação central do SNA.

São mostrados da esquerda para a direita 9de superficial para profundo (pode ser editado): 1)Plexo mioentérico (de Auerbach, 2) Plexo submucoso externo (de Schabadasch) e 3)Plexo

submucoso interno (de Meissner)

Contudo, o SNA coordena o funcionamento do plexo entérico, inibindo ou esti-mulando a atividade digestiva. Além disso, por meio da conexão de áreas límbi-cas e hipotálamo o SNA altera o funcionamento do plexo entérico em situações fortemente emocionais.

2) Parte sacral

A. Neurônios pré-ganglionares: localizados da medula sacral S1, S2 e S3.

B. Neurônios pós-ganglionares: gânglios parassimpáticos no interior ou muito próximos às vísceras pélvicas.

Os neurônios pré-ganglionares alcançam os gânglios pélvicos por meio de pro-longamentos, que constituem os nervos esplâncnicos pélvicos. O plexo pélvico (ou plexo hipogástrico inferior) inerva as vísceras pélvicas, em especial a be-xiga.

• INERVAÇÃO DA BEXIGA

Os neurônios aferentes da bexiga detectam distensão do órgão, que ocorre quando há aumento do volume vesical, pelo acúmulo de urina. A informação aferente é transmitida por:

A. Nervos hipogástricos e plexo hipogástrico superior até a medula espinal T10 a L2.

B. Nervos esplâncnicos pélvicos chegam à porção sacral parassimpática, no plexo pélvico.

Ao chegar à medula, a informação ascende ao cérebro onde será processada em forma de sensação de plenitude vesical.

O processo de micção é um ato reflexo, coordenado pelo parassimpático sacral. O arco reflexo da micção conta com a aferência gerada pela distensão e a efe-rência do plexo sacral, que promove contração do músculo detrusor da bexiga e relaxamento do músculo esfíncter da bexiga, liberando a urina para a uretra.

Esse arco reflexo está sob influência direta do córtex cerebral, que pode atuar com facilitando ou inibindo a micção. Dessa forma, a sensibilidade consciente de distensão vesical permite ao indivíduo, até certo ponto, ter o controle sobre urinar ou não.

1) Nervos esplâncnicos pélvicos (em verde) e 2)Gânglios sacrais

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:201405_bladder.png

• INERVAÇÃO DA PUPILA

1) Inervação simpática

A. Fibras pré-gânglionares: Coluna lateral T1 e T2.

B. Fibras pós-gânglionares: gânglio cervical superior.

As fibras pós-ganglionares acompanham a artéria carótida interna, passam pelo gânglio ciliar (SNAp) sem realizar sinapse, e alcançam o musculo dilatador da pupila por meio dos nervos ciliares curtos. O efeito simpático é de dilatação da pupila (midríase).

2) Inervação parassimpática

A. Fibras pré-ganglionares: núcleo acessório do nervo oculomotor (Edinger-Westphall) (mesencéfalo).

B. Fibras pós-ganglionares: gânglio ciliar.

O efeito parassimpático é de contração do músculo esfíncter da pupila (miose).

3) Síndrome de Claude Bernard-Homer (Síndrome de Horner)

A lesão das fibras simpáticas que inervam a pupila cursa com:

A. Miose: contração da pupila acometida por manutenção do tônus parassim-pática e ausência do tônus simpático;

B. Ptose palpebral por paralisia dos músculos tarsais, coadjuvantes da eleva-ção da pálpebra;

C. Vasodilatação cutânea e deficiência de sudorese na face, pois há perda das fibras simpáticas que inervam a pele do rosto.

Ocorre normalmente por lesão das fibras pós-ganglionares, ao longo do seu trajeto cervical, ou por lesão do gânglio estrelado, por onde as fibras passam até alcançar o gânglio cervical superior.

• CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS

1) Doença de Parkinson

É uma doença neurodegenerativa que cursa com alterações motoras: rigidez, bradicinesia e tremor, além de sintomas não motores, como alterações cogniti-vas e constipação intestinal. É causada pelo acúmulo da proteína alfa-sinucleína na substância negra do mesencéfalo, o que leva à degeneração dos neurônios locais, afetando vias cerebrais.

Nos últimos anos, estudos têm reforçado a teoria de que essa doença inicia-se no intestino. Essas proteínas parecem ascender para o sistema nervoso central via fibras aferentes viscerais, por meio do nervo vago, nervo responsável pela transmissão da aferência de vísceras torácicas e abdominais. Acúmulos dessas proteínas são encontrados no intestino muito antes da manifestação de sinto-mas neurológicos da doença. Esse conhecimento surpreendente sobre a fisio-patologia da doença pode revolucionar o tratamento e o manejo da doença de Parkinson.

2) Insuficiência autônoma diabética

Entre as possíveis neuropatias causadas por complicações da diabetes mellitus, a insuficiência autônoma (disautonomia) é, em geral, tardia ou associada à dia-betes descompensada. Cursa com degeneração das fibras do SNA, que pode levar à:

A. Hipotensão ortostática: pela lesão autônoma, não há resposta vasomotora adequada para manutenção da pressão arterial quando o paciente muda a po-sição corporal, sobretudo quando fica em pé (ortostatismo). Pode cursar com sensação de desfalecimento, tontura, confusão ou escurecimento da visão quando o paciente se levanta;

B. Retardo do esvaziamento gástrico e diarreia;

C. Impotência sexual em homens: muitas vezes é o primeiro sinal desta com-plicação em pacientes homens.