Sistema Respiratório

Raphael Oliveira

Nariz

O trajeto do ar através do sistema respiratório

se inicia no nariz, formado pelo nariz externo e pela

cavidade nasal. È no nariz que está localizado o órgão

periférico do olfato e onde ocorre a filtração da poeira e

umidificação do ar inspirado.

O nariz possui um esqueleto formado por osso

e cartilagem hialina. A parte óssea é formada

principalmente pelos ossos nasais, processos frontais das

maxilas e ossos do septo nasal. A parte cartilaginosa é

formada pelos processos laterais da cartilagem do septo e

pelas cartilagem alares maiores, estas em forma de U.

Em sua morfologia externa o nariz tem formato

piramidal, possuindo uma raiz (parte sobre os ossos

nasais) e um ápice (ponta) unidos pelo dorso. As narinas

são aberturas piriformes na superfície inferior do nariz

que se abrem para o vestíbulo nasal, parte inicial da via

aérea ainda revestida por pele e contendo pêlos espessos

chamados vibrissas. As narinas são limitadas

lateralmente pelas asas do nariz. O septo nasal divide a

cavidade nasal ao meio, possui uma parte óssea, formada

pela lâmina perpendicular do osso etmóide e pelo vômer,

que se articula com a cartilagem septal.

A cavidade nasal é limitada anteriormente pelas

narinas e posteriormente pelos cóanos, as aberturas de

comunicação com a nasofaringe. Seus 2/3 inferiores são

a área respiratória, onde o ar é aquecido e umedecido,

enquanto o 1/3 superior corresponde à área olfatória.

Possui um teto curvo e estreito, um assoalho mais largo

que o teto e formado pelo palato duro, uma parede

medial formada pelo septo nasal e paredes laterais

contendo as conchas nasais.

Os ossos pneumáticos da face, com exceção do

temporal, possuem comunicações com a cavidade nasal e

têm o interior de suas cavidades revestido por mucosa

nasal constituindo os seios paranasais ou simplesmente

seios da face. Cada seio é denominado de acordo com o

osso em que se localiza: frontal, maxilar, etmoidal e

esfenoidal.

Devido à função básica do nariz, filtrar, aquecer

e umidificar o ar, o trajeto através da cavidade nasal é

bastante tortuoso, o que possibilita um aumento de

superfície para troca de calor e para impactação da

poeira do ar. As conchas nasais são estruturas

importantes nesse mecanismo por dividir a cavidade

nasal única em uma série de meatos e recessos por onde

o ar irá passar. Cada parede nasal lateral possui 3

conchas, superior média e inferior, sendo que as duas

primeiras são derivadas do osso etmóide enquanto a

última é formada por um osso próprio de mesmo nome.

Os espaços entre as conchas são também o local de

abertura dos óstios dos seios paranasais e do ducto

nasolacrimal.

O recesso esfenoetmiodal é o espaço superior à

concha nasal superior, onde está localizado o óstio do

seio esfenoidal. O meato nasal superior é a passagem

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entre as conchas nasais superior e média, onde se abrem

as células etmoidais posteriores. O meato nasal médio

fica entre as conchas média e inferior, onde se abrem

todos os outros seios paranasais: frontal, maxilar e

células etmoidais anteriores e médias; outras estruturas

importantes no meato nasal médio são o hiato

semilunar, um sulco localizado anteriormente em que se

abre o ducto frontonasal (comunicação da cavidade nasal

com o seio frontal), e a bolha etmoidal, uma elevação

arredondada superior ao hiato semilunar. O meato nasal

inferior é a passagem abaixo da concha nasal inferior,

que não recebe nenhum seio paranasal mas apenas o

ducto nasolacrimal, comunicação entre a cavidade nasal

e o saco lacrimal. Todos esses meatos se comunicam

medialmente com o meato nasal comum, o espaço entre

a superfície das conchas nasais lateralmente e o septo

nasal medialmente.

