SISTEMA RENAL

CYNTHIA CAROLINA DUARTE ANDRADE(Enfermeira intensivista do CTI da MOV e professora da Pós-

graduação de enfermagem e terapia intensiva da PUC- Minas)

Curso Preparatório para Concurso Quadro de Oficiais da Policia Militar - MG

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

• Rins• Ureteres• Bexiga• Uretra

RIM- Localização: 12 T a 3L;- Tamanho: 120 a 170g, 12x6x2,5cm

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

PARÊNQUIMA PELVE RENAL

Cortex medula

glomérulos

túbulos ductos capilares

RIM

Medula

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

Cada rim contém de 8 a18 pirâmidesCada pirâmide desemboca em 4 a 13 cálices menores

Pelve

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

Através da pelve renal a artéria renal entra no rim e a veia renal sai

Pelve ou hilo

Glomérulo

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

AortaCava

inferior

Arteríolas aferentes

Arteríolas eferentes

Néfron

- Unidade funcional do rim;- Cada rim possui +/- 1 milhão de néfrons;- No néfron a urina é formada.

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

Néfron (arteríolas + glomérulo +

cápsula de Bowman + túbulo distal e dutos coletores)

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

• Ureter

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

- 24 a 30cm de comprimento;

- A angulação da junção ureterovesicalimpede o refluxo vesicouretral.

REVISÃO ANTÔMICA E FISIOLÓGICA

• Bexiga: A capacidade da bexiga adulta é de 300 a 600ml de urina. O enchimento e o esvazimento vesicais são mediados por mecanismos de coordenados

pelo simpático e parassimpático

FORMAÇÃO DA URINA

NÉFRONFiltração glomerularReabsorção tubular Secreção tubular

FORMAÇÃO DA URINA

Filtração glomerular

- O fluxo sanguíneo aproximado é de 1200ml/min. O líquido filtrado das arteríolas aferentes para o glomérulo é chamado filtrado ou ultrafiltrado;- Alterações das pressões arterial e oncótica podem alterar o fluxo sanguíneo e a filtração.

FORMAÇÃO DA URINA

Reabsorção tubular

substâncias do filtrado capilares peritubulares

Transportes ativo e passivo

A maior parte da reabsorção ocorre no túbulo proximal

FORMAÇÃO DA URINA

Reabsorção tubular

Dos 180l de filtrado que o rim produz diariamente, cerca de 99% são reabsorvidos para a corrente sanguínea. Então aproximadamente 1 a 1,5l de urina são produzidos diariamente.

FORMAÇÃO DA URINA

Secreção tubular

O filtrado fica concentrado no túbulo distal e nos dutos coletores sob influência do ADH, e transforma-se em urina que penetra na pelve renal.

Hormônio secretado pela parte posterior da hipófiseAumenta a reabsorção de água pelos rins

FORMAÇÃO DA URINA

EXCREÇÃO

• O K é um íon abundante• 98% do K corporal está intracelular• Mais de 90% do K ingerido é excretado pelo

rim• A Aldosterona incentiva essa excreção• A retenção de K é um efeito ameaçador da

insuficiência renalSintetizado e liberado pelo

córtex da suprarenal.

EXCREÇÃO

• Mas de 99% da água e sódio filtrados são reabsorvidos;

• Se a quantidade de sódio excretado for maior que a quantidade ingerida = desidratação

• Se a quantidade de sódio excretado for menor que a quantidade ingerida = retenção hídrica

• A aldosterona regula a quantidade de sódio excretada.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

-A aldsosterona incentiva a reabsorção renal de sódio, então menos sódio é excretado na urina

-A Angiotensina II controla a liberação de Aldosterona

- Renina é uma enzima liberada por células especializadas do rim que controla os níveis de Angiotensina II

(hemorragia, ICC, Furosemida, dieta hipossódica)

Angiotensinogênio Angiotensina I

RENINA

Angiotensina II

Auto-regulação:Constrição das eferentes

TFG mantida

V ↑Liberação de Aldosterona

Reabsorção de sódio e águaExcreção de K

Liberação de ADH

V ↓VC

↑ Contratilidade miocárdicaLiberação de prostaglandina

AUTOREGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

EXCREÇÃO ÁCIDA

- O catabolismo protéico leva a formação dos ácidos fosfórico e sulfúricos- Esses ácidos não voláteis quando acumulados no sangue provocam acidose- O rim é capz de excretar esses ácidos na urina até que ela alcance um 1000x mais ácido que o sangue

EXCREÇÃO DE PRODUTOS

Uréia (metabolismo das proteínas: 25 a 30g/dia são produzidos e excretados)

Creatinina (produto endógeno do músculo esquelético)

Ácido úrico (metabolismo das purinas – DNA)

Na, KÁcido fosfórico e sulfúrico (metabolismo protéico)

ÁguaMedicamentos

URINA

Osmolaridade- Grau de concentração/diluição : número de particulas dissolvidas /Kg de urina;- O filtrado no capilar glomerular apresenta a mesma osmolaridade;- A glicose a a proteína são moléculas osmoticamente ativas.