O suprimento arterial da cavidade nasal provém

de cinco fontes: artérias etmoidais anterior e posterior

(da a. oftálmica), artérias esfenopalatina e palatina maior

(da a. maxilar) e ramo septal da artéria labial superior

(da a. facial). Essas artérias formam uma rede

anastomótica na parte anterior do septo nasal conhecida

como área de Kiesselbach. O plexo venoso submucoso

drena para as veias esfenopalatina, facial e oftálmica. A

inervação da cavidade nasal pode ser dividida por uma

linha imaginária estendendo-se entre o ápice do nariz até

o recesso esfenoetmoidal, a parte ântero-superior é

suprida por ramos do nervo oftálmico e a parte póstero-

inferior por ramos do nervo maxilar.

Nasofaringe

A faringe é uma região compartilhada pelos

sistemas respiratório e digestório, localizada

posteriormente às cavidades nasal e oral e estendendo-se

da base do crânio à margem inferior da cartilagem

cricóidea. È dividida em três partes: nasal, oral e

laríngea.

A parte nasal da faringe é a continuação

posterior da cavidade nasal comunicando-se com esta

através dos cóanos, localiza-se entre a base do crânio e o

palato mole. È na parte nasal da faringe que

encontramos o óstio faríngeo da tuba auditiva,

comunicação entre faringe e ouvido médio responsável

por manter a mesma pressão entre os ouvidos médio e

externo. A região proeminente acima do óstio da tuba

auditiva é chamada toro tubário e deste partem duas

pregas verticais: prega salpingopalatina anteriormente e

prega salpingofaríngea posteriormente. O recesso

faríngeo é uma projeção lateral da faringe semelhante a

uma fenda localizada posteriormente à prega

salpingofaríngea.

A parte nasal da faringe possui duas massas

importantes de tecido linfóide, as tonsilas faríngea

(chamada também de adenóide) e tubária, a primeira

está no teto e parede posterior da nasofaringe enquanto

a segunda está nas proximidades do óstio da tuba

auditiva.

Laringe

A laringe é o órgão que conecta a parte inferior

da faringe à traquéia, sendo importante por manter uma

via aérea permeável através de sua estrutura cartilaginosa

e por ser uma espécie de esfíncter para as vias aéreas

inferiores, protegendo-as durante a deglutição. A laringe

é mais conhecida por ser o órgão fonador para produção

da voz, onde estão presentes as pregas vocais.

O esqueleto da laringe é formado por nove

cartilagens, três delas ímpares (tireóidea, cricóidea e

epiglótica) e três pares (aritenóideas, corniculadas e

cuneiformes). A cartilagem tireóidea é a maior delas,

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formada por duas lâminas que se unem no plano

mediano em um ângulo agudo dando origem à

proeminência laríngea, mais evidente nos homens devido

ao ângulo mais fechado e por isso também chamada de

“pomo de Adão”. Na margem superior da cartilagem

tireóidea existe um entalhe denominado incisusa

tireóidea superior, enquanto as margens posteriores das

duas lâminas se prolongam superior e inferiormente para

constituir os cornos superior e inferior. Essa cartilagem

se une ao osso hióide localizado superiormente através

da membrana tireo-hióidea e à cartilagem cricóidea

através do ligamento cricotireóideo mediano e dos

cornos inferiores.

A cartilagem cricóidea tem um formato

semelhante a um anel de sinete, possuindo uma parte

mais larga situada posteriormente chamada de lâmina e

um arco voltado anteriormente, sendo, portanto, a única

cartilagem a circundar completamente a via aérea.

Fixadas a margem superior da lâmina da cartilagem

cricóidea estão as duas cartilagens aritenóideas, de

formato piramidal, com um ápice voltado superiormente,

um processo vocal voltado medialmente e um processo

muscular voltado lateralmente. O processo vocal recebe

esse nome por ser o local de fixação dos ligamentos

vocais, que se estendem desse processo à cartilagem

tireóidea e constituem as pregas vocais quando

revestidos por mucosa. Existem ainda ligamentos entre a

margem superior da cartilagem cricóidea e os ligamentos

vocais chamados ligamentos cricotireóideos laterais. O

conjunto de ligamento vocal mais ligamento

cricotireóideo lateral é chamado cone elástico. No ápice

das cartilagens aritenóideas estão as pequenas cartilagens

corniculadas, enquanto as cartilagens cuneiformes

posicionam-se lateralmente às corniculadas sem se

articular diretamente com nenhuma outra cartilagem.

A cartilagem epiglótica, com formato de folha,

possui uma extremidade inferior fina, fixada à junção das

lâminas da cartilagem tireóidea pelo ligamento

tireoepiglótico, e uma extremidade superior larga cuja

superfície anterior está fixada ao osso hióide pelo

ligamento hioepiglótico. Além dos ligamentos citados

anteriormente, a cartilagem epiglótica possui uma

membrana que a une às cartilagens aritenóideas a partir

de suas faces laterais denominada membrana

quadrangular. A membrana quadrangular pode ser

dividida em duas partes: a margem inferior constitui o

ligamento vestibular que, quando coberto por mucosa,

dará origem à prega vestibular (as famosas pregas vocais

falsas); e a margem superior que é chamada ligamento

ariepiglótico (lembre-se de que ele une a epiglote às

aritenóideas). Na parte mais posterior da prega

ariepiglótica (ligamento ariepiglótico + mucosa)

podemos ver duas proeminências nodulares, os

tubérculos corniculado e cuneiforme, formadas pelas

cartilagens homônimas subjacentes.

A cavidade da laringe pode ser dividia em três

partes. A primeira parte é o vestíbulo, estendendo-se da

abertura da laringe (também chamada adito da laringe)

até as pregas vestibulares, ou seja, é a parte que fica

posterior a cartilagem epiglótica. A parte média da

laringe fica entre as pregas vestibulares e vocais, possui

ainda um recesso lateral denominado ventrículo. Por fim

temos a cavidade infraglótica estendendo-se dar pregas

vocais até a margem inferior da cartilagem cricóidea

onde é contínua com a traquéia. O termo glote é usado

em referência ao conjunto de estruturas diretamente

responsáveis pela fonação, incluindo as pregas e os

processos vocais mais a rima da glote, este último

corresponde ao espaço entre as pregas vocais cuja

variação permite a fonação. O comprimento e a tensão

das pregas vocais assim como o tamanho e formato da

rima da glote são controlados pelos músculos intrínsecos

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da laringe. As pregas vestibulares (cordas vocais falsas)

não participam da produção de sons mas têm importante

função protetora para as pregas vocais localizadas

inferiormente.

A laringe recebe suprimento sangüíneo das

artérias laríngeas superior e inferior, ramos das artérias

tireóideas superior e inferior respectivamente. Quanto à

inervação, provém de dois ramos importantes do nervo

vago: os nervos laríngeo superior e laríngeo recorrente.

O nervo laríngeo superior divide-se em um ramo

interno, responsável pela sensibilidade do vestíbulo a

parte média da laringe, e um ramo externo que supre o

músculo cricotireóideo. Já o laríngeo recorrente é o

nervo motor primário da laringe, suprindo todos os

outros músculos intrínsecos além de emitir fibras

sensitivas para a mucosa da cavidade infraglótica.

Pleura

A cavidade torácica é subdividida em 3

compartimentos: 2 cavidades pulmonares e um

mediastino central entre elas que as separa

completamente, de forma que estas cavidades

pulmonares não têm comunicação entre si. A superfície

interna das cavidades pulmonares é revestida por um

epitélio pavimentoso simples conhecido como mesotélio

e que neste caso recebe o nome de pleura. Chamamos

folheto parietal essa parte da pleura em contato direto

com o interior da caixa torácica, o segundo folheto

pleural, chamado visceral, reveste a superfície externa

dos pulmões. Dessa forma temos duas camadas de

pleura entre a superfície pulmonar e a caixa torácica e

esses folhetos são contínuos na raiz do pulmão,

conjunto de brônquios e estruturas neurovasculares que

penetram nos pulmões vindo do mediastino.