URINA

Densidade específica- Capacidade dos rins para concentrar a urina- Compara o peso das partículas com o peso da água- Glicose e proteínas podem interferir na aferição da densidade

CLEARANCE RENAL

Clearance é a capacidade dos rins de depurar os produtos a partir do plasma. Uma coleta de urina 24hs é o teste primário do clearance.

CLEARANCE DE CREATININA

- A creatinina atravessa os túbulos com uma alteração mínima, por isso é usada como uma boa medida da TFG (100 a 120ml/min)- O clearance de creatinina é um indicador da função renal. Se a função renal ↓o clearance também ↓- Valor: 0,5 a 1

REGULAÇÃO DA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS

Quando os rins detectam uma diminuição da pressão de oxigênio no fluxo sanguíneo ele liberam eritropoietina que estimula a medula óssea a produzir hemácias.

SÍTESE DE VITAMINA D

Os rins convertem a vit. D inativa em ativa. A vitamina D é responsável pela manutenção do equilíbrio do cálcio.

SECREÇÃO DE PROSTAGLANDINAS

Os rins também produzem prostaglandinas e prostaciclinas que são importantes vasodilatadores para o controle do fluxo renal.

EXAME FÍSICO RENAL

Inspeção: hematúria, polacioúria, oligúria, anúria, poliúria, turgor e elasticidade cutâneos, hidratação das mucosas, aspecto da urina, volume e odor urinário

EXAME FÍSICO RENAL

Palpação: métodos de Devoto e de Israel (palpação renal forma, posição, tamanho, sensibilidade), palpação da bexiga (retenção)

DISTÚRBIOS

ITUGlomerulonefritePielonefriteSíndrome nefróticaInsuficiência renalHidronefrose

CISTITE

Bexiga

- Glicosaminiglican (GAG) é uma proteína protetora- Imunoglobulina A urinária na uretra- Angulação utetrovesical- Junção ureterovesical

CISTITE

Bexiga

- Refluxo uretrovesical (tosse, espirro ou esforço)

- Ateração da angulação uretrovesical (menopausa)

- Refluxo ureterovesical- Bacteinúria (mulher 105, homens 104 colônia/ml de urina)

CISTITE

- Os microorganismos mais frequentes na ITU são os encontrados no TGI (Escherichia coli)

- Vias de infecção:UretraCorrente sanguíneaFístula intestinal

CISTITE

Manifestações- Disúria- Polaciúria- Urgência miccional- Incontinência- Dor suprapúbica/pélvica- Dor lombar- Hematúria

PIELONEFRITE

- Infecção da pelve renal, túbulos e tecido renal;- Normalmente secundária ao refluxo ureterovesical e obstruções do trato urinário (TU, estenoses, hiperplasias prostáticas)

Aguda (rim aumentado com sinais de inflamação)

Crônica (rins cicatrizados,

contraídos e afuncionais)

PielonefriteEpisódios repetidos de Pielo podem levar a cronicidade

PIELONEFRITE AGUDA

Manifestações- Febre;

- Leucocitose;- Bacteinúria;- Piúria;- Náusea;- Vômito;- Disúria- Indisposição

- Dor no(s) flanco(s).

PIELONEFRITE CRÔNICA

Manifestações- Fadiga;

- cefaléia;- Inapetência;- Poliúria;- Polidipsia;- Perda de peso

O paciente raramente apresenta sinais de infecção, a menos que ocorra

uma exacerbação aguda

ITU (diagnóstico)

- Cultura- US

ITU (cuidados)

Orientações - Relação sexual;- Higiene- Evitar banho de banheira;- Evitar retenção voluntária;- Ingesta hídrica (evitar café, refri e álcool são irritante do TU)SVA/SVDPIV

GLOMERULONEFRITE

- Inflamação dos capilares glomerulares;- Mais frequente em crianças (>2 anos);- A maioria é causada por estreptococo beta-hemolítico do grupo A- O produto antígeno-anticorpo deposita no glomérulo que é revestido de células epiteliais e infiltrado de leucócitos. Com isso, ocorre o espessamento da membrana de filtração glomerular que cicatriza = TFG ↓