É como se as pleuras em conjunto formassem

uma bolsa que foi invaginada pelo pulmão, da mesma

forma como quando empurramos um punho fechado

em um balão cheio de ar. Existe ainda uma cavidade

virtual (uma cavidade cujas paredes estão coladas) entre

os dois folhetos pleurais chamada cavidade pleural,

sendo esta preenchida por uma camada capilar de

líquido (líquido pleural seroso). Esse líquido, além de

permitir o deslizamento livre de atrito entre as

superfícies pleurais (visceral e parietal), possui uma

tensão superficial que mantém o pulmão coeso a parede

torácica, fundamental para a expansão pulmonar

durante a respiração. È importante lembrar que a

cavidade pleural não é o espaço ocupado pelo pulmão e

sim o espaço entre os dois folhetos pleurais, não existe

espaço, nem mesmo virtual, entre o pulmão e a pleura

visceral.

A pleura visceral adere-se intimamente a

superfície pulmonar, sendo contínua com o tecido

conjuntivo que separa os segmentos pulmonares, dessa

forma não é possível separá-la da superfície pulmonar.

Essa íntima relação se reflete no suprimento

neurovascular dessa parte da pleura, ela recebe sangue

das artérias brônquicas e drena para as veias

pulmonares. È ainda insensível a dor.

A pleura parietal é dividida em quatro partes

de acordo com suas relações com a cavidade pulmonar:

costal, mediastinal, diafragmática e cúpula da pleura.

Esse folheto é separado das superfícies que reveste por

uma lâmina de tecido conjuntivo, formando um plano

de clivagem natural entre essas estruturas, o que

permite sua separação cirúrgica.

A pleura parietal recebe seu suprimento

vascular dos vasos da parede torácica, ou seja, recebe

ramos dos vasos intercostais posteriores, torácico

interno, intercostal superior e frênico superior. A pleura

costal e a parte periférica da pleura diafragmática são

inervadas pelos nervos intercostais, seu estímulo

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provoca dor localizada e profunda, correspondendo a

uma costela ou a um espaço intercostal. A pleura

mediastinal e parte central da diafragmática são

inervadas pelo nervo frênico, o estímulo dessas regiões

provoca dor referida, podendo localizar-se na região do

lóbulo da orelha e principalmente no ombro.

Pulmões

A árvore traqueobrônquica está localizada no

mediastino superior e corresponde à via aérea

sublaríngea que se inicia a partir da margem inferior da

cartilagem cricóidea. A traquéia corresponde ao início

da “árvore”, sendo um tubo formado por anéis de

cartilagem em formato da letra C, incompletos

posteriormente, onde suas extremidades são unidas por

músculo liso. Inicia-se no nível da vértebra C6 e

bifurca-se nos brônquios principais direito (BPD) e

esquerdo (BPE) ao nível do ângulo esternal (de Louis)

que corresponde à junção entre corpo e manúbrio do

esterno, um importante marco anatômico do tórax. A

cartilagem situada no ponto de bifurcação da traquéia é

chamada de carina.

O BPD é mais calibroso, curto e vertical

porque possui um curto trajeto entre sua origem e

entrada no hilo pulmonar. O BPE é mais longo e possui

disposição oblíqua, passa sob o arco da aorta e

anteriormente ao esôfago e aorta descendente antes de

chegar ao hilo pulmonar.

Os pulmões são unidos ao mediastino pela raiz

do pulmão composta pelos brônquios principais, vasos

pulmonares, vasos brônquicos, linfáticos, linfonodos e

nervos. A região de continuidade entre as pleuras

parietal e visceral que envolve a raiz do pulmão é

chamada de mesopneumônio ou bainha pleural. Os

pulmões têm formato piramidal, possuindo um ápice

(envolvido pela cúpula da pleura), três faces (costal,

mediastinal e diafragmática) e três margens (anterior,

posterior, e inferior).