GLOMERULONEFRITE

Aguda (rim aumentado com sinais de inflamação)

Crônica

Glomerulonefrite

Episódios repetidos de Glomerulo podem levar a cronicidade

GLOMERULONEFRITE AGUDA

Manifestações- Hematúria micro ou macro (principal)- Colúria- Início súbito- Proteinúria - Pode ocorrer edema e hipertensão- Indisposição- Dor no flanco- Em idosos: dispnéia, estase jugular, cardiomegalia e EAP- Distúrbio neurológico primário é atípico

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA

Manifestações- Alguns pacientes são assintomáticos há anos;- Às vezes é descoberta diante de hipertensão e elevados níveis séricos de uréia e de creatinina ou durante um exame oftalmológico (hemorragias retinianas);- Epistaxe/DEV/convulksão repentina(o) e intensa(o);- Edema notruno dos pés;- Perda de peso e de força;- Nictúria;- Cefaléia, tonteira e distúrbios digestivos

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA

Manifestações- Edema periorbitário e periférico;- Coloração cutânea amarelo-acinzentado;- PA normal ou gravemente elevada;- Estenose jugular;- Cardiomegalia.

GLOMERULONEFRITE AGUDA

Diagnóstico

- IgA elevada- Biópsia

Tratamento

- Tratar sintomas - Preservar função intestinal

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA

Diagnóstico- Hipercalemia (K não é excretado);- Acidose;- Anemia- Hipoalbuminemia- Fósforo sérico aumentado- Hipermagnesemia- Hipocalcemia

Tratamento- Diálise

SÍNDROME NEFRÓTICA

- Glomerulonefrite crônica- DM + glomeruloesclerose- Lúpus eritematoso sistêmico- Mieloma múltiplo- Trombose da veia renal

SÍNDROME NEFRÓTICA

SÍNDROME NEFRÓTICA

Membrana glomerular lesionada

Proteinúria

Hipoalbiminemia

Edema (inclusive periorbitario)

Hiperlipidemia

SÍNDROME NEFRÓTICA

Diagnóstico

- Biópsia- Exame de urina (proteinúria)

IRA e IRC

- IRA: perda súbita e quase completa da função renal- IRC: deteriorização progressiva e irreversível da função renal- O paciente pode apresentar oligúria, anúria ou até mesmo, volume urinário normal (incomum)- Níveis crescentes de uréia, de creatinnina e de outros produtos metabólicos (azetemia)

IRA e IRC

Causas

- Pré-renais (↓do fluxo sanguíneo → hipoperfusão → queda da TFG) hemorragias, função cardíaca inadequada e VD.

- Intra-renais: (lesão parenquimatosa) queimaduras, lesões por esmagamento, infecções, agentes nefrotóxicos que podem evoluir com necrese tubular

- Pós-renais (Obstrução renal → ↑ pressão→ queda da TFG )

IRA

Fases da insuficiência

Início: oligúriaOligúria: azotemiaDiurese: débito urinário gradativamente crescente (recuperação da FG)Recuperação: valores dos examente normalizam

IRC

Fases da insuficiência

- Reserva renal diminuída- Insuficiência renal- DRET (Doença renal em estagio terminal)

IRA

Mamifestações- Letargia- Náseas, vômito e diarréia- Ressecamento cutâneo e mucoso- Hálito urêmico- Sonolência- Cefaléia- Convulsões

IRC

Manifestações- Cardio (Hipertensão, FC, EAP e pericardite) A doença cardiovascular é a morte predominante em paciented com DRET- Dermatológico (prurido)- Outros (anorexia, náuseas, vômitos, soluços, alterações da consciência, incapacidade de concentração, convulsões e contraturas)

IRA e IRC

Diagnóstico- Hematúria, azotemia e volume normal ou escasso de diurese- US (contorno renal alterado)- Hipercalemia- Acidose- Anemia- Alterações na concentração de Ca e Fósforo

HIDRONEFROSE

Obstrução do fluxo de urina → refluxo → e aumento da pressão do rim

Cálculo, TU, angulação anormal do ureter, próstata aumentada (comum em idosos), útero aumentado (comum nas gestações)

Dor no flanco e nas costas, disúria, calafrios, febre, piúria, hematúria.