O pulmão esquerdo é dividido em lobos

superior e inferior pela fissura oblíqua enquanto no

pulmão direito temos ainda a fissura horizontal que se

origina na metade da fissura oblíqua e dirige-se

medialmente, separando os lobos superior e médio do

pulmão direito que tem, portanto, três lobos. A língula

está presente no pulmão esquerdo e é análoga ao lobo

médio do pulmão direito, apesar de não ser separada do

lobo superior naquele.

Na face medial dos pulmões encontraremos

uma série de impressões provocadas pelos órgãos

torácicos adjacentes durante o processo de fixação da

peça anatômica. A estrutura mais importante nessa face

é o hilo pulmonar, o lugar onde entram ou saem todas

as estruturas relacionadas ao pulmão como brônquios,

vasos e nervos. Em ambos os pulmões as estruturas

mais anterior e inferior correspondem às veias

pulmonares, enquanto a estrutura mais posterior é o

brônquio (bastante rígido a palpação devido a suas

cartilagens), ficando a artéria pulmonar no meio. No

entanto existe uma ligeira diferença entre os dois

pulmões para cujo aprendizado usamos a seguinte

técnica de mnemônica:

Pulmão direito maior “bem-aventurado”

Brônquio Artéria Veia (posterior anterior)

Pulmão esquerdo menor “abreviado” Artéria

Brônquio Veia (superior anterior)

Os segmentos broncopulmonares são as

maiores subdivisões dos lobos, representados por

segmentos piramidais completamente separados por

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septos de tecido conjuntivo e supridos

independentemente por um brônquio segmentar e um

ramo terciário da artéria pulmonar, são drenados por

veias intersegmentares (drenam segmentos adjacentes).

Existem pequenas diferenças quanto ao número de

brônquios segmentares entre os pulmões direito e

esquerdo dependendo das associações de brônquios

segmentares no pulmão esquerdo.

Brônquio principal direito:

o Brônquio lobar superior: brônquios

segmentares apical, anterior e

posterior

o Brônquio lobar médio: brônquios

segmentares lateral e medial

o Brônquio lobar inferior: brônquios

segmentares superior e basilares

anterior, posterior, lateral e medial

Brônquio principal esquerdo:

o Brônquio lobar superior: brônquios

segmentares ápico-posterior, anterior e

lingular (superior e inferior)

o Brônquio lobar inferior: brônquios

segmentares superior e basilares

ântero-medial,posterior e lateral

O pulmão possui um suprimento vascular

duplo: recebe sangue venoso através das artérias

pulmonares, bifurcação do tronco pulmonar que se

origina no ventrículo direito, e sangue arterial das

artérias brônquicas, que se originam direta ou

indiretamente da aorta. As duas artérias pulmonares

seguem um trajeto paralelo aos brônquios, sendo que se

bifurcam simultaneamente, e são responsáveis pelo

suprimento do parênquima pulmonar. As veias

pulmonares, em número de quatro, conduzem o sangue

arterial de volta ao coração drenando para o átrio

esquerdo. Essas veias seguem um trajeto interlobular e

são responsáveis pela drenagem do parênquima

pulmonar e da pleura visceral.

As artérias brônquicas suprem estruturas da

raiz do pulmão, tecido de sustentação e pleura visceral;

as esquerdas (2) originam-se diretamente da aorta

enquanto a direita pode originar-se diretamente da aorta,

da 3ª artéria intercostal posterior e em um tronco

comum com a art. brônquica inferior esquerda. As veias

brônquicas drenam parte do sangue levado ao pulmão

pelas artérias brônquicas (o restante é drenado pelas

veias pulmonares), drenam para veia ázigo (à direita) e

hemiázigo acessória ou intercostal superior (à esquerda).

A inervação pulmonar é fornecida pelos plexos

pulmonares anterior e posterior. As fibras simpáticas

provêm de ramos diretos dos troncos simpáticos, são

responsáveis pela vasoconstrição e broncodilatação. As

fibras parassimpáticas provêm dos nervos vagos, seu

estímulo causa vasodilatação, broncoconstrição e

aumento das secreção. As fibras sensitivas são

conduzidas também pelos nervos vagos, são importantes

no controle reflexo da respiração e no reflexo da tosse.