DIÁLISE

Indicações:

- Remoção de líquido e produtos residuais urêmicos quando os rins não consegue fazê-lo- Tratamento de edema (coma hepático, Hipercalemia, hipercalcemia)

DIÁLISE

Hemodiálise (mais usado)

Diálise peritoneal

Dialisador (rim artificial, substitui glomérulos e túbulos)

Difusão (fluxo das toxinas)

Osmose (fluxo da água – concentração de soluto)

ultrafiltração (fluxo da água – pressão)

HEMODIÁLISE

Dialisado

Eletrólitos na concentração extracelular ideal

Difusão (fluxo das toxinas)

Osmose

HEMODIÁLISE

HEMODIÁLISE

Acessos:

Fístula (anastomose)CDL

HEMODIÁLISE

Complicações:

HipotensãoExsanguinaçãoEmbolia gasosaInfecçãoCãibraDor torácica

CRRT

Pacientes instáveis para serem submetidos a HD

CAVH – Hemofiltração arteriovenosa contínua (apenas o líquido é filtrado. Os eletrólitos filtrados acompanham o líquido)

CVVH – Hemofiltração venovenosa contínua (remove líquidos contínua e lentamente. Benefício: não usa acesso arterial)

CVVHD – Hemodiálise venovenosa contínua(Utrafiltração e remoção de toxinas, além de não usar acesso arterial)

DIÁLISE PERITONEAL

CAPD (ambulatorial)CCPD (cíclica)

DIÁLISE PERITONEAL

DP HD 36 a 48hs 6 e 8hs

- Remoção de água por osmose - Dialisado rico em glicose- Cateter peritoneal (1 balão no subcutâneo e outro no músculo)

DIÁLISE PERITONEAL

Acesso:

Cateter peritoneal

DIÁLISE PERITONEAL

Complicações:

PeritoniteExtravazamentoSangramento

ACESSOS VESICAIS

Sondagem vesical de demoraSondagem vesical de alívioCistostomia

Cuidados de enfermagem

EXERCÍCIOS

Em relação a Insuficiência Renal Aguda (IRA), marque a alternativa verdadeira:a. na IRA pré-renal encontramos débito urinário aumentado e uréia e creatinina diminuídas.b. a evolução da IRA caracteriza-se por quatro fases clínicas: período de iniciação, período de oligúria, período de diurese e período de recuperação.c. cálculos, tumores e estenoses são algumas das causas de IRA (intrarenal).d. a anúria e o débito urinário normal são situações clínicas mais comumente encontradas na IRA.

EXERCÍCIOS

São diagnósticos de enfermagem na Insuficiência Renal Crônica:

a. avaliação do estado nutricional e hídrico do paciente.b. mensuração do peso diário do paciente e verificação do turgor cutâneo e presença de edema.c. restrição hídrica, com limitação de alimentos que representem fontes potenciais de líquidos.d. sobrecarga hídrica relacionada ao débito urinário diminuído, excessos na dieta e retenção de água e sal.

EXERCÍCIOS

Considerando as perdas insensíveis de água pelo corpo humano, é correto afirmar que:a. ocorrem por evaporação de líquido pelo trato respiratório e por difusão através da pele.b. em condições normais, ocorre eliminação diária de cerca de 50ml.c. o volume das perdas insensíveis é sempre menor que o da diurese eliminada.d. febre e exercício físico não alteram o volume das perdas insensíveis.

EXERCÍCIOS

Sobre infecções do trato urinário (ITU), marque a alternativa CORRETA:

a. febre, calafrios, dor no flanco ou lombar, náuseas e vômitos, cefaléia, indisposição e micção dolorosa são sinais e sintomas de ITU inferior não-complicada (cistite).b. sintomas inespecíficos, como alteração sensorial, letargia, anorexia, hiperventilação e febre baixa, podem ser os únicos indícios de ITU e sepse em idosos.c. o uso do coletor urinário resolve os casos de reinfecção.d.a via mais comum de ITU é a hematogênica.

EXERCÍCIOS

Pode ser causa de insuficiência renal pré-renal aguda:

a. pielonefrite aguda.b. infarto do miocárdio.c. cálculos (litíase).d. agentes nefrotóxicos.

EXERCÍCIOS

Sobre a fisiologia renal, assinale a alternativa INCORRETA:

a. No processo de reabsorção tubular pode ou não haver gasto energéticob. A osmolaridade da urina de uma pessoa desidratada tende a ser maiorc. O ADH é produzido e secretado pela hipófise posteriord. O ADH aumenta a reabsorção de água pelo rim

REFERÊNCIASBRUNNER, Lilian Sholts; SUDDARTH, Dóris Smith. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 11ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 3ed. São Paulo: Atheneu, 2006;MORTON, Patrícia Gonce, et al. CUIDADOS CRÍTICOS DE ENFRMAGEM: Uma Abordagem Holística. 8ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007;NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. 9ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012POTTER, Patrícia A; PERRY Anne Grifin. Fundamentos de Enfermagem. 7ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010;